Н.В. Пизова. Тромбофилии: генетические полиморфизмы и сосудистые катастрофы. Монография

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "Н.В. Пизова. Тромбофилии: генетические полиморфизмы и сосудистые катастрофы. Монография"

Транскрипт

1 Н.В. Пизова Тромбофилии: генетические полиморфизмы и сосудистые катастрофы Монография Москва, 2013

2 УДК / /.7 ББК П32 Рецензент академик РАМН Е.И. Гусев. Пизова Н.В. Тромбофилии: генетические полиморфизмы и сосудистые катастрофы. М.: ИМА-ПРЕСС, с.: 13 ил. Монография посвящена актуальному направлению современной медицины ангионеврологии. В издании систематизированы современные данные, отражающие тесную взаимосвязь мозга и свертывающей системы крови от факторов риска до тяжелых церебральных, кардиальных и венозных осложнений. Детально освящены различные тромбофилические состояния. Описаны процесс артериального и венозного тромбообразования, а также роль факторов свертывания крови в качестве факторов риска возникновения атеросклероза. Обсуждаются причины и некоторые особенности первичных и вторичных тромбофилических состояний, а также гемостатическая активность специфических компонентов патологической системы гемостаза при различных заболеваниях, сопровождающихся развитием гиперкоагуляционных процессов. Проанализированы клинические и инструментальные проявления наследственных тромбофилий. Продемонстрированы данные о взаимосвязи венозных и артериальных тромбозов при наследственных нарушениях системы гемостаза и тромбообразования. Пристальное внимание уделено дефициту или аномалиям и генетическим полиморфизмам физиологических антикоагулянтов, плазменных факторов свертывания крови, генетическим полиморфизмам гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, наследственному дефициту плазминогена, патологии плазменных факторов свертывания. Представлены клинические особенности гипергомоцистеинемии у лиц с артериальными и венозными тромбозами, диагностические методики и референсные значения. Отдельные главы посвящены связи различных наследственных тромбофилических состояний с распространенностью, клиническими проявлениями, степенью выраженности и терапевтической тактикой у лиц с венозными тромбозами, инфарктом миокарда и острыми нарушениями мозгового кровообращения. Книга адресована врачам различных специальностей неврологам, терапевтам, кардиологам. ООО «ИМА-ПРЕСС», 2013

3 Оглавление Глава 1. Система гемостаза и тромбообразования... 6 Глава 2. Определение и классификация тромбофилий Наследственные (врожденные) тромбофилии Приобретенные тромбофилии Комбинированная форма тромбофилии Классификация тромбофилий Глава 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Антитромбин III (SERPINC1) Кофактор гепарина II (SERPIND1) Протеин С (SERPINA5) Протеин S Протеин Z (SERPINA10) Тромбомодулин Глава 4. Патология тромбоцитов. Тромбоцитарные мембранные гликопротеины Глава 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Резистентность к активированному протеину С Протромбин Фактор XII Фибриноген Глава 6. Нарушения фибринолиза Плазминоген Тканевый фактор III Ингибиторы тканевого активатора плазминогена Альфа2-антиплазмин Глава 7. Повышение уровня и/или гиперактивация плазменных факторов свертывания Фактор VII Коагуляционный фактор XIII Глава 8. Тромбофилии и венозные тромбозы Характеристика и факторы риска Лечение венозных тромбозов

4 Глава 9. Тромбофилии и кардиоваскулярная патология Тромбофилии тромбоцитарного происхождения и кардиоваскулярная патология Тромбофилии, обусловленные дефицитом или аномалиями физиологических антикоагулянтов, и кардиоваскулярная патология Тромбофилии, связанные с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови, и кардиоваскулярная патология Тромбофилии, связанные с повышением и/или гиперактивацией плазменных факторов свертывания, и кардиоваскулярная патология Тромбофилии, обусловленные нарушениями фибринолиза, и кардиоваскулярная патология Глава 10. Тромбофилии и инсульт Инсульт и дефицит или аномалии естественных антикоагулянтов Инсульт и фибриноген Инсульт и дефицит или аномалии плазменных факторов свертывания крови Инсульт и нарушения фибринолиза Инсульт и патология тромбоцитов Тромбофилические состояния и инсульт у детей Лечение ишемического инсульта Глава 11. Антифосфолипидный синдром Антифосфолипидный синдром: нарушения системы гемостаза, определения, классификация Венозные и артериальные тромбозы при антифосфолипидном синдроме Антифосфолипидный синдром у детей Лечение антифосфолипидного синдрома Глава 12. Гипергомоцистеинемия Гипергомоцистеинемия: нарушения системы гемостаза Гипергомоцистеинемия и тромбозы

5 Список сокращений АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление акл антитела к кардиолипину АП антиплазмин АПС активированный протеин С АПС-Р резистентность к активированному протеину С АСК ацетилсалициловая кислота АТ антитромбин АФЛа антифосфолипидные антитела АФС антифосфолипидный синдром АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ВА волчаночный антикоагулянт ВМ высокомолекулярный кининоген ГГЦ гипергомоцистеинемия ГК глюкокортикоиды ГЦ гомоцистеин ДВС-синдром синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ЗГТ заместительная гормональная терапия ИБС ишемическая болезнь сердца ИИ ишемический инсульт ИЛ интерлейкин ИМ инфаркт миокарда ИМТ индекс массы тела ЛПНП липопротеины низкой плотности ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности МТГФР метилтетрагидрофолатредуктаза НМГ низкомолекулярный гепарин НФГ нефракционированный гепарин ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ПДФ продукты деградации фибриногена/фибрина РФМК растворимые компоненты фибрин-мономеров СД сахарный диабет СКВ системная красная волчанка СРБ С-реактивный белок ТАП тканевый активатор плазминогена ТГВ тромбоз глубоких вен ТИА транзиторная ишемическая атака ТМ тромбомодулин ТФ тканевый фактор ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии УАП урокиназный активатор плазминогена ФВ фактор Виллебранда ФНОα фактор некроза опухоли α А аденин α2-м α2-макроглобулин С цитозин G гуанин GP гликопротеин NO оксид азота PAI ингибитор активатора плазминогена Т тимин TAFI активируемый тромбином ингибитор фибринолиза TFPI ингибитор внешнего пути свертывания Tx тромбоксан

6 1 Система гемостаза и тромбообразования Система гемостаза биологическая система, обеспечивающая жидкое состояние циркулирующей крови и восстановление целостности стенок кровеносных сосудов, а также остановку кровотечения при их повреждении и предупреждение кровопотери. В свертывании крови различают два звена: клеточный (сосудисто-тромбоцитарный) и плазменный (коагуляционный) гемостаз [1 4]. Их взаимодействие позволяет системе гемостаза удерживаться в пределах физиологических колебаний между гипо- и гиперкоагуляцией. Изменение функционального состояния одной из систем сопровождается компенсаторными сдвигами в деятельности другой. Нарушение функциональных взаимосвязей может привести к тяжелым патологическим состояниям, заключающимся или в повышенной кровоточивости, или во внутрисосудистом тромбообразовании [5 12]. Под клеточным гемостазом понимают адгезию клеток, агрегацию (склеивание одноименных клеток крови) и высвобождение из форменных элементов веществ, активирующих плазменный гемостаз. Плазменный (коагуляционный) гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом образования фибрина. В плазменном механизме свертывания крови основная роль принадлежит протеинам, называемым плазменными факторами, которые обозначаются римскими цифрами в порядке их хронологического открытия. Некоторые факторы названы по фамилии больного, у которого впервые был обнаружен их дефицит (табл. 1.1). Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина (фибринолиз). В организме эти два звена свертывающей системы крови тесно связаны и не могут функционировать раздельно. Свертывание крови происходит в результате взаимодействия сосудисто-клеточного и плазменного звеньев системы. Процесс гемостаза можно условно разделить на несколько этапов, которые протекают параллельно (табл. 1.2). Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивается тромбоцитами, эндотелием и гладкой мускулатурой сосудов. Важную роль в осуществлении реакций гемостаза играет сосудистая стенка. Эндотелиальные клетки сосудов способны синтезировать и/или экспрессировать на своей поверхности различные биологически активные вещества, модулирующие тромбообразование. К ним относятся фактор Виллебранда (ФВ), эндотелиальный фактор релаксации (оксид азота NO), простациклин, тромбомодулин (ТМ), эндотелин, тканевый активатор плазминогена (ТАП), ингибитор активатора плазминогена (PAI) тканевого типа, тканевый фактор (ТФ, тромбопластин), ингибитор пути ТФ и др. Важной молекулой, продуцируемой эндотелием, является NO. Один из самых активных пептидов, выделяемых эндотелием, сосудосуживающий фактор эндотелин, который в организме присутствует в трех изоформах (эндотелин 1, 2 и 3). Синтез эндотелина стимулируется тромбином, 6

7 ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования Таблица 1.1. Фактор Некоторые физиологические константы факторов свертывания крови Количество в 1 мл Достаточный Период (активность) минимум полужизни Избыток I. Фибриноген* 300 ( ) мг 50 мг 100 ч 3 6 раз II. Протромбин* 200 мкг/70 130% 80 мкг/40% ч 2 3 раза III. Тромбопластин IV. Са 2+ 2,3 2,8 ммоль/л V. АС-глобулин* 25 мкг/80 110% 2,5 4 мкг/10 15% ч 8 10 раз VII. Проконвертин* 2 мкг/70 130% 0,2 мкг/10% 2 6 ч 10 раз VIII. Антигемофильный глобулин 50 мкг/80 120% 5 7 мкг/10 15% 7 8 ч 3 5 раз IX. Кристмас-фактор* 3 4 мкг/70 130% 4 6 мкг/20 30% ч 4 5 раз X. Стюарта Прауэра фактор* 6 8 мкг/70 140% 0,15 мкг/20% ч 5 раз XI. Предшественник тромбопластина 7 мкг/70 130% 15 мкг/15 20% ч 4 5 раз XII. Хагемана фактор* 40 мкг Не установлено ч Неизвестно XIII. Фибриназа, Не установлено 10% ч 10 раз фибрин-стабилизирующий фактор Примечание. * синтезируется в печени. Витамин К-зависимые факторы: II, VII, IX, X. Факторы, чувствительные к тромбину: I, V, VIII, XIII. Факторы контакта: XII, XI, высокомолекулярный кининоген (BM-кининоген), прекалликреин. Факторы сериновые протеазы: XII, XI, X, IX, VII, II, плазмин. Дополнительные факторы: ФВ, фактор Флетчера, фактор Фитцжеральда. адреналином, ангиотензином, интерлейкином (ИЛ) 1 и различными ростовыми факторами. В естественных условиях, при повышении концентрации эндотелина, наблюдается вазоконстрикторный эффект, обусловленный сокращением гладкой мускулатуры сосудов. Поэтому эндотелин, безусловно, является одним из факторов, играющих ключевую роль в Таблица 1.2. Стадии гемостаза Стадии гемостаза Повреждение первичный гемостаз вторичный гемостаз фибринолиз сосуда Локальная вазоконстрикция (немедленно) Адгезия тромбоцитов, с Агрегация тромбоцитов, мин Активация свертывающих факторов Формирование фибрина, мин Активация фибринолиза, мин Лизис сгустка, ч 7

8 ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования механизмах развития ишемической болезни сердца (ИБС), острого инфаркта миокарда (ИМ), нарушения ритма сердца, атеросклеротических повреждений сосудов, легочной и сердечной гипертензии, ишемического повреждения мозга, сахарного диабета (СД) и других патологических процессов [6, 7, 13, 14]. Кроме того, на мембранах эндотелиоцитов расположены рецепторы, которые при определенных условиях опосредуют связывание с молекулярными лигандами и клетками, свободно циркулирующими в кровотоке. При отсутствии повреждений выстилающие сосуд эндотелиальные клетки обладают тромборезистентными свойствами, что способствует поддержанию жидкого состояния крови. Тромборезистентность эндотелия обеспечивается следующими факторами [6, 9, 15, 16]: 1) отрицательным зарядом на поверхности, обращенной в сторону просвета сосуда (внешние мембраны тромбоцитов имеют такой же заряд); 2) наличием фермента (АДФ-аза), вызывающего расщепление АДФ, сильного стимулятора агрегации тромбоцитов; 3) способностью синтезировать вещества, угнетающие функциональную активность тромбоцитов (простациклин, NO и 13-гидрокси-9,11-октадекадиеновая кислота); 4) наличием на мембране эндотелиоцитов ТМ, который связывает тромбин; при этом последний утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших физиологических антикоагулянтов (протеина С и S); 5) наличием в эндотелии ингибиторов протеаз системы свертывания крови: антитромбина (АТ) III и α2-макроглобулина α2-м; 6) способностью секретировать и синтезировать ТАП, обеспечивающий фибринолиз; 7) способностью стимулировать фибринолиз через систему протеина С и S. Причины, приводящие к травме сосудов, весьма разнообразны и включают в себя как экзогенные (механические повреждения, лучевое воздействие, гипер- и гипотермия, токсические вещества, в том числе лекарственные средства, и т. п.), так и эндогенные факторы, к которым относятся биологически активные вещества (тромбин, циклические нуклеотиды, ряд цитокинов и т. п.), способные при определенных условиях проявлять мембраноагрессивные свойства. Развитие функциональных или морфологических повреждений сосудистой стенки приводит к смене тромборезистентных свойств ее люминальной поверхности на прокоагулянтные, что может инициировать процесс тромбообразования. В зависимости от природы повреждающего фактора эти изменения могут носить кратковременный характер или приобретать признаки хронического процесса [7, 9, 17 19]. Все клеточные элементы крови принимают участие в тромбогенезе, но для тромбоцитов (в отличие от эритроцитов и лейкоцитов) прокоагулянтная функция является основной [20]. Участие тромбоцитов в гемостазе выражается в способности к адгезии, агрегатообразованию и поддержанию нормальной структуры и функции стенок микрососудов и эндотелиальных клеток. Поверхность тромбоцитов представляет собой функционально активное поле со специфичными рецепторами для тромбина, тромбоксана (Тх), коллагена, АДФ, фибриногена и других лигандов, на котором происходят активация и взаимодействие факторов свертывания. Тромбоциты после активации становятся главными участниками процесса тромбообразования. Тромбоциты также оказывают существенное влияние на другие звенья гемокоагуляции, предоставляя активированные фосфолипидные поверхности, необходимые для реализации процессов плазменного гемостаза, высвобождая в кровь ряд факторов свертывания, модулируя фибринолиз и нарушая гемодинамические константы как путем транзиторной вазоконстрикции, обусловленной генерацией ТхА2, так и путем образования и выделения митогенных факторов, способствующих гиперплазии сосудистой стенки [4, 21 24]. При инициации тромбогенеза происходят ак- 8

9 ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования Рис Общая схема гемостаза [25]. ПС протеин С; ПГ D, E простагландины D, E; ЭТ эндотелин; ПГI2 простагландин I2; ПДФ продукты деградации фибриногена и фибрина; ФАТ фактор активации тромбоцитов; BTG β-тромбоглобулин; ФРЭ фактор роста эндотелия тивация тромбоцитов (т. е. активация тромбоцитарных гликопротеинов GP и фосфолипаз, обмен фосфолипидов, образование вторичных посредников, фосфорилирование белков, метаболизм арахидоновой кислоты, взаимодействие актина и миозина, Na + /H + - обмен, экспрессия фибриногеновых рецепторов и перераспределение Ca 2+ ) и индукция процессов их адгезии, реакции высвобождения и агрегации. Адгезия предшествует реакции высвобождения и агрегации тромбоцитов и является первой ступенью гемостатического процесса. При нарушении эндотелиальной выстилки субэндотелиальные компоненты сосудистой стенки (фибриллярный и нефибриллярный коллаген, эластин, протеогликаны и др.) вступают в контакт с кровью и образуют поверхность для связывания ФВ, который не только стабилизирует фактор VIII в плазме, но и играет ключевую роль в процессе адгезии тромбоцитов, связывая субэндотелиальные структуры с рецепторами клеток. Под влиянием ФВ отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к положительно заряженной раневой поверхности (рис. 1.1). Практически одновременно происходит агрегация скручивание и склеивание тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки, или тромба. Реакция высвобождения тромбоцитов приводит к выделению из них индукторов агрегации (АДФ, серотонин, адреналин, нестабильные простагландины, ТхА2, фактор активации тромбоцитов). Другим важным фактором, вызывающим агрегацию, является тромбин [8, 9, 26, 27]. Тромбин был открыт как фермент, образующий фибрин, структурную основу тромба. До середины 70-х годов прошлого века он рассматривался как высокоспециализированный фермент системы свертывания крови. Позднее установили, что его действие намного сложнее и он может выполнять противоположные по физиологической значимости функции. Его образование в области повреждения эндотелия сопровождается стиму- 9

10 ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования ляцией тромбоцитов и факторов свертывания крови, а также провоспалительных реакций. При связывании с ТМ неповрежденного эндотелия он активирует протеин С, который не только прерывает каскад свертывания, но и оказывает противовоспалительное действие. Кроме того, комплекс тромбин ТМ активирует прокарбоксипептидазу В, получившую название активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI), который замедляет фибринолиз и инактивирует С5а-компонент комплемента [28]. Такое разнообразие функций обеспечивается тем, что, помимо активного центра, тромбин обладает участками специфического связывания ряда модуляторов его реакций. Адгезия тромбоцитов к тромбогенной поверхности сопровождается их распластыванием. Этот процесс необходим для осуществления более полного взаимодействия тромбоцитарных рецепторов с фиксированными лигандами. Это способствует дальнейшему прогрессированию тромбообразования, так как, с одной стороны, обеспечивает более прочную связь адгезированных клеток с сосудистой стенкой, а с другой иммобилизованные фибриноген и ФВ выступают в качестве тромбоцитарных агонистов, вызывая дальнейшую активацию этих клеток. Помимо взаимодействия с чужеродной, в том числе поврежденной, сосудистой поверхностью, тромбоциты способны прилипать друг к другу, т. е. агрегировать. Агрегацию тромбоцитов вызывают различные вещества, например тромбин, коллаген, АДФ, арахидоновая кислота, ТхА2, простагландин G2 и H2, серотонин, адреналин, фактор активации тромбоцитов и др. Проагрегантами могут быть и экзогенные вещества, например латекс. Как адгезия, так и агрегация тромбоцитов могут приводить к развитию реакции высвобождения специфического Са 2+ -зависимого секреторного процесса, при котором тромбоциты выделяют ряд веществ в экстрацеллюлярное пространство. Высвободившиеся из тромбоцитов факторы способствуют закрытию дефекта сосудистой стенки и развитию гемостатической пробки, однако при достаточно выраженном поражении сосуда дальнейшая активация тромбоцитов и их адгезия к травмированному участку сосудистой поверхности формируют основу для развития распространенного тромботического процесса с последующей окклюзией сосудов. Итогом повреждения эндотелиоцитов становится приобретение интимой сосудов прокоагулянтных свойств, что сопровождается синтезом и экспрессией ТФ (тромбопластина) основного инициатора процесса свертывания крови. Тромбопластин сам по себе не обладает ферментативной активностью, но может выступать в роли кофактора активированного фактора VII. Комплекс тромбопластин фактор VII способен активировать и фактор X, и фактор XI, вызывая генерацию тромбина, что в свою очередь индуцирует дальнейшее прогрессирование реакций клеточного и плазменного гемостаза. Процесс свертывания можно разделить на несколько реакций, которые завершаются образованием тромбина в количестве, достаточном для превращения части фибриногена в фибрин [5, 6, 8, 9, 12, 26, 27]. Каждая из этих реакций представляет собой образование активной протеазы из ее предшественника путем протеолиза. Данные реакции идут на фосфолипидных мембранах, требуют присутствия Са 2+ и кофакторов. I фаза образование протромбиназы. Во время этой фазы в крови происходит накопление комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому этот комплекс называется протромбиназой. Различают внутренний и внешний пути формирования протромбиназы. В результате инициации реакций внутреннего пути на обнажившихся субэндотелиальных коллагеновых волокнах образуется комплекс из трех белков фактора XII (фактор Хагемана), ВМ-кининогена и прекалликреина. После связывания с ВМ-кининогеном фактор XII медленно преобразуется в активную протеазу (фактор XIIа), 10

11 ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования которая превращает прекалликреин в калликреин, а фактор XI в активную форму (фактор ХIа). Калликреин ускоряет превращение фактора XII в ХIIа, а фактор ХIа участвует в последующих реакциях свертывания. Во внешнем пути свертывания крови происходит превращение фактора VII в активную протеазу. При этом образуется комплекс, состоящий из фактора VII, Са 2+ и ТФ (липопротеида, который имеется во всех клеточных мембранах и обнажается после повреждения клетки). Предполагается, что внешний механизм свертывания постоянно активен и обеспечивает фоновое свертывание крови. К показателям, характеризующим I фазу, относятся: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), активность XII, XI, X, IX и VIII факторов. Данная фаза длится от 4 мин 50 с до 6 мин 50 с. II фаза образование тромбина. В эту фазу протромбиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X и IV переводит неактивный фактор II (протромбин) в активный фактор IIа (тромбин). Протеазы, образовавшиеся в предыдущих реакциях, активируют фактор X двумя способами. Первый способ состоит в образовании на фосфолипидных мембранах комплекса факторов VIII, IX и X с участием Са 2+. Входящий в состав этого комплекса фактор IX активируется фактором ХIа, образовавшимся в реакции свертывания крови по внутреннему пути, и превращается в фактор IХа. Затем фактор IХа в комплексе с фактором VIII активирует фактор X. Второй способ состоит в прямой активации факторов IX и X фактором VIIa, образовавшимся в реакции свертывания крови по внешнему пути. Активация факторов IX и X обеспечивает важную связь между внешним и внутренним механизмом гемостаза. К показателям, характеризующим II фазу, относятся: протромбиновое время, активность V, VII и II факторов. Эта фаза длится 2 5 с. III фаза образование фибрина. Тромбин участвует в превращении фибриногена в фибрин, активирует факторы V, VIII, XIII и стимулирует активацию и дегрануляцию тромбоцитов. Тромбин отщепляет фибринопептиды A и В α- и β-цепей молекулы фибриногена, переводя его в фибрин-мономеры, которые полимеризуются в нити фибрина. Затем фактор ХIIIа (трансглутаминаза) образует между нитями фибрина поперечные сшивки, стабилизируя их. Для действия факторов VII, IX, X и протромбина (фактор II) требуется Са 2+. Кроме того, при синтезе этих белков в печени происходит присоединение второй карбоксильной группы (под действием витамин К-зависимой γ-глутамилкарбоксилазы) к некоторым остаткам глутаминовой кислоты с превращением ее в γ-карбоксиглутаминовую кислоту. Пары карбоксильных групп связывают Са 2+, в результате чего факторы свертывания закрепляются на отрицательно заряженных фосфолипидных мембранах и могут проявить свою активность. Таким образом, трансформация фибриногена в фибрин проходит в три этапа: 1) отщепление от молекулы фибриногена фибринопептидов А и В, в результате чего образуются фибрин-мономеры; 2) полимеризация фибрин-мономеров вначале в димеры, затем в олигомеры растворимые комплексы фибрин-мономеров; 3) образование сгустка фибрина и стабилизация его фактором XIIIа. Жидкое состояние крови поддерживается благодаря не только ее движению (снижающему концентрацию реагентов), адсорбции факторов свертывания эндотелием, но и естественным антикоагулянтам. Физиологические антикоагулянты делятся на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови, а вторичные образуются в результате коагуляционных реакций (продукты деградации фибриногена/фибрина ПДФ). К первичным антикоагулянтам относятся АТIII, протеин C и S, TFPI, кофактор гепарина II (табл. 1.3). Точки приложения этих антикоагулянтов различны [7, 18, 24, 29, 30]. 11

12 ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования Таблица 1.3. Антикоагулянт АТIII Гепарин Основные физиологические антикоагулянты Характеристика Прогрессивно действующий ингибитор тромбина, фактора Х и в меньшей степени других ферментных факторов свертывания; плазменный кофактор гепарина Сульфатированный полисахарид, образующий комплекс с АТIII, трансформирующий последний в быстродействующий антикоагулянт Кофактор гепарина II Протеин С Протеин S Антитромбопластины α2-м Протеин Z Слабый антикоагулянт, действующий в присутствии гепарина после удаления из плазмы АТIII Витамин К-зависимая серинамидаза, инактивирующая факторы VIIIa и Va; эндогенный активатор плазминогена. Активируется комплексом ТМ тромбин Витамин К-зависимый кофактор протеина С Ингибиторы комплекса факторов III VIIa Слабый ингибитор тромбина, плазмина, калликреина Ингибитор факторов IXa, Xa, XIa Вторичные антикоагулянты по сути являются «отработанными» факторами свертывания крови и продуктами их протеолиза. К ним относят: АТI, представляющий собой фибрин, который адсорбирует и инактивирует практически весь образовавшийся в процессе свертывания крови тромбин, т. е. функционирует и как физиологический антикоагулянт; ПДФ, образующиеся в результате действия плазмина, ингибирующие как агрегацию тромбоцитов, так и процесс полимеризации фибрин-мономеров, т. e. конечный этап свертывания образование фибрина; метафакторы активных плазменных факторов и т. д. К показателям, характеризующим III фазу, относятся: концентрация фибриногена в плазме, активность XIII фактора в плазме и тромбиновое время. Эта фаза длится 2 5 с. Фибринообразование защитный процесс, обеспечивающий остановку кровотечения. Даже в отсутствие повреждения сосудов в крови постоянно происходит превращение небольшого количества фибриногена в фибрин, которое уравновешивается непрерывно протекающим фибринолизом. Лишь в том случае, когда коагуляционная система дополнительно стимулируется (например, в результате повреждения ткани), выработка фибрина в области повреждения начинает преобладать и наступает локальное свертывание крови. После стабилизации фибрина вместе с форменными элементами, образующими первичный красный тромб, начинаются два основных процесса посткоагуляционной фазы спонтанный фибринолиз и ретракция, приводящие к формированию гемостатически полноценного окончательного тромба. В норме эти два процесса протекают параллельно. Фибринолиз процесс физиологического расщепления образовавшегося фибрина и ограничения фибринообразования (рис. 1.2), основной эндогенный механизм, предотвращающий тромбообразование. Компоненты фибринолиза регулируют рост и деление 12

13 ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования Внутренний механизм Внешний механизм АКТИВАТОРЫ Фактор XII зависимый Фактор XII независимый Эндотелиальные клетки XII XIIa XIIf Из клеток крови Тканевые Прекалликреин + ВМ-кининоген Калликреин + ВМ-кининоген Проактиватор Активатор ПЛАЗМИНОГЕН Ингибитор трансформации АП I ряда Ингибиторы II ряда Рис Схема фибринолиза ПЛАЗМИН клеток, рост и метастазирование опухолей, играют важную роль в заживлении ран, регуляции состояния внеклеточного матрикса и т. д. [6, 9, 12, 31 35]. Фибринолиз отражает сложную реакцию между компонентами плазминовой системы организма и фибрином. Система фибринолиза состоит из четырех главных компонентов: плазминогена, плазмина, их активаторов и ингибиторов. Плазминоген (профибринолизин) глобулин плазмы, который может под действием факторов тканей или крови (фибринолизокиназ) превращаться в активную форму плазмин (фибринолизин). Нарушение соотношения компонентов плазминовой системы ведет к патологической активации фибринолиза. Активация плазминогена может происходить по внешнему и внутреннему механизму. Основными активаторами внешнего механизма являются ТАП, синтезирующийся в эндотелиальных клетках, и урокиназа. Внутренняя активация осуществляется преимущественно комплексом фактора XIIa с калликреином XIIa-зависимым фибринолизом. Активаторы плазминогена преобразуют плазминоген в плазмин, который вызывает протеолиз фибрина. В результате протеолиза в кровотоке появляются ПДФ. Важнейшими ингибиторами фибринолиза являются антиплазмины (АП) I ряда PAI1, PAI2 и α2-ап. Менее значимы ингибиторы II ряда α2-м, антитрипсин, АТIII и С1-ингибитор [36]. Восстановление нормального кровотока после повреждения ткани зависит от функции системы фибринолиза (табл. 1.4) [37]. К показателям плазминовой системы относятся плазминоген, α2-ап, α1-антитрипсин, ПДФ и D-димер. Повышенное содержание в плазме фрагмента D-димера является 13

14 ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования Таблица 1.4. Наиболее важные компоненты системы фибринолиза Белки Основная функция Дефицит Повышение α2-ап Плазминоген ТАП УАП PAI1 PAI2 Ингибитор плазмина, ТАП, PAI1 Лизис сгустка фибрина; расщепление фибриногена ПДФ Активация плазминогена Активация плазминогена Ингибирование ТАП и УАП Ингибирование ТАП и УАП Кровотечение Тромбоз?* Кровотечение Тромбоз Кровотечение Тромбоз Кровотечение Тромбоз Тромбоз Кровотечение Нет данных TAFI Ингибирование взаимодействия плазминогена с фибрином Примечание. УАП урокиназный активатор плазминогена. * возможен тромбоз. Тромбоз Нет данных одним из главных маркеров глобальной активации системы гемостаза, так как отражает процесс образования и лизиса фибрина. Еще в середине XIX в. Р. Вирхов выделил три фактора, предрасполагающих к тромбообразованию: 1) нарушения тока крови; 2) повреждение стенки сосуда и 3) гиперкоагуляционные изменения крови (рис. 1.3). Дальнейшие исследования подтвердили справедливость гипотезы Р. Вирхова и уточнили основные факторы и механизмы формирования тромбофилических состояний [20, 29]. Форменные элементы крови Плазменные элементы крови Активация тромбоцитов Гиперфибриногенемия ТРОМБ Прокоагулянтные изменения (повышение уровня ФВ, высвобождение фактора V, снижение уровня мембранного ТМ и др.) Компоненты сосудистой стенки Рис Триада Вирхова [25] 14

15 Таблица 1.5. Механизмы возникновения тромбозов [25] ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования Триада Вирхова Факторы повышенного Острое повреждение тромбообразования Гиперкоагуляция Повреждение сосудистой стенки Генетические факторы: мутация гена протромбина G20210A, дефицит АТIII, протеина С и S, мутация фактора V (Лейден). Приобретенные факторы: онкологические заболевания, ГГЦ, лечение эстрогенами, беременность, нефротический синдром, АФС Эндогенное повреждение сосудистой стенки: атеросклероз, химиотерапия, ГГЦ, васкулиты, АФС, СД Увеличение содержания коагулянтов: выброс ТФ, синдром Труссо, недостаточность кровообращения, генерализованные инфекции. Экзогенное введение факторов свертывания крови. Острое снижение содержания антикоагулянтов: нефротический синдром, лечение непрямыми антикоагулянтами Экзогенное повреждение сосудистой стенки: внутрисосудистые катетеры, травмы, хирургические вмешательства Стаз крови Чаще при остром повреждении вследствие ускорения тромбоза, а не при усилении фоновой склонности к нему при ожирении, малоподвижном образе жизни, беременности, в пожилом возрасте Примечание. АФС антифосфолипидный синдром. Длительный постельный режим, длительное передвижение в транспорте в положении сидя, беременность, параличи, правожелудочковая недостаточность В настоящее время определены разнообразные экзогенные и эндогенные факторы риска возникновения тромбозов [38]. К экзогенным факторам относятся малоподвижный образ жизни, длительные постельный режим или иммобилизация, параличи, курение, прием некоторых лекарственных средств (оральные контрацептивы, аспарагиназа и др.), рикошетные тромбозы при лечении тромболитиками и антикоагулянтами, хирургические вмешательства, обширная травма. Эндогенные факторы и заболевания включают в себя патологию обмена веществ (ожирение, СД, нарушение липидного обмена, гипергомоцистеинемия ГГЦ, гиперурикемия), патологию сердца и сосудов (сосудистые дисплазии, застойная сердечная недостаточность, атеросклероз, артериальная гипертензия АГ, нарушения ритма сердца, веноокклюзионный синдром), изменения состава и свойств крови (полиглобулии, эритроцитозы, тромбоцитозы, врожденные и приобретенные нарушения гемостаза, гиперфибриногенемия, парапротеинемия), онкологические заболевания. Отдельную группу факторов риска развития тромбозов составляют гематогенные тромбофилии [3, 39, 40]. Компоненты триады Вирхова являются лишь относительно самостоятельными (табл. 1.5) и их значение в патогенезе венозных и артериальных тромбозов неодинаково [41]. Основные причины развития венозных тромбозов стаз и дефицит компонентов системы противосвертывания, артериальных нарушение структуры сосудистой стенки и активация тромбоцитов (табл. 1.6) [41, 42]. Патогенез тромбообразования в артериях и венах различен (см. табл. 1.6). Артериальные тромбы состоят в основном из тромбоцитов с небольшим содержанием фибрина и эритроцитов, поэтому их называют «белыми» тромбами в отличие от венозных «красных» тромбов, состоящих преимущественно из эритроцитов и фибри- 15

16 ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования Таблица 1.6. Артериальный тромбоз Повреждение сосудистой стенки Активация тромбоцитов Нарушение кровотока (стеноз и вазоконстрикция) Патогенез тромбообразования Венозный тромбоз Системная гиперкоагуляция (активация свертывания с нарушением ингибирования) Замедление и нарушение кровотока новых нитей [43]. Различие венозных и артериальных тромбов не является абсолютным. Состав тромба определяется его возрастом. Так, тромбы, обнаруживаемые в церебральных и коронарных артериях при инфарктах, по составу преимущественно «белые» [23, 44]. Артериальный тромбоз, возникающий значительно реже венозного, обычно начинается после повреждения эндотелия и локального изменения тока крови, например при атеросклерозе. Чаще всего он локализуется в аорте, сонных, коронарных и мезентериальных сосудах, артериях виллизиева круга и конечностей. Реже артериальный тромбоз становится осложнением артериита [45]. Венозный тромбоз подразделяют на тромбофлебит и флеботромбоз. Тромбофлебит возникает вторично в результате острого воспаления вен, при этом тромб, как правило, прочно прикрепляется к стенке сосуда и эмболы из него формируются редко. Часто тромбофлебит развивается у больных раком (особенно при раке желудка и поджелудочной железы). Флеботромбоз тромбоз вен при отсутствии признаков воспаления. Обычно отмечается в глубоких венах нижних конечностей, реже в венах таза. Ведущая причина флеботромбоза снижение скорости кровотока. К провоцирующим факторам относят длительную иммобилизацию, сердечную недостаточность, увеличение функциональной активности тромбоцитов, гиперкоагуляцию вследствие повышения содержания некоторых факторов свертывания крови [25]. Участие фибриногена в коагуляции не ограничивается только тромбин-индуцированным образованием фибрина. Фибриноген вовлечен в процесс атерогенеза. Стимулируя пролиферацию и миграцию гладких мышечных клеток, он обнаруживается в атеросклеротических бляшках. Фибриноген основной белок плазмы, ответственный за агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышение числа которых увеличивает вязкость крови. Указанная поливалентность данного протеина в процессах гемостаза делает его важным предиктором коагуляционных расстройств. В настоящее время обсу- Таблица 1.7. Факторы свертывания крови и атеросклероз Фактор свертывания крови Возможный патогенетический механизм ТФ Фибриноген Тканевый PAI1 ГЦ Активация свертывания крови Увеличение вязкости крови, агрегации тромбоцитов, стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток Ослабление фибринолиза Дисфункция эндотелия, митогенный эффект в отношении гладкомышечных клеток, гиперкоагуляция Аутоантитела к: β2-gpi другим фосфолипидам Примечание. ГЦ гомоцистеин. Активация эндотелия, воспаление, гиперкоагуляция 16

17 ждается роль факторов свертывания крови в качестве факторов риска возникновения атеросклероза (табл. 1.7). Таким образом, на сегодняшний день доказано, что система гемостаза не только участвует в поддержании жидкого состояния крови и способствует остановке кровотечения, но и влияет на гемореологию, гемодинамику, проницаемость сосудов, заживление ран, воспаление, иммунологические реакции, имеет отношение к неспецифической резистентности организма [5, 6, 8, 9, 11, 46]. Л и т е р а т у р а ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования 1. Broze G.J. The role of tissue factor pathway inhibitor in a revised coagulation cascade. Semin Hematol 1992;29(3): Gitschier J., Drayna D., Tuddenham E.G. et al. Genetic mapping and diagnosis of haemophilia A achieved through a BclI polymorphism in the factor VIII gene. Nature 1985;314(6013): Green P.M., Bentley D.R., Mibashan R.S. et al. Molecular pathology of haemophilia B. EMBO J 1989;8(4): Lefebvre P., Cohen I. Effects of platelets and plasma on fibrinolysis. Blood Coagul Fibrinol 1992;3(3): Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. М.: Триада-Х, 1997;480 с. 6. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. 3-е изд. М.: Вузовская книга, 2004;295 с. 7. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М.: Спорт и культура, 1999;464 с. 8. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Тромбозы и тромбоэмболии при хронической сердечной недостаточности и их профилактика. М.: Анахарсис, 2004;86 с. 9. Чарная М.А., Морозов Ю.А. Тромбозы в клинической практике. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;224 с. 10. Bajaj S.P, Joist J.H. New insights into how blood clots: implications for the use of APTT and PT as coagulation screening tests and in monitoring of anticoagulant therapy. Semin Thromb Hemost 1999;25(4): Esmon C.T., Taylor F.B.Jr, Snow T.R. Inflammation and coagulation: linked processes potentially regulated through a common pathway mediated by protein C. Thromb Haemost 1991;66(1): Ostenid B. A global view on the role of monocytes and platelets in atherogenesis. Thromb Res 1997;85(1): Schouten M., Wiersinga W.J., Levi M. et al. Inflammation, endothelium, and coagulation in sepsis. J Leukoc Biol 2008;83(3): Wu K.K., Thiagarajan P. Role of endothelium in thrombosis and hemostasis. Annu Rev Med 1996;47: Chappell D., Jacob M., Rehm M. et al. Heparinase selectively sheds heparan sulphate from the endothelial glycocalyx. Biol Chem 2008;389(1): Rau J.C., Beaulieu L.M., Huntington J.A. et al. Serpins in thrombosis, hemostasis and fibrinolysis. Thromb Haemost 2007;5(1): Broze G.J. Tissue factor pathway inhibitor and the revised hypothesis of blood coagulation. Trends Cardiovasc Med 1992;2(2): Lind S.E., Smith C.J. Actin accelerates plasmin generation by tissue plasminogen activator. J Biol Chem 1991;266(26): Roberts H.R., Lozier J.N. New perspectives on the coagulation cascade. Hosp Pract (Off Ed) 1992;27(1):97 105, Gachet C., Cazenave J.P. ADP induced blood platelet activation: a review. Nouv Rev Fr Hematol 1991;33(5): Cucuiani M., Trif I. The role of platelets and leukocytes in coagulation and fibrinolysis. Rev Roum Physiol 1992;29(1 2): Dachary-Prigent J., Toti F., Satta N. et al. Physiopathological significance of catalytic phospholipids in the generation of thrombin. Semin 17

18 ГЛАВА 1. Система гемостаза и тромбообразования Thromb Hemost 1996;22(2): Fuster V., Badimon L., Badimon J.J. et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (1). N Engl J Med 1992;326(4): Jespersen J. Plasma resistance to activated protein C: an important link between venous thromboembolism and combined oral contraceptives a short review. Eur J Contr Reprod Health Care 1996;l(l): Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. Под ред. Ю.В. Наточина. М.: Бином, 2001;446 с. 26. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И. и др. Физиология системы гемостаза. М.: Медицина,1995;244 с. 27. Hassan A., Markus H.S. Genetics and ischemic stroke. Brain 2000;123(9): Crawley J.T.B., Zanardelli S., Chion C.K.N.K. et al. The central role of thrombin in hemostasis. Thromb Haemost 2007;5(1): Folsom A.R. Hemostatic risk factors for atherothrombotic disease: an epidemiologic view. Thromb Haemost 2001;86(1): Hirsh J. Heparin. N Engl J Med 1991;324(22): Баркаган З.С. Клинико-патогенетические варианты, номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий. Пробл гематол 1996;3: Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. М.: Ньюдиамед, 1998;45 с. 33. Баркаган З.С. Физиология и патология системы гемостаза. Справочник терапевта. Т 1. М., 1998; Кудряшов Б.А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания. М.: Медицина, 1975;488 с. 35. Соколов Е.И., Подачин В.П., Белова Е.В. Эмоциональное напряжение и реакции сердечно-сосудистой системы. М.: Наука,1980;240 с. 36. Кизилова Н.С. Клинико-лабораторная диагностика системы гемостаза, принципы и схемы исследования. Новосибирск, 2007;216 с. 37. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004;440 с. 38. Баркаган З.С. Учение о тромбофилиях на современном этапе. Consilium medicum 2000;6: Handin R.I. DAMI cell line. Blood 1997;89(11): Pearson J.D. Vessel wall interactions regulating thrombosis. Br Med Bull 1994;50(4): Yates P.O. A change in the pattern of cerebrovascular disease. Lancet 1964;1(7324): Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001;328 с. 43. Simmonds R.E., Hermida J., Rezende S.M. et al. Haemostatic genetic risk factors in arterial thrombosis. Thromb Haemost 2001;86(1): Davies M.J. The contribution of thrombosis to the clinical expression of coronary atherosclerosis. Thromb Res 1996;82(1): Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике. СПб.: Невский Диалект М.: Бином,1998;126 с. 46. Кондашевская М.В. Современные представления о роли гепарина в гемостазе и регуляции ферментативной и гормональной активности. Вестн РАМН 2010;7:

19 2 Определение и классификация тромбофилий Наследственные дефекты свертываемости крови известны давно. Они являются причиной длительных, угрожающих жизни кровотечений, однако различные нарушения тромбообразования, осложняющиеся развитием тромбозов и тромбоэмболий, привлекли внимание исследователей лишь несколько десятилетий назад. После начала изучения этой проблемы отмечаются катастрофический рост выявления прижизненной обтурации артерий и вен кровяными сгустками, а также их внезапная закупорка [1 7]. Суммарная частота тромбозов вен и их осложнений в течение года составляет 1 на 1000 и в настоящее время является одной из основных причин смерти и инвалидизации в различных группах населения [4, 8 11]. Артериальные тромбозы причина 95% крупноочаговых ИМ (Q-инфаркты), 85% инсультов (ишемический инсульт ИИ), гангрены конечностей, а также инфарктов других органов (почек, кишечника) [2, 12, 13]. По данным ВОЗ (1997), эта патология ежегодно уносит жизни около 14 млн человек, а от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ежегодно погибает 1 из 1000 жителей планеты. Тромбоз все чаще встречается в пожилом возрасте, хотя в последнее время отмечается его «омоложение» [1, 4]. Для описания разнородной группы нарушений свертываемости крови, которые сопровождаются существенным повышением риска развития артериального или венозного тромбоза используется термин «тромбофилия» [14 16]. Наследственные тромбофилии впервые описаны F.L.J. Jordan и А. Nandorff [17]. Термин «тромбофилии» был предложен норвежским клиницистом O. Egeberg [18, 19]. На XV Международном конгрессе по тромбозам и гемостазу (Иерусалим, 1995) и на XIII собрании Европейского и Африканского отделений Международного общества гематологов (Стамбул, 1996) термины «тромбоэмболический синдром» и «гиперкоагулемия» были объединены в единое понятие «тромбофилия», под которым в настоящее время подразумевают нарушения гемостаза и гемореологии, характеризующиеся повышенной склонностью к развитию тромбозов или внутрисосудистого свертывания, в основе которых лежат приобретенные и генетически обусловленные нарушения в различных звеньях гемостаза и гемореологии [5, 20]. В 1965 г. норвежский исследователь О. Egeberg [18] описал семью, у членов которой была склонность к возникновению тромбозов в молодом возрасте. Эта тенденция передавалась по наследству, тромбозами были поражены многие члены семьи. Исследуя кровь больных, О. Egeberg обнаружил у них резкое снижение уровня АТІІІ. В гг. венгерский исследователь Г. Шаш показал возможность развития тромбофилии в результате изменения структуры молекулы АТ при нормальном его количестве в крови. Впоследствии [21] были описаны и другие факторы, лежащие в основе врожденных тромбофилий. В 1981 г. американец Дж. Гриффин опубликовал сообщение о другой возможной причине тромбофилии дефиците протеина С, а Ч. Эсмон и П. Комп выявили наследственную предрасположенность к тромбозам в результате дефекта протеина S. В 1993 г. была открыта резистентность к активированному протеину С (АПС) АПС-Р [22]. В основе этой 19

20 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий тромбофилии лежит замещение одной аминокислоты в субстратном белке для АПС факторе V. Эта генетическая аномалия была детально изучена в 1994 г. [23]. В 1996 г. голландские ученые сообщили об открытии мутации гена, ответственного за формирование молекулы протромбина. Наличие мутации протромбина 20210А, приводящей к увеличению его содержания в крови почти на 25%, позволило говорить о новом классе тромбофилий, возникающих в результате избытка в крови прокоагулянтов. Существенным прогрессом в понимании развития повышенной склонности к тромбообразованию стало обнаружение связи между частотой тромбозов и уровнем гомоцистеина (ГЦ) в крови. ГГЦ это совершенно особое тромбофилическое состояние, связанное с повышением в крови уровня аминокислоты ГЦ [24, 25]. Впервые предположение о патогенетической связи повышенного уровня ГЦ в крови с сосудистой патологией было сделано в 1996 г. K. McCulli, что послужило началом для большого числа исследований данного фактора риска. C. Falcon и соавт. [25] и M. den Heijer и соавт. [24], а затем и другие ученые [12, 20] показали, что ГГЦ повышает риск развития тромбоза в 2,5 раза. В практической деятельности врачи разных специальностей могут встретить больных с уже развившимся флеботромбозом, с ранее перенесенными тромбоэмболическими состояниями или имеющих факторы риска возникновения тромбозов, но без клинических признаков гиперкоагуляции. Известно, что риск развития тромботических состояний увеличивается приблизительно в 2 раза каждые 10 лет жизни в связи с уменьшением двигательной активности, усугублением нарушения кровотока и венозного стаза, снижением эластичности и податливости сосудистой стенки, фибринолитической активности. Однако сегодня значительную долю пациентов с тромбозами составляют лица молодого и среднего, т. е. трудоспособного, возраста, что обусловливает не только большое медицинское, но и социальное значение данной проблемы. Таким образом, структура тромбофилии в разных возрастных группах больных тромбозами достаточно гетерогенна [26]. Выделяют три типа тромбофилий: 1) врожденные; 2) приобретенные; 3) комбинированные Наследственные (врожденные) тромбофилии Это обобщающее понятие, которое объединяет целый ряд нарушений в системе гемостаза, обусловленных генетически. В 2000 г. Р. Manucci [27] определил наследственную тромбофилию как генетически детерминированную тенденцию к венозному тромбообразованию, которая, как правило, реализуется уже в молодом возрасте, при этом тромботические осложнения возникают без очевидной причины и имеют склонность к рецидивированию [28]. Генетический фактор в развитии тромбофилий приводит к недостатку или дефекту тех или иных факторов свертывания крови, рецепторов тромбоцитов либо проявляется в виде наследственной предрасположенности, например к развитию аутоиммунной патологии [21, 29, 30]. Основными причинами наследственных тромбофилий служат: 1) непосредственный дефект генов коагуляционных факторов (II, V, VIII); 2) дефект генов антикоагулянтной системы (АТIII, кофактора гепарина II, протеина C и S); 3) дефект генов фибринолитической системы (ТАП и PAI1); 4) дефект генов GP тромбоцитарных рецепторов; 5) вторичные нарушения функционирования системы гемостаза вследствие иных генетических поломок (в том числе генов ферментов, участвующих в обмене ГЦ). 20

21 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий Таблица 2.1. Установленные Причины тромбофилии Вероятные Дефицит АТIII Дефицит протеина S Дефицит протеина С Лейденская мутация Дефицит плазминогена Дефицит активатора плазминогена Дефицит кофактора гепарина II Дефицит XII фактора Избыток ингибитора фибринолиза Высокий уровень GP плазмы, богатого гистидином Дисфибриногенемия Гомоцистеинемия К первичным (генетически обусловленным) тромбофилиям относят: G1691A-мутацию гена фактора V (Лейден); G20210A-мутацию гена протромбина (II фактор свертывания крови); гомозиготную мутацию С677Т гена метилтетрагидрофолатредуктазы (МТГФР); дефицит естественных антикоагулянтов (АТIII; протеина С, S); синдром «липких» тромбоцитов; ГГЦ; повышение активности или количества VIII фактора; редкие причины (дисфибриногенемия, дефицит факторов XII, XI, кофактора гепарина II, плазминогена). Таким образом, врожденная тромбофилия обусловлена изолированными или комбинированными генетическими дефектами, которые проявляются: первичным дефицитом естественных антикоагулянтов; снижением активности фибринолиза; наличием в гемоциркуляции аномальных факторов гемокоагуляции, нечувствительных к естественным антикоагулянтам или фибринолитикам; высоким уровнем протромботических факторов; врожденной гиперфункцией тромбоцитов. В 1990 г. Британский комитет по гематологическим стандартам [14] разделил наследственные нарушения свертывания, при которых реально существует повышенная тенденция к тромбозу, и нарушения, которые только вероятно связаны с тромбофилией (табл. 2.1). Частота «точно установленных» дефектов гемостаза, приводящих к повышенному тромбообразованию, различна [31]. В ранних работах показано, что частота дефицита АТIII, протеина С или S у пациентов с тромбозами составляет 1,2; 3,6 и 2,4%, а у больных с тромбозами, имеющих семейную предрасположенность к заболеванию, 4,2; 4,9 и 5,1% соответственно [32 35]. В проведенном I. Martinelli и соавт. [36] в гг. исследовании была изучена встречаемость различных вариантов тромбофилий в итальянской когорте (табл. 2.2). Авторы показали, что у 327 из 723 обследованных дефекта не выявлено, а у 396 имелось не менее одного тромбофилического нарушения. Из них у 85 был дефицит АТ (у 62 тип I, у 23 тип II, в том числе у 10 гепарин-связанный дефект), у 64 дефицит протеина С (у 62 тип I, у 2 тип II), у 41 дефицит протеина S, у 200 фактор V (Лейден) и у 6 двойной дефект (у 2 дефицит протеина С и S, у 2 дефицит протеина С и АТ, у 1 лейденская мутация и дефицит АТ, у 1 лейденская мутация и дефицит протеина С). Из 200 лиц с фактором V (Лейден) 6 были гомозиготными. 21

22 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий Таблица 2.2. Показатель Характеристика обследованных и коагуляционный дефект Всего обследованных Без дефекта Коагуляционный дефект дефицит дефицит дефицит фактор V двойной АТ протеина протеина (Лейден) дефект С S Число обследованных (45) 85 (12) 64 (9) 41 (6) 200 (28) 6 (1) М/ж 332/ /175 45/40 35/29 18/23 77/123 5/1 Возраст, годы 40±19 38±18 40±20 40±21 44±20 42±20 45±23 Диапазон Примечание. Здесь и в табл. 2.7: в скобках процент обследованных Подобное исследование было проведено в Улан-Удэ. Методом сплошной выборки в него были включены лица в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст 37,5±14,1 года), проживающие в этом городе и считающие себя условно здоровыми. В результате молекулярно-генетического исследования в 17 (17%) случаях были обнаружены мутации в генах фактора V (Лейден), протромбина G20210A и 5,10-МТГФР (C677T). Аномалия фактора V (Лейден) в гетерозиготной форме выявлена в 4 (4%) случаях: у 2 мужчин и 2 женщин (средний возраст 36,5±9,3 года). В этнических группах эта мутация обнаружена у 2 (3,2%) европейцев, у 2 (5,3%) бурят. Мутация гена протромбина (G20210A) выявлена у 1 (1%) русской женщины 21 года, которая не имела в анамнезе артериальных или венозных тромбозов, но отмечала их наличие у ближайших родственников (острое нарушение мозгового кровообращения ОНМК, варикозная болезнь). Мутация гена МТГФР (С677Т) имелась у 12 (12%) обследованных (9 женщин и 3 мужчин; средний возраст 37,3±13,1 года), из них у 10 гетерозиготная форма, у 2 гомозиготная. Распределение в субпопуляциях: у бурят 4 (10,5%; 2 женщины и 2 мужчины), европейцев 8 (12,9%; 1 мужчина и 7 женщин). Таким образом, распространенность аллелей в популяции Улан-Удэ составляет для фактора V (Лейден) 4%, мутации гена протромбина (G20210А) 1%, 5,10-МТГФР (С677Т) 12% без четкого преобладания у мужчин или женщин [37]. Наследственные дефициты данных протеинов выявляются не только у лиц с тромбофилией, так как они могут протекать и без клинических проявлений. В общей популяции частота симптомного дефицита АТIII варьирует от 1:2000 [38] до 1:5000 (табл. 2.3) [39]. В то же время частота асимптомного дефицита 1:600 [40]. Таблица 2.3. Синдром Общая Неотобранные Отобранные популяция пациенты пациенты Дефицит АТIII Частота (в %) наследственных тромбофилических состояний в общей популяции и у пациентов с венозными тромбозами моложе 45 лет 0,02 0,17 1,1 0,5 4,9 Дефицит протеина C 0,14 0,5 3,2 1,4 8,6 Дефицит протеина S 2,2 1,4 7,5 АПС-Р 3,

23 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий Таблица 2.4. Частота (в %) различных тромбофилий Состояние Частота, % АФС АПС-Р Повышение уровня фактора VIII Дефицит протеина С Дефицит протеина S Гомоцистеинемия Протромбин G20210А Дефицит плазминогена Дисфибриногенемия Высокий уровень PAI Дефицит ТАП , Таблица 2.5. Частые дефекты Основные дефекты генов факторов свертывания крови, приводящие к наследственным тромбофилиям Редкие дефекты Дефицит протеина С Дефицит протеина S Дефицит АТIII Гомоцистеинемия Протромбин G20210А Повышение уровня фактора VIII Фактор V (Лейден) Высокий уровень PAI Дефицит кофактора гепарина II Дисфибриногенемия Дефицит ТАП Дефицит плазминогена Дефицит и нарушение высвобождения ТАП Дефицит и нарушение высвобождения ТАП При ближайшем рассмотрении пенетрантности «точно установленных» дефектов гемостаза становится очевидным, что из четырех выделенных наследственных форм, тесно ассоциированных с повышенным риском тромбообразования, безусловно, доминирует лейденская мутация, причем как в популяции в целом, так и у пациентов с тромбозами в частности, а также у больных тромбозами в сочетании с отягощенным семейным анамнезом [41]. Этот дефект фактора V вызывает АПС-Р, которая, по мнению большинства исследователей, наблюдается в 2/3 случаев всех наследственно детерминированных тромбозов [42, 43]. Генетически обусловленный дефицит АТIII, протеина С и S, а также фактора V изолированно выявляется в 50% случаев наследственных тромбофилий [4]. Позднее была от- 23

24 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий мечена более высокая частота тромбофилий (табл. 2.4) и выделены частые и редкие формы наследственных тромбофилий (табл. 2.5) [44]. Однако до сих пор не в полной мере изучены эпидемиология, этнические особенности данной патологии [5, 11, 38 46]. E. Вriеt и соавт. (1994) отмечают, что при развитии тромбоза в возрасте до 45 лет и отсутствии дополнительных факторов риска, таких как хирургическое вмешательство или иммобилизация, следует предполагать наследственную природу заболевания. Частые тромбозы у взрослых или тромбоз в детском возрасте также могут указывать на наследственные дефекты коагуляции. Наследственную тромбофилию следует предполагать у любого пациента, если у него или его кровного родственника имелись тромботические заболевания в молодом возрасте [20]. Риск развития тромбоза также зависит от гетеро- или гомозиготного носительства (табл. 2.6). Таблица 2.6. Маркеры тромбофилии и вероятность тромбоза [47] Маркер Тип наследования Риск развития тромбоза Протромбин 20210А Фактор V (Лейден) Дефицит: протеина С протеина S АТ Фактор V (Лейден) + другой генетический фактор риска Фактор V (Лейден) Дефицит протеина С или S Фактор VІІІ >150% ГГЦ >18 мкмоль/л Гетерозиготный Гетерозиготный Гетерозиготный Гетерозиготный Гетерозиготный Гомозиготный Гомозиготный Гетерозиготный Гетерозиготный > Тромбофилии регистрируются и в детской популяции. Так, А.В. Чупрова и соавт. [48] указывают, что у 10 62% детей с тромбоэмболическими нарушениями имеются врожденные тромбофилические расстройства. З.Г. Тадтаева и Ю.Л. Кацадзе [49] выявили различные дефекты генов, характерные для тромбофилий, как у здоровых детей, так и у детей с ОНМК 80% (табл. 2.7) Приобретенные тромбофилии Это состояние характеризуется первичной активацией факторов гемокоагуляции, относительным дефицитом естественных антикоагулянтов и фибринолитиков, активацией межклеточного взаимодействия, которые развиваются при ряде патологических состояний и провоцирующих воздействий или являются осложнением медикаментозной терапии. Приобретенные тромбофилии могут развиваться при: злокачественных новообразованиях; 24

25 Таблица 2.7. ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий Частота генотипов у детей с ОНМК и здоровых в популяции северо-запада Российской Федерации Полиморфизм Генотип ОНМК (n=15) Контроль Фактор I -455G/A -455 (G/G) -455 (G/A) -455 (A/A) 8 (53,3) 5 (33,3) 2 (13,3)* 81 (56,6) 58 (40,6) 4,(2,8) n=143 Фактор II 20210G/A (G/G) (G/A) (A/A) 15 (100) (95,8) 5 (4,2) 0 n=120 Фактор V 1691G/A 1691 (G/G) 1691 (G/A) 1691 (A/A) 15 (100) (96,7) 13 (3,3) 0 n=396 PAI G/5G G/4G G/5G G/5G 4 (26,6) 10 (66,6) 1 (0,6) 77 (28,7) 116 (43,3) 75 (28) n=268 МТГФР 677С/Т 677 (С/С) 677 (С/Т) 677 (Т/Т) 3 (20) 8 (53,3) 4 (26,6)** 197 (58,3) 115 (34) 26 (7,7) n=338 GPIIIa1565Т/С 1565 (Т/Т) 1565 (Т/С) 1565 (С/С) 11 (73,3) 4 (26,6) 0 Примечание. * p<0,05; ** p<0,01 по сравнению с контрольной группой. 208 (77,6) 54 (20,2) 6 (2,2) n=268 хирургических вмешательствах; травмах (особенно при переломах длинных костей); беременности и в послеродовом периоде; приеме оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в постменопаузе; иммобилизации; миелопролиферативных заболеваниях (истинной полицитемии, тромбоцитемии, миелопролиферативных изменениях, эссенциальной тромбоцитемии); ГГЦ; застойной сердечной недостаточности; нефротическом синдроме (потеря АТIII с мочой); гипервязкости крови; макроглобулинемии Вальденстрема; миеломной болезни; АФС; постоянном центральном венозном катетере; 25

26 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий воспалительных заболеваниях кишечника; ожирении. Самым частым приобретенным тромбофилическим нарушением считается АФС. Он диагностируется при повышении уровня антикардиолипиновых антител (акл) IgG и IgM (GpL или MpL >20) или наличии волчаночного антикоагулянта (ВА) [50]. Этот вариант гематогенной тромбофилии, ведущий признак которого венозный и/или артериальный тромбоз, диагностируется в 20 60% случаев при флеботромбозах различной локализации [51]. В основе развития АФС лежит образование в организме аутоантител к фосфолипидпротеиновым комплексам (АФЛа). Главными мишенями для АФЛа в этих комплексах являются протеины плазмы β2-gpi и протромбин. Однако, кроме них, мишенями для АФЛа являются факторы антикоагулянтной системы протеина С (ТМ, протеин S и С), аннексины, факторы контактной активации свертывания крови (фактор XI и XII, ВМ-кининоген и прекалликреин), прокоагулянты факторы Х, VII/VIIa [52 54]. Аутоантитела могут образовываться к различным типам фосфолипидов как к анионным (фосфатидилсерин, фосфатидная кислота, фосфатидилинозитол), так и к нейтральным (фосфатидилхолины, фосфатидилэтаноламин). Однако наиболее важную роль в развитии АФС отводят акл (дифосфатидилглицерол, локализующийся главным образом на внутренней поверхности мембраны митохондрий) и ВА [52, 53]. Ключевым звеном патогенеза АФС признается тромбофилия, вследствие которой могут развиться микро- или макротромбоз, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Взаимодействие АФЛа с классическими компонентами системы гемостаза осуществляется на уровне сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, антикоагуляционного звена, фибринолиза и специфического взаимодействия с некоторыми факторами свертывания крови (табл. 2.8) [55]. Таблица 2.8. Специфические компоненты патологической системы гемостаза при АФС Гемостатическая активность специфических компонентов тромб-генерирующей системы при тромбофилии, развивающейся у больных с АФС Гемостатическая активность тромбофилического характера АФЛа к комплексам фосфолипидов с β2-gpi и/или протромбином (Ig G, M, A), АФЛа к факторам свертывания крови Дисфункция эндотелиальных клеток: снижение синтеза простациклина, увеличение синтеза PAI1, увеличение синтеза эндотелина 1, экспрессия ТФ, экспрессия молекул клеточной адгезии VCAМ1, ICAM1, Е-селектина. Активация тромбоцитов: прямая увеличение экскреции TxA2, экспрессия молекул адгезии на мембране CD36 и Р-селектина; опосредованная активация комплемента и повышение уровня мембран-атакующего комплекса комплемента С5b-9 активатора тромбоцитов. Ингибирование антикоагулянтного звена: торможение активности протеина С и S, ТМ, инактивация аннексина V, торможение активности комплекса АТIII гепарин. Ингибирование активности фибринолиза: увеличение синтеза PAI1, торможение фактор XII-зависимого фибринолиза. Активация моноцитов: повышение экспрессии ТФ. Модификация свойств факторов свертывания крови антигенного компонента фосфолипид-протеинового комплекса: повышение резистентности факторов Va и VIIIa к антикоагулянтному действию протеина С 26

27 Таблица 2.9. Компоненты воспалительного процесса Характер участия в гемостазе и тромбообразовании ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий Гемостатическая активность компонентов воспалительного процесса [55] Бактериальный эндотоксин ФНОα ИЛ6 ИЛ1 Активные компоненты комплемента СРБ белок острой фазы Стимулирует экспрессию гена, ответственного за синтез ТФ, увеличивает продукцию PAI1 Увеличивает экспрессию гена ТФ, повышает продукцию PAI1, ингибирует экспрессию ТМ и рецептора протеина С на поверхности эндотелиоцитов Увеличивает концентрацию фибриногена в плазме, повышает продукцию PAI1 Увеличивает экспрессию гена ТФ, увеличивает продукцию PAI1 Активируют агрегацию тромбоцитов, вызывают гемолиз эритроцитов, усиливают экспрессию Р-селектина на поверхности эндотелиальных клеток Модулирует циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты в сосудистой стенке в сторону уменьшения синтеза простациклина, усиливает моноцит-тромбоцитагрегацию и адгезию тромбоцитов к эндотелиоцитам GP, богатый гистидином, белок острой фазы Конкурирует за гепарин с АТIII и кофактором гепарина II, ингибирует связывание плазминогена с фибрином Примечание. ФНОα фактор некроза опухоли альфа, СРБ С-реактивный белок. Тромбофилическое состояние может развиваться при воспалении, когда в организме повышается содержание гемостатически активных факторов (табл. 2.9). При этом в случае локального воспаления осложнением такой тромбофилии является местный тромбоз, а при генерализации процесса септического характера, когда в гемоциркуляцию поступает бактериальный эндотоксин, развивается внутрисосудистое свертывание крови [41, 52, 56 59]. При метаболическом синдроме также имеется нарушение гемостаза и развивается протромботический статус: накапливаются разнообразные факторы, которые напрямую взаимодействуют с классическими компонентами процесса гемостаза (табл. 2.10) [55]. К ним относятся активные формы кислорода, продукты дислипидемии и перекисного окисления липидов, факторы системной воспалительной реакции, гиперинсулинемия и гипергликемия. Специфические факторы адипоциты как источник протромботических факторов, а также ангиотензин II и рецептор ангиотензина I типа как вазоконстрикторы и протромботические модуляторы, с одной стороны, ведущие к дисфункции эндотелия, а с другой к активации агрегации тромбоцитов и гемокоагуляции [55, 60, 61]. Показано, что при онкологических заболеваниях могут возникать тромбозы вен и артерий, тромбоэмболии, хронический синдром диссеминированного или локального 27

28 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий Таблица Компонент Гемостатическая активность специфических компонентов патологической системы гемостаза при метаболическом синдроме [55, 62 66] Характер участия в гемостазе и тромбообразовании Гиперинсулинемия и гипергликемия Лептин Активация агрегации тромбоцитов, повышение активности PAI1, снижение синтеза NO и простациклина в эндотелиоцитах Потенцирование тромбоцит-агрегирующей активности АДФ, коллагена, адреналина внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) [67]. Примерно у 15% пациентов с онкологическими заболеваниями развиваются тромбоэмболические осложнения, нередко резистентные к терапии. Наиболее часто флеботромбозы наблюдаются при раке желудка, молочной железы, легких, предстательной, поджелудочной железы, тонкой кишки (табл. 2.11) [7, 47, 52, 55, 68 86]. Таблица Тип клеток Раковые клетки Гемостатические свойства раковых клеток [55] Гемостатическая активность Активируют агрегацию тромбоцитов; агрегируют тромбоциты при посредстве тромбина, металлопротеиназ, цистеиновых протеиназ катепсина В и ракового прокоагулянта; синтезируют раковый прокоагулянт, генерируют тромбин, напрямую активируют фактор Х, стимулируют мононуклеарные клетки к синтезу прокоагулянтов Клетки нейробластомы, мелкоклеточного рака легких, меланомы, рака молочной железы, фибробластомы Мышиные и человеческие линии раковых клеток Клетки карциносаркомы Walker 256 Клетки глиобластомы человека, нейробластомы и рака поджелудочной железы Клетки рака молочной железы Клетки фибробластомы НТ-1080 Клетки муцин-продуцирующих раковых опухолей Агрегируют тромбоциты через АДФ Агрегируют тромбоциты через ТхА2, активируя тромбоксановые рецепторы на тромбоцитах Агрегируют тромбоциты через 12-HETE Генерируют тромбин, посредством которого участвуют в процессе свертывания крови и агрегации тромбоцитов Агрегируют тромбоциты через экспрессию на поверхности тромбоцитов и раковых клеток молекул адгезии: GPIb-IX-V, GPIIb/IIIa, P-селектин; cвязываются с тромбоцитами через интегриновый рецептор α-v-β3 и фибриноген Агрегируют тромбоциты при посредстве ФВ Агрегируют тромбоциты посредством связывания Р-селектина с муцином 28

29 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий Приблизительно у 90% пациентов со злокачественными новообразованиями развивается гиперкоагуляция за счет повышения уровня прокоагулянтных факторов (фибриногена или ПДФ, тромбоцитоза) и снижения активности и количества антикоагулянтов (АТIII, протеина С и S). Патогенез тромбофилии у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями, включает общие факторы, связанные с ответом хозяина на опухоль (воспаление, острофазовая реакция, диспротеинемия, очаговые некрозы, гемодинамические нарушения), а также специфические факторы, обусловленные самими опухолевыми клетками. Раковая клетка может инициировать коагуляцию через взаимодействие с тромбоцитами и/или системами коагуляции и фибринолиза, чтобы генерировать тромбин или, стимулируя мононуклеарные клетки, усиливать синтез различных прокоагулянтов [55]. Химиотерапия также ассоциирована с высоким риском развития тромбозов вследствие ингибирования фибринолиза и снижения концентрации естественных антикоагулянтов [26] Комбинированная форма тромбофилии Эта форма характеризуется комбинацией лабораторных признаков, типичных для двух рассмотренных выше типов тромбофилии. О комбинированной форме тромбофилии можно говорить в тех случаях, когда пациент с врожденной тромбофилией подвергся дополнительному воздействию факторов риска активации свертываемости крови и агрегации тромбоцитов. Нередко наблюдается сочетание дефектов перечисленных факторов, и обычно это сочетание характеризуется более тяжелыми тромбофилиями, чем одиночный дефект [20, 87]. Наиболее полно различные тромбофилические состояния отражает классификация, предложенная З.С. Баркаганом. Она включает гемореологические формы заболевания, тромбофилии, обусловленные нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, связанные с дефицитом или аномалиями первичных физиологических антикоагулянтов, с дефицитом и нарушениями взаимодействия с ними плазменных факторов свертывания крови и фибринолиза, а также тромбофилии, развивающиеся при повышении уровня или недостаточной инактивации факторов свертывания крови. Особую группу представляют аутоиммунные и инфекционно-аутоиммунные, паранеопластические и метаболические тромбофилии, в том числе АФС [9, 88, 89] Классификация тромбофилий I. Гемореологические формы тромбофилии: 1) полицитемии и полиглобулии (идиопатические, гипоксические, дегидратационные, лейкемические); 2) нарушение формы, объема, деформируемости эритроцитов (в том числе гемоглобинопатии); 3) повышение вязкости плазмы (парапротеинемии, гиперфибриногенемии). II. Тромбофилии тромбоцитарного происхождения: 1) тромбоцитемии (первичные, симптоматические, в том числе неопластические); 2) гиперагрегационные формы (синдром «вязких» тромбоцитов первичный и при атеросклерозе, СД, приеме гормональных контрацептивов); 3) повышение продукции или активности (мультимерности) ФВ. III. Тромбофилии, обусловленные дефицитом или аномалиями физиологических антикоагулянтов: 1) АТIII; 2) кофактора гепарина II; 29

30 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий 30 3) протеина С; 4) протеина S; 5) протеина Z; 6) увеличением уровня ТМ в плазме. IV. Тромбофилии, связанные с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови: 1) аномалия фактора V (Лейден) АПС-Р; 2) симптоматические формы АПС-Р (АФС и др.); 3) мутация протромбина G202110А; 4) дефицит фактора XII (прекалликреин); 5) дисфибриногенемии. V. Тромбофилии, связанные с повышением уровня и/или гиперактивацией плазменных факторов свертывания: 1) фактора VIII >150%; 2) фактора VII (часто при ИБС у больных тромбозами); 3) фактора XI; 4) фактора IX; 5) фактора XIII. VI. Тромбофилии, обусловленные нарушениями фибринолиза: 1) дефицит или аномалии плазминогена; 2) сниженное высвобождение ТАП; 3) избыточное высвобождение PAI1; 4) избыток α2-ап. VII. Тромбофилии аутоиммунного и инфекционно-иммунного генеза: 1) АФС (первичный и вторичный); 2) при иммунных тромбоваскулитах; 3) при системных иммунных заболеваниях (болезнь Бехчета); 4) при гипертрофической миокардиопатии; 5) при инфекционно-иммунных заболеваниях (затяжной бактериальный эндокардит). VIII. Тромбофилии при обменных заболеваниях: 1) ГГЦ; 2) СД; 3) ожирении; 4) подагре; 5) гиперлипидемиях. IX. Лекарственные формы тромбофилии: 1) при приеме оральных контрацептивов; 2) при длительной гепаринотерапии (тромбоцитопения, рикошетный тромбоз при дефиците АТIII); 3) при лечении непрямыми антикоагулянтами (производными кумарина) варфарином (на фоне дефектов в системе протеина С); 4) при лечении тромболитиками (истощение плазминогена); 5) при лечении α-аспарагиназой. X. Особые формы: 1) при гемолитико-уремическом синдроме; 2) при болезни Мошковиц; 3) онкотромбозы (синдром Труссо);

31 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий 4) при микроангиопатической гемолитической анемии. Клинически все тромбофилии характеризуются рецидивирующими множественными тромбозами разной локализации, тромбоэмболиями в бассейне легочной артерии, инфарктами органов, развивающимися, как правило, у больных сравнительно молодого возраста. Выраженность тромбофилий, частота и тяжесть тромбоэмболии зависят от степени гематологических нарушений и сопутствующих (фоновых) состояний, патологических процессов и воздействий. По данным разных авторов [90, 91], необходим скрининг протромботического дефицита. Однако исследования, позволяющие выявить наличие тромбофилии, далеко не всегда доступны. О наличии тромбофилии следует думать в следующих ситуациях: «тромботическая» наследственность (наличие тромбозов у ближайших родственников); возникновение тромбозов без видимых причин; возникновение тромбозов в ситуациях, обычно легко переносимых (длительные поездки, прием противозачаточных средств, беременность); возникновение тромбозов в молодом возрасте; сочетание артериальных и венозных тромбозов; тромбозы необычной локализации (вены мозга, мезентериальные вены); тромбозы поверхностных вен; образование некрозов кожи, вызванных приемом кумаринов. Л и т е р а т у р а 1. Баркаган З.С., Буевич Е.И., Тимошенко Е.А. Тромбофилия, характеризующаяся резистентностью к антикоагулянтам непрямого действия. Тер арх 1995;7: Бокарев И.Н., Бокарев М.И. Тромбофилии, венозные тромбозы и их лечение. Клин мед 2002;5: Бутенас С., Манн К.Т. Свертывание крови. Обзор. Биохимия 2002;67(1): Зубаиров Д.М. Тромбофилия. Казан мед журн 1996;1: Козловская Н.Л. Тромбофилические состояния. Клин фармакол и тер 2003;12(1): Очерки ангионеврологии. Под ред З.А. Суслиной М.: Атмосфера, 2005;368 с. 7. Varki A., Varki N.M. P-selectin, carcinoma metastasis and heparin: novel mechanistic connections with therapeutic implications. Braz J Med Biol Res 2001;34: Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Мамаев А.Н. и др. Распространенность, диагностика и клиническое значение тромбофилии, обусловленной резистентностью фактора V к активированному протеину С. Вестн РАМН 1997;2: Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 1999;224 с. 10. Enhenforth S., Klinke S., Prondzinski M. et al. APC-Resistenz and venose Thrombophiliei Molekular genetische Pravalenzstudie in der deutschen Bevolkerung. Dtsch med Wochenschr 1999;124(25 26): Mancini F.P., de Franchis R.D., Angelo A.D. et al. The C677T mutation of the 5, 10-methylenetetrahydropholate reductase gene (MTHFR) and moderate hyperhomocysteiemia in young thrombophilic patients. Fibrinolysis Symp. "Hemostasis, Inflam and Cardiovasс Pisease", Ulm, 1996;3 4: Домашенко М.А., Танашян М.М., Кистенев Б.А. и др. Коагулопатия и повторные ишемические нарушения мозгового кровообращения. Атмосфера. Нервн бол 2005;3: Зорилова И.В., Иллариошкин С.Н., Ефимов В.С. и др. Генетически обусловленные тромбофилические состояния как фактор риска ишемических нарушений мозгового кровообращения у пациентов молодого возраста. 31

32 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий Журн неврол и психиатр (Прил Инсульт) 2006;18: Guidelines on the investigation and management of thrombophilia. The British Committee of Standards in Haematology. J Clin Pathol 1990;43(9): Nachman R.L., Silverstein R. Hypercoagulable states. Ann Int Med 1993;119(8): Schafer A.I. The hypercoagulable states. Ann Int Med 1985;102(6): Jordan F.L., Nandorff A. The familial tendency in thromboembolic disease. Acta Med Scand 1956;156(4): Egeberg O. Inherited antithrombin deficiency causing thrombophilia. Thromb Diath Haemorrh 1965;13: Egeberg O. Proceedings: Inherited antithrombin III deficiency and thromboembolism. Thromb Diath Haemorrh 1975;34: Патрушев Л.И. Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики. РМЖ 1998;6(3): Owen W.G., Esmon C.T. Functional properties of an endothelial cofactor for thrombin-catalized activation of protein C. J Biol Chem 1981;256(11): Dahlback B., Carlsson M., Svensson P.J. Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: Prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90(3): Bertina R.M., Koeleman B.P., Koster T. et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994;369(6475): Den Heijer M., Blom H.J., Gerrits W.B. et al. Is hyperhomocysteinaemia a risk factor for recurrent venous thrombosis? Lancet 1995;345(8954): Falcon C.R., Cattaneo M., Panzeri D. et al. High prevalence of hyperhomocyst(e)inemia in patients with juvenile venous thrombosis. Arterioscler Thromb 1994;14(7): Бадаева Н.М., Шостак Н.А., Кириенко А.И. Венозные тромбозы факторы риска, стратегия ведения. Клиницист 2007;2: Manucci P.M. The molecular basis of inherited thrombophilia. Vox Sang 2000;78(Suppl 2): Franchini M., Veneri D. Inherited thrombophilia: an update. Clin Lab ;51(7 8): Патрушев Л.И. Генетические механизмы наследственных нарушений гемостаза. Биохимия 2002;67: Решетняк Т.М., Патрушев Л.И., Стукачева Е.А. и др. Мутации Leiden, G20210A в гене протромбина и антифосфолипилные антитела при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме. Тер арх 2000;5: Winkler U.H. Activated protein С resistance and deficiencies of antithrombin III, protein С or protein S and the risk of thromboembolic disease in users of oral contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998;2(3): Bertina R.M., Reitsma P.H., Rosendaal F.R. et al. Resistance to activated protein С and factor V Leiden as risk factors for venous thrombosis. Thromb Haemost 1995;74(1): Gladson C.L., Scharrer I., Hack V. et al. The frequency of type I heterozygous protein S and protein C deficiency in 141 unrelated young patients with venous thrombosis. Thromb Haemost 1988;59(1): Hach-Wunderle V., Scharrer I. Pravalenz des hereditaren Mangels an Antithrombin III, Protein C und Protein S. Dtsche Med Wochenschr 1993;118(6): Winkler U.H. Hemostasis and use of ОС. ОС and Cardiovascular Disease. Book of abstracts, 1996; Martinelli I., Mannucci P.M., de Stefano V. et al. Different risks of thrombosis in four coagulation defects associated with inherited thrombophilia: a study of 150 families. Blood 1998;92(7): Страмбовская Н.Н., Витковский Ю.А. Частота первичных тромбофилий в популяции г. Улан-Удэ. Забайкал мед вестн 2007;1: Чанди М. Наследственные тромбофилии в развивающихся странах: частота, профилактика и лечение наследственных тромбофилических синдромов. Вестн РАМН 1997;1: Rosenberg R.D. Actions and interactions of antithrombin and heparin. N Engl J Med 1975;292(3): Tait R.C., Walker I.D., Perry D.J. et al. Prevalence of antithrombin deficiency in the healthy population. Br J Haematol 1994;87(1): Danenberg H.D., Kantak N., Grad E. et al. C-reactive protein promotes monocyteplatelet

33 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий aggregation: an additional link to the inflammatory-thrombotic intricacy. Eur J Haematol 2007;78(3): Faioni E.M., Franchi F., Asti D. et al. Resistance to activated protein C in nine thrombophilic families: interference in a protein S functional assay. Thromb Haemost 1993;70(6): Griffin J.N., Evatt B., Wideman C. et al. Anticoagulant protein pathway defective in majority of thrombophilic patients. Blood 1993;82(7): Thomas R.H. Hypercoagulability syndromes. Arch Int Med 2001;161(20): Janker R., Nowak-Gottl U. The prothrombin G20210A mutation a common cause of thrombophilia. Lab med 1998;9: Kalafatis M. Mam K.G. Factor V (Leiden) and thrombophilia. Arterioscler Thromb Vask Biol 1997;17(4): Alonso-Escolano D., Strongin A.Y., Chung A.W. et al. Membrane type-1 matrix metalloproteinase stimulates tumor cell-induced platelet aggregation: role of receptor glycoproteins. Br J Pharmacol 2004;141(2): Чупрова А.В., Лоскутова С.А., Анмут С.Я. и др. Геморрагические и тромботические заболевания у детей: диагностика, терапия. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007; Тадтаева З.Г., Кацадзе Ю.Л. Генетические признаки тромбофилий и гипергомоцитеинемия при острых нарушениях мозгового кровообращения у детей. Журн неврол и психиатр (Прил Инсульт) 2007;20: Lee R.M., Brown M.A., Branch D.W. et al. Anticardiolipin and anti-b2 lycoprotein-i antibodies in preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102: Bick R.L., Kaplan H. Syndromes of thrombosis and hypercoagulabity. Congenital and acquired causes of thrombosis. Med Clin North Am 1998;82(3): Макацария А.Д., Бицадзе О.В. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2003;904 с. 53. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004;434 с. 54. Amengual O., Atsumi T., Koike T. Pathophysiology of the antiphospholipid syndrome: roles of anticardiolipin antibodies in thrombosis and fibrinolysis. J Rheum 2006;9(4): Сушкевич Г.Н. Тромбогенерирующие системы при тромбофилиях различного генеза. Лаб мед 2009;10: Grad E., Golomb M., Mor-Yosef I. et al. Transgenic expression of human C-reactive protein suppresses endothelial nitric oxide synthase expression and bioactivity after vascular injury. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;293(1): Libbi P., Simon D.I. Inflammation and thrombosis: the clot thickens. Circulation 2001;103(13): Nan B., Lin P., Limsden A.B. et al. Effects of TNF-α and curcumin on the expression of thrombomodulin and endothelial protein C receptor in human endothelial cells. Thromb Res 2005;115(5): Yaron G., Brill A., Dashevsky O. et al. C-reactive protein promotes platelet adhesion to endothelial cells: a potential pathway in atherothrombosis. Br J haematol 2006;134(4): Palomo I., Alarcon M., Moore-Carrasco R. et al. Hemostasis alterations in metabolic syndrome (review). Int J Mol Med 2006;18(5): Skultetyova D., Filipova S., Riecansky et al. The role of angiotensin type 1 receptor in inflamation and endothelial dysfunction. Recent Pat Cardiovasc Drug Dis 2007;2(1): Макацария А.Д., Пшенникова Е.Б., Пшенникова Т.Б. и др. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. М.: МИА, 2006;477 с. 63. Dunn E.J., Grant P.J. Type 2 diabetes: an atherothrombotic syndrome. Curr Mol Med 2005;5(3): Giandomenico G., Dellas C., Czekay R.P. et al. The leptin receptor system of human platelets. Throm Haemost 2005;3(5): Grant P.J. Diabetes mellitus as a prothrombotic condition. J Int Med 2007;262(2): Hansen H.R., Wolfs J.L., Bruggemann L. et al. Hyperglicemia accelerates arterial thrombus formation and attenuates the antithrombotic response to endotoxin in mice. Blood Coagul Fibrinol 2007;18(7): Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? Хирургия 1999;6: Балуда В.П., Балуда М.В., Тлепшуков И.К. и др. Рак и тромбоз. М. Обнинск: ВНИИГМИ МЦД, 2000;153 c. 69. Bastida E., Escolar G., Almirall L. et al. 33

34 ГЛАВА 2. Определение и классификация тромбофилий Platelet activation induced by a human neuroblastoma tumor cell line by prior administration of ticlopidine. Thromb Haemost 1986;55(3): Boukershe H., Berthier-Vergnes O., Penin F. et al. Human melanoma cell lines differ in their capacity to release ADP and aggregate platelets. Br J Haematol 1994;87(4): De Leval X., Benoit V., Delarge J. et al. Pharmacological evaluation of the novel thromboxane modulator BM-567 (II/II). Effect of BM-567 on osteogenic sarcoma-cellinduced platelet aggregation. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2003;68(1): Donati M.B., Gambacorti-Passerini C., Casali B. et al. Cancer procoagulant in human tumor cells: evidence from melanoma patients. Cancer Res 1986;46: Esumi N., Todo S., Imashuku S. Platelet aggregation activity mediated by thrombin generation in the NCG human neuroblastoma cell line. Cancer Res 1987;47(8): Falanga A., Gordon S.G. Isolation and characterization of cancer procoagulant: a cystein proteinase from malignant tissue. Biochemistry 1985;24(20): Felding-Habermann B., O-Toole T.E., Smith J.W. et al. Integrin activation controls metastasis in human breast cancer. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98(4): Gasic G.J., Gasic T.B., Stewart C.C. Antimetastatic effects associated with platelet reduction. Proc Natl Acad Sci USA 1968;61(1): Gasic G.J., Koch P.A., Hsu B. et al. Thrombogenic activity of mouse and human tumors: effects on platelets, coagulation, and fibrinolysis, and possible significance for metastases. Z Krebsforsch Klin Onkol Cancer Res Clin Oncol 1976;86(3): Grignani G., Pacchiarini L., Almasio P. et al. Characterization of the platelet-aggregating activity of cancer cells with different metastatic potencial. Int J Cancer 1986;38(2): Heinmoller E., Schropp T., Kisker O. et al. Tumor cell-induced platelet aggregation in vitro by human pancreatic cancer cell lines. Scand J Gastoenterol 1995;30(10): Heinmoller E., Weinel R.J., Heidtmann H.H. et al. Studies on tumor-cell-induced platelet aggregation in human lung cancer cell lines. J Cancer Res Clin Oncol 1996;122(12): Jurasz P., Stewart M.W., Radomski A. et al. Role of von Willebrand factor in tumor cellinduced platelet aggregation: different regulation by NO and prostacyclin. Br J Pharmacol 2001;134(5): Jurasz P., Alonso-Escolano D., Radomski M.W. Platelet-cancer interactions: mechanismsand pharmacology of tumor cell-induced platelet aggregation. Br J Pharmacol 2004;143(7): Oleksowicz L., Dutcher J.P. Adhesive receptors expressed by tumor cells and platelets: novel targets for therapeutic anti-metastatic strategies. Med Oncol 1995;12(2): Stone J.P., Wagner D.D. P-selectin mediates adhesion of platelets to neuroblastoma and small cell lung cancer. J Clin Invest 1993;92(2): Tzanakakis G.N., Krambovitis E., Tsatsakis A.M. et al. The preventive effect of ketoconazole on experimental metastasis from a human pancreatic carcinoma may be related to its effect on prostaglandin synthesis. Int J Gastrointest Cancer 2002;32(1): Wahrenbrock M., Borsig L., Le D. et al. Selectin-mucin interaction as a probable molecular explanation for the association of Trousseau syndrome with mucinous adenocarcinomas. J Clin Invest 2003;112(6): Васильев С.А., Виноградов В.Л., Гемджян Э.Г. и др. Сочетанные генетические и приобретенные формы тромбофилий. 4-я Всерос. конф. «Клиническая гемостазиология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием). М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2009: Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. М.: Ньюдиамед, 1998;45 с. 89. Карпенко А.А., Гервазиев В.Б., Баркаган З.С. и др. Особенности течения флеботромбоза и тромбоэмболии легочных артерий у больных тромбофилиями. Ангиол и сосуд хир 2007;13(1): Alhenc-Gelas M., Aiach M., de Moerloose P. Venous thromboembolic disease: risk factors and laboratory investigation. Semin Vasc Med 2001;1(1): Varnai K., Gutler F., Szekely E. Hemorheological parameters in patients with thrombophilia. Biorheology 1999;1 2:

35 3 Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Анализ эпидемиологических исследований показывает, что повышение уровня ряда факторов свертывания крови, таких как фибриноген, фактор VII, ФВ, фактор VIII, увеличение агрегационных свойств тромбоцитов, изменение содержания в крови компонентов фибринолитической системы свидетельствуют о риске развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИМ и ИИ. Данные изменения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза генетически детерминированы. Однако влияние мутационных повреждений генов, кодирующих факторы свертывания крови, тромбоцитарные рецепторы и компоненты системы фибринолиза, на увеличение риска развития артериальных тромбозов к настоящему времени однозначно не определено [1 6]. Результаты работ, посвященных этому вопросу, носят противоречивый характер и сильно зависят от этнических, половых и возрастных особенностей исследуемых популяций [5]. Так, в западных странах фактор V (Лейден), ассоциирующийся с АПС-Р [7, 8], и полиморфизм фактора II (G20210А) [9] являются наиболее распространенными генетическими факторами риска развития венозных тромбозов, в то время как в странах Востока они отсутствуют или очень редки [10 12]. В противоположность этому в азиатских странах наиболее часто определяется генетически обусловленный дефицит АТ, протеина С и S [13 19] Антитромбин III (SERPINC1) АТIII α2-глобулин с молекулярной массой 58 кда. Первичная структура АТIII состоит из 432 аминокислот [20]. Он является естественным антикоагулянтом, на его долю приходится 75% всей антикоагулянтной активности плазмы, нейтрализует активность тромбина и других активированных факторов свертывания крови. В норме уровень АТIII в плазме составляет 5 15 мг/л (50 150%) [21]. АТ плазменный белковый фактор, который преимущественно синтезируется в сосудистом эндотелии и клетках печени [21] и оказывает основное угнетающее (антикоагулянтное) действие на процессы свертывания крови. Он состоит из двух функциональных доменов гепарин-связывающего и гепарин-ингибирующего. Это основной плазменный белок в механизме инактивации тромбина. При самостоятельном воздействии инактивация тромбина протекает медленно, по нарастающей. При наличии гепарина процесс инактивации проходит очень быстро. Поэтому АТIII называют плазменным кофактором гепарина [22 24]. Но в случае значительного снижения уровня АТIII гепарин почти не оказывает антикоагулянтного действия. АТIII принимает активное участие в инактивации факторов VIIа, IXа, Xа, XIа, XIIа (рис. 3.1). Механизм инактивации заключается в образовании комплекса, в котором происходит необратимое соединение молекулы тромбина и молекулы АТIII. Снижение уровня АТIII свидетельствует о риске возникновения тромбоза. 35

36 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы 36 XII XI Тромбоцит СУБЭНДОТЕЛИЙ Гепарин АТIII IX + VIII X + V Тромбин Рис Действие АТIII [25] Дефицит АТIII аутосомно-доминантно наследуемое заболевание с разной пенетрантностью патологического гена. Ген АТ (SERPINC1) локализован на 1q23-25 хромосоме [26]. Описано множество дефектов этого гена у пациентов с дефицитом АТ [27] и структурные аномалии АТIII, затрагивающие места связывания гепарина или сериновых протеаз, а также препятствующие его активации гепарином. Большинство носителей этой патологии являются гетерозиготами. Гомозиготы погибают очень рано от тромбоэмболических осложнений [28]. Впервые как самостоятельное заболевание дефицит АТ описан в 1965 г. O. Egeberg, после чего в литературе появилось большое число сообщений как о семейных, так и о спорадических (мутантных) формах первичного дефицита ATIII. В СССР первый такой случай диагностирован 3.С. Баркаганом и соавт. В большинстве наблюдений тромбофилия связана с нарушением синтеза ATIII, при котором в одинаковой степени снижены функциональная активность этого антикоагулянта и содержание в плазме его антигена. Однако изредка встречаются антигенпозитивные формы, при которых низкая функциональная активность ATIII сочетается с нормальным или почти нормальным содержанием в плазме его антигена, что свидетельствует о сохраненной продукции в организме аномальной, не функционирующей как антикоагулянт, молекулы ATIII [29 34]. В связи с этим Г. Шаш и соавт. (1980) предлагают выделять два основных типа дефицита ATIII: классический, с одинаковым снижением уровня по функциональным и иммунологическим показателям, и наследственные аномалии молекулы ATIII. В обоих случаях дополнительно определяется гетерогенность по сродству ATIII к гепарину, что обнаруживается при электрофорезе на гепаринизированном агарозном геле. Таким образом, при 1-м типе выявляются низкий уровень активности АТ и низкое количество антигена в плазме, а при 2-м типе низкая активность АТ при нормальном содержании антигена [35]. В зависимости от природы функционального дефекта 2-й тип недостаточности АТIII подразделяют на подтипы: RS дефекты тромбин-связывающего сайта, HBS дефекты гепарин-связывающего сайта, PE остальные дефекты. Важность такого подразделения обусловлена тем, что дефекты гепарин-связывающего сайта не приводят к развитию тромбофилии, за исключением гомозиготных состояний [36]. К настоящему времени описано более 250 различных мутаций, связанных с дефицитом АТIII. Количественный дефицит обусловлен в основном точечными мутациями, делециями, реже инсерциями, что приводит к сдвигу рамки, образованию терминальных кодонов, снижению стабильности мрнк и продукции нестабильных форм АТIII. Качественный дефицит обусловлен синтезом АТIII со сниженной активностью [37]. Распространенность дефицита АТIII чрезвычайно варьирует в разных этнических группах. По ориентировочным выборочным данным, частота этой патологии в семьях колеблется от 1:5000 до 1:2000, но среди больных венозным тромбозом и ТЭЛА она встреча-

37 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы ется в 2 3% случаев [38, 39]. Дефицит АТІІІ в общей популяции выявляют в 0,17% случаев, среди больных тромбозами и ТЭЛА в 1,1%. В семьях с наследственным дефицитом АТІІІ тромботические осложнения возникают у 50% родственников. У лиц, гетерозиготных по дефициту АТІІІ, его уровень составляет 45 75% [39 42]. Гомозиготный дефицит АТІІІ не совместим с жизнью, за исключением дефицита, связанного с дефектом гепаринсвязывающего домена молекулы АТІІІ в результате соответствующей мутации. Больные с таким типом дефицита имеют высокий риск развития не только венозных, но и артериальных тромбозов [43, 44]. Чем значительнее дефицит ATIII, тем раньше проявляется и тяжелее протекает болезнь. При клинически выраженной гетерозиготной форме болезни уровень ATIII в плазме колеблется в пределах 20 35%. Гомозиготные формы, обусловленные двойным наследованием от обоих родителей, являются самыми тяжелыми и наиболее часто встречаются в тех регионах, где распространены кровнородственные браки. Уровень ATIII в плазме у таких детей не превышает 2 3%, что ведет к раннему развитию смертельных тромбоэмболий. Так, G. Mendelsohn и соавт. [45] описали ребенка с двойной тромбофилической наследственностью (уровень ATIII в плазме <2%), умершего в 8 мес вследствие множественных рецидивирующих тромбозов и эмболий. Клиническая картина данной тромбофилии складывается из рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов разной локализации, эмболий в бассейне легочной артерии и других сосудов, инфарктов органов (легких, миокарда, мозга, почек и др.), развивающихся в сравнительно молодом возрасте и отличающихся более или менее выраженной резистентностью к гепаринотерапии. Первые тромбозы при дефиците ATIII возникают спонтанно или под влиянием провоцирующих факторов: значительного физического напряжения, переохлаждения или перегревания, травм и хирургических вмешательств, во время беременности, особенно осложненной токсикозом, после родов. Дебют болезни может быть связан с медицинскими вмешательствами, повышающими тромбогенный потенциал крови, приемом синтетических прогестинов (противозачаточных препаратов), внутривенными введениями эпсилон-аминокапроновой кислоты, концентратов плазменных факторов свертывания, катетеризацией сосудов, наложением артериовенозных шунтов и т. д. Первыми чаще всего тромбируются подкожные и глубокие вены нижних конечностей и тазовой области, но болезнь может начаться тромбозом любой локализации. Тромботические эпизоды повторяются с большей или меньшей частотой (светлые промежутки продолжаются от нескольких дней до недель и месяцев), причем в процесс вовлекаются все новые и новые сосуды. Нередко одновременно или почти одновременно тромбируются сосуды разной локализации и калибра, что свидетельствует о системности заболевания. Еще в 1975 г. I. Nagy и соавт. [46] сообщили о венгерской семье с наследственным дефицитом ATIII, в которой у 2 сестер и брата с детского возраста наблюдались рецидивирующие тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Одна из сестер умерла в 17 лет от массивного тромбоза бедренной и нижней полой вены, осложнившегося некрозом сигмовидной кишки и перитонитом, а брат от тромбоза мозговых сосудов. У матери выявили сниженный уровень ATIII без клинических проявлений. В другой семье, описанной A. Garvalho и L. Ellman [47], отец умер от ТЭЛА в 38 лет, дочь страдала тромбозами вен с 18 лет и также умерла от ТЭЛА, сын с 21 года страдает флеботромбозами, осложнявшимися ТЭЛА. При дефиците АТIII степень выраженности тромбоэмболического синдрома целиком зависит от того, насколько снижен уровень антикоагулянта в плазме. В частности, выделяют следующие формы тромбофилий при дефиците АТIII: 1) тяжелые формы с рецидивирующими спонтанными тромбоэмболиями и инфарктами органов, начинающимися в молодом (до лет) возрасте уровень АТIII <40%; 37

38 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы 2) пограничные формы с редкими спонтанными тромбозами, но закономерным развитием тромбоэмболии (в молодом и среднем возрасте) после травм, операций, интенсивных физических нагрузок, во время родов и стрессовых ситуаций (уровень АТIII от 40 до 65%); 3) потенциальные формы спонтанные тромбозы отсутствуют, но легко возникают после внутривенных манипуляций (больные не переносят проколов вен), при продолжительной гиподинамии (сидячая работа и др.), ожирении и всех перечисленных в предыдущем пункте провоцирующих факторах (уровень АТIII от 65 до 75%). При пограничной форме тромбофилии спонтанные тромбозы редки и немногочисленны, появляются в более позднем возрасте, чем при тяжелой форме. Иногда они вовсе отсутствуют, но закономерно возникают под влиянием дополнительных тромбогенных воздействий и заболеваний. После устранения этих влияний тромботический процесс не продолжается, как при тяжелой форме, а угасает или очень редко рецидивирует. При потенциальной форме болезни тромбозы возникают лишь тогда, когда уровень ATIII вблизи нижней границы нормы (75 85%) и снижается под влиянием каких-либо дополнительных воздействий. Такое дополнительное снижение уровня ATIII наступает на 3 5-й день после серьезных операций, при токсикозах беременности и после родов, при септицемии и шоковых состояниях, кровотечениях, введении больших доз несбалансированных, т. е. не содержащих ATIII, гемопрепаратов (криопреципитат, фибриноген), синтетических прогестинов и вследствие ряда других причин, в том числе интенсивного или длительного применения гепарина, усиливающего катаболизм ATIII. Для диагностики данного тромбофилического состояния проводят иммуноферментный и коагулологический анализ, что позволяет выявить функциональный дефицит антикоагулянта, который встречается чаще количественного. У новорожденных уровень АТ составляет около 50% и достигает такового у взрослых к 6 мес. Небольшое снижение АТ наблюдается в середине менструального цикла, в пред- и послеродовом периоде, при токсикозах второй половины беременности, в послеоперационном периоде. Эти сдвиги более выражены у пациентов с группой крови А (II), а также в пожилом возрасте. Референсные значения АТ составляют %. Снижение активности АТ наблюдается при врожденном (наследственном) дефиците или аномалии АТ (снижение активности или чувствительности к гепарину), заболеваниях печени (опухоли, цирроз, алкогольный гепатит), нефротическом синдроме (протеинурия >5 г/л), карциноме легких, ДВСсиндроме, множественных травмах, тяжелых родах, поздних гестозах; на фоне приема эстрогенов (пероральных контрацептивов), глюкокортикоидов (ГК) и при лечении L-аспарагиназой. Содержание АТ может увеличиваться во время менструации, при остром вирусном гепатите, холестазе, на фоне приема анаболических ГК и лечении пероральными (непрямыми) антикоагулянтами Кофактор гепарина II (SERPIND1) Кофактор гепарина II отличается от АТIII размером молекулы, иммунологической реактивностью, специфичностью к тромбину и меньшим сродством к гепарину [48]. Инактивацию тромбина кофактором гепарина II ускоряют гепарин в концентрации около 1,0 ед/мл и, в отличие от АТIII, дерматан сульфат, составляющий примерно 70% гликозаминогликанов внутренней и средней оболочек больших артерий. Врожденная недостаточность кофактора гепарина II, проявляющаяся в снижении функциональной активности и уровня антигена в крови (47 66%), обнаружена у пациентов с церебральным и рецидивирующим венозным тромбозом [49 51]. 38

39 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Молекулярная масса кофактора гепарина II 66,5 кда, он состоит из 480 аминокислот, синтезируется в печени. В норме кофактор гепарина II содержится в интиме артериальных сосудов [52]. Влияние этого серпина усиливается во много раз при взаимодействии с гепарином. Кроме гепарина, кофактор гепарина II ингибирует тромбин в присутствии многих полианионных молекул, включая дерматан сульфат [53]. Данный серпин ингибирует тромбин, свободный и связанный в тромбе, но не затрагивает другие протеазы коагуляции [52]. Кофактор гепарина II ингибирует 20 30% тромбина при свертывании крови [54]. Структура нативного кофактора гепарина II обнаруживает удивительное сходство с нативным АТ. Сродство к гепарину у кофактора гепарина II на порядок ниже, чем у АТ [55 62] Протеин С (SERPINA5) Протеин C (активируемый фактор свертывания XIV) основной физиологический антикоагулянт. Это витамин К-зависимый GP, содержащий легкую и тяжелую цепь, молекулярная масса которого 57 кда. Протеин С состоит из 387 аминокислот [63], образуется в печени, а также обнаруживается в различных жидкостях организма, включая мочу, слюну, амниотическую жидкость, молоко, сперму и семенную жидкость [64]. Протеин C циркулирует в крови в неактивном состоянии и конвертируется в активную форму при взаимодействии с эндотелиальными рецепторами протеина С, тромбином и ТМ [65, 66]. Переход в активированную форму осуществляется за счет протеолиза. Протеолиз сопровождается отщеплением препролидерной последовательности из 42 аминокислот сигнальными пептидазами и протеолитическим расщеплением прозимогена в положениях -1, 155, 157 и отщеплением соединяющего дипептида Lys-Arg. Активация достигается расщеплением Arg12Leu пептидной связи в N-концевой части профермента и освобождением 12-членного полипептида. АПС в присутствии протеина S, Ca 2+, фосфолипидов инактивирует факторы Va и VIIIa коагуляционного каскада и ингибирует образование тромбина и фактора Ха. Инактивируя факторы Va и VIIIa, АПС ограничивает образование тромбина, оказывая тем самым антитромботическое действие (рис. 3.2) [65 68]. Влияние АПС на систему фибринолиза проявляется в способности подавлять высвобождение из эндотелиальных клеток PAI1, образуя стабильный комплекс с уже выделившимся PAI1 и инактивируя его [65]. Кроме того, снижая концентрацию тромбина, АПС ограничивает активацию TAFI [65, 69]. Таким образом, АПС приводит к усилению фибринолитической активности. Помимо действия на систему гемостаза, сообщается и о противовоспалительных свойствах АПС [70 72]. Его концентрация в плазме 4 мкг/мл [4, 73]. Первое описание дефицита протеина С представлено в литературе в 1993 г. [74]. Дефицит протеина С может быть наследственным и приобретенным [75 80]. Наследствен- Протеин S VIIIa Va Тромбоцит АПС СУБЭНДОТЕЛИЙ Рис Протеин С [25] Тромбин ТМ Эндотелиальная клетка Протеин С 39

40 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы ная форма дефицита выявляется как в гомозиготном, так и в гетерозиготном состоянии. Дефицит протеина C наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген протеина C локализуется на 2-й хромосоме в позиции q13-q14 и состоит из 9 экзонов и 8 интронов [81]. Первая мутация гена протеина C была выявлена в 1981 г. [82], к настоящему времени описано около 200 мутаций. Врожденный дефицит протеина С обусловлен различными генетическими дефектами, вследствие которых происходит недостаточный синтез этого белка гепатоцитами или синтезируются аномальные (функционально неполноценные) молекулы протеина С. Одни из них приводят почти к полной потере функции гена и развитию неонатальной фульминантной пурпуры, другие незначительно влияют на функцию белка и повышают риск развития тромбофилии. Экспрессия мутаций гена протеина С, по-видимому, в значительной степени зависит от наличия других, в том числе наследственных, факторов риска, поскольку одни и те же мутации в различных семьях могут повышать риск тромбообразования в гетеро- или только в гомозиготном состоянии [36]. Различают два типа дефицита протеина С: 1-й тип (истинный, количественный) встречается наиболее часто и характеризуется снижением уровня иммунологической и функциональной активности протеина С; 2-й тип (дисфункциональный) проявляется нормальной иммунологической и сниженной функциональной активностью протеина С [37]. О дефиците протеина С свидетельствует его уровень в крови <65 70%, при этом тромботические явления наблюдаются при снижении уровня протеина С до 40 50% [80, 82]. Распространенность дефицита протеина С в популяции 1:300 [83], в общей популяции не более 0,5% [84 86]. В европейской популяции частота дефицита протеина С составляет 0,2 0,4% [37]. Во многих исследованиях показано, что дефицит протеина C обусловливает венозный тромбоз [87 91]. Дефицит протеина С повышает риск тромбообразования в 5 8 раз [37], а риск возникновения венозных тромбозов в 10 раз [92]. Наследственный дефицит протеина C диагностируют у 10% больных ТЭЛА и ТГВ. Частота тромбозов во время беременности при дефиците протеина C составляет 7%, в послеродовом периоде 19%, при повторных тромбозах 6 8%, после первичного ТГВ 3% [93]. Частота тромбозов в семьях с этим генетическим дефектом достигает 50%. При гетерозиготном варианте дефицита протеина С его уровень составляет 50% от нормы и зачастую проявляется после 30 лет [85, 94]. Для определения протеина С разработано несколько методов: иммунохимический, коагуляционный и метод с хромогенным субстратом. Активность протеина С исследуют до начала терапии антикоагулянтами непрямого действия и контролируют во время нее. Референсные значения протеина С составляют %. Повышение уровня протеина С отмечается при беременности, снижение при его врожденном (наследственном) дефиците или аномалии, геморрагической болезни новорожденных, нарушении функции печени, ДВС-синдроме, нефротическом синдроме, синдроме острой дыхательной недостаточности, менингококковом сепсисе, гемодиализе, лечении L-аспарагиназой, пероральными (непрямыми) антикоагулянтами (дефицит витамина К), в послеродовом и послеоперационном периоде Протеин S Протеин S витамин К-зависимый одноцепочечный плазменный протеин, является кофактором АПС, вместе с которым регулирует процесс свертывания крови [95]. Протеин S синтезируется в гепатоцитах, эндотелиальных клетках, мегакариоцитах, клетках Лейдига, а также в клетках мозга [96 102]. Протеин S функционирует как неэнзиматиче- 40

41 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы ский кофактор АПС, является сериновой протеазой, участвующей в протеолитической деградации факторов Va и VIIIa [ ]. Молекулярная масса протеина S 84 кда. Концентрация в плазме крови достигает 25 мг/л. Gla-последовательность, расположенная на NH2-конце, обеспечивает связывание с мембранами клеток. Затем следуют участок, отвечающий за связывание с тромбином, и последовательность, повторяющая структуру эпидермального фактора роста, возможно, здесь происходит связывание Са 2+. На карбоксильном конце расположена последовательность, гомологичная так называемому стероид-связывающему глобулину (белку, осуществляющему транспорт половых гормонов) [108]. Эта часть способна взаимодействовать с компонентом системы комплемента С4b-связывающим протеином. В плазме крови протеин S существует в двух формах: свободной функционально активной [109] и инактивированной, связанной с β-цепями C4b-связывающего белка (C4b-BP) [110]. В связанном с ним состоянии пребывает около 60% протеина S плазмы. Хотя обе формы протеина S (свободная и связанная) могут взаимодействовать с АПС, лишь свободная обладает кофакторной активностью [111]. Протеин S по структуре похож на другие витамин К-зависимые белки: специфический фактор торможения роста 6, ламинин G [112] и мерозин. Последние два являются белками соединительной ткани, играющими важную роль в процессах дифференцировки и развития клеток [113]. Считается, что протеин S может стимулировать рост клеток, т. е. выступать в качестве фактора роста [114]. Дефицит протеина S впервые описан в 1984 г. [49, 78, 115] и связан с венозным тромбозом и артериальными заболеваниями [ ]. Дефицит протеина S наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген протеина S (PSα, или PROS1) и псевдоген S (PSβ, или PROS2) локализованы на 3-й хромосоме в позиции p11.1-q11.2 [ ]. Ген протеина S (PROS1) занимает более 80 кб [ ] и образует 3 мрнк [ ], содержит 15 экзонов и 14 интронов с 6 Alu-последовательностями [126, 128, 129]. 1-й и 15-й экзоны включают 112 и 1139 пар оснований 5' и 3' нетранслируемых областей соответственно. Первая мутация в гене протеина S была выявлена в 1996 г. К настоящему времени описано 96 миссенс-, 36 терминующих, 28 сплайсинговых мутаций, делеции и инсерции данного гена. Псевдоген протеина S человека (PSβ, или PROS2) утрачивает 1 экзон и содержит множественные замены оснований в кодирующей части [123, 130, 131]. Различают следующие типы дефицита протеина S: тип 1 снижены общее количество протеина S и содержание свободной фракции; тип 2 нормальный уровень общего протеина S и сниженная функциональная активность; тип 3 низкий уровень свободного протеина S и нормальный уровень общего протеина S плазмы. Мутации, связанные с типом 3 недостаточности, затрагивают в основном 12, 13, 14-й экзоны. Тип 1 обусловлен различными мутациями гена. Тип 2 встречается редко описано всего несколько мутаций. Кроме того, в гене протеина S часто обнаруживают полиморфизмы (например, Нeerlen), которые, по-видимому, существенно не влияют на его функцию [36]. Наследственный дефицит протеина S встречается у 0,7% пациентов в общей популяции и у 3% пациентов с венозными тромбозами. В семьях с наследственным дефицитом этого антикоагулянта частота тромбозов составляет 19 47% [40, 41, 132]. Как и при наличии дефицита протеина С, первый тромботический эпизод возникает в возрасте лет. При наследственном дефиците протеина S возможно развитие кумарин-индуцированных 41

42 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы кожных некрозов, а также фульминантной пурпуры и ДВС-синдрома новорожденных (гомозиготная форма дефицита). У гетерозиготных носителей дефицит протеина S проявляется ТГВ, артериальными тромбозами, ТЭЛА, однако риск развития этих осложнений значительно ниже, чем при дефиците АТ или протеина C. Уровень протеина S определяют иммунохимическим и коагуляционным методом. Референсные значения протеина S составляют %. Снижение активности протеина S наблюдается при врожденном (наследственном) дефиците, врожденном (наследственном) уменьшении свободной фракции протеина S, нарушении функции печени, ДВС-синдроме, нефротическом синдроме, системной красной волчанке (СКВ), лечении L-аспарагиназой, пероральными (непрямыми) антикоагулянтами, приеме эстрогенов (пероральных контрацептивов), беременности и в послеродовом периоде, при наличии аутоантител к протеину S Протеин Z (SERPINA10) Протеин Z К-зависимый белок, ингибирующий активность коагуляционного фактора X (фактор Xa) [ ]. Молекулярная масса протеина Z 72 кда, он состоит из 444 аминокислот и синтезируется в печени [136]. Протеин Z, функция которого зависит от уровня витамина К, обладает прокоагулянтной и антикоагулянтной активностью [133, 134, ]. Уровень протеина Z в плазме колеблется в широких пределах. Неизвестно, в какой степени эти различия обусловлены действием генетических факторов. В 1977 г. протеин Z был определен в коровьей плазме [141], а в 1984 г. в плазме человека [133]. В отличие от человеческой формы бычий белок Z содержит 36 аминокислот с расширением С-конца, что увеличивает связывание тромбина с фосфолипидами и способствует образованию тромба [142, 143]. Поэтому дефект бычьего протеина Z связан с повышенным риском возникновения кровотечения [138]. Человеческая форма протеина Z, как полагают, подавляет образование тромбов. На поверхности фосфолипидов человеческий белок Z формирует кальций-зависимый комплекс с активированным фактором свертывания X, который служит кофактором для повышения действия протеин-z-зависимых ингибиторов протеазы (ZPI) в 1000 раз [134, 136, 144]. В результате происходят ингибирование фактора Xа и пресечение тромбообразования, поэтому дефицит человеческого протеина Z является протромботическим [ ]. Ген протеина Z локализован на хромосоме 13q34, охватывает область размером около 14 кб и состоит из 9 экзонов, в том числе одного альтернативного экзона [150]. Печень является основным источником плазменного протеина, но возможен его синтез клетками эндотелия [ ]. В гене протеина Z выявлены полиморфизмы [154, 155]. Полиморфизмы 13G и G79A имеют высокую степень неравновесия по сцеплению и оказывают влияние на уровень плазменного протеина Z. Самый низкий уровень плазменного протеина Z связан с GG- и AA-генотипами A-3G и полиморфизмом G79A [ ]. Полиморфизм в интроне C (G-42A) также может быть связан с различными уровнями плазменного протеина Z, с самым низким уровнем протеина Z для генотипа АА [157]. Хотя протеин Z описан более 30 лет назад, его физиологические функции очень долго оставались неизвестными. Доказательство роли этого протеина в контроле коагуляции было продемонстрировано в конце 90-х годов изоляцией ZPI [159]. In vitro было показано, что протеин Z более чем в 1000 раз увеличивает ингибирование фактора Xa [160]. 42

43 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Уровень протеина Z антигенно определяют с помощью иммуноферментного анализа. В настоящее время не существует метода измерения активности протеина Z. J.P. Miletich и G.J. Broze [91] установили норму уровня антигена Z (2,9±1,0 мкг/мл с 95% ДИ) у здоровых доноров в крови, который варьировался в широком диапазоне от 32 до 168%. Отмечаются существенные различия среднего уровня протеина Z в контрольных группах в разных странах: от 1,16 мкг/мл в австралийском исследовании [147] до 0,71 мкг/мл в уругвайском [161]. Эти изменения не связаны с различными методами измерения, так как во всех этих исследованиях, за исключением работы M.J. Heeb [162], использовались одни и те же коммерческие иммунологические анализы. Поэтому предполагается, что различия могут быть связаны с этнической вариацией. Значительно более высокий уровень наблюдался у афроамериканцев, чем у белых американцев [140]. В некоторых исследованиях показано, что содержание протеина Z в плазме оказалось выше у мужчин, чем у женщин [148, 155], в то время как в других работах такой зависимости не выявлено [163]. Уровень протеина Z заметно ниже у новорожденных [91, 125, 164], в частности с низким гестационным возрастом или рожденных от матерей, перенесших преэклампсию [125]. Воспаление может уменьшить уровень протеина Z, т. е. увеличение содержания ИЛ6 связано с низким уровнем протеина Z у пациентов с гематологическими онкологическими заболеваниями [165]. Однако величина этого эффекта может быть весьма незначительной [166]. Пациенты, находящиеся на гемодиализе и перитонеальном диализе, имеют высокое содержание протеина Z [168, 169]. Низкий уровень протеина Z отмечается при нефротическом синдроме [ ] и заболеваниях печени [151]. Более низкий уровень протеина Z зарегистрирован при остром коронарном синдроме, особенно при уровне фибриногена >400 мг/дл [163, 173]. Уровень протеина Z снижается при талассемии [174], злокачественных опухолях [175], ДВС-синдроме и амилоидозе [144], а увеличивается при гипертриглицеридемии [162, 176]. Как и все другие витамин К-зависимые факторы свертывания, уровень протеина Z значительно снижается у пациентов, получающих производные кумарина [91, 177] и пероральные антикоагулянты (1 16% нормы) [91], в то время как использование оральных контрацептивов повышает уровень протеина Z [178]. При нормально протекающей беременности описаны постепенное увеличение содержания протеина Z и его нормализация через 6 12 нед после родов [179]. Это увеличение во время беременности более выражено у женщин, страдающих ожирением (индекс массы тела ИМТ>28), чем у худых, в то время как уровень протеина Z значительно не изменялся в послеродовом периоде [180]. В других исследованиях сообщалось об отсутствии динамики уровня протеина Z, а также о его снижении [ ]. Сравнение уровня протеина Z в сыворотке крови у пациентов с ИИ в течение первых 7 дней после острого эпизода и в последующие 3 6 мес показало его увеличение во время острой фазы [147]. Так как недостаточность протеина Z у мышей значительно увеличивает тромботический фенотип мутации FVL, являющейся одной из основных причин венозных тромбозов человека [184], изучалась возможная связь между дефицитом протеина Z и венозными тромбозами. Исследования (1122 пациентов с венозными тромбоэмболиями) показали, что дефицит протеина Z не является независимым фактором риска возникновения венозного тромбоза [157, 178, 185, 186]. Однако незавивисимым фактором риска развития венозных тромбозов мог быть очень низкий уровень протеина Z (<5 или 2,5 процентили) [157] или ассоциация низкого уровня протеина Z (<25 процентилей) с ГГЦ [185]. В другом небольшом исследовании (46 пациентов) было зафиксировано, что тромбоэмболии 43

44 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы раньше возникали у пациентов с дефицитом протеина Z, чем у лиц с нормальным его уровнем [146]. Эти авторы также отметили, что замена R255H протеина Z увеличивает риск возникновения тромбоэмболий у пациентов с мутацией фактора V (Лейден) [146, 187]. Синергическое влияние на риск развития венозных тромбозов также обнаружено у больных (n=14) с мутацией Лейден или гена протромбина G20210A при низком уровне протеина Z (статистически незначимо) [185], однако на большей выборке (n=82) эта связь не подтверждена [178] Тромбомодулин ТМ одноцепочечный мембранный GP 1-го типа с молекулярной массой 68 кда, который экспрессируется эндотелием [188]. ТМ определяет скорость и направление процесса гемостаза [189]. Кроме эндотелиоцитов, ТМ экспрессируется на поверхности мегакариоцитов, тромбоцитов, моноцитов, нейтрофилов, гладкомышечных клеток, синовиальных клеток и кератиноцитов. ТМ синтезируется в виде предшественника, состоящего из 575 аминокислотных остатков, включая 18-членный сигнальный пептид. Часть ТМ находится в растворимой (или циркулирующей) форме. Считается, что повышение уровня растворенного ТМ в плазме крови соответствует увеличению активности эндотелия [190]. ТМ протеогликан (высокомолекулярное углеводно-белковое соединение) сосудов, являющийся рецептором для тромбина. В стехиометрическом комплексе с тромбином ТМ функционирует в качестве кофактора, примерно в 20 тыс. раз ускоряя катализируемую тромбином активацию профермента, протеина С, в соответствующий сериновый протеолитический фермент. Связанный с ТМ тромбин в результате изменения конформации активного центра приобретает повышенную чувствительность в отношении инактивации его АТIII и полностью теряет способность взаимодействовать с фибриногеном и активировать тромбоциты. В ТМ различают несколько структурных участков: NH2-концевой внеклеточный, трансмембранный и COOH-концевой цитоплазматический. Внеклеточный участок, расположенный на поверхности клетки, состоит из NH2-концевого домена, 6 последовательно расположенных G-доменов и домена, богатого О-гликозилированными аминокислотными остатками. Область связывания с тромбином включает 5-й и 6-й структурные G-домены, ограниченные остатками Cys310-Ser486. Кофакторная активность ТМ также определяется G-доменом, но отличным от доменов, связывающих тромбин. Полагают, что ТМ является первым мембранным рецептором, в котором структуры G-доменов связываются со своим лигандом. Трансмембранный участок молекулы ТМ обеспечивает связывание белка с фосфолипидами клеточной поверхности. Количество молекул ТМ не зависит от геометрии сосудистой стенки, его концентрация возрастает с увеличением соотношения поверхность/объем крови. Это соотношение изменяется более чем в 1000 раз при движении от крупных сосудов к микроциркуляции. Так как примерно 100 тыс. молекул ТМ приходится на 1 эндотелиальную клетку, концентрация этого белка в сосудах диаметром 3 мм составляет примерно 0,15 нм, а в микроциркуляции примерно 500 нм. Если принять, что концентрация свободного ТМ в крови >10 нм, тогда в крупных сосудах тромбин находится в свободном состоянии и может катализировать свертывание крови. В микроциркуляции он связан с ТМ, подавлена его свертывающая активность и повышена активация протеина С [108]. Как минимум четыре полиморфных маркера были описаны для гена ТМ (локализация гена 20p11.2). В исследовании L. Norlund и соавт. [191] представлен частый полиморфизм C/T, проявляющийся заменой Ala455 на Val в 6-м домене, гомологичном эпидер- 44

45 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы мальному фактору роста. C. Doggen и соавт. [192] обнаружили мутацию 127G A в кодирующем регионе гена ТМ. Повышенная концентрация уровня ТМ в плазме свидетельствует о повреждении сосудистого эндотелия. C.D. Hsu и соавт. [193] описали достоверное увеличение уровня циркулирующего ТМ при преэклампсии по сравнению с таковым у беременных с нормальными показателями артериального давления (АД). Также повышение ТМ наблюдается при CКВ, ДВС-синдроме, респираторном дистресс-синдроме взрослых, ТЭЛА, ИМ (в том числе после использования тромболитиков), при диабетической микроангиопатии, после транслюминальной ангиопластики коронарных артерий. Л и т е р а т у р а 1. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. М.: Ньюдиамед, 1998;45 с. 2. Баркаган З.С. Физиология и патология системы гемостаза. Справочник терапевта. Т.1. М., 1998; Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови. М.: Бином, 2007;448 с. 4. Bick R.L. Prothrombin G20210A mutation, antithrombin, heparin cofactor II, protein C, and protein S defects. Hematol Oncol Clinics of North Amer 2003;17(1): Hassan A., Markus H.S. Genetics and ischaemic stroke. Brain 2000;123(9): Millar D.S., Kemball-Cook G., McVey J.H. et al. Molecular analysis of the genotype-phenotype relationship in factor VII deficiency. Hum Genet 2000;107(4): Bertina R.M., Koeleman B.P., Koster T. et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994;369(6475): Dahlback B., Villoutreix B.O. Regulation of blood coagulation by the protein C anticoagulant pathway: novel insights into structure-function relationships and molecular recognition. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25(7): Poort S.R., Rosendaal F.R., Reitsma P.H. et al. A common genetic variation in the 3`-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996;88(10): Bauduer F., Lacombe D. Factor V Leiden, prothrombin 20210A, methylenetetrahydrofolate reductase 677T, and population genetics. Mol Genet Metab 2005;86(1 2): Chan D.K., Hu G., Tao H. et al. A comparison of polymorphism in the 3`-untranslated region of the prothrombin gene between Chinese and Caucasians in Australia. Br J Haematol 2000;111(4): Hu Y., Chen F., Xie Q. et al. No association between thrombosis and factor V gene polymorphisms in Chinese Han population. Thromb Haemost 2003;89(3): Akkawat B., Rojnuckarin P. Protein S deficiency is common in a healthy Thai, population. J Med Assoc Thai 2005;88(Suppl 4):S Liu H.W., Kwong Y.L., Bourke C. et al. High incidence of thrombophilia detected in Chinese patients with venous thrombosis. Thromb Haemost 1994;71(4): Miyata T., Kimura R., Kokubo Y. et al. Genetic risk factors for deep vein thrombosis among Japanese: importance of protein S K196E mutation. Int J Hematol 2006;83(3): Shen M.C., Lin J.S., Tsay W. High prevalence of antithrombin III, protein C and protein S deficiency, but no factor V Leiden mutation in venous thrombophilic Chinese patients in Taiwan. Thromb Res 1997;87(4): Shen M.C., Lin J.S., Tsay W. Protein C and protein S deficiencies are the most important risk factors associated with thrombosis in Chinese Venous thormbophilic patients in Taiwan. Thromb Res 2000;99(5): Suehisa E., Nomura T., Kawasaki T. et al. Frequency of natural coagulation inhibitor (antithrombin III, protein C and protein S) deficiencies in Japanese patients with spontaneous 45

46 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы deep vein thrombosis. Blood Coagul Fibrinol 2001;12(2): Zheng H., Tzeng C.C., Butt C. et al. An extremely low prevalence of factor V Leiden, FIIG20210A and FXIIIV34L in Taiwan Chinese population. Thromb Haemost 2002;87(6): Johnson D.J., Langdown J., Li W. et al. Crystal structure of monomeric native antithrombin reveals a novel reactive center loop conformation. J Biol Chem 2006;281(46): Quinsey N.S., Greedy A.L., Bottomley S.P. et al. Antithrombin: in control of coagulation. Int J Biochem Cell Biol 2004;36(3): Lindahl U., Kjellen L. Heparin or heparan sulfate: What is the difference? Thromb Haemost 1991;66(1): Rosenberg R.D., Armand G., Lam L. Structure-function relationships of heparin species. Proc Natl Acad Sci USA 1978;75(7): Weitz I.I. Low-molecular-weight heparins. N Engl J Med 1997;337(10): Чарная М.А., Морозов Ю.А. Тромбозы в клинической практике. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;224 с. 26. Bock S., Harris J., Balazs I. et al. Assignment of the human antithrombin III structural gene to chromosome 1q Cytogenet Cell Genet 1985;39(1): Lane D., Bayston T., Olds R. et al. Antithrombin mutation database: 2 nd (1997) update. For the Plasma Coagulation Inhibitors Subcommittee of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost 1997;77(1): Van Boven H.H., Lane D.A. Antithrombin and its inherited deficiency states. Semin Hematol 1997;34(3): Barbui T., Rodeghiero F. First Italian family with abnormal antithrombin III (an-iii vicenza). Haematologica 1981;66(6): Barbui T., Rodeghiero F. Hereditary dysfunctional antithrombin III (AT-III Vicenza). Thromb Haemost 1981;45(1): Matsuo T., Ohoki Y., Kondo S. Clinical significance of antithrombin III with special reference to diabetic retinopathy (author's transl.). Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1979;16(6): Penner J.A., Abildgaard C.F. Ineffectiveness of certain commercial prothrombin complex concentrates in treatment of patients with inhibitors of factors VIII and IX. N Engl J Med 1979;300(10): Sas G., Blasko G., Banhegyi D. et al. Abnormal antithrombin III (antithrombin III «Budapest») as a cause of a familial thrombophilia. Thromb Diath Haemorrh 1974;32(1): Sas G., Pepper D.S., Cash J.D. Investigations on antithrombin III in normal plasma and serum. Br J Haematol 1975;30(3): Lane D.A., Olds R.J., Boisclair M. et al. Antithrombin III mutation database: first update. For the Thrombin and its Inhibitors Subcommittee of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost 1993;70(2): Spek C.A., Reitsma P.H. Genetic risk factors for venous thrombosis. Mol Genet Metab 2000;71: De Stefano V., Rossi E., Paciaroni K. et al. Screening for inherited thrombophilia: indications and therapeutic implications. Haematologica 2002;87: Лагутина Н.Я., Федулова Г.А. Антитромбин III: Обзор. Пробл гематол 1982;3: Thaler E., Lechner K. Antithrombin III deficiency and thromboembolism. Clin Haematol 1981;10(2): Martinelli I., Mannucci P.M., de Stefano V. et al. Different risks of thrombosis in four coagulation defects associated with inherited thrombophilia: a study of 150 families. Blood 1998;92(7): Simioni P., Sanson B.J., Prandoni P. et al. Incidence of venous thromboembolism in families with inherited thrombophilia. Thromb Haemost 1999;81(2): Tait R.C., Walker I.D., Perry D.J. et al. Prevalence of antithrombin deficiency in the healthy population. Br J Haematol 1994;87(1): Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988;528 с. 44. Lane D.A., Olds R.R., Thein S.L. Antithrombin and its deficiency states. Blood 46

47 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Coagul Fibrinol 1992;3(3): Mendelsohn G., Gomperts E.D., Gurwitz D. Severe antithrombin III deficiency in an infant associated with multiple arterial and venous thromboses. Thromb Haemost 1976;36(3): Nagy I., Losonczy H. Proceedings: The significance of the chronic anticoagulant treatment in recurrent thromboembolie caused by hereditary antithrombin III deficiency. Thromb Diath Haemorrh 1975;34(1): Carvalho A., Ellman L. Hereditary antithrombin III deficiency. Effect of antithrombin III deficiency on platelet function. Am J Med 1976;61(2): Tollefsen D.M., Majerus D.W., Blank M.K. Heparin cofactor II. Purification and properties of a heparin-dependent inhibitor of thrombin in human plasma. J Biol Chem 1982;257(5): Schwarz H.P., Fischer M., Hopmeier P. et al. Plasma protein S deficiency in familial thrombotic disease. Blood 1984;64(6): Sie P., Dupouy D., Pichon J. et al. Constitutional heparin co-factor II deficiency associated with recurrent thrombosis. Lancet 1985;2(8452): Tran T.H., Duckert F. Influence of heparin cofactor II (HCII) on the determination of antithrombin III (AT). Thromb Res 1985;40(4): Tollefsen D.M. Heparin cofactor II modulates the response to vascular injury. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27(3): Baglin T.P., Carrell R.W., Church F.C. et al. Crystal structures of native and thrombin-complexed heparin cofactor II reveal a multistep allosteric mechanism. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99(17): Tollefsen D.M. Heparin cofactor II deficiency. Arch Pathol Lab Med 2002;126(11): Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И. и др. Физиология системы гемостаза. М.:Медицина, 1995;244 с. 56. Козинец Г.И., Макарова В.А. Исследование системы крови в клинической практике. М: Триада-X, 1997;480 с. 57. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. 3-е изд. М.: Вузовская книга, 2004;295 с. 58. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М.: Спорт и культура, 1999;464 с. 59. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Тромбозы и тромбоэмболии при хронической сердечной недостаточности и их профилактика. М.: Анахарсис, 2004; 86 с. 60. Esmon C.T., Taylor F.B., Snow T.R. Inflammation and coagulation: Linked processes potential regulated through a common pathway mediated by protein С. Thromb Haemost 1991;66(1): He L., Vicente C.P., Westrick R.J. et al. Heparin cofactor II inhibits arterial thrombosis after endothelial injury. J Clin Invest 2002;109(2): Rau J.C., Beaulieu L.M., Huntington J.A. et al. Serpins in thrombosis, hemostasis and fibrinolysis. J Thromb Haemost 2007;5(1): Huntington J.A., Kjellberg M., Stenflo J. Crystal structure of protein C inhibitor provides insights into hormone binding and heparin activation. Structure 2003;11: Laurell M., Christensson A., Abrahamsson P.A. et al. Protein C inhibitor in human body fluids. Seminal plasma is rich in inhibitor antigen deriving from cells throughout the male reproductive system. J Clin Invest 1992;89: Dhainaut J.F., Yan В., Cariou A. et al. Soluble thrombomodulin, plasma-derived unactivated protein C, and recombinant human activated protein С in sepsis. Crit Care Med 2002;30(Suppl 5):S Esmon C. The protein С pathway. Crit Care Med 2000;28(Suppl 9):S Aznar J., Espana F., Estelles A. et al. Heparin stimulation of the inhibition of activated protein C and other enzymes by human protein C inhibitor influence of the molecular weight of heparin and ionic strength. Thromb Haemost 1996;76(6): Pike R.N., Buckle A.M., le Bonniec B.F. et al. Control of the coagulation system by serpins. Getting by with a little help from glycosaminoglycans. FEBS J 2005;272(19): Bajzar L., Nesheim M., Tracy P.B. The profibrinolytic effect of APC in clots formed from plasma is TAFI-dependent. Blood 1996;88(6):

48 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы 70. Grey S.T., Tsuchida A., Hau H. et al. Selective inhibitory effects of the anticoagulant activated protein С on the responses of human mononuclear phagocytes of LPS, IFN-gamma, or phorbol ester. J Immunol 1994;153(8): Nick J.A., Coldren C.D., Geraci M.W. et al. Recombinant human activated protein С reduces human endotoxin-induced pulmonary inflammation via inhibition of neutrophil chemotaxis. Blood 2004;104(13): Yan S.B., Dhainaut J.F. Activated protein С versus protein С in severe sepsis. Crit Care Med 2001;29(7): Макацария А.Д., Бицадзе О.В. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2003;904 с. 74. Dahlbаck B. Resistance to activated protein C caused by the factor VR506Q mutation is a common risk factor for venous thrombosis. Thromb Haemost 1997;78(1): Bertina R.M., Broekmans A.W., van der Linden I.K. et al. Protein C deficiency in a Dutch family with thrombotic disease. Thromb Haemost 1982;48(1): Bertina R.M., Broekmans A.W., Krommenhoekvan Es C. et al. The use of a functional and immunologic assay for plasma protein C in the study of the heterogeneity of congenital protein C deficiency. Thromb Haemost 1984;51(1): Comp P.C., Nixon R.R., Esmon C.T. Determination of functional levels of protein C, an antithrombotic protein, using thrombin-thrombomodulin complex. Blood 1984;63(1): Comp P.C., Esman C.T. Recurrent venous thromboembolism in patients with a partial deficiency of protein C. N Engl J Med 1984;311(24): Marciniak E., Wilson H.D., Marlar R.A. Neonatal purpura fulminans: a genetic disorder related to the absence of protein C in blood. Blood 1985;65(1): Pabinger J., Kurie P.A., Heistinger M. et al. The risc of thromboembolism in asymptomatic patients with protein C and protein S debiciencg. Thromb Haemost 1994;71(4): Patracchini P., Aiello V., Palazzi P. et al. Sublocalization of the human protein C gene on chromosome 2q13-q14. Hum Genet 1989;81(2): Griffin J.H., Evatt B., Zimmermann T.S. et al. Deficiency of protein C in congenital thrombotic disease. J Clin Invest 1981;68(5): Miletich J.P., Sherman L., Broze G.J.J. Absence of thrombosis in subjects with heterozygous protein C deficiency. N Engl J Med 1987;317(16): Broekmans A.W. Hereditary protein C deficiency. Haemostasis 1985;15(4): Griffin J.H. Clinical studies of protein C. Semin Thromb Hemost 1984;10(2): Tait R.C., Walker I.D., Reitsma P.H. et al. Prevalence of protein C deficiency in the healthy population. Thromb Haemost 1995;73(1): Bertina R.M. Protein C deficiency and venous thrombosis the search for the second genetic defect. Thromb Haemost 2000;83(3): Lensing A.W., Prins M.H. Recurrent deep vein thrombosis and two coagulation factor gene mutations: quo vadis? Thromb Haemost 1999;82(6): Marlar R.A. The protein C system how complex is it? Thromb Haemost 2001;85(5): Matsuda M., Sugo T., Sakata Y. et al. A thrombotic state due to an abnormal protein C. N Engl J Med 1988;319(19): Miletich J.P., Broze G.J.Jr. Human plasma protein Z antigen: range in normal subjects and effect of warfarin therapy. Blood 1987;69(6): Dahlback B. Resistance to activated protein C as risk factor for thrombosis: molecular mechanism, laboratory investigation and clinical managements. Semin Hematol 1997;34(3): Патрушев Л.И. Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики. РМЖ 1998;6(3): Mannuchi P.M., Vigano S. Protein C, an inhibitor of blood coagulation, in liver disease and other clinical condition. Hemostatic Failure in Liver Disease. Boston, 1984;20 p. 95. Meijer-Huizinga F., Mertens K., van Mourik J.A. Isolation and characterization of single-chain protein S. Thromb Haemost 1994;72(3): Fair D.S., Marlar R.A. Biosynthesis and secretion of factor VII, protein C, protein S, and the 48

49 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Protein C inhibitor from a human hepatoma cell line. Blood 1986;67(1): Fair D.S., Marlar R.A., Levin E.G. Human endothelial cells synthesize protein S. Blood 1986;67(4): He X., Shen L., Bjartell A. et al. The gene encoding vitamin K-dependent anticoagulant protein S is expressed in multiple rabbit organs as demonstrated by northern blotting, in situ hybridization, and immunohistochemistry. J Histochem Cytochem 1995;43(1): Malm J., He X.H., Bjartell A. et al. Vitamin K-dependent protein S in Leydig cells of human testis. Biochem J 1994;302(3): Ogura M., Tanabe N., Nishioka J. et al. Biosynthesis and secretion of functional protein S by a human megakaryoblastic cell line (MEG-01). Blood 1987;70(1): Schwarz H.P., Heeb M.J., Wencel-Drake J.D. et al. Identification and quantitation of protein S in human platelets. Blood 1985;66(6): Stern D., Brett J., Harris K. et al. Participation of endothelial cells in the protein C protein S anticoagulant pathway: the synthesis and release of protein S. J Cell Biol 1986;102(5): Rosing J., Hoekema L., Nicolaes G.A. et al. Effects of protein S and factor Xa on peptide bond cleavages during inactivation of factor Va and factor VaR506Q by activated protein C. J Biol Chem 1995;270(46): Solymoss S., Tucker M.M., Tracy P.B. Kinetics of inactivation of membrane-bound factor Va by activated protein C. Protein S modulates factor Xa protection. J Biol Chem 1988;263(29): Walker F.J. Regulation of activated protein C by a new protein. A possible function for bovine protein S. J Biol Chem 1980;255(12): Walker F.J. Regulation of activated protein C by protein S. The role of phospholipid in factor Va inactivation. J Biol Chem 1981;256(21): Walker F.J., Chavin S.I., Fay P.J. Inactivation of factor VIII by activated protein C and protein S. Arch Biochem Biophys 1987;252(1): Esmon C.T., Taylor F.B., Snow T.R. Protein C pathway. In: Thrombolysis: basic contributions and clinical progress. E. Haber, E. Braunwald (eds.). St. Luis: Mosby-Year Book, 1991; Dahlback B. Inhibition of protein Ca cofactor function of human and bovine protein S by C4b-binding protein. J Biol Chem 1986;261(26): Dahlback B., Stenflo J. High molecular weight complex in human plasma between vitamin K-dependent protein S and complement component C4b-binding protein. Proc Natl Acad Sci USA 1981;78(4): Kenneth A. Hypercoagulability a new factor in the protein C anticoagulant pathway. New Eng J Med 1994;24: Villouterix B.O., Garcia de Frutos P., Lövenklev M. et al. SHBG region of the anticoagulant cofactor protein S. Proteins 1997;29(4): Joseph D.R., Baker M.E. Sex hormone-binding globulin, androgen-binding protein, and vitamin K-dependent protein S are homologous to laminin A, merosin, and Drosophila crumbs protein. FASEB J 1992;6(7): Nyberg P. et al. Stimulation of Sky tyrozine phosphorylation by bovine protein S-domains involved in the receptor-ligand interaction. Eur J Biochem 1997;246(1): Comp P.C., Nixon R.R., Cooper M.R. et al. Familial protein S deficiency is associated with recurrent thrombosis. J Clin Invest 1984;74(6): Allaart C.F., Aronson D.C., Ruys T. et al. Hereditary protein S deficiency in young adults with arterial occlusive disease. Thromb Haemost 1990;64(2): Broekmans A.W., Bertina R.M., Reinalda- Poot J. et al. Hereditary protein S deficiency and venous thrombo-embolism. A study in three Dutch families. Thromb Haemost 1985;53(2): Makris M., Leach M., Beauchamp N.J. et al. Genetic analysis, phenotypic diagnosis, and risk of venous thrombosis in families with inherited deficiencies of protein S. Blood 2000;95(6): Simmonds R.E., Ireland H., Lane D.A. et al. Clarification of the risk for venous thrombosis associated with hereditary protein S deficiency by investigation of a large kindred with a characterized gene defect. Ann Int Med 1998;128(1):

50 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы 120. Long G.L., Marshall A., Gardner J.C. et al. Genes for human vitamin K-dependent plasma proteins C and S are located on chromosomes 2 and 3, respectively. Somat Cell Mol Genet 1988;14(1): Watkins P.C., Eddy R., Beck A.K. et al. DNA sequence and regional assignment of the human follicle-stimulating hormone beta-subunit gene to the short arm of human chromosome 11. DNA 1987;6(3): Watkins P.C., Eddy R., Fukushima Y. et al. The gene for protein S maps near the centromere of human chromosome 3. Blood 1988;71(1): Edenbrandt C.M., Lundwall A., Wydro R. et al. Molecular analysis of the gene for vitamin K dependent protein S and its pseudogene. Cloning and partial gene organization. Biochemistry 1990;29(34): Ploos van Amstel H.K., van der Zanden A.L., Reitsma P.H. et al. Human protein S cdna encodes Phe-16 and Tyr 222 in consensus sequences for the post-translational processing. FEBS Lett 1987;222(1): Schettini F.Jr, Laforgia N., Altomare M. et al. Plasma protein Z levels in healthy and high-risk newborn infants. Acta Paediatr 2004;93(5): Hoskins J., Norman D.K., Beckmann R.J. et al. Cloning and characterization of human liver cdna encoding a protein S precursor. Proc Natl Acad Sci USA 1987;84(2): Lundwall A., Dackowski W., Cohen E. et al. Isolation and sequence of the cdna for human protein S, a regulator of blood coagulation. Proc Natl Acad Sci USA 1986;83(18): Hall A.J., Peake I.R., Winship P.R. Identification of multiple elements regulating transacription of the protein S gene. Thromb Haemost 1995;73: Schmidel D.K., Tatro A.V., Phelps L.G. et al. Organization of the human protein S genes. Biochemistry 1990;29: Ploos van Amstel H.K., van der Zander A.L., Bakker E. et al. Two genes homologous with human protein S cdna are located on chromosome 3. Thromb Haemost 1987;58: Ploos van Amstel H.K., Reitsma P.H., van der Logt P.E., Bertina R.M. Intron-exon organization of the active human protein S gene and its pseudogene PSB: duplication and silencing during primate evolution. Biochemistry 1990;29(34): Engesser L., Broekmans A.W., Briët E. et al. Hereditary protein S deficiency: clinical manifestations. Ann Int Med 1987;106(5): Broze G.J., Miletich J.P. Human protein Z. J Clin Invest 1984;73(4): Tabatabai A., Fiehler R., Broze G.J.Jr. Protein Z circulates in plasma in complex with protein Z-dependent protease inhibitor. Thromb Haemost 2001;85(4): Vasse M. Protein Z, a protein seeking a pathology. Thromb Haemost 2008;100(4): Han X., Fiehler R., Broze G.J.Jr. Characterization of the protein Z-dependent protease inhibitor. Blood 2000;96(9): Gamba G., Bertolino G., Montani N. et al. Bleeding tendency of unknown origin and protein Z levels. Thromb Res 1998;90(6): Kempkes-Matthes B., Matthes K.J. Protein Z deficiency: a new cause of bleeding tendency. Thromb Res 1995;79(1): Obach V., Munoz X., Sala N. et al. Intronic c G>A polymorphism of protein Z gene in haemorrhagic and ischaemic stroke. Thromb Haemost 2006;95(6): Refaai M.A., Ahn C., Lu L. et al. Protein Z and ZPI levels and cardiovascular events. Thromb Haemost 2006;4(7): Prowse C.V, Esnouf M.P. The isolation of a new warfarin-sensitive protein from bovine plasma. Biochem Soc Trans 1977;5(1): Hogg P.J., Stenflo J. Interaction of vitamin K-dependent protein Z with thrombin. Consequences for the amidolytic activity of thrombin and the interaction of thrombin with phospholipid vesicles. J Biol Chem 1991;266(17): Hogg P.J., Stenflo J. Interaction of human protein Z with thrombin: evaluation of the species difference in the interaction between bovine and human protein Z and thrombin. Biochem Biophys Res Commun 1991;178(3): Broze G.J.Jr. Protein Z-dependent regulation of coagulation. Thromb Haemost 2001;86(1): Kemkes-Matthes B., Souri M., Ichinose A. et al. First cases of homozygous combined protein 50

51 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Z- and factor V Leiden-mutation in humans. Blood 2000;96:74b. Abstr Kemkes-Matthes B., Nees M., Kuhnel G. et al. Protein Z influences prothrombotic phenotype of factor V Leiden in humans. Thromb Res 2002;106(4 5): McQuillan A.M., Eikelboom J.W., Hankey G.J. et al. Protein Z in ischemic stroke and its etiologic subtypes. Stroke 2003;34: Ravi S., Mauron T., Lämmle B. et al. Protein Z in healthy human individuals and in patients with bleeding tendency. Br J Haematol 1998;102(5): Yin Z.F., Huang Z.F., Cui J. et al. Prothrombotic phenotype of protein Z deficiency. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97(12): Fujimaki K., Yamazaki T., Taniwaki M. et al. The gene for human protein Z is localized to chromosome 13 at band q34 and is coded by eight regular exons and one alternative exon. Biochemistry 1998;37(19): Kemkes-Matthes B., Matthes K.J. Protein Z, a new haemostatic factor, in liver diseases. Haemostasis 1995;25(6): Sugawara H., Iwata H., Souri M. et al. Regulation of human protein Z gene expression by liver-enriched transcription factor HNF-4alpha and ubiquitous factor Sp1. Thromb Haemost 2007;5(11): Vasse M., Denoyelle C., Corbiere C. et al. Human endothelial cells synthesize protein Z, but not the protein Z dependent inhibitor. Thromb Haemost 2006;95(3): Rice G.I., Futers T.S., Grant P.J. Identification of novel polymorphisms within the protein Z gene, haplotype distribution and linkage analysis. Thromb Haemost 2001;85(6): Santacroce R., Cappucci F., Di Perna P. et al. Protein Z gene polymorphisms are associated with protein Z plasma levels. Thromb Haemost 2004;2(7): Lichy C., Kropp S., Dong-Si T. et al. A common polymorphism of the protein Z gene is associated with protein Z plasma levels and with risk of cerebral ischemia in the young. Stroke 2004;35(1): Santacroce R., Sarno M., Cappucci F. et al. Low protein Z levels and risk of occurrence of deep vein thrombosis. Thromb Haemost 2006;4(11): Staton J., Sayer M., Hankey G.J. et al. Protein Z gene polymorphisms, protein Z concentrations, and ischemic stroke. Stroke 2005;36(6): Han X., Fiehler R., Broze G.J.Jr. Isolation of a protein Z-dependent plasma protease inhibitor. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95(16): Han X., Huang Z.F., Fiehler R. et al. The protein Z-dependent protease inhibitor is a serpin. Biochemistry 1999;38(34): Steffano B., Forastiero R., Martinuzzo M. et al. Low plasma protein Z levels in patients with antiphospholipid antibodies. Blood Coagul Fibrinol 2001;12(5): Heeb M.J., Paganini-Hill A., Griffin J.H. et al. Low protein Z levels and risk of ischemic stroke: differences by diabetic status and gender. Blood Cells Mol Dis 2002;29(2): Fedi S., Sofi F., Brogi D. et al. Low protein Z plasma levels are independently associated with acute coronary syndromes. Thromb Haemost 2003;90(6): Yurdakök M., Gü rakan B., Ozbag E. et al. Plasma protein Z levels in healthy newborn infants. Am J Hematol 1995;48(3): Vasse M., Denoyelle C., Legrand E. et al. Weak regulation of protein Z biosynthesis by inflammatory cytokines. Thromb Haemost 2002;87(2): Undar L., Karadogan I., Oztü rk F. Plasma protein Z levels inversely correlate with plasma interleukin-6 levels in patients with acute leukemia and non-hodgkin's lymphoma. Thromb Res 1999;94(2): Usalan C., Erdem Y., Altun B. et al. Protein Z levels in haemodialysis patients. Int Urol Nephrol 1999;31(4): Bek K., Ozkaya O., Fisgin T. et al. Protein Z and natural anticoagulants in children on peritoneal dialysis and hemodialysis. Pediatr Nephrol 2007;22(6): Blyth E., Favaloro E.J., Harris D. et al. Protein Z is reduced in chronic kidney disease and not elevated in patients on haemodialysis. Blood Coagul Fibrinol 2008;19(1):

52 ГЛАВА 3. Физиологические антикоагулянты: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы 170. Malyszko J., Malyszko J.S., Mysliwiec M. Markers of endothelial cell injury and thrombin activatable fibrinolysis inhibitor in nephritic syndrome. Blood Coagul Fibrinol 2002;13(7): Malyszko J., Skrzydlewska E., Malyszko J.S. et al. Protein Z, a vitamin K-dependent protein in patients with renal failure. Thromb Haemost 2003;1(1): Ozkaya O., Bek K., Fisgin T. et al. Low protein Z levels in children with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2006;21(8): Cesari F., Gori A.M., Fedi S. et al. Modifications of protein Z and interleukin-6 during the acute phase of coronary artery disease. Blood Coagul Fibrinol 2007;18(1): Del Vecchio G.C., Nigro A., Giordano P. et al. Plasma protein Z and protein C inhibitors and their role in hypercoagulability of thalassemia. Acta Haematol 2007;118(3): Shang Y., Pan X.Y., Ding C.P. et al. Clinical significance of protein Z detection in patients with malignant tumors. Ai Zheng 2005;24(9): Heeb M.J., Fisher M., Paganini-Hill A. Association of low protein Z levels with ischemic stroke in young women. Thromb Haemost 2007;97(3): Koren-Michowitz M., Rahimi-Levene N., Volcheck Y. et al. Protein Z and its Role in Venous and Arterial Thrombosis. IMAJ 2006;8(1): Al-Shanqeeti A., van Hylckama Vlieg A., Berntorp E., et al. Protein Z and protein Z-dependent protease inhibitor. Determinants of levels and risk of venous thrombosis. Thromb Haemost 2005;93(3): Quack Loetscher K.C., Stiller R., Roos M. et al. Protein Z in normal pregnancy. Thromb Haemost 2005;93(4): Ramsay J.E., Stewart F., Friel H. et al. Protein Z in pregnancy: exaggerated rise in obese women. Thromb Haemost 2005;3(11): Bretelle F., Arnoux D., Shojai R. et al. Protein Z in patients with pregnancy complications. Am J Obstet Gynecol 2005;193(5): Kusanovic J.P., Espinoza J., Romero R. et al. Plasma protein Z concentrations in pregnant women with idiopathic intrauterine bleeding and in women with spontaneous preterm labor. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20(6): Paidas M.J., Ku D.H., Lee M.J. et al. Protein Z, protein S levels are lower in patients with thrombophilia and subsequent pregnancy complications. Thromb Haemost 2005;3(3): Dahlback B., Carlsson M., Svensson P.J. Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90(3): Martinelli I., Razzari C., Biguzzi E. et al. Low levels of protein Z and the risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost 2005;3(12): Vasse M., Guegan-Massardier E., Borg J.Y. et al. Frequency of protein Z deficiency in patients with ischaemic stroke. Lancet 2001;357(9260): Kemkes-Matthes B., Matthes K.J., Souri M. et al. R255h amino acid substitution of protein Z identified in patients with factor V Leiden mutation. Br J Haematol 2005;128(2): Bird P. Thrombomodulin. Haematol Rev 1996;9: Кудряшева О.В., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Эндотелиальный гемостаз: система тромбомодулина и ее роль в развитии атеросклероза и его осложнений. Кардиология 2000;40(8): Gregory Y.H. Effects of hormone-replacement therapy on hemostatic factors, lipid factors and endothelial functions in women undergoing surgical menopause: implications for prevention for atherosclerosis. Am Heart J 1997;134(4): Norlund L., Holm J., Zöller B, Ohlin A.K. A common thrombomodulin amino acid dimorphism is associated with myocardial infarction. Thromb Haemost 1997;77(2): Doggen C.J., Kunz G., Rosendaal F.R. et al. A mutation in the thrombomodulin Gene, 127G to A zoding for ala25thr, and the risk of myocardial infarction in men. Thromb Haemost 1998;80(5): Hsu C.D., Copel J.A., Hong S.F. et al. Thrombomodulin levels in preeclampsia, gestational hypertension, and chronic hypertension. Obstet Gynecol 1995;86(6):

53 4 Патология тромбоцитов. Тромбоцитарные мембранные гликопротеины Генетический полиморфизм гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов широко распространен среди жителей европейских стран. Сведения о роли этой наследственной аномалии в развитии тромбозов артериальных и венозных сосудов весьма противоречивы, так как существует множество генетических и приобретенных факторов, способствующих развитию тромбозов. По данным M.J. Quinn и E.J. Topol [1], вклад генетических факторов в вариабельность реактивности тромбоцитов составляет около 30%. В 2001 г. C. O Donnell и соавт. [2] проанализировали результаты Framingham Heart Study (n=2413), в котором с применением близнецового метода было убедительно показано, что наследственные факторы вносят существенный вклад (20 30%) в состояние агрегации тромбоцитов, в то время как на долю различных клинических параметров приходится от 4 до 7%. Тромбоциты безъядерные клетки дискообразной формы, которые продуцируются мегакариоцитами костного мозга и играют ключевую роль в процессах сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Тромбоциты образуются при фрагментации цитоплазмы мегакариоцитов. При этом происходит 3 5 циклов удвоения хромосом без разделения цитоплазмы. После выхода из костного мозга примерно 1/3 тромбоцитов секвестрируется в селезенке, а оставшиеся 2/3 циркулируют в кровотоке 7 10 сут. При уменьшении количества тромбоцитов число, размер и плоидность мегакариоцитов возрастают, что способствует повышению образования тромбоцитов. Этот процесс регулируется тромбопоэтином. Тромбоциты наиболее мелкие элементы крови, их размер составляет 3,0 0,5 мкм. У тромбоцита нет ядра, но он содержит большое количество (до 200) гранул различного строения. Все структуры, имеющие строение гранул, называют грануломером, а все негранулярные компоненты цитоплазмы гиаломером. На цитомембране расположены рецепторы для факторов свертывания крови. Грануломер содержит митохондрии, частицы гликогена, отдельные рибосомы, единичные короткие цистерны гранулярной эндоплазматической сети, элементы комплекса Гольджи и гранулы нескольких типов. В α-гранулах содержатся GP (фибронектин, фибриноген, ФВ), белки, связывающие гепарин (фактор 4 тромбоцитов регулирует проницаемость сосудов, выход кальция из костей, хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов, нейтрализует гепарин), β-тромбоглобулин, факторы роста (тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста β), факторы свертывания и тромбоспондин (усиливает адгезию и агрегацию тромбоцитов). На внутренней поверхности мембраны имеются рецепторы для факторов свертывания; δ-гранулы (плотные гранулы, или тельца) немногочисленные (не более 5) мембранные пузырьки диаметром нм с плотным матриксом, который иногда располагается в них эксцентрично. Матрикс содержит АДФ, АТФ, Са 2+, Mg 2+, пирофосфат, гистамин, а также серотонин, который не синтезируется тромбоцитами, а поглощается ими из крови; λ-гранулы, или азурофильные гранулы, мелкие пузырьки (диаметр нм), содержащие ферменты, которые рассматриваются как лизосомы. 53

54 ГЛАВА 4. Патология тромбоцитов. Тромбоцитарные мембранные гликопротеины Таблица 4.1. Рецептор GP Ib/IX/V VI/FcR-γ IIb/IIIa Ia/IIa Рецепторы тромбоцитов и их функции Функция Рецептор адгезии. Связывание ФВ Связывание коллагена. Активация интегрина Связывание фибриногена и ФВ. Формирование фибриновой сети и тромбоцитарного свертка. Адгезия тромбоцитов Рецептор коллагена Плазмолемма тромбоцитов покрыта снаружи толстым (от 50 до нм) слоем гликокаликса с высоким содержанием гликозаминогликанов и GP. В ней расположены многочисленные рецепторы, опосредующие действие веществ, которые активируют и ингибируют функции тромбоцитов, обусловливающие их прикрепление (адгезию) к эндотелию сосудов и агрегацию. Гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов принадлежат к различным семействам: интегринам, GP, богатым лейцином, молекулам адгезии клеточных иммуноглобулинов, селектинам, квадраспондинам. Существуют и рецепторы смешанного происхождения. Наиболее важными в функциональном отношении являются рецепторные GPI (субъединицы Ia, Ib, Ic), II (субъединицы IIа, IIb), III (субъединицы IIIа, IIIb), IV, V, рецепторы к АДФ, адреналину, тромбину, фактору Ха, фактору агрегации тромбоцитов, коллагену, которые обусловливают адгезивные и агрегационные функции тромбоцитов (табл. 4.1) [3, 4]. При активации клетки и ее конформационных изменениях (с приобретением отростчатой формы) активируются и рецепторы, которые регулируют участие тромбоцита в реакциях дальнейшей активации, агрегации и адгезии (рис. 4.1). Адгезия тромбоцитов к субэндотелиальному слою осуществляется за счет рецепторов к коллагену (GPIa/IIа). Образовавшееся соединение стабилизируется ФВ, который образует мостик между волокнами коллагена и другим тромбоцитарным рецептором (GPIb/IX). Агрегация тромбоцитов ФВ между собой опосредуется фибриногеном; рецептором служит GPIIb/IIIa. Та- GPIb/IX GPIIb/IIIa ким образом, полиморфизм генов, регулирующих Фибриноген экспрессию или активность тромбоцитарных ре- GPIa/IIa цепторов, может влиять на Тромбоцит течение и исход любого заболевания, в патогенез которого вовлечена система Рис Адгезия и агрегация тромбоцитов (P. Harrison) гемостаза. 54

55 Интегриновые рецепторы тромбоцитов участвуют в процессах адгезии и межклеточных взаимодействиях. Эти гетеродимерные комплексы состоят из α- и β-субъединиц. Известно о существовании 13 α- и 17 β-субъединиц. В зависимости от состава различают несколько групп интегриновых рецепторов: VLA (very late activation antigen), семейство CAM (leukocyte cell adhesion molecules), цитоадгезины, β4-β6-содержащие интегрины [3]. GPIIb/IIIa рецептор для фибриногена и коллагена, в результате их связывания происходит ГЛАВА 4. Патология тромбоцитов. Тромбоцитарные мембранные гликопротеины IIIb Ca 2+ Рис Структура фибриногенового рецептора тромбоцитов [4] агрегация тромбоцитов (рис. 4.2). На поверхности тромбоцита, находящегося в спокойном состоянии, имеется около тыс. рецепторов GPIIb/IIIa. Еще тыс. рецепторов располагаются внутри тромбоцита, преимущественно на мембранах α-гранул и канальцевой системы [3, 5]. Гетеродимер GPIIb/IIIa поверхностный рецептор для фибриногена, ФВ, витронектина, фибронектина. Молекула GPIIb имеет массу 145 кда и состоит из двух α-цепей, между которыми имеется дисульфидная связь. В структуре GPIIb четыре кальций-связывающих домена, которые обеспечивают нормальное функционирование рецептора, поскольку ассоциация GPIIb с GPIIIa и стабильность комплекса зависят от присутствия Ca 2+ [5]. GPIIIa (интегрин b3) составная часть двух гликопротеиновых рецепторов: GPIIb/IIIa-фибриногеновых рецепторов в тромбоцитах и GPV/IIIa-витронектиновых рецепторов в эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов. Молекулу GPIIIa образует β3-цепь массой 92 кда. Гены, кодирующие GPIIb и GPIIIa, располагаются на длинном плече 17-й хромосомы (q21 22). Эти гены находятся в непосредственной близости друг от друга, что объясняет их координированную экспрессию [6]. GPIIb и GPIIIa синтезируются в виде молекул-предшественников, которые быстро взаимодействуют и превращаются в комплекс пре-gpiib/iiia. В аппарате Гольджи в положении 859 GPIIb расщепляется на легкую и тяжелую цепи, которые остаются связанными дисульфидной связью. После гликозилирования комплекс транспортируется на клеточную поверхность, где происходит его окончательная конформация [5]. Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ CHYMO IIIa 55

56 ГЛАВА 4. Патология тромбоцитов. Тромбоцитарные мембранные гликопротеины Рецептор GPIIb/IIIa играет ключевую роль в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов [3 5, 7]. Если тромбоциты находятся в неактивированном состоянии, рецепторный комплекс не может связываться с лигандами. Под влиянием определенных индукторов агрегации (АДФ, тромбина, Тх, коллагена) комплекс GPIIb/IIIa активируется и взаимодействует с различными лигандами-белками: фибриногеном, фибронектином, ФВ, витронектином, тромбоспондином [8]. Взаимодействие с этими белками, в первую очередь с фибриногеном, опосредует агрегацию тромбоцитов. Механизм действия рецептора GPIIb/IIIa заключается в его способности распознавать две характерные аминокислотные последовательности. Первая состоит из аминокислот Arg-Gly-Asp. Она обнаружена в фибронектине, ФВ, витронектине, а также в α-цепях молекул фибриногена, причем на каждую половину молекулы фибриногена приходится по две ключевые последовательности Arg-Gly-Asp. Вторая цепочка аминокислот, распознаваемая рецептором GPIIb/IIIa, представляет собой Lys-Gln-Ala-Gly-Asp-Val. В отличие от цепочки Arg-Gly-Asp цепочку Lys- Gln-Ala-Gly-Asp-Val обнаружили только на карбоксильном конце γ-цепей молекулы фибриногена. Таким образом, в общей сложности у рецептора GPIIb/IIIa имеется три участка связывания с фибриногеном: и GPIIIa и GPIIb. При активации рецептора происходит связывание аминокислотных остатков молекулы фибриногена с рецептором GPIIIa преимущественно между остатками [5]. Другая цепь фибриногена связывается с рецептором другого тромбоцита, образуя мостики между тромбоцитами и обеспечивая межклеточную когезию [5, 8]. Участок рецептора GPIIb обеспечивает взаимодействие с γ-цепью молекулы фибриногена [5]. Мутации генов, кодирующих α- и β-цепи фибриногенового рецептора тромбоцитов, могут повышать чувствительность рецептора к специфическим лигандам, что сопровождается повышенной агрегацией тромбоцитов и, следовательно, увеличением риска тромбообразования. Наиболее изучена мутация в позиции го экзона гена, кодирующего β3-субъединицу рецептора GPIIb/IIIa. Мутация описана P.J. Newman и соавт. в 1989 г. [9]. Данный полиморфизм полипептида IIIa заключается в замене цитозина на тимидин в позиции го экзона гена GPIIIa, что приводит к появлению Leu (аллель PLA1) или Pro (аллель PLA2) в позиции 33 [9 11]. Известно, что наличие аллеля PLA2 ассоциируется с увеличением способности тромбоцитов к агрегации. D. Feng и соавт. [12] показали, что для агрегации тромбоцитов, выделенных из крови носителей аллеля PLA2, необходима более низкая концентрация адреналина и АДФ, чем для тромбоцитов, выделенных у носителей аллеля PLA1. Чувствительность к АДФ также коррелирует с количеством копий аллеля PLA2. Согласно данным R. Zotz и соавт. [13], тромбоциты у носителей аллеля PLA2 при различных концентрациях АДФ связывают больше фибриногена, чем у носителей аллеля PLA1. Данные литературы о связывании фибриногена тромбоцитами у лиц с различными генотипами полиморфного маркера PLA1/PLA2 противоречивы [14 18]. Так, P. Goldschmidt-Clermont и соавт. [15] показали, что тромбоциты носителей аллеля PLA2 связывают фибриноген в меньшей степени, чем тромбоциты гомозиготных носителей аллеля PLA1. D. Meiklejohn и соавт. [17] подобной ассоциации не обнаружили, а группа исследователей под руководством A.H. Goodall [16] пришла к прямо противоположному выводу. Гетерозиготными носителями данной мутации являются от 15 до 30% жителей европейских стран. Гомозиготное носительство мутации обнаруживается примерно у 2% здоровых [10, 19 21]. Данный полиморфизм усиливает сигнальные функции гликопротеинового комплекса и перестройку цитоскелета тромбоцитов после активации. В ряде исследований [2, 12, 16] было установлено, что аллель PLA2 ассоциирован с повышением активации и агрегации тромбоцитов in vitro. 56

57 ГЛАВА 4. Патология тромбоцитов. Тромбоцитарные мембранные гликопротеины Описан также полиморфизм гена GPIIb, обусловленный заменой Т на G в 26-м экзоне, что ведет к замене Ile на Ser в позиции 843. Возможно, существует связь полиморфизма Ile843Ser с развитием атеротромбоза у женщин в постменопаузе [7]. Рецептор GPIb/IX/V главный тромбоцитарный рецептор для ФВ. Гликопротеиновый комплекс GPIb/IX/V продукт четырех генов. Ген GPIbα, локализованный на коротком плече хромосомы 17, кодирует полипептид массой 143 кда. Ген GPIbβ, расположенный на длинном плече хромосомы 22, кодирует полипептид меньшего размера 22 кда. Гены, кодирующие GPIX и GPV, находятся на хромосоме 3 и кодируют полипептиды массой 20 и 83 кда соответственно. Полипептиды GPIbβ и GPIbα ковалентно связаны дисульфидной связью. Комплекс GPIb/IX/V гептамер, состоящий из одной молекулы GPV и нековалентно ассоциированных с ней двух молекул GPIb и двух молекул GPIX (рис. 4.3) [22]. Характерной чертой всех субъединиц данного комплекса является наличие богатых Leu повторов [23]. Плотность рецептора 25 тыс. молекул на тромбоцит [3, 5]. GPIb/IX/V обеспечивает начальную адгезию тромбоцитов к субэндотелию в результате связывания ФВ с N-терминальным концом GPIbα. Также в этой области расположены частично перекрывающиеся, но не идентичные сайты связывания лейкоцитарного интегрина αмβ2, α-тромбина и Р-селектина, экспрессирующихся на активированных эндотелиальных клетках [4, 5, 24]. Известно пять гаплотипов полиморфных локусов гена GPIbα, причем более длинные аллели А и В сцеплены с аллелем 145Met [22] (табл. 4.2). Наиболее изученными являются два полиморфизма гена GPIbα, которые связаны с повышенным риском возникновения артериальных тромбозов. Первый результат различного числа тандемных повторов 39 пар нуклеотидов (VNTR), кодирующих 13 аминокислотных остатков в макрогликопептидной части молекулы GPIbα [25]. В европейской популяции обнаружено четыре аллеля данного VNTR-повтора: изоформа D содержит 1 повтор, C 2, B 3 и A 4. Данный повтор богат пролином, серином и треонином, которые являются потенциальными сайтами гликозилирования. Каждая единица добавляет 3,2 нм к длине внеклеточного домена [26], что может приводить к увеличению доступности сайта связывания ФВ и тромбина. Среди населения европейских стран наиболее распространен аллель С, его частота достигает 82% [4]. Исследование распространенности аллелей и генотипов VNTR-локуса гена GPIbα в популяции Новосибирска показало увеличение частоты аллеля D и снижение встречае- Ibα Ibα vwf V vwf IX Ibβ -S-S -S-S Ibβ IX Рис Структура рецептора GPIb/IX/V. богатые лейцином домены; -S-S дисульфидная связь между GPIbα и GPIbβ; vwf сайт связывания с ФВ [4] 57

58 ГЛАВА 4. Патология тромбоцитов. Тромбоцитарные мембранные гликопротеины Таблица 4.2. Аллели мембранных GP тромбоцитов Ген Аллель Частота НРА-антигены GPIbα 145Thr 145Thr-VNTR D 145Met-VNTR B 145Met-VNTR C 145Met-VNTR A -5T -5С VNTR C 0,82 2a 0,11 0,07 <0,01 <0,01 0,85 0,15 145Thr 2а 2b 2b 2b GPIIb 837Val-843Ile 837Val-843Ser 837Met-843Ser 0,61 0,36 0,03 3a 3b 3b GPIIIa 33Leu 33Pro 0,85 0,15 1a 1b GPIa Lys C 505Glu-807C 505Glu-807T Примечание. Частота приведена для европеоидной расы. 0,09 0,52 0,39 5a 5b 5b мости аллеля В по сравнению с европейскими популяциями (табл. 4.3). Наиболее схожее распределение частоты аллелей наблюдается у белых жителей США, что может отражать смешение генофондов разных рас, активно происходящее как в США, так и в Новосибирской области [22]. Второй частый полиморфизм гена GPIbα точечная замена С на Т в позиции 3550, что приводит к замещению Thr на Met в позиции 145 (Thr145Met). Частота этого мутантного аллеля составляет 7% среди жителей Европы и 16% Японии [4, 27]. VNTR и Thr145Met нередко сочетаются. При этом аллель Thr145 ассоциируется, как правило, с VNTR С, а Met145 с вариантами VNTR А и В. Частота различных аллелей VNTR и Thr145Met в популяциях европейских стран и Японии представлена в табл Таблица 4.3. Частота аллелей и генотипов полиморфного VNTR-локуса гена GPIbα в различных популяциях Частота Польша Германия США (белая раса) Россия (Новосибирск) Аллели: А B C D 0 0,22 0,73 0,04 0 0,1 0,82 0,08 0,01 0,7 0,82 0,11 0 0,01 0,86 0,13 Генотипы: B/B B/C B/D C/C C/D D/D 0,19 0,01 0,02 0,67 0,1 0, ,01 0 0,78 0,16 0,05 58

59 ГЛАВА 4. Патология тромбоцитов. Тромбоцитарные мембранные гликопротеины Таблица 4.4. Частота (в %) аллелей GPIbα в различных популяциях [4] Аллель европейские страны Частота аллеля Япония Thr145 VNTR C Thr145 VNTR D Met145 VNTR B 7 1 Met145 VNTR C <1 <1 Met145 VNTR A <1 15 Замена Thr145Met приводит к конформационным изменениям молекулы GPIbα в сайте связывания ФВ. Аллели Met145, VNTR А и В ассоциируются с 2 3-кратным увеличением риска тромботического поражения коронарных артерий и сосудов головного мозга [27 29]. Описан также полиморфный локус гена GPIbα, расположенный в 5`-нетранслируемой области замена Т на С в положении -5 (от AUG-кодона) в типичной последовательности Козак. Данная замена приводит к нарушению регуляторной последовательности (элемент Козак), что оказывает влияние на эффективность трансляции. Наличие аллеля С увеличивает количество комплекса GPIb на мембранах тромбоцитов (относительный уровень: Т/Т = 1,0, С/Т = 1,3, С/С = 1,5). Носительство аллеля С выявляется у 15% жителей европейских стран. Оно сопровождается увеличением трансляции мрнк GPIbα и усилением экспрессии рецептора на поверхности тромбоцитов. Однако связь между носительством мутантного аллеля и развитием артериальных тромбозов не доказана [4, 30]. Функциональная оценка влияния полиморфных вариантов гена GPIbα на скорость тромбообразования проводилась только в нескольких небольших исследованиях и показала, что аллели C и D VNTR-локуса и -5С связаны с увеличением скорости формирования тромбов при повышении скорости тока крови [31]. Существуют и другие данные о связи аллеля -5С с увеличением скорости формирования тромбов при нормальной скорости тока крови и отсутствии такой ассоциации при ее увеличении [32]. Однако стоит учесть, что это исследование проводилось на выборке из 40 человек. GPIa широко распространен в различных типах клеток. Он входит в состав гликопротеинового рецептора Iа/IIа, находящегося на поверхности тромбоцитов. При участии этого рецептора происходят адгезия тромбоцитов к коллагену, размещение их в субэндотелиальных структурах и последующая активация. Локализация гена 5q23-q31. Этот гетеродимер является главным коллагеновым рецептором тромбоцитов и обеспечивает адгезию пластинок к сосудистому эндотелию. GPIa является α2-цепью массой 165 кда, а GPIIa β1-цепью массой 145 кда. Плотность этого рецептора по сравнению с другими низка и составляет от 800 до 3000 молекул на тромбоцит. Однако даже в норме количество гетеродимера на мембране тромбоцитов может сильно варьировать, что коррелирует со способностью тромбоцитов связываться с коллагеном [33]. Выявлено несколько полиморфизмов этого комплекса, обусловленных вариабельностью GPIa (в том числе и обусловливающий антигенный полиморфизм HPA5a/5b). Идентифицирована точечная мутация гена GPIa C807T в кодоне Phe224, которая ассоциируется с низкой или высокой плотностью тромбоцитарных рецепторов Ia/IIa и, соответственно, с низкой или высокой 59

60 ГЛАВА 4. Патология тромбоцитов. Тромбоцитарные мембранные гликопротеины скоростью адгезии тромбоцитов к коллагену 1-го типа. HPA-5b-вариант может соответствовать как аллелю 807С (низкая плотность GPIa гаплотип 505Glu-807T), так и аллелю 807Т (высокая плотность GPIa гаплотип 505Glu- 807C), в то время как наличие HPA-5а определяет низкую плотность рецепторного комплекса GPIa/IIa (гаплотип Lys C) [34]. Таким образом, описанный полиморфизм может лежать в основе генетической предрасположенности к развитию тромботических заболеваний [35]. Рецептор GPIa/IIa относится к группе интегринов и играет ключевую роль в адгезии тромбоцитов к коллагену [3, 5, 36]. Структура рецептора представлена на рис Адгезия тромбоцитов к коллагену вызывает быстрое изменение облика тромбоцитов, секрецию содержимого гранул и трансформацию поверхностных рецепторов в активное состояние. Количество рецепторов GPIa/IIa на поверхности тромбоцита относительно невелико ( на тромбоцит) и в отличие от числа таких рецепторов, как GPIIb/IIIa и GPIb/IX/V, может существенно варьировать у здоровых. При этом изменяется главным образом экспрессия α2-, а не β1- субъединицы рецептора. Уровень экспрессии рецепторов GPIa/IIa зависит от генотипа и коррелирует с интенсивностью коллагениндуцированной адгезии и агрегации тромбоцитов [36]. Описаны два полиморфизма C807T и G873A в 7-м и 8-м экзонах гена α2-субъединицы, которые не изменяют аминокислотную последовательность белка, но повышают плотность рецептора на тромбоцитах и других клетках и усиливают адгезию тромбоцитов [33, 36]. Носительство аллеля Т807 обнаруживают у 35% населения европейских стран [37]. Оно сопровождается увеличением риска возникновения ИМ и инсульта в возрасте до 62 лет [38]. Вместе с тем в других исследованиях связи между развитием тромбозов артериальных сосудов и носительством этой мутации не обнаружено [4, 37]. Наряду с рецепторами коллагена GPIa/IIa первичную адгезию тромбоцитов в месте повреждения эндотелия сосудов обеспечивает GPVI, который состоит из 319 аминокислот, 19 из них относятся к трансмембранному домену [22]. GPVI принадлежит к суперсемейству иммуноглобулинов с высоким процентом гомологии с FcαR и рецепторами NK-клеток в последовательности. Однако цитоплазматический домен, состоящий из 51 аминокислоты, имеет нехарактерное для данного семейства строение [39]. GPVI мембранный рецептор тромбоцитов к коллагену, который распознает аминокислотную последовательность Gly-Pro-Hyp [40]. При взаимодействии лиганда с GPVI происходит активация тромбоцитов через механизм, подобный проведению сигнала через рецепторы иммуноглобулинов. Так, связанный с лигандом GPVI образует комплекс GPVI-Fcγ, что приводит к фосфорилированию FcRγ и далее к активации PLCγ2 и высвобождению содержимого гранул и агрегации тромбоцитов [41]. В 5-м экзоне гена GPVI идентифицирована нуклеотидная замена Т13254С, приводящая к аминокислотной замене Ser219Pro, при этом аллель Pro219 выступает фактором риска развития ИМ [42] Таким образом, гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов играют значительную роль в адгезии и агрегации тромбоцитов при образовании тромба, что диктует необходимость изучения их ассоциации с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. 60 β1 Коллаген α2 Рис Структура рецептора GPIa/IIa [4]

61 ГЛАВА 4. Патология тромбоцитов. Тромбоцитарные мембранные гликопротеины Л и т е р а т у р а 1. Quinn M.J., Topol E.J. Common variations in platelet glycoproteins: pharmacogenomic implications. Pharmacogenomics 2001;2(4): O Donnell C.J., Larson M.G., Feng D. et al. Genetic and environmental contributions to platelet aggregation: the Framingham Heart Study. Circulation 2001;103(35): Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 5. М.: Медицинская литература, 2002;489 с. 4. Bussel J.B., Kunicki T.J., Michelson A.D. Platelets: New Understanding of Platelet Glycoproteins and Their Role in Disease. Hematology 2000;1: Newman P.J., Poncz M. Inherited disorders of platelets. The metabolic and molecular bases of inherited disease. C.R. Scriver, A.L. Beaduet, W.S. Sly (eds). New York, 1995;3: Bray P.F., Barsh G., Rosa J.P. et al. Physical linkage of the genes for platelet membrane glycoproteins IIb and IIIa. Proc Natl Acad Sci USA 1988;85(22): Макацария А.Д., Бицадзе О.В. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2003;904 с. 8. Farrell D.H., Thiagarajan P., Chung D.W. et al. Role of fibrinogen α- and γ-сhain sites in platelet aggregation. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89: Newman P.J., Derbes R.S., Aster R.H. The human platelet alloantigens, PlA1 and PlA2, are associated with a leucine 33/proline 33 amino acid polymorphism in membrane glycoprotein IIIa, and are distinguishable by DNA typing. J Clin Invest 1989;83(5): Bennett J.S., Catella-Lawson F., Rut A.R. et al. Effect of the PlA2 alloantigen on the function of β3-integrins in platelets. Blood 2001;97(10): Samani N.J., Lodwick D. Glycoprotein IIIa polymorphism and risk of myocardial infarction. Cardiovasc Res 1997;33(3): Feng D., Lindpaintner K., Larson M.G. et al. Increased platelet aggregability associated with platelet GPIIIa PLA2 polymorphism. Circulation 1999;19(4): Zotz R.B., Deitenbeck R., Rehfeld I.S.B. et al. Increased platelet sensitivity related to GPIIIa polymorphism (HPA-1b/PLA2). Circulation 1997;96: Bennett J.S., Vilaire G., Catella-Lawson F. et al. The PIA2 alloantigen does not alter the affinity of GPIIb-llla for fibrinogen or RGD-containing peptides. Blood 1997;90:154a. 15. Goldschmidt-Clermont P., Weiss E., Shear W. et al. Platelets from PLA2(-) individuals bind more exogenous fibrinogen than platelets from PLA2(+) individuals. Blood 1996;88:26a. 16. Goodall A.H., Curzen N., Panesar M. et al. Increased binding of fibrinogen to glycoprotein IIIa-proline 33-(HPA-1b, PIA2, Zwb) positive platelets in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 1999;20(10): Meiklejohn D.J., Urbaniak S.J., Greaves M. Platelet glycoprotein IIIa polymorphism HPA 1b (PIA2): No association with platelet fibrinogen binding. Br J Haemat 1999;105(3): Vijayan K.V., Goldschmidt-Clermont P.J., Roos C. et al. The PIA2 polymorphism of integrin beta 3 enhances outside-in signaling and adhesive functions. J Clin Invest 2000;105(6): Bojesen S.E., Tybjaerg-Hansen A., Nordestgaard B.G. Integrin β3 Leu33Pro Homozygosity and Risk of Cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95(15): Sperr W.R., Huber K., Roden M. et al. Inherited platelet glycoprotein polymorphisms and a risk for coronary heart disease in young Central Europeans. Thromb Res 1998;90(3): Von dem Borne A., Decary F. Nomenclature of platelet specific antigens. Transfusion 1990;30(5): Воронина Е.Н., Филиппенко М.Л., Сергеевичев Д.С. и др. Мембранные рецепторы тромбоцитов: функции и полиморфизм. Вестн ВОГиС 2006;10(3): Modderman P.W., Admiraal L.G., Sonnenberg A. et al. Glycoproteins V and Ib-IX form a noncovalent complex in the platelet membrane. J Biol Chem 1992;267(1):

62 ГЛАВА 4. Патология тромбоцитов. Тромбоцитарные мембранные гликопротеины 24. Ruggeri Z.M., Zimmerman T.S., Russell S. et al. Von Willebrand factor binding to platelet glycoprotein Ib complex. Methods Enzymol 1992;215: Moroi M., Jung S.M., Yoshida N. Genetic polymorphism of platelet glycoprotein Ib. Blood 1984;64(3): Lopez J.A., Ludwig E.H., McCarthy B.J. Polymorphism of human glycoprotein Iba results from a variable number of tandem repeats of a 13-amino acid sequence in the mucin-like macroglycopeptide region. J Biol Chem 1992;267(14): Murata M., Matsubara Y., Kawano K. et al. Coronary artery disease and polymorphisms in a receptor mediating shear stress-dependent platelet activation. Circulation 1997;96(10): Feinbloom D., Bauer K.A. Assessment of hemostatic risk factors in predicting arterial thrombotic events. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25(10): Lane D.A., Grant P.J. Role of hemostatic gene polymorphisms in venous and arterial thrombotic disease. Blood 2000;95(5): Williams M.S., Bray P.F. Genetics of arterial prothrombotic risk states. Exp Biol Med 2001;226(5): Jilma-Stohlawetz P., Homoncik M., Jilma B. et al. Glycoprotein Ib polymorphisms influence platelet plug formation under high shear rates. Br J Haematol 2003;120(4): Cadroy Y., Sakariassen K.S., Charlet J.P. et al. Role of 4 platelet membrane glycoprotein polymorphisms on experimental arterial thrombus formation in men. Blood 2001;98(10): Kunicki T.J., Orchekowski R., Annis D. et al. Variability of integrin alpha 2 beta 1 activity on human platelets. Blood 1993;82(9): Kritzik M., Savage B., Nugent D.J. et al. Nucleotide polymorphisms in the alpha 2 gene define multiple alleles which are associated with differences in platelet alpha 2 beta 1. Blood 1998;92(7): Benze G., Heinrich J., Schulte H. et al. Association of the GPIa C807T and GPIIIa PlA1/A2 polymorphisms with premature myocardial infarction in men. Eur Heart J 2002;23(4) Von Beckerath N., Koch W., Mehilli J. et al. Glycoprotein Ia gene C807T polymorphism and risk for major adverse cardiac events within the first 30 days after coronary artery stenting. Blood 2000;95(11): Corral J., Gonzalez-Conejero R., Rivera J. et al. Role of the 807 C/T polymorphism of the a 2 gene in platelet GP IA collagen receptor expression and function effect in thromboembolic diseases. Thromb Haemost 1999;81(6): Santoso S., Kunicki T.J., Kroll H. et al. Association of the Platelet Glycoprotein Ia C807T Gene Polymorphism With Nonfatal Myocardial Infarction in Younger Patients. Blood 1999;93(8): Jandrot-Perrus M., Busfield S., Lagrue A.H. et al. Cloning, characterization, and functional studies of human and mouse glycoprotein VI: a plateletspecific collagen receptor from the immunoglobulin superfamily. Blood 2000;96: Knight C.G., Morton L.F., Onley D.J. et al. Collagenplatelet interaction: Gly-Pro-Hyp is uniquely specific for platelet GpVI and mediates platelet activation by collagen. Cardiovasc Res 1999;41(2): Andrews R.K., Berndt M.C. Platelet physiology and thrombosis. Thromb Res 2004;114(5 6): Croft S.A., Samani N.J., Teare M.D. et al. Novel Platelet Membrane Glycoprotein VI Dimorphism Is a Risk Factor for Myocardial Infarction. Circulation 2001;104(13):

63 5 Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы 5.1. Резистентность к активированному протеину С В 1993 г. шведские и голландские исследователи [1 3] описали новое нарушение в системе свертывания крови АПС-Р, связанное с точковой мутацией гена V фактора. Фактор V (проакцелерин, Ас-глобулин) предшественник активного фактора акцелерина. Это GP с молекулярной массой 330 кда. Синтезируется в печени и мегакариоцитах. Содержание в крови 0,007 0,01 г/л, или % активности. Циркулирующий неактивный фактор V потенциально может проявлять прокоагулянтную или антикоагулянтную активность в зависимости от модификации про- или антикоагулянтными энзимами. Под воздействием тромбина образуется активный фактор V, обладающий прокоагулянтной активностью [4, 5]. Фактор V свертывания крови высокомолекулярный белок, входящий в состав протромбиназного комплекса, основной кофактор катализируемой фактором Ха активации протромбина. Протромбиназный комплекс возникает при активации свертывания крови по внешнему или внутреннему пути и состоит из фактора Xa, Va и Са 2+, связанных с фосфолипидными мембранами (как правило, c мембранами тромбоцитов). Функция протромбиназного комплекса заключается в отщеплении от молекулы протромбина пептидных фрагментов, превращающих протромбин в тромбин (фермент, осуществляющий полимеризацию фибрина из фибриногена). Фибрин является конечным продуктом свертывания крови. Фактор Xa фермент, расщепляющий протромбин в протромбиназном комплексе, однако без участия фактора V эта реакция протекает очень медленно. Фактор Va, соединяясь с фактором Xa на фосфолипидной поверхности, ускоряет реакцию образования тромбина в десятки тысяч раз (рис. 5.1). Тромбин, образующийся при активации системы свертывания крови, вымывается из сгустка и поступает в кровь. На мембране клеток эндотелия (выстилки сосудов) он соединяется с белком ТМ и теряет способность участвовать в образовании фибрина. Комплекс тромбин ТМ активирует протеин C, отщепляя от него участок молекулы. АПC один из главных физиологических антикоагулянтов, расщепляющих факторы свертывания Vа и VIIIа. Устойчивость факторов свертывания V и VIII к разрушающему действию AПC является одной из важных причин тромбофилии АПС-Р. Это состояние характеризуется повышенной склонностью к тромбозам [7]. Данная мутация, называемая также лейденской мутацией фактора V, приводит к тому, что фактор Vа становится относительно устойчивым к расщепляющему действию АПC. Этот дефект считают одним из распространенных наследственных факторов, способствующих развитию тромбоза [8]. Мутация названа лейденской в связи с тем, что в 1993 г. Лейденская группа исследования тромбофилии впервые расшифровала генную природу нарушений свертывания крови, возникающих при данной мутации. Ген V фактора свертывания находится на первой хромосоме 1q23. Протяженность человеческого гена фактора V составляет 80 кб, он со- 63

64 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы ПРОТЕИН С Поверхность тромбоцита X АПС IXa VIIIa S ПРОТРОМБИН С4b-BP S X VIIa Поверхность тромбоцита ТФ (мембранный фактор 3 тромбоцитов) Xa Va ТРОМБИН Поверхность эндотелиальной клетки ФИБРИНОГЕН АТ Гепаран сульфат ТРОМБИН ТМ Поверхность эндотелиальной клетки Рис Ферментативные пути образования фактора Xa и тромбина и естественные противосвертывающие механизмы, регулирующие активность этих ферментов [6] стоит из 25 экзонов [9]. Вследствие лейденской мутации в позиции 1691 гена, кодирующего синтез V фактора, происходит замена аденина на гуанин, вследствие чего изменяется структура самого V фактора свертывающей системы крови: в 506-м положении Agr заменяется на Glu (Аrg506Glu) [6]. Мутация наследуется по аутосомно-доминантному принципу. При наличии этой замены V фактор не расщепляется естественным физиологическим антикоагулянтом протеином C в 506-м положении, как это происходит в норме, а становится устойчивым к его действию [7]. Кроме того, инактивированный фактор V необходим для инактивации VIII фактора свертывания крови комплексом протеин С протеин S. Поэтому из-за недостаточного образования инактивированного фактора V АПС перестает блокировать образование фактора Xа, входящего в протромбиназный комплекс. Таким образом, возникают условия, способствующие гиперактивации протромбиназного комплекса, что может приводить к развитию тромбоза [10, 11]. В настоящее время в гене фактора V обнаружен еще ряд функционально значимых мутаций, расположенных в том числе в области участков расщепления: однонуклеотидный полиморфизм, которому соответствует аминокислотный полиморфизм Аrg306Thr; однонуклеотидный полиморфизм, которому соответствует аминокислотный полиморфизм Arg306Gly в положении 306 полипептидной цепи; мутация HR2 [12 14]. Однако в связи с тем, что расщепление молекулы фактора V в позиции 506 происходит почти в 10 раз быстрее, чем в других локусах, а также принимая во внимание частоту в популяции в целом лейденской мутации (5,7%), именно эта мутация имеет наибольшее клиническое значение [10, 15 19]. 64

65 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Таблица 5.1. Частота (в %) лейденской мутации в общей популяции и у пациентов с ТГВ в средиземноморских странах Страна Общая популяция Пациенты с ТГВ Источник Ливан 7,4 39,7 M. Irani-Hakim et al. [29, 30] Иордания 7,0 18 A. Awidi et al., S.S. Eid et al. [32, 33] Греция 2,5 2,7 16 T. Antoniadi et al. [34], C.G. Zalavras et al. [35], A.F. Lambropoulos et al. [36] Кипр K. Angelopoulou et al. [37], S.L. Xenophontos et al. [38] Турция 3,5 23 A. Gurgey et al. [39], S.C. Demir et al. [40] Израиль 12,6 арабы 2,8 евреи S.B. Rosen et al. [41] Южная Италия 2,4 12,1 V. Margaglione et al. [42, 43] Испания 1 1,7 26,5 J.M. Garcia-Gala et al. [44], A. Santamaria et al. [45, 46] Саудовская Аравия 0,6 S.K. Al-Jaouni et al. [47] Иран 2,7 S. Zeinali et al. [48] Тунис 5,4 C. Frere et al. [49] Алжир 1,4 P. Helley et al. [50] Распространенность лейденской мутации среди практически здоровых в Европе и США колеблется от 3 до 7%, а иногда может достигать 15% [2, 20, 23]. В самом крупном на сегодняшний день одномоментном популяционном исследовании этой мутации [23] общая частота носительства в когорте из 4047 мужчин и женщин, живущих в США, составила 3,71% (95% ДИ 3,14 4,33%), а частота аллелей 1,89% (95% ДИ 1,61 2,21%). Выявленное распределение генотипов соответствовало прогнозируемому по формуле Харди Вайнберга. Распространенность мутации фактора V оказалась самой высокой среди представителей белой расы (5,27%, 95% ДИ 4,42 6,22%). В других этнических группах она была значительно ниже: 2,21% у латиноамериканцев, 1,23% у афроамериканцев, 0,45% у американцев азиатского происхождения и 1,25% у американских индейцев (р<0,001) [23]. В других сообщениях также отмечена неодинаковая распространенность мутации в различных этнических группах [2, 20 23]. Она заметно ниже среди жителей Азии и Африки, поэтому, вероятно, риск возникновения тромбозов в этих популяциях относительно невысок [27, 28]. В исследовании ливанских ученых частота фактора V (Лейден) в общей популяции и у пациентов с венозными тромбозами составляет 7,4 и 39,7% (табл. 5.1). Сходная частота мутации в общей популяции отмечена в Иордании (7%). В других иссле- 65

66 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Таблица 5.2. Ген, мутация Генотип Частота генотипов в группах 1-я группа, 2-я группа, 3-я группа, n=225 n=321 n=150 фактор V, G1691A Частота (в %) генотипов в группах здоровых русских G/A G/G 2,4 97,6 2,8 97,2 0,7 99,3 Примечание. Здесь и в табл. 5.6: 1-я группа: мужчин 64, женщин 161, средний возраст 36,8±0,7 года, Медико-генетический научный центр РАМН и Институт биоорганической химии РАН; 2-я группа: мужчин 199, женщин 122, средний возраст 42,5±0,2 года, Петербургский институт ядерной физики им. Б.П. Константинова РАН; 3-я группа: мужчин 65, женщин 85, средний возраст 38,2±1,15 года, НИИ неврологии РАМН. дованиях показана широкая распространенность фактора V (Лейден) у израильских арабов (12,6%) и низкая у израильских евреев. Частота этой мутации в Турции составляет 3,5%, в южной Италии 2,4%, в Испании 1 1,7%, а у пациентов с венозными тромбозами в этих странах 23; 12,1 и 26,5% соответственно. Распространенность данной мутации в Тунисе 5,4%, в Алжире 1,4%, в Марроко она не наблюдается. В русской популяции, по данным Е.А. Калашниковой и соавт. [51], частота гетерозиготной формы лейденской мутации была 2,6% (у 15 носителей из 576 здоровых; табл. 5.2). Ни одного здорового носителя гомозиготных форм данной мутаций обнаружено не было. Исследование показало, что по частоте мутаций русская популяция занимает промежуточное положение между азиатскими и большинством европейских популяций [21, 52, 53] (табл. 5.3). Таблица 5.3. Ген, мутация Русские, n=576 Французы, Китайцы, n=858 n=207 генотип частота аллели частота аллелей генотипов Фактор V, G1691A Связь между лейденской мутацией и тромбоэмболиями была впервые выявлена в семьях с высокой частотой рецидивирующих тромбозов [1, 3]. Этот наследственный дефект у лиц с частыми тромбозами встречается в 52% случаев, у пациентов с первичным тромбозом в 10 64% (в среднем 22%) [3, 54 61]. Показано, что продолжительность жизни до возникновения тромбоза у носителей мутантного гена была снижена (рис. 5.2) [19]. В других выборках, состоявших из больных с необъяснимыми ювенильными или рецидивирующими тромбозами, распространенность АПC составила от 52 до 64% [58]. Высокая частота АПС-Р отмечается у молодых пациентов с тромбозами в семейном анамнезе [2, 10, 54, 58, 62]. По данным З.С. Баркагана [63], в Сибири проживает 20% больных с неустановленной причиной тромботических осложнений, имеющих АПС-Р. 66 A/A G/A G/G Частота генотипов и аллелей у здоровых русских и в других популяциях 0 0,026 0,974 A G 0,013 0,987 0,027* 0,973 0* 1,000* Примечание. Здесь и в табл. 5.7: * различия достоверны по сравнению с русской популяцией (р<0,05).

67 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы При комплексном метаанализе 84 исследований показано, что гетерозиготное носительство фактора V (Лейден) ассоциируется с 3 8-кратным риском возникновения идиопатических венозных тромбозов Доля лиц без тромбоза, % GG (норма) GA (гетерозиготные носители мутантного гена) AA (гомозиготные носители мутантного гена) Возраст, годы Рис Продолжительность жизни до возникновения тромбоза у лиц с семейной тромбофилией. A аденин, G гуанин (спонтанных венозных тромбозов при отстутствии других факторов риска), а гомозиготное носительство с 9 80-кратным риском [64]. В настоящее время установлено, что наличие гетерозиготного носительства фактора V (Лейден) связано с 2 4-кратным увеличением риска развития повторных тромбозов [65 67], но в одном крупном исследовании частота повторных венозных тромбозов у носителей этого фактора составила 7% через 2 года после первого эпизода, 11% через 5 лет и 25% через 10 лет, что незначительно отличается от показателей в общей популяции [68]. В другой работе отмечено, что у 34% гомозиготных носителей фактора V (Лейден) возникли повторные венозные тромбозы [69]. Результаты клинических исследований указывают на то, что у носителей лейденской мутации повышен риск развития не только первичных [2, 8, 10, 22] и рецидивирующих [62, 70] венозных тромбозов, но и тромбозов вен и ТЭЛА при использовании оральных контрацептивов [71, 72], во время беременности [71, 73, 74] и при наличии других врожденных или приобретенных нарушений противосвертывающей системы [75 80]. Риск развития тромбоза увеличивается с возрастом и при сочетании лейденской мутации с другими причинами тромбофилии. Так, риск возникновения повторных венозных тромбозов был в 4 5 раз выше у гетерозиготных носителей фактора V (Лейден) с ГГЦ, чем без нее [81]. Гетерозиготное носительство данной мутации в сочетании с высоким уровнем фактора VIII (>150% нормы) в 2 3 раза повышает риск развития венозных тромбозов [82]. Другими причинами необъяснимой АПС-Р могут быть фактор V Кембридж (замена Arg306Thr), фактор V Hong-Kong (замена Arg306Gly) и аллель R2 (HR2-полиморфизм характеризуется наличием нескольких связанных мутаций в 4, 8, 13, 16, 25-м экзонах, которые приводят к аминокислотным заменам в легкой, тяжелой цепях и В-домене фактора V), однако их роль в качестве факторов риска тромбообразования сомнительна [5, 83, 84]. Фактор V HR2-гаплотип встречается в 8 10% наблюдений в итальянской, индийской и сомалийской популяциях [85]. Гаплотип кодирует две замены аминокислот 1299His/Arg и 1736Met/Val, чаще у гетерозигот по фактору V (Лейден). Кроме наследственной АПС-Р, описаны и приобретенные формы АПС-Р, вызванные повышением активности фактора VIII [86], наличием АФЛа, СД, беременностью [71, 87 90]. АПС-Р, не связанная непосредственно с дефектами фактора V, может возникнуть также при низком уровне протеина S, наличии волчаночного антикоагулянта (ВА), приеме оральных контрацептивов или ЗГТ. Клиническая значимость приобретенной АПС-Р 67

68 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Таблица 5.4. Состояния Состояния, при которых возможна АПС-Р [91] Механизм Воспаление любой локализации и/или беременность Повышение уровня фактора VII АФС Мутация протромбина G20210A Дефицит компонентов системы АТIII, белков C и S Увеличение уровня С4b-ВР, что приводит к функциональному дефициту протеина S Острофазовый белок, уровень которого иногда может повышаться спонтанно Аутоантитела к различным компонентам системы протеина С Повышенное образование тромбина ведет к высокому потреблению протеина С Наследственный и/или приобретенный неизвестна [90]. Эти факторы могут приводить к формированию фенотипа AПС-Р, что обусловливает умеренный тромботический риск. Приобретенную форму АПС-Р выявляют у 10 20% больных со склонностью к тромбообразованию [10, 87]. В настоящее время описан широкий круг состояний, при которых формируется АПС-Р (табл. 5.4). Учитывая широкую распространенность и клиническую значимость наследственной АПС-Р фактора V свертывающей системы крови, ее диагностика очень важна [92]. Кроме клинических ориентиров, общих для всех наследственных тромбофилий, АПС-Р можно установить по способности плазмы противостоять пролонгированию АЧТВ, вызванному добавлением АПС. Чувствительность анализа составляет 85%, специфичность 90%. Точность исследования повышается при добавлении к тест-системе плазмы с дефицитом фактора V [93]. Однако нужно иметь в виду, что исследование рекомендуется выполнять не менее чем через 2 3 нед после завершения антикоагулянтной терапии, проводимой в связи с тромбозом. При пограничных значениях АЧТВ для верификации диагноза лейденской мутации проводится ДНК-анализ гена, кодирующего синтез V фактора свертывающей системы крови. Данное исследование можно проводить на фоне терапии антикоагулянтами. В настоящее время предложены скрининговые программы для выявления лейденской мутации [94]. Показания для проведения исследования: венозный тромбоз, тромбоэмболические заболевания в молодом возрасте, рецидивирующие тромбоэмболии, сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гибель и задержка развития плода, отслойка плаценты, период перед большими полостными операциями, прием оральных контрацептивов Протромбин Мутация протромбина 20210A еще одна частая генетическая причина повышенного риска тромбообразования. Протромбин (фактор II свертывания) является предшественником тромбина вещества, завершающего коагуляционный каскад, приводящий к образованию тромба [95]. Протромбин витамин К-зависимый GP, относится к α2-глобулинам, образуется в печени, участвует в конечной стадии коагуляции крови. В процессе коагуляции крови протромбин превращается в тромбин путем протеолиза фактора Xa в присутствии фактора Va, 68

69 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Ca 2+ и фосфолипидов. В результате протеолитического расщепления фактором Хa связи Arg274-Thr275 с аминокислотного конца протромбина высвобождается фрагмент с молекулярной массой 32 кда. Затем в сохраненном фрагменте разрывается связь Arg323-Ile324, вследствие чего образуется активный тромбин (сериновая протеаза), который превращает фибриноген в нерастворимый сгусток фибрина. Ген коагуляционного фактора II (протромбина) локализуется на 11-й хромосоме в позиции 11p11 q12 [96] и разделяется на 14 экзонов 13 интронами [97]. Размер экзонов варьирует от 25 до 315 пар нуклеотидов, интронов от 84 до 9447 нуклеотидов. Человеческий ген протромбина содержит 30 Alu-повторов и 2 Kpn-повтора, что составляет 40% последовательности гена. м-рнк протромбина размером около 2,1 кб состоит из транслируемой области и двух нетранслируемых участков минорного на 5`-конце и мажорного (около 200 оснований) на 3`-конце. В ходе частичного протеолиза под влиянием протромбиназного комплекса (фактор Xa + фактор Va + Ca 2+ + фосфолипиды) синтезируемый полипептид (протромбин) с молекулярной массой 72 кда превращается в активный фермент тромбин (фактор IIa). Мутация гена протромбина впервые описана в 1996 г. S. Poort и соавт. [98] при изучении 28 семей с наследственной тромбофилией. Особенностью данной мутации является то, что замена нуклеотида располагается в 3`-нетранслируемом участке. Это означает, что нуклеотидная последовательность измененного участка не задействована в кодировании аминокислотной последовательности гена протромбина и химических изменений самого протромбина при наличии мутации не возникает. У носителей мутации обнаруживают повышенное количество химически нормального протромбина. Уровень протромбина может быть в 1,5 2 раза выше нормы. Мутация наследуется по аутосомнодоминантному типу, значит, тромбофилия возникает даже у гетерозиготного носителя измененного гена. На данный момент выявлено несколько мутаций гена протромбина (табл. 5.5) [28, ]. Дальнейшие исследования показали, что мутация гена протромбина гораздо чаще встречается при венозном и/или артериальном тромбозе в анамнезе, чем при нормальном генотипе (4,3 19% по сравнению с 0,7 4%). Гетерозиготная форма наблюдается в 2 10% случаев в общей популяции и в 6,2% при венозных тромбозах [2, 3, 10, 21, 22, ]. Гомозиготное носительство обнаружено у 1,8 4,5% пациентов с венозными тромбозами по сравнению с контрольной группой [112, 113]. По расовому и географическому распространению данная мутация близка к лейденской (обнаруживается в подавляющем большинстве случаев только у кавказоидов), но чаще встречается у жителей Средиземноморья и реже Северной Европы. Частота гетерозиготного носительства G20210A в Европе варьирует от 3% в южных регионах до 1,7% в северных [53]. В Великобритании ее частота 5,5% [114], в США 2 5% у европеоидов и 0,03% у афроамериканцев [115, 116]. В странах Азии и Африки гетерозиготное носительство G20210A выявляется очень редко [53]. В русской популяции среди 576 здоровых обнаружили 10 (1,74%) носителей гетерозиготной мутации протромбина G20210A. Ни одного здорового носителя гомозиготных форм протромбина G20210A не выявлено (табл. 5.6) [51]. Русская популяция по частоте мутации гена протромбина занимает промежуточное положение между азиатскими и большинством европейских популяций [21, 52, 53] (табл. 5.7). Носители данной мутации имеют повышенный уровень протромбина в плазме крови, что увеличивает риск возникновения тромбозов не только в периферических венах и венах головного мозга, но и в артериях с развитием ИИ и ИБС, особенно в молодом возрасте [53, 117]. Cтепень риска возникновения тромбозов у носителей этой мутации, по 69

70 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Таблица 5.5. Идентифицированные мутации в гене протромбина Номер нуклеотида Замена нуклеотида Кодон Номер нуклеотида 4177 Кодон 301/302 G A Миссенс-мутации Замена нуклеотидов CGA-CAA CGG-CAG GAT-GAA GAC-TAC GAA-AAA CGC-TGC CGT-TGT CGT-TGT GAG-AAG GAA-AAA CGC-CAC GGC-AGC ATG-ACG AGT-CGT CGC-TGC CGC-CAC CGC-CAC CGC-TGC CGC-GTC Инсерции Нуклеотид + T Делеции Количество нуклеотидов 3 Замена аминокислот Arg-Gln Arg-Trp Arg-Trp Asp-Tyr Glu-Lys Arg-Cys Arg-Cys Arg-Cys Glu-Lys Glu-Lys Arg-His Gly-Ser Met-Thr Arg-Cys Arg-Cys Arg-His His-Arg Arg-Cys Gly-Val Последствия инсерции fs ter

71 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Таблица 5.6. Частота (в %) генотипов в группах здоровых русских Ген, мутация Генотип Частота генотипов 1-я группа, 2-я группа, 3-я группа, n=225 n=321 n=150 Фактор II, G20210A G/A G/G 1,2 98,2 2,2 97,8 0,7 99,3 Таблица 5.7. Частота (в %) генотипов и аллелей у здоровых русских и в других популяциях Ген, мутация Русские, n=576 Французы, Китайцы, n=858 n=207 генотип частота аллели частота аллелей генотипов Протромбин, G20210A A/A G/A G/G 0 0,017 0,983 A G 0,009 0,991 0,021* 0,979* 0* 1,000* разным данным, колеблется от 2 до 5. Риск появления повторных тромбозов повышен у гетерозиготных носителей мутации гена протромбина G20210A в 2 5 раз в течение 7 10 лет после первого эпизода [67, 118]. Однако в других исследованиях не выявлено такой закономерности [119, 120, 121]. Показания для проведения исследования: ИМ, гиперпротромбинемия, тромбоэмболические состояния в анамнезе, невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гибель и задержка развития плода, отслойка плаценты, период перед большими полостными операциями Фактор XII Фактор XII фактор Хагемана. Фактор XII вырабатывается в неактивном состоянии, содержится в плазме в концентрации 30 мг/л. Место его синтеза неизвестно. В организме данный фактор активируется при контакте с фибриллами коллагена, хондроитинсерной кислотой, мицеллами насыщенных жирных кислот, бактериальными липополисахаридами, содержащими радикалы жирных кислот, эндотоксином, адреналином и норадреналином. Фактор Хагемана «инициатор» внутрисосудистой коагуляции. Коагуляционный фактор XII представляет собой GP, циркулирующий в плазме крови в виде неактивного зимогена, в форме единичной полипептидной цепи, его молекулярная масса, по данным разных авторов, около кда. Активируется отрицательно заряженной поверхностью и калликреином. В активной форме оказывает ферментное действие на фактор ХI, прекалликреин и плазминоген. В плазме крови калликреин активирует фактор XII, превращая его в сериновую протеазу, способную инициировать каскад свертывания крови, фибринолитическую систему и продукцию кининов. Фактор XII обладает связывающей способностью в отношении коллагена и пластиночных мембран. Поверхностно связанный фактор XII проявляет активность в отношении субстратных протеинов прекалликреина и фактора XI. Калликреин активирует фактор XII в 10 раз сильнее, чем плазмин и фактор ХIа. В жидкой среде наиболее важным активатором фактора Хагемана является фактор Флетчера [ ]. 71

72 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы После активации поверхности коагуляционной системы высокомолекулярного комплекса кининоген прекалликреин высокомолекулярный комплекс кининоген фактор XI и фактор XII прикрепляются к анионной поверхности в месте повреждения. Фактор XII имеет множество сайтов для расщепления протеазами, включая калликреин, плазмин и трипсин. Протеолиз калликреином активирует фактор XII и формирует две активные энзимные формы: α-фактор XIIα и β-фактор XIIβ. Обе активные формы состоят из двух полипетидных цепей, соединенных дисульфидными связями. Ограниченный протеолиз фактора XII калликреином в полипептидной цепи в сайте 353Arg-Val354 формирует α-фактор XIIα. Дальнейшее протеолитическое расщепление полипептидной цепи в сайтах 334Arg-Asn335 и 343Arg-Leu344 формирует β-фактор XIIβ. При формировании β-фактора аминокислотные последовательности и элиминируются. Фрагмент α-фактора массой 52 кда происходит от аминотерминального конца фактора XII и содержит поверхностно-связывающий сайт. Фрагменты массой 28 кда из α- и β-факторов идентичны и содержат каталитический домен из карбокситерминального конца фактора XII. Данные каталитические домены имеют высокую степень гомологии с другими сериновыми протеазами, включая многие факторы коагуляции крови. Наибольшая степень гомологии локализуется в активном центре и прилегающих к нему областях. Полиморфизм 46 C T, находящийся в 5`-нетранслируемой области гена, был открыт в 1998 г. T. Kanaji и соавт. [126]. Ученые определили, что полиморфизм уменьшает эффективность транскрипции гена. Показано, что уровень белка в плазме крови достоверно снижен у носителей аллеля Т. Распространенность мутантного аллеля Т в европейских популяциях составляет 20%. Дефицит фактора Хагемана редкое нарушение коагуляционного гемостаза (известно около 200 больных), впервые выявленное и детально изученное О.D. Ratnoff и J.E. Colopy [127], характеризуется сильным снижением активности пускового фактора внутреннего механизма свертывания крови фактора XII. В большинстве случаев дефект фактора Хагемана наследуется по аутосомно-рецессивному типу [128], однако в некоторых семьях выявлено аутосомно-доминантное наследование [129]. Видимо, синтез фактора XII контролируется двумя аутосомными генами (бимодальный тип наследования). Ранее такой вывод был сделан на основании того, что рецессивные передатчики этого дефекта подразделяются на группы с низким и более высоким содержанием фактора XII в плазме [128, 130, 131]. Иммунологические исследования свидетельствуют о том, что обе формы дефекта фактора Хагемана (рецессивно и доминантно наследуемые) характеризуются сниженным синтезом этого белка, а не образованием его аномальных молекул. При дефиците фактора XII отсутствуют какие-либо геморрагические явления (не только спонтанные, но и возникающие при травмах и операциях), несмотря на выраженное увеличение времени свертывания крови до 30 мин и более. Недостаток фактора Хагемана нарушает активацию ряда противосвертывающих механизмов, в частности фибринолитической системы. Происходит функциональная компенсация гипокоагуляции, вызванной этим дефицитом. У ряда больных с дефектом фактора Хагемана, несмотря на резкое замедление свертываемости крови, из-за дефицита фибринолиза наблюдались тяжелые и даже смертельные тромбоэмболические осложнения, в том числе ТЭЛА, после перелома тазовых костей у первого выявленного носителя этого дефекта. При этом дефекте возникали также ИМ и тромбофлебит у новорожденного. Следовательно, вызываемая дефицитом фактора XII гипокоагуляция не служит непреодолимым препятствием для тромбообразования. 72

73 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Своеобразная форма дефицита фактора XII с умеренно выраженным геморрагическим синдромом (легкое появление синяков, кровотечения при операциях, травмах, иногда во время родов и др.), различными аллергическими синдромами (ангионевротическии отек, бронхиальная астма, экзема и др.) и высокой частотой ранних инсультов выявлена в 1970 г. О. Egeberg в нескольких норвежских семьях. В отличие от обычного дефекта фактора Хагемана, эта форма дефицита наследуется по неполному доминантному типу, что косвенно подтверждает концепцию о полигенном контроле за синтезом фактора XII [132, 133] Фибриноген Среди нарушений конечного этапа свертывания наиболее часты и клинически значимы весьма разнообразные и многочисленные структурные и функциональные аномалии фибриногена (фактора I). Все варианты фибриногена, имеющего аномальную структуру, объединяют в группу дисфибриногенов (dysfibrinogens), а состояния, связанные с клиническими проявлениями дисфункциональных реакций указанных белков, в группу дисфибриногенемий [134]. Под термином «дисфибриногенемия» понимают группу заболеваний с нарушением гемостаза, обусловленных наследственными или приобретенными аномалиями в структуре молекулы фибриногена вследствие изменения белковой или углеводной части молекулы фактора I [135, 136]. На сегодняшний день в литературе имеется информация о 324 видах наследственных дисфибриногенемий [137]. Фибриноген белок, предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свертывании крови. Это один из основных параметров, характеризующих свертывающую способность крови. Фибриноген синтезируется паренхиматозными клетками печени и содержится в крови в концентрации мг/дл. Под действием тромбина фибриноген полимеризуется в фибрин, формирующий каркас тромба. Связываясь с IIb/IIIaрецепторами тромбоцитов, фибриноген способствует их агрегации [124, 138, 139]. Фибриноген GP с молекулярной массой около 340 кда, состоит из трех пар неидентичных полипептидных цепей (α, β и γ) и является симметричной, вытянутой, слегка изогнутой молекулой размером 7x48 нм. Последовательность каждой из цепей фибриногена кодируется своим геном, расположенным на длинном плече 4-й хромосомы (4q28) [140]. N- концевые части всех трех полипептидов образуют центральную область взаимодействия двух половин молекулы фибриногена, которые ковалентно связаны между собой тремя дисульфидными мостиками, далее следует область, в которой все три субъединицы закручены в суперспираль, примерно в середине ее имеется короткая область нарушения регулярности структуры, являющаяся одним из участков специфического расщепления плазмином. За суперспиралью каждая из полипептидных цепей фибриногена образует свою структуру (С-концевые фрагменты) [124, 141]. Пространственные организации С-концевых фрагментов β- и γ-цепей во многом схожи. Они образуют на концах молекулы фибриногена глобулы, латерально смещенные от оси суперспирали. За счет наличия S-S-связи в β-цепи ее концевая глобула несколько сдвинута к центру молекулы. Глобулярные участки β- и γ-цепей вместе с дистальной частью суперспирали составляют D-фрагмент фибриногена. Согласно модели J.W. Weisel и соавт. [142], после спирального участка α-цепи загибаются, и их С-концы взаимодействуют друг с другом вблизи центра молекул. При этом α- и β-цепи фибриногена синтезируются как единственные продукты соответствующих генов и состоят из 610 и 461 аминокислотных остатков соответственно. Фибриноген, содержащий удлиненную γ-цепь, менее эффективно взаимодействует с тромбоцитами, снижая их агрегационную активность. 73

74 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Интерес к фибриногену возрос после публикации в 1986 г. результатов исследования связи фибриногена и сердечно-сосудистых заболеваний [143]. На основании полученных данных фибриноген стали относить к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИМ. Позднее был опубликован еще ряд работ, посвященных изучению роли фибриногена [ ]. Фибриноген один из важных факторов свертывания крови, кофактор агрегации тромбоцитов, определяет вязкость крови и влияет на агрегацию эритроцитов, являясь, таким образом, важным показателем реологии крови. Он играет важную роль в тромбоатерогенезе как белок острой фазы. Существуют различные пути повреждения фибриногеном и его метаболитами клеток эндотелия, структуры и функции артериальной стенки. Следовательно, фибриноген оказывает влияние и на кровь, и на стенку артерий, причем по-разному. Очевидно, фибриноген различными путями приводит к уменьшению просвета кровеносных сосудов. Причину повышенной тромбогенности при дисфибриногенемии связывают с нарушением антикоагулянтного действия аномального фибриногена. Поскольку в физиологических условиях нормальный фибриноген действует как АТ, то при развитии дисфибриногенемии нарушается взаимодействие АТ с плазменными прокоагулянтами (в том числе с фибрином и тромбином), в результате чего у больных формируется склонность к тромбообразованию [135]. При наличии аномального фибриногена процесс его трансформации в фибрин нарушается. Принципиально эти нарушения сводятся к следующему [125, 151, 152]: полностью нарушается отщепление от молекулы фибриногена одного или двух фибрин-мономеров или этот процесс существенно пролонгируется; в результате изменения концевой аминокислоты в фибрин-мономерах под влиянием тромбина они теряют способность к самосборке в цепи фибрина либо этот процесс протекает крайне медленно, в итоге сгусток фибрина образуется весьма длительно или не образуется вообще; теряется биодоступность фактора XIIIа к аномальной молекуле фибриногена, в результате чего сгусток фибрина образуется, но не стабилизируется, усиливается его способность растворяться в 5 М мочевине. При этом создается ложное впечатление об отсутствии фибрин-стабилизирующего фактора, тогда как он присутствует в плазме в достаточном количестве и активен; в нормальном фибриногене к аминокислотным остаткам в положении γ-цепи присоединены Ca 2+, которые защищают фибриновый сгусток от расщепления плазмином; Ca 2+ не связываются с молекулой фибриногена, и она не защищена от интенсивного разрушения плазмином. В итоге сгусток легко растворяется, создается ложное впечатление о резком повышении активности фибринолитической системы, тогда как на самом деле все показатели активности хагеман-зависимого и XIIa-независимого фибринолиза находятся в пределах физиологической нормы; значительно реже встречается противоположная ситуация: под влиянием тромбина очень быстро отщепляются фибрин-мономеры, при этом они так же быстро локализуются и фиксируются на эндотелиоцитах, что способствует развитию формы дисфибриногенемии, сопровождающейся очень легким тромбообразованием. Первыми к изучению генетических механизмов регуляции уровня фибриногена приступили S.E. Humphries и соавт. [154]. В 1987 г., исследуя первичную нуклеотидную последовательность генов фибриногена, они обнаружили существование многочисленных полиморфных участков α-, β- и γ-цепей [153]. К настоящему времени выявлен ряд мута- 74

75 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы ций, приводящих к дисфибриногенемии вследствие серьезных структурных изменений молекулы фибриногена. Регуляция синтеза фибриногена осуществляется на уровне транскрипции. Лимитирующей стадией в синтезе фибриногена является синтез β-цепи. Многочисленные полиморфные участки были идентифицированы в трех генах. Однако учитывая то, что сборка полипептидных цепей фибриногена начинается с β-цепи, в настоящее время наиболее широко изучаются нуклеотидные замены в области гена β-фибриногена. Выявлено более 10 вариантов полиморфизма гена β-фибриногена, которые могут влиять на уровень фибриногена в плазме крови, среди них такие полиморфные участки, как 455 G/А и 148 С/Т, находящиеся в европейской популяции в полном равновесном сцеплении; Arg448Lys, 249 С/Т, 854 G/A, -933 C/T, T/G и Bсll. Ряд работ также посвящен полиморфизму С-концевого участка α-цепи фибриногена, заключающемуся в замене Thr на Ala [ ]. Наиболее изученным является полиморфизм, характеризующийся заменой G на А в нуклеотиде 455 промоторной области гена β-фибриногена [159]. На основании распределения G- и А-аллелей принято различать три генетических варианта полиморфизма β-фибриногена: гомозиготные G/G и А/А, а также гетерозиготный G/A [160]. В ряде исследований убедительно продемонстрировано, что этот полиморфизм является независимым предиктором уровня фибриногена, что связано с повышенной конституциональной экспрессией аллеля -455A [139, 161]. Более того, данный генетический вариант в большей степени, чем аллель -455G, способен к активации под действием ИЛ6 и, возможно, других медиаторов иммунного ответа. Однако другие авторы [152, 162] не обнаружили подобную взаимосвязь. Изменения были выявлены лишь у курильщиков. По данным литературы [155, 162], встречаемость 455 АA-генотипа в популяции составляет 10 20% и ассоциируется с 10% повышением уровня фибриногена в сыворотке крови по сравнению с таковым у носителей GG-генотипа. Распределение частоты аллелей и генотипов полиморфных участков G-455A, С-249T и С-148Т гена β-фибриногена у русских и в других европейских популяциях не различается [163]. Рост концентрации фибриногена в плазме, даже в пределах референсных значений, коррелирует с увеличением риска возникновения осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение уровня фибриногена увеличивает риск развития ИМ, окклюзии периферических артерий и инсульта [143, 164, 165]. Гипофибриногенемия наблюдается при врожденных дефектах (редко), вторичных нарушениях синтеза фибриногена в печени, а также при разнообразных патологических состояниях в результате коагулопатии потребления, патологии фибринолиза. Минимально необходимый для нормального формирования сгустка уровень фибриногена плазмы составляет 0,5 г/л. Уровень фибриногена в плазме крови зависит от многих факторов: возраста, пола, низкой физической активности, АГ, курения, инсулинорезистентности [12, ]. Также на концентрацию фибриногена в крови влияют (примерно в равной степени) наследственность, условия жизни, в том числе неблагоприятные социальные факторы и стресс. Последние приводят к повышению уровня фибриногена, в то время как при здоровом образе жизни его концентрация ниже. Уровень фибриногена как белка острой фазы повышается при воспалении, инфекциях, травме и стрессе [169]. Курение, вирусные инфекции, воспаление влияют на уровень фибриногена в плазме путем повышения количества лейкоцитов, секреции ими эластазы и ИЛ6 основного стимулятора транскрипции β-фибриногена в печени [170]. После отказа от курения содержание фибриногена снижается, но все же остается выше, чем у никогда не куривших 75

76 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы [66, 171]. Уровень фибриногена в плазме повышается при увеличении уровня глюкозы и инсулина в крови [148]. Сильная положительная связь обнаружена между уровнем фибриногена, ИМТ и абдоминальным типом ожирения [172, 173]. С возрастом содержание фибриногена также увеличивается. У женщин уровень фибриногена в сыворотке крови выше, чем у мужчин. Во время беременности происходит физиологическое увеличение содержания фибриногена в плазме (в III триместре беременности до 6 г/л). Прием эстрогенов приводит к снижению содержания фибриногена, с этим согласуются данные об увеличении его уровня в период менопаузы [174]. Обнаружена положительная связь фибриногена с липопротеинами низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридами [173], хотя зависимости между его концентрацией и липидным профилем крови не выявлено. Таким образом, референсные значения фибриногена 2,0 4,0 г/л; для нормального формирования сгустка необходимо 0,5 г/л. Повышение этих показателей наблюдается при остром воспалении и инфекциях (грипп, туберкулез и др.), инсульте, беременности, гипотиреозе, ИМ, ожогах, амилоидозе, злокачественных опухолях, на фоне приема эстрогенов, оральных контрацептивов. Снижение уровня фибриногена может отмечаться при тяжелых заболеваниях печени, ДВС-синдроме (в динамике), афибриногенемии, дефиците витаминов С и В12, токсикозе беременности, эмболии околоплодными водами (у новорожденных), отравлении змеиным ядом, хроническом миелолейкозе, полицитемии, на фоне приема анаболических гормонов, андрогенов, рыбьего жира, вальпроевой кислоты, антикоагулянтов (стрептокиназы, урокиназы). Л и т е р а т у р а 1. Dahlback B., Carlsson M., Svensson P.J. Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90(3): Koster T., Rosendaal F.R., de Ronde H. et al. Venous thrombosis due to poor anticoagulant response to activated protein C: Leiden Thrombophilia Study. Lancet 1993;342: Svensson P.J., Dahlbаck B. Resistance to activated protein C as a basis for venous thrombosis. N Engl J Med 1994;330(8): Макацария А.Д., Бицадзе О.В. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-X, 2003;904 с. 5. Nicolaes G.A.F., Dahlback B. Activated protein C resistance (FV(Leiden)) and thrombosis: factor V mutations causing hypercoagulable states. Hematol Oncol Clinics of North Am 2003;17(1): Price D.T., Ridker P.M. Factor V Leiden mutation and the risks for thromboembolic disease: a clinical perspective. Ann Int Med 1997;127(10): Millenson M.M., Bauer K.A. Pathogenesis of venous thromboembolism. In: Disorders of Thrombosis. R. Hull, G.F. Pineo (eds). Philadelphia: W.B. Saunders, 1996; Rosendaal F.R., Koster T., Vandenbroucke J.P. et al. High risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden (activated protein C resistance). Blood 1995;85(6): Cripe L.D., Moore K.P., Kane W.H. Structure of the gene for human coagulation factor V. Biochemistry 1992;31(15): Bertina R.M., Koeleman B., Koster T. et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994;369(6485): De Stefano V., Chiusolo P., Paciaroni K. et al. Epidemiology of factor V Leiden: clinical implications. Semin Thromb Haemost 1998;24(4): Collet J.P., Soria J., Mirshahi M. et al. Dusart syndrome: a new concept of the relationship between fibrin clot architecture and fibrin clot degradability: hypofibrinolysis related toan abnormal clot structure. Blood 1993;82(8): Nicolaes G.A.F., Dahlback B. Factor V and

77 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы Thrombotic Disease. Description of a Janus-Faced Protein. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22(4): Williamson D., Brown K., Luddington R. et al. Factor V Cambridge: A New Mutation (Arg306 Thr) Associated With Resistance to Activated Protein C. Blood 1998;91(4): Dahlback В., Hildebrand В. Inherited resistance to activated protein C is corrected by anticoagulant cofactor activity found to be a property of factor V. Proc Natl Acad Sci USA 1994;91(4): Sun X., Evatt B., Griffin J.H. Blood coagulation factor Va abnormality associated with resistance to activated protein C in venous thrombophilia. Blood 1994;83(11): Voorberg J., Roelse J., Koopman R. et al. Association of idiopathic venous thromboembolism with single point-mutation at Arg506 of factor V. Lancet 1994;343(8912): Zoller B., Dahlback B. Linkage between inherited resistance to activated protein C and factor V gene mutation in venous thrombosis. Lancet 1994;343(8912): Zoller B., Svensson P.J., He X. et al. Identification of the same factor V gene mutation in 47 out of 50 thrombosis-prone families with inherited resistance to activated protein C. J Clin Invest 1994;94(6): Nathwani A.C., Tuddenham E.G. Epidemiology of coagulation disorders. Bail Clin Haematol 1992;5(2): Rees D.C., Cox M., Clegg J.B. World distribution of factor V Leiden. Lancet 1995;346(8983): Ridker P.M., Hennekens С.Н., Lindpaintner К. et al. Mutation in the gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction, stroke, and venous thrombosis in apparently healthy men. N Engl J Med 1995;332(14): Ridker P.M., Miletich J.P., Hennekens С.Н. et al. Ethnic distribution of factor V Leiden in 4047 men and women. Implications for venous thromboembolism screening. JAMA 1997;277(16): Chan L.C., Bourke C., Lam C.K. et al. Lack of activated protein C resistance in healthy Hong Kong Chinese blood donors correlation with absence of Arg506-Gln mutation of factor V gene. Thromb Haemost 1996;75(3): Fujimura H., Kambayash J., Monden M. et al. Coagulation factor V Leiden mutation may have a racial background. Thromb Haemost 1995;74(5): Mannucci P.M., Duca F., Peyvandi F. et al. Frequency of factor V Arg506 Gln in Italians. Thromb Haemost 1996;75(4): Burkitt D.P. Varicose veins, deep vein thrombosis, and haemorrhoids: epidemiology and suggested aetiology. Br Med J 1972;2(5813): Morishita E., Saito M., Kumabashiri I. et al. Prothrombin Himi: a compound heterozygote for two dysfunctional prothrombin molecules (Met- 337-to-Thr and Frg-338-to-His). Blood 1992;80: Irani-Hakime N., Tamim H., Elias G. et al. High prevalence of factor V mutation (Leiden) in the Eastern Mediterranean. Clin Chem 2000;46(1): Irani-Hakime N., Tamim H., Kreidy R. The prevalence of factor V R506Q mutation-leiden among apparently healthy Lebanese. Am J Hematol 2000;65(1): Awidi A., Shannak M., Bseiso A. et al. High prevalence of factor V Leiden in healthy Jordanian Arabs. Thromb Haemost 1999;81: Eid S.S., Shubeilat T. Prevalence of factor V Leiden, prothrombin G20210A, and MTHFR G677A among 594 thrombotic Jordanian patients. Blood Coagul Fibrinol 2005;16(6): Eid S.S., Rihani G. Prevalence of factor V Leiden, prothrombin G20210A, and MTHFR C677T mutations in 200 healthy Jordanians. Clin Lab Sci 2004;17(4): Antoniadi T., Hatzis T., Kroupis C. et al. Prevalence of factor V Leiden, prothrombin G20210A, and MTHFR C677T mutations in a Greek population of blood donors. Am J Hematol 1999;61(4): Zalavras C.G., Vartholomatos G., Dokou E. et al. Factor V Leiden and prothrombin gene mutations in femoral head osteonecrosis. Thromb Haemost 2002;87(6): Lambropoulos A.F., Foka Z., Makris M. Factor V Leiden in Greek thrombophilic patients: relationship with activated protein C resistance test and levels of thrombin-antithrombin complex and prothrombin fragment Blood Coagul Fibrinol 77

78 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы 1997;8(8): Angelopoulou K., Nicolaides A., Constantinou Deltas C. Prevalence of genetic mutations that predispose to thrombophilia in a Greek Cypriot population. Clin Appl Thromb Hemost 2000;6(2): Xenophontos S.L., Hadjivassiliou M., Ayrton N. et al. Spectrum and prevalence of prothrombotic single nucleotide polymorphism profiles in the Greek Cypriot population. Int Angiol 2002;21(4): Gurgey A., Haznedaroglu I.C., Egesel T. et al. Two common genetic thrombotic risk factors: factor V Leiden and prothrombin G20210A in adult Turkish patients with thrombosis. Am J Hematol 2001;67(2): Demir S.C., Evruke C., Ozgunen T. et al. The relationship between pregnancy induced hypertension and congenital thrombophilia. Saudi Med J 2006;27(8): Rosen S.B., Sturk A. Activated protein C resistance a major risk factor for thrombosis. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1997;35(7): Margaglione M., Bossone A., Coalizzo D. et al. FV HR2 haplotype as additional inherited risk factor for deep vein thrombosis in individuals with a high-risk profile. Thromb Haemost 2002;87(1): Margaglione M., Brancaccio V., de Lucia D. et al. Inherited thrombophilic risk factors and venous thromboembolism: distinct role in peripheral deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Chest 2000;118(5): Garcia-Gala J.M., Alvarez V., Pinto C.R. et al. Factor V Leiden (R506Q) and risk of venous thromboembolism: a case-control study based on the Spanish population. Clin Genet 1997;52(4): Santamaria A., Mateo J., Oliver A. et al. Risk of thrombosis associated with oral contraceptives of women from 97 families with inherited thrombophilia: high risk of thrombosis in carriers of the G20210A mutation of the prothrombin gene. Haematologica 2001;86(9): Santamaria M.G., Agnelli G., Taliani M.R. et al. Warfarin Optimal Duration Italian Trial (WODIT) Investigators. Thrombophilic abnormalities and recurrence of venous thromboembolism in patients treated with standardized anticoagulant treatment. Thromb Res 2005;116(4): Al-Jaouni S.K. Primary thrombophilia in Saudi Arabia. Saudi Med J 2003;24(6): Zeinali S., Duca F., Zarbakhsh B. et al. Thrombophilic mutations in Iran. Thromb Haemost 2000;83(2): Frere C., Saut N., Boukef M.K. et al. Factor V Leiden G1691A and prothrombin G20210A mutations are common in Tunisia. Thromb Haemost 2003;1(11): Helley D., Besmond C., Ducrocq R. et al. Polymorphism in exon 10 of the human coagulation factor V gene in a population at risk for sickle cell disease. Hum Genet 1997;100(2): Калашникова Е.А., Кокаровцева С.Н., Коваленко Т.Ф. и др. Частоты мутаций в генах фактора V (FV Leiden), протромбина (G20210A) и 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (C677T) у русских. Журн мед генет 2006;7: Ogino S., Wilson R.B. Genotype and haplotype distributions of MTHFR 677C>T and 1298A>C single nucleotide polymorphisms: a meta-analysis. J Hum Genet 2003;48(1): Rosendaal F.R., Doggen C.J.M., Zivelin A. et al. Geographic distribution of the 20210G to A prothrombin variant. Thromb Haemost 1998;79(4): Cadroy Y., Sie P., Boncu B. Fregmency of a defective response to activated protein C in patients with a history of venous thrombosis. Blood 1994;83(7): Cushman M., Bhushan F., Bovill E. et al. Plasma resistance to activated protein C in venous and arterial thrombosis. Thromb Haemost 1994;72(4): De Stefano V., Mastrangelo S., Paciaroni K. et al. Thrombotic risk during pregnancy and puerperium in women with APC-resistance effective subcutaneous heparin prophylaxis in a pregnant patient. Thromb Haemost 1995;74(2): Faioni E.M., Franchi F., Asti D. et al. Resistance to activated protein C in nine thrombophilic families: interference in a protein S functional assay. Thromb Haemost 1993;70(6): Griffin J.H., Evatt B., Wideman C. et al. Anticoagulant protein C pathway defective in the majority of thrombophilic patients. Blood 1993;82(7):

79 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы 59. Halbmayer W.M., Haushofer A., Schön R. et al. The prevalence of poor anticoagulant response to activated protein C (APC resistance) among patients suffering from stroke or venous thrombosis and among healthy subjects. Blood Coagul Fibrinol 1994;5(1): Legnani C., Palareti G., Biagi R. et al. Activated protein C resistance in deep-vein thrombosis. Lancet 1994;343(8896): Segal J.B., Brotman D.J., Necochea A.J. et al. Predictive value of factor V Leiden and prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: a systematic review. JAMA 2009;301(23): Ridker P.M., Miletich J.P., Stamfer M.J. et al. Factor V Leiden and recurrent idiopathic venous thromboembolism. Circulation 1995;92(10): Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Мамаев А.Н. и др. Распространенность, диагностика и клиническое значение тромбофилии, обусловленной резистентностью фактора Vа к активированному протеину С. Вестн РАМН 1997;2: Gohil R., Peck G., Sharma P. The genetics of venous thromboembolism. A meta-analysis involving approximately 120,000 cases and 180,000 controls. Thromb Haemost 2009;102(2): Ho W.K., Hankey G.J., Quinlan D.J. et al. Risk of recurrent venous thromboembolism in patients with common thrombophilia: a systematic review. Arch Int Med 2006;166(7): Sharma P., Carter M.L., Barley J. et al. Molecular approach to assessing the genetic risk of cerebral infarction. J Hum Hypertens 1994;8(8): Simioni P., Prandoni P., Lensing A.W. et al. Risk for subsequent venous thromboembolic complications in carriers of the prothrombin or the factor V gene mutation with a first episode of deepvein thrombosis. Blood 2000;96(10): Lijfering W.M., Brouwer J.L., Veeger N.J. et al. Selective testing for thrombophilia in patients with first venous thrombosis: results from a retrospective family cohort study on absolute thrombotic risk for currently known thrombophilic defects in 2479 relatives. Blood 2009;113(21): Ehrenforth S., Nemes L., Mannhalter C. et al. Impact of environmental and hereditary risk factors on the clinical manifestation of thrombophilia in homozygous carriers of factor V: G1691A. Thromb Haemost 2004;2(3): Simioni P., Prandoni P., Lensing A.W. et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with an Arg506 Gln mutation in the gene for factor V (factor V Leiden). N Engl J Med 1997;336(6): Hellgren M., Svensson P., Dahlback B. Resistance to activated protein C as a basis for venous thromboembolism associated with pregnancy and oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1995;173: Vandenbroucke J.P., Koster T., Briet E. et al. Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation. Lancet 1994;344(8935): Bokarewa M.I., Bremme K., Blomback M. Arg506 Gln mutation in factor V and risk of thrombosis during pregnancy. Br J Haematol 1996;92(2): Hirsch D.R., Mikkola K.M., Marks P.W. et al. Pulmonary embolism and deep venous thrombosis during pregnancy or oral contraceptive use: prevalence of factor V Leiden. Am Heart J 1996;131(6): Gandrille S., Greengard J.S., Alhenc-Gelas M. et al. Incidence of activated protein C resistance caused by the ARG 506 GLN mutation in factor V in 113 unrelated symptomatic protein C-deficient patients. The French Network on the behalf of INSERM. Blood 1995;86: Koeleman B.P., Reitsma P.H., Allaart C.F. et al. Activated protein C resistance as an additional risk factor for thrombosis in protein C-deficient families. Blood 1994;84(4): Koelerman B.P., van Rumpt D., Hamulyak K. et al. Factor V Leiden: an additional risk factor for thrombosis in protein S deficient families? Thromb Haemost 1995;74: Mandel H., Brenner B., Berant M. et al. Coexistence of hereditary homocystinuria and factor V Leiden effect on thrombosis. N Engl J Med 1996;334(12): Ridker P.M., Hennekens С.Н., Selhub J. et al. Interrelation of hyperhomocyst(e)inemia, factor V Leiden, and risks of future venous thromboembolism. Circulation 1997;95:

80 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы 80. Zoller B., Berntsdotter A., Garcia de Frutos P. et al. Resistance to activated protein C as an additional genetic risk factor in hereditary deficiency of protein S. Blood 1995;85(12): Meinardi J.R., Middeldorp S., de Kam P.J. et al. The incidence of recurrent venous thromboembolism in carriers of factor V Leiden is related to concomitant thrombophilic disorders. Br J Haematol 2002;116(3): Lensen R., Bertina R.M., Vandenbroucke J.P. et al. High factor VIII levels contribute to the thrombotic risk in families with factor V Leiden. Br J Haematol 2001;114(2): Chan W.P., Lee C.K., Kwong Y.L. et al. A Novel Mutation of Arg306 of Factor V Gene in Hong Kong Chinese. Blood 1998;91(4): Spek C.A., Reitsma P.H. Genetic risk factors for venous thrombosis. Mol Genet Metab 2000;71(1 2): Bernardi F., Faioni E.M., Castoldi E. et al. A factor V genetic component differing from factor V R506Q contributes to the activated protein C resistance phenotype. Blood 1997;90(4): Laffan M.A., Manning R. The influence of factor VIII on measurement of activated protein C resistance. Blood Coagul Fibrinol 1996;7(8): Козинец Г.И., Макарова В.А. Исследование системы крови в клинической практике. М.: Триада-X, 1997;480 с. 88. Pedersen O.D., Petersen K.R., Skouby S.O. et al. Oral contraceptives increase plasma resistance against activated protein C in women with insulindependent diabetes mellitus. Gynecol Endocrinol 1996;10: Samama M.M., Simon D., Horellou M.H. et al. Diagnosis and clinical characteristics of inherited activated protein С resistance. Haemostasis 1996;26(4): Winkler U.H. Activated protein С resistance and deficiencies of antithrombin III, protein С or protein S and the risk of thromboembolic disease in users of oral contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998;2(3): Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004;440 с. 92. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. Пер. с англ. Е.В. Кабаевой. М.: Медицина, 1986;336 с. 93. Шиффман Ф.Д.Ж. Патофизиология крови. М.: Бином, 2007;448 с. 94. Dahlback B. Are we ready for factor V Leiden screening? Lancet 1996;347(9012): Rosendaal F.R., Siscovick D.S., Schwartz S.M. et al. A common prothrombin variant (20210 G to A) increases the risk of myocardial infarction in young women. Blood 1997;90(5): Royle N.J., Irwin D.M., Koschinsky M.L. et al. Human genes encoding prothrombin and ceruloplasmin map to 11p11-q12 and 3q21-24, respectively. Somat Cell Mol Genet 1987;13(3): Degen S.J.F., Davie E.W. Nucleotide sequence of the gene for human prothrombine. Biochemistry 1987;26(19): Poort S.R., Rosendaal F.R., Reitsma P.H. et al. A common genetic variation in the 39-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996;88(10): Akhavan S., Mannucci P.M., Lak M. et al. Identification and three-dimensional structural analysis of nine novel mutations in patients with prothrombin deficiency. Thromb Haemost 2000;84(6): Board P.G., Shaw D.C. Determination of the amino acid substitution in human prothrombin type 3 (157 glu-to-lys) and the localization of a third thrombin cleavage site. Br J Haematol 1983;54(2): Gehring N.H., Frede U., Neu-Yilik G. et al. Increased efficiency of mrna 3' end formation: a new genetic mechanism contributing to hereditary thrombophilia. Nat Genet 2001;28(4): Hedner U., Bjoern S., Bernvil S.S. et al. Clinical experience with human plasma-derived factor VIIa in patients with hemophilia A and high titer inhibitors. Haemostasis 1989;19(6): Henriksen R.A., Mann K.G. Identification of the primary structural defect in the dysthrombin thrombin Quick I: substitution of cysteine for arginine-382. Biochemistry 1988;27(26): Iwahana H., Yoshimoto K., Shigekiyo T. et al. Molecular and genetic analysis of a compound heterozygote for dysprothrombinemia of prothrombin Tokushima and hypoprothrombinemia. Am J Hum Genet 1992;51(6): Lefkowitz J.B., Haver T., Clarke S. et al. The prothrombin Denver patient has two different pro- 80

81 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы thrombin point mutations resulting in glu 300-tolys and glu 309-to-lys substitutions. Br J Hematol 2000;108(1): Rabiet M.J., Furie B.C., Furie B. Molecular defect of prothrombin Barcelona: substitution of cysteine for arginine at residue 273. J Biol Chem 1986;261(32): Sun W.Y., Burkart M.C., Holahan J.R. et al. Prothrombin San Antonio: a single amino acid substitution at a factor Xa activation site (arg 320 to his) results in dysprothrombinemia. Blood 2000;95(2): Brown K., Luddington R., Williamson D. et al. Haematol Risk of venous thromboembolism associated with a G to A transition at position in the 3 -untranslated region of the prothrombin gene. Br J Haematol 1997;98(4): Hillarp A., Zöller B., Svensson P.J. et al. The A allele of the prothrombin gene is a common risk factor among Swedish outpatients with verified deep venous thrombosis. Thromb Haemost 1997;78(3): Ridker P.M., Hennekens C.H., Miletich J.P. G20210A mutation in prothrombin gene and risk of myocardial infarction, stroke, and venous thrombosis in a large cohort of US men. Circulation 1999;99(8): Simioni P., Tormene D., Manfrin D. et al. Prothrombin antigen levels in symptomatic and asymptomatic carriers of the 20210A prothrombin variant. Br J Haematol 1998;103(4): Barcellona D., Fenu L., Cauli C. et al. Allele 4G of gene PAI-1 associated with prothrombin mutation G20210A increases the risk for venous thrombosis. Thromb Haemost 2003;90(6): Margaglione M., D Andrea G., Colaizzo D. et al. Coexistence of factor V Leiden and Factor II A20210 mutations and recurrent venous thromboembolism. Thromb Haemost 1999;82(6): Cumming A.M., Keeney S., Salden A. et al. The prothrombin gene G20210A variant: prevalence in a U.K. anticoagulant clinic population. Br J Haematol 1997;98(2): Dilley A., Austin H., Hooper W.C. et al. Prevalence of the prothrombin G-to-A variant in blacks: infants, patients with venous thrombosis, patients with myocardial infarction, and control subjects. J Lab Clin Med 1998;132(6): Dowling N.F., Austin H., Dilley A. et al. The epidemiology of venous thromboembolism in Caucasians and African-Americans: the GATE Study. Thromb Haemost 2003;1(1): Doggen C.J., Visser T., Bertina R.M. et al. Prothrombin G > A as a moderate risk factor for myocardial infarction. Thromb Haemost 1997;77: Miles J.S., Miletich J.P., Goldhaber S.Z. et al. G20210A mutation in the prothrombin gene and the risk of recurrent venous thromboembolism. J Am Coll Cardiol 2001;37(1): De Stefano V., Martinelli I., Mannucci P.M. et al. The risk of recurrent venous thromboembolism among heterozygous carriers of the G20210A prothrombin gene mutation. Br J Haematol 2001;113(3): Eichinger S., Minar E., Hirschl M. et al. The risk of early recurrent venous thromboembolism after oral anticoagulant therapy in patients with the G20210A transition in the prothrombin gene. Thromb Haemost 1999;81(1): Lindmarker P., Schulman S., Sten-Linder M. et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in carriers and non-carriers of the G1691A allele in the coagulation factor V gene and the G20210A allele in the prothrombin gene. DURAC Trial Study Group. Duration of Anticoagulation. Thromb Haemost 1999;81(5): Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И. и др. Физиология системы гемостаза. М.: Медицина, 1995;244 с Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988;528 с Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М.: Спорт и культура, 1999;464 с Стуров В.Г., Чупрова А.В., Антонов А.Р. и др. Наследственные дисфибриногенемии: современное состояние проблемы клинико-лабораторной диагностики и направленной терапии. Гематол и трансфузиол 2005;50(5): Kanaji T., Okamura T., Osaki K. et al. A common genetic polymorphism (46 C to T substitution) in the 5'-untranslated region of the coagulation factor XII gene is associated with low translation efficiency and decrease in plasma factor XII level. Blood 1998;91(6): Ratnoff O.D., Colopy J.E. A familial hemor- 81

82 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы rhagic trait associated with a deficiency of a clotpromoting fraction of plasma. J Clin Invest 1955;34(4): Ratnoff O.D. The biology and pathology of the initial stages of blood coagulation. Prog Hematol 1966;5: Bennett B., Ratnoff O.D., Holt J.B. et al. Hageman trait (factor XII deficiency): a probably second genotype inherited as an autosomal dominant characteristic. Blood 1972;40(3): Kasper C.K., Whissell D.Y., Aggeler P.M. Hageman factor (factor XII) in an affected kindred and in normal adults. Br J Haematol 1968;14(5): Veltkamp J.J., Hemker H.C., Loeliger E.A. Detection of heterozygotes for factor 8, 9, and 12 deficiency. Thromb Diath Haemorrh 1965;17(Suppl): Egeberg O. New families with factor XII deficiency. Thromb Diath Haemorrh 1970;23(3): Egeberg O. Factor XII defect and hemorrhage. Evidence for a new type of hereditary hemostatic disorder. Thromb Diath Haemorrh 1970;23(3): Blomback B. Fibrinogen and fibrin proteins with complex roles in hemostasis and thrombosis. Thromb Res 1996;83(1): Egeberg O. Inherited fibrinogen abnormality causing thrombophilia. Thromb Diath Haemorrh 1999;3: Mosesson M.W. Dysfibrinogenemia and thrombosis. Semin Thromb Hemost 1999;(35)3: Hanss M.M.L., Biot F. A database for human fibrinogen variants. Ann NY Acad Sci 2001;936: Dang C.V., Bell W.R., Shuman M. The normal and morbid biology of fibrinogen. Am J Med 1989;87(5): Van t Hooft F.M., von Bahr S.J., Silveira A. et al. Two common, functional polymorphisms in the promoter region of the beta-fibrinogen gene contribute to regulation of plasma fibrinogen concentration. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19(12): Kant J.A., Fornace A.J.Jr, Saxe D. et al. Evolution and organization of the fibrinogen locus on chromosome 4: gene duplication accompanied by transposition and inversion. Proc Natl Acad Sci USA 1985;82(8): Baumann R.E., Henschen A.H. Human fibrinogen polymorphic site analysis by restriction endonuclease digestion and allele-specific polymerase chain reaction amplification: identification of polymorphisms at positions A 312 and В 448. Blood 1993;82(7): Weisel J.W., Stauffacher C.V., Bullitt E. et al. A model of fibrinogen: domains and sequence. Science 1985;230(4732): Meade T.W., Mellows S., Brozovic M. et al. Haemostatic function and ischaemic heart disease: principal results of the Northwick Park heart study. Lancet 1986;2(8506): Cook N.S., Ubben D. Fibrinogen as a major risk factor in cardiovascular disease. TIPS II. Trends Pharmacol 1990;11(11): Ernst E. Fibrinogen an independent cardiovascular risk factor. J Int Med 1990;227(6): Ernst E. Fibrinogen: the plot thickens. J Clin Epidemiol 1992;45(5): Kannel W.B., Wolf P.A., Castelli W.P. et al. Fibrinogen and risk of cardiovascular disease. The Framingham Study. JAMA 1987;258(9): Kannel W.B., Wilson P.R., Bleanger A.J. et al. Diabetes, fibrinogen, and risk of cardiovascular disease. The Framingam experience. Am Heart J 1990;120(3): Lee A.J., Smith W.C.S., Lowe G.D.О. et al. Plasma fibrinogen and coronary risk factors: The Scottish Heart Study. J Clin Epidemiol 1990;43(9): Wiman B., Hamsten A. Correlations between fibrinolytic function and acute myocardial infarction. Arteriosclerosis 1990;10: Roberts H.R., Stinchcombe T.E., Gabriel D.A. The dysfibrinogenemias. Br J Haematol 2001;114(2): Samama M.M., Heverkate F. Hereditary disfibrinogenemia, afibrinogenemia, hypofibrinogenemia and thrombosis. In: Hypercoagulable States. M.J. Segghatchian, M.M. Samama, S.P. Hecker (eds). NY & London & Tokyo: CRC Press. Boca Raton, 1996; Humphries S.E., Ye S., Talmud P. et al. European Athersclerosis Research Study: genotype at the fibrinogen locus (G-455-Ab-gene) is associ- 82

83 ГЛАВА 5. Плазменные факторы свертывания крови: дефицит или аномалии, генетические полиморфизмы ated with differences in plasma fibrinogen levels in young men and women from different regions in Europe: evidence for gendergenotype-environment interaction. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15: Yu S., Sher В., Kudryk В. et al. Fibrinogen precursors. Order of assembly of fibrinogen chains. J Biol Chem 1984;259(16): Behague I., Poirier O., Nicaud V. et al. B-Fibrinogen gene polymorphisms are associated with plasma fibrinogen and coronary artery disease in patients with myocardial infarction: The ECTIM Study. Etude Cas-Temoins sur l lnfarctus du Myocarde. Circulation 1996;93(3): Carter A.M., Catto A.J., Grant P.J. Association of the b-fibrinogen Thr312Ala polymorphism with poststroke mortality in subjects with atrial fibrillation. Circulation 1999;99(18): Curran J.M., Evans A., Arveiler D. et al. The b-fibrinogen T/A312 polymorphism in the ECTIM study. Thromb Haemost 1998;79(5): Hassan A., Markus H.S. Genetics and ischaemic stroke. Brain 2000;123(9): Brown E.T., Fuller G.M. Detection of a complex that associates with the b-fibrinogen G-455-A polymorphism. Blood 1998;92(9): Blake G.J., Schmitz C., Lindpaintner K. et al. Mutation in the promoter region of the b-fibrinogen gene and the risk of future myocardial infarction, stroke and venous thrombosis. Eur Heart J 2001;22(24): Gardemann A., Schwartz O., Haberbosch W. et al. Positive association of the b-fibrinogen H1/H2 gene variation to basal fibrinogen levels and to increase in fibrinogen concentration during acute phase reaction but not to coronary artery disease and myocardial infarction. Thromb Haemost 1997;77: Kessler C., Spitzer C., Stauske D. et al. The apolipoprotein E and β-fibrinogen G/A 455 gene polymorphisms are associated with ischemic stroke involving large-vessel disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17(11): Сердюк И.Е. Полиморфизм генов фибриногена у больных с ишемическим инсультом: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008;22 с Heinrich J., Balleisen L., Schulte H. et al. Fibrinogen and factor VII in the prediction of coronary risk. Results from the PROCAM study in healthy men. Arterioscler Thromb 1994;14(1): Wilhelmsen L., Svardsudd K., Korsan- Bengtsen K. et al. Fibrinogen as a risk factor for stroke and myocardial infarction. N Engl J Med 1984;311: Krobot K., Hense H.W., Сremer P. et al. Determinants of plasma fibrinogen: relation of body weight, waist-to-hip ratio, smoking, alcohol, age, and sex: results from the second MONICA Augsburg Survey Arterioscler Thromb 1992;12(7): Meade T.W., Brozovic M., Chakrabarth R. et al. An epidemiological study of the haemostatic and other effects of oral contraceptives. Br J Haematol 1976;34(3): Sechi L.A., Zingaro L., Catena C. et al. Relationship of fibrinogen levels and hemostatic abnormalities with organ damage in hypertension. Hypertension 2000;36(6): Princen U., Nieuwenhuizen W., Mol-Backx G.P. et al. Direct evidence of transcriptional control of fibrinogen and albumin synthesis in rat liver during the acute phase response. Biochem Biophys Res Commun 1981;102(2): Fishman D., Faulds G., Jeffery R. et. al. The effect of novel polymorphisms in the interleukin-6 (IL-6) gene on IL-6 transcription and plasma IL-6 levels, and an association with systemic-onset juvenile chronic arthritis. J Clin Invest 1998;102(7): Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350(9080): Broderick J., Brott T., Kothari R. et al. The Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study: preliminary first-ever and total incidence rates of stroke among blacks. Stroke 1998;29(2): Moller L., Kristensen T.S. Plasma fibrinogen and ischemic heart desease risk factor. Arterioscler Tromb 1991;11(2): Meade T.W., Haines A.P., North W.R. et al. Characteristics affecting fibrinolytic activity and plasma fibrinogen concentration. BMJ 1979;1(6157):

84 6 Нарушения фибринолиза 6.1. Плазминоген Плазминоген является предшественником ключевого фермента фибринолитической системы плазмина, в который он превращается под действием ТАП и УАП. Наиболее серьезный наследственный дефект фибринолитической системы дефект плазминогена, приводящий к снижению либо отсутствию способности образования его активной формы плазмина. Однако дисплазминогенемия встречается редко и ее скрининг с помощью молекулярных методов не оправдан. Дефицит плазминогена может создавать и усиливать склонность к тромбозам [1]. Самая частая причина уменьшения фибринолитического потенциала недостаточно эффективная конвертация плазминогена в плазмин, вызванная снижением активности ТАП и/или УАП, что может быть связано как с наследственными, так и с различными приобретенными состояниями, а чаще всего обусловлено взаимодействием этих двух составляющих. Плазминоген GP, располагается в зоне β-глобулинов. Молекула плазминогена представляет собой одну полипептидную цепь из 840 аминокислотных остатков и имеет молекулярную массу 92 кда. Его концентрация в крови 2 мкмоль/л. Ферментной активностью не обладает, активируется под действием активатора плазминогена, превращаясь в плазмин. Ген 06q2/PLG. Активация плазминогена и вовлечение его в процесс фибринолиза заключаются в ограниченном протеолизе одной Arg561-Val562-пептидной связи. Возникший двухцепочечный плазмин не отличается от своего предшественника по молекулярной массе. В результате автолиза от N-концевой области плазминогена отщепляется полипептид, состоящий из аминокислотных остатков, и вместо Glu на N-конце молекулы профермента появляется Lys. Lys-плазминоген в отличие от Glu-плазминогена имеет менее плотную, «открытую» конформацию. Для него характерно более высокое сродство к фибрину, он быстрее активируется до плазмина. В процессе фибринолиза на фибриновых фрагментах экспонируются новые центры связывания с плазминогеном и плазмином, обеспечивающие направленность активного центра на гидролиз определенных пептидных связей. Плазмин расщепляет стабилизированный фибрин медленнее, чем нестабилизированный, однако начальные стадии протеолиза обоих белков одинаковы. В первую очередь от α-цепей крайних доменов отщепляется 27-членный С-концевой пептид, а от β-цепи центрального домена 27-членный (в случае фибрина) и 42-членный (в случае фибриногена) пептид. Образуются ранние, или Х-продукты деградации. На следующих этапах гидролизуются связи, соединяющие домены. В результате поздние продукты деградации представлены D- и E-доменами. При деградации стабилизированного фибрина сохраняются участки γ-цепей, задействованных в образовании ковалентно связанных димеров, поэтому ПДФ представлены, как правило, D-димером в комплексе с одним E-доменом. Поскольку ПДФ сохраняют специфические участки молекулы фибриногена, 84

85 ГЛАВА 6. Нарушения фибринолиза они способны ингибировать полимеризацию фибрин-мономера благодаря способности конкурировать с ним за участки полимеризации фибрина. Фибринолиз начинается с выхода из эндотелиальных клеток ТАП или проурокиназы. Эти вещества активируют преимущественно плазминоген, связанный с фибрином. Благодаря этому в норме фибринолиз протекает только в тромбах. Хотя этот процесс начинается сразу после повреждения сосуда, реканализация и растворение тромба могут продолжаться 7 10 сут. Сосудистые и эндотелиальные клетки продуцируют активаторы плазминогена двух типов (ТАП и УАП), а также их ингибиторы и фермент нексин, вызывающий деградацию активаторов. Причина наследственного дефицита плазминогена замена Ser на Pro в 572-м положении в молекуле плазминогена. Такой плазминоген не может распознаваться соответствующим ферментом и превращаться в плазмин. Его обнаруживают у 2 3% пациентов молодого возраста с необъяснимыми ТГВ. Венозные тромбозы и ТЭЛА развиваются при активности плазминогена <40% нормы. Основные причины истощения плазминогена и его активаторов их интенсивное потребление при ДВС-синдроме, массивных тромбозах и системных васкулитах или интенсивная активация и метаболизация плазминогена вследствие внутривенной инфузии больших доз стрептокиназы, урокиназы или других активаторов фибринолиза [2 10]. Аналогичные нарушения фибринолиза развиваются и в процессе лечения препаратами дефибринирующего действия (арвин, анкрод, дефибраза и др.). Вторичные и рикошетные тромбы, возникающие на фоне истощения фибринолитической системы, особенно опасны, так как из-за отсутствия плазминогена они резистентны к терапии активаторами фибринолиза. Определение количества плазминогена основано на гидролизе хромогенного субстрата. Референсные значения плазминогена составляют %. Увеличение содержания плазминогена и его активаторов наблюдается при панкреатите; панкреонекрозе; метастазирующем раке предстательной железы, яичников; метастазах меланомы; операциях на легких, предстательной, поджелудочной железе; гиперкатехоламинемии (стресс, тиреотоксикоз, гипертонический криз, введение адреналина); патологии беременности; терминальных и других состояниях, сопровождающихся развитием ДВС-синдрома; циррозе и метастатическом поражении печени (снижение антиплазминовой и антиактиваторной функции). Дефицит плазминогена, чаще ТАП, встречается при рецидивирующих венозных тромбозах, системных васкулитах, сепсисе, нефротическом синдроме. Уровень плазминогена снижается при его врожденном дефиците, первичном или вторичном фибринолизе, а также при тромболитической терапии. Наиболее частая причина истощения запасов плазминогена ДВС-синдром Тканевый фактор III ТАП (ТФ III) фактор свертывания, представляет собой клеточный мембранный GP. В норме он изолирован от кровяного русла, но может выделяться после повреждения тканей или заново синтезироваться в эндотелиальных клетках либо лейкоцитах после стимуляции эндотоксином и цитокинами. ТАП находится в активированном эндотелии и атеросклеротической бляшке. В присутствии фактора VIIa ТАП активирует факторы IX, X и протромбин. ТАП может быть важным сигнальным рецептором, инициирующим ангиогенез через p38- и p42-p44-митоген-активированные протеинкиназы. Локализация гена 1p22-p21 [11]. 85

86 ГЛАВА 6. Нарушения фибринолиза ТАП сериновая протеаза. Он катализирует превращение неактивного профермента плазминогена в активный фермент плазмин и является важным компонентом системы фибринолиза. Активатор плазминогена фермент, наиболее часто вовлекаемый в процессы деструкции базальной мембраны, внеклеточного матрикса и инвазии клеток. Он продуцируется эндотелием и локализован в стенке сосудов [12]. ТФ представляет собой фосфолипопротеин. Апопротеин этого комплекса интегральный мембранный GP с молекулярной массой около 46 кда, который прочно ассоциирован с фосфолипидами мембран эндотелиальных, гладкомышечных клеток, моноцитов. ТАП синтезируется in vivo как одноцепочечный полипептид (молекулярная масса 72 кда), который превращается в двухцепочечную форму в результате протеолиза различными протеиназами, включая плазмин, тканевый калликреин и фактор Xa. ТАП, определяемый в крови, представляет собой эндотелиальный активатор, высвобождаемый в кровоток под действием разных стимулов. Концентрация фактора III в крови 6,6±2,9 нг/мл. Аминокислотная последовательность фактора III была установлена в 1985 г. пептидным секвенсом [13]. В 1987 г. в нескольких лабораториях клонировали кднк ТФ и плацентарного фактора III [14 17]. Анализ аминокислотной последовательности, выведенной из кднк, показал, что ТАП синтезируется как высокомолекулярный полипептид с лидерной последовательностью из 32 аминокислот. Зрелый пептид состоит из трех доменов: внеклеточного (аминокислоты 1 219), гидрофобного (аминокислоты ), цитоплазматического (аминокислоты ). Полная нуклеотидная последовательность и строение промотора гена коагуляционного ТФIII была установлена в гг. [18, 19]. Протяженность данного гена 12,4 кб. Ген фактора III разделен на 6 экзонов 5 интронами. В 3`-некодирующей области гена располагается Alu-повтор [20]. Поверхностный (внеклеточный) домен обладает рецепторными функциями, он содержит 219 аминокислотных остатков Ser1-Glu219. За 23-членным трансмембранным (гидрофобным) доменом следует цитоплазматический «хвост», который закрепляет белок на мембране. Здесь реализуется возможность единственного остатка Cys этого домена образовывать тиоэфирную связь с липидами мембраны (пальмитатом или стеаратом). С помощью остатков алифатических аминокислот белок встраивается во внутренний слой мембраны, усиливая «заякоривание» молекулы ТФIII. Поверхностный домен гликозилирован по трем остаткам Thr (Thr13, Thr126, Thr139). Он содержит четыре остатка Cys, образующих две дисульфидные связи, одну в N-концевой, другую в С-концевой области домена. Эти связи стабилизируют соответствующие пептидные петли. Расположенная в С-концевой области дисульфидная связь функционально значима, именно благодаря ее участию проявляются кофакторные функции ТФIII по отношению к фактору VII и VIIа. На основе анализа первичной структуры, расположения дисульфидных связей и изучения функциональных особенностей выявлена его гомология с интерферонами αr- и γr-семейства цитокиновых рецепторов класса II. В системе свертывания крови взаимодействие фактора VII/VIIа с рецептором кофактором ТФIII в несколько тысяч раз ускоряет активацию внешнего механизма гемокоагуляции [21 27] благодаря протеолитическим и непротеолитическим механизмам. Протеолитический механизм инициируется при образовании комплекса ТФIII с фактором VII/VIIa, в котором ТФIII служит кофактором и модулятором фактора VII/VIIa. Cвязывание фактора VIIa с ТФIII повышает внутриклеточное Са 2+ -фосфорилирование активируемых митогеном протеинкиназ Erk-1, Erk-2, р38, Jnk и ведет к транскрипции гена Egr-1 (early growth response), обычно индуцируемого цитокинами и факторами роста. При 86

87 ГЛАВА 6. Нарушения фибринолиза непротеолитическом механизме цитоплазматический домен ТФIII сам участвует во внутриклеточной сигнализации, приводящей к адгезии клеток и миграции. Известно, что так называемый внешний путь свертывания крови, индуцируемый ТФIII, основной механизм тромбиногенеза в сосудистом русле. Промоторный полиморфизм ТАП включает два распространенных гаплотипа, характеризующихся наличием (-1208 Ins) или отсутствием (-1208 Del) последовательности из 18 пар нуклеотидов в позиции Аллель 1208 Ins ассоциируется с наиболее высокой концентрацией ТАП в плазме крови и повышенным риском развития венозных тромбоэмболий [11] Ингибиторы тканевого активатора плазминогена О существовании в плазме крови и тканях человека PAI стало известно еще в 60-е годы, однако идентифицированы они были значительно позднее. В 1982 г. на международном конгрессе по фибринолизу в Лузанне Е.К. Kruithof и соавт. [28] привели экспериментальные доказательства присутствия в плазме крови небольшого количества ингибиторов, которые быстро связывают ТАП и УАП. В последнее время большое внимание уделяется роли PAI1 в снижении фибринолитического потенциала у больных тромбозами. В плазме основная часть этого ингибитора находится в активной форме, которая имеет высокое сродство и к ТАП, и к УАП. PAI1 относится к семейству серпинов, его основная функция быстрая инактивация ТАП [29 31]. Известны четыре РАІ: РАІ1, РАІ2, РАІ3 и протеаза нексин. Кроме того, регуляция фибринолиза может происходить посредством воздействия внешних факторов TAFI, который вырабатывается в основном в печени и активируется тромбином с формированием активной формы TAFIа (карбоксипептидазы U). TAFIа стабилизирует фибрин и ингибирует его лизис, предотвращая связывание плазминогена с фибрином. РАІ1 основной РАІ (60% общей ингибиторной активности в отношении активатора плазминогена в плазме), играет важнейшую роль в регуляции фибринолиза. Повышение активности РАІ1 связано с риском развития тромбозов. Кроме того, РАІ1 и РАІ2 принадлежит доминирующая роль в регуляции клинически значимого фибринолиза. Степень участия РАІ3 и протеазы нексина в патологическом фибринолизе требует дальнейшего изучения. Ген PAI1 (размер около 12 т. п. н.) содержит 9 экзонов и кодирует белок массой 50 кда. Локализация гена 7q21.3-q22, наследуется по аутосомно-доминантному типу. PAI1 взаимодействует с активатором плазминогена в две стадии: в 1-й образуется обратимый комплекс активатора плазминогена и PAI1, который во 2-й стадии после расщепления пептидной связи Apr346-Меt347 становится ковалентным. Затем из комплекса высвобождается 33-аминокислотный пептид Меt347-Pro379 с молекулярной массой 4200 Да. В плазме крови содержится 3/4 уровня PAI1, его значительная часть обнаружена в α-гранулах тромбоцитов, откуда он может высвобождаться при активации этих клеток. РАІ1 синтезируется эндотелиальными клетками, моноцитами, макрофагами, гладкомышечными клетками, адипоцитами висцеральной жировой ткани. Эндотелиальные клетки и тромбоциты регулируют выделение РАІ1 в процессе фибринолиза. Комплекс РАІ1 и протеин С взаимодействует с фибрином и блокирует выделение РАІ1 из эндотелия. Индукторами синтеза РАІ1 являются липосахариды: ИЛ1, ФНОα, TGBβ, основной фактор роста фибробластов и ангиотензин ІІ. Тромбоциты способствуют выделению и синтезу РАІ1 в эндотелии, секретируя TGBβ. В отличие от эндотелия синтез РАІ1 гепатоцитами не зависит от ФНОα, а происходит под влиянием инсулина [32, 33]. 87

88 ГЛАВА 6. Нарушения фибринолиза Описаны три полиморфных маркера гена PAI1: полиморфизм рестрикционных фрагментов Hind III, полиморфизм тандемных повторов CA в интроне и полиморфизм 4G/5G в 675-й позиции в сайте инициации транскрипции [34]. Наиболее изучен полиморфизм 4G/5G в 675-м положении от стартовой точки промотора, обнаруженный в 1993 г. В результате делеции/инсерции гуанин образует повтор из 4 или 5 оснований и, соответственно, возможны три варианта сочетания аллелей 5G/5G, 5G/4G и 4G/4G, причем первый считается «диким». Аллель 4G-полиморфного маркера 4G/5G гена PAI1 ассоциируется с высокой активностью PAI1 в плазме крови [35 38]. Встречаемость различных генотипов у жителей европейской части РФ, по данным разных авторов, представлена в табл Таблица 6.1. Частота (в %) различных генотипов у жителей европейской части РФ, по данным разных авторов Ген/генотип М.Ю. Гиляров И.В. Зотова Л.А. Никитина и соавт. [39] [40] и соавт. [41] 5G/5G 10,8 23,9 28,4 4G/5G 58,9 54,9 50,2 4G/4G 30,3 21,2 21,4 p 0,001 0,004 Одна из возможных причин предрасположенности к гиперкоагуляции у носителей данного генотипа повышение уровня PAI1 на 25 30% [38, 42 44]. У носителей гомозиготной формы 4G/4G-мутации повышены количество и функциональная активность тромбоцитов и снижена фибринолитическая активность крови [45]. Точный механизм повышения уровня PAI1 неизвестен. Наличие 4G-мутации приводит к повышенной экспрессии гена и, следовательно, к увеличению уровня PAI1 в крови. В модельных опытах на культуре клеток показано, что 4G-аллель может связываться только с энхансером (например, с ИЛ1), что увеличивает синтез PAI1, тогда как 5G-аллель связывается как с энхансером, так и с супрессором, что обусловливает снижение скорости транскрипции при 5G-генотипе. Следовательно, снижается активность тромболитической системы и возрастает риск тромбообразования. РАІ2 плацентарного типа присутствует в эпителии трофобласта и участвует в реакции воспаления. Впервые выявлен в 1968 г. Т. Kawano и соавт. [46]. РАІ2 синтезируется лейкоцитами, моноцитами, макрофагами и некоторыми опухолевыми клетками. Степень ингибицирования РАІ2 в 10 раз слабее, чем РАІ1. Он содержится в экстрактах плаценты человека и угнетает урокиназу. Установлено, что РАІ2 в отличие от РАI1 подобен ингибитору, выделяемому из моноцитов, макрофагов, гранулоцитов. В гомогенном виде он получен из плаценты человека [47]. РАІ2 находится в двух формах: внутриклеточной негликозилированной с молекулярной массой 46 кда и секретируемой гликозилированной с молекулярной массой 70 кда. Реактивный центр ингибитора включает пептидную связь Apr358-Тhr359. РАІ2 быстро взаимодействует с двухцепочечным ТАП, двухцепочечной урокиназой и слабо реагирует с одноцепочечным ТАП и проурокиназой. В плазме крови содержание РАІ2 чрезвычайно низкое и не определяется доступными биохимическими методами, однако оно значительно повышается у женщин в III триместре беременности, 88

89 ГЛАВА 6. Нарушения фибринолиза составляя 250 нг/мл. Нарастание уровня данного ингибитора в плазме крови у беременных связывают с его выходом из плаценты, возможно, из трофобластического эпителия. Во время беременности РАІ2 играет важную роль в регуляции фибринолиза в плаценте. Его участие в регуляции нормального физиологического фибринолиза у мужчин и женщин вне беременности выражено в меньшей степени. Повышение концентрации РАІ1 наблюдается примерно у 20% пациентов с тромбофилией. Особое место среди тромбофилических состояний занимают послеоперационные ТГВ, при которых часто отмечается повышение уровня РАІ1 как белка острой фазы. В условиях предшествующей генетически обусловленной или приобретенной тромбофилии (АФС и др.) это приводит к так называемому фибринолитическому срыву [48 50]. Однако следует помнить, что причинами приобретенного повышенного уровня РАІ1 могут быть инсулин, липополисахариды, ИЛ1, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), ГК, свободные жирные кислоты, ангиотензин ІІ, глюкоза, воспалительные цитокины (ФНОα, TGBβ) [49 51] Альфа2-антиплазмин Важнейшую роль в регуляции фибринолиза играет α2-ап, который был обнаружен в плазме крови в гг. одновременно тремя группами исследователей [52]. Этот ингибитор идентифицировали с помощью иммунохимических методов. В плазме крови здоровых его содержание колеблется от 50 до 70 мг/л. Хотя концентрация α2-ап в плазме крови низкая, благодаря практически мгновенному взаимодействию с плазмином, он является реактивным и эффективным ингибитором фибринолиза. Молекула этого GP состоит из одной полипептидной цепи и содержит 11,7% углеводов (3,9% гексоз, 37% гексозамина, 4,1% сиаловой кислоты). Их последовательность частично расшифрована, она содержит 452 аминокислотных остатка. Реактивный центр включает аминокислоты Apr364-Меt365. Молекулярная масса, определенная методами электрофореза с додецилсульфатом натрия и седиментационного равновесия, составляет 67 и 63 кда соответственно. Коэффициент седиментации 3,45 S. Белок содержит три дисульфидные связи, две из которых легко восстанавливаются и карбоксиметилируются с сохранением ингибиторной активности. Разрушение третьего дисульфидного мостика ведет к полной потере активности; α2-ап получен в очищенном состоянии, что позволило изучить его пространственную организацию. Белок содержит 16% спиралей, 19% структур, 65% беспорядочных спиральных структур. Частично расшифрована первичная структура белка, которая отличается от таковой ATIII. При выдерживании в растворе, а также при повторном замораживании α2-ап быстро теряет активность. Данный белок обладает высоким сродством к плазмину, что определяет его главную роль в регуляции фибринолиза. Это приводит практически к мгновенному подавлению фибринолитической и эстеразной активности фермента [52]. Стабильный комплекс плазмин α2-ап образуется вследствие плазминового расщепления в С-концевой части молекулы ингибитора с последующим возникновением ковалентной связи между активным остатком Ser в плазмине и карбонильной группой Leu в ингибиторе. При образовании комплекса происходят информационные изменения в молекуле ингибитора, что сопровождается изменением его некоторых антигенных детерминант. Описана локализация четырех типов данных детерминант. Детерминанты 1-го типа, находящиеся в N-терминальном конце ингибитора, не изменяются при реакции с плазмином. В то же время детерминанты 2-го и 3-го типа, которые локализованы на СООН-концевом участке, чувствительны к действию плазмина и изменяются при образовании комплекса фермент ингибитор. В физиологических концентра- 89

90 ГЛАВА 6. Нарушения фибринолиза циях он препятствует адсорбции плазминогена на фибрине. Волокна фибрина избирательно связывают и прочно удерживают плазминоген и его активаторы, которые превращают связанный с фибрином плазминоген в плазмин. Плазмин образуется на фибриновых волокнах и действует локально, не подвергаясь инактивации АП плазмы крови. Этот АП принадлежит к семейству ингибиторов сериновых протеаз (серпинов). Молекулярная масса α2-ап 70 кда, среднее содержание в плазме 0,07мг/мл; α2-ап ингибирует свободный плазмин с очень высокой скоростью. Время полужизни плазмина в присутствии α2-ап составляет 0,1 0,5 с. Взаимодействие α2-ап и фибрина с одним и тем же Lys-связывающим центром плазмина обеспечивает селективность действия плазмина [1, 53 57]. Время полужизни связанного с фибрином плазмина составляет 10 с, свободного плазмина 0,1 с. Это дает возможность ферменту избирательно растворять сгусток фибрина без расщепления циркулирующего фибриногена и других плазменных белков, что способствует локальному фибринолизу. Затем плазмин поступает в кровоток, где быстро связывается с α2-ап и α2-м. Он угнетает процесс связывания Lys-плазминогена с фибрином, причем это угнетение является специфическим, поскольку альбумин, молекулярная масса которого близка к таковой α2-ап, не оказывает влияния на данный процесс. Присоединение α2-ап к плазминогену вызывает конформационные изменения в молекуле профермента. Препятствуя адсорбции плазминогена на волокнах фибрина, α2-ап снижает количество активного плазмина на поверхности сгустка, ингибируя фибринолиз. Другой способ угнетения фибринолиза связан с тем, что при свертывании крови ингибитор присоединяется к волокнам фибрина поперечными связями, увеличивая устойчивость сгустка к лизису плазмином. Ингибитор соединяется с α-цепью фибрина, наиболее чувствительной к действию плазмина. G. Sacata и N. Aoki [58] показали, что связывание α2-ап α-цепями фибрина активируется XIII фактором свертывания крови, тромбином и Са 2+. При наследственном дефиците ХIII фактора наблюдается существенное снижение взаимодействия α2-ап с лизиновыми участками молекулы фибрина. В ряде работ показано, что α2-ап обладает широкой специфичностью, подавляя активность не только плазмина, но и других протеиназ, участвующих в свертывании крови и кининообразовании (плазменный калликреин, тромбин, факторы Ха, ХIа). В физиологических концентрациях α2-ап угнетает кининогеназную активность калликреина, прекалликреин-активирующую активность фрагментов фактора Хагемана. Гепарин не усиливает ингибирование калликреина под действием α2-ап. С помощью электрофореза показано, что α2-ап угнетает свертывающую активность тромбина с образованием стабильного комплекса. Наряду с протеиназами крови α2-ап угнетает и протеиназы поджелудочной железы, в частности трипсин и химотрипсин. Так, бычий трипсин при температуре 25 С относительно быстро реагирует с α2-ап с образованием комплекса, устойчивого к денатурации. Однако скорость связывания указанных ферментов с α2-ап значительно ниже по сравнению с таковой плазмина. Одним из доказательств роли α2-ап в регуляции фибринолиза послужили опыты, в которых у животных избирательно удаляли этот ингибитор с помощью специфических антител к очищенному белку. Показано, что избирательная иммуносорбция α2-ап из плазмы приводит к полной потере активности быстродействующего АП, что сопровождается кровотечениями в местах венепункций. Прямым доказательством физиологической роли α2-ап стали наблюдения N. Aoki и Y. Sakata [59], которые описали случай наследственного дефицита этого ингибитора у мужчины с выраженными геморрагическими проявлениями. В плазме крови больного обнаружили значительное снижение концентрации 90

91 ГЛАВА 6. Нарушения фибринолиза α2-ап (1 мг/л), что примерно в 60 раз меньше, чем у здоровых. Сгусток цельной крови больного in vitro быстро лизировался. После добавления к нему очищенного препарата α2-ап нормализовалась скорость лизиса, причем эффект был прямо пропорционален количеству добавленного ингибитора. При инкубации in vitro цитратной плазмы крови не обнаружено деградации фибриногена и появления ранних продуктов распада последнего, хотя происходило нарастание скорости превращения Glu-плазминогена в его модифицированную форму Lys-плазминоген. Полагают, что это превращение нативного профермента в частично расщепленную протеолитическую форму белка катализируется следовыми количествами плазмина, спонтанно образующегося во время инкубации цитратной плазмы крови. Количество образованного плазмина было достаточным для реакции преобразования Glu-плазминогена в Lys-плазминоген, но недостаточным, чтобы вызвать заметные изменения в структуре фибриногена. Эти данные позволили заключить, что α2-ап тормозит процесс фибринолиза, другие же плазменные ингибиторы протеиназ (в первую очередь α2-м) ингибируют его в малой степени. В то же время α2-м эффективно подавляет активность плазмина, предотвращая фибриногенолиз. Введение больному транс-4-аминометилциклогексанкарболовой кислоты коррелировало с активностью фибринолитической системы, а также ослабляло геморрагические проявления. Данные N. Aoki и Y. Sakata [59, 60] о связи наследственного дефицита α2-ап с нарушением фибринолиза подтверждены другими исследователями [62, 63]. A.Yoshioka и соавт. [63] описали врожденную недостаточность α2-ап у 3 сестер в одной японской семье. После рождения у них наблюдались кровоточивость пуповины, в дальнейшем кровотечения даже после небольших травм, уменьшение содержания антигена и функциональной активности α2-ап в плазме крови, а также ускорение лизиса сгустков цельной крови и сгустков эуглобулиновой фракции плазмы крови. Концентрация других антипротеиназ (α1-ингибитора протеиназ, ATIII, α2-м и ингибитора CI-эстеразы), а также всех известных факторов свертывания крови была в пределах нормы. Отец, мать и брат в этой семье не страдали кровоточивостью, хотя содержание α2-ап у них было вдвое меньше нормы. На основании лабораторных и клинических исследований авторы пришли к заключению, что родители и брат были гетерозиготными по недостаточности АП, а сестры гомозиготными. G. Kordich и соавт. [64] описали случай частичной недостаточности α2-ап у мужчины-испанца, у которого после травм наблюдались обильные кровотечения. Концентрация ингибитора составляла 38% нормы, что указывает на гетерозиготную недостаточность α22-ап. F.A. Knot и соавт. [62] составили функциональную характеристику и описали метаболизм α2-ап у гетерозиготного больного с дефицитом этого ингибитора: уровень α2-ап, определяемый функциональными и радиоиммунохимическими методами, составлял 55 и 41% нормы соответственно. Исследованный белок имел пониженное сродство к фибрину. Количество ингибитора, связанного с фибрином при образовании сгустка, составляло 8,3% при норме 32,4%, время полураспада аномального АП 72,9 ч при норме 6,1 ч, при обмене белка наблюдалось снижение абсолютной скорости катаболизма. Склонность к геморрагиям у больного, по-видимому, была обусловлена уменьшением синтеза α2-ап и его способности взаимодействовать с фибрином. Определение α2-ап в плазме крови важный лабораторный тест, позволяющий судить о состоянии фибринолитической системы. С этой целью в клинической практике применяют иммунологические и функциональные методы исследования. В основе первых лежит количественное определение белка α2-ап, прореагировавшего со специфической антисывороткой (электроиммунологические и иммунодиффузионные методы), его выражают в весовых единицах на определенный объем плазмы. Недавно были 91

92 ГЛАВА 6. Нарушения фибринолиза получены моноклональные антитела, специфические для α2-ап, не дающие перекрестной реакции с α2-м и ингибитором протеиназ. Моноклональные антитела позволяют получать информацию об антигенной структуре α2-ап и имеют важное диагностическое значение при исследовании этого ингибитора в биологических жидкостях. Функциональные методы основаны на определении степени снижения активности плазмина под действием α2-ап. Результаты обычно выражают в процентах, принимая за 100% ингибиторную активность α2-ап в нормальной плазме. При 100% антиплазминовой активности содержание α2-ап составляет около 0,07 г/л. Для функциональных исследований используют как природные субстраты (фибриноген), так и низкомолекулярные соединения. Указанные методы хорошо и быстро воспроизводимы, обладают высокой точностью, возможна автоматизация определения. Опубликованы данные о диагностической значимости определения уровня α2-ап, особенно при заболеваниях печени (гепатит, цирроз, злокачественные опухоли). У больных циррозом печени существенно снижена концентрация этого белка, которую определяют иммунохимическим методом. Причем степень снижения хорошо коррелирует с изменениями других функциональных показателей печени: концентрации альбумина, активности холинэстеразы, аминотрансфераз и др. Определенную ценность изучение α2-ап приобретает при ДВС-синдроме. Снижение его содержания отмечается при экспериментальном ДВС-синдроме, вызванном введением тканевого тромбопластина. Уже через 10 мин в плазме крови подопытных животных определяется комплекс α2-ап плазмин, который затем быстро исчезает из циркуляции. В плазме крови пациентов с подострым и хроническим течением ДВС-синдрома иммунологическим методом этот комплекс не обнаруживается из-за его быстрого выведения из кровообращения. Период полураспада циркулирующего комплекса α2-ап плазмин составляет 0,52 дня, свободного α2-ап 2,6 дня. Особое значение имеет определение активного α2-ап и его комплексов с плазмином при лечении тромболитиками. Показано, что в процессе тромболитической терапии уровень ингибитора снижается вследствие образования комплексов с плазмином и пациенты, страдающие его наследственным дефицитом, подвержены кровотечениям. Выявление в плазме крови комплекса α2-ап плазмин служит показателем активации системы фибринолиза. Введение активаторов фибринолиза (стрептокиназы, урокиназы) с терапевтической целью сопровождается образованием плазмина, который быстро связывается и инактивируется. Нарастание титра комплекса α2-ап плазмин происходит в течение первые 3 ч после внутривенного введения активаторов фибринолиза, уровень свободного α2-ап при этом снижается. При введении умеренных доз урокиназы в плазме крови определяется комплекс α2-ап плазмин, при введении больших доз обнаруживается также комплекс α2-м плазмин. Для определения комплекса α2-ап плазмин предложен простой тест латексной агглютинации с использованием специфических антисывороток, позволяющих отличать комплекс от его предшественника. Неактивный комплекс содержит новые детерминанты, которые иммунологически отличаются от нативной молекулы ингибитора. Таким образом, α2-ап является первым быстродействующим ингибитором плазмина центрального фермента фибринолиза. Определение его уровня в плазме крови позволяет судить о состоянии этой высокореактивной гуморальной системы при различных патологических состояниях, а также служит важным объективным критерием контроля кинетики фибринолиза и потенциальной фибринолитической активности плазмы крови при проведении тромболитической терапии; α2-ап представляет собой серпин и являет- 92

93 ся основным ингибитором плазмина в крови. Он характеризуется тремя основными свойствами: быстрым ингибированием плазмина, затруднением присоединения плазминогена к фибрину и образовыванием перекрестных связей с α-цепями фибрина во время фибринообразования; α2-ап продуцируется печенью. При избыточном образовании плазмина в крови его нейтрализация происходит в следующей последовательности: α2-ап, α2-м, α1-антитрипсином, АТIII и C1-инактиватором. Несмотря на наличие различных ингибиторов, участвующих в инактивации плазмина in vivo, наследственный дефицит α2-ап проявляется сильным кровотечением, что свидетельствует о недостаточном контроле активности плазмина другими ингибиторами. Л и т е р а т у р а ГЛАВА 6. Нарушения фибринолиза 1. Андреенко Г.В. Фибринолиз: Биохимия, физиология, патология. М.: МГУ, 1979;352 с. 2. Баркаган З.С., Лычев В.Г., Бишевский К.М. Современные проблемы диагностики и патогенетической терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Тер арх 1979;9: Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1980;336 с. 4. Amery A., Donati M.B., Vermylen J. et al. Comparison between the changes in the plasma fibrinogen and plasminogen levels induced by a moderate or high initial dose of streptokinase. Thromb Diath Haemorrh 1970;23(3): Cunliffe W.J, Menon I.S. The association between cutaneous vasculitis and decreased blood fibrinolytic activity. Br J Dermatol 1971;84(2): Heikinheimo R., Ruosteenoja R. Further experience with «minidosage» in fibrinolytic treatment. Curr Ther Res Clin Exp 1971;13(7): Heikinheimo R., Jä rvinen K. Acetylsalicylic acid and arteriosclerotic-thromboembolic diseases in the aged. J Am Geriatr Soc 1971;19(5): Sakuragawa N. Determination of platelet-specific protein, beta-thromboglobulin, and its significance. Rinsho Byori 1979;40: Sakuragawa N. Thrombolytic therapy using urokinase in cerebral thrombosis (author's transl.). Nihon Naika Gakkai Zasshi 1979;68(5): Verstraete M., Vermylen J., Schetz J. Biochemical changes noted during intermittent administration of streptokinase. Thromb Haemost 1978;39(1): Donahue B.S., Byrne D.W., Gailani D. et al. Tissue Factor and Platelet Glycoprotein Ib-alpha Alleles Are Associated with Age at First Coronary Bypass Operation. Anesthesiology 2003;99(16): Loscalso J., Braunwald E. Tissue plasminogen activator. N Engl J Med 1988;319(14): Broze G.J.Jr, Leykam J.E., Schwartz B.D. et al. Purification of human brain tissue factor. J Biol Chem 1985;260(20): Fischer K.L., Gorman C.M., Vehar G.A. et al. Cloning and expression of human tissue factor cdna. Thromb Haemost 1987;48(1): Morrissey J.H., Fakhrai H., Edgington T.S. Molecular cloning of the cdna for tissue factor, the cellular receptor for the initiation of the coagulation protease cascade. Cell 1987;50(1): Scarpati E.M., Wen D., Broze G.J. et al. Human tissue factor: cdna sequence and chromosome localization of the gene. Biochemistry 1987;26(17): Spicer E.K., Horton R., Bloem L. et al. Isolation of cdna clones coding for human tissue factor: primary structure of the protein and cdna. Proc Natl Acad Sci USA 1987;84(15): Mackman N., Morrissey J.H., Fowler B. et al. Complete sequence of the human tissue factor gene, a higly regulated cellular receptor that initiates the coagulation protease cascade. Biochemistry 1989;28(4): Mackman N., Fowler B., Edgington T.S. et al. Functional analysis of the human tissue factor promoter and induction by serum. Proc Natl Acad Sci USA 1990;87(6): Deininger P.L., Jolly D.J., Rubin C.M. et al. 93

94 ГЛАВА 6. Нарушения фибринолиза Base sequence studies of 300 nucleotide renatured repeated human DNA clones. J Mol Biol 1981;151(1): Banner D., D'Arcy A., Chene C. et al. The crystal structure of the complex of blood coagulation factor VIIa with soluble tissue factor. Nature 1996;380(6569): Boyle E.M., Verrier E.D., Spiess B.D. Endothelial cell injury in cardiovascular surgery: the procoagulant response. Ann Thorac Surg 1996;62(5): Mann K., Nesheim M., Church W. et al. Surface-dependent reactions of the vitamin K-dependent enzyme complexes. Blood 1990;76(1): Mann K. Biochemistry and physiology of blood coagulation. Thromb Haemost 1999;82(2): Prydz H., Camerer, E., Rottingen J.A. et al. Cellular consequences of the initiation of blood coagulation. Thromb Haemost 1999;82(2): Roberts H.R., Monroe D.M., Oliver J.A. et al. Newer concepts of blood coagulation. Haemophilia 1998;4(4): Ruf W., Mueller B.M. Tissue factor signaling. Thromb Haemost 1999;82(2): Kruithof E.K., Ransijn A., Bachmann F. Influence of detergents on the measurement of the fibrinolytic activity of plasminogen activators. Thromb Res 1982;28(2): Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Патрушева Н.Л. и др. Мутации генов, сочетающиеся с тромбозами, при ишемическом инсульте у больных с первичным антифосфолипидным синдромом. Тер арх 2005;77: Attia J., Thakkinstian A., Wang Y. et al. The PAI-1 4G/5G Gene Polymorphism and Ischemic Stroke: An Association Study and Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis 2007;16(14): Dahlback B. Advances in understanding pathogenic mechanisms of thrombophilic disorders. Blood 2008;112(1): Schwartz C.E., Stanislovitis P., Phelan M.C. et al. Deletion mapping of plasminogen activator inhibitor, type I (PLANH1) and betaglucuronidase (GUSB) in 7q21-q22. Cytogenet Cell Genet 1991;56(3 4): Seligsohn U., Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344(16): Grant P.J. Polymorphisms of coagulation/fibrinolysis genes: gene environment interactions and vascular risk. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1997;57(4 5): No Evidence of Association Between Prothrombotic Gene Polymorphisms and the Development of Acute Myocardial Infarction at a Young Age. Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology Italian Study Group. Circulation 2003;107(8): Eriksson P., Kallin B., van't Hooft F. et al. Allele-specific increase in basal transcription of the plasminogen-activator inhibitor 1 gene is associated with myocardial infarction. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92(6): Ridker P.M., Hennekens C.H., Lindpaintner K. et al. Arterial and venous thrombosis is not associated with the 4G/5G polymorphism in the promoter of the plasminogen activator inhibitor gene in a large cohort of US men. Circulation 1997;95(1): Ye S., Green F.R., Scarabin P.Y. et al. The 4G/5G genetic polymorphism in the promoter of the plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) gene is associated with differences in plasma PAI-1 activity but not with risk of myocardial infarction in the ECTIM study. Etude CasTemoins de I'nfarctus du Mycocarde. Thromb Haemost 1995;74(3): Гиляров М.Ю., Генерозов Э.В., Магомадова М.У. и др. Генетически обусловленные тромбофилии и их влияние на риск развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестн аритмол 2009;56: Зотова И.В. Предикторы образования тромба в левом предсердии у больных с персистирующей формой мерцательной аритмии. Автореф. дис.... канд. мед. наук. М.: 2008;24 с. 41. Никитина Л.А., Демидова Е.М., Садекова О.Н. и др. Роль некоторых генетических полиморфизмов в невынашивании беременности. Пробл репродук 2007;6: Feinberg W.M., Macy E., Cornell E.S. et al. Plasmin-a2-antiplasmin Complex in Patients with Atrial Fibrillation. Thromb Haemost 94

95 ГЛАВА 6. Нарушения фибринолиза 1999;82(1): Kucukarabaci B., Gunes H.V., Ozdemir G. et al. Investigation of association between plasminogen activator inhibitor type-1 (PAI-1) gene 4G/5G polymorphism frequency and plasma PAI-1 enzyme activity in patients with acute stroke. Genet Test 2008;12(3): Slavik L., Krcova V., Hlusi A. et al. Molecular pathophysiology of thrombotic states and their impact to laboratory diagnostics. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2009;153(1): Marin F., Roldan V., Monmeneu J. et al. Prothrombotic state and elevated levels of plasminogen activator inhibitor-1 in mitral stenosis with and without atrial fibrillation. Am J Сardiol 1999;84(7): Kawano T., Morimoto K., Uemura Y. Urokinase inhibitor in human placenta. Nature 1968;217(5125): Astedt B., Bladh B., Christensen U. et al. Different inhibition of one and two chain tissue plasminogen activator by a placental inhibitor studied with two tripeptide-p-nitroanilide substrates. Scand J Clin Lab Invest 1985;45(5): Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром. М.: РУССО, 2000;373 с. 49. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. М.: РУССО, 2001;704 с. 50. Макацария А.Д., Пшеничникова Е.Б., Пшеничникова Т.Б. и др. Метаболический синдром и тромбофилии в акушерстве и гинекологии. М.: МИА, 2006;477 с. 51. Eriksson P., Reynisdottir S., Lonngvist F. et al. Adipose tissue secretion of plasminogen activator ingibitor-1 in non-obese individuals. Diabetologia 1998;41(1): Collen D. Alpha2-antiplasmin inhibitor deficiency. Lancet 1979;1(8124): Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И. и др. Физиология системы гемостаза. М.: Медицина, 1995;244 с. 54. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. 2-е изд. М.: Медицина, 1988;528 с. 55. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М.: Спорт и культура, 1999;464 с. 56. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. Пер. с англ. Е. В. Кабаевой. М.: Медицина, 1986;336 с. 57. Bachmann F. Fibrinolysis. In: Thrombosis and Haemostasis. М. Verstraete, J. Vermylen, H.R. Lijnen, J. Arnout (eds). Leuven: Leuven University Press, 1987; Sakata Y., Aoki N. Cross-linking of alpha2-plasmin inhibitor to fibrin by fibrin-stabilizing factor. J Clin Invest 1980;65: Aoki N., Sakata Y. Influence of alpha2-plasmin inhibitor on adsorption of plasminogen to fibrin. Thromb Res 1980;19(1 2): Aoki N. Alpha2-plasmin inhibitor (author's transl.). Nihon Ketsueki Gakkai Zasshi 1978;41(3): Aoki N. Natural inhibitors of fibrinolysis. Prog Cardiovasc Dis 1979;21(4): Knot E.A., ten Cate J.W., Lamping R.J. et al. Alpha2-antiplasmin: functional characterization and metabolism in a heterozygote deficient patient. Thromb Haemost 1986;55(3): Yoshioka A., Kamitsuji H., Takase T. et al. Congenital deficiency of alpha2-plasmin inhibitor in three sisters. Haemostasis 1982;11(3): Kordich L., Feldman L., Porterie P. et al. Severe hemorrhagic tendency in heterozygous alpha2-antiplasmin deficiency. Thromb Res 1985;40(5):

96 7 Повышение уровня и/или гиперактивация плазменных факторов свертывания 7.1. Фактор VII Фактор VII (проконвертин, конвертин) сериновая протеаза с аргинин-эстеразной активностью, первый фермент в каскаде свертывания. Он был открыт в гг. двумя независимыми группами исследователей. В 1981 г. идентифицирована аминокислотная последовательность коагуляционного фактора VII [1]. В 1986 г. F.S. Hagen и соавт. [2] клонировали человеческий кднк фактора VII. Выделенный клон кднк кодировал зрелый пептид из 406 аминокислот [3]. На основе анализа двух различных клонов кднк показано, что фактор VII синтезируется с препролидерной последовательностью из 38 или 60 аминокислот. Анализ нуклеотидной и аминокислотной последовательности установил, что превращение фактора VII в активную форму (VIIа) происходит путем расщепления пептидной связи Arg152/Ile153 фактором Xa или XII либо протромбином с образованием легкой цепи из 152 аминокислот и тяжелой цепи из 254 аминокислот. Легкая цепь содержит Gla-домен и два EGF-домена (epidermal growth factor), тяжелая цепь каталитический центр сериновой протеазы. Легкая и тяжелая цепи соединены между собой дисульфидной связью, образуемой между Cys135 в легкой цепи и Cys110 в тяжелой. На аминотерминальном конце фактора VII расположено 10 глутаминовых аминокислотных остатков возможных сайтов карбоксилирования. Данные аминокислоты локализуются в тех же позициях, что и у других витамин К-зависимых протеинов, формируя Gla-домен, который участвует в связывании кальция и фосфолипидных компонентов тканевых факторов в процессе свертывания крови. За Gla-доменом располагаются два EGF-домена. Их функция не установлена. Впервые они были выявлены у фактора X [4 6], присутствуют также у фактора IX, протеина С и S. Фактор VII имеет большую степень гомологии по аминокислотной последовательности с другими витамин К-зависимыми плазменными протеинами: протромбином [7], факторами IX [8] и X [6], протеином C [5], S [9] и Z [10]. Так, степень гомологии с протромбином достигает 25% [7], с фактором IX 40% [8], с фактором X 40% [6], с протеином С 40% [5]. В 1987 г. P.J. O'Hara и соавт. [11] клонировали человеческий ген фактора VII. Размер этого гена более 12,8 кб, он состоит из 9 экзонов и 8 интронов. Размер экзонов варьирует от 25 до 1600 нуклеотидов, размер интронов от 68 до 2574 нуклеотидов. Позиции интронов по отношению к кодирующим областям аминокислот у гена фактора VII локализуются в тех же сайтах, что и у генов факторов IX, X и протеина C. Данные экзоны кодируют домены, консервативно закрепленные за членами данного семейства протеинов. При этом мрнк фактора VII может проходить альтернативный сплайсинг, образуя один транскрипт из 8 сегментов-экзонов и другой транскрипт с дополнительным экзоном, кодирующим большую препролидерную последовательность. Ген фактора VII содержит ко- 96

97 ГЛАВА 7. Повышение уровня и/или гиперактивация плазменных факторов свертывания пии последовательностей, ассоциированных с регуляцией транскрипции и трансляции. В гене фактора VII в положениях 12139, и выявляются альтернативные сайты полиаденилирования, локализованные ниже AAUAAA поли-а-сигнальной последовательности на 15, 19 и 41-м нуклеотиде. Ген фактора VII содержит 5 областей тандемных повторов, образуемых олигонуклеотидными мономерами. Более четверти интронов и более трети 3`-нетранслируемой области сформированы данными минисателлитными тандемными повторами. Фактор VII содержится в плазме в концентрации 0,5 мг/л. Он синтезируется в печени, подвергаясь посттрансляционной модификации при участии витамина К, и секретируется в виде GP, состоящего из одной пептидной цепочки молекулярной массой 48 кда. Активация VII фактора происходит под воздействием факторов ХII, Ха и калликреина. В циркулирующей крови фактор VII активирует фактор X. Это действие усиливается после активации проконвертина тканевым тромбопластином [12 16]. Фактор VII первый фермент внешнего пути свертывания крови. Активация данного пути играет ключевую роль в процессе гемостаза, поэтому фактор VII может способствовать развитию тромботических событий. Хотя значительное количество фактора VII циркулирует в плазме крови в виде зимогена, имеется небольшая, но значимая часть фактора VIIа, которая запускает внешний каскад свертывания. Фактор VIIа взаимодействует с фактором III, активизируя факторы IX и X, т. е. коагуляционный фактор VII участвует в образовании кровяного сгустка. Уровень фактора VII в плазме зависит как от внешних, так и от генетических влияний. Внешние факторы: количество жиров в рационе, возраст, наличие ожирения, СД, начало менопаузы у женщин и назначение им ЗГТ. Показано, что концентрация фактора VII в крови хорошо коррелирует с уровнем триглицеридов. Чем выше их уровень в крови, тем выше концентрация фактора VII [17, 18]. Ген фактора VII локализован на длинном плече 13-й хромосомы в позиции 13q34 [19]. Дефицит наследуется по аутосомно-рецессивному типу. D. Girelli и соавт. [20] изучили полиморфизм гена фактора VII. К настоящему времени описано множество типов полиморфизма, связанных с изменением уровня фактора VII (табл. 7.1). Два из них ассоциированы с повышением уровня фактора VII и риском развития цереброваскулярных заболеваний (фактор VII C122T); другие генетические варианты фактора VII, включая полиморфизм интрона 7 и R353Q, связаны со снижением уровня фактора VII, которое может оказывать различное влияние на гемостатический баланс. Стимулятор фактора VII-323del/ins (323 A1/A2) снижает коэффициент деятельности коагулянта фактора VII на 20% [21]. Полиморфизм R353Q представляет собой миссенс-мутацию в кодоне 353 гена фактора VII, приводящую к замене Arg на Gln. В системе однобуквенных кодов аминокислот, предложенной в начале 1960-х годов биохимиком Джоржтаунского университета М.О. Дейхофф, аргинин обозначается буквой R, а глутамин Q. Поэтому в литературе этот полиморфизм обозначается также как R353Q. Замена одной аминокислоты на другую в цепочке белка обусловлена точечной заменой в позиции цепочки гена одного азотистого основания (гуанина G) на другое (аденин A). Поэтому тот же полиморфизм может обозначаться как G10976A. Наличие варианта Gln в гетерозиготном состоянии (R/Q) приводит к снижению концентрации и активности фактора VII в крови примерно на 25%, а в гомозиготном (Q/Q) примерно на 50% по сравнению с обычными носителями варианта R/R. Данный полиморфизм был впервые описан F.G. Green и соавт. в 1991 г. [7]. У гомозиготных носителей аллеля Q активность фактора VIIа на 72% ниже. Аллели A2 и Q находятся в неравновесии по сцеплению [29]. Наличие варианта 353Gln (10976A) приводит к снижению экспрессии гена фактора VII и предупреждает развитие тромбозов и ИМ. Распро- 97

98 ГЛАВА 7. Повышение уровня и/или гиперактивация плазменных факторов свертывания Таблица 7.1. Полиморфизм Локализация Аллель Частота Decanucleotide [CCTATATCCT] инсерция Типы полиморфизма гена фактора VII [7, 22 28] 5`-регион (-323) Нет инсерции Инсерция 0,77 0,23 Arg353Gln-полиморфизм Экзон 8 Arg353 (10976 C) Gln353 (10976 T) 0,80 0,20 VNTR-повторы (37 bp-мономер повторы) Интрон 7 A (7) В (6) 0,31 0,66 Интрон 1a (G74A) Интрон 1a 74 G 74 А 0,79 0,21 Диморфизм (His115) Экзон C 7880 Т 0,80 0,20 G/A-диморфизм (Ser333) Экзон G 10916G 0,99 0,01 G/T-диморфизм 5`-регион (-401) -401 G -410 Т 0,91 0,09 G/A-диморфизм 5`-регион (-402) -402 G -402 А 0,71 0,28 G/A-диморфизм Интрон G А 0, 82 0,18 страненность данного варианта в европейских популяциях составляет 10 20%. Исследования экспрессии гена показали, что полиморфизм R353Q может влиять на секрецию фактора VII [23]. В других работах продемонстрировано, что некоторые варианты генотипа, связанные с аллелями А1 и А2 (в промоторе), способны уменьшать интенсивность транскрипции и, следовательно, снижать выработку фактора VII [30]. F.M. van't Hooft и соавт. [28] описали функциональный эффект другой разновидности вариантов промотора фактора VII (замена гуанина на тимин в положении 401), которая полностью связана с вариантами А1 и А2. Данный полиморфизм в положении 401 сильно влияет на связывание ядерных протеинов и снижает скорость транскрипции, с чем, возможно, согласуется несколько большая зависимость для вариантов 5`FN по сравнению с R353Q. Еще один полиморфизм, расположенный в интроне 1a гена фактора VII, возникает в результате нуклеотидной замены гуанина на аденин в позиции +73. У 128 здоровых обследованных из Северной Италии в 75% случаев аллель A73 присутствовал вместе с аллелями 10-bp insertion и Q353, демонстрируя строгое неравновесие по сцеплению. Одновременное присутствие аллеля A73 с 10 bp и Q353 ассоциировалось с наиболее низким содержанием фактора VII, о котором судили по уровню коагулянтной активности активированного фактора VII и антигена фактора VII [27]. Таким образом, многие популяционные исследования показали, что до 1/3 вариантов уровня фактора VII, возможно, обусловлены двумя распространенными разновидностями вариантов гена фактора VII: замещением Gln на Arg в положении 353 ка- 98

99 ГЛАВА 7. Повышение уровня и/или гиперактивация плазменных факторов свертывания талитического участка (domain; R353Q) и включением 10-bр в область промотора (promoter; 5`F7) [31]. Ген фактора VII также характеризуется полиморфизмом за счет разнообразного числа повторений 37-bр в интроне 7 (IVS7) [32]. Функциональная роль различного числа тандемных минисателлитных повторов в локусе IVS7 состоит в модуляции экспрессии гена фактора VII [33]. Существуют особенности распределения аллелей и генотипов фактора VII в различных популяциях. Описаны различия между европейскими популяциями в распределении аллелей локуса IVS7, связанных с низким уровнем фактора VII, причем эти различия усиливаются c севера на юг [22, 29]. В нуклеотидной последовательности фрагмента гена F7 у представителя тувинской популяции с генотипом Н7/Н7 впервые обнаружены три новых мутации в области минисателлитных повторов интрона 7 (две транзиции T/C в положениях и п. н., и одна трансверсия G/C в положении п. н.; нуклеотидные позиции даны по нуклеотидной последовательности) [11]. Повышение уровня фактора VIIа в плазме ассоциировано с увеличением риска развития многих сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИМ и ИБС, в то время как дефицит фактора VII приводит к нарушению процессов свертывания крови и возникновению одной из форм гемофилии [33]. Кроме того, подтверждена связь полиморфных минисателлитных областей генов с СД и другими заболеваниями [4]. Референсные величины активности фактора VII в плазме крови %. Врожденный недостаток фактора VII обусловливает развитие болезни Александера. Приобретенные формы гипопроконвертинемии могут возникнуть при поражении печени, а также в результате действия непрямых антикоагулянтов. Снижение активности проконвертина в плазме крови отмечают при вирусном, остром алкогольном, хроническом персистирующем гепатите, циррозе печени Коагуляционный фактор XIII Коагуляционный фактор XIII энзим, ответственный за конечную стадию в каскаде коагуляции крови [35, 36]. Фактор XIII выявляется как во внеклеточных жидкостях (плазма крови), так и в ряде клеток мегакариоцитах, макрофагах, моноцитах, клеточных пластинах, эндотелиальных клетках, ворсинках плаценты, селезенке, печени [37 41]. Нормальная концентрация фактора XIII составляет мг/л в плазме крови и 30 мг/л в плаценте. Фактор XIII (фибрин-стабилизирующий фактор) плазменный GP, циркулирующий в крови как проэнзим, существует в двух формах: плазменной (молекулярная масса 320 кда) и тромбоцитарной (молекулярная масса 150 кда). Плазменная форма представляет собой тетрамер, состоящий из двух A- и двух B-субъединиц, тромбоцитарная форма содержит только A-субъединицы [36, 42]. Гены этих субъединиц расположены на различных хромосомах: А 6p25-p24, B 1q31-q32.1. Нормальная концентрация субъединицы А 0,13 0,16 мкм/л в составе комплекса А2В2; субъединицы В 0,26 0,28 мкм/л, одна половина ее находится в составе комплекса А2В2, а другая в свободной форме [43]. Фактор XIIIa образуется в результате многостадийного процесса активации проэнзима фактора XIII [44, 45]: 1) активация фактора XIII тромбином путем протеолитического расщепления пептида в детерминированном положении аминокислотной последовательности между Arg37 и Gly38 с высвобождением активированного пептида из 27 аминокислотных остатков; 99

100 ГЛАВА 7. Повышение уровня и/или гиперактивация плазменных факторов свертывания 2) конформационные изменения под действием Ca 2+ ; 3) ослабление взаимодействия между А- и В-субъединицами. Тромбин инактивирует фактор XIIIа специфическим расщеплением по Lys513, образуя фрагмент массой 56 кда, который содержит реактивный тиоловый сайт и карбокситерминальный фрагмент массой 24 кда. Фактор XIIIа катализирует сшивание мономеров фибрина через образование связей между аминокислотами в положениях γ-глутамил-ε-лизин [42, 46, 47]. Данная реакция требует присутствия Ca 2+. В результате сшивания происходит димеризация γ-цепей фибрина (γ-димеризация) с последующей полимеризацией его α-цепей (α-полимеризация); γ-димеризация и α-полимеризация приводят к образованию фибрина, обладающего значительной механической силой и резистентностью к протеолитической деградации плазмином [48, 49]. Фактор XIIIа тоже катализирует сшивание α-цепей фибрина и α2-ингибитора [50], фибронектина [51], фибронектина и фибрина [18], a также сшивание цепей между коллагеном и фибронектином [52]. Другими субстратами для фактора XIIIа служат коагуляционный фактор V, α2-м, пластиночный миозин, актин, фибронектин. Фактор XIII не только выполняет основную функцию в процессе свертывания крови, но и участвует в стабилизации клеточной поверхности мембран. Мутации в гене коагуляционного фактора XIII обусловливают наследственный дефицит фактора XIII [43]. В 1960 г. Y. Duckert и соавт. [53] впервые диагностировали у 2 братьев тяжелый геморрагический диатез, вызванный наследственным дефицитом фибрин-стабилизирующего фактора. В последующие годы появились другие описания аналогичных случаев. В настоящее время известно уже около 70 семей с этим редко встречающимся геморрагическим диатезом. W.P. Walls и M.S. Losowski [54] считают, что распространенность данного заболевания, особенно его легких форм, значительно выше, чем принято считать, но зачастую его не диагностируют, поскольку все параметры коагулограммы, кроме снижения уровня фактора XIII в плазме, остаются совершенно нормальными. В России наследственный дефицит фактора XIII впервые определен в 1980 г. у 2 сестер. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу: у гомозигот уровень фактора XIII обычно <5% и заболевание протекает тяжело, но у гетерозигот часты геморрагические проявления легкой и средней тяжести [53, 55 57]. Гиперпродукция фактора XIII ассоциируется с развитием тромбозов. Полиморфный маркер Val34Leu гена FXIIIA1 был идентифицирован и описан Y. Mikkola и соавт. в 1994 г. [58]. Мононуклеотидному полиморфизму G/T гена FXIIIA1, расположенному в экзоне 2, соответствует аминокислотный полиморфизм Val34Leu, что ведет к изменению кинетики сшивания фибрина. С помощью турбодиметрических измерений, а также электронной микроскопии показано, что при мутации 34Leu фибриновые волокна более тонкие и уменьшена их пористость. Распространенность мутантного аллеля Т в европейской популяции 20%. Л и т е р а т у р а 1. Kisiel W., McMullen B.A. Isolation and characterization of human factor VIIa. Thromb Res 1981;22(3): Hagen F.S., Gray C.L., O'Hara P. et al. Characterization of cdna coding for human factor VII. Proc Natl Acad Sci USA 1986;83(8): Wildgoose P., Jorgensen T., Komiyama Y. et al. 100 The role of phospholipids and the factor VII Gla-domain in the interaction of factor VII with tissue factor. Thromb Haemost 1992;67(6): Doolittle R.F. Fibrinogen and fibrin. Annu Rev Biochem 1984;53: Foster D.C., Yoshitake S., Davie E.W. The nucleotide sequence of the gene for human pro-

101 ГЛАВА 7. Повышение уровня и/или гиперактивация плазменных факторов свертывания tein C. Proc Natl Acad Sci USA 1985;82(14): Leytus S.P., Foster D.C., Kurachi K. et al. Gene for human factor X: a blood coagulation factor whose gene organization is essentially identical with that of factor IX and protein C. Biochemistry 1986;25(18): Green F., Kelleher C., Wilkes H. et al. A common genetic polymorphism associated with lower coagulation factor VII levels in healthy individuals. Arterioscler Thromb 1991;11(3): Yoshitake S., Schach B.G., Foster D.C. et al. Nucleotide sequence of the gene for human factor IX (antihemophilic factor B). Biochemistry 1985;24(14): Lundwall A., Dackowski W., Cohen E. et al. Isolation and sequence of the cdna for human protein S, a regulator of blood coagulation. Proc Natl Acad Sci USA 1986;83(18): Hojrup P., Jensen M.S., Petersen T.E. Amino acid sequence of bovine protein Z: a vitamin K-dependent serine protease homolog. FEBS Lett 1985;184(2): O'Hara P.J., Grant F.J., Haldeman B.A. et al. Nucleotide sequence of the gene coding for human factor VII, a vitamin K-dependent protein participating in blood coagulation. Proc Natl Acad Sci USA 1987;84(15): Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И. и др. Физиология системы гемостаза. М.: Медицина, 1995;244 с. 13. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. 2-е изд. М.: Медицина, 1980;336 с. 14. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988;528 с. 15. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М.: Спорт и культура, 1999;464 с. 16. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. Пер. с англ. Е.В. Кабаевой. М.: Медицина, 1986;336 с. 17. Green F.G., Humphries S. Genetic determinants of arterial thrombosis. Baillieres Clin Haematol 1994;7(3): Ogawa M., Abe S., Biro S. et al. R353Q Polymorphism, Activated Factor VII, and Risk of Premature Myocardial Infarction in Japanese Men. Circ J 2004;68(6): Miao C.H., Leytus S.P., Chung D.W. et al. Liver-specific expression of the gene coding for human factor X, a blood coagulation factor. J Biol Chem 1992;267(11): Girelli D., Russo C., Ferraresi P. et al. Polymorphisms in the factor VII gene and the risk of myocardial infarction in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2000;343(11): Shaaq A., Anikster Т., Christensen E. et al. The Molecular Basis of Canavan (Aspartoacylase Deficiency) Disease in European Non-Jewish Patients. Am J Hum Genet 1995;57(3): Bernardi F., Arcieri P., Bertina R.M. et al. Contribution of factor VII genotype to activated FVII levels: differences in genotype frequencies between northern and southern European populations. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17(11): Hunault M., Arbini A.A., Lopaciuk S. et al. The Arg353Gln polymorphism reduces the level of coagulation factor VII. In vivo and in vitro studies. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17(11): Marchetti G., Gemmati D., Patracchini P. et al. PCR detection of a repeat polymorphism within the F7 gene. Nucleic Acids Res 1991;19(16): Marchetti G., Patracchini P., Gemmati D. et al. Detection of two missense mutations and characterization of a repeat polymorphism in the factor VII gene (F7). Hum Genet 1992;89(5): Marchetti G., Ferrati M., Patracchini P. et al. A missense mutation (178Cys Tyr) and two neutral dimorphisms (115His and 333Ser) in the human coagulation factor VII gene. Hum Mol Genet 1993;2(7): Peyvandi F., Mannucci P.M., Bucciarelli P. et al. A novel polymorphism in intron 1a of the human factor VII gene (G73A): study of a healthy Italian population and of 190 young survivors of myocardial infarction. Br J Haematol 2000;108(2): Van't Hooft F.M., Silveira A., Tornvall P. et al. Two common functional polymorphisms in the promoter region of the coagulation factor VII gene determining plasma factor VII activity. Blood 1999;93(10): Iacoviello L., di Castelnuovo A., de Knijff P. et al. Polymorphisms in the coagulation factor VII gene and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 1998;338(2): Pollak E.S., Hung H.L., Godin W. et al. Functional characterization of the human factor VII 5'-flanking region. J Biol Chem 101

102 ГЛАВА 7. Повышение уровня и/или гиперактивация плазменных факторов свертывания 1996;271(3): Bernardi F., Marchetti G., Pinotti M. et al. Factor VII gene polymorphisms contribute about one third of the factor VII level variation in plasma. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16(1): Marchetti G., Patracchini P., Papacchini M. et al. A polymorphism in the 5' region of coagulation factor VII gene (F7) caused by an inserted decanucleotide. Hum Genet 1993;90(5): Pinotti M., Toso R., Girelli D. et al. Modulation of factor VII levels by intron 7 polymorphisms: population and in vitro studies. Blood 2000;95(11): Krontiris T.G. Minisatellites and human disease. Science 1995;269(5231): Curtis C.G., Lorand L. Fifrin-stabilizing factor (factor XIII). Methods Enzymol 1976;45: Lorand L., Credo R.B., Janus T.J. Factor XIII (fibrin-stabilizing factor). Methods Enzymol 1981;80: Adany R., Antal R. Three different cell types can synthesize F XIII subunit A in the human liver. Thromb Haemost 1996;76(1): Dallabrida S.M., Falls L.A., Farrell D.H. Factor XIIIa supports microvascular endothelial cell adhesion and inhibits capillary tube formation in fibrin. Blood 2000;95(8): Henriksson P., Becker S., Lynch G. et al. Identification of intracellular factor XIII in human monocytes and macrophages. J Clin Invest 1985;76(2): McDonagh J., McDonagh R.P., Delage J.M. et al. Factor XIII in human plasma and platelet. J Clin Invest 1969;48(5): Muszbek L., Adamy R., Szegedi G. et al. Factor XIII of blood coagulation in human monocytes. Thromb Res 1985;37(3): Folk J.E., Finlayson J.S. The epsilon- (gammaglutamyl) lysine crosslink and the catalytic role of transglutaminases. Adv Protein Chem 1977;31: Saito M., Asakura H., Yoshida T. et al. A familial factor XIII subunit B deficiency. Br J Haematol 1990;74(3): Schwartz M.L., Pizzo S.V., Hill R.I. et al. Human factor XIII from plasma and platelets: molecular weight, subunit structures, proteolytic activation and cross-linking of fibrinigen and fibrin. J Biol Chem 1973;248(4): Takagi T., Doolittle R.T. Amino acid sequence studies on factor XIII and the peptide released during its activation by thrombin. Biochemistry 1974;13(4): Adany R., Bardos H., Antal M. et al. Factor XIII of blood coagulation as a nuclear crosslinking enzyme. Thromb Haemost 2001;85(5): Aeschlimann D., Paulsson M. Transglutaminases: protein cross-linking enzymes in tissues and body fluids. Thromb Haemost 1994;71(4): Murthy S.N.P., Wilson J., Guy S.L. et al. Intramolecular cross-linking of monomeric fibrinogen by tissue transglutaminase. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88(23): Schwartz M.L., Pizzo S.V., Hill R.L. et al. The effect of fibrin-stabilizing factor on the subunit structure of human fibrin. J Clin Invest 1971;50(7): Sakata Y., Aoki N. Cross-linking of alpha 2-plasmin inhibitor to fibrin by fibrin-stabilizing factor. J Clin Invest 1980;65(2): Mosher D.F. Cross-linking of cold-insoluble globulin by fibrin-stabilizing factor. J Biol Chem 1975;250(16): Mosher D.F., Schad P.E. Cross-linking of fibronectin to collagen by blood coagulation factor XIIIa. J Clin Invest 1979;64(3): Duckert Y., Berta J.J. Technical progress in the laboratory. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 1968;78(12): Walls W.D., Losowsky M.S. Plasma fibrin-stabilizing factor activity in acquired disease. Br J Haematol 1968;15(3): Egbring R., Andrassy K., Egli H. et al. 2 patients with congenital factor XIII deficiency. Contribution to the problem of factor XIII determination. Thromb Diath Haemorrh 1970;23(2): Egeberg O. New families with hereditary hemorrhagic trait due to deficiency of fibrin stabilizing factor (F. 13). Thromb Diath Haemorrh 1968;20(3): Ratnoff O.D., Steinberg A.G. Inheritance of fibrin-stabilising-factor deficiency. Lancet 1968;1(7532): Mikkola H., Syrjälä M., Rasi V. et al. Deficiency in the A-subunit of coagulation factor XIII: two novel point mutations demonstrate different effects on transcript levels. Blood 1994;84(2):

103 8 Тромбофилии и венозные тромбозы Артериальные, венозные тромбозы и тромбоэмболический синдром наиболее распространенные виды патологии [1]. Несмотря на разработку многочисленных методов их профилактики и лечения, тромбозы рассматриваются как основная причина смерти и нетрудоспособности населения индустриально развитых стран [2, 3]. Так, в США регистрируется минимум 5 млн случаев венозных тромбозов в год, причем у 10% больных течение заболевания осложняется развитием ТЭЛА, а у 50 тыс. пациентов приводит к летальному исходу [4 6]. По данным B. Dahlback и B. Hildebrand [7 9], от ТЭЛА ежегодно умирает 1 из 1000 жителей планеты Характеристика и факторы риска Венозный тромбоз следствие многочисленных заболеваний и состояний, нарушающих процесс коагуляции и ведущих к образованию тромба в различных отделах венозной системы. Венозные тромбозы возникают при инсульте (56%), ИМ (22%), онкологических заболеваниях (>15%) [10], после хирургических вмешательств на органах брюшной полости (32%), гинекологических операций (14%). При переломах костей нижних конечностей, множественных травмах частота венозных тромбозов может достигать 45 50% [10]. От течения венозных тромбозов нередко зависит прогноз трудоспособности и жизни пациента. Варианты исходов данного заболевания: спонтанный лизис образовавшегося тромба; распространение тромбоза в проксимальном или дистальном направлении; отрыв тромба, чаще при флотирующем течении тромбоза, с развитием ТЭЛА; рецидив тромбоза аналогичной или другой локализации; образование тромботических масс с последующей реканализацией или формированием стойкой окклюзии вены. Тромботическое поражение венозного русла острое состояние, развивающееся в результате комплексного действия ряда факторов. Средовые факторы риска хорошо известны: травма, хирургическое вмешательство, пожилой возраст, беременность, постельный режим и др. Генетические факторы выявляют у 50% больных венозным тромбозом [11]. К ним относят мутации, приводящие к нарушению функций тромбоцитов, белков свертывающей и противосвертывающей системы, а также некоторых ферментных систем, в частности ферментов метаболизма ГЦ [12]. Наследственные факторы формируют условия для реализации внешних провоцирующих факторов. В общей популяции ежегодно фиксируют новых случаев заболевания на 100 тыс. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 тыс. в год). Ежегодно регистрируют случаев ТЭЛА на 100 тыс. Частота венозных тромбозов составляет 1 3 на 1000 в год [13 15]. Почти у 25% населения мира в тот или иной период жизни возникает венозный тромбоэмболизм. По 103

104 ГЛАВА 8. Тромбофилии и венозные тромбозы оценкам экспертов Ассоциации флебологов России, в нашей стране венозный тромбоз ежегодно регистрируется у 240 тыс. человек, из которых у 100 тыс. развивается ТЭЛА [16]. Острый венозный тромбоз полиэтиологическое заболевание. В XIX в. Р. Вирхов описал «триаду», определяющую механизм развития тромбоза: повреждение сосудистой стенки, стаз крови, «изменение состава крови», или состояние гиперкоагуляции. Последние две причины являются доминирующими. Хотя патогенез формирования тромба одинаков в разных участках системы кровообращения, механизмы образования артериального и венозного тромба значительно различаются. Венозный тромбогенез отличается от артериального типом нарушения равновесия между тромбогенным и защитным механизмом. При венозном тромбозе основные факторы риска системная гиперкоагуляция с нарушением ингибирования и стаз крови. Считается, что поражение стенки сосуда происходит не во всех случаях и носит вторичный характер. Венозный тромбоз может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной склонности к образованию тромбов (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Повреждение венозной стенки, нарушение целостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны важный механизм, инициирующий тромбоз. Среди его причин прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтры, стенты и пр.), при протезировании вен, травме, операции. К повреждению эндотелия приводят также гипоксия, вирусы, эндотоксины. Обширные операции, тяжелые механические травмы, массивная кровопотеря, распространенные ожоги, инфекционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровоток большого числа биологически активных соединений (гистамин, серотонин, фрагменты комплемента, лейкотриены, брадикинин, фактор релаксации сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя. Нарушение кровотока вызывают варикозное расширение вен, сдавление сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушение клапанного аппарата после перенесенного флеботромбоза. Одна из важных причин замедления тока крови иммобилизация, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней. У больных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедления тока крови, провоцирует повышение венозного давления, вазодилатацию, увеличение вязкости крови. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содержания фибриногена, повышая вязкость крови, замедляют кровоток, что в свою очередь способствует тромбообразованию. Однако часто острый венозный тромбоз возникает без явных причин в молодом возрасте (до 45 лет, порой в лет). Кроме того, в некоторых случаях прослеживается семейная склонность к развитию данного заболевания, что связывают с наличием наследственной предрасположенности к тромбофилиям [17]. Одним из значимых факторов риска развития венозных тромбозов является дефицит компонентов системы противосвертывания, а наиболее распространенные в европейской популяции тромбофилии дефицит АТ, протеина С и S, наличие фактора V (Лейден), мутации гена протромбина G20210A и МТГФР С677Т [18 24]. Данные эпидемиологических исследований ассоциации протеина Z с кровотечениями или тромбозами противоречивы [25, 26]. Так, частота дефицита протеина S в европейских странах составляет 0,03 0,13% у 104

105 ГЛАВА 8. Тромбофилии и венозные тромбозы здоровых и 1 2% у больных венозными тромбозами. Недостаточность протеина S повышает риск тромбообразования в 5 8 раз [27, 28]. Клинические проявления у пациентов с наследственным дефицитом АТ, протеина С и S, АПС-Р, описанные V. De Stefano и соавт. [29], приведены ниже. 1. Венозный тромбоэмболизм (около 90% случаев): а) тромбоз поверхностных вен нижних конечностей или ТГВ (часто); б) тромбоэмболии легочных сосудов (часто); в) тромбофлебит поверхностных вен; г) тромбоз мезентериальных вен (редко, но характерно). 2. Тромбоз церебральных вен (редко, но характерно). 3. Семейный анамнез тромбозов. 4. Первый случай тромбоза в молодом возрасте (до 40 лет). 5. Частые случаи повторных тромбозов. 6. Неонатальная фульминантная пурпура (гомозиготы по дефициту протеина С и S). В настоящее время показано, что частота врожденных тромбофилий достоверно выше у пациентов с острыми венозными тромбозами по сравнению со здоровыми [30 32]. В табл. 8.1 представлен риск развития первого эпизода венозного тромбоза у пациентов с различными видами тромбофилий, по данным как ретроспективного (LETS Leiden Thrombophilia Study), так и проспективного (LITE American prospective cohort study) исследований [1]. Таблица 8.1. Риск развития первого эпизода венозного тромбоза, по данным ретроспективного и проспективного исследований Фактор риска LETS LITE Фактор V (Лейден): гетерозиготы гомозиготы Протромбин 20210А Дефицит: протеина С протеина S АТ 8,1 80 2,8 3,1 0,8 5,1 3,7 2,4 1,9 3,4 Для изучения распространенности полиморфизмов генов системы гемостаза в Новосибирске и Новосибирской области обследовано 290 женщин в возрасте от 16 до 43 лет [33], которых разделили на две группы: 1-ю группу составили 265 женщин без клинических проявлений тромбофилии, 2-ю 25 пациенток с различными тромботическими осложнениями. У 4 из них развилась массивная ТЭЛА в возрасте 21 года, 22, 36 и 43 лет на фоне приема оральных контрацептивов и ЗГТ, у 3 пациенток диагностирован ИИ в возрасте 21 года, 30 и 42 лет, у остальных наблюдались тромботические эпизоды в анамнезе ТГВ, тромбофлебит поверхностных вен. Средний возраст обследованных в обеих группах был сопоставим: 32,5+8,5 года в 1-й группе и 30,3+10 лет во 2-й группе. Частота полиморфизмов генов, ответственных за предрасположенность к тромбофилии, представлена в табл. 8.2., из данных которой следует, что распространенность лейденской мутации у женщин репродуктивного возраста, проживающих на территории Новосибирска и Новосибирской области, в целом по группе составила 3,3% и практически не отличалась от частоты данной мутации в европейской популяции. В группе 105

106 ГЛАВА 8. Тромбофилии и венозные тромбозы Таблица 8.2. Частота аллелей, генотипов полиморфных локусов генов у женщин репродуктивного возраста Группа Частота аллеля Частота генотипа (n) Полиморфный локус G1691A гена фактора V (лейденская мутация) G A G/G G/A A/A 1-я 2-я 0,99 0,96 0,01 0,04 0,98 (247) 0,92 (24) 0,02 (5) 0,08 (2) 0 0 Полиморфный локус G20210A гена протромбина G A G/G G/A A/A 1-я 2-я 0,99 1 0,01 0 0,98 (249) 1 (26) 0,02 (5) Полиморфный локус 675 4G/5G гена PAI 5G 4G 5G/5G 4G/5G 4G/4G 1-я 2-я 0,52 0,29 0,47 0,7 0,24 (19) 0,13 (3) 0,57 (46) 0,32 (7) 0,18 (15) 0,54 (12) Полиморфный локус T1565C гена GPIIIa Т С Т/Т С/Т С/С 1-я 2-я 0,89 0,73 0,11 0,27 0,82 (86) 0,63 (7) 0,15 (16) 0,18 (2) 0,03 (3) 0,18 (2) женщин без клинических проявлений тромбофилии распространенность полиморфизма фактора V была равна 1,97%, а в группе больных с верифицированным диагнозом ТГВ, ИИ, ТЭЛА частота гетерозиготного варианта гена фактора V составила 4,7%, гомозиготная форма носительства не зарегистрирована ни в одном случае. Этот факт указывает на некоторые различия в частоте мутаций данного гена у пациенток европейской популяции с тромботическими эпизодами в анамнезе. Так, по данным В.С. Баранова [34], частота гомозиготной формы мутации фактора V (Лейден) при тромбозах 17,6%, а гетерозиготной 35,3%, мутации гена протромбина G20210A у пациенток с верифицированным диагнозом тромбозов не обнаружено. Также не было различий в распространенности мутаций гена протромбина (фактор II), связанных с заменой G на A, среди практически здоровых женщин и пациенток с тромботическими осложнениями. В целом у обследованных частота гетерозиготного варианта GA20210 гена протромбина составила 1,75, гомозиготная форма не выявлена. У 100% больных с эпизодами тромбозов (2-я группа) обнаружен «дикий» тип гена (вариант G/G). Аллель 4G, наличие которого сопровождается повышенной экспрессией гена и приводит к увеличению содержания PAI1 в крови, определен у 86% пациентов. У носителей аллеля 4G675 гена PAI1 риск развития тромбозов повышается в 2,6 раз (ОР 2,6; 95% ДИ 1,3 5,4; p=0,007). Частота гомозиготной формы 4G/4G гена PAI1 во 2-й группе в 3 раза превышала таковую в 1-й группе: соответственно 54,5 и 17,5%. Сочетание полиморфизма PAI1 с наличием полиморфного варианта ТАП (PLAT С Т) отмечено у 45% пациенток, что также является предиктором снижения высвобождения ТАП, приводящего к неэффективному фибринолизу [33]. 106

107 ГЛАВА 8. Тромбофилии и венозные тромбозы Сегодня нельзя однозначно определить величину риска развития тромбоза при наличии отдельных полиморфизмов [35]. У большинства пациентов с врожденными тромбофилиями первый эпизод острого венозного тромбоза отмечается в возрасте до 45 лет, причем раньше у больных, которые имеют >1 маркера врожденных тромбофилий либо у гомозиготных носителей фактора V (Лейден) или G20210A-мутации гена протромбина [32, 36 39]. Наиболее высокий риск развития острого венозного тромбоза у пациентов, гетерозиготных по дефициту АТ, наиболее низкий у гетерозиготных носителей фактора V (Лейден) [31]. У гетерозиготных носителей G20210A-мутации гена протромбина, дефицита протеина С или S наблюдается средний риск возникновения тромбоза [30]. Кроме того, не вызывает сомнения частая ассоциация семейных венозных тромбозов с проявлением 2 врожденных тромбофилий у одного пациента [40]. В случаях большинства врожденных тромбофилий отмечается функциональная недостаточность звена естественных антикоагулянтов. Так, при снижении активности АТ уменьшается нейтрализация тромбина, а вследствие снижения активности протеина C и S контроль за образованием тромбина. Оба этих механизма ведут к повышению вероятности развития венозного тромбоза [30, 32, 41, 42]. Контроль за образованием тромбина также меняется при мутациях генов фактора V и тромбина. Arg506Gln вовлекается в первые три сайта фактора Va, взаимодействующих с АПС, что снижает инактивацию фактора Va и ведет к повышению образования тромбина. Более того, мутантный фактор V обладает дополнительной кофакторной активностью в процессе инактивации фактора VIIIa АПС. Данные дефекты фактора V вызывают in vitro феномен АПС-Р, в результате чего в присутствии протеина С увеличивается АЧТВ [32, 43]. По некоторым причинам G20210A-мутация в 3'-некодируемой последовательности гена протромбина связана с повышением уровня протромбина в плазме крови, что увеличивает образование тромбина и снижает инактивацию фактора Va АПС [42, 44, 45]. Другой полиморфизм A19911G гена протромбина также обладает протромботическим эффектом, но гораздо в меньшей степени [46]. По данным А.А. Карпенко и соавт. [47], при изучении особенности течения флеботромбоза и ТЭЛА у 54 больных тромбофилиями было отмечено, что у 23 из них имелась резистентность фактора V к протеину С, у 15 АФС, у 4 дефицит протеина С, у 1 дефицит протеина S, у 3 дефицит АТIII и у 3 ГГЦ. У 5 пациентов выявлены комбинированные формы тромбофилий: тромбофилия, обусловленная дефицитом протеина С и АФС; дефицит протеина С и ГГЦ; дефицит протеина С и АТIII; резистентность фактора V к протеину С и ГГЦ; АФС и ГГЦ. Тромбоз системы нижней полой вены диагностирован у 52, ТЭЛА у 27 пациентов. Рецидивирующее течение флеботромбоза отмечено у 40 (76,9%), ТЭЛА у 12 (44,4%) больных. Длительность между обострениями заболевания от 1 мес до 9 лет, число рецидивов от 2 до 6. При изучении венозных тромбозов другие исследователи обнаружили генетические маркеры тромбофилии у 66% из 97 больных молодого и среднего возраста, АФС у 21% пациентов, из них у 90% (преимущественно у лиц мужского пола) диагностирован первичный АФС. Наследственные факторы тромбофилии выявлены у 66% больных, из них у 52% мутация гена МТГФР, у 20% мутация фактора V (Лейден) и у 7% мутация гена протромбина. Мультигенные формы тромбофилии диагностированы у 16% пациентов с венозными тромбозами. ГГЦ выявлена у 60% больных с мутацией гена МТГФР. У пациентов с АФС отмечены особенности тромбоваскулярной патологии: в 70% случаев венозные тромбозы развивались в отсутствие приобретенных факторов риска тромбозов. Рецидивирующий характер ТЭЛА достоверно преобладал в группе пациентов с АФС 30% случаев. Сочетанные формы тромбофилии (АФС + мутация) выявлены у 14% больных венозными тромбо- 107

108 ГЛАВА 8. Тромбофилии и венозные тромбозы Таблица 8.3. Частота (в %) врожденных тромбофилий и риск возникновения венозных тромбозов, по данным Европейского консенсуса [49] Тромбофилия Частота ОР популяция в целом больные ТГВ нижних конечностей или ТЭЛА Дефицит: АТ протеина С протеина S 0,07 0,16 0,2 0,4 0,03 0, , Лейденская мутация Повышение уровня фактора VIII ,5 Мутация гена протромбина G20210A ,5 ГГЦ Таблица 8.4. Тромбофилический дефект Дефицит: АТ протеина С протеина S Фактор V (Лейден)/АПС-Р Риск развития первого эпизода венозного тромбоза у пациентов с тромбофилиями Мутация гена протромбина G20210А Повышение уровня: фактора VIII (дозозависимое) фактора IX фактора XI (>90%) Умеренная ГГЦ (натощак или после нагрузки метионином) акл: все только высокий титр ВА ОР ,5 2,6 1,6 3,2 11 зами и характеризовались более высокой частотой развития ТЭЛА (71%). У больных ТЭЛА мутация С677Т гена МТГФР встречалась в 1,75 раза чаще, чем у пациентов с неосложненным течением венозных тромбозов [48]. В настоящее время показано, что вероятность развития венозного тромбоза увеличивается при врожденной или приобретенной тромбофилии (табл. 8.3). 108

109 ГЛАВА 8. Тромбофилии и венозные тромбозы В нескольких исследованиях отмечено, что венозный тромбоз может развиваться даже при наличии одного генетического дефекта коагуляционных маркеров без других генетических заболеваний и влияния окружающей среды [45, 51 62] (табл. 8.4). Проведенные в Нидерландах и США исследования показали, что при дефиците протеина С риск развития тромбоза увеличивается в 8 10 раз и в возрасте 40 лет более чем у 50% носителей этой мутации в анамнезе имеются тромботические заболевания. Приблизительно у 60% носителей развивается рецидивирующий венозный тромбоз, а примерно у 40% признаки ТЭЛА. Наиболее частое проявление мутации гена протромбина ТГВ нижних конечностей. Большинство исследователей отмечают 3 5-кратное увеличение риска развития таких тромбозов у гетерозиготных носителей мутации [63 65]. Однако не все ученые подтверждают эти данные [66]. Мутация гена протромбина G20210A повышает риск возникновения спонтанных тромбозов, большинство из которых развиваются в детском возрасте. Риск возникновения венозных тромбозов и тромбоэмболий у носителей мутации G20210A в 2 4 раза выше, чем у лиц без мутации [45, 67]. Значение АПС-Р как фактора риска развития венозных тромбозов в общей популяции было продемонстрировано в популяционном исследовании случай контроль (Leiden Thrombophilia Study). В исследование включали больных (n=301) в возрасте до 70 лет с первым эпизодом ТГВ, не связанным с онкологическими заболеваниями [51]. АПС-Р отмечалась у 21% пациентов с ТГВ, тогда как в контрольной группе, сопоставимой по возрасту и полу, в 5% случаев, т. е. при наличии АПС-Р риск развития ТГВ выше почти в 7 раз (ОШ 6,6; 95% ДИ 3,6 12,0). Дальнейший анализ показал, что 80% лиц с АПС-Р были гетерозиготными или гомозиготными носителями лейденской мутации [18]. У пациентов с венозным тромбозом данная мутация наиболее часто выявляемый фактор риска (распространенность от 11 до 37%) [24, 51, 68 79]. Наличие фактора V (Лейден) ассоциируется с 6-кратным повышением риска развития тромбозов поверхностных вен [71, 72]. Во многих работах показана связь между возникновением ТЭЛА и наличием фактора V (Лейден) [73 78]. В одномоментных и ретроспективных исследованиях [8, 18, 51, 69, 79] выявлено, что у гетерозиготных носителей мутантного гена фактора V тромбоэмболии возникали лишь незначительно раньше, чем у носителей нормального гена. В исследованиях, в которых было исключено влияние других факторов, риск развития тромбоэмболий, связанный с носительством лейденской мутации, повышался с возрастом. Так, результаты крупномасштабного проспективного исследования Physicians' Health Study, включавшего здоровых мужчин, подтвердили корреляцию между наличием лейденской мутации и риском возникновения тромбоза [68]. У мужчин без сердечно-сосудистых или онкологических заболеваний в анамнезе за период наблюдения в среднем 8,6 года выявлен 121 случай развития венозного тромбоза и тромбоэмболии мозговых и коронарных артерий. Распространенность мутации у заболевших составила 11,6%, а у остальных участников исследования 6,0% (ОР 2,7; 95% ДИ 1,3 5,6; р=0,008). У больных с идиопатическими тромбоэмболиями риск, связанный с мутацией, был выше (ОР 3,5; 95% ДИ 1,5 8,4; р=0,004). Связи между наличием лейденской мутации и вторичными тромбоэмболиями, обусловленными хирургическим вмешательством, травмами или онкологическими заболеваниями, выявить не удалось (ОР 1,7; 95% ДИ 0,6 5,3; р=0,3). Влияние мутации, вероятно, более выражено у мужчин старше 60 лет (стандартизированный ОР 4,0; 95% ДИ 1,6 9,7; p=0,003 для любого вида венозного тромбоза и ОР 7,0; 95% ДИ 2,6 19,1; р<0,001 для первичного венозного тромбоза; рис. 8.1). В этом же исследовании отмечено, что с возрастом у гетерозиготных носителей лейденской мутации мужского пола тромбоэмболии возникали значительно чаще, чем у 109

110 ГЛАВА 8. Тромбофилии и венозные тромбозы Стандартизированный ОР p=0,3 p=0,004 p=0,001 0 Сердечно- Вторичная Первичная Первичная сосудистые (после 60 лет) заболевания отсутствуют Тромбоэмболия Рис Стандартизированный относительный риск развития тромбоэмболий у практически здоровых мужчин с лейденской мутацией лиц без мутации (р=0,008 при сравнении разных возрастных групп) [80]. В частности, у мужчин 70 лет и старше с аномалией кодирующего гена заболеваемость была значительно выше, чем у остальных мужчин этого возраста (7,83 и 1,86 случая на 1000 человеко-лет соответственно; р=0,028) [80]. У гомозиготных носителей лейденской мутации риск развития тромбоэмболий еще выше. В исследовании Leiden Thrombophilia Study показано, что риск возникновения венозного тромбоза у гомозиготных носителей увеличивается в 80 раз (95% ДИ ) [51, 69], а первый эпизод тромбоза развивается в более молодом возрасте (средний возраст 31 год) по сравнению с гетерозиготными носителями (средний возраст 44 года) и пациентами без лейденской мутации (средний возраст 46 лет) [69]. Другой фактор риска развития тромбозов гомозиготное носительство 4G/4G-мутации гена PAI1, при котором отмечаются повышение количества и функциональной актив- Таблица 8.5. Риск развития венозных тромбозов при наличии мутации G20210А гена протромбина и других факторов Факторы риска ОР Источник Венозные тромбозы при наличии только мутации гена протромбина Венозные тромбозы в комбинации с фактором V (Лейден) Венозные тромбозы в сочетании с применением оральных контрацептивов Церебральный венозный тромбоз в сочетании с применением оральных контрацептивов Венозные тромбозы в сочетании с беременностью ИМ у женщин моложе 50 лет ИМ у курящих молодых женщин ИМ у женщин с АГ в постменопаузе ИМ у женщин с АГ в постменопаузе, получающих ЗГТ [45, 86] [84] [87] [56] [85] [89] [89] [88] [88] 110


ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ. Патофизиология гемостаза.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ. Патофизиология гемостаза. Патофизиология гемостаза 758. Проявлением геморрагического диатеза является A) тромбоз B) тромбоэмболия C) сладж-феномен D) повторные кровотечения + E) ДВС-синдром 759. Укажите причины гипокоагуляции A)

Подробнее

Тесты текущего контроля по теме «СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА»

Тесты текущего контроля по теме «СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА» Тесты текущего контроля по теме «СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА» 1. Система регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) включает a) белки- активаторы свертывание крови b) комплекс активаторов и ингибиторов свертывания

Подробнее

Генетические полиморфизмы, ассоциированные с риском развития тромбофилии

Генетические полиморфизмы, ассоциированные с риском развития тромбофилии Генетические полиморфизмы, ассоциированные с риском развития тромбофилии Тромбофилия - заболевание системы крови, проявляющееся в нарушении гемостаза и склонности к развитию рецидивирующих сосудистых тромбозов

Подробнее

ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА выполняется на автоматическом коагулометре ACL ElitePro

ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА выполняется на автоматическом коагулометре ACL ElitePro ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА выполняется на автоматическом коагулометре ACL ElitePro АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время Выявляет сдвиги внутреннего пути активации свертывания. Используют

Подробнее

Коагулология. Зав. лабораторией АНО "ВЕРА" Б.А. Никулин

Коагулология. Зав. лабораторией АНО ВЕРА Б.А. Никулин Коагулология Зав. лабораторией АНО "ВЕРА" Б.А. Никулин В Лаборатории АНО «ВЕРА» внедрены новые методы коагулологических исследований, позволяющие оценить состояние гемостаза организма пациентов, что важно

Подробнее

Коагулограмма. Тесты и их диагностическая значимость. Профессор Кочетов А.Г. Ассистент Лянг О.В.

Коагулограмма. Тесты и их диагностическая значимость. Профессор Кочетов А.Г. Ассистент Лянг О.В. Коагулограмма. Тесты и их диагностическая значимость Профессор Кочетов А.Г. Ассистент Лянг О.В. Когда необходимо исследование системы гемостаза? Предположение о наличии тромбоза, выявление причин тромбоза

Подробнее

Патогенетические основы нарушений системы гемостаза при тромбофилиях

Патогенетические основы нарушений системы гемостаза при тромбофилиях Патогенетические основы нарушений системы гемостаза при тромбофилиях Сушкевич Геннадий Николаевич НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г.москвы Основные функции системы гемостаза Поддержание

Подробнее

ГЛЮКОЗА 1.67 ммол\л -1965 г 2.22ммоль\л-1980 г. 2.60ммоль\л-1988 г Эксперты ВОЗ (1997) резюмируют: «Имеются недостаточные данные для того, чтобы определить безопасные уровни глюкозы для доношенных детей,

Подробнее

Образование тромбина и его функции в системе гемостаза. Добровольский А.Б. г. Москва

Образование тромбина и его функции в системе гемостаза. Добровольский А.Б. г. Москва Образование тромбина и его функции в системе гемостаза Добровольский А.Б. ФГУ Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс Минздравсоцразвития России г. Москва Схема активации свертывания

Подробнее

Функционирование системы гемостаза

Функционирование системы гемостаза Российский университет дружбы народов Кафедра госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики Функционирование системы гемостаза Доцент, к.б.н. Лянг О.В. Профессор, д.м.н. Кочетов А.Г.

Подробнее

Гемостаз. Первичный гемостаз. Адгезия тромбоцитов и спазм сосудов

Гемостаз. Первичный гемостаз. Адгезия тромбоцитов и спазм сосудов Гемостаз Гемостаз это биологическая система, которая поддерживает жидкое состояние крови в организме в норме и отвечает за остановку кровотечения при повреждении целостности сосудов. То есть наш организм

Подробнее

В. В. Дмитриев ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ КОАГУОЛОГИИ. Краткий справочник. Минск «Беларуская навука» 2017

В. В. Дмитриев ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ КОАГУОЛОГИИ. Краткий справочник. Минск «Беларуская навука» 2017 В. В. Дмитриев ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ КОАГУОЛОГИИ Краткий справочник Минск «Беларуская навука» 2017 УДК ББК Р е ц е н з е н т доктор медицинских наук, профессор О. В. Алейникова Дмитриев, В.

Подробнее

ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России

ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России НОСИТЕЛЬСТВО ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ ФЕРМЕНТОВ ФОЛАТНОГО ЦИКЛА И ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ ТРОМБОЗОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ. КЛИНИЧЕCКИЕ ПРИМЕРЫ. Аспирант

Подробнее

З А Н Я Т И Е 3 Тема: ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА. ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ

З А Н Я Т И Е 3 Тема: ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА. ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ З А Н Я Т И Е 3 Тема: ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА. ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ Цель занятия: рассмотреть основные функциональные компоненты системы гемостаза, механизмы тромбообразования, изучить причины

Подробнее

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ГЕМОСТАЗА В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ГЕМОСТАЗА В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ГЕМОСТАЗА В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ А.Ю. Буланов г. Москва Стратегия контроля гемостаза Клинические и анамнестические данные Общая лабораторная

Подробнее

ИТОГОВЫЕ ТЕСТЫ по разделу «ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ»

ИТОГОВЫЕ ТЕСТЫ по разделу «ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ» 1. Резус-антиген обнаруживается в: А. эритроцитах Б. плазме В. лейкоцитах Г. тромбоцитах ИТОГОВЫЕ ТЕСТЫ по разделу «ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ» 2. Превращение растворимого фибрина-полимера в нерастворимый фибрин

Подробнее

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНЫХ И ПОВТОРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТРОМБОФИЛИЕЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНЫХ И ПОВТОРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТРОМБОФИЛИЕЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНЫХ И ПОВТОРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТРОМБОФИЛИЕЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Поликлиника ОАО «Газпром» Главный врач: Заслуженный врач РФ, ДМН, профессор Н. Н. Лебедев. С.А. Алексахин,

Подробнее

Кафедра нормальной физиологии. для студентов лечебного, педиатрического, медико-биологического факультетов. Физиология крови

Кафедра нормальной физиологии. для студентов лечебного, педиатрического, медико-биологического факультетов. Физиология крови 1 для студентов лечебного, педиатрического, медико-биологического факультетов Физиология. Регуляция агрегатного состояния. Группы. Физиологические основы переливания. Студент группы 2-го курса факультета

Подробнее

Исследование агрегации тромбоцитов

Исследование агрегации тромбоцитов Исследование агрегации тромбоцитов БелМАПО Кафедра клинической лабораторной диагностики Старший преподаватель Алехнович Лариса Игоревна Основные функции системы гемостаза Обеспечение циркуляции жидкой

Подробнее

Учебный план подготовки слушателей цикла повышения квалификации Актуальные вопросы клинической гемостазиологии

Учебный план подготовки слушателей цикла повышения квалификации Актуальные вопросы клинической гемостазиологии УТВЕРЖДАЮ Зам.директора ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России по научной работе, д.м.н., профессор С.С. Бессмельцев 09.06. 014 г. Учебный план подготовки слушателей цикла повышения квалификации Актуальные вопросы

Подробнее

Структура нарушений гемостаза у больных с геморрагическим синдромом

Структура нарушений гемостаза у больных с геморрагическим синдромом Структура нарушений гемостаза у больных с геморрагическим 189 Е. П. Ивашкина, С. И. Ворожцова, С. В. Игнатьев, Л. Н Тарасова, М. А. Тимофеева Структура нарушений гемостаза у больных с геморрагическим синдромом

Подробнее

МНО. Коагулологическое исследование

МНО. Коагулологическое исследование Коагулологическое исследование 1. МНО 2. АЧТВ 3. Фибриноген 4. Протромбин по Квику (ПТИ) 5. ПВ (протромбиновое время) 6. Антитромбин III 7. РФМК 8. Д димер 9. Волчаночный антикоагулянт Коагулологическое

Подробнее

МОЛЕКУЛЯРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ ТРОМБОФИЛИЙ КАК ОСНОВА ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МОЛЕКУЛЯРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ ТРОМБОФИЛИЙ КАК ОСНОВА ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Опубликована: Современные медицинские технологии. 2011. 6. - С. 25-27. МОЛЕКУЛЯРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ ТРОМБОФИЛИЙ КАК ОСНОВА ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Е.А. СЕЛИВАНОВ,

Подробнее

КЛИНИЧЕСКИ «НЕМАЯ» ТРОМБОФИЛИЯ У БОЛЬНЫХ СО СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМОЙ ПРИ РАЗЛИЧНОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТАТУСЕ

КЛИНИЧЕСКИ «НЕМАЯ» ТРОМБОФИЛИЯ У БОЛЬНЫХ СО СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМОЙ ПРИ РАЗЛИЧНОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТАТУСЕ УДК 617-001-06:616.13/14 КЛИНИЧЕСКИ «НЕМАЯ» ТРОМБОФИЛИЯ У БОЛЬНЫХ СО СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМОЙ ПРИ РАЗЛИЧНОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТАТУСЕ В.Л. Батаговский ЧелГМА, г. Челябинск Исследовано состояние системы гемостаза

Подробнее

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛЕПТОСПИРОЗЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ «ГЛОБАЛЬНЫХ» ТЕСТОВ. М.Г. ПРОНИН В.Н. ГОРОДИН

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛЕПТОСПИРОЗЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ «ГЛОБАЛЬНЫХ» ТЕСТОВ. М.Г. ПРОНИН В.Н. ГОРОДИН ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛЕПТОСПИРОЗЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ «ГЛОБАЛЬНЫХ»

Подробнее

КардиоГенетика ТРОМБОФИЛИЯ

КардиоГенетика ТРОМБОФИЛИЯ КардиоГенетика Ген Полиморфизм Аллель Проявления генотипа с «Нейтральный» «Риска» аллелями «риска» F2-протромбин (фактор II F2: 20210 G>A G/G Частота 2-5% Наследование по аутосомнодоминантному типу Повышение

Подробнее

Journal of Thrombosis and Hemostasis, Март 2010

Journal of Thrombosis and Hemostasis, Март 2010 Федеральное государственное учреждение "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Journal of Thrombosis and Hemostasis, Март 2010 Лаборатория клинической иммунологии

Подробнее

Значение метода определения Д-Димера в диагностике тромботических заболеваний. Яцун Екатерина Евгеньевна 8 сентября 2009 года, г.

Значение метода определения Д-Димера в диагностике тромботических заболеваний. Яцун Екатерина Евгеньевна 8 сентября 2009 года, г. Значение метода определения Д-Димера в диагностике тромботических заболеваний Яцун Екатерина Евгеньевна 8 сентября 2009 года, г. Владивосток Каскад свертывания В процессе свертывания крови практически

Подробнее

Определение Д-Димеров. РеД-Димер тест НПО Ренам

Определение Д-Димеров. РеД-Димер тест НПО Ренам Определение Д-Димеров РеД-Димер тест НПО Ренам Гемостатический баланс PAI-1 Antiplasmin Tissue factor* Clotting Factors Prot. S Prot. C TFPI Fibrinolytic System ATIII Procoagulant Anticoagulant Coagulation

Подробнее

Рис. 1. Потенциальные механизмы развития ишемического инсульта

Рис. 1. Потенциальные механизмы развития ишемического инсульта Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Инсульт возникает либо вследствие разрыва сосудов головного мозга (кровоизлияние в мозг, геморрагический

Подробнее

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра клинической лабораторной диагностики, аллергологии и иммунологии Ю.

Подробнее

Золовкина Анна Геннадьевна. врач КЛД, к.м.н.

Золовкина Анна Геннадьевна. врач КЛД, к.м.н. Золовкина Анна Геннадьевна врач КЛД, к.м.н. Гепарин, низкомолекулярные гепарины, селективные ингибиторы анти-ха Непрямые антикоагулянты Антиагреганты Активаторы фибринолиза Стабилизаторы эндотелия Препараты

Подробнее

Гемостаз и беременность Кузнецова О.А. ООО «ГЕМОСТАТИКА»

Гемостаз и беременность Кузнецова О.А. ООО «ГЕМОСТАТИКА» Гемостаз и беременность 23.04.2014 Кузнецова О.А. ООО «ГЕМОСТАТИКА» 1 Гемостатический баланс Прокоагулянты Активность тромбоцитов Антикоагулянты Фибринолиз Изменение гемостатического баланса при физиологической

Подробнее

ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ А.Ю. Буланов г. Москва Гемостаз при критических состояниях Самостоятельная проблема Маркер проблем Диурез, мл Взаимосвязь между течением ОПН и тромбоцитопенией r = 0,9578

Подробнее

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ, АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ И ФИБРИНОЛИЗ

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ, АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ И ФИБРИНОЛИЗ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ, АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ И ФИБРИНОЛИЗ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ Это группа лекарственных средств, оказывающих влияние

Подробнее

НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ ГЕМОСТАЗА. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. Ф.И.Атауллаханов. Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН

НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ ГЕМОСТАЗА. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. Ф.И.Атауллаханов. Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ ГЕМОСТАЗА. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. Ф.И.Атауллаханов Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН Во всем мире заболевания сердечно-сосудистой системы (ССЗ) являются ведущей

Подробнее

ФАКТОРЫ РИСКА И МАРКЕРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СОВРЕМЕННАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

ФАКТОРЫ РИСКА И МАРКЕРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СОВРЕМЕННАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ ФАКТОРЫ РИСКА И МАРКЕРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СОВРЕМЕННАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ Творогова М.Г. НП «ЦВКК» Факторы риска факторы, способствующие развитию и прогрессированию заболевания Маркеры риска индикаторы

Подробнее

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА Капустин Сергей Игоревич, доктор биологических наук ФГБУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, г. Санкт-Петербург СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Подробнее

Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения

Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения Творогова М.Г. НП «ЦВКК» Факторы риска ССЗ факторы, способствующие развитию и прогрессированию

Подробнее

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 372 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2013 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ У ОНКЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Список сокращений ВТЭО Синдром ДВС ТГВ ТЭЛА НПВ Д-димер МНО Анти-Ха активность венозные

Подробнее

Метаболический синдром Х был впервые описан в 1988 году Ривеном (G. Reaven) как состояние, повышающее риск развития сахарного диабета 2 типа.

Метаболический синдром Х был впервые описан в 1988 году Ривеном (G. Reaven) как состояние, повышающее риск развития сахарного диабета 2 типа. Метаболический синдром Х был впервые описан в 1988 году Ривеном (G. Reaven) как состояние, повышающее риск развития сахарного диабета 2 типа. В основе патогенеза метаболического синдрома Х и сахарного

Подробнее

ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ А.Ю. Буланов г. Москва Система гемостаза Сосудистая стенка Коагуляционный каскад Тромбоциты Противосвертывающие

Подробнее

Приобретенные. коагулопатии

Приобретенные. коагулопатии Приобретенные коагулопатии Система гемостаза функциональная система организма, состоящая из нескольких взаимодействующих между собой субсистем, обеспечивающих жидкое состояние крови в сосудистом русле

Подробнее

Осознанная работа с факторами риска тромботических осложнений в акушерстве и гинекологии

Осознанная работа с факторами риска тромботических осложнений в акушерстве и гинекологии Осознанная работа с факторами риска тромботических осложнений в акушерстве и гинекологии И.И.Серебрийский Комитет гемостазиологии Федерации лабораторной медицины, Школа Гемостаза Абакан, 2018 Тромбофилия

Подробнее

Функции крови. Терморегуляторная: перераспределение тепла в организме. Защитные: - гемостаз (предотвращение кровопотери); - иммунитет.

Функции крови. Терморегуляторная: перераспределение тепла в организме. Защитные: - гемостаз (предотвращение кровопотери); - иммунитет. Функции крови Транспортная: переносит питательные вещества и продукты жизнедеятельности клеток, дыхательные газы (O 2 и CO 2 ), витамины, гормоны, ферменты и др. Терморегуляторная: перераспределение тепла

Подробнее

Тема: Свёртывающая и противосвёртывающая системы крови.

Тема: Свёртывающая и противосвёртывающая системы крови. Лекция 4. Тема: Свёртывающая и противосвёртывающая системы крови. Вопросы темы: Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Коагуляционный гемостаз. Антикоагулянты, использование в стоматологической практике. Осложнения,

Подробнее

Маркеры активации свертывания и беременность Кузнецова О.А. ООО «ГЕМОСТАТИКА»

Маркеры активации свертывания и беременность Кузнецова О.А. ООО «ГЕМОСТАТИКА» Маркеры активации свертывания и беременность 2.10.2013 Кузнецова О.А. ООО «ГЕМОСТАТИКА» 1 Гемостатический баланс Прокоагулянты Активность тромбоцитов Антикоагулянты Фибринолиз Изменение гемостатического

Подробнее

Анатомия, физиология системы гемостаза и немного о патофизиологии и методах исследования

Анатомия, физиология системы гемостаза и немного о патофизиологии и методах исследования Российский университет дружбы народов Кафедра госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики Анатомия, физиология системы гемостаза и немного о патофизиологии и методах исследования

Подробнее

РЕФЕРЕНСНЫЕ ИНТЕРВАЛЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ у женщин Красноярского края

РЕФЕРЕНСНЫЕ ИНТЕРВАЛЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ у женщин Красноярского края РЕФЕРЕНСНЫЕ ИНТЕРВАЛЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ у женщин Красноярского края Потылицина Виктория Витальевна Центр охраны материнства и детства Красноярск

Подробнее

Количество верных. ответов (тестов) в варианте

Количество верных. ответов (тестов) в варианте ДЕМОВЕРСИЯ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ по дисциплинам патофизиология, клиническая патофизиология, патологическая физиология, патофизиология патофизиология головы и шеи, патология (по 20 тестовых заданий в 1 варианте)

Подробнее

Общий путь. Поперечно-сшитый фибрин

Общий путь. Поперечно-сшитый фибрин Внутренний путь Внешний путь Общий путь Поперечно-сшитый фибрин Клинические различия между нарушениями сосудистого и тромбоцитарного звена гемостаза и нарушениями свертывания Клинические проявления Нарушения

Подробнее

Семинар ЗАО «Фирма Гален»

Семинар ЗАО «Фирма Гален» Семинар ЗАО «Фирма Гален» Диагностика тромбофилии Диагностика АФС А. Л. Амосова, к.б.н. ЗАО «Фирма Гален», г. Москва Тромбозы Кровотечения Исключение ТГВ и ТЭЛА Мониторинг АКТ Скрининг кровотечений Тромбофилия

Подробнее

Гемостатики при травме: показания и противопоказания. В.С. Афончиков 2018 г.

Гемостатики при травме: показания и противопоказания. В.С. Афончиков 2018 г. Гемостатики при травме: показания и противопоказания В.С. Афончиков 2018 г. Травма Кровопотеря Шок Повреждение тканей Инфузионная тераия Гипоперфузия гипоксия Воспаление Гемодилюция Ацидоз Гипотермия Гиперфибринолиз

Подробнее

Тромбофилия, т.е. повышенная готовность крови

Тромбофилия, т.е. повышенная готовность крови Патогенез и лабораторная диагностика гемостатических нарушений при тромбофилиях различного генеза Сушкевич Г.Н. ГУ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы На основании анализа данных

Подробнее

ЗАЩИТА ПАЦИЕНТОВ ОТ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЙ- ДИАГНОСТИКА ГЕПАРИН-ИНДУЦИРОВАННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

ЗАЩИТА ПАЦИЕНТОВ ОТ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЙ- ДИАГНОСТИКА ГЕПАРИН-ИНДУЦИРОВАННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ ЗАЩИТА ПАЦИЕНТОВ ОТ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЙ- ДИАГНОСТИКА ГЕПАРИН-ИНДУЦИРОВАННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ Петрова О.В., к.м.н., заведующий КДЛ ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» г. Астрахань

Подробнее

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ГЕМОСТАЗА. Инструкция по применению

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ГЕМОСТАЗА. Инструкция по применению Министерство здравоохранения Республики Беларусь «23» мая 2008 г. Регистрационный 076-0907 СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ

Подробнее

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 553 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Коллектив авторов: Сомонова О. В., Антух Э. А., Елизарова А.

Подробнее

систему гемостаза, прежде всего- на функцию тромбоцитов. Поэтому вполне оправданы исследования автора, в которых изучены изменения гемостаза под

систему гемостаза, прежде всего- на функцию тромбоцитов. Поэтому вполне оправданы исследования автора, в которых изучены изменения гемостаза под Отзыв официального оппонента на диссертацию Клычевой Майи Михайловны «Особенности регуляции процессов гемостаза в поздние сроки нормально протекающей беременности», представленной на соискание ученой степени

Подробнее

КЛИНИКИ ЧАЙКА Кардио check-up

КЛИНИКИ ЧАЙКА Кардио check-up КЛИНИКИ ЧАЙКА Кардио check-up Кардио check-up Что такое кардио check-up кардио check-up это программа углубленной диагностики наличия или предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям Сердечно-сосудистые

Подробнее

G20210A ассоциирована с риском тромбоэмболических осложнений во время беременности (он возрастает при сопутствующей мутации фактора V).

G20210A ассоциирована с риском тромбоэмболических осложнений во время беременности (он возрастает при сопутствующей мутации фактора V). Генодиагностика Предрасположенность к ранней привычной потере беременности Комплексное генетическое исследование, которое представляет собой анализ трех генетических маркеров, связанных с риском хромосомных

Подробнее

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество

Подробнее

Опыт применения теста «фактор параллелизм» при диагностике причин геморрагического синдрома

Опыт применения теста «фактор параллелизм» при диагностике причин геморрагического синдрома Опыт применения теста «фактор параллелизм» при диагностике причин геморрагического синдрома Самойленко Вера Владимировна ГБУЗ МО МОНИКИ им.м.ф.владимирского Биохимическая лаборатория Кафедра клинической

Подробнее

Тест генерации тромбина в кардиологии

Тест генерации тромбина в кардиологии Тест генерации тромбина в кардиологии ФГБУ «СЗФМИЦ» Юдина В.А. Москва,2015 Система свертывания Активация системы в месте повреждения Рост сгустка Остановка роста, лизис сгустка Шулутко Е.М., 2014 XII XI

Подробнее

Патология кровообращения.

Патология кровообращения. Казанский (Приволжский) федеральный университет Патология кровообращения. Тромбоз, эмболия. Лектор: доцент кафедры морфологии и общей патологии, к.м.н. Хакимова Д.М. Нормальный гемостаз строго регулируемый

Подробнее

Первичная тромбопрофилактика у подростков на основе выявления и модификации постоянных и временных факторов тромбогенного риска

Первичная тромбопрофилактика у подростков на основе выявления и модификации постоянных и временных факторов тромбогенного риска ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЗ РОССИИ Алтайский филиал Алтайский государственный медицинский университет Первичная тромбопрофилактика у подростков на основе выявления и модификации постоянных и временных

Подробнее

Зарегистрировано в Минюсте РФ 6 марта 2013 г. Регистрационный 27538

Зарегистрировано в Минюсте РФ 6 марта 2013 г. Регистрационный 27538 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1237н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гемофилии А, гемофилии В, болезни Виллебранда,

Подробнее

Не следует забывать и о других очень серьезных заболеваниях, как, например, ишемическая болезнь сердца, инсульт, стенокардия.

Не следует забывать и о других очень серьезных заболеваниях, как, например, ишемическая болезнь сердца, инсульт, стенокардия. В индустриально-развитых странах заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место среди причин смертности, опережая смерть от аварий и рака. Все большее количество людей умирает в трудоспособном

Подробнее

МОМОТ Андрей Павлович. директор Алтайского филиала ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ

МОМОТ Андрей Павлович. директор Алтайского филиала ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ МОМОТ Андрей Павлович директор Алтайского филиала ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ Профессор З.С. Баркаган (1925-2006) Развитие современной гемостазиологии в направлении выявления, диагностики,

Подробнее

HEREDITARY THROMBOPHILIA. Ñ. å. áìåäàêéç D. M. ZUBAIROV

HEREDITARY THROMBOPHILIA. Ñ. å. áìåäàêéç D. M. ZUBAIROV áû ËappleÓ Ñ.å., 1997 HEREDITARY THROMBOPHILIA D. M. ZUBAIROV Hereditary thrombophilia is a polycausal disease, characterized by the increased inclination to intravascular formation of clots, caused by

Подробнее

Новая стратегия реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда Профессор Л.З. Полонецкий В.В. Мирончик Т.А. Нечесова РНПЦ «Кардиология»

Новая стратегия реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда Профессор Л.З. Полонецкий В.В. Мирончик Т.А. Нечесова РНПЦ «Кардиология» Новая стратегия реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда Профессор Л.З. Полонецкий В.В. Мирончик Т.А. Нечесова РНПЦ «Кардиология» Концепция "открытой коронарной артерии", E.Braunwald (1989) По

Подробнее

Настоящая инструкция по применению (далее - инструкция) предназначена для врачей-специалистов, оказывающих лечебнодиагностическую помощь пациентам с

Настоящая инструкция по применению (далее - инструкция) предназначена для врачей-специалистов, оказывающих лечебнодиагностическую помощь пациентам с Настоящая инструкция по применению (далее - инструкция) предназначена для врачей-специалистов, оказывающих лечебнодиагностическую помощь пациентам с инфарктом головного мозга (ИГМ) врачей-неврологов, врачей-терапевтов,

Подробнее

ФГБУ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР Минздрава России Алтайский филиал

ФГБУ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР Минздрава России Алтайский филиал ФГБУ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР Минздрава России Алтайский филиал Докладчик: МОМОТ Андрей Павлович г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1 Тел/факс (3852) 689-800 xyzan@yandex.ru Тромбофилия «развитие современной

Подробнее

Биомаркеры системного воспаления в патогенезе синтропии профессиональной бронхиальной астмы и метаболического синдрома

Биомаркеры системного воспаления в патогенезе синтропии профессиональной бронхиальной астмы и метаболического синдрома Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт медицины труда» Биомаркеры системного воспаления в патогенезе синтропии профессиональной бронхиальной астмы и

Подробнее

БОЛЕЗНЬ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА. Под редакцией академика В.И. Шумакова

БОЛЕЗНЬ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА. Под редакцией академика В.И. Шумакова БОЛЕЗНЬ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА Под редакцией академика В.И. Шумакова МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2008 УДК 616.13 ББК 54.101 Б79 Б79 Болезнь коронарных артерий пересаженного

Подробнее

Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения

Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения Творогова М.Г. НП «ЦВКК» ЛИПОПРОТЕИДЫ ЛИПИДЫ АПОЛИПОПРОТЕИНЫ ХОЛЕСТЕРИН АПО А--I, АПО

Подробнее

Терешко Е.В., Сальников К.В. УЗ «9 городская клиническая больница» г. Минска

Терешко Е.В., Сальников К.В. УЗ «9 городская клиническая больница» г. Минска Терешко Е.В., Сальников К.В. Клиническое значение определения уровня гомоцистеина у беременных с антифосфолипидным синдромом УО «Белорусский государственный медицинский университет» УЗ «9 городская клиническая

Подробнее

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ ФГУ «РНИИТО им Р.Р. Вредена Росмедтехнологий» ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ Заведующая отделением клинической фармакологии к.м.н. Божкова С.А.

Подробнее

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА В АКУШЕРСКО- ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. В.В. Фишер. СтГМА Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПО

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА В АКУШЕРСКО- ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. В.В. Фишер. СтГМА Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПО ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА В АКУШЕРСКО- ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В.В. Фишер СтГМА Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПО Актуальность проблемы Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из

Подробнее

Антитромботическая терапия у больных с ФП. Проф. Хасаев А.Ш

Антитромботическая терапия у больных с ФП. Проф. Хасаев А.Ш , Антитромботическая терапия у больных с ФП Проф. Хасаев А.Ш ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ - Наиболее распространенное нарушение ритма сердца. Ее частота в общей популяции составляет 1-2%. В Европе ФП страдают

Подробнее

Прогностическая ценность теста тромбодинамики в определении риска наступления ТЭЛА у пациентов с туберкулезом легких.

Прогностическая ценность теста тромбодинамики в определении риска наступления ТЭЛА у пациентов с туберкулезом легких. Прогностическая ценность теста тромбодинамики в определении риска наступления ТЭЛА у пациентов с туберкулезом легких. Лабораторный мониторинг и контроль антикоагулянтной терапии у пациентов в состоянии

Подробнее

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ. Патофизиология периферического. Автор: Administrator :26 -

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ. Патофизиология периферического. Автор: Administrator :26 - ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ. Патофизиология периферического Патофизиология периферического кровообращения 360. Артериальная гиперемия - это A) увеличение кровенаполнения органа или ткани

Подробнее

Код: Наименование: Материал для исследования. Метод исследования: Подготовка: Описание: Показания для проведения исследования: Интерпретация:

Код: Наименование: Материал для исследования. Метод исследования: Подготовка: Описание: Показания для проведения исследования: Интерпретация: Код: 61502 Наименование: Агрегация тромбоцитов (4 индуктора) (авт) Метод исследования: Исследование индуцированной агрегации тромбоцитов на автоматическом агрегометре. Описание: Исследование агрегационных

Подробнее

ТРОМБОРИСК. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ВВЕДЕНИЕ В МЕТОДИКУ. TOP FAN clab сентября

ТРОМБОРИСК. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ВВЕДЕНИЕ В МЕТОДИКУ. TOP FAN clab сентября ТРОМБОРИСК. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ВВЕДЕНИЕ В МЕТОДИКУ. TOP FAN clab 2014 30 сентября ПРЕДПОСЫЛКИ ОТКРЫТИЕ ПРОТЕИНА С Stenflo J. A new vitamin K-dependent protein. Purification from bovine plasma and preliminary

Подробнее

Примерные вопросы для подготовки к экзамену - ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ Сестринское дело медицинская сестра/медицинский брат ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

Примерные вопросы для подготовки к экзамену - ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ Сестринское дело медицинская сестра/медицинский брат ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ Примерные вопросы для подготовки к экзамену дисциплина - ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ специальность 34.02.01 Сестринское дело Квалификация медицинская сестра/медицинский брат ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ 1. Патология как интегративная

Подробнее

www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ Версия 2016 2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 2.1 Как диагностируется данное заболевание? Диагностика БК это клиническая диагностика (т.е. диагностика

Подробнее

Целью изучения Задачами

Целью изучения Задачами Целью изучения является овладение методологией понимания биохимических и лабораторных основ в диагностике патологических процессов и болезней системы крови. Задачами является изучение: - современных методов

Подробнее

Профилактика заболеваний.

Профилактика заболеваний. Профилактика заболеваний. Согласно Федеральному закону Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" одним из приоритетных принципов охраны

Подробнее

Атеросклероз и альтернативные методы диагностики.

Атеросклероз и альтернативные методы диагностики. Атеросклероз и альтернативные методы диагностики. Е.К.Пименов, М.А. Радкевич. Кардиологический центр, г. Петропавловск-Камчатский В настоящий момент атеросклероз представляет собой важную медикосоциальную

Подробнее

Б. Анатомия кожи и подкожных тканей

Б. Анатомия кожи и подкожных тканей Б. Анатомия кожи и подкожных тканей А. КОЖА 1. Эпидермис a. Роговой слой б. Ростковый слой в. Базальная мембрана 2. Дерма (фиброзная соединительная ткань и сосуды) Б. ГИПОДЕРМА (жировая и соединительная

Подробнее

антикоагулянтами: достижения, проблемы и перспективы Добровольский А.Б. г. Москва

антикоагулянтами: достижения, проблемы и перспективы Добровольский А.Б. г. Москва Возможности лабораторного контроля терапии антикоагулянтами: достижения, проблемы и перспективы Добровольский А.Б. ФГУ Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс Минздравсоцразвития России

Подробнее

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТА ТРОМБОДИНАМИКИ ДЛЯ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ВЫРАЖЕННОСТИ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТА ТРОМБОДИНАМИКИ ДЛЯ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ВЫРАЖЕННОСТИ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТА ТРОМБОДИНАМИКИ ДЛЯ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ВЫРАЖЕННОСТИ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПОДБОР И КОРРЕКЦИЯ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ Бражникова О.В., Бекмурзаева Г.Б. Структура

Подробнее

Схема передачи наследственных признаков

Схема передачи наследственных признаков Этиология Гемофилия представляет собой заболевание наследственного характера, при котором имеется нарушение процесса свертываемости крови (коагуляции). В результате у больного возникают кровотечения в

Подробнее

4 курс, 7 семестр. Курсовая работа. Темы курсовых работ уч. год.

4 курс, 7 семестр. Курсовая работа. Темы курсовых работ уч. год. ПМ-03 «Проведение лабораторных биохимических исследований» 4 курс, 7 семестр Курсовая работа Цель: систематизировать и закрепить теоретические знания и по ПМ 03 Поведение лабораторных биохимических исследований,

Подробнее

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Программа составлена коллективом кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО в составе: зав. кафедрой, д.м.н.

Подробнее

Автор: Макаров Игорь Олегович Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории :23 -

Автор: Макаров Игорь Олегович Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории :23 - Среди причин привычного невынашивания беременности особое значение отведено влиянию образование антител (аутоиммунных реакций) к некоторым собственным фосфолипидам на процессы имплантации, роста, развития

Подробнее

Оценка содержания клиниколабораторного. травматологических больных с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений

Оценка содержания клиниколабораторного. травматологических больных с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава РФ Кафедра травматологии и ортопедии Кафедра клинической лабораторной диагностики Оценка содержания клиниколабораторного обследования

Подробнее

Нововведения в руководствах 6-й объединенной рабочей группы

Нововведения в руководствах 6-й объединенной рабочей группы Нововведения в руководствах 6-й объединенной рабочей группы Президент EAS профессор Альберико Катапано (Миланский Университет, Италия) представил руководство Шестой объединенной рабочей группы Европейского

Подробнее