Новое в кардиологии собак # Международный журнал по ветеринарии мелких домашних животных

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "Новое в кардиологии собак #18.3 2009. Международный журнал по ветеринарии мелких домашних животных"

Транскрипт

1 # Международный журнал по ветеринарии мелких домашних животных Новое в кардиологии собак Биомаркеры в диагностике сердечных заболеваний у собак Новые методы эхокардиографии и допплерографии Методы сердечно-сосудистой хирургии Мой опыт лечения Клапанные пороки сердца у собак Диета на ранних стадиях поражения сердца: своевременные меры Обмороки у собак синдром, но не болезнь Электрокардиография у собак

2

3 СОДЕРЖАНИЕ Xerri Youri The worldwide journal for the companion animal veterinarian Журнал Veterinary Focus издается на английском, французском, немецком, китайском, нидерландском, итальянском, польском, португальском, японском, греческом и русском языках. Биомаркеры в диагностике сердечных заболеваний у собак...стр. 02 Карин Рейнольдс и Марк Ойяма Новые методы эхокардиографии и допплерографии...стр. 07 Валери Шетбуль Методы сердечно-сосудистой хирургии...стр. 16 Сьюзан Каннингем и Джон Раш Мой опыт лечения Клапанные пороки сердца у собак...стр. 25 Адриан Босвуд Точка зрения ROYAL CANIN Диета на ранних стадиях поражения сердца: своевременные меры...стр. 32 Дэниэл Бейкер и Дениз Эллиотт Мой подход к решению проблемы Обмороки у собак синдром, но не болезнь...стр. 36 Марианна Скродски и Эберхард Траутфеттер Наши рекомендации Электрокардиография у собак...стр. 47 Майкл Джонсон Австралия, Австрия, Аргентина, Бахрейн, Бельгия, Бразилия, Великобритания, Венгрия, Германия, Греция, Гонконг, Дания, Израиль, Ирландия, Исландия, Испания, Италия, Канада, Кипр, Китай, Корея, Латвия, Литва, Мальта, Мексика, Нидерланды, Новая Зеландия, Норвегия, ОАЭ, Польша, Португалия, Пуэрто-Рико, Республика Словения, Россия, Румыния, Сингапур, Словакия, США, Таиланд, Тайвань, Турция, Хорватия, Чешская Республика, Финляндия, Филиппины, Франция, Швейцария, Швеция, Эстония, ЮАР, Япония. Veterinary Focus Редакционная коллегия Dr. Denise Elliott, BVSc(Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN, Scientific Affairs, Royal Canin, USA Dr. Pascale Pibot, DVM, Scientific Publishing Manager, Royal Canin, France Dr. Pauline Devlin, BSc, PhD, Veterinary Support Manager, Royal Canin, UK Dr. Karyl Hurley, BSc, DVM, Dipl. ACVIM, Dipl. ECVIM-CA Global Scientific Affairs, WALTHAM, USA Dr. Franziska Conrad, DVM, Scientific Communications, Royal Canin, Germany Dr. Julieta Asanovic, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific Communications, Royal Canin, Argentina Редактор Dr. Richard Harvey, PhD, BVSc, DVD, FIBiol, MRCVS Секретарь редакционной коллегии Laurent Cathalan Ellinor Gunnarsson Дизайн Youri Xerri Редакторский контроль издания, выпускаемого на других языках Dr. Imke Engelke, DVM (немецкий язык) Dr. María Elena Fernández, DVM (испанский язык) Dr. Eva Ramalho, DVM (португальский язык) Dr. Paola Oppia, DVM (итальянский язык) Dr. Margriet Bos, DVM (нидерландский язык) Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (французский язык) Издательство: Buena Media Plus CEO: Bernardo Gallitelli Адрес: 85, avenue Pierre Grenier Boulogne France Телефон: +33 (0) Printed in the European Union ISSN Circulation: 100,000 copies Legal deposit: June 2008 Опубликовано Aniwa S.A.S. Все права по печати и распространению принадлежат Royal Canin в России (ЗАО «РУСКАН»). Продажа данного издания запрещена Правила применения лицензированных лекарственных препаратов в разных странах неодинаковы. При отсутствии специальной лицензии ими следует пользоваться с большой осторожностью.

4 Биомаркеры в диагностике сердечных заболеваний у собак Карин Рейнольдс, доктор ветеринарных наук. Ветеринарный госпиталь имени Мэтью Дж. Райана, Школа ветеринарной медицины Университета штата Пенсильвания, г. Филадельфия, США Доктор Рейнольдс, интерн по кардиологии Школы ветеринарной медицины Университета Пенсильвании, защитила диплом в Государственном Университете Колорадо в 2006 году. Карин Рейнольдс прошла стажировку по медицине и хирургии мелких животных, а также по кардиологии в Ветеринарном госпитале имени Райана при Университете Пенсильвании. Введение Традиционно оценка функции сердца проводится с применением электрокардиографии, радиографии и эхокардиографии. Эти методы требуют некоторых затрат времени, и стоимость их достаточно высока, так что эхокардиография может быть доступна не для всех пациентов. В последние 10 лет главным источником информации как для постановки диагноза, так для мониторинга состояния сердца человека стали биомаркеры, в основном сердечный тропонин и натрийуретические пептиды. Сегодня необходимость диагностики, основанной на пробах крови, стала очевидна также и при работе с собаками и кошками. Биомаркерами называют вещества, которые вырабатываются определенными тканями и могут быть обнаружены в крови. Чтобы биомаркер был применим в клинической практике, нужно, чтобы его количество изменялось пропорционально развитию определенных процессов, характеризующих заболевание, и, таким образом, давало представление о наличии, тяжести и прогнозе болезни. В идеале Марк Ойяма, доктор ветеринарных наук, дипломант Американской коллегии внутренних болезней животных (ACVIM) в области кардиологии. Школа ветеринарной медицины Университета штата Пенсильвания, г. Филадельфия, США Доктор Ойяма в 1994 году закончил Университет Иллинойса. Затем прошел интернатуру в Центре медицины животных в Нью-Йорке и интернатуру по кардиологии в Университете Калифорнии, Дэвис. На данный момент Марк Ойяма профессор кафедры медицинских наук Университета Пенсильвании. биомаркер должен быть стабильным и легко измеряемым доступными, быстрыми и недорогими методами. Биомаркеры применяются в ветеринарии для оценки функции органов: так, содержание карбамида и креатинина показательно при мониторировании состояния почек, а аланинаминотрансферазы при оценке повреждения клеток печени. Ранее традиционные пробы ферментов (таких, как креатинкиназа), применяемые при заболеваниях сердца у собак, не показали чувствительности и специфичности, достаточных для успешного применения в клинической практике. Однако пробы на сердечный тропонин и натрийуретические пептиды оказались важными источниками информации в случае сердечных заболеваний у собак. Данный обзор рассматривает возможности применения этих проб в ветеринарии и получения информации с их помощью. Натрийуретические пептиды При нарушениях функции сердца происходит постоянная чрезмерная стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, которая приводит к увеличению сердца, объемной перегрузке и, в итоге, к ишемиче- 2 / / Veterinary Focus

5 ской болезни сердца. Натрийуретики противостоят этим процессам, стимулируя натрийурез, почечный кровоток, диурез и вазодилатацию, а также положительно влияют на диастолическую функцию. Содержание атриального натрийуретического пептида (ANP) и натрийуретического пептида B-типа (BNP) повышается в основном в ответ на возрастающее давление на стенки миокарда. ANP синтезируется, главным образом, в предсердиях, в то время как BNP выделяется мышечными клетками как предсердий, так и желудочков. Оба пептида являются молекулами-предшественниками, которые впоследствии расщепляются протеолитическим ферментом на одинаковое количество активных C-фрагментов (которые часто называют C-ANP и C-BNP) и неактивных N-фрагментов (NT-proANP и NT-proBNP) (Рисунок 1). C-ANP и C-BNP имеют ультракороткий период полувыведения, поэтому измерить их содержание в крови сложно. NT-proANP и NT-proBNP имеют более длительный период полувыведения, более устойчивы и доступны в образцах, поэтому применимы в клинических исследованиях. Сегодня существуют тесты NT-proANP и NT-proBNP ELISA специально для собак. На сегодняшний день измерение содержания пептидов-натрийуретиков в сыворотке и плазме крови считается важным анализом при мониторинге сердечных заболеваний человека. При неотложной помощи NT-proBNP можно использовать в сочетании с медицинским осмотром, радиографией грудной клетки и электрокардиографией, что позволяет отличить последствия диспноэ от ишемической болезни сердца (1). Сам по себе уровень BNP является индикатором риска смерти и сердечной недостаточности у бессимптомных пациентов, позволяя обследовать таких больных и достоверно оценить степень тяжести их состояния. На основании содержания BNP можно также оценить кратковременный эффект противоишемической терапии (2). При интерпретации результатов анализа, необходимо учитывать, что у человека уровень натрийуретиков в крови меняется в зависимости от особенностей функционирования почек, пола, веса и возраста. В последнее время опубликовано несколько исследований, оценивающих эффективность применения измерений уровня натрийуретических пептидов, а именно NT-proBNP, к пациентам-собакам. Основные данные приведены ниже. Диагностика заболеваний сердца Босвуд с соавторами (Boswood et al., 3) указывает на значимые различия симптомов у собак с пороками сердца, с сердечной недостаточностью и с изначально респираторными заболеваниями. При критерии 210 пмоль/л NT-proBNP положительный результат теста на сердечную недостаточность у собак имеет предсказательную силу в 94%, а отрицательного 77% (3). Это означает, что собаки с положительным результатом теста в 94% имели сердечную недостаточность или пороки, в то NT-proBNP Неактивная форма Более стабильный Более длительный период полувыведения ProBNP Рисунок 1. C-BNP Биологически активный Менее стабильный Менее длительный период полувыведения NT-proBNP образуется во время расщепления probnp протеолитическим ферментом сыворотки крови до C-BNP. NT-proBNP биологически неактивное вещество, более устойчивое, чем C-BNP. Поскольку NT-proBNP и C-DNP образуются в равном количестве, уровень биологически неактивного NT-proBNP отражает уровень активного C-DNP, который выделяется в ситуациях, ведущих к возникновению заболеваний сердца. время как собаки с отрицательным значением теста в 77% случаев не имели заболеваний сердца. В другом исследовании, проведенном Ойямой с соавт. (Oyama et al., 4), 119 собак с пороком митрального клапана, 18 собак с дилатационной кардиомиопатией и 40 собак контрольной группы со здоровым сердцем подвергались тесту на содержание в сыворотке NT-proBNP. Анализ с использованием критерия в 445 пмоль/л позволил в 97% случаев положительного теста и в 61% случаев отрицательного теста отделить собак с сердечными заболеваниями от здоровых собак. Кроме того, было показано, что уровень NT-proBNP коррелирует с частотой сердечных сокращений, частотой дыхания, размером сердца при эхокардиографии и функцией почек. Более того, анализ NT-proBNT позволяет определить, какие собаки покажут при радиографии значимое увеличение объема сердца, при критерии 680 пмоль/л (предсказательная ценность положительного теста 81%; предсказательная ценность отрицательного теста 86%). Результаты этих исследований показали, что содержание NT-proBNP в сочетании с другими методами обследования, включая медицинский осмотр, радиографию и эхокардиографию, можно использовать для диагностики заболеваний сердца у собак. Коммерческие лаборатории, осуществляющие в настоящее время тесты на количественное определение NT-proBNP, делают заключение о том, что сердечные заболевания маловероятны при содержании NT-proBNP в сыворотке или плазме крови 566 пмоль/л. Чтобы определить, можно ли использовать содержание NT-proBNP для постоянного мониторинга собак с асимптоматическим нарушением функции митрального клапана и оценить риск развития у них ишемической болезни сердца, были проведены проспективные исследования. Veterinary Focus / / 3

6 Этиология респираторных симптомов Файн с соавторами (Fine et al., 5) обследовали 46 собак с кашлем и дыхательной недостаточностью и выяснили, что у собак с застойной сердечной недостаточностью средняя концентрация NT-proBNP значимо выше, чем у пациентов с нарушениями дыхания (при сердечной недостаточности средняя концентрация 2554 пмоль/л, интерквартильный интервал (25%- 75%) ; при нарушениях дыхания соответственно 357 пмоль/л и ). Эти данные говорят в пользу того, что содержание NT-proBNP можно использовать для определения причин респираторных симптомов у собак. Действительно, у 116 собак, обследованных в научно-диагностических центрах в связи с жалобами на респираторные симптомы разной степени тяжести, от средней до высокой (в т.ч. кашель, хрипы, одышка), содержание NT-proBNP в сыворотке в количестве > 1200 пмоль/л позволило различать собак с застойной сердечной недостаточностью и собак с первичными нарушениями дыхания с предсказательной силой положительного результата в 85,5% случаев, негативного результата в 81,6% (6). Эти данные согласуются с результатами, о которых сообщают Файн с соавторами и Уэсс с соавторами (Wess et al.), которые продемонстрировали большую чувствительность этого показателя для диагностики застойной сердечной недостаточности у собак с нарушениями дыхания (5, 7). Особую важность имеет определение причин респираторных симптомов у пожилых собак мелких пород, у которых сложно отличить порок митрального клапана и первично дыхательные нарушения. В таком случае, если история болезни, кардиограмма и другие методы обследования либо недоступны, либо дают один и тот же результат, определение уровня NT-proBNP более 1200 пмоль/л поможет поставить правильный диагноз (8). Как и в больницах для людей, быстрый анализ поможет начать лечение пациентов, которым из-за тяжести респираторного симптома недоступна радиография сердца. В случаях с тяжелыми легочными заболеваниями и легочной гипертензией уровень NTproBNT может подниматься. Поэтому в подобных случаях интерпретация результатов анализов затруднена. Определение скрытых заболеваний На сегодняшний день диагностика скрытой кардиомиопатии предполагает эхокардиографию и амбулаторное мониторирование, которое достаточно дорого и неприменимо к собакам (поскольку они редко могут носить датчики 24 часа подряд), а также недоступно большинству владельцев. Проведено исследование 118 доберманпинчеров, боксеров и немецких догов, в котором уровень NT-proANP, C-BNP и сердечного тропонина значимо отличался у 21 собаки с ранее подтвержденным диагнозом скрытой кардиомиопатии, в сравнении со здоровыми собаками из контрольной группы. Из приведенных трех биомаркеров, BNP показал наибольшую чувствительность и специфичность (95,2% и 61,9%) для выявления скрытых заболеваний (9). Проводится все больше исследований, призванных оценить применимость оценки уровня NT-proBNP и NTproANP в качестве скринингового обследования скрытой дилатационной кардиомиопатии. Биомаркер, который позволяет определить кардиомиопатию на ранней стадии заболевания у асимптоматичных пациентов, особенно важен в клинической практике. Полученные в этих исследованиях данные о критических изменениях, чувствительности, специфичности и предсказательной силе при положительных и отрицательных тестах поможет создать надежный метод диагностики для собак, предрасположенных к сердечным заболеваниям, таким как доберманы, боксеры и немецкие доги. Рекомендации по интерпретации результатов Поскольку метод измерения уровня NT-proBNP становится все более распространенным, важно знать о факторах, влияющих на интерпретацию результатов. Показано, что у собак с почечной азотемией (и физически здоровым сердцем) среднее значение NT- BNP в сыворотке составляет 1069 пмоль/л (в пределах ), что значительно выше в сравнении с нормой (в среднем 282 пмоль/л, разброс пмоль/л) (10). Таким образом, нарушения работы почек могут вызывать изменения уровня NT-proBNP вне зависимости от сердечной патологии, что может привести к ошибочной интерпретации результатов обследования как у собак, так и в у человека. Также мы мало знаем о ежедневных изменениях в концентрации NT-proBNP. Теоретически, на его уровень, как у здоровых, так и у больных собак, может влиять диета, прием жидкости, физическая нагрузка. В исследованиях недельных колебаний NT-proBNP, концентрация маркера в сыворотке и плазме значительно изменялась, у некоторых собак вариабельность достигала 51%. Из-за столь высокой вариативности некоторые собаки показывали уровень NT-proBNP от 566 пмоль/л. Таким образом, полностью здоровые собаки со средним уровнем NT-proBNP при однократном тесте нуждаются в серии анализов (11). Несмотря на то, что NT-proBNT и NT-proANP более стабильны, чем их двойники с углеродным окончанием, необходимо четко следовать инструкциям производителя реагентов по обработке, получению и хранению образцов. Плазма или сыворотка должны быть быстро выделены и заморожены, так как, если температура образца поднимается до 4 С (12), распад значительного количества NT-proBNT происходит уже в первые 3 5 часов. Подводя итоги, можно сказать, что, опираясь на данные современных исследований, биомаркеры в виде натрийуретических пептидов можно использовать для диагностики сердечных заболеваний и приведших к ним причин, а также респираторных симптомов в сочетании с другими методами, такими как медицинский осмотр, радиография, эхокардиография. Проба на уровень NT-proBNP также может 4 / / Veterinary Focus

7 БИОМАРКЕРЫ В ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У СОБАК применяться для диагностики скрытой кардиомиопатии у асимптоматичных собак. Текущие рекомендации предполагают, что при уровне NT-proBNP <556 пмоль/л заболевание сердца у собаки маловероятно. У пациентов с респираторными симптомами уровень NT-proBNP, превышающий 1200 пмоль/л, может быть связан с застойной сердечной недостаточностью. В большинстве источников указывается эффективность показателей уровня NT-proBNP, в то время как эффективность применения в клинической практике показателя уровня NT-proANP изучена гораздо меньше. Дальнейшие исследования должны подвести нас к наиболее эффективным методам использования этого показателя в сочетании с уровнем NT-proBNP или другими биологическими маркерами, такими как тропонин. Сердечный тропонин Тропониновый комплекс состоит из трех субъединиц (ctni, ctntn и ctnc), которые регулируют процесс «возбуждение сокращение» в мышечных клетках сердца. ctni компонент ингибиции, который предотвращает взаимодействие между актином и миозином, пока ctnc не свяжет ионы кальция. Повреждения саркомера приводят к отщеплению ctni от актина и последующему разрушению мембраны клетки. Таким образом ctni попадает в межклеточное пространство и биологические жидкости. Поэтому высокий уровень ctni в сыворотке или плазме крови можно рассматривать как очень чувствительный и специфичный индикатор повреждения клеток миокарда и последующего некроза. Схожее строение ctni у млекопитающих позволяет делать точные замеры у собак и кошек, используя иммунологические пробы, разработанные для человека. В медицине человека содержание сердечных тропонинов общий диагностический критерий острых коронарных синдромов. Повышение уровня ctni регистрируется в течение 3 4 часов после повреждения миокарда и остается высоким 4 7 дней после инфаркта миокарда. У людей с хронической сердечной недостаточностью уровень ctni остается умеренно повышенным, поэтому может быть использован для мониторинга развития болезни и является источником прогностической информации. Повышенный уровень ctni дает основание для неблагоприятных прогнозов и служит независимым предиктором смертельных исходов (13,14). Вероятно, что уровень ctni обладает той же прогностической силой в отношении животных, несмотря на то, что инфаркт миокарда у собак встречается значительно реже. Детектор повреждения миокарда В ряде исследований показана эффективность теста на уровень сердечного тропонина I у собак (15, 16). ctni маркер некроза миокарда, который не специфичен в отношении вызвавших его причин. Это означает, что повышение уровня ctni может быть вызвано как первично сердечными заболеваниями, так и системными болезнями, которые влияют на миокард вторично. По данным медицины человека, повышение уровня ctni возникает на финальной стадии почечной недостаточности, при сепсисе и различных травмах. У собак причиной резкого роста уровня тропонина I может быть пиометра, гастрэктазия, перикардиальный выпот, травма и сепсис. Миокардиты приводят к повышению уровня ctni в сотни раз, как это бывает у собак, страдающих болезнью Чагаса и бабезиозом. Анализ уровня тропонина сердца можно использовать в сочетании с другими методами диагностики, чтобы получить достоверную информацию в случаях сепсиса и гастрэктазии. У пациентов с тяжелой аритмией или систолической дисфункцией значительное повышение ctni сочетается с миокардитом и может применяться для оценки эффективности лечения. В небольшом пилотном исследовании Линклейтер и соавторы (Linklater et al., 17) показали сокращение времени жизни у собак с пороком митрального клапана и повышенным содержанием ctni, доставленных в больницу для оказания экстренной помощи в связи с застойной сердечной недостаточностью. Дальнейшие исследования направлены на то, чтобы получить более подробные сведения о возможностях применения данных об уровне ctni в ходе диагностики врожденных и приобретенных болезней сердца. Определение болезней сердца Ойяма с соавторами замеряли уровень ctni у 269 собак с сердечным заболеваниями и без них. Результаты показали значимое повышение ctni у собак при кардиомиопатии (средний уровень 0,14 нг/мл), пороке митрального клапана (0,11 нг/мл) и подклапанном стенозе аорты (0,08 нг/мл), в сравнении со здоровыми собаками (0,03 нг/мл). Связь с сокращением времени выживаемости была показана у собак с кардиомиопатией и повышением уровня ctni до 0,20 нг/мл (18). Уровень сердечного тропонина может повышаться у боксеров с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (19). В другом исследовании на доберманах, боксерах и немецких догах со скрытой дилатационной кардиомиопатией ctni был значимо повышен в сравнении со здоровыми собаками (19). Тем не менее, уровень ctni также был повышен у множества асимптоматичных собак, так что недостаток специфичности маркера делает этот тест бесполезным без применения дополнительных методов диагностики. Поэтому на данном этапе оптимальной стратегией является сочетание различных биомаркеров. Например, лучший результат диагностики у асимптоматичных пациентов может дать измерение обоих показателей: ctni и NT-proBNP. Для оценки чувствительности, специфичности и предсказательной силы такого сочетания методов требуются дополнительные исследования. Veterinary Focus / / 5

8 БИОМАРКЕРЫ В ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У СОБАК Заключение Биомаркеры сердечно-сосудистых заболеваний разжигающий воображение новый метод диагностики болезней сердца у собак. Замер уровня NT-proBNP можно использовать для уточнения диагноза при различных нарушениях функции сердца. Он позволит отделить причины от следствий в случае респираторных симптомов. Уровень тропонина сердца отображает тяжесть поражений миокарда и может помочь при прогнозе исхода лечения. Когда будут получены новые данные исследований и описанные анализы будут более широко распространены в клинической практике, можно будет предложить новые сферы применения биомаркеров такие, как оценка риска и наблюдение в процессе лечения, и более точно оценить их прогностическую ценность. ЛИТЕРАТУРА 1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: Maisel A, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: a contemporary status report. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 3(1): Boswood A, Dukes-McEwan J, Loureiro J, et al. The diagnostic accuracy of different natriuretic peptides in the investigation of canine cardiac disease. J Small Anim Pract 2008: 49(1): Oyama M, Fox P, Rush J, et al. Clinical utility of serum N-terminal pro-btype natriuretic peptide concentration for identifying cardiac disease in dogs and assessing disease severity. J Am Vet Med Assoc 2008; 232(10): Fine D, Declue A, Reinero C. Evaluation of circulating amino terminalpro-b-type natriuretic peptide concentration in dogs with respiratory distress attributable to congestive heart failure or primary pulmonary disease. J Am Vet Med Assoc 2008; 232(11): Oyama M, Rush J, Rozanski E, et al. NT-pro-BNP assay distinguishes cardiac vs primary respiratory causes of respiratory signs in dogs (abstr) in Proceedings. 26 th Annu Forum Am Coll Vet Intern Med Wess G, Timper N, Hirschberger J. The utility of NT-pro-BNP to differentiate cardiac and respiratory causes of coughing or dyspnea in dogs (abstr) in Proceedings. 25 th Annu Forum Am Coll Vet Intern Med Fine D, DeClue A, Reinero C. Brain natriuretic peptide for discrimination of respiratory distress due to congestive heart failure or primary respiratory disease (abstr) in Proceedings. 25 th Annu Forum Am Coll Vet Intern Med Oyama M, Sisson D, Solter P. Prospective screening for occult cardiomyopathy in dogs by measurement of plasma atrial natriuretic peptide, B-type natriuretic peptide, and cardiac troponin-i concentrations. Am J Vet Res 2007; 68(1): Schmidt M, Reynolds C, Estrada A, et al. Effect of renal dysfunction on N- terminal pro-b-type natriuretic peptide: a canine biomarker for heart disease (abstr) in Proceedings. 26 th Annu Forum Am Coll Vet Intern Med Kellihan H, Oyama M, Reynolds C, et al. Weekly variability of plasma and serum NT-pro-BNP measurements in normal dogs (abstr) in Proceedings. 26 th Annu Forum Am Coll Vet Intern Med Farace G, Beardow A, Carpenter C, et al. Effect of shipping temperature on canine N-terminal prohormone atrial natriuretic peptide and N-terminal prohormone brain natriuretic peptide (abstr) in Proceedings. 26 th Annu Forum Am Coll Vet Intern Med Healey J, Davies R, Smith S, et al. Prognostic use of cardiac troponin T and troponin I in patients with heart failure. Can J Cardiol 2003; 19(4): Peacock W, DeMarco M, Fonarow M, et al. Cardiac trtoponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med 2008; 358: Schober K, Kirbach B, Oechtering G. Noninvasive assessment of myocardial cell injury in dogs with suspected cardiac contusion. J Vet Cardiol 1999; 1: Sleeper M, Clifford C, Laster L. Cardiac troponin I in the normal dog and cat. J Vet Intern Med 2001; 15(5): Linklater A, Lichtenberger M, Thamm D, et al. Serum concentrations of cardiac troponin I and cardiac troponin T in dogs with class IV congestive heart failure due to mitral valve disease. J Vet Emerg Crit Care 2007; 17(3): Oyama M, Sisson D. Cardiac troponin-i concentration in dogs with cardiac diease. J Vet Intern Med 2004; 18: Baumwart R, Orvalho J, Meurs K. Evaluation of serum cardiac troponin I concentration in Boxers with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am J Vet Res 2007; 69(5): / / Veterinary Focus

9 Новые методы эхокардиографии и допплерографии Валери Шетбуль, доктор ветеринарных наук, дипломант Европейской коллегии внутренних болезней мелких животных, кардиология (ECVIM-CA) Кардиологическое отделение Национальной школы ветеринарной медицины г. Альфора, Франция Доктор Шетбуль окончила факультет ветеринарной медицины Национальной школы ветеринарной медицины г. Альфора в 1984 году. Она также получила подготовку по преподаванию в высшей школе и в настоящее время является профессором медицины внутренних болезней и кардиологии мелких животных. Валери Шетбуль также принимает участие в работе исследовательского кардиологического отделения (Государственный институт здоровья и медицинских исследований) при публичном университете «Париж XII», где руководит направлением неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы мелких и крупных животных. В 1999 году Валери Шетбуль стала дипломантом Европейской коллегии внутренних болезней мелких животных (кардиология), а в 2000 защитила диссертацию по генной терапии в кардиологии в Университете «Париж XII». В гг. доктор Шетбуль также выполняла обязанности главного редактора журнала Journal of Veterinary Cardiology, где сегодня работает одним из редакторов раздела, посвященного методам визуализации органов сердечно-сосудистой системы. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Тканевая допплерография является неинвазивным и чувствительным методом анализа региональной сократимости миокарда с применением количественной оценки миокардиальных скоростей в реальном времени. Двухмерная цветная тканевая допплерография имеет значительное преимущество перед тканевым импульсным и цветным М-модальным допплером, позволяя одновременно измерить скорость сокращений сердечной мышцы в нескольких сегментах в пределах 1, 2 или 3 стенок миокарда. Strain- и strain rate-методы в эхокардиографии техники, позволяющие оценить количественно скорость и степень региональной деформации миокарда. «Двухмерная эхокардиография отслеживания пятна» (2D speckle tracking) современная развивающаяся методика ультразвуковой диагностики, использующая не-допплеровскую оценку регионального движения миокарда, включая скорость движения, степень и скорость деформации, смещения, а также амплитуды систолической ротации. Введение Количественная оценка функции миокарда имеет особое значение при диагностике, лечении и мониторинге сердечных болезней, а также для понимания их патофизиологии. Стандартные процедуры эхокардиографии часто используются для неинвазивного изучения функции миокарда у людей и мелких животных. Некоторые замеры при двумерном (2D) и М-режимах обследования используются в качестве индексов состояния сердечной мышцы. Такими показателями служат, например, систолический диаметр левого желудочка или фракция укорочения (%ФУ). Тканевой допплер (Tissue Doppler Imaging, или TDI) и его модификации, оценка деформации (Strain, St) и скорости деформации (Strain Rate, SR) успешно развивающиеся методы ультразвукового исследования, которые позволяют количественно оценить функционирование миокарда, измерив скорость его сокращений в реальном времени (1, 2) или степень и скорость деформации сегментов (сокращения или растяжения) (3, 4). Двухмерная эхокардиография отслеживания пятна (2D STE) новейшая Veterinary Focus / / 7

10 вариация метода, основывающаяся на двухмерных изображениях в оттенках серого цвета. Эта неинвазивная техника открывает новые возможности недопплеровской оценки регионального движения миокарда, благодаря измерению различных медицинских показателей, включая скорость движения миокарда, St и SR, смещения, а также амплитуду систолической ротации (5 7). Тканевой допплер С точки зрения физики, принципы классического и тканевого допплера аналогичны, за исключением того, что последний позволяет элиминировать информацию, получаемую при отражении ультразвуковых волн от крови, сохраняя при этом данные, касающиеся стенок миокарда (1). Чтобы показать низкочастотные и высокоамплитудные допплеровские сигналы миокарда и подавить высокочастотные и низкоамплитудные сигналы от кровотока, требуется специальная калибровка, предполагающая отключение фильтров низких частот и большее усиление (1). Рисунок 1. Три режима тканевого допплера: импульсный допплер (1А), цветовой М-модальный допплер (1В) и двухмерный (2D) цветовой допплер (1С). 1A: Импульсный допплер позволяет получить информацию о движении миокарда на определенном участке объема, который определяется толщиной стенки мышцы. Когда миокард движется по направлению к датчику, значение положительно (над базовой линией). И наоборот, когда миокард движется от датчика, значение отрицательно (под базовой линией). 1B: Здесь на одном изображении, полученном при помощи цветового М-модального допплера, одновременно представлены систолические и диастолические сокращения свободной стенки левого желудочка по всей её толщине. Движения миокарда по направлению к датчику показаны красным, а движения в противоположную от датчика сторону синим. При помощи специального программного обеспечения можно рассчитать среднюю скорость движения миокарда (рассчитываемую как среднее значений скорости, для каждого М-модального сканирования) в течение всего цикла. 1C: При двухмерной цветной эхокардиографии движения миокарда представлены на двухмерных изображениях (на рисунке вид по окологрудинной трансвентрикулярной малой оси). Скорость движений по направлению к датчику окрашена красным, движений от датчика синим. При помощи специального программного обеспечения можно проанализировать движение одного или нескольких участков (см. Рисунок 2). LV: Левый желудочек. Режимы тканевого допплера Существует три режима тканевого допплера (1). Импульсный допплер получает информацию о движении миокарда при разовом измерении, которое оценивает толщину стенки миокарда, чтобы проанализировать его радиальное или продольное смещение (Рисунок 1А). При помощи М-модального цветного допплера (Рисунок 1В) можно получить информацию о скорости движений вдоль выбранной оси сканирования, которая ориентирована так же, как при стандартном трансвентрикулярном М-модальном допплере, для изучения радиальных смещений межжелудочковой перегородки (IVS) или свободной стенки левого желудочка (LVFW). При двухмерном цветном допплере (Рисунок 1С), цветное отображение скорости в режиме реального времени проецируется на черно-белое изображение двухмерного допплера с разрешением, необходимым для оптимального распределения цвета по миокарду. Одним из важных преимуществ двухмерного цветного допплера является возможность одновременно количественно измерить скорость сокращений миокарда в нескольких сегментах 1, 2 или 3 стенок, что позволяет оценить внутри- и межвентрикулярную синхронность работы миокарда (Рисунки 2 и 3, (8)). Профили левого и правого тканевого допплера в норме: естественная неоднородность Измерение скорости радиальных и продольных сокращений свободной стенки левого желудочка у мелких животных обладает приемлемой повторяемостью и воспроизводимостью при использовании окологрудинной оси и соответственно исследовании 4 камер сердца (9, 10). После кратковременной фазы изоволюметрического сокращения (9 14), все радиальные и продольные профили частот включают одну положительную систолическую волну (S), а после кратковременной фазы изоволюметрического расслабления две диастолические негативные волны (E 8 / / Veterinary Focus

11 НОВЫЕ МЕТОДЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ И ДОППЛЕРОГРАФИИ Рисунок 2. Пример нормальных профилей, полученных при помощи двухмерного цветового тканевого допплера двух сегментов свободной стенки левого желудочка здоровой собаки (проекция по правой окологрудинной трансвентрикулярной оси). На данной записи скорости сокращений миокарда одновременно в области под эндокардом (желтый) и под перикардом (зеленый) видно, что первый сегмент движется быстрее, чем второй, и в систоле, и в диастоле, что определяет заметный интрамиокардиальный градиент скорости на протяжении сердечного цикла. Так же, как и в случае с импульсным допплером, значение скорости положительно, когда миокард смещается по направлению к приемнику, и отрицательно, когда движется от приемника. Цвет в проекции на правую окологрудинную трансвентрикулярную ось показывает скорость. А пик скорости движений миокарда в поздней диастоле. AVC закрытие клапана аорты. AVO открытие клапана аорты. E пик скорости движений миокарда при ранней диастоле. IVC фаза изоволюметрического сокращения. IVR фаза изоволюметрического расслабления. LV левый желудочек. S пик скорости движения миокарда во время систолы. и А, соответственно при ранней и поздней диастоле, Рисунки 2 и 4). Из-за высокой частоты сердечных сокращений у кошек часто можно наблюдать слияние двух негативных волн Е и А в единую диастолическую волну ЕА. Нормальное радиальное движение свободной стенки левого желудочка характеризуется неоднородностью (13, 14), поскольку слои миокарда движутся быстрее в области около эндокарда, чем в области около эпикарда, создавая интрамиокардиальный градиент скорости на протяжении всего сердечного цикла (MVG, Рисунок 2). Нормальное продольное движение миокарда также характеризуется неоднородностью (9 14), так как скорость уменьшается от основания к вершине, создавая продольный интрамиокардиальный градиент скорости (Рисунок 4). Была также обнаружена физиологическая гетерогенность в продольных сокращениях миокарда между скоростью сокращений межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка у здоровых кошек. При этом скорость была выше в ранней диастоле с последующим ускорением и замедлением от начала цикла к концу (15). Аналогично (16) было показано, что скорость продольных движений миокарда правого желудочка (RVM) выше у основания, чем у вершины, а также чем скорость соответствующего сегмента свободной стенки левого желудочка (базального или апикального). Подобную гетерогенность можно объяснить различием в нагрузке на два желудочка и, возможно, локальными вариациями архитектуры волокон миокарда. Факторы, влияющие на результаты тканевого допплера Основными факторами, влияющими на показания тканевого допплера, являются порода животного, частота сердечных сокращений и анестезия. Так, например, в одном исследовании (13) на большой выборке здоровых собак (n=100), было показано влияние породы на продольную S-волну основания желудочка. У собак (13) существует также положительная корреляция между частотой сердечных сокращений и продольной S-волной основания желудочка. Подобная связь между частотой сердечных сокращений и скоростью систолических движений обнаружена и у кошек (14). При этом она затрагивает как субэндокардиальные и субэпикардиальные S-волны, так и продольные кругообразные и S-волны основания. В одном исследовании на здоровых собаках (10) показано влияние анестезии, которая значимо понижает скорость как радиальных, так и продольных движений миокарда до 60% процентов от значения, полученного на бодрствующих животных. Области применения тканевого допплера Тканевой допплер неинвазивный чувствительный метод, позволяющий проводить количественный Veterinary Focus / / 9

12 Рисунок 3. Пример внутрижелудочковой десинхронизации, зарегистрированной при помощи двухмерного цветового тканевого допплера у собаки с дилатационной кардиомиопатией. Профили скорости продольных движений миокарда, полученные от 3 базальных сегментов свободной стенки левого желудочка (LVFW, красный), межжелудочковой перегородки (IVS, зеленый) и правой стенки миокарда (RVMW, желтый) демонстрируют задержку пика скорости систолического движения LVFW (показано стрелками) в сравнении с двумя остальными. Цветное отображение скорости спроецировано на вид слева верхушки 4 камер сердца (слева сверху). S пик скорости сокращения миокарда во время диастолы. LA левое предсердие. LV левый желудочек RA правое предсердие. RV правый желудочек. Рисунок 4. Пример профилей скорости продольных движений в норме, зарегистрированных при помощи двухмерного цветового тканевого допплера с 2 сегментов свободной стенки левого желудочка здоровой собаки (апикальная проекция четырех камер сердца, слева). При данной единовременной регистрации скорости движений миокарда в базальных (желтый) и апикальных (зеленый) сегментах видно, что во время систолы основание миокарда движется быстрее, чем верхушка, создавая градиент скорости на протяжении всего сердечного цикла. Цветное отображение скорости спроецировано на вид слева на апикальную часть четырех камер сердца (слева сверху). А пик скорости движения миокарда в поздней диастоле. AVC закрытие клапана аорты. AVO открытие клапана аорты. E пик скорости движения миокарда во время ранней диастолы. IVC фаза изоволюметрического сокращения. IVR фаза изоволюметрического расслабления. LA левое предсердие. LV левый желудочек. S пик скорости сокращения миокарда во время систолы. 10 / / Veterinary Focus

13 НОВЫЕ МЕТОДЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ И ДОППЛЕРОГРАФИИ Рисунок 5. Пример аномальных профилей радиальных движений, полученных при помощи двухмерного цветового тканевого допплера двух сегментов свободной стенки левого желудочка у молодого голден-ретривера с мышечной дистрофией (проекция по окологрудинной трансвентрикулярной оси). Профили скорости в субэндокардиальных и субэпикардиальных областях при систоле слабо смещены, что указывает на низкий градиент скорости систолических движений миокарда (двойные стрелки можно сопоставить со стрелками, указывающими на смещение при профилях в норме на Рисунке 2). Подобное систолическое нарушение было зафиксировано только при помощи тканевого допплера, так как недоступно для диагностики классическими методами эхокардиографии (фракция укорочения 38%, то есть находится в пределах нормы). Цветное отображение скорости спроецировано на вид по окологрудинной трансвентрикуляюрной оси (слева сверху). А пик скорости движения миокарда в поздней диастоле. AVC закрытие клапана аорты. AVO открытие клапана аорты. E пик скорости движения миокарда во время ранней диастолы. IVC фаза изоволюметрического сокращения. IVR фаза изоволюметрического расслабления. LV левый желудочек. RV правый желудочек. S пик скорости сокращения миокарда во время систолы. анализ локальных движений миокарда. Одной из основных сфер применения данного метода является детекция легких изменений миокарда, которые неразличимы при помощи традиционных методик ультразвукового обследования. В нашей лаборатории (17) показали, что при дилатационной кардиомиопатии у собак тканевой допплер более чувствительный метод, чем традиционная кардиография. Он позволяет выявить преморбидные локальные отклонения миокарда до появления задержки сокращений левого желудочка и развития явной систолической дисфункции (Рисунок 5). Также у кошек с гипертонической кардиомиопатией было показано, что тканевой допплер эффективен для обнаружения дисфункции свободной стенки левого желудочка, несмотря на отсутствие гипертрофии миокарда как у больных самцов, так и у самок-носительниц (18). Тканевой допплер также может быть использован для детального исследования дисфункции миокарда, развивающейся при сердечных заболеваниях, расширяя представления об их патофизиологии. Так, например, считалось, что диастолическая дисфункция единственное нарушение у кошек с гипертрофической кардиомиопатией. Исследование (19) с привлечением методики двухмерного цветового допплера показало, что систолическая дисфункция лишь дополнительный симптом измененного функционирования миокарда. Такая систолическая дисфункция характеризуется снижением скорости продольных систолических сокращений и градиентов (несмотря на нормальную или увеличенную фракцию укорочения) и значительным преобладанием пост-систолических волн сокращения (Рисунок 6). Последующие исследования других авторов с использованием импульсного допплера подтвердили эти данные, выявив у кошек с гипертрофической кардиомиопатией изменения в систолических сокращениях свободной стенки левого желудочка (15). Важной сферой применения тканевого допплера также является оценка эффективности лечения миокарда. Например, в нашей лаборатории методики тканевого допплера успешно применяются для оценки воздей- Veterinary Focus / / 11

14 Рисунок 6. Пример аномальных профилей скорости продольных сокращений, зарегистрированных при помощи двухмерного цветового допплера в 2 сегментах свободной стенки левого желудочка у кошки с гипертрофической кардиомиопатией (апикальная проекция четырех камер сердца, слева). Обратите внимание, что пик E меньше, чем A в нижнем сегменте (желтая кривая), что указывает на систолическую дисфункцию. Более того, на кривой скорости движений апикального сегмента (зеленая) заметна волна пост-систолического сокращения (зеленые стрелки), которая также была зафиксирована при помощи strain-метода (отображения степени деформации). А пик скорости движения миокарда во время поздней диастолы. Е пик скорости движения миокарда во время ранней диастолы. S пик скорости движения миокарда во время систолы. ствия трансплантации естественных клеток скелетных мышц при лечении неишемической дилатационной кардиомиопатии (20). Отображение степени (strain-метод) и скорости деформации (strain rate-метод) Рисунок 7. Пример нормальных профилей отображения степени (7А) и скорости (7В) деформации свободной стенки левого желудочка здоровой собаки (проекция по окологрудинной трансвентрикулярной оси). Значение степени радиальной деформации (измеряется в %) положительно и максимально в завершении систолы (стрелки), а затем понижается на всем протяжении диастолы, что согласуется с представлениями о местной систолической экспансии (т.е. утолщении) и диастолической компрессии (т.е. укорочении) (7А). Значение скорости деформации (выражена в s-1) положительно на протяжении систолы (SRS), что указывает на местное утолщение, а затем во время периода наполнения и сокращения предсердий (SRE и SRA) образует 2 негативных пика, описывающих двухфазное утончение. Цветное отображение степени и скорости деформации спроецировано на вид по окологрудинной трансвентрикулярной оси (слева сверху 7А и 7В). Длина элемента в деформированном состоянии = 12 мм. Наблюдаемые пределы = 3/3 мм. AVC закрытие клапана аорты. AVO открытие клапана аорты. LV левый желудочек. Отображение степени и скорости деформации миокарда два метода, дополняющие тканевой допплер. Доказано, что оба метода дают повторющиеся и воспроизводимые результаты оценки радиальных и продольных движений свободной стенки левого желудочка, а также межжелудочковой перегородки и миокарда правого желудочка бодрствующей собаки (4). Strain-метод позволяет измерить деформацию сегмента миокарда во времени (3, 4), которая выражается в % изменения от исходного замера (Рисунок 7А). Strain rate метод производный от предыдущего и позволяет оценивать скорость деформации, выраженную в s-1 (Рисунок 7В). Он показывает, насколько быстро сегмент миокарда сокращается или расширяется. Поэтому, в сравнении с тканевым допплером, strain- и strain rate- методы позволяют получить значение действительной местной деформации миокарда, позволяя разделить активные и пассивные смещения миокарда (3, 4). Скорость 12 / / Veterinary Focus

15 НОВЫЕ МЕТОДЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ И ДОППЛЕРОГРАФИИ Рисунок 8. Пример аномального профиля местной продольной деформации, зафиксированный в стенке правого желудочка у собаки со стенозом легочной артерии (апикальная проекция четырех камер сердца, слева). Значение продольной деформации отрицательно, что согласуется с местной компрессией (т.е. укорочением) миокарда во время систолы. Тем не менее, максимальное отрицательное значение зарегистрировано после T-волны ЭКГ, т. е. во время диастолы, а не систолы. Подобная постсистолическая волна сокращения (PSC) подтверждает заметную правостороннюю систолическую дисфункцию миокарда. Данная дисфункция также характеризуется появлением пика систолической деформации (стрелки) ниже нормального значения (4). Цветное отображение скорости в апикальной проекции 4 камер сердца, вид слева. Длина элемента в деформированном состоянии 12 мм. Наблюдаемые пределы = 6/3 мм. AVC закрытие клапана аорты. AVO открытие клапана аорты. RA правое предсердие. RV правый желудочек. движений миокарда, полученная при помощи тканевого допплера, не позволяет отличить активное сокращение миокарда от пассивного смещения из-за сдвига сердца или эффекта связывания. В современных исследованиях показано, что отображение степени и скорости местной систолической деформации мощный инструмент неинвазивной оценки сократимости миокарда (Рисунок 8). Его индексы также могут оказаться чувствительны в оценке синхронности сокращений (3, 8). Тем не менее, St и SR методы имеют серьезные ограничения, которые могут привести к ошибкам в интерпретации результатов. К таким ограничениям относятся зависимость от угла ультразвукового луча (как и в случае с тканевым допплером), низкое соотношение сигнал/шум, множественные артефакты из-за постоянной реверберации, слепые зоны и низкое латеральное разрешение. Подобные искажения могут привести к выявлению ложных акинезий и дискинезий миокарда. Поэтому нужно быть крайне осторожными при интерпретации кривых степени и скорости деформации. Подготовленный специалист должен учесть как направление ультразвукового луча, так и положение пациента и момент сердечного цикла. Сегменты миокарда с очевидными артефактами записи необходимо исключаться из последующего анализа. Двухмерная эхокардиография спекл-структуры Двухмерная эхокардиография спекл-структуры («отслеживание пятна», speckle tracking, 2D STE) новейшая методика ультразвукового обследования, разработанная кардиологами для оценки местной функции миокарда одновременно в нескольких сегментах (5 7). Основной принцип 2D STE основывается на формировании паттернов пятен (speckle) в зависимости от отражения, рассеивания и интерференции ультразвуковых волн в тканях на стандартных чернобелых двухмерных эхокардиографических изображениях (5 7). Эти пятна представляют собою яркие мелкие элементы, равномерно распределенные на двухмерных изображениях миокарда. Они представляют собою естественные акустические метки тканей, изменение которых можно отследить от снимка к снимку на протяжении сердечного цикла. Таким образом, 2D STE позволяет дать не-допплеровскую оценку локального движения миокарда (скорости, поворота, степени и скорости деформации) при помощи фильтрации случайных пятен и оценки автокорреляции, чтобы различить движущиеся и неподвижные структуры. Основное преимущество двухмерной эхокардиографии спекл-структуры в сравнении с методиками, использующими допплер-эффект, такими как тканевой допплер и его производные (strain- и strain rate- Veterinary Focus / / 13

16 Рисунок 9. Пример нормальных профилей поворота левого желудочка, зарегистрированный в 6 апикальных сегментах миокарда при помощи двухмерной эхокардиографии спекл-структуры у здоровой собаки (проекция по правой окологрудинной оси). Компьютер автоматически определил 6 равноотстоящих сегментов миокарда в межжелудочковой перегородке и стенке левого желудочка. Справа на Рисунке 9 показаны 6 корреспондирующих поворотов в верхней части левого желудочка по отношению с временными кривыми. Линией оранжевых точек показано среднее вращение по отношению к временной кривой всех 6 сегментов. Здесь видно, что 6 сегментов включены в однородное систолическое круговое движение, которое начинается по часовой стрелке (отрицательный поворот), сменяющееся преобладающим вращением против часовой стрелки (положительный поворот). Это также видно на двухмерных цветных изображениях (слева): движение во время ранней и поздней систолы по часовой стрелке показано красным, против часовой стрелки синим. методы), состоит в том, что спекл-структура не зависит ни от смещения сердца, ни от угла облучения. При измерении степени и скорости деформации неправильное положение ультразвукового луча по отношению к стенке миокарда может привести к серьезным ошибкам (недооценке скорости сокращения, степени и скорости деформации), чего не происходит при 2D STE. Также преимуществом двухмерной эхокардиографии спекл-структуры является то, что этот метод дает прямую оценку смещения миокарада, в то время как допплеровские методики все оценки длины дают в отношении внешней точки, например, датчика. В нашей лаборатории было показано, что 2D STE дает повторяемый и воспроизводимый результат в оценке степени и скорости радиальной деформации левого желудочка бодрствующей собаки. Более того, результаты такого не-допплеровского обследования высоко коррелируют с данными, полученными при помощи методов тканевого допплера, по крайней мере, на здоровых участках миокарда (6). Тем не менее, до сих пор неясно, какая из описанных методик является лучшей (а именно наиболее чувствительной к определению нарушений функции миокарда). В другом исследовании (7) было показано, что 2D STE может быть методом неинвазивной оценки систолических круговых движений миокарда левого желудочка у бодрствующей собаки и давать повторяемый и воспроизводимый результат (Рисунок 9). Также показано, что максимальное значение базальных и апикальных систолических поворотов и общего систолического скручивающего движения миокарда левого желудочка, определяемое как отношение величины апикального поворота к повороту основания, значимо меняется у собак с гипокинезией (7). У человека изменения систолического кругового движения левого желудочка также связывают с различными сердечными заболеваниями (дилатационной кардиомиопатией и инфарктом миокарда), а также в некоторой степени с сокращением ударного объема сердца при данной патологии. Так же, как и описанные ранее три ультразвуковых метода, 2D STE имеет ряд технических ограничений: сложность достижения точного измерения из-за артефактов реверберации и слепых пятен, а также из-за использования изображений по вертикальной оси (6). В связи с последним фактором продольное движение миокарда может привести к смещению пятен в область или за пределы изображения, понижая таким образом надежность и возможность их фиксации и отслеживания. 14 / / Veterinary Focus

17 НОВЫЕ МЕТОДЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ И ДОППЛЕРОГРАФИИ Заключение Развитие допплеровских методик ультразвукового обследования, таких как тканевый допплер (TDI), отображение степени (St) и скорости деформации (SR), открыло новые возможности неинвазивного измерения локальных движений миокарда у мелких животных. Не-допплеровская методика, двухмерная эхокардиография спекл-структуры (2D STE), может рассматриваться как дополнение или альтернатива тканевому допплеру и производным от него методикам в оценке синхронности сокращений миокарда, а также сложных паттернов локальных движений сердечной мышцы, включая круговые движения левого желудочка. Совместное использование описанных показателей, которые повторяемы и воспроизводимы в достаточной для клинической практики степени, дает дополнительную информацию, недоступную для классической эхокардиографии. Чтобы определить сравнительную клиническую ценность этих методов, а также их дополнительные преимущества в прогнозировании и терапевтических целях, требуются дополнительные исследования на более обширных популяциях животных с различными заболеваниями. ЛИТЕРАТУРА 1. Chetboul V. Tissue Doppler Imaging: a promising technique for quantifying regional myocardial function. J Vet Cardiol 2002; 4: Uematsu M, Miyatake K, Tanaka N, et al. Myocardial velocity gradient as a new indicator of regional left ventricular contraction: detection by a two-dimensional tissue Doppler imaging technique. J Am Coll Cardiol 1995; 26: D hooge J, Heimdal A, Jamal F, et al. Regional strain and strain rate measurements by cardiac ultrasound: principles, implementation and limitations. Eur J Echocardiography 2000; 1: Chetboul V, Carlos Sampedrano C, Gouni V, et al. Ultrasonographic assessment of regional radial and longitudinal systolic function in healthy awake dogs. J Vet Intern Med 2006; 20: Helle-Valle T, Crosby J, Edvardsen T, et al. New noninvasive method for assessment of left ventricular rotation: speckle tracking echocardiography. Circulation 2005; 112: Chetboul V, Serres F, Gouni V, et al. Radial strain and strain rate by two-dimensional speckle tracking echocardiography and the tissue velocity based technique in the dog. J Vet Cardiol 2007; 9: Chetboul V, Serres F, Gouni V, et al. Non-invasive assessment of systolic left ventricular torsion by 2-dimensional speckle tracking imaging in the awake dog: repeatability, reproducibility, and comparison with tissue Doppler imaging variables. J Vet Intern Med 2008; 20: Estrada A, Chetboul V. Tissue Doppler evaluation of ventricular synchrony. J Vet Cardiol 2006; 8: Chetboul V, Athanassiadis N, Carlos Sampedrano C, et al. Quantification, repeatability, and reproducibility of feline radial and longitudinal left ventricular velocities by tissue Doppler imaging. Am J Vet Res 2004; 65: Chetboul V, Athanassiadis N, Carlos Sampedrano C, et al. Assessment of repeatability, reproducibility, and effect of anesthesia on determination of radial and longitudinal left ventricular velocities via tissue Doppler imaging in dogs. Am J Vet Res 2004; 65: Koffas H, Dukes-McEwan J, Corcoran BM, et al. Peak mean myocardial velocities and velocity gradients measured by color M-mode tissue Doppler imaging in healthy cats. J Vet Intern Med 2003; 17: Gavaghan BJ, Kittleson MD, Fisher KJ, et al. Quantification of left ventricular diastolic wall motion by Doppler tissue imaging in healthy cats and cats with cardiomyopathy. Am J Vet Res 1999; 60: Chetboul V, Carlos Sampedrano C, Concordet D, et al. Use of quantitative two-dimensional color tissue Doppler imaging for assessment of left ventricular radial and longitudinal myocardial velocities in dogs. Am J Vet Res 2005; 66: Chetboul V, Carlos Sampedrano C, Tissier R, et al. Quantitative assessment of velocities of the annulus of the left atrioventricular valve and left ventricular free wall in healthy cats by use of two-dimensional color tissue Doppler imaging. Am J Vet Res 2006; 67: Koffas H, Dukes-McEwan J, Corcoran BM, et al. Pulsed tissue Doppler imaging in normal cats and cats with hypertrophic cardiomyopathy. J Vet Intern Med 2006; 20: Chetboul V, Carlos Sampedrano C, Gouni V, et al. Quantitative assessment of regional right ventricular myocardial velocities in awake dogs using Doppler tissue imaging: repeatability, reproducibility, effect of body weight and breed, and comparison with left ventricular myocardial velocities. J Vet Intern Med 2005; 19: Chetboul V, Escriou C, Tessier D, et al. Tissue Doppler imaging detects early asymptomatic myocardial abnormalities in a dog model of Duchenne's cardiomyopathy. Eur Heart J 2004; 25: Chetboul V, Blot S, Carlos Sampedrano C, et al. Tissue Doppler imaging for detection of radial and longitudinal myocardial dysfunction in a family of cats affected by dystrophin-deficient hypertrophic muscular dystrophy. J Vet Intern Med 2006; 20: Carlos Sampedrano C, Chetboul V, Gouni V, et al. Systolic and diastolic myocardial dysfunction in cats with hypertrophic cardiomyopathy or systemic hypertension. J Vet Intern Med 2006; 20: Borenstein N, Chetboul V, Bruneval P, et al. Non-cultured cell transplantation in an ovine model of non-ischemic heart failure. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: Veterinary Focus / / 15

18 Методы сердечно-сосудистой хирургии Сьюзан Каннингем, доктор ветеринарных наук, дипломант Американской коллегии внутренних болезней животных (кардиология) Отделение клинических дисциплин, Школа ветеринарной медицины при Университете Тафтса, Северный Графтон, США Доктор Каннингем действующий профессор кардиологии в Школе ветеринарной медицины университета Тафтса в Северном Графтоне, Массачусетс. Защитила диссертацию доктора ветеринарных наук в Корнелльском Университете в 2003 году и закончила интернатуру со специализацией на медицине мелких животных, а также ординатуру по кардиологии в Школе ветеринарной медицины университета Тафтса. Недавно Сьюзан Каннингем стала дипломантом Американской коллегии внутренних болезней животных в области кардиологии. Сегодня в сферу её научных интересов входит хирургия сердца и исследования новых методов лечения кардиомиопатии и застойной сердечной недостаточности. Джон Раш, доктор ветеринарных наук, дипломант Американской коллегии внутренних болезней животных (кардиология), дипломант Американской коллегии ветеринарной неотложной помощи и интенсивной терапии Отделение клинических дисциплин, Школа ветеринарной медицины при Университете Тафтса, Северный Графтон, США Доктор Раш профессор Школы ветеринарной медицины университета Тафтса в Северном Графтоне, Массачусетс. Также является дипломантом Американской коллегии внутренних болезней животных по кардиологии и Американской коллегии ветеринарной неотложной помощи и интенсивной терапии. Получил степень доктора ветеринарных наук и степень магистра в Государственном университете Огайо, прошел интернатуру в Центре ветеринарной медицины в Нью-Йорке и ординатуру в Университете Висконсин-Медисон. Доктор Раш подготовил многочисленные публикации в области кардиологии, а также неотложной помощи и реанимации животных. Введение Минимально инвазивные хирургические вмешательства, осуществляемые с использованием катетеров, произвели переворот в лечении сердечно-сосудистых заболеваний людей. В последнее время транскатетерные вмешательства все чаще используются и в ветеринарии. Транскатетерные методы, применяемые для лечения некоторых хронических и приобретенных нарушений работы сердца позволяют достичь результата без болезненности и высокой смертности, сопутствующих хирургическим операциям. С тех пор как в 1980 году собаке породы английский бульдог была проведена первая баллонная вальвулопластика, возможности хирургических методов невероятно расширились, появились мириады новых техник. Сегодня такие процедуры успешно используются для лечения незаращения Боталлова протока, стеноза клапана легочной артерии, стеноза атриовентрикулярного клапана, стеноза сосудов, дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородки, дирофиляриоза сердца и угрожающей жизни брадиаритмии. Раньше лечение всех этих заболеваний было связано с болезненными операциями и высокой смертностью. Основная задача данной статьи описать современные хирургические методы, наиболее часто используемые для лечения врожденных и приобретенных сердечнососудистых заболеваний домашних животных. 16 / / Veterinary Focus

19 Рисунок 1. Спирали эмболизации из нержавеющей стали различных размеров. Благодаря помещенным в спираль дакроновым волокнам, в сосуде развивается тромб. Незаращение Боталлова протока Незаращение Боталлова протока один из самых часто встречающихся врожденных пороков сердца у собак, который, однако, не характерен для кошек. При данном заболевании Боталлов проток теряет способность закрываться, что приводит к лево-правому шунтированию и последующей чрезмерной циркуляции по легочному кругу, увеличению сердца, повреждению сосудов легких и застойной сердечной недостаточности, которая возникает к окончанию первого года жизни. При этом диагностика показывает постоянные сердечные шумы у левого основания сердца и гипердинамические сокращения артерий. На эхокардиограмме заметна объемная перегрузка левой половины сердца и продолжительный вихревой кровоток в легочной артерии, вызванный её объединением с Боталловым протоком. Из-за высокого риска развития застойной сердечной недостаточности практически всегда при подобных условиях рекомендуется закрытие Боталлова протока. Рисунок 2. Латеральная селективная ангиограмма молодой суки папийона с незаращением Боталлова протока. На левом снимке видна восходящая аорта и избыточный кровоток в легочную артерию. На правом снимке после введения спирали эмболизации видна полная остановка проточного кровотока. Транскатетерное введение при незаращении Боталллова протока позволяет скорректировать порок с минимальным вторжением, что составляет альтернативу болезненной торакотомии. Даже в опытных руках при хирургическом зашивании в ходе торакотомии имеется риск чрезмерного кровотечения из-за разрыва Боталлова протока и высокой смертности, которая достигает 4 10%. Транскатетерная окклюзия протока достигается при помощи введения в него спирали эмболизации или различных самораскрывающихся устройств, разработанных для людей (1) и собак (2). Транскатетерная окклюзия протока требует размещения спирали эмболизации в его полости (Рисунок 1). Чтобы спираль поддерживала форму после введения катетером, её изготавливают из металла (например, нержавеющей стали а). Спирали заполнены синтетическим дакроновым волокном, которое стимулирует образование тромба. Боталлов проток достигается через восходящую артерию, в которую можно попасть из бедренной артерии. Селективная ангиография позволяет выделить Боталлов проток и измерить его минимальный диаметр, чтобы определить возможность использования спиралей, а также подобрать имплант нужного диаметра. После введения спирали эмболизации в целевой сосуд образуется тромб, который перекрывает Боталлов проток (Рисунок 2). В 85 90% случаев введение спирали проходит успешно, с полным прекращением проточного кровотока не менее чем у 60% пациентов, обследовавшихся через год после операции (3). Собаки с сохранившимся после введения спирали проточным кровотоком обычно имеют незначимый для гемодинамики объем сброса крови и редко нуждаются в повторной процедуре (3). При использовании спиралей эмболизации существует риск кровоизлияния, перфорации крупных сосудов, инфекции, гемолиза и, особенно часто, влияния эмболизации на легочное и общее кровообращение. Эмболизация 1 2 мелких или средних легочных сосудов обычно легко переносится, и удаление спиралей из них не считается целесообразным. Также успешная эмболизация незаращения Боталлова протока при обратном венозном доступе описана у кошек (4). Положительный эффект спиральной эмболизации сложно получить у собак со значительным незараще- Veterinary Focus / / 17

20 Рисунок 3. Самораскрывающееся многослойное сетчатое устройство, применяемое для преграждения незаращенного Боталлова протока. На изображении оно полностью раскрыто вокруг катетера. В процессе установки катетер продвигается по аорте и Боталлову протоку и останавливается в легочной артерии. Сначала в легочной артерии разворачивается плоский дистальный диск. Затем катетер аккуратно втягивает его в Боталлов проток, чтобы закрыть выход в легочную артерию. Затем проксимальный диск раскрывается в полости протока, и устройство освобождается от установочного кабеля. Рисунок 4. Рентгенограмма грудной клетки взрослой суки спрингерспаниеля с увеличением сердца и незаращением Боталлова протока, выполненная после операции в правой латеральной проекции. В область незаращения Боталлова протока было введено самораскрывающееся двухдисковое сетчатое устройство, разработанное для собак. У данной собаки после операции зафиксировано полное прекращение проточного кровотока, на основе чего принято решение о последующей установке устройства для лечения застойной сердечной недостаточности. нием или недостаточно узким стыком Боталлова протока и легочной артерии. Некоторые ветеринарные кардиологи считают критичным диаметр протока более 0,5 см. Сегодня разработано множество самораскрывающихся устройств для транскатетерного введения в область незаращения Боталлова протока пациентов-людей, а также в последнее время стали доступны подобные устройства, разработанные специально для собак b (Рисунок 3). Первые испытания таких устройств дали многообещающие результаты: успешное закрытие существенного незаращения Боталлова протока с уровнем немедленной полной окклюзии 94% (2) (Рисунок 4), в сравнении с уровнем 34% при использовании технологии спиральной эмболизации (3). Стеноз легочного ствола Стеноз легочной артерии (СЛА) также одно из часто встречающихся врожденных нарушений работы сердца у собак. Он может возникнуть в подклапанной, клапанной и надклапанной области. Клапанный стеноз характеризуется утончением створки клапана легочной артерии, который в результате становится менее подвижным. Данная патология встречается наиболее часто и лучше всего корректируется при помощи баллонной вальвулопластики. У собак со стенозом легочной артерии обычно прослушивается систолический шум изгнания крови у левого основания сердца и наблюдается гипертрофия правого желудочка различной степени. Тяжесть заболевания оценивается при помощи допплера по градиенту давления на клапан легочной артерии, с учетом степени гипертрофии правого желудочка, увеличения правого предсердия, регургитации трехстворчатого клапана сердца и наличия или отсутствия других вариантов сердечной аритмии и прочих клинических симптомов. Считается, что собаки с градиентом давления менее 50 мм рт. ст. переносят заболевание в мягкой форме и часто остаются асимптоматичными, не требуя вмешательства. В то же время собаки с более тяжелыми формами болезни (допплер градиент > 100 мм рт. ст.) с большой вероятностью имеют правостороннюю застойную сердечную недостаточность, аритмию, склонны к синкопальным состояниям и внезапной смерти, нуждаются в превентивном лечении или вальвулопластике. Баллонная вальвулопластика предпочтительный метод лечения таких собак, который необходим, чтобы предотвратить развитие других клинических симптомов. Легочная баллонная вальвулопластика предполагает введение растяжимого баллона в отверстие легочного ствола на уровне стеноза (Рисунок 5). Размер баллона определяется диаметром отверстия легочного ствола и аорты. Обычно он составляет 1,2 или 1,4 диаметра отверстия аорты в норме (5). Дилатационный катетер такого диаметра может быть непросто ввести мелким собакам через яремную или бедренную вену. В таком случае используется методика с двумя баллонами меньшего размера, которые одновременно вводятся из яремной и бедренной вены, вместе создавая наиболее эффективный диаметр растяжения. Наиболее удачными пациентами для баллонной вальвулопластики являются собаки с диспластичным клапаном легочной артерии и нормальным размером отверстия легочной артерии. У животных с волокнистым подклапанным кольцом и сопутствующей гипоплазией отверстия легочной артерии (характеризующейся соотношением диаметра аорты и легочной артерии > 1,2) результат менее ясен (6). У бульдогов, боксеров и других пород (таких, как бигль, бишон- 18 / / Veterinary Focus

21 МЕТОДЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Рисунок 5. Рентгеноскопические снимки, выполненные в латеральной проекции в ходе операции по баллонной вальвулопластике легочного ствола у семимесячной суки боксера с клапанным стенозом легочной артерии. Для сопоставления масштаба используется чреспищеводное эхо, на котором виден пищевод и округлая структура в левом нижнем углу изображения. На снимке видно, как проволочный направитель катетера пересекает правое предсердие и правый желудочек и входит в большую легочную артерию. На обоих снимках катетер дилатационного баллона расположен поперек области стенозированного клапана легочной артерии. Разделение баллона на две части, заметное на левом изображении, создается стенозированным клапаном. На снимке справа видно, что полностью расправленный баллон более однороден. Клапанный стеноз успешно снят с 65%-ным уменьшением градиента давления по клапану в течение трех последовательных наполнений баллонов. фризе) встречается стеноз легочного ствола, осложненный R2A аномалией коронарной артерии, при которой правая коронарная артерия образует ветвь, окружающую выводной тракт правого желудочка. Баллонная вальвулопластика в таком случае может привести к фатальному кровотечению вследствие разрыва коронарной артерии (7). У 20% собак со стенозом легочного ствола встречается сопутствующий дефект межпредсердной перегородки или открытое овальное окно, что приводит к гипоксемии из-за увеличения лево-правого тока во время баллонной вальвулопластики. Для того, чтобы выявить эти усложняющие лечение влияния до процедуры баллонной вальвулопластики, необходимо точное обследование сердца и сосудов при помощи эхокардиографии и/или селективно ангиографии. На сегодняшний день средний уровень успешности операций на собаках превышает 90%, с немедленной редукцией градиента давления в 46% случаев и длительным улучшением состояния в 80% случаев симптоматических нарушений (8). Подклапанный стеноз аорты Чаще всего стеноз аорты возникает из-за подклапанной обтурации фиброзной ткани в выводном тракте левого желудочка. Клапанный стеноз аорты встречается у собак нечасто. Обычно при обследовании прослушиваются громкие систолические шумы изгнания крови у основания сердца как слева, так и справа, слабый артериальный пульс и усиленный верхушечный толчок левого желудочка. Из-за повреждений, вызванных стенозом, возникает избыток давления на левый желудочек. В результате на эхокардиограмме фиксируется характерная концентрическая гипертрофия левого желудочка, при которой часто имеют место гиперэхогенные области сосочковых мышц и субэндокарда, свидететельствующие о гипоксии ткани, ишемии и связанном с указанными явлениями фиброзе. Подобное повреждение миокарда и гипоксия могут также привести к таким изменениям в электрокардиограмме, как паттерн увеличения левого желудочка, депрессия сегмента ST и желудочковая аритмия. Тяжесть подклапанного стеноза аорты (ПСА) также частично определяется по эхокардиографическому допплер градиенту по клапану аорты. У собак с серьезными нарушениями градиент на клапан аорты превышает мм рт. ст., что может привести к сердечной аритмии, бактериальному эндокардиту клапана аорты, синкопе, левосторонней застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти. Естественное развитие подклапанного стеноза приводит в внезапной смерти как минимум у 1 из 5 тяжело больных собак. Среднее время выживания собак с тяжелым ПСА составляет от 19 до 56 месяцев (9). Баллонная вальвулопластика менее успешна при лечении стеноза аорты, чем стеноза легочной артерии. Несмотря на то, что вмешательство дает немедленную редукцию градиента оттока, ретроспективный анализ тяжело больных собак не показал значимых различий во времени выживания между собаками, прошедшими вальвулопластику и получавшими медикаментозное лечение атенололом (блокатор β1-адренорецепторов). Причины неэффективности вальвулопластики для лечения собак с тяжелым стенозом аорты неясны. Исследования результатов открытой хирургической операции по резекции субаортального фиброзного кольца также показали низкую эффективность этой процедуры и отсутствие повышения выживаемости (10). До сегодняшнего дня не проводилось исследований, которые могли бы дать сведения о том, могут ли ранние операции, проведенные в возрасте нескольких месяцев, или сочетание вальвулопластики с применением бета-блокаторов, значимо повлиять на исход болезни. Поэтому во время лечения атенололом, назначенным лечащим кардиологом, мы решили провести баллонную вальвулопластику на выборке собак с ПСА. Мы осуществили процедуру на собаках с признаками подклапанного стеноза аорты в сочетании с ограниченной мышечной гипертрофией межжелудочковой перегородки и истончением отверстия аорты. Мы надеялись на наилучший эффект у молодых собак. В нашем случае было проще достичь субаортального кольца, используя 2 баллона меньшего объема, чем преодолеть заграждение одним крупным баллоном. Установка баллона в клапан аорты сопряжена с большим риском и часто приводит к более серьезной аритмии, чем при баллонной вальвулопластике клапана легочной артерии. Veterinary Focus / / 19

22 Дефекты межпредсердной перегородки относительно редко встречающееся явление, несмотря на то, что у боксеров, доберманов, самоедских лаек и пуделей выявлена генетическая предрасположенность к нему. Во время стандартного медицинского обследования при дефекте межпредсердной перегородки можно обнаружить систолические шумы, как при функциональном стенозе лёгочного ствола, и раздвоение второго тона сердца. Несмотря на то, что незначительный дефект межпредсердной перегородки может быть незначимым для гемодинамики, лево-правое шунтирование может привести к правосторонней перегрузке с последующим увеличением правых предсердия и желудочка, легочной гипертензии, увеличению давления кровенаполнения, а также, в некоторых случаях, к развитию правосторонней застойной сердечной недостаточности. Хирургическая коррекция дефекта межпредсердной перегородки требует искусственного кровообращения, связана с высоким риском и затратами. На собаках удалось получить закрытие аномальной межпредсердной перегородки при помощи самораскрывающегося двухдискового искусственного окклюдера перегородки с (11, 12) (Рисунок 6). Для оценки масштаба и локализации дефекта, а также определения того, выдержит ли стенка установленное устройство и не будет ли оно препятствовать работе окружающих структур сердца, необходима трансторакальная или транспищеводная эхокардиограмма. Хирургические вмешательства или транскатетерные методы введения противопоказаны животным с синдромом Айзенменгера, включающим тяжелую легочную гипертензию и дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки с право-левым шунтированием. Дефекты межжелудочковой перегородки Рисунок 6. Трансторакальная эхокардиограмма по правой околоцентральной оси у собаки с дефектом межпредсердной перегородки. Искусственный окклюдер межпредсердной перегородки был установлен поперек межпредсердной перегородки. На изображении он виден как яркая гиперэхогенная структура из двух дисков между правым и левым предсердием. LV левый желудочек, RV правый желудочек. Снимок предоставлен университетом Техаса. Дефекты межпредсердной перегородки Дефекты межжелудочковой перегородки одно из самых частых врожденных нарушений у кошек. Также генетическая предрасположенность к данному пороку описана у английских спрингер-спаниелей, кеесхондов и английских бульдогов. Симптоматика обычно проявляется громкими систолическими шумами сердца, наиболее слышимыми в правой части грудной клетки у её верхней границы. Степень связанных с дефектом межжелудочковой перегородки расширения сердца и усиления легочного кровотока зависят от степени дефекта и соотношения объемов правого и левого желудочков. Небольшой ограниченный дефект межжелудочковой перегородки часто бывает незначимым для гемодинамики и легко переносится в течение жизни животного. Тем не менее, сильные дефекты могут привести с серьезному лево-правому шунтированию с левосторонней перегрузкой и увеличением камер сердца, повреждением сосудов легких и левосторонней застойной сердечной недостаточностью. Хирургическое вмешательство с целью облегчения тяжелого дефекта межжелудочковой перегородки может включать искусственное кровообращение или круговую перетяжку большой легочной артерии, призванную сократить объем лево-правого шунтирования. Риск для пациента и дискомфорт после операции торакотомии можно сократить, используя стратегию чрескожного доступа. Транскатетерная коррекция соответствующих дефектов является методом выбора при лечении людей с дефектом межжелудочковой перегородки, а также описана для собак. Преграждения области дефекта межжелудочковой перегородки у собаки удалось достичь с использованием съемных спиралей эмболизации (13). При крупном неограниченном дефекте межжелудочковой перегородки, расположенном в мышечной перегородке на достаточном расстоянии от клапана аорты, можно применить окклюзию при помощи самораскрывающегося двухдискового искусственного окклюдера d (14) (Рисунок 7). Чтобы определить применимость блока межжелудочковой перегородки при помощи подкожного устройства, необходимо провести транспищеводное эхокардиографическое исследование. К сожалению, наиболее часто встречающийся у собак и кошек дефект локализован в верхней части мембранной перегородки и плохо поддается лечению, поскольку открытое устройство в данной позиции может повлиять на функционирование аорты или трехстворчатого клапана. Недавно было разработан искусственный окклюдер специально для мембранной перегородки человека. Возможно, он же применим в большом количестве случаев для ветеринарных пациентов. Обтурация дефекта межжелудочковой перегородки существующими сегодня устройствами неприменима на пациентах-кошках. 20 / / Veterinary Focus

23 МЕТОДЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Стеноз трехстворчатого клапана редко встречающийся врожденный порок сердца, характеризующийся градиентом диастолического давления между правым предсердием и желудочком, увеличением правого предсердия, атриальной аритмией и, иногда, правосторонней застойной сердечной недостаточностью. Часто стеноз сопровождает дисплазию трехстворчатого клапана, наследственное заболевание лабрадоров. При отсутствии других пороков клапанов, собаки с данным заболеванием часто демонстрируют слабые сердечные шумы или их отсутствие. Поэтому болезнь может проходить незамеченной до появления более ярких клинических симптомов. Чрескожная баллонная вальвулопластика трехстворчатого клапана с применением одного или двух баллонов (Рисунок 8) проводится через яремную или бедренную вену и позволяет достичь значимого снижения градиента давления по клапану, с последующими улучшениями гемодинамики и облегчением других симптомов (15). Стеноз митрального клапана Рисунок 7. Рентгенографический снимок грудной клетки собаки в возрасте 1 года, выполненный в правой латеральной проекции после чрескожного введения искусственного окклюдера в область дефекта межжелудочковой перегородки. Видно, что устройство-окклюдер введено поперек межжелудочковой перегородки. Снимок предоставлен доктором Марко Марджиокко.. Дисплазия и стеноз митрального клапана редко встречающееся врожденное нарушение, к которому предрасположены ньюфаундленды и бультерьеры. У больных собак наблюдается пониженная выносливость, синкопы и застойная сердечная недостаточность. Большинство собак с пороком митрального клапана не доживают до 2 3 лет (16). У людей с симптоматическим пороком митрального клапана методом выбора является чрескожная вальвулопластика. Эта процедура сложнее, чем другие виды вальвулопластики, так как для попадания в левое предсердие, требуется прокол перегородки. Подобная операция проводилась на собаке всего лишь один раз (17). Клапанный и надклапанный митральный стеноз также встречается у кошек, но подобные операции на представителях этого вида не описаны. Стеноз трехстворчатного клапана Трехпредсердное сердце Трехпредсердное сердце (cor triatriatum) с аномалией слева или справа характеризуется превращением соответственно левого или правого предсердия в проксимальный и дистальный отделы атриальной камеры из-за возникновения перфорированной или неперфорированной фиброзно-мышечной перегородки. Клинические симптомы определяются положением мембраны и объемом сообщения между проксимальной и дистальной камерами. Возрастающее давление в проксимальной камере может привести к развитию застойной сердечной недостаточности. Последствия сor triatriatum справа можно смягчить при помощи чрескожной дилатации баллона в области поврежденной мембраны, чтобы уменьшить градиент давления между проксимальной и дистальной камерами Рисунок 8. Рентгеноскопические снимки, выполненные в латеральной проекции у молодого лабрадора с дисплазией трехстворчатого клапана и стенозом правого атриовентрикулярного отверстия. К стенозированному трехстворчатому клапану была применена баллонная вальвулопластика с использованием двух баллонов. На изображении видны проволочные направители в верхней полой вене, правом предсердии, правом желудочке и в легочной артерии. Два дилатационных баллоновых катетера продвигались вдоль проволоки и заняли положение поперек отверстия трехстворчатого клапана. Слева показана стадия частичного одновременного наполнения баллонов. Справа они наполнены полностью, и объем баллонов показывает эффективное преграждение стеноза. Veterinary Focus / / 21

24 правого предсердия (18). Дилатация баллона в трехпредсердном сердце также применяется в сочетании с проколом перегородки, необходимым, чтобы попасть в левое предсердие, но до сих пор не описана на домашних животных. Врожденный и приобретенный стеноз полой вены Стеноз полой вены может быть как врожденной аномалией, так и вторичным последствием повреждения эндотелия устройствами для лечения сердечно-сосудистой системы или введения катетера. Функциональные последствия стеноза полой вены определяются положением и тяжестью стеноза. Симптоматические стенозы могут быть вылечены при помощи баллонной вальвулопластики или внутрисосудистого стентирования. У кошек были описаны как врожденный стеноз нижней полой вены, так и синдром Бадда-Кьяри, вызванный возникновением внутрисосудистых фиброзных мембран (19). У больных кошек часто развивается тяжелый асцит из-за сопротивления венозного оттока из нижней полой вены. В одном из исследований проводилось лечение больной кошки при помощи дилатационных баллонов и внутрисосудистого стентирования, однако эти меры не смогли уменьшить асцит и показали слабый результат (19). Тем не менее, тем же исследователям удалось провести успешную установку баллона в нижней полой вене кошки с тяжелым непрекращающимся асцитом. В результате получена полная редукция симптомов, которые не поддавались лечению более 15 месяцев (Рисунок 9). Мы также провели успешные операции венозной пластики на двух собаках с нарушением верхней полой вены и плевральным выпотом из-за стеноза и тромбоза верхней полой вены, что привело к её сокращению. Наджелудочковая тахикардия, связанная с дополнительными проводящими путями Дополнительные атриовентрикулярные проводящие пути, или обходные пути, аномальное электрическое сообщение волокон, которые в норме работают изолированно в предсердии и желудочке. Дополнительные проводящие пути могут работать как единый орган, создавая быстрый и локальный комплекс тахиартимии, приводящей к ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии. У людей с подобным заболеванием одинаково эффективны стимуляция блуждающего нерва и введение аденозина. Эти методы в большинстве своем неэффективны для собак, а воздействие медикаментозного лечения на реципрокную тахикардию не дает постоянного результата: симптомы приобретают устойчивость к ранее эффективному воздействию. Неослабевающая тахикардия приводит к уменьшению сердечного выброса, а в некоторых случаях к развитию тахикардиомиопатии и застойной сердечной недостаточности. Рисунок 9. Селективная венограмма молодого домашнего кастрированного короткошерстного кота с синдромом Бадда-Кьяри и массивным асцитом, возникшим из-за обструктивной мембраны в нижней полой вене на уровне диафрагмы. На левом изображении катетер продвигался от бедренной вены и был установлен в нижней полой вене чуть ниже диафрагмы. Видно, как контрастирующее вещество заполнило часть вены и лишь небольшой поток смог преодолеть мембрану и попасть в вену выше диафрагмы (c). На правом изображении баллон продвинулся через мембрану и наполнился. В результате операции асцит был излечен. Для лечения тахикардии второго входа у человека обычно используются катетеры, наносящие высокочастотный электрический ток, чтобы разрушить дополнительные проводящие пути. Такая процедура высокоэффективна в том числе для ослабления дополнительных проводящих путей у собак (20). Тем не менее, она проводится только в ограниченном числе узкоспециализированных центров, так как требуется высокоспециализированное оборудование и предварительное обследование. Перед процедурой электроаблации проводится электрическое картирование с целью определить точное положение дополнительных проводящих путей, затем в правое предсердие устанавливают несколько мультиполярных электродов. К ним применяется радиочастотный импульс, приводящий к тепловому повреждению проводящих путей и аблации дополнительных импульсов. Электроаблация также используется для лечения мерцательной аритмии и трепетания предсердий у людей, поэтому потенциально применима к аритмиям того же типа у собак. Брадиаритмия и пейсмейкерная активность Тяжелая блокада атриовентрикулярного узла (второй или третьей степени) приводит к снижению выносливости, синкопам, кардиомегалии и высокому риску внезапной смерти от сердечного заболевания (21). Пейсмейкерная терапия единственный эффективный метод, позволяющий справиться с клиническими симптомами и продлить время выживания больных собак. Имплантация искусственного пейсмейкера на сегодняшний день стандартная процедура для пациентов с атриовентрикулярной блокадой высокой степени и синдромом слабости 22 / / Veterinary Focus

25 МЕТОДЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ минимум 2 года. Многие собаки прожили после операции от 3 до 5 лет (21, 22). Рисунок 10. Рентгенографический снимок грудной клетки пожилой суки кокер-спаниеля с атриовентрикулярным блоком второй степени после имплантации искусственного пейсмейкера. Выполнено в правой латеральной проекции. На изображении видно, как водитель ритма был введен через верхнюю полую вену и правое предсердие в верхнюю часть верхушки желудочка, где он был надежно зафиксирован в миокарде желудочка. синусового узла. После первого применения эпикардиального пейсмейкера для собак в 1967 году, трансвенозное введение пейсмейкера стало широко распространенным и все более «популярным» видом хирургического вмешательства на эпикарде собак (Рисунок 10). Существуют различные способы установки постоянного трансвенозного сердечного пейсмейкера, включая использование одного и более пейсмейкерных направляющих проводов. Для собак наиболее часто применяется трансвенозная установка пейсмейкера одной камеры. Для этого проволочный направитель вводят в вену, обычно в яремную, и продвигают пейсмейкерное устройство через правое предсердие в правый желудочек. Большинство современных систем введения пейсмейкеров позволяют зафиксировать устройство в миокарде правого желудочка, не позволяя ему смещаться. После введения импульсного генератора под кожу многие параметры, такие как режим работы пейсмейкера, частота, амплитуда, длительность импульса и др., могут назначаться при помощи внешнего программатора. Многие пейсмейкеры оснащены сенсорами, которые определяют вибрации и позволяют изменять частоту генерации импульсов, согласуясь с активностью миокарда. Несмотря на многочисленные сложности, которые могут возникнуть после имплантации пейсмейкера, такие как разрыв или смещение тканей, инфекция, разрядка батарей или развитие застойных симптомов у пациентов с интеркуррентной структурной патологией сердца, большинство собак (более 90%) выздоравливают и никогда больше не сталкиваются с симптомами брадиаритмии (22). Среднее время выживания собак после имплантации пейспейкера составляет как Установка пейсмейкеров двух камер сердца (полное моделирование физиологических пейсмейкеров) дает возможность сохранить атриовентрикулярную синхронию и часто применяется у людей, несмотря на увеличение сложности программирования устройств. У собак полное моделирование физиологических пейсмейкеров оказывает положительный эффект на гемодинамику и нейрогормональные изменения, но долговременные преимущества метода для пациентов-животных остаются неясными (23). Для предотвращения внезапной смерти от заболеваний сердца совместно с медикаментозным лечением таких тахиартрий, как желудочковая тахикардия или фибрилляция, используется вживляемый электрический дефибриллятор сердца. Внезапная смерть от сердечных заболеваний часто отмечается у собак определенных пород (например, у боксеров и доберманов), поэтому технология имплантируемого дефибриллятора сердца обладает огромным потенциалом в лечении ветеринарных пациентов, но, к сожалению, современные вживляемых электрические дефибрилляторы, разработанные для людей, плохо приспособлены к применению на собаках (24). Дополнительные хирургические меры и направления развития Для лечения приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний у мелких животных применяются многие другие минимально инвазивные технологии. К ним относятся: удаление сердечных нематод через яремную вену, установка катетера для местной тромболитической терапии, тромбэктомия при лечении артериальной или венозной тромбоэмболии, методики биопсии эндокарда, катетеризация легочной артерии для измерения сердечного выброса и заклинивающего давления легочной артерии и капилляров. Регургитация крови при недостаточности митрального клапана второе по распространенности сердечное заболевание у собак после эндокардита, а также одна из главных причин застойной сердечной недостаточности. Несмотря на последние достижения в медикаментозном лечении, среднее время выживания у собак с застойной сердечной недостаточностью по-прежнему не превышает 1 года после постановки диагноза. Сегодня для лечения людей с регургитацией крови при недостаточности митрального клапана исследуются различные чрескожные методики, многие из которых можно будет перенести на животных. Успешная коррекция недостаточности митрального клапана при помощи чрескожных методов лечения окажет огромное влияние на лечение эндокардитов у собак. Оперативная кардиология развивающаяся область, которая ещё не раскрыла полностью свой потенциал в Veterinary Focus / / 23

26 МЕТОДЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ветеринарной медицине. Транскатетерные процедуры оказались удачной альтернативой, снизившей болезненность операций и смертность мелких животных. По мере развития технологий мы продолжим развитие новых стратегий минимально инвазивных методов лечения врожденной и приобретенной сердечно-сосудистой недостаточности у домашних животных. Сноски: a Спирали эмболизации из нержавеющей стали, Cook Medical Inc., Блумингтон, Индиана b Искусственный окклюдер сосудов собак Amplatzer, Infiniti Medical, Малибу, Калифорния. c Искусственный окклюдер перегородки Amplatzer, AGA Medical Corp, Золотая Долина, Миннесота. d Искусственный окклюдер мышцы межжелудочковой перегородки Amplatzer, AGA Medical Corp, Золотая Долина, Миннесота. ЛИТЕРАТУРА 1. Smith PJ, Martin MW. Transcatheter embolisation of patent ductus arteriosus using an Amplatzer vascular plug in six dogs. J Small Anim Pract 2007; 48: Nguyenba TP, Tobias AH. Minimally invasive per-catheter patent ductus arteriosus occlusion in dogs using a prototype duct occluder. J Vet Intern Med 2008; 22: Campbell FE, Thomas WP, Miller SJ, et al. Immediate and late outcomes of transarterial coil occlusion of patent ductus arteriosus in dogs. J Vet Intern Med 2006; 20: Schneider M, Hildebrandt N. Transvenous embolization of the patent ductus arteriosus with detachable coils in 2 cats. J Vet Intern Med 2003; 17: Estrada A, Moïse NS, Renaud-Farrell S. When, how and why to perform a double ballooning technique for dogs with valvular pulmonic stenosis. J Vet Cardiol 2005; 7: Bussadori C, DeMadron E, Santilli RA, et al. Balloon valvuloplasty in 30 dogs with pulmonic stenosis: Effect of valve morphology and annular size on initial and 1-year outcome. J Vet Intern Med 2001; 15: Buchanan JW. Pathogenesis of single right coronary artery and pulmonic stenosis in English Bulldogs. J Vet Intern Med 2001; 15: Stafford-Johnson M, Martin M. Results of balloon valvuloplasty in 40 dogs with pulmonic stenosis. J Small Anim Pract 2004; 45: Meurs KM, Lehmkuhl LB, Bonagura JD. Survival times in dogs with severe subvalvular aortic stenosis treated with balloon valvuloplasty or Atenolol. J Am Vet Assoc 2005; 227: Monnet E, Orton EC, Gaynor JS. Open resection for subvalvular aortic stenosis in dogs. J Am Vet Med Assoc 1996; 209: Sanders RA, Hogan DF, Green III HW, et al. Transcatheter closure of an atrial septal defect in a dog. J Am Vet Assoc 2005; 227: Gordon SG, Miller MW. Percutaneous ASD repair in dogs. In: Proceedings American College of Veterinary Internal Medicine Forum, Seattle, WA, Fujii Y, Fukuda T, Machida N, et al. Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects in 3 dogs with a detachable coil. J Vet Intern Med 2004; 18: Margiocco ML, Bulmer BJ, Sisson DD. Percutaneous occlusion of a muscular ventricular septal defect with an Amplatzer Muscular VSD occluder. J Vet Cardiol 2008; 10: Kunze CP, Abbott JA, Hamilton SM, et al. Balloon valvuloplasty for palliative treatment of tricuspid stenosis with right-to-left atrial-level shunting in a dog. J Am Vet Assoc 2002; 220: Lehmkuhl LB,Ware WA, Bonagura JD. Mitral stenosis in 15 dogs. J Vet Intern Med 1994; 8: Oyama MA, Weidman JA, Cole SG. Calculation of pressure half-time. J Vet Cardiol 2008; 10: Johnson MS, Martin M, De Giovanni JV, et al. Management of cor triatriatum dexter by balloon dilatation in three dogs. J Small Anim Pract 2004; 45: Holt D, Saunders HM, Aronson L. Caudal vena cava obstruction and ascites in a cat treated by balloon dilation and endovascular stent placement. Vet Surg 1999; 28: Wright KN, Knilans TK, Irvin HM. When, why, and how to perform cardiac radiofrequency catheter ablation. J Vet Cardiol 2006; 8: Wess G, Thomas WP, Berger DM. Applications, complications, and outcomes of transvenous pacemaker implantation in 105 dogs ( ). J Vet Intern Med 2006; 20: Johnson MS, Martin MWS, Henley W. Results of pacemaker implantation in 104 dogs. J Small Anim Pract 2007; 48: Bulmer BJ, Sisson DD, Oyama MA, et al. Physiologic VDD versus nonphysiologic VVI pacing in canine 3rd-degree atrioventricular block. J Vet Intern Med 2006; 20: Nelson OL, Lahmers S, Schneider T, et al. The use of an implantable cardioverter defibrillator in a boxer dog to control clinical signs of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Vet Intern Med 2006; 20: / / Veterinary Focus

27 МОЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ Клапанные пороки сердца у собак Адриан Босвуд, магистр искусств, бакалавр ветеринарных наук, диплом в области ветеринарной кадиологии, диплом Европейской коллегии внутренних болезней животных (ECVIM) по специальности кардиология, член Королевской коллегии ветеринарных хирургов Великобритании Отделение ветеринарных клинических дисциплин, Королевский ветеринарный колледж, Лондон, Великобритания Доктор Босвуд закончил Кэмбриджский университет в 1989 году. В 1990 году, проработав некоторое время в системе общей практики, он поступил в интернатуру в Королевский ветеринарный колледж, и работает в нем до сих пор, занимая теперь должность старшего преподавателя. Основная область клинических интересов доктора Адриана Босвуда терапевтическая кардиология; он проводит исследования биомаркеров и клапанных пороков сердца у собак. Усобак приобретенные пороки сердца наиболее частая причина его поражений и развития сердечной недостаточности (1). Клапанные пороки сердца у собаки обычно протекают хронически, сопровождаясь дегенеративными изменениями, известными под различными наименованиями, в том числе «эндокардиоза» и «миксоматозного поражения митрального клапана». Это заболевание чаще всего поражает митральный клапан и приводит к развитию митральной регургитации. Митральная регургитация приводит к повышению объема крови, который приходится перекачивать левому желудочку, поскольку значительная часть фракции выброса возвращается обратно в левое предсердие. При хроническом течении заболевания это приводит к увеличению размеров левого желудочка и левого предсердия, а также, в некоторых случаях, к развитию клинических проявлений сердечной недостаточности. Обычно они развиваются у более пожилых собак мелких пород, хотя у некоторых пород, особенно у кавалер-кинг-чарльзспаниеля, частота развития этого заболевания выше, и его клинические проявления развиваются раньше. При регулярных осмотрах ветеринарные врачи обычно в первую очередь выявляют систолический шум с левой стороны грудной клетки, свидетельствующий о митральной недостаточности. Развитие шума нередко предшествует появлению других симптомов на много лет. В исследовании SVEP (2), проведенном на собаках породы кавалер-кинг-чарльз-спаниель, у которых выявляли шум в сердце в отсутствие увеличения размеров сердца, медиана периода до развития симптомов сердечной недостаточности значительно превысила 3 года. В недавно опубликованной статье Боргарелли с соавторами (Borgarelli, et al.) (3) показано, что в более смешанной группе собак с митральной регургитацией, не страдавших клиническими проявлениями заболеваний сердца, за период динамического наблюдения от осложнений этого заболевания умерли менее 50% таких животных. Таким образом, в некоторых случаях поражение митрального клапана может протекать относительно доброкачественно, прогрессировать медленно и не вызывать развития клинических проявлений. В других случаях прогрессирование заболевания может привести к появлению симптомов сердечной недостаточности. Клиницисту, сталкивающемуся с этим заболеванием, обычно оказывается нелегко установить его диагноз, выявить стадию заболевания на момент осмотра и подобрать адекватное и оптимальное лечение в случаях, когда терапия необходима. Диагноз митральной регургитации можно заподозрить у собаки, если у нее слева в области верхушки сердца выслушивается систолический шум, особенно если это собака мелкой породы. У некоторых собак крупных пород заболевание также сразу поражает митральный клапан, но такая форма заболевания у них встречается реже. У более крупных пород собак первичное поражение клапанов может протекать несколько иначе, чем у мелких пород (4). Для подтверждения диагноза первичного клапанного поражения необходимо провести двухмерную и Veterinary Focus / / 25

28 МОЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ Стадия умеренных изменений: явных клинических проявлений не выявляется, но имеется кардиомегалия, поскольку левым предсердию и желудочку приходится перекачивать повышенные объемы крови. Стадия сердечной недостаточности: выявляются проявления сердечной недостаточности, обусловленной поражением митрального клапана. Обычно первыми симптомами сердечной недостаточности оказываются проявления недостаточности левой части сердца, в том числе застойные явления в легких и отек легких. Стадия рефрактерной сердечной недостаточности: клинические проявления рецидивируют, несмотря на терапию сердечной недостаточности. Рисунок 1. Боковая рентгенограмма органов грудной клетки собаки на поздних стадиях митрального порока сердца. Выявляется выраженная кардиомегалия с расширением тени сердца в кранио-каудальном направлении и со смещением трахеи дорзально. В легочных полях определяется диффузное затемнение с поражением по типу «матового стекла», свидетельствующим о развитии отека легких в данном случае, обусловленного левосторонней застойной сердечной недостаточностью. Представлены тяжелые рентгенологические изменения, которыми могут сопровождаться поздние стадии порока митрального клапана. допплеровскую эхокардиографию; однако клинические проявления настолько типичны, а заболевание настолько распространено, что эхокардиография требуется далеко не во всех случаях. Для определения стадии заболевания наиболее эффективна рентгенография органов грудной клетки, позволяющая выявить кардиомегалию и застойную сердечную недостаточность вследствие поражения левых отделов сердца (Рисунок 1). Также врожденные пороки сердца могут вызывать появление систолических шумов в левой половине грудной клетки в области верхушки сердца, а другие заболевания, в том числе дилатационная кардиомиопатия и бактериальный эндокардит митральную регургитацию. Однако эти заболевания развиваются реже и у различных пород собак. В данной статье автор рассмотрит только длительное лечение сердечной недостаточности, не касаясь неотложной терапии остро развившейся тяжелой сердечной недостаточности. Фирменные наименования и дозы всех упоминаемых препаратов, принятые в Великобритании, представлены в Таблице 1. В течении заболевания выделены 4 стадии, и для каждой из них рассмотрены возможности лечения с учетом существующих наиболее убедительных, по мнению автора, доказательных данных. Эти стадии следующие: Ранние стадии заболевания: клинические проявления отсутствуют, выраженной кардиомегалии нет. Лечение при различных стадиях митральной регургитации Ранние стадии заболевания Данных для оценки каких-либо преимуществ лечения на ранних стадиях поражения митрального клапана мало. В двух опубликованных исследованиях оценивали эффективность лечения этой группы животных ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (2, 5). В этих исследованиях были получены противоречивые результаты. Исследование Кварта с соавторами (Kvart, et al.) было проспективным, проведено с двойным маскированием, плацебо-контролем, только у породы кавалер-кинг-чарльз-спаниель (2). В этом исследовании выявлено, что преимуществ от назначения ИАПФ до развития клинических проявлений не было, независимо от наличия кардиомегалии. В проведенном позднее ретроспективном исследовании Пушелона с соавторами (Pouchelon, et al.) (5) участвовала небольшая, но менее однородная группа собак (примечание редакции: 141 собака). Вывод в этом исследовании был следующим: назначение беназеприла собакам с ранними проявлениями заболевания может оказаться эффективным у собак различных пород, помимо кавалер-кинг-чарльз-спаниеля. То, что исследование было ретроспективным и не маскированным, частота развития исходов оказалась низкой (конечных точек сердечной смерти или развития сердечной недостаточности удалось достичь только у небольшого числа участвовавших в исследовании животных), а медианы периодов динамического наблюдения за лечеными и нелечеными животными значительно различались, требует оценивать его результаты с осторожностью. Автору представляется, что выводы этих исследований нужно использовать в качестве гипотезы, которую необходимо в будущем проверить в плацебо-контролируемом исследовании с двойным маскированием; сам автор в целесообразности раннего начала терапии в этой группе животных не убежден. Автор считает, что в этой группе собак нужно обеспечивать не лекарственную терапию, а консультирование и обучение владельца. Если животное страдает избыточным весом, важно обеспечить контроль веса. По мнению автора, эффективно также обеспечение регулярных физических нагрузок. Убедительных данных в пользу ограничения потребления поваренной соли на 26 / / Veterinary Focus

29 КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У СОБАК Таблица 1. Фирменные наименования и дозы препаратов Международное название препарата Эналаприл Беназеприл Пимобендан Фуросемид (фрусемид) Спиронолактон Дигоксин Амлодипин Гидралазин Доза и частота приема (указываемые дозы могут отличаться от приводимых в спецификации на препараты). 0,5 мг/кг 1 2 р/сут 0,25 0,5 мг/кг 1 2 р/сут 0,2 0,6 мг/кг/сут за 2 приема 1 2 мг/кг 2 р/сут вначале, затем с повышением до 4 мг/кг/3 р/сут 1 3 мг/кг 2 р/сут 0,22 мг/м2 2 р/сут с оценкой минимальных (через 8 ч после приема) уровней дигоксина в сыворотке через 5 7 дней, чтобы убедиться в достижении терапевтической, но не токсической концентрации 0,05 0,1 мг/кг 1 2 р/сут 0,5 3,0 мг/кг 2 3 р/сут (начинать с низких доз и повышать дозу до достижения эффекта, под контролем артериального давления) Фирменные наименования и дозы препаратов описаны в тексте. Дозы могут отличаться от приводимых в спецификации на препараты. Издательство не несет ответственности за развитие нежелательных реакций на препараты при назначении в рекомендуемых дозах; ветеринарным врачам рекомендуется до назначения препаратов проверять дозы по другим источникам (например, Формуляру BSAVA для мелких животных). Использованные сокращения: р/сут = число приемов в сутки (раз в сутки), мг = миллиграмм, кг = килограмм, м 2 = квадратный метр. Силденафил Теофиллин Этамифиллина камсилат Тербуталин Буторфанол Кодеин 0,5 3,0 мг/кг 1 3 р/сут 20 мг/кг 1 р/сут мг/кг 3 р/сут (согласно спецификации) 1,25 5 мг/животное 2 3 р/сут 0,5 мг/кг 2 3 р/сут 0,5 2 мг/кг 2 р/сут этой стадии заболевания нет. Владельцам собак следует описать симптомы, свидетельствующие о развитии сердечной недостаточности и необходимости начинать лечение: снижение переносимости физических нагрузок, увеличение частоты дыхания и дыхательного усилия, кашель, сонливость, снижение массы тела без явных причин. Выявить ранние симптомы ухудшения клинического состояния можно с помощью регулярных повторных осмотров; также следует убедить клиента не пренебрегать появлением клинических проявлений заболевания. На ранних стадиях заболевания важно также успокоить владельца собаки, поскольку чрезмерное заострение внимания на проблемах, которые появятся в ближайшем будущем, приведет только к излишней тревоге. У многих животных ранняя стадия поражения митрального клапана продолжается многие годы. Некоторые животные погибают вовсе не от заболевания сердца, которым они страдали, и симптомы его поражения у них развиться не успевают. Стадия умеренных изменений Влияние ИАПФ, назначенных до развития симптомов сердечной недостаточности у собак с кардиомегалией, изучали в двух исследованиях: SVEP (2) и VETPROOF (6). В обоих исследованиях оценивали влияние лечения, которое было начато до развития клинических проявлений у собак с выявленным пороком митрального клапана. У некоторых собак из исследования SVEP имелись кардиомегалия, а увеличение левого предсердия было одним из критериев включения в исследование VETPROOF поэтому у всех собак в этом исследовании имелась некоторая степень увеличения сердца. Эти исследования также привели к противоречивым результатам. В исследовании SVEP преимуществ от лечения ИАПФ в отношении отсрочки развития сердечной недостаточности у породы кавалер-кинг-чарльз-спаниель не выявлено. В исследовании VETPROOF значимого влияния эналаприла на первичную конечную точку этого исследования срок до развития застойной сердечной недостаточности не выявлено. При анализе дополнительных конечных точек общей смертности и развития сердечной недостаточности после исключения собак, умерших в первые 60 дней исследования, выявлено статистически значимое различие. Этот анализ исходно не прогнозировали, но благодаря нему появилась замечательная гипотеза о том, что лечение ИАПФ может сопровождаться положительным влиянием на выживаемость, не связанным с состоянием сердца. Сочетания результатов двух этих исследований в настоящее время недостаточно, чтобы убедительно свидетельствовать об эффективности терапии собак Veterinary Focus / / 27

30 МОЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ даже на фоне наличия кардиомегалии в момент диагностики заболевания. Важно отметить, что в качестве потенциально эффективного метода лечения до развития клинических проявлений в крупных и тщательно спланированных исследованиях использован только один ИАПФ. Безусловно, имеются и другие препараты, которые могут оказаться эффективны при раннем начале лечения, однако столь обширных их исследований не проводили, и все, что можно утверждать по поводу этих препаратов, это что об их эффективности мы не можем сказать ничего. В будущем могут появиться свидетельства эффективности каких-либо методов лечения на этой стадии заболевания, однако в настоящее время на основании принципов «доказательной медицины» можно утверждать только, что доказательств в пользу эффективности такой терапии, оправдывающих ее назначение, для автора данной статьи недостаточно. Недавно проведено исследование, результаты которого еще не опубликованы, но в нем показано, что назначение спиронолактона до развития клинических проявлений сердечной недостаточности эффективно, однако полностью результаты этого исследования до опубликования не раскрываются, поэтому дальнейшую оценку сделанных в нем выводов провести невозможно, и автор статьи считает в настоящее время нецелесообразным назначать этот препарат в своей клинической практике по данному показанию. Рекомендуемый автором подход к собакам и их владельцам также сводится к их обучению и наблюдению за состоянием животного. Важно вовремя распознать симптомы сердечной недостаточности, поскольку после их появления можно начать терапию, эффективность которой доказана. Владельцев собак следует обучить определению частоты дыхания в домашних условиях, а также рекомендовать им контролировать наиболее ранние симптомы снижения переносимости физических нагрузок. Необходимо еще раз отметить, что у многих собак с митральной регургитацией и кардиомегалией симптомы сердечной недостаточности развиваются только через много лет, поэтому чрезмерное заострение внимания на риске развития этих симптомов может привести только к излишней тревожности владельца собаки и к тому, что он множество раз будет обращаться к вам с «ложными тревогами» по поводу состояния животного. Развитие сердечной недостаточности Развитие застойной сердечной недостаточности лучше всего можно контролировать по рентгенограммам органов грудной клетки. Когда у животного развиваются симптомы застойной сердечной недостаточности, обусловленной регургитацией через митральный клапан, терапия оказывается эффективной как в отношении качества жизни, так и, для некоторых видов терапии, в отношении увеличения ее продолжительности. Было проведено несколько контролируемых исследований, в которых получены надежные данные, позволяющие подбирать эффективную терапию. В большом числе исследований доказана эффективность лечения собак с митральным пороком препаратами из группы ИАПФ. Одними из первых были опубликованы результаты исследований LIVE (7) и BENCH (8). В них выявлено, что при добавлении к стандартной терапии диуретиками плюс, в некоторых случаях, дигоксином и другими препаратами, препаратов из группы ИАПФ (по сравнению с плацебо) срок жизни собак при сердечной недостаточности увеличивается. В эти исследования включали различные группы собак, в том числе и животных с митральной регургитацией. При анализе подгрупп в исследовании LIVE (7) выявлена эффективность лечения именно в группе, страдавшей митральной регургитацией. Таким образом, ИАПФ при лечении собак с сердечной недостаточностью, вызванной митральным пороком сердца, оказались эффективнее плацебо. Позднее была также показана эффективность пимобендана. В исследованиях при митральном пороке показано улучшение на фоне терапии пимобенданом качества жизни и сроков до развития ряда осложнений, в том числе госпитализации (9). В исследовании VetSCOPE выявлено, что благоприятное влияние пимобендана может превосходить эффективность ИАПФ (10), хотя выводы этого исследования вызвали активную дискуссию. Недавно опубликованы результаты исследования QUEST (11), проведенного с положительным контролем и односторонним маскированием, организованного проспективно, с целью сравнить беназеприл и пимобендан. Выявлено, что пимобендан по эффективности превосходит беназеприл (и, возможно, по аналогии другие ИАПФ), причем срок до развития комбинированной конечной точки (смерть, проведение эвтаназии по поводу кардиологических заболеваний, неэффективность лечения) увеличивался на 91% (Рисунок 2). Данные этого исследования свидетельствуют, что при необходимости применять ИАПФ или пимобендан изолированно, в сочетании с диуретиками и другими видами лечения, препаратом выбора оказывается пимобендан. К сожалению, данные исследований не позволяют оценить, не окажется ли еще более эффективным сочетание ИАПФ с пимобенданом. Также недавно проведено исследование (результаты которого еще не опубликованы), показавшее эффективность применения спиронолактона у собак с митральной регургитацией и наличием симптомов сердечной недостаточности. На этой стадии заболевания автор подбирает терапию, до некоторой степени ориентируясь на пожелания владельца собаки и на возможность назначить животному большое количество препаратов. Оптимальным методом лечения будет назначение до 4 препаратов. Без сомнения, при застойной сердечной недостаточности животному необходимо назначить фуросемид. Поэтому следует выбрать двух-, трех- или четырехкомпонентную схему лечения: фуросемид плюс пимобендан фуросемид плюс пимобендан плюс ИАПФ фуросемид плюс пимобендан плюс ИАПФ плюс спиронолактон. 28 / / Veterinary Focus

31 КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У СОБАК Доля собак, продолжающих участие в исследовании (%) Логарифмический ранговый критерий, P=0,0099 Группа терапии пимобенданом 267 дней, межквартильный размах дней Группа терапии беназеприлом 140 дней, межквартильный размах дней Время (дни) Рисунок 2. Анализ данных по выживаемости из исследования QUEST по Каплану-Майеру. Медиана времени достижения первичной конечной точки составила 267 дней в группе терапии пимобенданом и 140 дней в группе терапии беназеприлом, что свидетельствует об увеличении срока до развития сердечной смерти, эвтаназии по поводу кардиологических заболеваний, неэффективности лечения в группе терапии пимобенданом на 91%. Если по финансовым причинам или вследствие риска несоблюдения режима лечения необходимо назначить минимальную терапию, достаточно назначить два препарата. Оптимальной может быть терапия тремя или четырьмя препаратами, хотя доказательных данных о дополнительной эффективности при добавлении этих видов лечения к двухкомпонентной схеме в настоящее время нет. Однако среди кардиологов широко распространено мнение о том, что такая дополнительная эффективность существует. Стадия рефрактерной сердечной недостаточности После назначения оптимальной терапии по поводу развития симптомов сердечной недостаточности нередко в течение нескольких месяцев состояние пациента остается совершенно стабильным, и сердечная недостаточность у него компенсируется (при условии, что пациент получает назначенную терапию). К сожалению, у большинства собак в какой-то момент времени клинические проявления сердечной недостаточности рецидивируют, несмотря на продолжение лечения и его необходимую коррекцию. К такой коррекции относится оптимизация доз уже назначенных препаратов и добавление дополнительных препаратов. На этой последней стадии заболевания доказательных данных об эффективности каких-либо отдельных методов лечения недостаточности не имеется, а мнения специалистов весьма расходятся. Если пациент получает только 1 3 препарата в различных приведенных выше сочетаниях, автор рекомендует назначить и другие препараты из приведенного перечня, чтобы пациент получал одновременно фуросемид, пимобендан, ИАПФ, спиронолактон. Кроме этого сочетания, некоторые специалисты рекомендуют назначить дополнительно диуретики, вазодилататоры и/или дигоксин; последний препарат особенно эффективен на фоне мерцательной аритмии. Автор проводит следующие изменения схемы лечения: Повышение дозы и частоты приема фуросемида до максимальных 4 мг/кг 3 р/сут. Увеличение дозы спиронолактона до максимальной до 2 3 мг/кг 2 р/сут. Увеличение вдвое частоты приема ИАПФ (переход от приема 1 р/сут на прием 2 р/сут). После этого можно рассмотреть целесообразность дополнительного назначения диуретиков, особенно тиазидных, поскольку они действуют на другой компонент нефрона (последовательная блокада обратного всасывания в нефроне), а также вазодилататоров, включая амлодипин и гидралазин. Если у пациента развиваются симптомы правосторонней сердечной недостаточности, они могут быть обусловлены развитием легочной гипертензии. Некоторые специалисты рекомендуют назначать в таких случаях силденафил (12). Назначение нескольких препаратов на поздних стадиях клапанных пороков сердца сопровождается боль- Veterinary Focus / / 29

32 МОЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ шим количеством рисков, из них чаще всего отмечают развитие осложнений, в том числе нарушения функции почек и электролитных расстройств (13). Автор рекомендует при митральной регургитации до начала лечения и через 7 10 дней после любых значительных его изменений проводить у пациента биохимический скрининг. На более поздних стадиях заболевания почти всегда развивается некоторая степень азотемии. Если она небольшая, проводимую терапию можно продолжить, но в некоторых случаях формирование почечной недостаточности может ограничить нас в возможностях дальнейшего лечения. В конце концов в большинстве случаев развития симптомов сердечной недостаточности, обусловленной митральной регургитацией, животные, несмотря на все изменения терапии, погибают от осложнений этого заболевания (в исследовании QUEST первичная конечная точка была достигнута у 75% собак (11)). Во многих случаях необходимо рассмотреть проведение эвтаназии, и решение о ее проведении владелец собаки должен принимать информированно, для чего ему нужно описать изменения качества жизни животного и самого владельца на фоне продолжения терапии. Дополнительные трудности Вышеприведенной классификации свойственны две дополнительные трудности. Одна из них это создаваемое при ее использовании ложное чувство уверенности в состоянии собаки, соответствующем одной из категорий классификации, по сравнению с животными в пограничных состояниях между категориями. Вторая трудность связана с развитием клинических проявлений некупируемого кашля, развивающегося у многих собак с клапанными пороками сердца. Любые попытки классифицировать заболевания приводят к искусственному ограничению непрерывного спектра состояний больных до нескольких кажущихся раздельными категорий. Нередко эта трудность возникает при попытке оценить состояние собаки, пограничное между несколькими категориями. Точно оценить наличие или отсутствие симптомов сердечной недостаточности у животного очень сложно. В некоторых случаях, например, при умеренной или выраженной непереносимости физических нагрузок или при наличии признаков легкого интерстициального поражения легких на рентгенограмме, эту оценку можно провести только приблизительно. Следует ли в этом случае диагностировать сердечную недостаточность? Возможно, в будущем решить вопрос о вероятности развития симптомов сердечной недостаточности можно будет, определяя содержание биомаркеров; перспективным в этом отношении представляется предсердный натрийуретический фактор (NTproBNP) (14, 15). См. также первую публикацию по этому вопросу, подготовленную Марком Ойяма и Карин Рейнольдс. Иногда, однако, требуется решить, позволяют ли клинические, рентгенологические и эхокардиографические данные диагностировать позднюю стадию заболевания, и начать эмпирическую терапию для оценки улучшения состояния пациента. В некоторых случаях такой подход приходится реализовывать «вслепую», поскольку развивающиеся симптомы могут быть вызваны сопутствующими заболеваниями, течение которых может на фоне той же терапии улучшиться, либо со временем они просто разрешатся самостоятельно. Поэтому выявленная реакция на терапию оказывается недостаточно убедительным аргументом для назначения животному терапии пожизненно. Весьма маловероятно, чтобы какие-либо другие симптомы осложнений заболевания сердца были выявлены у животного на фоне относительно стабильного шума в сердце и отсутствия симптомов, связанных с увеличением сердца. Одним из весьма специфичных симптомов порока митрального клапана считают кашель, который может быть вызван заболеванием, но не обязательно свидетельствовать о развитии сердечной недостаточности. Принято считать, что кашель у собак с митральным пороком сердца, нередко развивающийся еще до появления симптомов сердечной недостаточности, обусловлен давлением увеличенного левого предсердия, сжимающего левый главный бронх. В этих случаях лечение, направленное на купирование симптомов застойной сердечной недостаточности, может оказаться неэффективным в отношении устранения кашля, поскольку не всегда приводит к уменьшению размеров левого предсердия. Для симптоматического лечения у таких больных предложен ряд методов. Все их можно испробовать у пациента, однако их применение довольно часто оказывается неэффективным, и кашель не дает ответа на лечение. Ниже предложен список таких методов лечения: Бронходилатация: теофиллин, этамифиллин, тербуталин. Общие мероприятия: снижение массы тела, избегание пребывания в задымленном и пыльном помещении, использование вместо ошейника шлейки, позволяющей избежать дополнительного раздражения дыхательных путей. Назначение небольших доз вазодилататоров или диуретиков. Эти препараты могут обеспечить эффект благодаря уменьшению размеров левого предсердия. Противокашлевые препараты: можно периодически назначать буторфанол или кодеин, подавляющие особенно трудно переносимый кашель. Противовоспалительные препараты: некоторые специалисты рекомендуют в таких случаях проводить короткие курсы терапии низкими дозами кортикостероидов или ингаляционных стероидов. Направления дальнейших исследований Недавно был предложен новый метод исследования, обещающий значительно улучшить выявление и лечение поражения сердца у собак, страдающих митральным пороком сердца (как и другими заболеваниями сердца) метод количественного определения сердечных биомаркеров (см. статью на стр. 2). Особенно эффективным представляется определение содержания NTproBNP. В ряде недавно проведенных исследований показано, что этот маркер позволяет с высокой эффективностью выявлять поражение сердца и сердечную недостаточность (14, 15). У человека показано, что оценка содержания биомаркеров позволяет не 30 / / Veterinary Focus

33 КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У СОБАК только выявлять более поздние стадии поражения сердца, но и принимать решения по их лечению. Также показано, что у человека повышение уровня NTproBNP имеет прогностическое значение; в предварительных исследованиях на собаках также получены данные, что между концентрацией NTproBNP и исходами заболевания у животного имеется сильная положительная прогностически значимая корреляция. Можно полагать, что в будущем появятся возможности при митральном пороке сердца у собак более уверенно начинать терапию, если будет выявлено повышение уровня NTproBNP. Также у человека в настоящее время исследуют возможности специфичного снижения концентраций натрийуретического пептида (16, 17), и это направление исследований также требует изучения у собак. ЛИТЕРАТУРА 1. Buchanan JW. Prevalence of Cardiovascular Disorders. In: Fox PR, Sisson D, Moise NS, eds. Textbook of Canine and Feline Cardiology. Philadelphia: Saunders, W.B.; 1999: Kvart C, Haggstrom J, Pedersen HD, et al. Efficacy of enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral regurgitation. J Vet Intern Med 2002; 16: Borgarelli M, Savarino P, Crosara S, et al. Survival characteristics and prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve disease. J Vet Intern Med 2008; 22: Borgarelli M, Zini E, D'Agnolo G, et al. Comparison of primary mitral valve disease in German Shepherd dogs and in small breeds. J Vet Cardiol 2004; 6: Pouchelon JL, Jamet N, Gouni V, et al. Effect of benazepril on survival and cardiac events in dogs with asymptomatic mitral valve disease: A retrospective study of 141 cases. J Vet Intern Med 2008; 22: Atkins CE, Keene BW, Brown WA, et al. Results of the veterinary enalapril trial to prove reduction in onset of heart failure in dogs chronically treated with enalapril alone for compensated, naturally occurring mitral valve insufficiency. J Am Vet Med Assoc 2007; 231: Ettinger SJ, Benitz AM, Ericsson GF, et al. Effects of enalapril maleate on survival of dogs with naturally acquired heart failure. The Long-Term Investigation of Veterinary Enalapril (LIVE) Study Group. J Am Vet Med Assoc 1998; 213: BENCH, Pouchelon JL, Martignoni L, et al. The effects of benazepril on survival times and clinical signs of dogs with congestive heart failure: Results of a multicenter, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled, long-term clinical trial. J Vet Cardiol 1999; 1: Smith PJ, French AT, Van Israel N, et al. Efficacy and safety of pimobendan in canine heart failure caused by myxomatous mitral valve disease. J Small Anim Pract 2005; 46: Lombard CW, Jons O, Bussadori CM. Clinical efficacy of pimobendan versus benazepril for the treatment of acquired atrioventricular valvular disease in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2006; 42: Häggström J, Boswood A, O'Grady M, et al. Effect of pimobendan versus benazepril hydrochloride on survival times in dogs with congestive heart failure due to naturally occurring myxomatous mitral valve disease: Results of the QUEST study. J Vet Intern Med 2008 Jul 11 (in press). 12. Bach JF, Rozanski EA, MacGregor J, et al. Retrospective evaluation of sildenafil citrate as a therapy for pulmonary hypertension in dogs. J Vet Intern Med 2006; 20: Boswood A, Murphy A. The effect of heart disease, heart failure and diuresis on selected laboratory and electrocardiographic parameters in dogs. J Vet Cardiol 2006; 8: Boswood A, Dukes-McEwan J, Loureiro J, et al. The diagnostic accuracy of different natriuretic peptides in the investigation of canine cardiac disease. J Small Anim Pract 2008; 49: Oyama MA, Fox PR, Rush JE, et al. Clinical utility of serum N-terminal pro-b-type natriuretic peptide concentration for identifying cardiac disease in dogs and assessing disease severity. J Am Vet Med Assoc 2008; 232: Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. The Lancet 2000; 355: Lainchbury JG, Troughton RW, Frampton CM, et al. NTproBNP-guided drug treatment for chronic heart failure: design and methods in the "BATTLESCARRED" trial. Eur J Heart Fail 2006; 8: Veterinary Focus / / 31

34 ТОЧКА ЗРЕНИЯ ROYAL CANIN Диета на ранних стадиях поражения сердца: своевременные меры Дэниэл Бейкер, доктор ветеринарных наук Отдел научной коммуникаци, Royal Canin, США Доктор Бейкер окончил университет Массачусетса- Амхерст, получив диплом бакалавра естественных наук с отличием в 1999 г. Еще будучи студентом, он в числе 18 отобранных по всему миру сотрудников принял участие в программе по биологии моря Восток/ Запад (East/West marine biology program) Северо-Восточного университета, в рамках которой студенты проводили сопоставление и противопоставление морской флоры и фауны трех различных регионов мира. Получил степень доктора ветеринарных наук в университете Росс в 2003 г., завершив годичный курс клинического обучения в университете Миннесоты. По окончании университета он 4 года работал ветеринарным врачом, специализируясь на лечении мелких животных. За это время его интересы в основном сосредоточились в области неотложной и интенсивной медицины. В настоящее время доктор Росс работает в отделе научной коммуникации компании Royal Canin в США. Дениз Эллиотт, бакалавр ветеринарных наук, доктор наук, дипломант Американской коллегии внутренних болезней животных, дипломант Американской коллегии ветеринарной диетологии Отдел научных связей компании Royal Canin, США Дениз Эллиотт получила диплом ветеринарного врача в Мельбурнском университете, который она окончила с отличием в 1991 году. Пройдя последипломное обучение по лечению мелких домашних животных в интернатуре университета Пенсильвании, она окончила резидентуру по проблемам внутренних незаразных болезней мелких домашних животных и лечебному кормлению в Калифорнийском университете (Дэвис, Калифорния, США). В 1996 году доктор Эллиотт стала дипломантом Американского колледжа внутренних незаразных болезней животных, и в 2001 году Американского колледжа лечебного кормления животных. В 2001 году защитила в Калифорнийском университете (Дэвис) диссертацию по мультичастотному биоимпедансному анализу у здоровых собак и кошек и получила степень доктора наук. В настоящее время является директором отдела научных связей компании Royal Canin США. Точно и своевременно диагностировать ранние стадии (Классы I и II, Таблица 1) заболеваний сердца всегда было сложно. У большинства пациентов заболевание внешне никак не проявляется. Обычно и их владельцы до развития более поздних стадий не отмечают у них симптомов поражения сердца. Обычно лечение на ранних стадиях заболеваний сердца сводится к благотворному невмешательству, затем с частотой каждые 6 12 месяцев обеспечивают наблюдение за частотой сердечных сокращений, ритмом сердца, его размерами, выраженностью клинических проявлений. Среди ветеринарных врачей значительные разногласия вызывает следующий важный вопрос: «Если внешних клинических проявлений заболеваний, например, ранних стадий заболеваний сердца, у пациента не выявлено, следует ли ему проводить какие-либо клинические мероприятия (и какие) с целью улучшения состояния его здоровья?» Благодаря сотрудничеству с рядом ведущих мировых специалистов-кардиологов и диетологов, а также инновационным исследованиям, проведенным компанией Royal Canin и Центром диетологии животных 32 / / Veterinary Focus

35 Таблица 1. Классификация заболеваний сердца Категория Класс I Класс II Класс III Класс IV Клиническое описание Ограничений физической активности нет. Обычный уровень физической активности не вызывает чрезмерного утомления, сердцебиения, одышки. Ограничения физической активности небольшие. В покое состояние животного удовлетворительное, но при обычной физической активности развиваются утомление, сердцебиение либо одышка. Ограничения физической активности выраженные. В покое состояние животного удовлетворительное, но при небольшой (менее обычной) физической активности развиваются утомление, сердцебиение либо одышка. Любой уровень физической активности сопровождается дискомфортом. Симптомы сердечной недостаточности выявляются в покое. При попытке дать любой уровень физической активности выраженность дискомфорта увеличивается. WALTHAM, в настоящее время удалось доказать благоприятные последствия раннего начала диетической поддержки животных с кардиологическими нарушениями. Лечебное питание само по себе оказывает глубокое положительное влияние, минимизируя метаболические нарушения и одновременно повышая общее качество жизни пациента. В настоящее время заболевания сердца являются у собак второй по частоте причиной смерти. Хронический клапанный порок сердца (КПС) составляет около 75% от этих случаев, а дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) 10 15% от таких случаев. За последние десятилетия в арсенале врачей общей практики появились более совершенные средства диагностики, например, электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторирование, эхокардиография. Это позволяет диагностировать ранние стадии заболеваний сердца и обеспечивать их терапию. Диета выполняет при заболеваниях сердца многочисленные профилактические и лечебные функции. Используя ключевые питательные вещества, диетолог обеспечивает поступление в организм животного оптимального количества энергии, минимизирует окислительный стресс, подавляет воспаление, обеспечивает баланс электролитов и тем самым улучшает функцию сердца. Рассмотрим роль каждого из ключевых питательных веществ в замедлении прогрессирования заболеваний сердца. Аргинин незаменимая аминокислота, предшественник синтезируемого в организме нитроксида. Широко известна функция нитроксида как эндотелиального релаксирующего фактора, обеспечивающего нормальный тонус сосудистой стенки (1). И у человека, и у собак показана связь эндотелиальной дисфункции с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) (2). У больных с заболеваниями сердца добавление в пищу аргинина способствует повышению сердечного выброса, положительно влияя на преднагрузку и постнагрузку (СВ = ЧСС сократимость преднагрузка/постнагрузка). Карнитин амин пищи, состоящий из двух незаменимых аминокислот: лизина и метионина. Его высокое содержание выявлено в скелетных мышцах и в миокарде. L-карнитин (биологически активная форма вещества) играет ключевую роль в процессе окисления жирных кислот в митохондриях. Он выполняет функцию переносчика жирных кислот с наружной мембраны митохондрии на внутреннюю и играет ключевую роль в регуляции цикла лимонной кислоты (3). Также L-карнитин обеспечивает выведение продуктов метаболизма из митохондрий, которые в ином случае оказывали бы кардиотоксическое действие. В норме организм животного получает достаточное количество L-карнитина из кишечника, либо путем синтеза в печени и в почках. У некоторых пород (боксеры, доберман-пинчеры, американские кокер-спаниели) описано развитие дефицита карнитина в миокарде (4,5). В преобладающем большинстве таких случаев уровни карнитина в плазме оставались нормальными. Эти данные свидетельствуют о том, что поступление L-карнитина из плазмы в клетки миокарда может нарушаться вследствие нарушения его переноса через мембрану. Обеспечив в диете оптимальное содержание карнитина, можно улучшить общую функцию миокарда. Таурин, у собак не относящийся к незаменимым аминокислотам, обеспечивает по всему организму мощное антиоксидантное действие. Также таурин имеет среди питательных веществ ключевое значение при лечении ряда кардиомиопатий (6 8). Недавно получены данные о том, что диеты со значительным ограничением белка могут приводить к выраженному дефициту таурина, сопровождающемуся клиническими проявлениями (9 10). Дефицит таурина развивается у некоторых пород собак (например, у американских кокер-спаниелей, португальских водных собак), проявляясь дилатационной кардиомиопатией. В ряде случаев назначение с пищей достаточных количеств таурина обеспечивало улучшение клинического состояния животных (5 11). Также у животных с вызванной экспериментально сердечной недостаточностью выявлено, что таурин оказывает положительное инотропное действие (12). Это свидетельствует о том, что пищевые добавки с таурином также могут оказаться клинически эффективными при заболеваниях сердца, не сопровождающихся истинным дефицитом таурина. Ограничение потребления натрия много лет считали основным диетическим мероприятием при лечении заболеваний сердца. Хотя ограничение потребления натрия, несомненно, занимает важное место в качестве дополнительного диетического мероприятия, необходимо учитывать тяжесть заболевания сердца и соответствующим образом определять степень ограничения натрия. Если на ранних стадиях заболевания Veterinary Focus / / 33

36 ТОЧКА ЗРЕНИЯ ROYAL CANIN ограничить потребление натрия слишком сильно, это может привести к избыточной реакции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (13 18). При этом клинические проявления заболевания могут усилиться, и оно будет прогрессировать. Потребность в значительном ограничении потребления натрия у большинства пациентов дополнительно уменьшилась после открытия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Согласно современным представлениям о влиянии натрия на физиологические процессы в сердце на определенных стадиях заболеваний сердца, наиболее важно точно определить необходимую степень ограничения потребления натрия. Ограничение потребления белка при заболеваниях сердца совершенно не нужно. Во многих применяемых в настоящее время диетах сохраняется устаревшее представление о том, что ограничение белка позволяет снизить метаболические нагрузки на почки и печень (20). Однако ни одной доказательной научной публикации в пользу этой гипотезы не существует. Хуже того, ограничение содержания белка в диете будет способствовать развитию кардиогенной кахексии. Это состояние приведет к ухудшению качества жизни животного и увеличит риск того, что его владелец примет решение провести эвтаназию. Диеты при заболеваниях сердца должны содержать оптимальное количество легкоусваиваемых белков, позволяющих сохранить безжировую массу тела животного. Таблица 2. Балльная система для оценки выраженности кахексии Баллы кахексии Описание Хороший тонус мышц, признаков истощения мышц нет Ранние, слабовыраженные признаки истощения мышц, наиболее выраженные в задней части тела и поясничной области Умеренное истощение мышц, выраженное во всех мышечных группах Выраженное истощение мышц, проявляющееся атрофией всех групп мышц Тяжелое истощение мышц *Приводится по Freeman (29), с изменениями. Энергетические потребности при заболеваниях сердца необходимо оценивать с учетом одновременно индекса состояния тела (body condition score BCS) пациента и степени кардиогенной кахексии (Таблица 2). Необходимо корректировать калорийность пищи таким образом, чтобы избежать развития ожирения или истощения, и в то же время сохранить безжировую массу тела. Особое внимание необходимо уделять пациентам с уже развившимися низким BCS и/или кахексией. При заболеваниях сердца снижение уровня физической активности часто сочетается с анорексией. Недавно проведено исследование, в котором выявлено, что суточное потребление калорий у собак при дилатационной кардиомиопатии составляет 72 84% ожидаемых суточных энергетических потребностей организма (21). Поэтому профили питания необходимо формировать, предусматривая в них наличие легкоусваиваемых питательных веществ, обладающих хорошей биодоступностью. Эйкозапентаеновая кислота (EPA) и докозагексаеновая кислота (DHA) незаменимые длинноцепочечные жирные кислоты, содержащиеся в морепродуктах и обеспечивающие выраженное противовоспалительное действие на весь организм, особенно на сердце. В исследованиях показано, что у собак с застойной сердечной недостаточностью концентрации EPA/DHA в плазме ниже, чем у здоровых собак (21). Их сочетанное действие обеспечивает снижение действия провоспалительных медиаторов на инфраструктуру сердца (21). Также показано, что дополнительное назначение омега-3 жирных кислот, содержащихся в морепродуктах, улучшает у собак с заболеваниями сердца индексы кардиогенной кахексии. Недавно проведено исследование, выявившие снижение тяжести и частоты развития аритмий у собакбоксеров, страдавших аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией (Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy ARVC), при лечении EPA/DHA в составе рыбьего жира, назначаемого в течение 6 недель (22). Также необходимо учитывать ряд других ключевых питательных веществ, влияющих на сердце. Например, витамин Е оказывает положительное влияние, подавляя перекисное окисление липидов в клеточных мембранах кардиомиоцитов. Витамин Е можно считать биомаркером окислительного стресса. У больных, страдающих заболеваниями сердца, показано, что концентрации витамина Е отрицательно коррелировали с тяжестью заболевания (23). Недостаточность витамина В описана у кошек, страдающих кардиомиопатией (24). Гипомагниемия может усиливать аритмии сердца, снижать сократимость миокарда и влиять на мышечную слабость (25, 26). Ее нередко выявляют у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей (27). Калий, содержание которого в диетах, применявшихся ранее при заболеваниях сердца, традиционно было повышено с целью компенсировать мочеизнурение, обусловленное терапией диуретиками, в настоящее время вводить дополнительно не рекомендуется. После внедрения терапии ингибиторами АПФ, повышающими обратное всасывание калия в почках, современные кардиологические диеты должны содержать нормальное количество калия (28). Итак, вначале у наших пациентов ранние стадии заболеваний сердца необходимо диагностировать. Затем следует разъяснить владельцу животного необходимость их лечения, поскольку в его отсутствие у животного могут развиться тяжелые пожизненные осложнения. Многие из этих осложнений обусловле- 34 / / Veterinary Focus

37 ДИЕТА НА РАННИХ СТАДИЯХ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА: СВОЕВРЕМЕННЫЕ МЕРЫ ны субклиническим течением заболевания, и не всегда проявляются клинически. В настоящее время клиницисты могут предложить в таких случаях проводить раннее диетическое вмешательство в сочетании с тщательным наблюдением за течением заболевания. Действуя вместе, мы можем предложить владельцам животных диетические продукты, необходимые для лечения заболеваний сердца и повышения вероятности более длительной и более здоровой жизни их питомцев. ЛИТЕРАТУРА 1. Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature 1987; 327: Wang J, Yi GH, Knecht M, et al. Physical training alters the pathogenesis of pacing-induced heart failure through endothelium-mediated mechanisms in awake dogs. Circulation 1997; 96: Rebouche CJ, Paulson DJ. Carnitine metabolism and functions in humans. Annu Rev Nutr 1986; 6: Keene BW. L-carnitine deficiency in canine dilated cardiomyopathy In: R. W. Kirk and J. D. Bonagura, eds. Current veterinary therapy XI. Philadelphia: W. B. Saunders Co, 1992; Kittleson MD, Keene B, Pion PD, et al. Results of the multicenter spaniel trial (MUST): taurine- and carnitine-responsive dilated cardiomyopathy in American Cocker Spaniels with decreased plasma taurine concentration. J Vet Intern Med 1997; 11: Kramer GA, Kittleson MD, Fox PR, et al. Plasma taurine concentrations in normal dogs and in dogs with heart disease. J Vet Intern Med 1995; 9: Alroy J, Rush JE, Freeman LM, et al. Inherited infantile dilated cardiomyopathy in dogs: genetic, clinical, biochemical and morphologic findings. J of Med Genet 2000; 95: Freeman LM, Rush JE, Brown DJ, et al. Relationship between circulating and dietary taurine concentrations in dogs with dilated cardiomyopathy. Vet Ther 2001; 2: Torres CL, Fascetti AJ, Rogers QR. Taurine and sulphur amino acid status in dogs fed dry commercial poultry-by-product meal or lamb meal diets. J Vet Int Med 2000; 14: Sanderson SL, Gross KL, Ogburn PN, et al. Effects of dietary fat and L-carnitine on plasma and whole blood taurine concentrations and cardiac function in healthy dogs fed protein-restricted diets. Am J Vet Res 2001; 62: Gavaghan B, Kittleson MD. Dilated cardiomyopathy in an American Cocker Spaniel with taurine deficiency. Aust Vet J 1997; 75: Elizarova EP, Orlova TR, Medvedeva NV. Effects on heart membranes after taurine treatment in rabbits with congestive heart failure. Arzneimittelforschung 1993; 43: Koch J, Pedersen HD, Jensen AL, et al. Activation of the renin-angiotensin system in dogs with asymptomatic and symptomatic dilated cardiomyopathy. Res Vet Sci 1995; 59: Pedersen HD, Koch J, Poulsen K, et al. Activation of the renin-angiotensin system in dogs with asymptomatic and mildly symptomatic mitral valvular insufficiency. J Vet Intern Med 1995; 9: Webester KT, Brilla CG. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium. Firbrosis and renin-angiotensin system. Circulation 1991; 83: Tan LB, Jalil JE, Pick R, et al. Cardiac myocycte necrosis induced by angiotension II. Circ Res 1991; 69: Pedersen HD, Koch J, Jensen AL, et al. Effects of a low sodium diet with a high potassium content on plasma endothelin-1, atrial natriuretic peptide and arginine vasopressin in normal dogs. J Vet Med 1994; 41: Pedersen HD, Koch J, Jensen AL, et al. Some effects of a low sodium diet high in potassium on the renin-angiotensin system and plasma electrolyte concentrations in normal dogs. Acta Vet Scand 1994; 35: Kock J, Pedersen HD, Jensen AL, et al. Short term effects of acute inhibition of the angiotensin-converting enzyme on the renin-angiotension system and plasma atrial natriuretic peptide in healthy dogs fed a low-sodium diet versus a normal-sodium diet. J Vet Med 1994; 41: Pensinger RR. Nutritional management of heart disease In: R. W. Kirk, ed. Current veterinary therapy III. Philadelphia: W. B. Saunders, 1968; Freeman LM, Rush JE, Kehayias JJ, et al. Nutritional alterations and the effect of fish oil supplementation in dogs with heart failure. J Vet Intern Med 1998; 12: Smith CE, Freeman LM, Rush JE, Cunningham SM, Biourge V. Omega-3 fatty acids in Boxer dogs with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Vet Intern Med 2007; 21: Freeman LM, Brown DJ, Rush JE. Assessment of degree of oxidative stress and antioxidant concentrations in dogs with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Vet Med Assoc 1999; 215: McMichael MA, Freeman LM, Selhub J, et al. Plasma homocysteine, B vitamins, and amino acid concentrations in cats with cardiomyopathy and arterial thromboembolism. J Vet Intern Med 2000; 14: O'Keefe D, Sisson DD. Serum electrolytes in dogs with congestive heart failure. J Vet Intern Med 1993; 7: Cobb M, Michell AR. Plasma electrolyte concentrations in dogs receiving diuretic therapy for cardiac failure. J Small Anim Pract 1991; 33: Pedersen H, Mow T. Hypomagnesemia and mitral valve prolapse in Cavalier King Charles Spaniels. Zentralbl Veterinarmed 1998; 45: Roudebush P, Allen TA, Kuehn NF, et al. The effect of combined therapy with captopril, furosemide, and a sodium-restricted diet on serum electrolyte concentrations and renal function in normal dogs and dogs with congestive heart failure. J Vet Intern Med 1994; 8: Freeman LM. Nutritional Modulation of cardiac disease. WALTHAM Focus Special Edition Advances in Clinical Nutrition, 2000; Veterinary Focus / / 35

38 МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ Обмороки у собак синдром, но не болезнь Марианна Скродски, доктор ветеринарных наук Берлин, Германия Доктор Скродски изучала право и ветеринарную медицину в Берлине, и за исследования в области заболеваний мелких животных была удостоена права читать частные лекции в университете. В 2002 г. она открыла в Берлине частную кардиологическую практику со специализацией по мелким животным. Также в качестве приглашенного лектора работала в университетах Риги, Санкт-Петербурга, Москвы, Тираны, проходила обучение в университетах Филадельфии, Утрехта и Эдинбурга. Основные интересы Марианны Скродски сосредоточены в области диагностики и терапии врожденных и приобретенных заболеваний сердца у мелких животных. Она ведет активную международную деятельность, в частности, в рамках деятельности ассоциации WSAVA и Форума специалистов по сердечной недостаточности у собак (Canine Heart Failure International Expert Forum CHIEF). Эберхард Траутфеттер, доктор ветеринарных наук Берлин, Германия Доктор Траутфеттер работает в области кардиологии мелких животных с 1967 г. После научной стажировки в университете Пенсильвании в 1972 г. он занял должность профессора в Свободном университете Берлина. В 1984 г. возглавил клинику по лечению мелких животных. С момента своей отставки в 2000 г. работает в ветеринарной клинике в Берлине и курирует последипломное обучение в докторантуре в Германии и за рубежом. Основная область его научных интересов анализ родословных и изучение наследственных заболеваний сердца у породистых собак и кошек; он получил всемирное признание за ряд научных достижений; в частности, университетом Пенсильвании ему присуждена Почетная награда столетия (Centennial Award of Merit), а CNVSPA (Французская ассоциация специалистов по ветеринарии мелких животных) присудила ему Почетную медаль. Введение Головной мозг, орган, контролирующий многие функции организма, получает артериальную кровь в первую очередь. По сравнению с другими системами органов, функция которых утрачивается быстро, для адекватного кровоснабжения головного мозга артериальное давление должно составлять мм рт.ст. Снижение артериального давления до уровня примерно 40 мм рт.ст. приводит к уменьшению потребления кислорода, выработки CO 2 и поглощения глюкозы головным мозгом. При еще более низких значениях давления функционирование головного мозга постепенно прекращается. В результате региональной или общей гипоперфузии головного мозга могут развиваться приступы головокружения, а также спонтанная обратимая кратковременная утрата сознания, в медицинской литературе называемая синкопой (обмороком). Прекращение кровоснабжения мозга на 8 10 секунд или более приводит к потере сознания и в серьезных случаях даже может приводить к смерти пациента. Обморок это не заболевание, а симптом, который может развиваться при многих заболеваниях и патологических состояниях (Таблица 1). Кардиогенный обморок развивается при аритмиях или нарушениях проходимости сосудов, отходящих от желудочков сердца, 36 / / Veterinary Focus

39 Таблица 1. Этиологическая классификация обмороков Аритмогенные Асистолия Брадикардия Тахикардия при врожденных пороках сердца, сопровождающихся цианозом («синих пороках»), а также при заболеваниях сердца, приводящих к снижению сердечного выброса с общими или региональными нарушениями кровоснабжения органов и тканей. Поскольку потеря сознания сопровождается снижением тонуса скелетных мышц, пациенты не могут удерживаться на ногах, и у них развиваются падения и коллапс. Наконец, гипоперфузия головного мозга также может вызывать судороги в положении на боку с повернутой в сторону головой, верхние конечности выдвинуты вперёд. При этом могут иметь место судороги, спонтанные звуки, неконтролируемые дефекация и мочеиспускание. Одновременно или последовательно могут развиваться судорожные приступы нескольких видов. К внесердечным причинам, вызывающим внезапное изменение положения и движений тела, но не полностью удовлетворяющим определению обморока, в основном относят гипогликемию, гипокальциемию, портально-системное шунтирование, заболевания центральной нервной системы, дыхательную недостаточность с тяжелой гипоксией (Таблица 1), а также эпилепсию преимущественно центрального генеза. Анамнез Кардиогенные Органические заболевания сердца Обструкция сосудов, отходящих от желудочков сердца - Стеноз аорты или легочной артерии - Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия - Дирофиляриоз сердца Тетрада Фалло (цианоз) Снижение сердечного выброса - Клапанная недостаточность - Дилатационная кардиомиопатия Тампонада сердца. Миксома Лекарственные Внесердечные Легочные Легочная гипертензия Обморок при кашле Заболевания, сопровождающиеся гипоксемией Неврологические/ нервно-мышечные заболевания Эпилепсия Ишемия Центральное кровотечение Спазм сосудов головного мозга Энцефалит (например, чума собак) Портально-системное шунтирование Метаболические/Эндокринные Гипогликемия Гипокальциемия Недостаточность надпочечников Лекарственные Другое Анемия Опухоли Во многих случаях объяснить причину судорог при дифференциальной диагностике оказывается сложно. Тем не менее, анализируя анамнез, выявить причину обморока во многих случаях все же удается. Поэтому в первую очередь необходимо уточнить, действительно ли наблюдался обморок, а не приступ головокружения или эпилепсии. Очень важно узнать, страдает ли пациент доказанным заболеванием сердца, либо выслушивали ли у него сердечные шумы, и назначали ли дополнительные обследование или лечение. Неожиданно сталкиваясь с обмороком у собаки, владельцы, в большинстве своем не имеющие медицинской подготовки, сильно пугаются, и ожидать от них объективного описания приступа в большинстве, если не во всех случаях, не приходится. Особенно трудно выяснить подробности о продолжительности обморока. Кроме того, на вопрос, находилось ли животное в момент падения без сознания, большинство владельцев отвечают отрицательно, подчеркивая, что «собака на меня смотрела», и нередко оценивая ситуацию неверным образом. Поэтому описание обморочного приступа владельцем животного следует воспринимать критически и не принимать все данные на веру. Однако крайне не рекомендуется также задавать наводящие вопросы. Особенно важно выяснить время развития обморока. В большинстве случаев эпилептические припадки развиваются спонтанно, либо в покое или во сне. Однако кардиогенный обморок нередко сопровождается типичными триггерами, например, умственным или физическим напряжением. «Кашлевой обморок» наблюдается исключительно во время или немедленно после приступа кашля, а большинство других внесердечных обмороков от ситуации не зависят. Для эпилепсии типичны длительные тонико-клонические двигательные приступы продолжительностью более 20 секунд, а также более длительное послеприступное сумеречное состояние сознания; последнее отличает ее от обморока, сопровождающегося судорогами. Начало судорог также позволяет выявить эпилепсию. После обморока самочувствие животных восстанавливается за несколько секунд. После длительного (1 2 минуты) судорожного приступа оцепенение или спутанность сознания у большинства животных также продолжается всего несколько секунд. Длительная дезориентация в большей степени свойственна эпилептическому припадку. Измождение и утомляемость могут развиваться после обморока, но чаще и более ярко проявляются после эпилептического припадка. Менее диагностически значимо выявление «спазмов» в период потери сознания. Спонтанные движения развиваются не только при судорожных приступах, но и при обмороках. Неконтролируемые дефекация и/или мочеиспускание примерно одинаково часто происходят как при генерализованных клонико-тонических приступах, так и при обмороках. Цвет слизистых или языка, а также тип и частота дыхания во время обморока позволяют получить важную дифференциально-диагностическую информацию; например, по ним можно заподозрить анемию при заболеваниях легких. Veterinary Focus / / 37

40 МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ Для оценки риска наследственных причин развития обморока рекомендуется проанализировать родословную животного. Полезно узнать, не имеется ли в ней случаев внезапной сердечной смерти животных, врожденных заболеваний сердца, эпилепсии такие заболевания часто передаются по наследству. При повторных судорожных приступах важно получить информацию о частоте, характере, продолжительности предшествующих приступов. Если в анамнезе животного имеются заболевания сердца, и была начата терапия, крайне важно собрать лекарственный анамнез. Многие препараты могут вызывать обмороки, сопровождающиеся судорогами, вследствие либо нежелательного сосудорасширяющего действия, либо брадикардии, либо тахикардии. Помимо сосудорасширяющих антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, гидралазина), обмороки могут вызывать сердечные гликозиды, а также большинство антиаритмиков и диуретиков. Диагностическое обследование Смертность собак при обмороках на фоне первично сердечных заболеваний оказывается значительно выше, чем при внесердечных обмороках или в случаях, когда причина обморока остается невыявленной. После изучения анамнеза диагностический поиск сосредотачивается на основных данных общего осмотра, аускультации сердца и легких, электрокардиограммы, контроля артериального давления, общего неврологического обследования. При непосредственном обследовании необходимо тщательно оценить не только скорость наполнения капилляров после их сдавливания и цвет слизистых, но и, и даже более пристально, частоту пульса, качество и симметричность пульса на обеих задних конечностях. При аускультации важно оценить регулярность сердечных сокращений и патологические изменения сердечных тонов. Например, более громкий второй сердечный тон может свидетельствовать о легочной гипертензии. При внимательной аускультации можно также выявить пароксизмальную брадикардию или аритмию. Дефицит пульса при его одновременной оценке с сердечными тонами может свидетельствовать о клинически значимой аритмии. Для установления основного диагноза очень важно провести достаточно длительную запись электрокардиограммы. При электрокардиографии животное с помощью ассистента укладывают на правый бок и фиксируют в этом положении; животное при этом находится в сознании. Оценивать наличие заболеваний сердца по данным электрокардиограммы следует с осторожностью. При электрокардиографии в покое патологических изменений, даже при тяжелых заболеваниях сердца, можно не обнаружить. У некоторых собак симптомы нарушения кровоснабжения миокарда или нарушений сердечного ритма выявляются только при физических нагрузках, и поэтому в сомнительных случаях или при обмороках неясного генеза у них необходимо дополнительно регистрировать ЭКГ во время или вскоре после нагрузки. В этом случае достаточно только выявить нарушения ритма сердца и определить частоту сердечных сокращений. Поэтому положение животного в момент регистрации ЭКГ не имеет большого значения. Однако оценивать амплитуду зубцов на такой ЭКГ не следует. В целом, стандартную ЭКГ снимают не более нескольких минут, и она представляет собой только «моментальный срез» состояния сердца. Редкие явления, например, тяжелые нарушения ритма сердца или спорадическую аритмию, можно выявить только при более длительной записи ЭКГ. При длительной записи ЭКГ или холтеровском мониторировании ЭКГ записывают непрерывно в течение 24 часов, и эти данные сохраняют. Однако по завершении такого мониторирования запись стандартной ЭКГ также окажется слишком кратковременной для диагностических выводов. При диагностике причин обморока лабораторные данные имеют только дополнительное значение. Тем не менее, необходимо провести клинический анализ крови (анемия) и определить в крови уровень глюкозы (гипогликемия) и электролитов (гиперкалиемия, гипокальциемия). У всех животных с обмороками, сопровождающимися судорожными приступами, также рекомендуется провести эхокардиографию, чтобы выявить или исключить пороки сердца. При подозрении на заболевания сердца или легких в стандартный диагностический поиск включают рентгенографию органов грудной клетки. При дифференциальной диагностике может потребоваться специализированное неврологическое обследование, при необходимости в сочетании с КТ или МРТ. Кардиогенный обморок Кровоснабжение головного мозга определяется системным артериальным давлением, то есть сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением. Поэтому снижение сердечного выброса, вызываемое либо заболеваниями сердца самими по себе, либо нарушениями ритма, и снижение периферического сосудистого сопротивления, например, по механизму рефлекторной вазодилатации, будет способствовать развитию обморока. Синдром Адамса-Стокса Все типы нарушений ритма сердца, приводящие к центральной гипоксии, могут вызывать развитие кардиогенных обмороков. Такие приступы были впервые описаны в прошлом веке двумя врачами из Дублина (Робертом Адамсом и Уильямом Стоксом), 38 / / Veterinary Focus

41 ОБМОРОКИ У СОБАК СИНДРОМ, НО НЕ БОЛЕЗНЬ Таблица 2. Нарушения ритма сердца, проявляющиеся обмороками Асистолия поэтому и получили название приступов Адамса- Стокса. Механизм этих приступов включает асистолию, выраженную брадикардию, наджелудочковую и/или желудочковую тахикардию, либо фибрилляцию желудочков. Также возможен ряд форм синдрома (Таблица 2). Хотя у собак со здоровым сердцем нарушения ритма сердца могут компенсироваться значительным изменением ударного объема, при заболеваниях сердца у собак этот механизм компенсации аритмии в большинстве случаев неэффективен. Поэтому у них развиваются обмороки. Обычно обморок начинается внезапно и не зависит от положения тела животного. После развития ритмогенного обморока обычно наблюдается бледность и тонико-клонические судороги. Единственным известным фактором, влияющим на характер судорог, является тяжесть и продолжительность нарушения ритма сердца, либо степень нарушения кровотока в головном мозге. Клинические проявления судорожной активности во время пароксизма бради- или тахиаритмии могут быть различными, при этом приток крови к головному мозгу минимален. Животное падает внезапно, либо коллапс развивается постепенно, особенно на фоне наличия стойкой аритмии, например, мерцательной аритмии или полной АВ блокады; тем не менее, в большинстве случаев обморок происходит только на фоне физической нагрузки или возбуждения. Обычно ритмогенный обморок развивается как абортивная форма или предвестник внезапной сердечной смерти. Асистолия Брадикардия Синусовая брадикардия АВ блокада высоких степеней Синдром слабости синусового узла Тахикардия Мерцательная аритмия Наджелудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия Трепетание желудочков Фибрилляция желудочков Синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта Асистолией, с медицинской точки зрения, называют полное отсутствие электрической и механической активности в сердце, проявляющееся на ЭКГ в виде прямой линии. Артериальное давление резко снижается. Асистолия продолжительностью несколько секунд обычно вызывает только приступы дурноты. Однако резкое и полное прекращение притока крови к головному мозгу может также приводить к внезапному развитию коллапса. Остановка сердца продолжительностью десять секунд и более всегда приводит к коллапсу, спазмам мышц, бледности слизистых. При более длительной асистолии у собак развиваются судороги, цианоз, нередко происходят непроизвольные дефекация и мочеиспускание, обусловленные расслаблением сфинктеров. Пульс пропальпировать не удается, хотя отсутствие пульса само по себе еще не позволяет уверенно диагностировать асистолию, поскольку этот симптом развивается и при фибрилляции желудочков (тахикардии, сопровождающейся отсутствием пульса). При асистолии также не удается выслушать сердечные тоны. При асистолии, продолжающейся более 3 минут, большинство пациентов погибают. Асистолия сердца может развиваться, в частности, при кардиомиопатиях, опухолях сердца, миокардите. Довольно часто асистолии предшествует фибрилляция желудочков, которая, в свою очередь, может развиваться на фоне любых сердечно-сосудистых заболеваний. Некардиальные причины асистолии включают, в частности, метаболические изменения, например, тяжелый ацидоз при сахарном диабете, гипер- или гипокалиемию, интоксикацию лекарствами. Атриовентрикулярная блокада Замедление, периодическое или длительное прекращение проведения электрических импульсов от предсердий к желудочкам называют атриовентрикулярной блокадой (АВ блокадой). АВ блокада I и II степеней протекает бессимптомно и в основном свидетельствует только о повышении риска развития блокады более высоких степеней, III и IV, поскольку регулярные или нерегулярные перерывы желудочковых сокращений могут вызывать брадикардию, способствующую развитию пресинкопальных состояний, а в более редких случаях и обмороков. Также на этом фоне возможно развитие АВ блокады III степени. В случае АВ блокады III степени, также называемой полной или тотальной АВ блокадой, обусловленной полным нарушением проведения импульсов от предсердий к желудочкам, возбуждение предсердий и желудочков происходит полностью самостоятельно (Рисунок 1). Предсердия и желудочки сокращаются раздельно и независимо, и частота сокращений предсердий оказывается значительно выше, чем желудочков. Частота выскальзывающего желудочкового ритма обычно оказывается ниже 40 ударов в минуту. Поэтому при выявлении частоты пульса ниже 40 уд/мин очень важно как можно скорее проверить наличие полной АВ блокады. Клинические проявления при этом различны, от бессимптомной брадикардии с достаточно частым выскальзывающим ритмом (что встречается очень редко!) до головокружений и коллапсов. При очень редкой частоте сердечных сокращений, например, на уровне 25 ударов в минуту, сердце уже не может обеспечить нормальный минутный объем кровообращения, и клинически это часто проявляется приступами Адамса-Стокса. Частота развития обмороков значительно различается, от редких синкопальных состояний до нескольких Veterinary Focus / / 39

42 МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ Рисунок 1. Полная АВ блокада у собаки, страдающей нарушением проводимости по АВ узлу вследствие хронического дегенеративного поражения митрального клапана; обратите внимание на регулярное появление предсердных сокращений, полной блокады АВ проведения с раздельным и независимым сокращением предсердий и желудочков, появление выскальзывающих сокращений с широкими комплексами QRS неправильной формы, сокращения предсердий с частотой 120 в минуту. Скорость записи: 25 мм/с, калибровка 0,5 см = 1 мв. тяжелых приступов в день. Поскольку в любом случае это заболевание сопровождается также нарушением желудочкового автоматизма, риск смерти у таких пациентов постоянно повышен, независимо от частоты развития обмороков. При выявлении АВ блокады высоких степеней необходимо исключать поражения мышцы сердца, врожденные или приобретенные клапанные пороки сердца, а также другие заболевания с поражением проводящей системы сердца (дефект межжелудочковой перегородки, миокардит, дегенеративные заболевания). Заболевания, специфично поражающие определенных породы животных, например, поражение пучка Гиса у доберманов, встречаются редко. Более того, причиной полной АВ блокады могут оказаться различные лекарственные препараты, подавляющие внутрисердечную проводимость (например, бетаблокаторы, гликозиды, антагонисты кальция), а также влияние вегетативной нервной системы и гиперкалиемия. Синдром слабости синусового узла Синдром слабости синусового узла, также называемый «дисфункцией синусового узла», это общее название различных нарушений сердечного ритма, сопровождающихся брадикардией, а также патологическим переходом брадикардии в тахикардию. Основные его причины утомление, растяжение левого предсердия с нарушением функции синусового узла, дегенеративные поражения проводящих путей в предсердиях. Изолированное или сочетанное развитие синусовой брадикардии, блокады синусового узла, блокады СА узла, выскальзывающие ритмы из предсердий или АВ узла, экстрасистолы с эпизодами тахикардии, пароксизмы мерцания предсердий, трепетание предсердий, а также синдром тахи-брадикардии с изменениями предсердного ритма приводят к развитию атаксии или обмороков, обусловленных снижением притока крови к головному мозгу. Обычно клинически это проявляется отсутствием сердечных сокращений или недостаточным увеличением их частоты на фоне нагрузок. Рисунок 2. ЭКГ собаки, страдающей дилатационной кардиомиопатией; видны проявления мерцательной аритмии, неравномерные зубцы мерцания предсердий (зубцы F), неравномерность интервалов R-R; частота сердечных сокращений 240 в минуту. Скорость записи 25 мм/с, калибровка 1 см = 1 мв. Мерцательная аритмия При мерцательной аритмии синусовый узел перестает выполнять свою физиологическую функцию водителя сердечного ритма (Рисунок 2). Электрические импульсы, запускающие сердечное сокращение, начинают вырабатываться в различных участках предсердий. На ЭКГ это проявляется отсутствием одинаковых предсердных зубцов. Волны фибрилляции могут различаться по форме, амплитуде и направлению. Проведение импульсов к желудочкам происходит неравномерно. Гемодинамически мерцательная аритмия проявляется отсутствием сокращения предсердий, в связи с чем их насосная функция утрачивается. При частых сокращениях продолжительность диастолического расслабления иногда становится настолько низкой, что желудочки не успевают наполниться кровью, и ударный объем оказывается недостаточным, чтобы сформировалась пульсовая волна; клинически это проявляется дефицитом пульса. Сама по себе мерцательная аритмия не опасна для жизни, но может приводить к развитию сердечной недостаточности даже на фоне исходно здорового состояния миокарда. При исходных поражениях миокарда или сердечной недостаточности тахиаритмическая форма мерцательной аритмии может уско- 40 / / Veterinary Focus

43 ОБМОРОКИ У СОБАК СИНДРОМ, НО НЕ БОЛЕЗНЬ Таблица 3. Частые причины аритмий Сердечные Новообразования Приобретенные пороки сердца Врожденные пороки Наследственность (немецкие овчарки) Миокардит рять прогрессирование заболевания за очень короткое время. Чем выше скорость сокращений сердца, тем более выраженными оказываются гемодинамические, а следовательно и клинические эффекты, поскольку объем крови, прокачиваемой при сокращениях предсердий, не обеспечивает достаточно ударного объема желудочков. Если функция сердца, уже исходно сниженная основным заболеванием, дополнительно снижается вследствие тахи-формы мерцательной аритмии, в результате периферической или церебральной гипоксии могут развиваться обмороки. В большинстве случаев мерцательная аритмия у собак оказывается вторичной, развиваясь на фоне дилатационной кардиомиопатии, пороков митрального клапана, сохранения Ductus arteriosus вследствие выраженного расширения предсердий. Идиопатическая мерцательная аритмия встречается относительно редко. Желудочковая тахикардия Внесердечные Заворот желудка, кишечная непроходимость Новообразования (например, рак молочной железы, феохромоцитома) Септицемия Лихорадка Травма, боль Заболевания легких Гипоксия Анемия Уремия Ацидоз Электролитные нарушения Лекарственные препараты Желудочковая тахикардия развивается в правых или левых ветвях проводящей системы сердца, отходящих от узла Тавары, либо в миокарде, и всегда обусловлена какой-либо серьезной внутрисердечной или внесердечной причиной (Таблица 3). У немецких овчарок желудочковая тахикардия обусловлена наследственно и проявляется первичной аритмией. При высокочастотной желудочковой тахикардии очень быстро, особенно на фоне первичных заболеваний сердца, развивается нарушение насосной функции сердца, сопровождающееся обмороками Адамса-Стокса, кардиогенным шоком, и способное приводить к внезапной сердечной смерти. Особенно высок риск таких осложнений у боксеров и доберман-пинчеров. У обеих пород внезапная сердечная смерть может развиваться при желудочковой тахикардии, оказывающейся первым и единственным клиническим проявлением дилатационной кардиомиопатии. На ЭКГ желудочковую тахикардию диагностируют при выявлении не менее трех близкорасположенных деформированных комплексов желудочковых сокращений (Рисунок 3). Обычно желудочковая тахикардия развивается по механизму реципрокного возбуждения. При нормальной активности сердца потенциал действия образуется в синусовом узле, направляется через предсердия и АВ узел к миокарду желудочков и постепенно ослабевает в области верхушки сердца, поскольку окружающий миокард еще находится в рефрактерной фазе (не способен возбуждаться). По предсердиям возбуждение может распространяться ретроградно и поэтому не зависит от сокращения желудочков. Иногда на фоне желудочкового ритма наблюдаются рассеянные зубцы Р нормальной формы и размера. Трепетание и фибрилляция желудочков аритмии, опасные для жизни. Если трепетание желудочков развивается в покое, объем сердечного выброса некоторое время сохраняется достаточным, однако при физической нагрузке возрастание потребности в нем может приводить к внезапному развитию приступа Адамса-Стокса. В отсутствие лечения на фоне трепетания желудочков нередко развивается фибрилляция желудочков. При фибрилляции желудочков функциональная активность сердца оказывается гемодинамически неэффективной. Сердечный выброс снижается настолько резко, что уже через несколько минут может развиваться необратимое повреждение тканей головного мозга и сердца. На ЭКГ трепетание желудочков проявляется комплексами QRS, более или менее сходными по виду, размеру и частоте, а при фибрилляции желудочков эти комплексы выглядят весьма различными. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) В здоровом сердце возбуждение может распространяться только от предсердий к желудочкам через АВ узел. При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта развивается аритмия, при которой между предсердиями и желудочками обычно существует второй, а иногда (хотя и редко) несколько проводящих путей электрического импульса. Часть миокарда желудочка активируется преждевременно, поскольку по дополнительным проводящим путям от предсердия к желудочкам, например, так называемому пучку Кента, поступают электрические возбуждающие импульсы. Поэтому через АВ узел и пучок Гиса импульс из синусового узла к желудочкам не передается. На ЭКГ непосредственно перед зубцом R выявляют повышение сигнала, накладывающееся на зубец Q. Его называют дельта-волной. Циркулирующий по миокарду электрический возбуждающий импульс (по реципрокному механизму) вызывает пароксизмальную тахикардию, сопровождающуюся нормальными либо расширенными и деформированными комплексами QRS. Амплитуда Veterinary Focus / / 41

44 МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ зубцов Р снижена, и иногда они вообще не выявляются. Продолжительность интервала PQ уменьшена. Возможны изменения сегмента ST. Синдром WPW может быть врожденным и развиваться изолированно, но также наблюдается при дисплазии АВ узла, митральной недостаточности вследствие хронических дегенеративных клапанных пороков, гипертрофической кардиомиопатии. Лечение аритмогенных обмороков В первую очередь во всех случаях аритмогенных обмороков важно выявить причину нарушений ритма сердца, поскольку этиотропная терапия всегда оказывается наиболее эффективной. Нередко случается, что при лечении основного заболевания, вызвавшего аритмию, антиаритмическую терапию назначать не потребуется. Это положение верно для всех случаев аритмогенных обмороков, как сердечного, так и внесердечного происхождения. Если животное уже получает антиаритмический препарат или сердечный гликозид, необходимо также включать в круг этиологической диагностики побочные эффекты лекарств (Таблица 4) и в ряде случаев немедленно изменять продолжающуюся терапию, а только затем обсуждать другие терапевтические мероприятия. Учитывая проаритмическое и отрицательное инотропное действие терапии антиаритмическими препаратами, а также другие отдаленные побочные эффекты, ее нельзя считать безобидной. Поэтому назначать такие препараты следует с осторожностью и только после полного исключения наличия застойной сердечной недостаточности. При брадикардии, сопровождающейся обмороками, лекарственная терапия также эффективна, причем лучше всего проводить ее непродолжительными курсами. Внутривенные вливания атропина возможны только в качестве неотложной помощи (Таблица 4). При брадиаритмии с клиническими проявлениями или, например, при синдроме слабости синусового узла этиотропную терапию назначить невозможно, поэтому методом выбора для длительного повышения частоты сердечных сокращений оказывается установка искусственного водителя ритма. Если обмороки развиваются на фоне остановки сердца или полной АВ блокады вследствие выраженной гиперкалиемии, необходимо как можно скорее снизить уровень калия в сыворотке крови. В таких случаях, например, можно назначить внутривенное вливание 10% раствора глюконата кальция (0,1 0,3 мл/кг в/в медленно). Затем нужно обеспечить лечение основного заболевания, например, острой почечной недостаточности, хронического заболевания почек, гипоадренокортицизма. Рисунок 3. Собака с растяжением желудка и кишечной непроходимостью: контроль сердечного ритма. Пленка 1: Тахикардия с частотой 220 в минуту при нормальных комплексах QRS, зубцы Р выявляются, но частично перекрываются зубцами Т предыдущего сокращения. Пленка 2: Наджелудочковая тахикардия с 2 преждевременными желудочковыми экстрасистолами. Пленка 3: Желудочковая тахикардия с деформированными комплексами QRS, частота сердечных сокращений 300 в минуту, зубцы Р не выявляются. Скорость записи 25 мм/с, калибровка 0,5 см = 1 мв. Если обморок вызван асистолией, необходимо немедленно начать реанимационные мероприятия с искусственным дыханием и массажем сердца. Однако дефибрилляция при асистолии может оказаться бесполезной, поскольку нарушение сократительной функции сердца не позволит ей обеспечить восстановление сердечных сокращений. Показанием к немедленному внутривенному назначению антиаритмических препаратов служит тахиаритмия, сопровождающаяся клиническими проявлениями, на фоне риска внезапной сердечной смерти. У собак с желудочковыми тахиаритмиями обычно назначают лидокаин в/в струйно или капельно. Также можно назначить мексилетин, хотя в таком случае необходимо учитывать выраженное отрицательное инотропное действие этого препарата. Для парентерального лечения при обмороках, вызванных тахиаритмиями, можно целенаправленно назначать антиаритмические препараты, исключив или купировав предварительно застойную сердечную недостаточность; это лечение может значительно улучшить качество жизни и прогноз, а также снизить риск рецидивирования обмороков (Таблица 4). В случаях наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии или трепетания предсердий обычно назначают сердечные гликозиды, позволяющие снизить частоту сердечных сокращений; при необходимости их сочетают с заместительной терапией препаратами калия и магния. У собак с WPW-синдромом необходимо провести катетерную аблацию дополнительных пучков метода- 42 / / Veterinary Focus

45 ОБМОРОКИ У СОБАК СИНДРОМ, НО НЕ БОЛЕЗНЬ ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ Собака породы боксер в возрасте 3 лет, весом 25 кг, была доставлена в ветеринарную клинику после 1 часа активной игры с другими собаками. В начале обморока собака замерла, затем задняя часть тела у нее медленно начала заваливаться. Собака упала на бок. Мышцы конечностей у нее были расслаблены, дыхание медленное. Примерно через 30 секунд 1 минуту частота дыхания увеличилась. Собака очнулась, начала реагировать на команды, медленно пошла к хозяину. Прежде собака была совершенно здорова, однако в предшествующие 3 месяца у нее несколько снизилась физическая выносливость, что владелец собаки связал со стоявшей в то время жаркой погодой. Также он отметил в два различных дня кратковременные эпизоды слабости в задних конечностях собаки в момент, когда они собирались на прогулку и уже стояли у входной двери. Значимость этих эпизодов для здоровья собаки владелец собаки признал только после достаточно длительного разбора анамнеза. До этого времени он не уделял таким событиям большого внимания, поскольку считал, что собака просто неловко двигалась. Хотя собака была приобретена в Польше и данных о здоровье собак той же линии не имелось, удалось выяснить, что ранее у нее выявляли шум в сердце. Однако дополнительного обследования не проводили. Лекарственной терапии собака не получала. При общеклиническом обследовании значимых изменений не выявлено, однако отмечена симметричность пульса на обеих задних конечностях и только периодические изменения частоты пульса (pulsus irregularis) со снижением его наполнения (pulsus parvus). При аускультации органов грудной клетки отмечен систолический шум над аортой степени IV/VI с Pmax в 4-м межреберном промежутке, распространявшийся на сонные артерии. Шум выслушивался также в правой половине грудной клетки и распространялся в краниальном направлении. Преобладавший синусовый ритм прерывался непродолжительными пароксизмами экстрасистолии. Во время таких пароксизмов иногда выявлялся дефицит пульса. При аускультации легких патологических симптомов не выявлено. На ЭКГ при частоте сердечных сокращений 180 ударов в минуту выявлены короткие и более длительные пароксизмы желудочковой экстрасистолии (Рисунок 1). При записи первой ЭКГ животное вело себя спокойно. Затем провели пробу с подъемом по лестнице. На фоне этой нагрузки у животного очень быстро развилась одышка, и оно внезапно упало на бок. Как отметил владелец, такой характер обморочного приступа наблюдался и раньше, когда они гуляли по лесу. На ЭКГ, снятой через несколько секунд после начала обморока, была выявлена желудочковая тахикардия (см. Рисунок 2). Рисунок 1. У собаки-боксера 3 лет выявлен подклапанный стеноз аорты. На ЭКГ в I, II, III отведениях на первой трети записи выявляется левожелудочковая экстрасистолия, в средней части записи синусовый ритм с тремя нормотропными желудочковыми комплексами, и в правой правожелудочковая экстрасистолия, начавшаяся с наджелудочковой экстрасистолы. Скорость записи 25 мм/с, калибровка 0,5 см = 1 мв. Рисунок 2. ЭКГ той же собаки-боксера, что и на Рисунке 1, с признаками желудочковой тахикардии (210 ударов в минуту), развившейся после кратковременной физической нагрузки, приведшей к развитию коллапса/обморока в фазе частичного покоя; синусовый ритм восстановился через 2 минуты. Veterinary Focus / / 43

46 МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ При эхокардиографии выявлена концентрическая гипертрофия левого желудочка с сохранной его систолической функцией, а также расширение полости левого предсердия. При допплерографии максимальная скорость кровотока через клапан составила 4,8 м/сек, что соответствует тяжелому стенозу аортального клапана с максимальным градиентом давления около 92 мм рт.ст. Также было выявлено утолщение створок митрального клапана, сочетавшееся с митральной недостаточностью средней степени выраженности. Правые отделы сердца, трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии были увеличены, и при допплерографии их состояние оценить не удалось. При рентгенографии выявлено расширение тени сердца. По сравнению с артериями, V. lobaris в области верхних долей легких оказалась несколько расширенной. Признаков отека легких не обнаружено. При исследованиях крови (общем анализе, исследовании уровней электролитов, глюкозы в крови, ферментов печени, креатинина, мочевины) патологии не выявлено. С целью снизить нагрузку на миокард и нормализовать ритм собаке массой 25 кг были назначены пропранолол в дозе 0,8 мг/кг 3 р/сут, а также фуросемид 2 р/сут, с целью купировать венозный застой. Несмотря на рекомендации избегать интенсивных нагрузок, через 2 дня после обследования владелец позволил собаке бежать за велосипедом; температура воздуха на улице в это время составляла около 26 С. Вскоре после начала пробежки собака упала, и у нее вновь развился обморок, подобный описанному выше. Собака умерла на улице через несколько минут. При аутопсии диагноз тяжелого подклапанного стеноза аорты подтвердился. ми лучевой терапии, чтобы надежно устранить проведение по ним электрических импульсов. Обморок вследствие органических заболеваний сердца При структурных поражениях сердца или крупных кровеносных сосудов, находящихся рядом с сердцем, то есть при органических заболеваниях сердца (Таблица 1), у собак обмороки развиваются главным образом при физических или психических нагрузках, и при аускультации сердца в этом случае почти всегда можно выслушать сердечные шумы. Клинически непосредственно перед обмороком можно выявить признаки сердечной недостаточности, а также различной степени выраженности симптомы основного заболевания сердца. Наиболее часто обмороки развиваются при стенозе клапанов аорты (АС) и легочной артерии (ЛС), сопровождающихся обструкцией выходных отделов желудочков сердца, а также при дилатационных кардиомиопатиях и тяжелой митральной недостаточности вследствие снижения минутного объема сердца. При тетраде Фалло на фоне выраженного цианоза могут развиваться гипоксические обмороки. Миксома чаще всего развивается в левом предсердии. В зависимости от ее размера и расположения, она может вызывать преходящее смещение отверстия митрального клапана, приводящее к внезапному снижению объема наполнения левого желудочка и, следовательно, минутного объема сердца, что сопровождается обмороками. При тампонаде перикарда преобладают симптомы нарушения наполнения кровью правого желудочка, в том числе правожелудочковая недостаточность и обмороки. Помимо синусовой тахикардии, также выявляют наджелудочковую и желудочковую тахикардию. При развитии сердечной недостаточности и снижения минутного объема сердца вследствие дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) или тяжелой недостаточности митрального клапана причиной обмороков наиболее часто становятся злокачественные нарушения ритма сердца. Обмороки и коллапсы в результате тяжелой желудочковой аритмии при ДКМП чаще, чем у собак других пород, развиваются у доберманов и боксеров. Кардиомиопатия у боксеров протекает аналогично аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка у человека. При этой форме ДКМП, вероятно, аутосомно наследуемой, происходит постепенное замещение мышцы правого желудочка жировой тканью, и это приводит, в частности, к утрате его функции и нарушению проведения электрических импульсов. Вначале единственными проявлениями заболевания оказываются только изолированные желудочковые экстрасистолы, однако по мере его прогрессирования могут развиваться тяжелая желудочковая тахикардия с обмороками и левожелудочковая сердечная недостаточность. На терминальных стадиях возможна фибрилляция желудочков, приводящая к смерти животного. 44 / / Veterinary Focus

47 ОБМОРОКИ У СОБАК СИНДРОМ, НО НЕ БОЛЕЗНЬ Таблица 4. Методы лечения нарушений ритма сердца у собак Препарат Показание Побочные эффекты Противопоказания Ваголитические препараты Атропин для неотложной помощи 0,02 0,4 мг/кг в/в, п/к Брадикардический вариант аритмии Использовать только в ситуациях, опасных для жизни, поскольку этот препарат имеет относительные противопоказания Местные анестетики Лидокаин для неотложной помощи 2 4(-6) мг/кг в/в ВПС*: мкг/кг/мин в первые 24 ч в/в Желудочковая тахикардия Фибрилляция желудочков, нарушения со стороны ЦНС (обморок, кома) АВ блокада (2 3 степеней), брадикардия Блокаторы натриевых каналов Мексилетин для неотложной помощи 30 мкг/кг/мин в первые 24 ч в/в, затем ВПС* по 5 мкг/кг/мин в/в Длительная терапия: 3 5 (-10) мг/кг 2 3 р/сут внутрь Желудочковая тахикардия Отрицательное инотропное Застойная сердечная недостаточность, увеличение интервала QT, действие! Сердечная недостаточность, нарушения АВ или внутрижелудочковой проводимости брадиаритмия, блокады ножек пучка Гиса, полиморфная желудочковая тахикардия, заболевания желудочно-кишечного тракта и ЦНС Гликозиды Дигоксин 0,01 мг/кг/сут в/в, внутрь МА, Наджелудочковая тахикардия АВ блокада, блокады ножек пучка Гиса, анорексия, рвота, вялость Синдром слабости синусового узла, АВ блокада (1 2 3 степеней), WPW синдром, ГКМП, АС Блокаторы кальциевых каналов Верапамил 0,1 мг/кг 3 р/сут в/в, 1,0 мг/кг 3 р/сут внутрь МА Брадикардия, асистолия, АВ блокада, прогрессирующая сердечная недостаточность, снижение артериального давления, отсутствие аппетита, тошнота, головокружение, запор Застойная сердечная недостаточность, шок, тахикардия, синдром слабости синусового узла, СА блокада, АВ блокада, WPW синдром, Мерцательная аритмия с гипотонией, Одновременный прием бета-блокаторов, заболевания печени Блокаторы кальциевых каналов МА См. верапамил См. верапамил Дилтиазем 0,5 1,5 (-2) мг/кг 3 р/сут внутрь Бета-блокаторы Пропранолол 0,2 1,0 мг/кг 3 р/сут внутрь Наджелудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия Подавление сердечной деятельности, сердечная недостаточность, гипотония, обструкция бронхов, заболевания желудочно-кишечного тракта Застойная сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, АВ блокада высоких степеней, обструктивные заболевания легких Бета-блокаторы Атенолол 0,25 1,0 мг/кг 2 р/сут внутрь МА, Желудочковая аритмия См. Пропранолол См. Пропранолол Бета-блокаторы (неселективные) Соталол 1 2 (-2,5) мг/кг 2 р/сут внутрь МА, Желудочковая аритмия Бради- и тахиаритмии, нарушения со стороны ЦНС, бронхиальная обструкция Кардиогенный шок, брадикардия, АВ блокада (2 3 степеней), обструктивный бронхит ВПС*: Вливание с постоянной скоростью; МА: Мерцательная аритмия. Veterinary Focus / / 45

48 ОБМОРОКИ У СОБАК СИНДРОМ, НО НЕ БОЛЕЗНЬ При аортальном стенозе происходит фиксированная обструкция выходных отделов левого желудочка, обычно подклапанная, реже клапанная, и крайне редко надклапанная по локализации. В зависимости от выраженности поражения, на левый желудочек может увеличиваться нагрузка давлением. Чтобы обеспечить сохранение сердечного выброса, развивается гипертрофия левого желудочка, нередко сочетающаяся с нарушениями диастолической функции желудочка. Постоянная обструкция выходных отделов левого желудочка обусловлена не только крайне выраженным снижением сердечного выброса, но и парадоксальной вазодилатацией вследствие барорефлекса. Доказать действие этих механизмов можно, проведя инвазивные исследования, по крайней мере у человека. Выделяют также отдельную форму нейрокардиогенный обморок, развивающийся вследствие несоответствия барорефлекторной регуляции притока крови к желудочку (высокое давление) и ее оттока к сосудам (низкое давление), вследствие чего происходит вазодилатация в мышцах, не выполняющих физическую нагрузку. При физической нагрузке на фоне тяжелого аортального стеноза адекватно повысить сердечный выброс обычно оказывается невозможно. Значительная перегрузка давлением и снижение коронарного кровотока приводят к кислородному голоданию миокарда, которое еще больше увеличивает левожелудочковую недостаточность и вызывает тяжелые желудочковые аритмии. Прогрессирующее снижение сократительной способности миокарда приводит, само по себе или в сочетании с недостаточность аортального и/или митрального клапанов, к развитию застойной левожелудочковой недостаточности. В некоторых случаях сердечный ритм нарушается только на этой стадии; если аритмия уже существует, она усугубляется. Предрасположенность к этому заболеванию наблюдается у боксеров, голден-ретриверов, сенбернаров, немецких овчарок, ньюфаундлендов, бультерьеров, немецких короткошерстых пойнтеров, немецких догов, ротвейлеров. ЛИТЕРАТУРА Hainsworth R. Syncope and fainting: classification and pathophysiological basis. In: Mathias CJ, Bannister R, Hrsg.: Autonomic failure. A textbook of clinical disorders of the autonomic nervous system, 4th edition Oxford: Oxford University Press 1999, pp Schaller B, Lyrer Ph. Synkopen bei neurologischen Erkrankungen. Geriatrie Praxis 2001; 5: Tobias R, M Skrodzki, M. Schneider. Kleintierkardiologie Kompakt; 1 Auflage: Schlütersche Verlagsgesellschaft, / / Veterinary Focus

49 НАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ Электрокардиография у собак Майкл Джонсон, член Королевской коллегии ветеринарных хирургов Великобритании, бакалавр ветеринарных наук, обладатель диплома по ветеринарной кардиологии Ветеринарный центр сердечно-сосудистых заболеваний, Кенилворс, Великобритания Майкл Джонсон окончил Университетский колледж Дублина. В последующие 10 лет работал в различных ветеринарных клиниках, по преимуществу с крупными животными, в Ирландии, Уэльсе, Австралии и Канаде. Затем 6 лет работал в ветеринарной клинике для мелких животных в Манчестере, Великобритания. За это время сдал сертификационные экзамены по ветеринарной помощи мелким животным и по ветеринарной кардиологии. Последние 7 лет Майкл Джонсон специализируется по сердечно-сосудистой медицине в специализированной ветеринарной клинике Martin Referrals, Великобритания и за это время был удостоен диплома по ветеринарной кардиологии. ЭКГ обычно бывает двух типов. Стандартная ЭКГ представляет собой запись сердечного ритма в течение нескольких минут. Холтеровская ЭКГ, записываемая с помощью специального устройства, регистрируется в течение 1 7 дней. Запись можно проводить по одному или по нескольким каналам. В последнем случае обычно записывают одновременно 3 или 6 каналов. Наиболее информативна запись со скоростью 25 или 50 мм/сек. Чувствительность лучше всего устанавливать равной 1 см/мв (стандартная установка; Рисунки 1-10), при крупных комплексах на ЭКГ 0,5 см/мв, а при очень мелких (нередко наблюдаются у кошек) 2 см/мв. Противопоказания к регистрации ЭКГ В целом, вероятно, регистрацию ЭКГ далеко не всегда проводят обоснованно. Например, у мелких животных для диагностики причин сердечных шумов она бесполезна. Также она вряд ли окажется эффективной в случаях, когда частота и ритм сердечных сокращений при аускультации оказываются не изменены. Обычно ЭКГ не позволяет точно оценить размеры сердца. Если заподозрена кардиомегалия, следует провести другие исследования, особенно рентгенологические. При подозрении на кардиогенный коллапс стандартная ЭКГ обычно может обеспечить данные только в случаях выраженных патологических результатов аускультации. В таких случаях более эффективна длительная регистрация ЭКГ, например, холтеровское мониторирование в течение суток или более. Показания к регистрации ЭКГ При выраженной брадикардии или тахикардии по данным аускультации ЭКГ может способствовать выявлению этиологии заболевания. Частый неравномерный ритм обычно обусловлен мерцательной аритмией, но этот ритм необходимо верифицировать с помощью ЭКГ. Кроме того, ЭКГ позволяет выявлять экстрасистолы и выпадения сердечных сокращений. Если аритмические сокращения появляются очень нечасто, стандартная ЭКГ может оказаться неинформативной, и потребуется проведение холтеровского мониторирования. Расположение животного для записи ЭКГ Обычную ЭКГ проводят в положении животного на правом боку. Также несложно провести запись при других положениях животного. Например, у тревожных или крупных собак можно регистрировать ЭКГ в положении стоя. При изменении положения тела морфология комплексов ЭКГ несколько изменяется. Однако клинического значения эти изменения не имеют, поскольку наиболее важным компонентом ЭКГ является ритм, а на него положение тела животного не влияет. Veterinary Focus / / 47

50 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ У СОБАК Рисунок 1. На ЭКГ представлен нормальный синусовый ритм с частотой 140 ударов в минуту. Рисунок 2. У собаки породы вест-хайленд-уайт-терьер, страдающей выраженной депрессией и анорексией, при аускультации отмечена выраженная брадикардия. Частота сердечных сокращений в среднем составляла 35 ударов в минуту. Зубцы Р не выявляются. Диагноз асистолия предсердий. Причиной ее оказалась гиперкалиемия на фоне гипоадренокортицизма. Рисунок 3. Мерцательная аритмия, вызванная дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), у сенбернара. Обращают на себя внимание высокая частота сердечных сокращений (180 в минуту), нерегулярность ритма и отсутствие зубцов Р. Рисунок 4. Иногда диагностически значимыми оказываются изменения морфологии комплексов. Обратите внимание, что комплексы QRS по амплитуде чередуются. Собака страдала перикардиальным выпотом, при котором нередко (как в данном случае) развивается электрическая альтернация сердечных сокращений. Рисунок 5. У 7-летней шотландской овчарки развилась заторможенность. Частота сердечных сокращений всего 45 в минуту. Зубцы Р не связаны с комплексами QRS АВ блокада 3-й степени. Рисунок 6. Рисунок 7. Стойкая синусовая тахикардия с частотой 180 ударов в минуту у собаки, страдающей сердечной недостаточностью. У собаки с увеличенным предсердием развилась единичная наджелудочковая экстрасистола. Типичные для этого состояния комплексы представляют собой нормальные комплексы QRS, появляющиеся преждевременно. Рисунок 8. Собака, страдающая ДКМП; вначале видны 2 желудочковых экстрасистолы (ЖЭ), затем пробежка желудочковой тахикардии с высокой частотой сердечных сокращений. Обратите внимание, что ЖЭ по морфологии значительно отличаются от нормальных сокращений, исходящих из синусового узла. Рисунок 10. Рисунок 9. Здоровая собака, у которой выявлен блуждающий очаг автоматизма сердца. Морфология зубцов Р в различных комплексах непостоянна. Однако эти изменения не считают патологией. У собаки породы вест-хайленд-уайт-терьер периодически отмечались коллапсы. На ЭКГ выявляется блокада/периодические нарушения проводимости синусового узла, в данном случае обусловленные синдромом слабости синусового узла. Такие изменения часто развиваются у пожилых собак этой породы. 48 / / Veterinary Focus

51 ROYAL CANIN В МИРЕ Австралия Royal Canin Australia Греция PPFI Ltd Нидерланды Royal Canin Netherlands Финляндия Royal Canin Finland Австрия Royal Canin Austria Дания Royal Canin Denmark Норвегия Royal Canin Norway Франция Royal Canin S.A Аргентина Royal Canin Argentina Индия Royal Canin SA-India Liaison Office Польша Royal Canin Poland ww.royalcanin.pl Чешская Республика Rep Office Royal Canin Бельгия Royal Canin Benelux Италия Royal Canin Italy Португалия Royal Canin Portugal Швейцария Royal Canin Switzerland Бразилия Royal Canin Brasil Испания Royal Canin Ibérica Пуэрто-Рико Royal Canin Puerto Rico Швеция Royal Canin Sweden Великобритания и Ирландия Crown Pet Foods (UK) (Ir.) Канада Royal Canin Canada Россия Royal Canin Russia Южная Африка Royal Canin South Africa Венгрия Royal Canin Hungary Китай Au Yu (Shanghai) Pet Food Company Ltd США Royal Canin USA Южная Корея Royal Canin Korea Германия Royal Canin Germany Мексика Royal Canin Mexico Филиппины Royal Canin Philippines / Япония Royal Canin Japan Посетите научную библиотеку сайта, чтобы ознакомиться с отдельными публикациями журнала Veterinary Focus

52

International Scientific Journal Internauka

International Scientific Journal Internauka Секция 9:Медицинские науки ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, ЖАНГЕЛОВА

Подробнее

Докладчик: Результаты исследования качества образования в московских школах по стандартам международного исследования PISA

Докладчик: Результаты исследования качества образования в московских школах по стандартам международного исследования PISA Докладчик: Результаты исследования качества образования в московских школах по стандартам международного исследования PISA Главное о PISA PISA в Москве 2 PISA крупнейшее международное исследование функциональной

Подробнее

Лаборатория «Неинвазивной сердечно-сосудистой ультразвуковой диагностики и гемодинамических исследований»

Лаборатория «Неинвазивной сердечно-сосудистой ультразвуковой диагностики и гемодинамических исследований» Медицинский факультет РУДН Лаборатория «Неинвазивной сердечно-сосудистой ультразвуковой диагностики и гемодинамических исследований» Кафедра факультетской терапии Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Подробнее

8. Международные сопоставления

8. Международные сопоставления 252 8.1. ВНУТРЕННИЕ ЗАТРАТЫ НА ИССЛЕДОВАНИЯ И РАЗРАБОТКИ (миллионы долларов США; в расчете по паритету покупательной способности национальных валют) 1995 2000 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Подробнее

Индекс мировых рынков жилой недвижимости (Prime Global House Index). 2014

Индекс мировых рынков жилой недвижимости (Prime Global House Index). 2014 Индекс мировых рынков жилой недвижимости (Prime Global House Index). 2014 Международная консалтинговая компания Knight Frank представила результаты индекса мировых рынков жилой недвижимости (Prime Global

Подробнее

Отзыв официального оппонента. Актуальность темы

Отзыв официального оппонента. Актуальность темы Отзыв официального оппонента на диссертацию Аксеновой Анны Александровны «Коронарный кровоток и деформация левого желудочка у больных с артериальной гипертонией и гипертрофической кардиомиопатией» на соискание

Подробнее

1 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

1 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ММА им. И.М. Сеченова Кафедра факультетской терапии 1 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ 1. Нормальная ЭКГ профессор Подзолков Валерий Иванович Происхождение ЭКГ Токи, генерируемые кардиомиоцитами во время деполяризации

Подробнее

5. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ

5. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ 5. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «КАРДИОЛОГИЯ» 1. Альфа - адреноблокаторы при лечении артериальной гипертензии, 2. Антагонисты кальция при лечении артериальной гипертензии, 3. Антагонисты

Подробнее

ТЕСТЫ ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ по теме «МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ» Выберите номер правильного ответа

ТЕСТЫ ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ по теме «МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ» Выберите номер правильного ответа ТЕСТЫ ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ по теме «МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ» Выберите номер правильного ответа 1. Сердечные тоны это звуковые феномены, возникающие а) при аускультации сердца б) при

Подробнее

5. Íåïðåðûâíîå îáðàçîâàíèå

5. Íåïðåðûâíîå îáðàçîâàíèå 5. Íåïðåðûâíîå îáðàçîâàíèå Австрия Словения Люксембург Дания Финляндия Швеция Швейцария Словакия Мальта Франция Ирландия Италия Латвия Португалия ЕС-25 Бельгия Германия Нидерланды Кипр Великобритания Норвегия

Подробнее

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в скрининге ишемической болезни сердца

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в скрининге ишемической болезни сердца Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в скрининге ишемической болезни сердца к.м.н. Алексахина Т.Ю. ОТДЕЛЕНИЕ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 2011 г. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Во всех

Подробнее

ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ

ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский национальный медицинский университет ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике

Подробнее

Экзаменационные билеты выпускного квалификационного экзамена по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия»

Экзаменационные билеты выпускного квалификационного экзамена по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия» Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации "УТВЕРЖДАЮ" Директор ФГБУ "ФМИЦ

Подробнее

Перечень вопросов для подготовки к вступительным испытаниям по программам по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре

Перечень вопросов для подготовки к вступительным испытаниям по программам по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре Перечень вопросов для подготовки к вступительным испытаниям по программам по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре Направление - 31.06.01 Клиническая медицина Профиль (направленность)

Подробнее

Тесты по лучевой диагностике сердечно-сосудистой системы

Тесты по лучевой диагностике сердечно-сосудистой системы Тесты по лучевой диагностике сердечно-сосудистой системы ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: пролабирование митрального клапана. Выберите оптимальный метод исследования -селективная ангиография *эхокардиография ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ

Подробнее

Международные сопоставления валового внутреннего продукта стран СНГ на основе паритета покупательной способности валют по данным за 2014 год СНГ

Международные сопоставления валового внутреннего продукта стран СНГ на основе паритета покупательной способности валют по данным за 2014 год СНГ МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАТИСТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ СОДРУЖЕСТВА НЕЗАВИСИМЫХ ГОСУДАРСТВ Международные сопоставления валового внутреннего продукта стран СНГ на основе паритета покупательной способности валют по данным

Подробнее

Отчёт о запросах на предоставление информации от государственных структур

Отчёт о запросах на предоставление информации от государственных структур Отчёт о запросах на предоставление информации от государственных структур января июня г. Компания Apple исключительно серьёзно относится к защите ваших данных, и мы прикладываем огромные усилия, чтобы

Подробнее

Отчёт о запросах на предоставление информации от государственных структур

Отчёт о запросах на предоставление информации от государственных структур Отчёт о запросах на предоставление информации от государственных структур июля декабря г. Компания Apple исключительно серьёзно относится к защите ваших данных, и мы прикладываем огромные усилия, чтобы

Подробнее

УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОБЫ С КСАНТИНОЛОМ НИКОТИНАТОМ. Раевнева Т.Г., Нагорнов И.В.

УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОБЫ С КСАНТИНОЛОМ НИКОТИНАТОМ. Раевнева Т.Г., Нагорнов И.В. УДК 616.36 004.6 073.432.19 ДИАГНОСТИКА ФИБРОЗА/ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОБЫ С КСАНТИНОЛОМ НИКОТИНАТОМ Раевнева Т.Г., Нагорнов И.В. 1-я кафедра внутренних болезней, кафедра

Подробнее

Клиническое применение

Клиническое применение Костные и тканевые маркеры Клиническое применение PINP ICTP PIIINP аминотерминальный пропептид проколлагена типа 1 для измерения концентрации при синтезе коллагена типа 1 Карбокситерминальный телопептид

Подробнее

Это первый совместный бюллетень ECDC Европейского регионального бюро ВОЗ о гриппе в сезоне гг.

Это первый совместный бюллетень ECDC Европейского регионального бюро ВОЗ о гриппе в сезоне гг. Резюме Это первый совместный бюллетень ECDC Европейского регионального бюро ВОЗ о гриппе в сезоне 2014 2015 гг. Неделя 40/2014 Эпидемиологические данные поступили из 33 стран; все из ни сообщают о низкой

Подробнее

Педиатрический факультет. Кафедра пропедевтики внутренних болезней АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ

Педиатрический факультет. Кафедра пропедевтики внутренних болезней АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Педиатрический

Подробнее

МЕЖДУНАРОДНАЯ ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

МЕЖДУНАРОДНАЯ ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ МЕЖДУНАРОДНАЯ ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Презентация на VII Грушинской социологической конференции ХАХУЛИНА ЛЮДМИЛА АЛЕКСАНДРОВНА 1 ИСТОРИЯ ПРОЕКТА ISSP International Social Science Program - это

Подробнее

Актуальность темы выполненной работы

Актуальность темы выполненной работы Отзыв Вишневского Валерия Ивановича, официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафейзой внутренних болезней федерального государственного бюджетного образовательного учреждения

Подробнее

спорта и здоровья имени П.Ф.Лесгафта, г. Санкт Петербург, Россия университет «ЛЭТИ», г. Санкт Петербург, Россия

спорта и здоровья имени П.Ф.Лесгафта, г. Санкт Петербург, Россия университет «ЛЭТИ», г. Санкт Петербург, Россия 1,2 БЕГУН П.И., д-р техн. наук, профессор 2 ИЕВЛЕВА Е.А., студентка 2 МБАЗУМУТИМА Э., бакалавр 1 Национальный государственный университет физической культуры, спорта и здоровья имени П.Ф.Лесгафта, г. Санкт

Подробнее

Эластография предстательной железы в выявлении рака простаты Dennis L. Cochlin Университетская клиника Уэльса, Кардифф, Великобритания

Эластография предстательной железы в выявлении рака простаты Dennis L. Cochlin Университетская клиника Уэльса, Кардифф, Великобритания Эластография предстательной железы в выявлении рака простаты Dennis L. Cochlin Университетская клиника Уэльса, Кардифф, Великобритания Введение В данной статье представлен первичный опыт работы с эластографией,

Подробнее

Новизна исследования и полученных результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации

Новизна исследования и полученных результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации 2 значительные успехи современной медицины в оказании высокотехнологичной кардиохирургической помощи, ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться одной из ведущих причин инвалидизации и смертности

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 30 октября 2009 г. Регистрационный 104-1009 НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА КАЛЬЦИНОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ МЕТОДОМ

Подробнее

МИРОВОЙ РЫНОК СЕМЯН РАПСА, РАПСОВОГО МАСЛА И РАПСОВОГО ШРОТА В ГГ.

МИРОВОЙ РЫНОК СЕМЯН РАПСА, РАПСОВОГО МАСЛА И РАПСОВОГО ШРОТА В ГГ. МИРОВОЙ РЫНОК СЕМЯН РАПСА, РАПСОВОГО МАСЛА И РАПСОВОГО ШРОТА В 21-214 ГГ. Сентябрь 214 Содержание 2 стр. Введение 4 1. Посевные площади и валовые сборы рапса, производство рапсового масла и рапсового шрота

Подробнее

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1. Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1. Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Подробнее

Центр анализа ЗАПИСКА. ВЕРТОЛЕТНАЯ ТЕХНИКА ЯВЛЯЕТСЯ САМЫМ ДИНАМИЧНО РАЗВИВАЮЩИМСЯ СЕГМЕНТОМ МИРОВОГО РЫНКА ВиВТ АНАЛИТИЧЕСКАЯ

Центр анализа ЗАПИСКА. ВЕРТОЛЕТНАЯ ТЕХНИКА ЯВЛЯЕТСЯ САМЫМ ДИНАМИЧНО РАЗВИВАЮЩИМСЯ СЕГМЕНТОМ МИРОВОГО РЫНКА ВиВТ АНАЛИТИЧЕСКАЯ АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЗАПИСКА ВЕРТОЛЕТНАЯ ТЕХНИКА ЯВЛЯЕТСЯ САМЫМ ДИНАМИЧНО РАЗВИВАЮЩИМСЯ СЕГМЕНТОМ МИРОВОГО РЫНКА ВиВТ Центр анализа мировой торговли оружием WWW.ARMSTRADE.ORG ВЕРТОЛЕТНАЯ ТЕХНИКА ЯВЛЯЕТСЯ САМЫМ

Подробнее

Правила международного спонсирования

Правила международного спонсирования Правила международного спонсирования 1 апреля 2015 года Amway Правила международного спонсирования Эти Правила действуют на всех европейских рынках (Австрия, Бельгия, Болгария, Великобритания, Венгрия,

Подробнее

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ о научно-практической значимости диссертации Константинова Ильи Михайловича «Динамика функционального состояния сердца у пациентов с изолированным поражением передней межжелудочковой

Подробнее

Verification Division S/758/ April 2009 RUSSIAN Original: ENGLISH ЗАПИСКА ТЕХНИЧЕСКОГО СЕКРЕТАРИАТА

Verification Division S/758/ April 2009 RUSSIAN Original: ENGLISH ЗАПИСКА ТЕХНИЧЕСКОГО СЕКРЕТАРИАТА ОЗХО Технический секретариат ЗАПИСКА ТЕХНИЧЕСКОГО СЕКРЕТАРИАТА Verification Division S/758/2009 15 April 2009 RUSSIAN Original: ENGLISH ЕЖЕГОДНЫЕ ОБЪЯВЛЕНИЯ О ПРОШЛОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА 2007 И 2008 ГОДЫ,

Подробнее

Аускультация сердца: шумы. Проф. Добронравов

Аускультация сердца: шумы. Проф. Добронравов Аускультация сердца: шумы Проф. Добронравов 2010 Определение Кардиальные шумы являются продолжительными звуками, возникающими в результате вибраций в сосудах или структурах сердца из-за внезапной смены

Подробнее

ПЛАН ЛЕКЦИЙ для студентов 3 курса педиатрического факультета на весенний семестр учебного года

ПЛАН ЛЕКЦИЙ для студентов 3 курса педиатрического факультета на весенний семестр учебного года ПЛАН ЛЕКЦИЙ на весенний семестр 2013 2014 учебного года Модуль III Клинические синдромы в терапевтической практике 1. Основные симптомы и синдромы в диагностике заболеваний органов дыхания. 2. Кардиальные

Подробнее

Факты о внешней торговле Германии в 2013 г.

Факты о внешней торговле Германии в 2013 г. Факты о внешней торговле Германии в 0 г. Факты о внешней торговле Германии в 0 году по состоянию на марта 0 г. Итоги внешнеторговой деятельности в 0г. Экспорт Импорт чистый экспорт для справки по по всего

Подробнее

Визовые вопросы. Об отмене визового режима

Визовые вопросы. Об отмене визового режима Визовые вопросы Об отмене визового режима Во исполнение Конституционного Закона Республика Казахстан «О международном финансовом центре «Астана» постановлением Правительства Республики Казахстан 838 от

Подробнее

Презентация исследования. Вице-президент ОПОРЫ РОССИИ. Н.И. Золотых. 9 июля 2010 г.

Презентация исследования. Вице-президент ОПОРЫ РОССИИ. Н.И. Золотых. 9 июля 2010 г. Презентация исследования Вице-президент ОПОРЫ РОССИИ Н.И. Золотых 9 июля 2010 г. Партнёры исследования 2 Рейтинг конкурентоспособности национальных инновационных систем 1 США 18 Гонконг (Китай) 35 Таиланд

Подробнее

Практическое применение методов прогнозирования потребностей кадровых ресурсов здравоохранения Республики Казахстан

Практическое применение методов прогнозирования потребностей кадровых ресурсов здравоохранения Республики Казахстан Практическое применение методов прогнозирования потребностей кадровых ресурсов здравоохранения Республики Казахстан Международный опыт в области планирования кадров (1) Цели прогнозирования Предотвращение

Подробнее

Roche для улучшения помощи пациентам с заболеваниями почек

Roche для улучшения помощи пациентам с заболеваниями почек Roche для улучшения помощи пациентам с заболеваниями почек Заболевания почек и важность контроля их распространения Течение хронических заболеваний почек Хронические заболевания почек являются серьезными

Подробнее

Краткая справка по мировой торговле

Краткая справка по мировой торговле Краткая справка по мировой торговле Москва Май АО «Российский экспортный центр», Использование настоящих материалов невозможно без ссылки на АО «Российский экспортный центр» Краткая справка по торговой

Подробнее

Измерение расхода без компромиссов

Измерение расхода без компромиссов Измерение расхода без компромиссов Инновационный расходомер для процессов с высочайшими гигиеническими требованиями INSPIRING ANSWERS FLOWave "Всего лишь труба" Применяемые в гигиенических процессах расходомеры

Подробнее

Сцинтиграфические признаки гемодинамической эффективности радиочастотной аблации у пациентов с желудочковыми тахикардиями

Сцинтиграфические признаки гемодинамической эффективности радиочастотной аблации у пациентов с желудочковыми тахикардиями Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сцинтиграфические признаки гемодинамической эффективности радиочастотной аблации у пациентов с желудочковыми

Подробнее

Рекомендации по лечению ХСН 2016 г. Что нового?

Рекомендации по лечению ХСН 2016 г. Что нового? Рекомендации по лечению ХСН 2016 г. Что нового? Сергей Анатольевич Сайганов Кафедра госпитальной терапии и кардиологии им. М.С.Кушаковского СЗГМУ им. И.И.Мечникова Определение СН-это клинический синдром,

Подробнее

Портативный экспресс-анализатор кардиомаркеров и биомаркеров Nano-Checker 710

Портативный экспресс-анализатор кардиомаркеров и биомаркеров Nano-Checker 710 "ДиаПарк" ООО 117545, Москва, Подольских Курсантов ул., д.3, строение 2 Телефон/Факс (495) 411-94-78 - многоканальный info@diapark.ru; www.diapark.ru Портативный экспресс-анализатор кардиомаркеров и биомаркеров

Подробнее

ИЗМЕРЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ ОРГАНИЗМА И ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ ЗА ЦИКЛ РАБОТЫ СЕРДЦА

ИЗМЕРЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ ОРГАНИЗМА И ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ ЗА ЦИКЛ РАБОТЫ СЕРДЦА МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Н.В.НИГЕЙ ИЗМЕРЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ ОРГАНИЗМА И ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ ЗА ЦИКЛ РАБОТЫ СЕРДЦА МЕТОДИЧЕСКИЕ

Подробнее

В статье рассматриваются особенности безболевой ишемии миокарда, её взаимосвязь с нарушениями ритма при различных типах ремоделирования

В статье рассматриваются особенности безболевой ишемии миокарда, её взаимосвязь с нарушениями ритма при различных типах ремоделирования И. В. Патеюк Особенности безболевой ишемии миокарда и нарушений ритма при различных типах ремоделирования левого желудочка Белорусский государственный медицинский университет В статье рассматриваются особенности

Подробнее

Роль вазоактивных свойств эндотелия в формировании клинических признаков врожденных пороков сердца у детей

Роль вазоактивных свойств эндотелия в формировании клинических признаков врожденных пороков сердца у детей А.Н. Бердовская Роль вазоактивных свойств эндотелия в формировании клинических признаков врожденных пороков сердца у детей УО «Гродненский государственный медицинский университет» У 101 ребенка с врожденными

Подробнее

(с/без обструкции выносящего тракта) - Механизмы нарушений внутрисердечной гемодинамики при рестриктивной кардиомиопатии

(с/без обструкции выносящего тракта) - Механизмы нарушений внутрисердечной гемодинамики при рестриктивной кардиомиопатии УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 5 курса лечебного факультета

Подробнее

MARKET RESEARCH MONITOR

MARKET RESEARCH MONITOR 1 MARKET RESEARCH MONITOR НОВАЯ ОН-ЛАЙН КОЛЛЕКЦИЯ РЫНОЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ РУКОВОДСТВО ПО ПОЛЬЗОВАНИЮ СИСТЕМОЙ 2013 WHAT IS RESEARCH MONITOR? 2 Market Research Monitor он-лайн коллекция из более чем 10,000

Подробнее

МЕЖДУНАРОДНАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНДУСТРИЯ В РОССИИ И МИРЕ: СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ И ИМИДЖ. Велданова Марина Владимировна (по материалам AIPM)

МЕЖДУНАРОДНАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНДУСТРИЯ В РОССИИ И МИРЕ: СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ И ИМИДЖ. Велданова Марина Владимировна (по материалам AIPM) МЕЖДУНАРОДНАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНДУСТРИЯ В РОССИИ И МИРЕ: СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ И ИМИДЖ Велданова Марина Владимировна (по материалам AIPM) Функциональные сегменты работы и позиционирование компании - производителя

Подробнее

Принципы и возможности оценки Фракционного Резерва Кровотока в клинической практике

Принципы и возможности оценки Фракционного Резерва Кровотока в клинической практике Принципы и возможности оценки Фракционного Резерва Кровотока в клинической практике Т.Я. Бурак к.м.н. доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Принципы и возможности

Подробнее

Приложение 3 СРАВНЕНИЕ КУЛЬТУРНОЙ И ТУРИСТИЧЕСКОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ РЕГИОНОВ РОССИИ И ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН

Приложение 3 СРАВНЕНИЕ КУЛЬТУРНОЙ И ТУРИСТИЧЕСКОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ РЕГИОНОВ РОССИИ И ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН УДК 008; 338.48 ББК 71.4 Приложение 3 СРАВНЕНИЕ КУЛЬТУРНОЙ И ТУРИСТИЧЕСКОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ РЕГИОНОВ РОССИИ И ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН Аннотация. Приведены статистические данные, характеризующие культурную и туристическую

Подробнее

3. Оценка риска у больного АГ

3. Оценка риска у больного АГ 3. Оценка риска у больного АГ Определение понятия риска Риск это степень вероятности возникновения определенного события. Различают относительный и абсолютный риск. Относительный риск в кардиологии можно

Подробнее

Целлюлоза и макулатура

Целлюлоза и макулатура Целлюлоза и макулатура ТОМ 1. ТОВАРНАЯ ТОРГОВЛЯ / Целлюлоза и макулатура Мировая торговля целлюлозой и макулатурой, по расчётам «Вланта», в 212 г. выросла на,1%, а в абсолютном выражении на,1 млн т. Глобальная

Подробнее

Сборник материалов конференции 329

Сборник материалов конференции 329 Е. В. Туровская ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, 6-МИНУТНОГОТЕСТА И ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ Научный руководитель канд. мед. наук, доц. Я. С. Микша Кафедра поликлинической

Подробнее

IGC(1971)/XIII/2 Париж, 18 марта 2005 г. Оригинал: французский/ английский

IGC(1971)/XIII/2 Париж, 18 марта 2005 г. Оригинал: французский/ английский Рассылается по списку IGC(1971)/XIII/2 Париж, 18 марта 2005 г. Оригинал: французский/ английский Пункт 3 предварительной повестки дня Информация о присоединении к международным конвенциям, административные

Подробнее

ОФОРМЛЯЕМ ТАКС-ФРИ ПУТЕШЕСТВИЕ. Как сэкономить на покупках в путешествиях ПУТЕШЕСТВИЕ

ОФОРМЛЯЕМ ТАКС-ФРИ ПУТЕШЕСТВИЕ. Как сэкономить на покупках в путешествиях ПУТЕШЕСТВИЕ ПУТЕШЕСТВИЕ ОФОРМЛЯЕМ ТАКС-ФРИ Как сэкономить на покупках в путешествиях Раздаточный материал Центра защиты прав граждан «Справедливая Россия» Услуга Такс-фри позволяет сэкономить на покупках в путешествиях.

Подробнее

4. ВНЕШНИЙ СЕКТОР. 4.1.Экспорт и импорт товаров

4. ВНЕШНИЙ СЕКТОР. 4.1.Экспорт и импорт товаров 4. ВНЕШНИЙ СЕКТОР 4.1. и импорт товаров 4.1.1. Внешняя торговля Внешнеторговый оборот и география. Согласно предоставленным Комитетом государственных доходов при Правительстве РА и полученным оперативным

Подробнее

Билеты к зачету по поликлинической терапии для студентов 6 курса лечебного факультета.

Билеты к зачету по поликлинической терапии для студентов 6 курса лечебного факультета. «УТВЕРЖДЕНО» на заседании кафедры поликлинической терапии СтГМУ 2016 г. Заведующая кафедрой, профессор Агранович Н.В. Билеты к зачету по поликлинической терапии для студентов 6 курса лечебного факультета.

Подробнее

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца Приобретенные пороки сердца профессор Хамитов Р.Ф. зав.кафедрой внутренних болезней 2 КГМУ Митральный стеноз (МС) Сужение (стеноз) левого атриовентрикулярного (митрального) отверстия с затруднением опорожнения

Подробнее

Тесты текущего контроля по теме «Методы исследования сердечнососудистой системы. Сердечный цикл» Выберите номер правильного ответа

Тесты текущего контроля по теме «Методы исследования сердечнососудистой системы. Сердечный цикл» Выберите номер правильного ответа Тесты текущего контроля по теме «Методы исследования сердечнососудистой системы. Сердечный цикл» Выберите номер правильного ответа 1. Впервые точное описание механизмов кровообращения и значение сердца

Подробнее

«Продлевая жизнь»: рейтинг стран мира по динамике роста средней ожидаемой продолжительности жизни

«Продлевая жизнь»: рейтинг стран мира по динамике роста средней ожидаемой продолжительности жизни средней ожидаемой продолжительности жизни Содержание: Рейтинг стран мира по динамике роста средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении...4 Некоторые примеры из зарубежного опыта по воздействию

Подробнее

«Эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца при сложных и многососудистых формах поражения коронарного русла».

«Эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца при сложных и многососудистых формах поражения коронарного русла». Федеральное агентство научных организаций ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» КЛИНИКА. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Подробнее

Кафедра терапии с курсом педиатрии. Методическая разработка практического занятия для обучающихся по дисциплине МДК Пропедевтика в педиатрии

Кафедра терапии с курсом педиатрии. Методическая разработка практического занятия для обучающихся по дисциплине МДК Пропедевтика в педиатрии МАОУ ВО «КРАСНОДАРСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ» Кафедра терапии с курсом педиатрии Методическая разработка практического занятия для обучающихся по дисциплине

Подробнее

7. Расскажите вкратце о каждом методе (см. п. 6).

7. Расскажите вкратце о каждом методе (см. п. 6). Вопросы для подготовки к доклиническому практическому занятию 6 «Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы. Электрокардиография». 1. Дайте определение понятию «Электрокардиография».

Подробнее

Европейского Союза, Швейцарской

Европейского Союза, Швейцарской Перечень государств, с которыми Украиной установлен безвизовый порядок въезда граждан: Государство Основание Срок пребывания 1 Австрия Указ Президента Украины «Об установлении до 90 в 2 Азербайджан Соглашение

Подробнее

Таблица 1 НАСЕЛЕНИЕ МИРА

Таблица 1 НАСЕЛЕНИЕ МИРА НАСЕЛЕНИЕ МИРА Таблица 1 2010 2015 2011-2015 млн. чел. доля, % млн. чел. доля, % Среднегодовые темпы прироста, % 1 2 3 4 5 6 МИР 6 923,7 100,00 7 346,6 100,00 1,19 РАЗВИТЫЕ СТРАНЫ 1 002,8 14,48 1 028,0

Подробнее

2. СОДЕРЖАНИЕ ЭКЗАМЕНА

2. СОДЕРЖАНИЕ ЭКЗАМЕНА 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Программа вступительного экзамена в аспирантуру по специальности 14.01.05 Кардиология составлена в соответствии с примерной программой обучения студентов по дисциплине внутренние болезни

Подробнее

Таблица 1 НАСЕЛЕНИЕ МИРА

Таблица 1 НАСЕЛЕНИЕ МИРА НАСЕЛЕНИЕ МИРА Таблица 1 2010 2014 2011-2014 млн. чел. доля, % млн. чел. доля, % Среднегодовые темпы прироста, % 1 2 3 4 5 6 ВЕСЬ МИР 6 884,3 100,00 7 207,7 100,00 1,15 РАЗВИТЫЕ СТРАНЫ 1 002,9 14,57 1

Подробнее

БЕЛКИ ОСТРОЙ ФАЗЫ: МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

БЕЛКИ ОСТРОЙ ФАЗЫ: МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БЕЛКИ ОСТРОЙ ФАЗЫ: МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ООО НПФ «АБРИС+» САНКТ-ПЕТЕРБУРГ Фирма-производитель товаров для клинической диагностики. Докладчик: Дуко Марина Мечиславовна (812) 458-44-35,

Подробнее

ТЕСТЫ текущего контроля по теме «ЗАКОНЫ ГЕМОДИНАМИКИ»

ТЕСТЫ текущего контроля по теме «ЗАКОНЫ ГЕМОДИНАМИКИ» ТЕСТЫ текущего контроля по теме «ЗАКОНЫ ГЕМОДИНАМИКИ» 1. Выберите 3 правильных ответа. Основными факторами, обуславливающими движение крови по сосудам, являются а) работа сердца б) градиент кровяного давления

Подробнее

III этап итоговой государственной аттестации ординаторов

III этап итоговой государственной аттестации ординаторов Приложение 3 фонда оценочных средств итоговой аттестации ординатора по специальности 31.08.49 Терапия III этап итоговой государственной аттестации ординаторов Перечень вопросов для итогового собеседования

Подробнее

www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ Версия 2016 2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 2.1 Как диагностируется данное заболевание? Диагностика БК это клиническая диагностика (т.е. диагностика

Подробнее

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АРХИТЕКТУРЫ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ГОЛЕНИ ЧЕЛОВЕКА В УСЛОВИЯХ IN VIVO. ФГУ «Клиническая больница 1» УД Президента РФ,

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АРХИТЕКТУРЫ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ГОЛЕНИ ЧЕЛОВЕКА В УСЛОВИЯХ IN VIVO. ФГУ «Клиническая больница 1» УД Президента РФ, УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АРХИТЕКТУРЫ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ГОЛЕНИ ЧЕЛОВЕКА В УСЛОВИЯХ IN VIVO Кузьмина М.М, 1 Коряк Ю.А., 2 Черкасов А.Д. ФГУ «Клиническая больница 1» УД Президента РФ, 1 ГНЦ РФ - Институт

Подробнее

3. Требования к результатам освоения программы дисциплины (модуля) «Ультразвуковая диагностика» по формированию компетенций

3. Требования к результатам освоения программы дисциплины (модуля) «Ультразвуковая диагностика» по формированию компетенций Аннотация к рабочей программе дисциплины (модуля) «Ультразвуковая диагностика» основной профессиональной образовательной программы подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности «Детская

Подробнее

Динамика представлений о семейных ролях: вторичный анализ данных ISSP (International Social Survey Programme)

Динамика представлений о семейных ролях: вторичный анализ данных ISSP (International Social Survey Programme) Общественное мнение Л.Б. Косова, А.В. Белецкая Динамика представлений о семейных ролях: вторичный анализ данных ISSP (International Social Survey Programme) Идея создания Единого архива социологических

Подробнее

Необходимо также отметить, что

Необходимо также отметить, что 128 Обзор рынка КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В РОССИИ В 2009 г. * Уже более 15 лет Россия участвует в программах международных клинических исследований лекарственных средств (ММКИ), которые проводят и спонсируют

Подробнее

Семейная Средиземноморская Лихорадка

Семейная Средиземноморская Лихорадка www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Семейная Средиземноморская Лихорадка Версия 2016 2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 2.1 Как диагностируется данное заболевание? Как правило, для диагностики используют

Подробнее

Атеросклероз и альтернативные методы диагностики.

Атеросклероз и альтернативные методы диагностики. Атеросклероз и альтернативные методы диагностики. Е.К.Пименов, М.А. Радкевич. Кардиологический центр, г. Петропавловск-Камчатский В настоящий момент атеросклероз представляет собой важную медикосоциальную

Подробнее

ДУБЛИКАТ. Плановое об сл уживание ТРЕБОВАНИЯ К ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ

ДУБЛИКАТ. Плановое об сл уживание ТРЕБОВАНИЯ К ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ Плановое об сл уживание ТРЕБОВАНИЯ К ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ должно проводиться на всем протяжении срока службы автомобиля. На панели приборов моделей Range Rover, Range Rover Sport, Discovery 4/LR4

Подробнее

оборудования и другого материала.

оборудования и другого материала. Атом для мира Информационный циркуляр INFCIRC/209/Rev.2/Mod.1 Date: 19 February 2008 General Distribution Russian Original: English Сообщение от 10 января 2008 года, полученное от Постоянного представительства

Подробнее

ПРОГНОЗЫ ПОСТАВОК ТВЕРДОГО ТОПЛИВА И ПОТРЕБНОСТЕЙ В НЕМ В 2003 ГОДУ*

ПРОГНОЗЫ ПОСТАВОК ТВЕРДОГО ТОПЛИВА И ПОТРЕБНОСТЕЙ В НЕМ В 2003 ГОДУ* ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ E ЭКОНОМИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНЫЙ СОВЕТ Distr. GENERAL 14 February 2003 RUSSIAN Original: ENGLISH ЕВРОПЕЙСКАЯ ЭКОНОМИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ КОМИТЕТ ПО УСТОЙЧИВОЙ ЭНЕРГЕТИКЕ Специальная

Подробнее

Ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ÊÂ ïðè ñòàáèëüíûõ ôîðìàõ ÈÁÑ

Ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ÊÂ ïðè ñòàáèëüíûõ ôîðìàõ ÈÁÑ Таблица 2.12. Уровни доказательств и классы рекомендаций (ACC/AHA/SCAI, 2011, с изменениями [1]) Уровни доказательств Источник полученных данных А Многочисленные рандомизированные клинические исследования

Подробнее

ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ Ю.Н. Беленков, О.Ю. Нарусов "Атмосфера. Кардиология" 3, 2002, с.35-38 Данные американских и европейских

Подробнее

Признаки гипоксии плода :00

Признаки гипоксии плода :00 Между матерью и ребенком существует прочная связь, как эмоциональная, так и физическая. Находясь в утробе, малыш целиком и полностью зависит от состояния здоровья организма матери. Во время беременности

Подробнее

ЭКСПОРТНЫЙ ФАКТОРИНГ. Эффективный инструмент развития бизнеса для участников внешнеэкономической деятельности

ЭКСПОРТНЫЙ ФАКТОРИНГ. Эффективный инструмент развития бизнеса для участников внешнеэкономической деятельности ЭКСПОРТНЫЙ ФАКТОРИНГ Эффективный инструмент развития бизнеса для участников внешнеэкономической деятельности 2014 СТАТИСТИКА. ПО ИТОГАМ 2013 г. ОБЪЕМ РЫНКА ФАКТОРИНГА РФ - 1 844,5 МЛРД. РУБ. ОБЪЕМ РЫНКА

Подробнее

СИСТЕМА МАССОВОЙ ОЦЕНКИ ЗЕМЛИ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ В ЕВРОПЕ

СИСТЕМА МАССОВОЙ ОЦЕНКИ ЗЕМЛИ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ В ЕВРОПЕ СИСТЕМА МАССОВОЙ ОЦЕНКИ ЗЕМЛИ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ В ЕВРОПЕ Резюме ответов В ноябре 2000 г. Исследование анкеты на суше (недвижимость) системы массовой оценки для целей налогообложения был распространен

Подробнее

Валерий Подзолков Высокое давление Справочник пациента

Валерий Подзолков Высокое давление Справочник пациента Валерий Подзолков Высокое давление Справочник пациента Москва Издательство АСТ УДК 616.1 ББК 54.10 П44 Все права защищены. Ни одна часть данного издания не может быть воспроизведена или использована в

Подробнее

Научно- учебная группа «Дружественная семье социальная политика, женская занятость и уровень жизни семей с детьми». Семинар

Научно- учебная группа «Дружественная семье социальная политика, женская занятость и уровень жизни семей с детьми». Семинар Научно- учебная группа «Дружественная семье социальная политика, женская занятость и уровень жизни семей с детьми». Семинар 2. 12.02.2016. 2 3 Задача 1. Опыт политики в отношении совмещения занятости и

Подробнее

При данном подходе акцент ставится на раннюю

При данном подходе акцент ставится на раннюю Кардиология А.С. Парфенов, профессор, д.м.н., ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития 1 Ранняя диагностика сердечно сосудистых заболеваний с использованием аппаратнопрограммного комплекса «Ангиоскан-01»

Подробнее

Организация помощи больным с острым коронарным синдромом в Новосибирске и Новосибирской области. Т.Н. Рейдер Главный кардиолог МЗ НСО

Организация помощи больным с острым коронарным синдромом в Новосибирске и Новосибирской области. Т.Н. Рейдер Главный кардиолог МЗ НСО Организация помощи больным с острым коронарным синдромом в Новосибирске и Новосибирской области. Т.Н. Рейдер Главный кардиолог МЗ НСО Десять ведущих причин смерти во всём мире ВОЗ, Информационный бюллетень

Подробнее

ОТЗЫВ ведущего учреждения ФГБУ «Российский кардиологический научнопроизводственный

ОТЗЫВ ведущего учреждения ФГБУ «Российский кардиологический научнопроизводственный Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение РОССИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОМПЛЕКС (ФГБУ «РКНПК» Минздрава России) Ул. 3-я Черепковская,

Подробнее

Монреальская группа. Перевод на русский язык. Mike Herrington Четверг 3 декабря Канада BNDES BDC. Бразилия Bpifrance. Франция CDB.

Монреальская группа. Перевод на русский язык. Mike Herrington Четверг 3 декабря Канада BNDES BDC. Бразилия Bpifrance. Франция CDB. Монреальская группа Перевод на русский язык BDC Канада BNDES Бразилия Bpifrance Франция CDB Китай Nafinsa Мексика SIDBI VEB Finnvera Индия Россия Финлянди я Mike Herrington Четверг 3 декабря 2015 Перевод

Подробнее

Как измерить качество жизни в старшем возрасте?

Как измерить качество жизни в старшем возрасте? Как измерить качество жизни в старшем возрасте? Сегодня используются два основных инструмента индекс активного старения и глобальный индекс ЭйджВотч (AgeWatch). Индекс активного старения (ИАС, Active Ageing

Подробнее

О МЕЖДУНАРОДНОЙ ПРОГРАММЕ PISA-2009 и ОДНОМ из результатов по критериям: МАтематическая

О МЕЖДУНАРОДНОЙ ПРОГРАММЕ PISA-2009 и ОДНОМ из результатов по критериям: МАтематическая В статье излагаются результаты международной программы PISA-2009, в которой принимали участие 65 стран, из них 34 страны ОЭСР Организации Экономического Сотрудничества и Развития. Основное внимание в этой

Подробнее

А.М.Германский СБОРНИК. графических материалов по теме Историческая динамика смертности и радиоактивный углерод в биосфере

А.М.Германский СБОРНИК. графических материалов по теме Историческая динамика смертности и радиоактивный углерод в биосфере А.М.Германский СБОРНИК графических материалов по теме Историческая динамика смертности и радиоактивный углерод в биосфере Часть 3. Параметры естественной смертности Раздел 1. Историческая динамика. Влияние

Подробнее

БИОЛОГИЯ Движение крови по сосудам. класс. Преподаватель: Крюкова Маргарита Хрисанфовна

БИОЛОГИЯ Движение крови по сосудам. класс. Преподаватель: Крюкова Маргарита Хрисанфовна БИОЛОГИЯ Движение крови по сосудам класс Преподаватель: Крюкова Маргарита Хрисанфовна Причины движения крови по сосудам. Кровяное давление это давление крови на стенки кровеносных сосудов. Разность давления

Подробнее

Центр анализа. Доха, Катар марта ВЫСТАВКИ ВООРУЖЕНИЙ

Центр анализа. Доха, Катар марта ВЫСТАВКИ ВООРУЖЕНИЙ Центр анализа мировой торговли оружием Пята ая Международна ая военно-морскаяя выставка и конференция Доха, Катар 29-31 марта ВЫСТАВКИ ВООРУЖЕНИЙ WWW.ARMSTRADE.ORG ВОЕННО-МОРСКАЯ ТЕХНИКА В ОБЩЕЙ СТРУКТУРЕ

Подробнее