ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ЕЁ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ЕЁ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ"

Транскрипт

1 Кемеровская государственная медицинская академия Кривов Ю.И., Торгунаков А.П., Рудаев В.И., Красильников Г.П., Володин В.В. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ЕЁ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ Кемерово 2007

2 2

3 ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кривов Ю.И., Торгунаков А.П., Рудаев В.И., Красильников Г.П., Володин В.В. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ЕЁ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ Под редакцией д.м.н. проф. А.П. Торгунакова Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов Кемерово 2007

4 УДК: /39 (075.8) Кривов Ю.И., Торгунаков А.П., Рудаев В.И., Красильников Г.П., Володин В.В. Переливание крови, ее компонентов и препаратов: учебное пособие. Под ред. А.П. Торгунакова. - Кемерово: КемГМА, с. Учебное пособие предназначено для студентов высших учебных заведений по специальностям: "лечебное дело"; "медикопрофилактическое дело"; "педиатрия"; "стоматология". Оно содержит введение, восемь глав, заключение, перечень тестов для контроля знаний студентов и указатель литературы. В пособии представлены пять исторических периодов развития проблемы переливания крови. Авторы: Ю.И. Кривов - профессор кафедры общей хирургии КемГМА; А.П. Торгунаков - профессор, зав. кафедрой общей хирургии КемГМА; В.И. Рудаев - доцент кафедры общей хирургии КемГМА; Г.П. Красильников - доцент кафедры общей хирургии КемГМА; В.В. Володин - доцент кафедры общей хирургии КемГМА. Рецензенты: Н.В. Мерзликин - д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ; С.Г. Штофин - д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии НГМУ. Кривов Ю.И., Торгунаков А.П., Рудаев В.И., Красильников Г.П., Володин В.В., Кемеровская государственная медицинская академия,

5 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 5 Глава 1. ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ Основные исторические периоды учения о переливании крови Формирование структурных подразделений службы переливания крови и ее компонентов 1.3. Донорство крови 9 Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КРОВИ 13 Глава 3. УЧЕНИЕ О ГРУППАХ КРОВИ Факторы и группы крови Реакция агглютинации, ее виды Определение группы крови по системе AB Методика определения группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками Методика одновременного определения группы крови с помощью стандартных сывороток и стандартных эритроцитов (перекрестный способ) Причины ошибок при определении группы крови и меры их предупреждения Методика определения группы крови с помощью цоликлонов Определение в крови резус-фактора Механизмы действия перелитой крови Показания и противопоказания к переливанию крови 30 Глава 4. ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Организационные вопросы Подготовка больных к переливанию крови и ее компонентов Обязанности врача, проводящего переливание крови и ее компонентов Проба на индивидуальную совместимость Проба на резусную совместимость Проба на резусную совместимость с применением 33% раствора полиглюкина Проба на резусную совместимость с применением 10% раствора желатина Определение резусной совместимости крови донора и реципиента путем непрямой пробы Кумбса Особенности проведения пробы на совместимость у больных с гемотрансфузионными осложнениями Специальный и индивидуальный подбор донора Биологическая проба

6 Глава 5. ВИДЫ И ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Прямое переливание крови Непрямое переливание крови Способы консервации крови Пути введения крови Обменно-замещающее переливание крови 47 Глава 6. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ КРОВИ Клеточные компоненты крови Эритроцитные компоненты Концентрат лейкоцитов Концентрат тромбоцитов Плазма и ее разновидности Препараты плазмы крови 55 Глава 7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ 63 Глава 8. АЛЬТЕРНАТИВЫ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Метод сбережения собственной крови больного Метод реинфузии крови Аутодонорство и аутогемотрансфузия Инфузия плазмозаменителей Инфузия искусственных носителей кислорода Методы воздействия на метаболизм Методы управления гемопоэзом и свертыванием крови 80 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 81 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ 84 БИБЛИОГРАФИЯ 100 4

7 ВВЕДЕНИЕ Хирург славен теми операциями, которых сумел избежать; анестезиолог - теми кровопотерями, при которых обошелся без гемотрансфузии А.П. Зильбер Переливание крови, как хирургическая операция по пересадке жидкостной ткани, в своем развитии прошла сложный и тернистый путь со значительными успехами и трагическими поражениями. В XX веке гемотрансфузии получили широкое распространение в практической работе не только хирургов, но и врачей других специальностей. Благодаря переливанию крови, стало возможным выполнение сложных хирургических операций на сердце, крупных сосудах, печени и других органах. Вместе с тем, в последние годы наметилась четкая тенденция к ограничению переливания цельной крови. Это обусловлено тем, что было проведено более углубленное изучение проблемы переливания крови, которое выявило, наряду с положительными факторами, целый ряд отрицательных моментов. Так, в крови было установлено наличие многих антигенов, находящихся как в клеточных структурах, так и в плазме крови. В эритроцитах насчитывается более 200 антигенов; только по ним существует более полутора миллионов групп крови. Лейкоциты имеют свои антигены, объединенные в три класса, по которым насчитываются тысячи генотипов. Тромбоциты содержат присущие им антигены. В плазме крови имеется масса белковых структур, которые также имеют свои антигены. При переливании донорской крови у реципиента вырабатываются антитела к этим антигенам, что приводит к иммунизации людей, вследствие чего возможны реакции "антиген-антитело" с широким спектром непредсказуемых последствий. В связи с этим переливание крови представляется серьезным и совсем не безопасным методом лечения. Поэтому в последние годы к переливанию крови стали относиться более сдержанно, чаще используя кровезаменители или компоненты крови. Во всем мире широко осуществляют фракционирование крови и переливание лишь тех ее компонентов, которых не хватает в составе крови больного, используют препараты комплексного действия. Несмотря на тенденцию к существенному ограничению показаний к переливанию цельной донорской крови, знание правил ее переливания необходимо для врача любой специальности, поскольку переливание компонентов крови осуществляют по тем же правилам. Преподавание темы переливания крови в медицинских вузах осуществляется, в основном, на младших курсах. Первое знакомство студентов с группами крови проходит на кафедре физиологии, а более основательное 5

8 изучение темы "Переливания крови" проводится на кафедре общей хирургии. Знания, полученные на кафедре общей хирургии, постепенно забываются. Тестовый контроль знаний студентов по вопросам переливания крови, проводимый на старших курсах и государственных экзаменах показывает, что многие студенты дают неправильные ответы. Это обстоятельство послужило мотивом к обсуждению преподавания переливания крови на ЦМК академии, где было принято решение разработать междисциплинарную рабочую программу по трансфузиологии, базируясь на федеральной программе. В соответствии с этой программой, на клинических кафедрах старших курсов, при изучении частной трансфузиологии, стали рассматривать вопросы по переливанию крови и ее компонентов. Однако, в учебных руководствах старших курсов отсутствует информация по вопросам переливания крови и ее компонентов, а в ряде руководств по переливанию крови она достаточно устарела. Кроме того, Министерство здравоохранения Российской Федерации издало приказ 2 от "Об утверждении инструкции по иммуносерологии", а позднее еще один приказ 363 от "Об утверждении инструкции по применению компонентов крови". Эти приказы внесли ряд существенных изменений в вопросы переливания крови. Кроме того, в последние годы наметились новые направления в вопросах переливания крови и ее компонентов, которые обсуждались на многих международных научнопрактических конференциях и симпозиумах (Москва, 1999, 2000, 2001, 2002). Они проходили под названиями "Бескровная хирургия" и "Альтернативы переливания крови в хирургии". Основные положения этих конференций в корне изменили подход к оценке эффективности переливания крови, ее компонентов и препаратов плазмы. Поэтому возникла необходимость в создании учебного пособия по вопросам переливания крови и ее компонентов для студентов, интернов и клинических ординаторов; оно будет полезно и всем врачам, которые занимаются вопросами трансфузиологии. 6

9 Глава 1. ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ Исторический путь развития переливания крови складывался веками. В этом пути можно выделить следующие основные достижения, способствующие развитию переливания крови: открытие кровообращения (Мигель Сервета, 1540; Гарвей, 1628); первые эксперименты по внутривенному вливанию жидкостей и крови (Wren C., 1656; Cocks T., 1656; Lower R., 1666). первые успешное переливание крови от человека человеку (Blendell J., 1818); первое успешное переливание кровяной сыворотки человеку с лечебной целью (Соколов И.М., 1847); первые внутривенные введения солевых растворов (Bull W., 1884); открытие групп крови (Ландштейнер К., 1901; Янский Я., 1907); открытие стабилизатора крови - цитрата натрия (Agote L., 1914; Юревич В.А., Розенгард М. М., 1914); первое переливание крови в России с учетом групповой принадлежности (Шамов А.Н., 1919); организация институтов переливания крови в Москве (1926) и Ленинграде (1932) Основные исторические периоды учения о переливании крови Условно, в хронологической последовательности, можно выделить пять периодов в учении о крови и ее переливании. 1. Первый период охватывает время от глубокой древности до XVII века. Это период формирования первого представления о лечебных свойствах крови, когда, возможно, была осуществлена первая попытка переливания крови животных человеку. По многим источникам, такие попытки производили M. Ficius (1570), Heronimus Cardanus ( ), Magnus Pegelius (1604), Andreas Libavius (1615). Переливание проводилось с помощью серебрянных канюль, соединяющих артерию животного с веной человека. 2. Второй период - это период рождения научной трансфузиологии, когда был открыт закон кровообращения (Вильям Гарвей, 1628), послуживший анатомо-физиологическим обоснованием для переливания крови и лечебных растворов; начали проводить эксперименты по переливанию крови у животных, от животных человеку и, в отдельных случаях, от человека к человеку. Этот период характеризуется тем, что был создан анатомо-физиологический базис трансфузиологии, приобретен первый клинический опыт использования крови и кровезамещающих жидкостей для лечения больных, были заложены методологические основы исследования важнейших параметров кровообращения. 7

10 3. Третий период охватывает два первых десятилетия XX века, которые ознаменовались открытием групп крови Ландштейнером (1901) и Янским (1907), а также применением для стабилизации крови лимоннокислого натрия (Юревич В.А., Розенгард М.М., 1914). Это период решения главных проблем переливания крови, а именно, гемолиза и тромбоза. 4. Четвертый период включает время от 20 до 80-х годов XX столетия. Он характеризуется первым переливанием крови в России, с учетом изогемагглютинирующих свойств крови донора и реципиента, изучением состава и свойств консервированной крови и влияния донорства на организм человека. Это период окончательного формирования трансфузиологии, как самостоятельной научной дисциплины, создания службы крови, решения многих организационных вопросов донорства, создания компонентов и препаратов крови, в том числе "искусственной" и "универсальной". Это был период расцвета переливания крови и ее компонентов. 5. Пятый период охватывает время с конца XX века (80-90-е годы) по настоящее. В клинической практике стали широко проводить фракционирование крови и постепенно отказываться от переливания цельной крови, заменяя ее соответствующими компонентами и препаратами. Эти достижения в последующем привели к полному запрету переливания цельной крови (решение Минздрава СССР, 1988). Настал период "бескровной хирургии"! Он характеризуется полным отказом от переливания цельной донорской крови, так как стало очевидным, что донорская гемотрансфузия приносит не столько пользы, сколько вреда для реципиента. Появились новые представления, как о патофизиологии кровопотери, так и об эффективности донорской гемотрансфузии. В этот период получила дальнейшее развитие технология приготовления более полноценных и качественных кровезаменителей, стали шире применять методы аутогемотрансфузии и реинфузии крови. Вместо переливания крови появились альтернативные методы, направленные на сбережение крови реципиента при выполнении инвазивных вмешательств. Параллельно развивались методы компенсации кровопотери путем стимуляции естественного эритропоэза. Получены заменители крови с функцией переноса кислорода на основе синтезированного гемоглобина и фторуглеродистых соединений Формирование структурных подразделений службы переливания крови и ее компонентов Развитию службы переливания крови во многом способствовали постановления и приказы правительства СССР. В 1928 году вышла "Инструкция по переливанию крови", в 1935 году - постановление Совнаркома СССР "О кадрах доноров", в 1937 году - "Положение о станции переливания крови"; в 1944 году для поощрения донорства был издан приказ Президиума Верховного Совета СССР о введении нагрудного знака "Почетный донор СССР". Этим знаком награждались лица, которые многократно 8

11 сдавали свою кровь и активно участвовали в пропаганде донорства. В 1970 году вышло положение о станции переливания крови, по которому она получила статус ЛПУ. На местах были созданы республиканские, краевые, областные, городские станции переливания крови (СПК). В городских и районных больницах на 150 коек и больше были открыты свои отделения переливания крови (ОПК). В больницах меньшего масштаба созданы кабинеты переливания крови (КПК). На базе крупных поликлиник были организованы пункты переливания крови (ППК). Таким образом, сформировалась единая организационная структура службы переливания крови. 12 апреля 1990 г. вышел приказ Министерства здравоохранения СССР 155 "О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма", по которому служба крови страны и трансфузиологическая помощь в ЛПУ была разделена на три звена: 1. Всесоюзный гематологический научный центр (ВГНЦ), республиканские НИИ гематологии и трансфузиологии, республиканские СПК; 2. Краевые, областные, городские СПК; 3. Отделения и кабинеты переливания крови при больницах. В приказе определены основные виды продукции, которые должны выпускать службы крови: компоненты крови (эритроцитная масса; эритроцитная взвесь; эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, замороженная, восстановленная; концентрат тромбоцитов; плазма свежезамороженная, антистафилококковая, нативная, концентрированная; лейкоцитная масса; криопреципитат); препараты крови (раствор альбумина; протеин; фибриноген; иммуноглобулины, нормальный и направленного действия; тромбин; пленка фибринная; полибиолин; глюнат; инфузамин); диагностические стандарты (гемагглютинирующие сыворотки для определения эритроцитных антигенов; стандартные эритроциты; антиглобулиновая сыворотка для пробы Кумбса) Донорство крови "Донорство" дословно означает "дарить жизнь" (лат. donare - дарить, жертвовать). Сдача крови и ее компонентов является добровольным актом. Высказывание академика А.А. Багдасарова: "Максимум пользы больному - никакого вреда донору", стало базовым положением в развитии донорства. Донорами могут быть граждане от 18 до 60 лет с массой тела не менее 50 кг и ростом не ниже 150 см. Доноры предварительно осматриваются терапевтом, дермато-венерологом, проходят тщательное медицинское обследование (измерение температуры тела, АД, клинический и биохимический анализы крови, серологические реакции на сифилис, бруцеллез, СПИД, вирусный гепатит). 9

12 В 1936 году вышло постановление Совнаркома РСФСР "О кадрах доноров". Минздрав России издал приказ 219 от "О дальнейшем развитии донорского движения и службы крови Российской Федерации". В 1995 году вышло постановление Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о нагрудном знаке "Почетный донор России"". Этим знаком награждаются доноры, сдавшие кровь 40 раз и более или плазму 60 и более раз. Существует четыре группы доноров: 1. Активные (платные) - лица, сдающие кровь регулярно (3-5 раз в год). 2. Безвозмездные (рабочие, служащие, студенты, родственники больных); 3. Резервные - это лица с редкой группой крови, состоящие на учете при СПК и привлекающиеся к сдаче крови в особых, экстренных ситуациях; 4. Иммунные - их сначала иммунизируют к определенному антигену, а когда титр антител достигает максимума, они сдают кровь, из которой приготавливается иммунная плазма. Кроме того, в настоящее время выделяют доноров по биологическим признакам, сдающих отдельные составные части крови: доноры клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов); доноры плазмы; доноры иммунной плазмы; доноры костного мозга. Перед взятием крови донор дает подписку о том, что за сокрытие сведений о наличии у него ВИЧ-инфекции или венерических заболеваний он несет уголовную ответственность по статьям 121 и 122 УК РФ от года. При извлечении крови у донора и выделении из нее отдельной фракции остальные составные части крови могут быть возвращены обратно донору. Перед сдачей крови донор получает чай или сок, а после - обед (или компенсацию за питание). После пятикратной регулярной сдачи крови донору предоставляется перерыв в три месяца. К донорству не могут быть допущены лица, имеющие определенные заболевания. Имеются абсолютные противопоказания к донорству: лица, имеющие инфекционные заболевания (СПИД, ВИЧинфицированные, сифилис, вирусные гепатиты, туберкулез, бруцеллез, сыпной тиф, туляремия, лепра); лица с некоторыми соматическими заболеваниями (злокачественные новообразования, болезни крови, органические заболевания ЦНС, глухонемота, психические заболевания, наркомания, алкоголизм); лица, имеющие сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь II-III стадии, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, кар- 10

13 диосклероз, облитерирующий эндартериит, тромбофлебит, эндо- и миокардиты, пороки сердца); лица с некоторыми заболеваниями органов дыхания (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, обструктивный бронхит, диффузный пневмосклероз в стадии декомпенсации); ряд заболеваний органов пищеварения, печени, почек. Имеются и временные противопоказания к донорству с отсрочкой сдачи крови на определенное время: трансфузии крови или ее компонентов - отсрочка на один год; аборты - отсрочка на шесть месяцев после проведения операции; нанесение татуировки или лечение иглоукалыванием - отсрочка на один год; пребывание за границей более двух месяцев - отсрочка на шесть месяцев; пребывание в эпидемических странах (по малярии и др.) более трех месяцев - отсрочка на три года; контакт с больными гепатитом А - отсрочка на три месяца; контакт с больными гепатитом В - отсрочка на один год; перенесенные простудные заболевания (грипп, ангина и др.) - отсрочка до одного года; экстракция зуба - отсрочка на 10 дней; роды - отсрочка на один год после родов и на три месяца после окончания периода лактации; период менструации - отсрочка на пять дней после окончания менструации; прививки - отсрочка от 10 дней до одного года после окончания, в зависимости от характера прививки; прием антибиотиков - отсрочка на 14 дней, после окончания курса лечения. Согласно закону РФ от "О донорстве крови и ее компонентов" лица, награжденные знаком "Почетный донор России", имеют льготы на: внеочередное лечение в государственных и муниципальных лечебных учреждениях; бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (кроме драгметаллов) в государственных и муниципальных учреждениях; льготное приобретение лекарств (со скидкой в размере 50% стоимости) по рецептам государственных и муниципальных учреждений; первоочередное приобретение по месту работы путевок для санаторнокурортного лечения; предоставление ежегодного отпуска в удобное для них время; 11

14 бесплатный проезд всеми видами общественного транспорта (кроме такси); снижение до 50% размера оплаты коммунальных услуг; получение льготных ссуд на индивидуальное жилищное строительство. В последнее время в России активность донорства значительно снизилась. Общее число доноров с 1988 до 2002 года снизилось в два с лишним раза. По данным Совета Европы для обеспечения потребности населения в крови, ее компонентах и препаратах необходимо иметь доноров на 1000 населения. В России в 2002 году это соотношение составило всего 15:1000. В настоящее время главной задачей службы крови является развитие безвозмездного донорства. Социологический опрос показывает, что резервы для этого имеются. Основное внимание нужно уделять пропаганде донорства средствами массовой информации (радио, телевидение, печать). 12

15 Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КРОВИ Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней клеточных элементов, а также нерастворимых жирных частиц клеточного происхождения. Количество крови в организме составляет 1/11-1/13 массы тела (около 7%), в среднем объем крови у мужчин составляет 5,2 л, а у женщин - 3,9 л. Плазма крови - это гомогенная среда, в которой растворены белки, липиды, углеводы, соли, биологически активные вещества (гормоны, ферменты, витамины). В одном литре цельной крови содержится г сухого остатка и г воды. Белки плазмы (альбумины, глобулины, фибриноген) в норме составляют г/л. К форменным элементам крови относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Количество эритроцитов у мужчин и женщин, соответственно, равно 4,0-5,0 и 3,9-4, /л. Количество лейкоцитов в крови составляет 4,0-9, /л; они представлены гранулоцитами (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы) и агранулоцитами (лимфоциты, моноциты). Нормальное колическтво тромбоцитов /л. Объем клеток (глобулярный объем) составляет 35-45% от объема крови и определяется как гематокритное число, равное 0,35-0,45. Кровь в организме человека выполняет многие функции. Основной функцией крови является транспорт химических веществ (в том числе кислорода), благодаря которым происходит интеграция биохимических процессов, протекающих в клетках и межклеточных пространствах. В зависимости от характера переносимых веществ различают следующие функции крови: дыхательная - транспорт кислорода к тканям и углекислоты к легким; питательная - транспорт глюкозы, аминокислот и других питательных веществ; экскреторная - транспорт мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других конечных продуктов обмена к почкам и их выделение с мочой; гомеостатическая - благодаря многим системам происходит поддержание постоянства внутренней среды организма; регуляторная - транспорт гормонов и других биологически активных веществ, участвующих в регуляции многих процессов, протекающих в организме; терморегулирующая - реализуется путем изменения величины кровотока, благодаря высокой теплоемкости и теплопроводности крови; защитная - ее выполняют лейкоциты, макрофаги и другие клеточные элементы, а также вещества, обеспечивающие гуморальную защиту от инфекции; гемостатическая - осуществляется факторами свертывания крови (тромбокиназа, протромбин, фибриноген). 13

16 В циркуляции по сосудистому руслу одновременно принимает участие не весь объем крови, поскольку часть крови находится в депо. Так, паренхиматозные органы и ткани способны при определенных состояниях организма удерживать в своих кровеносных сосудах большие объемы крови, не участвующие в циркуляции. Кровяное депо входит в систему регуляции ОЦК. Его физиологическая роль заключается в способности быстро увеличивать ОЦК в организме при соответствующих изменениях условий его деятельности. Суммарная потенциальная вместимость кровяного депо способна обеспечить хранение до половины объема всех эритроцитов. Функцию кровяного депо выполняют печень (может удерживать до 40% депонируемой крови), селезенка (более 30%), кожа (до 20%), легкие (до 10%). Кровь мобилизуется из депо рефлекторно в результате реакции хеморецепторов синокаротидной и аортальной зон на гипоксию при физической нагрузке, кровопотере и других состояниях организма. Поступление эритроцитов в кровоток обеспечивает увеличение гематокрита и уровня гемоглобина. Мембраны клеток несут информацию о группах крови и тканевых антигенах. В эритроцитах каждого человека находится система наследственных признаков (изоагглютиногенов), которая формируется в периоде эмбриогенеза и не изменяется в течение жизни человека. По наличию тех или иных агглютиногенов определяется групповая принадлежность крови человека. 14

17 Глава 3. УЧЕНИЕ О ГРУППАХ КРОВИ 3.1. Факторы и группы крови Принадлежность человека к той или иной группе крови определяется наличием или отсутствием различных факторов крови, среди которых различают агглютиногены - А, В, 0 - и агглютинины - α и β. Антиген 0 является слабым и практического значения не имеет. Различные сочетания этих факторов с учетом реакции специфической агглютинации и определяют наличие четырех групп крови: 0αβ(I), Aβ (II), B α(iii), AB0(IV). Агглютиногены по химической структуре состоят из полипептидов и полисахаридов, несущих групповую принадлежность. Они очень устойчивы, термостабильны, в высушенных эритроцитах сохраняют свои свойства несколько месяцев. В небольшом количестве они могут находиться в плазме, слюне, желудочном соке, моче и других жидких средах организма. Агглютиногены А и В эритроцитов выявляются у эмбриона человека уже в конце второго месяца, являются наследственными, передаются от отца и матери и сохраняются в течение всей жизни, в силу чего группа крови у человека не меняется. К моменту рождения ребенка титр их остается еще слабым, что может быть причиной ошибочных определений группы крови у новорожденных. Максимума титр агглютиногенов достигает к 16 годам и остается неизменным далее, в течение жизни. Имеются разновидности как агглютиногена А, так и В, но варианты последнего практического значения не имеют. Наиболее существенными разновидностями агглютиногена А являются А 1 и А 2, на которые вырабатываются соответствующие антитела. Агглютиноген А 1 встречается в 95%, а агглютиноген А 2 - в 5% случаев. Агглютинины являются естественными антителами, находящимися в β- и γ-глобулиновой фракции белка. Они способны специфично соединяться с одноименными антигенами крови. Агглютинины появляются в организме значительно позднее агглютиногенов, у новорожденных их титр слабый (1:1, 1:2), максимальный титр их достигает к 20 годам жизни, затем титр снижается. Они достаточно устойчивы, не разрушаются при низкой температуре и длительно сохраняются в высушенном состоянии; разрушаются только при температуре выше 60 о C; происхождение их окончательно не установлено, возможно, они передаются по наследству. Кроме агглютининов α и β имеются экстраагглютинины α 1 и α 2, соответствующие антигенам А 1 и А 2. У некоторых людей встречаются еще иммунные антитела (анти-а и анти-в). Наличие их объясняется иммунизацией чужеродными для них антигенами А или В, что чаще имеет место у доноров 0(I) группы крови ("опасные" универсальные доноры). В дополнение к указанным факторам в 1940 году К. Ландштейнер и А.С. Винер описали новый фактор крови - "резус". Этот фактор был открыт с помощью сыворотки, полученной от кроликов, иммунизированных 15

18 эритроцитами обезьян "Macaccus rhesus" и был назван резус-фактором. Резус-принадлежность определяется уже у восьминедельного плода и является постоянной в течение всей жизни. При выявлении этого фактора у людей с помощью стандартных антирезусных сывороток было установлено, что в 85% случаев он имеет место, а в 15% случаев его нет. Лица, имеющие этот фактор в эритроцитах крови, стали называться резусположительными, а при отсутствии его - резус-отрицательными. Резус-фактор является сильным антигеном, который не разрушается при высушивании. При кипячении в течение 10 минут он переходит в неактивное состояние. Титр его ослабевает при ряде заболеваний (гепатит, нефрит). Резус-фактор в настоящее время называют антигеном Д. Кроме него открыто много других факторов этой серии, в результате чего образовалась целая система Резус (Д, С, Е, с, е, d). Эти антигены в различных сочетаниях образуют 28 групп системы Резус (таблица 1). Антиген d серологически не выявляется, другие встречаются с различной частотой: Д - в 85, С - в 70, с - в 80, е - в 97 и Е - в 30% случаев. Образование резус антигенов контролируется тремя парами аллельных генов: Дd, Се, Ее. Они расположены на двух хромосомах. Каждая из хромосом способна нести только три гена из шести, причем лишь по одному гену из каждой пары ген: Д или d, С или с, Е или е. Генетическая формула обозначается шестью буквами, например, сде/cde, что означает три гена резус, унаследованных с хромосомой одного из родителей, а три гена - с хромосомой другого родителя. В отличие от групповых агглютининов антитела к резус-антигену являются иммунными. Различают два типа антител: полные и неполные. Полные (бивалентные) антитела обладают способностью непосредственно склеивать резус-положительные эритроциты, Они встречаются редко, чаще выявляются неполные (моновалентные) антитела, которые агглютинируют эритроциты только в присутствии коллоидных растворов или протеолитических ферментов и при температуре C.. Неполные антитела легко проникают через плацентарный барьер, являются более агрессивными, приводящими к конфликту по резус-фактору между беременной женщиной и плодом. В последующие годы К. Ландштейнер и Ф. Левин продолжали поиск антигенных структур. Они выявили новые антигены, назвав их М, N и Р, которые встречаются с различной частотой: М - в 88, N - в 72, Р - в 27% случаев. В 1946 году были выявлены антигены Левис (Le), Келл (Л), в Даффи (Fy), в Кидд (Iк) и др. Названия их соответствовали фамилиям людей, у которых они были найдены. Открывались и другие факторы этих же систем (К 1, К 2 и т. д., до К 18. ). Еще в 1930 году, во время традиционной актовой речи, после вручения Нобелевской премии, Карл Ландштейнер заявил, что открытие все новых и новых антигенов в клетках человека будет продолжаться до тех пор, пока исследователи не убедятся, что на земном шаре нет двух совершенно 16

19 тождественных в антигенном отношении людей (за исключением однояйцевых близнецов). К настоящему времени, по наличию тех или иных факторов в крови, сформировались определенные системы: AB0, Резус, Левис, MNSs, Р, Келл, Даффи, Кидд, Лютеран, Ай, Диего, Оберже, Домброк, которые в сочетании дают групп крови. Таблица 1. Система Резус п/п Фенотип Частота (%) Генотип Частота (%) Резус-положительные 1-2 CCDEE C w CDEe 0,000 3 CcDEE 0,070 CDE/Cde 4 CcDEE 0,035 CDE/cdE CDE/CdE Cde/cDE CDE/cDe 5 CcDEe 13,690 Cde/cdE cde/cde CDE/cde CDE/cdE 6 C w cdee 1,230 7 ccdee 11,820 8 ccdee 2,490 9 CcDee 31, C w cdee 2, CCDee 16, C w CDee 2, C w C w De 0, ccdee 2,210 cde/cde cde/cde cde/cde cde/cde cde/cde Cde/cde CDe/cDe cde/cde CDe/Cde CDe/Cde cde/cde cde/cde Резус-отрицательные 15 ссddee 12,710 cde/cde 16 Ccddee 1,540 Cde/cde 17 Ccddee 0,030 Cde/Cde 18 C w cddee 0,035 C w de/cde 19 ccdde 0,070 cde/cde 20 CcddEe 0,350 Cde/cdE C w Cddee C w C w ddee CcddEE CcddEE CcddEE CcddEe 0,000 - // - CcddEe C w CddEe 0,006 0,029 12,240 0,010 0,970 0,270 0,190 0,006 10,040 0,720 0,060 2,160 0,330 29,900 1,980 0,050 16,010 0,800 2,100 0,110 17

20 Основные системы эритроцитных антигенов представлены в таблице 2. Таблица 2. Основные системы эритроцитных антигенов Название системы Атигены Атитела AB0 Rh - Hr Келл-Челлано Kell Cellano MNSS. 0(Н), А(А 1, А 2, 3, А 4, Аm, Ao, Ax, Az, Aq, Ae, Aend, Aiiel), B(B 1, B 2, B 3, Bw, Bx, B-слабый) D, D u, C, C u, C w, C y, C x, E, E u, E w, d, C, E, F, P, Y, L,W K, Kell, Kcellano Kr a, Kr b, IS a, IS b, M, N, S, HИ, НЕ етественные, экстраагглютинины, иммунные иммунные иммунные естественные, иммунные Даффи (Daffy) Fy a, Fy b Иммунные Кидд (Kidd) IK a, IK b Иммунные. Льюис (Lewis) Le a, Le b естественные, иммунные Лютеран (Luteran) Lu a, Lu b иммунные P P 1, P 2, Ti естественные, иммунные Основные группы крови и их частота 0(I) - 35%, А(II) - 37%, B(III) - 20%, AB(IV) - 8%. Rh(+) %, Rh( ) %, Hr(+) - 84%, Hr( ) - 16%. К(+) - 10%, К( ) - 90%. Fy a (+) - 65%, Fy a ( ) - 35%. IK a (+) - 75%, IK a ( ) - 25%. Le a, u (+) - 94%, Le ( ) - 6%. Lu a (+) - 7,6%, Lu a ( ) - 92,4% P (+) - 79%, P ( ) - 21% Изложенные групповые системы являются врожденными, наследственными свойствами крови человека, присущими ему в течение всей жизни и независимыми друг от друга и от половой принадлежности. Подобрать донора одноименного с реципиентом по всем системам невозможно (теоретически это было бы возможным в одном из миллионов случаев). В практике существенное значение имеют основные системы - это AB0 и Резус. Однако, необходимо помнить об антигенах других систем, способных вызвать сенсибилизацию организма при беременности, переливании крови и ее компонентов Реакция агглютинации, ее виды Если на фарфоровую тарелочку со смачиваемой поверхностью поместить каплю сыворотки, содержащей определенный агглютинин и добавить каплю крови (в соотношении 10:1), в эритроцитах которой содержится одноименный агглютиноген, то наступит реакция агглютинации - склеивание эритроцитов. Реакция агглютинации бывает специфической (истинной) и неспецифической. 18

21 К специфической реакции агглютинации относятся: 1. Изогемагглютинация, при которой склеивание эритроцитов происходит за счет взаимодействия одноименного агглютинина и агглютиногена. Она устойчивая и является решающей при определении группы крови; 2. Холодовая агглютинация - это истинная агглютинация эритроцитов, проявляющаяся при температуре ниже +15 С, за счет наличия в сыворотке холодового агглютинина. К неспецифической реакции агглютинации относятся: 1. Ложная агглютинация (псевдоагглютинация), при которой происходит склеивание эритроцитов в "монетные столбики". Эта реакция является физиологической и не зависит от агглютинационных свойств эритроцитов. Кроме того, при длительном наблюдении с периферии капли начинается высыхание и проявляется краевая псевдоагглютинация. Ложную агглютинацию легко отличить от истинной путем добавления капли изотонического раствора хлористого натрия, и после помешивания агглютинация исчезает. 2. Панагглютинация - явление, при котором сыворотка крови дает агглютинацию со всеми эритроцитами при комнатной температуре, а эритроциты - со всеми сыворотками, даже с сывороткой четвертой группы. Это явление встречается у ряда больных при изменении белкового состава сыворотки крови, а именно, при преобладании глобулинов или появлении макроглобулинов, что наблюдается при хронических воспалительных процессах (заболевания печени, почек), диспротеинемии, злокачественных опухолях, гематологических заболеваниях. Чаще верхним пределом для этой реакции является температура +30 С (в живом организме такой температуры не бывает). Панагглютинация ослабевает при подогревании тарелочки в термостате при температуре +37 С в течение 5-6 минут, а при +45 С способность к панагглютинации исчезает. 3. Феномен Томсона. Он имеет место при инфицировании крови, в этом случае эритроциты агглютинируются всеми стандартными сыворотками. Это происходит за счет протеолитических ферментов бактерий, которые обладают способностью активировать Т-антиген эритроцитов и возникает агглютинация анти-т-агглютининами, а они содержатся в сыворотке всех людей. В этом случае реакция агглютинации устраняется подогреванием тарелочки в термостате при температуре +37 С в течение 5-6 минут Определение группы крови по системе AB0 Определение группы крови можно осуществить тремя способами: 1. При помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. 2. При помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов (перекрестный способ). 3. При помощи цоликлонов анти-а, анти-в, анти-ав. 19

22 Специальное оснащение. Для определения группы крови необходимо иметь: набор из двух серий четырех групп стандартных изогемагглютинирующих сывороток; набор стандартных эритроцитов I, II, III групп крови; цоликлоны анти-а, анти-в и анти-ав; изотонический раствор хлористого натрия; фарфоровые тарелочки или специальные эмалированные металлические пластины со смачиваемой поверхностью; пипетки; стеклянные или пластмассовые палочки для перемешивания капель крови и сыворотки. Определение группы крови производят в помещении с хорошим освещением при температуре от +15 до +25 С Методика определения группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками Прежде чем приступить к работе по определению группы крови, необходимо ознакомиться с этикетками стандартных сывороток всех четырех групп. Затем провести макроскопическую оценку пригодности сывороток. На этикетках имеются следующие сведения: учреждение, в котором изготовлена сыворотка; групповая принадлежность сыворотки с обязательным указанием агглютининов, номер серии, титр агглютининов, он должен быть не менее 1:32, срок годности сыворотки (число, месяц, год), наличие цветных полос: у группы 0(I) - полос нет, у группы А(II) - две синие, у группы В(III) - три красные, у группы АВ(IV) - четыре желтые. Стандартные сыворотки выпускаются с определенной цветной маркировкой: I(0) - бесцветная, II(А) - голубая, III(В) - красная, IV(АВ) - желтая. Использование красок не влияет на свойства сывороток (титр и срок годности). Макроскопически сыворотки должны быть прозрачными, допускается небольшая опалесценция. При наличии помутнения или хлопьев сыворотка считается не пригодной к определению группы крови. Срок годности стандартной сыворотки равняется шести месяцам с момента ее расфасовки. По истечении шести месяцев ее можно проверить и, если она не утратила своих свойств, то на СПК срок годности продляется еще на два месяца. Определение группы крови проводят на специальных эмалированных металлических пластинках со смачиваемой поверхностью, на которых 20

23 вверху обозначены группы крови, а под ними размещены два ряда лунок для капель сывороток и крови. Слева имеется разметка серий сывороток. При отсутствии специальных пластин определение группы крови можно осуществлять на обычных фарфоровых тарелочках, на которых делается аналогичная разметка. На пластинках сверху необходимо написать фамилию и инициалы больного, у которого определяется группа крови. На сухую пластинку, под соответствующие обозначения групп крови, наносят в лунки по одной большой капле (0,1 мл) стандартной сыворотки (титр 1:32) двух серий; капли второй серии сывороток располагают во второй ряд. Всего получается шесть капель. Сыворотку берут из каждой ампулы своей пипеткой и опускают ее в ту же ампулу с сывороткой. Исследуемую кровь, взятую из пальца или пробирки, размещают в виде крупной капли на пластинке справа. Из нее забирают каплю крови величиной в 10 раз меньшую (0,01 мл), чем капля сыворотки. Обычно это делают стеклянной палочкой, погружая ее в каплю исследуемой крови, а затем размещают эту маленькую каплю рядом с каплей стандартной сыворотки. Перемешивание капель крови с сывороткой производят отдельными для каждой капли стеклянными палочками. Можно перемешивать капли одной палочкой, но в этом случае необходимо, после перемешивания каждой капли, промывать палочку в стакане с изотоническим раствором хлористого натрия и насухо вытирать. После размешивания капель пластинку слегка покачивают, затем оставляют в покое на одну - две минуты, потом снова покачивают. Через пять минут к капле смеси сывороток и эритроцитов, в которых произошла агглютинация, добавляется по одной капле изотонического раствора хлористого натрия для устранения псевдоагглютинации, после чего можно делать заключение о группе крови. Если агглютинация произошла, то в каплях смеси сывороток и крови видны невооруженным глазом мелкие красные комочки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Иногда эти комочки сливаются в более крупные и выглядят в виде хлопьев неправильной формы, а сыворотка становится обесцвеченной. Если в каплях агглютинация не произошла, то смесь сыворотки и крови остается равномерно окрашенной в красный цвет и в ней не обнаруживаются агглютинатов. С помощью стандартных сывороток мы устанавливаем наличие или отсутствие в исследуемой крови агглютиногенов А и В. В результате такого исследования возможны четыре различных комбинации положительных и отрицательных реакций (таблица 3): 1. Если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию, то исследуемая кровь принадлежит к первой группе. 2. Наличие агглютинации с сыворотками первой и третьей групп свидетельствует о принадлежности исследуемой крови ко второй группе. 21

24 3. Проявление реакции агглютинации с сыворотками первой и второй групп свидетельствует о принадлежности крови к третьей группе. 4. Если сыворотки всех трех групп крови дали реакцию агглютинации (и она является специфической), то исследуемая кровь принадлежит к четвертой группе. В последнем случае, для исключения неспецифической агглютинации исследуемых эритроцитов, необходимо провести контрольное исследование со стандартной сывороткой четвертой группы, и только при получении отрицательного результата, можно утверждать, что исследуемая кровь принадлежит к четвертой группе. Таблица 3. Определение группы крови при помощи стандартных сывороток Результат реакции со стандартными сыворотками 0αβ(I) Aβ(II) Bα(III) Исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I) A(II) B(III) AB(IV) Результат определения группы крови записывается в правом верхнем углу лицевой страницы истории болезни с указанием даты и подписи врача, производившего определение, или на этой же странице заполняется соответствующая строка Методика одновременного определения группы крови с помощью стандартных сывороток и стандартных эритроцитов (перекрестный способ) Условия определения такие же, как и при определении группы крови с помощью стандартных сывороток, только одновременно на другой пластине в лунки размещают капли сыворотки больного (0,1 мл). Для этого из вены больного берут 3-4 мл крови и центрифугируют. К каплям сывороток добавляют стандартные эритроциты 0(I), А(II), В(III) групп крови в виде маленьких капель (0,01 мл), получается соотношение сыворотки и эритроцитов 10:1. Капли сывороток и крови перемешивают. Через пять минут добавляют каплю изотонического раствора хлористого натрия в капли, где произошла агглютинация, и проводят оценку результатов исследования. Определение группы крови при помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов одновременно (перекрестным способом), повышает достоверность исследования группы крови. Результаты такого исследования представлены в таблице 4. 22

25 Таблица 4. Определение групп крови перекрестным способом Результат реакции со стандартными сыворотками и стандартными эритроцитами групп 0αβ(I) Aβ(II) Bα(III) Исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I) A(II) B(III) AB(IV) При перекрестном определении группы крови также возможны четыре различных комбинации положительных и отрицательных реакций: 1. Если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию, а в каплях со стандартными эритроцитами имеется агглютинация во второй и третьей группах, то исследуемая кровь принадлежит к первой группе. 2. Если в каплях со стандартными сыворотками произошла агглютинация в первой и третьей группах, а в каплях со стандартными эритроцитами только в третьей группе, то исследуемая кровь принадлежит ко второй группе. 3. Если в каплях со стандартными сыворотками агглютинация произошла в первой и второй группах, а в каплях со стандартными эритроцитами только во второй, то исследуемая кровь принадлежит к третьей группе. 4. Если в каплях со стандартными сыворотками агглютинация произошла во всех каплях, а в каплях со стандартными эритроцитами ее нигде нет, то исследуемая кровь, возможно, принадлежит к четвертой группе. Для этого подтверждения проводится контрольное исследование с сывороткой четвертой группы. Если и в этой капле отсутствует агглютинация, то исследуемая кровь утвердительно принадлежит к четвертой группе Причины ошибок при определении группы крови и меры их предупреждения Ошибки при определении группы крови в основном связаны с тем или иным отступлением от изложенных правил: 23

26 ошибочный порядок расположения сывороток или эритроцитов в штативах; ошибочный порядок нанесения их на пластинку; неправильное соотношение количества сыворотки и крови в каплях; не использование в процессе работы изотонического раствора хлористого натрия; недостаточное время наблюдения за реакцией агглютинации (менее пяти минут); не проведение контрольного исследования с сывороткой четвертой группы; применение одних и тех же мокрых пипеток и палочек для смешивания капель; проведение исследования недоброкачественными сыворотками; несоблюдение температурного режима. Допущенные ошибки могут привести к двум неправильным результатам: либо агглютинация не происходит, а фактически она должна иметь место, либо агглютинацию находят там, где ее не должно быть. Отсутствие агглютинации может быть: 1. При позднем проявлении реакции агглютинации или когда она слабо выражена. Это имеет место при малой активности стандартных сывороток или когда эритроциты исследуемого лица обладают слабой агглютиногенностью. При сочетании этих факторов агглютинация может вообще не проявиться. В таких случаях необходимо заменить сыворотки на более активные (уже проверенные), и наблюдать за реакцией не менее пяти минут. 2. При избытке крови. Если взята слишком большая капля, то не все эритроциты агглютинируются. Капля остается интенсивно окрашенной кровью, тем самым агглютинация скрывается. Необходимо соблюдать строгое соотношение крови и сыворотки (1:10). 3. При высокой температуре (выше +25 С), когда определение группы крови проводится в жаркое время. В таких ситуациях необходимо пластинку охладить. Ложная агглютинация может произойти: 1. Когда эритроциты исследуемой крови складываются в "монетные столбики", которые невооруженным глазом можно принять за агглютинацию. Во избежание этой ошибки необходимо добавление изотонического раствора хлористого натрия с последующим покачиванием пластинки - "монетные столбики" исчезают. 2. Когда исследуемые эритроциты дают феномен ауто- или панагглютинации. Во избежание этой ошибки не следует допускать определения группы крови при температуре ниже +15 С, и обязательно проводить исследование с сывороткой четвертой группы крови. 24

27 3. Когда используют недоброкачественную сыворотку, которая вызывает неспецифическую агглютинацию. Во избежание этой ошибки необходимо тщательно проводить макроскопическую оценку пригодности сывороток и не применять их, если они мутные, содержат хлопья, имеют признаки высыхания и инфицирования. 4. Когда пластинка со смесью сыворотки и крови неподвижна. В этом случае эритроциты оседают на дно, образуя отдельные скопления и симулируя агглютинацию. Во избежание этой ошибки необходимо в процессе исследования периодически покачивать пластинку, перемешивая эритроциты с сывороткой. Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата или при проявлениях неспецифической агглютиногенности эритроцитов, что может иметь место при аутоиммунной гемолитической анемии, гемолитической болезни новорожденных, циррозе печени, септическом состоянии больных и других патологических состояниях, необходимо проводить повторные исследования с другими стандартными сыворотками, более высокой активности, определять группу крови перекрестным способом или проводить определение группы крови с помощью цоликлонов Методика определения группы крови с помощью цоликлонов Различают цоликлоны анти-а, анти-в и анти-ав. Они представляют собой моноклональные антитела, которые продуцируются двумя мышиными гибридомами, принадлежат к иммуноглобулинам класса М и предназначены для определения группы крови человека по системе AB0. Цоликлоны изготавливаются из асцитической жидкости мышей - носителей анти-а и анти-в гибридóм, являются строго специфичными и, следовательно, не могут вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов. Технология приготовления реагента исключает возможность попадания в него патогенных для человека вирусов. Цоликлон анти-ав представляет собой смесь моноклональных анти- А и анти-в антител. Цоликлоны выпускают в жидкой форме во флаконах по 5-10 мл. Цоликлоны анти-а подкрашены в красный цвет, анти-в - в синий, анти-ав не подкрашивают, он остается бесцветным. Срок хранения цоликлонов при температуре +2-8 С составляет два года, вскрытый флакон может храниться при той же температуре в течение одного месяца в закрытом виде. Условия определения группы крови цоликлонами аналогичны описанным выше способам. На пластинку индивидуальными пипетками, под соответствующими надписями, наносят по одной большой капле (0,1 мл) цоликлонов анти-а, анти-в и анти-ав. Рядом с каплями размещают по одной маленькой капле исследуемой крови (0,01-0,03 мл). Затем проводят смешивание капель отдельными палочками. Наблюдают за ходом реакции в течение трех минут, хотя агглютинация может появиться через три - 25

28 шесть секунд, но возможна и поздняя реакция агглютинации, при наличии в эритроцитах слабых антигенов А или В. Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов. Агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных комочков, быстро сливающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. Интерпретация результатов реакции агглютинации крови с цоликлонами представлена в таблице 5. Таблица 5. Определение группы крови с помощью цоликлонов Результат реакции с цоликлонами Исследуемая кровь Анти-А Анти-В Анти-АВ принадлежит к группе (I) A(II) B(III) AB(IV) Оценка результатов исследования: 1. Отсутствие агглютинации во всех каплях свидетельствует о том, что в исследуемых эритроцитах нет агглютиногенов А и В, и исследуемая кровь принадлежит к 0(I) группе. 2. Наличие агглютинации в каплях с анти-а и анти-ав свидетельствует о том, что в исследуемых эритроцитах имеется антиген А и кровь принадлежит к А(II) группе. 3. Наличие агглютинации в каплях с анти-в и анти-ав свидетельствует о том, что в исследуемых эритроцитах имеется антиген В и кровь принадлежит к В(III) группе. 4. Наличие агглютинации во всех каплях свидетельствует о том, что в исследуемых эритроцитах имеются оба антигена (А и В) и кровь принадлежит к АВ(IV) группе. В таких случаях необходимо исключить спонтанную неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого производят смешивание маленькой капли исследуемой крови с каплей изотонического раствора хлористого натрия (в соотношении 1:10) и, отдельно, проверяется реакция с сывороткой четвертой группы крови. При отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе и в сыворотке четвертой группы можно утверждать, что исследуемая кровь принадлежит к АВ(IV) группе. Проводить отдельно контроль с растворителем цоликлонов не требуется, поскольку в нем нет каких-либо добавок, способных вызвать агглютинацию эритроцитов. 26

29 3.4. Определение в крови резус-фактора Определение в крови резус-фактора производится врачами, прошедшими специальную подготовку на СПК и получившими сертификат. Резус-фактор определяется с помощью стандартной сыворотки, в которой содержатся активные резус-антитела. Эта сыворотка готовится из крови лиц, сенсибилизированных к резус-фактору, это: резус-отрицательные женщины, сенсибилизированные к резус-фактору резус-положительным плодом во время беременности; доноры, у которых в крови обнаружены резус-антитела; лица, специально иммунизированные резус-антигеном; лица, перенесшие трансфузионные реакции или осложнения в связи с резус-конфликтом, в крови которых могут содержаться активные резусантитела. Готовая антирезусная сыворотка выпускается в ампулах или флаконах по 2-5 мл с наклеенными этикетками, на которых указано учреждение - изготовитель, номер серии, обозначена группа по системе AB0, специфичность, форма резус-антител и срок годности. На этикетках, по диагонали, наносят те же цветные полосы, что и на стандартных гемагглютинирующих сыворотках. Сывороткой антирезус 0(I) группы определяют резус-фактор только в эритроцитах первой группы, сывороткой антирезус А(II) группы - в эритроцитах первой и второй групп, а сывороткой антирезус В(III) группы - в эритроцитах первой и третьей группах крови. Сывороткой антирезус группы АВ(IV), специально приготовленной (универсальной), определяют резус-фактор в эритроцитах группы АВ(IV) и в других группах крови по системе AB0. При каждом исследовании на резусную принадлежность необходимо ставить контроль для проверки специфичности и активности сыворотки антирезус. Для контроля применяют стандартные резус-положительные и резус-отрицательные эритроциты первой или той же группы, что и исследуемая кровь. Кровь для исследования берут, в количестве 5 мл, в обычную пробирку без стабилизатора. На пробирке надписывают фамилию, инициалы, группу крови лица, у которого взята кровь, отделение и дату. После свертывания крови на дне образуется сгусток из эритроцитов, которые и следует брать для исследования. Если этих эритроцитов недостаточно, следует встряхнуть сгусток для отделения большего их количества. Можно брать кровь с изотоническим раствором лимоннокислого натрия (0,25 мл на 1 мл крови), но в этом случае необходимо отмыть эритроциты. Для этого в пробирку доверху наливают изотонический раствор хлористого натрия, хорошо перемешивают и центрифугируют. Отмытые эритроциты берут для исследования. 27

30 Стандартные антирезусные сыворотки активны только в определенных условиях, поэтому методика определения резус-фактора этими сыворотками указывается в сопроводительной инструкции. В соответствии с приказом Минздрава РФ 2 от г. "Об утверждении инструкции по иммуносерологии", резус-фактор в крови можно определять следующими способами: с помощью универсального реагента в пробирках без подогрева; реакцией с применением 10% желатина в пробирках с подогревом ( С); реакцией агглютинации в солевой среде; с помощью цоликлона анти-д Супер. На практике чаще пользуются первым способом. Стандартный универсальный реагент представляет собой смесь сыворотки АВ(IV) группы крови и 33% раствора полиглюкина в соотношении 2:1. Его приготавливают на СПК. Универсальный реагент не содержит групповых агглютининов (в сыворотке АВ(IV) группы крови их нет), поэтому он может быть использован для определения резус-антигена Д в эритроцитах любой группы крови системы AB0. Исследованию может подвергаться кровь, взятая из пальца, консервированная кровь и осадок эритроцитов в пробирке с кровью, взятой без стабилизатора, но после образования сгустка. Методика проведения реакции: 1. В штатив устанавливают два ряда центрифужных пробирок объемом до 10 мл, по количеству образцов эритроцитов. Дополнительно устанавливают еще две пробирки, для контроля реакции с резусположительными и резус-отрицательными эритроцитами. Попарно, из первого и второго ряда пробирок, производят надписи фамилии и инициалов лиц, у которых исследуют кровь. 2. Во все пробирки первого ряда и в две контрольные пробирки вносят по две капли стандартного универсального реагента-антирезус; во все пробирки второго ряда вносят по две капли изотонического раствора хлористого натрия и по одной капле 33% раствора полиглюкина; 3. В пробирки первого и второго ряда вносят по одной капле исследуемых эритроцитов; в первую контрольную пробирку вносят одну каплю стандартных резус-положительных эритроцитов, во вторую контрольную пробирку - такую же каплю стандартных резус-отрицательных эритроцитов. 4. Пробирки встряхивают, затем медленно поворачивают по оси, наклоняя почти до горизонтального уровня, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки, что делает реакцию более выраженной. Оценка результатов исследования: Агглютинация может появиться уже на первой минуте, но ожидать необходимо три минуты, так как реакция может быть замедленной. Через три минуты в пробирки наливают по 2-3 мл изотонического раствора хло- 28

31 ристого натрия, перемешивают двух - трехкратным плавным переворачиванием пробирок (не встряхивать!). Пробирки просматривают на свет невооруженным глазом или через лупу, выявляя наличие или отсутствие агглютинации эритроцитов. Образцы эритроцитов, давшие агглютинацию с сывороткой антирезус, считаются резус-положительными, а не давшие агглютинации - резус-отрицательными. В контрольных пробирках должна произойти аналогичная реакция - отсутствие агглютинации со стандартными резус-отрицательными эритроцитами и наличие ее со стандартными резус-положительными эритроцитами. В пробирках второго ряда агглютинации быть не должно. Наличие агглютинации указывает на возможность ее появления за счет аутоантител. В таких случаях следует повторить реакцию с эритроцитами, отмытыми в теплом изотоническом растворе хлористого натрия, для удаления с них аутоантител. При сомнительном результате определения резуспринадлежности, следует применить метод агглютинации в солевой среде с использованием сыворотки антирезус, содержащей полные антитела, или провести исследование с цоликлонами анти-д Супер. Определение резус-принадлежности крови только по сыворотке анти-д считается недостаточным. В случаях резус-отрицательной реакции необходимо дополнительное исследование сыворотками, содержащими антитела анти-с и анти-е. В число резус-отрицательных засчитываются только лица, кровь которых не содержит ни одного из этих антигенов. Это особенно важно при обследовании доноров, беременных женщин с подозрением на изосенсибилизацию и некоторых других категорий больных Механизмы действия перелитой крови Перелитая кровь оказывает многогранное действие: заместительное - замещение потерянной крови; стимулирующее защитные силы организма; гемостатическое; дезинтоксикационное; иммунокорригирующее; питательное. Многие эти механизмы действия, как оказалось, не являются высоко эффективными. В настоящее время эти функции можно целенаправленно заменять соответствующими компонентами крови, препаратами плазмы и кровезаменителями, придерживаясь принципа "переливать то, чего не хватает в крови". 29

32 3.6. Показания и противопоказания к переливанию крови Показания к переливанию крови Если раньше показания к переливанию донорской крови подразделялись на абсолютные и относительные, то, согласно приказу Минздрава РФ 363 от г. показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет. В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях, в соответствии с которым могут переливаться только компоненты крови, совпадающие по групповой (система АВ0) и резус принадлежности с реципиентом. На практике могут быть критические ситуации (массивная кровопотеря, отсутствие кровезаменителей, компонентов крови) при которых возможно переливание одногруппной цельной крови. Это оговорено в приказе Минздрава РФ. По жизненным показаниям, и при отсутствии одногруппных компонентов крови по системе AB0, допускается (кроме детей) переливание резус-отрицательной крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. В таких ситуациях также допускается переливание резус-отрицательной эритроцитной массы или эритроцитной взвеси от доноров А(II) и В(III) групп реципиенту с АВ(IV) группой крови, независимо от его резус принадлежности. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания крови в терапии гемолитической болезни новорожденных, при операциях на открытом сердце, тяжелых ожогах. Переливание компонентов крови проводится с предварительным обследованием на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. Запрещается переливание компонентов крови, если нет таких исследований! Показанием к переливанию эритроцитной массы или взвеси при острой анемии является потеря 25-30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина до г/л, гематокрита до 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Однако, в первые часы острой кровопотери ориентироваться на эти показатели нельзя, поскольку они остаются еще на высоких цифрах. В этих случаях, с целью быстрого восстановления ОЦК, следует проводить трансфузионную терапию кровезаменителями. С наступлением гемодилюции (после применения кровезаменителей) уровни гемоглобина и гематокрита снизятся, что позволит определить необходимость переливания эритроцитной массы или взвеси. Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных пациентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановле- 30

33 ние уровня гемоглобина путем трансфузий эритроцитсодержащих компонентов. Переливание переносчиков газов крови при хронической анемии должно расцениваться как "последний рубеж" терапии! Противопоказания к переливанию крови Противопоказанием к переливанию крови и ее компонентов являются: тяжелые нарушения функции печени и почек (острые гепатиты, острые нефриты); декомпенсация сердечной деятельности; заболевания легких, которые сопровождаются застоем в малом круге кровообращения; аллергические состояния и заболевания (острая экзема, бронхиальная астма); острая стадия ревматизма; активный туберкулезный процесс в легких. Эти противопоказания можно считать относительными и, при наличии абсолютных показаний, компоненты крови необходимо переливать. 31

34 Глава 4. ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ 4.1 Организационные вопросы Переливание крови и ее компонентов требует предварительного решения ряда организационных вопросов: 1. В отделениях хирургического профиля с потребностью переливания крови более 120 л. в год организуется КПК. 2. За этим кабинетом закрепляется врач, ответственный за переливание крови, который прошел соответствующую подготовку на СПК и получил сертификат. 3. Необходимо оснастить кабинет соответствующим оборудованием, приобрести одноразовые системы для переливаний крови и ее компонентов, завести журналы учета поступлений и расхода трансфузионных сред. В этом кабинете должно быть все необходимое для определения группы крови и резус-фактора, проведения проб на индивидуальную и резусную совместимость Подготовка больных До переливания крови и ее компонентов больным измеряют АД и температуру тела, определяют ЧСС и дыхания, исследуют кровь и мочу (для планового переливания крови эти исследования должны быть выполнены не ранее, чем за три дня до переливания). Кроме того, проводят тщательный сбор анамнестических данных о предшествующих переливаниях крови и осложнениях при них, о течении беременности (были ли выкидыши, преждевременные роды, гемолитическая желтуха новорожденных, мертворождение). Переливание крови и ее компонентов проводят натощак, при опорожненном мочевом пузыре. 4.3 Обязанности врача, проводящего переливание крови и ее компонентов Перед переливанием крови и ее компонентов лечащий врач обязан: 1. Определить группу крови и резус-фактор у реципиента и подобрать, соответственно этим данным, флакон или гемакон с донорской кровью. 2. Провести оценку годности донорской крови. Обращается внимание на герметичность упаковки флакона или гемакона, изучается информация на этикетке (группа крови, резус-фактор, срок годности), проводится визуальная оценка. Отстоявшаяся кровь состоит из трех слоев: на дне располагается слой эритроцитов, над ним размещается белесоватый слой лейкоцитов, верхний слой занимает прозрачная слегка желтоватая плазма. Кровь, имеющая в плазме сгустки, хлопья, пленки, помутнение или окрашивание в розово-красный цвет (гемолиз эритроцитов), не пригодна для переливания. 32

35 3. Определить группу крови во флаконе или гемаконе с донорской кровью и сверить результат с записью на этикетке. 4. После совпадения крови реципиента и донора по групповой и резусной принадлежности врач проводит пробу на индивидуальную совместимость по системе AB0 и пробу на совместимость по резус-антигену Д. При получении отрицательных результатов на феномен агглютинации в предыдущих пробах врач приступает к проведению проб на индивидуальную и резусную совместимость Проба на индивидуальную совместимость Проба на индивидуальную совместимость проводится потому, что несовместимость крови донора и реципиента может проявляться не только по антигенам системы AB0, резус-антигена Д, но и по другим антигенам системы резус или по антигенам других систем (М, N, Р и др.). Эту пробу проводят при комнатной температуре, на пластине со смачиваемой поверхностью. Накануне берут из вены больного 1-2 мл крови в пробирку, где она сворачивается. Сверху над сгустком образуется прозрачная сыворотка. Пипеткой на пластину наносится одна большая капля сыворотки (0,1 мл), рядом размещается в десять раз меньшая капля донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов. Капли смешивают, оставляют стоять 1-2 минуты и снова смешивают и наблюдают пять минут. Если агглютинации нет, то проводят пробу на резус-совместимость. При появлении агглютинации добавляют 1-2 капли изотонического раствора хлористого натрия и подогревают тарелочку до +37 С для исключения псевдоагглютинации. Если "монетные столбики" эритроцитов исчезают, то кровь донора и реципиента совместима по системе AB0. Если агглютинация эритроцитов остается, то ее следует считать истинной. Такую кровь переливать нельзя! 4.5. Проба на резусную совместимость Проба на резусную совместимость может проводиться несколькими способами: 1) с 33% раствором полиглюкина; 2) с применением 10% раствора желатина; 3) путем проведения непрямой пробы Кумбса Проба на резусную совместимость с применением 33% раствора полиглюкина На дно пробирки пастеровской пипеткой вносят две капли сыворотки больного, добавляют одну каплю донорской крови и одну каплю 33% раствора полиглюкина. Капли перемешивают, пробирку наклоняют почти до горизонтального уровня и медленно поворачивают, содержимое при этом растекается по стенке (так лучше осуществляется контакт эритроцитов с сывороткой и быстрее протекает реакция "антиген - антитело"). Через 3-5 минут в пробирку вносят 2-3 мл изотонического раствора хлористого 33

36 натрия, перемешивают плавным переворачиванием пробирки (не взбалтывать!) Если агглютинации нет (реакция отрицательная), то кровь донора и реципиента совместима по резус-антигену Д. Если в пробирке произошла агглютинация (реакция положительная), то кровь донора и реципиента не совместима Проба на резусную совместимость с применением 10% раствора желатина Проба проводится в пробирке при температуре С в течение минут. На пробирке надо написать фамилию, инициалы, группу крови больного и донора, номер контейнера с кровью. На дно пробирки пипеткой вносят одну маленькую каплю эритроцитов донора. Это проще сделать, если сначала из флакона через иглу выпустить несколько капель крови донора в другую пробирку, а затем оттуда пастеровской пипеткой перенести маленькую каплю в помеченную пробирку. После этого добавляют две капли разогретого до разжижения 10% раствора желатина и две капли сыворотки больного. Раствор желатина должен быть пригодным. Если он мутный, с хлопьями, или не застывший в холодильнике, то к работе такой раствор не пригоден. Содержимое пробирки смешивают путем встряхивания, и пробирку помещают в горизонтальном положении в водяную баню или термостат при температуре С на 15 минут. Затем пробирку извлекают, доливают в нее 5-8 мл изотонического раствора хлористого натрия, смешивают одно-двукратным перевертыванием и оценивают результат. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, и в нем нет признаков агглютинации, то кровь донора совместима с кровью реципиента. Такую кровь можно переливать. Если в пробирке невооруженным глазом (или с помощью лупы) видна агглютинация эритроцитов, то кровь донора несовместима с кровью больного Определение резусной совместимости крови донора и реципиента путем непрямой пробы Кумбса Непрямая проба Кумбса проводится с предварительно отмытыми и сенсибилизированными к сыворотке больного эритроцитами донора. В этой пробе агглютинация сенсибилизированных эритроцитов происходит за счет иммунных антител против белка крови человека, находящихся в сыворотке для пробы Кумбса. Она готовится из крови животных, предварительно иммунизированных сывороткой крови человека. Методика проведения пробы. Сначала заготавливают отмытые эритроциты донора. Для этого пробирку с кровью донора заливают изотоническим раствором хлористого натрия, перемешивают путем переворачи- 34

37 вания пробирки, затем ее центрифугируют пять минут (до оседания эритроцитов), жидкость, остающуюся над эритроцитами отсасывают и снова повторяют процедуру отмывания. На другой пробирке делают надписи: фамилию, инициалы, группу крови больного и донора; проставляют номер флакона с кровью. На дно этой пробирки пастеровской пипеткой помещают одну маленькую каплю (0,05 мл) отмытых эритроцитов донора и добавляют к ним три капли сыворотки больного, пробирку встряхивают и ставят в термостат при температуре +37 С на 45 минут. Затем пробирку извлекают, заливают до верха изотоническим раствором хлористого натрия, перемешивают путем переворачивания и центрифугируют до осаждения эритроцитов. Такое отмывание необходимо произвести два раза. К отмытым, плотно осевшим эритроцитам добавляют 4-6 капель изотонического раствора хлористого натрия для получения, приблизительно, 5% взвеси эритроцитов. Одну каплю 5% взвеси этих эритроцитов переносят на белую фарфоровую пластинку со смачиваемой поверхностью, добавляют одну - две капли сыворотки для пробы Кумбса и перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку слегка покачивают, затем оставляют на одну-две минуты в покое, затем снова покачивают. Наблюдают за ходом реакции 20 минут. Если агглютинации нет, то кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-антигена Д, а также в отношении других изоантигенов, к которым могли образоваться изоиммунные антитела неполной формы. Непрямая проба Кумбса выявляет неполные антитела ко всем антигенам системы Резус, системам Келл-Челлано, Даффи, Кидд и некоторым другим системам Особенности проведения проб на совместимость у больных с гемотрансфузионными осложнениями У больных, перенесших гемотрансфузионные осложнения, происходят характерные серологические сдвиги, заключающиеся в том, что в период до дня после трансфузии идет нарастание сенсибилизации, происходит нарастание титра антител, послуживших причиной осложнения, появляются антитела другой специфичности. После 20 дня начинается постепенное снижение титра антител. Поэтому таким больным, в период нарастания сенсибилизации, пробу на совместимость следует проводить с сывороткой, взятой в день проведения трансфузии или не далее, чем накануне. При переливании крови после 20 дня, кроме этой пробы, желательно дополнительно проводить пробу на совместимость с порцией сыворотки, заготовленной на высоте сенсибилизации (10-20 день). Это дает возможность предупредить переливание больному крови, содержащей антиген, против которого у него совсем недавно имелись антитела. 35

38 4.6. Специальный и индивидуальный подбор донора Специальный подбор донора производится на СПК в тех случаях, когда установлена форма и специфичность имеющихся у больного антител. На СПК имеются доноры, типированные по этим антигенам. Выбор производится из числа доноров одногруппных по системе AB0 и резусфактору. Обычно подбирается донор, не содержащий в крови антигенов, против которых у больного обнаружены антитела. Если требуется перелить отмытые эритроциты, то можно использовать и иногруппную кровь, но совместимую в отношении эритроцитов донора. В этих случаях эритроциты 0(I) группы можно переливать реципиентам любой группы, а реципиенты АВ(IV) группы могут принимать эритроциты любой другой группы, но в обоих случаях резус-фактор донора и реципиента должен быть одинаков. Хотя такое положение и отражено в приказе Минздрава РФ 2 от г., но на практике предпочтение отдается переливанию отмытых эритроцитов только 0(I) группы крови. Индивидуальный подбор донора производится в следующих случаях: когда трансфузиолог обнаружил в пробах несовместимость по группам крови AB0 или резус-антигену, и контрольная проверка исключает ошибки в отношении этих антигенов, а состояние больного позволяет отложить переливание крови; когда определены наличие и специфичность изоиммунных антител в крови больного, но СПК не имеет возможности специально выбрать кровь, из-за отсутствия типированного донора с подходящей для данного больного антигенной структурой; когда у больного выявлены изоиммунные антитела, но не установлена их специфичность. Индивидуальный подбор крови в таких случаях следует проводить из флакончиков-спутников или с кровью донора, взятой из пальца. Начинать подбор следует с той реакции, которая при проверке совместимости дала реакцию агглютинации эритроцитов донора. Как специальный, так и индивидуальный подбор крови, произведенный на СПК, следует рассматривать как предварительную процедуру. Врач-трансфузиолог, получив флакон или гемакон с кровью, обязан осуществить все исследования, которые включают в себя "Правила переливания крови". При совпадении группы крови и резусной принадлежности донора и реципиента, а также отсутствии агглютинации в пробах на совместимость, врач может приступить к переливанию крови, начав ее с биологической пробы. 36

39 4.7. Биологическая проба Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, свежезамороженная плазма, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 минут. Допустимо согревание трансфузионных сред на водяной бане при температуре +37 С, под контролем термометра. Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед переливанием каждой дозы Техника проведения биологической пробы заключается в порционном трехкратном введении донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов в вену по 10 мл с интервалом в три минуты. Скорость введения каждой дозы составляет 2-3 мл (40-60 капель) в минуту. После каждой введенной порции наблюдают за состоянием больного, измеряют АД, пульс, температуру, частоту дыхания. При появлении признаков несовместимости (тошнота, головокружение, бледность кожи, боли за грудиной и в пояснице, падение АД, тахипное, частый малый пульс) переливание прекращают. При удовлетворительном состоянии больного продолжают капельное переливание со скоростью капель в минуту. В педиатрии биологическую пробу проводят меньшим объемом крови: ребенку в возрасте до двух лет вводят всего 2 мл, от двух до пяти лет - 5 мл, до 10 лет и старше - 10 мл. Биологическая проба, так же, как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь. Если больной находится под наркозом в операционной и ему требуется переливание крови или эритроцитсодержащих компонентов, то биологическую пробу (проба Бакстера - проба на гемолиз) проводят следующим образом: в локтевую вену струйно сразу вводят трехкратную (30 мл) порцию донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов; через 10 минут из другой локтевой вены берут 10 мл крови с гепарином и центрифугируют. Если отделившаяся плазма приобретает розовый оттенок, то это свидетельствует о гемолизе эритроцитов и о явлении несовместимости. При наличии светлой, прозрачной плазмы можно говорить о совместимости крови или эритроцитсодержащих компонентов донора и реципиента. Переливание производит лечащий врач совместно с медицинской сестрой. Всю ответственность за переливание несет врач, переливающий кровь или ее компоненты! После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью 37

40 реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному хранению в течение 48 часов в холодильнике. В течение суток после переливания за больным ведется наблюдение, проводят почасовое измерение температуры тела, частоты пульса, уровня АД и количества мочи. На следующий день после гемотрансфузии обязательно берут на исследование кровь и мочу. После завершения гемотрансфузии врач осуществляет запись "акта гемотрансфузии" в историю болезни. В нем отражается фамилия и инициалы больного, указывается группа крови и резус-фактор, показания к переливанию крови или эритроцитсодержащих компонентов, записывается вся информация с этикетки донорской крови и результаты всех последовательно проведенных проб на совместимость. 38

41 Глава 5. ВИДЫ И ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Различают несколько видов переливания крови: прямое, непрямое, обменно-замещающее, обратное переливание Прямое переливание крови Прямым переливанием крови называется непосредственное переливание крови от донора реципиенту, при этом в организм больного поступает неизмененная цельная кровь без всяких добавок, связанных со стабилизацией (консервацией) крови. Прямая гемотрансфузия осуществляется с соблюдением всех правил переливания консервированной крови. Этот метод применяется по специальным показаниям, чаще, когда у больного нарушена свертывающая система крови и имеется продолжающееся кровотечение. Это может иметь место при гемофилии, фибринолизе или гипокоагуляции, связанной с такими заболеваниями, как гипопластическая анемия, тромбоцитопатия. Прямое переливание крови полностью сохраняет все факторы свертывающей системы и способствует остановке кровотечения у реципиента. Прямое переливание крови оказалось высокоэффективным при проведении операции обменной гемотрансфузии у тяжело обожженных пациентов. Прямая гемотрансфузия имеет ряд отрицательных сторон: она технически более сложна; необходима укладка донора рядом с больным, что психологически может быть отрицательным моментом; кроме того, имеется опасность инфицирования донора в случае наличия инфекционного заболевания у реципиента, так как их сосудистые системы фактически соединяются трубками аппаратуры. С позиции современной трансфузиологии этот способ переливания крови следует считать резервным, и прибегать к нему надо лишь тогда, когда невозможно корригировать свертывающую систему крови реципиента иным способом (введением антигемофильного глобулина, фибриногена, тромбоцитной массы, криопреципитата). Прямое переливание крови можно осуществлять с помощью специальных аппаратов или шприцами. Аппаратный способ прямой гемотрансфузии. Существуют специальные аппараты (ПКП-210, ПКПУ), в которых для непрерывного перекачивания крови используются пальчиковые насосы. При этом сосудистая система донора и реципиента соединены непрерывной трубкой, проходящей через этот насос, что как раз является отрицательным моментом в плане заражения донора, при наличии скрытого инфекционного заболевания у реципиента. Поэтому этим способом в настоящее время практически не пользуются. Более безопасным является шприцевой способ. 39

42 Шприцевой способ прямой гемотрансфузии. Прямое переливание крови этим способом осуществляется с соблюдением всех правил асептики при выполнении операций. Переливание крови осуществляет врач и медицинская сестра, которая забирает шприцем (20 мл) кровь из вены донора и передает его врачу, а он вливает кровь в вену больного. В целях безопасности донора, каждая порция взятия крови осуществляется новым шприцем, поэтому для проведения прямой гемотрансфузии требуется большое их количество (20-40 штук). В три первые порции взятой крови в шприцы предварительно набирают 2 мл 4% цитрата натрия, так как эти порции вводятся медленно, с интервалом в три минуты (биологическая проба), поэтому необходимо предупредить свертывание крови. В процессе такого переливания происходит постоянное подключение и отключение шприцев от игл, введенных в вену, поэтому между шприцем и иглой должна быть трубка, которая на эти периоды пережимается зажимом. Прямое переливание крови шприцевым способом должно выполняться без торопливости, ритмично. Кровь забирается от донора и вводится реципиенту струйно, плавным нажатием на поршень шприца Непрямое переливание крови Непрямое переливание крови - это когда донор и больной полностью разобщены. Кровь от донора забирается в любое время, консервируется, хранится в специальных условиях и используется в различные сроки по необходимости. Этот метод переливания крови является основным Способы консервации крови Под консервацией крови понимают ее особое качественное состояние, при котором она в определенные сроки хранения не утрачивает своих жидкостных свойств, сохраняет стерильность и остается биологически полноценной средой. Существует несколько способов консервации крови: 1. Глюкозоцитратными растворами. 2. С помощью ионообменных сорбентов. 3. Путем замораживания. 4. Биологическими стабилизаторами. 5. Консервация трупной крови. Коротко остановимся на каждом из них. Консервация глюкозоцитратными растворами При этом способе применяют растворы, содержащие вещества, которые стабилизируют кровь путем связывания ионов кальция, что предотвращает ее свертывание. В качестве стабилизатора, как правило, применяют двузамещенный натрия цитрат (гидроцитрат). Этот препарат, создавая кислую среду, допускает совместную тепловую стерилизацию стабилизатора и консерванта (глюкоза или сахароза), который необходим для под- 40

43 держания процессов гликолиза в эритроцитах. Такой препарат носит название "глюгицир". Если переливание крови проводят в течение 1-2 часов после заготовки (свежецитратная кровь), то стабилизацию осуществляют раствором нейтрального натрия цитрата, который полностью сохраняет показатели КОС на физиологическом уровне. Заготовка консервированной крови производится в операционной. При консервировании крови широко применяются растворы ЦОЛИПК 7-Б, 8, 9, 12-А, Л-14, Л-15. Разведенная этими растворами кровь в соотношении 1 : 4, может храниться около 21 дня в холодильнике при температуре +4-6 С. Консервированную кровь хранят в стерильных сосудах (флаконах или специальные полимерных контейнерах - гемаконах), строго соблюдая все правила асептики. На сосудах с кровью должны быть указаны фамилия, имя и отчество донора, группа крови, резус-фактор, количество и дата взятия крови, номер, а также фамилия, имя и отчество врача. В качестве стабилизатора при консервации может применяться лимонная кислота, глюкоза, натрия фосфат (цитроглюкофосфат). С этими консервантами в процессе хранения кровь меньше окисляется, обеспечивая лучшую сохранность 2,3-дифосфоглицерат в клетках и выраженную способность корригировать КОС крови реципиента. Срок хранения крови при температуре +4 С составляет 28 дней в стеклянных флаконах и до 35 дней в полимерных контейнерах (гемаконах). Все более широкое применение в составе гемоконсервантов находят нуклеиновые соединения (аденин) и нуклеозиды (инозин, аденозин, гуанозин). Эти метаболические добавки способствуют образованию АТФ, повышая энергетический и функциональный потенциал эритроцитов и, тем самым, способствуют продлению срока их хранения. В последние годы на основе цитроглюкофосфата предложен отечественный гемоконсервант, содержащий аденин (циглюфед, эритронаф), позволяющий хранить кровь при температуре +4 С до 35 суток в стеклянных флаконах и до 50 суток в полимерных контейнерах. Цитрат натрия в организме реципиента метаболизируется в цикле Кребса с образованием конечных продуктов - СО 2, Н 2 О и натрия. За первые 5-10 минут после введения разрушается до 90% цитрата. Поэтому токсическая доза цитрата весьма высока и составляет 0,2-0,3 г/кг, что более чем в 10 раз превышает его содержание в дозе консервированной крови. Однако, у реципиентов с заболеваниями печени, при выраженном нарушении окислительно-восстановительных процессов, а также при массивных гемотрансфузиях может развиться "цитратная интоксикация". С целью ее профилактики вводят 10% раствор кальция хлорида из расчета 0,5 г на 500 мл консервированной крови. С целью обеспечения стерильности раньше в кровь добавляли антибактериальные средства (сульфаниламиды, синтомицин, левомицетин). В настоящее время стерильность достигается путем извлечения крови закры- 41

44 тым способом в заранее заготовленные полимерные контейнеры с гемоконсервантом, что позволяет отказаться от применения в его составе антибиотиков и антисептиков, небезразличных для реципиента. Применение одноразовых полимерных контейнеров обеспечивает надежную стерильность крови и предотвращает перенос вирусных заболеваний. Консервация с помощью ионообменных сорбентов Стремление избежать введения в консервированную кровь химических стабилизаторов привело к разработке специальных сорбентов. Эксфузируемую кровь стали пропускать через ионообменные сорбенты (катионит КУ-2, сорбент М-1). Такая консервация проводится без применения иных стабилизаторов. Катионообменные сорбенты поглощают из крови ионы кальция и отдают в кровь ионы натрия - декальцинированная кровь не свертывается. Добавление электролитов, глюкозы и сахарозы позволяет хранить кровь в течение дней. Эта методика консервирования крови дает возможность переливать большие объемы крови, не опасаясь токсического воздействия цитрата натрия на организм реципиента. Консервация путем замораживания Консервации крови и ее компонентов путем замораживания также включает в себя несколько способов: Криоконсервирование эритроцитов при ультранизкой температуре. В настоящее время имеется методика замораживания и хранения отмытых эритроцитов и других форменных элементов крови при ультранизкой температуре ( 196 С) с применением защитных добавок, предохраняющих эритроциты от разрушения. Различают эндоцеллюлярные (проникающие в клетку) и экзоцеллюлярные (не проникающие в клетку) криопротекторы. Чаще применяют эндоцеллюлярные криопротекторы: глицерин, диметилсульфоксид (ДМСО), диметилацетамид (ДМАЦ), 1, 2- пропандол ( α-пропиленгликоль). Они хорошо защищают клетку от кристаллизации. Существенным недостатком является то, что требуется удаление их после оттаивания. Это достигается серийным отмыванием растворами не проникающих в клетку веществ (сахароза, маннит, сорбит, натрия хлорид) в убывающей концентрации. Для замораживания эритроцитной взвеси (ЭВ) применяют раствор ЦНИИГПК, содержащий 30% глицерина, 4% маннита, 0,7% натрия хлорида и 0,03% натрия фосфата двузамещенного. Соотношение эритроцитов и консерванта составляет 1:1. Сначала ЭВ выдерживают в криоконсерванте 20 минут для равномерного распределения глицерина во внутри- и внеклеточной среде, после чего контейнеры погружают в жидкий азот с температурой 196 С для замораживания и длительного хранения. При необходимости контейнер извлекают и проводят оттаивание его в водяной бане при температуре +5 С до полного исчезновения льда. Освобождение эритроцитов от глицерина производят путем трехкратного отмывания растворами маннита (16,5%, затем 5% и 3,5%) или натрия хлорида (4%, затем 2% и 42

45 1%). Отмытые эритроциты взвешивают в плазмозамещающем растворе ЦНИИГПК 8-В в соотношении 1:1. Этот раствор содержит сахарозу (7%), натрия хлорид (3%), однозамещенный натрия фосфат (1%) и двузамещенный натрия фосфат (2%). Сложная технология и высокая стоимость данного метода ограничивает его применение. Он используется для хранения эритроцитов редких групп крови, а также аутоэритроцитов от доноров из группы риска (работники АЭС и др.). Созданы определенные банки крови, в которых отмытые эритроциты хранятся в металлических кассетах, погруженных в жидкий азот при температуре 196 С. Замороженные эритроциты сохраняются в течение пяти лет. Криоконсервирование эритроцитов при умеренно низких температурах (от 30 до 40 С). Этот способ консервирования лишен основных недостатков замораживания ультранизкими температурами. Так, замораживание проводится в обычной таре, в которой заготовлена кровь, а вместо жидкого азота используется холодильники, что делает этот способ более простым, дешевым и доступным. Недостатком этого способа является необходимость в применении более высоких концентраций глицерина (50-80%), что усложняет процесс деглицеринизации. В настоящее время разрешен способ медленного замораживания и хранения эритроцитов в растворах ЦНИИГПК и 11 5 при 30 С в холодильнике. Соотношение эритроцитов и криоконсервантов равняется, соответственно, 1:1 и 1:6. Оба консерванта обеспечивают более низкую концентрацию глицерина в замораживающей среде (первый - 27%, второй - 24,6%). Криоконсервирование эритроцитов при низких температурах. В настоящее время в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии используется способ криоконсервирования эритроцитов при температуре С (±2 С) в холодильниках, со сниженной концентрацией глицерина (20%), что упрощает процесс деглицеринизации, который проводится сначала путем центрифугирования а затем отмыванием дешевыми растворами натрия хлорида (3,2%, затем 2% и 0,9%). Замораживание проводят как в стеклянных флаконах, так и в полимерных контейнерах. Срок хранения при температуре 25 С - до пяти месяцев, при температуре 40 С - до 1 года. В 50-е годы РНИИГТ предложен раствор 31 Е, предназначенный для холодовой консервации крови. Этот раствор содержит спирт, который, снижая точку замерзания среды, позволяет хранить кровь в жидком состоянии при температуре от 8 до 10 С, что приводит к более глубокому торможению метаболизма в эритроцитах и обеспечивает хранение крови до 50 суток без гемолиза. К тому же, такая кровь является гиперосмолярной, что способствует эффективному восстановлению ОЦК при кровопотере. 43

46 Консервация биологическими стабилизаторами. Такая консервация проводится для получения свежей стабилизированной крови. Вместо химических стабилизаторов применяют биологические препараты (гирудин, гепарин). Для этого используют мг гепарина на 1000 мл крови. Максимальный срок хранения гепаринизированной крови составляет одни сутки. Ее используют при операциях на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения, когда требуются большие объемы крови и, таким образом, можно избежать перегрузки организма цитратом натрия. Консервация трупной крови Трупную кровь забирают в первые шесть часов после внезапной смерти, чаще от острой сердечной недостаточности или закрытых травм. Эта кровь дефибринирована, поэтому добавлять цитрат натрия в качестве стабилизатора не требуется. Такая кровь менее токсична и может быть использована в случаях, когда требуется массивное переливание крови. В процессе хранения консервированная кровь подвергается многим существенным изменениям. В ней могут разрушаться форменные элементы, к концу недели теряется устойчивость лейкоцитов, тромбоцитов. Эритроциты сохраняют устойчивость до трех недель, поэтому срок хранения консервированной крови обычно составляет 21 день. Наряду с разрушением форменных элементов, кровь подвергается физическим и биохимическим изменениям (удельный вес, вязкость, сдвиг ph в кислую сторону, проявление гиперкалиемии, уменьшение содержания альбуминов, фибриногена, ферментов - альдолазы, протеазы и др.). Поэтому переливание цельной донорской крови и с этих позиций стало нежелательным. Исходя из этого, холодовая консервация наиболее целесообразна, так как при ней прекращаются все обменные процессы и перечисленных изменений не наблюдается Пути введения крови Внутривенное переливание крови. Переливание крови в вену выполняется посредством венепункции или венесекции. Оно может осуществляться в любые подкожные вены. Чаще используют вены локтевого сгиба. После проведения биологической пробы внутривенное переливание крови и ее компонентов осуществляют, по необходимости, капельно, по капель в минуту (от 1 до 5 мл), струйно, со скоростью 10 и более мл в минуту или струйно под давлением, когда грушей подкачивается воздух через воздуховодную иглу. При приближении уровня крови во флаконе к концу короткой иглы, вставленной во флакон, необходимо давление отключить и перейти на переливание крови самотеком, иначе можно закачать воздух в систему и вену пациента. 44

47 Если периферические подкожные вены не доступны для пункции, то применяют пункцию и катетеризацию центральных вен, особенно когда требуется проведение длительной трансфузионной терапии. Чаще всего для этого используют подключичную или бедренную вены. Техника катетеризации их достаточно сложная, требуется надлежащее обеспечение инструментами, медикаментами, стерильным материалом. Катетеризацию вен проводят специально обученные врачи. Чаще всего пункцию и катетеризацию центральных вен осуществляют врачи-анестезиологи. Если подкожные вены плохо выражены, а пункция центральных вен технически не осуществима, то переливание крови производится путем венесекции. С соблюдением всех правил асептики в обнаженную вену вставляется игла или катетер. По показаниям, устанавливается определенная скорость инфузии (капельно, струйно или струйно под давлением). Внутриартериальное переливание крови. Переливание крови в артерию также осуществляют с соблюдением всех правил переливания крови. Чаще всего оно используется для лечения терминальных состояний (предагональное, агональное, клиническая смерть), когда имеет место катастрофическое снижение артериального давления и необходимо добиться его повышения в короткий срок. Для внутриартериального вливания крови используют лучевую, локтевую и другие артерии. Осуществить трансфузию крови в артерию возможно лишь в том случае, если кровь нагнетается под давлением. Поэтому к воздуховодной игле системы переливания подключают манометр с грушей для нагнетания воздуха. Артерия обнажается с соблюдением всех правил асептики. Под мобилизованный участок артерии подводится лигатура, сосуд пунктируется в проксимальном направлении иглой, которую продвигают на 2-3 см и фиксируют лигатурой. В системе создают давление равное мм рт. ст., затем зажим на системе расслабляют и, постепенно, в течение 10 секунд повышают давление во флаконе до 180 мм рт. ст.; в случаях клинической смерти давление доводят до мм рт. ст. Нагнетание крови в артерию должно носить пульсовой характер, что легко регулируется зажимом, давая возможность стенке сосуда расслабляться и напрягаться. Это профилактирует спазм артерии. Внутриартериальное вливание необходимо производить дробно, по мл. Оптимальный объем трансфузии не должен превышать двух литров. При повышении АД пациента до мм рт. ст. переходят на внутривенное вливание. Иглу из артерии извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком и прижимают тампоном до образования тромба. После массивных внутриартериальных гемотрансфузий необходимо назначать антикоагулянты. При внутриартериальных трансфузиях возможны осложнения: длительный спазм артерии, в которую проводилось нагнетание крови; тромбоз артерии с нарушением кровообращения вплоть до развития гангрены; 45

48 повреждение проходящих нервных путей с развитием невритов, парезов или параличей; попадание воздуха в артерию с развитием воздушной эмболии или эмболии сгустками крови. Разновидностью внутриартериальных трансфузий является внутриаортальные или внутрисердечные трансфузии. Внутриаортальные трансфузии возможны при выполнении операций на органах грудной или брюшной полостей, когда доступна аорта. Хирург пунктирует аорту и присоединяет систему для внутриартериального нагнетания крови. Ниже пункции аорта прижимается пальцем или тупфером. После введения мл крови улучшается кровообращение сердечной мышцы и головного мозга, нормализуется АД. Внутрисердечные трансфузии применяются при экстренных ситуациях, когда трансфузионная терапия другими путями не осуществима или неэффективна. Проводится пункция полости левого желудочка, к игле присоединяется система для струйного переливания крови и, под давлением мм рт. ст., осуществляют трансфузию крови. Внутрикостное переливание крови. Этот способ применяют в случаях, когда трансфузия в вену невозможна. Внутрикостные трансфузии, наряду с заместительным эффектом, оказывают выраженное прессорное гемодинамическое действие, что стимулирует функцию сердечной и дыхательной систем. Гемотрансфузию можно осуществить в костный мозг грудины, пяточной кости, гребня подвздошной кости или мыщелков бедренной, а также большеберцовой кости. Для прокалывания кости используют специальные иглы с мандреном (иглы Бира, Кассирского). Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, с соблюдением всех правил асептики, производят вставление иглы вращательным движением в губчатую часть кости (до ощущения "провала"). Дальнейшее продвижение иглы прекращается, мандрен извлекается, к игле присоединяется шприц; легким оттягиванием поршня убеждаются в том, что игла действительно находится в губчатой части кости (по поступлению крови в шприц). Далее, в костномозговое пространство вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина, шприц снимают и подключают систему с кровью. Скорость поступления крови в грудину (или другую кость) обычно не превышает капель в минуту. При необходимости можно осуществлять и струйное введение под давлением при помощи шприца (20-25 мл в минуту). При этом необходимо хорошо обезболить костно-мозговое пространство и обязательно наложить на конечность эластический бинт для предотвращения заполнения кровью поверхностных вен. По завершении вливания эластический бинт снимают, иглу извлекают, накладывают асептическую повязку. 46

49 5.3. Обменно-замещающее переливание крови Идею этого метода сформулировал И.П. Михайловский в 1914 году. В клинических условиях впервые в нашей стране полную замену крови осуществили О.С. Глозман и А.П. Касаткина в 1945 году. Обменнозамещающее переливание крови представляет собой частичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента и одновременное возмещение ее таким же количеством донорской крови. Для этого используют свежеконсервированную кровь или консервированную кровь небольших сроков хранения (3-5 дней). Показанием к обменной трансфузии служат различные отравления, гемолитическая болезнь новорожденных, гемотрансфузионный шок и другие состояния, требующие выведения из организма токсичных вещества. Кровопускание осуществляют из крупной вены или артерии путем ее пункции. Лучше всего это делать путем установки катетера в нижнюю полую вену путем пункции бедренной вены по Сельдингеру. Если это осуществить невозможно, то обнажают большую подкожную вену бедра и через нее осуществляют постановку катетера. Кровопускание из артерии проводят путем обнажения ее с последующей пункцией. Переливание консервированной крови выполняют внутривенно. Обменно-замещающее переливание крови может проводиться двумя способами: непрерывным и прерывистым. При непрерывном способе удаление крови реципиента и вливание донорской крови производят одновременно, со средней скоростью до 1000 мл за минут. Для полноценного замещения крови иногда требуется до литров донорской крови. В настоящее время обменное переливание крови начинают с кровопускания и одновременной трансфузии полиглюкина струйно-капельным методом (Аграненко В.А., 1997). Переливание полиглюкина в дозе до 500 мл давало возможность произвести кровопускание объемом до 1500 мл без серьезных и длительных нарушений гемодинамики. При прерывистом способе эксфузия и трансфузия крови чередуются. Во избежание больших колебаний АД рекомендуется производить кровопускание и переливание относительно небольшими порциями крови ( мл). Обменно-замещающее переливание крови у новорожденных с гемолитической болезнью осуществляют через пуповину по методу Даймонда. С соблюдением правил асептики, в условиях операционной, конец пупочного канатика отсекается ножницами на расстоянии 2 см от пупочного кольца. Обнажается просвет пупочной вены, из которой поступает кровь. Стенка вены берется на зажим, в нее вводится тонкий катетер. Одним шприцем отсасывается 15 мл крови, а другим вводится 20 мл резусотрицательной одногруппной свежецитратной крови. Таким образом, че- 47

50 редуя эксфузию с трансфузией, извлекается мл, а вводится мл донорской крови. Через каждые 100 мл перелитой крови вводится 1 мл 10% раствора глюконата кальция для нейтрализации цитрата натрия. Удаленная кровь собирается последовательно в пробирки и отправляется в лабораторию для установления степени замены резус-положительных эритроцитов ребенка на резус-отрицательные эритроциты донорской крови. По результатам исследования определяют эффективность обменнозамещающего переливания крови. 48

51 Глава 6. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ КРОВИ Достижения двух последних десятилетий в области фракционирования крови, углубленное изучение функций клеток, методов их сохранения, положительный клинический опыт применения отдельных клеток, плазмы и ее препаратов явились основанием для пересмотра традиционного отношения к переливанию крови, появилось новое направление - компонентная гемотерапия. Она достаточно хорошо представлена в монографии А.Г. Румянцева с соавторами "Клиническая трансфузиология" (1997) и монографии Ю.Л. Шевченко с соавторами "Руководство по общей и клинической трансфузиологии" (2003). При изложении этого раздела мы будем придерживаться основных положений, указанных в этих монографиях и в приказе Минздрава РФ 363 от г. Переливание компонентов крови проводится по всем правилам переливания цельной крови! Принципы компонентной терапии сводятся к восполнению дефицита в организме больного тех или иных клеток крови, белков, факторов свертывания переливанием не цельной крови, а эритроцитной массы, концентратов тромбоцитов или лейкоцитов, плазмы или ее препаратов Клеточные компоненты крови К клеточным компонентам крови относятся эритроцитные компоненты (эритроцитная масса; эритроцитная взвесь; эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; эритроцитная масса, размороженная и отмытая, "Модифицированная кровь"), концентрат лейкоцитов, концентрат тромбоцитов Эритроцитные компоненты Эритроциты являются основными клеточными компонентами крови. Учреждения службы крови заготавливают ряд эритроцитных сред, которые различаются содержанием остаточной плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов, наличием или отсутствием ресуспендирующего консервирующего раствора. Различают следующие разновидности эритроцитных сред. Эритроцитная масса Эритроцитная масса (ЭМ) - это продукт первичного фракционирования крови, состоящий из эритроцитов высокой концентрации (70-80%), плазмы (20-30%) и небольшого количества тромбоцитов и лейкоцитов. Она применяется при анемиях, так как основное назначение эритроцитов присоединять кислород и углекислоту. Гемоглобин эритроцитов в легких присоединяет кислород, переносит и передает его тканям, а из тканей забирает двуокись углерода, переносит ее в легкие, с выдыхаемым воздухом 49

52 она выделяется наружу. Срок хранения ЭМ, заготовленной из крови, консервированной на глюгицире или цитроглюкофосфате, составляет 21 день. Эритровзвесь Эритровзвесь (ЭВ) представляет собой эритроцитную массу в растворе 0,9% хлорида натрия или в специальном консерванте, например, "Модежель", который представляет собой 8% раствор модифицированного желатина, гидрокарбоната и хлорида натрия. ЭВ, приготовленная на таком консерванте, оказывает выраженное гемодинамическое и реологическое действие. Кроме того, модежель обеспечивает сохранность морфофункциональных свойств эритроцитов при температуре +4 С в течение 21 дня. Благодаря меньшему содержанию плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов ЭВ обладает меньшей реактогенностью по сравнению с цельной кровью. Она широко используется при острой кровопотере. Эритроконцентрат Эритроконцентрат (ЭК) представляет собой более совершенную эритроцитную среду с полным удалением плазмы и лейкоцитарного слоя. Количество эритроцитов в ЭК составляет 90-95%. Перед переливанием ЭК разбавляют 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении 1:1 или специальным консервантом. Эти компоненты, как и консервированная кровь, хранятся в холодильнике при температуре +4-6 С в течение 21 дня. С увеличением срока хранения происходит процесс "старения" эритроцитов. Приживаемость эритроцитов у реципиента, при переливании ЭМ 21-дневного срока хранения, через сутки после переливания составляет 70%. Поэтому в настоящее время разработан способ восстановления ЭМ. Восстановленная эритроцитная масса Способ восстановления или "омолаживания" ЭМ заключается в ее инкубации, при температуре +37 С в течение 1,5 часов, в восстанавливающем растворе под названием Эритропифаден. Этот раствор состоит из рибоксина, пирувата натрия, фосфата натрия, аденина и изотонического раствора хлорида натрия. Срок хранения восстановленной ЭМ составляет 3-4 дня при температуре +4 С. Разработан способ криоконсервирования "омоложенных" эритроцитов в жидком азоте при температуре 196 С, что позволяет значительно продлить срок их годности. Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) Клинический опыт показывает, что при многократных гемотрансфузиях крови и ЭМ, возникает аллоиммунизация, связанная с антигенами лейкоцитов и тромбоцитов. На этом фоне переливание крови может сопровождаться развитием посттрансфузионной негемолитической реакции. В связи с этим определенная группа больных нуждается в переливании 50

53 ЭМОЛТ. Ее можно получить путем серийного центрифугирования и трех- - пятикратного отмывания ЭМ. Однако этот метод отличается большой трудоемкостью и потерями до 20-30% ЭМ. Разработан новый метод получения ЭМОЛТ, заключающийся в кратковременном (15 минут) прогревании (+37 С) дозы консервированной крови двух-пятидневного хранения с последующим центрифугированием, удалением плазмы и лейкоцитарного слоя (без отмывания ЭМ). Этот метод позволяет удалить 82-90% лейкоцитов. За рубежом для получения ЭМОЛТ используют специальные фильтры, обеспечивающие удаление до 90-99% клеток. В России такие фильтры находятся в стадии разработки; РНИИГТ совместно с АС "Интероко" и НТЦ "Мепотекс" уже разработали первый отечественный лейкофильтр на основе целлюлозы из высших сортов древесины. Эритроцитная масса, размороженная и отмытая Способ криоконсервирования, размораживания и отмывания эритроцитов изложен выше, в разделе "Консервирование ЭМ путем замораживания". Размороженные и отмытые эритроциты необходимо использовать в течение 24 часов. Размороженные, отмытые и взвешенные в растворе эритроциты внешне не отличаются от ЭВ, являются трансфузионной средой, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами. "Модифицированная кровь" "Модифицированная кровь" получается после удаления из консервированной крови лейкоцитарного слоя. Она успешно переливается при острой кровопотере, шоке и всех других состояниях, где необходимы эритроциты и плазма, особенно в случаях проявления аллоиммунизации лейкоцитами и тромбоцитами. Эффективность переливания переносчиков газов крови должна практически оцениваться при каждом переливании. В качестве критериев эффективности, помимо клинических данных, используются показатели ОЦК, насыщение крови кислородом, количественное увеличение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов. Переливание одной единицы ЭМ (т.е. количества эритроцитов из одной кровосдачи объемом 450 мл) повышает, как правило, уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3%. При отсутствии продолжающегося кровотечения переливание 250 мл ЭМ уже через час приводит к увеличению ОЦК на эту же величину. Прирост гемоглобина после гемотрансфузии ниже ожидаемого уровня может наблюдаться при продолжающемся кровотечении, спленомегалии, иммунологической несовместимости и длительной гипертермии. Причина неэффективного переливания эритроцитов в каждом конкретном случае должна быть проанализирована. Преимущества и специальные показания к трансфузии ЭМ представлены в таблице 6. 51

54 Таблица 6. Преимущества и специальные показания к переливанию ЭМ Преимущества Повышенная кислородтранспортная активность в малом объеме трансфузионной среды Отсутствие или минимальное содержание сенсибилизирующих факторов (белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты) Показания Анемии и анемические гипоксии, особенно при опасности гиперволемии, сердечно-легочной, почечной недостаточности Анемии в сочетании с посттранфузионными реакциями при повторных гемотрансфузиях, связанных с сенсибилизацией, аллергией, наличием ауто- и изоиммунных антител Профилактика аллоиммунизации, тканевой несовместимости, синдрома массивных трансфузий. Гемолитическая анемия Трансплантация тканей и органов Отсутствие или низкое содержание продуктов распада и вазоактивных веществ (калия, натрия, гистамина и др.) Сниженное содержание микроагрегатов Отсутствие плазменных факторов гемокоагуляции и большей части тромбоцитов Сниженный риск заражения сывороточным гепатитом Возможность использования ЭМ, полученной из крови 0(I) группы Анемии в сочетании с сердечной и почечной недостаточностью, нарушением функции печени Анемии в сочетании с сердечно-легочной недостаточностью, угрозой тромбэмболии Анемии в сочетании с тромбофлебитической болезнью, склонностью к гиперкоагуляции крови, тромбозам, повышенная чувствительность к белкам плазмы Все пациенты Все пациенты Концентрат лейкоцитов Согласно "Инструкции по фракционированию консервированной крови на клеточные компоненты и плазму" (1987) концентрат лейкоцитов (КЛ) получают из цельной крови путем центрифугирования с использованием контейнера "Гемакон 500/300" с присоединенным контейнером "Компопласт-300". Можно заготавливать КЛ с помощью отечественных аппаратов ФК-3,5 и РК-0,5. Концентрат лейкоцитов - это трансфузионная среда с высоким содержанием лейкоцитов, с примесью других клеточных форм (эритроцитов, тромбоцитов) и плазмы. Лейкоциты по своей структуре и функциональным свойствам являются сложными ядерными клетками и относятся к клеточным факторам защиты организма. Основная их функция - осуществлять фагоцитоз микробов. Содержание лейкоцитов в КЛ в 4-8 раз больше, чем в периферической крови. Полученный свежий КЛ не подлежит хранению и должен использоваться в ближайшие часы после заготов- 52

55 ки. Уже спустя восемь часов после получения гранулоциты снижают способность к циркуляции и миграции в очаг воспаления. Для создания запасов и длительного хранения, КЛ необходимо подвергнуть криоконсервации. Охлаждение осуществляют либо медленно, либо быстро до 196 С. По окончании замораживания контейнеры с КЛ переносят в бункер с жидким азотом, где они хранятся в течение трех - пяти лет. Размороженные КЛ не подлежат хранению и должны быть перелиты больному без промедления. Вопрос о показаниях к трансфузиям КЛ на сегодня окончательно не решен. Первоначальное увлечение этим компонентом крови сменилось пессимистическим отношением к нему. В основном, трансфузии КЛ направлены на достижение иммунокоррекции, прежде всего на стимуляцию фагоцитов и Т-лимфоцитов - эффекторов клеточного звена иммунитета. Поэтому переливание КЛ показано при сепсисе, выраженной интоксикации, диссеминированной вирусной инфекции, гранулоцитопениях Концентрат тромбоцитов Концентрат тромбоцитов (КТ) - это трансфузионная среда с высокой концентрацией тромбоцитов (90-97%) в небольшом количестве плазмы (до 50 мл). Тромбоциты - это кровяные пластинки, имеющие важное значение в сложном процессе гемостаза. В 1 мкл крови содержится тысяч тромбоцитов. Срок циркуляции (жизнеспособности) тромбоцитов составляет 8-11 дней, после чего они секвестрируются ретикуломакрофагальными элементами селезенки и печени. На поверхности тромбоцитов адсорбированы факторы свертывания плазмы (фибриноген, V и VII-XII факторы). Тромбоциты принимают непосредственное участие в биохимических механизмах процесса гемостаза. Основными функциями тромбоцитов в этом плане являются: агрегация, свертывание крови, образование и уплотнение кровяного сгустка, способность поддерживать спазм поврежденных сосудов. В лечебной практике КТ применяют для нормализации гемостаза, при недостатке тромбоцитов в циркулирующей крови (тромбоцитопения) или при их функциональной неполноценности (тромбоцитопатия). Существует несколько способов выделения тромбоцитов из крови: аппаратный способ с применением центрифужных сепараторов клеток крови ("Cobe Spectra", "Hemonetics V-50" и отечественных аппаратов прерывистого потока ФК-3,5 и РК-0,5); способ дифференцированного центрифугирования из богатой тромбоцитами плазмы; способ дифференцированного центрифугирования из лейкотромбоцитного слоя; комбинированный способ, путем дифференциального центрифугирования из плазмы и лейкоцитарного слоя. 53

56 Выделенный и консервированный КТ хранят в течение часов в отечественных полимерных контейнерах типа "Гемакон" или "Компопласт" при +22 С. При переливании КТ обеспечивает гемостатический эффект, адекватный трансфузии свежезаготовленных тромбоцитов Плазма и ее разновидности Плазма - это жидкая часть крови, осуществляющая транспорт питательных и жизненно важных веществ в ткани организма. Объем ее составляет около 4% от объема общей массы тела. Она участвует в защитных (в частности, иммунных) реакциях, коагуляции и в выделении продуктов обмена. Плазма состоит из воды (90%), белка (7-8%), органических (1,1%) и неорганических (0,9%) веществ. В плазме содержится много биологически активных компонентов (белки, липиды, липопротеиды, углеводы, ферменты, витамины, гормоны). Плазма переливается с учетом групповой совместимости, а у детей - и резус-совместимости. При переливании проводится биологическая проба. Получают плазму из донорской консервированной крови путем центрифугирования, спонтанного отстаивания или путем плазмафереза с помощью отечественных автоматических сепараторов ФК-3,5 и РК-0,5, а также зарубежных - "Hemonetics V-50", "Aminco", IBM Готовят несколько видов плазмы: нативная, дефибринированная, свежезамороженная, иммунная, лиофилизированная (сухая) плазма. Нативная плазма Ее получают из донорской консервированной крови путем центрифугирования, спонтанного отстаивания или с помощью автоматических сепараторов. После получения она тут же переливается, максимальный срок хранения ее - до трех суток. Дефибринированная плазма (сыворотка) Это плазма, в которой отсутствует фибриноген. Ее получают путем забора крови без стабилизатора. Через 48 часов в ней образуется сгусток, куда и уходит фибриноген. Затем отделяют жидкую часть от сгустка и получают сыворотку. Показания к переливанию ее те же, что и для обычной плазмы, за исключением гемостатической цели, так как в ней нет фибриногена. Дефибринированная плазма более показана больным, у которых имеется предрасположенность к тромбозам. Плазма свежезамороженная Она получается из крови, путем центрифугирования и отделения эритроцитов, после чего ее помещают в холодильник с температурой минус 30 С, где она в течение часа проходит полное замораживание. Срок хранения ее - до года. В ней сохраняются как лабильные (V и VIII), так и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания. После размораживания 54

57 плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию она не подлежит. Показанием к переливанию свежезамороженной плазмы является острый ДВС-синдром, осложненный течением шока различного генеза; острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома; болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания; передозировка антикоагулянтами непрямого действия (дикумарин); коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов. Не рекомендуется переливать свежезамороженную плазму с целью восполнения ОЦК (для этого имеются более безопасные и экономичные средства) или для парентерального питания. Непосредственно перед переливанием свежезамороженную плазму оттаивают в водяной бане при температуре +37 С. В размороженной плазме возможно появление хлопьев фибрина, поэтому при трансфузии используется стандартная система для внутривенных вливаний с фильтром. Переливается свежезамороженная плазма с учетом групповой совместимости донора и реципиента, при этом необходимо выполнение биологической пробы. При переливании свжезамороженной плазмы в объеме более одного литра обязательно проведение пробы на резус-совместимость. Плазма иммунная Иммунную плазму получают путем предварительной иммунизации доноров к определенному антигену. Когда титр антител в крови донора достигает максимума (обычно через две недели), то донор сдает кровь, из которой путем центрифугирования отделяют клеточные элементы. Так можно получить, например, антистафилококковую плазму, при проведении иммунизации доноров антистафилококковым анатоксином. Сухая плазма Методы высушивания плазмы были разработаны в Центральном (Розенберг Г.Я.) и Ленинградском (Богомолова Л.Г.) институтах гематологии и переливания крови. Сухую плазму можно получить путем высушивания из замороженного состояния (лиофилизация) или методом нагревания в вакууме; срок хранения первой пять лет, второй - три года. Ценность сухой плазмы в том, что можно использовать ее в концентрированном виде (двойная, тройная плазма), такая плазма способна вызвать дегидратацию, что, например, может быть использовано для снятия отека мозга Препараты плазмы крови Впервые фракционирование плазмы осуществлено американским ученым Эдвином Коном в 1940 году, когда им был получен альбумин и γ- глобулин. В настоящее время из плазмы получают различные препараты: 55

58 1. Препараты комплексного действия - альбумин (5, 10 и 20% растворы), протеин. 2. Препараты гемостатического действия - криопреципитат, концентрат VIII фактора, протромбиновый комплекс (PPSB), фибриноген, тромбин и другие. 3. Препараты фибринолитического действия (фибринолизин). 4. Препараты иммунологического действия - γ-глобулин, иммуноглобулин, специфические иммуноглобулины (антирезусный, антистафилококковый, протвостолбнячный). В связи с широким внедрением в практику препаратов плазмы, наметилось некоторое ограничение использования цельной плазмы. Она стала играть роль сырья для получения вышеперичисленных препаратов. Применение препаратов плазмы крови позволяет строго корригировать нарушенное состояние организма, восполнять только недостающие факторы, не вызывая аутоиммунизацию к другим антигенным структурам, находящимся в цельной плазме. Переливание препаратов плазмы также осуществляют с проведением биологической пробы. Препараты комплексного действия Эти препараты выполняют многогранные функции, оказывают гемодинамическое, дезинтоксикационное и ряд других действий. Альбумин - белковый препарат плазмы крови. В организме синтезируется в печени, катаболизм его проходит в органах и тканях, где он гидролизуется до аминокислот. Недостаток альбумина в крови приводит к серьезным изменениям в организме. У лиц с врожденной гипоальбуминемией отмечается ряд клинических симптомов: гипотензия (90/60 мм рт. ст.), нарушения микроциркуляции, гиперглобулинемия, нарушение фильтрационной и реабсорбционной способности почек. Физиологическая роль альбумина состоит в поддержании онкотического давления и объема крови, в транспорте ряда физиологически активных веществ, а также эндогенных метаболитов и лекарственных веществ. Растворы альбумина оказывают гемодинамическое, белковозаместительное, детоксикационное действие. Показанием к применению альбумина являются: травматический шок, острая кровопотеря, гнойные процессы, ожоги, сепсис, нарушение белковообразовательной функции печени, интоксикации различного генеза. Применяется альбумин в виде 5, 10, и 20% растворов. Сочетанное применение растворов альбумина и полиглюкина нецелесообразно, так как препараты декстрана длительное время циркулируют в сосудистом русле, повышая онкотическое давление, при этом нарушается функция альбумина и тормозится его выработка в печени. При кровопотере можно применять растворы альбумина в комбинации с другими коллоидными препаратами (модежель и др.) и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2:2. 56

59 Абсолютных противопоказаний к применению альбумина нет. Относительными противопоказаниями могут быть артериальная гипертензия, не остановленное кровотечение, аллергические реакции на введение любых белковых препаратов в анамнезе. Протеин - белковый препарат плазмы крови, предназначенный для трансфузии по тем же показаниям, что и альбумин. В протеине содержится до 80% альбумина, остальная часть состоит из глобулиновых фракций. Возмещение кровопотери переливанием раствора протеина не должно превышать одного литра, в виду того, что может быть ситуация, когда в крови реципиента имеются антитела к глобулиновым фракциям, что приведет к развитию синдрома аллогенной крови. Протеин оказывает антианемическое действие, так как содержит до 2,5 мг% трехвалентного железа в виде альбумината. Полибиолин - комплекс белков плазмы крови, выделяемый при спиртоводном фракционировании донорской крови или сыворотки, полученной из ретроплацентарной крови. В состав этого препарата входят альбумин (10-24%), α-глобулины (55-68%), β-глобулины (15-30%). Полибиолин подвергается пастеризации, представляет собой сухой порошок желтоватого цвета, выпускается во флаконах по 0,5 г. Его разводят ex tempore в 5,0 мл раствора новокаина и вводят внутримышечно, курсами, до 10 инъекций. Препарат оказывает в основном противовоспалительное действие, поэтому применяется при острых и подострых воспалительных заболеваниях (аднексит, плексит, невралгия, хронический рецидивирующий фурункулез). Глюнат - комплексный препарат плазмы и сыворотки крови человека, подвергнутый двукратной стерилизации с добавлением глюкозы и натрия гидрокарбоната. Препарат был разработан в 50-х годах XX столетия академиком А. Н. Филатовым и не потерял актуальности до настоящего времени ("сыворотка Филатова"). Выпускается глюнат в ампулах по 1,0 и 5,0 мл, обладает общестимулирующим действием (ускоряет регенерацию тканей, повышает неспецифическую резистентность организма); применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, незаживающих язвах на коже и при других заболеваниях. Препарат вводят внутримышечно, курсами, в дозе от 1,0 до 10,0 мл по нарастающей, а затем, постепенно снижая дозу). Противопоказанием к применению этого препарата является активный туберкулез легких, онкологические и сосудистые заболевания. Препараты гемостатического действия К этой группе относятся препараты, применяющиеся для коррекции свертывающей системы крови. Криопреципитат - препарат плазмы крови, содержащий ее криоглобулиновую фракцию. Предназначен для возмещения дефицита плазменных факторов системы свертывания крови. Криопреципитат получают пу- 57

60 тем центрифугирования размороженной плазмы с помощью аппаратов "Гемакон 500/300" и "Компопласт"; выпускается в замороженном и сухом виде в пластиковых мешках или флаконах по 15,0 мл. Замороженный препарат хранится при температуре 40 С в течение трех месяцев, сухой препарат хранится при температуре +4-8 С в течение года. Криопреципитат содержит антигемофильный глобулин (фактор VIII), фибриноген, фактор Виллебранда, IgA, IgG, ингибиторы фибринолиза и протеаз. Препарат используют в лечении больных гемофилией А и болезнью Виллебранда, применяют также в лечении ДВС-синдрома. При переливании криопреципитата обязательно проводят пробы на его совместимость по резусной и групповой принадлежности. Концентрат фактора VIII. В индустриально развитых странах с конца 60-х годов стали применять этот препарат, представляющий собой криопреципитат, очищенный от фибриногена. Имеются концентраты этого препарата с высоким содержанием фактора Виллебранда, предназначенного для лечения одноименной болезни. Кроме этого, имеются еще рекомбинантные препараты фактора VIII, получаемые методами генной инженерии, их используют в лечении различного рода коагулопатий. В России в промышленном масштабе препараты очищенного фактора VIII не выпускаются. Препараты фактора IX. В России выпускается препарат в виде протромбинового комплекса (PPSB), в котором содержится от 200 до 1000 МЕ активного фактора IX а также имеются факторы II (протромбин), VII (проконвертин), IX (антигемофильный глобулин В) и X (фактор Стюарта). За рубежом выпускаются как концентрированные, так и активированные препараты фактора PPSB. Протромбиновый комплекс выпускается в сухом виде во флаконах, перед употреблением его растворяют и медленно вводят в вену из расчета МЕ/кг. Показанием к его применению являются гемофилия В, ингибиторная форма гемофилии А, дефицит факторов II, VII, X. Недостатком препаратов такого рода является их тромбогенность, поэтому для профилактики тромбообразования рекомендуется добавлять 5-10 ЕД гепарина к каждому миллилитру PPSB. Фибриноген - препарат плазмы, предназначенный для коррекции нарушений спонтанного гемостаза, связанных с дефицитом фибриногена в циркулирующей крови. Фибриноген синтезируется в печени, в норме его содержание в крови 2,0-4,0 г/л. Запасов фибриногена в организме нет, не считая фибриногена, находящегося в интерстициальной среде, где его в два раза меньше, чем в крови. Без достаточного количества фибриногена в крови невозможен спонтанный гемостаз (образование сгустка крови). Под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин, что и обеспечивает гемостаз при повреждении сосудов. Препарат фибриногена представляет собой сухой сыпучий порошок, хорошо растворимый в изотоническом растворе натрия хлорида. Разовая доза составляет один грамм, суточ- 58

61 ная - от двух до 15 граммов. Препарат растворяют непосредственно перед применением и вводят внутривенно капельно. Препараты для местного применения. К ним относятся фибриновый клей, гемостатическая губка, аллогенная фибриновая пленка, тромбин. Эти препараты применяются для местного гемостаза (припудривание ран, закрытие обожженных поверхностей с целью гемостаза и стимуляции процессов регенерации, особенно у больных гемофилией и геморрагическим диатезом). Препараты иммунного действия Они содержат преимущественно концентрат антител, в небольшом количестве имеются некоторые другие защитные факторы (интерферон, факторы роста, антогонисты рецепторов цитокинов, стероиды). Иммуноглобулины синтезируются В-лимфоцитами и плазматическими клетками, относятся преимущественно к γ-глобулиновой и, частично, к β-глобулиновой фракциям белка, состоят из тяжелых и легких цепей полипептидов, соединенных дисульфидными связями. Иммуноглобулины. Выделяют 5 классов иммуноглобулинов: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD. IgG составляют около 80% иммуноглобулинов крови, содержат 90% антибактериальных, антитоксических, антивирусных антитела. IgM составляют около 12% иммуноглобулинов крови. К ним относятся холодовые гемагглютинины, антистафилококковые и другие антимикробные антитела. По антимикробному действию, способности активировать комплемент и обеспечивать неспецифическую защиту они в сотни раз превосходят другие иммуноглобулины. IgA обнаруживаются преимущественно в жидкостях организма (слюне, желчи, бронхиальном секрете). Антитела этого класса играют важную роль в защите организма от респираторных и кишечных инфекций. IgE участвуют в патогенезе аллергических и анафилактических реакций. IgD участвуют в дифференцировке лимфоцитов. В России препараты иммуноглобулинов для внутримышечного введения выпускаются в виде 10 и 16% растворов. Это препараты антистафилококковой, антирезусной направленности, против клещевого энцефалита и другие. После инъекции они медленно поступают в кровь, максимум их концентрация в крови создается только через неделю. Поэтому в лечении они используются в основном при хронических заболеваниях или применяются с целью профилактики бактериальных и вирусных инфекций. Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения выпускаются в виде 5 и 10% растворов. За рубежом применяется антицитомегаловирусный иммуноглобулин, имеющий 50% антител к цитомегаловирусу. У нас применяется антистафилококковый иммуноглобулин, разрабатывается антистолбнячный, антисинегнойный иммуноглобулины и иммуногло- 59

62 булины против клещевого энцефалита. При внутривенном введении этих препаратов действие их в крови проявляется немедленно. Поэтому целесообразно применение их при острых заболеваниях. Побочные реакции на введение иммуноглобулинов встречаются редко (в 1% всех применений). Они проявляются повышением температуры, головной болью, болью в спине, сыпью, диареей и легко купируются введением гидрокортизона. Интерферон. Это белковый препарат, получаемый в основном из лейкоцитов крови, а также из фибробластов соединительной ткани человека. Интерферон оказывает антивирусное и иммунокорригирующее действие. Различают лейкоцитарный α-интерферон, фибробластный β- интерферон и иммунный γ-интерферон. Интерферон применяется для профилактики цитомегаловирусной инфекции у больных при трансплантации костного мозга, а также и для лечения вспышек этой инфекции. Благоприятные результаты были получены при местном применении интерферона (в виде капель, ингаляций) для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний и гриппа, при опоясывающем герпесе (в виде мазей). Лечение интерфероном в течение 18 месяцев тяжелых форм гепатита приводило к исчезновению антигенов вирусов из крови и улучшению морфологической картины печени. При лечении больных рассеянным склерозом α- и β-интерфероном было отмечено снижение числа обострений этого заболевания. Делались попытки в лечении интерфероном злокачественных опухолей, получены обнадеживающие результаты при лечении рака молочной железы, легкого и других локализаций злокачественного процесса. Был получен отчетливый терапевтический эффект у детей при лечении лейкозов сочетанным применением интерферона и курсов химиотерапии. Абсолютных противопоказаний к применению интерферона нет, но при его применении могут возникнуть повышение температуры тела, озноб, иногда появляется головная боль, головокружение, боль в мышцах, диарея. Все эти реакции проходят после отмены препарата или снижения его дозы. Препараты фибринолитического действия Эти препараты оказывают противосвертывающее действие на кровь, поэтому они показаны при снижении функциональной активности антисвертывающей системы крови, когда происходит ускорение свертываемости крови с развитием тромботических осложнений. В настоящее время широкое клиническое применение получил фибринолизин и ряд комбинированных препаратов. Фибринолизин (плазмин) - это белковый препарат, относящийся к ферментам, получаемый из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Фибринолизин образуется из неактивной формы профибринолизина. Это происходит спонтанно или под влиянием актива- 60

63 торов (плазменные и тканевые активаторы, урокиназа, трипсин и другие). Широкое клиническое применение нашел препарат фибринолизина, получаемый при помощи активации трипсином. В настоящее время фибринолизин считается общепризнанным лечебным средством, применяемым для эффективного лечения и профилактики тромбозов различного происхождения. Поэтому показанием к его применению являются тромбоз магистральных артерий и венозных сосудов конечностей, сосудов мозга, портальной системы, острый тромбофлебит, частые приступы стенокардии, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства на сосудах, особенно с использованием сосудистых трансплантатов, после тромб- или эмболэктомии. Фибринолизин выпускается в сухом виде во флаконах в дозе 10, 20 или 30 тысяч единиц специфической активности; хранится до шести месяцев при плюсовой температуре, но не более +10 С. Перед употреблением препарат растворяют в 200 мл апирогенной дистиллированной воды или физиологического раствора натрия хлорида с добавлением тыс. ЕД гепарина. Раствор вводят внутривенно, со скоростью капель в минуту. По окончании вливания больному назначают внутримышечные или внутривенные введения 8-10 тыс. ЕД гепарина три - четыре раза в сутки. При необходимости разовая доза фибринолизина может быть повышена до 40 тысяч единиц, а суточная - до 60 тысяч единиц. Комбинированные фибринолитические препараты. Наилучший тромболитический эффект, как показали клинические исследования, получается при комбинированном применении фибринолитиков и антикоагулянтов. В связи с этим были проведены работы по получению комплексных препаратов, обладающих фибринолитическими и антикоагулянтными свойствами. Одним из таких препаратов является сочетание трипсина с гепарином. За рубежом этот препарат получил название "трипсепар". Л.Г. Богомолова с соавторами получили отечественный трипсингепариновый комплекс, названный "тромболитином". Внутримышечные инъекции тромболитина больным в дозе мг по два - три раза в сутки дали хороший результат при лечении острых тромбозов и эмболий крупных артерий конечностей. Профилактику тромбоэмболий у плановых хирургических больных, особенно предрасположенных к тромбозам, следует начинать уже в предоперационном периоде. Для этого назначают гепарин по 5 тыс. ЕД каждые четыре часа в течение четырех - пяти дней; он обладает антикоагулянтным действием, влияет на исходные процессы свертывания крови. Кроме того, гепарин уменьшает выход в кровоток продуктов клеточного метаболизма, в его присутствии клетки легче переносят гипоксию. В последнее время отдается предпочтение низкомолекулярному гепарину - фраксипарину, антитромботическая активность которого выше, чем у классического гепарина. Фраксипарин выпускается в градуированных шприцах по 0,3 мл, 0,4 61

64 мл, 0,6 мл, 1,0 мл. Таким образом, доза препарата может быть адаптирована к весу больного. Для профилактики тромбоэмболий фраксипарин вводят однократно за 12 часов до операции, а затем со второго дня после операции. Помимо фраксипарина используется фрагмин в суточной дозе 5 тыс. МЕ и клексан - суточная доза 4 тыс. МЕ. Внедрение в медицинскую практику фибринолизина, тромболизина, стрептокиназы, урокиназы и других препаратов, лизирующих тромб, обеспечило хорошую базу для профилактики и лечения грозных тромбоэмболических заболеваний. 62

65 Глава 7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Переливание крови является потенциально опасным способом коррекции и замещения состава крови у реципиента. Осложнения после гемотрансфузии обусловлены самыми различными причинами и могут наблюдаться в различные сроки после переливания. Одни из них могут быть предупреждены, другие - нет. Поэтому врач, определяя показания к гемотрансфузии, обязан знать возможные осложнения и уведомить пациента о возможности их развития, уметь их предупредить и лечить. Врач, беседуя с больным о необходимости переливания ему крови или ее компонентов, просит дать письменное согласие на проведение этой процедуры. Приводим образец соглашения, который представлен в приказе Минздрава РФ 363 от г.: Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови Я, Ф.И.О., получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы. Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости. Беседу провел врач (подпись врача, дата). Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно (подпись пациента), или расписался (подпись, Ф.И.О.), или что удостоверяют присутствовавшие при беседе: (подпись врача, подпись свидетеля). Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно (подпись пациента) или расписался (подпись, Ф.И.О.) или что удостоверяют присутствовавшие при беседе (подпись врача, подпись свидетеля). Гемотрансфузионные осложнения, встречающиеся в практике, чаще всего связаны с нарушением существующих правил по переливанию крови. По данным Н.Н. Орловой (1970) в 92% случаев осложнения связаны с наличием несовместимости крови донора и реципиента по системе AB0 и резус-фактору, в 6,86% - с переливанием недоброкачественной крови. В остальных случаях осложнения связаны с дефектами техники переливания, что возможно в экстренных ситуациях, когда отмечается поспешность врачей в оказании помощи больным (острая кровопотеря, шок и т. д.). 63

66 Всеобщее признание получила классификация гемотрансфузионных осложнений, предложенная А.Н. Филатовым (1973). Она предусматривает три группы осложнений: 1. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями техники переливания. 2. Осложнения реактивного характера. 3. Перенесение инфекционных заболеваний от донора реципиенту. В приказе Минздрава РФ 363 от г. представлена другая классификация посттрансфузионных осложнений, с изложением вида осложнения и причины его возникновения; наряду с этим, осложнения подразделяются по временнóму принципу на непосредственные и отдаленные, те и другие могут быть как иммунными, так и неиммунными (таблица 7). Непосредственные осложнения - это те, которые развиваются во время трансфузии или в ближайшее время после нее. Отдаленные осложнения - это осложнения, развивающиеся спустя большой период времени (несколько месяцев или лет; при повторных трансфузиях). Они возникают в результате иммунизации реципиента предшествующими гемотрансфузиями. Обычно титр антител к перелитому антигену достигает максимума к дню после трансфузии. Если очередная гемотрансфузия совпала с этим периодом, то образовавшиеся антитела вступают в реакцию с переливаемыми эритроцитами донора, в которых имеется соответствующий антиген. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен слабо, но уровень гемоглобина может быть снижен, и в крови появляются антиэритроцитарные антитела. Такие отсроченные реакции наблюдаются редко, еще мало изучены, специфического лечения обычно не требуется, но необходим контроль за функцией почек. Выделяют следующие основные осложнения, связанные с гемотрансфузией. Острый гемолиз В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора. Клинические проявления обусловлены развивающимися острым ДВС-синдромом, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью. При несовместимости по системе AB0 и резус-системе клиника более выражена. Клинические признаки острого гемолиза могут появиться уже во время переливания или вскоре после него. Основными симптомами несовместимости при гемотрансфузии являются боль в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение, тахикардия, а затем отмечается снижение АД. В крови выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, билирубинемия), в моче - гемоглобинурия, затем развивается 64

67 Таблица 7. Осложнения при переливании компонентов крови Острый гемолиз Вид осложнения Гипертермическая негемолитическая реакция Анафилактический шок Крапивница Некардиогенный отек легких Острый гемолиз Бактериальный шок Острая сердечно-сосудистая недо-статочность, отек легких Гемолиз Реакция «трансплантат против хозяина» Посттрансфузионная пурпура Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромобоцитов или плазменными белками Перегрузка железом гемосидероз органов Причина Непосредственные иммунные Групповая несовместимость эритроцитов донора и реципиента Гранулоциты донора в переливаемой среде Антитела класса IgA Антитела к белкам плазмы Антитела к лейкоцитам или активация комплемента неиммунные Разрушение эритроцитов донора вследствие нарушения темпера-турного режима хранения или сроков хранения подготовки к переливанию, смешивания с гипотоническим раствором Бактериальное инфицирование пере-ливаемой среды Волемическая перегрузка Отдаленные иммунные Повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эритроцитов Переливание необлученных стволовых клеток Развитие антитромбоцитарных антител Действие антигенов донорского происхождения неиммунные Многочисленные переливания эритроцитов Гепатит Чаще вирус С, реже В, очень редко вирус А Синдром приобретенного иммунодефицита Паразитарные инфекции Вирус иммунодефицита человека Малярия 65

68 острая почечная недостаточность (ОПН), которая приводит к повышению в крови креатинина, мочевины и калия. В течении ОПН выделяют следующие периоды: олигоанурия, восстановление диуреза, выздоровление. В период олигоанурии возникают нарушения функций важнейших органов и систем (центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, системы крови, органов дыхания). Продолжительность периода олигоанурии - от трех до 30 дней. При благоприятном течении период олигоанурии сменяется периодом восстановления диуреза. В конце второй - начале третьей недели болезни начинается полиурия с симптомами дефицита калия в организме: страдает функция нервно-мышечной системы (адинамия, мышечная слабость, боли в мышцах, судороги, восходящие параличи), возможно развитие экстрасистолической аритмия и острой дилатации сердца. Период выздоровления начинается с нормализации диуреза (до 1,5-2,0 л/сутки) и длится до шести и более месяцев. Содержание азотистых соединений в крови снижается до нормального уровня, нормализуется водноэлектролитный баланс. Тяжесть клинического течения острого гемолиза зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов. Лечение острого гемолиза предусматривает немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранением ее для последующего исследования) и проведение интенсивной инфузионной терапии (иногда в две вены) под контролем ЦВД. Внутривенно вводят глюкозо-солевые растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера), коллоидные препараты (оптимально - альбумин), гемодинамические кровезаменители (реополиглюкин, желатиноль, оксиамал, полиоксидин); для профилактики ДВС-синдрома переливают свежезамороженную плазму. При отсутствии анурии и восстановлении ОЦК назначают осмодиуретики (лазикс, манитол) для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов (тактика форсированного диуреза). Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза, в объеме до 1,5 литров, с целью удаления из циркулирующей крови свободного гемоглобина и продуктов деградации фибриногена. Удаленная плазма возмещается свежезамороженной. Обязательным является внутривенное введение преднизолона в дозе 3-5 мг/кг массы тела. Если у больного развивается тяжелая анемия (гемоглобин менее 60 г/л), то осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в минуту) улучшает почечный кровоток и способствует более успешному лечению гемолитического шока. В случае безуспешного лечения, когда у больного продолжается анурия более суток (выявляется уремия и гиперкалиемия), показано применение экстренного гемодиализа. 66

69 Бактериальный шок Бактериальный шок развивается при переливании инфицированной крови, в которой некоторые бактерии могут быстро размножаться и продуцировать эндотоксины. Клиническая картина при переливании бактериально загрязненной трансфузионной среды проявляется высокой лихорадкой, тяжелой гипотонией, судорогами, затемнением сознания, рвотой, диареей, болями в мышцах, что напоминает клиническую картину септического шока. Клиническая симптоматика развивается быстро, иногда уже через пять минут (на первую порцию биологической пробы) могут развиться внутрисосудистый гемолиз, дегенеративно-воспалительные изменения внутренних органов, острая печеночно-почечная недостаточность, септикотоксемия. Тяжесть клинического течения такого осложнения диктует необходимость немедленного проведения противошоковых лечебных мероприятий, включающих массивные обменные переливания крови, коррекцию ДВС-синдрома, введение больших доз антибиотиков. Гемотрансфузионные реакции Пирогенные реакции - реакции, связанные с внесением пирогенов в сосудистое русло вместе с консервированной кровью. Пирогенами могут быть продукты распада белков плазмы, лейкоцитов, другие факторы, в том числе и микробного происхождения. По степени тяжести пирогенные реакции могут быть легкие, средней тяжести и тяжелые с соответствующим повышением температуры тела на один, полтора - два и более чем на два градуса Цельсия. Больных беспокоят головные боли, боли в мыщцах, недомогание, озноб, отмечается учащение пульса и дыхания. При реакции тяжелой степени наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, боли в пояснице и мышцах, крапивница и отеки, типа отека Квинке. В такой ситуации необходимо исключить переливание инфицированной крови. Лечение - симптоматическое. Необходимо согреть больного, назначить аспирин или амидопирин, глюкокортикостероиды, ввести внутривенно хлористый кальций, наладить внутривенное введение глюкозо-солевых растворов. Аллергические реакции - обусловлены сенсибилизацией плазменных белков к групповым антигенам, различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. Эти реакции проявляются лихорадочным состоянием, но на первый план выступают симптомы аллергического характера: одышка, вплоть до удушья, тошнота, рвота. Для профилактики аллергических реакций перед переливанием крови можно ввести антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин). Для лечения возникших аллергических реакций используют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлористый кальций, глюкокортикостероиды). 67

70 Анафилактические реакции - встречаются реже и обусловлены изосенсибилизацией к иммуноглобулину А. Обычно это лица старше 40 лет, имеющие в анамнезе беременность, переливание крови или ее компонентов. Анафилактические реакции проявляются сразу, во время переливании крови, или через несколько дней, в зависимости от наличия строго специфических или менее специфических антител к иммуноглобулину А. Эти реакции также проявляются повышением температуры тела, появлением сыпи типа крапивницы, болью в суставах и другими признаками сывороточной болезни. В тяжелых случаях течения анафилактической реакции может развиться анафилактический шок, проявляющийся во время трансфузии беспокойством больных, затруднением дыхания, цианозом, снижением АД. В последующем возможно развитие отека легких. Лечение должно быть безотлагательным и носить комплексный характер (антигистаминные, десенсибилизирующие, сердечные и бронхолитические препараты, коррекция КОС, инфузионная терапия). Механические осложнения Осложнения механического характера связаны с погрешностями техники переливания крови и ее компонентов. Острая волемическая перегрузка. При высокой скорости трансфузии быстрое повышение ОЦК сопровождается повышением АД и ведет к ухудшению состояния пациентов с заболеваниями сердца и легких, а также с хронической анемией, при которой часто отмечается увеличение объема циркулирующей плазмы. Клинически это проявляется повышением АД, одышкой, сильной головной болью, отмечаются кашель, цианоз, ортопноэ, дыхание становится затрудненным, может развиться отек легких. Необходимо немедленно прекратить трансфузию, перевести больного в сидячее положение, дать кислород и ввести мочегонные средства (лазикс, маннитол). Обычно клиника волемической перегрузки быстро купируется. Если же признаки гиперволемии не проходят, то показан плазмаферез. Профилактикой гиперволемии является медленное введение трансфузионной среды - 1,0 мл/кг массы тела в час. Острое расширение сердца. Встречается редко, может быть у больных с патологическими изменениями миокарда. Проявляется одышкой, тахикардией, снижением АД, цианозом. Далее может наступить остановка сердца. При этом осложнении следует немедленно прекратить трансфузию крови, ввести внутривенно 5,0-10 мл 10% раствора хлористого кальция. При появлении брадикардии вводится атропин, с осторожностью можно ввести внутривенно строфантин или коргликон в растворе 5-10% глюкозы с витаминами. При остановке сердца осуществляют реанимационные мероприятия. Воздушная эмболия. Представляет опасность одномоментное поступление в сосудистое русло даже двух - трех см 3 воздуха, особенно в случа- 68

71 ях переливания крови под давлением. Когда уровень крови опускается ниже иглы во флаконе, воздух из трансфузионной системы поступает в вену больного и далее в правую половину сердца, а затем в легочную артерию, закупоривая основной ее ствол или ветви. Это проявляется внезапным ухудшением состояния больного, он задыхается, хватается руками за грудь, жалуется на боли в груди, пульс учащается, становится слабого наполнения, снижается АД, мгновенно проявляется цианоз верхней половины тела, наступает остановка дыхания и сердца. Оказание помощи заключается в проведении реанимационных мероприятий, которые часто оказываются неэффективными. Эмболия и тромбоз вен. Во время гемотрансфузии возможна эмболия сгустками крови. Тромбоз вен может развиться вследствие травмы стенки вены при ее пункции или венесекции. Нарушение кровообращения в конечности при внутриартериальном переливании крови. Это осложнение может быть вызвано спазмом артерий или эмболией их сгустками крови, либо развитием тромбоза в месте пункции артерии. В комплекс лечения включают сосудорасширяющие препараты, проведение пери- и внутриартериальных новокаиновых блокад (20 мл 1% раствора новокаина с 5 тыс. ЕД гепарина), паранефральной блокады или блокады симпатических узлов. При развитии тромбоза или эмболии артерий проводится хирургическое лечение, направленное на удаление тромба или эмбола. Инфекционные осложнения При переливании крови реципиенту могут переноситься многие инфекционные заболевания: грипп, корь, возвратный и сыпной тифы, оспа, малярия, сифилис, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и другие, возбудители которых в инкубационном периоде болезни могут находиться в крови донора. Это чаще связано со скрытым течением имеющегося заболевания и несовершенством лабораторных методов исследования. Наиболее частым инфекционным заболеванием, передающимся при переливании крови и ее компонентов, является вирусный гепатит. Передача гепатита А наблюдается редко, так как при этом заболевании период нахождения вируса в крови очень короткий. Риск передачи вирусов гепатита В и С остается высоким, и только тестирование доноров на носительство HBsAg, определение уровня ALT и анти-hbs антител повышает безопасность гемотрансфузий. Но и эти тесты не считаются надежной гарантией полной безопасности, поэтому необходим постоянный скрининг всех доноров крови по вышеназванным тестам, а также внедрение метода карантинизации, что, например, можно осуществить по отношению к плазме. Наряду с вирусным гепатитом, возможна передача цитомегаловирусной инфекции, к которой в настоящее время нет достоверных тестов для определения вирусоносительства, однако, установлено, что в общей 69

72 популяции оно составляет 6-12%. Наиболее подвержены этой инфекции лица, которым осуществлялась трансплантация костного мозга. Эти пациенты, как правило, получают цитостатическую терапию, иммунитет у них снижен, а восприимчивость к инфекции возрастает. Цитомегаловирус передается с лейкоцитами периферической крови, поэтому переливание эритроцитов или тромбоцитов с использованием лейкоцитарных фильтров способствует снижению риска развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов. Среди инфекционных осложнений, возникающих при гемотрансфузиях, не менее опасным является ВИЧ-инфекция. По материалам, приведенным академиком А. И. Воробьевым (1999), 80% детей-гемофиликов в США и Японии были заражены этим вирусом при гемотрансфузии. По статистике, передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путем составляет около 2% причин всех случаев синдрома приобретенного иммунодефицита. Скрининг доноров на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека существенно снижает риск передачи этой вирусной инфекции. Однако период образования специфических антител может составлять от шести до 12 недель, что практически делает невозможным полное исключение риска передачи ВИЧ. Поэтому переливание крови и ее компонентов должно проводиться только по жизненным показаниям, с одновременным тотальным лабораторным скринингом всех доноров на вирусные инфекции. Синдром массивной гемотрансфузии Развитие этого синдрома наблюдается при массивных переливаниях крови и ее компонентов от многих доноров (когда за 24 часа вводится 50% ОЦК). Консервированная донорская кровь в значительной мере отличается от циркулирующей крови больного, поэтому введение ее в большом объеме сопровождается различными метаболическими нарушениями. Кроме того, смешение в сосудистом русле реципиента различной по составу донорской крови может проявляться индивидуальной несовместимостью белков плазмы. Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных гемотрансфузий. Цитратная интоксикация. Это осложнение возможно при быстрой трансфузии больших количеств цитратной крови. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг веса больного. У здоровых людей 90% введенного цитрата удаляется из крови в течение 30 минут, за счет выведения его почками и окисления печенью. Поэтому цитратная кровь представляет опасность для больных с заболеванием печени, почек и при острой кровопотере. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развившаяся гипокальциемия и накопление цитрата приводят к тяжелой интоксикации. У больного отмечается тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия, отек легких и мозга, остановка сердца. 70

73 При появлении первых признаков цитратной интоксикации следует прекратить гемотрансфузию и ввести больному 10 мл 10% раствора хлористого кальция или глюконата кальция. Для профилактики цитратной интоксикации рекомендуется на каждые 500 мл перелитой консервированной крови вводить больному внутривенно 5,0 мл 10% раствора хлористого кальция. Нарушения гемостаза. У больных, перенесших массивную кровопотерю и переливание больших объемов крови, в 20-25% случаев выявляются различные нарушения гемостаза. Причина этих нарушений связывается с "разведением" плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией и, значительно реже, гипокальциемией, с развитием ДВС-синдрома. Лечение больных, у которых диагностирован ДВСсиндром, основано на заместительном принципе. Наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза является свежезамороженная плазма и тромбоцитарный концентрат. Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозоцитратного раствора уже через сутки хранения имеет ph 7,1 (ph циркулирующей крови в среднем - 7,4), а на 21 день хранения ph равняется 6,9. Эритроцитная масса к этому дню хранения имеет ph 6,7. Эти изменения ph связаны с накоплением кислых продуктов метаболизма клеток крови. У самих больных вследствие травмы, значительной кровопотери и, соответственно, гиповолемии, еще до гемотрансфузии имеет место выраженный метаболический ацидоз. Эти обстоятельства создали концепцию "трансфузионного ацидоза", предполагающую обязательное назначение щелочных растворов с целью его коррекции. Однако, дальнейшие исследования КОС выявили, что у большинства больных, несмотря на массивные трансфузии, имел место алкалоз и лишь у немногих больных имелся ацидоз, который быстро исчезал по мере восстановления нормального кровотока и гемодинамики. Проводимое ощелачивание приводит к отрицательным результатам. Так, высокий уровень ph сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина, затрудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию легких. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитарной массе, после переливания быстро метаболизируются, превращаясь в кислотный остаток. Гиперкалиемия. После заготовки и хранения цельной крови или эритроцитарной массы в течение 21 дня уровень калия во внеклеточной жидкости повышается, соответственно, с 4,0 до 22 ммоль/л (а в ряде случаях и до 79 ммоль/л), а уровень натрия уменьшается. Такое соотношение электролитов при быстром и объемном переливании должно быть принято во внимание, необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме реципиента и ЭКГ-мониторинг с тем, чтобы своевременно провести коррекцию возможной гиперкалиемии препаратами глюкозы, кальция и инсу- 71

74 лина. Гиперкалиемия по ЭКГ проявляется аритмией, удлинением комплекса QRS, острым зубцом Т и брадикардией. Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в объемных гемотрансфузиях, нередко имеют сниженную температуру тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. При тяжелой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата, замедляется скорость восстановления 2- и 3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода. Переливание "холодной" крови и ее компонентов, хранимых при температуре +4 С, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согревание трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Поэтому при быстрой и объемной трансфузии большое значение имеет согревание операционного стола и повышение температуры окружающего воздуха в операционной. В заключение необходимо отметить тот факт, что синдром массивной гемотрансфузии практически не наблюдается в случаях замены цельной крови ее компонентами. Синдром массивных трансфузий с тяжелыми последствиями и высокой смертностью наблюдается в практике при ДВСсиндроме, когда вместо свежезамороженной плазмы переливается цельная кровь. В профилактике посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания и практические навыки врачей и медсестер. В связи с этим в лечебном учреждении необходимо ежегодно проводить семинары по подготовке, переподготовке, проверке знаний и умений всего медицинского персонала, который занимается переливанием крови и ее компонентов. 72

75 Глава 8. АЛЬТЕРНАТИВЫ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Разработке альтернативных способов гемотрансфузии послужили четыре причины (Зильбер А.П., 1999). 1. Нефизиологичность (или даже абиологичность) гемотрансфузии, как лечебного метода. В настоящее время представление о гемотрансфузии, как о сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения, пересмотрено. 2. Невозможность использования крови и ее компонентов из-за иммунной несовместимости, когда возникает выраженная гемолитическая или иная иммунная реакция на трансфузию любой среды, которую просто невозможно подобрать при данном состоянии иммунореактивной системы больного. 3. Отсутствие донорской крови подходящей группы, что в настоящее время встречается не так уж редко, а дальше будет наблюдаться все чаще из-за сокращения потенциальных доноров, в связи с возрастанием количества лиц-вирусоносителей, непригодных для сдачи крови. 4. Отказ больных от гемотрансфузии по причине боязни инфицирования (гепатит, СПИД и т. д.) или по религиозным убеждениям (свидетели Иеговы). Все эти причины достаточно весомы, поэтому поиск альтернатив переливанию крови и ее компонентов является актуальным. К настоящему времени разработано несколько методов, сокращающих переливание донорской крови. Основными из них являются: методы сбережения собственной крови больного; метод реинфузии крови; аутодонорство и аутогемотрансфузия; инфузия плазмозаменителей; инфузия модифицированных растворов гемоглобина; методы воздействия на метаболизм; методы управления гемопоэзом и свертыванием крови Методы сбережения собственной крови больного Применение методов сбережения собственной крови больного возможно в предоперационном периоде, во время проведения операции и в послеоперационном периоде. Предоперационный период. При планировании операции следует предусмотреть вариант ее выполнения, дающий минимальную кровопотерю (предпочтительнее видеоскопические операции), провести тщательный контроль и коррекцию свертывающих свойств крови, устранить анемию путем применения фармакологических средств стимуляции эритропоэза (рекомбинированный эритропоэтин, препараты железа, витамин В 12 ). 73

76 Перед операцией, в некоторых случаях целесообразно провести эндоваскулярную окклюзию сосудов, снабжающих операционную зону или орган, на котором предполагается вмешательство (например, при резекции печени осуществить эмболизацию магистральной артерии, кровоснабжающей резецируемый участок). В ряде случаев необходимо создать предоперационную гемодилюцию. Больному перед операцией проводится переливание глюкозо-солевых растворов, что приводит к разведению крови и, если во время операции происходит кровотечение, теряется меньше эритроцитов. Кроме того, состояние гемодилюции улучшает микроциркуляцию. В предоперационном периоде необходимо планировать и адекватное анестезиологическое пособие. Считается, что регионарная анестезия предпочтительнее общей. Давно известен метод управляемой гипотонии с применением соответствующих фармакологических препаратов, относящихся к ганглиоблокаторам (гексаметоний, арфонад, гигроний). Создание искусственной гипотонии приводит к меньшей кровопотере во время операции. Период выполнения операции. Во время операции можно применять различные способы сбережения крови больного: существенно уменьшает кровопотерю придание операционному полю возвышенного положения; рассечение тканей во время операции необходимо проводить с использованием современной коагулирующей техники (микроволновой коагулирующий скальпель, лазерный скальпель, аргонно-лучевой коагулятор, электрокоагулятор, криовоздействие); видимые сосуды во время операции сначала перевязывают (или коагулируют) а затем пересекают; необходимо своевременно использовать местные гемостатические средства (гемостатическую губку, фибринный клей, тампоны с аминокапроновой кислотой и другие препараты); можно осуществлять реинфузию излившейся крови. Послеоперационный период. Не менее тщательно должно выполняться сбережение крови больного в послеоперационном периоде. Для этого существуют несколько приемов: адекватная аналгезия, которая способствует нормализации всех функций организма, подверженных операционному стрессу, в том числе и функции самосохранения крови; контроль и коррекция гемостаза; при кровотечении в полости или по дренажам в емкости необходимо осуществить сбор крови и провести с соблюдением всех правил реинфузию; сокращение объема крови, забираемой для анализов; так, было подсчитано, что у каждого больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, за время его пребывания, извлекается в среднем 762 мл крови. 74

77 Одним из перспективных путей решения этой проблемы является применение мониторов (анализатор крови VI А 1-01), которые соединяются с веной или артерией больного, автоматически забирают от одного до трех мл крови, измеряют заданные параметры и возвращают кровь обратно больному. Время выполнения анализа составляет всего одну минуту, результат выводится на дисплей или принтер. Перечисленные методы сбережения крови больного не исключают трансфузии крови и ее компонентов. Они лишь свидетельствуют о том, что есть много способов избежать гемотрансфузии и ее возможных опасных последствий Метод реинфузии крови Под реинфузией крови понимается трансфузия собственной крови больного, излившейся из поврежденных сосудов в полости организма, чаще в брюшную или плевральную. Эту кровь во время операции извлекают из полости и переливают обратно больному. Проведение интраоперационной реинфузии показано при кровопотере свыше 20% ОЦК. Эта весьма ответственная операция, которая таит в себе определенную опасность, так как кровь, излившаяся в полости, может быть инфицирована (например, при ранении кишечника) или подвергнута гемолизу (при длительном ее нахождении в полости). Излившаяся в полость кровь считается "своей" для пациента, но существенно отличается от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2- и 3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. Поэтому сбор излившейся крови проводится в стерильных условиях с помощью специальных аппаратов (CEL SAVER), в которых она проходит фильтрацию, центрифугирование и отмывание. Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли (как это было раньше) в настоящее время не допустимо! После отмывания кровь возвращают реципиенту либо во время проведения операции, либо в срок, не превышающий шести часов от начала сбора крови. При реинфузии нет необходимости проводить пробы на совместимость. Интраоперационная реинфузия противопоказана при бактериальном загрязнении крови, попадании в кровь амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови больного Аутодонорство и аутогемотрансфузия Разновидностью обратного переливания крови является аутогемотрансфузия, при которой за четыре - шесть дней до операции производят предварительный забор крови у больного (как у донора). Затем эта кровь возвращается ему во время операции или в послеоперационном периоде, что значительно уменьшает риск, связанный с отрицательными 75

78 свойствами донорской крови (иммунизация реципиента, проявление несовместимости по различным антигенным структурам и т. д.). Показаниями для проведения аутогемотрансфузии являются: сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% ОЦК; пациенты с редкой группой крови; пациенты, у которых невозможно осуществить подбор адекватного количества донорских компонентов крови; отказ пациентов от трансфузий аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам. Противопоказаниями к аутодонорству являются: наличие очага инфекции, требующего предварительной санации, или наличие бактериемии у больного; при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидноклеточной анемии или тромбоцитопении у пациента; при положительных серологических тестах реципиента на ВИЧ, гепатит, сифилис. В каждом конкретном случае вопрос о проведении аутоданации крови и ее компонентов решают совместно лечащий врач и трансфузиолог. При этом учитывается согласие пациента или его законных представителей. Как правило, аутотрансфузии крови и ее компонентов проводятся у лиц в возрасте от пяти до 70 лет. Объем заготавливаемой крови не должен превышать 500 мл. Если требуется больше крови, то она забирается у больного поэтапно. Можно заготовить один литр крови за 15 дней, а полтора литра - за 25 дней. При таком способе заготовки аутокрови у больного вначале берут мл крови, а через четыре - пять дней кровь возвращают больному и вновь берут на мл больше, повторяя так два - три раза, что позволяет заготовить большее количество крови. При этом аутокровь сохраняет свои свойства; срок ее хранения не превышает четырех - пяти дней. Для сохранения крови используют консервирующие растворы ЦОЛИПК 7б, 12, глюгицир, цитроглюкофосфат. Кровь хранят при температуре +4 С. Объем аутотрансфузии можно увеличить, если осуществить гемодилюцию (разведение крови). Гемодилюцию осуществляют добавлением гемодилютанта, в который входят реополиглюкин, 20% раствор альбумина и раствор Рингера-Локка. Так, при добавлении 1100 мл гемодилютанта (400 мл реополиглюкина, 600 мл раствора Рингер-Локка и 100 мл 20% раствора альбумина) на 800 мл крови возникает гемодилюция со снижением гематокрита на 1/4 - это умеренная гемодилюция. Если на 1200 мл крови добавляется 1600 мл гемодилютанта (700 мл реополиглюкина, 750 мл раствора Рингер-Локка и 150 мл 20% раствора альбумина), то гематокрит снижается на 1/3 - это значительная гемодилюция. 76

79 В целом, предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов не должна ухудшать состояние больного до операции. Побочные реакции вазовагального характера (обморок, головокружение, нарушение сердечного ритма, нерезкое снижение систолического артериального давления) могут встречаться в 2-5% всех данаций. Поэтому эксфузию крови у аутодоноров должны проводить в помещениях, где возможна интенсивная терапия и персонал должен быть готов к ней Инфузия плазмозаменителей Переливание кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет поддерживать адекватный объем ОЦК и, несмотря на очень низкие уровни гемоглобина и гематокрита, сохранять адекватный метаболизм. Физиологический раствор хлористого натрия (0,9%), введенный в вену, быстро перемещается в ткани. Так, при введении его в объеме одного литра, ОЦК увеличивается лишь на 300 мл, поэтому целесообразно сочетать его введение с гипертоническим раствором хлористого натрия (7,5%). При введении этого раствора в количестве 250 мл, объем ОЦК увеличивается до 1000 мл. Это происходит за счет притока в сосудистое русло межклеточной жидкости в силу повышения осмотического давления в сосудистом русле. Также действует 25% раствор альбумина, увеличивая ОЦК в четыре раза, сравнительно с влитым объемом альбумина. Другими коллоидными растворами являются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) и препараты гидроксиэтилированного крахмала (стабизол, рефортан, инфукол). Главное достоинство этих препаратов - это более продолжительная циркуляция их в сосудистом русле в сравнении с кристаллоидами. Эти препараты в настоящее время являются достойной альтернативой гемотрансфузии Инфузия искусственных носителей кислорода При восполнении ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами может возникнуть ситуация, когда уровень оставшегося гемоглобина не обеспечивает должного газообмена (даже на фоне оксигенотерапии); тогда можно использовать искусственные носители кислорода - это модифицированные растворы гемоглобина и перфторан. Полученный у нас в стране препарат гемоглобина, названный "Эригем", пока находится в экспериментальной и клинической разработке, в то время как перфторан прошел все стадии клинических испытаний, получена лицензия на массовое его производство (1997). В настоящее время перфторан продается в аптеках и распространяется по клиническим учреждениям. Этот препарат относится к поколению новых кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией, улучшающих газообмен и метаболические процессы. Основное достоинство перфторана заключается в том, что он способен растворить и донести до тканей до 60 объемных % кислорода и вывести из них до 90 77

80 объемных % углекислого газа. Кроме того, он обладает мембраностабилизирующей функцией, восстанавливает центральную гемодинамику, оказывает протекторное действие на миокард, улучшает периферическую микроциркуляцию крови, влияет на сорбционные и диуретические процессы (Иваницкий Г.В., Мороз В.В., 2001). Перфторан в качестве кровезаменителя с газотранспортной функцией рекомендуется применять: при острой и хронической гиповолемии (травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии); при нарушении микроциркуляции и периферического кровообращения (изменение тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическое состояние, нарушение мозгового кровообращения, жировая эмболия); при регионарной перфузии, промывании гнойных ран брюшной и других полостей; для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента). Перфторан противопоказан больным с гемофилией в связи с тем, что при его применении понижается вязкость крови и увеличивается ее текучесть. В период беременности и кормления ребенка грудью препарат можно применять только по жизненным показаниям. Перфторан выпускается в стеклянных флаконах по 50, 100, 200 и 400 мл, закрытых резиновыми крышками и обжатых алюминиевыми колпачками. Препарат хранится в замороженном состоянии, при температуре от 18 до 4 С, в течение трех лет. Размораживать его рекомендуется при комнатной температуре. После размораживания необходимо осторожно встряхнуть флакон (!) до полной однородности состава, а непосредственно перед инфузией - согреть до С. В размороженном состоянии препарат может храниться в холодильнике, при температуре +4 С, не более двух недель. Перфторан может переливаться капельно или струйно в дозе от 5,0 до 30,0 мл/кг массы тела. Он хорошо проходит через микрососудистое русло, способен разрушать жировые эмболы, долго циркулирует в сосудистом русле (через сутки сохраняется до 30% препарата); хорошо зарекомендовал себя при лечении геморрагического и травматического шока. Эффект препарата максимален, если во время и в течение суток после его переливания больной дышит смесью, обогащенной кислородом. При применении перфторана обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых пяти капель прекращают переливание препарата на три минуты, затем вводят еще 30 капель и снова прекращают введение на три минуты. При отсутствии реакции введение препарата продолжают. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни. Кроме того, в историю болезни записываются результаты визуального осмотра флакона (герметичность упаковки, отсутствие 78

81 трещин на флаконе) и данные этикетки (наименование препарата, предприятие - изготовитель, номер серии). Нельзя применять перфторан вместе (в одном шприце, системе, АИК) с декстранами (полиглюкином и реополиглюкином) и препаратами гидроксиэтилкрахмала. Указанные растворы, при необходимости, следует вводить в ту же или другую вену после окончания инфузии перфторана. При введении перфторана возможны аллергические реакции (крапивница, кожный зуд, покраснение кожных покровов), учащение пульса, снижение АД, повышение температуры, головная боль, боль за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания. В случае возникновения этих реакций следует немедленно прекратить инфузию и, не вынимая иглы из вены, ввести, в зависимости от клинической картины, десенсибилизирующие, кардиотонические, глюкокортикостероидные, вазопрессорные и другие лекарственные средства, применяемые в терапии анафилактического шока Методы воздействия на метаболизм Снижение потребности в кислороде может достигаться различными нейроплегиками, которые могут использоваться перед операцией в качестве премедикации или во время операции, в сочетании с аналгетиками (нейролептаналгезия дроперидолом и фентанилом). Разработан метод искусственной гибернации ("зимняя спячка") путем введения "литической смеси". Основными ее компонентами являются различные нейроплегики (аминазин, дипразин, этизин, лидол и др.). Введением этих препаратов угнетаются различные звенья центрального и периферического отделов нервной системы, в результате чего тормозится нейрогуморальная регуляция, замедляется обмен веществ, снижается температура тела и, тем самым, уменьшается потребность тканей в кислороде. При ряде операций на сердце, крупных сосудах, головном мозге применяют искусственную гипотермию, которая направлена на снижение температуры тела с помощью физических и фармакологических средств. Общее охлаждение тела снижает реактивность организма, окислительные процессы, основной обмен и создает повышенную устойчивость клеток к кислородному голоданию. Если при нормальной температуре тела остановка кровообращения, без вредных последствий для мозговых клеток (как самых чувствительных к кислородному голоданию), составляет всего четыре минуты, то при гипотермии до +26 С кровообращение можно приостановить на минут. Кроме того, в настоящее время в клинической практике широко используется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая, путем насыщения плазмы кислородом, может поддерживать должный кислородный гомеостаз при самых низких уровнях гемоглобина. 79

82 8.7. Методы управления гемопоэзом и свертыванием крови В настоящее время налажено производство различных биогенных препаратов, которые принимают участие в ауторегуляции функций организма. Современные технологии позволяют производить такие средства как эритропоэтин, тромбопоэтин, факторы свертывания крови (VII, VIII, IX и другие), которые могут применяться в качестве альтернативы гемотрансфузии. В недалеком будущем, возможно, будет разработан метод ускорения гемопоэза путем инъекции стволовых клеток и активной стимуляции собственного гемопоэтического аппарата больного. Таким образом, сочетание методов сбережения крови больного с методами, заменяющими переливание крови и ее препаратов, позволяет сокращать количество ситуаций, при которых, казалось бы, невозможно обойтись без гемотрансфузии. То есть, мы входим в период "бескровной хирургии" - полного отказа от переливания цельной донорской крови и резкого сокращения инфузий компонентов и препаратов, полученных из нее. По этому поводу А.П. Зильбер (1999) писал, что ростки "бескровной хирургии" возникли уже сегодня; в начале третьего тысячелетия они укрепятся и расцветут. 80

83 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Переливание крови, как метод лечения больных, прошел длительный и сложный путь своего развития: от переливания крови животных человеку к прямым трансфузиям от донора - больному, от широкого применения консервированной крови к его значительному ограничению и использованию компонентных трансфузий. Последние десятилетия ознаменовались дальнейшими успехами в области трансфузиологии: внедрены новые методы длительного консервирования крови, ее фракционирования на клеточные и белковые компоненты и препараты, их дифференцированное применение; раскрыты некоторые отрицательные стороны переливания цельной крови, как универсального средства спасения жизни и лечения многих заболеваний, что привело к значительному ограничению ее использования. Однако, и в настоящее время нередко встречаются случаи необоснованного, неоправданного переливания цельной крови. Необходимо, чтобы все врачи имели полное представление об опасности гемотрансфузии, которая, по существу, является вмешательством во внутреннюю среду организма, его гомеостаз, иммунологический статус. В лечении различных патологических состояний необходимо конкретно решать вопросы выбора тех или иных компонентов крови, препаратов плазмы и составлять оптимальную трансфузионную программу. В таблице 8 представлены сведения о компонентной гемотерапии при различных патологических состояниях. Из этой таблицы следует, что при тех или иных нарушениях гомеостаза, коррекцию их необходимо проводить соответствующим набором компонентов крови и препаратов плазмы, сочетая их с кровезаменителями, что позволит осуществить полноценную заместительную гемотерапию. Однако, не всегда соответствующие компоненты крови, по которым можно составить адекватную программу трансфузионной терапии, имеются в наличии, особенно в неотложных ситуациях (кровотечение тяжелой степени, шок, коагулопатия); тогда переливание цельной крови является необходимым, и может быть, единственным спасительным методом лечения больных. Несмотря на то, что Приказом МЗ России 219 от г. "О дальнейшем развитии донорского движения и службы крови Российской Федерации", государство гарантирует донору крови защиту прав, охрану здоровья и предоставляет ряд льгот, донорство до сих пор остается острой проблемой. В е годы XX столетия в СССР, США, Японии широко велись работы по созданию заменителей крови на основе перфторуглеродов (перфторан, фторэм, перфузоль). 81

84 Патологические состояния Острая кровопотеря: - до 10-15% ОЦК % ОЦК Шок: Таблица 8. Компонентная гемотерапия % ОЦК и более - с кровопотерей - без кровопотери Цитопенические состояния: - анемия - тромбоцитопения - лейкопения Аплазия костного кроветворения Коагулопатии - гемофилия А - болезнь Виллебранда - дефицит фибриногена - дефицит фактора III - дефицит факторов II, VII, IX, X - дефицит фактора V - ДВС синдром Диспротеинемия, гипопротеинемия Инфекции, гнойно-септические осложнения Сенсибилизация к Rh-фактору Аллоиммунизация в результате гемотерапии в сочетании с анемией Основные трансфузионные среды - солевые растворы; кровезаменители - ЭМ; ЭВ; солевые растворы; 5-10% альбумин; протеин; кровезаменители - ЭМ; ЭВ; цельная кровь; кровезаменители; солевые растворы; 5-10% альбумин; протеин -см. "Острая кровопотеря" - солевые растворы; кровезаменители; 5-10% альбумин; протеин - ЭМ - КТ - КЛ - ЭМ; КТ; КЛ; трансплантация костного мозга - антигемофильный глобулин; концентрат фактора VIII; криопреципитат - криопреципитат; концентрат фактора VIII; свежезамороженная плазма - криопреципитат; концентрат фактора VIII; фибриноген - плазма - концентрат протромбинового комплекса; свежезамороженная плазма - свежезамороженная плазма - свежезамороженная плазма; концентрат антитромбина III; КТ; прямое переливание крови % альбумин; растворы аминокислот; гидролизаты; протеин - специфические иммуноглобулины; антистафилококковая плазма; кровезаменители дезинтоксикационного действия; КЛ - анти-rh (Д) иммуноглобулин; плазмаферез - эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; эритроцитная масса размороженная, отмытая; плазмаферез; иммуноглобулин в/в Особенностью этих соединений является то, что они хорошо растворяют значительные объемы кислорода (до 50%, тогда как в воде растворяется всего 2%), доставляют его к органам и тканям и поглощают углекислоту. Работы с экспериментального уровня уже переведены на клиническое применение. Однако, проблема по созданию "искусственной крови" на основе перфторуглеродистых соединений пока еще окончательно не решена. В СССР велись работы по созданию естественного переносчика 82

85 кислорода - гемоглобина; был получен препарат - "Эригем", который апробирован в клинике на 30 больных. Существенно продвинулись работы в этом направлении в Англии. Британским ученым с помощью кишечных бактерий, методом генной инженерии, удалось получить стабильную форму гемоглобина путем соединения двух единиц его друг с другом. Кроме того, было установлено, что этот препарат легче отдает кислород клеткам тканей, чем естественный гемоглобин. В 1981 году японские ученые показали, что специальные ферменты, выделенные из мочи и слюны могут объединять или разъединять полисахариды, тем самым изменяя группу крови. Основываясь на этом открытии, в 1999 году в США уже создали аппарат, с помощью которого в течение двух часов кровь превращается в нулевую группу, то есть становится универсальной, и ее можно переливать реципиенту с любой группой крови. Доведение этих открытий до широкого практического применения обозначит новый этап в учении о переливании крови и ее компонентов и потребует переосмысления ряда его положений. А пока, в настоящее время, необходимо шире прибегать к альтернативным методам переливанию крови, стремиться избегать переливания не только цельной консервированной донорской крови, но и ее компонентов. Все вышеизложенное представлено нами с позиции современных взглядов на гемотрансфузии. Надеемся, что данное методическое пособие поможет студентам правильно ориентироваться в определении показаний к переливанию донорской крови и ее компонентов, замене их на альтернативные методы и выбор оптимальной программы трансфузионной терапии. 83

86 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ (Винник Ю.С. с соавт., 1997) 1. В каких компонентах крови содержатся агглютинины? а) в плазме б) в лейкоцитах в) в тромбоцитах г) в эритроцитах 2. В каких элементах крови находятся агглютиногены А, В, 0? а) в сыворотке крови б) в плазме крови в) в лейкоцитах г) в тромбоцитах д) в эритроцитах 3. В каких элементах крови находится резус-фактор? а) в плазме крови б) в сыворотке крови в) в эритроцитах г) в тромбоцитах д) в лейкоцитах 4. Какой процент людей имеет положительный резус-фактор? а) 5% б) 20% в) 85% г) 90% д) 95% 5. Какой процент людей имеет отрицательный резус-фактор? а) 5% б) 15% в) 30% г) 45% д) 65% 6. Стандартная гемагглютинирующая сыворотка для определения групп крови готовится на: а) заводе медпрепаратов б) на фабрике г) на станции переливания крови д) в биохимической лаборатории 7. Титр гемагглютинирующих сывороток для определения групп крови, принятый как стандарт: а) 1:10 б) 1:20 в) 1:32 г) 1:64 д) 1:128 84

87 8. При какой температуре должны храниться гемагглютинирующие сыворотки? а) 2 С б) 0 С в) +4-6 С г) +10 С д) +37 С 9. Какова оптимальная температура окружающей среды при определении группы крови при помощи стандартных гемагглютинирующих сывороток? а) 0-5 С б) С в) С г) С д) С 10. В каком соотношении следует смешать стандартные гемагглютинирующие сыворотки и эритроциты исследуемой крови при определении группы крови? а) 1:1 б) 1:2 в) 1:3 г) 1:5; 1:10 д) 1: При определении групп крови по стандартным гемагглютинирующим сывороткам результат реакции можно трактовать через: а) 1 мин. б) 3 мин. в) 5 мин. г) 10 мин. д) 15 мин. 12. В крови человека с I группой крови по системе AB0 присутствуют агглютиногены: а) А 1 б) А 2 в) В г) АВ д) В крови человека с I группой крови по системе AB0 присутствуют агглютиногены: а) А 1 б) А 2 в) В г) ни один из указанных 85

88 14. В крови человека с III группой крови по системе AB0 содержатся агглютиногены: а) А 1 б) В в) АВ г) 0 д) А В крови человека со II группой крови по системе AB0 содержатся агглютинины: а) α б) β в) αβ г) 0 д) ни один из указанных 16. В крови человека со II группой крови по системе AB0 содержатся агглютиногены: а) А б) В в) 0 г) АВ д) ни один из указанных 17. В крови человека с III группой крови по системе AB0 содержатся агглютинины: а) α б) β в) αβ г) 0 д) ни один из указанных 18. В крови человека с IV группой крови по системе AB0 содержатся агглютиногены: а) А 1 б) В в) АВ г) А 2 д) ни один из указанных 19. В крови человека с IV группой крови по системе AB0 содержатся агглютинины: а) α б) β в) αβ г) ни один из указанных 86

89 20. Наиболее частой причиной изосерологических конфликтов при гемотрансфузиях и беременности является следующий антиген: а) Д б) С в) Е г) антиген "с" д) антиген "е" 21. Укажите международную номенклатуру групп крови системы AB0: а) 0, А, АВ, В б) I, II, III, IV в) O(I), A(II), B(III), AB(IV) г) Oαβ(I), Aβ( II), Bα( III), AB0(IV) 22. Кровь какой группы можно перелить реципиенту с 0(I) группой крови? а) 0αβ(I) б) Aβ(II) в) Bα( III) г) АВ0(IV) д) никакую из указанных 23. Какое минимальное количество стандартных сывороток необходимо для определения группы крови? а) 1 б) 2 в) 3 г) 4 д) Какое минимальное количество серий стандартных сывороток каждой группы необходимо для определения группы крови? а) 1 б) 2 в) 4 г) 6 д) Какие компоненты необходимы для определения группы крови перекрестным методом по системе AB0? а) исследуемая кровь + станд. сыворотки б) исследуемая кровь + станд. сыворотки + станд. эритроциты в) исследуемая кровь + станд. сыворотки + сыворотка антирезус г) исследуемая кровь + цоликлоны д) исследуемая кровь + станд. эритроциты 26. Какие компоненты необходимы для определения группы крови при помощи цоликлонов анти-а и анти-в? а) исследуемая кровь + цоликлон анти-а б) исследуемая кровь + цоликлон анти-в в) исследуемая кровь + станд. эритроциты + цоликлон анти-а г) исследуемая кровь + сыворотка антирезус + цоликлон анти-в д) исследуемая кровь + цоликлоны анти-а и анти-в 87

90 27. При определении группы крови перекрестным методом реакция изогемагглютинации произошла со II группой стандартных эритроцитов. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 28. При определении группы крови перекрестным методом реакция изогемагглютинации произошла с III группой стандартных эритроцитов. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 29. При определении группы крови перекрестным методом реакция изогемагглютинации произошла со стандартными эритроцитами I, II и III групп. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 30. При определении группы крови перекрестным методом реакция изогемагглютинации произошла со стандартными эритроцитами I и III групп крови. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 31. При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками реакция изогемагглютинации не произошла ни с одной сывороткой. К какой группе относится исследуемая крови? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 88

91 32. При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками реакция изогемагглютинации произошла с сыворотками I, II, III групп и не произошла с сывороткой АВ(IV) группы. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 33. При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками реакция изогемагглютинации произошла с сыворотками I и III групп. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 34. При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками реакция изогемагглютинации произошла только с сывороткой А(II) группы. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 35. При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками реакция изогемагглютинации произошла с сыворотками I и II групп. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 36. При определении группы крови цоликлонами анти-а и анти-в реакция изогемагглютинации произошла только с цоликлоном анти-а. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 89

92 37. При определении группы крови цоликлонами анти-а и анти-в реакция изогемагглютинации произошла только с цоликлоном анти-в. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 38. При определении группы крови цоликлонами анти-а и анти-в реакция изогемагглютинации произошла с обоими цоликлонами. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 39. При определении группы крови цоликлонами анти-а и анти-в реакция изогемагглютинации не произошла ни с одним цоликлоном. К какой группе относится исследуемая кровь? а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных 40. В каких элементах крови содержатся резус-антитела? а) в плазме б) в лейкоцитах в) в моноцитах г) в эритроцитах д) в лимфоцитах 41. Больной с АВ(IV) резус-отрицательной кровью. Какую кровь ему можно перелить по жизненным показаниям, если ему по тем же показаниям, впервые, месяц назад была перелита АВ(IV) резус-положительная кровь? а) АВ(IV) резус-отрицательную б) АВ(IV) резус-положительную в) отмытые эритроциты АВ(IV) группы, резус-положительной г) 0(I) резус-отрицательную д) 0(I) резус-положительную 42. Каким препаратом крови проводится определение резуспринадлежности крови? а) стандартной гемагглютинирующей сывороткой б) стандартными эритроцитами в) γ-глобулином г) тромбоцитной массой д) сывороткой антирезус 90

93 43. При каком температурном режиме проводится определение резуспринадлежности крови универсальным реагентом сыворотки антирезус Д? а) на водяной бане ( C) б) в термостате ( C) в) при комнатной температуре ( C) г) с охлаждением д) в иных условиях 44. В какой среде проводится определение резус-принадлежности крови универсальным реагентом сыворотки антирезус Д? а) в желатиновой б) в белковой в) в полиглюкиновой (33% с разбавлением физиологическим раствором хлористого натрия) г) в солевой д) в дистиллированной воде 45. По истечении какого времени можно оценивать результат реакции крови с универсальным реагентом сыворотки антирезус по определению резус-фактора? а) через 1 мин. б) через 3 мин. в) через 5 мин. г) через 10 мин. д) через 30 мин. 46. Что из перечисленного относится к консервирующим препаратам - стабилизаторам крови? а) 5% раствор глюкозы б) 6% цитрат натрия в) антибиотики г) дистиллированная вода д) фруктоза 47. С какой целью в консервант крови вводится 5% глюкоза? а) для предупреждения свертывания крови б) для профилактики инфекции в) для улучшения питания и продления жизнеспособности эритроцитов г) для сохранения жизнеспособности лейкоцитов д) для создания осмотического равновесия в крови 48. При какой температуре должна храниться консервированная кровь? а) 3 С б) 1 С в) 0 0 С, г) +4 С д) +10 С 91

94 49. Что из перечисленного не является компонентом крови? а) эритроцитарная взвесь б) нативная плазма в) тромбо-лейкоцитарная масса г) эритроцитарная масса д) цитратная кровь 50. Что из перечисленного не является препаратом крови? а) фибриноген б) фибринная губка в) фибринная пленка г) раствор альбумина д) гепаринизированная кровь 51. В течение какого срока допускается использование консервированной крови при условии правильного ее хранения? а) 30 дней б) 21 день в) 1 год г) 5 лет д) 3 часа 52. Что из перечисленного не является признаком непригодности консервированной крови к переливанию? а) срок хранения более 21 дня б) трехслойность в) плазма розового цвета г) хлопья в плазме д) поврежденная пломба на ампуле с кровью 53. Что из перечисленного является признаком непригодности консервированной крови к переливанию? а) герметичная тара б) четкая паспортизация этикетки в) срок хранения 14 дней г) трехслойность д) мутная пленка на поверхности плазмы, не исчезающая при подогревании крови до +37 С 54. Какой прием используется для отличия хилезной крови от загрязненной грибками или инфицированной: а) взболтать б) профильтровать в) открыть и удалить тампоном пленку г) сделать посев крови на питательную среду для выявления микробов д) подогреть кровь до +37 С 92

95 55. Как долго хранится гепаринизированная кровь? а) 1 час б) 1 месяц в) 1 сутки г) 3 суток д) 21 день 56. Какие из перечисленных показаний к переливанию крови не являются абсолютными? а) острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) б) травматический шок 3 степени в) хроническая железодефицитная анемия г) тяжелое отравление угарным газом д) гемолитическая болезнь новорожденного 57. Какие из перечисленных ситуаций являются абсолютными (жизненными) показаниями к переливанию крови? а) гипопротеинемия б) массивная интраоперационная кровопотеря в) алиментарная дистрофия г) стимуляция иммунитета д) хроническая анемия 58. Что из перечисленного используется для лечения стафилококковой инфекции? а) эритромасса б) антистафилококковая плазма в) сухая плазма г) тромбоцитарная масса д) нативная плазма 59. Что из перечисленного используется для лечения тромбоцитопенической пурпуры? а) цельная кровь б) сухая плазма в) эритровзвесь г) тромбоцитарная масса д) раствор альбумина 60. Что из перечисленного используется для лечения гипопротеинемии? а) плазма крови б) отмытые эритроциты в) эритровзвесь г) эритромасса д) лейкоцитарная масса 93

96 61. Что из перечисленного используется для лечения гемофильных кровотечений? а) раствор альбумина 10% б) раствор аминокапроновой кислоты 10% в) фибриноген г) эритровзвесь д) антигемофильный γ-глобулин 62. Что из перечисленного не усиливает активность свертывания системы крови? а) свежецитратная кровь б) эритровзвесь в) раствор фибриногена г) нативная плазма д) замороженная плазма 63. Что из перечисленного применяется для лечения острой анемии при неблагоприятном аллергическом фоне больного? а) цитратная кровь б) отмытые эритроциты в) эритровзвесь г) эритромасса д) препараты железа 64. Что из перечисленного не относится к действию крови, перелитой с целью возмещения острой кровопотери? а) восполнение ОЦК б) нормализация артериального давления в) снижение свертываемости крови г) ускорение свертываемости крови д) увеличение дыхательной поверхности эритроцитов 65. Что из перечисленного следует использовать для лечения острой анемии? а) эритроцитную массу б) цитратную кровь в) плазму крови г) полиглюкин д) гемодез 66. Переливание крови противопоказано при: а) острой анемии б) раневом истощении в) геморрагическом шоке г) с целью гемостаза д) при нарушении функции печени, почек в стадии декомпенсации 94

97 67. Какая кровь не может быть использована для переливания реципиенту? а) донорская б) трупная в) кровь из полостей тела, излившаяся при повреждении паренхиматозных органов г) кровь из полостей тела, излившаяся при повреждении паренхиматозных и полых органов д) пуповинно-плацентарная кровь 68. Какие из перечисленных ситуаций не являются относительными показаниями для переливании крови? а) иммуностимуляция б) дезинтоксикация в) хроническая анемия г) хирургическая инфекция д) геморрагический шок 69. Что из перечисленного является показанием для переливания концентрированной плазмы? а) острая анемия б) хроническая анемия в) гипопротеинемия, снижение осмотических свойств плазмы пациента г) интоксикация д) геморрагический шок 70. Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента проводится между: а) сывороткой крови донора и кровью реципиента б) сывороткой реципиента и кровью донора в) сывороткой реципиента и плазмой донора г) кровью донора и кровью реципиента д) плазмой реципиента и сывороткой донора 71. Пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе AB0 можно провести при температуре окружающей среды: а) О С б) +10 С в) +20 С г) +30 С д) +40 С 72. Пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору можно провести при температуре: а) +20 С б) +30 С в) +40 С г) +47 С д) +50 С 95

98 73. В течение какого времени проводится проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе AB0? а) 5 мин. б) 10 мин. в) 15 мин. г) 20 мин. д) 30 мин. 74. В каком соотношении смешиваются кровь донора и сыворотка крови реципиента при определении пробы на индивидуальную совместимость? а) 1:1 б) 1:2 в) 2:1 г) 1:10 д) 1:5 75. С какой скоростью проводится внутривенное введение крови при проведении биологической пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента? а) капельно (40-60 капель в мин.) б) струйно самотеком в) струйно под давлением г) шприцем д) все перечисленное неправильно 76. Какое общее количество донорской крови вливается взрослым при проведении биологической пробы? а) 100 мл б) 75 мл в) 50 мл г) 30 мл д) 20 мл 77. С каким временным интервалом проводится трехкратная биологическая проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента? а) 1 мин. б) 2 мин. в) 3 мин. г) 6 мин. д) 8 мин. 78. Что из перечисленного не относится к критериям оценки состояния больного при проведении биологической пробы? а) частота пульса б) артериальное давление в) цвет кожных покровов г) частота дыхания д) перистальтические шумы кишечника 96

99 79. Что из перечисленного не является признаком биологической несовместимости крови донора и реципиента? а) озноб б) тахикардия в) боли в пояснице г) вздутие живота д) одышка 80. Какие из перечисленных симптомов не относятся к проявлениям гемолитического шока? а) стеснение в груди б) озноб в) учащение пульса г) падение артериального давления д) кожный зуд 81. Какие из перечисленных симптомов не относятся к проявлениям гемолитического шока? а) повышение температуры тела б) боли в пояснице в) желтуха г) анурия д) кожная сыпь 82. Что из перечисленного можно не учитывать в анамнезе при переливании крови? а) переливание глюкозы б) переливание крови в) переливание эрмассы г) акушерский анамнез д) ничего из перечисленного 83. Переливание крови не может вызвать гемолитический шок при следующих ситуациях: а) несовместимой по системе AB0 б) несовместимой по резус-фактору в) гемолизированной крови г) несовместимой по системе AB0 и резус-фактору д) хилезной крови 84. Что из перечисленного не свидетельствует о переливании несовместимой крови? а) озноб б) одышка в) гипертермия г) боли в поясничной области д) цианоз лица 97

100 85. Трупную кровь нельзя брать для последующей трансфузии у погибших от следующих причин: а) грудная жаба б) разрыв сердца в) закрытая травма черепа г) ножевое ранение печени и кишечника д) электротравма 86. Внутрикостное переливание крови нельзя произвести: а) в гребень подвздошной кости б) в диафиз бедренной кости в) в эпифиз большеберцовой кости г) в грудину д) в пяточную кость 87. Что из перечисленного не может быть причиной воздушной эмболии: а) неправильное заполнение системы кровью б) переливание крови под давлением в) неправильный монтаж аппаратуры для переливания г) отсоединение системы для трансфузии крови от катетера в подключичной зоне д) переливание перегретой крови 88. Что из перечисленного не является возможной причиной тромбоэмболии при гемотрансфузии? а) ошибки при консервировании крови б) переливание крови под давлением в) нарушение температуры режима хранения крови г) использование для трансфузии систем без фильтров д) переливание бактериально загрязненной крови 89. Что из перечисленного можно использовать как стабилизатор крови? а) глюконат кальция б) хлорид кальция в) гепарин г) пелентал д) раствор новокаина 90. Что из перечисленного можно использовать как стабилизатор крови? а) тиопентал натрия б) гексенал в) цитрат натрия г) глюконат кальция д) аминокапроновую кислоту 98

101 Ответы к тестам 1-а; 2-д; 3-в; 4-в; 5-б; 6-г; 7-в; 8-в; 9-в; 10-г; 11-в; 12-д; 13-г; 14-б; 15-б; 16- а; 17-а; 18-в; 19-г; 20-а; 21-г; 22-а; 23-д; 24-б; 25-б; 26-д; 27-в; 28-б; 29-д; 30-д; 31-а; 32-г; 33-б; 34-д; 35-в; 36-б; 37-в; 38-г; 39-а; 40-а; 41-а; 42-д; 43-в; 44-в; 45-б; 46-б; 47-в; 48-г; 49-д; 50-д; 51-б; 52-б; 53-д; 54-д; 55-в; 56-в; 57- б; 58-б; 59-г; 60-а; 61-д; 62-б; 63-д; 64-в; 65-а; 66-д; 67-г; 68-д; 69-в; 70-б; 71-в; 72-г; 73-а; 74-г; 75-а; 76-г; 77-в; 78-д; 79-г; 80-д; 81-д; 82-а; 83-д; 84-д; 85-г; 86- б; 87-д; 88-в; 89-в; 90-в. 99

102 БИБЛИОГРАФИЯ 1. Анестезиология и реанимация / Международный симпозиум, М с. 2. Бескровная хирургия на пороге XXI века / Материалы международной научно-практической конференции, М с. 3. Бескровная хирургия - итоги и перспективы / Всероссийский научнопрактический симпозиум с международным участием, М с. 4. Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии и анестезиологии / М., с. 5. Виноградова И. Л. Групповые системы крови человека и гемотрансфузионные осложнения / М., с. 6. Винник Ю. С., Кочетова Л. В., Шилова Е. В., Тучин В. Е., Залевский А. А. Трансфузиология с вопросами тестового контроля / Красноярская гос. мед. академия, с. 7. Зильбер А. П.. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии / Петрозаводск, с. 8. Приказ Минздрава РФ 2 от г. "Об утверждении инструкций по иммуносерологии" / М., с. 9. Приказ Минздрава РФ 363 от г. "Об утверждении инструкции по применению компонентов крови" / М., с. 10. Проблемы бескровной хирургии / Материалы международных симпозиумов. - М., с. 11. Румянцев А. Г. Клиническая трансфузиология / М., с. 100

103

104 Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии , Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. Тел./факс. +7(3842)734856; Подписано в печать Гарнитура таймс. Тираж 300 экз. Формат 21 30/2 У.п.л. 5,8. Печать трафаретная. Требования к авторам см. на Лицензия ЛР от

ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 1 декабря 2003 г. Регистрационный 118 1103 В.В. Колбанов ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Инструкция по

Подробнее

ГЕЛЕВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ. Современный подход к выполнению всего спектра иммуногематологических исследований

ГЕЛЕВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ. Современный подход к выполнению всего спектра иммуногематологических исследований ГЕЛЕВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ Современный подход к выполнению всего спектра иммуногематологических исследований современная технология для определения антигенов эритроцитов, скрининга и идентифика ции антител использует

Подробнее

СТАТЬ ДОНОРОМ КОСТНОГО МОЗГА СПАСТИ ЖИЗНЬ ЧЕЛОВЕКА

СТАТЬ ДОНОРОМ КОСТНОГО МОЗГА СПАСТИ ЖИЗНЬ ЧЕЛОВЕКА СТАТЬ ДОНОРОМ КОСТНОГО МОЗГА СПАСТИ ЖИЗНЬ ЧЕЛОВЕКА В НАШИ ДНИ РАК ИЗЛЕЧИМ. НО ТОЛЬКО С ВАШЕЙ ПОМОЩЬЮ! Всё, что от вас требуется, чтобы стать потенциальным донором костного мозга, сдать 20 мл крови для

Подробнее

Анемический синдром при гемобластозах

Анемический синдром при гемобластозах Анемический синдром при гемобластозах А.В. Колганов 2006 г. Анемический синдром при гемобластозах. Анемический синдром при гемобластозах является закономерным явлением и проявлением основного заболевания.

Подробнее

Zn2+ ЦИНК и ЕГО ДЕЙСТВИЕ. ГОРОС21.РУ

Zn2+ ЦИНК и ЕГО ДЕЙСТВИЕ. ГОРОС21.РУ ЦИНК и ЕГО ДЕЙСТВИЕ. Как показало большинство исследований, цинк обладает отличным эффектов в борьбе против диареи. Благодаря цинку диарея длится гораздо меньшее количество времени, животные болеют реже,

Подробнее

Для чего нужны прививки?

Для чего нужны прививки? Для чего нужны прививки? Когда ребенок появляется на свет, он обычно имеет иммунитет к некоторым болезням. Это заслуга борющихся с болезнями антител, которые передаются через плаценту от матери к будущему

Подробнее

Эритроциты, х 10 12 /л 4,7(4,0-5,5) 5,21 (4.52-5,96)* М 4,2(3,7-4,7) 4,6(4,10-5,10)* Ж Гемоглобин, г/л 145(130-160) 157(135-165)* М 130(115-145)

Эритроциты, х 10 12 /л 4,7(4,0-5,5) 5,21 (4.52-5,96)* М 4,2(3,7-4,7) 4,6(4,10-5,10)* Ж Гемоглобин, г/л 145(130-160) 157(135-165)* М 130(115-145) Общий анализ крови Показатели гемограммы у здоровых лиц Эритроциты, х 10 12 /л 4,7(4,0-5,5) 5,21 (4.52-5,96)* М 4,2(3,7-4,7) 4,6(4,10-5,10)* Ж Гемоглобин, г/л 145(130-160) 157(135-165)* М 130(115-145)

Подробнее

Работу выполнила: Ученица 11 класса МБОУ гимназии 6 г. Воронежа Карпова Маргарита Андреевна Учитель: Недосейкина Наталья Михайловна

Работу выполнила: Ученица 11 класса МБОУ гимназии 6 г. Воронежа Карпова Маргарита Андреевна Учитель: Недосейкина Наталья Михайловна Работу выполнила: Ученица 11 класса МБОУ гимназии 6 г. Воронежа Карпова Маргарита Андреевна Учитель: Недосейкина Наталья Михайловна раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов (в частности,

Подробнее

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Н.А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО;

Подробнее

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической

Подробнее

КОНЦЕПЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КОНЦЕПЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОНЦЕПЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Д.м.н., профессор Новиков Георгий Андреевич, Москва ТЕРМИНОЛОГИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКА

Подробнее

Сыворотка. 1 Анализ крови на иммунограмму Сыворотка или цельная кровь (ЭДТА) 2 Определение иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови + (+)

Сыворотка. 1 Анализ крови на иммунограмму Сыворотка или цельная кровь (ЭДТА) 2 Определение иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови + (+) Иммунологические исследования 1 Анализ крови на иммунограмму или цельная кровь 2 Определение иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови + (+) 3 Определение субпопуляции лимфоцитов с использованием моноклональных

Подробнее

Карта диспансеризации несовершеннолетнего

Карта диспансеризации несовершеннолетнего Карта диспансеризации несовершеннолетнего Медицинская документация Учетная форма N 030-Д/с/у-13 1. Полное наименование стационарного учреждения 1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): 1.2.

Подробнее

отрицательный результат теста на

отрицательный результат теста на Что означает отрицательный результат теста на ВИЧ Эта брошюра предназначена для людей, получивших отрицательный результат теста на ВИЧ-инфекцию. Она не может заменить консультацию врача. Цель брошюры напомнить

Подробнее

Что я могу сделать, чтобы улучшить результат лечения и ускорить процесс восстановления после болезни?

Что я могу сделать, чтобы улучшить результат лечения и ускорить процесс восстановления после болезни? Что я могу сделать, чтобы улучшить результат лечения и ускорить процесс восстановления после болезни? 2 Онкологическое заболевание в настоящее время не является приговором, однако остается тяжелым испытанием

Подробнее

Новый порядок диспансеризации и диспансерного наблюдения взрослого населения. Работа с таблицей SCORE.

Новый порядок диспансеризации и диспансерного наблюдения взрослого населения. Работа с таблицей SCORE. Новый порядок диспансеризации и диспансерного наблюдения взрослого населения. Работа с таблицей SCORE. Виды медицинских профилактических услуг: Медико -профилактическое консультирование по коррекции факторов

Подробнее

«Средние величины и критерии разнообразия»

«Средние величины и критерии разнообразия» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская

Подробнее

ОБЩАЯ ВАРИАБЕЛЬНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОБЩАЯ ВАРИАБЕЛЬНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОБЩАЯ ВАРИАБЕЛЬНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Данный буклет предназначен для пациентов и членов их семей и не должен заменять совета клинициста-иммунолога. 1 Также в наличии: ХРОНИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМАТОЗНАЯ

Подробнее

Новый грипп H1N1 (свиной грипп) и как кормить ребенка: что должны знать родители

Новый грипп H1N1 (свиной грипп) и как кормить ребенка: что должны знать родители Новый грипп H1N1 (свиной грипп) и как кормить ребенка: что должны знать родители 6 июля 2009 г., 16:00 по восточному поясному времени На этой странице Что представляет собой новый вирус гриппа? Что я могу

Подробнее

Примеры торговых названий Пен-В-К Пенбритин Терримицин Гантризин Бактрим Амбистрин Хлоромицетин Эритроцин Кефлекс

Примеры торговых названий Пен-В-К Пенбритин Терримицин Гантризин Бактрим Амбистрин Хлоромицетин Эритроцин Кефлекс АНТИБИОТИКИ: ЧТО ЭТО И КАК ИХ УПОТРЕБЛЯТЬ ГЛАВА 7 Антибиотики крайне полезные и важные лекарства, если их правильно применять. Они борются с определенными инфекциями и болезнями, которые вызваны бактериями.

Подробнее

Осуществление сбора мочи на общий анализ.

Осуществление сбора мочи на общий анализ. Наименование процедуры. Осуществление сбора мочи на общий анализ. Цель: получение достоверного результата. Показания: - оценка физических свойств, химического состава мочи и микроскопии осадка мочи; -

Подробнее

Доказательная медицина, как необходимое условие повышения качества научной, учебной и лечебной деятельности университета

Доказательная медицина, как необходимое условие повышения качества научной, учебной и лечебной деятельности университета Доказательная медицина, как необходимое условие повышения качества научной, учебной и лечебной деятельности университета Зав. кафедрой доказательной медицины и клинической фармакологии ИПО профессор Шпигель

Подробнее

Основные рекомендации для населения

Основные рекомендации для населения Грипп и ОРВИ Острые респираторные инфекции (ОРИ) заболевания, которые передаются воздушно-капельным путем и вызываются различными возбудителями: вирусами (аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-сентициальные

Подробнее

РОСГЕНОФОНД научно-аналитическая компания

РОСГЕНОФОНД научно-аналитическая компания РОСГЕНОФОНД научно-аналитическая компания Тел: 8 (905) 771-53-49 www.rosgenofond.ru www.express-test.okis.ru rosgenofond.livejournal.com E-mail: rosgenofond@yandex.ru КАТАЛОГ-ПРАЙС на экспресс-тесты для

Подробнее

Лабораторная работа по теме: «Действие слюны на крахмал»

Лабораторная работа по теме: «Действие слюны на крахмал» Лабораторная работа по теме: «Действие слюны на крахмал» Цель: убедиться, что в слюне есть ферменты, расщепляющие крахмал. Выяснить, какие изменения происходят с крахмалом под действием ферментов слюны.

Подробнее

Каким образом проверяется содержание холестерина?

Каким образом проверяется содержание холестерина? ilearning about your health Все о холестерине Understanding Cholesterol www.cpmc.org/learning Что такое холестерин? Холестерин это жирообразное вещество, являющееся компонентом клеточных мембран. Большинство

Подробнее

Почему возможно определение состояния организма по пульсу?

Почему возможно определение состояния организма по пульсу? Почему возможно определение состояния организма по пульсу? Федотов С.П. Владивосток 2011-12-08 Работы по исследованию биоэффективных частот (1), показывают, что функционирование каждой системы организма

Подробнее

Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Проф. Филиппенко Н.Г.

Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Проф. Филиппенко Н.Г. Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Проф. Филиппенко Н.Г. - Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского

Подробнее

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от 5 февраля 2015 г. 102 МОСКВА Об установлении ограничения допуска отдельных видов медицинских изделий, происходящих из иностранных государств,

Подробнее

Тематический план лекций для студентов 2-го курса стоматологического факультета на весенний семестр 2014-2015 учебного года

Тематический план лекций для студентов 2-го курса стоматологического факультета на весенний семестр 2014-2015 учебного года для студентов 2-го курса стоматологического факультета 11.02 Вводная лекция. Деонтология. История интернисткой науки. 25.02 Методы обследования органов дыхания. Основные клинические синдромы при заболеваниях

Подробнее

Медико-социальная помощь женщинам в трудной жизненной ситуации. Т. Д. Овечкина, Заместитель директора Департамента здравоохранения автономного округа

Медико-социальная помощь женщинам в трудной жизненной ситуации. Т. Д. Овечкина, Заместитель директора Департамента здравоохранения автономного округа Медико-социальная помощь женщинам в трудной жизненной ситуации Т. Д. Овечкина, Заместитель директора Департамента здравоохранения автономного округа Материнская смертность и социальные аспекты 2006 2007

Подробнее

Тестирование на ВИЧ и

Тестирование на ВИЧ и 7. Тестирование на ВИЧ История Евгения Что такое тест на ВИЧ Типы тестов на ВИЧ Как действуют тесты на ВИЧ Когда тестировать, а когда нет Что значит результат теста? Тест на ВИЧ и новорожденные Конфиденциальное

Подробнее

Инновационные технологии оказания медицинской помощи.

Инновационные технологии оказания медицинской помощи. КГБОУ СПО «Барнаульский Базовый Медицинский Колледж» Инновационные технологии оказания медицинской помощи. Студентка 341 группы, специальность «Акушерское дело» - Аксенова Олеся Руководитель: Максимова

Подробнее

ЗАЩИТИ СЕБЯ САМ! основные сведения о венерических болезнях

ЗАЩИТИ СЕБЯ САМ! основные сведения о венерических болезнях ЗАЩИТИ СЕБЯ САМ! основные сведения о венерических болезнях ЗАЩИТИ СЕБЯ САМ! - основные сведения о венерических болезнях Настоящая брошюра дает читателям представление о ВИЧ-инфицировании, а также о других

Подробнее

К 50-летию первого полета человека в космос: актуальные проблемы космической медицины

К 50-летию первого полета человека в космос: актуальные проблемы космической медицины К 50-летию первого полета человека в космос: актуальные проблемы космической медицины Выполнили: Емельянов А.Н., Едзгверидзе Б.Б. Научный руководитель: д.м.н., проф. Герасимова Л. И. ВОЗНИКНОВЕНИЕ КОСМИЧЕСКОЙ

Подробнее

Форма для записи результатов наблюдений

Форма для записи результатов наблюдений Форма для записи результатов наблюдений Учреждение: Период *: Сеанс работы *: Служба: Палата: Отделение: Страна**: Дата: (день/месяц/год) Время начала/ завершения: (ч : м.) Продолжительность сеанса: (мин.)

Подробнее

Определение групп здоровья, суммарного риска ССЗ и тактики по результатам диспансеризации. Примеры моделей пациентов Ситуационные задачи.

Определение групп здоровья, суммарного риска ССЗ и тактики по результатам диспансеризации. Примеры моделей пациентов Ситуационные задачи. Определение групп здоровья, суммарного риска ССЗ и тактики по результатам диспансеризации Примеры моделей пациентов Ситуационные задачи. МОДЕЛЬ 1. Пациентка 42 года. В анамнезе повышения АД (диагноз не

Подробнее

Структура финансирования территориальной программы 1) Перечень заболеваний и виды медицинской помощи,

Структура финансирования территориальной программы 1) Перечень заболеваний и виды медицинской помощи, Территориальная программа ОМС (утв. Постановлением Правительства Кировской области от 20 декабря 2011 г. N 133/697) Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи,

Подробнее

Кровотечение из носа. Причины эпитаксиса у взрослых

Кровотечение из носа. Причины эпитаксиса у взрослых Кровотечение из носа Эпитаксис, или кровотечение из носа, может являться симптомом ряда заболеваний носа и прочих органов, и кроме того, в ряде случаев отмечается у здоровых людей. Главными причинами возникновения

Подробнее

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ по специальности «Гигиеническое воспитание» вторая квалификационная категория

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ по специальности «Гигиеническое воспитание» вторая квалификационная категория ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ по специальности «Гигиеническое воспитание» вторая квалификационная категория 1. К какому уровню относится профилактика, направленная на устранение факторов риска заболеваний? 2. К какому

Подробнее

СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕНСОРНОЙ ЧАСТИ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ КРЫС ПРИ ЭКСПЕРМЕНТАЛЬНОМ ДИСБИОЗЕ+ГЕПАТИТЕ И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЧЕРНИКИ

СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕНСОРНОЙ ЧАСТИ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ КРЫС ПРИ ЭКСПЕРМЕНТАЛЬНОМ ДИСБИОЗЕ+ГЕПАТИТЕ И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЧЕРНИКИ СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕНСОРНОЙ ЧАСТИ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ КРЫС ПРИ ЭКСПЕРМЕНТАЛЬНОМ ДИСБИОЗЕ+ГЕПАТИТЕ И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЧЕРНИКИ Исследования проведены в лаборатории гистологии ГУ «Институт глазных болезней

Подробнее

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи Стандарты медицинской помощи Стандарты медицинской помощи установленные компетентным органом государственной власти требования к оказанию медицинскими организациями медицинской помощи применительно к определенным

Подробнее

Виды медицинской помощи*

Виды медицинской помощи* Виды медицинской помощи* 1. первичная медико-санитарная помощь; 2. специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3. скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская

Подробнее

Бесплатная медицинская помощь по полису ОМС

Бесплатная медицинская помощь по полису ОМС Санкт-Петербург 2014 Бесплатная медицинская помощь по полису ОМС Обязательное Медицинское Страхование 1 Какая медицинская помощь предоставляется бесплатно по полису ОМС? амбулаторная медицинская помощь

Подробнее

Подпрограмма «Инфекции, передаваемые половым путем»

Подпрограмма «Инфекции, передаваемые половым путем» Подпрограмма «Инфекции, передаваемые половым путем» ПАСПОРТ Наименование подпрограммы Государственный заказчик Подпрограммы Цель Подпрограммы Целевые показатели (индикаторы) реализации Подпрограммы Сроки

Подробнее

Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции в Кемеровской области: анализ основных показателей и мероприятия, направленные на повышение ее эффективности

Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции в Кемеровской области: анализ основных показателей и мероприятия, направленные на повышение ее эффективности Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции в Кемеровской области: анализ основных показателей и мероприятия, направленные на повышение ее эффективности Директор ГБУЗ КО «Кемеровский областной центр по профилактике

Подробнее

ХОБЛ что это, и как лечится эта болезнь?

ХОБЛ что это, и как лечится эта болезнь? ХОБЛ что это, и как лечится эта болезнь? ХОБЛ ЧТО ЭТО? Краткая информация для пациентов Что такое ХОБЛ? «ХОБЛ» это хроническая обструктивная болезнь легких, само название которой указывает на основные

Подробнее

Общественный совет по защите прав пациентов при территориальном органе Росздравнадзора по Курской области информирует о том, что комитетом

Общественный совет по защите прав пациентов при территориальном органе Росздравнадзора по Курской области информирует о том, что комитетом Общественный совет по защите прав пациентов при территориальном органе Росздравнадзора по Курской области информирует о том, что комитетом здравоохранения Курской области с целью контроля за ее проведением

Подробнее

Глава администрации (губернатор)

Глава администрации (губернатор) Об утверждении Порядка обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами медицинских организаций здравоохранения Краснодарского края для клинического использования при оказании медицинской помощи в

Подробнее

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫПУСКНОГО ЭКЗАМЕНА ОСНОВНОЙ ШКОЛЫ ПО ХИМИИ 10 ИЮНЯ 2015 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫПУСКНОГО ЭКЗАМЕНА ОСНОВНОЙ ШКОЛЫ ПО ХИМИИ 10 ИЮНЯ 2015 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫПУСКНОГО ЭКЗАМЕНА ОСНОВНОЙ ШКОЛЫ ПО ХИМИИ 10 ИЮНЯ 2015 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Всего за экзамен возможно получить до 100 баллов. Все ответы оцениваются целым числом баллов. Экзамен

Подробнее

АНОТАЦИЯ К РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЕ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ

АНОТАЦИЯ К РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЕ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ АНОТАЦИЯ К РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЕ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Автор: Асминкина Т. Н. Специальность: 36.02.01 Ветеринария Наименование дисциплины: ОП. 01 Анатомия и физиология Цели и задачи учебной дисциплины: В результате

Подробнее

Рабочая программа. «Первая помощь при дорожно-транспортном. происшествии»

Рабочая программа. «Первая помощь при дорожно-транспортном. происшествии» УТВЕРЖДАЮ Директор НОУ «Автошкола Гарант-НН» Логинов С. М. (подпись) Рабочая программа «Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии» 2014 ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рабочая программа учебной дисциплины

Подробнее

Инструкция по безопасности жизнедеятельности при работе с жидким азотом и сосудами Дьюара.

Инструкция по безопасности жизнедеятельности при работе с жидким азотом и сосудами Дьюара. Инструкция по безопасности жизнедеятельности при работе с жидким азотом и сосудами Дьюара. г.москва, 2008 1. Общие требования безопасности 1.1. При работе с жидким азотом и сосудами Дьюара допускается

Подробнее

В. В. Абрамченко, Р. А. Абрамян, Л. Р. Абрамян ИНДУКЦИЯ РОДОВ И ИХ РЕГУЛЯЦИЯ ПРОСТАГЛАНДИНАМИ

В. В. Абрамченко, Р. А. Абрамян, Л. Р. Абрамян ИНДУКЦИЯ РОДОВ И ИХ РЕГУЛЯЦИЯ ПРОСТАГЛАНДИНАМИ В. В. Абрамченко, Р. А. Абрамян, Л. Р. Абрамян ИНДУКЦИЯ РОДОВ И ИХ РЕГУЛЯЦИЯ ПРОСТАГЛАНДИНАМИ Санкт-Петербург ЭЛБИ-СПб 2005 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение... 3 Глава 1. Индукция родов... 5 1.1. История вопроса...

Подробнее

Постановлением Государственного комитета СССР по стандартам от 8 февраля 1985 г. N 283 срок действия установлен с 01.01.1986 до 01.01.1996.

Постановлением Государственного комитета СССР по стандартам от 8 февраля 1985 г. N 283 срок действия установлен с 01.01.1986 до 01.01.1996. Утвержден и введен в действие Постановлением Госстандарта СССР от 8 февраля 1985 г. N 283 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ СОЮЗА ССР ПОЧВЫ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАЛЬЦИЯ И МАГНИЯ В ВОДНОЙ ВЫТЯЖКЕ Soils. Methods for

Подробнее

Сведения о состоянии здоровья

Сведения о состоянии здоровья Сведения о состоянии здоровья Когда вы переходите от обслуживания у педиатра к медицинскому обслуживанию для взрослых, увеличивается ваше участие в предоставляемом вам медицинском обслуживании. Когда вы

Подробнее

Донорство органов важные вопросы и ответы

Донорство органов важные вопросы и ответы Донорство органов важные вопросы и ответы С удостоверением донора органов на обороте! Донорство органов важное решение Вопрос о донорстве органов и тканей является сложным для всех. Это решение, которое

Подробнее

Что может оказаться самой вероятной причиной такого развития?

Что может оказаться самой вероятной причиной такого развития? Вопрос 34 3 В биологии развития один из самых используемых модельных организмов обыкновенная шпорцевая лягушка (Xenopus laevis). Ученые Тартуского университета кафедры генетики и дарвинизма провели опыт,

Подробнее

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (ВМП) ОКАЗЫВАЕМАЯ В РГБ ЛПУ "КЧРКБ"

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (ВМП) ОКАЗЫВАЕМАЯ В РГБ ЛПУ КЧРКБ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (ВМП) ОКАЗЫВАЕМАЯ В РГБ ЛПУ "КЧРКБ" ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (ВМП) это медицинская помощь с применением высоких медицинских технологий для лечения сложных

Подробнее

Самойленко Вера Владимировна ГБУЗ МО МОНИКИ им.м.ф.владимирского Биохимическая лаборатория Кафедра клинической лабораторной диагностики ФУВ

Самойленко Вера Владимировна ГБУЗ МО МОНИКИ им.м.ф.владимирского Биохимическая лаборатория Кафедра клинической лабораторной диагностики ФУВ Преаналитический этап в лабораторной диагностике патологии системы гемостаза. Исследование влияния систем взятия крови на результаты активности антитромбина. Самойленко Вера Владимировна ГБУЗ МО МОНИКИ

Подробнее

Health Care Proxy. (Доверенность на принятие решений о медицинской помощи) Назначение представителя по медицинской помощи в штате Нью-Йорк

Health Care Proxy. (Доверенность на принятие решений о медицинской помощи) Назначение представителя по медицинской помощи в штате Нью-Йорк 1 Health Care Proxy (Доверенность на принятие решений о медицинской помощи) Назначение представителя по медицинской помощи в штате Нью-Йорк Health Care Proxy Law (Закон штата Нью-Йорк о назначении доверенных

Подробнее

Безалкогольный Lemon Squash 10 12 мл лимонной кислоты (выдавленный лимон или лайм, и сахарный сироп) Club Soda Гарнирование: лимон

Безалкогольный Lemon Squash 10 12 мл лимонной кислоты (выдавленный лимон или лайм, и сахарный сироп) Club Soda Гарнирование: лимон Хорошее начало Зародыш в теле женщины требует отказа от определенных привычек. В настоящей брошюре мы расскажем почему женщине рекомендуется отказаться от употребления алкоголя в период беременности. Выбор

Подробнее

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ВИДЫ ЕЕ НАРУШЕНИЙ

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ВИДЫ ЕЕ НАРУШЕНИЙ Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия КАФЕДРА ОБЩЕСТВЕННОГО

Подробнее

6,9 г - порошок для приготовления раствора для приема внутрь

6,9 г - порошок для приготовления раствора для приема внутрь Информация для потребителей: МОВИКОЛ детский без ароматизаторов 6,9 г - порошок для приготовления раствора для приема внутрь Внимательно ознакомьтесь с инструкцией по применению, прежде чем Вы дадите медикамент

Подробнее

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ОКСИДА АЗОТА: ИНОЙ ПОДХОД Оксид азота (NO) это соединение, состоящее

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ОКСИДА АЗОТА: ИНОЙ ПОДХОД Оксид азота (NO) это соединение, состоящее Ӏ Джерри Брейнам (Jerry Brainum) ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ОКСИДА АЗОТА: ИНОЙ ПОДХОД Оксид азота (NO) это соединение, состоящее из группы азота и присоединенной к ней молекуле кислорода. Но эта простенькая субстанция

Подробнее

Информация и информационные процессы. Автор презентации: Устецкая Ольга Владимировна, МОУ СОШ 10, г. Жигулёвск, Самарская обл.

Информация и информационные процессы. Автор презентации: Устецкая Ольга Владимировна, МОУ СОШ 10, г. Жигулёвск, Самарская обл. Информация и информационные процессы Автор презентации: Устецкая Ольга Владимировна, МОУ СОШ 10, г. Жигулёвск, Самарская обл. Термин информация происходит от латинского informatio, означающего разъяснение,

Подробнее

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на конец года)

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на конец года) ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на конец года) Численность врачей всех специальностей, всего, человек 16857 16228 16611 16725 16823 на 10000 населения 1)

Подробнее

ТЕМА: «ВИД. КРИТЕРИИ ВИДА».

ТЕМА: «ВИД. КРИТЕРИИ ВИДА». ТЕМА: «ВИД. КРИТЕРИИ ВИДА». Задачи: Сформировать знания: 1. О популяции; 2. Структуре вида; 3. Основных видовых критериях. В И Д. С Т Р У К Т У РА В И Д А. К.Линней считал, что число видов постоянно, виды

Подробнее

Средства для ухода за кожей

Средства для ухода за кожей Средства для ухода за кожей Информация для пользователей Функция кожи Являясь наружным покровом организма, кожа защищает тело от широкого спектра внешних воздействий, в том числе от негативных влияний

Подробнее

Зарегистрировано в Минюсте России 25 апреля 2014 г. N 32115 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРИКАЗ от 21 марта 2014 г.

Зарегистрировано в Минюсте России 25 апреля 2014 г. N 32115 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРИКАЗ от 21 марта 2014 г. Зарегистрировано в Минюсте России 25 апреля 2014 г. N 32115 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 21 марта 2014 г. N 125н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НАЦИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Подробнее

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ИТОГОВОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АТТЕСТАЦИИ ВЫПУСКНИКОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА (новая редакция)

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ИТОГОВОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АТТЕСТАЦИИ ВЫПУСКНИКОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА (новая редакция) Приложение к приказу ректора от 04.03.05 264/1 Положение утрачивает силу с 01.01.2013 в связи с принятием Правил обучения по основным образовательным программам высшего и среднего профессионального образования

Подробнее

Информационный вестник здравоохранения Самарской области

Информационный вестник здравоохранения Самарской области 16 2015 ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ОФИЦИАЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ 16 (922) апрель 2015 18+ Информационный вестник здравоохранения Самарской области Министерство здравоохранения Самарской области Территориальный фонд обязательного

Подробнее

4.2.1.4. Определение уровня дифференцировки основной массы бластов.

4.2.1.4. Определение уровня дифференцировки основной массы бластов. 4.2.1.4. Определение уровня дифференцировки основной массы бластов. Определение уровня дифференцировки основной массы бластов включало в себя выявление якорных маркеров CD34, Tdt, HLA-DR и определение

Подробнее

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "аллергология и иммунология" (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю аллергология и иммунология (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 Порядок оказания медицинской "аллергология и иммунология" ( ) 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской "аллергология и иммунология" в медицинских организациях. 2. Медицинская помощь

Подробнее

АКТИВИЗИРУЙ СВОЕ ТЕЛО!

АКТИВИЗИРУЙ СВОЕ ТЕЛО! АКТИВИЗИРУЙ СВОЕ ТЕЛО! www.spotfitness.ru www.vk.com/spotfitness www.facebook.com/fitnesskaliningrad Памятка клиента Сегментарный анализ организма Почему необходимо следить за составом организма? Сегментарный

Подробнее

Итоговый контроль знаний по курсу «Биология. Человек»

Итоговый контроль знаний по курсу «Биология. Человек» Часть 1 (А 1 А 10) Итоговый контроль знаний по курсу «Биология. Человек» 1 вариант. При выполнении заданий этой части укажите 1 цифру, которая обозначает выбранный вами ответ А 1. Какие кости в скелете

Подробнее

Как правильно приготовить молочную смесь кормления из бутылочки в домашних условиях

Как правильно приготовить молочную смесь кормления из бутылочки в домашних условиях Как правильно приготовить молочную смесь кормления из бутылочки в домашних условиях Отпечатано в Ирландии Данный документ опубликован Департаментом ВОЗ по безопасности пищевых продуктов, зоонозам и болезням

Подробнее

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ, ПЕРЕНЕСШЕМУ ИНСУЛЬТ (текст I)

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ, ПЕРЕНЕСШЕМУ ИНСУЛЬТ (текст I) i PTSerif-TLF ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ, ПЕРЕНЕСШЕМУ ИНСУЛЬТ (текст I) После перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) Вам придется несколько изменить распорядок своей жизни и подчиняться

Подробнее

Aмниоцентез. Amniocentesis. Что такое амниоцентез? Нужна ли мне процедура амниоцентеза?

Aмниоцентез. Amniocentesis. Что такое амниоцентез? Нужна ли мне процедура амниоцентеза? Amniocentesis www.cpmc.org/learning i learning about your health Что такое амниоцентез? Амниоцентез это процедура, проводимая в период беременности для исследования хромосом плода. Чаще всего процедура

Подробнее

Как правильно приготовить молочную смесь для кормления из чашки в домашних условиях

Как правильно приготовить молочную смесь для кормления из чашки в домашних условиях Как правильно приготовить молочную смесь для кормления из чашки в домашних условиях Отпечатано Данный документ в Ирландии опубликован Департаментом Данный документ опубликован Департаментом ВОЗ по безопасности

Подробнее

ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Д.м.н., профессор Новиков Георгий Андреевич, Москва 25 октября 2012 года, Ульяновск ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ, КОНСОЛИДАЦИЯ И СОДЕЙСТВИЕ ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Подробнее

Актуальные вопросы практической реализации дезинфекционных мероприятий в ЛПО

Актуальные вопросы практической реализации дезинфекционных мероприятий в ЛПО Актуальные вопросы практической реализации дезинфекционных мероприятий в ЛПО Шарафутдинова В.И., Главный внештатный специалист по дезинфектологии МЗ РТ, зав. дез-эпид отделом ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический

Подробнее

Урок по теме: «История открытия водорода. Способы получения водорода в лаборатории и промышленности»

Урок по теме: «История открытия водорода. Способы получения водорода в лаборатории и промышленности» Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Гредякинская основная общеобразовательная школа» Урок по теме: «История открытия водорода. Способы получения водорода в лаборатории и промышленности»

Подробнее

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи Ф.И.Белялов Стандарты медицинской помощи Проблемы внедрения в практику лечебного учреждения Стародубов Владимир Иванович - Заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ. Директор Центрального

Подробнее

Большинство российских супружеских пар, обращающихся в клиники вспомогательной репродукции, предпочитают иметь одного ребенка

Большинство российских супружеских пар, обращающихся в клиники вспомогательной репродукции, предпочитают иметь одного ребенка Большинство российских супружеских пар, обращающихся в клиники вспомогательной репродукции, предпочитают иметь одного ребенка 60% супружеских пар из России, проходящих курс лечения бесплодия в Испании,

Подробнее

Положение о магистратуре ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет»

Положение о магистратуре ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет» Решением Ученого совета Принято: ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет» Положение о магистратуре ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет» г. Грозный 1. Общие положения. 1.1. Настоящее

Подробнее

ДЕЙСТВИЕ ГИДРОЛИЗАТА ПЛАЦЕНТЫ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДАХ ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ У ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ПНЕВМОНИИ)

ДЕЙСТВИЕ ГИДРОЛИЗАТА ПЛАЦЕНТЫ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДАХ ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ У ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ПНЕВМОНИИ) к.м.н. Кузьменко О.В. ДЕЙСТВИЕ ГИДРОЛИЗАТА ПЛАЦЕНТЫ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДАХ ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ У ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ПНЕВМОНИИ) Полученные положительные результаты применения аэрозоля 1% раствора

Подробнее

ПОЛОЖЕНИЕ. о текущем контроле знаний и промежуточной аттестации студентов, получающих среднее профессиональное образование

ПОЛОЖЕНИЕ. о текущем контроле знаний и промежуточной аттестации студентов, получающих среднее профессиональное образование МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛИНГВИСТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ПОЛОЖЕНИЕ

Подробнее

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на конец года)

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на конец года) ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на конец года) Численность врачей всех специальностей 1), всего, человек 16611 16725 16823 16029 15903 на 10000 населения

Подробнее

Фирма «РЕНАМ» рекомендует следующее:

Фирма «РЕНАМ» рекомендует следующее: НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ И РЕКОМЕНДАЦИИ КАК ИХ ИЗБЕЖАТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОАГУЛОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ А.А. Козлов, Н.Д. Качалова, Т.М. Простакова Гематологический научный центр Российской

Подробнее

Каковы различные инфекции, передающиеся

Каковы различные инфекции, передающиеся Инфекции, передающиеся половым путем (также называемые венерическими заболеваниями) передаются во время незащищенного полового акта. Наиболее известны из них, например, гонорея (триппер) и сифилис. Многие

Подробнее

Рабочая программа базового цикла учебного предмета «Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии»

Рабочая программа базового цикла учебного предмета «Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии» АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АВТОШКОЛА «ПОЛИТЕХНИК» УТВЕРЖДАЮ: Директор Р.Т.Хажиев «12» мая 2015г. Рабочая программа базового цикла учебного предмета «Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии»

Подробнее

КУДА ПОЙТИ УЧИТЬСЯ МЕДИЦИНЕ? Медицинские специальности. Медицинские вузы. Как выбирать?

КУДА ПОЙТИ УЧИТЬСЯ МЕДИЦИНЕ? Медицинские специальности. Медицинские вузы. Как выбирать? КУДА ПОЙТИ УЧИТЬСЯ МЕДИЦИНЕ? Медицинские специальности Медицинские вузы Как выбирать? Выбор специальности ответственность несовершенство 17 лет Важность решения Невозможность собрать полную информацию

Подробнее

Если применение нового антибиотика даёт такие результаты, то он достоин вашего внимания!

Если применение нового антибиотика даёт такие результаты, то он достоин вашего внимания! Если применение нового антибиотика даёт такие результаты, то он достоин вашего внимания! 14 + 1 + 4 + 9 = Зупрево Лекарство от РЗС, на которое можно положиться Клиенты нуждаются в полном контроле над состоянием

Подробнее

испытаний эффективности на хорьках и обезьянах, а также данных клинических испытаний среди людей в отношении иммуногенности. Вакцины против гриппа

испытаний эффективности на хорьках и обезьянах, а также данных клинических испытаний среди людей в отношении иммуногенности. Вакцины против гриппа Стратегическая консультативная группа экспертов: рекомендации по применению лицензированной человеческой вакцины против гриппа H5N1 в межпандемический период Стратегическая консультативная группа экспертов

Подробнее

РЕФЕРАТ Некоммерческое партнерство по поддержке социально-профилактических программ в сфере общественного здоровья «ЭСВЕРО»

РЕФЕРАТ Некоммерческое партнерство по поддержке социально-профилактических программ в сфере общественного здоровья «ЭСВЕРО» Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков в г.г. Москве, Екатеринбурге, Омске и Орле в 2011 году

Подробнее

1. Можно ли бесплатно записаться к семейному врачу в поликлиниках Akamedik? 2. Я записан в Akamedik. Какие услуги мне гарантированы?

1. Можно ли бесплатно записаться к семейному врачу в поликлиниках Akamedik? 2. Я записан в Akamedik. Какие услуги мне гарантированы? 1. Можно ли бесплатно записаться к семейному врачу в поликлиниках Akamedik? Конечно! Нужно просто заполнить декларации о выборе услугодателя, врача, медсестры и акушерки первичной медико-санитарной помощи

Подробнее

КАК ЭФФЕКТИВНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ КОРМОВУЮ ПШЕНИЦУ ВМЕСТО КУКУРУЗЫ

КАК ЭФФЕКТИВНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ КОРМОВУЮ ПШЕНИЦУ ВМЕСТО КУКУРУЗЫ КОМБИКОРМА 12 2013 www.kombi-korma.ru качество и эффективность 69 КАК ЭФФЕКТИВНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ КОРМОВУЮ ПШЕНИЦУ ВМЕСТО КУКУРУЗЫ А. АМЕРАХ, компания «Даниско Анимал Ньютришн», Великобритания А. ПЕРОН, компания

Подробнее

Получение паллиативной помощи - право человека

Получение паллиативной помощи - право человека Пражская хартия: призыв к правительствам облегчить страдания больных и признать паллиативную помощь правом человека Европейская ассоциация паллиативной помощи (EAPC), Международная ассоциация хосписной

Подробнее

для потребителя. Общие требования» Федеральный закон от 27 октября 2008 г. 178-ФЗ «Технический регламент на соковую продукцию из фруктов и овощей»

для потребителя. Общие требования» Федеральный закон от 27 октября 2008 г. 178-ФЗ «Технический регламент на соковую продукцию из фруктов и овощей» Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 N 2300-1 (статья 10) Федеральный закон от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (статья 18) ГОСТ Р

Подробнее