ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК УЗБЕКИСТАНА научно-практический журнал

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК УЗБЕКИСТАНА научно-практический журнал"

Транскрипт

1 O zbekiston terapetvtlar Assotsiatsiyasi Ассоциация терапевтов Узбекистана O ZBEKISTON TERAPIYA AXBOROTNOMASI ilmiy-amaliy jurnal ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК УЗБЕКИСТАНА научно-практический журнал РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Главный редактор А. Л. Аляви Абдуллаев А.Х. (заместитель главного редактора), Алиахунова М.Ю., Гадоев А.Г., Даминов Б.Т., Зуннунов З.Р., Каримов М.М. (заместитель главного редактора), Каюмов УК, Каримов М.Ш., Камилова У.К., Курбанов Р.Д., Мавлянов И.Р., Ризамухамедова М.З., Убайдуллаев A.M., Хамрабаева Ф.И., Садыкова Г.А. Ответственный секретарь: Расулова З.Д. РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: Арипов Б.С. (Ташкент) Мамасолиев Н.С. (Андижан) Бахрамов С.М. (Ташкент) Назаров О.А. (Ташкент) Гафуров Б.Г. (Ташкент) Раимжанов А.Л. (Ташкент) Губергриц Н.Б. (Донецк) Рустамова М.Т., (Ташкент) Джумагулова А.С. (Бишкек) Закирходжаев Ш.Я. (Ташкент) Усманов Р.И.(Ташкент) Зияев Ю.Н. (Ташкент) Фозилов А.В. (Ташкент) Зуфаров М.М. (Ташкент) Хужамбердиев М.А. (Андижан) Искандарова С.Д. (Ташкент) Шек А.Б. (Ташкент) Карпов Ю.А. (Москва) Якубов А.В. (Ташкент) Ливерко И.В. (Ташкент) Свидетельство о регистрации средства массовой информации 0572 от г. Учредитель Ассоциация терапевтов Узбекистана Редакция не всегда разделяет точку зрения авторов публикуемых материалов. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели. По вопросам публикации, подписки и размещения рекламы обращаться по адресу: , Узбекистан, Ташкент, ул. Хуршида, 4. Научно-организационный отдел. Тел. : (998-71) Факс: (998-71) Web: Формат A4. Усл. печ. л.. Заказ Тираж: экз. Дата подписания в печать: Отпечатано в СП ЗАО Seal MAG, г. Ташкент, ул. Афросиаб, 6 1

2 СОДЕРЖАНИЕ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ АЛЯВИ А.Л., МУМИНОВ К.П. 5 ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ МУМИНОВ К.П. 9 КАРДИОЛОГИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАР- ДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ МАМАТКУЛОВ Х.А., УСАРОВ М.Х., КАДИРОВА Ш.А., УСМАНОВ М.М., АЛИЯРОВА М.А. 12 СТАБИЛ ЗЎРИҚИШ СТЕНОКАРИЯСИНИ ИВАБРАДИН ГИДРОХЛОРИД (КОРАКСАН) БИЛАН ДАВОЛАШ САМАРАДОРЛИГИ ТУРСУНБОЕВ Р.С., АЛЯВИ Б.А., САЛИХОВ Б.Р. 17 ВЛИЯНИЕ РОЗУВАСТАТИНА НА УРОВЕНЬ АПОЛИПОПРОТЕИНОВ И МАРКЕРЫ ВОС- ПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ХОШИМОВ Ш.У., ЭШПУЛАТОВ А.С., АХМЕДОВА Ш.С., КАН Л.Э., АМИНОВ С.А., БЕКМЕТОВА Ф.М., ТРИГУЛОВА Р.Х., ШЕК А.Б. 21 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АМЛОДИПИНА В ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИЦ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА ТУЛАБАЕВА Г.М., МАМАНАЗАРОВА Д.К., САГАТОВА Х.М., АДИЗОВА Д.Р. 26 СУРУНКАЛИ ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БИЛАН ХАСТАЛАНГАН БУЙРАК ЕТИШМОВ- ЧИЛИГИ БОР БЕМОРЛАРДА КАСАЛЛИКНИНГ КЛИНИК КЕЧИШИ АЛИҚУЛОВ И.Т. 30 ЗАВИСИМОСТЬ НИТРОЗАЛЬНОГО ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬ НОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В УСЛОВИЯХ ВЛИЯНИЯ ЭЛЕКТРОМАГНИТНО- ГО ИЗЛУЧЕНИЯ СВЕРХ ВЫСОКОЧАСТОТНОГО ДИАПАЗОНА СЕЛЮК М.Н. 33 ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМ МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ БЕРДИЕВА Д.У., НАЗАРОВА К.Х., МУХАМЕДОВА Р.Н., ҚОСИМОВ С.О. 37 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В АМБУЛАТОРНО- ПОЛИ КЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ АРИПОВА З. Н., МАМАНАЗАРОВА Д.К., ГАФФАРОВА Ф.К., РАХИМОВА С.Х. 41 ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬ- НЫХ ХРОНИ ЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ АБДУЛЛАЕВА Ч.А. 52 ОСОБЕННОСТЬ КОМБИНАЦИИ ИНГИБИТОРА АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (ИАПФ) И ТИАЗИДНОГО ДИУРЕТИКА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ АББАСОВ А.К., АРИПХОДЖАЕВА Ф.З., АЗИМОВ А.У., АЛЯВИ Б.А. 55 ДИСПЕРСИЯ QT ИНТЕРВАЛА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА КАМИЛОВА У.К., ТАДЖИКУЛОВ Б.Х., ШУКУРДЖАНОВА С.М. 59 2

3 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ, У БОЛЬ- НЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БОХОДИРОВ Б.Х., МАМАНАЗАРОВА Д.К., САЛИХОВ Б.Р., НИЯЗОВА М.Б., АРИПХОДЖАЕВА Ф.З. 62 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕВОКАРНИТИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА АЛЯВИ А.Л., АБДУЛЛАЕВ А.Х., ТУЛЯГАНОВА Д.К. 70 ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ФРУКТОЗА 1,6 ДИФОСФАТА У БОЛЬ- НЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ АББАСОВ А.К., АЛЯВИ Б.А. 75 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ УРОВЕНЬ ПЕПСИНОГЕНА 1 В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ И СТАДИИ АТРОФИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТЕЛА ЖЕЛУДКА ЗАК М.Ю. 78 РОЛЬ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В РАЗВИТИИ ВТОРИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬ- НО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ГАСТРОПАТИЙ У БОЛЬНЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗ- ВЕННЫМ КОЛИТОМ УСМАНОВА Ш.Ф., ХАСАНОВА К.Д., ПУЛАТОВА С. С., ДАМИНОВ Ш.Н. 82 К ВОПРОСУ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА АРИПХОДЖАЕВА Ф.З., КУРБАНБАЕВА Л.Б., ПЕЧЕНИЦЫНА Т.В., АРИПХОДЖАЕВА Ф.А., РАХИМОВ З.А. 85 ГЕМАЛИН В ЭРАДИКАЦИИ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА И КОРРЕКЦИИ КЛЕТОЧНОГО ИМ- МУНИТЕТА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ НУРМУХАМЕДОВА Н.С., ДАМИНОВ Ш.Н., НАЗАРОВА К.Х., САИДАКБАРОВА М.А. 89 РЕВМАТОЛОГИЯ И НЕФРОЛОГИЯ ОСТЕОАРТРОЗ: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБДУЛЛАЕВ А.Х., АЛИАХУНОВА М.Ю., НУРИТДИНОВА С.К., АЛЯВИ Б.А. 93 КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕО АРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА КАСЫМОВА У.К., ГИЯСОВ Х.З. 103 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В РАННЕЙ ДИАГ НОСТИКЕ САКРОИЛЕИТА ХАЙДАРОВА Г.Б., АХМЕДОВ Б.Р. 106 ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА СОВРЕМЕННЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ПУЛАТОВА Ш.Х.,СКОСЫРЕВА О.В. 110 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ НАСЫРОВА С.З., ШИН Е.В., СКОСЫРЕВА О.В., СОБИРОВ М. А. 115 ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИ- ЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ АЗИМОВ А.У., АББАСОВ А.К. 121 КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ХАЛМЕТОВА Ф.И., СКОСЫРЕВА О.В., МИРЗАЕВА Б.М., ШИН Е.В., ИКРАМОВА Л.Б

4 ОСОБЕННОСТИ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТА- ТОЧНОСТИ МИРЗАЕВА Б. М., СКОСЫРЕВА О.В., АБДУЛЛАЕВ Ш.С. 129 РАЗНОЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ ГИПОТИРЕОЗА ЮСУПОВА Г.Т., НАЖМУТДИНОВА Д.К. 132 ВЫСОКОЕ НОРМАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ СРЕДИ ВИЧ ПОЗИТИВНОГО НАСЕЛЕНИЯ: ПРЕВЕН ТИВНЫЕ АСПЕКТЫ МАМАСАЛИЕВ Н.С., МИРСАЙДУЛЛАЕВ М.М., УСМАНОВ Б.У. 135 ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ ПРИ ТРОМБОЦИ- ТОПЕНИИ РАХМАНОВА У.У. 138 ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ВИЧ ИНФИЦИРОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ ФЕРГАНСКОЙ ДОЛИНЫ О ПОВЫШЕННЫХ УРОВНЯХ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ МИРСАЙДУЛЛАЕВ М.М., МАМАСАЛИЕВ Н.С., АТАБЕКОВ Н.С. 141 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА АЛЯВИ А.Л., АБДУЛЛАЕВ А.Х. 144 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНО-БОЛЕВОГО СИНДРОМА НАСЫРОВ Ш.Н., ВАХИДОВА С.Б., КУРБАНОВА Ф.Р., БОЧКОВА Л.П. 153 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ В СОЧЕТАНИИ С ЦЕНТРАЛ-Б В ЛЕЧЕНИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В КЛИМАКТЕРИ- ЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ НУРМУХАМЕДОВ А.И., АБДУЛЛАЕВ А.Х., ТУРГУНОВА М.Ш., ПАК Н. 156 ОБЗОРЫ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С УЧЕТОМ ФУНКЦИ ОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СО- СУДИСТОГО РИСКА РАСУЛОВА З.Д., КАМИЛОВА У.К., НУРМАТОВА Д.Б., ИСМАИЛОВА Ж.А. 159 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНО- СТИ. ФОКУС НА ТРИМЕТАЗИДИН АЗИМОВ А.У., АББАСОВ А.К. 168 СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ «БЕЗОБИДНЫЙ» ЭКГ ФЕНО- МЕН ИЛИ? КАМИЛОВА У.К., МУХАМЕДОВА Ш.Ю., НУРИЛЛАЕВА Н.М

5 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ УДК: : ЗНАЧИМОСТЬ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Аляви А.Л., Муминов К.П. ОАО «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации», Ташкент, Узбекистан SIGNIFICANCE OF SOME RISK FACTORS IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Alyavi A.L., Muminov K.P. JO-SC The republican specialized scientific practical medical center therapy and rehabilitation, Tashkent, Uzbekistan ЎПКАНИНГ СУРУНКАЛИ ОБСТРУКТИВ КАСАЛЛИГИНИ РИВОЖЛАНИШИДА АЙРИМ ХАВФ ОМИЛЛАРИНИ АҲАМИЯТИ Аляви А.Л., Муминов К.П. «Республика ихтисослаштирилган терапия ва тиббий реабилитация илмий-амалий тиббиёт маркази» ОАЖ, Тошкент,Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Результаты проведенных исследований показали, что ХОБЛ встречается у мужчин в 1,6 раза чаще чем у женщин как среди редко болеющего острыми респираторными инфекциями (ОРИ), так и часто болеющего ОРИ контингента. Встречаемость ХОБЛ у часто болеющих ОРИ статистически достоверно выше, чем у людей редко болеющих ОРИ среди всех изучаемых возрастных групп. Обнаружена прямая корреляционная связь (r=0.334) между частотой ХОБЛ и возрастом больных. Во всех возрастных группах как у женщин, так и у мужчин ХОБЛ наблюдалась достоверно чаще у курящих лиц по сравнению с некурящими. Выявлена достоверная связь между показателями ФВД, статусом курения и респираторным синдромом (r=0,432). К л ю ч е в ы е с л о в а: хроническая обструктивная болезнь легких, острые респираторные инфекции, курение, спирометрия. RESUMЕ The studies showed that COPD occurs in men 1.6 times more than women likely among rarely ill person with acute respiratory infections (ARI) ARI so often sick person population. The incidence of COPD in sickly ARI significantly higher than that of people with rare ill with ARI among all age groups. There is a direct correlation (r = 0.334) between the frequency of COPD patients and age. In all age groups in both women and men with COPD were significantly more in smokers persons compared with nonsmokers. There was a significant relationship between measures of ERF, smoking status and respiratory syndrome (r = 0,432). K e y w o r d s: chronic obstructive pulmonary disease, acute respiratory infections, smoking, spirometry. ХУЛОСА Ўтказилган тадқиқот натижалар шуни кўрсатадики, ўпканинг сурункали обструктив касаллиги (ЎСОК) эркакларда аёлларга қараганда 1, 6 маротаба кўпроқ учрайди. Ушбу кўрсаткич ўткир респиратор инфекция билан тез-тез хасталанган ва камдан кам касал бўладиган эркак ва аёллар ўртасида бир ҳил дир. ЎСОК ўткир респиратор инфекция билан тез-тез хасталанган барча ёшдаги беморларда кам касал бўладиган одамларга қараганда намоён бўлиши статистик шубҳасиз баландроқ дир. ЎСОК таркалши ва беморларни ёши орасида тўғри корреляцион боғлиқлик аниқланган ( r= ). Барча ёшдаги эркак ва аёлларда ЎСОК орасида чекмайдиганларга нисбатан кўпроқ учрайди. Ташқи нафас функцияси кўрсаткичлари билан тамаки чекиш ва респиратор синдром орасида шубҳасиз боғлиқлик аниқланган ( r=0, 432 ). К а л и т с ў з л а р: ўпканинг сурункали обструкти касаллиги, ўткир респиратор инфекция, тамаки чекиш, смирометрия. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) встречается приблизительно у 6% взрослого населения мира и остается одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире [1, 3]. Рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, предложенные рабочей группой GOLD (глобальная инициатива по лечению и профилактике ХОБЛ) и принятые международными консенсусами, оптимизировали ведение больных как при стабильном течении болезни, так и при обострениях [7, 9]. Одной среди причин высокой распространенности и смертности при ХОБЛ считается своевременно нераспознанные и не устраненные причины развития ХОБЛ. При этом раннее выявление ХОБЛ и как можно 5

6 раньше начатое лечение замедляют прогрессирование заболевания [4, 8]. В связи с вышеизложенным, задачей нашего исследования было определение роли некоторых факторов риска в развития ХОБЛ. С этой целью нами было изучена встречаемость ХОБЛ у женщин и у мужчин различных возрастных групп в зависимости от частоты острых респираторных инфекций (ОРИ). Часто болеющими считались лица, у которых частота острых респираторных инфекций превышала 4 раза в год. Таблица 1. Распространенность ХОБЛ среди женщин в зависимости от заболеваемости ОРИ Возрастная группа, годы Число обследованных Редко болеющие ОРИ Число больных ХОБЛ ХОБЛ,% Число обследованных Часто болеющие ОРИ Число больных ХОБЛ ХОБЛ,% , ,00 * , ,66** , ,73*** 60 и старше , ,07* Всего , ,35*** Примечание: достоверность различий (* p<0,05, ** p<0,01,*** p<0,001) указана по сравнению c группой редко болеющих ОРИ Таблица 2. Распространенность ХОБЛ среди мужчин в зависимости от заболеваемости ОРИ Возрастная группа, годы Число обследованных Редко болеющие Число больных ХОБЛ ХОБЛ,% Число обследованных Часто болеющие Число больных ХОБЛ ХОБЛ,% , ,80* , ,07* , ,76** 60 и старше , ,28* Всего , ,84*** Примечание: достоверность различий (* p<0,05, ** p<0,01,*** p<0,001) указана по сравнению c группой редко болеющих ОРЗ. Как видно из полученных данных, ХОБЛ встречается у мужчин в 1,5-1,6 раза чаще чем у женщин, как среди редко болеющего, так и часто болеющего контингента. Встречаемость ХОБЛ у часто болеющих острыми респираторными инфекциями статистически достоверно выше, чем у людей редко болеющих ОРИ среди всех изучаемых возрастных групп у женщин и мужчин. Причем, с увеличением возраста обследуемых увеличивается и встречаемость ХОБЛ. Как видно из рисунка 1, обследованные больные с ХОБЛ с частыми инфекционными респираторными обострениями были статистически значимо старше по возрасту по сравнению с больными с редкими обострениями ОРИ. Проведенный корреляционный анализ подтвердил связь между частотой ХОБЛ и возрастом больных, нами была обнаружена прямая корреляция (r=0.334). Далее, в процессе исследования нами были составлены стратифицированные выборки для изучения такого фактора риска развития ХОБЛ как курение. Среди факторов риска развития ХОБЛ достаточно значимым является табакокурение. Утверждение о том, что лишь 15-20% курильщиков заболевают ХОБЛ, является глубоко ошибочным [6, 10]. Доказана более высокая смертность в сравнении с некурящими. Предикторами смерти при ХОБЛ является более ранний возраст начала табакокурения, число пачка/лет, а также настоящее состояние курильщика [2,5]. Нами было проведено стандартное обследование мужчин и женщин в возрасте лет, в зависимости от наличия или отсутствия у них респираторного синдрома и курения. В респираторный синдром входило наличие регулярного кашля с мокротой каждый день, на протяжении трех месяцев или/и наличие нерегулярного кашля с мокротой, по утрам и/или в течении дня или ночи, в холодное время года. 6

7 Редкие ОРИ Частые ОРИ Рис. 1. Встречаемость ХОБЛ в зависимости от возраста и частоты ОРВИ. Таблица 3. Распространенность ХОБЛ среди курящих и некурящих женщин Возрастная группа, годы Всего Число обследованных Некурящие Число больных ХОБЛ ХОБЛ,% Число обследованных Курящие Число больных ХОБЛ ХОБЛ,% , ,25** , ,66* , ,00* 60 и старше , ,07* Всего , ,67** Примечание: достоверность различий (* p<0,05, ** p<0,01,*** p<0,001) указана по сравнению с некурящими Таблица 4. Распространенность ХОБЛ среди курящих и некурящих мужчин Возрастная группа, годы Всего Число обследованных Некурящие Число больных ХОБЛ ХОБЛ,% Число обследованных Курящие Число больных ХОБЛ ХОБЛ,% , , , ,28*** , ,93*** 60 и старше , ,61*** Всего , ,81*** Примечание: достоверность различий (* p<0,05, ** p<0,01,*** p<0,001) указана по сравнению с некурящими. 7

8 Как видно из данных таблицы, ХОБЛ встречается чаще у мужчин во всех изучанных возрастных группах: в среднем среди мужчин ХОБЛ регистрировалась в 19,3% случаев, а среди женщин в 7,87% случаев. Как указывалось выше, с увеличением возраста нарастала и частота заболеваемости ХОБЛ. Во всех возрастных группах как у женщин так и у мужчин ХОБЛ встречалась достоверно чаще у курящих лиц по сравнению с некурящими: среди женщин в 1,9 раза чаще, а среди мужчин почти в 3 раза чаще. Таким образом, большая доля курильщиков заболевает ХОБЛ. Таблица 5. Функция внешнего дыхания у курящих и некурящих лиц. Параметры ФВД Лица без респираторных нарушений, n = 35 Лица с респираторными нарушениями, n = 40 % долж. Некурящие, n =20 Курящие, n =15 Некурящие, n =20 Курящие, n =20 ФЖЕЛ 85,4 ± 0,2 80,5 ± 0,4*** 77,1 ± 0,7^^^ 79,1 ± 0,6*^^^ ОФВ1 89,9 ± 0,3 81,8 ± 0,4*** 77,8 ± 0,7^^^ 74,8 ± 0,6***^^^ ОФВ1 / ФЖЕЛ 105,8 ± 0,3 101,8 ± 0,5*** 102,4 ± 0,9^^^ 98,4 ± 0,8***^^^ МОС50 75,8 ± 0,2 64,8 ± 0,3*** 56,6 ± 0,4^^^ 56,5 ± 4,3***^^^ МОС25 58,2 ± 0,2 46,6 ± 0,2*** 39,4 ± 0,3^^^ 39,4 ± 4,0***^^^ СОС ,5 ± 0,2 65,2 ± 0,3*** 56,1 ± 0,5^^^ 56,1 ± 4,3***^^^ ПСВ 104,2 ± 0,3 86,7 ± 0,4*** 72,9 ± 0,6^^^ 72,9 ± 4,4***^^^ Примечание: * p < 0,05; ** p < 0,001; *** p < 0,0001 по сравнению с группой некурящих, ^ p < 0,05; ^^ p < 0,001; ^^^ p < 0,0001 по отношению с группой без респираторных нарушений. Анализ результатов показал, что средние показатели ФВД ниже у курящих, по сравнению с группой никогда не куривших (табл.5). Выявлена достоверная связь между показателями ФВД, статусом курения и респираторным синдромом (r=0,432). Связь показателей ФВД с сочетанием курения и респираторными симптомами оказалась высоко достоверно значимой для всех параметров ФВД, также как и связь спирометрических показателей со статусом курения без респираторных симптомов. Таким образом, к группам риска по возникновению ХОБЛ относятся следующие группы: лица старше 40 лет, мужчины, курильщики, лица, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, лица с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. Среди данного контингента имеется необходимость проведения скринингового исследования для формирования групп диспансерного наблюдения, имеющих факторы риска ХОБЛ, и дальнейшей верификации диагноза. При выявлении признаков респираторных нарушений целесообразно взятие на диспансерный учет и повторение исследование ФВД 1 раз в 6 месяцев. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Войнов А.И., Лобанов А.А. Эпидемиология хронических обструктивных заболеваний легких.//медицина труда и пром. экология 2009; 4: Гуржий Е.В., Перцева Т.А., Киреева Т.В. Взаимосвязь курения и состояния мукоцилиарного клиренса у пациентов с хроническим бронхитом// Пульмонология. Приложение. XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, с Жестков А.В., Бабанов С.А., Косарев В.В. Эволюция представления о хронической обструктивной болезни легких//самарский медицинский журнал с Лещенко И.В., Эсаулова Н.А. Основные поло жения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология с Одиреев А.Н., Пирогов А.Б., Лукьянов И.Н., Ермолаев А.А. Предиктивный вклад табакокурения в формирование нарушений мукоцилиарного клиренса у больных хроническим обструктивным бронхитом // Сборник трудов конгресса. XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Казань, с Basanta M, Jarvis RM, Xu Y, Blackburn G, Tal- Singer R, Woodcock A, Singh D, Goodacre R, Thomas CL, Fowler SJ. Non-invasive metabolomic analysis of breath using differential mobility spectrometry in patients with chronic obstructive pulmonary disease and healthy smokers. //Analyst 2009;135: Franssen FM, Spruit MA, WoutersEF.Determinants of polypharmacy and compliance with GOLD guidelines in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis Vol.6.-P Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report//. Last updated Jones P, Harding G, Wiklund I, Berry P, Leidy N. Improving the process and outcome ofcare in COPD: development of a standardised assessment tool. //Prim Care Respir J 2009;18: Rennard S., Vestbo J.COPD: the dangerous underestimate of 15% //Lancet, 2006;367:

9 УДК: ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Муминов К.П. ОАО «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации», Ташкент, Узбекистан QUALITY ASSESSMENT DIAGNOSIS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN AN OUTPATIENT SETTING. Muminov K.P. JO-SC The republican specialized scientific practical medical center therapy and rehabilitation, Tashkent, Uzbekistan ЎПКАНИНГ СУРУНКАЛИ ОБСТРУКТИВ КАСАЛЛИГИНИ ТАШҲИСЛАШ СИФАТИНИ АМБУЛАТОР ШАРОИТИДА БАҲОЛАШ Муминов К.П. «Республика ихтисослаштирилган терапия ва тиббий реабилитация илмий-амалий тиббиёт маркази» ОАЖ, Тошкент,Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Целью исследования явилось оценка диагностики хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в амбулаторных условиях. Результаты анализа амбулаторных карт больных ХОБЛ показали, что в 93,1% случаев не выявлялись факторы риска заболевания, в 69,4% случаев не было указаний на степень тяжести заболевания, 80,27% больным не проводилась оценка функции внешнего дыхания методом спирометрии. После курса лекций по пульмонологии и обследования больных по стандартному алгоритму ХОБЛ различной степени тяжести была выявлена в 52,09% случаев, что превышает таковой показатель по данным ретроспективного анализа (8,4%) в 6,1 раз, у 9,5% лиц, обратившихся в поликлинику по разному поводу, была диагностирована ХОБЛ. К л ю ч е в ы е с л о в а: хроническая обструктивная болезнь легких, стандарты диагностики, амбулаторная медицина, спирометрия. RESUMЕ The aim of the study was to estimate diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in an outpatient setting. The results of the study patient cards of patients with COPD showed that in 93.1% of cases were not detected risk factors of the disease, in 69.4% of cases there was no indication of the severity of the disease, 80.27% of patients not assessed respiratory function by spirometry. After a course of lectures on pulmonology and examination of patients by a standard algorithm COPD of different severity was found in 52.09% of cases that higher than that figure according to a retrospective analysis (8.4%) to 6.1 times. At 9.5% of patients referred to the polyclinic on a different occasion, was diagnosed with COPD. K e y w o r d s: chronic obstructive pulmonary disease, diagnostic standards, ambulatory medicine, spirometry. ХУЛОСА Тадқиқотнинг мақсади амбулатор шароитида ўпканинг сурункали обструктив касаллигини (ЎСОК) ташҳислаш сифатини баҳолашдан иборат. Беморларнинг амбулатор карталаридаги анализ натижалари шуни кўрсатадики, 93, 1% ҳолатларда хавф омиллари аниқланмаган, 69,4% холатларда касалликнинг оғирлик даражаси кўрсатилмаган, 80, 27% беморларда спирометрия усулида ташқи нафас функциясини баҳолаш ўтказилмаган. Пулманология бўйича ўкилган маърузалардан сўнг ва беморларни ЎСОК стандарт алгоритми бўйича текширилганда 52, 09% холатларда турли оғирлик даражасидаги СОУК аниқланган. Бу кўрсаткич ретроспектив анализ маълумотларидан( 8, 4%) 6,1 маротаба юқори. Поликлиникага турли сабаблар бўйича мурожат қилган 9, 5% шахсларда СОЎК аниқланган. К а л и т с ў з л а р: ўпканинг сурункали обструкти касаллиги, ташҳис стандартлари, амбулатор тиббиет, смирометрия. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) одна из важнейших проблем современного здравоохранения во всем мире. Ее распространенность постоянно растет. ХОБЛ занимает 4-е место по уровню смертности и является единственной болезнью, летальность от которой продолжает увеличиваться [6, 7]. Пациенты, как правило, обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, что значительно ограничивает эффективность лечения и увеличивает расходы на его проведение. [1, 2]. Известно, что большинство больных с заболеваниями органов дыхания ограничиваются амбулаторной медициной. Даже больные с тяжелыми респираторными проявлениями нередко проходят этап амбулаторной диагностики и лечения. В стационар направляются лишь больные с тяжелыми и крайне тяжелыми респираторными симптомами [3, 8]. Следовательно, основное бремя по оказанию помощи больным с заболеваниями дыхательной системы, в частности, 9

10 с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) ложится на врача амбулаторной службы. Во многих странах, в частности в Узбекистане, ситуацию усугубляет недостаточная настороженность врачей общей практики в отношении возможного наличия у пациента ХОБЛ [4,5]. В связи с этим, задачей нашего исследования явилось оценка встречаемости, принципы диагностики хронической обструктивной болезни легких в амбулаторных условиях. Нами был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт больных с заболеваниями органов дыхания двух территориальных районов (Мирабадского и Хамзинского) г. Ташкента. В результате анализа амбулаторных карт больных, состоящих на учете в поликлиниках данных районов, было установлено, что количество больных с такими заболеваниями дыхательной системы как ХОБЛ, хронический бронхит (ХБ), бронхиальная астма (БА) составило 1755 человек, т.е. примерно 0,7% от взрослого населения (табл. 1) Таблица 1. Встречаемость некоторых болезней дыхательной системы среди взрослого населения (ретроспективные данные). Взрослое население Больные с заболеваниями органов дыхания ХОБЛ Хронический бронхит Бронхиальная астма Муж Жен Муж Жен Муж Жен Муж Жен Муж Жен Среди этих больных диагноз ХОБЛ выставлялся лишь в 8,4% случаев (147 больных). Причем регистрировались в основном случаи среднетяжелого и тяжелого течения болезни. При разделении по полу хроническая обструктивная болезнь легких была диагностирована у 91 мужчины и у 56 женщин, что составило 61,9% и 38,1% от общего числа больных. На следующем этапе нашего исследования мы проводили выборочную оценку 400 амбулаторных карт больных ХОБЛ, бронхиальной астмой и хроническим бронхитом. Сопоставлялось соответствие записей врачей поликлиник мировым и национальным стандартам по диагностике этих заболеваний. Проведенная оценка качества сбора анамнеза у респираторных больных указывает на ряд ошибок, совершаемых врачами общей практики. В 137 из 147 амбулаторных картах больных ХОБЛ не указывались в полной мере факторы риска заболевания (93,1%), что является одним из ключевых моментов анамнеза для определения прогноза и дальнейшей тактики ведения пациента, отсутствовали также указания на общую продолжительность заболевания и наличие/отсутствие его прогрессирования в 112 случаях (76,2%). Анализ амбулаторных карт 147 больных ХОБЛ выявил значительные погрешности в определении стадии болезни и в диагностике обострений. Практически у всех больных формулировка диагноза была нечеткой и не соответствовала стандартам GOLD. Не указана функциональная недостаточность у 133 больных (90,47%), в 130 (88,4%) случаях не было указаний на стадию ХОБЛ, в 69,4% случаев (102 карт) не было указаний на степень тяжести заболевания, в 58,5% случаев (86 карт) отсутствовало указание на осложнение или обострение заболевания (табл. 2). Оценка качества клинико-инструментального обследования больных ХОБЛ на поликлиническом этапе показала недостаточное использование обязательных инструментальных методов диагностики заболевания (табл.3). Так, 118 (80,27%) больным не проводилась оценка функции внешнего дыхания методом спирометрии, в 74,1% случаев (109 больных) не проводился постбронходилатационной тест (табл.3). Указанные факты являются свидетельством гиподиагностики ХОБЛ на амбулаторном этапе исследования, при этом регистрировались, чаще всего, случаи со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ. Таблица 2. Оценка правильности формулировки диагноза ХОБЛ при анализе амбулаторных карт. До проведения школы пульмонолога После проведения школы пульмонолога Не указана функциональная недостаточность Не указана стадия болезни Не указана степень тяжести Не диагностированы обострения ХОБЛ и ее осложнения 90,5% 88,4% 69,4% 58,5% 67,3% 49,6% 47,6% 31,9% 10

11 Таблица 3. Оценка качества клинико-инструментального обследования больных ХОБЛ на поликлиническом этапе. Недочеты при обследовании Отсутствие спирометрии Категория недочетов Отсутствие постбронходилатационного теста Отсутствие пикфлоуметрии До проведения школы пульмонолога 80,3% 74,1% 100,00% После проведения школы пульмонолога 54,4% 34,0% 36,0% После курса лекций проводили обследование респираторных больных с участием врачей общей практики по стандартному алгоритму диспансеризации. В результате этого обследования ХОБЛ была выявлена у 280 (56%) больных из 500, которым ранее был выставлен диагноз хронический бронхит и 8 (15%) больным из 53, которым ранее был выставлен диагноз бронхиальная астма. Следовательно, при обследовании больных (553) с респираторными жалобами, согласно стандартному алгоритму с применением пикфлуометрии и спирометрии, ХОБЛ различной степени тяжести была выявлена в 52,09 % случаев, что превышает таковой показатель по данным ретроспективного анализа (8,4%) в 6,1 раз. Помимо этого, углубленное обследование респираторной системы проведено у 220 больных, которые обращались в поликлинику по поводу других не респираторных заболеваний, приведенным в таблице 4. Из них у 21 больного диагноз ХОБЛ был установлен впервые. Диагноз ХОБЛ I стадии был выставлен у 18 больных, диагноз ХОБЛ II стадии у 3 больных. Таблица 4. Поводы посещения поликлиники больных ХОБЛ, впервые выявленных при диспансеризации. Цель визита Количество больных Гипертоническая болезнь 2 ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. 2 Заболевания эндокринной системы 5 Гинекологические заболевания 4 Урологические заболевания 5 Неврологические заболевания 3 При этом спирометрия, являющаяся ключевым моментом диагностики стадии ХОБЛ, ранее не проводилась. Следовательно, у 9,5% лиц, обратившихся в поликлинику по разному поводу, была диагностирована ХОБЛ. Таким образом, полученные результаты ретроспективного анализа показали недостаточное выявление и распознавание ХОБЛ в первичном звене здравоохранения, что свидетельствует об эффективности и необходимости проведения стандартизированного обследования всем больным с респираторными нарушениями на амбулаторном этапе. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Чучалин А.Г. Профилактика и контроль хронических неинфекционных заболеваний//пульмонология С Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания Часть II. ХОБЛ и некардиальные поражения //РМЖ С Шмелев Е.И. Статегические аспекты лечения больных хронической обструктивной болезнью легких //Тер.арх С Убайдулаев А.М. Нафас органлари касалликлари.- Т., «Шарк» б. 5. Узбекистан. Доклад ПРООН «Здоровье для всех: основная цель нового тысячелетия для Узбекистана» -Т., С Franssen FM, Spruit MA, WoutersEF.Determinants of polypharmacy and compliance with GOLD guidelines in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis Vol.6.-P Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, manage ment, andprevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report//. Last updated Nagai A.Guidelines for the diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease: 3rd edition //Nihon Rinsho Vol.69(10).-P

12 КАРДИОЛОГИЯ УДК: СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ Маматкулов Х.А., Усаров М.Х., Кадирова Ш.А., Усманов М.М., Алиярова М.А. Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан STRUCTURE-FUNCTIONAL PECULIARITIES OF MYOCARDIAL LEFT VENTRICULAR REMODELING IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION RECOVERY STAGE H.A. Mamatkulov, M.H. Usarov, Sh.A. Kadirova, M.M. Usmanov, М.А. Alyarova. Tashkent medical academy, Tashkent,Uzbekistan ИНФАРКТ МИОКАРД БЕМОРЛАРИНИНГ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДАВРИДА ЧАП ҚОРИНЧА РЕМОДЕЛ- ЛАШИШИНИНГ СТРУКТУР-ФУНКЦИОНАЛ АСОСЛАРИ Маматқулов Х.А., Усаров М.Х., Кодирова Ш.А., Усманов М.М., Алиярова М.А. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Представлены данные изучения у 117 больных постинфарктным кардиосклерозом на этапе реабилитации состояния сократительной способности миокарда, характера гипертрофии и диастолической функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) сердца. У больных с постинфарктным кардиосклерозом изменения структурно-функциональных характеристик миокарда ЛЖ проявлялись сохранением нормальных показателей морфологии миокарда только у 19,7%, развитием компенсаторной гипертрофии и увеличением массы миокарда более чем у половины больных и наличием дилатационных изменений почти у трети. К л ю ч е в ы е с л о в а: постинфарктный кардиосклероз, ремоделирование миокарда левого желудочка сердца, систолическая и диастолическая функция. REZUME One hundred and seventeen patients with postinfarct cardiosclerosis were examined. Left ventricular remodeling was established in 80,3 % patients. It was found to have developed concentric hypertrophy of left ventricle (LV) and moderate LV diastolic dysfunction mainly with impaired relaxation in 55,5 % patients. About 24,8% patients had more significant LV structural and geometric derangement with a tendency for the development of eccentric hypertrophy of the LV, as well as more marked systolic and diastolic dysfunction. K e y w o r d s: postinfarct cardiosclerosis, myocardial remodeling, systolic and diastolic dysfunction. ХУЛОСА Ўтказилган текширувда 117 инфарктдан кейинги кардиосклероз билан оғриган беморларни реабилитация даврида миокардни қисқариш қобилияти, чап қоринчани гипертрофияси ва диастолик функцияси ўрганилди. Инфарктдан кейинги кардиосклероз даврида чап қоринча миокардининг структур-функционал холати 19,7% нормал сақланиб қолди, деярли 55,5% беморларда компенсатор гипертрофия ва миокард массасини ортиши, дилатацион узгаришлар хар учтадан бир беморда кузатилди. К а л и т с ў з л а р: инфарктдан кейинги кардиосклероз, чап коринча миокардини ремоделлашиши, систолик ва диастолик функция. Одним из приоритетных направлений научного исследования является изучение путей предупреждения и обратного развития постинфарктного ремоделирования. Клиническими исследованиями подтверждена роль ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (иапф) и β-адреноблокаторов в снижении общей и внезапной коронарной смерти [1, 5]. Но это только одно из звеньев действия многовекторного кардиопротекторного механизма этих препаратов. Дальнейшее изучение влияния иапф и β-адреноблокаторов на клинические проявления заболевания, качество и продолжительность жизни в тесной связи с благоприятной модификацией гемодинамических возможностей позволит открыть новые возможности в улучшении диагностики, лечения и профилактики тяжелых осложнений перенесенного инфаркта миокарда [2, 3, 4]. ЦЕЛЬЮ работы явилось исследование структурнофункциональных особенностей ремоделирования миокарда левого желудочка сердца в периоде реабилитации у больных с постинфарктным кардиосклерозом. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Объектом исследования явились больные, перенесшие ИМ с постинфарктным кардиосклерозом. Обследовано 117 больных инфарктом миокарда в возрасте от 46 до 67 лет (средний возраст 56,6 ± 10,8 лет), которые находились на лечении в Первой Республиканской клинической больнице. Диагноз ИМ устанавливался при 12

13 наличии 2-х из 3-х критериев: ангинальные боли больше 30 минут, подъем сегмента ST больше 1 мм в 2-х отведениях от конечностей или больше 2-х в 2-х грудных отведениях или повышение фермента креатинфосфокиназы в 2 раза от верхней границы нормы. Среди обследованных было 102 мужчин (87,2%) и 15 женщин (12,8%). Передняя локализация инфаркта миокарда зарегистрирована у 72 больных (61,5%), нижняя - у 38 (32,4%), боковая - у 7 (5,9%). Q-ИМ определялся у 72 больных (61,5%), из них у 49 (41,8%) был трансмуральный характер поражения, у 45 больных (38,4%) на ЭКГ зарегистрирован ИМ без зубца Q. Из всех включенных в исследование у 92 пациентов (78,6%) ИМ возник впервые, у 13 (11,1%) - повторно, у 11 больных (9,4%) было больше 2-х случаев очагово-некротических поражений. У 32 больных (27,3%) ИМ предшествовала нестабильная стенокардия. Нарушения систолической функции левого желудочка (ЛЖ), фракции выброса (ФВ<45%) при включении в исследование были выявлены у 51 больного (43,5%). Средние же показатели ФВ ЛЖ у всех обследованных составляли 47 ± 14%. Для определения функционального класса хронической СН использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Через 4 недели после перенесенного ИМ СН I ФК была определена у 28 больных (23,9%), II ФК - у 43 (36,7%), III ФК - у 38 (32,4%) и IV ФК - у 7 (5,9%) больных. Среди факторов риска ИБС у 78 пациентов (66,6%) была выявлена гипертоническая болезнь, 53 больных (45,2%) на момент обследования курили, гиперхолестеринемия была установлена у 62 больных (52,9%). Сахарным диабетом страдали 38 больных (32%), ожирением 27 (23%). Контрольную группу составили 21 условно здоровых лиц, средний возраст которых составил (49,9 ± 6,4) лет, 17 мужчин и 4 женщины без признаков поражения сердца и нарушений ритма по данным опроса, физикального обследования, клинических биохимических, лабораторных данных, регистрации ЭКГ, ультразвукового обследования. В исследовании использовались препараты ацетилсалициловой кислоты 100 мг в сутки, симвастатин 20-40мг в сутки, бисопролол 5-10 мг в сутки, эналаприла малеат мг в сутки. В исследование не включались больные с сопутствующими острыми воспалительными инфекционными, онкологическими, иммунокомплексными заболеваниями и хроническими заболеваниями в стадии обострения. Всем больным проводилось клиническое обследование. ФК СН определяли с помощью теста 6-ти минутной ходьбы. У всех больных проводилось ультразвуковое исследование сердца на аппарате Siemens Sonoline Omnia (Германия) эхоимпульсным методом в однои двухмерном режимах исследования с частотой ультразвука 3,5 Мгц по общепринятой методике. Определяли следующие показатели: конечный диастолический диаметр (КДД, см), конечный диастолический объем (КДО, см 3 ), конечный систолический диаметр (КСД, см), конечный систолический объем (КСО, см 3 ), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖД, см), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПД, см); показатели сократительной способности миокарда: ударный объем (УО, см 3 ), фракция выброса (ФВ, %), скорость циркулярного укорочения волокон (СЦУ, окр/с). Величину гипертрофии миокарда (ГМ), рассчитанную по методу Simpson, определяли в зависимости от значений индекса массы миокарда (ИММ ЛЖ). ГМ отсутствовала при значениях ИММ меньше 80 г/м 2, умеренно выраженная гипертрофия считалась при ИММ от 80 до 100 г/м 2 и выраженная - при ИММ больше 100 г/м 2. Диастолическую функцию оценивали методом импульсной допплер-эхокардиографии по стандартной методике. Определяли следующие показатели: максимальную скорость потока периода позднего наполнения (А, см с-1, максимальную и скорость потока раннего диастолического наполнения (Е, см с-1), соотношение Е : А - отношение между амплитудами волн Е и А, время изоволюмического расслабления (ВИР, мс) - период от закрытия аортального клапана до открытия митрального клапана. Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере методами вариационной статистики с использованием пакета программ «Microsoft Excel», «Statistica» с помощью критерия Стъюдента. Данные представлены в виде М ± SD. Отличия считали достоверными при р<0,05, был проведен корреляционный анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Основные направления ремоделирования в остром периоде инфаркта миокарда представлены дилатацией полости левого желудочка сердца с увеличением преимущественно конечно-диастолических и систолических размеров миокарда. Изучение структурно-функциональных направлений ремоделирования миокарда показало, что из 117 больных, обследованных спустя 4 недели и 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда, структурно-функциональные показатели характеризовались следующим образом (табл.1). Таблица 1. Клиническая и эхокардиографическая характеристика больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия ремоделирования миокарда левого желудочка (n %; М ± SD) Ремоделирование ЛЖ n = 94 (80,3 %) Без ремоделирования ЛЖ n = 23 (19,7 %) Возраст 61 ± ± 11 Женщины 12 (10,3 %) 3 (2,5%) СД 25 (21 %) 13 (11%) Повторный ИМ 15 (12,8 %) 4 (3,4%) 13

14 Ремоделирование ЛЖ n = 94 (80,3 %) Без ремоделирования ЛЖ n = 23 (19,7 %) Передний ИМ 72 (61,5 %)* 4 (3,4 %) Гипотензия при поступлении 30 (25,6 %)* 2 (1,7 %) Пик КФК, ед/мл 436,8 ± 281,6* 230,5 ± 195,8 КДО, мл (исходное) 131,8 ± 36,93* 91,7 ± 21,1 КДО, мл (6 месяцев) 143,1 ± 28,6* 108 ± 22,4 КСО, мл (исходное) 81,3 ± 19,4* 46,7 ± 21,4 КСО, мл (6 месяцев) 102,7 ± 46,3* 53,6 ± 26,4 ФВ, % (исходная) 41,2 ± 9* 49,1 ± 10,7 ФВ, % (6 месяцев) 40,1 ± 12,1* 55,0 ± 10,3 Очаговое нарушение сократимости 54 (46 %)* (4,2 %) *р < 0,01 при сравнении между группами. Сохранение нормальных структурно-функциональных взаимоотношений в виде нормальной геометрии миокарда произошло у 19,7% (23 больных). У 94 больных (80,3%; р<0,01) произошло ремоделирование левого желудочка сердца, основными признаками которого были увеличение КДО левого желудочка на 43,4% (р < 0,001), КСО на 74,3% (р<0,001) и снижение фракции выброса на 16,4% (р<0,01). В группе с ремоделированием была существенно выше КФК (на 89,6%, р<0,01), гипотензия при поступлении (26% и 11%, соответственно; р<0,01), очаговые нарушения сократимости миокарда (68% и 23%, соответственно; р<0,01) и передняя локализация инфаркта миокарда (61,5%; р<0,01). Динамическое изучение характера ремоделирования в течение года показало, что по характеру и течению ремоделирования миокарда все больные могут быть разделены на пациентов (таблица 2) с ранним ремоделированием (34,1% больных), для которого характерна дилатация полостей сердца, возникающая в остром периоде заболевания; позднее ремоделирование (38,6%) и прогрессирующее ремоделирование (27,3%). В групппе больных с поздним ремоделированием дилатация полостей сердца возникает спустя 8 недель после перенесенного инфаркта миокарда. При прогрессирующем ремоделировании имеет место прогрессирующая дилатация полостей сердца при наиболее сниженной фракции выброса. Таблица 2. Клинические и эхокардиографические характеристики больных с различными типами постинфарктного ремоделирования (M + SD) Показатели Раннее ремоделирование ЛЖ, n = 40 Позднее ремоделирование ЛЖ, n = 45 (38,6 %) Прогрессирующее ремоделирование ЛЖ, n = 32 (27,4%) Возраст 55 ± ± ± 11 Женщины 5(12,5 %) 4 (8,8 %) 3 (9,3 %) СД 5 (12,5 %) 2 (4,4 %) 2 (6,2 %) Повторный ИМ 8 (20 %) 5 (11,1 %) 2 (5,4%) Передний ИМ 24 (60 %) 22 (48,8 %)* 29 (90,6 %)** Гипотензия при поступлении 15 (37,5 %) 8 (17,8 %)* 7 (21,9%). Пик КФК, ед/мл 317,6 ± 223,9 396,7 ± 280,4 492, ,8. КДО, мл 104 ± ± 36^ 111 ± 30 КСО, мл 61 ± ± 30^ 69 ± 25.. ФВ, % 42 ± ± 9 38 ± 9 *- р < 0,01 по сравнению с ранним ремоделированием; ** - р < 0,01 по сравнению с поздним ремоделированием. 14

15 Структурно-морфологические изменения миокарда левого желудочка при ремоделировании миокарда характеризуются как сохранением нормальной геометрии сердца и структурно-морфологических изменений, так и развитием концентрической и эксцентрической гипертрофии миокарда (таблица 3). Таблица 3. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка в периоде реконвалесценции (М ± SD) Геометрические модели левого желудочка КДО, см КСО, см 3 ИММ, г/м 2 СЦУ, окр/с Показатели Е, см/с А, см/с Е/А, ед ВИР, мс ФВ ЛЖ,% Нормальная геометрия, n=23 107,02 ± 21,1 46,7 ± 21,4 69,1 ± 7,0 0,97 ± 0,034 54,0 ± 11,3 50,8 ± 11,2 1,18 ± 0,66 70,1 ± 5,4 57,0 ± 15,1 Концентрическая Гипертрофия, n=65 Эксцентрическая гипертрофия, n=29 112,2 ± 29,4 41,8 ± 24,4 102,7 ± 13,4* 1,21 ± 0,12* 53,5 ± 15,9 57,3 ± 13,1 1,03 ± 0,57 69,8 ± 10,8 64,8 ± 12,2 174,9 ± 38,6*** 82,8* ± 29,7 108,4* ± 15,7 0,87 ± 0,028** 47,9 ± 15,8* 56,1 ± 11,8 0,88 ± 0,31 66,2 ± 7,8 43,1 ± 11,1 Контрольная группа, n = 21 90,1 ± 24,5 32,8 ± 10,8 68,1 ± 9,79 1,05 ± 0,27 77,3 ± 10,17 65,0 ± 10,53 1,2 ± 0,18 85,8 ± 7,36 72,8 ± 6,95 * р < 0,01 по сравнению с нормальной геометрией сердца ** р < 0,01 по сравнению с концентрической гипертрофией сердца Отсутствие ремоделирования миокарда имело место у 19,7% больных, в то время как ремоделирование с образованием гипертрофии миокарда по концентрическому типу имело место у 55,6% (65 больных) и эксцентрическая гипертрофия у 24,7% - (29 больных). Таким образом, изменение структурно-функциональных показателей миокарда левого желудочка происходит в направлении сохранения восстановления нормальной геометрии миокарда у пятой части больных, перенесших Q-инфаркт миокарда, в то время как более чем у половины больных развивается гипертрофическое ремоделирование сердца и у четверти больных ремоделирование миокарда происходит по дилатационному типу. Изучение структурно-функциональных показателей сердца на этапе реабилитации в зависимости от характера геометрической модели левого желудочка сердца показало, что у больных с нормальным ремоделированием имело место увеличение КДО на 18,8% по сравнению с нормой, КСО - на 42,3% (р<0,01), снижение СЦУ на 8,2% (р>0,1). Была также достоверно снижена максимальная скорость раннего диастолического наполнения миокарда ЛЖ на 42,6% (р<0,001) и наблюдалoсь уменьшение скорости предсердного наполнения на 27,5 % и уменьшениe фракции выброса на 26,3%. (р<0,01). Это свидетельствует о нарушении процессов диастолического расслабления левого желудочка сердца, возможно, за счет репаративных процессов в миокарде, обусловленных фиброзом. У больных с ремоделированием миокарда левого желудочка по концентрическому типу конечный диастолический объем левого желудочка составил (112,2 ± 29,4) см 3, что почти соответствовало больным с нормальной геометрией сердца при уменьшении конечно-систолического объема левого желудочка на 10,5% (р<0,05). Наиболее существенно увеличилась масса миокарда - на 48,6% и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка на 24,7% (p<05) при увеличении фракции выброса на 13,6% и уменьшились показатели, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка. Наиболее существенные изменения структурнофункциональных показателей миокарда левого желудочка были обнаружены у больных с дилатационным ремоделированием левого желудочка, у которых отмечено значительное увеличение конечного диастолического и конечного систолического объемов сердца до (174,9 ± 38,6) см 3 и (82,8 ± 29,7) см 3, соответственно, что на 94,1% больше чем у лиц контрольной группы (р<0,01). Дилатация полостей левого желудочка сопровождалась увеличением ИММ на 62,8% (р<0,01) по сравнению с нормой и на 56,9% (р<0,01) по сравнению с нормальной геометрией сердца и на 5,6% по сравнению с больными при наличии концентрической гипертрофии миокарда. При этом отмечено снижение скорости циркулярного укорочения волокон по сравнению с больными с концентрической гипертрофией миокарда на 20,7% (р<0,01), а также уменьшение максимальной скорости раннего диастолического потока (Е) по сравнению с контролем на 38% (р < 0,01). Максимально из всех групп больных было уменьшено время изоволюмического расслабления (66,2 ± 7,80) мс или на 12% (р<0,05). Таким образом, динамика структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка, в целом, характеризовалась сохранением нормальной геометрии миокарда только у 19,7% больных, развитием компенсаторной гипертрофии и увеличением массы миокарда более чем у половины больных и прогрессированием дилатационных изменений почти у трети больных. При этом сохранение нормальной геометрии миокарда происходило с нарушением диастолического расслабления, фракция выброса при этом существенно не изменилась. Формирование концентрической гипертрофии миокарда, установленное у 55,6% больных при ремоделировании миокарда, позволяет даже при наличии нарушения диастолического расслабления и уменьшения пассивного кровенаполнения сохранить величину фракции выброса на должном уровне за счет скорости циркулярного увеличения волокон миокарда. Дилатация полостей миокарда сопровождается снижением величины фракции выброса как за счет отсут- 15

16 ствия восстановления сократительных возможностей миокарда в виде усиления, так и снижения диастолического расслабления, о чем свидетельствует снижение максимальной скорости раннего диастолического потока. ВЫВОДЫ Характеристика у больных инфарктом миокарда на этапе реабилитации ремоделирования миокарда левого желудочка свидетельствует о сохранении структурнофункциональных взаимоотношений миокарда только у пятой части больных, в то время как у остальных происходит концентрация (55,5% больных) и эксцентрическая (24,8%) гипертрофия миокарда. Ранним диагностическим признаком сердечной недостаточности является нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка, о чем свидетельствует снижение максимальной скорости потока раннего диастолического наполнения. Появление систолической дисфункции миокарда ЛЖ происходит при эксцентрическом ремоделировании миокарда ЛЖ и проявляется снижением фракции выброса и уменьшением максимальной скорости потока периода раннего и позднего диастолического наполнения. Характер ремоделирования миокарда левого желудочка в постинфарктном периоде реабилитации определяет течение заболевания, особенности нарушения сократительных свойств миокарда и прогноз с точки зрения механизмов развития сердечной недостаточности. Медикаментозная коррекция ремоделирования в правильном направлении может стать основой для восстановления гемодинамических возможностей миокарда и профилактики сердечной недостаточности. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Визир В.А., Березин А.Е. // Тер. Архив Т С Воронков Л.Г., Яновський Г.В., Рябченко Д.В., та iн. // Укр. кардioл. журнал С Карлов С.М., Целуйко В.И., Почепцова Е.Г. // Експерим. i клiнiчна медицина С Huikuri H.V, Castellanos A., Myerburg R.J. // N. Engl. J. Med Vol. 345(20). - P Klein H., Auricchio A., Reek S., et al. // Am J.Cardiol Vol Р 91D-97D. 16

17 УДК : СТАБИЛ ЗЎРИҚИШ СТЕНОКАРИЯСИНИ ИВАБРАДИН ГИДРОХЛОРИД (КОРАКСАН)БИЛАН ДАВОЛАШ САМАРАДОРЛИГИ Турсунбоев Р.С., Аляви Б.А., Салихов Б.Р. Тошкент педиатрия тиббиёт институти, Тошкент, Ўзбекистон ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИВАБРАДИН ГИДРОХЛОРИДА (КОРАКСАН) Турсунбаев Р.С., Аляви Б.А., Салихов Б.Р. Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан EFFICIENCY OF THE TREATMENT TO STABLE ANGINA PECTORIS OF THE EXERTION WITH USINGIVABRADIN HYDROCHLORIDE (KORAKSAN) Tursunbaev R.S., Alyavi B.A., Salikhov B.R. Tashkent Pediatric Medical institute, Tashkent, Uzbekistan ХУЛОСА Стабил зўриқиш стенокардияси билан оғриган беморларда юрак қисқаришлар сонинг (ЮҚС) кўпайиши миокардни кислородга бўлган эҳтиёжини оширади, бу юрак-томир касалликларидан ўлим, юрак етишмовчилиги, миокард инфаркти кўпайишига сабаб бўлади. Натижалар кўрсатадики, стабил зўриқиш стенокардиясида ивабрадин гидрохлоридни (Кораксан) қўллаш ЮҚС камайишига, миокардни кислородга бўлган эҳтиёжини камайишига олиб келади. К а л и т с ў з л а р: Стабил зўриқиш стенокардияси, ивабрадин гидрохлорид, юрак-томир касалликларидан ўлим, юрак етишмовчилиги, миокард инфаркти. РЕЗЮМЕ Повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) у больных со стабильной стенокардией напряжения приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, это приводит к возрастанию смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, к сердечной недостаточности, к инфаркту миокарда. Результаты показали, что применение ивабрадин гидрохлорида (Кораксан) у больных со стабильной стенокардией напряжения приводит к понижению ЧСС, уменьшению потребности миокарда в кислороде. К л ю ч е в ы е с л о в а: стабильная стенокардия напряжения, ивабрадин гидрохлорид, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда. REZUME Increasing of the frequency of the heart contraction (FHC) reductions to patients with stable angina pectoris of the exertion brings about increase of need of the myocardium in oxygen, this brings about growth by death-rate from cardiovascular diseases, to heart contraction insufficiency, to heart attack of the myocardium. The results have shown that using ivabradin hydrochloride (Koraksan) to patients with stable angina pectoris of the exertion brings to FHC reductions, reduction to need of the myocardium in oxygen. K e y w o r d s: stable angina pectoris, ivabradin hydrochloride, the cardiovascular disease, the heart insufficiency, myocardial infarction. Европа кардиологлар жамияти ишчи гуруҳи маълумотига кўра, саноати ривожланган давлатларда минг киши (1 миллион аҳолига нисбатан) стенокардия билан оғрийди. Касаллик ёшга боғлиқ равишда ортиб боради: эркакларда ёшда 2-5% ни, ёшда эса 11-20% ни; аёлларда ёшда 0,5-1% ни, ёшда эса 10-14% ниташкил қилади. Стенокардияси бор беморлар ўртасида ўртача йиллик ўлим кўрсаткичи 2-4% дир [8]. Йирик эпидемиологик тадқиқот натижаларига кўра, юрак қисқаришлар сони умумий ўлим, тўсатдан ўлим ва юрак-қон томир касаллик ўлими сонини оширувчи мустақил хавф омили ҳисобланади [9, 11, 16, 18, 19]. Юрак қисқаришлар сонининг ошиши коронар атеросклерозининг ривожланишини кучайтиради [10]. Юрак қисқаришлар сонининг камайиши миокардни кислородга бўлган эҳтиёжини камайтиради ва диастолани узайтириб коронар перфузияни яхшилайди [12]. Тиббиётда юрак қисқаришлар сонини камайтириш мақсадида бетаадреноблокаторлар қўлланилади. Бета-адреноблокаторлар ўткир миокард инфарктидан сўнг юрак-қон томир ўлим, тўсатдан ўлим ва қайта миокард инфаркти ривожланиш ҳавфини камайтиради [15, 17]. Бета-ареноблокаторларни қўллаш кўпгина ножўя таъсирларни келтириб чиқаради: артериал гипотония; қандли диабет ва сурункали обструктив ўпка касаллиги кечишини ёмонлаштиради; жинсий фаолиятни сусайтиради; бирдан тўхтатиб қўйиш эса рекошет синдромига олиб келади [3]. Бу эса бета-адреноблокаторлар қўлланишини чеклаб қўяди. Шунинг учун юрак қисқаришлар сонини камайтирувчи, лекин ножўя таъсирга эга бўлмаганантиангинал дори воситаси устида илмий изланишлар олиб борилди. Синус тугунининг f-каналлари блокатори ивабрадин (Кораксан) шундай хусусиятларга эга. Синусли ритмда ивабрадин (Кораксан) юрак қисқаришлар сонини тинчлик ва зўриқишда камай- 17

18 тиради, узоқ йиллар давомида қўллаш бу таъсирини камайтирмайди ва ножўя таъсирлар келтириб чиқармайди. BEAUTIFUL (morbidity-mortality evaluation of the ifinhibitor ivabradinе inpatients withcad and left ventricular dysfunction) тадқиқоти 33 мамлакатнинг 781 та клиник марказларида ўтқазилган, бу тадқиқотда ЮҚС 60 зарб/минут бўлган стабил зўриқиш стенокардияси ва чап қоринча етишмовчилиги ташхиси қўйилган бемор қатнашган. Беморларни 87%и бета-адреноблокатор қабул қилишига қарамай ЮҚС 71,6 зарб/ минут бўлган. Беморлар 5 мг дан 2 маҳал ивабрадин гидрохлорид (Кораксан) қабул қилган гуруҳ ва плацебо гуруҳига ажратилган. Агар 2 ҳафталик даводан сўнг тинчлик пайтида ЮҚС 60 зарб/минутлиги сақланса, ивабрадин гидрохлориднинг (Кораксан) дозаси 7,5 мг дан 2 маҳалга оширилган. ЮҚС<50 зарб/минут ёки брадикардия симптомлари ривожланган беморларда даво тўхтатилган. Беморларнинг 87%и бета-адреноблокаторлар, 98%и АПФ ингибиторлар, 89%и ангиотензин рецептор блокаторлари, 94%и антиагрегантлар, 76%и гиполипидемик препаратлар қабул қилган. Ўртача кузатув давомийлиги 19 ой, максимал кузатув давомийлиги эса 35 ойни ташкил қилган. Тадқиқот натижалари 2008 йилда эълон қилинган. Коронар резерви паст бўлган юрак ишемик касаллиги (ЮИК) бор беморларда юрак қисқариш сонининг ортиши миокардни кислородга бўлган эҳтиёжи билан унинг етказиб берилиши ўртасида дисбалансни юзага келтиради [5]. Тадқиқотда дастлабки ЮҚС 70 зарба минутига бўлган гуруҳ билан дастлабки ЮҚС кам бўлган гуруҳ солиштирилганда юрак қон томир ўлими хавфи 34%га юқори (р=0,0041), юрак етишмовчилиги билан госпитализация хавфи 53%га юқори (р<0,0001), миокард инфаркти билан госпитализация хавфи 46%га юқори (р=0,0066), коронар реваскуляризация ўтказишга эҳтиёж хавфи 38%га юқори (р=0,037) бўлган. ЮҚС минутига 5 зарба ошиши 8%га юрак-қон томир ўлимини оширган (р=0,005), юрак етишмовчилиги билан госпитализация 16%га ошган (р<0,0001), миокард инфаркти билан госптализация 7%га ошган (р=0,052) ва коронар реваскуляризация ўтказишга эҳтиёж хавфи 8%га ошган (р=0,034). Юрак-қон томир касалликларида асосий мақсад юрак қисқаришлар сонини камайтиришдир [4,7,14]. Синус ритмли сурункали ЮИК билан беморлар ЮҚС 60 зарба минутига бўлган ивабрадин (Кораксан) гуруҳи билан плацебо гуруҳи солиштирилганда юракқон томир хавфи камроқ бўлган. ЮҚС 70 зарба минутига бўлган беморлар солиштирилганда натижалар ижобий бўлган. Ивабрадин (Кораксан) гуруҳини плацебо гуруҳига солиштирилганда ўткир миокард инфаркта билан госпитализация 36%га (р=0,001), ностабил стенокардия билан госпитализация 22%га (р=0,023), коронар реваскуляризация ўтказишга зарурат эса 30%га (р=0,016) камайган. Ивабрадин (Кораксан) таъсир даражаси дастлабки ЮҚСга боғлиқ, 15 мг/суткадаги препарат дастлабки ЮҚС 85 зарбадан ошиқҳолатларда ЮҚС20-25 зарбага, дастлабки ЮҚС75-84 зарба минутига бўлганларда-14; дастлабки ЮҚС зарба минутига-8; дастлабки ЮҚС зарба минутига-5 камайтиради (TardifJ. С., CammJ маълумотига кўра). Барселонада 2009 йил август ойида бўлиб ўтган Европа кардиологлар жамияти йиллик йиғилишида BEAUTIFULсубанализ натижалари эълон қилинди. Субанализига стандарт медикаментоз терапия олаётгаи стенокардияли 1507 та бемор киритилди, улардан 773 таси стандарт терапия билан плацебо ва 734 таси стандарт терапия билан ивабрадин (Кораксан) қабул қилган. Шу беморлардан 712 тасида (349 таси ивабрадин ва 363 таси плацебо олган) дастлабки ЮҚС 70 зарба/минут бўлган. Плацебо гуруҳи билан солиштирганда ивабрадин (Кораксан) гуруҳида юрак-қон томир ўлими + миокард инфаркта билан госпитализация + юрак етишмовчилиги билан госпитализация 24%га камайган (р=0,05); коронар реваскуляризация ўтказишга зарурат 30%га камайган (р=0,19). ЮҚС 70 зарба минутига бўлган беморларда ивабрадин (Кораксан) касаллик прагнозига кўпроқ ижобий таъсир қилиши маълум бўлди. Юракқон томир ўлими + миокард инфаркта билан госпитализация + юрак етишмовчилиги билан госпитализация 31%га (р=0,06) ва коронар реваскуляризация ўтказишга зарурат 59%га камайган (р=0,04) [13]. Ивабрадин (Кораксан) билан даволашнинг цитокин статуси, ўсиш омиллари ва томир ўзани эластиклиги кўрсаткичларига таъсири ўрганилган. Тадқиқот 60 та стабил зўриқиш стенокарияси ФС II-III бор беморлар билан олиб борилган: эркаклар 45 та (75%) ва аёллар 15 та (15%). Беморларнинг ўртача ёши 49,5 + 7,36 йилни ташкил қилган. Беморлар аспирин, статин, зарурат бўлганда нитроглицерин, ивабрадин (Кораксан) 7,5 мг 2 маҳал 4 ой давомида қабул қилишган. Қон зардобидаги ФИО-альфа, ИЛ-1 бета, ИЛ-6, ИЛ- 4, ИЛ-8, ИНФ-g, ТФР-бета 1 ИФА усули билан текширилган. Томир девори ҳолатининг параметорлари артериал босим монитори билан баҳоланган. А-ўсиш томир омили (VEGF-A) кўрсаткичи ИФА усули билан ва РТТ, ASI, AIx, SAIпараметрлари текширилган. Назорат гуруҳига 30 та амалий соғлом 42,5 ± 6,4 ёшдаги эркаклар олинган. 4 ойлик терапиядан сўнг ФНО-альфа 50,5%га, ИЛ-1 бета 35,2%га, ИЛ-6 65,3%га, ИЛ-8 64,3 %га, ИНФ-g 12,1%га камайган. ТФР-бета 153,6 ± 3,1 пкг/мл (р<0,05), VEGF-A5,3%га камайган. ТТ 7,9%га ошган (р<0,05). СРПВ 9,0%га камайган (р<0,05), аугнентация индекси хам (А1х) 49%га ошган (р<0,05). Ивабрадин (Кораксан) билаи даволаш цитокин статуси, ўсиш омиллари ва томир ўзани эластиклигини яхшилар экан [1]. 18

19 1 жадвал. Стабил зўриқиш стенокарияси ФС II-III бор беморларни ивабрадин (Кораксан) билан даволашнинг қон зардобидаги цитокинлар миқдоргатаъсири динамикаси Кўрсаткичлар (пкг/мл) Назорат (n = 30) Давдан олдин (n = 60) Ивабрадин (Кораксан) билан 4 ойлик даводан кейин (n = 60) ФНО-α 32,4 ± 3,6 166,8 ± 39,3*1 82,5 ± 9,8*1-2 ИЛ-1β 35,4 ± 4,1 136,5 ± 24,6*1 88,4 ± 7,7*1-2 ИЛ-6 15,8 ± 3,9 94,4 ± 11,3*1 32,7 ± 3,2*1-2 ИЛ-8 8,8 ± 2,4 82,4 ± 24,2*1 29,4 ± 2,6*1-2 ИНФ-g 9,8 ± 1,2 21,4 ± 1,8*1 18,8 ± 2,8*1-2 VEGF-A 13,4 ± 3,6 89,1 ± 12,7*1 84,3 ± 11,9*1,2 ТФР-β1 40,9 ± 6,9 56,4 ± 4,9*1 53,6 ± 3,1*1,2 Маълумотларга кўра, юрак патологияси бор беморларда юрак-қонтомир асоратларнинг магистрал томирлар қаттиқлиги кўрсаткичлари ўртасида боғликлиги бор экан [2]. 2 жадвал. Стабил зўриқиш стенокарияси ФС II-III бор беморларни ивабрадин (Кораксан) билан даволашнинг томирлар девори қаттиқлигига таъсиридинамикаси Кўрсаткичлар Назорат (n = 10) Даводан олдин (n = 60) Ивабрадин (Кораксан) билан 4ойлик даводан кейин (n = 60) СРПВ (см/с) 137,8 ± 10,5 156,4 ± 11,8*1 142,3 ± 12,4*1,2 РТТ (мс) 166,5 ± 2,4 122,4 ± 11,4*1 132,1 ± 13,1*1,2 ASI 38,3 ± 6,1 48,0 ± 3,1*1 41,5 ± 4,8*1,2 АIх (%) -30,9 ± 4,2-10,7 ± 1,1*1-16,0 ± 1,6*1,2 SAI (%) 54,8 ± 2,3 66,3 ± 1,4*1 62,4 ± 1,6*2 Стабил зўриқиш стенокарияси ФС II-IIIбор беморларда ивабрадин (Кораксан) билан 5,0 ± 2,5 мг 2 маҳал 2 ой давомида даволашнинг юрак ритмининг вегетатив бошқарувига, эндотелей функционал ҳолатига, томир деворини эластиклик хусусиятларига таъсири ўрганилган. Маълумки, стабил зўриқиш стенокарияси ФС II-III бор беморларда томирлар девори қаттиқлиги ошади, юрак ритмининг вегетатив бошқаруви ва эндотелей фаолияти бузилади (эндотелейга боғлиқ вазодилатация бузилиши, қон зардобида эндотелии-1 ва циркуляцияланувчи десквамацияланган эндотелиоцитлар миқдори ошиши). Ивабрадинни (Кораксан) қулланилиши эса вегетатив нерв системасининг парасимпатик бўлими фаоллигини оширади. Қон зардобида эндотелии-1 ва циркуляцияланувчи десквамацияланган эндотелиоцитлар миқдорини камайтиради ҳамда артериялар эндотелейига боғлиқ вазодилатациясини оширади. Ивабрадинни (Кораксан) қўлланилиши юрак ритмининг вегетатив бошқарувини, эндотелей функционал ҳолатини, томир деворининг эластиклик хусуиятларини яхшилар экан [6]. Ивабрадин (Кораксан) билан даволаш цитокин статуси, ўсиш омиллари ва томир ўзани эластиклигини яхшилайди, беморларда юрак-қон томир ўлими ёки ўткир миокард инфаркта, юрак етишмовчилиги ривожланишини камайтиради. Ивабрадинни (Кораксан) қўллаш юрак ритминингвегетатив бошқарувини, эндотелей функционал ҳолатини яхшилайди. АДАБИЁТЛАР РЎЙХАТИ 1. Динамика показателей цитокиного статуса, факторов роста и эластичности сосудистого русла у больных ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией напряжения II-IIIФК на фоне лечения кораксаном. id= Жемайтите, Д.И. Вегетативная регуляция и развитие осложнений ишемической болезни сердца / Д.И. Жемайтите // Физиология человека Т.15, 2.-С Котовская, Ю.В. Анализ пульсовой волны: новая жизнь старого метода / Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава // Сердце Том 6, 3. - С Ким Л.Б., Лайвин А.Н., Березовская Г.А., и соавторы Динамика содержания глюкозаминогликанов и активность церулогшазмина у больных в процессе раннего постинфарктного ремоделирования левого желудочка. // Бюллетень СО РАМН С

20 5. Маколкин В.И., Петрий В.В., Андержанова А.А. и соавт. Опыт применения ивабрадина в клинической практике // Кардиология С Оценка влияния Ifингибитора кораксана на показатели вегетативной регуляции сердечного ритма, эндотелиальной функции и упруго-эластических свойст в сосудистой стенки у больных ишемической болезнью сердца. Москалюк, Майя Игоревна. Share on vie Share on facebook Share on twitter Share on mymailru Share on odnoklassniki ru Share on livejournal Share on surfingbird More Sharing Services. 7. Петрова M.M., Айвазян T.A., Фандюхин С.А. Качество жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда. // Кардиология N 2.С Руководство по кардиологии. Н. А. Манак. Минск. Белорусы Babu K.S., Gadzik F., Holgate S.T. Absence of respiratory effects with ivabradine in patients with asthma. // Br J Clin Pharmacol. 2008; 66(1): Beere P., Glagov S., Zarins C. Retarding effect of lowered heart rate in coronary atherocclerosis. // Science 1984;226: Bramah N. Singh. Morbidity and Mortality in Cardiovascular Disorders: Impact of Reduced Heart Rate. // J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001;6:4: Di Francesco D., Camm A. Heart rate Lowering by Specific and Selective If Current Inhibition with Ivabradin. // Drags 2004;64:16: Efficacy of If inhibition with ivabradine in Different Subpopulations with stable angina pectoris/m. Tendera, J.S. Barer, J.C. Tardif//Cardiology P. 114, Kannel W.B., Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham Study. Prognosis and survival. // Am J Cardiol. 1972;29: Kjekshus J Importance of heart rate in determing betablocker efficacy in acute and long-term myocardial infarction intervention trials. // Am J Cardiol 1986; 57:43F-49F. 16. Lovelock J.D., Baker A.H., Gao F., et al. Heterogeneous effects of tissue inhibitors of matrix metalloproteinases on cardiac fibroblasts. // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005;288: The Norwegian Multicenter Stady Group. Timololinduced eduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. // N Engl J Med 1981;304: Toy L.W. Matrix metalloproteinases: their function in tissue repair. // J Wound Care. 2005;14: Vilaine J.P. The discovery of the selective If current inhibitor ivabradine A new therapeutic approach to ischemic heart disease // Pharmacol Res. 2006;53:

21 УДК: ВЛИЯНИЕ РОЗУВАСТАТИНА НА УРОВЕНЬ АПОЛИПОПРОТЕИНОВ И МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ Хошимов Ш.У., Эшпулатов А.С., Ахмедова Ш.С., Кан Л.Э., Аминов С.А., Бекметова Ф.М., Тригулова Р.Х., Шек А.Б. Республиканский специализированный центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан INFLUENCE OF ROSUVASTATINE AND ATORVASTATINE TREATMENT ON APOLIPOPROTEINS AND INFLAMMATION MARKERS LEVEL IN UNSTABLE ANGINA PATIENTS Hashimov Sh.U., Eshpulatov A.S., Ahmedova Sh. S., Kan L.E., Bekmetova F.M., Shek A.B. Republican Specialized Center of Cardiology, Tashkent, Uzbekistan НОМУҚИМ СТЕНОКАРДИЯЛИ БЕМОРЛАРДА АПОЛИПОПРОТЕИН ВА ЯЛЛИҒЛАНИШ МАРКЕР- ЛАРИ МИҚДОРИГА РОЗУВАСТАТИННИНГ ТАЪСИРИ Хошимов Ш.У., Эшпулатов А.С., Ахмедова Ш.С., Кан Л.Э., Аминов С.А., Бекметова Ф.М., Тригулова Р.Х., Шек А.Б. Республика Ихтисослашган Кардиология маркази, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Целью исследования явилось изучить в сравнительном аспекте влияние розувастатина и аторвастатина на уровень аполипопротеинов и маркеры воспаления при трёхмесячном лечении у больных нестабильной стенокардией. Увеличение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности, антиатерогенного аполипопротеина А и снижение соотношения Апо В/Апо А при трёхмесячном лечении розувастатином расширяет возможности его применения в клинической практике, особенно у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. К л ю ч е в ы е с л о в а: нестабильная стенокардия, розувастатин, аполипопротеины A и B, высокочувствительный С-реактивный белок. RESUME Aim: To study influence of rosuvastatine and atorvastatine treatment (3 months) on apolipoproteine level and inflammation markers at unstable angina patients. The increase in concentration of HDL cholesterol level and more significant decrease of Apo B/Apo A ratio at rosuvastatine treatment expands possibilities of its application in clinical practice, especially at patients with high risk of cardiovascular complications. K e y w o r d s: Unstable angina, Rosuvastatine, Apolipoproteins A and B, High-sensitivity C-reactive protein ХУЛОСА Номуқим стенокардия билан хасталанган беморларда аполипопротеин ва яллиғланиш маркерларининг миқдорига розувостатин ва аторвастатин уч ойлик даво таъсирини солиштирма миқёсда ўрганиш текширувнинг мақсади булди. Розувастатин билан уч ой давомида даволаш натижасида зичлиги юқори липопротеин холестеринини, антиатероген аполипопротеин А миқдорларинини ошиши, АпоВ/АпоА нисбатининг тушиши айниқса юрак қон-томир асоратлари хавфи юқори булган беморларни клиник амалиётида қўлланилишини кенгайишига туртки була олади. К а л и т с ў з л а р: Номуқим стенокардия, розувастатин, A ва B аполипопротеинлар, юкори сезувчан С-реактив оксил. В настоящее время лечение статинами является важной составляющей фармакотерапии ИБС, направленной на снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1-3]. Розувастатин представитель нового поколения статинов, эффективность которого была изучена в программе клинических исследований GALAXY (Галактика) [4, 5], однако некоторые особенности его плейотропного действия, на наш взгляд, заслуживают дальнейшего изучения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить в сравнительном аспекте влияние розувастатина на уровень аполипопротеинов и маркеры воспаления при трёхмесячном лечении у больных нестабильной стенокардией. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В сравнительное рандомизированное перекрёстное открытое исследование были включены 74 пациента с нестабильной стенокардией (II B класс, по E. Braunwald) в возрасте лет, с уровнем ХС ЛПНП > 100 мг/дл. Половине пациентов в случайном порядке назначали лечение аторвастатином в дозе 20 мг/сут, которую через 1 месяц при отсутствии достижения целевого уровня ХС ЛПНП < 100 мг/дл увеличивали до 40 мг/сут; другая половина получала розувастатин 10 мг/сут, с увеличением её до 20 мг/сут, при отсутствии эффекта через 1 месяц. У 33 (44,6%) пациентов в анамнезе имел место острый инфаркт миокарда (ОИМ) и сахарный диабет 2 типа - у 19 (25,7%) больных (табл. 1). В исследование не включали больных с ОИМ, перенесенным менее чем 3 месяца 21

22 назад, СД 2 типа в стадии декомпенсации, с сердечной недостаточностью (СН) III-IV ФК; сложными нарушениями ритма сердца; тяжёлыми нарушениями функции печени, почек. Таблица 1. Исходные клинико-гемодинамические показатели у обследованных больных (М ± SD), n (%) Показатели Аторвастатин (n=34) Розувастатин (n=40) Возраст, годы 58,5 ± 9,7 61,0 ± 10,0 ИМ в анамнезе, n (%) 15 (44,1%) 18 (45%) СД 2, n (%) 7 (20,5%) 12 (30%) ЧСС уд/мин 72,7 ± 12,0 68,6 ± 7,6 САД мм.рт.ст. 137,0 ± 28,0 134,6 ± 22,4 ДАД мм.рт.ст. 87,4 ± 14,0 82,9 ± 12,3 Аорта, см 33,7 ± 2,6 34,1 ± 3,9 ЛП, см 35,7 ± 5,6 35,1 ± 4,6 ТМЖП, мм 11,8 ± 1,3 11,7 ± 1,9 ТЗСЛЖ, мм 11,6 ± 1,4 10,7 ± 2,2 КДР ЛЖ, мм 56,0 ± 4,8 54,5 ± 6,0 Примечание: ЧСС частота сердечных сокращений; САД систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЛП левое предсердие; ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка; КДР ЛЖ конечно диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ конечно систолический размер левого желудочка; ФВ фракция выброса. Протокол исследований включал: стационарное лечение (9-10 дней) и этап амбулаторного наблюдения после выписки больного из стационара 2,5-3 месяца. На стационарном этапе у больного в день поступления регистрировали жалобы, данные анамнеза (факторы риска, динамику болевого синдрома за неделю до госпитализации), клинические, гемодинамические показатели (частота сердечных сокращений - ЧСС, систолическое и диастолическое артериальное давление - САД, ДАД), ЭКГ покоя в 12 отведениях, клинические анализы и уровень тропонина при подозрении на ОИМ. На второй день проводились: биохимические анализы, эхокардиографическое исследование, ультразвуковое исследование сонных артерий. Содержание липидов, аполипопротеинов А-I, В определяли на биохимическом автоанализаторе «Daytоna» (RANDOX, Великобритания), с помощью метода иммунотурбидиметрии, с использованием моноспецифических антител к человеческому апо-в. Рассчитывали соотношение апо-в/апо-аi. Значение коэффициента считали нормальным при величине соотношения < 1,0. Концентрация вчс-реактивного белка определялась высокочувствительным методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением на аппарате «Daytоna» (RANDOX, Великобритания). Базисная терапия включала: антикоагулянты (гепарин или клексан) в остром периоде (100%), антиагреганты (100%), бета-адреноблокаторы (бисопролол, 100%), при необходимости нитраты (95%) и ингибиторы АПФ (95%). Длительность наблюдения составила 2 месяца. При проведении статистического анализа полученных данных использованы возможности электронных таблиц Microsoft Excel и пакета статистического анализа Statistica 6.0. Полученные результаты представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (М ± SD), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялась по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р) при проверке нормальности распределения стандартными методами. Если распределение изучаемых переменных отличалось от нормального, применяли непараметрические методы анализа: критерий Вилькоксона для последовательных измерений и критерий Т Манна-Уитни для двух выборок. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод χ 2. РЕЗУЛЬТАТЫ Как видно из табл. 2, исходные показатели уровня липидов (общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, ХС ЛПВП и КА), биомаркеров липидного обмена (АпоА-1, АпоВ и соотношение АпоВ/АпоА-1) в обеих группах существенно не различались. В связи с достаточно высоким средним уровнем Апо А в этой случайной выборке пациентов (146,0 ± 7,7 и 145,8 ± 23,7 мг/дл), что близко к верхней норме, средние значения соотношения Апо В/Апо А в 22

23 изучаемых группах (0,70 ± 0,11 и 0,68 ± 0,25 мг/дл) оказались в пределах нормальных значений. Через 3 месяца лечения (табл. 2) уровень общего ХС (Р<0,001), ТГ (Р<0,001) и ХС ЛПНП (Р<0,001) достоверно снизился в обеих изучаемых группах, однако, уровень ХС ЛПВП при лечении розувастатином оказался достоверно выше (Р<0,01), что обусловило более низкое значение коэффициента атерогенности (Р<0,01) по сравнению с I группой. Сопоставимое снижение уровня ХС ЛПНП при титровании доз препаратов обусловило отсутствие достоверных различий в достижении его целевого уровня < 100 мг/дл: в группе розувастатина (10-20 мг/сут) его достигли 24 (60%) больных, а среди получавших аторвастатин (20-40 мг/сут) - 19 (56%). Концентрация Апо В в I и II группе снизилась на 8,9% (p<0,01) и 10,6% (p<0,05), соответственно, и оказалась достоверно ниже при лечении розувастатином (p<0,01). Одновременно уровень Апо А во II группе возрос на 16%, тогда как в I практически не изменился. Это сопровождалось более выраженным снижением коэффициента Апо В/Апо А (p<0,001) при лечении розувастатином - на 25% (p<0,001), тогда как в группе аторвастатина снижение на 6% было недостоверным. Таблица 2. Динамика уровня липидов крови и биомаркеров липидного обмена в исследуемых группах (М ± SD) Показатели Аторвастатин (n=34) Розувастатин (n=40) исход После лечения исход после лечения Общий ХС, мг/дл 231,6 ± 30,3 161,8 ± 24,1*** 234,6 ± 45,3 163,9 ± 30,0*** ТГ, мг/дл 191,5 ± 66,9 135,9 ± 47,7*** 201,9 ± 115,7 121,3 ± 59,7*** ХС ЛПНП, мг/дл 152,0 ± 22,4 95,2 ± 17,1*** 150,7 ± 34,1 93,7 ± 22,9*** ХС ЛПВП, мг/дл 41,3 ± 9,2 39,5 ± 9,5 44,2 ± 9,3 46,0 ± 8,7(**) ХС ЛПОНП, мг/дл 38,4 ± 13,2 27,2 ± 9,5*** 40,4 ± 23,0 24,2 ± 12,0*** КА, отн.ед. 4,8 ± 1,3 3,2 ± 0,7*** 4,5 ± 1,1 2,7 ± 0,6***(**) Апо А, мг/дл 146,0 ± 7,7 145,2 ± 16,6 145,8 ± 23,7 169,0 ± 25,1*** (***) Апо В, мг/дл 103,0 ± 14,3 93,8 ± 11,9** 95,8 ± 27,2 85,2 ± 13,7*(**) АпоВ/АпоА, ед 0,70 ± 0,11 0,66 ± 0,15 0,68 ± 0,25 0,51 ± 0,11***(***) Примечание: * Р<0,05, ** Р<0,01, ***Р<0,001 достоверность различия относительно исходного значения; (в случае непараметрического распределения критерий Вилькоксона); (*) Р<0,05, (**) Р<0,01, (***) Р<0,001 достоверность различия относительно группы принимающих аторвастатин (в случае непараметрического распределения критерий Манна-Уитни). При сравнении исходных значений маркеров воспаления (вчсрб, лейкоциты, СОЭ) не выявлено достоверных различий между изучаемыми группами (табл. 3). Плейотропный эффект изучаемых статинов подтверждает динамика биохимических маркеров воспаления: в I группе уровень вчс-рб снизился на 63% (p<0,001), а во II - на 61% (p<0,001), также в обеих группах отмечалась тенденция к уменьшению показателей СОЭ и лейкоцитов (табл. 3). Таблица 3. Динамика уровня биомаркеров воспаления в исследуемых группах (М ± SD) Показатели Аторвастатин (n=34) Розувастатин (n=40) исход после лечения исход после лечения вчcрб, г/л 5,2 ± 2,8 1,9 ± 1,2*** 5,1 ± 2,6 2,0 ± 1,2*** Лейкоциты (10'9/л) 5,9 ± 1,7 5,8 ± 1,4 6,2 ± 1,4 6,0 ± 1,3 СОЭ, мм/ч 6,9 ± 6,7 5,9 ± 3,2 8,0 ± 5,8 7,4 ± 4,3 Примечание: * Р<0,05, ** Р<0,01, ***Р<0,001 достоверность различия относительно исходного значения; (в случае непараметрического распределения критерий Вилькоксона); (*) Р<0,05, (**) Р<0,01, (***) Р<0,001 достоверность различия относительно группы принимающих аторвастатин (в случае непараметрического распределения критерий Манна-Уитни). 23

24 При трёхмесячном лечении не было зарегистрировано побочных эффектов в виде повышения уровня АЛТ, АСТ, общего билирубина и общего КФК, что свидетельствует о безопасности терапии (табл. 4). Таблица 4. Динамика уровня АлТ, АсТ, общего билирубина и КФК в изучаемых группах (М ± SD) Показатели Аторвастатин (n=34) Розувастатин (n=40) исход после лечения исход после лечения АлТ, U/L 30,7 ± 14,4 31,4 ± 10,9 25,8 ± 13,9 28,3 ± 17,5 АсТ, U/L 21,5 ± 6,5 22,9 ± 7,3 24,5 ± 9,4 25,4 ± 12,5 ОБ, мкм/л 14,2 ± 5,5 14,1 ± 6,6 11,6 ± 4,8 12,9 ± 3,7 КФК, U/I 82,4 ± 50,7 87,9 ± 58,7 89,8 ± 34,2 94,1 ± 34,1 Примечание: ОБ общий билирубин ОБСУЖДЕНИЕ Исследований, посвященных сравнению влияния аторвастатина и розувастатина на липидный состав крови и маркеры воспаления (суррогатные конечные точки) достаточно много. В большинстве из них, розувастатин несколько превосходил аторвастатин во влиянии на уровень ХС ЛПНП. В исследовании STELLAR (Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across doses to Rosuvastatin) гиполипидемическая эффективность розувастатина в дозах 10, 20 и 40 мг/сут сравнивалась с эффективностью аторвастатина 10, 20, 40 или 80 мг/сут, симвастатина 10, 20, 40 или 80 мг/сут и правастатина 10, 20 или 40 мг/сут у пациентов с гиперхолестеринемией. В этом открытом рандомизированном исследовании (n=2431), розувастатин в дозе 10 мг/сут при 6-недельном лечении оказал более выраженный эффект в отношении ХС ЛПНП по сравнению с аторвастатином в дозе 10 мг/сут, а в дозе 20 мг/сут - более выраженный эффект, чем аторвастатин в дозах 20 и 40 мг/сут. Оба препарата с одинаковой эффективностью снижали уровень ТГ. Розувастатин в дозе 40 мг снизил уровень ТГ на 26,1% от исходного, аторвастатин в дозах 40 и 80 мг на 26,8 и 28,2%, соответственно [6, 7]. В рандомизированном двойном слепом исследовании PULSAR (Prospective study to evaluate the Utility of Low dose of the Statins Atorvastatin and Rosuvastatin) сравнивалась эффективность розувастатина в дозе 10 мг и аторвастатина в дозе 20 мг у пациентов высокого риска. Оба препарата в изучаемых дозах, как и в нашем исследовании, в одинаковой степени снижали уровень ХС ЛПНП: через 6 недель в группе розувастатина он снизился в среднем на 44,6%, а в группе аторвастатина на 42,7% [8]. Недостаточное влияние на повышение уровня ЛПВП нередко ставят «в вину» аторвастатину, так например, в сравнительном 36-недельном исследовании [9] его использование в дозе 40 и 80 мг сопровождалось в 1,5 и 2 раза меньшим влиянием на данный параметр, в сравнении с симвастатином 80 мг. В уже упоминавшемся исследовании STELLAR [10] розувастатин в дозе 40 мг повышал концентрацию ХС ЛПВП на 10% и по эффекту превосходил аторвастатин 40 и 80 мг, что подтверждается результатами нашего сравнения. Как известно, в классическом исследовании INTER- HEART была изучена роль 9 модифицируемых факторов риска в качестве причины ОИМ среди пациентов из 52 стран. При этом было показано, что соотношение Апо В/Апо А даже более сильный предиктор ОИМ, чем уровень липидов крови [11]. В этой связи, в исследовании CENTAURUS (Comparison of the Effects Noted in the ApoB/ApoA-l ratio Using Rosuvastatin and atorvastatin in patients with acute coronary Syndrome) у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, подвергшихся коронарной ангиопластике (n=753), при лечении розувастатином в дозе 20 мг/сут и аторвастатином в дозе 80 мг/сут через 3 мес отмечалось одинаковое снижение аро В/аро А-1 и уровня ХС ЛПНП, что, по-видимому, объясняется различием доз [12]. В уже упоминавшемся исследовании STELLAR [16] у больных, принимавших розувастатин в дозе 20 мг, наблюдалось повышение уровня апоа-i белка на 8,8%, что было более значимо, чем в группах аторвастатина в дозах 40 и 80 мг и подтверждается результатами нашего сравнения. Отдельного анализа заслуживают результаты исследований, в которых сравнивалось влияние розувастатина и аторвастатина на уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вч-срб). При анализе подобных исследований обращает внимание отсутствие каких-либо преимуществ розувастатина перед аторвастатином по влиянию на уровень этого показателя. Так, одной из задач исследования COMETS (A Comparative study with rosuvastatin in subjects with METabolic Syndrome) было изучение влияния розувастатина в дозах мг и аторвастатина в дозах мг на уровень вч-срб у больных с метаболическим синдромом. В исследование был включен 401 пациент (165 розувастатин, 157 аторвастатин, 79 плацебо), с уровнем ХС ЛПНП > 3,36 ммоль/л и риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) >10% за 10 лет. Длительность исследования составила 12 нед. Результаты COMETS не выявили статистически значимого различия между группами в степени влияния на концентрацию вч-срб, которая на терапии любым из двух статинов снижалась на 28-29% [13], что подтверждают полученные нами результаты. ВЫВОДЫ Таким образом, увеличение концентрации холесте- 24

25 рина липопротеидов высокой плотности, антиатерогенного аполипопротеина А и снижение соотношения Апо В/Апо А при трёхмесячном лечении розувастатином расширяет возможности его применения в клинической практике, особенно у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. et al. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metaanalysis of data from participants in 14 randomised trials of statins. // Lancet 2005;366: Kearney P.M., Blackwell Collins R. et al. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a metaanalysis. // Lancet 2008;371: Baigent C., Blackwell L., Emberson J. et al. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from participants in 26 randomised trials. // Lancet 2010;376: Schuster H, Fox JC. Investigating cardiovascular risk reduction-the Rosuvastatin GALAXY Programm. // Exp Opin Pharmacother 2004; 5 (5): Schuster H. The Galaxy Program: an update on studies investigating efficacy and tolerability of rosuvastatin for reducing cardiovascular risk. // Expert Rev Cardiovasc Ther 2007; 5 (2): Jones PH.. Davidson M.H., Stein Е.Л. et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastalin, simvastatin, and pravastatin across doses (STEL- LAR Trial). // Am J Cardiol 2003; 92: McKenney J.M., Jones P.H., Adaniczj k M.A. et al. Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastalin, simvastatin, and pravastatin in achieving lipid goals: results from the STELLAR trial. // Curr Med Res Opin 2003;19: Clearfield М., Kallend P., Palmer M. Efficacy and safety of rosuvastatin 10 mg versus atorvastalin 20 mg: results of the PULSAR study Atheroscl Suppl 2005;6: Kastelein J.P., Stein E.S., Davidson M.A. et al. Simvastatin increases HDL-C and Apolipoprotein A-l levels significantly more than atorvastatine. // J Am Coll Cardiol 2000; 35(2) Supp A:315 Abs Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., et al., on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modi.able risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Published online September 3, I.ablanche J.M., Leone A., Merkely R. el al. Comparison of the efficacy 34. of rosuvaslatin versus atorvastatin in reducing apolipoprotcin В/ apolipoprotcin A-1 ratio in patients with acutc coronary syndrome: results of the CENTAURUS study. // Arch Cardiovasc Dis 2010:103: Jones P.H., Hunninghake D.B., Ferdinand K.C. et al. Statin Therapies for Elevated Lipid Levels Compared Across Doses to Rosuvastatin Study Group. Effects of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin on nonhigh-density lipoprotein cholesterol, apolipoproteins, and lipid ratios in patients with hypercholesterolemia: additional results from the STELLAR trial. // Clin Ther 2004; 26 (9): Stalenhoef A. F., Ballantyne C.M., Sarii C. el al. A Comparative study with rosuvaslatin in subjects with METabolic Syndrome: results of the 37. COMETS study. // Eur Heart ;26:

26 УДК: : ЭФФЕКТИВНОСТЬ АМЛОДИПИНА В ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИЦ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА Тулабаева Г.М., Маманазарова Д.К., Сагатова Х.М., Адизова Д.Р. Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей, Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт. Ташкент, Узбекистан EFFICIENCY OF AMLODIPINE IN TREATMENT OF IN ELDER PATIENTS WITH ARTHERIAL GIPERTENSION DISEASE Tulabaeva G.M., Mamanazarova D.K., Cagatova X.M., Adizova D.R. Tashkent Institute of Postgraduate Education, Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan АРТЕРИАЛ ГИПЕРТЕНЗИЯЛИ КАТТА ЁШЛИ БЕМОРЛАРДА АМЛОДИПИН ТЕРАПИЯСИ САМАРА- ДОРЛИГИ Тулабоева Г.М., Маманазарова Д.К.,Сагатова Х.М., Адизова Д.Р. Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Тошкент педиатрия тиббиёт институти, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ В настоящем исследовании проанализирована эффективность комбинированной и монотерапии у 60 лиц старшего возраста с артериальной гипертонией (АГ).Комбинированная терапия в течение 8 недель способствовала более достоверному снижению уровня АД, улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики, липидного спектра крови. К л ю ч е в ы е с л о в а:артериальная гипертония, амлипин, амлодипин. REZUME In the present study analyzed the effectiveness of combination and monotherapy in 60 older people with arterial hypertension (AH). Combined therapy for 8 weeks supports better significant decrease in blood pressure, improve the performance of intracardiac hemodynamics and blood lipid profile. K e y w o r d s: arterial hypertension, amlipin, amlodipine. ХУЛОСА Ушбу изланишда 60 та артериал гипертония билан касалланган катта ёшли беморларда комбинацияланган ва монотерапия самарадорлиги тахлил қилинди. 8 хафта давомида комбинирланган терапия артериал босим даражасинингянада ишончли пасайиши, юрак ичи гемодинамик кўрсаткичлари ва қонда липид спектрининг камайишига олиб келди. К а л и т с ў з л а р: артериал гипертония, амлипин, амлодипин. АКТУАЛЬНОСТЬ Артериальная гипертензия (АГ) широко распространенное заболевание, от которого страдают до 30-40% взрослого населения индустриально развитых стран мира. Среди больных сахарным диабетом (СД), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт, АГ встречается в 1,5-2 раза чаще [1, 2]. Более того, известно, что наличие АГ связано не только с сокращением общего показателя продолжительности жизни (в среднем на 5 лет), но и сокращением продолжительности жизни без кардиоваскулярных заболеваний на 7 лет [3]. Распространенность АГ среди мужчин и женщин неодинакова: в возрасте до лет частота этого заболевания выше в мужской популяции, а в пожилом возрасте среди женщин [2]. Лечение АГ в реальной клинической практике по-прежнему остается нерешенной проблемой. Известно, что около 40% пациентов с АГ не получают адекватного лечения, а течение заболевания удается контролировать лишь в каждом третьем случае [4,5]. В терапии АГ часто используют средства с недоказанной эффективностью, отмечается низкая приверженность пациентов к терапии, невысокая их информированность. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности комбинированной терапии у лиц старшего возраста с АГ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включены 60 больных мужского пола с АГ, со степенью АГ I и II (ВОЗ, МОАГ 2003), средний возраст 69,5 ± 7,5. Первичный осмотр был осуществлен на кафедре кардиологии с курсом геронтологии и гериатрии ТашИУВ. Диагноз АГ верифицировался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2003), 45% больных обследовались стационарно и 55% больных амбулаторно. Для оценки степени АГ определяли АД по методу Короткова, проводилось двукратное измерение тонометром с точностью до 2 мм.рт. ст. Для исключения гипертонии «белого халата» и контроля эффективности проводимой терапии, каждому пациенту рекомендовали двукратное (утром и вечером) измерение АД в домашних условиях с заполнением дневников. 26

27 Критериями исключения из исследования явились симптоматическая артериальная гипертензия, стенокардия напряжения ФК III и IV, недостаточность кровообращения II и III стадии, больные с нарушением ритма сердца, острый коронарный синдром, наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета и почечной недостаточности. За неделю до обследования больным отменяли все гипотензивные препараты, при подъеме АД рекомендовали дибазол в инъекциях. Больные были разделены на 2 группы: 1-группа, состоявшаяся из 30 пациентов, получали монотерапию амлодипином в начальной дозе 5мг/сут.; 2-группа, состояла из 30 пациентов, которые получали комбинированную терапию амлипином(амлодипин 5 мг + лизиноприл 5 мг) «WORLDMEDICINE». В последующем дозы препаратов титровались каждые 2 недели до достижения целевых значений. Обследование проводилось до и после 8 недельной терапии. У всех больных регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях проводили с помощью аппарата «BIOSET».Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на аппарате «Interskan 8000», механическим датчиком 3,5мГц, в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии, в одномерном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. В одномерном режиме измерения проводились через парастернальный доступ по длинной оси левого желудочка в соответствии с рекомендациями PennConventionMethod (36,89). Изучали следующие параметры внутрисердечной гемодинамики: конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка (КДРлж, КСРлж, мм), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП,мм) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ,мм) в диастолу. Конечно-диастолический и конечно-систолический объёмы ЛЖ (КДО, КСО мл) рассчитывались по формуле L. Е. Teichholtz и соавт. (84, 86).Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ оценивали по формуле: ФВ=((КДО-КСО)/КДО)*100 (%). Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали по методике Celermajer и соавт., 1992г. Плечевую артерию визуализировали в продольном сечении на 2 5 см проксимальнее локтевого сгиба, диаметр артерии измеряли в систолу и диастолу. Диаметр оценивали в покое после 10 минутного отдыха. Вариабельность измерения диаметра при использовании данной методики, по разным данным, составляет от 2 до 4%. Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, являлась реактивная гиперемия, создаваемая манжетой, наложенной проксимальнее места измерения. На 5-й минуте создавалось давление на мм.рт. ст. выше систолического. Диаметр оценивали после снятия манжеты через 60 сек. Реакцию на усиление кровотока рассчитывали как разницу диаметра на фоне реактивной гиперемии и исходного. По изменению диаметра плечевой артерии, выраженному в процентах по отношению к исходной величине, определяли степень эндотелиальной дисфункции: нормальная функция эндотелия- >10%, патологическая - <10%, в том числе вазоконстрикция (<0). Исследование показателей липидного спектра крови проводилось в лаборатории РСЦК. Утром натощак после 12 часового голодания, из локтевой вены больного проводили забор крови (5мл). Показатели липидного обмена определяли, исследуя общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин в липопротеидах высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин в липопротеидах низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин в липопротеидах очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и коэффициент атерогенности (КА) с помощью ферментных наборов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета «Statisticav.6.0» (StatsoftInc., USA). Рассчитывалось среднее арифметическое (М), ошибка среднего (m). Нормальность распределения выборки оценивалась по критерию Колмогорова Смирнова. Достоверность различий между величинами определялась с помощью t-критерия Стьюдента при нормальном распределении признака, отличного от нормального - с помощью непараметрического метода Манна Уитни. Для анализа качественных признаков использовались точный критерий Фишера и χ2. Различия считались достоверными при р 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖ- ДЕНИЕ Таблица 1. Показатели АД на фоне монотерапии амлодипином Показатели Исходно Через 8 недель 1 САД, мм.рт.ст. 163 ± 1,6 144 ± 1,5** 2 ДАД, мм.рт.ст 94,2 ± 1,2 88 ± 1,1* 3 ЧСС 79 ± 2,2 78 ± 1,5 Примечание; *р<0,05; ** р<0,001достоверность различий по отношению к исходным значениям В течение всего наблюдения отмечалось достоверное снижение САД и ДАД на фоне монотерапии амлодипином (табл. 1). Как видно из представленных данных, в 1-группе больных среднее значение САД составило 163 ± 1,6 мм.рт. ст., а уровень ДАД 94,2 ± 1,2 мм. рт. ст. На фоне терапии через 8 недель уровень САД снижается на 13% и ДАД на 7 % по отношению к исходным значениям. Полученные данные отличаются статистической достоверностью (р<0,05; р<0,001). Уровень ЧСС составил 79 ± 2,2 и через 8 недель значительных изменений не наблюдалось. Таблица 2. Показатели АД на фоне комбинированной терапии Показатели Исходно Через 8 недель 1 САД, мм.рт.ст. 165 ± 1,7 134 ± 1,0*** 2 ДАД, мм.рт.ст 95,2 ± 1,2 85 ± 1,0** 3 ЧСС 79 ± 2,2 76 ± 1,3 Примечание; *р<0,01; *** р<0,001 достоверность различий по отношению к исходным значением 27

28 В таблице 2 представлены данные, полученные на фоне комбинированной терапии. Полученные результаты говорят о том, что более заметное и высокодостоверное снижение уровня САД и ДАД имеет место в группе больных с АГ, получавших комбинированную терапию. Снижение показателей САД в данной группе больных составило 23%, ДАД 12% по отношению к исходным значениям. ЧСС также как в 1-группе не изменялась. Таблица 3. Показатели внутрисердечной гемодинамики в исследуемых группах Показатели Исходно Через 8 недель 1-группа 2-группа 1-группа 2-группа 1 КСР, мм 28,8 ± 0,7 28,6 ± 0,6 27,7 ± 0,7 27,3 ± 0,6 2 КДР, мм 47,6 ± 0,8 47,8 ± 0,7 47,4 ± 0,8 46,3 ± 0,7 3 ЛП,мм 38,7 ± 0,6 38,8 ± 0,8 37,7 ± 0,6 37,5 ± 0,8 4 ЗСЛЖ, мм 11,6 ± 0,4 11,8 ± 0,4 11,0 ± 0,3 10,5 ± 0,4 5 МЖП, мм 11,9 ± 0,5 11,7 ± 0,6 11,2 ± 0,7 10,3 ± 0,8 6 ФВ,% 63,3 ± 0,7 63,4 ± 0,8 63,9 ± 0,6 65,4 ± 0,7 7 Е/А 1,1 ± 0,07 1,1 ± 0,07 1,2 ± 0,07 1,4 ± 0,06 Как видно из таблицы 3, все изучаемые показатели внутри сердечной гемодинамики, которые оценивались исходно и через 8 недель терапии, не выходили за рамки нормальных значений. Однако исходные показатели толщины ЗСЛЖ(11,6мм;11,8мм) и МЖП (11,9мм;11,7мм) были высокими, данная картина свидетельствует о наличии гипертрофии левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка является предиктором развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности. В наших исследованиях обращает на себя внимание именно снижение толщины МЖП и ЗСЛЖ. В 1 группе толщина МЖП изменилась с 11,9 ± 0,5мм до 11,2 ± 0,7мм, во 2 группе с 11,7 ± 0,6мм до 10,3 ± 0,8мм. Толщина ЗСЛЖ в 1 группе с 11,6 ± 0,4мм до 11,0 ± 0,3мм, во 2 группе с 11,8 ± 0,4мм до 10,5 ± 0,4 мм. Полученные данные не отличаются статистической достоверностью. В целом в группах существенно не изменился характер диастолического наполнения левого желудочка, оцениваемый по динамике соотношения Е/А. Таким образом, на фоне комбинированной терапии больных с АГ старшего возраста наблюдается более выраженное уменьшение признаков гипертрофии левого желудочка, чем в группах, где получали монотерапию амлодипином. Таблица 4. Показатели липидного состава крови у больных с АГ (М ± м) Показатели Исходные данные 1-группа 2-группа ОХС,мг/дл 221,7 ± 5,7 227,3 ± 5,8 224,5 ± 12,4 Триглицериды,мг/дл 191,6 ± 10,5 193,6 ± 9,9 187,3 ± 15,8* ЛПВП,мг/дл 40,7 ± 1,9 42,4 ± 1,8 45,0 ± 4,3 ЛПОНП,мг/дл 38,3 ± 2,1 38,7 ± 2,0 37,5 ± 5,2 ЛПНП,мг/дл 142,7 ± 6,1 146,2 ± 6,8 140,1 ± 12,0 КА хс 4,8 ± 0,2 4,6 ± 0,3 3,9 ± 0,5* Примечание; *р<0,05достоверность различий по отношению к исходным значением На фоне комбинированной терапии со стороны крови имеет место достоверное снижение уровня триглицеридов (р<0,05) и КА (р<0,05). Ингибиторы АПФ ингибируют А-II в плазме, снижают синтез альдостерона, снижают прямое вазоконстрикторное действие А-II на сосуды и увеличивают натрийурез и диурез. Все это приводит к снижению уровня АД. Наряду с этим ИАПФ снижают пролиферацию ГМК сосудистой стенки, миграцию ГМК в очаг атеросклеротического поражения, оксидативного стресса и окисления ЛНП, активность молекул адгезии и воспаления, активацию моноцитов и макрофагов. Все это приводит к замедлению прогрессирования атеросклероза и предупреждению образования новых атером. У больных старшего возраста с 28

29 АГ снижение АД объясняется выше перечисленными свойствами ИАПФ, т.е. достоверным снижением КА и уровнем триглицеридов. Основной механизм действия антагонистов кальция заключается в том, что они тормозят проникновение ионов кальция из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосуды через медленные кальциевые каналы L-типа. Снижая концентрацию ионов Ca 2 + в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие. Применение комбинированной терапии заметно возросло в течение последних нескольких лет, что нашло отражение в Европейских рекомендациях ЕОК ЕОГ (2003г.), JNC VII и втором пересмотре рекомендаций комитета экспертов ВНОК (2004 г.). Комбинированная антигипертензивная терапия внесена в алгоритм лечения пациентов с АГ I степени, а при АГ II степени рекомендуется в большинстве случаев. Согласно рекомендациям экспертов ВНОК (2004г.), выбор комбинированной терапии или монотерапии зависит от уровня АД, поражения органов мишеней, факторов риска сердечно - сосудистых осложнений (ССО). Монотерапию начинают с низких доз, также как и комбинированную терапию. Если целевое АД не достигается посредством монотерапии, то дозу препарата увеличивают либо назначают другой препарат в низкой дозе. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входивших в состав использовавшейся комбинации, в полной дозе или добавляют третий препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2 3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам комбинированную терапию можно назначать уже на первом этапе лечения. ВЫВОДЫ 1. Комбинированная терапия амлипином эффективна при терапии больных с АГ старшего возраста. 2. Комбинированная терапия в течение 8 недель способствовала более достоверному снижению уров ня АД. 3. На фоне комбинированной терапии наблюдается более заметное снижение размеров МЖП и ЗСЛЖ. 4. Комбинированная терапия способствовала улуч - шению липидного спектра крови у лиц старшего возраста, страдающих АГ. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Women with diabetes: quality of health care, Доступно на 2. Rosamond W, Flegal K, Furie K et al. Heart disease and stroke statistics 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. // Circulation 2008; 117 (4): Franco OH, Peeters A, Bonneux L, de Laet C. Blood pressure in adulthood and life expectancy with cardiovascular disease in men and women: life course analysis. // Hypertension 2005; 46: Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения российской федерации. // Рос. кардиол. журн. 2006; 4: Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Склизкова Л.А., Моисеев В.С. Лечение и обследование пожилых больных с артериальной гипертонией: представления врачей и реальная практика (по данным Российской научно-практической программы АРГУС). // Артериал. гипертен. 2002; 8 (5):

30 УДК: / СУРУНКАЛИ ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БИЛАН ХАСТАЛАНГАН БУЙРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БОР БЕМОРЛАРДА КАСАЛЛИКНИНГ КЛИНИК КЕЧИШИ Алиқулов И.Т. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ДИСФУНКЦИЕЙ ПОЧЕК Аликулов И.Т. Ташкентская медицинская академия, Тошкент, Ўзбекистон STUDY OF CLINICAL COURSE OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE WITH RENAL DYSFUNCTION Alikulov I.T. Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan ХУЛОСА Инфарктдан кейинги кардиосклероз (ИККС) бўлиб СЮЕ билан асоратланган 40 ёшдан 60 ёшгача бўлган 127 нафар беморлар текширилди. Беморлар Нью-Йорк кардиологлар ассоциацияси (NYHA) классификацияси СЮЕ функционал синфлари(фс)га кўра уч гуруҳга ажратилди. ФСни аниқлашда клиник ҳолатни баҳолаш шкаласи (КҲБШ) ва олти дақиқали юриш синамаси (ОДЮС) натижаларидан фойдаланилди. Барча беморларда креатинин(кр) миқдори аниқланди ва MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) формуласи ёрдамида коптокчалар фильтрацияси тезлиги (КФТ) ҳисобланди. Беморларни клиник ҳолатини баҳолашда клиник ҳолатни баҳолаш шкаласи (КҲБШ) дан фойдаланилди. СЮЕ ривожланиб бориши билан ОДЮС масофаси яққол камайиши кузатилди, КҲБШ бўйича беморларни клиник ҳолати ёмонлашди. Бу ҳолат айниқса СЮЕ буйраклар дисфункцияси билан бирга келган беморларда яққолроқ ифодаланди. К а л и т с ў з л а р: Инфарктдан кейинги кардиосклероз, креатинин, клиник ҳолатни баҳолаш шкаласи. РЕЗЮМЕ Обследованы 127 больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), осложненным ХСН, в возрасте от 40 до 60 лет. Больные были разделены на 3 группы по функциональному классу (ФК) ХСН, согласно Нью-йоркской классификации кардиологов (NYHA), по данным проведения теста 6-минутной ходьбы. Всем пациентам определяли уровень креатинина (Кр) и вычисляли СКФ по формуле MDRD (Modification of Dietin Renal Disease Study). Для оценки клинического состояния больных пользовались шкалой оценки клинического состояния больных (ШОКС). Прогрессирование ХСН сопровождалось выраженным снижением дистанции ТШХ, ухудшением клинического состояния больных по ШОКС, которое было более выражено у больных ХСН с дисфункцией почек. К л ю ч е в ы е с л о в а: постинфарктный кардиосклероз, креатинин, шкала оценки клинического состояния. REZUME The study included 127 patients with postinfarctioncardiosclerosis (PICS) complicated by heart failure at the age of 40 to 60 years. Patients were divided into 3 groups according to functional class (FC) CHF according to the New York Heart Classification (NYHA) according to the test 6-minute walk away. All patients to determine the level of creatinine(cr) and calculated by the formula GFR MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). To assess the clinical condition of the patients used the rating scale clinical status of patients. CHF progression accompanied by a marked reduction in distance, deterioration in clinical status of patients on, which was more pronounced in patients with CHF with renal dysfunction. K e y w o r d s: postinfarctioncardiosclerosis, creatinine, deterioration in clinical status of patients КИРИШ Мавжуд бўлган турли хил популяцион текширув маълумотларида СЮЕ тарқалганлиги катта ёшли аҳоли орасида 1,5-2%, 65 ёшдан катта ёшлилар орасида эса 6-17%гача учраши кўрсатиб ўтилади. Барча ривожланган мамлакатларда СЮЕ тарқалиши йилдан йилга янада долзарб муаммо бўлиб бормоқда. СЮЕни нохуш предикторларини аниқлаш орқали юрак - қон томир ҳолатларини прогнозлаш беморларнинг госпитализация кўрсаткичларини, фатал ва нофатал миокард инфарктини ривожланишини, ўлим ҳолатини камайтиришда ва касаллик прогнози ҳамда беморлар хаёт сифати яхшиланишида мухим ўрин тутади [1,3]. СЮЕ беморлар ҳаёт сифатини кескин ёмонлаштиради ва ўлим ҳавфини 4 мартагача оширади. Беморларда йил давомидаги ўлим даражаси 15-50%ни ташкил қилиши мумкин. СЮЕли беморларда тўсатдан ўлим ҳавфи сурункали юрак етишмовчилиги бўлмаганларга қараганда 5 марта юқори бўлади. СЮЕнинг клиник симптомлари юзага келгандан сўнг 5 йил ичида тахминан 50% беморларда комбинациялашган терапия олишига қарамасдан ўлим ҳолати кузатилади[4,8].текширувлардаги кардиоренал ўзаро боғлиқлик натижалари кўрсатадики буйраклар функциясини пасайиши СЮЕда касалликни кечишини ва бемор хаёт сифатини сезиларли равишда ёмонлаштиради. [2,5]. 30

31 ТЕКШИРИШНИНГ МАҚСАДИ СЮЕ билан хасталанган буйраклар дисфункцияси бор беморларда касалликнинг клиник кечишини ўрганиш. МАТЕРИАЛ ВА ТЕКШИРУВ УСУЛЛАРИ Инфарктдан кейинги кардиосклероз (ИККС) бўлиб СЮЕ билан асоратланган 40ёшдан 60 ёшгача бўлган 127 нафар беморлар текширилди. Беморлар Нью-Йорк кардиологлар ассоциацияси (NYHA) классификацияси СЮЕ функционал синфлари(фс)га олти дақиқали юриш синамаси (ОДЮС) асосида уч гуруҳга ажратилди. 1-гуруҳ NYHA классификацияси бўйича СЮЕ ФС I 32 бемор, 2-гуруҳ СЮЕ ФС II 51бемор ва 3-гуруҳ СЮЕ ФС IIIли 44 бемордан иборат. Назорат гуруҳига 20 нафар соғлом кўнгиллилар олинди. Текширувга қандли диабети бор беморлар олинмади. Барча беморларда креатинин(кр) миқдори аниқланди ва MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) формуласи ёрдамида коптокчалар фильтрацияси тезлиги (КФТ) ҳисобланди. Текширув натижалари статик таҳлили IBMPC/AT шахсий компьютерида ва Microsoft office EСXEL 6.0 дастурида амалга оширилди. Кўрсаткичлар M ± m кўринишида берилди. Кўрсаткичлар қуйидаги кўринишда ёзилди: ўртача арифметик ± ўртача силжиш (M ± SD). Сифат ва сонли белгиларни бахолашда Спирмен корреляцион коэфициентидан фойдаланилди. Ишончлилик критерийси бўлиб р<0.05 ишлатилди. Белгилар боғлиқлиги Пирсон жуфт корреляция коэффициенти (r) ёрдамида таҳлил қилинди. ТЕКШИРУВ НАТИЖАЛАРИ ВА УЛАРНИНГ ТАҲЛИЛИ КФТ ни дастлабки кўрсаткичлари СЮЕ ФС I бўлган беморларда 85,2 ± 7,56 мл/мин / 1,73 м 2, СЮЕ II ФС бўлган беморларда 75,6 ± 17,23 мл/мин / 1,73 м 2 ва СЮЕ III ФС бўлган беморларда 67,9 ± 9,1 мл/мин / 1,73 м 2 ни ташкил қилади (1-жадвал). Бу беморларда КФТ<60 мл/мин / 1,73 м 2 1-гуруҳ беморларда 15,6%, 2-гуруҳдагиларда 31,3% ва 3-гуруҳдаги беморларда 63,6 %ни ташкил қилди ва бу кўрсатмоқдаки касаллик ривожланган сари буйраклар дисфункцияси яққолроқ намоён бўлмоқда [4, 6]. 1 жадвал. СЮЕ билан хасталанган беморларда буйраклар функционал ҳолати тавсифи (M ± SD) Кўрсаткичлар КФТ 60 мл/мин / 1,73 м 2 бўлган беморлар (n=78) КФТ < 60 мл/мин / 1,73 м 2 бўлган беморлар (n=49) Ёши (йил) 53,42 ± 6,2 55,3 ± 4,8 СЮЕ ФС I II III 27 (84,4 %) 35 (68,7 %) 16 (36,4 %) 5 (15,6 %) 16 (31,3 %) 28 (63,6 %) СЮЕ давомийлиги(ой) 17,8 ± 4,8 19,5 ± 6,9 Креатинин (мкмоль/л) 88,8 ± 8,4 124,6 ± 11,3 (р<0,001) Коптокчалар фильтрацияси тезлиги (мл/мин/1,73 м 2 ) 75,3 ± 11,7 54,6 ± 5,3 (p<0,001) ОФ ЧҚ (%) 51,6 ± 4,45 45,32 ± 4,32 ОДЮС (м) 344,6 ± 21,8 237,5 ± 9,4 КҲБШ (балл) 5,6 ± 0,51 8,1 ± 0,67 (р<0,001) ОДЮС натижаларига кўра жисмоний зўриқишга толерантлик буйраклар функционал ҳолатига боғлиқлиги аниқланди ва КФТ 60 мл/мин / 1,73 м 2 беморларда 344,6 ± 21,8м, КФТ<60 мл/мин / 1,73 м 2 беморларда 235,0 ± 8,24 метрни ташкил қилди. КҲБШ кўрсаткичларида ҳам бу ҳолат ифодаланди ва КФТ < 60 мл/мин / 1,73 м 2 беморларда 8,1 ± 0,67баллни, КФТ 60 мл/мин / 1,73 м 2 беморларда 5,6 ± 0,51 баллни ташкил қилди. Юрак етишмовчилиги симптомлари ривожланганлиги дастлабки кўрсаткичлари СЮЕ ФС I беморларда 11,4 ± 1,12, II ФС беморларида 13,6 ± 1,21 ва III ФСли беморларда 17,8 ± 1,34 баллни ташкил қилади ва ЮЕ симптомлари ривожланганлиги билан ОДЮС натижалари ишончли корреляцион боғлиқлик аниқланди, корреляция коэффициенти r = -0,811га тенг. Бу сўровнома натижалари ва буйраклар функционал ҳолати орасида ўзаро боғлиқлик борлиги кўринмоқда, жумладан КФТ 60 мл/мин / 1,73 м 2 беморларда юрак етишмовчилиги ривожланганлиги 14,3 ± 3,21 баллни ва КФТ < 60 мл/мин / 1,73 м 2 беморларда эса 19,4 ± 5,33 баллни ташкил қилди. Олинган натижалар шуни кўрсатадики жисмоний активликни чегараланиши СЮЕ бор беморлар хаёт сифатини пасайишини кўрсатувчи яққол белгидир [9, 11]. Таҳлиллар давомидаги олинган натижаларда шу нарса кўриндики, ОДЮСни дастлабки кўрсаткичлари СЮЕни ФС ошиб боргани сари ишончли тарзда камайган. Бу кўрилаётган текширувда 6-дақиқали юриш синамаси масофаси СЮЕ беморларида кислородга максимал тўйинганлик билан тўғри корреляцияланади ва NYNA бўйича функционал синфлар билан қайтар корреляцион боғлиқликка эга бўлади. СЮЕ бор беморларда 6 дақиқали юриш синамаси масофаси ва юрак етишмовчилиги симптомлари орасида кучли корреляцион боғлиқлик (r=-0,809) кузатилди [7, 10]. СЮЕ билан хасталанган буйраклар 31

32 дисфункцияси бор беморларда касалликнинг клиник кечиши, касалликнинг ривожланиб бориши, беморни хаёт сифати ва 6-дақиқали юриш синамаси орасида ўзаро кучли манфий корреляцион боғлиқлик (r=-0,932) борлиги аниқланди. СЮЕ ривожланиб бориши билан ОДЮС масофаси яққол камайиши кузатилди, КҲБШ бўйича беморларни клиник ҳолати ва ҳаёт сифати ёмонлашди. Бу ҳолат айниқса СЮЕ буйраклар дисфункцияси билан бирга келган беморларда яққолроқ ифодаланди. АДАБИЁТЛАР РУЙХАТИ 1. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология С Арутюнов Г.П. Патофизиологические процессы в почках у больных ХСН // Сердечная недостаточность С Воронков Л.Г., Паращеннюк Л.П. Качество жизни при хронической сердечной недостаточности: актуальные аспекты. Часть1. // Сердцева недостатнiсть , 2. С Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМО по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) 2013 г. Москва 5. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Дисфункция почек у больных с хронической сердечной недостаточностью патогенез, диагностика и лечение // Сердечная недостаточность С ШутовА.М., Серов В.А. Кардиоренальный континуум или кардиоренальный синдром? // Клиническая нефрология С Balashov K., Feldman D.E., Savard S. et al. Percent Predicted Value for the 6-Minute Walk Test: Using Norm- Referenced Equations to Characterize Severity in Persons With CHF / // Journal of Cardiac Failure Vol. 14, 1.-P Engelfriet P. M., Hoogenveen R. T., Boshuizen H. C., Baal van P. H. To die with of from heart failure: a difference that counts: is heart failure underrepresented in national mortality statistics? // Eur J Heart Fail P Heo S., Lennie T.A., Okoli Ch., Moser D.K.Quality of life in patients with heart failure:ask the patients // Heart Lung Vol.38, 2. -P Ingle L., Rigby A.S., Carroll S. et al. Prognostic value of the 6-min walk test and self-perceived symptom severity in older patients with chronic heart failure // Eur Heart J Vol. 28, 5. -P Rodriguez K.L., Appelt C.J., Switzer G.E. et al. They diagnosed bad heart : A qualitative exploration of patients knowledge about and experiences with heart failure // Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care Vol.37, 4. P

33 УДК: ЗАВИСИМОСТЬ НИТРОЗАЛЬНОГО ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬ- НОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В УСЛОВИЯХ ВЛИЯНИЯ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ СВЕРХ- ВЫСОКОЧАСТОТНОГО ДИАПАЗОНА Селюк М.Н. Украинская военно-медицинская академия, Киев, Украина DEPENDENCE NITROZAL OXIDATIVE STRESS IN PATIENTS WITH HYPERTENSION UNDER THE INFLUENCE OF ULTRAHIGH-FREQUENCY RANGE ELECTROMAGNETIC RADIATION Selyuk M.N. Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine АРТЕРИАЛ ГИПЕРТЕНЗИЯЛИ БЕМОРЛАРДА ЎТА ЮҚОРИ ДИАПАЗОНДАГИ ЭЛЕКТРОМАГНИТ НУРЛАНИШНИНГ ТАЪСИРИНИ НИТРОЗАЛ ОКСИДАТИВ СТРЕСС БОҒЛИҚЛИГИ Селюк М.Н. Украина харбий-тиббиёт академияси, Киев, Украина РЕЗЮМЕ Целью исследования было изучить влияние электромагнитного излучения сверхвысокочастотного диапазона на уровни оксида азота в тромбоцитах у больных с артериальной гипертензией и найти зависимость между нитрозальным и оксидативным стрессом в генезе заболевания. У пациентов с АГ в условиях воздействия ЭМИ СВЧ уровень образования оксида азота в тромбоцитах резко повышен и коррелирует с экскрецией маркеров оксидативного повреждения ДНК, что указывает на сопряженность оксидативного и нитрозального стресса в генезе заболевания. К л ю ч е в ы е с л о в а: оксид азота, 8-гидрокси-2-деоксигуанозин, электромагнитное излучение сверхвысокочастотного диапазона, артериальная гипертензия. REZUME In patients with hypertension under the effect of EMR UHF the level of nitric oxide in platelets dramatically increased and correlated with urinary markers of oxidative DNA damage, indicating that the contingency of oxidative and nitrosyl stress in the genesis of the disease. K e y w o r d s: ultra-high frequency electromagnetic radiation, nitric oxide, 8-hydroxy-2-deoksiguanozin, аrterial hypertension. ХУЛОСА Артериал гипертензияли беморларда ўта юқори диапвзондаги нурланишни нитрозал оксидатив стресс билан боғлиқлигини ўрганиш. Бу беморларда тромбоциларда оксид азот миқдорининг юқорилиги аниқланди ва бу холат ДНК оксидатив зарарланиши билан боғлиқ бўлиб, оксидатив нитрозол стресснинг екасаллик генезида ахамиятини кўрсатади. К а л и т с ў з л а р: азот оксидиа, 8-гидрокси-2-деоксигуанозин, юқори частотали электромагнит нурланиш, артериал гипертензия. У пациентов с АГ в условиях воздействия ЭМИ СВЧ уровень образования оксида азота в тромбоцитах резко повышен и коррелирует с экскрецией маркеров оксидативного повреждения ДНК, что указывает на сопряженность оксидативного и нитрозального стресса в генезе заболевания. В организме оксид азота синтезируется клетками из аминокислоты L - аргинин. Этот процесс представляет собой окислительную реакцию, в ходе которой молекулярный кислород присоединяется к конечному атому азота в гуанидиновой группе L - аргинина при участии фермента NO - синтазы (NOS)..Идентифицированы три изоформы NOS и названы по типу клеток, где они были впервые обнаружены: нейрональная или мозговая (nnos, bnos), индуцибельная или макрофагальная (inos, mnos) и эндотелиальная (enos). Все изоформы NOS катализируют образование NO, но каждая из них имеет свои особенности как в механизме действия, так и в биологическом смысле для организма [ 2 ]. Конститутивная NOS находится в цитоплазме клетки, зависит от концентрации кальция и кальмодулина и приводит к образованию небольшого количества NO в ответ на физическую или рецепторную стимуляцию. nnos в большом количестве присутствует в нейронах, эндотелиальных клетках, тромбоцитах, macula densa. enos находится в большом количестве в эндотелии, в тромбоцитах, гломерулах, интерлобулярной, афферентной и эфферентной артериолах [1]. Известно, что эндотелиальные клетки влияют на процессы коагуляции и тромбоза. Эндотелиальные клетки через секрецию NO повышают внутриклеточный уровень цгмф в тромбоцитах, что приводит к ингибированию их адгезии и агрегации. Поскольку тромбоциты собственно сами могут синтезировать NO и активировать агрегацию, то этот процесс происходит по принципу обратной связи [5]. NO, продуцируемый различными формами NOS, оказывает существенное 33

34 влияние на физиологические процессы в организме. Но изменения количества продукции оксида азота различными клетками приводит к развитию цитотоксического действия при защите организма от бактериальных инфекций и опухолей [ 3 ]. Однако увеличенный синтез эндогенного азота приводит к цитотоксическому действию против собственных клеток при патологических состояниях. Наиболее изучены антигипертензивные и антиагрегантные свойства NO, в связи с этим, проводится много исследований по синтезу эндогенного NO под влиянием различных химических веществ и их соединений. Однако фармакологическое воздействие на синтез NO может сопровождаться рядом негативных или нежелательных побочных эффектов. Наряду с этим существует ряд физических факторов, которые влияют на организм человека, в частности электромагнитное излучение, которое в настоящее время, в связи с внедрением современных технологий, превышает в тысячи раз естественный фон [4]. Рядом авторов изучались терапевтические свойства электромагнитного излучения различного диапазона на биологическое состояние отдельных систем организма, но недостаточно изученными остаются изменения в организме, возникающие у людей, которые длительное время находятся в условиях воздействия электромагнитного излучения СВЧ диапазона (ЭМИ СВЧ). Электромагнитное излучение СВЧ диапазона увеличивает скорость генерирования супероксидных радикалов. Существует сопряженность эффектов супероксидного радикала и оксида азота в реализации оксидативного стресса. Таким образом, целью нашей работы было оценить морфологические и функциональные изменения тромбоцитов и определить изменение продукции NO тромбоцитами у больных с артериальной гипертензией (АГ), подвергшихся длительному воздействию ЭМИ СВЧ, и уровень окислительного повреждения ДНК клеток в указанной категории больных. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включено 126 мужчин. Обследованные были разделены на группы: I группа (n = 40) - больные гипертонической болезнью, которые работали в условиях воздействия ЭМИ СВЧ, II группа (n = 40) - здоровые мужчины, которые работали в аналогичных условиях. Средний возраст обследованных I и II группы не отличался и составлял 32,5 ± 6,1 лет. Диагноз гипертонической болезни верифицирован по стандартам, рекомендованным Украинской ассоциацией кардиологов 2008 года - у 4 пациентов выявлена артериальная гипертензия I стадии, I-II степени, у 36 - II стадии, I-II степени. Время работы в условиях СВЧ ЭМИ составлял от 4 до 22 лет (в среднем 15,0 ± 5,9). 80 % мужчин продолжали на момент обследования свою профессиональную деятельность. У каждого обследованного получено письменное согласие на участие в исследовании. Доза СВЧ ЭМИ была в рамках квт (в среднем 17151,7 ± 7102,4 квт). ІІІ группа (n = 26) включала в себя мужчин соответствующего возраста с гипертонической болезнью, которые не имели дополнительного чрезмерного воздействия СВЧ ЭМИ и были соответствующего возраста. Для сравнения обследовано 20 здоровых мужчин соответствующего возраста без влияния вредных факторов производства. На момент включения в обследование все пациенты получали антигипертензивную терапию. При необходимости проводилась коррекция назначенного лечения. Уровень продукции NO тромбоцитами определяли методом электронной парамагнитной спектроскопии, степень окислительного повреждения митохондрий клеток - по уровню суточной экскреции с мочой 8 -гидрокси -2 - деоксигуанозина (8 OhdG). Таблица 1. Характеристика обследованных мужчин Показатели Группы І ІІ ІІІ Контроль Количество обследованных, n Средний возраст, года 32,5 ± 6,1 Средняя полученная доза, квт 17151,7 ± 7102,4 - - АГ І стадия, 1-2 степени, n АГ ІІ стадии, 1-2 степени, n РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. При определении уровня оксида азота в тромбоцитах в разных группах нами были получены следующие результаты (табл. 2). Так, у пациентов с АГ I группы уровень NO в тромбоцитах превышал в 4,1 раза уровень NO в тромбоцитах больных III группы (2,22 ± 1,79 нмоль / клеток мин против 0,54 ± 0,02 нмоль / клеток мин, Р < 0,005) при уровне NO в тромбоцитах у мужчин в группе конт роля 0,95 ± 0,16 нмоль / клеток мин. При обследовании здоровых мужчин, которые работали в условиях воздействия ЭМИ СВЧ, также обнаружено повышение уровня NO в тромбоцитах в среднем на 0,19 нмоль / клеток мин (1,14 ± 0,03 нмоль / клеток мин против 0, 95 ± 0,16 ; нмоль / клеток мин Р < 0,05). 34

35 Уровень суточной экскреции с мочой 8-гидрокси- 2-деоксигуанозина у пациентов первой группы также значительно, в два раза, превышала уровень экскреции 8 OhdG у пациентов III группы. Так, суточная экскреция 8 OhdG у обследованных I группы в среднем составляла 14,22 ± 8,68 ммоль / кг, тогда как суточная экскреция 8 OhdG у пациентов III группы - 7,12 ± 5,08 ммоль/кг (рис. 1) ,22 12 ммоль/кг/добу ,12 4,7 0,63 0 I группа II группа III группа Контроль Рисунок 1. Уровень суточной экскреции 8 OhdG у обследованных различных групп Анализируя полученные данные при исследовании степени окислительного повреждения митохондрий клеток у здоровых мужчин II группы по сравнению с результатами обследованных контрольной группы, нами выявлено увеличение экскреции 8 OhdG в 6,6 раз (4,17 ± 1,24 ммоль / кг / сутки на 0, 63 ± 0,15 ммоль / кг / сут, Р < 0,05). Таблица 2. Уровни NO в тромбоцитах и суточной экскреции 8 OhdG у обследованных больных Показатели Группы І ІІ ІІІ Контроль Р NO в тромбоцитах нмоль / клеток мин 2,22 ± 1,79 1,14 ± 0,03 0,54 ± 0,02 0,95 ± 0,16 8-OhdG, ммоль/кг/сутки 14,22 ± 8,68 4,17 ± 1,24 7,12 ± 5,08 0,63 ± 0,15 Р 1 <0,005 Р 2 <0,05 Р 3 <0,0001 Р 4 <0,05 Р 1 <0,005 Р 2 <0,05 Р 3 <0,0001 Р 4 <0,005 Примечание: Р 1 - достоверность результатов между пациентами I и III группы; Р 2 - достоверность результатов между обследованными II группы и мужчинами группы контроля; Р 3 - достоверность результатов между пациентами I группы и группы контроля; Р 4 - достоверность результатов между пациентами III группы и мужчинами группы контроля Анализируя полученные результаты уровней оксида азота в тромбоцитах и уровень суточной экскреции 8 OhdG, обнаружена достоверная прямая корреляционная зависимость (r = -0,39, Р < 0,05). ВЫВОДЫ. В результате проведенных нами исследований, можно говорить о зависимости уровня оксида азота в тромбоцитах от воздействия электромагнитного излучения СВЧ диапазона. Учитывая полученные данные, мы пришли к выводу, что электромагнитное излучение СВЧ диапазона влияет на уровень NO в тромбоцитах не только у пациентов с артериальной гипертензией, но и приводит к повышению уровня NO в тромбоцитах здоровых мужчин. У пациентов с АГ в условиях воздействия электромагнитного излучения СВЧ диапазона уровень образования оксида азота в тромбоцитах резко повышен и коррелирует с экскрецией маркеров оксидативного повреждения ДНК митохондрий клеток, указывает на роль оксидативного и нитрозильного стресса в генезе заболевания. Повышение маркеров оксидативного стресса у здоровых мужчин наряду с повышением уровня NO в тромбоцитах в условиях воздействия ЭМИ СВЧ указывает на необходимость более тщательного наблюдения 35

36 данного контингента работников относительно развития патологии со стороны сердечно - сосудистой системы, в частности артериальной гипертензии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Братусь В.В. Оксид азота как регулятор защитных и гомеостатических реакций организма // Український ревматологічний журнал (14). - С Гуревич К.Г., Шимановский Н.Л. Оксид азота: биосинтез, механизмы действия, функции // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии , - С Малахов В.А. Оксид азота и иммунонейроэндо- кринная система / В.А. Малахов // Международный неврологический журнал (19). - С Райкова С. В. Влияние электромагнитных волн терагерцового диапазона на частотах оксида азота на фагоцитарную активность макрофагов белых мышей / С. В. Райкова, Е. А. Пронина, Г. М. Шуб // Иммунология Том 30,N 5. С Топчий И.И. Содержание циркулирующих клеток эндотелия, VE-кадгерина и стабильных метаболитов оксида азота у больных хронической болезнью почек и гипертонической болезнью в динамике лечения с применением L-аргинина / И.И. Топчий // Сiмейна медицина С

37 УДК : ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМ МИТРАЛЬ- НЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНО- СТЬЮ Бердиева Д.У., Назарова К.Х., Мухамедова Р.Н., Қосимов С.О. Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан SPECIFIC METABOLISM OF NITRIC OXIDE IN PATIENTS WITH RHEUMATIC MITRAL HEART DISEASE COMPLICATED BY CHRONIC HEART FAILURE Berdiyeva D.U., Nazarova K.X., Muhamedova R.N., Qosimov S.O. Tashkent Medical Akademy, Tashkent, Uzbekistan СУРУНКАЛИ ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БИЛАН АСОРАТЛАНГАН РЕВМАТИК МИТРАЛ ЮРАК НУҚСОНИЛИ БЕМОРЛАРДА АЗОТ ОКСИДИ МЕТАБОЛИЗМИНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ Бердиева Д.У., Назарова К.Х., Мухамедова Р.Н., Қосимов С.О. Тошкент Тиббиёт Академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Обследовано 80 больных в возрасте от 17 до 57 лет, имеющих хроническую сердечную недостаточность ревматической этиологии. Изучены особенности метаболизма NО, динамика конечного продукта метаболизма NO нитрита на фоне лечения корвитином. Результаты показали, что у больных в крови наблюдается снижение уровня нитритов, и применение корвитина оказывает позитивный эффект на содержание конечного стабильного метаболита NO-нитрита. Это подтверждает положительное влияние корвитина на эндотелиальную функцию данной категории больных. К л ю ч е в ы е с л о в а: хроническая сердечная недостаточность, митральный порок сердца, корвитин, NO. RESUME The study involved 80 patients aged 17 to 57 years with chronic heart failure, rheumatic etiology. The features of NO metabolism, the dynamics of the final product of metabolism NO - nitrite during treatment corvitin. The results showed that patients with a decrease in blood levels of nitrite and use сorvitin has a positive effect on the content of the final stable metabolite of NO-nitrite. This confirms the positive impact сorvitin on endothelial function in these patients. K e y w o r d s: chronic heart failure, mitral heart disease, corvitin, NO. ХУЛОСА Ревматик этиологияли сурункали юрак етишмовчилиги бўлган ёшдаги 80 та бемор текширилди. Уларда NО метаболизмининг хусусиятлари, корвитин билан даволаш таъсирида NО метаболизмининг охирги махсулоти нитритнинг ўзгаришлари ўрганилди. Натижалар шуни кўрсатдики, бу беморларнинг қонида нитритларнинг миқдори камайган бўлиб, корвитин қўлланилиши NOнинг охирги стабил метаболити - нитритнинг миқдорига позитив таъсир кўрсатади. Бу эса шундай тоифадаги беморларда эндотелиал функцияга корвитиннинг мусбат таъсирини тасдиқлайди. К а л и т с ў з л а р: сурункали юрак етишмовчилиги, митрал юрак нуқсони, корвитин, NO. В последнее время отмечается возрастающий интерес к изучению роли нарушений функции эндотелия артерий в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Эндотелий артерий, представляющий собой полупроницаемую мембрану, выстилающую внутреннюю поверхность кровеносных сосудов, является не просто барьером между потоком крови и гладкой мускулатурой сосудов, но и субстратом для образования целого ряда соединений, которые определяют тонус и состояние стенок артерий, регуляцию свертывания крови, функции тромбоцитов, окисление липидов. Уровень сосудистого тонуса в норме и при патологии в значительной степени определяется балансом в крови соединений, обладающих способностью расслаблять и сокращать гладкие мышцы сосудистой стенки. Основными стимулирующими факторами, которые вызывают реакцию эндотелия артерий, являются: изменение скорости кровотока по отношению к эндо- телиальным клеткам (увеличение напряжения сдвига); тромбоцитарные медиаторы эндогенные вещества, которые образуются при агрегации тромбоцитов в непосредственной близости от эндотелиальной клетки (тромбин, серотонин); циркулирующие и/или «внутристеночные» нейрогормоны (катехоламины, вазопрессин, брадикинин, ацетилхолин, ангиотензин II и др.). В норме клетки эндотелия артерий реагируют на эти стимулы усилением синтеза веществ, вызывающих расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Снижение синтеза и выделения эндотелием «расслабляющих» и/или повышение синтеза «сокращающих» веществ приводит к спазму сосудов [5]. Наиболее широко известным из продуцируемых эндотелием веществ является оксид азота (NО), который играет ведущую роль в реализации функции эндотелия [10]. Образование NО в организме человека и животных 37

38 осуществляется в результате окисления атома азота, входящего в состав аминокислоты L-аргинина под действием трех изоферментов NO-синтаз (NOS). NOS экспрессируются либо генетически, конституитивно (nnos нейрональная и enos эндотелиальная), либо после стимуляции цитокинами (inos индуцибельная). nnos и enos, регулируемые ионами Са 2 +, вовлечены в физиологический контроль нейрональной и сосудистой функции, соответственно. enos является Са 2 + -зависимой и синтезирует NО в небольших количествах в течение нескольких секунд после поступления любого стимула, вызывающего повышение концентрации внутриклеточного Са 2 +. inos является Са 2 + -независимым изоферментом и индуцируется провоспалительными цитокинами. В норме inos не экспрессируется. Однако под действием провоспалительных цитокинов, среди которых наиболее изучены фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-6 и интерлейкин-1β, запускается генная транскрипция inos и начинается синтез NО. Активность inos сохраняется на протяжении длительного периода, и количество NО, синтезированного таким образом, значительно превышает количество NО, выработанного с участием конституитивного изофермента enos [7]. Избыток NО подавляет активность enos, повреждает эндотелиальные клетки и нарушает нормальную функцию эндотелия артерий. Необходимо отметить, что метаболизм NO осуществляется в присутствии ряда кофакторов и кислорода следующими путями. Основной путь реакция с гемопротеинами. NО, связываясь с гемосодержащим ферментом растворимой гуанилатциклазой, реагирует с гемоглобином эритроцитов с образованием метгемоглобина. В итоге NО превращается в конечные метаболиты нитриты и нитраты: в ион нитрита (NО 2 ), который в присутствии гемового Fe 2+ превращается в более стабильный ион нитрата (NО 3 ) [9]. В норме синтезированный в эндотелии артерий NО диффундирует в подлежащие гладкомышечные клетки сосуда и стимулирует гуанилатциклазу. Это приводит к повышению в клетке уровня циклического гуанозинмонофосфата (цгмф) и активации цгмфзависимой протеинкиназы. Концентрация Са 2 + в гладкомышечных клетках снижается и в результате происходит расслабление гладкой мышцы и вазодилатация. При хронической сердечной недостаточности (ХСН), ишемической болезни сердца (ИБС) структурная целостность эндотелиального слоя нарушается и поэтому часть молекул NО попадает в поток крови, где инактивируется в результате реакций свободно-радикального окисления. Реакция NO с супероксид-анионом (O 2 ) с дальнейшим образованием пероксинитрита (ООNO ) и гидроксил-радикала (ОН ) это второй путь метаболизма NO. Образовавшийся пероксинитрит обладает не только значительно меньшей способностью расслаблять сосуды, но и сам по себе способен активировать свободнорадикальные процессы, замыкая тем самым «порочный круг». Более того, ООNО является высокореакционным свободным радикалом, обладающим деструктивными свойствами в отношении эндотелия артерий. В результате снижается биодоступность NO для гладкомышечных клеток сосудистой стенки. NО короткоживущая молекула с периодом полураспада 6 30 с. Однако NО может стабилизироваться посредством включения его в динитрозольные комплексы железа с тиоловыми лигандами или в 8-нитрозолы, которые в дальнейшем могут постепенно высвобождать NО. Такие NO-содержащие комплексы образуют в тканях его физиологически активные депо. Депонирование NО в стенке артерий начинается при любом повышении уровня NО в организме независимо от вызвавшей его причины. Избыточное образование NО вначале выполняет компенсаторную функцию, направленную на улучшение перфузии тканей. В дальнейшем происходит трансформация реакции в патологическую с индукцией апоптоза, активацией оксидативного стресса, деструктивными процессами, усилением дисфункции миокарда. Синергический эффект этих факторов может быть причиной экспрессии inos, увеличенного образования NO и, следовательно, повышенного уровня нитритов и нитратов в сыворотке крови. Все указанные факторы приводят к ускорению процессов интерстициального роста, к фиброзу, развитию рестриктивных процессов, ремоделированию органов и тканей, прогрессированию недостаточности физиологических систем. Таким образом, NО является мультипотентной молекулой, участвующей в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, в том числе процессов адаптации организма к изменению воздействий внешних и внутренних факторов [4, 3, 8]. К настоящему времени стало известно, что ХСН сопряжена не только с состоянием сосудистого тонуса, но и ассоциируется с нарушением релаксационных свойств эндотелия. В качестве поверхности раздела сред между кровью и сосудистой стенкой эндотелий артерий играет важную роль в передаче сигналов различных нейрогуморальных систем на субэндотелиальные структуры при ХСН. Именно эндотелий сосудов обеспечивает динамическое равновесие между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами. Нарушение метаболизма NО играет ведущую роль в эндотелиальной дисфункции артерий. По данным ряда исследований по изучению метаболизма NО при ХСН, отмечается, что высокие уровни нитритов-нитратов при тяжелой ХСН определялись одновременно с дефицитом enos. Вероятным объяснением повышенного уровня нитритов-нитратов при ХСН может быть усиленная экспрессия inos, поскольку при ХСН доказана цитокин- индуцированная продукция inos. Избыточное образование NО при ХСН вначале имеет компенсаторное значение, направленное на поддержание тканевой перфузии, затем избыток NО при ХСН способствует усилению дисфункции эндотелия путем активации апоптоза, подавления еnos и угнетения сократительной функции миокарда [1]. Все вышеизложенное стало основанием к проведению настоящего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить особенности метаболизма NО, а также оценить динамику конечного продукта метаболизма NO нитрита у больных ХСН ревматической этиологии на фоне лечения корвитином. 38

39 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 80 больных в возрасте от 17 до 57 лет, имеющих хроническую сердечную недостаточность ФК I-II (NYHA) на фоне ревматического поражения митрального клапана сердца, средний возраст которых в основной группе составил 24,5 ± 4,16 лет и в контрольной группе 45,5 ± 3,82 лет, с I, IIА и IIВ ФК стадиями ХСН на фоне митрального ревматического порока. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию. В основной группе больных, состоящих из 40 человек (5 с ХСН I стадии, 8 с ХСН IIА стадии и 27 с ХСН IIВ стадией) вместе с традиционной терапией принимали препарат корвитин. Назначался 0,5 г корвитина внутривенно капельно в 50 мл 0,9 % раствора хлорида натрия 1 раз в сутки, в течение 10 дней с последующим приёмом препарата внутрь в дозе по 2 г в гранулах (кверцетин) 2 раза в день, в течение 20 дней. 40 человек контрольной группы (6 с ХСН I стадии, 5 с ХСН IIА стадии и 28 с ХСН IIВ стадией) получали стандартную медикаментозную терапию. Диагноз ставился на основании данных анамнеза заболевания, результатов клинического обследования и эхокардиоскопии. Продукцию оксида азота определяли по суммарному содержанию нитритов/ нитратов в крови с помощью реактива Грисса. Конечный продукт метаболизма NО нитрит (NО2 ) определяли в сыворотке крови и в моче спектрофотометрическим методом. Содержание конечного продукта метаболизма NO нитрита измеряли в мкмоль/л [2]. Оценка показателей проводилась у больных до и сразу после завершения курса реабилитации (4 недель). Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.1. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ полученных данных показал, что у больных со стенозом митрального клапана наблюдается достоверное увеличение синтеза оксида азота на 164% (р<0,001) и уменьшение содержания пероксинитритов на 27% (р<0,001) у больных, принимавших препарат корвитин. Снижение продукции NO, по-видимому, ассоциировано с его конкурентным связыванием и подавлением NO-синтазной активности в условиях оксидативного стресса. Формирующийся дефицит оксида азота усугубляет вазоконстрикторные реакции, связанные с гиперсимпатикотонией, на фоне хронической недостаточности кровообращения. Таблица 1. Изменение содержания метгемоглобина и продуктов NO-системы после лечения Показатели Контрольная группа До лечения После лечения Р Пероксинитрит 1,23 ± 0,01 0,94 ± 0,03 <0,001 NO 3,41 ± 0,13 5,54 ± 0,13 <0,001 Показатели Основная группа До лечения После лечения Р Пероксинитрит 1,22 ± 0,01 0,89 ± 0,04 <0,001 NO 3,38 ± 0,13 5,54 ± 0,13 <0,001 Примечание: достоверность Р<0,001 Одной из наиболее агрессивных активных форм кислорода, образующихся в клетках в ходе дыхательного взрыва, является супероксидный анионрадикал О2-. Обычно считается, что взаимодействие NO и О2- приводит к появлению еще более цитотоксичного пероксинитрита ОNOО-. Однако, имеются данные, свидетельствующие о том, что совместная инкубация клеток с NO и О2- вызывает перекрестный защитный эффект, тогда как по отдельности оба радикала вызывают апоптоз или некроз. Считается, что в подобном случае NO служит поглотителем О2-, нейтрализуя его отрицательные эффекты. Вероятно, защитный эффект требует сбалансированного присутствия NO и О2- и определенного редокссостояния клетки. Снижение синтеза оксида азота в клетках приводит к нарушению указанного равновесия, в результате чего происходит гиперпродукция О2- и образование пероксинитрита, который необратимо подавляет ферменты дыхательной цепи клеток-мишеней, в том числе миокардиоцитов, инициируя процесс их апоптоза. Таким образом, раннее развитие хронической сердечной недостаточности у больных с митральным пороком сердца сопровождается подавлением синтеза оксида азота в клетках, развитием редокс-дисбаланса и инициации апоптоза кардиомиоцитов, что, в конечном итоге, приводит к прогрессированию недостаточности кровообращения. ВЫВОДЫ В результате исследования выявили снижение уровня нитритов в крови у больных ХСН II III ФК, протекающей на фоне ревматического митрального порока 39

40 сердца. Применение корвитина оказывало позитивный эффект на содержание конечного стабильного метаболита NO-нитрита в крови у пациентов с ХСН ревматической этиологии. Это подтверждает положительное влияние корвитина на эндотелиальную функцию данной категории больных и нацеливает на дальнейшее исследование показателей дисфункции эндотелия у больных ХСН ревматической этиологии для улучшения прогнозирования лечения заболевания и проведения адекватной терапии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бабушкина А.В. (2009) L-аргинин с точки зрения доказательной медицины. // Укр. мед. часопис, 6(74): Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Гавриленко И.А. и др. (2000) Оксид азота и перекисное окисление липидов как факторы эндогенной интоксикации при неотложных состояниях. // Пат. физиология и эксперимент. терапия, 2: Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. (2001) Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока. ГЭОТАР Медицина, Москва, 89 с. 4. Игнарро Л. (1997) Физиология и патофизиология оксида азота. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Сб. науч. трудов. Тромсё, Архангельск, с Коваленко В.Н., Гулая Н.М., Семикопная Т.В. и др. (2002) Нарушение функции эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией. //Укр. кардіол. журн., 3: Костогрыз В.Б. (2007) Нарушения в системе цитокинов у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии с имплантированным электрокардиостимулятором и возможности их коррекции. // Укр. мед. альманах, 10(3): Малая Л.T., Корж A.H., Балковая Л.Б. (2000) Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечнососудистой системы. Форсинг, Харьков, 432 с. 8. Синяченко О.В., Звягина Т.В. (2001) Оксид азота в терапевтической практике. Юго-Восток, Донецк, 258 с. 9. Edwards A.D. (1995) The pharmacology of inhaled nitric oxide. // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed., 72(2): Koshland D.E. (1992) The molecular of the year. // Science, 258(5090): Sweeney М.О., Prinzen F.W. (2006) A new paradigm for physiologic ventricular pacing. // J. Am. Coll. Cardiol., 47(2):

41 УДК:616/12-008/331/ / ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИ- КЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Арипова З. Н., Маманазарова Д.К., Гаффарова Ф.К., Рахимова С.Х. Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт, Ташкент, Уэбекистан SECONDARY PREVENTION OF ARTERIAL HYPERTENSION IN POLICLINICAL CONDITIONS Aripova Z.N., Mamanazarova D.K., Gaffarova F.K., Rahimova S.H. Тashkent Pediatric Medical Institute, Тashkent, Uzbekistan АРТЕРИАЛ ГИПЕРТОНИЯНИ АМБУЛАТОР ПОЛИКЛИНИК ШАРОИТИДА ИККИЛАМЧИ ПРОФИ- ЛАКТИКАСИ Арипова З. Н., Маманазарова Д.К., Гаффарова Ф.К., Рахимова С.Х. Тошкент Педиатрия Тиббиёт Институти, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Анализ анкет, по изучению применения основных классов анти гипертензивных препаратов, заполненных врачами, выявил недостаточные знания существующих рекомендаций по лечению артериальной гипертонии. В результате исследования было выяснено, что большая часть опрошенных больных наблюдались в семейной поликлинике и придерживались рекомендаций врачей амбулаторно-поликлинического звена. Из всех факторов, определяющих низкую приверженность больных АГ к лечению, главным является частота развития побочных эффектов. К л ю ч е в ы е с л о в а: артериальная гипертония, анти гипертензивные препараты, целевой уровень артериального давления. REZUME Analysis of the questionnaires on the application of the basic classes of anti hypertensive drugs filled by doctors revealed a insufficient knowledge of existing recommendations for the treatment of arterial hypertension. The study found that the majority of patients were observed in family doctors recommendations were of the polyclinic and outpatient care. Of all the factors that determine the low commitment to treating patients with hypertension, the main thing is the frequency of side effects. K e y w o r d s: hypertension, anti hypertensive drugs, the target level of the blood pressure. ХУЛОСА Антигипертензив дорилар асосий синфларини қўлланилишини шифокорлар тўлдирган анкеталарни анализ қилиб урганишларни АГни даволашни мавжуд тавсияларини нотўлиқ билишларини кўрсатди. Текширув натижасида сўралган беморлар кўп қисмини оилавий поликлиникада кузатувда бўлгани ва амбулатор поликлиниканинг шифокорлари тавсияномаларига риоя қилганлари аниқланди. АГ бор беморларни даволанишга мойиллигини паст даражадалигини аниқловчи омиллар ичида асосийси даволашдаги ножўя таъсирларни ривожланиши сони ҳисобланади. К а л и т с ў з л а р: артериал гипертония, антигипертензив дорилар, артериал қон босимни мақсаддаги курсаткичи. АКТУАЛЬНОСТЬ Артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным сердечно - сосудистым заболеванием (ССЗ). Проблема АГ актуальна как для развитых, так и для развивающихся стран - это предвестник всемирной эпидемии ССЗ. Анализ данных 30 популяционных исследований, включивших более лиц из всех регионов мира показал, что в 2000 году 26,4% взрослого населения планеты (972 миллиона людей) страдали АГ, в том числе 333 миллиона в экономически развитых странах, и 639 миллионов - в развивающихся странах. Ожидается, что к 2025 году распространенность АГ среди взрослого населения Земли достигнет 29,2%, 1,54-1,58 миллиардов людей будут иметь повышенное артериальное давление (АД). В развитых странах распространенность гипертонии возрастет на 24%, в развивающихся - на 80%. В многочисленных контролируемых исследованиях доказано, что грамотное и последовательное лечение АГ способно не только снизить АД, но и в значительной степени предотвратить развитие ее осложнений и, в конечном счете, увеличить продолжительность жизни больных (HDFP, 1979 г., ABCD, 1993 г., STOP, 1991 г.) [4, 5, 7]. На основании результатов этих исследований сформулированы многочисленные международные и национальные рекомендации по лечению АГ, четко регламентирующие особенности профилактики и лечения АГ (рекомендации Европейского гипертонического и кардиологического обществ по ведению пациентов с артериальной гипертонией, 2003 г., VII доклада Объединенного национального комитета по борьбе с артериальной гипертонией, США, 2003 г.; рекомендации ВНОК, 2004 г) [4, 6, 9,10]. Одной из основных задач анти гипертензивной терапии (АГТ) является достижение целевого уровня АД. Известно, что во многом определяющим фактором 41

42 в выявлении и подборе терапии АГ является амбулаторно-поликлиническое звено (АПЗ), поэтому изучение особенностей фармакотерапии состояния вторичной профилактики АГ в этих условиях представляется крайне актуальным [1, 2, 3, 7, 8]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить состояние вторичной профилактики и особенности фармакотерапии АГ в амбулаторно - поликлинических условиях. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Научное исследование, включающее опрос, состояло из 2-х частей: 1 часть - проводилось анкетирование врачей амбулаторно-поликлинического звена и 2 часть включала анкетирование пациентов с АГ по вопросам вторичной профилактики АГ. При анкетировании врачей критериями включения также являлось согласие на участие в исследовании: врачей общей практики амбулаторно-поликлинического звена и курсантов, обучающихся на усовершенствовании. Характеристика опросника, разработанного для ВОП, терапевтов, кардиологов амбулаторно-поликлинического звена включала (18 вопросов): информацию о специальности врача, стаже работы и давности прохождения последнего повышения квалификации; вопросы, оценивающие знания врачами основных принципов существующих рекомендаций по лечению и профилактике АГ; вопросы, определяющие тактику ведения больных с АГ. Каждому больному предоставлена полная информация об исследовании и добровольно подписано информированное согласие на участие в нем. Опросник для больных состоял из 6 блоков: 1. Паспортные и демографические данные (образование, социальный статус, информация о наличии инвалидности). 2. Вопросы, касающиеся выбора учреждения для наблюдения и целей посещения врача поликлиники. 3. Сведения об образе жизни больного. 4. Информированность об уровне АД, общего холестерина (ХС) и глюкозы крови. 5. Медикаментозная терапия больного АГ. 6. Удовлетворенность больного назначенным лечением. Критерием включения больных с АГ было согласие на участие в исследовании мужчин и женщин от 18 до 70 лет с установленной I и II степенью АГ, (классификация ВНОК 2004), т.е. САД в пределах мм рт. ст. и ДАД мм рт. ст. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Было проведено анкетирование 130 больных АГ поликлинического звена, которые состояли на диспансерном учете в семейной поликлинике. Здесь же было предложено участие в анкетировании 92 врачам: врачам общей практики (ВОП) и врачам-курсантам по вопросам вторичной профилактики АГ, приоритетности назначения определенных классов препаратов и выбора конкретного препарата. Согласие на участие в исследовании было получено у 88 (95,6%) врачей: у 22 врачей ВОП, у врачей курсантов - 32 терапевтов и 34 кардиологов. Таким образом, отклик на опрос составил 95,6% от общего количества розданных анкет, из них кардиологи составили 39,0%, терапевты 36,0%, ВОП 25,0% опрошенных. Заполнение анкеты занимало у опрошенных врачей 5-10 мин. Анкетирование больных АГ проводилось по договоренности с администрацией семейной поликлиники, а также при согласии врача, ведущего прием и непосредственно больного. Анкета выдавалась больным исследователями, либо лечащим врачом. На заполнение анкеты затрачивалось от 10 до 15 мин. Всего в анкетировании приняло участие 130 больных АГ, из них 58 мужчин и 72 женщины. Результаты опроса врачей. Среди всех врачей, заполнивших анкеты, ВОП составили - 25,0%, 39,0% были курсанты кардиологи и 36,0% курсанты-терапевты. По стажу работы врачи распределились следующим образом: 12,0% - имели стаж работы менее 5 лет, 19,0% - от 5 до 10 лет, 28,0% - от 11 до 20 лет, 32,0% - от 21 до 30 лет и 9,0% - имели стаж более 30 лет. Таким образом, у 69% врачей стаж работы составил более 10 лет, в то время как относительно молодых специалистов (стаж работы до 10 лет) было 31%. Большинство врачей в соответствии с имеющимися требованиями достаточно активно повышали свою квалификацию: 86,6% сообщили, что проходили повышение квалификации в последние 5 лет, причем количество врачей, получивших последнее повышение квалификации давностью 1 год и менее, составило - 37%. Подавляющее большинство врачей (79%) правильно определили план лечения АГ - как достижение целевых цифр АД и влияние на прогноз заболевания. Остальная часть, принявших участие в опросе врачей (21%), отнесли к основным целям лечения АГ - улучшение самочувствия (таблица 1). Таблица 1. Основные цели лечения АГ (по результатам опроса врачей) (%) Достижение целевых цифр АД Влияние на прогноз заболевания Улучшение самочувствия Врачи 41,5% 37,5% 21,0% Большинство врачей (90-100%) применяли в своей практике коррекцию образа жизни пациентов (ОЖ), как основную меру вторичной профилактики АГ. Считали необходимым назначение антитромбоцитарной и гиполипидемической терапии больным АГ 65% ВОП врачей, 58% терапевтов и 57% кардиологов. Основные меры вторичной профилактики АГ, указанные опрошенными врачами, отображены в таблице 2. 42

43 Таблица 2. Меры вторичной профилактики, используемые участниками анкетирования у пациентов с АГ (%). Врачи Коррекция образа жизни (ОЖ) Назначение антитромбоцитарных препаратов Назначение гиполипидемической терапии ВОП 90,0 % 43,0% 22,0% Терапевты 95,0% 35,0% 23,0% Кардиологи 98,0% 34,0% 23,0% Преобладающее большинство опрошенных врачей (88-100%) назначали гиполипидемическую терапию пациентам с АГ и ИБС. Назначение холестерин снижающей терапии больным АГ с сопутствующим сахарным диабетом (СД) считали необходимым 30,0% ВОП врачей, 56,0% терапевтов и 82% кардиологов. Больным АГ без сопутствующего заболевания назначили бы гиполипидемическую терапию 21,0% ВОП врачей, 38,0% терапевтов и 43,0% кардиологов. Выявлены некоторые особенности назначения антиагрегантной терапии больным с АГ. Пациентам с диагностированной ИБС назначили бы антиагрегантную терапию 80-90% врачей, участвующих в опросе. Больным с высоким уровнем сердечно - сосудистого риска считали необходимым назначение антиагрегантной терапии 50,0% ВОП, 76,0% терапевтов и 83,0% кардиологов; всем больным с АГ старше 50 лет рекомендовали антиагрегантную терапию 30,0%, 26,0% и 41,0% опрошенных врачей, больным старше 50 лет с контролируемой АГ рекомендовали прием антиагрегантных препаратов 23,0%, 46,0% и 29,0% врачей, соответственно. Факторы, на которые ориентируются опрошенные врачи при решении вопроса о лечении больного АГ. В этом вопросе наибольшее предпочтение все врачи предавали значению цифр АД у больного (73,0% - ВОП, 85,0% - терапевты, 94,0% - кардиологи), далее по частоте следовало наличие ФР (68,0 % - ВОП, 78,0% - терапевты, 77,0% - кардиологи) и поражение органов мишеней (63,0% - ВОП, 78,0% - терапевты, 65,0% - кардиологи). Минимальное влияние на решение вопроса о лечении больного, по данным опроса, имели стоимость лечения и сведения о предшествующем лечении, 18,0% - ВОП, 51,0% - терапевты и 24,0% кардиологи. Более подробно частота различных факторов, на которые ориентировались врачи, освещена в таблице 3. Таблица 3. Основные факторы, определяющие тактику ведения больного АГ Врачи Предшествующее лечение Значение цифр АД Наличие ФР Поражение органов мишеней Сопутствующие заб-ния Стоимость лечения ВОП 30,0% 73,0% 68,0% 63,0% 55,0% 18,0% Терапевты 19,0% 85,0% 78,0% 78,0% 90,0% 51,0% Кардиологи 24,0% 94,0% 77,0% 65,0% 53,0% 24,0% Большая часть опрошенных врачей 87,0%, 78,0% и 82,0%, соответственно, при неэффективности низких и средних доз одного препарата предпочитали добавление малой дозы второго препарата. Считали необходимым увеличить дозировку препарата 34,0% ВОП, 39,0% терапевтов и 59,0% кардиологов. Предпочитали поменять препарат 25,0%, 34,0% и 6,0% ВОП, терапевты и кардиологи, соответственно (таблица 4). Таблица 4. Тактика врача при неэффективности низких и средних доз одного препарата. Врачи Увеличение дозы пр-та, % Добавление второго пр-та, (%) Поменять пр-т, % Иное, % ВОП 34,0% 87,0% 25,0% 5,0% Терапевты 39,0% 78,0% 34,0% 0 Кардиологи 59,0% 82,0% 6,0% 0 Основные классы препаратов, назначаемые пациентам с АГ, по данным опроса. По данным опроса, были изучены основные классы анти гипертензивных препаратов, используемых врачами в реальной клинической практике. Чаще всего врачи использовали иапф (87,0% ВОП, 74,0% - терапевтов и 82,0% - кардиологов), β - АБ и диуретики отнесли к приоритетным препаратам 65,0%, 76,0% и 35,0% врачей. АК применяли в своей практике при лечении АГ 21,0% ВОП, 5,0% - терапевтов и 18,0% кардиологов. АРА II и препараты центрального действия не более 1,0% опрошенных (рисунок 1). 43

44 100% 100% 90% 80% 70% 60% 87% 74% 82% 70% 70% 65% 76% ВОП терапевты кардиологи 50% 40% 35% 30% 20% 21% 18% 10% 0% 5% 0% 1% 1% 0% 0% 1% иапф диуретики β-блокаторы АК АРА ΙΙ пр-ты центр. дейст. Рис. 1. Основные классы препаратов, используемые врачами в своей практике Таким образом, основу назначений больным с АГ составили три класса препаратов: иапф, β-аб и диуретики. Достаточно редко врачи использовали в своей практике АК и практически не назначали больным АГ АРА II и препараты центрального действия. Наиболее часто применяемые иапф представлены на рисунке 2. 50% 50% 40% 39% ВОП терапевты кардиологи 30% 25% 20% 19% 19% 20% 8% 14% 14% 13% 10% 0% 8% 10% 7% 9% 4% 4% 2% 1% капотен эналаприл дженерики амприлан престариум берлиприл Рис 2. Ингибиторы АПФ, используемые врачами в клинической практике. Наиболее часто назначаемыми среди иапф были препараты эналаприла, реже дженерики. Эналаприл использовали 25,0% ВОП, 50,0% - терапевтов и 39,0% кардиологов. Вторым по частоте назначения были дженерики (19,0%, 14,0%, 13,0%), несколько реже врачи применяли престариум (7,0%, 9,0%, 20,0%). Коротко действующий иапф - капотен применяли 14,0% опрошенных ВОП, 4,0% терапевтов и 2,0% кардиологов. Частота назначения различных диуретиков больным с АГ. В основном, опрошенные врачи, практически в равной степени, использовали в своей практике 2 диуретика - гипотиазид и препараты индапамида. Гипотиазид назначали 41,0% - ВОП, 52,0% - терапевтов и 24,0% - кардиологов. Оригинальный индапамид - индап применяли 28,0% ВОП, 35,0% терапевтов и 41,0% кардиологов, соответственно. Другие диуретики - верошпирон назначали 6,0% ВОП, 2,0% - терапевтов и 7,0% - кардиологов. Фуросемид использовали для лечения больных с АГ 5,0% ВОП, 2,0% терапевтов и 1,0% кардиологов (рисунок 3). 44

45 60% 50% 40% 41% 52% 35% 41% ВОП терапевты кардиологи 30% 20% 24% 28% 10% 0% 6% 7% 5% 2% 2% 1% гипотиазид индапамид верошпирон фуросемид Рис. 3. Диуретики, назначаемые пациентам с АГ. Бета-адреноблокаторы, используемые участниками опроса у больных с АГ. Практически половина врачей, по данным опроса, отдавали предпочтение конкору, у ВОП это составило 41,0%, у терапевтов 58,0% и у кардиологов 49,0%. Атенолол назначали 23,0% ВОП, 13,0% терапевтов и 10,0% кардиологов. Современные кардиоселективные β-аб (небилет) использовали в своей практике 4,0%, 10,0% и 15,0%, метопролол 14,0%, 19,0%, 23,0% опрошенных (рисунок 4). 60% 58% 50% 40% 41% 49% ВОП терапевты кардиологи 30% 20% 10% 23% 13% 10% 4% 10% 15% 14% 19% 23% 0% конкор атенолол небилет метопролол Рис. 4. Выбор конкретного β-аб опрошенными врачами. Антагонисты кальция, по данным опроса, были представлены наиболее разнообразно. Препараты дигидропиридинового ряда (короткого действия и пролонгированные) использовали 28% и 7% опрошенных ВОП, терапевтов 31% и 24%, 56% и 42% кардиологов, соответственно. Препараты амлодипина использовали 35% ВОП, 50% - терапевтов и 52% кардиологов, из них оригинальный амлодипин «Норваск» 11 % ВОП, 21% терапевтов и 34% кардиологов. Доля назначений вeрапамила составила 7%, 12%, 22%, соответственно (рисунок 5). 45

46 60% 56% 50% 40% 42% 35% 50% 52% 34% ВОП терапевты кардиологи 30% 20% 28% 31% 24% 21% 22% 10% 7% 11% 7% 12% 0% нифедипины короткого действия пролонгированные нифедипины амлодипин норваск верапамил Рис. 5. Использование врачами различных АК у больных с АГ. Таким образом, значительная часть врачей при назначении различных АК, отдавали предпочтение препаратам нифедипина короткого действия. Знание врачами оригинальных и дженериковых препаратов. По данным проведенного опроса, подавляющее большинство, т.е. 94,0% врачей утверждали, что знают отличия оригинальных препаратов от дженериков, 4,0% опрошенных сомневались и только 2,0% указали, что не знают этих отличий, а также практически все врачи (95,0%) отметили, что при возможности предпочли бы лечить только оригинальными препаратами, 3,0% ответили, что могут лечить и оригинальными и дженерическими препаратами, а 2,0% могли бы лечить только дженериками (рисунок 6). 100% 94% 80% 60% 40% 20% 0% оригинальные отличают от дженериков 4% сомневались 2% не знают отличия Рис.6. Врачи, предпочитающие при возможности лечить только оригинальными препаратами. При выборе конкретного оригинального препарата из нескольких предложенных среди четырех основных антигипертензивных классов (иапф, β - АБ, диуретики, АК) дали правильный ответ, верно определив оригинальный препарат из каждой группы 14,0% ВОП, 26,0% терапевтов и 35,0% кардиологов (рисунок 7). 46

47 40% 35% 30% ВОП терапевты кардиологи 26% 20% 14% 10% 0% Рис.7. Врачи, верно выбравшие оригинальные препараты среди основных классов антигипертензивных препаратов. В реальной же практике, как показал опрос 88 врачей, складывается следующая картина: чаще назначают оригинальные препараты 29,0%, дженерики 61,0%, в одинаковой степени применяют и оригинальные препараты и дженерики 4,0%, и 6,0% опрошенных затруднились ответить на этот вопрос (рисунок 8). 70% 60% 61% 50% 40% 30% 29% 20% 10% 4% 6% 0% оригинальные препараты дженерики оригинальные и дженерики затруднялись ответить на этот вопрос Рис. 8. Выбор оригинальных и дженериковых препаратов в реальной клинической практике. Ориентированность врачей на информацию, предоставленную медицинскими представителями. Как показал опрос этой же группы врачей, на информацию, предоставленную медицинскими представителями, ориентировались 85,0%, из них 34,0% - частично. Не учитывали эти данные 13,0% анкетированных, затруднились ответить 2,0%. Информированность врачей о своем уровне АД и ХС. Всем опрошенным врачам был задан вопрос об информированности, о своем уровне АД и ХС, выяснилось, что если уровень АД знают 59,0% опрошенных ВОП, 65,0% терапевтов и 83,0% кардиологов, то уровень своего ХС знают 28,0% ВОП, 44,0% терапевтов и 53,0% кардиологов (рисунок 9). 47

48 100% 80% 60% 59% 65% 83% ВОП терапевты кардиологи 53% 40% 44% 28% 20% 0% артериальное давление общий холестерин Рис. 9. Информированность врачей о своем уровне АД и ХС. Особенности возможностей диагностики и методов обследования больных с АГ, по данным опроса врачей. Данная группа вопросов была использована только в вопросниках, составленных для врачей. Как показало анкетирование, для выявления АГ при первичном осмотре 21,0% врачей всегда использовали как один из методов обследования - трехкратное измерение АД, применяли этот метод иногда 29,0%, не использовали его 20,0%, однократное измерение АД всегда применяли 64,0% опрошенных. Самоконтроль АД, соответственно, всегда рекомендовали 72,0%, иногда 17,0%, не используют в своей практике 21,0% врачей. 26,0% опрошенных врачей утверждают, что по мере необходимости отправляют больных в Республиканский Специализированный Центр Кардиологии для определения СМАД 53,0% - иногда, не применяют - 22,0% (таблица 5). Таблица 5. Возможности лабораторно-инструментального обследования больных АГ и их реальное выполнение Название метода Имеется, выполняется всегда Имеется, выполняется иногда Не выполняется ЭКГ 91,0% 9,0% ЭхоКГ 88,0% 12,0% OAK, ОАМ* 88,0% 12,0% Креатинин и мочевина в крови 77,0% 20,0% 3,0% Липиды крови 58,0% 30,0% 12,0% Конс. окулиста 81,0% 17,0% 2,0% УЗИ почек 74,0% 20,0% 6,0% Другое 1-2,0% Примечание: * ОАМ-общий анализ мочи, OAK- общий анализ крови. Причины не достижения целевых цифр АД, по данным опроса больных АГ. Практически половина опрошенных больных основной причиной не достижения целевых значений АД<140/90 мм рт. ст. считали неэффективность подобранной им терапии. Отсутствие мотивации достижения целевых уровней АД, вследствие удовлетворительного самочувствия при повышенном АД отмечалось у 39,0% мужчин и 31,0% женщин с АГ; на материальные затруднения указали 11,0% и 23,0% больных АГ. Меры по изменению образа жизни, реально выполняемые опрошенными больными. По данным проведенного опроса было выявлено, что чаще всего из всех рекомендуемых мер по изменению ОЖ, больные выполняют диетические рекомендации, касающиеся увеличения в рационе фруктов и овощей и снижения потребления животных жиров (49,0% - 61,0%), уменьшали потребление поваренной соли 45,0% - 39,0% опрошенных; выполняли регулярные физические нагрузки 6,0% и 14,0%, снижали массу тела 19,0% - 29,0%. Не выполняли никаких мер по изменению образа жизни 16,0% - 35,0% опрошенных (рисунок 10). 48

49 70% 60% 50% 49% 61% 45% мужчины женщины 40% 39% 35% 30% 29% 20% 14% 19% 16% 10% 6% 0% снижение потребления животных жиров уменьшение потребления выполнение регулярных поваренной соли физических нагрузок снижение массы тела не выполняли никаких мер Рис.10. Меры по изменению образа жизни, реально выполняемые опрошенными больными. Состояние гиполипидемической терапии у больных с АГ. Результаты опроса, показывающие информированность больных об уровне их ХС выявили, что практически половина не знали свой уровень ХС 39,0%-48,0%, около трети пациентов 33,0% - 37,0% были информированы о наличии у них повышенного уровня ХС. Состояние антитромбоцитарной терапии у больных, участвовавших в опросе выявил, что чаще всего аспирин назначался и принимался больными 68,0% мужчин и 74,0% женщин. Оценка регулярности приема и количества принимаемых антигипертензивных препаратов. Большая часть опрошенных (69,0% - 72,0%) получали регулярную антигипертензвную терапию. Курсовой прием отметили 6,0% и 9,0% пациентов. Ситуационно принимали препараты, снижающие АД 29,0% - 32,0% участников анкетирования. Не получали никакой терапии 15,0% и 21,0% больных АГ (таблица 6). Таблица 6. Режим приема антигипертензивных препаратов Режим приема препарата Мужчины, п = 58 Женщины, п = 72 Регулярный прием 69,0% 72,0% Ситуационно 29,0% 32,0% Курсовой прием 6,0% 9,0% Не принимают 15,0% 21, 0% Монотерапия - имела место у 28,0% и 36,0% больных. Частота двухкомпонентной терапии составила 49,0% и 57,0%. Более двух препаратов получали 41,0% и 38,0% больных (таблица 7). Таблица 7. Количество принимаемых препаратов Количество препаратов Мужчины, п = 58 Женщины, п = 72 Монотерапия 28,0% 36,0% Двухкомпонентная терапия 49,0% 57,0% Более 2-х препаратов 41,0% 38,0% Затруднились ответить 0 0 Основные классы антигипертензивных препаратов, принимаемых больными АГ. Наиболее часто, по данным опроса, больные принимали иапф (68,0% и 73,0%). На втором месте оказались β-аб (52,0% - 58,0%). Диуретики чаще принимали больные в 39,0% и 44,0%, соответственно. Четвертое место по частоте применяемости заняли АК, их доля составила 17,0% и 21,0% (рисунок 11). 49

50 80% 70% 60% 50% 40% 68% 73% 52% 58% 39% 44% мужчины женщины 30% 20% 10% 0% ИАПФ β-аб диуретики АК 17% 21% Рис. 11. Основные классы антигипертензивных препаратов, принимаемых опрошенными больными. Наиболее часто принимаемые иапф и β - блокаторы. Самыми часто принимаемыми иапф были препараты эналаприла (54,0% - 62,0%). Оригинальный эналаприл принимали 12% и 19% больных, дженерики эналаприла - 42,0% - 51,0%. Короткодействующим иапф - капотеном предпочитали лечиться 9,0% - 13,0% больных. Доля престариума составила 18,0% и 15,0%, амприлана 14,0% и 17,0%, берлиприл принимали 24,0% и 31,0% больных. По результатам опроса, больные получали метопролол в 6% - 11%, атенолол использовали в 24,0% - 26,0% случаев. Современный кардиоселективный β-аб небилет принимали 20,0% - 40,0%, конкор - 49,0% и 63,0% больных. Наиболее часто принимаемые диуретики. Наиболее часто 46,0%, 57,0% больные использовали индапамид - оригинальный индапамид «индап». Вторыми по частоте применения были препараты гидрохлортиазида, его доля составила 42,0% - 34,0%. Верошпирон принимали 3,0% и 8,0% опрошенных. Фуросемид принимали соответственно 4,0% и 7,0% больных (рисунок 12). 60% 57% 50% 40% 46% 42% 34% мужчины женщины 30% 20% 10% 0% 8% 7% 3% 4% индапамид гидрохлортиазид верошпирон фуросемид Рис 12. Наиболее часто принимаемые диуретики. Наиболее часто принимаемые АК. Препараты нифедипинов короткого действия принимали 35,0% и 47,0%, пролонгированные нифедипины - 16,0% и 19,0% больных. Оригинальный амлодипин - норваск принимали 2,0% и 4,0%, амлодипин - 28,0% и 32,0% больных. Доля верапамила составила 11,0% и 13,0%. Основные факторы, на которые ориентировались больные АГ при приеме антигипертензивной терапии. Учитывали уровень АД при приеме анти гипертензивных препаратов 32,0% и 34,0% больных. Ориентировались только на самочувствие 42,0% и 36,0% опрошенных больных. Менее трети опрошенных - 14,0% и 23,0% при приеме антигипертензивной терапии учитывали оба фактора. Вариант «иное» указали 12,0% и 7,0% участников анкетирования, большинство из них в пояснениях под «иным» подразумевали прием препаратов по рекомендованной схеме (таблица 8). 50

51 Таблица 8. Факторы, учитываемые пациентами при приеме антигипертензивных препаратов. Фактор Мужчины, п = 58 Женщины, п = 72 Только на уровень АД 32,0% 34,0% Только на самочувствие 42,0% 36,0% Уровень цифр АД + самочувствие 14,0% 23,0% Иное 12,0% 7,0% ВЫВОДЫ 1. Анализ анкет, заполненных врачами (ВОП 25,0%, терапевты 36,0% и кардиологи 39,0%), выявил недостаточные знания существующих рекомендаций по лечению артериальной гипертонии. 2. По данным опроса врачей, в реальной клинической практике применялись 3 основных класса анти - гипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, β- адреноблокаторы. 3. Необходимо углубить знания ВОП, терапевтов, кардиологов по современным стандартам лечения АГ путем самоусовершенствования и проведения научнопрактических конференций. 4. Улучшить приверженность больных в отношении контролирования, лечения и профилактики АГ путем создания для них «Школы гипертонии». СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Никитин Ю.П. и др. Эффективность и безопасность применения симло (симвастатина) у больных коронарной болезнью сердца с гиперхолестеринемией (результаты многоцентрового клинического исследования). // Русский медицинский ж-л 2003;11: Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первое российское национальное многоцентровое исследование - РОСА (Российское исследование Оптимального Снижения Артериального давления). // Артер. гиперт. 2003; 5: Белолипецкая В.Г., Марцевич С.Ю., Наумов Ю.И. и др. Изучение сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов брозаар и козаар у здоровых добровольцев двойным слепым рандомизированным перекрестным методом. //Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к клинической практике». СПБ 2002: Ю.Еганян Р.А., Калинина A.M., Лахман ЕЛО., Измайлова О.В., Шатерникова И.Н. Информированность и отношение к здоровью лиц с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006, 1, Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Дмитриева Н.А. Проблема выбора лекарственного препарата при лечении артериальной гипертонии. // Кардиоваск. Тер. Проф. 2004; 3: ч. 1: Марцевич С.Ю., Шалыюва С.А., Якусевич В.В. и др. Сравнительное изучение эффективности двух препаратов эналаприла малеата у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003; 2: Guidelines Committee European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. // J. Hypertension 2003; 21: Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. // Lancet 2002; 360: RT 9. Tanne J.H. Requiring doctors to take part in continuing medical education doesn t improve heart attack care. // BMJ 2004;328: Zanchetti A, Hansson L, Dahlof B, Julius S, Menard J, Warnold I, Wedel H. Benefit and harm of low-dose aspirin in well-treated hyper tensives at different baseline cardiovascular risk. // J Hypertens 2002; 20: RT. 51

52 УДК: ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИ- ЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Абдуллаева Ч.А. Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан ESTIMATION VASCULAR - PLATELET HEMOSTASIS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE Abdullaeva Ch.A. Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan СУРУНКАЛИ ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БИЛАН ХАСТАЛАНГАН БЕМОРЛАРДА ҚОН-ТОМИР- ТРОМБОЦИТАР ГЕМОСТАЗ КЎРСАТКИЧЛАРИНИ БАҲОЛАШ Абдуллаева Ч.А. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Изучены показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Результаты исследования показали, что у больных с ХСН отмечаются выраженные нарушения агрегационной активности тромбоцитов, характеризующиеся увеличением скорости и максимальной амплитуды агрегации тромбоцитов. Также наблюдалось увеличение показателя фактора фон Виллебранда. К л ю ч е в ы е с л о в а: Хроническая сердечная недостаточность, агрегационная активность тромбоцитов, фактор фон Виллебранда REZUME Indicators studied platelet aggregation in patients with chronic heart failure (CHF). The results showed that in patients with CHF The expressed platelet aggregation disorders characterized by increased speed and maximum amplitude of platelet aggregation. Also observed increase in the von Willebrand factor. K e y w o r d s: Chronic heart failure, platelet aggregation activity, von Willebrand factor ХУЛОСА Сурункали юрак етишмовчилиги (СЮЕ) билан хасталанган беморларда қон-томир-тромбоцитар гемостаз кўрсаткичлари ўрганилди. Текширишлар натижаси кўрсатдики, СЮЕ ли билан хасталанган беморларда тромбоцитлар агрегацион фаоллигининг бузилиши кузатилди ва у тромбоцитлар агрегацияси тезлиги ва уларнинг максимал амплитудаси ошиши кузатилди. Хамда беморларда фон Виллебранд омилининг ошиши кузатилди. К а л и т с ў з л а р: Сурункали юрак етишмовчилиги, тромбоцитлар агрегацион фаоллиги, фон Виллебранд омили Значение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в становлении и прогрессировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) обусловлено его важнейшей ролью в развитии тромбоза и спазма сосудов, дисфункции эндотелия. Многие исследователи указывают на значительное нарушение системы гемостаза у больных ХСН, которое сопровождается функциональной активизацией тромбоцитов и изменениями реологических свойств крови [1, 10]. При нарушении функции эндотелия повышается прокоагулянтная активность крови. Функциональные и морфологические повреждения эндотелия сосудов при ХСН создают благоприятные условия для развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - снижается антикоагулянтная и фибринолитическая активности эндотелия сосудов. При дисфункции эндотелия также усиливаются свойства тромбоцитов (адгезия, активизация, секреция гранул, агрегация), и стимулирующими факторами при этом являются коллаген, АДФ, свободные радикалы [3,8]. Рассматривая механизмы взаимодействия тромбоцитов с сосудистой стенкой, отмечают, что при дисфункции эндотелия возникает массивное прилипание и агрегация тромбоцитов, которые, активизируясь, выделяют вещества, вызывающие вазоконстрикцию; более выраженная дисфункция эндотелия ведет к сосудистому спазму, ишемии и образованию тромбов у больных ХСН [5, 7]. Ведущую роль в возникновении тромбоцитарного тромба играет и синтезируемый эндотелием фактор фон Виллебранда (ФФВ), с помощью которого формируется связка между субэндотелием и тромбоцитами через его IIb/IIIa интегриновые рецепторы. Адгезия тромбоцитов при участии ФФВ является первым этапом в образовании тромба. Фактор Виллебранда, примерно 15% от циркулирующего количества содержится в α-гранулах тромбоцитов. Однако в обычном состоянии основное количество циркулирующего ФФВ имеет эндотелиальное происхождение [2]. Целью настоящего исследования явилось изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с ХСН. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 103 больных мужского пола, в возрасте от 40 до 55 лет с постинфарктным кардиосклерозом 52

53 (ПИКС), осложненным ХСН. Все больные были разделены на три группы по функциональному классу (ФК) ХСН, согласно Нью-йоркской классификации кардиологов (NYHA), по данным проведения теста 6-минутной ходьбы (ТШХ): 1-ую группу составили 28 больных ХСН I ФК, 2-ую группу 46 больных II ФК и 3-группу - 29 больных III ФК по классификации NYHA. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев. Агрегационная активность тромбоцитов (ААТ) определялась по методу G.V.Born. После подготовительной фазы проводили агрегометрию, используя в качестве индуктора АДФ в концентрации 0,5-5 мкм (Sigma, США). Принцип метода заключается в измерении падения оптической плотности раствора с обогащенной тромбоцитами плазмой после добавления в него индуктора агрегации и образования тромбоцитарных агрегатов. АДФ-индуцированную агрегацию изучали, титруя дозы индуктора: добавляя в кювету с обогащенной тромбоцитами плазмой нарастающие дозы АДФ до появления необратимой агрегации. По величине конечного титра АДФ судили о чувствительности рецепторного аппарата тромбоцитов и их готовности к агрегации. Динамику самой агрегации характеризовали: скорость агрегации (Vагр.), определяемая по амплитуде агрегатограммы за 1 мин. (см/мин.), и ее интенсивность (Аmax.) - максимальная агрегация, определяемая по амплитуде кривой агрегатограммы за 3 мин. от момента введения индуктора на стартовом титре (0,5 мкм). О нарушении процессов дезагрегации судили по частоте случаев необратимой агрегации на стартовом титре АДФ. Фактор фон Виллебранда (ФФВ) определяли с помощью количественного иммуноферментного метода, используя реактивы СПО «РЕНАМ». Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета электронных таблиц ECXEL 6.0. Параметры описывались в виде: М ± SD. Для изучения зависимости между количественными переменными применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента линейной корреляции Пирсона или коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали значимым и при уровне значимости p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖ- ДЕНИЕ Исследование функциональной активности тромбоцитов при I ФК ХСН показало, что показатель агрегационной активности тромбоцитов (ААТ) был достоверно ниже в 2,4 раза (табл.1), чем у здоровых лиц, составляя 2,9 ± 0,73 мкмоль АДФ против 4,83 ± 0,32 мкмоль АДФ. Показатель скорости агрегации тромбоцитов (Vагр) составил 1,49 ± 0,42см/мин против 0,44 ± 0,5см/мин (Р<0,001) у здоровых лиц, т.е. отмечалось достоверное повышение скорости агрегации в 3,4 раза по сравнению с показателем контрольной группы. Максимальная амплитуда агрегации (Аmax) также была достоверно высокой, в 2,1 раза выше, чем у здоровых лиц и составила 1,91 ± 0,45см против 0,9 ± 0,17см (Р<0,01). Таблица 1. Исходные показатели АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных I III ФК ХСН, (М ± SD) Показатели Контроль ФК I ФК II ФК III ААТ, мкмоль АДФ 4,83 ± 0,32 2,9 ± 0,73 2,3 ± 0,72 1,9 ± 0,76 Vагр,см/мин 0,44 ± 0,5 1,49 ± 0,42 1,98 ± 0,23 2,2 ± 0,32 Аmax, см 0,9 ± 0,17 1,91 ± 0,45 2,12 ± 0,43 2,96 ± 0,43 У больных со II ФК ХСН снижение показателя ААТ было более выраженным - на 52,4% по сравнению с группой здоровых лиц. Отмечалось увеличение Vагр в 4,5 раза (Р<0,01), чем показатели контрольной группы, составляя 1,98 ± 0,23см/мин против 0,44 ± 0,5 см/мин. Отмечалось также увеличение Аmax в 5 раз (Р<0,01) и составляло в первой группе 2,96 ± 0,43см, против 0,9 ± 0,17см у здоровых лиц. Прогрессирование ХСН еще более нарушало изучаемые показатели: при III ФК ХСН снижение ААТ от контроля составляло 3,2 раза (Р<0,001), что составило 1,9 ± 0,76 мкмоль АДФ у больных, соответственно. Увеличение показателей Vагр и Аmax составило 5 и 7 раз (Р<0,001), соответственно по сравнению с показателями здоровых лиц. В усилении процессов агрегации тромбоцитов важная роль отводится содержащемуся в субэндотелии ФФВ, под действием которого происходит быстрая активизация тромбоцитов, которые, изменяя свою форму, набухая и образуя шиповидные отростки, адгезируют к волокнам соединительной ткани [4,6]. Анализ результатов исследования показал, что исходный уровень ФФВ у больных I ФК ХСН был выше на 12,2%, соответственно показателей контрольной группы, составляя 128,2 ± 6,5%, соответственно, против 114 ± 4,2% у здоровых лиц. У больных со II ФК ХСН увеличение уровня ФФВ составило 30,7%, по сравнению с показателями контрольной группы (p<0,01). У больных же с III ФК ХСН этот показатель был достоверно выше на 52,6% (p<0,001), чем в контрольной группе, составляя 174,2 ± 5,28%, соответственно. Уровень ФФВ, определяемый в плазме крови у обследованных больных, зависел от ФК ХСН (r = 0,43, p = 0,0075). В настоящее время ФФВ рассматривается как ранний маркер дисфункции эндотелия и имеет важное прогностическое значение у больных ХСН [9,11]. Анализ корреляционной связи между изученными показателями выявил, что у больных ХСН имеется вы- 53

54 сокая корреляционная зависимость ААТ с уровнем ФФВ (r = 0,43, p = 0,007) и ФК ХСН (r = 0,51, p = 0,028). Таким образом, у больных ХСН отмечаются нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, характеризующиеся повышением агрегационной активности тромбоцитов и фактора фон Вилленбранда. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ребров А.П., Киричук В.Ф., Россошанская С.И. и др. Изменение АДФ-индуцированной агрегации тромбо - цитов у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне антиагрегантной терапии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция С Шляхто Е.В., Беркович О.А., Моисеева О.М. Клеточные и молекулярногенетические аспекты эндотелиальной дисфункции. // Вестник РАМН С Bauersachs J., Widder J. D. Endothelial dysfunction in heart failure. // Pharmacological Reports.2008;.60: Chion C.K., Doggen C.J., Crawley J.T. et al. ADAMTS13 and von Willebrand factor and the risk of myocardial infarction in men. // Blood. 2007; 109: Harle CC. Point-of-care platelet function testing. Semin.Cardiothorac. // Vasc. Anesth. 2007;11: Karon B.S., Jaben E. Platelet Function. // Clinical Laboratory New. 2011; 37: Katz S.D., Hryniewicz K., Hriljac I. et al. Vascular endothelial dysfunction and mortality risk in patients with chronic heart failure. // Circulation, 2005, 111, Lerman A., Zeiher A.M. Endothelial function: cardiac events. // Circulation. 2005; 111: Lind M., Boman K., Johansson L. et al. Von Willebrand factor predicts major bleeding and mortality during oral anticoagulant treatment. // Journal of Internal Medicine, 2012; 271: Lip G.Y.H., Ponikowski P., Andreotti F., et al. Thrombo-embolism and antithrombotic therapy for heart failure in sinus rhythm. A joint consensus document from the ESC Heart Failure Association and the ESC Working Group on Thrombosis. // Eur. J. Heart. Fail. 2012, no. 14(7), рp Vizioli L., Muscari S., Muscari A. The relationship of mean platelet volume with the risk and prognosis of cardiovascular diseases. // Int. J. Clin. Pract. 2009, no. 63(10), рp

55 УДК: /.1: : ОСОБЕННОСТЬ КОМБИНАЦИИ ИНГИБИТОРА АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (ИАПФ) И ТИАЗИДНОГО ДИУРЕТИКА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ Аббасов А.К., Арипходжаева Ф.З., Азимов А.У., Аляви Б.А. Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт, Ташкент, Узбекистан FEATURE OF COMBINATION ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITOR AND THIAZIDE DIURETIC AT PATIENTS WITH THE ARTERIAL HYPERTENSION. Abbasov A.K., Ariрkhadjaeva F.Z., Azimov A.U., Alyavi B.A. Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan. АРТЕРИАЛ ГИПЕРТОНИЯЛИ БЕМОРЛАРДА АНГИОТЕНЗИНГА АЙЛАНТИРУВЧИ ФЕРМЕНТ ИНГИБИТОРИ ВА ТИАЗИДЛИ ДИУРЕТИКЛАРНИ КОМБИНАЦИЯСИНИ ЎЗИГА ХОСЛИГИ Аббасов А.К., Арипходжаева Ф.З., Азимов А.У., Аляви Б.А. Тошкент Педиатрия Тиббиёт Институти, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и тиазидного диуретика является наиболее часто назначаемой и очень эффективной при АГ среди всех комбинаций лекарственных препаратов. У ИАПФ имеются многочисленные положительные эффекты, дающие им право занимать лидирующие позиции среди назначаемых антигипертензивных средств. Тиазидные диуретики, оказывая диуретический и салуретический эффект, снижают периферическое сосудистое сопротивление, восстанавливают чувствительность к ИАПФ. Ключевые слова: Артериальная гипертония, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, тиазидные диуретики. RESUME The combination angiotensin-converting enzyme inhibitor and thiazide diuretics is most often appointed and very effective at arterial hypertension among all a combination of medical products. At angiotensin-converting enzyme inhibitor there are the numerous positive effects, granting it the right to take in the lead positions among appointed antihypertension means. Thiazide diuretics, rendering diuretics and saluretics effect, reduce peripheral vascular resistance, restore sensitivity to angiotensin-converting enzyme inhibitor. Key words: Arterial hypertension, angiotensin-converting enzyme inhibitor, thiazide diuretics. ХУЛОСА. Комбинирланган ангиотензинга айлантирувчи фермент ингибиторлари ва тиазидли диуретикларни артериал гипертонияда қўллаш бошқа комбинирланган препаратларга қараганда жуда юқори эффективликка эга. Ангиотензинга айлантирувчи фермент ингибиторлари бир қанча мусбат эффектларга эга, шунинг учун хам тавсия қилинаётган антигипертензив дори воситалар ичида юқори ўринларда туради. Тиазидли диуретиклар, диуретик ва салуретик хусусиятларга эга, хамда томирларни периферик қаршилигини камайтиради, ангиотензинга айлантирувчи фермент ингибиторларига сезувчанликни тиклайди. Калит сўзлар: Артериаль гипертензия, ангиотензинга айлантирувчи фермент ингибитори, тиазидли диуретиклар. Рост сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдающийся во всех развитых странах, требует пристального внимания к вопросам эффективного лечения заболеваний сердца и сосудов. Так как АГ является наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием, встречающимся почти у 40% взрослого населения, проблема успешной коррекции АД представляет собой одну из наиболее актуальных практических задач современной медицины. В Рекомендациях ВОЗ и Международного Общества по АГ 1991 года, Европейских Рекомендациях по лечению АГ 2003 года, Рекомендациях Объединенного Комитета по выявлению и лечению АГ США (JNC-7) 2003 года, Российских Рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2001 и 2004 годов подробно рассмотрены вопросы и условия успешной терапии АГ. На сегодня нет сомнений, что снижение цифр АД по крайней мере ниже 140/90 мм рт. ст. является залогом достоверного уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений (смерти, ИМ и мозгового инсульта). Более того, как было убедительно продемонстрировано в исследовании VALUE, чем быстрее достигается нормализация цифр АД, тем более эффективно снижается риск сердечно-сосудистых осложнений. На сегодня очевидно, что нормализация цифр АД для большинства пациентов предполагает применение более чем одного лекарственного средства. Как было показано в исследовании НОТ, а затем подтверждено в Российской программе РОСА, агрессивная комбинированная терапия АГ, предполагающая назначение до четырех гипотензивных препаратов, позволяет нормализовать давление у более чем 90% гипертоников[2,4,20,8]. Артериальная гипертония (АГ) важная медицинская и социальная проблема современности. Пристальное внимание к гипертензии обусловлено тем, что, с 55

56 одной стороны, сама гипертензия это значимый и независимый фактор развития других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), с другой высок риск развития инвалидизирующих осложнений и смертности у больных АГ даже при первой степени повышения артериального давления (АД). Взаимосвязь между уровнем АД и риском ССЗ непрерывна, постоянна и не зависит от других факторов риска. Иными словами, чем выше АД, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Смертность от сердечно сосудистых заболеваний устойчиво заняла первое место в структуре общей смертности и превысила показатели от всех других причин, вместе взятых (>50%) [3]. Конечная цель терапии АГ предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и улучшить отдаленный прогноз. Достижение целевых уровней АД с помощью одного антигипертензивного препарата (АГП) возможно лишь у % больных с АГ I и II степени тяжести. У пациентов с III степенью тяжести АГ при наличии поражения органов-мишеней, сахарного диабета (СД), признаков ССО монотерапия эффективна лишь в редких случаях. В большинстве крупных клинических исследований добиться целевого снижения АД у больных с АГ удавалось лишь при применении комбинации двух и более препаратов. В рекомендациях экспертов ВОЗ-МОАГ (1999 г.) и ВНОК (2010 г.) по диагностике и лечению пациентов с повышенным уровнем АД одним из основных направлений в лечении АГ является применение комбинации АГП. Средние дозы лекарств часто неэффективны, и тогда перед врачом встает вопрос продолжать увеличение дозы препарата до максимальной или к небольшей дозе первого препарата добавить второй. В последнее время в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается назначению комбинации АГП [1,18]. Комбинации АГП могут быть произвольными (свободными) и фиксированными. Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов всегда рациональные, поскольку в них включают препараты с разным механизмом действия, оказывающие аддитивное (синергическое) антигипертензивное действие, и дозы которых определены на основании специальных исследований. К несомненным преимуществам фиксированных комбинаций относятся: 1. простота назначения и удобство для больного и врача, а также простота титрования, что повышает приверженность больного к лечению; 2. потенцирование антигипертензивных эффектов за счет сочетания препаратов с разными механизмами действия (аддитивный эффект), что позволяет лучше контролировать АД у больных с недостаточным ответом на один из компонентов; 3. ослабление побочных эффектов благодаря взаимной нейтрализации нежелательных эффектов, а также за счет использования более низкой дозы одного или обоих компонентов; 4. уменьшение стоимости лечения, учитывая, что стоимость комбинированных препаратов обычно меньше, чем стоимость компонентов, прописываемых по отдельности. Среди фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, вне всякого сомнения, наиболее рациональными являются комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков. Применение комбинации антигипертензивных препаратов должно отвечать следующим требованиям: 1. действие препаратов должно быть взаимо до полняющим; 2. гипотензивный эффект комбинации должен превосходить эффект каждого компонента по отдельности; 3. должно достигаться улучшение переносимости лечения за счет нивелиро-вания побочных эффектов. В настоящее время комбинация ингибитора ИАПФ и ТД по-прежнему является наиболее часто назначаемой из всех нефиксированных и фиксированных комбинаций лекарственных препаратов [5]. Антигипертензивное действие ИАПФ основано, в первую очередь, на уменьшении продукции ангиотензина II, поэтому наиболее выраженное антигипертензивное действие они оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [7]. При этом антигипертензивный эффект всех диуретиков ограничен неизбежно возникающими на фоне их применения реактивной гиперренинемией и вторичной гиперальдостеронемией, связанными с активацией РААС, выраженность которых значительно снижается при одновременном назначении ИАПФ [7]. Совместное применение ИАПФ и мочегонных средств позволяет значительно повысить эффективность обоих препаратов, что ведет к расширению круга пациентов, отвечающих на терапию, позволяя чаще достигать целевого уровня артериального давления (АД) [5]. У больных с нормо- и низкорениновой АГ эффективность ИАПФ ниже, чем при гиперрениновой форме. Добавление диуретика помогает повысить активность ренина, восстановив чувствительность к ИАПФ [25]. В результате эта комбинация эффективно снижает АД практически у всех пациентов, независимо от исходной активности РААС, что позволяет использовать ее при нормо- и даже гипорениновой формах АГ [7]. Дополнительное снижение АД при комбинированной терапии диуретиком и ИАПФ также обусловлено тем, что последние потенцируют натрийуретический эффект мочегонных препаратов, повышая их эффективность [7]. Не последнюю роль играет и факт, что, как уже указывалось выше, совместное применение ИАПФ и диуретиков приводит к аддитивному антигипертензивному эффекту при использовании меньших доз обоих антигипертензивных препаратов [24]. ИАПФ предотвращают развитие гипокалиемии, возникающей в результате стимуляции выработки альдостерона под действием ТД, за счет уменьшения активности ангиотензина II и снижения концентрации альдостерона, что способствует обратному всасыванию калия, теряемому при назначении мочегонных препаратов [7]. Одновременное совместное применение ИАПФ и ТД способствует усиленному выведению натрия из организма, уменьшая тем самым нагрузку объемом. При проведении комбинированной терапии очень важны ме- 56

57 таболические эффекты ТД и ИАПФ, особенно влияние на инсулинорезистентность, так как ее наличие связано с увеличением сердечно-сосудистого риска у больных АГ [22]. Применение ТД ассоциируется с отрицательным влиянием на углеводный, липидный и пуриновый обмен, способствуя повышению уровня мочевой кислоты, глюкозы и холестерина (ХС) в крови, которое значительно ограничивается при совместном применении с ИАПФ, противодействующими неблагоприятному влиянию мочегонных препаратов [24]. При наличии множества плюсов существует несколько проблем, связанных с использованием комбинации ИАПФ и диуретика. Используя данную комбинацию в качестве средства первого выбора, можно опасаться развития гипотонии из-за эффекта первой дозы. Однако этот эффект, как правило, обусловлен действием ИАПФ, и риск его развития аналогичен риску при монотерапии этими препаратами. Добавление ИАПФ к мочегонному средству может ухудшить функцию почек у больных с сердечной недостаточностью [17], однако эту проблему можно решить посредством тщательного контроля за больным в первые дни лечения и постепенного титрования дозы ИАПФ. Кроме того, при одновременном назначении ИАПФ с калийсберегающими диуретиками возникает опасность развития гиперкалиемии, поэтому идеальной парой для ИАПФ будет тиазидный или тиазидоподобный диуретик, не имеющий способности задерживать выведение калия [7]. Снижение доз диуретика и ИАПФ в рациональной комбинации происходит не только без потери, но даже с увеличением антигипертензивного эффекта и снижением частоты возникновения побочных явлений при лечении этой комбинацией препаратов. Применение комбинации ИАПФ + диуретик позволяет достигать целевого уровня АД более чем у 80% больных АГ [7]. В многочисленных исследованиях доказано усиление антигипертензивного эффекта ИАПФ при сочетании с ТД [6, 14, 16, 23]. Так, например, в проспективном рандомизированном исследовании P.Sassano и соавт. [23] показано, что добавление ТД к средней дозе ИАПФ давало достоверно большее снижение АД, чем увеличение дозы ИАПФ вдвое. В аналогичном исследовании была доказана большая эффективность комбинации низкой дозы гидрохлоротиазида (12,5 мг/сут) с ИАПФ по сравнению с его стандартной дозой (25 мг/сут) для лучшего контроля АД [16]. При комбинированной антигипертензивной терапии с помощью ИАПФ и диуретика принципиально важным остается вопрос о безопасной дозе ТД, так как еще в 1959 г. появилось первое сообщение о том, что гидрохлоротиазид может вызывать нарушение толерантности к глюкозе. С этого времени накопилось множество свидетельств о неблагоприятном влиянии ТД на показатели углеводного обмена у больных АГ независимо от наличия или отсутствия метаболического синдрома и сахарного диабета, как уже было упомянуто [10]. Помимо неблагоприятного влияния на углеводный обмен, ТД могут негативно воздействовать и на липидный обмен [10, 13]. Результаты ряда клинических исследований показали, что применение ТД приводит к повышению общего ХС на 5 20% и триглицеридов на 15 30% от исходного уровня [21]. В настоящее время доказано, что низкие дозы ТД (не более 12,5 мг гидрохлоротиазида в сутки) могут быть использованы для постоянного лечения больных АГ. Высокая безопасность и эффективность низких доз ТД в составе комбинированной терапии доказана в целом ряде исследований [11,12,15]. Какие отличия существуют при использовании ТД в качестве монотерапии и в комбинации с другим и классами антигипертензивных препаратов? Главное отличие при использовании тиазидных диуретиков в комбинации позволяет достичь целевого уровня АД у 80% пациентов (обычно при добавлении тиазидного диуретика к ИАПФ или АРАII удается повысить эффективность антигипертензивной терапии почти в 2 раза и добиться дополнительного снижения АД на мм.рт.ст.), но при этом частота любых побочных эффектов на комбинации составляет всего 7,5% против 5,2% на монотерапии каждой из составляющих комбинаций, а переносимость комбинации лучше, чем монотерапии [19,9]. И наконец, следует признать, что сочетание иапф и ТД из всех фиксированных комбинаций лекарственных препаратов является наиболее экономически выгодной для пациентов, что является немаловажным фактом для больного и повышает их приверженность к лечению. ЛИТЕРАТУРА 1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации 2008 г. (3-й пересмотр). Кардиоваскул. тер. и профилак. (Прил. 2). 2008; 7 (6). 2. Долженко М.Н. Принципы доказательной медицины в лечении артериальной гипертензии: анализ результатов исследований ASCOT-BPLA и ALLHAT.// Практ. ангіологія С Кардиология: национальное руководство под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. М.: ГЭОТАР Медиа, с. 4. Конради А.О. Комбинированная терапия на «старте» лечения артериальной гипертензии. Расширение показаний.// Артериальная гипертензия. 2009; 1(15): Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. и др. Аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИ- ФАГОР III).// Фарматека. 2009; 12: Чазова И.Е., Ратова Л.Г. и др. КЛИП-АККОРД: полнодозовая фиксированная комбинация в лечении 6346 пациентов с артериальной гипертонией. Бол. сердца и сосудов.// 2006; 3: Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии. М.: Медиа Медика, Ю. Н. Беленков и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2: Ф. Т. Агеев, С. А. Бойцов, Л. Б. Лазебник, В. Ю. Мареев, Р. Г. Оганов, Л. И. Ольбинская, Б. Обренович-Кирчански, М. Остоич, Ю. М. Поздняков, И. Е. Чазова, Е. В. Шляхто. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида 57

58 (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ 2.// «СЕРДЦЕ», 2005, ТОМ 4, 4, с Ambrosioni E.,Borghi C.,Costa F. Captopril and hydrochlorothiazide: rationale for their Combination.// Br. J. clin. Pharmac. 1987; 23: 43S 50S 10. Ames RP. Negative effects of diuretic drugs on metabolic risk factors of coronary heart disease: possible alternative drug therapies.// Am J Cardiol 1983; 51: Andren I, Weiner I, Svensson A, Hanson I. Enalapril with either a «very low» or «low» dose of hydrochlorthiazide is equally effective in essentional hypertension. A doubleblined trial in 100 hypertensive patients.// J Hypertens 1983; 1: Antonios TF, Cappuccio FP, Markandu ND et al. A diuretic is more effective than a beta-blocker in hypertensive patients non controlled on amlodipine amd lisinopril.// Hypertension 1996; 27: Bauer JH, Brooks CS, Weidmann I et al. Effects of diuretic andpropranolol on plasma lipoprotein lipids.// Clin Pharmacol Ther 1981; 30: Brown CL, Backhouse CI, Grippat JC, Santoni JP. The effect of perindopril and hydrochlortiazide alone and in combination on blood pressure and on the renninangiotensin system in hypertensive subjects.// Eur J Clin Pharmacol 1990; 39: Chrysant SG. The Lisinopril-Hydrochlorthiazide Group. Antihypertensive effectiveness of low-dose hydrochlorthiazide combination. A large multicentral study.// Arch Intern Med 1994; 154: Dahlof B, Andren I, Eggersten R et al. Potentiation of the antihypertensive effect of enalapril by randomized addition of different doses of hydrochlorthiazide.// J Hypertens 1985; 3: Dargie J, Cleland J, Findlay I et al. Combination of verapamil and beta-bkichers in systemic hypertension.// Am J Cardiol 1986; 57: ESH-ESC Guidelines Committee guidelines for the management of arterial hypertension.// J Hypertens 2007; 25: Ferrario C.M. Role of angiotensin II in cardiovascular disease therapeutic implication of more than a century of research.// J. Renin Angiotensin Aldosteron System Vol. 7. P Greenberg B.H. The renin-angiotensin system. Congestive heart failure. Eds. J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, P Johnson BF. The emerging problem of plasma lipid changes during antihypertensive therapy.// J Cardiovasc Pharmacol 1982; 4: Reaven GM, Lithell H, Landsberg I. Hypertension and accociated metabolic abnormalities the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system.// N Engl J Med 1996; 334: Sassano P, Chatellier G, Billaud E et al. Comparison of increase in the enalapril dose and addition of hydrochlorthiazide as second step treatment of hypertensive patients non controlled by enalapril alone.// J Cardiovasc Pharmacol 1989; 13: Schoize J. Group for the East Germany Collaborative Trial. Short report: ramipril and hydrochlorthiazide combination therapy in hypertension: a clinical trial of factorial design.// Hypertens 1993; 11: Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension/results in patients with diastolic blood preassure averaging 90 through 114 mm Hg.// JAMA 1970; 213:

59 УДК: ДИСПЕРСИЯ QT ИНТЕРВАЛА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Камилова У.К., Таджикулов Б.Х., Шукурджанова С.М. Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан QT INTERVAL DISPERSION AT PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Kamilova U.K., Tadjiqulov B.KH., Shukurjanova S.M. Tashkent Medical Akademy, Tashkent, Uzbekistan ЎТКИР МИОКАРД ИНФАРКТЛИ БЕМОРЛАРДА QT ИНТЕРВАЛИНИНГ ДИСПЕРСИЯСИ Камилова У.К., Таджикулов Б.Х., Шукурджанова С.М. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Изучена дисперсия корригированного QT интервала при остром инфаркте миокарда. Во время исследования анализировано влияние тромболитической терапии на динамику дисперсии интервала QT; зависимость данного показателя от локализации и размеров инфаркта миокарда, от тяжести острой сердечной недостаточности и тяжести желудочковой аритмии. К л ю ч е в ы е с л о в а: острый инфаркт миокарда, дисперсия интервала QT, корригированная дисперсия интревала QT, тромболизис. REZUME Corrected QT dispersion studied interval in acute myocardial infarction. During the study, analyze the impact of thrombolytic therapy on the dynamics of dispersion interval QT; dependence of this index on the location and size of myocardial infarction, the severity of congestive heart failure and the severity of ventricular arrhythmias. K e y w o r d s: acute myocardial infarction, dispersion interval QT, corrected dispersion interval QT, trombolysis. ХУЛОСА Ўткир миокард инфарктида корригирланган QT интервал дисперсияси ўрганилди. Текширувда тромболитик терапияни QT интервал дисперсияси динамикасига таъсири, кўрсаткични миокард инфаркти локализацияси, ўлчамига, ўткир юрак етишмовчилигини даражасига, қоринчалар аритмияларига боғлиқлиги текширилди. К а л и т с ў з л а р:, QT интервали дисперсияси, корригирланган QT интервал дисперсияси, тромболизис. ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы стратификации риска пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и, в первую очередь, с ИБС, обусловлена тем, что сегодня эта нозологическая группа продолжает оставаться ведущей причиной смерти в большинстве развитых стран. В настоящее время особое внимание уделяется прогностической роли длительности и дисперсии интервала QT (dqt) как маркеров развития фатальных аритмий у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и, в частности, при остром инфаркте миокарде (ОИМ) [5, 6, 15]. Интервал QT отражает продолжительность общей электрической активности желудочков, включая как деполяризацию, так и реполяризацию, а его удлинение замедленную и асинхронную реполяризацию миокарда желудочков [9, 12]. Дисперсию QT принято вычислять, как разницу между наибольшим и наименьшим значениями интервала QT, измеренного во всех отведениях стандартной ЭКГ, и в норме эта разница не должна превышать 50 мс [8, 13]. По данным многих исследований, увеличение dqt может служить маркером нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и ассоциируется с повышенным риском возникновения опасных аритмий у больных, перенесших ОИМ [14, 16]. Несмотря на то, что исследованию dqt при ОИМ посвящено значительное количество работ, многие вопросы еще требуют уточнения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение дисперсии корригированного QT интервала (dqtc) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ), и влияние тромболизиса на его динамику. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследован 61 больной ОИМ, прошедших лечение в отделениях кардиореанимации и 1-кардиологии I клиники ТМА в период гг. Диагностика ОИМ основывалась на клинических признаках, данных ЭКГ, ЭхоКС. Средний возраст больных составил 54,2 ± 5,9 лет, из них 43 больных (70,5%) мужчины и 18 больных (29,5%) женщины. ИМ с зубцом Q диагностирован у 28 больных (45,9%), без зубца Q у 33 (54,1%); передний ИМ выявлен у 42 пациентов (68,9%), задний - у 19 (31,1%). Гипертоническая болезнь выявлена у 43 (70,5%) больных. Сердечная недостаточность (СН) I класса по Killip встречалась у 18 больных (29,5%), II класса у 25 (41%), III класса у 10 (16,4%), IV класса у - 8 (13,1%). Критериями исключения из исследования явились повторный инфаркт миокарда, блокады ножек пучка Гиса, фибрилляция предсердий, отсутствие достаточного количества отведений с возможностью дифференцировать зубец Т, возраст больных старше 75 лет, серьезная сопутствующая патология, способная повлиять на исход основного заболевания. Больным было выполнено суточное мониторирова- 59

60 ние ЭКГ (СМ ЭКГ) с использованием системы «Поли- Спектр-СМ-154». Больные получали базисную терапию нитратами, β-блокаторами, ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина, антикоагулянтами, антиагрегантами. 17 больным при поступлении была произведена тромболитическая терапия препаратом стрептокиназы в дозе ЕД внутривенно, капельно, в течение 60 мин. Для анализа дисперсии интервала QT использовались электрокардиограммы с одновременно зарегистрированными 12 отведениями. Интервал QT измерялся вручную от начала комплекса QRS до окончания зубца T, которое определялось по методу Лепешкина. В случаях невозможности точного определения зубца T отведение исключалось из анализа. В каждом отведении измерялись 3 последовательных цикла, и интервал QТ оценивался как среднее из полученных значений. Для расчета dqt требовалось не менее восьми отведений, из них как минимум четыре грудных. Корригированный интервал QT (QTc) рассчитывался с использованием формулы Bazett: QTc=QT/ R-R Корригированная дисперсия интервала QT рассчитывалась как разность между максимальным и минимальным значениями QTc: dqtc=qtcmax-qtcmin Производился расчет dqtс в динамике на 1-е, 2-е, 10-е сутки ОИМ. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При поступлении у 56 (91,8%) больных dqtc была увеличена относительно нормальных значений и в среднем составила 75,3 ± 4,7 мсек (р<0,05). На 10 сутки отмечалось незначительное уменьшение dqtс (72,4 ± 3,8мс). У больных, перенесших тромболитическую терапию, dqtc после реперфузии достоверно снизилась с 78,8 ± 4,1 мсек до 64,1 ± 3,2 мсек (р<0,05), а на 10-сутки до 62,7 ± 4,3 мсек. Учитывая, что ишемия может служить причиной региональных нарушений процессов проведения и реполяризации, успешная реваскуляризация должна уменьшать dqtc, что и наблюдалось в нашем исследовании. С этими результатами согласуются данные других авторов [2, 4, 11]. Маркером реперфузии служило снижение сегмента ST и динамика зубца Т на ЭКГ. При изучении зависимости корригированной дисперсии интервала QT от размера и локализации ИМ было выявлено, что при передней локализации ИМ значения dqtc были достоверно выше значений, чем при задней локализации. Это объясняется большим распространением поражения миокарда при передней локализации инфаркта, что сочетается с худшим прогнозом у этой категории больных [1, 2]. При сравнении dqtс в группах больных ИМ с зубцом Q и без зубца Q не было выявлено достоверных различий в значениях этого показателя (табл.1). Таблица 1. Дисперсия корригированного QT интервала в зависимости от особенности ИМ. Группы dqtс, м.сек. Все больные 75,3 ± 4,7 Передний ИМ 76,9 ± 8,3* Задний ИМ 65,3 ± 5,7 ИМ с зубцом Q 72,1 ± 6,1 ИМ без зубца Q 67,9 ± 6,7 Наличие ГБ 75,6 ± 3,8** Отсутсвие ГБ 69,2 ± 4,2 Примечание * <0,05 при передней и задней локализации ИМ, **р<0,05 при наличии и отсутствии ГБ. Много работ указывают на прогностическую ценность удлиненного интервала QTc и увеличенной dqtc по чувствительности относительно желудочковых аритмий и ранней коронарной смерти пациентов с ГБ [7, 16]. Наличие повышенного АД сопровождается рядом неблагоприятных электрофизиологических сдвигов в миокарде ЛЖ, которые ассоциируются с гипертрофией миокарда. L. Oikarinen и соавторы (2001) показали, что рост индекса массы миокарда ЛЖ, независимо от типа гипертрофии, ассоциировался с высокими значениями продолжительности и дисперсии интервала QT. Нами тоже было выявлено, что у больных с сопутствующей ГБ dqtс была значительно выше, чем у больных без ГБ (таб.1). При оценке значения дисперсии QT интервала в зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности, отмечалась тенденция повышения показателей dqtс с увеличением класса острой сердечной недостаточности по Killip: I класс 65,9 ± 3,1 мсек, II класс 68,2 ± 2,8 мсек, III класс 72,7 ± 3,6 мсек, IV класс 75,6 ± 5,5 мсек. Анализируя данные результатов СМ ЭКГ по Холтеру мы разделили нарушения желудочкового ритма по прогностической классификации, предложенной J.T. Bigger: доброкачественные у 41 (67,2%), потенциально злокачественные - у 11 (18%), жизнеопасные аритмии у 5 больных (8,2%). Наши данные показывают, что dqtс значимо увеличивалась в зависимости от тяжести аритмий: существенно более высокие значения выявлялись у больных с жизнеопасной, потенциально злокачественной аритмией по сравнению с доброкачественной (88,1 ± 9,6 мсек, 74,8 ± 3,2 мсек, 64,3 ± 4,6 мсек, соответственно; p<0,05). Приведенные данные можно объяснить существованием значительно более выраженных нарушений электрофизиологических свойств миокарда у тех больных, течение заболевания у которых осложнилось развитием нарушений ритма. В основе этих нарушений лежит усиление негомогенности процессов реполяризации, что, в свою очередь, может явиться основой для механизма re-entry [2, 9, 11] Многие ученные показали, 60

61 что высокие значения QT интервала и его дисперсии являются маркером предрасположенности к желудочковым аритмиям [5, 6, 8]. Существуют работы, согласно которым увеличение дисперсии dqt c более полно предсказывает риск развития желудочковой тахикардии, по сравнению удлинением самого интервала [15]. ВЫВОДЫ Успешно проведенный тромболизис снижает величину дисперсии QTc интервала. Дисперсия QTc интервала достоверно выше при передней локализации ИМ. Существенно высокие значения dqtс отмечались при наличии гипертонической болезни, сердечной недостаточности и у больных с жизнеопасными и потенциально злокачествеными аритмиями. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Галицкая С.С. Митьковская Н.П. Параметры интервала QT в оценке риска неблагоприятных исхо дов у пациентов с острым инфарктом миокарда// Медицин ский журнал Vol P Тцикаришвили С., Табукашвили Р., Мамаладзе Г. Дисперсия интервала QT в последующем периоде острого инфаркта миокарда// Кардиология и внутренняя медицина Vol. 4 (XII). - P Bello C.L., Pai S.M., Platt M.L., et al. Electrocardiographic characterization of the QTc interval in patients with advanced solid tumors: pharmacokinetic-pharmacodynamic evaluation of sunitinib // Clin Cancer Res Vol. 15(22). - P Bonnemeier R.T., Djonglagic H., Mentzel H., et al. Course and prognostic implications of QT interval and QT interval variability after primary coronary angioplasty in acute myocardial infarction // J Am Coll Cardiol Vol P Day C.P., Mcomb J.M., Campbell R.W. QT dispersion: an indicator of arrhythmia risk in patient with long QT intervals // Br Heart J/ Vol. 63. P Fahad A., Sujatha D, Anshu A., et al. QT dispersion as a predictor for arrhythmias in patients with acute ST elevation myocardial infarction // J Thorac Dis Vol. 2(2). - P Ichkhan K., Molnar J., Somberg J. Relation of left ventricular mass and QT dispersion in patients with systematic hypertension // Am. J. Cardiol Vol P Isbister G. K., Chan K., Harvey M. Inter-rater reliability of manual QT measurement and prediction of abnormal QT, HR pairs // Clin Toxicol (Phila) Vol. 47(9). - P Jance M.J., Wit A.L. Electrophysiological mechanisms of ventricular arrhythmias resulting from myocardial ischaemia and infarction // Physiol Rev Vol. 69. P Kanaya S., Nishiyama Y., Maeda H., et al. Improvement in corrected QT dispersion by physical training and percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with recent myocardial infarction // Jpn Circ J Vol. 64(3). P Koschke M., Lindsay S.J., Kawar G.I., et al. Increased QT variability in patients with anorexia nervosa - An indicator for increased cardiac mortality // Int J Eat Disord Vol.8. - P Kim N. H., et al. The separate and joint effects of prolonged QT interval and heart rate on mortality // Atherosclerosis Vol P Lopes N.H., Grupi C., Dina C.H., et al. QT interval dispersion analysis in acute myocardial infarction patients: coronary reperfusion effect // Arq. Bras. Cardiol Vol P Spargias K.S., Lindsay S.J., Kawar G.I., et al. QT dispersion as a predictor of long-term mortality in patient with acute myocardial infarction and clinical evidence of heart failure // Eur Heart J Vol. 20 (16). - P Takase B., Tujimoto T., Kitamura K., et al. Angioplasty decreases prolonged QT dispersion in patients withangina pectoris but not in patients with prior myocardial infarction // Clin Cardiol Feb. - Vol. 24(2). P Tomiyama H. Furniss S.S., Campbell R.W. QT dispersion changes linked to LV hypertrophy in mildly hypertensive patients // Am J Hypertens Vol P

62 УДК: : : ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ, У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Боходиров Б.Х., Маманазарова Д.К., Салихов Б.Р., Ниязова М.Б., Арипходжаева Ф.З. Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт, Ташкент, Узбекистан EFFECTIVENESS OF PHYSICAL TRAININGS AT HOME, IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AFTER ACUTE CORONARY SYNDROME Bohodirov B.H., Mamanazarova D.K., Salikhov B.R., Niyazova M.B., Ariphodjaeva F.Z. Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan ЎТКИР КОРОНАР СИНДРОМ ЎТКАЗГАН ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИГИ БОР БЕМОРЛАРНИ УЙ ШАРОИТИДА ЖИСМОНИЙ МАШҚЛАР БАЖАРИШИНИ САМАРАДОРЛИГИ Боходиров Б.Х., Маманазарова Д.К., Салихов Б.Р., Ниязова М.Б., Арипходжаева Ф.З. Тошкент Педиатрия Тиббиёт Институти, Тўшкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Большое значение в улучшении качества медицинской помощи в амбулаторно - поликлинических условиях играет совершенствование вопросов профилактики и реабилитации заболеваний, которые дают большую смертность. Одним из таких заболеваний остаётся ишемическая болезнь сердца, которая является серьезной проблемой для медицины всех стран мира вследствие ее большой распространенности, роста числа больных, перенесших острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию). Физический аспект реабилитации, направленный на восстановление физической работоспособности больных после ОКС обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики, затем лечебной физической культуры, дозированной ходьбы. К л ю ч е в ы е с л о в а: острый коронарный синдром, ишемическая болезнь сердца, лечебная физическая культура, физические тренировки, качество жизни. REZUME Improving prevention and rehabilitation of diseases that give greater mortality play an important role in improving the quality of medical care in the polyclinic condition. One of such diseases is coronary heart disease, which is a serious problem for medicine all over the world due to its high prevalence, the increasing number of patients with acute coronary syndrome (acute myocardial infarction, unstable angina). The physical aspect of rehabilitation which is aimed at restoring the physical capacity of patients after ACS is provided by timely and adequate activation of patients, by early therapeutic exercises, then with the rapetic physical culture, and dosed walk. K e y w o r d s: acute coronary syndrome, unstable angina, rapetic physical culture, therapeutic exercises, quality of life. ХУЛОСА Амбулатор поликлиника шароитида тиббий ёрдам сифатини яхшилашда, кўп ўлим берадиган касалликларни профилактика ва реабилитация масалаларини мукамаллаштириш катта ахамиятга эга. Шу касаллардан биттаси бўлиб, дуне мамлакатлари тиббиётида жиддий муаммо бўлган ЮИК ўзини кўп тарқалганлиги, ЎКС (ўткир инфаркт миокарди, ностабил стенокардияни) ўтказган беморларни сони ошгани сабабли, қолмоқда. ЎКСдан кейин беморларни жисмоний меҳнатга лаёқатлигини тиклашга йўналтирилган реабилитацияни физик аспекти беморларни ўз вақтида ва адекват фаоллаштириш, даъво гимнастикасини эрта тайинлаш, ундан кейин даволаш физкультурасини меъёрий юришни ўз ичига олади. К а л и т с ў з л а р:eуткир коронар синдром, юрак ишемик касаллиги, даволовчи жисмоний тарбия, жисмоний машклар, хаёт сифати. АКТУАЛЬНОСТЬ Всемирная Организация Здравоохранения характеризует здоровье, как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических недостатков. Создавая рабочее определение, группа комитета экспертов ВОЗ предложила подразумевать под понятием «здоровье» состояние или качество человеческого организма, обеспечивающее адекватное функционирование организма в данных условиях [2, 7]. Целью врачевания является, как известно, сохранение или восстановление здоровья человека не только в физическом, но и в психическом и социальном аспектах. Именно этой цели должны отвечать все виды врачебной деятельности по выявлению, лечению и профилактике заболеваний [1, 5, 3, 8]. Одна из главных причин роста частоты и тяжести сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний - это условия жизни современного цивилизованного общества и, в первую очередь, гиподинамия, обусловленная механизацией труда, уменьшением количества физически работающих, развитием транспорта. Профилактика и лечение «болезней цивилизации» требуют разработки эффективных мер борьбы с гиподинамией. Большое значение в 62

63 улучшении качества медицинской помощи в амбулаторно - поликлинических условиях играет совершенствование вопросов профилактики и реабилитации заболеваний, которые дают большую смертность [4, 6, 9]. Одним из таких заболеваний остаётся ишемическая болезнь сердца, которая является серьезной проблемой для медицины всех стран мира вследствие ее большой распространенности, роста числа больных, перенесших острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию) и реконструктивные операции на сосудах сердца, значительных экономических затрат, высокой смертности и инвалидизации трудоспособного населения [1, 2, 8, 9]. Среди ССЗ ведущее место занимает ИБС (51%) и ИМ (27%) [3]. Сравнительный анализ смертности от болезней системы кровообращения среди лиц трудоспособного возраста (на 100 тыс. трудоспособного населения в возрасте лет в год (среди женщин 121,3, среди мужчин вдвое больше 220,7) показывает, что Узбекистан среди стран СНГ занимает 8-е место, смертность существенно меньше, чем в РФ (241,9 и 762,8 на 100 тыс. населения), в Казахстане (252,2 и 672,3), Украине, Белорусии, однако существенно выше, чем в европейских странах, таких как Германия, Франция, Швеция и др. (37,0 и 107,4 и т.д.) на 100 тыс. населения. Также вызывает тревогу ежегодный рост относительных показателей общей смертности от ССЗ среди населения республики, в частности, с 59,1% ( человек) в 2008 году до 59,3% ( человек) в 2009 году [6]. Реабилитация представляет собой комплекс координировано проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленный на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания. Проблема реабилитации больных ИБС, перенесших острые коронарные осложнения, является одной из важнейших в кардиологии [2, 3, 6, 7]. Физический аспект реабилитации, направленный на восстановление физической работоспособности больных после ОКС обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики, затем лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы [4,7,9]. В организации физической реабилитации у больных, перенесших ОКС, существует множество спорных вопросов. Отмечается разноречивый подход и к выбору вида физических тренировок (ФТ). Одни авторы наиболее физиологичным видом ФТ считают дозированную ходьбу, особенно в домашних условиях, другие предпочтение отдают велотренировкам, третьи - плаванию, четвертые - ходьбе на лыжах и т. д. До сих пор не существует единого мнения о том, какой уровень физических нагрузок является наиболее эффективным и одновременно безопасным. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить влияние физических тренировок в домашних условиях на клинико - функциональные показатели и качество жизни больных ишемической болезнью сердца. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование были включены 60 пациентов в возрасте от 49 до 70 лет (средний возраст 58,0 ± 0,6 лет), перенесших ОКС от 2 до 6 месяцев назад. Через 6 месяцев после развития ОКС были сформированы 2 группы: основная - 30 человек, которая была отобрана для прохождения реабилитации в домашних условиях и контрольная - 30 больных, которые продолжали амбулаторное наблюдение и лечение в семейной поликлинике. При отборе больных основной и контрольной групп учитывали ОКС, без подъема R-ST сегмента, который трансформировался в нестабильную стенокардию (НС), затем в стабильную стенокардию напряжения (СН). При распределении больных по половому составу следует отметить, что в обеих группах доля мужчин составила в основной группе 50%, а в контрольной группе 46,1%. Из сопутствующих заболеваний в обеих группах преобладала артериальная гипертензия у 46,7% и 40,0%, сахарный диабет у 33,3% и 30,0% и ожирение 13,3% и 23,3% больных. При первичном обследовании были отобраны больные с диагнозом стабильная стенокардия напряжения и хронической сердечной недостаточностью. Стенокардия напряжения ФК I отмечалась у 3 (10,0%) больных основной группы и у 5 (16,7%) контрольной группы, стенокардия напряжения ФК II была у 15 (50,0%) и 13 (43,3%) больных, стенокардия напряжения ФК III - у 12 (40,0%) больных основной группы и у 12 (40,0%) контрольной. При оценке клинического состояния, согласно функциональной классификации Нью - Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), было выявлено: ХСН ФК I отмечался у 8 (26,7%) больных основной группы и у 9 (30,0%) контрольной группы, ХСН ФК II был у 14 (46,7%) и - у 14 (46,7%) больных, ХСН ФК III - у 8 (26,7%) больных основной группы и у 7 (23,3%) контрольной. Следовательно, группы были сопоставимы. Характеристика больных ИБС основной и контрольной групп в исходном состоянии представлена в таблице 1. Таблица 1. Клиническая характеристика больных по ФК СН и ФК ХСН Клинический признак Основная группа, (п=30) Стенокардия /ФК/ Контрольная группа, (п=30) СН ФК І 3 (10,0%) 5 (16,7%) СН ФК ІІ 15 (50,0%) 13 (43,3%) СН ФК ІІІ 12 (40,0%) 12 (40,0%) ХСН ФК І ХСН/ФК/ 8 (26,7%) 9 (30,0%) ХСН ФК ІІ 14 (46,7%) 14 (46,7%) ХСН ФК ІІІ 8 (26,7%) 7 (23,3%) 63

64 Таким образом, больные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, полу, принадлежности к функциональному классу стенокардии и хронической сердечной недостаточности, сопутствующим заболеваниям. Все больные от двух до шести месяцев после острого коронарного синдрома получали одинаковое лечение в амбулаторно поликлинических условиях. Они получали стандартное медикаментозное лечение с учетом показаний и противопоказаний. В основной группе, в дополнение к указанной терапии в течение 12 месяцев проводились физические тренировки по программе, рекомендуемой ГНИЦ МЗ РФ (РИФТ ПРОКИ, 2000). Программа тренировок предусматривала дозирование и постепенное повышение физической нагрузки по объему и интенсивности, количеству и сложности упражнений. Контроль осуществлялся в течение 2-3 занятий врачом, далее самим пациентом и/или родственниками. В ходе каждого занятия измерялось АД и ЧСС до и после окончания занятий. Все больные основной и контрольной групп в течение первого года, после перенесенного ОКС, подвергались комплексному обследованию, включающему изучение клинико функционального состояния, качества жизни, с результатами исходно, через 6 и 12 месяцев от начала исследования. Клиническое обследование включало стандартный опрос со сбором жалоб и анамнестических данных и физикальное обследование по общепринятой схеме. Биохимический анализ крови включал в себя изучение липидного спектра плазмы крови. Изучение сократительной способности миокарда проводилось на ЭхоКГ, состояние коронарного кровообращения оценивалось по элекрокардиографии в 12 стандартных отведениях. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ). Для оценки качества жизни (КЖ) использовалась простая, экономичная методика медико - социального анкетирования, разработанная ВКНЦ АМН СССР. Вся информация вносилась в индивидуальную медицинскую карту амбулаторного больного. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За время наблюдения у больных, посещавших тренировки, наблюдалось достоверное улучшение клинического состояния, более выраженное к концу года тренировок, в отличие от пациентов контрольной группы. Как видно из приведенных данных, в основной группе к окончанию исследования отмечалась положительная динамика, которая характеризовалась уменьшением количества пациентов СН ФК III с 40,0% до 26,7% к 6 месяцу и до 23,3% к 12 месяцу тренировок, пациентов со СН ФК II с 50,0 % до 40,0% к 6 месяцу тренировок и до 33,3% к концу года и соответственно увеличение количества больных СН ФК I с 10,0% до 33,3% к 6 месяцу и до 40,0% к концу года тренировок. В то же время в контрольной группе наблюдалась тенденция к постепенному снижению доли больных со СН ФК I с 16,7% до 10,0% к концу года. Также к концу года наблюдения произошла увеличение доли больных с СН ФК ІІ с 43,3% до 46,7% и СН ФК ІІІ с 40,0% до 43,3%. За время физических тренировок в основной группе отмечалась тенденция к увеличению больных с ХСН ФК I с 26,7% до 40,0% к 6 месяцу и до 60,0% к концу года, снижению больных с ХСН ФК II с 46,7% до 43,3% и до 30,0%, и снижению числа исследуемых ХСН III ФК с 26,7% до 16,7% и до 10,0% к концу тренировок. В контрольной группе эти показатели имели тенденцию к увеличению процента больных с ХСН ФК II и ФК III, соответственно уменьшилось количество больных с ХСН ФК I. За время тренировок в основной группе достоверно снизилось количество больных, жалующихся на одышку при физической нагрузке, а в контрольной группе процент таких больных остался прежним. Большинство больных из основной и контрольной групп в начале исследования жаловались на повышенную утомляемость. В основной группе этот показатель имел тенденцию к снижению в процессе исследования, а в контрольной группе остался прежним (таблица 2). Таблица 2. Клиническая характеристика больных СН в процессе занятий ФТ за время наблюдения. Клинический признак исходно (п=30) Основная группа через 6 мес. (п=30) через12 мес (п=30) исходно (п=30) Контрольная группа через 6 мес. (п=30) через 12 мес. (п=30) Динамика стенокардии /ФК/: СН ФК І 3 (10,0%) 10 (33,3%) 12 (40,0%)*^ 5 (16,7%) 6 (20,0%) 3 (10,0%) СН ФК II 15 (50,0%) 12 (40,0%) 11 (33,3%)*^ 13 (43,3%) 13 (43,3%) 14 (46,7%) СНФК III 12 (40,0%) 8 (26,7%) 7 (23,3%)*^ 12 (40,0%) 11 (36,7%) 13 (43,3%) ХСН ФК І 8 (26,7%) 12 (40,0%) ^ 18 (60,0%) # 9 (30,0%) 6 (20,0%) 4 (13,3%) ХСН ФК II 14 (46,7%) 13 (43,3%) 9 (30,0%) ^* 14 (46,7%) 17 (56,7%) 18 (60,0%) ХСН ФК ІІІ 8 (26,7%) 5 (16,7%) 3 (10,0%) #* 7 (23,3%) 7 (23,3%) 8 (26,7%) Частота приступов стенокардии в неделю 6,1 ± 0,3 5,1 ± 0,6 # 2,1 ± 0,3# 6,3 ± 0,9 5,7 ± 0,6 5,4 ± 0,6 64

65 Клинический признак исходно (п=30) Основная группа через 6 мес. (п=30) через12 мес (п=30) исходно (п=30) Контрольная группа через 6 мес. (п=30) через 12 мес. (п=30) Одышка при физ. нагрузке в % 86,7 + 5,7 60,0 + 7,4# 40,0 + 7,5# 82,3 ± 5,7 76,7 ± 6,6 80,0 ± 6,0 Утомляемость в % 73,3 + 6,8 66,7 ± 7,3 50,0 ± 7,5 # 66,7 ± 7,0 63,3 ± 7,3 70,0 ± 7,3 Примечание: СН - стенокардия напряжения, ФК функциональный класс стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; * - различия по сравнению с исходным уровнем достоверны р<0,05); ^ - различия с контрольной группой достоверны (р<0,05); - различия по сравнению с исходным уровнем достоверны (р<0,001); # - различия с контрольной группой достоверны (р<0,001). На следующем этапе исследования была изучена динамика толерантности к физической нагрузке в процессе реабилитации больных, перенесших ОКС (таблица 3). Таблица 3. Динамика показателей толерантности к физической нагрузке, по данным ТШХ, у больных основной и контрольной групп за период наблюдения Показатель ФРС Основная группа Контрольная группа исходно (п=30) через 6 мес. (п=30) через 12мес. (п=30) исходно (п=30) через 6 мес. (п=30) через 12мес. (п=30) ТШХ 396,2 ± 29,2 457,4 ± 24,9*^ 570,7 ± 28,1*^^ 400,5 ± 19,5 362,9 ± 9,9 360,5 ± 22,6 Макс ЧСС 121,2 ± 2,1 126,4 ± 2,1 130,0 ± 2,3*^^ 119,3 ± 2,3 120,8 ± 2,4 117,2 ± 2,6 Макс САД 168,7 ± 3,9 159,2 ± 4,0 147,9 ± 3,9*^^ 163,2 ± 4,6 164,1 ± 4,4 165,4 ± 4,8 Макс ДАД 89,3 ± 2,3 90,0 ± 2,2 80,4 ± 2,2*^ 87,3 ± 2,4 89,5 ± 2,5 89,4 ± 2,5 Примечание: ТШХ - тест 6-минутной ходьбы; макс. ЧСС - число сердечных сокращений (уд./мин.) на высоте нагрузки, макс. САД - систолическое артериальное давление (мм.рт.ст) на высоте нагрузки, макс. ДАД - диастолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) на высоте нагрузки; * - различия по сравнению с исходными данными достоверны (р<0,05);^- различия с контрольной группой достоверны (р<0,001). Как видно из таблицы 3, по исходным показателям толерантности к физической нагрузке основная и контрольная группы между собой достоверно не различались. У больных основной группы уже через 6 месяцев после курса ФТ достоверно повысилась толерантность к физической нагрузке, что проявлялось проходимой дистанцией при тесте с 6-минутной ходьбой. Достоверно увеличились показатели теста 6-минутной ходьбы в основной группе с 396,2 метров до 457,4метров к 6 месяцу и до 570,7 метров к 12 месяцу. В контрольной группе отмечалось снижение показателей теста 6 минутной ходьбы более достоверно уже к 6 месяцу, с 400 метров до 362 метров и до 360,5 метров к концу года. Таблица 4. Динамика показателей центральной гемодинамики, по данным ЭхоКГ, в период наблюдения. Показатели ЭхоКГ В начале исследования Через 6 месяцев Через 12 месяцев ФВ,% КДР, мм КСР, мм КДО, мл Основная 55,5 ± 0,67 57,2 ± 0,9 60,7 ± 1,1*л Контрольная, Контроль 57,6 ± 1,45 58,2 ± 1,02 56,1 ± 0,9 Основная 59,4 ± 1,19 57,9 ± 1,13 56,5 ± 1,63* Контрольная, Контроль 58,0 ± 0,9 57,8 ± 1,1 57,7 ± 1,63 Основная 52,7 ± 0,67 51,7 ± 1,63 49,0 ± 1,19* Контрольная, Контроль 51,9 ± 1,19 52,2 ± 1,54 52,4 ± 12,3 Основная 261,9 ± 15,8 259, ± 13,3 257,8 ± 9,6 Контрольная, Контроль 257,4 ± ,5 ± 15,8 256,3 ±

66 Показатели ЭхоКГ В начале исследования Через 6 месяцев Через 12 месяцев УО Основная 71,0 ± 14,5 72,5 ± 13,3 79,2 ± 12,7*^ Контрольная, Контроль 71,0 ± ,0 ± 10,4 69,5 ± 15,8 МЖП Основная 10,4 ± 0,3 10,5 ± 0,23 10,6 ± 0,2 Контрольная, Контроль 10,6 ± 0,36 10,6 ± 0,2 10,7 ± 0,32 Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходным значением, ^- р<0,05 по сравнению с контрольной группой. КДР - конечно-диастолический размер, КДО - конечно-диастолический объем, КСР - конечно-систолический размер ЛЖ, ФВ - фракция выброса ЛЖ, УО - ударный объём, МЖП - межжелудочковая перегородка. Как видно из таблицы 4, в основной группе ФВ увеличилась с 55,5 до 57,2 к 6 месяцу и до 60,7 к 12 месяцу, а в контрольной группе достоверных изменений не наблюдалось, соответственно 57,6 исходно, 58,2 к 6 месяцу и 56,1 к 12 месяцу. Конечно-диастолический размер ЛЖ снизился с 59,4 до 57,9 к 6 месяцу, до 56,5 к концу тренировок (р<0,05). В основной группе отмечено снижение конечно-систолического размера ЛЖ с 52,7 до 51,7 через 6 месяцев наблюдения и до 49,0 к концу тренировок, а в контрольной группе изменения были не достоверными. Е/А в тренируемой группе уменьшился от 1,7 до 1,6 к 6 месяцу и до 1,5 к концу года, а в контрольной группе, наоборот, увеличился с 1,6 до 1,7 к 6 месяцу и 1,8 к концу года. УО в основной группе вырос с 71,0 мл до 72,5 к 6 месяцу и достоверно увеличился до 79,2 только к концу года тренировок, а в контрольной группе достоверных изменений не наблюдалось. Тщательный анализ показал, что в основной группе наблюдается увеличение ФВ, УО, уменьшение КДР, КСР, Е/А, более достоверно к концу года. Динамика показателей липидов плазмы крови (ОХС и ХС ЛПНП) в основной группе на фоне стандартной терапии и физических тренировок представлена на рис. 1. ммоль/л 8 6 6,69 6,23 ОХС ХС ЛПНП 5,10 4 3,77 3,41 2, в начале исследования через 6 месяцев через 12 месяцев Рис. 1.Динамика изменения липидов плазмы крови (ОХС и ХС ЛПНП) в основной группе на фоне лечения. 66

67 Динамика ОХС и ХС ЛПНП в крови на фоне стандартной терапии в контрольной группы представлена на рис.2. ммоль/л 8 6,91 6,69 6,50 ОХС ХС ЛПНП 6 4 3,67 3,54 3, в начале исследования через 6 месяцев через 12 месяцев Рис. 2.Динамика изменения липидов плазмы крови (ОХС и ЛПНП) в контрольной группе на фоне лечения. Динамика ХС ЛПНП в крови в основной группе на фоне стандартной терапии и физических тренировок и стандартной терапии в контрольной группе представлена на рис.3. ммоль/л 1,8 1,6 основная группа 1,4 1,28 1,2 1 0,92 0,97 1,12 1,05 1,16 0,8 0,6 0,4 в начале исследования через 6 месяцев через 12 месяцев Рис. 3. Динамика изменения липидов (ЛПВП) плазмы крови в основной и контрольной группе на фоне лечения. Через 6 и 12 месяцев на фоне стандартной терапии и физических тренировок, в основной группе отмечалось достоверное снижение ОХС с 6,69 ммоль/л до 6,23 через 6 месяцев и 5,1 к концу года исследования, ХС ЛПНП с 3,77 ммоль/л до 3,41 через 6 месяцев и до 2,98 к концу ФТ и триглицериды (ТГ) в начале исследования с 2,14 ммоль/л до 1,88 через 6 месяцев, до 1,63 к 12 месяцу исследования. Отмечалось повышение ХС ЛПВП с 0,92 ммоль/л в начале исследования до 1,12 через 6 месяцев и до 1,28 к концу года. В контрольной группе достоверных изменений не выявлено. Индекс массы тела в основной группе достоверно снизился с 27,4 до 25,9 к 6 месяцу тренировок и продолжался снижаться к концу года до 25,2, а в контрольной группе имелась тенденция к увеличению с 26,9 до 27,1 к 6 месяцу и до 27,7 к концу года. Следующим этапом работы была оценка динамики качества жизни больных, перенесших ОКС, в зависимости от проводимой программы реабилитации. 67

68 баллы 7,5 7 6,5 основная контрольная 6,6 7,2 6 5,5 5,5 5 4,8 4,5 4 3,5 4,2 3,5 3 в начале исследования через 6 месяцев через 12 месяцев Рис.4. Динамика суммарного показателя качества жизни (КЖ) за время наблюдения у больных основной и контрольной групп. Как видно из рис. 4, качество жизни у больных ИБС, перенесших ОКС, изначально низкое, суммарный показатель составил - 5,5 балла в основной группе и - 4,8 в контрольной. В ходе исследования, под влиянием физической реабилитации, больные основной группы стали более положительно оценивать свое состояние. Так, суммарный показатель КЖ через 6 месяцев исследования в основной группе достоверно увеличился до - 4,2 баллов, а через 12 месяцев ФТ он составил -3,5балла (р<0,05). В контрольной же группе, напротив, через 6 месяцев наблюдения отмечалась тенденция к ухудшению этого показателя. Суммарный показатель КЖ у больных контрольной группы составил через 6 месяцев исследования - 6,6 баллов, а в конце года исследования -7,2 балла (р<0,05). ВЫВОДЫ 1. Использование программы домашних физических тренировок, в сравнении с больными, получавшими только стандартную медикаментозную терапию, приводит к существенному повышению адаптационных возможностей организма, повышению толерантности к физической нагрузке, положительной динамике функции левого желудочка сердца (увеличение фракции выброса), нормализации нарушенных соотношений между ударным объемом крови и периферическим сопротивлением. 2. Физические тренировки больных ИБС в домашних условиях способствуют снижению избыточной массы тела, благоприятному влиянию на липидный состав плазмы крови. 3. Комплексная программа амбулаторной реабили тации в домашних условиях больных ИБС с исполь зованием длительных физических тренировок умеренной интенсивности может быть использована для проведения в конкретных условиях практического здравоохранения с учетом образа жизни больного и рекомендована для улучшения качества амбулаторномедицинской помощи больных ИБС, перенесших острый коронарный синдром. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алекперов Э. 3. Критерии назначения физических тренировок больным острым инфарктом миокарда с различной реакцией на раннюю нагрузочную пробу / Э. 3. Алекперов // Кардиология С Аронов Д. М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков / Д. М. Аронов // Сердце Т С Беленков Ю.Н. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемо ди - на мики больных с выраженной сердечной недостаточностью. Результаты Российской программы ШАНС / Ю. Н. Беленков // Сердечная недостаточность Том С Горбаченков А. А. Физические тренировки больных ИБС. / А. А. Горбаченков //Кадиология С Каптелин А. Ф. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / А. Ф. Каптелин, И. П. Лебедева // Руководство для врачей.- М.: Медицина Курбанов Р.Д. О совершенствовании специализированной кардиологической службы в свете проводимых реформ в системе здравоохранения, Оригинальная статья. // Журнал «Кардиология Узбекистана» 1-2/2013 год, стр Ennezat P.V., Malendowicz S.L., Testa M., Colombo P.C et al. Physical training in patients with chronic heart failure enhances the expression of genes encoding antioxidative enzymes. // J. Am. Coll. Cardiol V P Goumas G., Tentolouris C, Tousoulis D. et al. 68

69 Therapeutic modification of the 1-arginine-eNOS pathway in cardiovascular diseases. // Atherosclerosis V P LavieС J., Milani R.V. Cardiac rehabilitation and preventive cardiology in the elderly. // Cardiol. Clin V.I P

70 УДК: КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕВОКАРНИТИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Аляви А.Л., Абдуллаев А.Х., Туляганова Д.К. ОАО «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации», Ташкент, Узбекистан CLINICAL EFFICIENCY OF THE LEVOCARNITINE IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE Аlyavi A.L., Abdullaev A.H. Tulyaganova D.K. OJ-SC The republican specialized scientific practical medical center therapy and rehabilitation, Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИГИ БИЛАН ХАСТАЛАНГАН БЕМОРЛАРНИ КОМПЛЕКС ДАВОЛАШДА ЛЕВОКАРНИТИННИНГ КЛИНИК САМАРАСИ Аляви А.Л., Абдуллаев А.Х., Туляганова Д.К. «Республика ихтисослаштирилган терапия ва тиббий реабилитация илмий-амалий тиббиёт маркази» ОАЖ, Тошкент,Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Исследование показало более выраженную клиническую эффективность терапии, включающей левокарнитин (Алмиба) по сравнению с базисной, у пациентов со стабильной стенокардией напряжения ІІ ІІІ ФК. Использование Алмибы приводило к уменьшению количества приступов стенокардии и количества принятых таблеток нитроглицерина, благоприятно влияет на показатели липидного обмена, провоспалительные цитокины. Метаболическая протекция Алмибой ишемизированного миокарда уменьшает выраженность неблагоприятных эффектов ишемии. К л ю ч е в ы е с л о в а: стабильная стенокардией напряжения ІІ ІІІ ФК, приступ стенокардии, Алмиба, цитокины, липиды, ишемия. REZUME Research showed more expressed clinical efficiency of the therapy which include levocarnitine (Almiba) in comparison with basic, at patients with a stable angina of exertion ІІ ІІІ FC. Use Almiba led to decrease of quantity of attacks of stenocardia and quantity of accepted Tabulates Nitroglycerine, favorably influences indicators of a lipid exchange, proinflammatory cytokines. The metabolic patronage Аlmiba an ischemic myocardium reduces expression of adverse effects of an ischemia. K e y w o r d s: stable angina of exertion ІІ ІІІ FC, attack of stenocardia, almiba, cytokines, lipids, ischemia. ХУЛОСА Текширувлар стабил зўриқиш стенокардия ІІ ІІІ ФСли беморларада левокарнитин (Алмиба) қўшилган терапияни базис давога нисбатан кучлироқ клиник самарасини кўрсатди. Алмиба қўлланилиши стенокардия хуружларини камайиши ва нитроглицерин таблеткаларини камроқ ишлатилишига олиб келди. Ишемияланган миокардни Алмиба билан метаболик протекция қилиш ишемиянинг ножўя таъсирларини камайтиради. К а л и т с ў з л а р: стабил зўриқиш стенокардия ІІ ІІІ ФС, стенокардия хуружи, Алмиба, цитокинлар, липидлар, ишемия. Несмотря на достигнутые успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), оптимизация ее лечения остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, и кардиологии в частности. Высокая значимость данной проблемы связана с тяжелыми осложнениями ИБС: инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной коронарной смертью, частота развития которых остается достаточно высокой, что требует поиска и внедрения новых эффективных методов медикаментозной терапии. В связи с этим, продолжается поиск способов повышения эффективности лечения ИБС, и одним из его направлений является влияние на метаболические процессы в миокарде [1, 2]. Целесообразность и эффективность метаболической терапии при ИБС остаются предметом дискуссий. Антиишемический и антиангинальный эффекты ряда метаболических препаратов показаны в исследованиях, однако нет убедительных данных относительно их позитивного влияния на прогноз заболевания, что ограничивает их использование только в качестве дополнения к стандартной терапии. В настоящее время положительный опыт применения указанных метаболических средств в лечении ИБС зафиксирован в рекомендациях по лечению стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов и Российской ассоциации кардиологов [3]. Большинство исследований говорят о том, что эндотелиальная дисфункция является одной из основных причин ишемического поражения различных органов, в том числе, сердца. Накоплен значительный клинический опыт применения L-карнитина у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сосудистым поражением головного мозга. 70

71 ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ стала оценка эффективности и переносимости L-карнитина у пациентов с ишемической болезнью сердца. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование было включено 40 пациентов, находившихся на лечении в отделении кардиологии ОАО «РСНПМЦТ и МР», с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения II III ФК, получавших базовую терапию ИБС. Больные были разделены на две группы: первая (основная), пациентам которой дополнительно к базисной терапии был назначен L-карнитин (препарат Алмиба (Гранд Медикал ЛТД, Великобритания) в дозе 1г/5,0 мл струйно, в течение 10 дней; вторая группа (контрольная) пациенты которой получали только базисную терапию. Для обследования пациентов использовались клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. Определяли липидный спектр (общий холестерин (ОХС), триглицериды, липопротеиды высокой плотности (ХС-ЛПВП) и низкой плотности (ХС-ЛПНП), активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), содержание билирубина, креатинина, глюкозы. Также в крови исследуемых больных изучали концентрации интерлейкина (ИЛ) 1-бета, ИЛ-6 и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α). Определение ИЛ 1-бета, ИЛ-6, ФНО-α в плазме крови проводилось методом иммуноферментного анализа на твердофазном анализаторе «Humareader Single» (Германия). Концентрацию СРБ в сыворотке крови определяли высокочувствительным методом на анализаторе «Humareader Single» (Германия). Учет количества приступов стенокардии в сутки и количества принимаемых таблеток нитроглицерина производился исследователем на основании дневника пациента. Стандартная электрокардиограмма (ЭКГ) регистрировалась в покое в 12 отведениях в положении лежа. Проба ВЭМ проводилась по общепринятой методике на велоэргометре «Tinturi» с одновременной регистрацией ЭКГ на аппарате «Bioset -6». Определяли продолжительность физической нагрузки и мощность выполненной работы. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего в исследование было включено 40 пациентов с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФК II III, 19 мужчин и 21 женщина. Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов Показатель Основная группа (n=25) Контрольная группа (n=15) Мужчины 11 (44 %) 8 (53,3%) Женщины 14 (56%) 7 (46,6%) Возраст, лет 59,5 ± 6,8 54,3 ± 6,5 ИМТ 29,1 ± 3,7 30,3 ± 4,2 Средняя продолжительность ИБС, годы 5,8 ± 1,1 3,2 ± 1,1 Перенесенный ИМ 3 0 ИБС, подтвержденная данными коронарографии 2 1 Операция коронарной реваскуляризации 1 0 Артериальная гипертензия, % Прием антиагрегантов, % Прием β-блокаторов, % Прием статинов, % Прием ингибиторв АПФ, % Прием БРА, % 5 2 Как видно из таблицы 1, пациенты обеих групп отвечали критериям включения в исследование, а группы особенно не различались по большинству показателей. Следует отметить, что средний возраст пациентов в группе лечения Алмибой был достоверно старше почти на 5 лет, ИБС у них развилась на 2,6 года раньше, 3-е больных перенесли инфаркт миокарда, а 1 - реваскуляризацию. На фоне терапии в обеих группах статистически и клинически значимо снижалась частота приступов стенокардии, а также уменьшалось количество приня- 71

72 тых за неделю таблеток нитроглицерина. Сравнительная оценка в динамике лечения выявила, что в основной группе число приступов и число принятых таблеток нитроглицерина продолжали прогрессивно уменьшаться, начиная с 1-й недели, достигая максимума в конце исследования. В то же время в контрольной группе максимальное уменьшение как числа приступов, так и количества принятых таблеток наблюдалось на 2-й неделе лечения, и эффект несколько снижался в течение 3-й недели. Уменьшение количества приступов стенокардии (за неделю) в основной группе было статистически значимо большим по сравнению с контрольной группой в течение первой и третьей недели наблюдения. Уменьшение количества принятых таблеток нитроглицерина за неделю в основной группе было статистически значимо большим по сравнению с таковым в контрольной группе на 3-й неделе наблюдения. Таблица 2. Влияние лечения на количество приступов стенокардии и принятых таблеток нитроглицерина за неделю Показатель Неделя Основная Группа Контрольная Менее чем на 50% 6 6 Уменьшение числа приступов стенокардии за неделю На 50-% и более 14 8 Всего Менее чем на 50% 3 5 Уменьшение количества принятых за неделю таблеток нитроглицерина На 50-% и более Всего Как видно из таблицы 2, в группе лечения Алмибой к концу лечения на 30% чаще наблюдалось уменьшение на 50% количества принятых таблеток нитроглицерина по сравнению с группой без применения Алмибы. Статистически значимых различий по частоте уменьшения на 50% числа приступов стенокардии за неделю между группами выявлено не было, хотя в основной группе доля пациентов, у которых приступы стенокардии за неделю сократились вдвое, была большей, чем в контрольной. При оценке эффективности лечения на переносимость физической нагрузки (табл.3) выявлено, что сравниваемые группы исходно различались как по продолжительности педалирования, так и по мощности нагрузки при проведении ВЭМ. Как было указано выше, по некоторым показателям пациенты основной группы уступали больным группы контроля. К концу наблюдения продолжительность педалирования в основной группе достоверно увеличилась на 72%, а мощность нагрузки достоверно возросла на 44%. Таблица 3. Динамика показателей переносимости физической нагрузки при ВЭМ в сравниваемых группах Показатель Исходный показатель Основная (n=25) Лечение Динамика Исходный показатель Контрольная (n=15) Лечение Динамика Продолжительность физической нагрузки, мин 6,1 ± 2,8 10,5 ± 5,1* 4,4** 10,4 ± 3,9 12,5 ± 3,9* 2,1 Мощность выполненной нагрузки, Вт 75,7 ± 30,2 109,8 ± 28,9* 34,1 99,8 ± 35,2 112,4 ± 32,5 13,6 В группе контроля оба показателя также достоверно возрастали на 17 и 13%, соответственно. Вследствие большего роста показателей в основной группе к концу периода наблюдения достигнутые уровни, как продолжительности выполнения нагрузки, так и мощности в обеих группах уже не отличались. Увеличение продолжительности выполняемой физической нагрузки в основной группе было статистически и клинически значимо большим (на 2,25 мин), чем в контрольной группе. Это показывает более высокую эффективность лечения в основной группе по сравнению с таковой в контрольной. Степень увеличения мощности выполненной физической нагрузки больными основной группе не была статистически значимой по сравнению с таковой контрольной группы. Доля пациентов, у которых произошло увеличение продолжительности выполняемой физической нагрузки на 1 и 2 минуты при ВЭМ-тесте, больше в основной группе по сравнению с контрольной. Изучение показателей ЭКГ выявило достоверное уменьшение депрессии 72

73 сегмента ST в группе с применением Алмибы, чем без его применения. Изучение концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у пациентов обеих исследуемых групп выявило тенденцию к увеличению частоты выявления и повышения абсолютных значений ИЛ-1-бета, ИЛ-6, ФНО-a. После проведенной терапии отмечается достоверное уменьшение содержания ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-a в группе с применением Алмибы, тогда как в контрольной группе уменьшение данных показателей носило недостоверный характер. В течение исследования нами не было отмечено побочных эффектов при применении препарата Алмиба, что не требовало коррекции дозы или отмены препарата. За период наблюдения нами не было выявлено статистически значимых изменений изученных параметров клинического анализа крови, что свидетельствует об отсутствии нежелательного влияния препарата Алмиба на эти показатели (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты и СОЭ). Также за период исследования нами не было выявлено статистически значимого изменения параметров биохимического анализа сыворотки крови больных основной группы, что также свидетельствует об отсутствии неблагоприятного влияния терапии, включающей Алмибу, на показатели биохимического анализа крови (аланиновая и аспарагиновая трансаминаза, общий билирубин, креатинин, глюкоза, ОХС, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП). Для некоторых показателей биохимического анализа крови в контрольной группе было выявлено статистически значимое изменение АЛТ (с 27 до 35 ЕД/л), АСТ (с 25 до 32 ЕД/л) и глюкозы (с 5,13 до 5,70 ммоль/л). Однако эти изменения были клинически незначимы и находились в пределах физиологических колебаний. По другим параметрам биохимического анализа крови (общий билирубин, креатинин, ОХС, ХС-ЛПНП и ХС- ЛПВП, триглицериды) статистически значимых различий выявлено не было. ОБСУЖДЕНИЕ В нормальных условиях существует баланс между потребностью миокарда в кислороде и возможностью ее удовлетворить. Физическая или эмоциональная нагрузка, приводящая к росту ЧСС и АД, вызывает увеличение потребления миокардом кислорода, что, в свою очередь, у здоровых сопровождается возрастанием его доставки путем увеличения коронарного кровотока. При атеросклеротическом поражении коронарных артерий возможность увеличения коронарного кровотока, адекватного возрастающей потребности миокарда в нем, ограничена; возникающее при этом несоответствие доставки кислорода и энергетических запросов сердечной мышцы лежит в основе патогенеза ИБС. Современные стандарты лечения пациентов с ИБС в основном ориентированы на использование средств нейрогуморальной модуляции (бетаадреноблокаторы, ингибиторы АПФ), гемодинамической поддержки (нитраты, антагонисты кальция) и других средств, улучшающих прогноз пациентов (статины, антитромбоцитарные средства) [2, 10]. Однако в условиях, когда базисные средства терапии уже реализовали свой потенциал и/или имеются клинические ограничения для их применения (гипотензия, брадикардия), существенную помощь в поддержке жизнеспособности ишемизированного органа могут оказать метаболические средства, повышающие эффективность использования кислорода, переключающие метаболизм на более экономные пути, защищающие ткани от последствий оксидативного стресса при реперфузии. Метаболически активные агенты обладают антиишемическим эффектом за счет влияния на обменные процессы в миокарде [4, 5, 6]. Механизм действия таких лекарственных средств непосредственно связан с энергообеспечением миокарда. Опыт применения L-карнитина у пациентов с различными формами ИБС показывает, что применение препарата у пациентов со стабильной стенокардией приводит к уменьшению выраженности депрессии сегмента ST и нормализации конечно-диастолического давления в левом желудочке сердца. Одним из объяснений этого эффекта может служить снижение уровня лактата в миокарде в условиях физической нагрузки [6,10]. В литературе приведены данные о рандомизированном мультицентровом исследовании, в которое были включены 472 пациента, перенесших острый инфаркт миокарда или операцию аортокоронарного шунтирования. В острой стадии заболевания на протяжении 5 дней пациенты получали 9 мг/кг в сутки L-карнитина, а в последующем по 6 г в сутки (per os) на протяжении 12 месяцев. Более выраженный эффект в виде уменьшения выраженности дилатации левого желудочка, предупреждения ремоделирования миокарда имел место у больных, перенесших острый инфаркт. Важно также, что в этой группе уменьшалась частота развития застойной сердечной недостаточности и смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Авторы рассматривают возможные механизмы эффективности препарата, в частности, нормализацию энергопродукции, снижение концентрации свободных жирных кислот, являющихся субстратом для образования свободных радикалов, обеспечение сохранности органелл и клеточных мембран. Большое значение имеет предупреждение фатальных аритмий, спровоцированных ишемией миокарда и дисметаболическими нарушениями [7, 8, 9]. В настоящем исследовании достигнуто более выраженное увеличение продолжительности выполнения физической нагрузки при ВЭМ на 2,5 мин при лечении Алмибой по сравнению с контрольной группой. Также показано, что доля пациентов, у которых произошло увеличение продолжительности выполняемой физической нагрузки на 1 и на 2 минуты при ВЭМ-пробе, в группах статистически не различалась, вероятно, из-за недостаточного размера выборки. При этом снижение количества приступов стенокардии за неделю в основной группе было статистически значимо большим по сравнению с контрольной на этапе 1-й и 3-й недели лечения, а снижение количества принятых таблеток нитроглицерина за неделю в основной группе было статистически значимо большим по сравнению с контрольной группой на 3-й неделе лечения. В группе терапии Алмибой к концу наблюдения на 30% чаще наблюдалось уменьшение в 2 раза количества принятых 73

74 таблеток нитроглицерина по сравнению с группой без применения Алмибы. Достоверных различий по частоте снижения на 50% числа приступов стенокардии за неделю между группами не наблюдалось. Кроме того, в основной группе наблюдалось уменьшение как общего количества эпизодов ишемии за сутки(на 69%), так и суммарной продолжительности эпизодов ишемии (на 21%). В группе контроля динамика указанных показателей также была позитивной, однако недостоверной. ВЫВОДЫ Таким образом, в результате исследования была доказана положительная клиническая эффективность терапии, включающей Алмибу, по сравнению с базисной, у пациентов со стабильной стенокардией напряжения ІІ ІІІ ФК по увеличению продолжительности выполняемой физической нагрузки при проведении нагрузочной ВЭМ-пробы. Так, увеличение продолжительности нагрузки в основной группе было достоверно большим на 2,5 мин, чем в контрольной группе. В основной группе, с применением Алмибы было выявлено статистически значимое уменьшение количества приступов стенокардии за неделю и количества принятых за неделю таблеток нитроглицерина через 1, 2 и 3 недели лечения по сравнению с данными за 1-ю неделю, что свидетельствует о более выраженном эффекте терапии, включающей Алмибу, на данные показатели. В контрольной группе выявлено статистически значимое снижение количества принятых таблеток нитроглицерина за 3-ю неделю по сравнению с 1-й неделей. Изменение количества принятых таблеток нитроглицерина за 2-ю и 3-ю недели по сравнению с 1-й неделей статистически незначимо. Также статистически незначимо изменение количества приступов стенокардии за 2, 3 и 4-ю неделю по сравнению с 1-й неделей. Все это свидетельствует об недостаточно эффективном влиянии базисной терапии, без применения Алмибы. Следовательно, метаболическая протекция Алмибой ишемизированного миокарда уменьшает выраженность неблагоприятных эффектов ишемии, что обусловливает дополнительные клинические преимущества этого терапевтического подхода у пациентов с ИБС СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Гусев Е.И., Кузин В.М., Колесникова Т.Н. и др. Карнитин - ведущий фактор регенерации нервной ткани. // Мед. информ вестник 1999 (февраль): Спасов А. А., Иежица И. Н. Стереофармакологические особенности карнитина. Русский физиологический журнал им. И.М.Сеченова 2005; 12: Barhwal K., Hota S., Prasad D. et al. Hypoxia-induced deactivation of NGF-mediated ERK1/2 signaling in hippocampal cells: neuroprotection by acetyl-l-carnitine. // J Neurosci Res. 2008; 86(12): Binienda Z. Neuroprotective effects of l-carnitine in induced mitochondrial dysfunction. // Ann N Y Acad Sci. 2003; 993: Calò L., Pagnin E., Davis P. et al. Antioxidant effect of l-carnitine and its short chain esters. Relevance for the protection from oxidative stress related cardiovascular damage. // International Journal of Cardiology 2006; 107; 1: Gómez-Amores L., Mate A., Miguel-Carrasco J. et al. L-carnitine attenuates oxidative stress in hypertensive rats. // J Nutr Biochem. 2007; 18(8): Ferrari R., Merli E., Cicchitelli G. et al. Therapeutic effects of L-carnitine and propionyl-l-carnitine on cardiovascular diseases: a review. // Ann N Y Acad Sci. 2004; 1033: Lango R., Smolenski R., Narkiewicz M. et al. Influence of L-carnitine and its derivatives on myocardial metabolism and function in ischemic heart disease and during cardiopulmonary bypass. // Cardiovasc Res. 2001; 51(1): McMackin C., Widlansky M., Hamburg N. et al. Effect of combined treatment with alpha-lipoic acid and acetyl-l-carnitine on vascular function and blood pressure in patients with coronary artery disease. // J Clin Hypertens (Greenwich). 2007; 9(4): Raskind J., El-Chaar G. The role of carnitine supplementation during valproic acid therapy. //Ann Pharmacother 2000; 34: Rebouche C. Kinetics, pharmacokinetics, and regulation of l-carnitine and acetyl-l-carnitine metabolism. // Ann N Y Acad Sci. 2004; 1033:

75 УДК: : ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ФРУКТОЗА 1,6 ДИФОСФАТА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ Аббасов А.К., Аляви Б.А. Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт, Ташкент, Узбекистан EFFECTIVE INTEGRATED FRUCTOSE-1,6-BISPHOSPHATE THERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Abbasov A.K., Alyavi B.A. Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan ЎТКИР КОРОНАР СИНДРОМЛИ БЕМОРЛАРНИ КОМПЛЕКС ДАВОЛАШДА ФРУКТОЗА 1,6 ДИФОСФАТНИ ЭФФЕКТИВЛИГИ Аббасов А.К., Аляви Б.А. Тошкент Педиатрия Тиббиёт Институти, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ В кардиологии в комплексной терапии инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии в настоящее время широко используют такие метаболические препараты, как FDP, неотон, триметазидин, реамберин. В последние годы отмечен интерес к кардиопротектору FDP, который обладает антиоксидантным, мембраностабилизирующим, антиишемическим действием. Ключевые слова: Острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. RESUME In cardiology in the treatment of myocardial infarction and unstable angina is now widely used by such metabolic drugs like FDP, Neoton, trimetazidine, reamberin. In recent years there has been interest in cardioprotectors - FDP, which has antioxidant, membrane-stabilizing, anti-ischemic effect. Keywords: acute coronary syndrome, unstable angina, myocardial infarction. ХУЛОСА Хозирги давр кардиологиясида миокард инфаркти ва ностабил стенокардияни комплекс даволашда FDP, неотон, триметазидин, реамберин каби дори воситаларидан кенг микёсда куллаб келинмокда. Охирги йилларда антиоксидант, мембранастабиллаштирувчи, антиишемик хусусиятга эга булган кардиопротектор FDP га кизикиш ортиб бормокда. Калит сўзлар: Ўткир коронар синдром, ностабил стенокардия, миокард инфаркти. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), оптимизация лечения этого заболевания остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Высокая медико-социальная значимость данной проблемы связана с осложняющими течение ИБС инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной коронарной смертью. Несмотря на внедрение современных схем медикаментозной терапии, частота развития этих осложнений остается достаточно высокой. В связи с этим, не прекращается поиск способов улучшения продолжительности и качества жизни больных ИБС, и направлен он преимущественно на оптимизацию метаболических процессов в миокарде. Коронарный атеросклероз приводит к развитию дисбаланса между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем, возникает нарушение перфузии миокарда и его ишемия. Недостаток кислорода вызывает изменение метаболизма кардиомиоцитов. Клеточный ацидоз, локальное воспаление и пероксидация, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ лежат в основе развития электрофизиологической и функциональной дисфункции миокарда [1 4]. Таким образом, перспективным направлением фармакологического поиска новых эффективных антиишемических препаратов является создание лекарственных форм, обладающих противоишемической, метаболической и антиоксидантной активностью, при этом имеющих минимальное количество побочных эффектов. В кардиологии в комплексной терапии инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии в настоящее время широко используют такие метаболические препараты, как FDP, неотон, триметазидин, реамберин. В последние годы отмечен интерес к кардиопротектору FDP, который обладает антиоксидантным, мембраностабилизирующим, антиишемическим действием [5 8]. Целью исследования явилось изучение влияния (FDP) фруктоза 1,6 дифосфата при включении в стандартную схему лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией на стационарном этапе на клиническое течение заболевания, биохимические, эхокардиографические показатели. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование было включено 30 пациентов с ОКС, в том числе 19 пациентов с ИБС и нестабильной (прогрессирующей) стенокардией (1 пациент выбыл из ис- 75

76 следования из-за отказа) и 10 пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда. У 30 (100%) пациентов сопутствующей была артериальная гипертензия, часть больных имели в анамнезе сахарный диабет и перенесенный инфаркт миокарда. Критерии включения: пациенты в возрасте лет; пациенты с ИБС и ОКС: нестабильной прогрессирующей стенокардией и острым крупноочаговым инфарктом миокарда; сердечная недостаточность Н I IIA (NYHA II III); отсутствие применения препаратов, влияющих на метаболизм миокарда в течение 3 мес до начала лечения (табл. 1). Пациентам при поступлении в стационар и перед выпиской выполняли эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), велоэргометрическую пробу (ВЭП), лабораторные исследования. ЭхоКГ проводили на ультразвуковом аппарате «Philips ie-33» (Нидерланды) по стандартной методике с определением конечнодиастолического (КДР) и конечносистолического (КСР) размера левого желудочка (ЛЖ), фракции выброса (ФВ) ЛЖ в М-режиме, среднего давления в легочной артерии (ДЛАср.), пиковой скорости трансмитрального кровотока в раннюю диастолу (Е), скорости трансмитрального кровотока в систолу предсердия (А), индекса локальной сократимости миокарда ЛЖ (ИЛСМ), ударного объема (УО). Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов (n =29) Биохимический анализ крови с определением содержания АСТ, АЛТ, КФК, общего холестерина, три глицеридов, мочевины, креатинина, билирубина, С-реактивного белка (СРБ) выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus-U400» (Япония). Всем пациентам в стационаре назначали FDP внутривенно, первые сутки по 10 г остальные дни 5г в сутки. Курс лечения составлял 10 дней.. В качестве базисной терапии, кроме FDP, все больные получали ингибиторы АПФ, b-блокаторы, статины, аспирин, клексан. До поступления в стационар 18 из 29 (62%) пациентов не лечились или лечились нерегулярно. Данные обработаны с использованием статистического пакета программ STATISTICA 6.0. Из числовых характеристик выборок определяли среднюю арифметическую величину (M), ошибку средней (m) и стандартное отклонение. Достоверность межгрупповых различий средних величин изучали при помощи t-критерия Стъюдента и непараметрического критерия соответствия хи-квадрат (2), определяли уровень значимости Р. Значение Р<0,05 считали статистически достоверным. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Как видно из табл. 2, комплексное лечение антиишемическими препаратами в сочетании с FDP при обязательном включении в схему статинов не только не вызывало повышения уровня печеночных ферментов, билирубина, а приводило к достоверному (Р<0,05) снижению уровня креатинина, общего холестерина, триглицеридов, а также одного из маркеров воспаления СРБ. Таблица 2. Динамика биохимических показателей (n=29) Показатель До лечения После лечения 0.4 ± 0.8 ± СРБ, мг/л 1.8 ± 26.6 ± АСТ, Ед 3.6 ± 30.5 ± АЛТ, Ед КФК, Ед ± ± ± 259 ± ЛДГ, Ед Билирубин, ммоль/л 16.4 ± ± 0.9 Глюкоза, ммоль/л 6.9 ± ± 0.2 Показатель Число пациентов 2.9 ± 95.8 ± Креатинин, ммоль/л Средний возраст 58,2 ± 1,6 Соотношение женщин/мужчин, n (%) Сахарный диабет, n(%) 23 (79%) / 6 (21%) 8 (27%) Артериальная гипертензия, n (%) 29 (100%) Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 6 (21%) Мочевина, ммоль/л 6.2 ± ± 0.6 Об холестерин, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л ± ± ± ± Р< 0.05 достоверность различий показателей до и после лечения. Лечение хорошо переносилось пациентами, на фоне терапии были достигнуты практически целевые уровни общего холестерина и триглицеридов, ни в одном случае не потребовалось снижать дозы статинов или их отменять из-за побочных эффектов или увеличения уровня печеночных ферментов в крови. Приверженность к лечению составила 100%. Достоверных изменений показателей внутрисердечной гемодинамики при комбинированной терапии не получено, однако отмечены некоторые положительные тенденции (табл. 3). Как видно из табл. 3, наблюдалась тенденция к уменьшению размеров ЛЖ, улучшению локальной и глобальной сократительной функции ЛЖ, снижению среднего давления в легочной артерии. Проведенное исследование показало: включение FDP в схему комбинированной терапии больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда выявило хоро- 76

77 шую переносимость, безопасность данного метаболического препарата и приверженность к лечению. Отмечено положительное влияние его на функцию печени, сердца, систему воспалительного ответа, улучшение переносимости физических нагрузок, а также уменьшение проявлений сердечной недостаточности. Таблица 3. Динамика эхокардиографических показателей на фоне комбинированной терапии (n=29) Показатель До лечения После лечения УО, мл 88,7 ± 2,9 91,3 ± 3,8 КДР, мм 58,9 ± 1,1 57,0 ± 1,3 КСР, мм 39,4 ± 1,5 39,0 ± 1,6 ФВ, % 56,5 ± 1,9 57,5 ± 2,2 ИЛСМ, ед 1,4 ± 0,1 1,3 ± 0,1 Е, м/с 0,7 ± 0,03 0,73 ± 0,03 А, м/с 0,69 ± 0,02 0,67 ± 0,03 Е/А, 1,08 ± 0,06 1,19 ± 0,11 ДЛА, мм.рт.ст 28,5 ± 1,5 28,3 ± 1,3 Таким образом, FDP можно включать в стандартную схему лечения больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда с антиоксидантной, антиишемической, мембраностабилизирующей целью. ЛИТЕРАТУРА 1. Амосова Е. Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленного ишемией. Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Укр. кардиологич. журн С Голиков А. П., Бойцов С. А., Михин В. П. Уменьшение токсического повреждения миокарда при лечении синдрома эндогенной интоксикации// Леч. врач С Dhalla N. S., Temsah R. M., Netticadan T. Effect of Isoproterenol on Tissue Defense Enzymes, Hemodynamic and Left Ventricular Contractile Function in Rats // J. Hypertension Vol. 18. P Lee L., Horowitz J., Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment II // Eur. Heart J Vol. 25. P Губарь Е. Н., Мрочек А. Г. Эффективность тиотриазолина в комплексной фармакотерапии больных ишемической болезнью сердца//мед. новости С Козловский В. И., Коневалова Н. Ю., Козловская С. П. Применение Тиотриазолина в комплексной терапии больных с патологией сердечно-сосудистой системы // Рецепт С Сытый В. П. Эффективность Тиотриазолина в лечении хронической сердечной недостаточности // Рецепт С Цыркунов В.М., Лазаревич С.Н., Гончаров В.В. Антиоксидантные средства, необходимый компонент комплексной фармакотерапии // Рецепт С

78 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ УДК: : : ] УРОВЕНЬ ПЕПСИНОГЕНА 1 В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИ- ТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ И СТАДИИ АТРОФИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТЕЛА ЖЕЛУДКА Зак М.Ю. Приднепровский научный центр НАН Украины и МОН Украины, Днепропетровск, Украина SERUM LEVELS OF PEPSINOGEN-1 (PG-1) DEPENDING ON A PRESENCE AND STAGE OF THE ATROPHY IN THE CORPUS OF THE STOMACH Zak M.Yu. Pridneprovskii scientific center of the NAS of Ukraine and Ministry of Education and Science, Dnipropetrovsk, Ukraine СУРУНКАЛИ ГАСТРИТЛИ БЕМОРЛАРДА ҚОН ЗАРДОБИДАГИ ПЕПСИНОГЕН 1 НИНГ МИҚДОРИ ОШҚОЗОННИНГ ШИЛЛИҚ ҚАВАТИДАГИ АТРОФИЯНИНГ БОРЛИГИ ВА УНИНГ ДАРАЖАСИ БИЛАН БОҒЛИҚЛИГИ Зак М.Ю. Приднепров илмий маркази, Днепропетровск, Украина РЕЗЮМЕ У 142 пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом проведено исследование уровня сывороточного пепсиногена - 1 (PG1) в зависимости от наличия и стадии атрофии слизистой оболочки тела желудка. Установлено, что при минимальной атрофии слизистой оболочки тела желудка уровень PG1 составил 27,01 ± 1,12 мкг/л, что указывает на сохраненную функциональную активность главных клеток желудка. При средней и выраженной стадиях атрофии в теле желудка значения PG1 составили 18,11 ± 1,41 мкг/л и 9,42 ± 0,95 мкг/л, соответственно, что свидетельствует о декомпенсации функциональной активности главных клеток желудка. Полученные результаты дают основание использовать показатель уровня PG1 в сыворотке в качестве неинвазивного диагностического маркера средней и выраженной атрофии фундальнго отдела желудка. К л ю ч е в ы е с л о в а. Хронический гастрит, атрофия, пепсипсиноген - 1. REZUME The study involved 142 patients with chronic gastritis for whom blood serum levels of pepsinogen-1 (PG-1) were measured depending on the presence and stage of the atrophy in the corpus of the stomach. It is set that at minimum atrophy of gastric mucosa a level of PG1 was 27,01 ± 1,12 mcg/of л, that specifies on the stored functional activity of main cages of stomach. At middle and expressed the stages of atrophy in the body of stomach of value PG1 18,11 ± 1,41 made the mcg/of л and 9,42 ± 0,95 mcg/of л, accordingly, that testifies to decompensation to functional activity of main cages of stomach. The got results ground to use the index of level of PG1 in a serum as an noninvasion diagnostic marker of middle and expressed atrophy of corpus of the stomach department of stomach. The got results ground to use the index of level of PG1 in a serum as an noninvasion diagnostic marker of middle and expressed atrophy of corpus of the stomach department of stomach. К e y w o r d s: Chronic gastritis, atrophy, pepsinogen-1. ХУЛОСА 142та суругкали хеликобактерли гастритли беморларда қон зардобидаги пепсиногена - 1 (PG1) миқдори ошқозонинг шиллиқ қаватидаги атрофия борлиги ва унинг даражасига боғлиқлиги текширилди. Аниқланшича, ошқозон шиллиқ каватининг минимал даражадаги атрофиясида PG1 миқдори 27,01 ± 1,12 мкг/л ташкил этади. Ошқозон танасидаги атрофия ўртача ва оғир даражаларида PG1 миқдори 18,11 ± 1,41 мкг/л ва 9,42 ± 0,95 мкг/л тенг бўлади ва бу ошқозоннинг асосий хужайраларининг функционал фаоллигини декомпенсацияси хақида далолат беради. Олинган натижалар қон зардобидаги PG1нинг миқдори ошқозонинг фундал қисмидаги ўртача ва оғир даражадаги атрофия даражасини аниқлашда ноинвазив диагностик маркер сифатида қўланилиши мумкинлигини кўрсатади. К а л и т с ў з л а р: сурункали гастрит, атрофия, пепсипсиноген - 1. Хронический атрофический гастрит (ХАГ) представляет собой заболевание, часто протекающее бессимптомно или проявляющееся неспецифической симптоматикой. Он развивается медленно, в течение многих лет, и часто остается не диагностированным. В тоже время своевременная диагностика ХАГ необходима в первую очередь, потому, что эта патология имеет высокий риск трансформации в рак желудка кишечного типа [1, 2]. Термин «атрофический гастрит» используется для обозначения ряда специфических состояний, характе- 78

79 ризующихся утратой собственных желез в слизистой оболочке (СО) желудка (Ж) [8, 9]. Стандартная диагностика атрофических процессов в СО Ж заключается в проведении гастроскопии с множественной биопсией, с последующим морфологическим исследованием биоптатов. Однако указанная технология позволяет оценить патологический процесс лишь в участке мельчайшей площади, что, безусловно, недостаточно для понимания патологических процессов, протекающих в слизистой желудка [2, 8]. С целью преодоления указанного факта в последние годы в диагностике ХАГ стали использовать серологические маркеры атрофии. Известно, что при развитии желудочной атрофии происходит снижение секреции пептидных гормонов и пепсиногенов в кровоток. Пепсиноген- I (PG 1) синтезируется в главных клетках, расположенных в фундальном отделе желудка [7]. Указанное обстоятельство позволило ряду авторов высказать точку зрения о том, что снижение уровня PG 1 может указывать на атрофические процессы в фундальном отделе желудка [3,4,6]. На основании результатов проведенных исследований П. Сиппонен и соавт. рекомендуют использовать PG 1 в качестве неинвазивного скрининга фундальной атрофии [5]. В то же время, существуют данные о том, что снижение пепсиногенов в сыворотке имеет место лишь при выраженной атрофии, и соответственно, не может быть эффективно использовано для серологического скрининга атрофического гастрита [4]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить уровень сывороточного PG 1 в зависимости от наличия и стадии атрофии слизистой оболочки тела желудка, у пациентов с хроническим H.pyloriассоциированным гастритом. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 142 пациента с ХАГ, ассоциированным с H.pylori (90 женщин, 52 мужчины), в возрасте от 28 до 62 лет, средний возраст составил 46,91 ± 3,42. Всем пациентам проводилась ФЭГДС с одновременной биопсией (по 2 фрагмента) из антрального отдела и корпуса желудка. Гастробиоптаты фиксировали в 10,0 % растворе нейтрального формалина, обезвоживали в изопропиловом спирте и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, ставили PAS-Реакцию. Для анализа морфологических изменений использовали визуально-аналоговую шкалу, предложенную Сиднейско - Хьюстонской классификацией. Диагностику H.pylori проводили с помощью быстрого уреазного теста, результаты которого сопоставляли с данными иммуноферментного исследования сыворотки крови на присутствие анти - H.pylori IgG. Серологическое исследование PG 1 производилось с помощью иммуноферментного анализа с использованием коммерческого набора Biohit GastroPanel (Biohit Pic, Helsinki, Finland). Образцы центрифугировали при 1500 g в течение 10 минут и хранили при температуре -20 С до проведения анализа. В соответствии с инструкцией фирмы-производителя, маркером атрофии СО тела Ж считали уровни PG1 < 25 мкг/л [6]. Результаты исследования статистически обрабатывались с помощью методов вариационной статистики с определением средних арифметических величин (М), среднеквадратичного отклонения и ошибки средних величин (m). Корреляционный анализ проводили путем вычисления коэффициента корреляции Пирсона (г). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В зависимости от наличия и стадии атрофии пациенты распределились следующим образом (рис. 1): неатрофический гастрит выявлен у 24 (16,8%) пациентов, слабая атрофия у 39 (27,6%) больных, умеренная атрофия у 45 (31,8%) пациентов и выраженная атрофия у 34 (23,8%) больных (рис. 1). 23,8% 16,8% неатрофический гастрит слабая атрофия умеренная атрофия выраженная атрофия 31,8% 27,6% Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от наличия и стадии атрофии в теле желудка. 79

80 Неатрофический гастрит тела морфологически характеризовался сохранением архитектоники СО Ж. В структуре главных желез главные, париетальные и добавочные клетки имели обычное соотношение. При слабой степени выраженности атрофии имели место уменьшение числа концевых отделов главных желез, открывающихся в одну желудочную ямку, с сохранением общего плана строения желез. При этом в собственной пластике СО Ж выявлялись воспалительные изменения в виде полнокровия, отека и клеточной инфильтрации. Умеренная степень атрофии характеризовалась наличием не более одного концевого отдела главных желез, открывающихся в одну желудочную ямку, с увеличением содержания добавочных клеток в составе главных желез, что приводило к развитию пилорической метаплазии желез тела. В собственной пластинке СО у всех пациентов выявлялись воспалительные изменения разной степени, в сочетании с умеренно выраженным фиброзом, кроме этого, в ряде случаев умеренная степень атрофии СО тела Ж сочеталась с развитием кишечной метаплазии покровно-ямочного эпителия. Выраженная атрофия СО тела Ж характеризовалась резким снижением числа главных желез и удлинением желудочных ямок, что иногда сопровождалось развитием фовеолярной гиперплазии СО. Качественный состав главных желез изменялся в сторону резкого преобладания добавочных клеток с развитием пилоризации желез. В собственной пластинке воспалительные изменения сочетались с выраженным фиброзом. Как и в случае умеренной атрофии, при выраженной атрофии мы также выявляли очаги кишечной метаплазии покровно-ямочного эпителия. Концентрации PG 1 в сыворотке крови у пациентов с неатрофическим хроническим H.pyloriассоциированным гастритом варьировали от 25,6 мкгл/л до 178,9 мкг/л и составили, в среднем, 115,2 ± 5,7 мкг/л, что свидетельствовало о сохранении функциональной активности СО Ж в отношении продукции PG 1 (рис. 2). При гистологических признаках слабой степени атрофии СО тела Ж было отмечено снижение сывороточных концентраций PG 1, варьировавших от 7,91 мкг/л до 180,24 мкг/л и составивших, в среднем, 27,01 ± 1,12 мкг/л, что было достоверно (Р<0,0001) ниже по сравнению с аналогичным показателем при неатрофическом гастрите (рис. 2). У пациентов с умеренной стадией атрофии фундальной СО Ж отмечалось дальнейшее снижение показателей сывороточных концентраций PG 1, которые варьировали от 6,81 мкг/л до 54,31 мкг/л и составивших, в среднем, 18,11 ± 1,41 мкг/л, что было достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями, как при неатрофическом гастрите (Р<0,0001), так и при гастрите со слабой стадией атрофии (Р<0,01). PG1, мкг/л , ,01* 18,1*, ** 9,4*, ** неатрофический гастрит слабая атрофия умеренная атрофия выраженная атрофия Рисунок 2. Сывороточные концентрации PG 1 в зависимости от наличия и стадии атрофии СО тела Ж при H.pylori-ассоциированном ХГ (*Р< по сравнению с неатрофическим гастритом, # Р<0.01 по сравнению с предшествующей стадией атрофии). Развитие выраженной атрофии СО тела Ж при ХГ сопровождалось резким снижением сывороточных концентраций PG 1, варьировавших от 4,9 мкг/л до 42,1 мкг/л и составивших, в среднем, 9,42 ± 0,95 мкг/л, что было достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями, как при неатрофическом гастрите (Р<0,0001), так и при гастрите со слабой и умеренной стадиями атрофии (Р<0,01) (рис. 2). Нами проведен анализ корреляционных взаимосвязей между стадией атрофии в теле Ж и уровнем сывороточного PG 1. Между указанными показателями установлена выраженная обратная (-0,69) достоверная (Р<0,01) корреляционная взаимосвязь. Таким образом, сопоставление гистологических 80

81 данных СО тела Ж и результатов иммуноферментного анализа сыворотки крови у пациентов с H.pyloriассоциированным ХГ показало достоверное снижение функциональной активности главных желез Ж при развитии и прогрессировании атрофических изменений. Однако, снижение среднего показателя уровня PG 1 в сыворотке отмечено лишь при средней и выраженной стадиях атрофии. У больных с начальной стадией атрофии концентрация PG 1 может не отличаться от значений при не измененной слизистой. ВЫВОДЫ 1. У пациентов с минимальной стадией атрофии в теле желудка средний уровень PG-1 составляет 27,01 ± 1,12 мкг/л, что свидетельствует о сохраненной функции главных клеток желудка. 2. При хроническом хеликобактерном гастрите со средней и выраженной стадиями атрофии в корпусе желудка уровень PG 1 составляет 20,11 ± 1,41 мкг/л и 11,42 ± 0,95 мкг/л, что свидетельствует о декомпенсации функциональной активности главных клеток желудка. 3. Показатель уровня PG 1 в сыворотке крови может служить неинвазивным диагностическим маркером средней и выраженной, но не минимальной атрофии фундальнго отдела желудка. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Филиппов Ю. А. Рак желудка. Ранняя диагностика и лечение // Гастроентерологія: Міжвід.зб. Вип С Бабак О.Я. Атрофический гастрит: прогнозы и перспективы / Бабак О.Я. // Здоров я України /1. - С Ваананен X. Ваухконен М., Хэлске Т. Неэндоскопическая диагностика атрофического гастрита на основании анализа крови: корреляция между результатами гистологического исследования и уровнями гастрина-17 и пепсиногена-1 в сыворотке // Клин, перспективы гастроэнтерологии, гепатологии Т.4. - С Пасечников В.Д., Котелевец СМ., Чуков С.З. Морфофункциональные проявления атрофии слизистой оболочки желудка при H.pylori ассоциированном гастрите // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол Т. 14, 1. - С Сиппонен П., Форсблюм Э., Суованейми О. Иммуноферментный анализ на пепсиноген-1, гастрин-17 и антитела к Helicobacter pylori в неинвазивной диагностике атрофического гастрита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол С di Mario F., Cavallaro L.G. Non-invasive tests in gastric disease. //Dig Liver Dis Vol.40(7). Г Iijima K., Abe Y., Kikuchi R. Serum biomarker tests are useful in delineating between patients with gastric atrophy and normal, healthy stomach. //World J. Gastroenterol Vol. 15 (7). Г Ohata H., Kitauchi S., Yoshimura N. et al. Progression of chronic atrophic gastritis associated with Helicobacter pylori infection increases risk of gastric cancer // Int. J. Cancer Vol.109 (1).- P Vannella L., Lahner E., Osborn J. Risk factors for progression to gastric neoplastic lesions in patients with atrophic gastritis. // Aliment Pharmacol Ther Vannella P

82 УДК: /.345: РОЛЬ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В РАЗВИТИИ ВТОРИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНО- МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ГАСТРОПАТИЙ У БОЛЬНЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ Усманова Ш.Ф., Хасанова К.Д., Пулатова С. С., Даминов Ш.Н. Ташкентская Медицинская Академия, Ташкент, Узбекистан THE ROLE OF ENDOGENOUS INTOXICATION IN THE DEVELOPMENT OF SECONDARY FUNCTIONAL- MORPHOLOGICAL GASTROPATHY OF THE PATIENTS ILL WITH THE NOT SPECIFICAL ULCEROUS COLITIS Usmanova Sh.F., Xasanova K.D., Pulatova S.S. Tashkent Medical Akademy, Tashkent, Uzbekistan НЯК БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРДА ИККИЛАМЧИ ФУНКЦИОНАЛ-МОРФОЛОГИК ГАСТРОПАТИЯНИНГ РИВОЖЛАНИШИДА ЭНДОГЕН ИНТОКСИКАЦИЯНИНГ РОЛИ Усманова Ш.Ф., Хасанова К.Д., Пулатова С. С. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Обследовано 106 больных НЯК в различной степени патологического процесса, и изучена роль эндогенной интоксикации при вторичных поражениях желудка. При НЯК у 100% больных имело место вторичное поражение желудка, пусковым фактором в патогенезе которого является аутоинтоксикация (повышенное образование и всасывание продуктов гниения белка-биогенных аминов-фенол, индол), поддерживающим фактором - аутоиммунные процессы. К л ю ч е в ы е с л о в а: неспецифический язвенный колит, белки биогенных аминов, поражения желудка. RESUME It was examined 106 patients with not specifical ulcerative colitis of different level of pathological process and it was learned the role of endogenous intoxication on secondary lesion of ulcer. 100% of patients has secondary lesion of ulcer on not specifical ulcerate colitis, the initial factor in pathogenesis of it-is intoxication (the increased absorption and formation of products of rotting of protein-biogenic amines-phenol, indol) the supporting factor is autoimmunal processes. K e y w o r d s: ulcerative colitis of protein-biogenic amines, digestion of ulser. ХУЛОСА НЯК нинг турли патологик даражаси билан касалланган 106 нафар бемор текширилди ва меъданинг иккиламчи шикастланишида эндоген интоксикациянинг роли ўрганилди. НЯКда 100% беморларда меъдани иккиламчи шикастланишипатогенези асосини аутоинтоксикация (оқсилни чириш махсулотлари биоген аминлар фенол индолни юқори миқдорда хосил бўлиши ва сўрилиши) яъни аутоиммун жараёнлар ташкил этади. К а л и т с ў з л а р: носпецифик ярали колт, биоген аминлар, меъда шикастланиши. Заболевания кишечника, особенно неспецифической природы, несмотря на наличие определенного числа исследований, остаются одной из актуальных в современной гастроэнтерологии. Результаты наблюдений в специализированных клиниках и фундаментальные эпидемиологические исследования в целом ряде стран свидетельствуют о значительном возрастании случаев неспецифического язвенного колита (НЯК) за последние три десятилетия. В западной Европе и США ежегодно заболевает от 3,5-6,5 больных на 1 млн. населения, до 60 больных на 1 млн. населения. Более 50% больных имеют возраст в момент возникновения болезни 29 лет. Начало заболевания в возрасте до 15 лет отмечено только у 15 больных, возникновение неспецифического язвенного колита после 40 лет не характерно. Более 50% больных имеют возраст лет, средний возраст в момент возникновения болезни составляет 29 лет. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные вопросам поражения органов и систем при кишечной патологии, роль кишечной эндогенной интоксикации в этом процессе изучена недостаточно. Как известно, воспалительные процессы в толстой кишке способствуют не только усиленному образованию продуктов гниения, но также и их всасыванию. В этой связи, изучение механизма поражения желудка у больных НЯК и оптимизация методов патогенетической терапии имеет немаловажное значение. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение роли эндогенной интоксикации при вторичных поражениях желудка у больных НЯК. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 106 больных НЯК в различной степени патологического процесса. По возрасту обследованные больные распределены согласно классификации, принятой на Европейском симпозиуме геронтологов, следующим образом от 15 до 24 лет - 9 чел., от 25 до 44 лет - 62 чел., от 45 лет до 59 лет - 25 чел., от 60 до 75 лет - 3 чел., что процентном соотношении составляет 83%; 59%; 25%; 4,6%; 2,7%. Диагноз НЯК установлен 82

83 на комплексном клиническом обследовании больных с использованием современных методов исследования (рентгенологических, ректороманоскопических, колонофиброскопических, гастрофиброскопических с биопсией) Нами, кроме клинико-биохимических, инструментальных и функциональных методов исследования, у всех обследованных больных изучены содержание продуктов гниения белков (индол, фенол) в суточном кале и в суточной моче по методу Вальтера (1947), в крови по методу Балаховского (1953), иммунологические показатели (Т-В) лимфоциты по РПГА методом Jondal et al (1972), Meriecr (1973) и уровень циркулирующих антигенсвязывающих лимфоцитов к тканям желудка и толстой кишки по Jondal u Sinunond (1957), иммуноглобулины А,М,G по методу Mancini et al (1965) и характер морфологических изменений желудка и толстой кишки. Статистика обработки полученных результатов проведена на компьютере JBM ATC с использованием пакета прикладных программ Stat graph, 2,1 (США). ОБСУЖДЕНИЕ Среди обследованных нами 106 больных НЯК мужчин было 55 (52%), женщин-51(47%). Наибольшее число больных было в группах молодого и среднего возраста 86 (77,8%), наименьшее до 10 лет-7 (6,4%) и более 10 лет 17(15,7%). Среди ведущих этиологических факторов НЯК основным является перенесенная ранее бактериальная дизентерия, вызвавшая развитие 84,6% всех случаев болезни, сравнительно не высок аллергический фактор (9,7%). Немаловажное значение сыграл у большинства обследованных больных алиментарный фактор: нарушение режима, ритма питания, а также качественный состав пищи. При распределении больных по степени тяжести основного заболевания выявлено преобладание больных со средней тяжестью 47 (44,3%) и тяжелой формой- 41(37,9%). 88(82,2%). Больные с легким течением составили 19 (17,7%). Изучение клинических симптомов заболевания показало прямую зависимость их от степени тяжести течения НЯК. Наиболее характерными симптомами были боли в животе, урчание и вздутие живота, а также расстройство стула с тенезмами. У большинства больных частота стула достигла в, среднем, от 6 до 12 раз в сутки. Наряду с клиническими признаками нарушения функции толстой кишки у обследованных больных имелись признаки витаминной недостаточности типа полигиповитаминоза (отёчность языка с отпечатками зубов по краям, заеды у углов рта, сухость кожи, покраснение кожи открытых частей шеи и груди), а также потеря массы тела, быстрая утомляемость, более выраженные у больных с тяжелым течением болезни. Признаки вторичного поражения желудка отмечены у всех 106 больных (100%), кроме того, реактивный гепатит выявлен у 89 больных (82,4%), полигиповитаминоз у всех больных. Признаки общего невроза у 103 (95,3%), кишечное кровотечение у 89 (82,4%). Глубина вторичного поражения желудка у обследованных больных была различной в зависимости от тяжести течения НЯК. У 41 больного с тяжелым течением с эрозивно геморрагическими изменениями слизистой желудка обнаружена язва луковицы 12 перстной кишки и у 1-го больного язва желудка и поражение печени, у 6 больных обнаружено наибольшее увеличение печени (5 см и более). Печень имела среднеэластическую и редко-плотноватую консистенцию, преимущественно гладкую поверхность и закругленный край. Стул у большинства больных, в основном при тяжелой и средней тяжести течения, был жидкий или кашицеобразной консистенции, щелочной реакции с гнилостным или зловонным запахом, с примесью слизи, крови и различного количества гноя. Микроскопически обнаружены умеренные количества переваренной клетчатки, мышечных волокон, мыл, кристаллов жирных кислот, капелек нейтрального жира и подофильных бактерий, а также большое количество слизи, эпителиальных клеток, лейкоцитов и эритроцитов. Рентгенологическая картина у больных НЯК в период обострения показала, в основном, ускоренное продвижение бариевой взвеси, отсутствие гаустральной сегментации с ригидностью стенки кишки, смазанность рельефа, признаки изъязвления кишки. Колонофибро- и ректомоноскопия свидетельствовали о том, что степень патологических изменений находились в прямой зависимости от степени тяжести течения болезни, где, кроме выраженной гиперемии, отечности, легкой ранимости и кровоточивости слизистой, были обнаружены разнообразные дефекты слизистой от единичных мелких поверхностных эрозий и язвочек до обширных крупных кровоточащих эрозий и крупных язв с подрытыми краями. Среди местных осложнений нами выявлено развитие псевдополипоза 36 из 106 больных, в основном у больных с тяжелым и среднетяжелым течением НЯК. Определение продуктов гниения белков у наших больных показало статически достоверное увеличение содержания продуктов гниения белков в суточном кале и суточной моче в 3-4 раза по сравнению с группой здоровых лиц. Причем, чем тяжелее протекало течение болезни, тем выше оказалось содержание продуктов гниения белков. Так, наиболее высокое содержание индола 19,4 ± 3,2мг (Р>0,05) в суточном кале, 38,1 ± 1,5 (Р < 0,05) в суточной моче и фенола 54,3 ± 1,5мг (Р< 0,05) в суточном кале, 45,8 ± 2,5 мг (Р < 0,05) в суточной моче выявлено у больных с тяжелой формой болезни, в меньшей степени у больных со среднетяжелой формой 12,2=2,5 мг, 23,3 ± 1,6 мг, 43,2 ± 2,5 мг и 28,6 ± 3,5 мг, (Р<0,05) и наименьшее содержание индола и фенола у больных с легкой формой болезни 10,2 ± 1,5 мг ; 19,8 ± 1,2 мг; 25,0 ± 1,5мг; 24, ± 2,4мг (Р< 0,05) по сравнению с группой здоровых 7,6 ± 0,2 мг; 17,9 ± 1,07 мг и 2,6 ± 0,2мг; 16,0 ± 1,12 мг (Р<0,05). Таким образом, у больных НЯК происходит развитие интоксикационного синдрома, связанное с усиленным образованием продуктов гниения белка, что отягощает течение болезни. При изучении иммунологических показателей у обследованных нами больных НЯК выявлены новые факторы, важные для уточнения активности, тяжести осложнений со стороны органов и систем и прогноза этого заболевания, а также для назначения иммунокорригирующей терапии. Так, установлено, что основными критериями, определяющими тяжесть течения болезни, может служить выраженная Т- лимфоцитопения (ниже 40% при норме 83

84 60 ± 5 у больных с тяжелой формой), выраженно повышенный показатель содержания антигенсвязывающих лимфоцитов экстрактов ткани желудка и толстой кишки, титры антижелудочных и антитолстокишечных антител. Исходя из частоты выраженной В-лимфопении можно сказать, что этот критерий существенно чаще (Р<0,05) обнаружен при тяжелом, среднетяжелом течении, нежели при легком течении. Морфологические исследования толстой кишки у больных различными формами тяжести течения НЯК подтвердили взаимосвязь тяжести клинической картины заболевания с выраженностью морфологических изменений. Так, при легком течении болезни имела место незначительная атрофия крипт слизистой оболочки, в то время как у больных с тяжелым течением атрофия слизистой оболочки более выраженная, с инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами, лимфоидными и плазматическими клетками, а также некрозом клеток с образованием эрозии, глубоких язв и поверхностных язв у больных со среднетяжелой формой. Кроме того, изучены биоптаты ткани желудка у больных с различными формами НЯК. Морфологический анализ слизистой оболочки желудка позволил установить наличие весьма разнообразных - от незначительных изменений поверхностных и ямочек клеток, до серьёзных повреждений парентеральных и главных. На ранних стадиях НЯК, т.е. у больных с давностью до одного года наблюдалось со стороны слизистой оболочки желудка ускорение дифференцировки и интоксикация функциональной активности парентеральных клеток, что приводит к ускоренному изнашиванию и ранней инволюции. Это нарушает установившееся равновесие между процессами пролиферации, дифференцировки клеток. Оставшиеся клетки функционируют напряженно. Создаётся порочный круг нарушений указанного равновесия, функционирования и поражения клеток. Постепенно развивается гастрит с поражением желез, дальнейшее прогрессирование которого приводит к атрофическим изменениям. Полученные морфологические данные позволяют утверждать, что у больных НЯК в патологический процесс вовлечен и желудок, возможно, вследствие как аутоинтоксикации продуктами гниения белков, так и аутоиммунными процессами, что в наших исследованиях подтверждено обнаружением антигенов и антител к тканям желудка. ВЫВОДЫ 1. При неспецифическим язвенным колите имеет место вторичное поражение желудка (100%). 2. Пусковым фактором в патогенезе вторичных гастропатий является аутоинтоксикация (повышенное образование и всасывание продуктов гнения белкабиогенных аминов-фенол, индол), поддерживающим фактором-аутоиммунные процессы. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Об алгоритмах диагностики и лечения осложненных форм неспецифического язвенного колита и болезнь Крона// Терапевтический архив С Михайлов А.Н., Малевич Э.Е., Жук Е.Г., Черненко А.Н. Ренгеноколонометия в диагностике дискинезии и воспалительных заболеваний толстой кишки // Вестник Ренгенологии и радиологии С Осадчук М.А., Ивашкин В.Т. Диффузная эндогенная система и нарушение процессов клеточного обновления колоноцитов при различных степенях тяжести неспецифического язвенного колита// Вестн. Волгаград. Гос. Мед. У та. 2005; 3 (5): Осадчук А.М., Осадчук М.А. Морфофункциональное обновление эпителиальных клеток толстой кишки апудоцитов в патогенезе и прогнозировании течения нспецифического язвенного колита // Клиническая медицина стр Рыбакова М.Г., Боткина А.В., Соловьева О.И. Иммунологическая характеристика клеток слизистой оболочки и эндокринного аппарата толстой кишки у больных хроническим язвенным колитом // Архив патологии С

85 УДК: : К ВОПРОСУ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА Арипходжаева Ф.З., Курбанбаева Л.Б., Печеницына Т.В., Арипходжаева Ф.А., Рахимов З.А. Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт, Ташкент, Узбекистан SOME ASPECTS OF THE COMPLEX THERAPY OF THE CHRONIC CHOLECYSTITIS Aripkhodjaeva F.Z., Kurbanbaeva L.B., Pechenistina T.B., Aripkhodjaeva F.A., Rakhimov Z.A. Тashkent Pediatrik Medical Institut, Tashkent, Uzbekistan СУРУНКАЛИ ХОЛЕЦИСТИТ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРНИ КОМПЛЕКС ДАВОЛАШ Арипходжаева Ф.З., Курбанбаева Л.Б., Печеницына Т.В., Арипходжаева Ф.А. Рахимов З.А. Тошкент педиатрия тиббиёт институти, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Клинико-эхографически обследовано 3 группы больных (всего 189 больных) хроническим холециститом, в комплексную терапию которых были включены минеральные воды из источника, расположенного на территории медсанчасти текстильного комбината «Текстильная», из источника, расположенного на территории санатория «Назарбек» - «Железнодорожная» и из источника, расположенного в Зангиатинском районе, в поселке Урта-аул «Зангиатинская». Проведенные исследования показали, что применение в комплексной терапии хронических холециститов минеральных вод из источников, расположенных на территории г. Ташкента и Ташкентской области, является целесообразным. Из использованных трех вариантов минеральных вод наиболее эффективным воздействием на функциональную активность желчного пузыря обладает зангиатинская минеральная вода. К л ю ч е в ы е с л о в а: холецистит хронический, терапия, минеральные воды REZUME Clinical-echographic investigation was performed on 3 groups of patients (totally 189 patients) with chronic cholecystitis who had complex therapy with inclusion of mineral waters from resource located on the territory of textile mill Textile, from the resource on the territory of sanatorium Nazarbek Jeleznodorojnaya and from resource located in the village Urta-aul of Zangiata region Zangiatinskaya. The investigations performed showed that use of complex therapy of chronic cholecystitis with mineral waters from the resources distributed on the territory of Tashkent and Tashkent province is advisable. The use of three variants of mineral waters showed that the zangiatinskaya mineral water appeared to be the most effective in relation to effect on the functional activity of the gallbladder. K e y w o r d s: Chronic cholecystitis, mineral water, therapy. ХУЛОСА Мақолада сурункали холецистит билан оғриган 189 нафар беморнинг клиник-эхографик текширув натижалари келтирилган. Жами беморлар 3 гурухга бўлиниб стандарт даво билан бир қаторда текстил комбинат медсанчасти худудидаги «Текстиль» минерал суви, «Назарбек» санаторияси худудидаги «Темир йўл» минерал суви, ҳамда Зангиота тумани Ўрта-аул қишлоғидаги «Зангиота» минерал суви комплекс давога киритиб даволанган. Ўтказилган текширув натижалари сурункали холецистит билан оғриган беморларда юқорида кўрсатилган маъданли сувлар самарали ёрдам бериши кўрсатилган, айни вақтда уч турдаги минерал сувлар ичида «Зангиота» минерал суви ўт пуфаги функционал холатига ижобий таъсир қилиши аниқланди. К а л и т с ў з л а р: сурункали холецистит, минерал сувлар. Хронический холецистит является одним из наиболее распространенных заболеваний в индустриально-развитых странах [6, 11, 5, 10]. В настоящее время имеются убедительные доказательства, что патология желчевыводящих путей и в том числе желчного пузыря, играет непосредственную роль в патогенезе метаболических нарушений, с формированием липидемии, ожирения, гипертонии [2, 4, 5]. Этиология хронического холецистита до конца не изучена, но по общему признанию специалистов она многофакторна. Установлено, что в формировании хронического холецистита имеют значение малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирными и острыми блюдами, большие перерывы между приемами пищи, восходящая бактериальная инфекция, генетическая предрасположенность и др. Определена также роль вирусов гепатитов, особенно вируса А, в поражении желчного пузыря и желчевыводящих путей. Этот факт имеет особое значение для центрально-азиатского региона с сохраняющейся высокой заболеваемостью энтеральными гепатитами [9, 11, 7, 8, 3]. Лечение хронических холециститов представляет определенные трудности для 85

86 практических врачей. Применение лекарственных препаратов не всегда приносит ожидаемый результат, или улучшение состояния больного носит кратковременный характер. Поэтому поиск немедикаментозных методов, как дополнение к лекарственным препаратам, является актуальным направлением в совершенствовании терапии хронических холециститов. В этом плане особый интерес представляют питьевые минеральные воды, которые оказывают мягкое воздействие на желудочнокишечный тракт, практически не обладают побочными эффектами, просты в применении. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительное изучение клинико-биохимических и эхографических показателей у больных хроническим холециститом при включении в комплексную терапию минеральных вод источников, находящихся на территории г. Ташкента и Ташкентской области. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находилось 189 больных хроническим холециститом в возрасте от 30 до 55 лет. Из них женщин 144, мужчин 45. Клиническое обследование включало жалобы, анамнез, объективный осмотр. У всех обследованных проводилось биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза), определение общего количества лейкоцитов в единице крови, ИФА для исключения вирусных гепатитов, общие анализы крови, мочи и кала. Ультразвуковое исследование желчного пузыря проводилось с использованием ультразвукового прибора «Медисон» (Южная Корея). Больные хроническим холециститом были разделены на 3 группы. I группа 64 больных в комплексной терапии получали минеральную воду из источника, расположенного на территории медсанчасти текстильного комбината «Текстильная». II группа 61 больной в комплексной терапии получали минеральную воду из источника, расположенного на территории санатория «Назарбек» - «Железнодорожная», III группа 64 больных в комплексной терапии получали минеральную воду из источника, расположенного в Зангиатинском районе, в поселке Урта-аул «Зангиатинская». Стандартная комплексная терапия включала дезинтоксикационные, антибактериальные, противовоспалительные препараты, эубиотики. Больные принимали минеральные воды в теплом виде по 200 мл три раза в день за минут до приема пищи в течение 20 дней. В каждой из обследованных групп больных соответствующие минеральные воды использовались для проведения тюбажей желчного пузыря по соответствующей схеме. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты анализа клинического течения хронического холецистита у обследованных больных представлены в таблицах 1, 2. Как видно из данных таблицы 1, основным клиническим проявлением болезни является диспептический синдром в виде тошноты (92,6%), отсутствия аппетита (83,1%), запоров (49,2%). Характерной жалобой у обследованных больных была сухость во рту (73,5%) при нормальном уровне глюкозы в крови. Почти каждый второй больной отмечал по утрам горечь во рту (45,5%) и каждый пятый (22,7%) изжогу как натощак, так и после еды. Болевой синдром регистрировался у всех обследованных больных. При этом 79,9% из них жаловались на боли в правом подреберье и 20,1% - в левом подреберье. Боли носили постоянный ноющий характер с усилением после приема пищи. У 40,2% больных боли иррадиировали под углом правой лопатки положительный симптом Харитонова. При осмотре у каждого второго больного отмечались болезненность при пальпации проекции желчного пузыря симптом Захарьина, болезненность при покалачивании по краю правой реберной дуги симптом Грекова-Ортнера, был положительным симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Анализ результатов проведенных клинико-биохимических исследований показал, что у обследованных больных наблюдается достоверное увеличение уровней общего и прямого билирубина, активности трансаминаз АЛТ и АСТ, а также общего количества лейкоцитов в единице крови. Достоверных изменений в активности щелочной фосфатазы у обследованных больных нами не отмечено (табл.2). После проведенного комплексного лечения с использованием минеральных вод во всех группах больных отмечается положительная динамика изучаемых показателей. При этом степень изменений не зависела от типа использованной минеральной воды достоверной разницы между показателями после проведенного лечения в группах не наблюдалось (табл.2). При ультразвуковом исследовании во всех случаях зарегистрировано типичное положение желчного пузыря. У всех (100%) обследованных больных отмечалось диффузное утолщение его стенок. Увеличение размеров желчного пузыря наблюдалось у 69,8% больных, билиарный осадок у 66,1% больных. Дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу была зарегистрирована в 80,4% случаях (табл 1). После окончания курса терапии, как видно из данных, представленных в таблице, во всех сравниваемых группах больных отмечалось улучшение состояния, восстанавливался аппетит, прекращались болевые ощущения, улучшалась эхографическая картина желчного пузыря. Если к концу терапевтического курса у некоторых больных и сохранялись определенные жалобы, то их интенсивность была значительно менее выраженной, что позволяло больным оценивать свое состояние как удовлетворительное. Сравнительный анализ эффективности применения трех вариантов минеральных вод показал, что в группе с «текстильной» минеральной водой количество больных, продолжающих жаловаться на жидкий стул, достоверно не снизилось. Наименьшее количество больных с сохраняющейся тошнотой зарегистрировано в III группе с использованием «зангиатинской» минеральной воды. В этой же группе у достоверно большего числа больных исчезла сухость во рту, болевые ощущения в правом подреберье. У всех больных, находившихся под нашим наблюдением, на фоне проводимой терапии регистрировалось улучшение эхографической картины 86

87 состояния желчного пузыря, но достоверно более выраженные позитивные изменения наблюдались при применении «зангиатинской» минеральной воды (табл. 1). Таким образом, проведенные исследования показали, что применение в комплексной терапии хронических холециститов минеральных вод из источников, расположенных на территории г. Ташкента и Ташкентской области, является целесообразным. Из использованных трех вариантов минеральных вод наиболее эффективным воздействием на функциональную активность желчного пузыря обладает зангиатинская минеральная вода. При применении зангиатинской минеральной воды в комплексной терапии хронического холецистита у больных достоверно быстрее нормализуется размер желчного пузыря, уменьшается отек стенок, восстанавливается его подвижность. Минеральная вода «Зангиатинская» относится к маломинерализованным хлоридно-натриевым, слабощелочным водам. В составе воды содержатся йод 1,2-2 мг/л, бром 22 мг/л, железо 0,97 мг/л, С.орг.- 3,31 мг с/л. По классификации минеральных вод «Зангиатинская» вода относится к группе бромных, хлоридно-натриевых вод и может быть рекомендована для включения в комплексную терапию хронических холециститов. ВЫВОДЫ 1. Минеральные воды из источников, расположен ных на территориях медсанчасти текстильного комбината «Текстильная», санатория «Назарбек» «Железнодорожная», поселка Урта-аул «Зангиатинская», в комплексной терапии хронических холециститов способствуют регрессии клинико-биохимических и эхографических симптомов заболевания. 2. Включение в комплексную терапию хронических холециститов минеральной воды «Зангиатинская» достоверно эффективнее сравниваемых минеральных вод способствовало уменьшению степени выраженности признаков дискинезии желчного пузыря, активации его сократительной функции. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Гастроэнтерология и гепатология:диагностика и лечение. Под ред. А.В. Калинина и А.И. Хазанова. - Москва: Миклош, с. 2. Григорьева И.Н. Билиарный сладж//российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коллопроктологии. М С Жумабаев Х.Т. Состояние билиарного тракта и поджелудочной железы при хронических вирусных гепатитах (Клинико-эхографическое исследование): Автореферат дисс. на соиск. учен. степени канд. мед. наук. Ташкент, с. 4. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа//consilium medicum С Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, с. 7. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. - М с. 8. Мусабаев И.К., Вирусные гепатиты В и Д. - Ташкент: Ибн Сино, с. 9. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. С.-Петербург, с. 10. Успенский Ю.П., Балукова Е.В. От новых технологий производства к новым фармако-терапевтическим возможностям// Consilium medicum. Гастроэентерология С Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей // Пер. с англ., М.: ГЭОТАР Медицина, 1999, С

88 Таблица 1. Клинико-эхографические показатели у больных хроническим холециститом при включении в комплексную терапию минеральных вод Клинико эхографические симптомы хронического холецистита Общая группа до лечения, n=189 Группы больных, получавших минеральные воды Текстильная, n=64 Железнодорожная, n=61 Зангиатинская, n=64 До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения Тошнота ,6% 58 90,6 ± 3.6% 12 18,7 ± 4,9%* 56 91,8 ± 3,4% 9 14,8 ± 4,5%* 61 95,3 ± 2,6% 2 3,1 ± 2.2%*# Рвота 39 20,6% 11 17,2 ± 4,7% 14 22,9 ± 5,2% 14 21,9 ± 5,2% Анорексия ,1% 53 82,8 ± 4,7% 12 18,7 ± 4,9%* 49 80,3 ± 4,9% 9 14,8 ± 4,5%* 55 85,9 ± 4,3% 7 10,9 ± 3,9%* Запоры 93 49,2% 36 56,2 ± 6,2% 4 6,2 ± 3,0%* 32 52,4 ± 6,2% 13 21,3 ± 5,2%*# 25 39,1 ± 6,1% 9 14,1 ± 4,3%* Поносы 38 20,1% 14 21,9 ± 5,2% 9 14,1 ± 4,3% 9 14,8 ± 4,5% 2 3,3 ± 2,3%* 15 23,4 ± 5,3% 3 4,7 ± 2,6%* Сухость во рту ,5% 47 73,4 ± 5,5% 19 29,7 ± 5.7%* 43 70,5 ± 5,7% 21 34,4 ± 6,1%* 49 76,6 ± 5,3% 12 18,7 ± 4,9%* Горечь во рту 86 45,5% 29 45,3 ± 6,2% 12 18,7 ± 4,9%* 25 41,0 ± 6,1% 11 18,0 ± 4,9%* 32 50,0 ± 6,2% 7 10,9 ± 3,9%* Изжога 43 22,7% 17 26,6 ± 5,5% 6 9,4 ± 3,6%* 15 24,6 ± 5,4% 6 9,8 ± 3,8%* 17 26,6 ± 5,5% 4 6,2 ± 3,0%* Боли в правом подреберье ,9% 45 70,3 ± 5,7% 24 37,5 ± 6,0%* 49 80,3 ± 4,9% 17 27,9 ± 5,7%* 57 89,1 ± 3,9% 11 17,2 ± 4,7%*# Боли в левом подреберье 38 20,1% 12 18,8 ± 4,9% 2 3,1 ± 2,2%* 16 26,2 ± 5,6% 4 6,6 ± 3,2%* 10 15,6 ± 4,5% 2 3,1 ± 2.2%* С м Харитонова 76 40,2% 26 40,6 ± 6,1% 6 9,4 ± 3,6%* 25 40,9 ± 6,3% 4 6,6 ± 3,2%* 25 39,1 ± 6,1% 4 6,3 ± 3,0%* Френикус симптом 79 41,8% 25 39,1 ± 6,1% 7 10,9 ± 3,8%* 22 36,1 ± 6,1% 7 11,3 ± 4,0%* 21 32,8 ± 5,8% 5 7,8 ± 3,3%* С м Захарьина 86 45,5% 28 43,7 ± 6,2% 3 4,7 ± 2,6%* 26 42,6 ± 6,3% 4 6,6 ± 3,2%* 27 42,2 ± 6,2% 3 4,7 ± 2,6%* С м Грекова Ортнера 79 41,8% 27 42,2 ± 6,2% 2 3,1 ± 2,1%* 23 37,7 ± 6,2% 1 1,6 ± 1,6%* 24 37,5 ± 6,0% 1 1,6 ± 1,6%* Увеличение размеров ж/п ,8% 43 67,2 ± 5,9% 27 42,2 ± 6,1%* 45 73,8 ± 5,6% 24 39,3 ± 6,2%* 40 62,5 ± 6,0% 12 18,8 ± 4,9%*# Утолщение стенок ж/п % % 17 26,6 ± 5,5%* % 20 32,7 ± 6,0%* 60 93,7 ± 3,0% 19 29,7 ± 5,7%* Билиарный осадок ,1% 42 65,6 ± 5,9% 7 10,9 ± 3,8%* 39 63,9 ± % 5 8,2 ± 3,5%* 38 59,4 ± 6,1% 3 4,7 ± 2,6%* Гипотонус ж/п ,4% 53 82,8 ± 4,7% 27 42,2 ± 6,1%* 49 80,3 ± % 25 41,0 ± 6,3%* 50 78,1 ± 5,2% 14 21,9 ± 5,2%*# Примечание: * - достоверность отличий до и после лечения; # - достоверность отличий с I группой; - достоверность отличий со II группой Таблица 2. Лабораторные показатели у больных хроническим холециститом при включении в комплексную терапию минеральных вод Показатели крови Показатели контроля, n=19 Группы больных, получавших минеральные воды Текстильная, n=64 Железнодорожная, n=61 Зангиатинская, n=64 До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения Билирубин общий, мкм/л 17,5 ± 0,9 27,8 ± 1,7* 19,3 ± 0,9 # 25,4 ± 1,2* 18,7 ± 0,7 # 29,8 ± 1,1* 18,1 ± 0,8 # Билирубин прямой мкм/л 3,6 ± 0,2 9,7 ± 0,7* 4,8 ± 0,5 # 8,4 ± 0,6* 4,9 ± 0,5* # 12,4 ± 0,7* 3,9 ± 0,2 # АЛАТ Ед/л АСАТ Ед/л Щелочная фосфатаза Ед/л 38,8 ± 1,2 30,5 ± 1,3 115,5 ± 9,4 82,3 ± 2,7* 39,5 ± 1,2 # 84,1 ± 2,5* 40,2 ± 1,7 # 83,3 ± 2,3* 38,9 ± 1,4 # 36,3 ± 1,5* 31,6 ± 0,7 # 36,7 ± 1,2* 29,8 ± 0,9 # 35,6 ± 1,3* 29,5 ± 0,7 # 137,5 ± 10,7 120,7 ± 9,9 129,3 ± 10,3 128,7 ± 10,1 131,5 ± 11,2 129,9 ± 9,1 Общее количество лейкоцитов в крови, 109/л. 7,5 ± 0,5 12,5 ± 0,5* 8,5 ± 0,3 # 11,7 ± 0,9* 8,7 ± 0,5 # 12,3 ± 0,7* 8,9 ± 0,6 # Примечание: *- достоверность отличий от контрольных показателей; #- достоверность отличий до и после лечения; + - достоверность отличий с I группой; -достоверность отличий со II группой. 88

89 УДК: ГЕМАЛИН В ЭРАДИКАЦИИ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА И КОРРЕКЦИИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Нурмухамедова Н.С., Даминов Ш.Н., Назарова К.Х., Саидакбарова М.А. Ташкентская Медицинская Академия, Ташкент, Узбекистан GEMALIN IN ERADICATION HELIKOBAKTERIOZA AND CORRECTION OF CELLULAR IMMUNITY IN DUODENAL ULCER PATIENTS Nurmuhamedova N.S., Daminov SH.N., Nazarova K.X., Saidakbarova M.A. Tashkent Medical Akademy, Tashkent, Uzbekistan 12 БАРМОҚЛИ ИЧАК ЯРА КАСАЛЛИГИДАГИ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ ЭРАДИКАЦИЯСИ ВА ҲУЖАЙРА ИММУНИТЕТИ КОРРЕКЦИЯСИДА ГЕМАЛИН Нурмухамедова Н.С., Даминов Ш.Н., Назарова К.Х., Саидакбарова М.А. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Приведены результаты исследования эффективности препарата гемалина в комплексной терапии 60 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,ассоциированной с Helicobacter pylori. Препарат ускоряет заживление язвенного дефекта в короткие сроки. Высокая эффективность гемалина связана с его способностью эрадикации Helicobacter pylori и иммуномодулирующим свойством. К л ю ч е в ы е с л о в а: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori, гемалин. RESUME Information results of investigation effect hemalini in therapy 60 patients with duodenal ulcer called Helicobacter pylori. Hemalin assist fast intention ulcer defect quickly. High effect of hemalin (information) promote with its eradicate Helicobacter pylori and immunomodulate act. K e y w o r d s: duodenal ulcer, Helicobacter pylori, gemalin. ХУЛОСА Helicobacter pylori ли ўн икки бармоқли ичак яра касаллиги бўлган 60 та беморларда гемалин препаратининг самарадорлиги текширилган натижалар кўрсатилган. Препарат қисқа вақт ичида яранинг битишини тезлаштиради. Гемалиннинг юқори самарадорлиги унинг Helicobacter pylori ни эрадикация қилиш ва иммунитетни кучайтириш каби хусусиятлари билан боғлиқ. К а л и т с ў з л а р: 12 бармокли ичак яра касаллиги, Helicobacter pylori, гемалин. До настоящего времени язвенная болезнь (ЯБ) остается заболеванием, имеющим высокое клиническое и социальное значение не только в структуре патологии органов пищеварения, но и в клинике внутренних болезней в целом [1, 2]. Это обусловлено широкой распространенностью ЯБ, прогредиентным клиническим течением заболевания, которое приводит к большому количеству трудопотерь, инвалидизации и дисквалификации больных, преимущественно трудоспособного возраста [3, 4]. Более того, в последние годы наметилась четкая тенденция к увеличению частоты осложненных форм ЯБ, фатальных исходов заболевания. Современная концепция патогенеза ЯБ рассматривает в качестве основного ее механизма нарушение равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [5, 6, 7]. Главным фактором защиты СОЖ является целостность мембран покровно-эпителиального пласта гастродуоденальной зоны (ГДЗ). Она определяется физическим состоянием и функциями клеточных мембран, зависящими от микровязкости, текучести, гидрофильности, степени олигомеризации мембранных белков и их взаимодействия с липидами и обусловленными определенными частотно волновыми характеристиками, нарушающимися при патологических изменениях. Кроме того, среди факторов, угнетающих резистентность СО ГДЗ, важную роль играют нарушения в системе местного и общего иммунитета [8]. Ситуация усугубляется наличием существенных трудностей при выборе оптимальных средств противоязвенной терапии, в основе чего лежит большое разнообразие лекарственных форм и отдельных препаратов, предлагаемых для лечения ЯБ. При этом дискутабельными остаются вопросы, связанные с использованием конкретных фармакотерапевтических режимов терапии ЯБ. К настоящему времени сложилось обоснованное мнение о необходимости строгой индивидуализации лечения заболевания у каждого больного. C момента установления B. Marshall и J. Warren и 1983 г. связи ассоциации Helicobacter pylory (НР) с гастритом и ЯБ проведены многочисленные исследования и антихелико-бактерной активности многих антибактериальных средств. Однако даже лучшие их известных схем лечения не обладают 100%-ной эффективностью [9, 10]. В этой связи, с учетом большого количества апробированных схем, отдельной проблемой является разработка оценки тактики выбора эрадикационной терапии ЯБ, направленной на элиминацию из СОЖ НР [11, 12]. 89

90 Среди многих факторов, угнетающих резистентность СО желудка и ДПК, важное место занимают нарушения в системе местного и общего иммунитета [13, 14, 15]. К настоящему времени накоплен богатый опыт клинического применения таких классических иммуно-корригирующих пептидных препаратов как Т-активин, тимоптин и ряда других, которые широко используются в комплексной терапии заболеваний с сопутствующими нарушениями иммунной системы организма [16, 17]. Использование новых лекарственных средств, для коррекции иммунного статуса при ЯБ остается актуальным. Целью исследования являлось сравнительное изучение эффективности традиционного лечения и добавление нового отечественного преперата ГЕМАЛИНА, производства фирмы «Толерант» г.андижан, Республика Узбекистан при ассоциированной СОЖ НР и иммуномодулятора при ЯБ ДПК. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В открытое исследование было включено 90 больных ЯБ ДПК, ассоциированной с НР, в возрасте от 18 до 58 лет. Критериями включения являлись наличие язвенного дефекта (ЯД). Количество обследованных мужчин было 64, женщин Диагноз установили с помощью клинических и эндоскопических исследований. НР выявили при помощи уреазного теста 6 % среды с мочевиной по Кристенсену из биоптата желудка, полученного при эндоскопии (А.С. Логинов и соавт., 1993г). 30 больных лечили традиционным методом (Омез по 20 мг 2 раза, в течение 18 дней, амоксициллин по 1000 мг 2 раза и метронидазол по 500 мг 2 раза, в течение 10 дней), который служил контрольным, остальные больные лечились с добавлением к традиционной терапии ГЕМАЛИНА в\м (1й день 1.0; 2й день 1.5 ; 3й день 2.0; 4й день 2.5; дни 3.0). Изучен клеточный иммунитет в периферической крови с использованием моноклональных антител производства НИИ Иммунология МЗ РФ (Москва фирма «Сорбент») методом Гариб Ф.Ю. с соавторами (1995) [18]. Статистическая обработка полученных результатов проведена на компьютере IBM АТ с использованием пакета прикладных программ Statgraph, версия 2.1 (USA). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Оценка эффективности использованных в качестве первой линии средств терапии у 90 больных ЯБ, ассоциированной с НР инфекцией, была проведена с 2005 по 2007гг. Клинические и демографические характеристики обследованных обеих групп существенно не различались (табл.1): Таблица 1. Характеристика обследованных признак Группа традиционной терапии (n = 30) Группа традиционной терапии + ГЕМАЛИН (n=60) Всего (n = 90) Средний возраст, годы Пол: мужской / женский 16 / / / 38 Размеры язв, см Ассоциированный НР Примечание: достоверность различий между показателями двух групп р > 0,1. здесь и в табл.2 в скобках - проценты. Одним из основных клинических проявлений заболевания являлся болевой синдром, который встречался у 58 больных. Боль локализовалась г.о. в правой части эпигастральной области, в большинстве случаев была поздней, голодной или ночной. У всех обследованных выявлена зависимость болевого синдрома от приема пищи. У подавляющего большинства наблюдался синдром желудочной диспепсии, при этом ведущее место занимали жалобы на отрыжку воздухом, кислым содержимым или пищей (75.4% обследованных), второе место изжога (56.9% обследованных); ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области (87.6% обследованных). Анализ эндоскопических проявлений показал, что у всех обследованных регистрировался единичный ЯД, размеры которого колебались см. У всех больных была выявлена инфекция НР, которая встречалась с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин (р > 0.1). Не выявлена какая- либо зависимость частоты обнаружения НР от величины ЯД. Изменения иммунологических показателей у обследованных больных, в частности клеточного и гуморального иммунитета, выражалось снижением общего количества лимфоцитов. Их относительные величины, в среднем, снижались до 3,1 ± 1,6 % (Р<0,05) и колебались от 17,7% до 24,2 % - Т-лимфоцитов; 13,0 ± 0,6 (Р<0,05) и колебались от 13,0 ± 0,7 до 14,1 ± 0,6 % - В-лимфоцитов. Сдвиги в Т-звене иммунитета проявлялись умень - шением относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов, снижением их хелперной и супрессорной субпопуляции. Следовательно, у обследованных больных до лечения Т-звено иммунной системы находилось в состоянии депрессии, несмотря на резкое уменьшение супрессорной субпопуляции, на фоне снижения общего количества Т-лимфоцитов. Сравнительная эффективность разных схем антихеликобактерной терапии в лечении больных представлена в табл.2. 90

91 Таблица 2. Сравнительная эффективность традиционной терапии и традиционной терапии + ГЕМАЛИН у обследованных показатель Группа традиционной терапии (n = 30) Группа традиционная терапия + ГЕМАЛИН (n = 60) Средний срок купирования болевого синдрома, дни 4,2 + 0,1 3,4 + 0,2 Средний срок купирования диспепсического синдрома, дни 5,2 + 0,2 3,9 + 0,2 Примечание: различия показателей статистически недостоверны. Из табл.2 видно, что клиническое улучшение, выразившееся в исчезновении болей и купировании диспепсического синдрома у больных обеих групп отмечалось примерно в разные сроки. Следует отметить, что эрадикационная схема традиционной терапии + ГЕМАЛИН по сравнению с традиционной терапией успешно и в более короткие сроки устраняла изжогу, тошноту и отрыжку (р<0.05). Динамика других симптомов обострения ЯБ под влиянием лечения была не столь выраженной. При проведении традиционной схемы терапии на 18 й день лечения эффективность эрадикации НР составила 68.9%, при использовании традиционной терапии + ГЕМАЛИН 96.6 %. Таким образом, добавление к традиционному лечению ГЕМАЛИНА является более эффективным и может являться терапией первого выбора у больных с НР инфекцией. В результате традиционной терапии наблюдалась активация супрессорной субпопуляции Т звена иммунитета. Однако, выявленная активация отмечалась на фоне сниженных как общего количества лимфоцитов, так и тимусзависимых лимфоцитов. В группе больных, пролеченных гемалином, наряду с клиническими изменениями выявлена положительная динамика в показателях иммунной системы в сравнении с таковыми до лечения (табл.3). В первую очередь это касалось общего количества лимфоцитов, которое после лечения гемалином достоверно возросло до 54,9 ± 1,1% (Р<0,05)и колебалось от 45,2% до 68,2%. Изменения в Т-звене иммунной системы проявилось также возрастанием их хелперной и супрессорной субпопуляции. Так, относительные величины Т- лимфоцитов значительно возросли до 47,7 34,4 %, (Р<0,001), Т-хелперы соответственно до 21,5 ± 0,8% и до 25,4 ± 0,6% (Р<0,05), ещё более резко возросли относительные величины Т-супрессоров соответственно до 11,2 ± 0,6% и до 16,2 ± 0,8% (Р<0,001). Таблица 3. Показатели иммунного статуса у обследованных больных ЯБДК до и после лечения гемалином. Гр. обследованных Т -лимфоциты % в 1 мкл Т - хелперы % в 1 мкл Исследованные показатели. (М ± m) Т -супрессор % в 1 мкл ИРИ В-лимфоциты % в 1 мкл I-гр 17,7 ± 0,7 47,7 ± 1,0 21,0 ± 0,6 21,5 ± 0,8 10,4 ± 0,5 11,7 ± 0,6 1,21 ± 0,03 1,27 ± 0,03 13,0 ± 0,6 14,1 ± 0,6 II-гр 24,2 ± 1,0 54,9 ± 1,1 21,5 ± 0,8 25,4 ± 0,6 11,2 ± 0,6 16,2 ± 0,8 12,7 ± 0,05 1,42 ± 0,05 14,1 ± 0,6 17,6 ± 0,4 P <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 Примечание: в числителе показатели до лечения. в знаменателе после лечения. В проведенном нами исследовании успешность излечения от НР не была связана с полом, возрастом больных и длительностью язвенного анамнеза. При этом быстрота рубцевания ЯД прямо зависела от эффективности эрадикации инфекции НР (р < 0.001) и повышения клеточного иммунитета. ВЫВОДЫ дневная схема традиционной терапии + ГЕМА - ЛИН обладает высокой клинической и антихеликобактерной активностью и может быть рекомендована для лечения ЯБ, ассоциированной с НР, в качестве схемы первой линии. 2. Включение в схемы эрадикационной терапии ингибитора протонной помпы омеза позволяет поддер живать состояние, оптимальное для быстрого купирова ния и диспепсического синдрома, уменьшения выражен ности воспалительных изменений СОЖ, ДПК и рубце вания ЯД. 3. ЯБ протекает на фоне снижения иммунитета клеточ ного, а Гемалин является высоко эффективным имуномодулятором. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Chira C., Rovinaru I., Raducan L. Et al. Terapia de durata scurta in ulcerul duodenal Helicobacter pylori pozitiv. //Rom. J. Gastrenterol. 2001; 9: Tlcea F., Rivis I. Basa Norina Studiu cmparativ intre trei regimuri diferite de tratament al infectiei cu Helicobacter pylori. //Rom. J. Gastrenterol. 2001; 9: Хамраев А.А. Некоторые особенности изменения слизистого барьера гастродуоденальной зоны в зависимости от эрадикации Helicobacter pylori и фазы рубцевания язвы. //Гистология. 2005; Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Королева Ю.И. Что происходит после эрадикации Helicobacter pylori: ожи даемые, доказанные и спорные эффекты. //РЖГГК. 91

92 2007; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Яковенко А.В. и.др. Пилорический геликобактериоз: диагностика и лечение. // Лечащий врач 2002; 6: Ивашкин И.В., Лапина Т.Л. Что делать с инфекцией Helicobacter pylori: перспективы ближайшего будущего. // РЖГГК. 2000; 2, прил. 10: Yakovenko E., Grigoriev P., Yakovenko A. Et al. Bismuth-based regimes should be first line therapy for Helicobacter pylori eradication. // Gut 2002; 51 (suppl. 11). A Арутюнян В.М., Григорян Э.Г. Эффективность применения иммуномодуляторов в комплексном лечении больных хроническим гастритом и язвенной болезнью. // Клин.мед. 2003; 5: Губергриц Н.Б., Синяченко О.В., Белоконь Т.М., Файнерман В.Б. Новые инвазивные тесты для диагностики инфекции Helicobacter pylory. // РЖГГК. 2008; Цимерман Я.С. Этиология, патогенез и лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией: состояние проблемы и перспективы. // Клин.мед. 2006; Шептулин А.А. Современный алгоритм лечения язвенной болезни. // Клин.мед. 2004; Veldhuyzen van Zanten S., Farley A., Marcon N. et al. Bismuth-based triple therapy with dismuth subcitrate, metronidazole and tetracycline in eradication of Helicobacter pylori. A randomized, placebo controlled, double-blind study. // Can. J. Gastroenterol. 2000; 14 (7): Циммерман Я. С., Михалева Е. Н. Состояние иммунной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и влияние на нее современной терапии и иммуномодулирующих средств. // Клин. Мед С Буторов И.В., Осояну Ю.И., Максимов В.В. Иммунологические и патогенетические аспекты клинического применения иммунофана при язве двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста. // Терапевтический архив С Батырбеков А.А., Нигматжанов Т.А., Аталиев А.Е. Клеточные и гуморальные нарушения в иммунной системе при ЯБДПК и их осложнениях. // Патология. 2001: 2, Калинин А.В. Язвенная болезнь. М. ГИУВ МО РФ с. 17. Буторов И.В., Николенко И.А., Буторов С.И. Эффективность галавита у больных ЯБДПК. // Клин. мед С Закирходжаев Ш.Я. Абидова Д.У., Салихова И.С. и др. Алгоритмы иммунодиагностики и иммунокоррекции ЯДПК лиц пожилого возраста. // Узбекистон врачлар ассоциациясининг бюллетени С

93 РЕВМАТОЛОГИЯ И НЕФРОЛОГИЯ УДК ОСТЕОАРТРОЗ: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Абдуллаев А.Х., Алиахунова М.Ю., Нуритдинова С.К., Аляви Б.А. ОАО «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации», Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан OSTEOARTHROSIS: SOME ASPECTS OF PATHOGENESIS, CLINICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT Abdullayev A.H., Aliahunova M.Y., Nuritdinova S.K., Allawi B.A. OJ-SC The republican specialized scientific practical medical center therapy and rehabilitation, Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan ОСТЕОАРТРОЗ: ПАТОГЕНЕЗИНИГ АЙРИМ АСПЕКТЛАРИ, КЛИНИКАСИ, ТАШХИСИ ВА ДАВОЛАШ Абдуллаев А.Х., Алиахунова М.Ю., Нуритдинова С.К., Аляви Б.А. «Республика ихтисослаштирилган терапия ва тиббий реабилитация илмий-амалий тиббиёт маркази» ОАЖ, Тошкент тиббиёт педиатрия институти, Тошкент,Ўзбекистон РЕЗЮМЕ В статье приведены современные представления о патогенезе, диагностике и принципах лечения одного из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата остеоартроза (ОА). Патологический процесс при ОА характеризуется, в первую очередь, деградацией суставного хряща. Поражение сопровождается воспалением синовиальной оболочки. Заболевание развивается в результате взаимодействия различных механических и биологических факторов. Нестероидные противовоспалительные препараты применяются в комплексной терапии этого заболевания и являются препаратами первого ряда симптоматического лечения ОА. К л ю ч е в ы е с л о в а: остеоартроз, диагностика, нестероидные противовоспалительные препараты. REZUME The article presents the modern understanding of the pathogenesis, diagnosis and principles of treatment of one of the most common diseases of the musculoskeletal system - osteoarthritis (OA). Pathological process in OA is characterized primarily by the degradation of articular cartilage. Defeat accompanied by inflammation of the synovial membrane. The disease develops as a result of the interaction of various mechanical and biological factors. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are used in the treatment of this disease and they are the first-line drug treatment of symptomatic OA. K e y w o r d s: osteoarthritis, diagnostics, non-steroidal anti-inflammatory drugs. ХУЛОСА Мақолада таянч-харакат тизимининг энг кенг тарқалган касалликларидан бўлган остеоартрознинг(оа) патогенези, клиникаси, ташхиси ва даволаш асоослари бўйича замонавий тушунчалар келтирилган. ОА патологик жараён аввало бўғим тоғайининг деградацияси билан ифодаланади. Жарохат синовиал кобиғни яллиғланиши билан бирга кечади. Касаллик хар-хил механик ва биологик омилларнинг ўзаро таъсирлари натижасида ривожланади. Ностероид яллиғланишга қарши препаратлар касалликни комплекс даволашда қўлланилиб, ОА симптоматик давосида биринчи қатор препаратлари хисобланади. К а л и т с ў з л а р: остеоартроз, ташхислаш, ностероид яллиғланишга қарши препаратлар. Остеоартроз (остеоартрит) (ОА) представляет собой весьма актуальную проблему в общетерапевтической практике. ОА - наиболее распространенная форма поражения суставов и одна из главных причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты. Риск развития инвалидности при ОА такой же, как при кардиальной патологии, и выше, чем при любом другом заболевании в пожилом возрасте. В отчете Всемирной организации здравоохранения указано, что ОА коленных суставов занимает 4 место по инвалидности среди женщин и 8 среди мужчин. ОА встречается повсеместно. Широкомасштабное исследование в 7 городах бывшего СССР выявило манифестный (сопровождающийся клиническими симптомами) ОА у 6,4% обследованных. В США им болеет примерно 7% населения. Заболеваемость ОА резко увеличивается с возрастом, достигая трети населения в пожилом и старческом возрастах. Среди больных ОА в молодом возрасте преобладают мужчины, а в пожилом возрасте женщины. ОА серьезная социально-экономическая проблема. 50% населения старше 50 лет имеют клинические и/или рентгенологические симптомы ОА. Кроме того, развитие ОА сопряжено с увеличением заболеваемости легочными и сердечно 93

94 сосудистыми заболеваниями и приводит к укорочению продолжительности жизни у пациентов. ОА гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, которые имеют сходные биологические, морфологические и клинические исходы. В его основе лежит поражение всех компонентов сустава: суставного хряща, субхондральной кости, связок, капсулы, синовиальной мембраны и периартикулярных мышц. Это хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов с поражением, прежде всего, гиалинового хряща и субхондральной кости в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и/или генетических факторов. ОА характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждениях, которые активируют ненормальные адаптивные процессы восстановления, включая провоспалительные реакции иммунной системы, костного ремоделирования и образования остеофитов. Гиппократ описывал заболевание как «артрит, поражающий крупные суставы, который не выходит за пределы пораженного сустава». В конце XVIII в. клиницисты вновь попытались разделить артропатии на группы. Несмотря на то, что первое детальное и клинически полное описание ОА было сделано в 1805 г. John Haygarth, на год раньше описания Уильямом Геберденом узелков в области дистальных межфаланговых суставов, успешные попытки выделения ОА в заболевание, отличное от ревматоидного артрита, были сделаны лишь в начале XX в. (Garrod A.E., 1907; Hoffa A., Wollenberg G.A., 1908; Nichols E.H., Richardson F.L., 1909). Изучая «нетуберкулезные» артриты, Е.Н. Nichols, F.L. Richardson (1909) выделили два типа изменений в суставах: «пролиферативный тип с тенденцией к разрушению суставного хряща, что ведет к анкилозу» и «дегенеративный тип с тенденцией к разрушению суставного хряща без анкилозирования». Последний вариант, очевидно, является описанием ОА. Только после публикации R.L. Cecil и В.Н. Archer в 1926 г. понятие об ОА как отдельном заболевании было принято широкой медицинской общественностью. ОА является мультифакториальным полиэтиологическим заболеванием. К основным причинам развития дегенеративно-дистрофического процесса в суставе относят травмы, дисплазию и воспаление. Травма - самая частая причина артроза. На втором месте - дисплазия сустава - врожденные особенности, которые сопровождаются плохой биомеханикой сустава. Воспаление также достаточно часто приводит к повреждениям тканей сустава и развитию вторичного артроза. Чаще это является результатом аутоиммунных заболеваний (например, ревматоидный артрит), реже инфекционного процесса (острое гнойное воспаление сустава, вызванное стафилококком или другой специфической инфекцией(гонорея, сифилис, клещевой энцефалит). Факторы риска первичного ОА: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, пожилой возраст, специфические профессии. Заболеваемость ОА зависит от пола и расовой/этнической принадлежности. Генетические факторы - наследственные нарушения и мутации коллагена II типа, другие наследственные заболевания костей и суставов, врожденные нарушения развития сустава (дисплазии). На развитие и прогрессирование ОА влияют: остеопороз; нарушение эндокринного баланса организма, снижение секреции эстрогенов(постменопаузальный период); метаболические нарушения; дефицит микроэлементов; приобретенные заболевания костей и суставов; нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично-крестцовом(синдром пояснично-подвздошной мышцы), или в шейном отделе позвоночника (плече-лопаточный периартрит); воспалительный процесс в суставе. Из факторов риска окружающей среды: переохлаждение; нарушение экологического равновесия; действие химических токсинов; травма, повторяющиеся микротравмы; операции на суставах(например, менискэктомия); род занятий и физическая активность на работе. Патогенез ОА. В основе заболевания лежит нарушение функции и структуры хряща - высокоспециализированной ткани, состоящей из матрикса и погруженных в него хондроцитов. Матрикс содержит гликозамины (протеогликаны) и коллаген. При потере даже небольшого количества гликозаминов поверхность хряща становится чувствительной к повреждению. На самых ранних стадиях артроза хрящ становится толще, чем в норме, но при прогрессировании истончается, становится мягким и рыхлым, на нем появляются глубокие язвы. В норме хрящевая пластинка деформируется и возвращает прежнюю форму, выполняя функцию насоса, который обеспечивает выталкивание продуктов распада и «всасывание» питательных веществ и строительного материала. Сжатие и восстановление формы при нагружении - это основное условие регенерации поврежденной хрящевой ткани. Чрезмерное, длительное нагружение сустава неблагоприятно влияет на функцию хряща и утяжеляет течение артроза. Питание хряща и менисков сустава осуществляется за счет синовиальной жидкости. От количества и качества жидкости, секретируемой синовиальной оболочкой, зависит «здоровье» скользящих и амортизирующих структур сустава. Синовиальная мембрана предохраняет вымывание гиалуроновой кислоты из полости. Нарушение биохимического состава синовиальной жидкости при травме или воспалении сустава приводит к развитию болезни. Движение в суставе необходимо для обмена веществ в хряще, а длительное ограничение движений приводит к ухудшению питания хряща. При артрозе нарушается равновесие между образованием нового строительного материала для восстановления хряща и его разрушением. Хрящ из прочной, эластичной структуры превращается в сухую, тонкую с шероховатой поверхностью. Подлежащая кость утолщается и разрастается в стороны от хряща, что ограничивает движение и является причиной деформации суставов. Суставная капсула уплотняется - фиброзируется, воспаляется. Сустав наполняется воспалительной жидкостью, которая растягивает капсулу и связки. Боль, а в дальнейшем и деформация суставных поверхностей ведет к тугоподвижности и к контрактурам. Утренняя и стартовая боль, а также скованность в суставе у больных обусловлена 94

95 низкой эластичностью хряща и необходимостью стартовых движений для восстановления достаточной её эластичности. Большое влияние на течение патологического процесса оказывает состояние мышечного корсета сустава, который является и стабилизатором сустава, поглощая мощные инерционные импульсы при движении, предохраняет сустав от перегрузки. В основе дегенеративных дистрофических изменений при артрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией, поэтому часто артроз называют артрозо-артритом. Артроз всегда связан с деформацией костной ткани. Чаще всего при ОА поражаются суставы кисти, первый плюснефаланговый сустав стопы, суставы шейного и поясничного отделов позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. По тяжести нарушения функции опорно-двигательного аппарата первое место занимают тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, а также плечевой. Патологические изменения при ОА: истончение и разволокнение суставного хряща, костный венозный стаз и внутримедуллярная гипертензия, трабекулярные микропереломы, субхондральный остеосклероз, образование остеофитов, кисты в периартикулярной кости, нестабильность сустава. Метаболизм хряща характеризуется повышением экспрессии matrix metalloproteinases, включая коллагеназу и стромелизин, протеазы, интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), монооксида азота NO (воспаление!); уменьшением бета-трансформирующего фактор роста (ТGF-ß), рецепторов к ТGF-ß, протеогликанов, коллагена, особенно второго 2 типа, ингибитора активатора плазминогена1, ингибиторов металлопептидаз (дегенерация хряща!). При ОА преобладают дегенеративные изменения, но неменьшее значение в его развитии имеет воспаление, которое локализуется в синовиальной мембране, хряще, субхондральной кости и периартикулярных мягких тканях. Персистирующее воспаление синовии сопровождается сверхэкспрессией провоспалительных медиаторов. Гетерогенность ОА находит свое отображение в основных его формах, преимущественной локализации патологического процесса, клинической презентации, характере течения, темпах прогрессирования, факторах риска развития. Выделяют первичный (генуинный, идиопатический) и вторичный варианты ОА. Первичный ОА развивается в ранее неизмененных суставах под влиянием факторов, способствующих первичному нарушению метаболизма хрящевой ткани, а вторичный является следствием ранее имевшихся заболеваний опорно двигательного аппарата. Этиологические факторы развития вторичного ОА метаболические заболевания (микрокристаллические артропатии подагра и пирофосфатная артропатия, акромегалия, охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона), анатомические аномалии (эпифизеальная дисплазия, врожденный вывих бедра, болезнь Blount и Legg Perthe), воспалительные заболевания (любая воспалительная артропатия, септический артрит), острая или хроническая травма («большая травма суставов», костные переломы в пределах сустава или в близлежащей области, остеонекроз, менискэктомия или другие операции на суставах, профессиональные травмы). Не всегда легко идентифицировать форму ОА, особенно когда взаимосвязь между этиологическими и предрасполагающими факторами установить не удается. Некоторые предрасполагающие факторы, играющие ключевую роль в развитии вторичного ОА, могут иметь определенное значение и при первичном. Гетерогенность ОА проявляется и в преимущественной локализации патологического процесса. При этом заболевании поражаются дистальные межфаланговые суставы кистей, первые запястно-пястные, коленные, тазобедренные и межпозвонковые (фасеточные) суставы. Обычно в патологический процесс вовлекается несколько суставов, причем наблюдается более выраженная ассоциация между контрлатеральными суставами, чем между суставами других групп. ОА коленных и тазобедренных суставов нередко сопровождается и ОА суставов кистей, причем корреляция с коленными суставами более характерна. При первичном ОА лучезапястные, локтевые и плечевые суставы, как правило, в процесс не вовлекаются, но они могут быть поражены при вторичном ОА. Идиопатический ОА можно рассматривать с позиций полигенного заболевания с различными фенотипами. При генерализованном ОА выявлен полиморфизм гена II типа коллагена (COL2A1), локализующегося на 12 хромосоме, а также гены полиморфизма ИЛ 1 и ИЛ 1RA, определяющие высокий уровень секреции ИЛ 1 и низкий ИЛ 1RA. Стадии артроза. При первой или начальной стадии нет выраженных морфологических нарушений. Изменяются функции синовиальной оболочки, биохимический состав синовиальной жидкости, которая за счет диффузии питает хрящ и мениски сустава. Сустав теряет способность противостоять привычной нагрузке, и перегрузка сустава сопровождается воспалением и болью. Во второй стадии начинается разрушение суставного хряща и менисков. Кость реагирует на нагрузку суставной площадки краевыми разрастаниями - остеофитами. Вторая стадия неизбежно переходит в третью - стадию тяжелого артроза: выраженная костная деформация опорной площадки сустава, которая изменяет ось конечности. Несостоятельность, укорочение связок сустава приводит к патологической подвижности сустава или в сочетании с жесткостью суставной сумки - к резкому ограничению естественных движений - контрактур. Хроническое воспаление и хронический болевой сидром сопровождают 2 и 3 стадию. В начальной стадии мышцы ослаблены, но, в общем, не изменены. Во второй стадии - нарушение функции мышц за счет нарушения рефлекторной нейротрофической регуляции. В третьей стадии нагружение сустава и двигательная активность резко нарушается, в связи с контрактурами и нарушением оси конечности изменяется амплитуда сокращения мышцы, изменяются нормальные точки прикрепления мышечно-сухожильного комплекса. Это сопровождается укорочением или растяжением мышцы, снижением полноценного сокращения. Трофические нарушения при заболевании сустава 95

96 касаются не только мышц, но и всех тканей конечности. Есть и другое деление атроза на 6 стадий: нарушение функции синовиальной мембраны; костные разрастания (остеофиты); дистрофия суставной сумки и синовиальной мембраны; разрушение хряща и менисков; недостаточность связок, контрактуры и нестабильность сустава; тяжелая деформация кости, нарушение оси конечности. Клинические формы ОА: 1. Ранний моноартроз суставов нижних конечностей. Моноартроз коленного, голеностопного или других суставов нижних конечностей у молодых людей вторичен - после травмы или операции (например, менискэктомии). Такая форма ОА встречается редко. 2. Ранний моноартроз тазобедренного сустава также вторичен посттравматический (преимущественно у молодых мужчин) либо на фоне врожденных дисплазий (преимущественно у женщин молодого возраста). 3. Сочетание ОА коленных суставов и суставов кистей. Эта форма часто встречается у женщин среднего возраста с ожирением и гипертонической болезнью. Поражаются межфаланговые суставы с образованием узелков и преимущественно медиальный, тибиофеморальный и пателлофеморальный компартменты коленного сустава. 4. Сочетание гонартроза, ОА кистей, позвоночника и ОА других локализаций принято называть генерализо ванным ОА. I.H. Kellgren и R. Moore (1952) рекомендовали называть генерализованным ОА при «...наличие рентгенологических признаков ОА в шести и более группах суставов, включая первые запястно-пястные суставы кистей, проксимальные межфаланговые суставы кистей, апофизарные суставы позвоночника, коленные суставы и первые плюснефаланговые суставы стоп». Генерализованным называют ОА с поражением трех и более суставных групп с обязательным вовлечением следующих: коленные, тазобедренные суставы, апофизеальные суставы позвоночника и суставы кистей и стоп. Основными клиническими симптомами ОА являются боль и деформация суставов, приводящие к функциональной недостаточности. Симптомы. «Механический» характер боли (возникает/усиливается при нагрузке на сустав, к вечеру; утихает в покое, ночью). Утренняя скованность (< 30 мин). Снижение функциональной способности (затруднение при надевании носков и др.). Болезненные точки по краю суставной щели (болезненность при пальпации околосуставных тканей). Появление плотных утолщений по краю суставной щели. Грубые крепитации (щелканье или заклинивание). Умеренные признаки воспаления («холодный выпот»). Ограниченные, болезненные движения. Ощущение «напряженности» в суставе. Нестабильность (признаки тяжелой деструкции кости/ сустава). Для ОА характерна «механическая» боль, затихающая в покое. Обычно возникает спустя некоторое время после начала воздействия нагрузки на сустав и может продолжаться в течение нескольких часов после ее прекращения. Характер боли является одним из главных дифференциально-диагностических признаков ОА: для воспалительных процессов в суставах (артрит, в том числе и ревматоидный) в отличие от дегенеративных характерен «воспалительный» характер боли (возникает/нарастает в покое и ночью, утихает при движениях в суставе). Редко больные с ОА предъявляют жалобы на боль в покое и ночью, однако одновременно их обычно беспокоит и боль в суставе при физической нагрузке, т.е. «механическая боль». Боль при манифестном ОА не столь выражена, как при артритах, более локальная, хотя с прогрессированием болезни приобретает стойкий характер. По характеру боли, ее стойкости при ОА можно определить степень тяжести заболевания. Например, вначале боль в конкретном суставе связана с движением и при его прекращении исчезает. Позже боль в суставе беспокоит и в покое, усиливаясь при нагрузке. При синовите боль возникает при вставании с постели с ощущением скованности, впоследствии боль усиливается при нагрузке. Боль при определенных движениях в суставе может быть обусловлена вовлечением периартикулярных тканей, а боль, вызванная отслойкой периоста из-за развития остеофитов, носит локальный характер, усиливаясь при пальпации сустава. При ОА боль может быть обусловлена мышечной патологией, усиливается с нарастанием тревоги и депрессии, а также в связи с нарушением двигательной активности и др. Боль в суставе нередко сопровождается ощущением болезненности при пальпации. Пациент может указать на наличие нескольких болевых точек, расположенных по ходу суставной щели и в области прилежащих мышц. Факторы, влияющие на возникновение боли при ОА, можно разделить на локальные, системные и факторы со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Любая периферическая боль связана с повышением чувствительности ноцицепторов, создающих сигнал, распознаваемый как боль. Повышение чувствительности первичного ноцицептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих сигнал в спинной мозг и ЦНС. Деформация, остеофитоз и другие локальные механические факторы играют важную роль в появлении болезненности периартикулярных структур и острой боли, возникающей в суставе при движении. При ОА повышается внутрикостное давление в субхондральной кости вследствие затруднения венозного оттока, и предполагают, что этот механизм ответственен за выраженный длительный болевой синдром в покое ночью. Существует еще одна версия по появлению болевого синдрома, которая заключается в том, что источником боли при ОА является периост, который утолщается в результате появления остеофитов и хондрофитов. Умеренный синовит, часто сопровождающий ОА, особенно на поздних стадиях, может способствовать усилению боли. В пользу этого механизма свидетельствует уменьшение боли при ОА при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). При выборе НПВП нужно принимать во внимание степень накопления того или иного препарата из этой группы в синовиальной жидкости. Так, в исследовании Benson M.D. 29 было показано, что несмотря 96

97 на достаточно быстрое выведение из плазмы крови, диклофенак длительно персистирует в очаге воспаления, что отчасти объясняет его пролонгированный терапевтический эффект. Такая характеристика, как время полужизни, в значительной степени определяет фармакокинетические свойства НПВП при их попадании в синовиальную жидкость 10. НПВП диффундируют в синовиальную жидкость и из нее в плазме достаточно медленно; даже притом, что период полувыведения в плазме достаточно короткий, концентрация НПВП в синовиальной жидкости остается постоянной более длительное время, чем в плазме крови. Так, у диклофенака, ибупрофена и кетопрофена период полужизни в плазме крови составляет порядка 2 ч., а из синовиальной жидкости препараты элиминируются медленно. После приема однократной дозы какого либо из этих НПВП содержание препарата в синовиальной жидкости нарастает медленнее и достигает пика позже по сравнению с плазмой крови. С течением времени ситуация кардинальным образом меняется, и препарата становится больше уже в синовиальной жидкости. На фоне использования многократных доз минимальная сывороточная концентрация НПВП оказывается ниже, чем в синовиальной жидкости. В целом уровень лекарственного средства в синовиальной жидкости поддерживается более стабильно по сравнению с плазмой крови (рис. 1). 250 В клинических исследованиях доказано избирательно высокое накопление диклофенака в синовиальной жидкости в сравнении с концентрацией препарата в плазме крови После однократной дозы (75 мг) После одной недели терапии (75 мг 2 р/д ) Концентрация нг/мл Синовиальная жидкость Плазма 0 Прием препарата 12 часов Прием препарата 12 часов Benson M.B. at al Это позволяет сравнительно быстро освободить кровь, стенки кровеносных сосудов и почки от препарата; в зоне повреждения ЦОГ остается дезактивированной, благодаря чему тормозится работа ноцицепторов. Применение в высоких дозах и с короткими промежутками, а также длительный период полужизни лишают НПВП описанных преимуществ с позиций фармакокинетики. В ходе фазы абсорбции уровень НПВП с продолжительным периодом полужизни (в частности, мелоксикама и теноксима) в плазме крови нарастает быстрее, а в последующем остается константно ниже, чем в синовиальной жидкости. Следовательно, даже при использовании таких лекарственных препаратов в малых дозах и с длительными промежутками (один или два раза в сутки) их содержание в стенках сосудов и почках все равно будет достаточно высоким. С учетом вышеизложенного, можно сделать вывод, что уникальная фармакокинетика некоторых НПВП, таких как диклофенак (Диклоберл ): активное связывание с белками, короткий период полужизни, малый объем распределения и слабые свойства молекулы как кислоты, в сочетании с изменением гемодинамики тканей на фоне воспалительного процесса (усиление притока крови и повышение проницаемости капилляров) обусловливает их селективное распределение и ретенцию в очаге воспаления. Концентрация препарата в этих зонах оказывается достаточной для развития лечебного эффекта. С другой стороны, элиминация препаратов из центральных отделов позволяет быстро восстановить уровень протективных простагландинов при условии назначения местной или системной терапии в малых дозах. Преимуществом Диклоберла является однократное применение в сутки (1 ампула Диклоберла 75 инъекция в/м или 1 капсула перорально), что создает несомненное удобство для пациентов и соответственно повышает их приверженность к назначаемой врачом терапии. Нарушение биомеханики способствует развитию бурситов, теносиновитов и др. При сборе анамнеза и осмотре больного с ОА необходимо определить, чем обусловлена боль - непосредственно поражением сустава или воспалением, локализующимся в суставных сумках и синовиальных влагалищах. Больные нередко предъявляют жалобы на боль в околосуставных мышцах при пальпации. Слабость мышц может быть одной из причин боли. I.H. Kellgren (1939) указывал на «направленность» боли и болезненности при пальпации от пораженных суставов к мыш- 97

98 цам. Скованность обычно характеризуется затруднением первых движений, феноменом «замороженного» сустава после периода покоя (длится несколько минут и возникает только в пораженном суставе). «Замороженность» можно объяснить утолщением суставной капсулы и др. Длительная (до 30 мин) утренняя скованность возникает вследствие развития синовита. Возможна так называемая «блокада сустава» - быстро развивающийся резко выраженный болевой синдром вследствие ущемления «суставной мыши» костного или хрящевого фрагмента между суставными поверхностями. Боль лишает больного возможности выполнять малейшие движения. Блокаде коленного сустава способствует часто развивающаяся при ОА дегенеративная менископатия. Хондрофитоз и остеофитоз, ремоделирование сустава, утолщение суставной капсулы способствуют ограничению объема движений в суставе. Наряду с грубыми крепитациями при движениях, плотные утолщения суставных краев являются важным дифференциальнодиагностическим признаком ОА. Образование плотных утолщений по краю суставной щели в большей степени характерно для ОА кистей: узловатость проксимальных межфаланговых суставов - узлы Бушара, а дистальных межфаланговых - узлы Гебердена. Реже плотные утолщения обнаруживают по краю суставных щелей других суставов, в частности коленных. В поздних стадиях ОА можно услышать крепитацию на расстоянии. Вероятной причиной возникновения крепитации при ОА, наряду с образованием газовых пузырьков в синовиальной жидкости, которые «лопаются» при движениях в суставе, является шероховатость суставных поверхностей. Необходимо дифференцировать крепитации и ощущение грубого хруста при движениях в нормальных суставах. Крепитации являются одним из основных дифференциально-диагностических признаков ОА. Причиной хруста в суставе здорового человека могут быть газовые пузырьки в синовиальной жидкости, которые лопаются при движениях. Синовит чаще всего при ОА возникает в коленных суставах. У больных с синовитом изменяется характер боли: она возникает в ряде случаев сразу же после опоры на ногу и при обычной ходьбе. Такая «стартовая» боль не исчезает полностью в состоянии покоя, а у части больных приобретает неопределенный ритм(невозможно четко определить время наибольшей интенсивности). Синовит может быть субклиническим, слабым, умеренным, значительным; по распространенности - ограниченным и диффузным; в зависимости от течения - первичным, рецидивирующим и часто рецидивирующим. Наличие и интенсивность синовита коррелирует с рентгенологической стадией гонартроза. Реже синовит возникает в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей с наличием узлов Гебердена или Бушара (проявляется болезненностью, припухлостью, гиперемией), что требует дифдиагностики с ревматоидным артритом. На поздних стадиях ОА обнаруживают признаки деструкции хряща, кости и окружающих мягких тканей: в связи с поражением медиальной тибиофеморальной части сустава - варусная деформация коленных суставов, слабость связочного аппарата, нестабильность суставов, которая часто развивается в дистальных межфаланговых суставах. Деструкция костной ткани при ОА тазобедренного сустава может привести к укорочению конечности. Таблица 1. Клинические проявления синовита Симптомы синовита Синовит Субклинический Слабый Умеренный Значительный Боль: интенсивность время возникновения Очень слабая Только при спускании по лестнице Небольшая Только при длительной ходьбе, в покое исчезает Умеренная При ходьбе, в покое не исчезает сразу Сильная При опоре на ногу Повышение температуры кожи над суставом: интенсивность локализация Болезненность: интенсивность локализация Очень слабая На ограниченном участке внутренней поверхности - Слабая По всей внутренней поверхности Слабая По внутренней поверхности Заметная На внутренней и наружной поверхности Заметная По всей суставной щели Умеренная Весь сустав Умеренная Вся поверхность сустава Припухлость: интенсивность локализация - Слабая В области внутренней поверхности сустава Заметная На внутренней поверхности и в препателлярной области Умеренная Всего сустава Выпот - - Подозрение на выпот Небольшой выпот Течение ОА различных локализаций отличается друг от друга. В общем, заболевание прогрессирует медленно. У большинства больных ОА протекает в виде периодов обострения (могут длиться дни/месяцы), когда боль особенно интенсивна, значительно нарушена функция пораженных суставов и может появляться суставной выпот, и периодов относительной ремиссии, когда боль отсутствует или слабо выражена, пораженные суставы функционируют в полном объеме или их функция незначительно снижена и выпот отсутствует. Некоторые больные с диагностированным ОА в течение месяцев и даже лет могут не предъявлять никаких жалоб. 98

99 Таблица 2. Механизмы возникновения, причины и клинические характеристики боли у больных ОА Механизм или причина возникновения боли Боли механического характера Наличие "суставной мыши" Венозная гиперемия и стаз в субхондральной кости Синовит Рефлекторный спазм мышц Сдавление нервных окончаний и сосудов при фиброзе капсулы Тендобурсит Трение друг о друга пораженных хрящей Клиническая характеристика боли Боли тупые, интенсивные, усиливающиеся к вечеру после дневной нагрузки Внезапная острая боль, вызывающая блокаду сустава Тупые непрерывные ночные боли, уменьшающиеся при ходьбе Стартовые боли, возникающие при первых шагах, усиливающиеся при длительной ходьбе, спуске по лестнице Боли в мышцах, прикрепляющихся к суставу Боли при движениях в суставе, связанные с растяжением капсулы Боли при определенных движениях, связанных с сокращением данного сухожилия Стартовые боли Наиболее быстрое прогрессирование ОА наблюдается в суставах кистей, наиболее медленное - в коленных, поражение тазобедренных суставов занимает промежуточное положение. «Быстрое» прогрессирование, означающее изменение клинических симптомов и рентгенологических признаков в течение короткого времени, измеряемого месяцами, встречается лишь у небольшого числа пациентов. Деструкция чаще встречается у женщин пожилого возраста. Для ОА кистей и тазобедренных суставов описано явление обратного развития не только клинических симптомов, но и рентгенологических признаков. Рентгенологические признаки изменений анатомии суставов не всегда коррелируют с изменениями клинических симптомов ОА и нетрудоспособностью больных. Рентгенологическая диагностика ОА остается наиболее распространенным объективным методом диагностики и контроля эффективности лечения ОА, обусловленная доступностью, простотой исследования, экономичностью и достаточной информативностью. Она основана на выявлении сужения суставной щели, субхондрального остеосклероза и остеофитов, причем основное диагностическое значение имеет степень сужения суставной щели. Могут определяться участки оссификации суставной капсулы (поздний ОА). При узелковой форме ОА наибольшее значение имеет обнаружение остеофитов, иногда сопровождающееся выраженной деструкцией суставных поверхностей (эрозивный артроз). Сужение суставной щели соответствует уменьшению объема хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей результат дегенеративных изменений и уменьшения в объеме хряща. Эти симптомы, специфические для ОА, и включены в перечень рентгенологических критериев диагностики этого заболевания наряду с клиническими. Субхондральный остеосклероз - уплотнение костной ткани расположенной под суставным хрящом выявляют на поздних стадиях ОА, когда суставная щель резко сужена. Он свидетельствует о глубоком дегенеративно-деструктивном процессе в хряще или даже об исчезновении последнего. Остеофиты - характерный симптом ОА. В начальных стадиях ОА они имеют вид заострений или небольших(до 1-2 мм) костных образований на краях суставных поверхностей и в местах прикрепления связок. По мере нарастания тяжести ОА и прогрессирования сужения суставной щели остеофиты увеличиваются в виде «губ», «гребней» или «пышных» костных разрастаний. Изменение количества остеофитов и их размеров является чувствительным индикатором прогрессирования ОА и контроля эффективности его лечения. Традиционно для определения рентгенологической стадии ОА коленных суставов используется классификация I.Н. Kellgren и I. Lawrence (1957), усовершенствованная М. Lequesne в 1982 г., основанная на оценке степени выраженности сужения рентгеносуставной щели, субхондрального остеосклероза и величины краевых костных разрастаний, в ней выделяются 4 стадии. Стадии ОА (по Kellgren I.Н. и Lawrence L., 1957) 0 Отсутствие рентгенологических признаков I Сомнительная II Минимальная III Средняя IV Выраженная 0 - нет рентгенологических признаков остеоартрита (No radiographic findings of osteoarthritis); 1. незначительные остеофиты сомнительного клинического значения (Minute osteophytes of doubtful clinical significance); 2. выраженные остеофиты, суставная щель не изме нена (Definite osteophytes with unimpaired joint space); 3. выраженные остеофиты, умеренное сужение суставной щели (Definite osteophytes with moderate joint space narrowing); 4. выраженные остеофиты, грубое сужение суставной щели и субхондральный склероз (Definite osteophytes with severe joint space narrowing and subchondral sclerosis). 99

100 Для более точной оценки рентгенологических изменений при ОА A. Larsen (1987) предложил более сложную методику, позволяющую количественно оценить степень тяжести ОА. Критерии ОА (Larsen A., 1987) 0 Отсутствие рентгенологических признаков I Сужение рентгеносуставной щели менее чем на 50% II Сужение рентгеносуставной щели более чем на 50% III Слабая ремодуляция IV Средняя ремодуляция V Выраженная ремодуляция Ранние рентгенологические признаки (соответствуют I II стадиям артроза по Kellgren). Рентгенологические признаки прогрессирования артроза коленных суста вов (соответствуют III IV стадии артроза по Kellgren I.H.) По мере прогрессирования заболевания интенсивность боли увеличивается, она не исчезает после отдыха и появляется в ночные часы. Разработан целый ряд стандартных тестов для ОА. Для оценки болей в суставах и утренней скованности используется десятибалльная визуальная аналоговая шкала. Для характеристики гонартроза и коксартроза широко применяют индекс Лекена. Таблица3. Функциональное состояние суставов по главному критерию суммарному алгофункциональному индексу Лекена. Баллы для расчета суммарного индекса Боль в течение ночи нет только при движении без движения Боль при ходьбе нет при прохождении опред. расстояния в начале движения Боль в положении сидя нет после 2 ч да Утренняя скованность нет меньше 15 мин больше 15 мин Усиление боли в положении стоя в течение 30 мин нет да Ограничение дистанции ходьбы нет больше 1 км, но трудно 1 км м м м меньше 100 м Клиническая картина ОА включает основные симптомы: «механический» характер боли, утренняя скованность не более 30 мин, ограничение объёма движений, снижение функциональных возможностей сустава. Основные признаки клинической картины ОА - это болезненные точки и плотные утолщения по краю суставной щели, крепитация, умеренные признаки воспаления, ограниченные болезненные движения, ощущения напряженности в суставе, нестабильность. Клинические критерии, позволяющие поставить диагноз «ОА»: боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое, наличие деформации сустава за счет костных разрастаний. Лечение заболевания. В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической Лиги, больным с ОА показано сочетание фармакологических и нефармакологических (обучение больного, снижение веса, защита сустава, физические упражнения) методов лечения. Лечение должно быть комплексным и проводиться с учетом возможных этиопатогенетических факторов, которых у каждого конкретного больного может быть несколько. Важное значение в выборе терапии имеет наличие или отсутствие синовита, вариант течения и сопутствующая патология. Главным принципом лечения ОА является длительность и систематичность. Трудности терапии ОА заключаются, прежде всего, в необходимости длительного и практически постоянного лечения. Прежде всего, необходимо определить, что послужило причиной заболевания: травма, метаболическое заболевание или старение, затем определить фазу заболевания: острая или хроническая. Это помогает выбрать для пациента индивидуальное лечение. Чрезвычайно важно подобрать для каждого больного именно индивидуальное лечение. Цели терапии ОА: предотвратить развитие заболевания в интактных суставах; уменьшить боль; подавить воспаление; замедлить прогрессирование; снизить риск обострения и вовлечения новых суставов; предотвратить развитие деформации и инвалидности; улучшить качество жизни; избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний. Медикаментозное лечение ОА включает: неопиоидные и опиоидные анальгетики (парацетамол, трамал); системные НПВП; локальную терапию (Фастум гель, капсаицин, НПВП, димексид); симптоматические (медленнодействующие) лекарственные средства медленного действия; внутрисуставные инъекции (глюкокортикоиды, препараты гиалуроновой кислоты); терапию модуляторами биологического ответа, бисфосфонатами, стронция ранелатом. Антивоспалительная и антицитокиновая терапия ОА. На Европейском конгрессе ревматологов (Berlin, 2012) обсуждалась целесообразность терапии низкими доза- 100

101 ми преднизолона, назначение метотрексата, применение моноклональных антител к ФНО-a (введение инфликсимаба внутрисуставно). Тактика лечения зависит от тяжести заболевания, так при легких формах бывает достаточно одобрить больного, обучить защите сустава и при необходимости назначить анальгетики. При тяжелом ОА необходим целый комплекс немедикаментозных мер, которые сочетают с анальгетиками и противовоспалительными средствами. В схему медикаментозной терапии ОА включены два основных класса препаратов: cимптоматические препараты немедленного действия и препараты, структурно модифицирующие хрящ. Миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд и др.) назначают при болевом синдроме, связанном со спазмом мышц. Противоартрозные препараты делят также на: симптоматические препараты быстрого действия (НПВП и ненаркотические анальгетики); симптоматические препараты медленного действия или препараты, модифицирующие признаки заболевания (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, препараты глюкуроновой кислоты) и препараты, модифицирующие структуру хряща. В 2003 г. Европейская антиревматическая лига (EULAR) особо выделила группу лекарственных средств, определяемых как препараты замедленного действия для симптоматической терапии ОА symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis SYSADOA). Препараты второго класса тормозят темпы прогрессирования заболевания, то есть обладают хондропротективным действием. К таким медикаментам, в первую очередь, относятся структурные аналоги хрящевой ткани, активным ингредиентом которого является глюкозамин сульфат. По показаниям применяются хирургические методы лечения. Анальгетики. Местное применение: капсаитин или НПВП (Фастум гель) в виде аппликаций на кожу вокруг пораженного сустава оказывает обезоливающее действие. Системное применение: при ОА эффективны обезболивающие препараты парацетамол в средних или в высоких дозах (до 4 мл/сут). Для снятия выраженной боли применяют трамадол - синтетический аналгетик центрального действия до мг/сут. С позиций доказательной медицины золотым стандартом лечения состояний, проявляющихся ноцицептивной болью, являются НПВП. Препараты этой группы способны быстро снижать интенсивность боли в пораженных суставах, вплоть до полного ее купирования, подавлять экссудативные явления и восстанавливать объем движений, т. е. активно воздействовать на основные симптомы ОА. Многие пациенты с этим заболеванием принимают НПВП почти постоянно, так как это единственные средства, обладающие выраженным терапевтическим эффектом и позволяющие больным сохранить возможность обслуживать себя самостоятельно. НПВП угнетают активность циклооксигеназы (ЦОГ) фермента метаболизма арахидоновой кислоты, уменьшают синтез простагландинов (ПГ), продукцию медиаторов отека и воспаления, уменьшают чувствительность нервных структур при воспалении. Эффект НПВП может быть обусловлен и другими механизмами. ЦОГ-1 (конституциональная) участвует в синтезе ПГ, необходимых для реализации физиологических функций, ЦОГ-2 образуется в высоких концентрациях в зоне воспаления, подавлением ее активности обусловлен противовоспалительный эффект НПВП. Большинство НПВП ингибирует и ЦОГ-1, чем объясняются побочные эффекты (ПЭ) этих препаратов. Необходимо обязательно учитывать влияние НПВП на гиалиновый хрящ: хондронегативное (индометацин, пироксикам, напроксен), хондронейтральное (ибупрофен, диклофенак натрия (Диклоберл ) и хондропротективное (кетопрофен, нимесулиды (Нимесил ). Следовательно, при выборе НПВП обращают внимание на: выраженность противовоспалительного и анальгетического эффекта; наличие и характер факторов риска ПЭ, возможный их спектр; наличие сопутствующих заболеваний; характер взаимодействия с другими препаратами. По этим параметрам диклофенак натрия, стал золотым стандартом, с которым сравниваются все новые НПВП при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника. Среди наиболее эффективных НПВП он лучший по влиянию на качество жизни пациентов; болеутоляющему и противовоспалительному действию; переносимости; частоте ПЭ и стоимости, т.е. по клинической эффективности. Диклофенак является быстродействующим и быстровыводящимся НПВП, что отвечает современным требованиям к применению как неселективных, так и селективных ингибиторов ЦОГ- 2. Отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления также относят к преимуществам этого препарата. НПВП с чрескожным механизмом введения рекомендованы Европейской антиревматической лигой (EULAR) с 2003 г. и Американской коллегией ревматологов с 2007 г. Локальное применение НПВП является существенным дополнением к системноназначаемым, относится к компоненту комплексной терапии ОА, сопровождающегося воспалительным процессом в суставах и периартикулярных мягких тканях. Наиболее удачной формой для локальной терапии является гель. Применение его более гигиенично и экономно, так как из геля большее количество наносимого препарата проходит через кожный барьер. Наличие спиртового растворителя в составе геля обеспечивает быстрое всасывание лекарства и прохождение максимального его количества через кожный барьер. Большинство известных препаратов содержит НПВП в концентрации 1%. Исключение составляют несколько гелей, в том числе Фастум-гель (BERLIN-CHEMIE MENARINI). Действующее вещество Фастум-геля 2,5% - кетопрофен, характеризующийся быстрым и мощным болеутоляющим эффектом среди НПВП. В состав Фастум-геля входят вещества, обеспечивающие более эффективное проникновение лекарства через кожу и подкожные ткани. При нанесении Фастум-геля на кожу пораженного сустава через 5 8 часов кетопрофен определяется в плазме в очень низкой концентрации 0,08 0,15 мг/л, что обеспечивает терапевтический эф- 101

102 фект без развития нежелательных системных явлений даже при длительной терапии. Кетопрофен обладет выраженным противовоспалительным действием, не только купирует воспалительные признаки синовита, но и снижает выраженность пролиферативных признаков. Гелевая форма кетопрофена Фастум-гель при локализованном болевом процессе предпочтительней, так как: способствует проникновению активного вещества в наиболее глубокие ткани; эффект наступает в 2 раза быстрее, чем при использовании других форм (мази, кремы); удобна в применении; более гигиенична. Среди многочисленных путей профилактики ОА можно выделить наиболее значимые: профилактика и эффективное лечение травмы сустава, достаточная двигательная активность на протяжении всей жизни, снижение избыточного веса тела, своевременная коррекция приобретенного или врожденного нарушения биомеханики сустава (например, коррекция плоскостопия, исправление травматической деформации оси конечности, лечение врожденного вывыха бедра и т. п.). Любая двигательная активность, направленная на сохранение подвижности суставов, на укрепление мышц, на координацию движений позволяет длительное время поддерживать хорошую функцию сустава и противостоять болезням. Для пациентов, относящихся к «группе риска» заболевания артрозом, рекомендуюся упражнения с дозированной нагрузкой на сустав(дозированная ходьба, восхождения, велосипед, плавание). Для женщин рекомендуются соблюдение ортопедического режима и лечебная физическая культура в до- и послеродовом периоде. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алексеева Л.И. Место локальной терапии в лечении остеоартроза// Медицинский совет С Алексеева Л.И., Аникин С.Г., Зайцева Е.М. и др. Исследование эффективности, переносимости и безопас - ности препарата Хондрогард у пациентов с остеоартрозом//фарматека , С Бадокин В. В. Клиническая оценка фармакологической активности препарата хондроитина сульфат/в. В. Бадокин // Лечащий врач, 2012,N N 10.-С Бадокин В. В. Пути повышения эффективности препаратов с хондропротективной активностью при остеоартрозе. Справочник поликлинического врача. -М.:Медиа Медика, 2012,N N 5.-С Балабанова М.Р. Роль иммунного воспаления в патогенезе остеоартроза, возможности коррекции иммунных нарушений// Современная ревматология С Боль. Практическое руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. М.: Изд-во РАМН, c. 7. Елисеев М.С. Симптоматическая терапия боли при остеоартрозе//мрж Ревматология 12 декабря 2013 г, Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.:ИМА ПРЕСС, с. 9. Каратеев А.Е. Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний // Consilium medicum (9). С Каратеев А.Е., Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Насонов Е.Л. Краткий курс истории НПВП // Научнопракт. ревматол С Клинические рекомендации. Ревматология /Под ред. Е.Л. Насонова. М., с. 12. Консервативное лечение остеоартроза. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа.С.М. Носков с. 13. Носков С., Лаврухина А., Широкова К., Пряничникова А., Заводчиков А. Стратегия применения хондропротекторов при остеоартрозе // Врач С Ревматология: национальное руководство. / Под ред. Е.Л. Насонова М.: ГЭОТАР Медиа, с. 15. Ревматология. Клинические лекции. Под ред. Бадокин В.В г. Издательство: Литтерра (Litterra). 592 стр. 16. Хитров Н.А. Современные пути лечения остеоартроза// МРЖ Ревматология, 12 декабря 2013 г, Чичасова Н. В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенентическое действие и клиническая эффективность // Русский медицинский журнал. РМЖ. 2009; 17 (3): Altman R., Barthel H. Topical therapies for osteoarthritis // Drugs Vol. 71(10). Р Baraf H., Gloth F., Barthel H. et al. Safety and efficacy of topical diclofenac sodium gel for knee osteoarthritis in elderly and younger patients: pooled data from three randomized, double blind, parallel group, placebo controlled, multicentre trials // Drugs Aging Vol. 28 (1). Р Busija L., Bridgett L., Williams S.R. et al. Osteoarthritis // Best Pract Res Clin Rheumatol Dec. Vol. 24 (6). Р CastellsagueJ., Pisa F., Rosolen V. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy // Pharmacoepidemiol Drug Saf Vol. 22 (4). Р Gigante A., Tagarro I. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and gastroprotection with proton pump inhibitors: a focus on ketoprofen/omeprazole // Clin Drug Investig Vol. 32 (4). Р Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. American college of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip and Knee // Arthritis Care & Research Vol. 64 (4). Р Lane N.E., Brandt K., Hawker G. и соавт. OARSI-FDA initiative: defining the disease state of osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage Vol. 19 (5). Р McAlindon T.E., Driban J.B., Lo G.H. Osteoarthritis year 2011 in review: clinical // Osteoarthritis Cartilage Mar. Vol. 20 (3). Р Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W. [et al.] // Osteoarthritis and Cartilage Vol. 18, 4. P

103 УДК: КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕО- АРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА Касымова У.К., Гиясов Х.З. Ташкентская Медицинская Академия, Ташкент, Узбекистан COMPUTED TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE Каsimova U.K.,Giyasov Kh.Z. Tashkent medical academy, Tashkent,Uzbekistan ТИЗЗА БЎҒИМИ ОСТЕОАРТРОЗИ ТАШХИСИДА КОМПЬЮТЕР ТОМОГРАФИЯ ВА МАГНИТ РЕЗОНАНС ТОМОГРАФИЯНИНГ РОЛИ Касымова У.К., Гиясов Х.З. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ В статье рассматриваются возможности инструментальной диагностики остеоартроза коленного сустава, одного из самых тяжелых заболеваний человека. Сравнивается информативность компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Автор данного исследования рекомендует сопоставление результатов КТ и МРТ методов обследования для получения более полных данных о состоянии костно-суставной системы при остеоартрозе, поскольку данные результаты взаимодополняют друг друга. К л ю ч е в ы е с л о в а: остеоартроз, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. REZUME This article discusses the possibility of modern instrumental diagnosis of osteoarthritis of the knee, one of the most serious human diseases. Compared informative computed tomography and magnetic-resonance imaging. Author of this study recommends comparing the results of CT and MRI examination methods to obtain more complete data on the state of bones and joints in osteoarthritis, since these results are complementary to each other. K e y w o r d s: osteoarthritis, computed tomography, magnetic-resonance imaging. ХУЛОСА Ушбу мақолада инсоният учун оғир касалликлардан бири бўлган тизза бўғимлари остеоартрози инструментал диагностикасининг имкониятлари кўриб чиқилади. Компьютер томография ва магнит-резонанс томографиянинг касаллик белгиларини аниқлаш қобилиятлари таққосланган. Ушбу текширув муаллифи остеоартрозда КТ ва МРТ усул орқали суяк-бўғим тизимидаги ўзгаришлар хақида аниқроқ маълумот олиш ва натижаларни солиштиришни маслахат беради, чунки ушбу маълумотлар ўзаро бир-бирини тўлдиради. К а л и т с ў з л а р: остеоартроз, компьютер томография, магнитно-резонанс томография. ВВЕДЕНИЕ Артроз часто поражает коленный сустав и может привести к глубоким изменениям в окружающей кости и мягких тканях. Эти изменения включают: потерю хряща, субхондральный склероз, остеофитоз, субхондральные кисты и дегенерации мениска. Из инструментальных неинвазивных методов для диагностики ОА наиболее часто используют рентгенографию суставов, сцинтифафию, КТ, УЗИ, МРТ (Т. Boegard и соавт., 1997, 1998, 1999; Т. Rand и соавт., 2000; М. Schnier и соавт., 1997; B.R. Daenen и соавт., 1998; N. Grobbelaar, J.A. Bouffard, 2000). КТ превосходит обычную рентгенографию в отношении выявления изменений коленного сустава, поскольку она обеспечивает с помощью томографических изображений оценку мягких тканей и костных изменений. МРТ дает возможность визуализации сустава во всех плоскостях и обеспечивает более высокий контраст мягких тканей, чем КТ. МРТ считается неинвазивным инструментом для оценки патологических изменений в суставном хряще, мениске и связках коленного сустава. В нашем исследовании КТ и МРТ использованы для оценки масштабов и тяжести артроза коленных суставов. Тяжесть артроза оценивалась отдельно для каждого метода визуализации. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 40 пациентов (80 коленных суставов), 22 женщин, 18 мужчин в возрасте от 45 до 79 лет с подтвержденным клинически и радиологически диагнозом остеоартроз коленного сустава. Из них у 27двухсторонний, у 13 односторонний. Всего 67 суставов с остеоартрозом, 13 здоровых суставов. У каждого пациента были проведены КТ и МРТ коленных суставов. Включались пациенты с наличием боли и выпота в коленных суставах в течение не менее 1 месяца. КТ проводили на SOMATOM EMOTION 6.0 SIEMENS. Параметры сканирования составляли 140 кв, 70 ма. Площадь исследования 34,5 см, матрикс изображения 512х512. Толщина среза 2,5 мм. Спиральный режим сканирования. Сагиттальные и коронарные реконструкции толщиной среза 3,0 мм. 103

104 МРТ проводили на SIEMENSE MAGNETOM OPEN 0,25- Т, с помощью катушек для конечностей. Были получены изображения в 3 ортогональных плоскостях, в спин эхо последовательностях. Сагиттальные срезы были получены в режимах Т1, Т2, коронарные срезы в режимах Т1, STIR и аксиальные в Т2. Площадь исследования(fov) варьировала от 14 до 16 см, матрикс изображения варьировал от 256х192 до 256х256. Временной интервал между КТ и МРТ исследованиями не превышал 2 недели. Анализ изображений был проведен по оценке 4 диагностических параметров: потеря хряща, субхондральный склероз, остеофиты, субхондральные кисты. РЕЗУЛЬТАТЫ Потерю хряща на КТ оценивали с помощью измерения ширины суставной щели. На МРТ непосредственно измеряли высоту суставного хряща. Потеря хряща на КТ была выявлена в медиальном отделе в 53(79.1%), в латеральном отделе в 17(25.3%), на МРТ в 63(94%) и 40(59.7%) суставах, соответственно. Остеофиты на КТ и на МРТ выявляли как краевые приострения суставных поверхностей костей. Остеофиты на КТ и МРТ были выявлены в медиальном отделе в 67(100%) и латеральном отделе в 57(85%) суставах. На КТ субхондральный склероз выявляли как участок повышения плотности. На МРТ участки субхондрального склероза определяются как зоны понижения интенсивности сигнала костного мозга. Субхондральный склероз на КТ в медиальном отделе выявлен в 37(55.2%), в латеральном отделе в 10(14.9%), на МРТ в 30(44.7%) и 8(11.9%) суставах, соответственно. На КТ субхондральные кисты проявлялись округлой формы участками понижения плотности, окруженными склеротическим ободком. На МРТ в режиме Т2 они определялись как участки гиперинтенсивного сигнала на фоне нормального гипоинтенсивного костного мозга. Субхондральные кисты на КТ были выявлены в медиальном отделе в 20(29.8%), в латеральном отделе в 7(10.4%), на МРТ в медиальном отделе в 27(40.3%), в латеральном отделе в 13(19.4%) суставах. Рис. 1. МРТ коленных суставов больной З., 62 лет. Краевые приострения, выраженные деструктивные изменения в медиальных отделах субхондральной кости, выраженное истончение медиального отдела хряща. Дегенерация медиального мениска. А Рис. 2. КТ и МРТ больной Б.,55 лет. А) КТ показывает маленькую субхондральную кисту в медиальном мышелке бедра, которая окружена тонким склеротическим ободком. Б) МРТ (Т2) показывает кисту с высоким сигналом. Ее легко можно дифференцировать от окружающего нормального костного мозга с низким сигналом. Б 104

105 ОБСУЖДЕНИЕ Остеоартроз характеризуется следуюшими патологическими изменениями: истончение гиалинового хряща, склероз и образование кист в субхондральных отделах костей, остеофиты (см.рис.1). Вследствие нарушения равновесия между образованием нового строительного материала для восстановления хряща и его разрушением, хрящ истончается, на нем появляются язвы, обычно только в наиболее нагружаемой части сустава [5]. МРТ в сравнении КТ более чувствительна в выявлении истончения хряща в латеральном отделе коленного сустава. На МРТ обнаруживалось истончение суставного хряща в латеральных отделах сустава, которое на КТ не проявлялось изменением суставной щели (23 суставов). Так как большая часть нагрузки приходится на медиальные отделы коленного сустава, изменения суставного хряща начинаются с этой части сустава. На КТ в первую очередь суживаются медиальные отделы суставной щели. При этом латеральные отделы суставной щели остаются не измененными и даже несколько расширяются. Это приводит к ложному выводу о интактности суставного хряща в этом отделе, изменения которого достоверно выявляется на МРТ. Этим можно объяснить более низкую встречаемость изменений суставного хряща в латеральном отделе коленного сустава на КТ (17 суставах). Субхондральный склероз при остеоартрозе является вторичным изменением кости и возникает в местах, испытывающих большую нагрузку. Так как нормальная субхондральная кость и субхондральный склероз имеют одинаковые сигнальные характеристики, т.е. гипоинтенсивные во всех режимах, начальные стадии субхондрального склероза не всегда удается выявить на МРТ - граммах. КТ выявила субхондральный склероз на 10.5% больше в медиальных и на 3% больше в латеральных отделах чем МРТ. Это объясняет полученный нами более низкий показатель чувствительности МРТ для субхондрального склероза в сравнении с КТ. Субхондральные кисты возникают за счет фокальной эрозии кости в местах повышенного внутрисуставного давления, что чаще связано с истончением суставного хряща. В обоих методах исследования субхондральные кисты больше выявлялись в медиальном отделе сустава. Мелкие субхондральные кисты лучше выявлялись при обоих методах благодаря срезам и реконструкции в различных плоскостях. На МРТ субхондральные кисты лучше выявлялись в режиме Т2 STIR в виде повышения интенсивности сигнала (рис 2). Краевые приострения суставных концов являются результатом компенсаторной реакции в ответ на изменения нормального распределения физической нагрузки на суставные поверхности из-за истончения суставного хряща. Остеофиты самый частый выявляемый признак остеоартроза. Остеофиты чаще встречались и были более выраженными в медиальном отделе суставного конца бедренной кости. Это даёт основание считать что, образование остеофитов начинается с этой части коленного сустава. Мелкие остеофиты в этом отделе коленного сустава лучше выявляются на МРТ. За счет отсутствия сигнала от кортикального слоя кости на сагиттальных МР срезах небольшие краевые приострения не всегда удается выявлять с помощью МРТ. ВЫВОДЫ 1. КТ превосходит МРТ в выявлении субхондрального склероза. 2. МРТ превосходит КТ в выявлении истончения хряща и субхондральных кист. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Лучихина Л.В., Буковская Ю.В., Баев А.А. Диагнос тика вторичных изменений костной ткани при остео - артрозе. // Сб. тез. науч. -практ. конф. по вопросам ревматологии. СПб., С Тарасов А.Н., Заболотных И.И., Заболотных В.И. и др. Рентгенография с прямым многократным увеличением при первичном деформирующем остеоартрозе. // Сов. медицина С Астапенко М.Г., Баятова К.В. О клинике и классификации первичного деформирующего остеоартроза. // Тер. архив Т.60, 4. -С Брюханов А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов. // Новые информационные технологии в радиологии: Сб. тез. -М., 1997,-С Цурко, В.В. Остеоартроз и его лечение: Учебнометодические рекомендации Lee J.K., Yao L., Phelps C.T. Anterior cruciate ligament tears: MR imaging compared with arthroscopy and clinical tests. // Radiology Vol.166.P Mink J.H., Reicher M.A., Crues J.V.3d. Magnetic resonance imaging of the knee. -N.Y. -Raven Press, p 8. Pataki A, Fries A, Ochsner K, Witzemann E. Qualitative radiographic diagnosis of osteoarthritis of the knee joint. // Agents Actions 1987:22: Resnick D, Niwayama G. Degenerative disease. In: Aesnick D, Niwayama G, eds. Diagnosis of bone and joint disorders, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1988: Boegard T. Radiography and bone scintigraphy in osteoarthritis of the knee comparison with MR imaging.// Acta Radiol Suppl P

106 УДК КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И МАГНИТНО РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В РАННЕЙ ДИАГ- НОСТИКЕ САКРОИЛЕИТА Хайдарова Г.Б., Ахмедов Б.Р. Ташкентская медицинская академия, Ташкент,Узбекистан COMPUTED TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE TOMOGRAPHY IN EARLY DIAGNOSIS OF SACROILITIS Khaydarova G.B., Akhmedov B.R. Tashkent medical academy, Tashkent,Uzbekistan САКРОИЛЕИТНИ АНИҚЛАШДА КОМПЬЮТЕР ТОМОГРАФИЯ ВА МАГНИТ РЕЗОНАНС ТОМО- ГРАФИЯ НИНГ РОЛИ Хайдарова Г.Б., Ахмедов Б.Р. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ В статье рассматриваются современные возможности инструментальной диагностики сакроилеита, одного из самых тяжелых заболеваний человека. Сравниваются информативность компьютерной томографии и магнитно резонансной томографии. Автор данного исследования рекомендует сопоставление результатов КТ и МРТ методов обследования для получения более полных сведений о состоянии костно-суставной системы при сакроилеите, поскольку данные результаты взаимодополняют друг друга. К л ю ч е в ы е с л о в а: сакроилеит, методы диагностики, МРТ диагностика, КТ. REZUME This article discussed the possibility of modern instrumental diagnosis of sacroiliitis, one of the most serious human disease. Compared informative computed tomography and magnetic resonance imaging. Author of this study recommends comparing the results of CT and MRI examination methods to obtain more complete data on the state of bones and joints in sacroiliitis, since these results are complementary to each other. K e y w o r d s: sacroiliitis, examination methods, computed tomography and magnetic resonance imaging. ХУЛОСА Ушбу мақолада инсоният учун оғир касалликлардан бири бўлган сакроилеит диагностикасининг замонавий инструментал имкониятлари кўриб чиқилган. Компьютер томография ва магнит резонанс томографиянинг касаллик белгиларини аниқлаш қобилиятлари таққосланган. Ушбу текширув муаллифи сакроилеитда КТ ва МРТ усули оркали суяк бўғим тизимидаги ўзгаришлар хақида аниқрок маълумот олиш ва натижаларни солиштиришни маслахат беради, чунки ушбу маълумотлар ўзаро бир-бирини тўлдиради. К а л и т с ў з л а р : сакроилеит, диагностика усуллари, МРТ диагностикаси, КТ. ВВЕДЕНИЕ Сакроилеит является наиболее характерным признаком серонегативного спондилоартрита. Боль в нижней части спины является наиболее частой причиной ограничения физической активности лиц трудоспособного возраста [2-4]. Около 70% пациентов сакроилеитом через лет теряют трудоспособность и имеют значительное снижение качества жизни [1, 2]. Рентгенологически диагностировать начало сакроилеита является в большинстве случаев невозможным из-за отсутствия костных изменений в этой стадии заболевания. Если при диагностике основываться лишь на данных рентгенографии, то задержка с диагнозом может достигать нескольких лет. Компьютерная томография (КТ) в сравнении с обычной рентгенографией лучше оценивает структурные изменения в крестцовоподвздошном суставе (КПС) при сакроилеите. Несмотря на это, различить острый процесс от хронического по данным КТ не всегда является возможным [1,2]. Магнитно резонансная томография (МРТ) эффективно используется как первичный метод оценки изменений в хряще периферических суставов. По данным нескольких авторов [6, 7], метод способен выявлять сакроилеит за счет отека костного мозга и контрастного усиления суставной поверхности. Основной целью нашего исследования было сравнение эффективности КТ и МРТ в определении сакроилеита, особенно его ранних признаков. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исследовано 40 больных с сакроилеитом. Из них у 25 двухсторонний, у 15 односторонний. Всего 65 суставов с сакроилеитом, 15 здоровых суставов. Клиническое обследование всех пациентов основывалось на принятых критериях диагностики Европейской группой исследования спондилоартропатии: начало заболевания ранее 45 лет, постепенное начало, улучшение после физических упражнений, утренняя скованность, течение болезни более 3 месяцев. Всем больным проведена КТ и МРТ. КТ КПС была проведена всем пациентам в лежащем положении с краниальным наклоном гентри градусов для получения корональных изображе- 106

107 ний хрящевых и связочных частей КПС. КТ проведена на устройстве SIEMENSSOMATOM толщиной срезов 5 мм с 130 kv/320 mas. На КТ оценивались: эрозии (деструкции суставных поверхностей), склероз кости (повышение плотности), изменения суставной щели. Оценка сакроилиита при КТ проведена по классификации Kellgren: 1- суставная щель считалась расширенной, если ее ширина составляла 5 мм или более, и суженной, если ее ширина была менее 2 мм; 2 - субхондральный остеосклероз учитывался в качестве признака сакроилиита в том случае, если его ширина со стороны подвздошной кости превышала 5 мм, а со стороны крестца - 3 мм; 3 - единичным эрозиям и ограниченному по протяженности субхондральному остеосклерозу придавалось значение только в том случае, если они выявлялись не менее чем на двух последовательных срезах. МРТ была проведена на аппарате Siemens Magnetom Open напряженностью магнитного поля 0,2 Т в режимах Т1, Т2, STIR. Толщина срезов была 3 мм во всех режимах с 1 мм расстояниями между срезами. Режимы были в корональном срезе с наклоном параллельно к оси КПС. На МРТ изображениях хрящевая часть сустава была видна на 5 последовательных коронарных срезах. Были получены от 7 до 11 срезов в передне-заднем направлении. Оценивалась связочная и хрящевая часть КПС в последовательных срезах. На МРТ оценивали следующие изменения: остеосклероз (низкая интенсивность во всех режимах без контраста), эрозии, скопление жира в костном мозге (высокий сигнал интенсивности в режиме Т1), изменение суставной щели, отек костного мозга (высокий сигнал интенсивности в STIR и Т2 режимах). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Из 65 суставов с сакроилеитом на КТ изменения выявлены в 50 (77%) случаях, на МРТ в 62 (96%) случаях. Сакроилеит на КТ проявлялся: эрозиями, склерозом суставных поверхностей, расширением и сужением суставной щели. На МРТ наряду с выше перечисленными отмечали жидкость и отек костного мозга. Эрозии замыкательных костных пластинок при КТ выглядели как локальные краевые дефекты кортикальной кости, на МРТ - в виде участков утраты сигнала от костного мозга в режиме Т1, сочетающихся с дефектом расположенной рядом кортикальной кости. На КТ эрозивные изменения были выявлены в 22 (43%) суставах, на МРТ в 19 (30,6%) суставах (рис. 1А и Б). 1-А 1-Б Компьютерная томограмма КПС в коронарной проекции. Больной Я., 37 лет, в субхондральных отделах тела правой подвздошной кости на уровне нижних отделов сустава определяются локальные дефекты кортикального слоя. По данным КТ, субхондральный склероз представлял собой зону с четкими или нечеткими контурами повышенной плотности различных размеров, расположенную вблизи замыкательной пластинки подвздошной кости и/или боковой массы крестца. По данным MPT, субхондральный склероз выглядел в виде зоны МР-томограмма КПС в коронарной проекции, режим Т1. Больной Л., 31 лет, в субхондральных отделах тела правой подвздошной кости отмечается локальный участок утраты сигнала от костного мозга - эрозия(стрелка). с четкими или нечеткими контурами пониженной интенсивности сигнала во всех режимах, также расположенной вблизи замыкательных костных пластинок (рис. 2А и Б). Склеротические изменения на КТ были выявлены 28 (58%) суставах, на МРТ в 25 (40,3%) суставах. 107

108 2-А 2-Б Суставная щель считалась расширенной, если ее ширина составляла 5 мм или более, и суженной, если ее ширина была менее 2 мм. Расширение суставной щели на КТ было выявлено в 25 (50%) суставах, на МРТ в 23 (37,6%) суставах. Сужение суставной щели на КТ было выявлено в 20 (41%) суставах, на МРТ в 17 (27,5%) суставах. Анкилоз представлял собой отсутствие визуализации суставной щели на всем протяжении (полный анкилоз) или на ограниченном участке (частичный анкилоз). Частичный анкилоз выглядел на рентгенограммах и компьютерных томограммах в виде костного мостика между сочленяющимися поверхностями, а на MP-томограммах достоверно не определялся. Полный анкилоз характеризовался отсутствием визуализации суставной щели на всем протяжении полости сустава вследствие сращения суставных поверхностей. В 4 (8 %) суставах были выявлены признаки полного анкилоза на КТ, в 3 (4,1%) суставах на МРТ. Признаки отека костного мозга были выявлены только на МРТ в 9 (14%) суставах, скопление жидкости в 1 (1,61%) суставах. Изменение сигнала субхондрального костного мозга было выявлено в режиме STIR. Оценка МРТ режимов, особенно режима STIR, является ценным для определения острого воспаления. ОБСУЖДЕНИЕ КТ выявляет эрозии и склеротические изменения, расширение или сужение суставной щели лучше, чем МРТ, в связи высоким разрешением в определении костных изменений в суставе [1, 9]. Эрозии, проявляющиеся в виде костных дефектов, являются результатом воспалительных поражений краевых отделов кости. Склеротические изменения связаны с уплотнением суставных поверхностей в ответ на воспалительный процесс. Субхондральный склероз при сакроилеите является вторичным изменением кости и возникает больше со стороны подвздошной кости. МРТ дает возможность различить две части КПС на основании дифференциации жировой ткани в связочной части и хряща. МРТ кроме эрозий, склероза, изменений суставной щели, достоверно выявляет отек субхондрального костного мозга и жидкости в суставе, что позволяет отличать острые изменения от хронических. ВЫВОДЫ 1. МРТ позволяет выявлять ранние воспалительные изменения, в виде отека костного мозга, которые не визуализируются с помощью КТ. 2. КТ лучше оценивает поздние признаки сакроилеита. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Braun J, Sieper J, Bollow M. Imaging of sacroiliitis. //Clin Rheum, 2000; 19: Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al. Prevalence of spondyloarthropathies in HLA- B27 positive andnegative blood donors. // ArthritisRheum, 2002; 41: Bigot J, Loeuille D, Chary Valckenaere I, Pourel J, Cao MM, Blum A. Determination des meilleruscriteresdiagnostiques des sacro-iliites en IRM. // J Radiol, 2003; 80: Bollow M, Braun J, Hamm B, et al. Early sacroiliitis in patients with spondyloarthropathy: Evaluation with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. // Radiology, 2000; 194: Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et. al. The European Spondyloarthropath Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. // Arthritis Rheum, 2007; 34: Gofton JP, Bennet PH, Bremmer JM, et. al. Report from the Subcommittee on Diagnostic Criteria for Ankylosing Spondylosis, 2003: Murphey MD, Wetzel LH, Bramble JM, Levine E, Simpson KM, Lindsley HB. Sacroiliitis: MR imaging findings. // Radiology, 1999; 180: Remy M, Bouillet P, Bertin P, et al. Evaluation of magnetic resonance imaging for the detection of sacroiliitis in patients with early seronegativespondylarthropathy. // Rev 108

109 Rheum Engl Ed, 2005; 63: Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. Br// J Rheumatol, 2005; 34: Zink A, Braun J, Listing J, Wollenhaupt J. Disability and handicap in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis-results from the German rheumatological database. German Collaborative Arthritis Centers. // J Rheumatol, 2000; 27:

110 УДК ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА СОВРЕМЕННЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА Пулатова Ш.Х.,Скосырева О.В. Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан PROBLEMS SELECTION OF MODERN ANTIBACTERIALS DRUGS IN THE TREATMENT OF CHRONIC PYELONEPHRITIS Pulatova SH., Skosyreva O.V. Tashkent medical academy, Tashkent,Uzbekistan СУРУНКАЛИ ПИЕЛОНЕФРИТНИ ДАВОЛАШДА ЗАМОНАВИЙ АНТИБАКТЕРИАЛ ПРЕПАРАТЛАР ҚЎЛЛАНИЛИШИДАГИ МУАММОЛАР Пулатова Ш.Х., Скосырова О.В. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ В статье приводятся данные по хроническому пиелонефриту, подробно освещаются вопросы современного спектра возбудителей и проблемы выбора антибактериальных препаратов, с указанием преимуществ применения фторхинолонов, в том числе IV поколения - моксифлоксацина. К л ю ч е в ы е с л о в а: хронический пиелонефрит, антибактериальная активность, клиническое применение, микробный спектр, фторхинолоны, моксифлоксацин. REZUME The article presents data on chronic pyelonephritis, detail highlights the issues of the modern spectrum of pathogens and the problem of choice of antibacterial drugs, indicating the advantage use of ftorkhinolones, including moxifloxacingeneration IV K e y w o r d s: chronic pyelonephritis, antibioticactivity, clinical application, microbial spectrum, moxifloxacin, ftorkhinolones. ХУЛОСА Мақолада сурункали пиелонефритнинг замонавий қўзғатувчилар спектори, антибактериал дори-воситалар танловидаги муаммолар, улардаги фторхинолонларнинг, хусусан, IVавлоди- моксифлокациннинг устунлиги ёритиб берилган. К а л и т с ў з л а р: сурункали пиелонефрит, антибактерилал активлик,клиник қўлланилиши,микробли спектр,фторхинолонлар, моксифлоксацин. Как известно, пиелонефрит неспецифическое инфекционно воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением, в первую очередь и в основном, ее межуточной ткани. В конечной стадии заболевания развивается поражение кровеносных сосудов и клубочков. В итоге развивается, так называемый, бактериальный вариант интерстициального нефрита [3]. Согласно статистическим данным, пиелонефрит по распространенности занимает второе место после острых респираторно-вирусных инфекций [8]. Всемирная организация здравоохранения относит это заболевание к проблемам, имеющим социальное значение, так как заболевание, как правило, развивается у лиц трудоспособного возраста и нередко становится причиной инвалидизации больных. Его социально-гигиеническая значимость определяется не только большой частотой и широкой распространенностью, но и тем, что болезнь имеет хроническое течение, плохо поддается лечению и нередко осложняется развитием нефрогенной гипертензии, уросепсиса, хронической почечной недостаточности, составляя большую долю среди экстрагенитальных заболеваний женщин фертильного возраста [ 11]. По данным обращаемости населения за медицинской помощью, в 2006 г. в России было зарегистрировано случаев хронического пиелонефрита среди женщин фертильного возраста [1]. В Узбекистане в том же году было зафиксировано 4900,60 на женщин фертильного возраста. При этом число впервые выявленных случаев этого заболевания в 2006 г. составило 2610,89 на населения Республики [5]. По данным ВОЗ, в структуре нефрологических заболеваний хронический пиелонефрит встречается у каждого второго. О частоте пиелонефрита свидетельствуют секционные данные. По E.Kass, пиелонефрит обнаруживается в 10 20% вскрытий погибших от различных заболеваний, причем в 20 30% наблюдений при жизни пиелонефрит диагностирован не был. В монографии F.Reny-Vammos и F.Balogh, посвященной пиелонефриту, приводятся сведения из публикаций о частоте этого заболевания, по секционным данным, колеблющейся от 4,6 до 20%, что свидетельствует о нераспознанности пиелонефрита у многих людей. Женщины болеют чаще, чем мужчины, девочки в возрасте от 2 до 15 лет в 6 раз чаще мальчиков. Почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами 110

111 в молодом и среднем возрасте. Хронический пиелонефрит развивается в определённые периоды жизни женщины дефлорация, беременность, менопауза. Причинами большей частоты хронического пиелонефрита у женщин являются особенности анатомического строения уретры (она более широкая и короткая, что облегчает проникновение инфекции в мочевыводящие пути), расположение уретры вблизи влагалища; дефлорация и нередко сопутствующие ей травматизация и инфицирование уретры; вульвовагинит (при этом возможно инфицирование мочевыводящих путей). Кроме того, при беременности развиваются следующие предрасполагающие к пиелонефриту обстоятельства: сдавление мочевыводящих путей увеличенной маткой; расширение и гипотоническая дискинезия мочеточников и лоха-нок. В моче беременных интенсивность роста бактерий в 2 раза больше, чем в моче небеременных женщин, возможно, в силу какого-то гипотетического фактора, угнетающего рост микроорганизмов. Ранний послеродовый период предрасполагает к проникновению инфекции в мочевыводящие пути. Применение гормональных контрацептивных средств может способствовать развитию дискинезии мочевыводящих путей и тем самым предрасполагать к развитию хронического пиелонефрита. В последние годы изменилась чувствительность спектра микробов, вызывающих хронический пиелонефрит, к антибактериальным препаратам, что является одной из главных причин частого рецидивирования заболевания. Развитие такой ситуации может быть связано с госпитализмом, неадекватными по длительности курсами лечения и некорректным назначением лекарственных препаратов. По последним литературным данным, микроорганизмы, высеваемые у больных с частыми обострениями этого заболевания, оказываются высокочувствительными к фторхинолонам последних поколений. Этиология. Хронический пиелонефрит возникает в результате инфицирования следующей микрофлорой: 1. грамотрицательные палочки кишечная палочка, цитробактер, энтеробактер, протей, клебсиелла, синегнойная палочка; 2. грамположительные палочки микобактерии туберкулёза, стафилококки, стрептококки; 3. грамположительная кокковая флора стафилококк, энтерококк. Ведущим возбудителем является E.coli (кишечная палочка). По данным разных авторов, кишечная палочка является причиной хронического пиелонефрита в 35-75% случаев. Штаммы кишечной палочки обладают способностями к адгезии (прилипанию), обусловленной наличием специальных органелл у этих бактерий. В связи с феноменом «прилипания», кишечная палочка не вымывается током мочи из мочевых путей. Кроме того, токсины кишечной палочки угнетают перистальтику мочеточников, что повышает внутрилоханочное давление, способствует восхождению инфекции и стазу мочи. Важнейшими факторами риска развития хронического пиелонефрита является женский пол. Короткий и широкий женский мочеиспускательный канал не создаёт препятствий для восходящей инфекции, тогда как длинный и извитой мужской мочеиспускательный канал мешает развитию восходящей инфекции. Другие значимые факторы - это ослабление местного и общего иммунитета. Слизистая мочевого пузыря обладает бактерицидными способностями. Эти способности могут ослабевать в результате воспалительных заболеваний (циститы) или перерастяжения слизистой (редкое мочеиспускание) [2]. Для хронического пиелонефрита свойственна разнобразная клиническая картина. У одних больных пиелонефрит длительное время имеет латентное течение, проявляясь лишь умеренной болью, лейкоцитурией, у других - прерывается острыми атаками, обусловливающими распространение воспалительного процесса на новые участки паренхимы, приближая сморщивание почки. Иногда пиелонефрит выявляют при аутопсии. Больные длительное время не знают о существовании заболевания, но отмечают быструю утомляемость, общую слабость, недомогание, иногда «беспричинное» повышение температуры тела, боль в пояснице, головную боль, жажду, сухость во рту и др. При осмотре больного обращает внимание бледность кожи, а при исследовании крови - анемия (даже при отсутствии признаков ХПН), которая трудно поддается коррекции. Частым признаком хронического пиелонефрита является артериальная гипертензия, иногда с тенденцией к злокачественному течению. При динамическом наблюдении обнаруживается склонность к поли- и никтурии. Наиболее частым и характерным проявлением пиелонефрита в различных его стадиях является лейкоцитурия. К важным проявлениям пиелонефрита принадлежит бактериурия. Диагностика хронического пиелонефрита сложная. Для повышения эффективности выявления заболевания необходимо наряду с обычным исследованием мочи определять количество патологических ее элементов, выявлять активные лейкоциты, проводить провокационные тесты. Очень важны для диагностики результаты динамического наблюдения за больным. Систематическое исследование мочи позволяет выявить незначительную протеинурию, пробы Нечипоренко лейкоцитурию. При хроническом пиелонефрите обнаруживают ранние и характерные измене-ния относительной плотности мочи в виде склонности к гипостенурии, которая углубляется в процессе развития воспалительно-склеротического процесса. Микробиологическое исследование мочи применяется не только в целях диагностики воспалительных процессов в почках, мочевых путях и мужских половых органах. Оно необходимо для определения путей инфицирования, выявления реинфекции и рецидива, назначения терапии и прогнозирования последствий заболевания. На основании микробного числа мочи можно установить степень активности воспаления. Возбудителем хронического пиелонефрита может быть любая бактерия, однако в последнее время четко прослеживается тенденция к урежению высеваемости E.coli и стафилококков при хроническом пиелонефрите. Чаще выделяют протей и синегнойную палочку [1, 16]. Микробиологическое исследование мочи, ткани почки, а также удаленных камней позволяет с высокой вероятностью идентифицировать истинного возбудителя 111

112 пиелонефрита (даже в том случае, если моча стерильна). В 71,5% случаев больных хроническим пиелонефритом патогенная микрофлора высевалась с почечной ткани и клетчатки в области почечных ворот, бактерии же из мочи высевались в 64,4% случаев [7, 8]. Лечение хронического пиелонефрита - непростая задача. Чем раньше начинают лечение, тем оно эффективнее. Терапия лекарственными средствами должна быть комплексной и индивидуальной. Комплексная терапия при хроническом пиелонефрите подразумевает следующие составляющие: этиологическая (антибактериальные препараты с уничтожением чувствительного возбудителя процесса), патогенетическая (устранение воспаления), направленная на повышение функциональной способности почки и мочевых путей и резистентности их к воспалительному процессу (нормализация уродинамики, улучшение кровотока, микроциркуляции и обменных процессов в почке) и иммуностимулирущая. Под индивидуализацией лечения понимают: устранение причины, обуславливающей возникновение и прогрессирование воспалительного процесса, идентификацию возбудителя заболевания, учет стадии воспаления, его клинических проявлений и течения, а также особенностей функции и резервных возможностей почки и мочевых путей, резистентности и эффективности лечения. Для обеспечения высокой эффективности антибактериальной терапии её назначают в соответствии с результатами культурального анализа мочи и определения чувствительности микроорганизмов. В случае правильного подбора антибактериальных средств и их рационального сочетания не только предотвращается адаптация микроорганизмов к ним, но и предопределяется гибель бактериальных клеток. Кроме этого, этиотропная терапия оказывает противовоспалительный эффект, направленный на снижение реактивных реакций, предотвращение пролиферации и разрушение фиброзных барьеров. Как известно, хронический пиелонефрит вызывается самой разно-образной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже - грибами, вирусами. Как свидетельствуют литературные данные [12], в последние годы изменилась чувствительность спектра микробов, вызывающих хронический пиелонефрит, к антибактериальным препаратам, что является одной из главных причин частого рецидивирования заболевания. Такая ситуация может быть связана с неадекватными по длительности курсами лечения и некорректным назначением лекарственных препаратов. Результатами последних научных исследований установлено, что микроорганизмы, высеваемые у больных с частыми обострениями этого заболевания, оказываются высокочувствительными к фторхинолонам последних поколений. В настоящее время антимикробные препараты группы фторхинолонов занимают одно из ведущих мест в терапии многих бактериальных инфекций. Обладая широким антимикробным спектром, благоприятными фармакокинетическими свойствами, низкой токсичностью, они нашли широкое применение при лечении многих инфекций различного генеза и локализации. Имея необычный механизм антимикробного действия (ингибирование ДНК-гиразы микробной клетки, что приводит к подавлению синтеза ДНК и сшивки разрывов), фторхинолоны проявляют активность в отношении многих бактерий, у которых резистентность к препаратам других фармакологических групп обусловлена другими механизмами [16]. По механизму действия хинолоны принципиально отличаются от других классов антибактериальных препаратов, что обеспечивает их активность в отношении многих устойчивых, в том числе полирезистентных, клинических штаммов микроорганизмов. При этом в отличие от хинолонов I поколения, активных только в отношении грамотрицательных бактерий, фторированные хинолоны (II-IV поколения) обладают значительно более широким антимикробным спектром и улучшенными фармакокинетическими свойствами [16]. Фторированные хинолоны IV поколения обладают достаточно широким антимикробным спектром, сохраняя высокую активность предшествующих поколений в отношении грамотрицательных бактерий, они оказывают антимикробное действие и на грамположительные микробы [16]. Моксифлоксацин (МФ)-новый антимикробный препарат группы хинолонов -представляет собой L- изомер офлоксацина. Поскольку на МФ приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в два раза превы-шает активность офлоксацина. Оба препарата проявляют сходный уровень токсичности в эксперименте на животных, что позволяет ожидать большую эффективность от применения МФ за счет более низкого уровня побочных эффектов. МФ предназначен для терапии воспалительных процессов, вызванных чувствительными к МФ микроорганизмами. Исследования последних лет продемонстрировали хорошую эффективность МФ при лечении осложненной и неосложненной урогенитальной инфекции [12, 15]. После приема внутрь МФ абсорбируется быстро и почти полностью. После однократного приема МФ в дозе 400 мг Cmax в крови достигается в течение ч и составляет 3.1 мг/л. МФ обладает хорошей переносимостью и рассматривается как самый безопасный среди фторхинолонов. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями, вызываемыми МФ, которые характерны для всего этого класса препаратов, являются реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, боли в животе), возникающие в 5,1% случаев, со стороны ЦНС(головная боль, головокружение) <1% и кожи 0,2%. Очень редко (менее 4 случаев на 1 млн назначений) отмечаются явления тендинита [10]. Удобство применения МФ - один раз в день - является еще одним преимуществом этого препарата. Таким образом, МФ является новым антимикробным препаратом, применяемым для лечения инфекционно-воспалительных процессов в верхних и нижних мочевыделительных путях [15]. 112

113 Таблица 1. Препараты группы хинолонов/фторхинолонов. Основные характеристики и особенности применения. Хинолоны I поколения (нефторированные) Активны только в отношении грамотрицательных бактерий. Фторхинолоны II поколения Наиболее активны в отношении большинства грамотрицательных бактерий Фторхинолоны III поколения Фторхинолоны IV поколения В два раза активнее in vitro, чем II поколение, в том числе в отношении грамположительных бактерий, хламидий, микоплазм и микобактерий. Превосходят другие фторхинолоны по активности и на грамположительные микроорганизмы (S. aureus, Str.pneumoniae, S.pyoge-nesгр. А), грамотрицательные (Haemophilusinfluenzae, Klebsiella-pneumoniae, Moraxellacatarrhalis, E.coli, Enterobacter Cloacae), анаэробов, Micoplasma pneumoniae, Chla-mydia, Legionella. В качестве препаратов выбора, согласно современным российским и зарубежным рекомендациям [13], при лечении хронического пиелонефрита рассматриваются фторхинолоны, уровень резистентности уропатогенов к которым при хроническом пиелонефрите составляет 3 5%. Эффективность и безопасность этих препаратов при терапии хронического пиелонефрита доказана результатами многочисленных клинических исследований и подтверждена данными метаанализов [8, 10]. По литературным данным [14, 15], фторхинолон IVпоколения МФ был эффективен в лечении хронического пиелонефрита в различных регионах, а России его эффективность составила 90-95% [9, 11]. Однако, как известно, микробный спектр и чувствительность возбудителей хронического пиелонефрита может существенно разниться в различных регионах. Ввиду этого, представляет интерес изучение эффективности этого антибактериального препарата у больных хроническим пиелонефритом в нашем регионе, в том числе у женщин фертильного возраста с частыми рецидивами заболевания. В наше исследование были включены 22 женщины фертильного возраста с клинически установленным диагнозом «хронический пиелонефрит в стадии активного воспаления», в период с февраля по июль 2013 года. Для оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии использовались такие показатели, как динамика субъективных и объективных симптомов болезни, а также динамика лабораторных показателей (ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, СРБ, бактериологический посев мочи). Лечение, согласно современным стандартам, включило: «Мофацин» (Моксифлоксацин) 0,4 (по 1таб) х 1 раз в сутки, в течение 7 дней, по показанию спазмолитики, антифунгинозные препараты, НПВС, дезинтоксикационную терапию. Побочных эффектов от проводимой терапии не наблюдалось. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 9,3 ± 0,71дней. Как показали результаты исследования, в посеве мочи у обследованных больных были выявлены следующие микроорганизмы Escherichia coli- (59,5 %), Pseudomonas aeroginosa- (18,5%),Staphylococcus aureus (17,6%), Enterobacter spp.-(11,1%), Streptococcus faecalis-(2,3%), Providenciarettgeri-(2,1%). В 87% микроорганизмы оказались высокочувствительными, а в 13%- чувствительными к Мофацину. Проведенная терапия приводила к улучшению по субъективным и объективным проявлениям заболевания со 2-3 дня лечения с купированием большинства клинических проявлений болезни к 9-10 дню, что корреллировало с положительной динамикой лабораторных параметров (нормализация лейкоцитов в крови и снижение СОЭ до субнормальных и нормальных значений, исчезновение СРБ крови, уменьшение или исчезновение протеинурии с одновременным резким снижением интенсивности лейкоцитурии). На основании полученных результатов лично сделаны следующие выводы: 1. Возбудители хронического пиелонефрита у женщин фертильного возраста в нашем регионе проявляют достаточно высокую чувствительность к Мофацину; 2. Включение 7 - дневного курса Мофацина в комплексную терапию хронического пиелонефрита у женщин фертильного возраста приводит к эффективному купи - рованию в короткий срок основных клинико-лабораторных проявлений болезни. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Wagenlehner F.M., Weidner W., Naber K.G. Antibiotics in urology: new essentials. //Urol Clin North Am 2008; 35(1): Naber K.G. Treatment options for chronic pyelonephaty in yongs. 2000; Rafalskiy V., Khodnevich L. Prevalence and risk factors of uncomplicated UTI: multicentre study SONAR.// Europ Urol Supplements 2008; 3 (3): Гуревич К.Г., Ушкалова Е.А. Фторхинолоны в лечении инфекций мочевыводящих путей:проблемы рационального выбора // Фарматека С Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. //J Urology 2002: 168: Naber K, Bjerklund Johansen T M: EAU guidelines for the manage-ment of urinary and male genital tract infections. //Association of Urology, Рафальский В.В. Обоснование выбора антимикроб ных препаратов при хроническом пиелонефрите: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Смоленск, Лоран О.Б., Рафальский В.В., Шевелев А.Н. Инфекции мочевыводящих путей // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии МАКМАХ, С Козлов С.Н., Страчунский Л.С. Современная антимикробная химио-терапия. 2 е изд. М.:МИА,

114 10. Anderson V.R., Perry C.M.Moxsifloksacin: а review of its use as a high dose, short course treatment for bacterial infection. //Drugs 2008; 68 (4). 11. Решедько Г.К., Козлов Р.С. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Бело усова, С.Н. Козлова. Смоленск, МАКМАХ, С Croom K.F., Goa K.L.Moxsifloksacin: a review of its use in the treatment of bacterial infections inthe United States. //Drugs 2003; 63 (24): Fluoroquinolones. In:. Drug facts and compariton. // St. Louis Missouri, USA, Wolter Kluwer Health, Деревянко И.И. Эффективность моксифлоксацина при лечении хронического пиелонефрита //Фарматека С Деревянко И.И., Нефедова Л.А. Применение моксифлоксацина при лечении часто рецидивирующего хронического пиелонефрита // Антибиотики и химиотерапия Т С Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Фторхинолоны в лечении инфекции мочевыводящих путей // РМЖ Т С

115 УДК: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ Насырова С.З., Шин Е.В., Скосырева О.В., Собиров М. А. Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан CURRENT STATUS OF IMMUNOSUPPRESSIVE THERAPY IN CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS. Nasirova S.Z, Shin YE.V., Skosyreva O.V., Sobirov M.A. Tashkent medical academy, Tashkent,Uzbekistan СУРУНКАЛИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЛАРНИ ДАВОЛАШДА ЗАМОНАВИЙ ИММУНОСУПРЕССИВ ТЕРАПИЯ Насырова С.З., Шин Е.В., Скосырева О.В., Собиров М. А. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ В статье обсуждается современная иммунодепрессивная терапия хронического гломерулонефрита и особенности ее применения в различных формах этой патологии. К л ю ч е в ы е с л о в а: хронический гломерулонефрит, современная иммунодепрессивная терапия, глюкокортикостероиды, циклофосфан, циклоспорин А, мебавин. REZUME The article discusses the modern immunosuppressive therapy of chronic glomerulonephritis and characteristics of application in various forms of this disease. K e y w o r d s: chronic glomerulonephritis, modern immunosuppressive therapy, glucocorticosteroids, cyclophosphamide, cyclosporin A, mebavin. ХУЛОСА Мақолада сурункали гломерулонефритни замонавий иммунодепрессив терапияси ва бу паталогияни турли шаклларида иммунодепрессив терапияни куллаш узига хос хусусияти. К а л и т с ў з л а р: сурункали гломерулонефрит, замонавий иммунодепрессив терапия, глюкокортикостероидлар, циклофосфан, циклоспорин А, мебавин. Bыживаемость больных хроническим гломерулонефритом (ХГН), а также быстропрогрессирующим гломерулонефритом (БПГН) за последние лет увеличилась в 1,5 2 раза [2, 5, 16], однако возможности лечения этих заболеваний и сегодня ограничены, а безопасность такого лечения оставляет желать лучшего. Так, при лечении ударными дозами циклофосфана (ЦФ) и глюкокортикостероидов (ГКС) первичного фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС), мембранозного нефрита (МН), пролиферативного волчаночного гломерулонефрита (ВГН) III и IV класса в среднем, у 50% больных не достигается полная ремиссия, и в последующие 5 лет у половины из них формируется хроническая почечная недостаточность (ХПН) [17]. Cреди причин смерти больных гломерулонефритом, длительно леченных неселективными цитостатиками и ГКС, важное место занимают вызванные тяжелые оппортунистические инфекции, сепсис, онкологические заболевания [11], а также осложнения медикаментозного синдрома Кушинга [4]. В связи с этим, учеными продолжается поиск и разработка новых лекарственных средств с иммунодепрессивным эффектом. В настоящее время используется нижеприведенная классификация иммуносупрессоров. Классификация иммуносупрессоров 1. Цитостатические средства: a. алкилирующие средства: циклофосфамид; b. антиметаболиты: азатиоприн (Имуран). 2. Препараты глюкокортикоидов: преднизолон, дексаметазон. 3. Антибиотики с иммуносупрессорной активностью: циклоспорин (Сандиммун), такролимус. 4. Препараты антител: a. препараты поликлональных антител: антитимоцитарный иммуноглобулин (Тимоглобулин); b. препараты моноклональных антител к рецепторам интерлейкина-2: даклизумаб (Зенапакс). Среди цитостатических средств в нефрологии почти как циклофосфан наиболее часто используется препарат азатиоприн. Азатиоприн (Имуран) представляет собой синтетическое имидазольное производное 6-меркаптопурина. Оказывает иммуносупрессивный и цитостатический эффекты. Иммуносупрессорное действие связано с нарушением активности Т-супрессоров и снижением пролиферации В-лимфоцитов. По механизму действия он является антиметаболитом. При пероральном применении в стенке кишечника и в лимфоидной ткани азатиоприн метаболизируется с образованием 6-меркаптопурина, затем превращается в 6-тиоинозиновую кислоту, которая конкурирует с инозиновой кислотой, участвующей в синтезе гуаниловой и адениловой кислот. Данный механизм приводит к нарушению синтеза ДНК и блоку редупликации генома клетки в S-фазу клеточного цикла. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь, его биодоступность составляет 20%, 115

116 что обусловлено высоким пресистемным метаболизмом азатиоприна. Максимальная концентрация достигается в течение 2 ч. Метаболизируется в печени; tla составляет 5 ч. Выводится с желчью и с мочой. Азатиоприн применяется для предупреждения тканевой несовместимости при пересадке органов; для лечения аутоиммунных заболеваний - ревматоидного артрита, неспецифического язвенного колита, системной красной волчанки, волчаночного нефрита и др. При назначении препарата возможно развитие побочных эффектов в виде тошноты, рвоты, анорексии, лейкопении, тромбоцитопении, кожной сыпи, артралгии, миалгии, инфекции, токсического гепатита. Другая группа препаратов с иммуносупрессивным эффектом это глюкокортикостероиды, также широко применяются в нефрологии. Механизм иммуносупрессорного действия препаратов глюкокортикоидов связан с угнетением продукции интерлейкинов и пролиферации Т-лимфо-цитов. В отличие от цитостатиков, препараты этой группы оказывают более избирательное действие (не оказывают влияния на эритро-, тромбо- и лейкопоэз, в меньшей степени подавляют продукцию В-лимфоцитов). В качестве иммуносупрессоров применяются синтетические препараты глюкокортикоидов: преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон. Синтетические препараты глюкокортикоидов при приеме внутрь быстро всасываются, в крови на 60-70% связываются со специальным транспортным белком транскортином и альбуминами, инактивируются в печени, оказывают более продолжительное действие, чем эндогенные глюкокортикоиды. В качестве иммуносупрессоров препараты глюкокортикоидов применяют для лечения аутоиммунных заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, болезнь Бехтерева, гемолитическая анемия и тромбоцитопения и др.), в комплексной терапии для предупреждения реакции отторжения трансплантата и злокачественных новообразований. Циклоспорин (Сандиммун) - антибиотик, продуцируемый грибами, представляет собой нейтральный гидрофобный циклический пептид, состоящий из 11 аминокислот. Он подавляет продукцию интерлейкина-2, что приводит к угнетению дифференцировки и пролиферации Т-лимфоцитов. Биодоступность при приеме внутрь составляет 30%. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 3,5 ч. t¼ у здоровых добровольцев составляет 6,3 ч, а у больных с тяжелыми заболеваниями печени до 20 ч. Циклоспорин выводится через желудочно-кишечный тракт и почки. Препарат показан для предупреждения аллогенной трансплантации сердца, легких, печени, поджелудочной железы и других органов, при пересадке костного мозга; при аутоиммунных заболеваниях. При назначении препарата могут развиться: нарушение функции почек и печени, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, панкреатит, повышение АД, головная боль, парестезии, судороги, аллергические реакции, гиперплазия десен, тромбоцитопения, задержка калия и жидкости. Такролимус по механизму действия и показаниям к применению близок к циклоспорину. Тимоглобулин представляет собой препарат антител кролика к тимоцитам человека и показан для профилактики и лечения реакций отторжения трансплантата при пересадке почек, сердца, печени, поджелудочной железы; для лечения апластической анемии. Препарат может вызвать следующие побочные эффекты: лихорадку, эритематозные и гнойничковые поражения кожи, тромбоцитопению, нейтропению, сывороточную болезнь. Анафилактоидные реакции, сопровождающиеся снижением АД, развитием синдрома шокового легкого, лихорадкой, уртикарной сыпью, могут развиться во время или сразу после инфузии препарата. Данные симптомы отмечаются, главным образом, после первого введения, их частота снижается при повторном применении. Даклизумаб препарат моноклональных антител к рецепторам интерлейкина-2 (ИЛ-2). Он подавляет ИЛ-2- зависимую пролиферацию Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител и иммунный ответ на антигены. Препарат применяется для профилактики отторжения трансплантата при пересадке почек и назначается в комбинации с циклоспорином и глюкокортикоидами. Даклизумаб может вызвать следующие побочные эффекты: затруднение дыхания, лихорадку, гипертензию или гипотензию, тахикардию, отеки на ногах, отек легкого, тремор, тошноту, инфекционные осложнения, гипергликемию, артралгию, миалгию, головную боль, бессонницу, диспепсию, диарею. Таким образом, на сегодняшний день имеется достаточно широкий выбор иммуносупрессоров для лечения ХГН. К важным условиям успеха терапии ХГН относятся: уточнение этиологии и нозологической формы нефрита, оценка его активности, а также выбор надежных критериев контроля эффективности лечения. Важнейшей состовляющей частью комплексной терапии ХГН является: патогенетическая индукционная терапия, в частности, иммунодепрессивная терапия с учетом ее безопасности. Сегодня выбор иммунодепрессивной индукционной терапии ХГН перестает быть эмпирическим благодаря расширению представлений о патогенезе и нозологической принадлежности нефритов (табл. 1). В настоящее время уcтановлено, что ответ на иммунодепрессанты не только принципиально различается при первичном и вторичном ФСГС, но и неодинаков при разных морфологических вариантах первичного ФСГС. При классическом, верхушечном и клеточном вариантах первичного ФСГС чувствительность к ГКС высока, а для варианта ФСГС с коллапсом сосудистых петель клубочка типична стероид-резистентность [19]. 116

117 Рис. 1. Различные морфологические формы гломерулопатий с нефротическим синдромом (НИИ нефрологии, 2009 г). ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз; МПГН - мембранопролиферативный гломерулонефрит; МГН мембранозный гломерулонефрит; IgA IgA-нефро патия. Таблица 1. Рекомендуемая иммунодепрессивная терапия при различных формах ХГН Нозологические формы Иммунодепрессанты ГКС Циклофосфан Циклоспорин А «Липоидный нефроз» / + Лекарственный ГН + + Первичный ФСГС + + / + + Волчаночный ГН (III, IV класс) / Мембранозный ГН Первичный МКГН + / + + Cиндром Чарга Стросс / Гранулематоз Вегенера, МПА Первичный IgA-нефрит + + / + / Достижение большей целенаправленности иммунодепрессивной терапии связано с тем, что выбор алгоритма лечения сегодня основывается на результатах контролируемых многоцентровых исследований по изучению влияния конкретного препарата на достижение полной ремиссии и на выживаемость больных с определенной нозологической формой ХГН (табл. 1). Глюкокортикостероиды. Область применения ГКС в нефрологии сегодня расширена в связи с полученными в последние десятилетия доказательствами эффективности ГКС при формах ХГН, ранее считавшихся стероидрезистентными (табл. 1). Установлено, что при первичном ФСГС ремиссия достигается при длительном (4 5 месяцев) лечении высокими дозами ГКС (в расчете на преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут) в 4 раза чаще, чем при стандартном 4 6-недельном курсе [16]. Однако сегодня 117

118 указанную схему иммунодепрессивной терапии получают менее 50% больных ФСГС [12]. При IgA-нефрите с высокой активностью (протеинурия 2 3 г/сут, прогрессирующее снижение КФ в отсутствии нефросклероза, тубулоинтерстициального фиброза) ГКС эффективны при длительном лечении низкими дозами (внутрь 0,5 мг/кг/сут, в течение 6 12 месяцев) [11, 17]. Стоит отметить, что иммунодепрессанты глюкокортикостероидного ряда имеют ряд серьезных побочных действий, которые нередко могут ухудшать состояние больного. Это объясняется их стероидным происхождением: данные медицинские средства препятствуют образованию необходимых гормонов печени и почек. Кроме того, интенсивное противошоковое действие таких лекарств очень сильно снижает чувствительность мягких тканей и кожного покрова к выработке половых гормонов и ухудшает работу щитовидной железы. В связи с этим, анаболические процессы тормозятся, как и ежедневный линейный прирост нормальных показателей крови. Таким образом, применение глюкокортикостероидов должно проводиться по строгим показаниям, под руководством квалифицированного специалиста. Оптимальная схема лечения предполагает сочетание различных иммуносупрессоров. Цитостатики. При первичном МКГН и МН, при ВГН III и IV классов, а также при БПГН цитостатики обычно назначают одновременно с ГКС (табл. 2). При липоидном нефрозе, ФСГС, IgA-нефрите предпочтительно использование селективных цитостатиков, которые присоединяют к предшествующему длительному лечению ГКС, если сформировалась стероид-резистентность или ГКC плохо переносятся больными. При стероид-чувствительных формах нефрита с прогрессирующими осложнениями лечения ГКС или повторных рецидивах ХГН на фоне этого лечения целесообразен переход на циклоспорин А (ЦсА) на фоне поддерживающей терапии ГКС. При этом полная ремиссия стероидочувствительного нефротического синдрома (НС) развивается у 70% взрослых больных «липоидным нефрозом» и у 50% больных ФСГС [8, 13]. Снижение дозы или отмена ЦсА часто ведет к рецидиву ХГН, а увеличение дозы или длительности лечения высокими дозами повышает риск нефротоксичности [4, 16]. Острая токсичность ЦсА дозозависима и приводит к развитию артериальной гипертензии и падению КФ. В связи с этим, требуется мониторинг АД, уровня креатинина и концентрации ЦсА в крови. Гипертензивное побочное действие ЦсА и его вазоконстриктивное воздействие на афферентную артериолу клубочков могут быть нейтрализованы назначением группы антагонистое кальция или других вазодилататоров [14]. Для раннего выявления хронической нефротоксичности при лечении нефрита ЦсА более 12 месяцев ряд авторов рекомендуют биопсию почки [6, 20]. При стероид-резистентных формах ХГН ключевую роль в индукции ремиссии играет длительное комбинированное лечение ЦсА с ГКС. По интернетным данным, при МН и «липоидном нефрозе» с сохранной функцией почек комбинация ЦсА с ГКС в низких дозах предотвращает рецидивы НС и увеличивает выживаемость больных. При стероид-резистентном ФСГС эффективны более высокие дозы ЦсА и ГКС, в т. ч. сочетание ЦсА с пульс-терапией метилпреднизолоном с длительностью индукционной терапии до 6 месяцев и c последующим переходом на поддерживающую терапию ЦсА. Частота полных ремиссий стероид-резистентного ФСГС при лечении комбинацией ЦсА с ГКС достигает 30% у взрослых и 60% у детей, а при лечении сочетанием ЦФ с ГКС или азатиоприна с ГКС не превышает 20% [4, 14]. При отсутствии эффективности указанной терапии ремиссия может быть достигнута после перехода на микофенолат мофетил ММФ (селлсепт, мизорибин) или такролимус [19, 20]. При появлении признаков нефротоксичности ЦсА он должен быть заменен на ММФ. Данные об эффективности ММФ получены при первичных и вторичных ХГН, включая IgA-нефрит, МН, ФСГС, БПГН [13, 16]. Применение ММФ при ВГН III и IV классов, по данным метаанализа, индуцирует полную ремиссию чаще, чем лечение пульс-терапией ЦФ, и не вызывает тяжелых побочных эффектов [20], однако, по данным ряда авторов, вызванные ММФ ремиссии менее стойкие, чем при лечении ЦФ [10]. Поэтому целесообразно использование низких доз ММФ вместе с ГКС в качестве поддерживающей терапии. ГКС, усиливая иммунодепрессию, предупреждают передозировку ММФ, снижая его уровень в крови [20]. Циклофосфан остается препаратом выбора при БПГН и, на основании данных многоцентровых контролируемых исследований, стал значительно чаще применяться при первичных (МН, МКГН, IgA-нефропатии) ХГН и при ВГН со сниженной КФ (высоким индексом хронизации). При БПГН в рамках системных васкулитов эффективны «ударные» дозы ЦФ в виде внутривенной пульстерапии в течение 6 8 мес. [1, 4, 14]. При пролиферативных и мембранозном нефритах чаще применяются низкие дозы ЦФ, вводимые внутривенно или внутрь, вместе с ГКС, c быстрым (через 1 3 месяца) переходом на длительный прием менее токсичных цитостатиков азатиоприна, лейкерана, ММФ с поддерживающими дозами ГКС. Эффективность такой модификации лечения показана в контролируемых исследованиях [15, 19]. Так, при лечении МН алкилирующими цитостатиками (ЦФ или лейкераном) в сочетании с ГКС частота достижения полной ремиссии достигает 60% и может превышать в 1,5 2 раза таковую при лечении ЦсА с ГКС [4, 18, 19]. При тяжелых формах IgA-нефрита лечение комбинацией ГКС с ЦФ или азатиоприном, по сравнению с терапией иапф, увеличивает 3-летнюю выживаемость в 2 раза, а 5-летнюю в 10 раз [12, 18]. Антицитокиновые препараты и человеческий иммуноглобулин. Анти-CD20 моноклональные антитела (ритуксимаб), антитела против фактора некроза опухоли-альфа ФНО (инфликсимаб, этанерсепт, адалимумаб), интерлейкинa-18, нормальный человеческий иммуноглобулин (сандоглобулин, интраглобин) и антилимфоцитарный глобулин используются, если иммунодепрессанты первого ряда (ЦФ, ГКС) неэффективны или плохо переносятся. Имеются предварительные положительные результаты применения этих препаратов при БПГН в рамках АНЦА-ассоциированного [15, 18, 20,] и 118

119 криоглобулинемического [14, 16] васкулита, а также при пролиферативном ВГН. Однако безопасность данных препаратов изучена недостаточно. Так, инфузии человеческого иммуноглобулина при васкулитах с поражением почек могут привести к развитию острой почечной недостаточности (ОПН) за счет осмотического нефроза [20]. Лечение антителами анти-фно может осложняться антифосфолипидным синдромом или развитием de novo иммунокомплексного нефрита за счет индукции синтеза антител к ДНК, фосфолипидам и АНФ [11]. Поддерживающая терапия для предотвращения обострений ХГН. Возникновение рецидивов является фактором прогрессирования нефрита. Важная роль этого фактора установлена при малоиммунном БПГН, пролиферативном ВГН и при таких первичных ХГН, как МН, МКГН, ФСГС [17, 20,]. В то же время далеко не всегда частые обострения ускоряют прогрессирование ХГН и темпы его исхода в терминальную ХПН. При «липоидном нефрозе» с рецидивами НC, а также при болезни Берже с частыми эпизодами «синфарингитической» макрогематурии влияние обострений на прогрессирование ХГН не доказано [4, 7, 12]. В последнем случае профилактика обострений ХГН неселективными цитостатиками или ГКС не оправдывает риск побочных эффектов такой терапии (табл. 2). Необходим дифференцированный подход в зависимости от нозологической принадлежности и морфологического варианта ХГН и более широкое применение при поддерживающей противорецидивной терапии селективных иммунодепрессантов: ЦсА, ММФ, а в перспективе рапамицина. Таблица 2. Побочные эффекты при поддерживающей терапии ХГН: преимущества селективных иммунодепрессантов Препараты Нефротоксичность Гепатотоксичность Побочные эффекты препаратов Оппортунистические инфекции Онкопатология Гипертония, сердечноcоcудистые осложнения ГКС Циклофосфан + / Циклоспорин / Азатиоприн ММФ + / + Рапамицин + / + Перспективным направлением представляется разработка иммуноссупресивных средств, созданных на основе растительного сырья, поскольку, как известно, иммуносупрессоры растительного происхождения, в отличие от синтетических, обладают мягким иммуносупрессивным действием, низкой токсичностью благодаря наличию комплекса биологически активных веществ, оказывающих воздействие на организм в целом. Некоторым недостатком лекарственных препаратов, создаваемых на основе вещества растительного происхождения госсипола, является полное отсутствие растворимости в воде. Одним из методов модификации веществ с целью придания им способности растворяться в воде является комплексообразование, т.к. эта реакция проводится в «мягких» условиях, при которых сохраняются активность препарата и легкость десорбции его в организме. Получение водорастворимых комплексов производных госсипола сопровождается увеличением биодоступности, эффективности при более низких дозах и снижением токсичности по сравнению с исходными соединениями. Изучение интерферониндуцирующей активности полученных комплексов свидетельствует об увеличении их эффективности по сравнению с эффективностью нерастворимых производных госсипола в несколько раз. На основе водорастворимых производных госсипола разрабатываются лекарственные препараты широкого спектра действия. Эффективность водорастворимых производных госсипола определяется природой введённого заместителя, дозой и временем контакта вещества с клеткой. Известно, что на основе госсипола ранее был разработан лекарственный препарат батриден, разрешенный к широкому медицинскому применению при лечении хронических заболеваний, требующих длительного применения, таких как аллотрансплантация почки, хронический гломерулонефрит, аллергодерматозы и др. Свойством батридена, осложняющим его применение, является полное отсутствие растворимости его в воде и, как следствие, невысокая биодоступность. И с целью устранения этих недостатков, нами был получен водорастворимый комплекс батридена с N ПВП, названный Мебавином. Мебавин, обладающий не только интерферониндуцирующей, но и широким спектром иммуномодулирующей активности, оказался относительно малотоксичным, некумулирующим веществом, обладающим выраженным иммуносупрессивным действием и противовоспалительной активностью. ВЫВОДЫ Современная терапия гломерулонефритов, основанная на данных многоцентровых контролируемых исследований, характеризуется расширением показаний к иммунодепрессивному лечению и его интенсификацией за счет значительного удлинения периода индукцион- 119

120 ной комбинированной (неселективный цитостатик или циклоспорин + ГКС) терапии. Несмотря на достигнутый в последние 30 лет существенный прогресс в лечении хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефритов, результат терапии конкретного больного остается труднопрогнозируемым, повышение эффективности лечения достигается «ценой» увеличения риска побочных эффектов (кумуляция алкилирующих цитостатиков, хроническая нефротоксичность циклоспорина, формирование «стероидного» синдрома Кушинга) с соответствующими инфекционными, почечными, печеночными, сердечно-сосудистыми, метаболическими и онкологическими осложнениями. Cреди альтернативных методов более эффективной и безопасной терапии нефритов перспективны новые селективные иммунодепрессанты растительного происхождения (мебавин). Важными условиями успешной терапии гломерулонефритов являются повышение информативности методов оценки активности ХГН, а также стандартизация признаков эффективности терапии, в первую очередь унификация клинических, лабораторных и морфологических критериев достижения полной ремиссии нефрита. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Захарова Е.B. ANCA-ассоциированные и криоглобулинемические васкулиты: диагностика и лечение. // Нефрология и диализ 2005; 1: Николаев А.Ю. Хроническая почечная недостаточность. В кн.: Нефрология: Учеб. пособие. Под ред. Е.М. Шилова. M., 2007: Alexopoulos E., Papagianni A., Tsamelashvili M. Induction and long-term treatment with cyclosporine in membranous nephropathy with nephrotic syndrome. // Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Atta M.G., Gallant J.E., Racusen L.C. Antiretroviral therapy in the treatment of HIV-associated nephropathy. // Nephrol Dial Transplant 2006; 21: de Buf-Vereijen P.W.G., Branten A.J., Wetzels J.F.M. Idiopathic membranous nephropathy: outline and rational treatment strategy. //Am J Kidney Dis 2005; 46: Cho M.E., Hurley J.K., Kopp J.B. Sirolimus therapy of FSGS is associated with nephrotoxicity. //Am J Kidney Dis 2007; 49: Coombs J.D., Mreich E., Liddle C., Rangan G.K. Rapamycin worsens renal function and intratubular cast formation in protein-overload nephropathy. //Kidney Int 2005; 68: Daniel C., Renders L., Amann K. Mechanisms of everolimus-induced glomerulosclerosis after glomerular injury in the rat. //Am J Transplant 2005; 5: Echrich J.H.H., Geerling C., Zivicgjak M. Steroidresistant idiopathic childhood nephrosis: overdiagnosed and uderdiagnosed. //Nephrol Dial Transplant 2007; 22: Eisenberger U., Fakhouri F., Vanhille Ph., Beufils H. ANCA-negative pauci-immune vasculitis: histology and outcome. //Nephrol Dial Transplant 2005; 20: Fogo A. Progression versus regression of chronic renal disease. //Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Forman J.P., Brenner B.M. Hypertension and microalbuminuria: the bell tolls for thee. //Kidney Int 2006; 69: Goumenos D.S., Tsagalis G., Nahas A.M. Immunosuppressive treatment of idiopathic FSGS: a five-year follow-up study. //Nephron 2007; 105: Grinyo J.M. Steroid sparing strategies in renal transplantation. //Nephrol Dial Transplant 2005; 20: Grootscholten L., Lihtenberg G., Hagen E.C. Azathioprine/methylpred versus cyclophosphamide in proliferative lupus nephritis. A randomized controlled trial. // Kidney Int 2006; 70: Ito-Ihara T., Ono T., Nogaki F. Clinical efficacy of intravenous Immunoglobulin for patients with MPO-ANCAassociated rapidly progressive glomerulonephritis. //Nephron 2006; 102: Kamar N., Rostaig L., Alric L. Treatment of hepatitis C-virus-related glomerulonephritis. //Kidney Int 2006; 69: Locatelli F., Pozzi C., Andrulli S. IgA-nephritis: ACE inhibitors, steroids, both or neither? //Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Morath C., Arns W., Schwenger V. Sirolimus in renal transplantation. //Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (Suppl. 8): Moroni G., Quanglini S., Galleni B., Ponticelli C. The long-term outcome of 93 patients with proliferative lupus-nephritis. //Nephrol Dial Transplant 2007; 22:

121 УДК: / ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Азимов А.У., Аббасов А.К. Педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан FEATURES OF RENAL FUNCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AzimovA.U., Abbasov A.K. The Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БЎЛГАН БЕМОРЛАРДА БУЙРАКЛАРНИ ФУНКЦИОНАЛ ҲОЛАТИ Азимов А.У., Аббасов А.К. Тошкент педиатрия тиббиёт институти, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Несмотря на большое количество исследований, включавших больных с ХСН, до сих пор окончательно не поняты механизмы развития многих симптомов и снижения толерантности к физической нагрузке при этом заболевании, не ясна их взаимосвязь с нарушениями кровоснабжения и работы почек. К л ю ч е в ы е с л о в а: хроническая сердечная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации, креатинин, ударный объем, фракция выброса RESUME Despite the large number of studies that included patients with chronic heart failure, is still not fully understood the mechanisms of development of many symptoms and lower exercise tolerance in this disease is not clear their relationship with impaired kidney function and blood flow. K e y w o r d s: Chronic heart failure, creatinin, chronic kidney disease, speed balling to filtering, Minnesota volume, faction of the surge. Living with Heart Failure questionnaire, striking ХУЛОСА СЮЕ билан касалланган беморларда ўтказилган купгина текширувлар натижаларига қарамай, хозиргача кўп симптомларнинг пайдо бўлиши ва жисмоний зўриқишга бўлган чидамлиликнинг пасайиши механизмлари тушунарсиздир ва бу жараёнларни буйрак иши ва қон билан таъминланиши бузилишига кай даражада боғлиқлиги ўрганилмаган. К а л и т с ў з л а р: сурункали юрак етишмовчилиги, коптокчалар фильтраш тезлиги, креатинин, зарб хажм,отиб бериш фракцияси В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) рассматривается как системная патология, при которой поражаются не только сердце и сосуды, но и нейрогуморальная, иммунная, дыхательная, опорно-двигательная системы, желудочно-кишечный тракт, печень и почки. Концепция о вкладе почек в развитие ХСН посредством задержки натрия и воды была предложена еще Э.Г. Старлингом в конце 19 века. Роль задержки натрия и воды почками в формировании отечного синдрома была многократно подтверждена различными экспериментальными и клиническими данными. В связи с этим, лечение ХСН на всем протяжении 20 века базировалось на лекарственных препаратах, усиливающих экскрецию натрия и воды почками. В начале 21 века почки стали рассматривать как орган, способствующий не только формированию отечного синдрома, но и прогрессированию дисфункции миокарда. Это связано с тем, что почки, увеличивая преднагрузку, способствуют дилатации ЛЖ, а вырабатывая ренин и активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) - развитию гипертрофии и фиброза миокарда. В это же время появились данные, что при ХСН может развиваться дисфункция почек, в ряде случаев прогрессирующая вплоть до ХПН. Механизм развития дисфункции почек у больных с ХСН до конца не изучен. Считается, что нарушение функции почек обусловлено, главным образом, падением сердечного выброса и нейрогуморальной активацией. Падение сердечного выброса приводит к снижению почечного кровотока. В результате уменьшается давление крови на стенки приносящих артериол и доставка натрия к восходящей части петли Генле. В норме это приводит к расслаблению гладких мышц приносящих артериол и восстановлению почечного кровотока (миогенный эффект Бейлиса и механизм тубулогломерулярной обратной связи). У больных с ХСН эти механизмы не могут препятствовать снижению кровотока в сосудах почек, развивается ишемия и повреждение ткани почек. Кроме непосредственного влияния на работу почек, снижение сердечного выброса способствует нейрогуморальной активации. Оно воспринимается ме-ханорецепторами ЛЖ, каротидного синуса, дуги аорты и приносящих артериол почек как недонаполнение артериального сосудистого русла. Это приводит к активации симпатической нервной системы (СНС) и РААС, увеличению неосмотического высвобождения антидиуретического гормона (АДГ) и продукции эндотелинов. Под влиянием этих факторов, несмотря на избыток внеклеточной жидкости, усиливается задержка 121

122 натрия и воды почками. Сначала это способствует сохранению внутрисосудистого объема и поддержанию экскреторной функции почек, но со временем начинает оказывать на почки неблагоприятное воздействие, механизм которого мало изучен. Известно, что ангиотензин II усиливает реабсорбцию натрия путем активации Na + /K + -ATФ-aзы и К + -бикарбонатного котранспортера в клетках проксимальных канальцев, Na + /K + - насоса в клетках толстой части восходящего колена петли Генле и К + -каналов в главных клетках собирательных трубочек. Он приводит к сокращению гладкомышечных клеток приносящих и выносящих артериол клубочков и, следовательно, снижению почечного кровотока. Сужение выносящих артериол превалирует над сужением приносящих, поэтому на ранних стадиях ХСН, несмотря на снижение почечного кровотока, повышаются почечное перфузионное давление и фильтрационная фракция (фф) и сохраняются нормальные значения СКФ. Гиперфильтрация способствует снижению гидростатического, повышению онкотического давления в перитубулярных капиллярах и еще большему усилению реабсорбции воды в проксимальных канальцах и восходящей части петли Генле. При прогрессировании ХСН и выраженном падении сердечного выброса почечный кровоток уменьшается настолько, что снижаются почечное перфузионное давление, ФФ, СКФ и увеличивается концентрация креатинина в сыворотке крови. Альдостерон, синтез и высвобождение которого усиливаются ангиотензином II, как и последний, способствует реабсорбции натрия, но работает на уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек. Следует заметить, что в норме высокие дозы минералкортикоидов сначала увеличивают задержку натрия почками и объем внеклеточной жидкости, однако через 3-5 дней задержка натрия почками прекращается и натриевый баланс восстанавливается. Это так называемый механизм ускользания от минералкортикоид-опосредованной задержки натрия (escape phenomenon), развитие которого обусловлено увеличением доставки натрия в места действия альдостерона в собирательных трубочках. У больных с ХСН ускользания от натрийсберегающего действия альдостерона не происходит. Это обусловлено снижением поступления натрия к дистальным канальцам и собирательным трубочкам из-за повышения его реабсорбции под действием ангиотензина II и а-адренергической стимуляции. Кроме задержки натрия, альдостерон способствует разрастанию соединительной ткани у больных с ХСН, что может вносить вклад в развитие у них дисфункции почек. Активация симпатической нервной системы тоже оказывает влияние на работу почек у больных с ХСН. Стимуляция а-адренорецепторов приносящих и выносящих артериол приводит к сужению этих сосудов и снижению почечного кровотока. Активация а-адренорецепторов в базальной мембране проксимальных канальцев приводит к увеличению реабсорбция натрия и воды. Стимуляция a-адренорецепторов в клетках юкстагломерулярного аппарата увеличивает выброс ренина и повышает активность РААС. На функцию почек также оказывают влияние эндотелины, концентрация которых при ХСН повышается. Они являются мощными вазоконстрикторами. Увеличивая сопротивление сосудов клубочков, эндотелины способствуют снижению почечного кровотока, ФФ и СКФ. Неблагоприятному влиянию продуктов нейрогуморальной активации на ранних стадиях ХСН препятствует ряд веществ, оказывающих нефропротективное воздействие. К ним относятся натрийуретические пептиды (предсердный, мозговой, С-натрийуретический пептид и уродилатин), простагландины Е2 и 12, оксид азота. Со временем нефропротективное действие натрийуретических пептидов, простагландинов и NO истощается, что способствует развитию нарушений почечной гемодинамики и функционального состояния почек. Компенсаторные нейрогуморальные механизмы в долгосрочном отношении оказываются маладаптивными. Задержка натрия и воды почками приводит к еще большему ухудшению функции сердца, а это, в свою очередь, способствует еще большему нарушению функции почек. Замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию ХСН и развитию дисфункции почек. Учитывая тесную взаимосвязь работы сердца и почек, в последнее время все чаще употребляется термин «кардиоренальный синдром». Существуют различные определения этого термина. Shlipak называет кардиоренальным синдромом одновременное наличие у больного дисфункции сердца и почек. Boerrigter и соавт. в широком смысле рассматривают его как синдром, при котором сердце или почки перестают компенсировать нарушения функционирования друг друга, приводя к формированию порочного круга и к «декомпенсации всей циркуляторной системы». В узком смысле они дают определение кар-диоренальному синдрому как ухудшению функции почек у больных с ХСН за время госпитализации. Bongartz и соавт. предлагают называть тяжелым кардиоренальным синдромом состояние, при котором имеется комбинация дисфункции сердца и почек, способствующая прогрессированию патологических изменений в этих органах вплоть до развития их недостаточности. Bongartz и соавт. считают, что наряду со снижением сердечного выброса и нейрогуморальными влияниями, основными звеньями, участвующими в развитии тяжелого кардиоренального синдрома, являются оксидативный стресс и активация системы воспаления. Эти данные могут служить морфологическим доказательством, свидетельствующим о том, что «изолированная» ХСН приводит к тяжелому повреждению почек, которое может способствовать нарушению их функционирования. Однако клинические доказательства того, что ХСН без сопутствующей патологии, оказывающей влияние на почки, может приводить к развитию их дисфункции, пока отсутствуют. Выделение больных с высоким риском смерти среди больных с ХСН -чрезвычайно важная задача, т.к. прогноз является главным основанием для трансплантации сердца. В настоящее время известно большое количество клинических, гемодинамических, биохимических и электрофизиологических факторов, влияющих на прогноз у больных с ХСН [101]. Независимыми прогностическими признаками считают функцию ЛЖ (в т.ч. фракцию выброса ЛЖ), тяжесть клинической симптоматики (например, ФК NYHA) и этиологию заболевания. 122

123 Дополнительное значение имеют биохимические показатели, включая концентрацию натрия и нейрогормонов (норадреналина, альдостерона, активность ренина и др.) в сыворотке крови. Длительное время значение функции почек как прогностического фактора недооценивалось или игнорировалось. Даже самые крупные исследования, такие как CONSENSUS, SOLVD или V-HeFT, не рассматривали влияние на выживаемость параметров, отражающих функцию почек. Впервые прогностическое значение концентрации креатинина в сыворотке крови у больных с ХСН было показано в середине 90-х годов 20 века. В 2000 году Hillege и соавт. рассчитали СКФ по формуле Кокрофта-Голта у больных с ХСН III IV ФК NYHA и фракцией выброса ЛЖ менее 35%, включенных в исследование PRIME-II. Они показали, что СКФ является независимым предиктором общей и сердечнососудистой смертности, даже более сильным, чем функциональный класс и фракция выброса ЛЖ. При СКФ<44 мл/мин (25-й процентиль) относительный риск смерти был почти в 3 раза выше, чем при СКФ>76 мл/мин (75- й процентиль. Dries и соавт., ретроспективно проанализировав данные исследований SOLVD Treatment and Prevention, подтвердили, что расчетные значения СКФ являются важным фактором, определяющим выживаемость больных с ХСН. Учитывая тесную взаимосвязь прогноза при ХСН с нейрогуморальной активацией и слабую корреляцию последней с гемодинамическими параметрами, отражающими нарушение функции сердца, Marenzi и соавт. исследовали функцию почек (концентрацию креатинина в сыворотке крови) в качестве определяющей нейрогуморальной активации. Они показали, что уровень нейро-гормонов в плазме является результатом независимой конвергенции и сердечной, и почечной дисфункции. При одинаковой выраженности дисфункции почек концентрации норадреналина, альдостерона и активность ренина в плазме были значительно выше у больных с большим снижением функции сердца, а при одинаковой выраженности дисфункции сердца у больных с нарушением функции почек. Т.е. при схожих гемодинамических характеристиках отмечалась взаимосвязь нейрогуморальной активации и функции почек. С одной стороны, это может быть обусловлено тем, что степень нейрогуморальной активации определяет состояние функции почек и гиперактивация соответствующих систем приводит к тяжелой дисфункции почек. С другой стороны, повышение концентрации нейрогормонов в крови может быть обусловлено снижением их выведения почками. Было выявлено, что не только исходный уровень креатинина в сыворотке, но и повышение его за время госпитализации по поводу ХСН связано с меньшей выживаемостью, большей продолжительностью и частотой госпитализаций. Gottieb и соавт. показали, что с неблагоприятными исходами связано увеличение концентрации креатинина даже на 0,1 мг/дл. Увеличение этого показателя на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) с чувствительностью 81% и специфичностью 62% позволяло прогнозировать внутрибольничную смертность, а с чувствительностью 64% и специфичностью 65% - продолжительность госпитализации более 10 дней. Smith и соавт. показали, что увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови за время госпитализации на 0,2 мг/ дл и более было связано с повышением риска смерти в течение последующих 6 месяцев на 67% и вероятности повторных госпитализаций на 33%. Причем увеличение концентрации креатинина крови за время госпитализации было более сильным предиктором смертности, чем его исходный уровень. Krumholz и соавт. выделили независимые предикторы повышения концентрации креатинина в сыворотке крови за время госпитализации у больных с ХСН: мужской пол, исходную концентрацию креатинина в сыворотке крови >1,5 мг/дл, неконтролируемую гипертензию (САД>200 мм рт.ст.), ЧСО100 в минуту и хрипы, выходящие за пределы базальных отделов легких. Cowie и соавт. показали, что к таким предикторам относится также фибрилляция предсердий. Gottlieb, Forman и соавт. выявили значение для развития ухудшения функции почек за время госпитализации возраста, сопутствующей артериальной гипертензии (независимо от абсолютных цифр АД) и сахарного диабета. De Silva и соавт. выявили предикторы снижения функции почек в течение 6 месяцев после обследования: сосудистую патологию (острые нарушения мозгового кровообращения и транзиторные ишемические атаки, заболевания периферических сосудов, стеноз почечной артерии, аневризму брюшного отдела аорты, диагностированные при включении в исследование), лечение тиазидны-ми диуретиками и исходный уровень мочевины в сыворотке выше 9 ммоль/л. Не было значительных различий в проценте от максимально рекомендованной дозы ингибиторов АПФ, которая использовалась исходно и после периода наблюдения, у больных со снижением и увеличением СКФ, рассчитанной по формуле MDRD2. Исходно назначавшиеся дозы диуретиков не отличались у больных с увеличением и снижением СКФ, однако через 6 месяцев они были значительно выше у больных с ухудшением функции почек. Таким образом, в целом ряде исследований доказано неблагоприятное прогностическое значение снижения СКФ и повышения концентрации креатинина в сыворотке крови, в т.ч. за время госпитализации. Однако все эти исследования включали больных с сопутствующей внесердечной патологией, способной оказывать влияние на функциональное состояние почек. Кроме того, во всех проведенных исследованиях оценивали прогностическое значение СКФ и концентрации креатинина в сыворотке крови и не рассматривали влияние на прогноз нарушений почечной гемодинамики и других изменений функции почек. Также не изучали динамическое изменение почечной гемодинамики и других изменений функционального состояния почек за время госпитализации. Не оценивали взаимосвязь ухудшения функции почек за время госпитализации с длительностью ХСН, количеством перенесенных инфарктов миокарда в анамнезе, активностью системы воспаления и показателями работы сердца. Прогноз у больных с ХСН крайне неблагоприятный. Смертность среди них в 4-8 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста, и сравнима или даже превосходит смертность от таких онкологических заболеваний, как рак молочной, предстательной железы, колоректальный рак. У больных с ХСН 123

124 IV ФК NYHA смертность в течение полугода достигает 44%. При нетяжелой ХСН лишь половина больных выживает в течение 4 лет с момента постановки диагноза. Несколько лет назад было показано, что к значительному ухудшению прогноза при ХСН приводят повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Однако оценка этих показателей проводилась, главным образом, при ХСН с сопутствующей внесердечной патологией, способной оказывать влияние на почки. Практикующие врачи чаще всего обращают внимание на состояние почек у больных с ХСН только после присоединения хронической почечной недостаточности (ХПН). В исследованиях, посвященных дисфункции почек при ХСН, у многих больных отмечалось значительное повышение сывороточной концентрации креатинина. Изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, предшествующие этому, изучены недостаточно, точные и доступные для клинической практики методы, позволяющие выявлять легкие и умеренные нарушения функции почек при ХСН, не разработаны. Несмотря на большое количество исследований, включавших больных с ХСН, до сих пор окончательно не поняты механизмы развития многих симптомов и снижения толерантности к физической нагрузке при этом заболевании, не ясна их взаимосвязь с нарушениями кровоснабжения и работы почек. Хотя в последние годы стало понятно, что направленная на улучшение и поддержание функции почек терапия может улучшить прогноз у больных с ХСН, сравнительных исследований влияния на функцию почек различных препаратов из групп, рекомендованных для лечения больных с ХСН, не проводилось и специфическая нефропротективная терапия для данной категории больных в настоящее время не разработана. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить изменения функционального состояния почек, их взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики и качеством жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Для достижения цели и решения поставленных задач было проведено клиническое обследование 30 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), различных функциональных классов с фракцией выброса левого желудочка меньше 40% (ФВ ЛЖ<40%), проходивших стационарное лечение в отделениях кардиореанимации и кардиологии. В качестве контрольной группы было взято 30 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), (стабильная стенокардия напряжения ФК I-III (по NYHA), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС)), проходивших стационарное лечение в отделении кардиологии. В работе были использованы общепринятые методы клинического обследования больных, включающие: сбор жалоб, анамнеза, исследование качества жизни по специальному Миннесотскому опроснику: «Жизнь с сердечной недостаточностью» (MLHFQ),[5], физикальное обследование, лабораторное исследование крови и мочи, определение креатинина, определение скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гольта, ЭхоКГ, ЭКГ. В качестве контрольной группы было взято 30 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), (стабильная стенокардия напряжения ФК I-III (по NYHA), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), проходивших стационарное лечение в отделении кардиологии. РЕЗУЛЬТАТЫ Для выявления ранних признаков поражения почек мы включали в исследование только больных с нормальным или незначительно повышенным уровнем креатинина в крови. В качестве пограничных для отбора больных были выбраны концентрации этого вещества ниже 123 мкмоль/л у женщин и 132 мкмоль/л у мужчин, поскольку считается, что превышение этих цифр даже без дополнительных методов обследования свидетельствует о наличии умеренной почечной недостаточности. В исследуемой группе у 18 больных концентрация креатинина была в пределах нормальных значений ( мкмоль/л), у 12 больных незначительно повышена(до 123 мкмоль/л у женщин и 132 мкмоль/л у мужчин). При расчете СКФ нормальные показатели СКФ (>90 мл/мин) выявлялись у 4 (13,3%) больных, снижение СКФ до мл/мин отмечалось у 14 (46,6%) больных, до мл/ мин - у 12 (40,0%) больных. В контрольной группе концентрация креатинина в сыворотке крови была нормальной у 27 (90,0%) больных и незначительно повышенной (до 123 мкмоль/л у женщин и 132 мкмоль/л у мужчин) - у 3 (10,0%) больных. При расчете СКФ нормальные показатели СКФ (>90 мл/мин) выявлялись у всех больных. Это свидетельствует о необходимости расчета СКФ для своевременной диагностики дисфункции почек у больных с ХСН. В исследуемой группе больных, по данным ЭхоКГ, показатели УО и ФВ были значительно снижены, что коррелировало со снижением у них СКФ. ОБСУЖДЕНИЕ. Распространенность снижения СКФ<60 мл/мин у больных с ХСН в исследованиях McClellan, Bruch, desilva [3] и др. составляла 50,2-60,4%, т.е. была значительно выше, чем в нашей работе. Это обусловлено тем, что среди их участников было большое количество больных старческого возраста (57,2%, средний возраст 75,7 + 10,9, максимальный лет в исследовании McClellan [3]), лиц с сахарным диабетом (43,9% в указанном исследовании), высокими цифрами АД в момент обследования (66,4%), первичной почечной патологией (до 21% больных имели в диагнозе почечную патологию, в т.ч. хронический гломерулонефрит и ОПН). Т.е. в большинстве предшествующих работ, в которых проводилась оценка СКФ, кроме ХСН, имелся целый ряд других причин для ее снижения.нами была поставлена задача - изучить функциональное состояние почек у больных с ХСН без сопутствующей внесердечной патологии, способной оказывать влияние на него. Поэтому была обследована группа больных с ХСН с минимальным количеством добавочных факторов, способных приводить к поражению почек. В наше исследование не включались больные старческого возраста, поскольку 124

125 величина СКФ после 40 лет снижается каждые 10 лет, в среднем, на 10 мл/мин. Кроме того, не включались больные с сахарным диабетом, повышенными цифрами АД, первичной патологией почек и почечных сосудов. Но даже, несмотря на это, у двух третей обследованных было выявлено снижение СКФ ниже 90, почти у одной трети - ниже 60 мл/мин. Это доказывает то, что даже «изолированная» хроническая сердечная недостаточность может приводить к развитию дисфункции почек. ВЫВОДЫ 1. Нарастание ФК ХСН приводит к учащению случаев развития хронического заболевания почек. При ФК I и II ХСН хроническое заболевание почек, по данным СКФ, наблюдалось значительно реже чем у больных с ФК III и IV ХСН. 2. Снижение СКФ коррелировало с ухудшением качества жизни по результатам Миннесотского опросника. 3. Снижение показателей гемодинамики сопровождается снижением СКФ, что указывает на необходимость их коррекции для уменьшения случаев хронического заболевания почек и улучшения качества жизни больных с выраженными ФК ХСН. Нарушения функции почек [1] часто встречаются у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертония (АГ), особенно в сочетании с сахарным диабетом (СД), сердечная недостаточность и др.). Вовлечение почек при многих заболеваниях, в том числе исходно не считающихся почечными, делает необходимой разработку унифицированных подходов к ведению пациентов с выявленной хронической почечной недостаточностью (ХПН), особенно в плане раннего предупреждения и лечения ее осложнений (например, анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена), существенно ухудшающих прогноз других заболеваний. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза распространенных в популяции заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений [3]. Нарушения функции почек являются важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Сердечно-сосудистая смертность в раз выше у пациентов на гемодиализе, чем в общей популяции. Результаты эпидемиологических и популяционных исследований свидетельствуют о том, что даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий и смерти, а также повторных событий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Частота умеренного, потенциально обратимого или, по крайней мере, стабилизируемого, снижения СКФ значительно превосходит частоту терминальной почечной недостаточности. Назначение медикаментозной терапии способно снизить риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, замедлить прогрессирование нарушения функции почек. Сохранение субклинических нарушений функции почек на фоне лечения, даже при достижении контроля факторов риска (например, АД) и регрессе других органных поражений, может отрицательно сказываться на прогнозе пациента. Таким образом, оценка функционального состояния почек важна для выбора профилактических и терапевтических мер. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ратнер М.Я., Серов ВВ, Томилина НА, Реналь - ные дисфункции. 1977, Москва: Медицина. 1: Рябов С.И., Наточин Ю.В., Бондаренко Б.Б., Диагнос тика болезней почек. 1979, Ленинград: Медицина. 3: Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В. Методики исследования качества жизни у больных с хронической недостаточностью кровообращения. // Сердечная недостаточность, : Кутырина И.М., Оценка функционального состояния почек, в кн. Нефрология, Ред. Тареева И.Е. 1995, Медицина: Москва. 3: Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая РП, Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. 1987, Москва: Медицина. 3: Шейман Д.А., Патофизиология почки. 2002, Москва, Санкт-Петербург: БИНОМ, Невский диалект. 1: Шулутко Б.И., Нефрология , Санкт- Петербург: Ренкор. 1: Green С.Р., Porter С.В., Bresnahan D.R., etal., Development and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: a new health status measure for heart failure. // J AmCollCardiol, : MacGregor M.S., Boag D.E., Innes A., Chronic kidney disease: evolving strategies for detection and management of impaired renal function. // Qjm, : Myers G.L., Miller W.G., Coresh J., etal., Recommendations for improving rum creatinin measurement: a report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program. // Clin Chem, : Petersen L.J., Petersen J.R., Talleruphuus U., etal., The pulsatility index and the resistive index in renal arteries. Associations with long-term progression in chronic renal failure. // Nephrol DialTransplant, :

126 УДК: : КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Халметова Ф.И., Скосырева О.В., Мирзаева Б.М., Шин Е.В., Икрамова Л.Б. Ташкентская Медицинская Академия, Ташкент, Узбекистан CARDIORENAL INTERACTIONS IN CHRONIC KIDNEY DISEASE Khalmetova F.I., Skosyreva O.V., Mirzayeva B.M., Shin Y.V., IkramovA L.B. Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan СУРУНКАЛИ БУЙРАК КАСАЛЛИКЛАРДА ЎЗАРО КАРДИОРЕНАЛ ТАЪСИРНИНГ ЎРНИ Халметова Ф.И., Скосырева О.В., Мирзаева Б.М., Шин Е.В., Икрамова Л.Б. Тошкент Тиббиёт Академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ В статье обсуждается влияние почечных механизмов нефрогенной артериальной гипертензии на частоту регистрации гипертрофии сердца. Артериальная гипертензия (АГ) у больных с хронической почечной патологией является следствием повреждения и нарушения функции почек, участвующих в поддержании водно-солевого и циркуляторного гомеостаза. К л ю ч е в ы е с л о в а: нефрогенная артериальная гипертензия, ремоделирование миокарда, кардиоренальный синдром, скорость клубочковой фильтрации, гипертрофия миокарда, β-адреноблокаторы. REZUME The authors discuss the role of renal mechanisms of nephrogenic arterial hypertension in myocardial hypertrophy development. Arterial hypertension (AH) in patients with chronic renal pathology is a result of a damage and impaired function of the kidneys involved in the maintenance of the water-salt and circulatory homeostasis. K e y w o r d s: nephrogenic arterial hypertension, remodeling of the myocardium, cardiorenal syndrome, myocardial hypertrophy, glomerular filtration rate, β-blockers. ХУЛОСА Мақолада нефроген артериал гипертензияда юрак миокарди гипертрофияси ривожланишига ренал жараёнларнинг ўзаро таъсир этиши ҳақида муҳокама қилинмокда. Сурункали буйрак патологияси билан оғриган беморларда буйракларнинг туз-сув ва циркулятор гомеостазни бошқариш функцияларнинг бузилиши натижасида артериал гипертензия келиб чиқади. К а л и т с ў з л а р: нефроген артериал гипертензия, миокард ремоделлаши, кардиоренал синдром, коптокчалар фильтрация тезлиги, миокард гипертрофия, β адреноблокаторлар Понятие кардиоренального синдрома, существующее в кардиологии и нефрологии, становится все более актуальным в связи с углублением изучения механизмов развития хронической почечной недостаточности и улучшением нефрологической помощи больным [1, 4, 11, 18, 20, 21 ]. Как известно? кардиоренальный синдром связан со структурно-функциональными изменениями сердца и почек, метаболическими нарушениями, нейрогуморальной и противоспалительной активацией, нарушениями липидного и минерального обменов [2, 3, 12, 13, 15, 19]. При этом важную роль играет эндотелиальная дисфункция, системная провоспалительная и нейрогуморальная активация и некоторые другие факторы. Доказано взаимное негативное влияние дисфункции почек и сердца [4, 10, 14], выражающееся в появлении и прогрессировании артериальной гипертонии и прогрессирующее снижение почечной функции при нарастании хронической сердечной недостаточности (ХСН), склонность к сосудистым катастрофам [4, 6, 7, 16, 17]. В связи с этим, установленным является тот факт, что около половины больных хронической болезнью почек (ХБП) погибают от сердечно-сосудистой патологии. (Семидоцька Ж. Д., Оспанова Т.С., 2002, Томилина Н. А., 2005), Среди причин кардиоренального синдрома, влияние которых осуществляется уже на ранних этапах его развития, особого внимания заслуживает артериальная гипертония. При артериальной гипертонии хроническая перегрузка ЛЖ приводит к возникновению структурно-морфологических перестроек миокарда, объединяющихся понятием «ремоделирование», для которого характерно наличие гипертрофии, дилатации и изменение геометрии полостей сердца и миокарда в целом, а также ультраструктуры миокарда, что является, в конечном счете, ремоделированием миокарда. Ремоделирование миокарда является тем неотъемлемым субстратом, которым определяется возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности [4,5,8,9]. В последние годы среди причин ремоделирования сердца рассматриваются негемодинамические факторы, ряд из которых, возможно, оказывает непосредственное воздействие на миокард: высокое потребление поваренной соли (Ferreira D.N. и соавт., 2010), фактор роста фибробластов-23 (ФРФ-23), продуцируемый остеоцитами в избыточном количестве при ХБП [Seiler S. и соавт., 2009], альдостерон [Edwards N.C. и соавт., 2009], ангиотезин II [Tikellis С. и соавт., 2011], мозговой на- 126

127 трийуретический пептид [Chrysohoou S. и соавт., 2011] и др. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), увеличивается при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 90 мл / мин (Дядык А.И., 2005). Для оценки СКФ применялись нереферентные (клиренс креатинина) или суррогатные (расчетные формулы по уровню креатинина в сыворотке крови) методы. Указаные способы измерения СКФ, как известно, дают результаты, плохо согласующиеся между собой, а во многих случаях и с данными эталонных методов [Смирнов А.В. и соавт., 2011; Hallan S. и соавт., 2004; Froissart М. и соавт., 2005; Ма Y.C. и соавт., 2006; Ibrahim S. и соавт., 2008]. Для характеристики стадий ХБП используется показатель СКФ, а не уровень креатинина в крови. Это связано с тем, что практически нормальный уровень креатинина (до 100 мкмоль/л) может наблюдаться при СКФ от 60 до 140 мл/мин. Поэтому, установленная в некоторых работах зависимость между степенью снижения СКФ и отдельными признаками ремоделирования сердца [Шутов А.М. и соавт., 2003; Томилина Н.А. и соавт., 2007; Кутырина И.М. и соавт., 2008; Verma А. и соавт., 2007; Glowiñska I. и соавт., 2008; Gutiérrez О.М. и соавт., 2009; Patel Р.С. и соавт., 2009; Arnol М. и соавт., 2010], оспариваются рядом исследователей [Зелвеян П.А. и соавт., 2001; Kiatchoosakun S. и соавт., 2008; Eckardt K.U. и соавт., 2009; Siddiqi L. и соавт., 2010; McQuarrie Е.Р. и соавт., 2011], причем одним из основных аргументов в споре служит указание на неточность и неадекватность использованных методов оценки СКФ. С момента создания и внедрения концепции ХБП (2002) было опубликовано много работ, в которых оценивалась связь между степенью снижения СКФ и признаками ремоделирования сердца у таких пациентов [Шутов A.M. и соавт., 2003; Мухин H.A. и соавт., 2007; Томилина H.A. и соавт., 2007; Кутырина И.М. и соавт., 2008; Verma А. и соавт., 2007; Glowiñska I. и соавт., 2008; Gutiérrez О.М. и соавт., 2009; Patel Р.С. и соавт., 2009; Arnol М. и соавт., 2010 и мн. др.]. Исследования показали, что поддержка целевого уровня артериального давления (АД) у больных ХБП позволяет существенно замедлить темп снижения СКФ и вероятность развития ССН (Иванов Д. Д., 2007, Топчий И.И., 2008). Однако до настоящего времени ученые не имеют единой точки зрения относительно взаимного влияния нарушения функции почек в патогенезе артериальной гипертензии (АГ) при ХБП (Мухин Н. А., 2006). Вопрос первичности и стадийности АГ у нефрологических больных остается открытым (Недогода С. В., 2007). В многочисленных исследованиях изучались возможности фармакологической коррекции развития и прогрессирования ХСН у нефрологических больных. Среди современных антигипертензивных препаратов, имеющих органопротекторные свойства, основное место занимают ингибиторы АПФ (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (Томилина Н. А., 2005, Glassock RJ, 2008). Установлено, что препараты данных групп не только эффективно снижают АД, но и также благотворно влияют на внутрипочечную гемодинамику (Ciulla MM, 2004, McKinnon M., 2006, Richards N., 2008). Поэтому важное значение имеет выбор рациональной антигипертензивной терапии с учетом не только её гипотензивного, а также кардио-и нефропротективного эффектов (Нетяженко В. С., 2009). В последнее время для лечения АГ у больных ХБП также с успехом используется дигидропиридиновый АК (антагонист кальция) третьего поколения амлодипин. В отличие от коротко действующего нифедипина, он не вызывает внутриклубочковой гипертензии, расширяя как афферентную, так и эфферентную артериолы клубочка, а также не ведет к значимой активации симпатической нервной системы. Ранее полагали, что классические ББ (β- адреноблокаторы), кроме контроля системного АД, не оказывают никакого нефропротективного действия и даже снижают СКФ (скорость клубочковой фильтрации). Однако дальнейшими исследованиями было доказано, что современные ББ не вызывают угнетения почечного кровотока и не снижают, а наоборот улучшают почечные функции. Результаты мета-анализов сравнительных клинических исследований, выполненных в группах гипертензивных больных с ХБП диабетического и недиабетического происхождения, показывают, что по способности снижения микроальбуминурии или клинически выраженной протеинурии иапф превосходят обычные β-адреноблокаторы примерно в 2,0-2,5 раза. По данным Европейской почечной ассоциации (European Renal Association), поражение сердечно-сосудистой системы является наиболее частой причиной смерти больных ХБП. Риск смерти от ССЗ повышается при наличии уже диагностированных ССЗ, сахарного диабета, хронической болезни почек (ХБП). У большинства пациентов наблюдается сочетание нескольких факторов КВР, например обусловленных определенным образом жизни или связанных патогенетически (Шальнова С.А. и соавт., 2005; Mancia G. et al., 2009). Часто выявляют комбинацию следующих факторов КВР: курение, избыточная масса тела, АГ, поражение почек, гиперхолестеринемия. В недавних эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что до терминальной стадии ХБП доживают лишь около 10% больных. Так, кардиоваскулярная смертность среди лиц с ХБП 2 5-й стадии в 5 20 раз выше, чем в общей популяции. Среди причин смерти пациентов с ХБП 4 5-й стадии инфаркт миокарда (ИМ) составляет 7 15%, внезапная кардиальная смерть, обусловленная фатальными нарушениями ритма сердца, 12 27%, хроническая сердечная недостаточность 3 5% (Mancia G. et al., 2009). Таким образом, механизмы развития и медикаментозная коррекция ХСН у пациентов в предиализной ХБП остаются недостаточно изученными. Поэтому комплексное исследование сердечно-сосудистых осложнений при ХБП, их вклад в развитие и прогрессирование ХБП и ХСН, дифференцированный подход к лечению пациентов с указанной патологией является важной и актуальной проблемой, которая требует решения. 127

128 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Каюков И.Г., Дегтерева O.A. Методы диагностики функционального состояния почек. Методические указания/рябов С.И., ред.- JL, с. 2. Каюков И.Г., Есаян A.M., Кучер А.Г., Ермаков Ю.А. Роль функционально-гемодинамических механизмов в прогрессировании хронического гломерулонефрита// Нефрология Т.2, N1. -С Кузьмин О.Б., Пугаева М.О., Чуб C.B. Легкая дисфункция почек у больных с эссенциальной гипертонией: клинические проявления и лекарственная терапия//нефрология Т.8, N3. -С Куршубадзе Э. М. А. Власенко О. А. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных хроническим кардиоренальным синдромом 4 типа. // Власенко вісник хну імені В. Н. Каразіна Лапач С. Н. Статистические методы в медикобиологических исследованиях с использованием excel / Лапач С. Н., Чубенко А. В., Бабич П. Н. [2-е изд.] к.: Морион, с Масляева Л. В. Особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа / Масляева Л.В., Резник Л.А., Коваль С.Н. [и др.] // Укр. Терапевт. Журн ғ 3. с Мухин Н.А. Основополагающий этап развития отечественной научной нефрологии (к 50-летию монографии Тареева Е.М. «Нефриты»)//Тер. арх.-n6.-c Рентц Дун Б., Андерсон Ш, Бреннер Б. Гемодинамические основы прогрессирования почечных болезней//современная нефрология. II международный нефрологический семинар. -М., С Смирнов A.B., Каюков И.Г., Добронравов В.А., Кучер А.Г. Острое повреждение почек и острая почечная недостаточность: некоторые уроки международных инициатив//нефрология Т. 12, N З.-С Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. // терапевтический архив с Bagshaw S. M. Epidemiology of cardiorenal syndromes : workgroup statements from the 7th adqi consensus conference / s. M. Bagshaw, D. N. Cruz, N. Aspromonte [et al.] // Nephrol dial transplant v. 25. p Bongartz I. G. The severe cardiorenal syndrome: «guyton revisited» / Bongartz I. G., Cramer M.J., Doevendans P.A., [et al.] // eur. Heart j v. 26. p Cohn J. N. Structural basis of heart failure : ventricular remodeling and its pharmacological inhibition / J. N. Cohn // circulation vol. 91. p Coll B. Cardiovascular risk factors underestimate atherosclerotic burden in chronic kidney disease : usefulness of non-invasive tests in cardiovascular assessment / B. Coll, A. Betriu, M. Martinez-alonso [et al.] // nephrol dial transplant v. 20. p Davenport A. Adqi 7th : the clinical management of the cardio-renal syndromes : workgroup statements from the 7th adqi consensus conference /. Davenport A, Anver S.D., Mebazaa A. [et al.] // Nephrol dial transplant v. 25. p Ferreira D.N. Katayama I.A. Salt-induced cardiac hypertrophy and interstitial fibrosis are due to a blood pressure-independent mechanism in wistar rats //The journal of nutrition Mccullough P. A. Cardiovascular disease in chronic kidney disease from cardiologist s perspective / Mccullough P.A. // curr opin nephrol hypertens v. 13. p Mccullough P. A. Prevention оf cardiorenal syndromes : workgroup statements from the 7th adqi consensus conference / Mccullough P.A., Hoapio M., Manvad S. [et al.] // Nephrol dial transplant v. 25. p Nobria A. Cardiorenal interactions : insights from the escape trial / Nobria A., Hosselblad V., Stebbins A. [et al.] // Coll J.A. Cardiol v. 51. p Sarnav M. J. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease : a statement from the american heart councils in kidney and cardiovascular disease, high blood pressure research, clinical cardiology and epidemiology and prevention / Sarnav M.J., Levey A.S., schoolwerth [et al.] // circulation v p Seiler S., Heine G. H., Fliser D. Clinical relevance of fgf-23 in chronic kidney disease // Kidney international. 2009; 114, supplement: s34 s

129 УДК: : ОСОБЕННОСТИ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Мирзаева Б. М., Скосырева О.В., Абдуллаев Ш.С. Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан FEATURES OF RENAL DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE Mirzaeva B.M., Skosireva O.V., Abdullaev Sh.S. Tashkent medical academy, Tashkent, Uzbekistan СУРУНКАЛИ ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИДА БУЙРАК ДИСФУНКЦИЯСИНИНГ ЎЗИГА ХОСЛИГИ Мирзаева Б.М., Скосырева О.В., Абдуллаев Ш.С. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Хроническая сердечная недостаточность является одной из значимых факторов, приводящих к нарушению функционирования клубочкового аппарата почек. У каждого четвертого больного с хронической сердечной недостаточностью наблюдается снижение СКФ меньше 60 мл/мин / 1,73 м 2 сек. Отклонение эхогеометрических параметров митрального клапана от нормальных значений встречалось в два раза чаще у больных ХСН с более низкой скоростью клубочковой фильтрации. К л ю ч е в ы е с л о в а: хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек. REZUME Chronic heart failure is one of the most important factors leading to a malfunction of the glomerular apparatus of the kidney. Every fourth patient with chronic heart failure, have decreasing in GFR of less 60 ml/min / 1,73m 2 s. Deviation ehogeometry parameters of mitral valve from normal values occurred twice as often in patients with chronic heart failure with a lower glomerular filtration rate. K e y w o r d s: chronic heart failure, chronic kidney disease. ХУЛОСА Сурункали юрак етишмовчилиги буйрак коптокча аппарати функциясининг бузилишига олиб келувчи асосий сабаблардан бири хисобланади. Утказилган тажрибада хар турт беморнинг бирида КФТ нинг 60мл/мин / 1,73 м 2 сек пасайиши кузатилган. КФТ паст булган СЮЕ бор булган беморларда нормага караганда митраль клапан эхогеометрик параметрларнинг узгариши икки баробар купрок учраган. К а л и т с ў з л а р: Сурункали юрак етишмовчилиги, сурункали буйрак касаллиги. Многочисленными исследованиями доказано, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой ХХI века. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 0,4 до 2,5% и значительно увеличивается с возрастом, достигая 10% у лиц старше 60 лет [6]. В Европейской части Российский Федерации, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, этим заболеванием страдает 8,9% всего населения и 54% лиц старше 80 лет[3]. Прогноз у больных с ХСН крайне неблагоприятный [5]. По данным ВОЗ, в 2005 г. в мире от сердечно-сосудистых болезней (ССБ) умерло 17,5 млн человек (30% случаев смерти) [3,7]. По прогнозом, к 2030 г. ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт останутся главными причинами инвалидности и смерти, а показатель летальности увеличится до 23,4 млн человек [3,7]. Известно, что при ХСН поражаются различные органы и ткани, что приводит к нарушению их функций, порой настолько значительному, что становится непосредственной причиной смерти больных. Одним из таких органовмишеней являются почки. Учеными было обнаружено сходство между факторами риска сердечно- сосудистых заболеваний и предикторами прогрессирования ренальной дисфункции: возраст, пол, артериальная гипертензия, дислипидемия[1,2,4,5]. Для обозначения выявленной связи между сердечно- сосудистыми событиями и дисфункцией почек был предложен термин «кардиоренальный континуум»[4,3]. Ранняя нефропротективная и кардиопротективная стратегия у больных с ХСН позволяет улучшить клинический и трудовой прогноз пациентов, снизить количество осложнений и смертность, а также сократить экономические затраты государства на лечение, это достигается за счет снижения стоимости и длительности госпитализации больных, уменьшения потребности в экстренных диализах, успешного формирования сосудистого доступа. Имеются данные о том, что дегенеративные изменения митрального клапана, такие как его кальциноз или митральная регургитация являются более существенными предикторами летального исхода, чем фракция выброса при ХСН [5]. При этом недостаточно ясной остается связь митральной регургитации с дисфункцией почек у больных ХСН. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить возможную взаимосвязь между состоянием митрального клапана сердца и дисфункцией почек у больных ХСН в исходе ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни. 129

130 МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены 34 больных с хронической сердечной недостаточностью, из них 15 женщин и 19 мужчин. Возраст больных колебался от 56,9 ± 8,1 лет. Все больные находились на стационарном лечении в Республиканском научно-практическом центре нефрологии на базе III клиники ТМА. Таблица 1. Распределение больных по Функциональным классам (ФК) ХСН и полу. Общее количество больных Мужчин Женщин 1 группа ХСН ФК II n=17 11 (64,7%) 6 (35,3%) 2 группа ХСН ФК III n=17 8 (47%) 9 (52,9%) Диагноз устанавливался на основании Российских рекомендаций ВНОК и ОССН 3-го пересмотра по диагностике и лечению ХСН (2009)[4]. Диагноз устанавливался на основании субъективных, объективных симптомов, клинико-лабораторных и инструментальных обследований (включая эхокардиографию-эхокг). Клубочковую фильтрацию рассчитывали, основываясь на концентрации креатинина сыворотки по формуле MDRD. В зависимости от скорости клубочковой фильтрации больные ХСН были разделены на две группы. В первую группу отбирали больных со СКФ больше 60 мл/мин / 1,73 м 2 сек, во вторую- больных с СКФ меньше 60 мл/мин /1,73 м 2 сек. Эхогеометрические и функциональные параметры сердца исследовали методом эхокардиографии. Результаты обработаны статически с использованием критерия t Стьюдента для несвязанных переменных. У всех больных в динамике изучались электрокардиография, а также результаты анализов общего анализ крови, общего анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимические показатели крови, креатинин, коагулограмму. Всем больным после первичного обследования и верификации диагноза были даны диуретики, антиагреганты- для улучшения кровотока кардиомагнил, ингибиторы АПФ, по показаниям сердечные гликозиды. Обследование показало, что содержание мочевины и креатинина крови было высоким. Неспецифические показатели воспаления-уровень фибриногена и СОЭ (15-25мм) у больных ХСН были повышены. Достоверно сниженный уровень гемоглобина (80-110г/л), возможно, также является проявлением нарушения эритропоэтической функции почек. Исследование эхокардиографических параметров проводилось во время лечения на приборе ALOKA SSD 500 (Япония). Определялись следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в диастолу. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась в двумерном режиме по формуле «площадь-длина», где А1 - площадь поперечного сечения ЛЖ со стенками (эпикардиальный контур), А2 - площадь поперечного сечения ЛЖ без стенок (эндокардиальный контур), t - средняя толщина миокарда, а длинная ось ЛЖ. Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) определяли как соотношение показателей массы миокарда к площади поверхности тела. (ППТ). ГЛЖ диагностировалась в тех случаях, когда соответствующая индексированная ММЛЖ превосходила пороговые значения: для индексации на ППТ >102 г/м 2 для мужчин и > 88 г/м 2 для женщин (рекомендации ASE, 2005). Ремоделирование ЛЖ оценивали по соотношению ММЛЖ и относительной толщине стенок (ОТС) по формуле: ОТС (ТМЖП + ТЗСЛЖ) /КДР ЛЖ. Были выявлены следующие типы ремоделирования ЛЖ: Адаптивное и дезадаптивное ремоделирование ЛЖ. Ремоделирование определяли следующим способом. Адаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует II А стадии). 1. Симптомы (см. соответствующее определение во II А стадии). 2. Систолическая дисфункция (ФВ ЛЖ 45 % + индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) >0,70 и / или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП + ТЗСЛЖ / КДР ЛЖ)>0,30 и <0, Диастолическая дисфункция (ТМЖП (толщина межжелудочковой перегородки) + ТЗСЛЖ (толщина стенки ЛЖ) 2>1,3 см и / или ТЗСЖ>1,2 см + псевдонормальный тип спектра ТМДП 1,1 и 2,0. Дезадаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует II Б стадии). 1. Симптомы (см. соответствующее определение во II Б стадии). 2. Систолическая дисфункция (ФВ ЛЖ 45 % + индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ)>0,80 и / или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП + ТЗСЛЖ / КДР ЛЖ) 0,30.3. Диастолическая дисфункция (ТМЖП (толщина межжелудочковой перегородки) + ТЗСЛЖ (толщина стенки ЛЖ) 2>1,3 см и / или ТЗСЖ>1,2 см + рестриктивный тип спектра ТМДП>2,0. Для анализа ДФ ЛЖ применяли традиционные допплеровские показатели трансмитрального потока (ТМДП) и потока в легочных венах (ПЛВ). Рассчитывали общепринятые показатели для трансмитрального допплеровского потока максимальную скорость в период раннего (Е) и позднего (А) наполнения ЛЖ, их соотношение (Е/А), время замедления раннего диастолического кровотока (DT), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT). За нарушение ДФ считали отношение Е/А < 1, IVRT> 90 мс, DT > 220 мс. В спектре ПЛВ определяли максимальную скорость систолической волны (S) и антеградной диастолической волны (D), их соотношение (S/D), а также скорость и продолжительность ретроградной диастолической волны А. По показателям ПЛВ за нарушение считали соотношение S/D менее 1, продолжительность волны А >= 35 мс. Оценка допплеровского потока в легочных венах осуществлялась в месте впадения правой верхней легочной вены в левое предсердие (ЛП) на расстоянии 2 см в глубину. РЕЗУЛЬТАТЫ Как следует из результатов нашего исследования, средняя СКФ в обеих группах больных составила 69,1 ± 9,6 мл/мин / 1,73 м 2 сек. При этом у больных (1/3 часть обследованных) СКФ оказалась ниже 60 мл/мин / 1,73 м 2, у 22 больных СКФ была соответственно выше 60 мл/мин / 1,73 м 2. У 23 больных (больше половины обследованных) было обнаружено изменение эхогеоме- 130

131 трии митрального клапана. Митральная регургитация в большинстве случаев была умеренно выраженной, встречалась митральная регургитация I и II степени. Оказалось, что у больных второй группы митральная регургитация встречалась чаще, чем у больных второй группы (соответственно 6 из 22 больных первой группы и 7 из 12 больных второй группы). Таким образом, снижение СКФ меньше 60 мл/мин / 1,73 м 2 сек у больных с ХСН наблюдалось почти у каждого третьего больного, и представляется важным измерение скорости клубочковой фильтрации у больных с ХСН. Отклонение эхогеометрических параметров митрального клапана от нормальных значений встречалось в два раза чаще у больных ХСН с более низкой скоростью клубочковой фильтрации. Следовательно, выявление митральной регургитации методом ЭхоКГ, представляется доступным и, в то же время, информативным методом прогнозирования прогрессирования дисфункции почек у больных с ХСН. Таблица 2. Эхокардиографические параметры у боль - ных с ХСН Показатель 1-группа n=17 2-группа n=17 КДР 48,45 ± 8,06 58,1 ± 13,3 КСР 36 ± 7,4 44,2 ± 8,2 КДО мл 143,2 ± ,0 ± 41,3 КСО мл 58,1 ± 27,1 62,9 ± 47,9 ФВ ЛЖ, % 59,0 ± 8,2 52,4 ± 8,7 УО ЛЖ, мл 85,1 ± 20,9 94,2 ± 6,6 ММЛЖ, гр 298,1 ± 85,7 361 ± 98,1 ТЗСЛЖ ТМЖП 9,8 ± 1,01 13,1 ± 1,02 10,0 ± 1,00 11,3 ± 1,1 ВЫВОДЫ 1. Эхокардиография является необходимым мето дом обследования больных для оценки геометрии и функции сердца, степени и характера сердечной недостаточности. Выявление митральной регургитации методом ЭхоКГ представляется доступным и, в то же время, информативным методом прогнозирования прогрессирования дисфункции почек у больных с ХСН. 2. Хроническая сердечная недостаточность явля ется одним из значимых факторов, приводящих к нарушению функционирования клубочкового аппарата почек. У каж - дого четвертого больного с хронической сердечной недостаточностью наблюдается митральный кальциноз вследствие систолической дисфункции левого желудочка. 3. Отклонение эхогеометрических параметров митрального клапана от нормальных значений встречалось в два раза чаще у больных ХСН с более низкой скоростью клубочковой фильтрации. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. IwanagaY. Miyazaki S. Heart failure, chronic kidney disease, and biomarkers. //Circ J : Goh C.Y., Ronco C. Cardio-Renal syndromes. // Journal of Renal Care 2010, 36, Mann D. Heart failure. //Saunders : Харченко Е.П. Сердечная недостаточность: патогене тический континуум и биомаркеры. //Кардиология 2012г, стр Мухин Н.А., Моисеев В.С. Кардиоренальные соотношения и риск сердечно-сосудистых заболеваний. //Вестник РАМН. 2003;11: Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Дисфункция почек у больных с хронической сердечной недостаточностью: патогенез, диагностика и лечение // Сердечная недостаточность, том 6, 6(34), 2005, стр Шутов А.М., Серов В.А. Кардиоренальный континуум или кардиоренальный синдром // Клиническая нефрология С

132 РАЗНОЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ ГИПОТИРЕОЗА CLINICAL MASKS OF HYPOTHYROIDISM ГИПОТИРЕОЗНИНГ КЛИНИК НИҚОБЛАРИ УДК Юсупова Г.Т., Нажмутдинова Д.К. Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан Yusupova G.T., Najmutdinova D.K Tashkent Medical Academy. Tashkent, Uzbekistan Юсупова Г.Т., Нажмутдинова Д.К. Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Гипотиреоз - наиболее распространенная форма функциональных нарушений щитовидной железы, развивающаяся вследствие длительного стойкого дефицита гормонов щитовидной железы или снижения их биологического действия на клеточном уровне. Полиморфизм проявлений синдрома гипотиреоза, его многочисленные «клинические маски» нередко служат основой для ошибочного диагноза, а иногда и неадекватного лечения. Нами было обследовано 100 больных гипотиреозом различной степени тяжести. У обследуемых нами больных в группе с манифестным гипотиреозом выявлены следующие клинические маски ; гинекологическая 28%, кардиологическая маска 24%, нефрологическая 24%, ревматологическая 8%,гастроэнтерологическая 4 %,гематологическая 4%,, неврологическая 4%, дерматологическая 4%. С субклиническим гипотиреозом клинические маски: кардиологические 40%, гинекологические 25%, нефрологические 15% и гастроэнтрологические 20%. Следовательно, у больных с СГ и МГ чаще заболевание проявляется кардиологической маской, что подтверждается наличием дислипидемии IIА типа, также нарушением репродуктивной системы. В группе больных с субклиническим гипотиреозом в 40% выявлялась кардиологическая маска, что свидетельствует о том, что субклинический гипотиреоз является фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии. К л ю ч е в ы е с л о в а :гипотиреоз, тиреоидные гормоны, дислипидемия. REZUME Hypothyroidism is the most common form of functional discorder of the thyroid gland, growing due to the long persistent shortage of thyroid hormone or reducing their biological effects the cellular level. Polymorphism syndrome manifestations of hypothyroidism his numerous clinical masks often serve as a basis for misdiagnosis and sometimes inadequate treatment. We examined 100 patients with varying degrees of hypothyroidism. Surveyed by us in the group of patients with the manifest clinical hypothyroidism indentified the following masks. Ginecological mask 28% cardiological 24% nephrological mask 24% rheumatic mask8%,gastroenterological 4% dermotological 4% hematological 4%, with subclinical hypothyroidism cardiological 40%, ginecological 25%, nephrological mask 15% gastroenterological 20%. therefore patients with subclinical hypothyroidism and manifest clinical hypothyroidism disease more often occurs with cardiac mask, that proves to be the presence of dyslipidemia II A type and disturbance of reproductive system. In patients with subclinical hypothyroidism was detected in 40% of cardiac mask, which indicates that SG is a risk factor for cardiovascular disease. K e y w o r d s:thyroid hormone,hypothyroidism,dyslipidemia. ХУЛОСА Гипотиреоз - тиреоид гормонларининг узоқ муддат етишмовчилиги хисобига қалқонсимон безнинг кенг тарқалган функционал бузилишидир. Гипотиреоз синдромининг полиморфизми унинг клиник ниқоби кўпинча ташхис қўйишда хатоликларга олиб келади. Биз томондан 100 та хар хил оғирликдаги гипотиреоз билан касалланган беморлар олинди. Текширувдаги манифест гипотиреозли беморларда 28% гинекологик ниқоб, кардиологик 24% нефрологик 24% ревматологик 8% гастроэнтерологик 4 %,гематологик 4%,, неврологик 4%, дерматологик 4%. Субклиник гипотиреозли беморларда қуйидаги ниқоблар учради. Кардиологик 40%, гинекологик 25%, нефрологик 15%, ва гастроэнтрологик 20%. СГ ва МГ да кардиологик ниқоб кўпроқ учрайди. Бу ўз навбатида дислипидемиянинг IIА типии учраши билан ва репродуктив тизимдаги ўзгаришлар билан тасдиқланади. Субклиник гипотиреозли беморлар гурухида 40% кардиологик ниқоб учради ва буш уни тасдиқлайдики субклиник гипотиреоз юрак қон томир тизими касалликларини ривожланишини хавф омили хисобланади. К а л и т с ў з л а р:гипотиреоз, тиреоид гормонлар, дислипидемия. 132

133 Гипотиреоз - наиболее распространенная форма функциональных нарушений щитовидной железы, развивающаяся вследствие длительного стойкого дефицита гормонов щитовидной железы или снижения их биологического действия на клеточном уровне[1]. Полиморфизм проявлений синдрома гипотиреоза, его многочисленные «клинические маски» нередко служат основой для ошибочного диагноза, а иногда и неадекватного лечения. Гипотиреоз является таким эндокринологическим заболеванием, при котором клиническая картина не имеет решающего значения при постановке диагноза. Однако знание всех возможных клинических проявлений и «масок» гипотиреоза позволяет заподозрить его и назначить необходимое обследование[4]. Клиническая картина гипотиреоза значительно варьирует в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, а также от скорости развития гипотиреоза (чем быстрее он развивается, тем более явными клиническими проявлениями сопровождается); выраженность симптомов зависит от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний; признаки и симптомы патологии щитовидной железы часто неправильно понимаются пациентом и могут приниматься за другое заболевание или состояние (например, гиперлипидемия, нерегулярные менструации, менопауза или депрессия); при одинаковой тяжести и длительности гипотиреоза клиническая картина весьма индивидуальна: манифестный гипотиреоз может не иметь никаких клинических проявлений и обнаружиться случайно, в то время как некоторые пациенты с субклиническим гипотирeозом предъявляют множество характерных для гипотиреоза жалоб; большинство симптомов гипотиреоза имеет очень низкую диагностическую чувствительность, и ни один из них не является патогномоничным[5]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение клинических масок у больных с гипотиреозом различной степени тяжести. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включены 100 больных с гипотиреозом. Они разделены на две группы: 1 группа - 55 больных с первичным манифестным гипотиреозом в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 47 ± 1,4лет), длительность заболевания, в среднем, 5 ± 0,8 лет, среди них 7 мужчин (12,8%) и 48 женщин (87,2%). 2 группа 45 больных с субклиническим гипотиреозом в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 45 ± 1,7лет), длительность заболевания, в среднем, 3 ± 0,5 лет, из них 3 мужчин (6,6%) и 42 женщины (93,3%). Всем больным проведены: полный сбор анамнеза и жалоб, физикальное и лабораторные исследования. Степень тяжести гипотиреоза определяли по уровню ТТГ и тиреоидных гормонов, которые определялись иммуноферментным методом, с реактивами фирмы Humо reader single «Германия». Липидный спектр определен биохимическим тестом, с помощью аппарата Mindray200-S фотоколориметрическим методом. ИМТ вычислен по формуле: (кг/м 2 ) = масса тела (кг)/ рост (м 2 ). Использована классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997): ИМТ 18,5 24,9 кг/м 2 нормальная масса тела, ИМТ 25 29,9 кг/м 2 избыточная масса тела, ИМТ 30 34,9 кг/м 2 I степень ожирения, ИМТ 35 39,9 кг/м 2 II степень ожирения и ИМТ 40 кг/м 2 и более III степень ожирения. Показатели тиреоидных гормонов и уровня ТТГ, липидного спектра, ИМТ контрольной группы: Тсв4-1,18 ± 0,07 пг/мл, ТТГ - 1,71 ± 0.18 мед/л, ИМТ- 24,8 кг/м 2. ХС общ-4,23 ± 0,11 ммоль/л, ХСЛПВП-1,72 ± 0,02 ммоль/л, ХСЛПНП - 2,80 ± 0,02 ммоль/л,тг-1,41 ± 0,01 ммоль/л. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В первой группе уровень ТТГ (19,9 ± 2,1), Св Т4 (0,66 ± 0,04), ИМТ (30,1 ± 0,60) ; липидный спектр - ОХ-6,04 ± 0,27, ЛПВП-1,42 ± 0,10; ЛПНП -4,02 ± 0,3; ТГ- 2,59 ± 0,6; Клинические маски: гинекологическая 28%, кардиологическая 24%, нефрологическая 24%, ревматологическая 8%,гастроэнтерологическая 4 %,гематологическая 4%, неврологическая 4%, дерматологическая 4%. Во второй группе уровень ТТГ (7,75 ± 0,6), Св Т4(1,07 ± 0,07), ИМТ (29,6 ± 0,91); липидный спектр - ОХ-5,31 ± 0,25, ЛПВП-1,37 ± 0,25; ЛПНП -3,74 ± 0,38; ТГ- 1,31 ± 0,14; клинические маски: кардиологическая 40%, гинекологическая 25%, нефрологическая 15% и гастроэнтрологическая 20%. Наши результаты показывают, что у больных первой группы уровень ТТГ выше на 60% в сравнении с данными пациентов с субклиническим гипотиреозом, уровень свободного тироксина ниже на 38,3 % по сравнению с второй группой. Показатели липидного спектра: ОХ, ЛПНП,ТГ в первой группе выше по сравнению со второй группой соответственно 12%,6,9%,49%, а по ЛПВП отмечается снижение на 3,5%. Изменения липидного спектра, по результатам, соответствуют дислипидемии 11А типа по Фридериксену. Анализ частоты клинических масок изучаемых в группах в зависимости от тяжести гипотиреоза показывает, что наиболее часто гипотиреоз проявляется кардиологической маской. В то же время в группе манифестного гипотиреоза преобладает гинекологическая, хотя кардиологическая маска также встречается нередко. Следует отметить, что во 2-й группе в анамнезе чаще наблюдается артериальная гипертензия. Полученные результаты в определенной степени согласуются с данными Роттердамского исследования (2000), СГ выявлен у 10,8% женщин в возрасте 69 ± 7,5 лет, при этом его наличие ассоциируется с большей распространенностью признаков атеросклероза аорты и инфаркта миокарда, и показатели ТТГ положительно коррелируют с уровнем холестерина и отрицательно с уровнем Т4св.[2,3]. Таким образом, при гипотиреозе нарушается липидный обмен, который клинически соответствует дислипидемии II А типа. Особенно СГ является сложным диагностическим состоянием, поскольку часто протекает под маской других соматических заболеваний. Несвоевременная диагностика СГ часто сопровождается 133

134 развитием сердечно-сосудистых патологий, в частности, обусловленных нарушением липидного обмена[6]. Роттердамское исследование (A.E. Hak et al., 2000) среди женщин (средний возраст 69 ± 7,5 лет) позволяет сделать вывод, что женщины с субклиническим гипотиреозом (ТТГ > 4 мме/л) имеют более высокую частоту встречаемости атеросклероза аорты и инфаркта миокарда[13]. Отмечено, что риск сердечно-сосудистой патологии возрастает при одновременном выявлении гипотиреоза и высокого уровня АТ-ТПО в сыворотке крови. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что субклинический гипотиреоз существенный фактор риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты, как и другие, более известные факторы риска. Для женщин с СГ вероятность возникновения инфаркта миокарда возрастает до 60% [2]. В многочисленных исследованиях продемонстрированы небольшие нарушения функции миокарда у лиц с СГ [7, 8, 10,]. Наиболее часто выявлялись нарушения сократимости миокарда и диастолическая дисфункция в покое либо после физической нагрузки[8, 9,12,]. Есть сведения о том, что субклинический гипотиреоз может быть причиной изменения времени систолического интервала [11]. Таким образом, у больных с СГ и МГ чаще заболевание проявляется кардиологической маской, что подтверждается наличием дислипидемии 11А типа, также нарушением репродуктивной системы. ВЫВОДЫ 1. У обследованных нами больных субклинический и манифестный гипотиреоз чаще наблюдается у женщин по сравнению с мужчинами, и это соотношение составляет 9:1. 2. Манифестный гипотиреоз в 45,4%, случаев проявлялся под маской других соматических заболеваний, в то же время среди больных с субклиническим гипотиреозом наблюдается в 44,4% случаев. 3. В группе больных с субклиническим гипотиреозом в 40% выявляется кардиологическая маска, что свидетельствует о том, что субклинический гипотиреоз является фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская «Фундаментальная и клиническая тиреоидология». Москва 2007год, стр Батрак Г.А., Мясоедова С.Е. Особенности нарушений липидного обмена у женщин с гипотиреозом различной степени тяжести. //Современные проблемы науки и образования С Косьянова Н.А., Свириденко Н.Ю. Субклинический гипотиреоз. //Лечащий врач с Мельниченко Г.А.,Лесникова С.В. Стандартные подходы к лечению синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза. //ConsiliumMedicum 2000; 2 (5): Петунина Н.А., Трухина Л.В. «Гипотиреоз». // Русский медицинский журнал том стр Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: Руководство для врачей. М.: РКИ Северо пресс, Bakker S.J.L., Ter Matten J.C., Popp-Snijders C. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab V. 86. P Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C. // Arch. Intern. Med V P Cooper D.S. // New Engl. J. Med V P Dunn J.T. // J. Clin. Endocrinol. Metab V. 87. P Hak A.E., Pols H.A., Visser T.J. et al. // Ann. Intern. Med V. 132, N 4. P Helfand M. // Ann. Intern. Med V. 140, Iss. 2. P Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab V. 87. P

135 УДК: 616.1/.4 ВЫСОКОЕ НОРМАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ СРЕДИ ВИЧ ПОЗИТИВНОГО НАСЕЛЕНИЯ: ПРЕВЕН- ТИВНЫЕ АСПЕКТЫ Мамасалиев Н.С., Мирсайдуллаев М.М., Усманов Б.У. Андижанский государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан HIGH NORMAL PRESSURE AMONG HIV-POSITIVE POPULATION: PREVENTIVE ASPECTS Mamasaliyev N.S., Mirsaydullaev M.M., Usmanov B.U. Andizhan State medical institute, Andizhan, Uzbekistan ОИТС-МУСБАТ АҲОЛИ ОРАСИДА ЮҚОРИ МЕЪЁРИЙ БОСИМ ВА УНИ ПРЕВЕНТИВ ЙЎСИНЛАРИ Мамасалиев Н.С., Мирсайдуллаев М.М., Усманов Б.У. Андижон Давлат тиббиёт институти, Андижон, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ В ходе эпидемиологического исследования с использованием стандартизованных и унифицированных методов у ВИЧ-инфицированного (ВИЧи) населения установлено, что предгипертензия/высокое нормальное давление (ПрГ) наблюдается с частотой более чем в 4,6 раза или на 15,1 % больше в группе мужчин, чем у женщин ВИЧ инфицированных (P<0.001). Распространенность ПрГ сравнительно с более высокой частотой встречается у ВИЧи- коренных (12,0%), чем в популяции ВИЧи- некоренного населения (6,0%), (P<0,005). Правильно начатая профилактика с учетом отмеченных тенденций позволяет сократить сердечно-сосудистый континуум от ПрГ у данного контингента популяции. К л ю ч е в ы е с л о в а: ВИЧ-инфицированные, профилактика, предгипертензия/высокое нормальное давление. REZUME During epidemiological research with use standardized and unified at HIV-infected (HIVI) of the population it is established that prehypertensia / high normal pressure (HNP) is observed with a frequency more than by 4,6 times or is 15,1% more in group of men, than at women of HIV infected (P<0,001). Prevalence of HNP rather high frequency meets at HIVI-radical (12,0%), than in population HIVI-of not indigenous people (6,0%), (P<0,005). Correctly begun prevention taking into account noted tendencies allows to reduce a cardiovascular continuum from HNP at this contingent of population. K e y w o r d s: HIV-infected, prevention, prehypertensia / high normal pressure. ХУЛОСА 341 та ОИТС-мусбат (ОИТСм) аҳоли унифицирланган ва стандартизацияланган эпидемиологик текширувга жалб қилиниб тадқиқ қилинди. Текширилган эркаклар популяциясида предгипертензия (ПрГ)ни 4,6 баробарга (ёки 15,1% кўпроқ) аёлларга қиёсан етиб кўпроқ аниқланиши қайд этилди, (P<0,001). ПрГ аксарият абориген ОИТСм аҳолида (12,0%) ва икки баробарга тафовут билан (6,0%) кам кўрсаткичлар билан келгинди ОИТСм популяцияда кузатилади (P<0,05). Ушбу натижаларга асосланган профилактика мазкур популяцияда ПрГ билан боғлиқ юрак-томир континуумини қисқартириб ижобий самара келтиради. К а л и т с ў з л а р: ОИТСм, профилактика, предгипертензия/юқори нормал босим. Установлено, что снижение повышенного артериального давления (ПАД) играет большую роль в уменьшении риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений. Необходимость раннего выявления ПАД для стратификации риска, выработки стратегии и тактики лечения пациентов с ССЗ подтверждают полученные результаты в эпидемиологических исследованиях последних лет, а также появление в современной литературе новых клинических понятий, таких как «кардиоренальный континуум», «кардиоренометаболический синдром», «кардиоренальный синдром» и «сердечно-сосудистый континуум». Цель нашего исследования изучить эпидемиологические аспекты формирования высокого нормального давления/предгипертензии (ПрГ) у популяции с различным серологическим статусом к ВИЧ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Было осуществлено эпидемиологическое исследование, в ходе которого была обследована репрезентативная выборка из ВИЧ позитивного (ВИЧ) населения Намангана и Ферганы Ферганской долины Узбекистана в возрасте от 20 до 50 лет и старше в количестве 341 человека. Диагностика ВИЧ инфекции / СПИДа осуществлена в лабораториях регионального центра по борьбе со СПИДом с использованием специфических и неспецифических методов [WHO/CDS/CSR/ EDS/2001/16, UNIADS/01/22Е). За ПрГ принималось значение САД от 120 до 139 мм. рт. ст. и диастолического АД от 80 до 89 мм рт. ст. (ВНОК/РМОАГ, 2010). Артериальное давление (АД) оценивалось на основании средних показателей 2-х измерений, проведенных с интервалом не менее 2-х минут. Осведомленность о 135

136 ПАД изучалась и оценивалась в зависимости от социального градиента (уровня и характера образования, профессиональной принадлежности, религиозного и брачного статуса). Отношение больных с ПАД на фоне ВИЧ инфекции к профилактике и своему здоровью оценивалось по вопросам анкеты опросника по градациям «да», «нет», «затрудняюсь ответить», «скорее да» и «скорее нет». Статистическому анализу на компьютере Pentium- IV с применением программы Excel-2000 были подвергнуты группы показателей, объединенных по принципу специфичности: общие эпидемиологические, клинические, опросные, инструментальные и специальные. Оценка различий в динамике проводилась по парному t-критерию и дисперсионному анализу повторных измерений. Достоверными считались различия показателей на уровне значимости Р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Результаты нашего исследования обобщены в таблице 1,2 на рис.1, которые могут служить базой и отправной точкой для планирования и развертывания комплексной профилактической программы против ПрГ и ПАД в популяции ВИЧи - населения. Таблица 1. Распространенность ПРГ в популяции ВИЧ инфицированных Обследованные группы ВИЧи - населения Число обследованных Распространенность ПрГ абс % ВИЧи- мужчины (1) ,3 ВИЧи- женщины (2) ,2 Общая ВИЧи популяция ,9 < 0,05 - Статистика различия по t- критерию (Р) < 0,01 - < 0, ,30% 11,30% 6,10% 4,20% ВИЧи - мужчины ВИЧи - аборигены ВИЧи - некоренное население ВИЧи - женщины Рис.1. Эпидемиологическая панорама предгипертензии в различных группах ВИЧи популяции Ферганской долины. Из данных таблицы 1 следует, что распространенность ПрГ у ВИЧи - популяции составила 10,9 %. Среди популяции ВИЧи мужчин ПрГ наблюдается с частотой 19,3 %, а у ВИЧи женщин 4,2 % ; то есть ПрГ отмечается с частотой более чем в 4,6 раза или на 15,1 % больше в группе мужчин, чем у женщин ВИЧ инфицированных (Р<0,001). В таблице 2 представлены данные о частоте выявления ПрГ у ВИЧ позитивного коренного и некоренного населения Ферганской долины. Полученные нами данные показали (таб. 2), что распространенность ПРГ сравнительно с более высокой частотой встречается у ВИЧи коренного (12,0%), чем в популяции ВИЧи некоренного населения (6,0 %). В зависимости от принадлежности обследованных к этническим группам аборигенов или не аборигенов частота выявляемости ПрГ разнится в 2 раза или на 6,0 % (Р<0,01). 136

137 Таблица 2. Распространенность ПРГ среди ВИЧ позитивного коренного и некоренного населения Обследованные группы населения Число обследованных Распространенность абс % Р ВИЧ позитивное коренное население ,3 ВИЧ позитивное некоренное население ,1 < 0,05 ВЫВОДЫ В целом, отмечено (рис.1), что эпидемиологическая панорама выявляемости ПрГ имеет ряд региональных особенностей у ВИЧи популяции. В частности, ПРГ в 30,6 % случаев определяется у ВИЧи мужчин и коренного населения и лишь в 10,3 % случаев регистрируется у ВИЧи женщин и некоренных жителей (P<0.01). Правильно и своевременно начатая профилактика (первичная, вторичная и третичная) или фармакотерапия с учётом отмеченных тенденций влияет на прогноз у ВИЧи больных, позволяет сократить сердечно сосудистый континуум от ПРГ у данного контингента населения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Константинов В.В и др. Распространенность артериальной гипертензии и ее связь со смертностью и факторами риска среди мужского населения в городах разных регионов // Кардиология С Мартынов А.И., Моисеев В.С. Улучшение контроля артериальной гипертонии у лиц с высоким риском развития сердечно сосудистых осложнений: основные этапы Российской научно практической программы АРГУС 2 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика С Оганов Р.Г и др. Сердечно сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине ХХ столетия: тенденция, возможные причины, перспективы // Кардиология С Ощепкова Е.В. Смертность населения от сердечно - сосудистых заболеваний в Российский Федерации в гг. и пути ее снижения // Кардиология V 2 С Проявление метаболического синдрома при сочетании артериальной гипертонии с отдельными факторами коронарного риска Р.Г.Оганов и др. // С Assement of Frequency of progression to hypertension in non hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study // Lanset/ / - vol 358. p,

138 УДК ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ ПРИ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ Рахманова У.У. Ургенчский филиал Ташкентской медицинской академии, Ургенч, Узбекистан STUDY OF GENETIC POLYMORPHIZMS FOR THROMBOCYTOPENIA Rakhmanova U.U Urgench branch Tashkent Medical Academy, Urgench., Uzbekistan ТРОМБОЦИТОПЕНИЯДА ГЕНЕТИК ПОЛИМОРФИЗМЛАРНИНГ ЎЗИГА ХОС ХУСУСИЯТЛАРИНИ ЎРГАНИШ Рахманова У.У. Тошкент тиббиёт академияси, Урганч филиали, Урганч, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ Известно, что в генезе тромбоцитопении немаловажную роль определяют генетические факторы. Значительные успехи в изучении генетических полиморфизмов при тромбоцитопении раскрывают многие неизвестные стороны механизма развития заболевания. Однако, большинство этих исследований имеют противоречивые данные. Это требует проведение дальнейших исследований по изучению роли генетических полиморфизмов при тромбоцитопении. К л ю ч е в ы е с л о в а: геморрагические диатезы, тромбоцитопении, диагностика, гены, полиморфизм. REZUME It is known that in the genesis of thrombocytopenia important role identify genetic factors. Significant advances in the study of genetic polymorphisms for thrombocytopenia reveal many unknown aspects of the mechanism of the disease. However, most of these studies are conflicting data. This requires further research to study the role of genetic polymorphisms for thrombocytopenia. K e y w o r d s: hemorrhagic diathesis, thrombocytopenia, diagnostics, gene, polymorphism ХУЛОСА Маълумки, тромбоцитопениянинг генезида генетик омиллар мухим ахамиятга эга. Тромбоцитопенияда генетик полиморфизмларнинг анча мувоффақиятли ўрганилиши касалликнинг ривожланиш механизмининг кўп ноаниқ томонларини очиб бермоқда. Аммо, бу изланишларнинг кўпчилиги қарама қарши маълумотларга эга. Бу эса ўз навбатида тромбоцитопенияда генетик полиморфизмларнинг ахамиятини кейинги тадқиқотларда чуқур ўрганишларни талаб қилмоқда. К а л и т с ў з л а р: геморрагик диатезлар, тромбоцитопениялар, диагностика, генлар, полиморфизм. ВВЕДЕНИЕ Тромбоцитопении являются довольно широко распространенной группой заболеваний среди геморрагических диатезов, проявляющиеся геморрагическим синдромом микроциркуляторного типа, обусловленным снижением числа тромбоцитов в крови больного, при отсутствии любых других значимых изменений в количественном и качественном составе системы крови. Заболевание считается наиболее распространенной иммунной гемопатией, с частотой развития около случаев на миллион населения в год [1]. Несмотря на кажущуюся внешнюю «легкость» заболевания и относительную редкость фатальных кровотечений, оно приводит к существенной психологической и социальной дезадаптации пациента со снижением качества жизни вплоть до уровня, сопоставимого с таковым у больных с артритом и сахарным диабетом. Кроме этого, при ИТП риск угрожающих жизни кровотечений достаточно высок и составляет 5,0 %, а общий риск летального исхода относительно популяции, в целом, хотя и определяется невысоким коэффициентом (1,3), но он может достигать и 4,2 при длительно наблюдающемся уровне тромбоцитов менее 30 х 109/л в течение 2 лет после верификации диагноза [1]. Известно, что заболевание может иметь как первичный, так и вторичный генез и ассоциироваться при этом с различными факторами. Учитывая распространенность и медико-социальную значимость заболевания, вопросы изучения механизмов его развития занимают первое место. Все большую актуальность в последние годы в изучении патогенетических аспектов развития многих заболеваний приобретает изучение генетических факторов. На сегодняшний день по современным литературным данным известно, что и при тромбоцитопении немаловажную роль в генезе заболевания также определяют генетические полиморфизмы различных генов. Вместе с тем, данные по изучению генетических аспектов при тромбоцитопении малочисленны, а существующие данные часто противоречивы [1,2]. По сведениям некоторых авторов, в развитии тромбоцитопении определенную роль играет наследственная предрасположенность качественной неполноценности тромбоцитов - передаваемая по аутосомно-доминантному типу [2]. Зарубежными учеными изучены различные генетические полиморфизмы при тромбоцитопении, определяющие ту или иную роль в генезе заболевания [3,4,7]. 138

139 Известно, что важную роль в развитии некоторых аутоиммунных заболеваний играют воспалительные цитокины, а именно интерлейкин IL -17 F. В связи с чем, Saitoh T. Tsukamoto N. Koiso H. у больных с иммунной тромбоцитопенией провели исследования по изучению полиморфизма гена интерлейкина 17 F. Ученые изучили связь между хронической ИТП и частотой однонуклеотидного полиморфизма rs (7488T/C) гена интерлейкина-17f у 102 пациентов (40-мужчин и 62- женщин, средний возраст 42 года) с диагнозом хроническая ИТП и 188 здоровых людей (78-мужчины, 110-женщины, средний возраст 38 лет). По сравнению с контрольной группой, у пациентов с хронической ИТП выявлена значительно более низкая частота генотипа 7488CC IL-17F (0% против 4,8%, p <0,05). Частота аллелей 7488C IL-17F у пациентов с хронической ИТП была также значительно ниже, в сравнении с контрольной группой (8,7% против 15,2%, OR = 0,48, 95% CI = , р = 0,016). Кроме того, у пациентов с наличием генотипа 7488TT IL-17F отмечен довольно низкий уровень тромбоцитов в сравнении с носителями генотипа 7488TC генотипа IL-17F (20,9% против 0%, р = 0,04). В заключении исследователи пришли к выводу, что наличие аллеля 7488 TТ в гене IL-17F имеет значимую роль в патогенезе хронической ИТП [7]. Ученые Wu K.H., Peng C.T., Wan L. (2007) изучили полиморфизм интерлейкина IL-1 beta экзон 5 и IL-1 рецепторов у 30 китайских детей с хронической тромбоцитопенией и 50 детей с острой тромбоцитопенией, в результате чего выявили, что полиморфизм рецепторов IL-1 связан с развитием заболевания [3]. Rocha A.M., De Souza C., Rocha G.A. et al. (2010) на основании своих исследований проведенных у 122 больных с тромбоцитопенией, пришли к заключению, что повышенные уровни IL2-330G и IL1RN играют определенную роль в патогенезе развития тромбоцитопении [7]. Breunis W.B., van Mirre E., Bruin M. et al. (2008), а также He L.Y., Huang Y.J., Zhao M.B. et al. (2009) в своих исследованиях выявили, что у больных тромбоцитопенией ген FCGR2C активирует рецепторы IgG, что оказывает антителоопосредованную клеточную цитотоксичность иммунными клетками, таким образом может являться генетическим фактором риска, предрасполагающим развитию тромбоцитопении [4]. Египетские исследователи Каирского университета Anis S.K., Abdel Ghany E.A., Mostafa N.O., Ali A.A. (2011), изучая полиморфизм гена PTPN 22 у 50 детей с тромбоцитопенией, обнаружили высокую частоту нуклеотидного полиморфизма 1858 С>Т в изучаемом гене, в результате которого пришли к выводу, что это можно рассматривать как генетический фактор риска в развитии тромбоцитопении у египетских детей [3]. Китайские ученые Zhao H., Du W., Gu D. Et al. (2009), изучая роль полиморфизма промотора DNMT3B 579>T среди больных тромбоцитопенией китайского населения, не выявили существенных различий в распределении генотипов и аллелей гена между больными и контрольной группой [4]. Немецкие (2007) [7], китайские (2010) [1] и египетские (2011) [2] исследования представляют факты, что В-клеточный фактор активации (BAFF) является важным патогенетическим фактором в развитии тромбоцитопении, о чем свидетельствуют результаты их исследований, проведенных у 53 пациентов с тромбоцитопенией, у которых выявили повышение полиморфного участка промотора (-871) BAFF в сравнении с контрольной группой. Во многих зарубежных источниках приводятся противоречивые данные о роли фактора некроза опухолей в патогенезе тромбоцитопении. Так, ученые Кембриджского университета изучили у 206 пациентов с тромбоцитопенией, выявили высокую частоту (95%) полиморфизма фактора некроза опухоли TNFA-308g>a [4]. Японские ученые также в своих исследованиях по изучению полиморфизма TNF-beta ( G/A) у 84 больных японцев выявили высокую частоту полиморфизма данного гена. Турецкими учеными [3] проведено изучение полиморфизма генов TNF-alfa, TGF-beta 1, IL-10, IL- 6, IFN-gamma, MBL, GPIA и IL-1A у 71 больного с ИТ. В результате проведенного исследования ими обнаружен высокий уровень экспрессии TNF-alfa (-308) фенотипа AG, уменьшение генотипа ТТ TGF-beta 1, высокие уровни генотипа ВВ MBL, генотипа А1/А2 IL-1RA у больных с ИТ, что позволило их определить как гены, предрасполагающих развитию заболевания. Тогда как Atabay B., Oren H., Irken G. Et al. (2003), изучая полиморфизм трансформирующего фактора роста бета 1(TGF-beta 1) у 40 детей с ИТП, не обнаружили достоверных различий с контрольной группой, что свидетельствует о том, что полиморфизм данного гена не может являться генетическим фактором риска в развитии тромбоцитопении [4]. Японские ученые Nomura S., Matsuzaki T., Ozaki Y. et al. (1998) на основании своих исследований отмечают у 111 японских пациентов с тромбоцитопенией высокую частоту полиморфизма HLA-DRB1*04, что свидетельствует о влиянии этих генетически детерминированных факторов на развитие тромбоцитопении. Эти данные подтвердились также в исследованиях Negi R.R., Bhoria P., Pahuja A et al. (2012) [3,5]. В свою очередь, Negi R.R., Bhoria P., Pahuja A et al. (2012) в своих исследованиях на основе генотипирования аллелей HLA DRB1 не выявили связи между антигенами HLA и тромбоцитопенией среди населения Индии [5]. Анализируя вышеприведенные данные можно заключить, что значительные успехи в изучении генетического полиморфизма при тромбоцитопении раскрывают многие ее неизвестные стороны. Вместе с тем большинство этих исследований имеют противоречивые данные. В этой связи, очевидна необходимость дальнейших исследований с целью устранения данного противоречия и совершенствования диагностики, способов мониторинга и прогнозирования тромбоцитопении. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Шумихин А.В. Клинико-лабораторные показатели иммунной тромбоцитопении, ассоциированной с Helicobacter Pylori-инфекцией, возможности оптимизации терапии.// Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Пермь С

140 2. Abrams C.S. et al. Platelet signal transduction. 2011, Ch.31: Dogan M, Oner AF, Acikgoz M, Uner A. Treatment of chronic immune thrombocytopenic purpura with rituximab in children. //Indian J Pediatr Nov;76(11): Heemskerk J.W.M. et al. Platelet activation and blood coagulation. //Thromb. Haemost. 2012; 88 (2): Noris P, Perrotta S, Seri M, et al. Mutations in ANKRD26 are responsible for a frequent form of inherited thrombocytopenia: analysis of 78 patients from 21 families. //Blood 2011; 117 (24): Punzo F, Mientjes EJ, Rohe CF, et al. A mutation in the acyl-coenzyme A binding domain-containing protein 5 gene (ACBD5) identified in autosomal dominant thrombocytopenia. //J. Thromb. Haemost (JTH) 2010; 8(9): Saitoh T. Tsukamoto N. Koiso H. Interleukin-17F gene polymorphism in patients with chronic immune thrombocytopenia. //Eur. J. Haematol Sep; 87(3): doi: /j x. 8. Scully M, Brown J, Patel R Human leukocyte antigen association in idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura: evidence for an immunogenetic link. //J. Thromb Haemost Feb; 8(2): Epub. 140

141 УДК: ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ВИЧ ИНФИЦИРОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ ФЕРГАНСКОЙ ДОЛИНЫ О ПОВЫШЕННЫХ УРОВНЯХ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Мирсайдуллаев М.М., Мамасалиев Н.С., Атабеков Н.С. Андижанский государственный медицинский институт, Республиканский центр по борьбе со СПИДом, Андижан, Узбекистан KNOWLEDGE OF THE HIV INFECTED POPULATION OF FERGANA VALLEY OF THE RAISED LEVELS OF ARTERIAL PRESSURE Mirsadullayev M.M, Mamasaliyev N.S., Atabekov N.S. Andizhan State medical institute, Republican centre for fight against AIDS, Andizhan, Uzbekistan ФАРҒОНА ВОДИЙСИНИНГ ОИТС БИЛАН ИНФИЦИРЛАНГАН АХОЛИСИНИ АРТЕРИАЛ БОСИМИ ОШИШИ ДАРАЖАЛАРИ ҲАҚИДА ХАБАРДОРЛИКЛАРИ ДАРАЖАСИ Мирсайдуллаев М.М., Мамасалиев Н.С., Атабеков Н.С. Андижон Давлат тиббиёт институти, Республика ОИТСга қарши кураш маркази, Андижон, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ В ходе эпидемиологического исследования на репрезентативной выборке (341 чел.) ВИЧ-инфицированного (ВИЧи) населения установлено, что информированность ВИЧи населения Ферганской долины Узбекистана об основных факторах риска повышенного артериального давления (ПАД) существенно низкая (53,7%). ВИЧи население отдаёт предпочтение наиболее значимым факторам АД (ожирение, неправильное питание, гиподинамия, курение и употребление алкоголя), ставя на последнее место другие риск-факторы (дислипидемии и стрессы). Следовательно, необходимы будут соответствующие реорганизации в структуре оказания медицинской помощи среди ВИЧи населения с особым и активным акцентом на пути доведения информации об АГ до этого контингента популяции Ферганской долины. К л ю ч е в ы е с л о в а: ВИЧ-инфицированные, артериальное давление. REZUME During epidemiological research on representative selection (341 villages) HIV-infected (HIVI) of the population it is established that knowledge of HIVI of the population of Fergana Valley of Uzbekistan of major factors of risk of the increased arterial pressure (IAP) significantly low (53,7%). HIVI of the population gives preference to the most significant factors the arterial hypertension (obesity, improper feeding, a hypodynamia, smoking and alcohol intake), putting on the last place of others risk factors (dislipidemiya and stresses). Therefore, it will be necessary the corresponding reorganization in structure of rendering medical care among HIVI the population with special and active accent on ways of finishing of information on AG to this contingent of population of Fergana Valley. K e y w o r d s: HIV-infected, arterial pressure. ХУЛОСА ОИТС-инфицирланган (ОИТСи) аҳоли орасида репрезентатив танлов ташкил этилди (341 киши) ва ушбу гуруҳ аҳолида эпидемиологик текширув амалга оширилди. Қайд этилдики, Фарғона водийсининг (Ўзбекистон қисми) ОИТСи аҳолиси орасида қон босимининг (ҚБ) кўтарилиши (ҚБК) ни асосий хавф омиллари (ХО) хақидаги хабардорликлари даражалари жуда паст (53,7%). Улар кўпроқ эътиборларини ҚБК нинг қиёсан кучли омилларига (семизлик, нотўғри овқатланиш, гиподинамия, кашандалик ва алкоголь суъистемол қилиш) қаратишади, дислипидемия ва стрес каби бошқа омиллар эса охирги ўринларга қолдирилиб қабул қилинади. Демак, ушбулардан келиб чиқиб ОИТСи-аҳоли орасида тиббий ёрдам кўрсатиш структурасини реорганизация қилиш лозим бўлади ва бунда алоҳида ва фаол урғу ҚБК хақида маълумотларни Фарғона водийсининг мазкур популяцияларига етказиш тақозо этилади. К а л и т с ў з л а р: ОИТС-инфицирланган, қон босими. Известно, что недостаточная информированность по тем или иным заболеваниям, прежде всего сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), может быть одним из ведущих факторов риска ухудшения состояния здоровья населения, и это вносит ощутимый вклад в «конечные эпидемиологические точки» (2,3). Поэтому в популяции ВИЧ инфицированного (ВИЧи) населения Ферганской долины нами была изучена информированность пациентов о повышенном артериальном давлении (ПАД). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Было организовано и проведено эпидемиологическое исследование, в ходе которого была обследована репрезентативная выборка из ВИЧ позитивного населения Намангана и Ферганы Ферганской долины в возрасте от 141

142 20 до 50 лет и старше в количестве 341 человека. Выбранные объекты (Наманган и Фергана) по национальному составу, занятости населения, наличию промышленных предприятий, учебных заведений, научных учреждений, культурных центров и степени миграции являются типичными для Ферганской долины Узбекистана. В исследуемой выборке ВИЧи-популяции преобладали женщины лет (68,5%); лица, с мусульманским религиозным статусом (90,3%) и со средним образованием (70,6%); а также мужчины и женщины, состоящих в браке (71,8%). Доля ВИЧи горожан была в 1,4 раза больше (57,5%), чем ВИЧи сельчан (42,5%). Большая доля среди обследованных приходилась на ВИЧи-аборигены (90,3%). Процедура и протокол обследования в скрининг центре включали: предварительный опрос (получение /уточнение паспортных данных, получение/уточнение данных социального статуса и получение/уточнение данных анамнеза), в режиме интервьюирования специально- подготовленным специалистом - врачом проводился опрос на сердечно сосудистые заболевания (по стандартному опроснику ВОЗ) и факторы риска (по опроснику ВОЗ в модификации ГНИЦПМ МЗ РФ). У каждого обследуемого оценивался субъективно объективный показатель (информированность ВИЧи- населения о факторах риска (ФР) ССЗ и отношение к своему здоровью) в зависимости от пола, возраста, места жительства и социального градиента, уровня образования, профессиональной и религиозной принадлежности, брачного статуса. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на компьютере Pentium-IV c применением t-критерия Стьюдента и использованием программы Excel Оценка различий в динамике проводилась по парному t-критерию и диспансерному анализу повторных измерений. Достоверными считались различия показателей на уровне значимости р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Была выявлена низкая информированность ВИЧи населения о ПАД. Так, в различных возрастных группах частота информированности обследуемой популяции отмечена была в следующих уровнях: в возрасте лет-47,5%, в лет-48,3%, в лет-52,1%, в лет-56,4%, в лет-59,0%, (р<0,05), в лет-60,0% (р<0,05), в 50 лет-70,0% (р<0,05) и в лет-53,7%. (табл.1). Следует отметить, что с возрастом осведомленность ВИЧи населения о ПАД возрастает существенно значимо от 47,5% до 70,0% или на 22,5%, то есть в 1,5 раза (р<0,05). Полученные нами данные резко отличаются от результатов других исследователей со значительно меньшей, выраженностью. Таблица 1. Информированность ВИЧи-населения Ферганской долины о факторах риска ПАД (абс %-соотв.) Факторы риска ПАД 24 n= n= n=73 Возраст (годы) n= n= n=25 50 n= n=341 Р N % (1) N % (2) N % (3) N % (4) N % (5) N % (6) N % (7) N % <0,05 <0,01 <0,001 Ожирение 19/47,5 45/50,6 37/50/6 28/50,9 20/51,3 13/52,0 11/55,0 173/50, ГХС 7/17,5 25/28,0 21/28,8 17/30,9 13/33,3 9/36,0 8/40,0 100/29, НФА 20/50,0 47/52,8 38/52,1 29/52,7 21/53,8 14/56,0 12/60,0 181/53, Курение 22/55,0 50/56,2 42/57,5 32/58,1 23/58,9 15/60,0 13/65,0 10,7/57, УА 25/62,5 53/59,6 45/61,6 34/61,8 25/64,1 16/64,0 14/70,0 212/62, Стрессы 12/30,0 28/31,5 24/32,9 19/34,5 14/35,9 9/36,0 8/40,0 114/33, Неправильное питание 18/45,0 44/49,4 37/50,6 29/52,7 21/53,8 14/56,0 12/60,0 175/51, При изучении информированности ВИЧи населения ФР ПАД в зависимости от возраста также наблюдалась практически идентичная картина, то есть информированность обследованной популяции о ФР оказалась достаточно низкой. Так, из полученных нами данных видно, что информированность ВИЧи населения об основных ФР ПАД оказалась существенно низкой в следующей последовательности: ожирение -50,7%, гиперхолестеринемия (ГХС)-29,3%, низкая физическая активность (НФА)-53,1%, курение-57,7%, употребление алкоголя (УА)-62,2%, стрессы-33,4% и неправильное питание-51,3%. В зависимости от возраста осведомленность ВИ- Чи-населения от основных ФР увеличивается в следующих частотах: об ожирении -от 47,5% (в возрасте до 40 лет) до 55,0% (50 лет), то есть в 1,5 раза или на 7,5% (р<0,05); о ГХС-от 17,5% до 40% или в 2,5 раза, то есть на 22,5% (р<0,01); о НФА-от 50,0% до 60,0% или на 10,0% (р<0,05); об курении от 55,0% до 65,0% или на 10,0% (р<0,05), об употреблении алкоголя от 59,6% до 70,0% или на 10,4% (р<0,05), о 142

143 стрессах от 30,0% до 40,0% или на 10,0%(р<0,05) и о вреде нерегулярного питания от 45,0% (в возрасте до 24 лет) до 60,0% (в возрасте 50 лет) или на 15,0% (р<0,05) (таблица 1). Таким образом, максимальная информированность у ВИЧи-населения установлена в отношении курения, НФА, УА, нерегулярного питания и ожирения. Это означает, что ВИЧи- население отдаёт предпочтение к наиболее значимым ФР АГ (ожирение, неправильное питание, НФА, курение, УА) ставя на последнее место другие риск-факторы (ГХС и стрессы). Близкая к нашим данным ситуация выявлена в исследованиях других авторов (1,4,5). Но в этих работах информированность обследованного населения о ФР ССЗ оказалась намного выше по сравнению с нашими результатами. ВЫВОДЫ 1. Информированность ВИЧи-населения Ферганской долины Узбекистана обо всех основных факторах риска ССЗ и ПАД существенно низкая. ВИЧи популяция мо лодого возраста (20-29 лет) среди других возрастных групп выделяется меньшей информированностью о ФР (45,3%) и низкой осведомленностью о ПАД (47,9%). 2. Необходимы соответствующие реорганизации в структуре оказания медицинской помощи среди ВИЧинаселения с особым и активным акцентом на пути доведения информации об АГ до этого контингента популяции. 3. В средствах массовой информации Ферганской долины потребуется увеличение потока информации в этом направлении и согласованных действий различ ных структур среди ВИЧи позитивного населения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллаева М.А., Гиясова Г.М и др. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции среди женщин в Узбекистане// Ibn Sino-Aricenna-2005-М.3-4-С Акимова Е., Кузнецов В., Гафуров В. Социальный градиент в Тюмени: точка зрения кардиолога.-тюмень- ОО РГ «Проспект» С Бритов А.Н., Быстрова М.М. Новые рекомендации объединенного национального комитета по предупреждению, диагностике и лечению артериальной гипертонии (США) от JNC VI к JMC VII//Кардиология С Оганов Р.Г., Небиеридзе Д.В. Возможности использования модели SCORE в клинической практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика/ 1-С Первое Российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии М.В.Леонова., Белоусов Д.Ю//Качественная клиническая практика С

144 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ УДК 616(048) ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА Аляви А.Л., Абдуллаев А.Х. ОАО «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации», Ташкент, Узбекистан IN ELDERLY PATIENTS PRACTICING THERAPIST Alavi A.L., Abdullayev A.КH. OJ-SC The republican specialized scientific practical medical center therapy and medical rehabilitation, Tashkent, Uzbekistan КАТТА ЁШЛИ БЕМОР ТЕРАПЕВТ АМАЛИЁТИДА Аляви А.Л., Абдуллаев А.Х. «Республика ихтисослаштирилган терапия ва тиббий реабилитация илмий-амалий тиббиёт маркази» ОАЖ, Тошкент, Ўзбекистон РЕЗЮМЕ В статье обсуждаются вопросы рационального ведения больных пожилого и старческого возраста с учетом особенностей данного контингента. Подчеркиваются важность интегрального подхода к пожилому пациенту, а также необходимость широкой общеклинической подготовки курирующего врача, его осведомленности и практической ориентации в различных смежных клинических дисциплинах. Важное значение имеет своевременная диагностика не только соматических, но и разнообразных нарушений у пожилых. Рассматриваются вопросы рациональной фармакотерапии, основные проблемы, связанные с лекарственной терапией в гериатрической практике, подчеркивается необходимость достижения согласия между врачом и пожилым больным. К л ю ч е в ы е с л о в а: пожилой и старческий возраст, рациональная фармакотерапия. REZUME The article discusses the rational management of patients with elderly taking into account features of this contingent. Emphasizes the importance of an integrated approach to the elderly patient, and also general necessity for general clinical training supervising physician, his awareness and practical orientation in various related clinical disciplines. The importance of timely diagnosis is not only physical, but also a variety of disorders in the elderly. The question of rational pharmacotherapy, the main problems related to drug therapy in geriatric practice, emphasizes the need for agreement between physician and elderly patients. K e y w o r d s: elderly patient, rational pharmacotherapy. ХУЛОСА Мақолада кекса ва қария беморларни, уларни ўзига хослилигини хисобга олиб, кузатиш масалалари кўрилган. Кекса беморга интеграл ёндошувлашишни ахамияти, даволовчи шифокорни кенг клиник доирали тайёргарликка эга бўлишлиги, бир-бирига боғлиқ бўлган клиник сохаларни тушиниб, тўғри йўналтиришга тайёр бўлишини мухимлиги айтилган. Кекса ёшдагиларда фақат соматик ўзгаришлардан ташқари, бошқа хар-хил ўзгаришларни ўз вақтида ташхислаш зарур. Рационал фармакотерапия масалалари, гериатрия амалиётида дорилар билан даволашдаги асосий муаммолар кўрилиб, шифокор ва кекса бемор орасида тўла бир бирини тушуниш зарурлиги кўрсатилган. К а л и т с ў з л а р: кекса ва қария беморлар, рационал фармакотерапия. Тенденция к росту числа лиц пожилого и старческого возраста ставит определенные задачи перед здравоохранением. Приоритетной проблемой является профилактика возрастной патологии и состояние здоровья этой категории населения. Всемирная организация здравоохранения представила стандарты возраста: молодые люди до 44 лет, люди зрелого возраста лет, пожилого возраста лет, старческого лет, долгожители 90 лет и старше. В период жизни человека после зрелости происходит постепенное ослабление деятельности организма. Пожилые люди не способны выдерживать длительную физическую или нервную нагрузку; общий запас энергии у них уменьшается; утрачивается живость тканей, что тесно связано с уменьшением в них содержания жидкости. В процессе старения в организме наступают многочисленные инволютивные изменения, характеризующиеся снижением функциональных возможностей органов и систем, снижением, а в ряде случаев, извращением обменных процессов, уменьшением реактивности организма и сопротивляемости(или устойчивости) к стрессорным воздействиям. Течение ряда заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется наличием специфических черт. В структуре заболеваемости пожилых преобладают ишемическая болезнь сердца (ИБС) (стенокардия, инфаркт миокарда), артериальная 144

145 гипертензия(аг), нарушения мозгового кровообращения, аритмии сердца; сахарный диабет (СД), болезни органов дыхания и опорно-двигательного аппарата. Редко у пациентов находят лишь одну патологию, чаще выявляют сочетание двух и более заболеваний, а это создает дополнительные трудности ранней диагностики, адекватного лечения, что сказывается на течении патологических состояний(прогредиентное, с осложнениями) и прогнозе. Многие заболевания протекают бессимптомно, без явных клинических проявлений, нередко с возникновением серьезных осложнений. В частности, инфекционные и воспалительные заболевания у пожилых нередко протекают без повышенной температуры тела(снижение реактивности организма). Язвенная болезнь часто бессимптомная, сопровождается нередко желудочно-кишечными кровотечениями. Стертыми иногда оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний, требующих неотложного вмешательства. У пожилых людей наблюдается склонность к медленно нарастающим, вялотекущим патологическим процессам. С возрастом происходит изменение объема распределения многих лекарств (гипотетический объем жидкости, в котором лекарство может распределяться в концентрации, равной концентрации в плазме). У пожилых он равен в среднем 18,4 л, у молодых лиц - 29,1 л. Скорость и степень распределения лекарственных средств(лс) у пожилых больных могут нарушаться вследствие снижения клеточной массы, тканевой архитектоники, уменьшения массы тела и изменения его состава, из-за циркуляторных расстройств. Способствуют изменению объема распределения замена метаболически активных тканей на жировую, уменьшение количества воды в организме, изменение тканевой проницаемости и др. Из-за возрастных структурных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может нарушаться всасывание лекарств, что удлиняет время появления и выраженность терапевтического эффекта. Возрастное снижение обезвреживающей функции печени и выделительной способности почек приводит к ограничению экскреции лекарств и продуктов их метаболизма(уменьшение скорости выведения). Это сопровождается кумуляцией препарата и развитием побочных эффектов. Снижение реактивности клеток может стать причиной более низкого эффекта лечения, а иногда отсутствия улучшения состояния. Наряду с нарушениями фармакокинетики у пожилых отмечается изменение чувствительности рецепторов, определяющей особенности фармакодинамического действия медикаментов. Врач должен иметь четкое представление о влиянии физиологических и патологических изменений, происходящих при старении, на эффективность фармакотерапии. Эти обстоятельства усложняют раннюю диагностику и своевременное рациональное лечение. У лиц пожилого и старческого возраста часто обнаруживаются когнитивные расстройства, включающие в себя и нарушения памяти. Трудности обусловлены и тем, что сам больной не способен четко определить границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание «возрастными» причинами. Сочетание у пожилого человека нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, нередко затрудняет или делает невозможным осуществление полноценного обследования. Требуется внесение изменений в стиль специального общения при уточнении жалоб, анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, плана дообследования и динамического мониторинга больного. У пожилых больных наблюдаются: снижение слуха, зрения, реакций, наличие разноплановых когнитивных расстройств различной степени выраженности. Они могут не говорить о своих симптомах из-за боязни сказать об этом вслух, опасения увеличить стоимость лечения или из желания избежать неудобств, связанных с диагностическими и лечебными процедурами. Они могут принимать имеющиеся у них симптомы за проявление старости или просто забыть о них. Особенности психологического статуса и некоторые ситуации могут вызвать напряжение(раздражение) у врача или привести его в замешательство. Умение справляться с подобными трудностями формируется по мере накопления опыта и знаний, постоянного профессионального анализа собственной деятельности и работы других врачей. Для формирования эффективных партнерских отношений врача и пожилого пациента необходимо всегда проявлять интерес, доброжелательность, гибкость и терпение. Техника активного слушания, умение молчать, поддакивать, перефразировать, резюмировать, не давая оценки - обязательное условие хорошего контакта. Врач должен опираться на ряд важных факторов: индивидуальные специфические черты старения организма; полиморбидность; наличие когнитивных расстройств различной степени выраженности, отклонения психологического статуса; особенности фармакотерапии; организации лечения (стационарного, амбулаторного и постоянного). Большое практическое значение имеет изучение особенностей возникновения, течения, лечения и профилактики заболеваний у лиц пожилого возраста. В клинической практике врачу часто приходится сталкиваться с необходимостью лечения стойкого болевого синдрома у пациента пожилого возраста. Не менее 20% лиц старше 60 лет страдают хронической болью, сохраняющейся более 6 месяцев, а в возрасте старше 75лет она отмечается более чем у половины мужчин и почти у 90% женщин. Наиболее частыми причинами боли у пожилых являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, заболевания суставов(остеоартроз, ревматоидный артрит, другие артропатии, стеноз позвоночного канала, ревматическая полимиалгия), переломы позвонков или костей конечностей, связанных с остеопорозом, онкологические заболевания и осложнения их лечения, длительная иммобилизация и связанные с ней контрактуры и пролежни, заболевания периферических сосудов. У них встречаются и невропатические болевые синдромы, вызванные диабетической невропатией, постгерпетической невралгией, невралгией тройничного нерва, инсультом, которые изначально плохо поддаются лечению. Нередко развитие хронической 145

146 боли невозможно объяснить каким-то определенным патологическим процессом и правильнее рассматривать как мультифакториальный процесс, включающий физиогенные и психогенные факторы. Хроническая боль и ее неадекватное лечение связано с целым рядом последствий для пожилых людей, включая более выраженные функциональные ограничения, склонность к падениям, замедленная реабилитация, аффективные нарушения(тревога, депрессия), ограниченная социализация, затруднения сна, снижение аппетита. В конечном итоге это выливается в увеличение бремени по уходу для родственников и для общества. С другой стороны, применение ЛС, хотя и снижает указанные риски, может само по себе быть источником осложнений. Тем не менее, эффективное лечение боли вполне возможно и в пожилом возрасте. Старение населения сопровождается ростом возрастных патологий различных систем. Одной из самых распространенных патологий лиц пожилого и старческого возраста является гипотиреоз. В физиологических условиях в процессе старения организма происходят определенные сдвиги в тиреоидном статусе. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) в пожилом возрасте отличаются частым сочетанием с неэндокринной патологией, значительными особенностями клинического течения, диагностики и лечения. Гипотиреоз характеризуется стойким недостатком тиреоидных гормонов в организме или их биологического эффекта на уровне периферических тканей. Он может развиться вследствие поражения самой ЩЖ (первичный гипотиреоз) или системы, регулирующей ее функцию(вторичный - гипофизарный гипотиреоз и третичный - гипоталамический) или нарушения метаболизма тиреоидных гормонов на уровне периферических тканей (периферический, тканевой или транспортный гипотиреоз). У пожилых, как правило, встречается первичный гипотиреоз (более 99% случаев), вызываемый в основном аутоиммунным тиреоидитом или хирургическими вмешательствами на ЩЖ. Причиной развития первичного гипотиреоза могут быть также недостаточное поступление в организм йода, белка и селена, прием препаратов с антитиреоидным действием (тиреостатики, йодсодержащие, препараты сульфанилмочевины, препараты лития, интерферон-альфа, нейролептики, транквилизаторы и многие другие). Клинически по степеням тяжести выделяют субклинический и явный гипотиреоз. Субклинический гипотиреоз характеризуется стертым клиническим течением и устанавливается на основании повышения уровня тиреотропного гормона(ттг)(в пределах 4 10 мме/л) при нормальном уровне свободного тироксина(св.т). При явном гипотиреозе имеются характерная для гипотиреоза клиническая картина, повышение содержания ТТГ в крови выше 10 мме/л и снижение уровня св.т. Эпидемиологические исследования указывают на нарастание частоты гипотиреоза с возрастом. Bemben D. и др. выявили у 14,6% женщин и 15,4% мужчин старше 60 лет субклинический гипотиреоз. При отсутствии лечения в течение года у 5 15% лиц субклинический гипотиреоз переходит в явный, причем при наличии антитиреоидных антител значительно быстрее(через 4 года у 80% лиц старше 65 лет). Гипотиреоз, особенно аутоиммунного генеза, нередко сочетается с другими патологическими состояниями. У пациентов преклонного возраста в роли ассоциированных заболеваний выступают пернициозная анемия, ревматоидный артрит, болезнь Аддисона, витилиго. Заболевание обычно развивается медленно, постепенно и незаметно, часто симптомы гипотиреоза имеют сходство с обычными признаками старения, могут длительно не распознаваться и протекать под «масками» других заболеваний. Стертость клинической картины, полиморбидность с атипичностью течения и нередко отсутствие жалоб(у 25% лиц при явном и у 35% лиц при субклиническом гипотиреозе) являются причиной поздней диагностики заболевания. Такие больные годами наблюдаются по поводу ИБС, анемии различного генеза, паркинсонизма, атеросклероза и др. заболеваний. С другой стороны, наличие у 15% популяции типичных, характерных для гипотиреоза жалоб, в состоянии эутиреоза и отсутствие осведомленности практических врачей о влиянии на уровень ТТГ различных ЛС и состояний могут быть причиной гипердиагностики гипотиреоза и необоснованного назначения тиреоидных гормонов. Адекватная терапия тиреоидными препаратами у пациентов с сочетанием гипотиреоза и ИБС может значительно улучшить гемодинамические показатели в связи с уменьшением периферического сопротивления и усилением сократительной функции миокарда. У больных гипотиреозом пожилого возраста гипотиреоз компенсирован лишь у 65% лиц. У 16% пациентов наблюдается передозировка тиреоидных гормонов, а у 19% больных гипотиреоз декомпенсирован. До недавнего времени бытовало мнение о необходимости лишь симптоматического лечения сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) у пожилых и престарелых и о незначительном влиянии ЛС на прогноз жизни в этом возрасте. Крупные клинические исследования свидетельствуют, что возраст пациента не является помехой к активному медикаментозному и хирургическому лечению многих ССЗ ИБС, АГ, стенозирующего атеросклероза артерий, нарушений ритма сердца. Более того, поскольку абсолютный риск сердечно сосудистых осложнений (ССО) у пожилых выше, лечение ССЗ у пожилых даже эффективнее, чем у лиц молодого и среднего возраста. АГ одно из самых распространенных ССЗ, которое представляет собой огромную угрозу здоровью и жизни населения. Исследования показали, что у пожилых больных с АГ медикаментозное снижение артериального давления (АД) в течение 3 5 лет достоверно уменьшает частоту возникновения сердечной недостаточности(сн) на 48%. Пожилые хорошо реагируют снижением АД на ограничение потребления соли и уменьшение массы тела. Стартовые дозы гипотензивных препаратов составляют половину обычной начальной дозы. Титрование дозы происходит медленнее, чем у других больных. Следует стремиться к постепенному снижению АД до 140/90 мм рт.ст.(при сопутствующем СД и почечной недостаточности целевой уровень АД - 130/80 мм рт.ст.). Необходимо учитывать исходный уровень АД, длитель- 146

147 ность гипертонии, индивидуальную переносимость снижения АД. Сопутствующее снижение диастолического АД у больных с изолированной систолической АГ(ИСАГ) не является препятствием для продолжения терапии. В исследовании SHEP средний уровень диастолического АД по группе леченых больных составил 77 мм рт.ст., и это соответствовало улучшению прогноза. Степень выраженности атеросклероза не коррелирует со степенью повышения АД. Но у больных с возрастом наблюдается снижение эластичности аорты и крупных артерий, потеря эластичности волокон стенки артерий с отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция, что приводит к потере сосудами способности реагировать на изменение АД. С возрастом у больных наблюдаются: снижение чувствительности барорецепторов, почечного кровотока; уменьшение количества и чувствительности бета-2-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию; снижение мозгового кровотока, кровотока в мышцах, сердечного выброса; увеличение массы миокарда левого желудочка(лж) и объема предсердий, объема внеклеточной жидкости; склероз клубочков почек; снижение скорости клубочковой фильтрации, функции канальцевого аппарата; повышение уровня предсердного натрийуретического пептида, повышение активности ренина плазмы крови и снижение активности депрессорной кинин-калликреиновой системы. Особое значение имеет тот факт, что при старении сосудов наблюдается снижение продуцирования эндотелийзависимых факторов релаксации сосудистым эндотелием. Нельзя исключить и роль генетических факторов. В возрастном диапазоне от 30 до лет распространенность АГ выше среди мужчин, после лет среди женщин. Проблема АГ у пожилых женщин приобретает все большую актуальность, так как у более чем половины женщин старше 60 лет фиксируется стойкое повышение АД. При этом эффективность антигипертензивной терапии у женщин с возрастом уменьшается (с 20 до 8% после 50 лет), у мужчин же она остается практически неизменной(4 7%) на протяжении всей жизни. Наиболее часто у женщин диагностируется ИСАГ, т.е. повышение уровня систолического АД до 140 мм рт. ст. и выше при диастолическом АД менее 90 мм рт. ст. В настоящее время ИСАГ рассматривают как один из вариантов эссенциальной(или первичной) АГ, т.е. в рамках гипертонической болезни. Распространенность ИСАГ увеличивается с возрастом, превышая 40% у больных старше 60 лет. Гораздо чаще встречается ИСАГ 1-й степени (по сравнению с ИСАГ 2-й или 3-й степени): 1-я cтепень ИСАГ, например, встречается у 1/3 американцев старше 70 лет. Различают первичную и вторичную ИСАГ. Вторичная ИСАГ обусловлена увеличением минутного объема сердца(при тиреотоксикозе или анемии) или наличием выраженного атеросклероза аорты. Отсутствие указанных причин для повышения систолического АД (САД) говорит о наличии первичной ИСАГ, то есть гипертонической болезни. Гемодинамические механизмы первичной ИСАГ у пожилых окончательно не установлены. Основным механизмом ее формирования считают снижение растяжимости аорты и крупных артерий, при этом выброс крови из ЛЖ осуществляется в более ригидную и менее эластичную аорту, что и обусловливает увеличение САД. Ригидная аорта также способствует формированию гипертрофии ЛЖ. Снижение растяжимости тесно связано с процессом старения. Важность выделения проблемы ИСАГ связана с тем, что повышение САД, в том числе изолированное повышение САД (при нормальном диастолическом АД), является важным фактором риска развития ССО. Поэтому расценивать повышение САД как проявление возрастной нормы, является серьезной ошибкой, которая может иметь самые серьезные последствия. Во многих случаях повышение САД играет даже большую роль в развитии ССО: у лиц всех возрастных групп риск развития всех ССО АГ (ИБС, в том числе инфаркт миокарда, инсульт, СН, атеросклероз периферических артерий) сильнее коррелировал с уровнем САД, а не диастолического АД. У женщин гормональная перестройка репродуктивной системы с возрастом вызывает ряд изменений в различных органах и системах, предрасполагающих к развитию АГ. Выключение репродуктивной функции приводит к нейроэндокринным нарушениям, которые предопределяют некоторые особенности течения АГ в пери- и постменопаузе: дебют стойкого повышения АД приходится, как правило, на перименопаузу; отмечается повышенная чувствительность к хлориду натрия и существенный прирост общего периферического сосудистого сопротивления; повышенная реактивность сосудов на норадреналин вызывает чрезмерный рост АД в ответ на психоэмоциональный стресс, а нарушение регуляции выброса катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток; АГ потенцирует клинику климактерического синдрома; зачастую АГ сопровождается менопаузальным метаболическим синдромом. К характеристикам АГ в постменопаузе также относят быстрое развитие поражения органов-мишеней и большую частоту осложнений. Факторами прогрессирования АГ являются: повышение агрегации тромбоцитов, активизация факторов свертывающей системы, повышение в крови уровня гомоцистеина в условиях дефицита эстрогенов. Появляющиеся в постменопаузе нарушения в системе гемостаза существенно повышают риск развития тромбозов. Часто описанные выше метаболические сдвиги ассоциируются с возникновением гиперурикемии, что может быть также дополнительным фактором в патогенезе АГ у пожилых женщин. Повышение АД у женщин этого периода связано с нарушением социально-психологической адаптации, развитием депрессии, курением, потреблением алкоголя. ИСАГ остается уделом пожилых полиморбидных гипертоников, требует пристального внимания в связи с большой вероятностью осложнений и диктует необходимость комбинированной антигипертензивной терапии. Пожилые люди составляют большинство больных ИБС. ИБС у лиц пожилого и старческого возраста связана с развитием атеросклероза, и её клинические проявления зависят от степени поражения венечных артерий. У пожилых атеросклероз носит распространенный характер и недостаточность кровоснабжения миокарда 147

148 определяется органическими изменениями венечных артерий. Почти 3/4 случаев смерти от ИБС происходит среди лиц старше 65 лет, и почти 80% лиц, умерших от инфаркта миокарда, относятся к этой возрастной группе. Вместе с тем более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС. Распространенность ИБС (и, в частности, стенокардии) в молодом и среднем возрасте выше среди мужчин, чем среди женщин, однако к годам частота ИБС среди мужчин и женщин сравнивается (25-33%). Ежегодная смертность среди больных этой категории составляет 2 3%, кроме этого, еще у 2 3% больных может развиться нефатальный инфаркт миокарда. Устранение либо уменьшение влияния факторов риска при уже существующей ИБС оказывает положительное влияние на течение заболевания даже у больных пожилого возраста. Существуют большие трудности в диагностике прогрессирующей ИБС у больных пожилого и старческого возраста в связи с атипичностью стенокардии. Поэтому следует обращать внимание на такие клинические симптомы, как учащение приступов удушья, загрудинного дискомфорта, нарушений ритма сердечной деятельности и др. Особенности ИБС в пожилом возрасте: атеросклероз сразу нескольких коронарных артерий; часто встречается стеноз ствола левой коронарной артерии, снижение функции ЛЖ и атипичная стенокардия, безболевая ишемия миокарда (вплоть до безболевых инфарктов миокарда). В то же время у пожилых, как и у более молодых, при диагностике стенокардии в первую очередь следует оценивать те болевые ощущения, которые возникают после физической нагрузки, носят кратковременный характер, уменьшаются в покое или после приема антиангинальных средств. Большую помощь в диагностике оказывает электрокардиография, в особенности холтеровское мониторирование, визуализационныe технологии. Наиболее распространенным и доступным методом является эхокардиография. Решающее значение в определении дальнейшей тактики ведения пожилого пациента со стенокардией может иметь коронароангиография. Важное практическое значение в гериатрии имеет тот факт, что с возрастом практически не увеличивается число противопоказаний для проведения исследования. Лечение ИБС у пожилых осуществляется по тем же принципам, что и в молодом и среднем возрасте, однако с учетом некоторых особенностей фармакотерапии. Риск осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых повышен незначительно, поэтому пожилой возраст не должен служить препятствием для направления больного на коронароангиографическое исследование. Эффективность операций коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий у пожилых сравнима с эффективностью этих вмешательств у более молодых пациентов, поэтому возраст, сам по себе, не является препятствием к инвазивному лечению. Ограничения могут быть вызваны сопутствующими заболеваниями. С успехами кардиологии кардиопатология вызывает меньше смертей и острых сердечнососудистых событий, она чаще приводит к постепенному снижению функциональных возможностей сердечнососудистой системы, что в свете увеличения продолжительности жизни людей обозначает рост количества пожилых пациентов с СН. Такова неизбежная на сегодняшний день оборотная сторона медали в достижениях современной медицины. В настоящее время хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдает 1 2% населения развитых стран. Ежегодно ХСН развивается у 1% лиц старше 60 лет и у 10% лиц в возрасте >75 лет. Специфика лечения пожилых и престарелых больных остается малоизученной. Крайне важное значение для успешного лечения ХСН у пожилых имеет своевременное выявление и устранение/коррекция сопутствующих заболеваний, зачастую скрытых и малосимптомных (истощение, анемия, дисфункция щитовидной железы, болезни печени и почек, обменные нарушения и др.). Частота СН резко увеличивается у мужчин и женщин после лет, достигая значительной величины среди лиц преклонного возраста (старше лет). Если в общей популяции СН встречается у 2-3% населения, то у людей в возрасте около 70 лет частота этой патологии возрастает в несколько раз и достигает в среднем 10%, а за следующее десятилетие жизни распространенность СН успевает удвоиться и среди 80-летних лиц составляет почти 20%. Средний возраст больных СН 75 лет. Причем если в более молодом возрасте риск СН(как и ССЗ вообще) у женщин относительно низок по сравнению с мужчинами, то в преклонном возрасте распространенность СН у мужчин и женщин примерно одинакова. По этой же причине СН является одной из ведущих причин госпитализаций среди пожилых людей. Поводом для стационарного лечения может быть как острая СН в связи с основной сердечнососудистой патологией, так и проявления прогрессирования ХСН с постепенным нарастанием декомпенсации. Вследствие этого лечение СН у пожилых лиц становится все более затратным пунктом здравоохранения для общества. Изменение структурно-функциональных характеристик миокарда при старении имеет морфологическую основу, связанную с накоплением амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза и артериосклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол. Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, снижению податливости (утолщение стенок левого желудочка). Часто отмечается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов: их кальцификация способствует гемодинамическим нарушениям. Уменьшается число пейсмекерных клеток, усиливаются фиброз и микрокальцификация элементов проводящей системы. Снижается реактивность барорецепторов, уменьшается количество β- адренорецепторов, но их чувствительность к токсическому влиянию катехоламинов повышается, что обусловливает высокий риск развития стресс-ишемии и опасных для жизни нарушений ритма. Фиброз и ремоделирование сосудов приводят к повышению общего периферического сопротивления сосудов, что создает дополнительную нагрузку на миокард (Преображенский Д.В. и соавт., 2005; Лішневська В.Ю. та співавт., 2008). 148

149 Эксперты Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) отмечают также, что у пожилых лиц чаще встречается СН с сохранной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ, что дополнительно затрудняет диагностику и требует особых подходов к ведению больных. По данным M.R. Zile, D.L. Brutsaert (2002), распространенность диастолической СН (то есть с сохранной ФВ ЛЖ) составляет 15% в возрасте <50 лет, 33% в возрасте лет и 50% у лиц старше 70 лет. Еще 15% больных СН преклонного возраста имеют очень небольшую систолическую дисфункцию (ФВ ЛЖ 45-54%), не обусловливающую клиническую симптоматику. Это связано с тем, что СН у пожилых больных чаще имеет гипертензивное происхождение. Главными причинами диастолической СН являются гипертрофия ЛЖ при АГ (доминирующая причина у пожилых лиц), гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, рестриктивная кардиомиопатия. У пожилых больных СН, как и ССЗ вообще, имеет ряд клинических особенностей, что требует особого подхода к ведению таких пациентов. Симптомы СН в пожилом возрасте часто нетипичны, маскируются сопутствующей патологией (хроническими заболеваниями дыхательной системы, хронической почечной дисфункцией, ИБС, заболеваниями периферических сосудов, анемией, обменными нарушениями и др.), равно как и естественными возрастными изменениями (снижение толерантности к физической нагрузке, уменьшение массы тела из-за дистрофических процессов, возрастные особенности сердечнососудистой системы), поэтому диагностика СН у таких больных затруднена. Несмотря на достижения современной кардиологии, ведение пожилых больных с СН остается сложной задачей, особенно при тяжелой СН. Средняя выживаемость таких пациентов составляет менее 3 лет, поскольку при выраженной СН 25-50% пожилых больных погибают в течение 1 года. Количество таких пациентов постоянно растет, и практическому врачу все чаще приходится принимать непростые клинические решения. Таким образом, гериатрическая проблематика СН в настоящее время относится к ключевым аспектам современной кардиологии и практического здравоохранения в целом. Болезни органов дыхания одна из главных причин заболеваемости и смертности у пожилых людей. Риск развития пневмонии значительно повышается с возрастом. В связи с увеличением продолжительности жизни проблема пневмонии в пожилом и старческом возрасте приобретает особое медицинское и социальное значение. Распространенность внебольничной пневмонии среди данного контингента в России составляет 17,4%, а в США 20-40%. В США ежегодная заболеваемость внебольничной пневмонией у таких пациентов, находящихся в домашних условиях, составляет случаев на 1 тыс. человек, среди пациентов гериатрических учреждений на 1 тыс., а частота госпитальных пневмоний 250 случаев на 1 тыс. человек. Приблизительно у 50% пациентов пожилого возраста пневмония приводит к летальному исходу, она занимает четвертое место среди причин смертности у больных старше 65 лет. Смертность от госпитальной пневмонии у данной категории больных достигает 30-80%. Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается на фоне анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и гемоперфузии. Основные патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста: комплекс характерных структурных возрастных и функциональных изменений бронхо-легочной системы; нарушение мукоцилиарного клиренса с увеличением числа слизистых клеток с повышенной продукцией слизи; уменьшение эластических волокон в легочной ткани и при наличии хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ); снижение активности сурфактанта, фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов; снижение возможности адаптации к гипоксии и гиперкапнии (основным признакам тяжелого течения пневмонии с развитием острой дыхательной недостаточности). Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию важно для врачей различных специальностей, курирующих пожилых людей, поскольку пневмония у стариков часто протекает на фоне сопутствующих заболеваний, нередко в стадии декомпенсации, имеет скудную или атипичную клиническую картину, что затрудняет ее своевременную диагностику, усложняет лечение больного и ухудшает прогноз заболевания. Среди факторов, способствующих развитию негоспитальной пневмонии у пожилых лиц, можно выделить следующие: СН; ХОЗЛ; заболевания центральной нервной системы (ЦНС) (сосудистые, атрофические); онкологические заболевания; СД, инфекции мочевых путей; недавно перенесенные оперативные вмешательства; пребывание в стационаре; медикаментозная терапия, снижающая иммунный ответ; острые респираторные вирусные инфекции; гиподинамия. Ведение пневмонии у пожилых имеет целый ряд медико-социальных, деонтологических и экономических особенностей. При лечении в домашних условиях требуется более тщательное врачебное наблюдение и контроль, более активная помощь со стороны родственников, что не всегда возможно. Госпитализация пожилого пациента с пневмонией (наиболее частая ситуация) связана с большими затратами, обусловленными длительным пребыванием в стационаре (затяжное течение, осложнения, декомпенсация сопутствующей патологии и т.д.), консультациями смежных специалистов, проведением дополнительных исследований, необходимостью интенсивной терапии. Госпитализация сама по себе является фактором риска развития нозокомиальных пневмоний. Так, колонизация респираторных слизистых грамотрицательной флорой, выявляемая у 6-9 % пожилых людей в домашних условиях, возрастает до 22 % у лиц, проживающих в интернатах, и достигает 40 % у находящихся в стационаре. Особенности течения, обусловливающими трудности и нередко ошибки в диагностике: непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки; неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симпто- 149

150 мов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (хронические обструктивные заболевания легких(хозл), легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность); частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, заторможенность, спутанность, сопорозное состояние и др.); необъяснимые падения, часто предшествующие появлению легочной симптоматики; декомпенсация сопутствующих заболеваний (СН и дыхательная недостаточность, СД, дисциркуляторная энцефалопатия), нередко выступающая на первый план в клинической картине; тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя (часто грамнегативная флора, стафилококк), сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой. Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности возникают уже на этапе диагностики(атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении(выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний). Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых: поздняя диагностика, осложнения; коморбидность; повышенный риск лекарственного взаимодействия и антибиотикорезистентности; низкая комплаентность больных; наклонность к затяжному течению. Клинические особенности пневмонии у пациентов пожилого возраста: малая физикальная симптоматика, нередко отсутствие локальных клинических и рентгенологических признаков воспаления; неоднозначная трактовка выявляемых хрипов, которые могут выслушиваться в нижних отделах легких у пожилых людей и без наличия пневмонии; участки притупления (трудно отличить пневмонию от ателектаза); частое отсутствие острого начала, болевого синдрома; частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмонии и нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения); одышка, не объясняемая другими причинами (СН, анемией и др.); изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспаления (у 75% больных температура выше 37 С); ухудшение общего состояния, снижение физической активности, внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков самообслуживания; необъяснимые падения, часто предшествующие появлению признаков пневмонии (является ли падение одним из проявлений пневмонии или она развивается уже после него); обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной декомпенсации, нарушений ритма сердца, декомпенсации СД, признаки дыхательной недостаточности и др.) - нередко указанная симптоматика выступает в клинической картине на первый план; длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких месяцев). Основными осложнениями пневмонии являются: плевральный выпот; эмпиема плевры; деструкция/абсцесс легочной ткани; острый респираторный дистресс-синдром; острая дыхательная недостаточность; инфекционно-токсический шок; сепсис; перикардит, миокардит. Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких(хобл), СН, СД, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые др. заболевания. Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе антибиотиков, их дозировки, путей введения, длительности терапии и т. д. Бронхиальная астма (БА) может дебютировать в детском и молодом возрасте и сопровождать пациента на протяжении всей жизни. Реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте. Чем старше пациент, тем труднее диагностировать БА, так как клинические проявления носят стертый характер (возрастные морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и неспецифичность проявлений болезней, трудности при обследовании пациентов, истощение адаптационных механизмов, в том числе гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы). Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки к хроническому течению воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но неперфузируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности. В практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных БА: теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. Необходимо решить служит ли клиническая картина (кашель, одышка, физические признаки бронхообструкции и т. д.) проявлением БА. При подтвержденном ранее диагнозе возможны осложнения длительно существующей БА и последствия ее терапии, утяжеляющие состояние больного сопутствующие заболевания или проводимое по поводу этих заболеваний лечение. У больных обеих групп велика угроза быстро наступающей декомпенсации всех органов и систем в случае даже нетяжелого обострения одной из болезней. Впервые возникшую БА у пожилых относят к вариантам, наиболее трудным для диагностики, что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью 150

151 и неспецифичностью проявлений, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у пожилых. Сопутствующие заболевания (прежде всего, сердечнососудистой системы), сопровождающиеся схожей клиникой (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику БА. Трудным бывает и объективное подтверждение преходящей бронхообструкции у пожилых в связи со сложностью выполнения ими диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии. Для установления диагноза «БА» у пожилых наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Врач должен добиться максимально полного описания характера этих проявлений и вероятных причин их возникновения. Часто БА у пожилых дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии. Атопия не является определяющей в возникновении БА у пожилых. Необходимо уточнить все сопутствующие заболевания аллергического и неаллергического генеза такие, как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы различной локализации, наличие БА у родственников. Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо уточнить, какие ЛС принимал больной. Ведение пожилых больных БА предполагает знание врачом широкого круга дисциплин внутренней медицины, а лечение требует комплексного подхода с учетом всех сопутствующих заболеваний. У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста отмечается более тяжелое, чем у пациентов молодых возрастных групп, течение, сопровождающееся развитием частых тяжелых обострений, с более длительным периодом их разрешения, что ведет к удлинению сроков госпитализации. Обострение ХОБЛ характеризуется более выраженными нарушениями функции внешнего дыхания в виде снижения основных объемных и скоростных показателей, увеличением количества отделяемой мокроты с преимущественным выявлением Streptococcus pneumoniae, в том числе полирезистентных форм, выраженными явлениями атрофии слизистой оболочки бронхиального дерева. У них выявлены выраженные изменения общеклинических анализов с тенденцией к снижению значений острофазных показателей крови и иммунного статуса с развитием иммунологической недостаточности, что обосновывает целесообразность применения иммуномодулирующих препаратов. При ведении больных пожилого и старческого возраста врачу приходится решать не только чисто клини - ческие, но психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы, что требует от него профессиональных умений и навыков, базирующихся на учете особенностей данного возрастного контингента, знание которых во многом позволяет определить стратегию и тактику ведения больного. Нередко сопутствующая, множественная патология требует назначения ЛС для коррекции соответствующих коморбидных состояний и возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию. Врач должен ставить перед собой реально достижимые цели. Так, если при лечении различных заболеваний у молодых, не отягощенных сопутствующей патологией пациентов с сохраненными функциональными возможностями, целью является излечение от основного заболевания с максимальным восстановлением нарушенных функций(излечивающая терапия), то у больных пожилого и старческого возраста необходимо смещение акцентов в сторону уменьшения выраженности симптоматики и компенсации нарушенных функций (терапия выхаживания). Поскольку основное место в гериатрической практике продолжает занимать медикаментозная терапия, врачу необходимо постоянно отрабатывать рациональную тактику, позволяющую обеспечить наибольшую эффективность при минимальном риске осложнений. Вероятно, во многих случаях это вполне целесообразно, так как фундаментальные методы лечения не должны значительно отличаться вне зависимости от возраста больных, но в отношении пациентов преклонного возраста все же следует помнить про ряд специфических рисков, которые могут существенно ухудшать эффективность и безопасность подходов, на которые мы привыкли полагаться. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александрова Р.А., Нутфуллина Г.М., Фионик А.М. Особенности патологии пищеварительной системы у больных пожилого возраста с хронической обструктивной болезнью легких //Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости N 3.-С Батурин В. А., Позднякова О. Ю. Особенности клинических проявлений хронической обструктивной болезни легких в зависимости от возраста // Медицинский вестник Северного Кавказа (21). - С Гарькина С.В. Сравнительная эффективность различных организационных подходов к обучению пожилых пациентов с ХСН / С.В.Гарькина, В.В. Симерзин, Л.И. Реут // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им.и.и. Мечникова. Специальный выпуск /1 (31). С Гаспарян Э. Г., Осташко Г. А., Гаспарян, А. А., Дымнова С. Е. Особенности лечения гипотиреоза у лиц пожилого возраста// Леч. врач Дворецкий, Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ / Л.И. Дворецкий. -М.: Литтерра, с. 6. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ., под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, с., ил. 7. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ., под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, с., ил. 8. Денисова Т.П., Малинова Л.И. Клиническая геронтология: Избранные лекции. М.: Медицинское информационное агентство, с. 9. Драпкина О.М.Изолированная систолическая гипертензия удел пожилого гипертоника// Трудный пациент, декабрь

152 10. Зеленый В.Н. Пневмония у пациентов пожилого возраста: диагностика и лечение// Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология / Коваль М. Особенности ведения пожилых больных с сердечной недостаточностью// Medicine Review 2009; 2 (07): Лабезник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium medicum Т. 7, 12. С Лазебник Л. Б., Ильченко Л. Ю. В