УДК ББК И 328

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "УДК ББК И 328"

Транскрипт

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПАЛАТА СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФГБУН «ИНСТИТУТ ЭВОЛЮЦИОННОЙ ФИЗИОЛОГИИ И БИОХИМИИ им. И.М. СЕЧЕНОВА» РАН НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. Н.И. ПИРОГОВА ЦЕНТР ПАТОЛОГИИ РЕЧИ И НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО РОССИИ НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО БОРЬБЕ С ИНСУЛЬТОМ РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.В. ЛОМОНОСОВА ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. акад. И.П. ПАВЛОВА ФГБУ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В.М. БЕХТЕРЕВА» МЗ РОССИИ СЗГМУ им. И.И. МЕЧНИКОВА МЗ РОССИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НПЦ ПСИХОНЕВРОЛОГИИ ДЗМ

2

3 2 УДК ББК И 328 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Редакторы: проф. Г. Е. Иванова, проф. Л. В. Стаховская, проф. М. Ю. Герасименко, проф. Ю. В. Микадзе, проф. Д. В. Скворцов Рецензенты: А. Г. Кулаков заведующий кафедрой физиотерапии и медицинской реабилитации РМАПО, проректор по научной работе РМАПО, профессор Ю. П. Зинченко заведующий кафедрой методологии ПСИХОЛОГИИ МГУ, декан факультета психологии МГУ, профессор В. Д. Даминов заведующий отделением восстановительного лечения РНМХЦ им. Н.И. ПИРОГОВА И 328 Избранные вопросы нейрореабилитации [Текст] : материалы VI международного конгресса «Нейрореабилитация 2014» (Москва, 9 10 июня 2014 г.) / редкол. : Г.Е.Иванова [и др.]. М., с. ISBN В сборнике представлены материалы о состоянии нейрореабилитации, методах реабилитации при различной очаговой неврологической патологии, используемых на всех этапах при оказании реабилитационной помощи. Сборник предназначен для врачей неврологов, врачей лечебной физкультуры, физиотерапевтов, медицинских психологов, логопедов. УДК ББК ISBN Общероссийская общественная организация содействия развития медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», 2014

4 УДК : Г. Б. Абасова, Г. А. Диханбаева, А. Н. Айтмурзаева, У. О. Рахимжанова Международный Казахско-Турецкий университет им. Х. А. Ясави, больница скорой медицинской помощи, г. Шымкент, Республика Казахстан ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦЕРАКСОНА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ Введение. Сегодня борьба с инсультами и их последствиями является одним из наиболее приоритетных и актуальных направлений медицины. По литературным данным, у 83 % больных, после перенесенного инсульта, развиваются когнитивные расстройства различной степени выраженности, которые в % случаев достигают степени деменции. Постинсультные когнитивные нарушения значительно затрудняют процесс реабилитации больных, удлиняя срок госпитализации, приводят к инвалидизации пациентов и зачастую данная проблема перерастает из медицинской в социальную проблему. Сегодня в литературе широко обсуждаются вопросы необходимости применения фармацевтических препаратов с высокой доказательной базой и высоким профилем безопасности, дальнейшее изучение данного вопроса остается актуальным [1 5]. Цель исследования: оценка эффективности Цераксона в терапевтической коррекции когнитивных нарушений у больных, перенесших церебральный инсульт. Методы и материалы исследования. В исследование были включены 30 пациентов с когнитивными нарушениями, перенесшие церебральный инсульт. Распределение больных по полу и возрасту: средний возраст пациентов составил 52,30±2,1 года (возрастной интервал лет), 17мужчин (56,6 %), 13 (43,4 %) женщин. По степени тяжести когнитивных нарушений, больные распределились следующим образом: легкой степени 16,6 % (5 чел.), умеренные 63,3 % (19 чел.), выраженные 20 % (6 чел.). Оценка эффективности проводилась на основании динамики выраженности субъективных жалоб пациентов с помощью анкеты, позволяющей количественно оценить выраженность патологических симптомов (в баллах); когнитивных функций по тесту Лурия, тесту Крепилина и таблицам Шульте, шкалы качества жизни пациента. Переносимость препарата оценивали в процессе лечения на основании субъективных ощущений пациентов и результатов объективных клинических данных. Все пациенты получали препарат Цераксон в дозе 500 мг 2 раза в сутки, курс лечения составил 45 дней. Контрольную группу составили 30 пациентов, по всем показателям сопоставимые с пациентами основной группы, которые получали стандартную ноотропную терапию длительностью 1,5 месяца. 3

5 4 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Статистическая обработка проводилась с использованием методов вариационной статистики. Рассчитывали средние значения показателей (М) и их стандартную ошибку (т). Достоверность различий между средними значениями исследуемых показателей определяли по критерию Стьюдента, оценивая вероятность на уровне значимости не менее 95 % (р<0,05). Результаты. Анализ результатов оценки субъективных жалоб пациентов в процессе лечения препаратом Цераксон показал значительный и быстрый регресс таких жалоб, как: неустойчивость, шаткость при ходьбе, утомляемость, сниженное настроение, затруднения самообслуживания уже после месяца приема Цераксона у 97,2±3,2 % пациентов. Хорошая положительная клиническая динамика, до полного 100 % регресса жалоб в относительно короткие сроки лечения, отмечалась у больных с легкими когнитивными нарушениями. Медленный и относительно неполный регресс жалоб наблюдался у пациентов с выраженными расстройствами. В неврологическом статусе пациентов, по окончании курса лечения препаратом Цераксон отмечалось значительное улучшение объективной клинической неврологической картины (р<0,05). Анализ результатов оценки когнитивных функций у пациентов, получивших курс лечения препаратом Цераксон в суточной дозе 1000 мг, показал в среднем положительную динамику таких когнитивных функций как: память, внимание, восприятие, ориентация, речь, письмо, чтение по шкале MMSE, средний балл до лечения составил 16,02±2,12 и после терапии 25,71 ±3,11 (р<0,05). Можно было наблюдать, что если до начала лечения у больных наблюдалась неустойчивость и высокая истощаемость мнестических процессов, характеризующиеся низкими показателями объема памяти и отсутствием увеличения количества правильно воспроизведенных слов (по тесту Лурия). После курса лечения объем кратковременной памяти у пациентов значительно возрос, при этом кривая запоминания характеризовалась неуклонным подъемом, что свидетельствовало об улучшении и устойчивости внимания и мнестических функций (р<0,05). Результаты исследования устойчивости и концентрации внимания с помощью таблиц Шульте, показали положительную динамику (до начала лечения 59,9±1,6;после 38,4±1,5 с) (р< 0,05). Анализ результатов оценки качества жизни больных, в процессе лечения, на основании динамической оценки интеграционного показателя физического, психологического, эмоционального и социального благополучия пациентов, показал, что все составляющие общего восприятия качества жизни до лечения, были заниженными. После трехмесячного курса лечения, показатель общего восприятия качества жизни, и его составляющие повысились. Так средний показатель общего восприятия качества жизни до лечения составлял 3,8±1,9; после курса лечения 8,5±1,3 (р<0,05). Результат оценки переносимости Цераксона больными показал хороший профиль безопасности препарата. По

6 результатам нейропсихологических методов исследования, в контрольной группе больных, наблюдалась положительная динамика регресса когнитивных расстройств у пациентов с легкими и в 47 % случаев с умеренными когнитивными нарушениями (р<0,05). У пациентов контрольной группы с выраженными когнитивными нарушениями достоверно значимой клинической динамики не отмечалось, также значительно страдало качество жизни больных, затруднялся процесс реабилитации. Заключение. Цераксон показал высокую терапевтическую эффективность в лечении больных с постинсультными когнитивными нарушениями. Препарат хорошо переносится и пожилыми пациентами. Рекомендуемый курс лечения препаратом Цераксон составляет не менее 45 дней, особенно это касается больных с выраженными когнитивными расстройствами. Результаты исследования показали, что препарат эффективен при различной степени выраженности когнитивных нарушений, но применение его при легких когнитивных расстройствах, привело к максимальному клиническому эффекту со значительным регрессом объективной и субъективной неврологической симптоматики. Цераксон достоверно улучшил когнитивные функции больных и в конечном итоге привел к повышению качества жизни пациентов, перенесших церебральный инсульт. Литература 1. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврол. журн. 2006, 11, Бугрова С.Г. Проблемы диагностики и лечения сосудистых когнитивных нарушений. Международный неврологический журнал. 2000, 2(24), Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом и старческом возрасте. Рус.мед. журн. 2004, 10, Преображенская И.С. Ноотропные препараты в гериатрической практике. Рус.мед. журн. 2004, Т. 5, 12, Бурчинский С.Г. Новые возможности ноотропной и вазотропной фармакотерапии в стратегии лечения цереброваскулярной патологии. Международный неврологический журнал. 201, 2(40), УДК : А. В. Абросимов, А. Ю. Ткачук, Т. А. Тарасенко, Л. В. Яковлева, Н. С. Баранова Ярославский Региональный сосудистый центр, неврологическое отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ КАК ПРИЧИНА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ Тромбофилии группа наследственных и приобретенных дефектов гемостаза, проявляющихся повышенной склонностью к тромбообразованию, эмболиям и тромбозам. Полагают, что именно врожденные нарушения коагуляции являются наиболее значимыми из всех возможных причин ин-

7 6 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 сультов в молодом возрасте [2]. Наибольшее число работ в этой области посвящено роли полиморфизмов генов системы гемокоагуляции как фактора риска ишемии мозговой ткани. Эти мутации, не являясь абсолютно фатальными, значимо влияют на развитие мультифакториальной патологии, в том числе и инсульта [1 9]. В то же время генетическая тромбофилия в качестве причины ишемии мозговой ткани представлена в разных регионах земного шара не одинаково, ее роль изучена не до конца. Цель исследования: изучить полиморфизм генов системы гемокоагуляции лиц молодого возраста в российской популяции при ишемическом инсульте. Материалы и методы. Исследованы 22 больных (11 мужчин и 11 женщин) ишемическим инсультом (в каротидном бассейне у 12 пациентов, в вертебро-базилярном у 10) славянской национальности в возрастном интервале от 22 до 45 лет, средний возраст составил 33 года. Выраженность неврологического дефицита оценивалась по шкале NIHSS. Преобладали пациенты с неврологическими нарушениями легкой (NIHSS от 1 до 5 б.) 59 % и средней (NIHSS от 5 до 14 б.) 31,8 % степени тяжести. Грубый неврологический дефицит(nihss 24б.) отмечен у 2 (9 %)больных. Всем больным проводилось стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, экстра и транскраниальная ультразвуковая доплерография, компьютерная и магнитнорезонансная томография. Молекулярногенетическое исследование на наличие генов тромбофилии проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Из хронической соматической патологии у обследованных больных наблюдались следующие заболевания: гипертоническая болезнь у 7 (31,8 %), коронарная патология у 9 (40,9 %), из них у 6 (27,2 %) врожденные пороки сердца, среди которых у 5 (22,7 %) пролапс митрального клапана гемодинамически незначимый, у 1 (4,5 %) открытое овальное окно со сбросом крови слева направо; постинфарктный кардиосклероз после перенесенного острого инфаркта миокарда в анамнезе с образованием тромба в верхушке левого желудочка с развитием ХСН2А и постоянной формы мерцательной аритмии у 2 (9 %), дилатационная кардиомиопатия у 1 (4,5 %). Ишемические инсульты в анамнезе встречались у 2 (9 %), аномалии развития сосудов головного мозга: в виде трифуркации внутренней сонной артерии у 1 (4,5 %), мешотчатой аневризмы левой задней нижней мозжечковой артерии также у 1 больного (4,5 %), окклюзирующее атеросклеротическое поражение БЦА в виде окклюзии внутренней сонной артерии у 5 (22,7 %), дислипидемии у 3 (13,6 %), сахарный диабет 2 типа у 2 (9 %), варикозная болезнь вен нижних конечностей у 2 (9 %),ТЭЛА у 1 (4,5 %), поздняя форма сифилиса у 1 (4,5 %). Исходя из соматической патологии, наблюдались следующие патогенетические варианты ишемического инсульта: наиболее частые: атеротромботический у 6 (27,2 %) и лакунарный также у 6 (27,2 %)

8 человек, кардиоэмболический у 5 (22,7 %), инсульт на фоне нейросифилиса у 1 (4,5 %), гемореологический по типу микроокклюзии у 3 (13,6 %) и инсульт на фоне лимфогранулематоза у 1 (4,5 %). Результаты. Все обследованные больные были носителями генных мутаций. Получен следующий полиморфизм генов системы гемокоагуляции: ген МТГФР С677Т (гипергомоцистинемия) гетерозиготы 7 пациентов, гомозиготы 0; F5169/G>A (фактор V Лейден) геторозиготы 1, гомозиготы 0; F20210 G>A(протромбин) гетерозиготы 1 пациент, гомозиготы 0; PAI G>4G гетерозиготы 18 пациентов, гомозиготы 1; FGB 455G>A (фибриноген) гетерозиготы 4, гомозигота 1пациент; FGB C10034T гетерозиготы 5 пациентов, гомозигот нет, ITGA2:807 C>T гетерозигты 1, гомозиготы 2 пациента. Преобладала по частоте регистрации мутация гена системы фибринолиза ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), которая у 18 (81,8 %) пациентов встречалась в гетерозиготном, а у 1 (4 %) в гомозиготном варианте (р< 0,05). Делеция/инсерция гуанина в 675 положении гена(pai G>4G) является его наиболее частой мутацией, ассоциированной с высоким рисом сосудистых осложнений [4]. При гомозиготном носительстве PAI G>4G риск тромбозов возрастает в 1,7 раза [5]. В то же время роль PAI G>4G, как единственного фактора риска при ишемическом инсульте, до конца не установлена. Чуть меньше половины пациентов (10 больных) имели полифорфизм гена фибриногена: FGB 455G>A, FGB C10034T. В данной группе в качестве фоновых заболеваний преобладали артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда в анамнезе, наблюдались лакунарные инфаркты по данным нейровизуализации. Показано, что при наличии мутации в гене фибриногена, риск инфаркта миокарда, ишемических инсультов, венозных тромбозов увеличивается в 2,5 раза за счет повышения уровня фибриногена на % [3, 9]. Гипергомоцистеинемия отмечена у каждого третьего пациента [8]. Патология генов рецепторного аппарата тромбоцитов в виде мутаций ITGA2:807 C>T зафиксирована у 3 больных, причем 2 имели гомозиготный вариант. Данные больные были женского пола и резистентны к аспирину [6, 7]. Мутация Лейдена в сочетании с другими генетическими дефектами выявлена у молодого человека 27 лет с наличием 2 ишемических инсультов в анамнезе [1]. Более половины больных (68,1 %) были носителями от двух до трех полиморфизмов, что повышало тромбогенный риск [1]. Выявлено следующее сочетание гетерозиготных мутаций: в гене PAI-1 и фибриногена у 4 пациентов, в гене PAI- 1 и МТГФР у 3, в гене PAI-1, МТГФР и фибриногена у 3 пациентов, МТГФР и фибриногена у 1, в гене PAI-1, протромбина и тромбоцитарного рецептора к коллагену у 1, в гене PAI-1и ф. V Лейден также у 1человека. Отмечалось сочетание гетерозиготных и гомозиготных мутаций, при которых наблюдалось наиболее тяжелое течение инсульта: гомозигот- 7

9 8 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 ный полиморфизм в гене фибриногена и гетерозиготная мутация в гене PAI-1 у 1 пациента; гомозиготный полиморфизм в гене тромбоцитарного рецептора к коллагену и гетерозиготная мутация в гене PAI-1 у 1 пациента, гомозиготный полиморфизм в гене тромбоцитарного рецептора к коллагену, гомозиготная мутация в гене PAI-1 и гетерозиготный полиморфизм в гене фибриногена у 1 пациента. Заключение. Таким образом, изученные нами генетические дефекты системы гемокоагуляции являлись фактором риска для развития ишемии на фоне имеющейся соматической патологии, либо, в более редких случаях, становились самостоятельной причиной ишемии мозговой ткани (13,6 % больных имели подтип по типу гемореологической микроокклюзии). Чаще (у 68,1 % пациентов) встречалась мультигенная тромбофилия (сочетание от 2 до 3 полиморфизмов у одного больного), обладающая наибольшим тромбогенным риском (сочетание мутации в гене PAI-1 с другими генетическими дефектами). Возможно, что большинство лиц молодого возраста, перенесших ишемический инсульт (в независимости от его патогенетического варианта) имеют ту или иную генетическую несостоятельность коагуляционных процессов, являющуюся предиктором ОНМК. Литература 1. Калашникова Л.А., Коваленко Т.Ф. и др.ишемический инсульт в молодом возрасте и мутации в генах фактора V (мутация Лейдена), протромбина и 5, 10 метиленгидрофолатредуктазы(мтгф). Приложение «Инсульт». Журнал неврологии и психиатрии, 2003; 9; Ранние ишемические инсульты и гематогенные тромбофилии : методическое пособие для врачей. Под редакцией А.П. Момота. Барнаул 2009 г.;58 3. Карпенко М.А., Шацкая Е.Г., Солнцев В.Н. и др. Острые цереброваскулярные катастрофы у больных артериальной гипертензией: молекулярно-генетические аспекты. Рациоанальная фрмакотерапия в кардиологии 2008; 1; Liu Y.,Pan J.,Wang S.et al. Beta- fibrinogen gen-455 A\G polymorphism and plasma fibrinogen level in Chinese stroke patients. Chin Med J 2002; 115: Eriksson P.,Kallin B.,van t Hooft F.M. et al. Alle-specific increase in basal transcription of the plasminogen-activator inhibitor 1 gene is associated with myocardial infarction. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:6: McKee S.A.,Sane D.C.,Deliargyris E.N. Aspirin resistence in cardiovascular disease:a review of prevalence,mechanisms,and clinicalsignificans.tromb Haemost 2002;88: Гусина А.А. Генетический полиморфизм гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов как фактор риска тромбообразования.кардиология в Беларуси 2009;3: Зорилова И.В., Суслина З.А., Иллариошкин С.Н., Кистенев Б.А. Мутация P1173L в гене метионинсинтетазы(mtr) как причина гипергомоцистеинемии при ишемическом инсульте молодлгл возраста. Атмосфера. Нервные болезни 2004;4: Laffan M.A.Fibrinogen polymorphism and disease. Eur Heart J 2001;22:24:

10 УДК Г. М. Авдей, С. Д. Кулеш, М. С. Шумскас, Л. В. Никонова, С. А. Авдей, Т. Н. Лукьянюк, Ю. И. Полюхович, Э. В. Давыдчик Гродненский государственный медицинский университет, г. Гродно ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ТИОЦЕТАМ У БОЛЬНЫХ С ЭНЦЕФАЛОПАТИЯМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА Энцефалопатия неспецифический синдром, отражающий диффузное нарушение функции головного мозга [1]. Основными причинами энцефалопатий в позднем возрасте могут стать заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность, эндокринопатии. При многих патологических состояниях появление энцефалопатии сигнализирует о нарушении метаболизма мозга, в формирование которого лежит нарушение гематоэнцефалического барьера, действие токсических веществ, церебральная ишемия, церебральная гипоксия, образование эндотоксинов, нейротрансмиттерные расстройства. В большинстве случаев имеет сочетание нескольких патофизиологических механизмов [2]. Ведущими в клинической картине энцефалопатий являются когнитивные, эмоциональные и двигательные нарушения. В лечении больных с энцефалопатиями предусмотрено применение препаратов с различными механизмами действия (ноотропные, вазоактивнаые, нейропротекторные и др.). Особое место в этой системе занимают ноотропные и нейропротекторные препараты [3]. Тиоцетам относится к группе цереброактивных средств, обладает ноотропными, противоишемическими, антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами. Цель исследования: оценить терапевтическую эффективность и переносимость препарата Тиоцетам («Артериум», Украина) у больных с гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией II стадии (ГДЭII) и дисметаболическими энцефалопатиями на фоне сахарного диабета и почечной патологии. Материал и методы исследования. В исследовании участвовал 61 пациент в возрасте от 48 до 73 лет. В I группу вошло 26 больных с ГДЭII. II группу составило 20 пациентов с сахарным диабетом 2 типа (инсулиннуждающийся) с сопутствующей энцефалопатией. В III группу вошли 15 пациентов с дисметаболической энцефалопатией, обусловленной соматической патологией с преимущественным поражением почек. Всем включенным в исследование пациентам был выставлен диагноз энцефалопатии (ГДЭII или дисметаболической), который был подтвержден клинически данными неврологического статуса и параклинически рентгеновской компьютерной томографией головного мозга. Все пациенты получали стандартную комплексную терапию, включающую также Тиоцетам. Всем больным Тиоцетам вводили внутривенно капельно по 10,0 на 250 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение 10 дней, а затем пациенты продолжали принимать Тиоцетам по 2 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды в течение месяца. 9

11 10 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Всем пациентам в динамике проводились: оценка психоэмоционального состояния по шкалам субъективных симптомов, Бека (депрессия), Спилберга Ханина (личностная и ситуативная тревожность), Л. Д. Малковой- Т. Г. Чертовой (астеническое состояние); экспресс-методика оценки когнитивных функций; анализ качества жизни с помощью тестового опросника SF-36 (MOS 36-Item Short Form) [4, 5]. Каждый пациент проходил обследование до начала лечения и дважды в течение курса лечения после инфузионного периода и после периода пероральной терапии (в конце лечения). Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критерия Стьюдента. Результаты исследования. Подавляющее большинство пациентов отмечали улучшение самочувствия. У больных, использующих в комплексной терапии препарат Тиоцетам отмечалось улучшение психоэмоционального состояния: имеющиеся до лечения умеренные депрессивные расстройства у лиц I группы (19,9±2,50) переходили в легкую депрессию (13,5±1,71, p<0,05) после инфузионного периода, а к концу лечения полностью исчезали (8,3±1,50, p<0,05). У пациентов с дисметаболической энцефалопатией (II и III группы) наблюдалась выраженная депрессия (соответственно: 20,3±1,94, 24,4±3,11), степень интенсивности которой на фоне лечения снижалась до легкой депрессии (субдепрессии) (соответственно: 14,9±1,74, 15,7±2,15, p<0,05, p<0,05), но полностью не проходила. После курса терапии почти в 2 раза уменьшилась ситуативная тревожность у всех больных с ГДЭII (I группа) (42,1±1,91, 25,4±1,35, p < 0,05). Статистически достоверно имело место уменьшение напряжения у лиц II группы как после инфузии, так и в конце лечения (38,1±3,40, 26,6±1,40, p<0,01). Беспокойство и нервозность сохранялись у пациентов III группы, даже после инфузионного периода. Умеренная астения (69,9±3,51) пациентов I группы плавно переходила в слабую астению (57,8±2,73, p<0,05) после инфузионного периода и полностью проходила после периода пероральной терапии (45,6±2,51, p<0,01). Изначально слабые астенические расстройства пациентов II группы полностью нивелировались в конце лечения. У лиц III группы астенические расстройства проходили только у мужчин на фоне лечения и сохранялись у женщин даже к концу комплексной терапии. У всех больных с энцефалопатией установлено улучшение когнитивных функций на фоне лечения препаратом Тиоцетам. При этом у лиц I II групп статистически значимо улучшалась слухоречевая память, зрительно-пространственная деятельность, вербальное мышление на фоне сохранной избирательной актуализации из памяти слов. У пациентов III группы отмечено постепенное и медленное улучшение когнитивных функций, в том числе и избирательной актуализации из памяти слов, связанных общим смысловым признаком, но только к концу периода пероральной терапии. Оценка качества жизни больных с энцефалопатиями выявила рост физической активности (PF) пациентов I группы уже после инфузионного периода. Соматическая патология и, вероятно, осложнения сахарного диабета, ог-

12 раничивали выполнение физических нагрузок больными II группы. У лиц III группы физическое состояние значимо улучшалось к концу курса терапии. После курса терапии повышалась оценка больными I группы и женщинами III группы своего состояния здоровья (GH), увеличивалась жизненная активность (VT) у женщин I II групп. При этом пациенты III группы ощущений себя полными сил и энергии не испытывали. У всех больных, вне зависимости от пола, прием препарата Тиоцетам улучшал настроение, вызывал положительные эмоции. Статистически достоверное позитивное изменение психического здоровья (MH) на фоне лечения получены у лиц II III групп. В целом, прием препарата Тиоцетам улучшал физический компонент здоровья у больных I группы и женщин III группы, а психологический компонент здоровья у всех больных с энцефалопатиями. Заключение. Применение препарата Тиоцетам в комплексном лечении больных с ГДЭ II и дисметаболическими энцефалопатиями улучшало субъективное состояние этих пациентов; уменьшало чувство тревоги, депрессивные и астенические расстройства; повышало способность восстановлению нарушенных когнитивных функций у пациентов; способствовало росту качества жизни пациентов. Литература 1. Стаховская Л.В. Место дисциркуляторной энцефалопатии в структуре цереброваскулярных заболеваний. Вопросы диагностики и лечения /Л.В. Стаховская, В.В. Гудкова //Неврология, С Фонякин А.В. Гипертоническая энцефалопатия как общетерапевтическая проблема /А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина //Атмосфера. Нервные болезни С Дзяк Л.А. Эффективность Тиоцетама в лечении дисциркуляторных энцефалопатий вследствие атеросклеротического поражения церебральных артерий /Л.А. Дзяк, В.А. Голик //Мистецтво лiкування, С Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии /А.Н. Белова. Руководство для врачей. М.: Медкнига, с. 5. Корсакова Н.К. Экспресс-методика оценки когнитивных функций при нормальном старении /Н.К. Корсакова, Е.Ю. Балашова, И.Ф. Рощина //Журн. Неврологии и психиатрии С УДК Е. А. Антипенко 1, М. Ю. Максимова 2 1 ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Нижний Новгород 2 НЦН РАМН, Москва СТРЕССЛИМИТИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Лечение хронической ишемии мозга (ХИМ) направлено на стабилизацию состояния пациентов, замедление изменений мозга, обусловленных ишемией, профилактику острых и повторных нарушений мозгового крово-

13 12 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 обращения, лечение артериальной гипертонии и атеросклероза и сопутствующих соматических заболеваний. Один из ключевых звеньев терапии активация саногенетических процессов компенсации нарушенных функций [1]. В число дополнительных факторов риска развития хронических форм нарушений мозгового кровообращения включают хронический стресс, снижающий неспецифическую резистентность организма [2]. Цель: изучить влияние нейропротекционной стресс-лимитирующей терапии на выраженность неврологических нарушений, показатели устойчивости к стрессу и прогноз при хронической ишемии головного мозга. Материал и методы. В соответствии с отечественной классификацией степень цереброваскулярной недостаточности определялась как стадия дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [3,4]. Под наблюдением находились 256 пациентов с ДЭ первой (82 человека), второй (88 человек) и третьей (86 человек) стадий. Среди пациентов были 91 мужчина и 165 женщин в возрасте от 35 до 55 лет (средний возраст 47,7±5,6 лет). Исследование носило характер проспективного, открытого, сравнительного, рандомизированного. Распределение пациентов по группам проводилось с помощью стратифицированной рандомизации с последующим использованием таблиц случайных чисел. Первую группу составили 124 пациента, получавших только базовую терапию. Базовая терапия включала антигипертензивные препараты. Кроме этого, в базовый курс лечения включали препарат вазоактивного и метаболического действия винпоцетин и ноотропный препарат пирацетам. Винпоцетин назначали по 4 мл (20 мг) внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней. Пирацетам применялся по 5 мл (1000 мг) внутривенно струйно на 10 мл физиологического раствора один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней. Через 6 месяцев после окончания курса стационарного лечения все пациенты получали в амбулаторных условиях повторный курс винпоцетина внутрь в суточной дозе 30 мг в сутки в течение 1 месяца. Во вторую группу были включены 132 пациента, получавших на фоне базовой терапии препарат стресс-лимитирующего действия (дельта-сониндуцирующий пептид + глицин), интраназально один раз в день в утренние часы в течение 10 дней. Состояние пациентов и динамика показателей стресс-устойчивости оценивались при поступлении в стационар 0 день, по окончании курса стационарного лечения через 21 день, 6 месяцев наблюдения. Всем пациентам проводились клинико-неврологическое исследование, включающее оценку когнитивных функций, ультразвуковая допплерография, (ЭКГ), компьютерная или магнитно-резонансная томография, исследование липидов крови и состояния процессов их перекисного окисления. Устойчивость к стрессу оценивали по уровню тревоги и депрессии, простой зрительно-моторной реакции, вегетативному индексу Кердо,

14 устойчивости к гипоксии, состоянию эндогенной антиоксидантной стстемы глутатиона эритроцитов. Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Результаты. При первой стадии ДЭ улучшение в первой группе достигнуто в отношении мозжечковых (р=0,04) и когнитивных нарушений (р=0,05). Во второй группе также уменьшилась выраженность нарушений мозжечковых (р=0,01), и когнитивных функций (р=0,04). Во второй группе по сравнению с первой позитивное влияние на когнитивные функции было статистически значимым) (р=0,03). При второй стадии ДЭ в первой группе достигнута достоверная положительная динамика в отношении мозжечковых (р=0,05) и когнитивных расстройств (р=0,03). Во второй группе достоверно большим было влияние на выраженность мозжечковых (р=0,03) и когнитивных нарушений (р=0,01), причем влияние на когнитивные функции было длительным. В первой группе отмечено регулирующее воздействие на состояние стресс-реализующих систем после курса лечения. Так, при первой стадии заболевания отмечалось уменьшение тревоги (р=0,03) и депрессии (р=0,04), улучшение показателя простой зрительно-моторной реакции (р=0,03), повышение активности системы глутатиона эритроцитов (р=0,03). При второй стадии заболевания также снижался уровень тревоги (0,02), повышались скорость простой зрительно-моторной реакции (р=0,04) и активность антиоксидантной системы глутатиона (р=0,02). При третьей стадии не было обнаружено влияния базовой терапии на показатели стресс-регулирующих систем. Во второй группе при всех трех стадиях ДЭ отмечены достоверное снижение уровня тревоги и депрессии (р<0,03), улучшение показателей простой зрительно-моторной реакции (р<0,05), выраженное и стойкое вегетотропное действие (р 0,05). В первой группе отдаленные результаты были благоприятными при первой стадии ДЭ (улучшение и стабилизация состояния в 25 %). При второй и третьей стадиях постепенное ухудшение отмечалось почти в половине случаев. Во второй группе благоприятный прогноз в виде улучшения и стабилизации состояния преобладал при всех трех стадиях заболевания. Отношение шансов на благоприятный прогноз во второй группе составило 3,1 (р=0,01). Относительный риск ухудшения снизился до 0,3 (р=0,03), относительный риск развития транзиторных ишемических атак составил 1,08 (р=0,03), ни один из пациентов в течение года наблюдения не перенес инсульт. Таким образом, включение стресс-лимитирующей терапии в терапевтический комплекс реабилитации при ХИМ повышает эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, стимулирует стресс- устойчивость пациентов и оказывает положительное влияние на течение хронических форм нарушений мозгового кровообращения). Применение препаратов антистрессорного действия в составе комплексной терапии у пациентов с 13

15 14 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 хронической ишемией головного мозга представляется новым перспективным направлением, позволяющим активизировать резервы саногенеза и повысить реабилитационный потенциал этого контингента больных. Литература 1. Неврология: национальное руководство /под ред. е.и. Гусева, А.В.Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, с. 2. Кадыков, А. С., Шахпаронова Н.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: алгоритм диагностики и лечения у больных с артериальной гипертензией // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика С Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия: руководство для врачей. 2-е изд., перераб и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, с. 4. Никифоров А.С., Гусев Е.И. Частная неврология. М.: ГЭОТАР-Медиа, с. УДК Е. А. Антипенко 1, М. Б. Карпухина 1, М. Н. Ерохина 1, А. В. Дерюгина 2 1 ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Нижний Новгород 2 ННГУ им Н.А. Лобачевского, Нижний Новгород АДАПТОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭКСТРАКТА ГИНГКО БИЛОБА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА Дисциркуляторная энцефалопатия хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся постепенным или ступенчатым развитием многоочагового и/или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющаяся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений [1]. Широкая распространенность заболевания, его неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации вследствие развития инсульта или сосудистой деменции, определяют актуальность разработки терапевтических подходов к лечению дисциркуляторной энцефлопатии (ДЭ). В большинстве случаев пациенты нуждаются в длительной нейропротективной поддержке. В связи с этим, изучение особенностей действия препаратов, доступных для применения в амбулаторной практике, приобретает особую значимость. Наиболее целесообразным является применение препаратов полифункционального действия [2, 3]. Экстракт гингко билоба (EGb) широко применяется в комплексном лечении хронических форм цереброваскулярной недостаточности [4, 5, 6]. Цель настоящего исследования оценить влияние монотерапии EGb на адаптационные возможности пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии. Исследование носило характер открытого рандомизированного. В исследование было включено 50 человек, в возрасте от 40 до 65 лет, 36 жен-

16 щин и 14 мужчин. 2 пациента выбыли из исследования по причинам, не связанным с приемом препарата. Основную группу составили 30 пациентов, получавших монотерапию EGb по 120 мг в сутки в течение 3 месяцев. Группу сравнения составили 20 пациентов, не получавших никакого лечения в течение периода наблюдения. Состояние пациентов оценивалось до начала лечения, через 30 дней от начала лечения, через 60 дней лечения, через 90 дней от начала лечения. Оценивались: динамика жалоб пациентов, динамика неврологического статуса и когнитивных функций, динамика психоэмоционального состояния, динамика астенического синдрома, динамика адаптивных реакций крови, агрегации эритроцитов, выраженности окислительных процессов и содержания молекул средней массы. Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета программ Statistica 6. Результаты. В основной группе отмечено статистически значимое уменьшение выраженности головной боли, снижения памяти и нарушений сна через 2 месяца приема препарата; уменьшение головокружения, утомляемости и невнимательности через 1 месяц приема препарата. В основной группе имелось достоверное снижение уровня тревоги (р=0,04) через 30 дней приема, причем противотревожный эффект нарастал через 2 и 3 месяца. Выявлена отчетливая положительная динамика в отношении астенического синдрома в основной группе: по шкале астении через 1 месяц приема препарата (р=0,03), по шкале MFI через 2 месяца приема препарата. По обеим шкалам отмечена тенденция к нарастанию эффекта на третьем и четвертом визитах. В основной группе имелась отчетливая тенденция к улучшению когнитивных функций, достигающая уровня статистической значимости только по шкале MoCa (р=0,03) через 3 месяца приема препарата. Динамика показателей шкалы MoCa в сочетании с однонаправленной тенденцией динамики шкалы MMSE указывает на то, что препарат оказывает положительное влияние не только на нейродинамическую составляющую когнитивной сферы, но и на регуляторные когнитивные функции. В основной группе отмечалась тенденция к улучшению качества сна, достигавшая уровня статистической значимости (р=0,04) через 3 месяца приема препарата. В ходе исследования под влиянием лечения отмечалось снижение агрегационной способности эритроцитов на 11,5 % относительно значений до лечения. Выявлялось увеличение показателя электрофоретической подвижности эритроцитов на 10 %. Количество патологических форм эритроцитов (эхиноцитов и стоматоцитов) снижалось на 36 % и 43 % соответственно относительно показателей до лечения. 15

17 16 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 После проведенного лечения выявлено снижение концентрации малонового диальдегида на 73 % и агрегационной способности эритроцитов на 11,5 % относительно значений до лечения. На 32 % снижался уровень молекул средней массы, приближаясь к средневозрастным показателям, что свидетельствует о тенденции к восстановлению клеточного гомеостаза. Таким образом, EGb способствует активации компенсаторных возможностей организма на различных уровнях системы адаптации, способствуя повышению неспецифической стрессустойчивости. Адаптогенные свойства препарата проявляются уже через месяц приема. Об этом свидетельствуют показатели адаптивных реакций крови и динамика уровня молекул средней массы. Влияние на когнитивные функции и основные неврологические синдромы ДЭ наиболее отчетливо проявляется через 2 3 месяца приема препарата, что позволяет считать клиническое улучшение следствием повышения компенсаторных возможностей организма в целом. Литература 1. Неврология: национальное руководство /под ред. е.и. Гусева, А.В.Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, с. 2. Путилина М.В. Современный взгляд на нейропротекцию // Лечебное дело с Суслина З.А., Максимова М.Ю., Федорова Т.Н. Оксидантный стресс и основные направления нейропротекции при нарушениях мозгового кровообращения. // Неврологический журнал с Левин О.С. Применение экстракта Ginkgo biloba (EGb 761) для лечения когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // РМЖ. 2009, т. 17, 20, с Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. Ноотропные свойства препаратов гингко билоба // Эксп. клин. фармакол Т. 71, 4. С Бугрова С.Г. Проблемы диагностики и лечения сосудистых когнитивных нарушений // Международный неврологический журнал (24). С УДК : Д. Н. Арсланов ГБУЗ РБ ГКБ 21, г. Уфа ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРОЗОПОЛГИЙ НА ФОНЕ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС Боль в лице, чаще расценивается как прозополгия, обусловленная нейропатией веточек тройничного нерва. При более тщательном обследовании, достаточно часто выявляется болевой синдром связанный с дисфункциональными нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе и жевательной группе мышц. Коррекция этих изменений приводит к купированию

18 острог болевого синдрома. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются распространенной патологией челюстно-лицевой области. По результатам последних исследований от 40 до 70 % населения России имеют различные нарушения функций ВНЧС. Лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции также остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии. Большинство из предлагаемых методов терапии носит симптоматический, рекомендательный характер и не обладает достаточной эффективностью. Одним из факторов возникновения болевой дисфункции ВНЧС является окклюзионно-артикуляционные нарушения, потеря зубов, необходимость протезирования, дефект прикуса. Традиционно таким лечением занимаются врачи ортопеды и ортодонты. Вместе с тем только устранением окклюзионных факторов не всегда удаётся добиться полного излечения, больные продолжают испытывать боль и дискомфорт в области ВНЧС и жевательных мышц, жалуются на «щелчки» в области сустава, ограничение открывания рта. Со временем стойкое болезненное состояние становится выраженной психологической проблемой для пациента, страдает качество его жизни. Цель исследования. Разработка эффективного и безопасного метода лечения внутритканевой электростимуляцией синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, резистентного к традиционным способам физиотерапии, выработка оптимальных параметров импульсного тока, показаний и противопоказаний к предложенному методу, изучение возможных осложнений. Материалы и методы. В комплексном лечении болевой дисфункции ВНЧС традиционно применяется целый ряд физических факторов: постоянный ток, различные импульсные токи, магнито и лазерная терапия, а также рефлексотерапия и мануальная терапия, массаж, ЛФК и др. Из указанных методов лечения, одним из наиболее эффективных, доказанных экспериментами и клинической практикой, является электростимуляция, которая обладает хорошим анальгезирующим и нейромиостимулирующим эффектом. Однако не всегда физиотерапевтические методы дают ожидаемые результаты. Кожа является барьером для прохождения разных видов энергии внутрь организма. Так, электрический ток ослабляется кожным покровом в раз, поэтому до костно-хрящевых структур почти не доходит. В последние годы широко начали применять внутритканевой способ воздействия импульсными токами через иголку-электрод при лечении дистрофически-дегенеративных заболеваний позвоночника и суставов (ВТЭС). Обладая всеми положительными свойствами импульсной электротерапии, ВТЭС имеет и некоторые преимущества перед поверхностной электростимуляцией. Показано, что внутритканевая электростимуляция 17

19 18 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 обладает хорошей проникающей способностью и влияет на глубоколежащие органы и ткани, приводит к выраженной, быстрой анальгезии, улучшает трофику структур сустава и снимает спазм мышц. Нами был проведён курс лечения внутритканевой электростимуляцией 20 больным, которые были направлены стоматологами специалистами. У части пациентов после коррекции окклюзионных нарушений сохранялись симптомы болевой дисфункции ВНЧС. У другой части пациентов ортопедическая коррекция окклюзионно-артикуляционных нарушений даже не была начата из-за наличия сильнейшего болевого синдрома и спазма жевательных мышц. Техника нашего способа воздействия заключается в следующем. Активный игольчатый электрод подводят к головке нижней челюсти, прокалывают кожу до контакта с костью. Пассивный накожный электрод фиксируют на коже с противоположной стороны в области ВНЧС. Подают импульсный электрический ток частотой 50 Гц, сила тока 6 20 ма, длительность импульса 0,2 0,5 мс, время 5 7 минут. Курс лечения составляет 3 4 сеанса, с интервалом 3 дня. Перед началом лечения оценивали клинико-функциональное состояние ВНЧС и жевательных мышц с помощью индекса клинических дисфункций Helkimo. Всем больным проводили электромиографическое (ЭМГ) исследование состояния жевательных мышц до и после воздействия внутритканевой электростимуляции. Обсуждение. После нашего курса лечения все больные отмечали полное отсутствие или значительное уменьшение болевого синдрома, увеличение амплитуды открывания рта, ослабление суставного шума. Обследование и анкетирование через 6 месяцев с применением электромиографии жевательных мышц, анализа индекса дисфункции Helkimo показало стойкий лечебный эффект у 70 % этих пациентов. Больные перенесли процедуры хорошо, осложнений и побочных эффектов не было. Таким образом, внутритканевое воздействие импульсными токами является эффективным физиотерапевтическим лечением пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС, и может быть методом «выбора» лечения тяжёлых пациентов, резистентных к традиционным медикаментозным средствам, не инвазивной физиотерапии и ортопедическим способам коррекции. Учитывая положительные результаты лечения болевой дисфункции ВЧНС методом ВТЭС, решено продолжить исследование с привлечением большего количества больных, изучения качества их жизни, проведение обследования пациентов в катамнезе и сравнение результатов лечения с контрольной группой больных, получающих традиционное лечение.

20 УДК Э. И. Аухадеев 1, Г. Е. Иванова 2, Р. А. Бодрова 1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра реабилитологии и спортивной медицины 1 ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани МЗ РТ 2 НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, кафедра реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва СИСТЕМНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ Н.А. БЕРНШТЕЙНА «О ПОСТРОЕНИИ ДВИЖЕНИЙ» В РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В текущем году исполнилось 67 лет со дня выхода в свет знаменитой книги Николая Александровича Бернштейна «О построении движений». Изложенные в ней идеи получили высокое признание со стороны отечественной и мировой общественности книга была удостоена Государственной премии СССР. Общенаучные методологические и специальные теоретические идеи, положенные Н. А. Бернштейном в основу представлений о построении движений и физиологии активности, признаны мировой научной общественностью не утратившими до настоящего времени своей новизны, значимости и обладающими высоким эвристическим потенциалом для методологии науки в целом и ряда её направлений. С самых ранних публикаций они стали предметом внимания и дискуссий со стороны представителей различных отраслей науки и практики, нашедших в них стимул и способы решения своих фундаментальных теоретических и прикладных проблем. Вместе с тем, весьма обширные и глубокие идеи Н. А. Бернштейна ещё продолжают быть недостаточно осмысленными и, самое главное, не реализованными во многих отраслях возможного их практического применения. Издания трудов Н. А. Бернштейна стали библиографической редкостью, конкретные предметные дискуссии не организованы. Заболевание или повреждение центральной нервной системы приводит к нарушению в той или иной степени функции всех систем организма. В концепции Н. А. Бернштейна «О построении движений» раскрыты глубокие, органические связи двигательных функций человека с функциями психическими, начиная с элементарных ощущений, кончая сложными психическими интеллектуальными. Одной из двигательных функций является функция речевая, поэтапно от более низких уровней построения движений, переходящая на более высокие уровни и проявляющая там себя уже в виде функции интеллектуальной языковой. Н. А. Бернштейн не затрагивал глубоко, но подразумевал связь анимальных, присущих животным организмам, человеку двигательных и психических функций, с функция- 19

21 20 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 ми вегетативными. В последние годы развитие «вегетоневрологии» стремиться к описанию вегетативных функций и той части нервной системы, которая их обеспечивает, также в виде определенным образом построенной системы, и концепция Н. А. Бернштейна служит для этого эвристическим методологическим фундаментом. Н. А. Бернштейн показал, что все системы в своем построении едины не только в здоровье, но и в болезни. Это единство заложено в свойствах центральной нервной системы. Поэтому в условиях заболевания или повреждения центральной нервной системы восстанавливая функции организма как в целях реанимации возвращения жизнеспособности, так и в целях реабилитации возвращения к жизнедеятельности, непременно требуется одновременное воздействие на все функции организма, на организм в целом. При достаточно внимательном рассмотрении построения речевых, психических и вегетативных функций человека по аналогии с построением движений по Н. А. Бернштейну можно убедиться в подобии всех уровней построения. Уровни построения обеспечиваются одними и теми же мозговыми структурами и, более того, одинаковыми нейрофизиологическими сенсорными и моторными механизмами. Чрезвычайно важно, что построения различных функций организма по уровням взаимно обусловливаются, например, в форме вегетативного, психологического и двигательного обеспечения речевой функции. Таким образом, системный, мультидисциплинарный подход к медицинской реабилитации лиц с повреждениями и заболеваниями центральной нервной системы позволит повысить эффективность лечебных мероприятий. Литература 1. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. Москва: Изд-во «НА- УКА», с. 2. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса: Новый диалог человека с природой: Пер. с англ. / Общ. ред. В.И. Аршинова, Ю.Л. Климонтовича и Ю.В. Сачкова. М.: Прогресс, с. 3. Хакен Г. Синергетика. Перевод с англ. В.И. Емельянова. Под ред. Ю.Л. Климонтовича и С.М. Осовца. М.: Изд-во «Мир». 1980, 404 с. 4. Хакен Г. Принципы работы головного мозга: Синергетический подход к активности мозга, поведению и когнитивной деятельности. Москва: Изд-во «ПЭР СЭ», 2001, 351с.

22 УДК Э. И. Аухадеев, Р. А. Бодрова, М. В. Кормачев, И. В. Тихонов ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра реабилитологии и спортивной медицины ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани МЗ РТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) была одобрена для международного использования на 54-й Всемирной ассамблее здравоохранения 22 мая 2001 года. В отличие от Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Международной классификации нарушений (версия 1980 г.), рассматривающих последствия болезней, МКФ является классификацией составляющих здоровья, позволяющей объективно определить состояние здоровья пациентов, сделать прогноз нарушенных функций и оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий [Голик В. А. и соавт., 2011; Иванова Г. Е. и соавт., 2010; Аухадеев Э. И., Бодрова Р. А., Тихонов И. В., 2013]. Целью исследования явилась оценка эффективности медицинской реабилитации на основе МКФ у пациентов с последствиями ишемического, геморрагического инсультов; с травматической болезнью спинного мозга. Под наблюдением находилось 97 пациентов в раннем восстановительном периоде, из них, 55 пациентов с травматической болезнью спинного мозга и 43 пациента, перенесших инсульт головного мозга. Пациенты с травматической болезнью спинного мозга были распределены на 3 группы в зависимости от уровня поражения: 12 человек с поражением шейного отдела позвоночника, 21 человек с поражением грудного отдела позвоночника, 12 человек с поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника. Пациенты, перенесшие инсульт головного мозга, в свою очередь, были разделены на 2 группы: 11 человек, перенесших геморрагический инсульт головного мозга и 12 человек, перенесших ишемический инсульт головного мозга. Средний возраст пациентов составил 26,3±2,1 лет в группе с травматической болезнью спинного мозга (среди которых было 5 женщин и 30 мужчин) и 54,7±3,6 лет в группе пациентов, перенесших инсульт (10 женщин и 13 мужчин). Все пациенты, с учетом специфики поражения структур центральной нервной системы и характерными проявлениями, получали патогенетическую медикаментозную терапию, физиотерапию, индивидуальную и групповую лечебную гимнастику, механотерапию, массаж, рефлексотерапию, психологическую коррекцию, занятия с логопедом. Для оценки эффектив- 21

23 22 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 ности проведенного восстановительного лечения мы использовали МКФ. Для оценки отдельных структур и функций организма применялись доказанные шкалы и опросники. Так, для оценки уровня бытовой активности использовали шкалу Бартела (1955); функциональных исходов больных, перенёсших инсульт шкалу Рэнкина (1988); двигательных функций индекс мобильности Ривермид (по F.M.Collen, 1991); спастичности шкала Ашворта (Ashworth B., 1964); для определения уровня и степени тяжести травмы спинного мозга классификация ASIA (American Spinal Injury Association, 2000); для выявления функциональной независимости шкала FIM (Functional Independence Measure); реактивной тревожности теста Спилбергера-Ханина; для выявления уровня депрессии по шкале Бека (А.Т. Бек, 1961). Также применялись инструментальные методы обследования: углометрия, реоэнцефалография, реовазография конечностей, поверхностная электромиография, измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, электрокардиография. В результате проведенного курса комплексной реабилитации было выявлено, что у пациентов, перенесшие травму шейного отдела позвоночника улучшились умственные функции, за счет коррекции эмоционального фона на 30,8 % (степень нарушения до лечения 43,2 %, после 12,4 %); функции внутренних органов (преимущественно сердечно-сосудистая система, функции дыхания) на 19,1 % (до 28,4%, после 9,3 %); нейромышечные, скелетные и функции, связанные с движением улучшились на 11,1 % (до 92,3 %, после 81,2 %). У пациентов, перенесшие травму грудного отдела позвоночника улучшились функции внутренних органов (преимущественно пищеварительная, функции дыхания) на 19,9 % (до 32,1 %, после 12,2 %); умственные функции на 29,5 % (до 38,4 %, после 8,9 %); нейромышечные, скелетные и функции, связанные с движением улучшились на 12,1 % (до 84,6 %, после 72,5 %). У пациентов, перенесшие травму поясничного отдела позвоночника улучшились нейромышечные, скелетные и функции, связанные с движением на 15,4 % (до 61,8 %, после 46,4 %), функции внутренних органов на 13,3 % (до 19,6 %, после 6,3 %), умственные функции на 11,4 % (до 18,7 %, после 7,3 %). У пациентов, перенесших ишемический инсульт, после проведенного курса комплексной реабилитации было отмечено улучшение умственных функций на 51,8 % (до 72,4 %, после 20,6 %); функции голоса и речи на 27,8 % (до 60,1 %, после 32,3 %); функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы на 14,3 % (до 68,7 %, после 54,4 %); функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма улучшились на 6,5 % (до 12,9 %, после 6,4 %); нейромышечные, скелетные и функции, связанные с движением улучшились на 12,1 % (до 83,2 %, после 71,1 %). У пациентов, перенесшие геморрагический инсульт было отмечено также улучшение умственных функций на 51,1 % (до 78,2 %, после 27,1 %); функции голоса

24 и речи на 26,6 % (до 53,1%, после 26,5%); функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы улучшились на 12,3 % (до 61,4 %, после 49,1 %); функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма улучшились на 6,4 % (до 12,3 %, после 5,9 %); нейромышечные, скелетные и функции, связанные с движением улучшились на 13,6 % (до 81,8 %, после 68,2 %). При оценке эффективности реабилитации на основе МКФ у пациентов с поражениями ЦНС было выявлено, что наибольшая динамика достигнута в восстановлении функций, связанных с аппаратом движения (нейромышечные, скелетные), сердечно-сосудистой системы и умственных функций (Р<0,001). Таким образом, применение МКФ, как индикативного показателя работы каждого специалиста, позволяет объективно оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий, определить реабилитационный потенциал, прогноз восстановления нарушенных функций, достижение краткосрочных и долгосрочных целей. Литература 1. Аухадеев Э.И. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, рекомендованная ВОЗ, новый этап в развитии реабилитологии // Казанский медицинский журнал Том С Ахмадеева Л.Р., Раянова Г.Ш. Лечение неспецифических люмбалгий методами чрескожной электронейростимуляции // Ж. Практическая медицина (57). С Божков И.А., Севастьянов М.А. Коррекция ограничений жизнедеятельности и здоровья с использованием технических средств реабилитации в амбулаторной практике: Учебное пособие для врачей, медицинских сестер и социальных работников. СПб.: ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, с. 4. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М.: «АММ ПРЕСС», с. 5. Доютова М.В., Гусева Н.К., Соколов В.А. Современные подходы к измерению здоровья с позиции Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья / М.В. Доютова, Н.К. Гусева, В.А. Соколов // Сборник научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки» с материалами Четвертой Международной Телеконференции «Фундаментальные науки и практика», Томск, Том С Орлова Г.Г., Лукьянова И.Е., Дагаева А.А. Роль и значение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) в организации должной профилактической помощи населению / Г.Г. Орлова, И.Е. Лукьянова, А.А. Дагаева и др. // Медицинские науки. Фундаментальные исследования С Семенов А.Г., Чеченин А.Г., Полукарова Е.А. Коррекция биомеханических нарушений в поясничном отделе позвоночника у пациентов с вертеброгенной люмбалгией методом динамической рефлексотерапии / А.Г. Семенов, А.Г. Чеченин, Е.А. Полукарова // Мануальная терапия (41). С

25 24 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Хабиров Ф.А., Кочергина О.С. Вторичная прфилактика боли в шее и спине / Ф.А. Хабиров, О.С. Кочергина // Практическая медицина (57). С Шеломанова Т.Н., Владимирова О.Н. Семинар для специалистов реабилитационных и лечебно-профилактических учреждений «Внедрение кодификатора инвалидности с учетом положений МКФ, дифференцированного по преимущественному виду помощи, в которой нуждается инвалид, в Приволжском Федеральном Округе» в рамках государственной программы «Доступная среда», Казань, сентября, Low back pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association / A. Delitto, S. Z. George, L. Van Dillen et al. // J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4):A1-A57. doi: /jospt УДК : С. А. Афошин, М. Ю. Герасименко ГБУЗ НО «Городская клиническая больни ца 13 г. Нижнего Новгорода, МОНИКИ им. Владимирского, Москва ЭЛЕКТРОМИОСТИМУЛЯЦИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Двигательные нарушения являются одной из главных причин инвалидизации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Применение физических факторов влияет на активацию процессов саногенеза и восстановлению утраченных двигательных функций. Особенно важно применение электромиостимуляции, которая вследствие устранения дисбаланса между облегчающими и тормозящими супраспинальными системами повышает уровень регуляции двигательного акта, частично восстанавливает реципрокные отношения и сократительную способность мышц-антагонистов, формирует новый двигательный стереотип, активирует функционально недеятельные нейроны вокруг очага поражения, способствует снижению спастичности, увеличению объема движения и улучшению координации. Цель работы: изучить эффективность многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами у больных, перенесших ишемический мозговой инсульт. Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 36 больных ишемическим инсультом с давностью заболевания от 4 до 8 недель. Возраст больных колебался от 41 до 72 лет. Оценка уровня неврологического дефицита и независимости пациентов в повседневной жизни производилась с использованием Американской шкалы степени тяжести инсульта, индекса Бартела и шкалы Ренкина. Для оценки выраженности болево-

26 го синдрома и нарушений общего самочувствия больных использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ) оценки боли. Оценка интенсивности болевого синдрома пациентами осуществлялась по визуальному и вербальному критериям в баллах от 0 до 10. Спастичность определялась по шкале Ашворта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity). Результаты: Были сформированы 2 группы пациентов. Основную группу составили 26 больных, в лечении которых дополнительно к основному курсу лечения применялись многоканальная электромиостимуляция с помощью электромиостимулятора «МИОМОДЕЛЬ-10». Воздействие проводилось биполярно-импульсными токами на мышцы верхних и нижних конечностей, мышцы туловища, имитируя акт ходьбы. Время проведения электромиостимуляции 20 минут. Курс лечения включал ежедневных процедур. В контрольную группу вошли 12 пациентов, которым проводилась базовая лекарственная и физиотерапевтическая терапия. После проведенного лечения в основной группе наблюдался более значительный регресс неврологического дефицита. После курса лечения значения Американской шкалы у пациентов основной группы были значительно ниже, чем у пациентов контрольной группы (4,5±0,3 балла и 8,9±0,9 баллов соответственно; Р<0,001), что отражает уменьшение очагового дефицита. В основной группе значения шкалы Бартела после лечения равнялись 89,3±1,4 балла, а в контрольной группе 76,6±4,9 баллов (различия статистически значимы; Р<0,002). Анализ результатов по шкале Ренкина более значительные положительные изменения после лечения произошли в основной группе (1,7±0,1 баллов против 2,6±0,2; различия статистически достоверны; Р<0,01). Уменьшение болевого синдрома и спастичности более значимо происходило у пациентов основной группы. Заключение. Использование многоканальной электромиостимуляции в комплексном лечении последствий острого нарушения мозгового кровообращения позволяет успешно формировать новый двигательный стереотип, снижать спастичность, болевой синдром, улучшать качество жизни у пациентов с этой тяжелой патологией. 25 УДК : В. М. Ахметова, Ф. М. Байбазарова, И. Н. Ишмухаметова, Р. Г. Мусин Кафедра неврологии БГМУ, ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница, г.уфа ОПТИМИЗАЦИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ Актуальность. Двигательные нарушения при патологии центральной нервной системы являются одним из основных синдромов, определяющих инвалидность и снижение качества жизни ребенка. Как известно, двига-

27 26 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 тельные расстройства при органическом поражении центральной нервной системы охватывают различные стороны моторики пирамидную иннервацию, экстрапирамидную регуляцию позотонических автоматизмов; снижение тормозящего влияния высших корковых центров на примитивные двигательные рефлекторные реакции. В результате развиваются тонические спазмы, спастичность, ригидность мышц, что препятствуют последовательному развитию выпрямления и равновесия; создается патологическая проприоцептивная афферентная импульсация, причем определяющую роль играет афферентация с суставно-мышечного аппарата [1, 2]. В связи с чем, применение различных реабилитационных технологий, оказывающих корригирующее воздействие на проприоцептивную импульсацию, способны оказать нормализующее влияние на контролирующих моторику центров на разных уровнях [5, 6, 7]. Методы и материалы. В работе приведены результаты комплексной реабилитации двигательных расстройств у детей с органическим поражением центральной и периферической нервной системы, на базе Республиканской детской клинической больницы детского центра психоневрологии и эпилептологии за последние 3 года. Нами оценивалась эффективность применения: 1) функциональной программируемой электростимуляции (ФПЭС) [4, 9, 10], на 223 больных (122 мальчика, 101 девочек) в возрасте от 2 до 16 лет. Из них 70 % 158 детей с диагнозом детский церебральный паралич (ДЦП); 2) стимуляционной электромиографии (ЭМГ) [8] 150 человек. (11,6 % 86 человек с заболеваниями периферической нервной системы) на аппарате «нейропак-2» (корпорация ЛЭК-Япония). Кроме лечения аппаратом «нейропак- 2», больные ежедневно занимались лечебной гимнастикой, под руководством инструктора ЛФК. Поверхностная ЭМГ изучалась в покое и при сокращении мышц. При проведении стимуляционной ЭМГ изучались скорости проведения по малоберцовому и большеберцовому нервам; 3) применение аппарата «Адель» [3, 7] целью непосредственного воздействия на проприоцепторы мышц и суставов. Проведено лечение 289 больным в возрасте от 3 до 10 лет с диагнозом ДЦП (спастические формы 87 %, гиперкинетические 13 %); 4) сочетание с лечебными костюмами «Адель» иппотерапии [2] 200 детям с 5 10 лет. Из них дети с ДЦП 181 ребенок, с задержкой психоречевого развития 19; занятия с детьми проводились по индивидуальному плану. Курс иппотерапии включал вводную часть (1 2 занятия) и базовую часть (15 18 занятий). В водной части ребенка знакомили с лошадью, правилами поведения. На занятиях использовали специальное конное снаряжение. Эффективность реабилитации оценивалась на следующих этапах: адаптация ребенка к положению сидя и стоя; ходьба с посторонней помощью и независимая ходьба; мышечная сила и объем во всех группах мышц конечностей, спины. С каждым ребенком было проведено от 8 до 10 занятий при каждом стационарном лечении.

28 Результаты и обсуждение. Методика воздействия ФПЭС равно как и другие методы, больными переносились хорошо; ни в одном случае не отмечалось негативно-побочных реакций или осложнений. Начиная с 3,4 занятий наблюдалось улучшение функционального статуса; у 73 % больных в виде улучшения способности удерживать равновесие сидя и стоя, улучшения походки, увеличения объема движения у больных со смешанными парезами; увеличения мышечного объема и силы при вялых парезах. После окончания курса лечения ФПЭС, выявлено увеличение мышечной силы в пределах 1 2 баллов у 38 детей (17,8 %); рост объема мышечной массы нижних конечностей у 42 детей (19,0 %); улучшение поверхностной и глубокой чувствительности у 37 детей (16,5 %). В результате лечения детей с полинейропатиями на поверхностной ЭМГ отмечалось увеличение амплитуды интерференционной кривой у 5 больных на 0,3 мкв, увеличение скорости проведения по нервам голени у 2 больных на 4 м/с и 6 м/с. При сравнительном анализе стимуляционной ЭМГ у 16 больных с травматическими нейропатиями малоберцового нерва, после курса ФПЭС выявлено увеличение скорости проведения у 3 больных от 4 м/с до 10 м/с. У детей с ДЦП диплегической формой при проведении поверхностной ЭМГ выявлялись признаки поражения надсегментарных структур в виде высокой амплитуды и частоты, а после курса стимуляционной ЭМГ скорости проведения импульсов в пределах нормы. Результаты лечения ФПЭС, ЭМГ дополнялись индивидуальной гимнастикой и лечебными костюмами «Адель», что помогало в выработке навыков ходьбы нормальной, вертикальной устойчивости и позы; закрепить полученный стереотипы. Применение в лечении иппотерапии существенно дополняло положительные результаты. Помимо снижения мышечного тонуса (в % случаев) у детей наблюдалось появление уверенности в своих силах, снижение возбудимости, уменьшение страхов, агрессивности и замкнутости. Заключение. Таким образом, на современном этапе развития электронных технологий при использовании компьютерных комплексов ФПЭС удается осуществить точную корректную синхронизацию производного напряжения той или иной мышцы в двигательном акте и наслаиваемой на нее электрической стимуляции, что и является залогом высокой клинической эффективности этого метода. Сочетание лечения ФПЭС, ЭМГ, нагрузочными костюмами, иппотерапией совмещают удачно свойства четырех глобальных стратегий клинической реабилитации лечебной физкультуры (кинезиотерапии) аппаратной физиотерапии, функционального ортезирования, психолого-психотерапевтического воздействия. Таким образом, сочетанное, рациональное последовательное применение различных реабилитационных методов является основой оптимизации кинезиотерапии в стационаре. 27

29 28 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Литература 1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. «Детский церебральный паралич» г. Киев: Здоровье, с. 2. Бондаренко Е.Г., Зиновьева С.Е., Рубцова Г.Л., «Иппотерапия в абилитации детей с двигательными и когнитивными расстройствами, «Научно-практическая конференция с международным участием» г. Москва, ноября 2011г, 25 с. 3. Гехт А.Б., Селихова М.В., Галанов Д.В., и др. «Возможности нейрофизиологического анализа моторных нарушений» мат. VIII Всероссийского съезда неврологов, г. Казань, 2001г., с. 4. Горбешко Г.А., Кочетков А.В., и др. «Сочетанное применение функциональной электро-стимуляции и реабилитационных тренажеров у больных травматической болезнью спинного мозга Ж. Медицинский Алфавит., Больница 2/ 2008г., 16 с. 5. Дутикова З.М., Опивак Б.Г. «Современные методы восстановительного лечения детей, больных ДЦП» М., с. 6. Лильин Е.Т. «Современные технологии реабилитации в педиатрии» том III., г. Москва, 2005г. 710 с. 7. Семенова К.А., «Теоретические предпосылки к обоснованию применения методики «Адели-92» для восстановления нарушенных функций центральной нервной системы у детей с церебральными параличами. Альманах «Исцеление». И1997г. с Колесников Г.В. «Электростимуляция нервно-мышечного аппарата» г. Киев: здоровья. М. Наука, с. 9. Петренко Н.Ю., Воронов А.В., Доценко В.И. «Компьютерный видеоанализ движений в оценке восстановительного лечения детей с резидуальным нейромоторным дефицитом. II функциональная диагностика с. 10. Liberson N.T. Holmduet H.G. Scoft D.,Dow M.,Functional electrotherapy, stimulation the peroneal nerve synchronizeol with the phase dait demiplegic patent II Arch. Phys. Мед vol.42 p УДК Ф. М. Байбазарова, Е. В. Коробицына Кафедра неврологии БГМУ ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница г. Уфа ПСИХОРЕЧЕВАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Детский центр психоневрологии и эпилептологии Республиканской детской клинической больницы является медицинским реабилитационным центром для детей, страдающих психоневрологической недостаточностью разной степени выраженности. В социальной реабилитации детей с различными видами нарушений ориентируемся на комплексный подход. Актуальность. Современные методы диагностики отклонений в развитии позволяют выявить психоречевые отклонения на ранних возрастных этапах развития ребенка, что определяет необходимость ранней психоло-

30 го-педагогической и логопедической коррекции. Без раннего педагогического, логопедического вмешательства формирование высших психических функций идет замедленно или искаженно и приводит к значительной задержке умственного развития [1]. В детском центре психоневрологии и эпилептологии логопедическая работа с детьми с психоневрологическими нарушениями начинается еще в отделении детей раннего и преддошкольного возраста. Это дети в возрасте от рождения до 2-х лет, имеющие психоневрологические нарушения: в психоречевом, двигательном, сенсорном и эмоционально-личностном развитии. При поступлении ребенка в отделение мы проводим первичное консультативное обследование, разрабатываем индивидуальную коррекционную программу, проводим дифференцированные реабилитационные занятия, обучаем родителей методам и приемам работы с детьми в условиях домашнего воспитания. Материалы и методы «Программа воспитания и обучения в детском саду» под редакцией Васильевой М. А. М., «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» Пантюхиной Г. В. и «Коррекционная работа с детьми с церебральным параличом» Архиповой Е. В. В методике Архиповой показаны 4 уровня доречевого развития ребенка с ДЦП, даны основные направления коррекционно-логопедической работы, виды массажа, показана методика проведения артикуляционной гимнастики, стимуляция всех видов восприятия. Методика эффективна при использовании ее детям с различными формами ДЦП и задержкой доречевого развития от 0-2 лет [2]. Коррекционная работа с такими детьми обычными методами и приёмами бывает недостаточна, поэтому для формирования высших психических и двигательных функций используются занятия в комнате нейросенсорной реабилитации «Снузлин». Приводим результаты коррекционной работы с группой из 30 детей с различными формами детского церебрального паралича, из них повторно поступившие в течении года 15 человек, и первично поступившие 15 человек. В 1 группе детей проводились: первичное психоречевое обследование, индивидуальные, ежедневные, коррекционные занятия в кабинете и в комнате нейросенсорной реабилитации (от 5 до 15 минут, с группой детей и родителей до 5 человек.) Во второй группе детей занятия в нейросенсорной комнате не проводились. Перед началом реабилитационных занятий в комнате нейросенсорной реабилитации выявляются виды сенсорных нарушений, и, исходя из результатов, с ребенком проводятся стимулирующие упражнения на развитие нарушенных психических функций. Направления работы: 1. Стимуляция и развитие несформированных сенсорных функций. 2. Стимуляция двигательной активности и совершенствование двигательных навыков. 29

31 30 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Создание условий для обогащения и активизации словаря. Сначала адаптируем ребенка к пространству сенсорной комнаты. Этот этап включал в себя 1-2 занятия, на которых знакомили ребенка с одним видом сенсорного воздействия. Затем ребенка знакомили с различными сенсорными модальностями. Для формирования зрительного восприятия предлагали детям проследить за движущимися пузырьками в световых столбах, за светящимися огоньками «Разгорающегося костра», для снятия спастичности использовали занятия в «сухом бассейне», для развития мелкой моторики использовали светооптические волокна «Водопада», тактильные панели, для развития зрительно- моторной координации светильник «Звездное небо», «Облако». Мягкие панели способствуют развитию стато- и локомоторных функций и преодолению внутреннего психофизического напряжения. На заключительном этапе занятий в сенсорной комнате учим ребенка самостоятельно пользоваться предложенными панелями, выполнять задания логопеда и вступать с ним и другими детьми в социальное взаимодействие. Задания предлагаются в форме вхождения в игровую, сказочную ситуацию. Сочетание стимулов различной модальности в сенсорной комнате (музыки, света, цвета, запахов) может оказывать различное воздействие на психическое и эмоциональное состояние ребенка тонизирующее, стимулирующее, укрепляющее, восстанавливающее, успокаивающее, расслабляющее. Продуманное применение различных стимулов повышает эффективность коррекционных занятий, создавая дополнительный потенциал для развития ребенка [3]. Результаты. Имея зачастую равные стартовые возможности, дети из 1 группы имели более выраженную положительную динамику в усвоении предложенного учебного материала, уже на начальных этапах обучения; у неговорящего ребенка активизировалась речевая подражательная деятельность, а к концу курса реабилитации появились первые лепетные слова. Увеличение объема активного и пассивного словаря наблюдалось у 25 %, подвижность мелкой и крупной моторики у 15 % детей. У 6 человек наблюдалось значительное улучшение показателей психоречевого и двигательного развития, у 7 человек улучшение в формировании отдельных функций, у 2 детей улучшения проявлялись в виде кратковременной активности зрительного и слухового восприятия. В контрольной группе эти показатели значительно ниже, в пределах 6 8 %. Здесь значительное улучшение в формировании психоречевых функций наблюдалось только у 3 детей, у 5 человек наблюдалась положительная динамика в развитии, а у 8 детей отмечалась лишь незначительная динамика в развитии. Вывод. Наблюдая за динамикой реабилитации высших психических функций у детей, имеющих постоянное коррекционно-обучающее сопро-

32 вождение, можно сделать вывод о том, что часто «лежащие», и получающие все виды коррекционно-реабилитационной помощи, дети имеют больший объем сформированных знаний и умений, чем дети из контрольной группы. Чтобы обеспечить нормальное психическое и личностное развитие ребенка, нужна система целенаправленного развивающего воздействия в раннем возрастном периоде. Литература 1. Стребелева Е. А., Егжанова Е.А. Коррекционно-педагогическая помощь детям раннего и дошкольного возраста. СПб.: КАРО, , АрхиповаЕ. Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральным параличом. Доречевой период: Кн. для логопеда. М.: Просвещение, 1989; 15,26, Мастюкова Е. А. Ребенок с отклонениями в развитии. М., Просвещение, 1992; УДК : С. Р. Байбурина, И. М. Карамова, Э. М. Колчина, З. С. Кузьмину Больница скорой медицинской помощи г. Уфа ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПО СИСТЕМЕ МИГАТЕЛЬНОГО РЕФЛЕКСА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА Реабилитация больных в остром периоде церебрального инсульта в значительной мере предопределяет эффективность всего восстановительного лечения. По данным Национального регистра, 31 % пациентов, перенесших инсульт, требуется постоянный уход, а 20 % не могут самостоятельно ходить. Лишь около 20 % выживших больных способны вернуться к прежней работе. В связи с этим, изучение методов восстановительного лечения остается актуальной проблемой. Цель. Определение возможности использования метода электростимуляции по системе мигательного рефлекса в реабилитации пациентов в остром периоде церебрального инсульта с целью улучшения мозгового кровообращения. Методы. В исследовании принимало участие 12 пациентов (6 женщин (50 %) и 6 мужчин (50 %), в возрасте от 58 до 79 лет с церебральным инсультом, проходивших лечение в неврологическом отделении для больных с ОНМК больницы скорой медицинской помощи г.уфа. Критериями отбора явились: первичный ишемический церебральный инсульт вне зависимости от локализации поражения и патогенетического типа инсульта в острый период давностью заболевания 5 7 дней. Всем пациентам проводилась ранняя реабилитация с использованием медикаментозного лечения, лечебной физкультуры и массажа. Процедура электростимуляции по системе мигательного рефлекса выполняется с помощью отечественного аппарата «АМПЛИПУЛЬС-5» в вып-

33 32 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 рямленном режиме, II родом работы, с частотой, начиная с 10 и постепенно увеличивая до 150 Гц, глубина модуляций 100%, время воздействия 1 мин на каждую точку, силой тока по ощущениям больного до получения сокращения круговой мышцы глаза. Воздействие производится катодом в кожной проекции точек выхода лицевого нерва, ветвей тройничного нерва и точках Эрба с двух сторон точечным электродом, при этом второй электрод (анод) площадью см 2 располагают в области шейного отдела позвоночника. Процедуры проводятся ежедневно, курс лечения от 8 до 10 процедур. Оценивались насыщение крови кислородом, частота сердечных сокращений, систолическое, диастолическое артериальное давление, величина скорости кровотока в артериях виллизиева круга и индексы периферического сопротивления. Результаты и обсуждение. В результате лечения на стороне ишемического инсульта показатели систолической, диастолической и усредненной по времени максимальной скоростей кровотока мозговых артерий имели тенденцию к повышению, индексы периферического сопротивления приближались к нормативным значениям. Cистолическая скорость (Vs) до 52,61±6,48*2 после 71,95±6,31, диастолическая скорость (Vd) до 16,55±2,01*1 после 25,21±2,32, усредненная по времени максимальная скорость кровотока (TAMX) до 25,89±4,65*1 после 46,30±6,44, индекс пульсативности (PI) до 1,39±0,13*1 после 1,01±0,06, индекс резистентности (RI) до 0,71±0,04*2 после 0,61±0,02. Наблюдалось повышение насыщения крови кислородом (SpO2: до 93,7±1,65 после 95,1±1,1). Клинически динамика нейрофизиологических показателей сопровождалась нормализацией артериального давления (АД систолическое до 132±6,2 после 127,7±5,6 ; АД диастолическое до 84,55±7,3, после 77,6±6,3; ЧСС до73,4±4,5 после 68,2±5,3), уменьшением жалоб на головную боль, бессонницу, слабость артикуляции. УДК Л. В. Байрачная, В. И. Горбачев, К. И. Калёнова, Т. П. Манжеев, Ю. К. Сидоренко, А. Г. Шевцова ОГАУЗ «Медсанчасть» ИАПО, ГБОУ ДПО ИГМАПО, г. Иркутск ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОДСТВЕННИКАМ В КОРМЛЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕННЫМ ГЛОТАНИЕМ Глотание является сложным процессом, который включает в себя функционирование различных мышц групп и черепно-мозговых нервов. Когда что-то в этой сложной системе перестаёт функционировать правильно вследствие перенесённого инсульта, чаще этот приводит к возникновению у пациента трудностей приёма жидкостей и пищи. Подобное состояние является для пациента стрессовым и опасным фактором.

34 Дисфагия это серьёзное заболевание, при котором люди испытывают затруднение или боль при глотании. Иногда пациенты полностью неспособны глотать пищу или жидкость. Так как дисфагия вызывает затруднение приема пищи и воды, это часто приводит к недостаточному поступлению в организм калорий и нарушению энергетического баланса. Дисфагия возникает, когда появляются нарушения на каком-либо этапе акта глотания. Слабые мышцы языка или щек так же могут быть причиной заболевания. К дисфагии может приводить привычка глотать пищу большими кусками. Другими причинами заболевания могут быть неврологические расстройства, например отсутствие стимула глотательного рефлекса. Дисфагия приводит к недостаточному поступлению в организм пищи, снижению нормального веса, ухудшению состояния здоровья и снижению качества жизни. Попадание пиши в дыхательные пути, вызывает кашель, а так же может вызвать бактериальную инфекцию, в том числе пневмонию. Практические рекомендации: 1. Подготовка к кормлению Если пациент находится на строгом постельном режиме, кормление должно проходить в кровати. У функциональных кроватей можно поднять головной конец на градусов (утомляемый пациент, признаки нарушенного сознания), на 90 градусов (сознание ясное). При наличии обыкновенной кровати вам понадобятся поддерживающие предметы (подушки, свёрнутые одеяла). Разместите подушки вдоль туловища, создав позицию по средней линии. Голова и шея должны быть расположены с лёгким наклоном. Слегка согните колени и подложите под них валик. Когда режим палатный, то пациента лучше посадить в кресло. Это увеличит его безопасность во время глотания и снизится риск аспирации (попадания жидкостей и пищи в лёгкие). Положение сидя позволяет нормализовать тонус пациента. Ноги должны стоять на ровной поверхности прикроватного коврика. Распределение веса пациента в отношении бёдер должно быть равномерным, туловище вертикальным, голова должна находиться по средней линии в нейтральной позиции с шеей. Подходящий прикроватный стол поможет ему в самообслуживании. Также необходимо будет приобрести специальную кружку с удобными ручками, тарелки из прочного материала, чайную и десертную ложки. Приготовьте салфетки. Создайте соответствующую атмосферу для своего родственника (спокойную и положительную), ограничьте отвлекающие моменты, обеспечьте его изолированность, если это необходимо. Очистите ротовую полость родственника. Попросите его открыть рот, высунуть язык. Удалите все остатки пищи и секрецию марлевым тампоном, смоченным специальной жидкостью для полоскания рта. Убедитесь, что очки, слуховой аппарат, а тем более протезы используются в случае их необходимости. 33

35 34 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Со специалистом по глотанию подберите соответствующую диету исходя из степени имеющего нарушения и пищевых предпочтений своего родственника. Если пациент в сознании и хорошо понимает обращённую к нему речь, перед приёмом пищи необходимо выполнить упражнения на улучшение глотания (в присутствии логопеда или по его рекомендациям). 2. Процесс кормления Постарайтесь, чтобы еда выглядела аппетитной, была тёплой (для правильного и полноценного кормления больного с дисфагией требуется длительное время), при повышенной чувствительности, кормите родственника пищей комнатной температуры. Предлагаемая пища должна быть одной консистенции (или твёрдой, или жидкой). Больными лучше всего переносится полужёсткая пища, она стимулирует чувствительность слизистой рта и улучшает возможность глотания. На помощь к вам придёт детское питание или современная бытовая техника (миксеры, пароварки, блендеры). Это запеканка, протёртые фрукты и овощи, густой йогурт, прессованный творог (эти продукты хорошо переносятся, являются хорошими источниками кальция, витаминов), однородные каши (манная, овсяная, рисовая, ячневая, пшённая; исключение составляют перловая, гречневая, гороховая каши). Не давайте родственнику продуктов, которые могут быть вязкими и образовывать слизь (молоко, сироп, бананы), а также очень сухую пищу (крекеры, песочное печенье). Если ваш родственник не может самостоятельно жевать, пища консистенции пюре ему не подойдёт, так, как будет сложность с определением, что он ест, а полный рот пюре может привести к аспирации. В этом случае рубленая пища станет хорошим стимулом для глотка. Во время кормления постоянно напоминайте родственнику, чтобы он помещал пищу на здоровую сторону. Не давайте больше одной чайной или десертной ложки за раз. Обращайте внимание на то, чтобы ротовая полость опорожнялась полностью после каждой ложечки с пищей. Жидкости представляют особую опасность для пациентов с дисфагией. Если у вашего родственника слабый глотательный рефлекс и при приёме воды, чая, компота он попёрхивается, ему необходимо подобрать со специалистом по глотанию загущенные жидкости (кисель, кефир, йогурт, соки с мякотью). А воду поить чайной ложечкой, контролируя процесс глотания. До осмотра специалиста по глотанию не использовать поильники, соломинки и другие приспособления. При недостаточно плотном смыкании губ, необходимом для удержания трубочки, соломинка может слишком далеко забрасывать жидкость в рот, увеличивая риск аспирации. Ещё одна проблема, с которой часто сталкиваются пациенты, перенесшие инсульт это саливация (когда слишком много слюны). Посоветуйте

36 вашему родственнику собирать слюну языком и глотать каждые 15 минут во время еды. 3. Рекомендации после еды Опасность аспирации продолжается и после еды, поэтому для уменьшения риска тщательно обработайте ротовую полость и подержите своего родственника в вертикальном положении минут (согласно рекомендациям специалиста по глотанию), и в это время не проводите никаких диагностических процедур. 35 УДК Л. В. Байрачная, В. И. Горбачев, К. И. Калёнова, Т. П. Манжеев, Ю. К. Сидоренко, А. Г. Шевцова ОГАУЗ «Медсанчасть» ИАПО, ГБОУ ДПО ИГМАПО, г. Иркутск СЕМЬЯ ПАЦИЕНТА С ОНМК КАК СУБЪЕКТ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА Настоящая статья имеет преимущественно обзорный характер, однако отталкивается от нашего изучения 118 пациентов больницы и 84 родственников на базе ОГАУЗ «Медсанчасть» ИАПО г. Иркутска. В качестве основного тезиса статьи выдвигается гипотеза о возможности определения не только человека с ОНМК, но и его семьи в качестве «идентифицированного пациента» реабилитационного процесса. В настоящее время биопсихосоциальный подход в медицине предполагает оценку реабилитационного потенциала пациента с позиции как внутренних (биологических, психологических), так и внешних (социально-средовых) составляющих[4]. Отдельно исследуется «психологический реабилитационный потенциал (ПРП)» [3], понимаемый как «система преморбидно сформированных индивидуально-психологических характеристик личности (мотивационных, эмоционально-волевых, когнитивных), выступающих в качестве основного ресурса в случае изменения социальной ситуации развития в результате заболевания, инвалидизирующего человека, и способствующих его реадаптации к новым условиям жизни». Отмечается, что высокий уровень ПРП может быть определен только при «сохранности или незначительной измененности мотивационной составляющей». Ранее мы также писали как о влиянии психологических факторов на успешность реабилитации [6], так и о роли родственников пациента в реабилитационном процессе [5]. Однако, продолжая развивать выбранное нами направление, мы убедились, что изолировано рассматривать психологическую и социальную составляющую реабилитационного потенциала нецелесообразно. Такое разделение было удобным для категоризации отдельных нарушений, но в рам-

37 36 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 ках системного подхода оно скорее создает ложное впечатление о том, что именно реабилитационная бригада является ведущим (или даже единственным) субъектом реабилитационного процесса. Как мы уже указывали [5, 6], вне зависимости от нашего желания и пациент и его ближайшее социальное окружение влияют на успешность проводимых мероприятий. Более того, выделение в качестве единственного «идентифицированного пациента» человека с ОНМК, само по себе является редукцией биологического толка. Практически же мы сталкиваемся с тем, что с семейная система (вместе с пациентом) взаимодействует с системой медицинской. «Семья ячейка (малая социальная группа) общества, важнейшая форма организации личного быта, основанная на супружеском союзе и родственных связях, т. е. отношениях между мужем и женой, родителями и детьми, братьями и сестрами и другими родственниками, живущими вместе и ведущими общее хозяйство» (Соловьев Н. Я., 1977) [2]. Не только пациент с ОНМК, но и его ближайшее окружение может переживать кризис, связанный с невозможностью выполнять привычные социальные роли (профессиональные, общественные, коммуникативные, семейные), и если этот кризис не разрешается в процессе реабилитации, семья может занять позицию, снижающую реабилитационный потенциал по всем составляющим (биологической, психологической, социальной). Если же мы учитываем это и позволяем семье и самому пациенту занять активную позицию в психологической и социальной реабилитации, мы получаем мощнейший ресурс, поскольку хоть часто уровень мотивации пациента с ОНМК к реабилитации невысок (вследствие биологических, психологических факторов, в т.ч. преморбидно), совокупный мотивационный потенциал семьи может выступать компенсаторным фактором. Отношения с близкими это не только внешняя среда, но и во многом сущность личности. По В. Н. Мясищеву [1], «психологическим ядром» личности является система отношений. «Отношения личности ее потребности, интересы, склонности результат качества взаимодействия человека с конкретной для него окружающей средой и насколько эта среда дает простор для проявления и развития его индивидуальности и в предметной деятельности, и при взаимодействии с другими людьми». Таким образом, именно от качества отношений в семье и характера отношений между членами семьи и членами реабилитационной бригады во многом зависит конечный результат реабилитации (включение пациента в социальную жизнь). Если взаимодействие построено по директивной модели (медицинские сотрудники отдают указания членам семьи и пациенту) и пациент и семья становятся скорее заложниками, чем участниками реабилитации. В дальнейшем, оказавшись без такой директивной поддержки, семья часто оказывается в растерянности, не понимая каким образом им действовать.

38 Соответственно, ведущим принципом реабилитации семьи как «идентифицированного пациента» выступают принципы: Полного информирования семья должна получить всю необходимую информацию для самостоятельного планирования дальнейшей реабилитации с точечным привлечением необходимых для этого специалистов; Динамического распределения ответственности в соответствии с этим принципом, на протяжении всего процесса реабилитации ответственность между семьей и пациентом распределяется сообразно границам реальных возможностей. Все, что может делать пациент, он должен делать сам, недоступные пациенту функции берут на себя члены его семьи в границах своей компетентности, для выполнения остальных функций привлекаются специалисты; по мере расширения границ возможностей пациента и членов семьи (за счет обучения и формирования необходимых навыков) участие специалистов реабилитационной бригады сужается до оказания специальной профессиональной помощи по запросу; Партнерство семья (включая пациента) и реабилитационная бригада действуют на основании совместно принятого, понятного и разделяемого всеми участниками процесса плана реабилитации, вырабатываемого совместно в соответствии с потребностями, прежде всего пациента, во-вторую очередь членов семьи и только потом, опираясь на «социальный заказ»; реализация данного принципа позволяет семье самостоятельно определять приоритеты и направлять усилия на решения актуальных задач. В случае если данные принципы не реализуются, мы сталкиваемся с формальным выполнением предписаний или же откровенным пренебрежением пациента или его родственников директивно полученным рекомендациям. Литература 1. Мясищев, В.Н. Психология отношений / В.Н. Мясищев / под ред. А.А. Бодалева. М.: Изд-во «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МО- ДЭК», 1995; Эйдемиллер,Э.Г., Юстицкис, В. Психология и психотерапия семьи. 4-е изд. СПб.: Питер, 2008; Оценка уровня психологического реабилитационного потенциала инвалидов и влияние на нее различных психологических факторов (на примере больных с ИБС) / Порохина Ж.В., Шабалина Н.Б., Поварова Л.П.. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М.: Медицина, 2004, 2; Реабилитационный потенциал и его оценка при заболеваниях нервной системы / Ю.Н. Клемешева, О.Н. Воскресенская, Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, том 5, ; Родственники пациента как фактор в реабилитации больных с ОНМК [Текст] / А.А. Климов, К.И. Калёнова, Т.П. Манжеев // материалы IV Всероссийской 37

39 38 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика и лечение» в г. Самара, 2012 год; Роль психоиммунологии в комплексной мультидисциплинарной реабилитации пациентов с ОНМК [Текст] / Байрачная Л.В., Калёнова К.И., Климов А.А., Манжеев Т.П., Малиорис Т.Б, Шевцова А.Г. // материалы V Международного конгресса «Нейрореабилитация» в г. Москва, 3-4 июня 2013 года; УДК : Д. Э. Байрашева, Л. Г. Цыпина ДЦПНиЭ ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница, г.уфа ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРО- И ПРЕБИОТИКОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Актуальность. В настоящее время наблюдается рост заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей и значительную роль в этом играет нарушение микрофлоры кишечника. Нормофлора поддерживает биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие микроорганизма, необходимое для сохранения здоровья. Нормальная микрофлора выполняет множество жизненно важных функций и абсолютно необходима для жизнедеятельности человека. Под воздействием различных неблагоприятных факторов возникает нарушение микрофлоры кишечника и развивается дисбактериоз. Цель исследования. Эффективность и безопасность про- и пребиотиков при применении у детей с неврологическими и соматическими заболеваниями. При использовании в лечении с другими лекарственными препаратами. Для коррекции микробиоценоза кишечника используют пре- и пробиотики. Пребиотики это препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или усиление метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника. Пробиотики это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма хозяина [1]. Материалы. Сироп Фитолон пребиотик, разработанный Санкт-Петербургским научно производственным объединением ООО «Фитолон». Основным компонентом сиропа Фитолон являются медные производные хлорофилла «МПХ комплекс» в высокой концентрации 0,15 мг в 1 чайной ложке готовой формы. Это конечный продукт переработки хвои сосны и ели после удаления сенсибилизирующих компонентов смоляных кислот и эфирных масел. Последнее обстоятельство очень важно для лиц с аллергическими реакциями в анамнезе. Нарине-форте жидкий пробиотик. В его состав входит ацидофильные бактерии кислотоустойчивого штамма. Нарине форте основан на том, что

40 он имеет высокую концентрацию метаболитов ацидо- и бифидобактерий (например, уксусной и молочной органических кислот, витаминов С, К). В отличие от многих других пробиотиков корригирующее действие Нарине-форте обусловленном наличием представителей как тонкого, так и толстого кишечника: ацидофильных лакто- и бифидобактерий, что обеспечивает благоприятное воздействие на весь кишечник в целом [5, 4, 3]. При ряде заболеваний нервной системы, при которых достаточно часто нарушена регуляторная функция кишечника, страдает нейрогуморальная регуляция, как за счёт основного заболевания, так и в результате постоянного приёма лекарственных препаратов. Результаты и их обсуждения. На базе ГБУЗ Республиканской детской клинической больнице Детского центра психоневрологии и эпилептологии было проведено клиническое исследование эффективности и безопасности жидкого пробиотика Нарине-форте и сиропа Фитолон. В клиническое исследование были включены 396 детей в возрасте от 3 до 14 лет с различными заболеваниями ЦНС: Детским церебральным параличом (ДЦП) 120 детей, с эпилепсией 124 ребенка, в последствие нейроинфекции 6 больных, эмоциональными нарушениями 146 детей. Помимо основного заболевания, ,3% детей имели и сопутствующие заболевания, такие как дефицитная анемия (80 детей), хронические заболевания ЖКТ (105 больных), хронические запоры (27 детей), гипотрофия (34 ребенка), дисбактериоз (22), часто болеющие дети ОРИ 42 ребенка. Всем пациентам проводилось обследования общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости до и после лечения. На фоне терапии основного заболевания назначался сироп Фитолон и Нарине-форте. Дети принимали Нарине-форте в сочетании сиропа Фитолон, наряду с препаратами лечения основного заболевания ноотропными, противосудорожными, сосудистыми. Результаты показали, что комплексное использование Нарине и сиропа Фиталон хорошо переносится исследования большинством детей и не дает побочных эффектов. Было отмечено, что дети, часто болеющие вирусными заболеваниями (42 детей), за этот период не болели. На фоне лечения у детей, страдающих запором (27 детей), дисбиозом кишечника (21 ребёнок) и функциональными нарушениями ЖКТ (16), нормализовался характер и частота стула. Родители отметили повышение аппетита у детей с гипотрофией (34 ребёнка). При применении антибактериальной терапии совместно с Нарене-Форте и сиропа Фитолон не отмечено проявлений дисбактариоза кишечника (10 пациентов). Наши наблюдения совпадают с данными отечественных авторов [4, 5, 2]. В исследуемой группе детей, принимавших исследуемые препараты, только у двоих было отмечено проявление индивидуальной непереносимости на сироп Фитолон (возраст детей 3 и 3,5 лет). 39

41 40 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Заключение. Проведённое исследование позволило установить, что жидкий пробиотик Нарине-форте и сироп Фитолон являются достаточно эффективными и безопасными препаратами при применении у детей с неврологическими и соматическими заболеваниями, особенно в сочетание с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, вирусными инфекциями. При использовании в лечении с другими лекарственными препаратами побочного действия, аллергических реакций не наблюдалось. В подавляющем большинстве случаев дети принимали препарат с удовольствием. Методику лечения с использованием Нарине-форте и Фитолона можно рекомендовать в стационарных, амбулаторных и санаторных условиях. Литература 1. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. Под редакцией Е.И.Ткаченко, А.Н.Суворова. СП: СпецЛит, 2007; Корниенко Е.А. Современный подход к коррекции кишечной микробиоты у детей. Методические пособия для врачей. СП: 2007; Михайлов И.Б., Корниенко Е.А. Дисбиоз кишечника у детей и взрослых (прои пребиотики). Методическое пособие для врачей. СП; 2007; Бельмер С.В. Применение пробиотиков для профилактики и лечения нарушений микрофлоры кишечника. Учебно-методические. М: 2005; Пирогова З.И, Александрович Н.Ж. Результаты изучения клинической эффективности и безопасности жидкого пробиотика «Нарине-Форте» и пребиотика сиропа «Фитолон». Клиническое питание. Н: 2005; (3): Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Тюрина Т.К. Нарушение микрофлоры кишечника у детей (клиническое значение, диагностика, факторы риска, новые технологии в лечении). Лекции для врачей. М: 2007; 32. УДК М. А. Басина ГБУЗ Самарская Клиническая Больница им М. И. Калинина, г. Самара СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА Церебральный инсульт одна из важнейших проблем ангионеврологии. Распространенность сосудистых заболеваний головного мозга ширится и охватывает все более молодое население. Областной сосудистый центр города Самары работает с 1 января 2010 года. В 2013 году число поступивших в областной сосудистый центр больных составило около Из них субарахноидальное кровоизлияние диагностировано у 160 пациентов, гемморагический инсульт у 68 больных, ишемический инсульт у 527, а стеноз и тромбоз магистральных церебральных артерий у 129 пациентов соответственно. Наиболее важными диагностическими проблемами являются: дифференциальная диагностика типа инсульта с ранней визуализацией повреждения мозга, установление причины заболевания, определение состояния

42 сосудистого русла с визуализацией пораженного патологическим процессом участка сосуда, оценка перфузии вещества мозга, контроль течения заболевания в ходе лечебного процесса после проведенного оперативного вмешательства. Всем пациентам в первые минуты после поступления делается компьютерная томография с использованием спирального 64 срезового томографа фирмы Toshiba. При выявлении субарахноидальных, внутрижелудочковых или паренхиматозных интравентрикулярных-субарахноидальных кровоизлияниях с целью диагностики аневризмы или артериовенозной мальформации выполняется спиральная КТ-ангиография с использованием инъекционной системы SMART Prer, регулирующей скорость введения и количества контрастного препарата в количестве мл. Для визулизации зоны ишемического поражения первостепенное значение имеет метод магнитно-резонансной томографии, выполняющейся на МР-томографах фирмы PHILIPS модель ACHIVA и INTERA с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Нами используются основные типы Т1 и Т2 взвешенных изображений, протон-ви, режим FLA-IR, используется введение пармагнетиков внутривенно. Но решающее значение в остром периоде инсульта имеет широко используемый нами режим ДВИ, позволяющий определить области ишемизации мозговой ткани с ограниченной перфузией за счет цитотоксического отека (повышенный сигнал на ДВ томограммах) и снижение сигнала на КД картах. Для оценки церебральной перфузии внедрен метод оценки мозгового кровотока на основе МР-технологии (визуализируется очаг ишемии и ишемическая полутень). Одновременное использование ДВИ и ПВ-МРТ позволяет определить размер очага поражения, размер пострадавшего сосудистого бассейна и возможность применения тромболизиса. Мною за 2013 год осмотрен 521 пациент с диагнозом церебрального инсульта. Из общего числа обследуемых, женщины составили 53 % (266), мужчины 47 % (233). При этом доля пациентов с ишемическим инсультом увеличивалась с возрастом, достигая максимума у лиц старше 70 лет, а доля гемморагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния была максимальной у молодых лиц, и с возрастом уменьшалась. Ишемический инсульт диагностирован у 295 пациентов (56,6 %), гемморагический у 49 пациентов (9 %), субарахноиальное кровоизлияние у 11 пациентов (2 %), аневризма и артериовенозная мальформация у 21 больного (4 %). Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии выставлен 168 обследуемым, диагноз опухоли 23 пациентам (4 %). Частота встречаемости ишемического и гемморагического инсульта у мужчин и у женщин значимо не отличалась. Однако частота встречаемости субарахнодального кровоизлияния, по полученным нами данным, достоверно преобладает у женщин в 41

43 42 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 сравнении с мужчинами (за исключением средних возрастных групп, где она больше у мужчин). Диагноз ишемического инсульта установлен методом КТ у 52 человек (18 %), с характерным конвекситальным расположением зон ишемии довольно больших размеров. Глубинно расположенные зоны ишемии, «малые» лакунарные инсульты, ишемические инсульты в стволе, задней черепной ямке, выявлялись в большинстве случаев (70 %) методом МРТ с применением внутривенного контрастного усиления. В таких случаях нами применялся метод ДВИ, составлялись карты перфузии, что позволяло точно определить размеры зоны ишемии, давность возникновения очага поражения, зону потенциального распространения инфаркта. Большинству пациентов с ишемическим инсультом (249 человек) проводилось несколько видов исследований (КТ, МРТ, МР-ангиография), что позволило более точно определить размеры и количество зон ишемии, выявить динамику патологического процесса. При наличии гемморагического инсульта для уточнения динамики процесса предпочтение отдавалось МРТ, как методу без лучевой нагрузки. Таким образом, внедрение СКТА в ранние сроки госпитализации при подозрении на аневризматическую природу гемморагического инсульта, комплексное использование методов КТ, МРТ, методов оценки мозгового кровотока на основе МРТ при остром ишемическом инсульте позволяет оказывать своевременную полноценную помощь и выбор правильной тактики лечения, правильно оценивать эффективность применяемой терапии. Литература 1. Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н. КТ и МРТ диагностика острых ишемических инсультов. Спб. Издательский дом МАПО 2006; Вордлоу Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения и преимущества. Журнал неврологии и психиатрии ; Rovira A., Rjvira-Goals A., Pedraza S. et al. Diffusion-weighted MR imaging in the acute Phase of Transient Ishemic attacks/ Am. J. Neuroradilogy V 23, 1, УДК : ] В. Г. Белинская, Н. О. Васильченко, И. П. Дуданов, А. Е. Жуков, О. В. Рублева, Л. Ю. Сергеева СПб ГБУЗ Городская Мариинская больница, Региональный сосудистый центр, Санкт-Петербург ВОЗМОЖНОСТИ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СИМПТОМНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ, ПЕРЕНОСЯЩИХ ОСТРЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Введение. Одной из наиболее частых причин развития ишемического инсульта является патология магистральных сосудов. Изучение стенозирующих поражений экстракраниальных церебральных артерий, как одной из

44 ведущих причин развития острого ишемического инсульта (ИИ), представляется наиболее перспективным для расширения программы лечения инсульта и нейрореабилитации. Оперативное лечение сонных артерий у таких пациентов направлено непосредственно на патогенетическое звено развития ИИ, обеспечивая быстрое восстановление церебральной гемодинамики, и приводит к уменьшению неврологического дефицита. Анализ многочисленных зарубежных исследований подтверждает, что рано проведенная каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) в остром периоде ИИ не приводит к большим осложнениям, чем когда реконструкция сонной артерии (СА) выполняется в более поздние сроки [1, 2, 3, 4]. Кроме того, преимуществом ранней КЭАЭ является сокращение повторных инсультов, поскольку не оперированные пациенты имеют высокий уровень риска повторного нарушения мозгового кровообращения [5, 6]. Материалы и методы исследования. В Региональном сосудистом центре СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» проводилось клиническое исследование, в котором анализированы неврологические исходы 154 пациентов с симптомной патологией сонных артерий, переносящих ИИ. Из них, у 84 пациентов были проведены реконструктивные операции на СА в остром периоде инсульта, у 70 пациентов проводилось комплексное лечение, но без этапа хирургического вмешательства. Для оценки неврологических исходов у 84 пациентов, перенесших реконструктивные операции на СА, были определены 2 группы: I группа пациенты, оперированные в течение 2 недель после ИИ 61 пациент; II группа пациенты, оперированные в период от 2 недель до 4 недель от начала заболевания 23 пациента. Для сравнительной неврологической оценки комплексного лечения острого периода ИИ введена III группа сравнения пациенты, получившие консервативное лечение 70 пациентов. Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей применяли шкалу инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS), модифицированную шкалу Рэнкина (МШР) и шкалу мобильности Ривермид. Результаты. Результаты лечения пациентов также оценивались по динамике неврологической симптоматики. На основе дисперсионного анализа показано, что численные значения всех исследуемых неврологических показателей у больных групп оперативного лечения и группы сравнения статистически однородны при поступлении в стационар (p>0,05). Данные свидетельствуют о том, что в группе пациентов, перенесших хирургическое лечение, полное восстановление было достигнуто у 29 пациентов (34,5 %), частичное восстановление у 47 (56,0 %) больных, отсутствие динамики неврологического статуса наблюдалось лишь у 8 (9,5 %) человек. Периоперационный ишемический инсульт имел место у 3 (3,6 %) пациентов. Летальных исходов не наблюдалось. В группе сравнения полное восстановление имело 43

45 44 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 место у 9 пациентов (12,9 %), частичное восстановление наблюдалось у 37 больных (52,9 %) и без изменений неврологический статус остался у 18 пациентов (25,7 %), повторный ишемический инсульт имел место в 3 случаях (4,3 %) и летальный исход зафиксирован у 1 (1,4 %) пациента. Таким образом, положительная динамика неврологической симптоматики наблюдалась у пациентов I и II групп у 76 (90,5 %) пациентов, в третьей группе у 46 (65,7 %) пациентов. Причем обращает на себя внимание тот факт, что полное восстановление имело место у пациентов группы хирургического лечения значительно чаще, практически у каждого третьего наблюдаемого больного, чем у пациентов группы сравнения. Общая частота послеоперационных осложнений у пациентов I и II групп составляет 3,6 %, тогда как в контрольной группе неблагоприятные исходы к моменту выписки (инсульт + летальный исход) имели место у 5,7 % пациентов, т.е. риск оперативного лечения меньше в 1,5 раза, чем риск повторных инсультов у пациентов с симптомным стенозом, получающих только консервативную терапию. На основе дисперсионного анализа показано, что численные значения исследуемых неврологических показателей у больных группы оперативного лечения и группы сравнения имеют достоверные статистические различия по всем критериям к моменту выписки (p<0,05). Итак, можно говорить об активизации процессов нейропластичности, обеспечивающих восстановление нарушенных функций у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, при условии корригирования мозгового кровотока путем ранней реконструктивной операции на стенозированных сонных артериях, преследующих цель улучшения перфузии головного мозга по сравнению с исходной перфузией в момент возникновения ИИ. Заключение. В остром периоде ишемического инсульта эффективным способом лечения больных со стенозами экстракраниальных отделов СА является каротидная реконструкция, позволяющая значительно уменьшить выраженность неврологической симптоматики. КЭАЭ может быть выполнена со сравнительно низким уровнем периоперационных осложнений и более высоким эффектом по восстановлению утраченных функций в течение 4 недель после развития ИИ, по сравнению с пациентами, получавшими консервативную терапию. Тактика невмешательства не достигает поставленной цели максимально возможного улучшения неврологического статуса пациентов, имеющих стенозирующую патологию сонных артерий, в остром периоде ИИ и предупреждения повторных цереброваскулярных осложнений. Тем не менее, выполненные исследования не дают абсолютных оснований в пользу того, что каротидная реконструкция должна выполняться как можно раньше после ИИ всем больным со стенозами сонных артерий. Требуются дальнейшие исследования в этой области, изучение долгосрочных результатов хирургического метода лечения по сравнению с консервативной терапией.

46 Литература 1. Ferrero, E. Early Carotid Surgery in Patients After Acute Ischemic Stroke: Is it Safe? A Retrospective Analysis in a Single CenterBetween Early and Delayed/Deferred Carotid Surgery on 285 Patients / E.Ferrero [et al.] // Annals of Vascular Surgery Vol. 24 (7). P Salem, M.K. Rapid access carotid endarterectomy can be performed in the hyperacute period without a significant increase in procedural risks / M.K. Salem [et al.] // Eur J Vasc Endovasc Surg Feb. Vol. 41 (2). P Vikatmaa, P. Structure of Delay in Carotid Surgery / P. Vikatmaa [et al.] // An Observational Study Vol. 42 (3). P Lanza, G. SPREAD-STACI study: A protocol for a randomized multicenter clinical trial comparing urgent with delayed endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosis / G. Lanza [et al.] // Int J Stroke Jan. Vol. 7 (1). P Naylor, A.R. A Surgeon s View on Endarterectomy and Stenting in 2011: Lest We Forget, It s All About Preventing Stroke / A.R. Naylor // CardiovascInterventRadiol Oct Wallaert, J.B. Completion imaging after carotid endarterectomy in the Vascular Study Group of New England / J.B. Wallaert[et al.] // J Vasc Surg Aug. Vol. 54 (2). P УДК Ю. А. Белова, Ю. Ю. Чуксина, С. В. Шевелев, С. В. Котов, В. В. Яздовский ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, г. Москва ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК ПРЕДШЕСТВЕННИКОВ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ Введение. Одним из предполагаемых механизмов действия цитиколина при ишемическом инсульте (ИИ) является его влияние на число циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников (ЭКП), в частности, на активность процессов ангиогенеза и васкулогенеза [1]. Результаты изучения взаимосвязи количества ЭКП с компенсаторным ангиоартериогенезом в ответ на ишемию приведены в ряде экспериментальных исследований при сердечно-сосудистой патологии, почечной недостаточности, оксидативном стрессе. Но до настоящего времени окончательно не выяснено влияние уровня циркулирующих ЭКП и их фенотипических особенностей на динамику неврологического статуса и функционального исхода у больных с ИИ [2, 3]. Цель: оценить влияние цитиколина на количество циркулирующих ЭКП и динамику функционального состояния у больных с ИИ. Материалы и методы. В настоящее время обследованы 4 пациента с ИИ, 3 мужчины и 1 женщина, средний возраст 59,6±10,1 лет, давность ИИ более 5 суток, а также группа контроля здоровые доноры. С помощью метода многоцветной лазерной проточной цитометрии (проточный цито-

47 46 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 метр («ФаксКалибур», Becton Dickinson) и набора моноклональных антител к антигенным детерминантам СD45, СD34, CD117, CD133, CD309 («Becton Dickinson», «Miltenyi Biotec», USA) был изучен фенотип циркулирующих ЭКП. Исследование проводилось на образцах периферической крови, взятой в «день 0» до начала терапии, «день 7» седьмые сутки терапии и «день 14» четырнадцатые сутки терапии. Проводили лечение цитиколином в дозе 2000 мг/сутки. СD34-позитивные клетки выделялись при анализе не менее 2 млн. событий, оценка экспрессии маркеров ранних ЭКП (CD117+CD133+) и клеток, позитивных по рецептору фактора роста эндотелия сосудов (CD117+ VEGFR-2+) проводилась в пределах гейта СD34+ клеток. Оценка тяжести инсульта и функционального состояния проводилась по шкале NIHSS, по модифицированной шкале Рэнкина. Результаты. Было выявлено снижение содержания ранних ЭКП (CD117+CD133+) (8,6±5,7 %) и CD117+CD309+(19,6±10,1 %) у пациентов с ИИ исходно до лечения по сравнению с донорами (16,6 % и 23,7 % соответственно). Через 7 суток после назначения цитиколина наблюдалось значительное увеличение содержания циркулирующих предшественников эндотелиальных клеток, экспрессирующих VEGFR-2+ до 50,1±9,98 %, в то же время увеличения числа ранних ЭКП (CD117+CD133+) не отмечено (5,6±0,94 %). Через 14 суток после начала терапии цитиколином выявлено увеличение и количества ранних ЭКП (CD117+CD133+), по сравнению с показателями доноров. Исходно у обследованных больных тяжесть состояния по шкале NIHSS составляла 4,7±5,5 балла, оценка по шкале Рэнкина 3,0±0,8 балла. К 7 и 14 дню лечения были получены положительные сдвиги исследуемых показателей, однако в связи с небольшим числом наблюдений достоверных различий не получено. Выводы. У больных с ИИ обнаружено уменьшение количества эндотелиальных клеток предшественников, что может отражать недостаточность репарации эндотелия и замедление процессов васкулогенеза в остром периоде ишемического инсульта. Терапия цитиколином 2000 мг/сут. в течение 7 суток способствует повышению содержания ранних предшественников (CD 309+) ЭКП в 2,6 раза, что, предположительно, увеличивает активность васкулогенеза и ангиогенеза. Отмечена положительная динамика в неврологическом статусе и функциональном состоянии обследуемых пациентов на 7 сутки терапии цитиколином в дозе 2000 мг/сут. Литература 1. Navarro-Sobrino M., Rosell A., Hernandez-Guillamon M. Mobilization, endothelial differentiation and functional capacity of endothelial progenitor cells after ischemic stroke. Microvasc. Res. 2010; 80 (3): Bogoslovsky T., Chaudhry A., Latour L. et al. Endothelial progenitor cells correlate with lesion volume and growth in acute stroke. Neurology. 2010; 75 (23): Martн-Fаbregas J., Crespo J., Delgado-Mederos R. et al. Endothelial progenitor cells in acute ischemic stroke. Brain Behav. 2013; 3 (6):

48 УДК Г. Н. Бельская, Е. И. Лузанова ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», Министерства здравоохранения РФ, г. Челябинск ОПЫТ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ Введение: больные рассеянным склерозом (РС), как правило, молодые, трудоспособные люди, подавляющее большинство которых (более 80 %) со временем становятся инвалидами. Более чем у половины пациентов с РС через пять лет от начала заболевания появляются симптомы нарушения функции мочеиспускания, кишечника, сексуальной дисфункции. Расстройства функции тазовых органов приводят к ограничению профессиональной деятельности пациентов, резко ухудшают быт, препятствуют их социальной активности. На фоне всеобщей тенденции роста заболеваемости РС и увеличения продолжительности болезни (более 40 лет) особенно актуальной является проблема развития реабилитационных мероприятий данной категории пациентов. Материалы и методы: на базе отделения восстановительной медицины МБУЗ ОТКЗ «Городская клиническая больница 1» г. Челябинска действует программа реабилитации для больных РС. Нами наблюдалось 89 пациентов старше 18 лет с достоверным диагнозом РС, согласно критериям МакДональда. Из них 12 чел. (13,5 %) проходили курс неоднократно. Пациенты представляли разные возрастные группы (19 60 лет), преобладали женщины (77,9 %), ремиттирующее течение РС встречалось чаще (64,9 %), чем вторично-прогрессирующее (35,1 %). Средний балл по расширенной шкале инвалидизации (EDSS) Kurtzke составил 3,3±1,2, средняя продолжительность болезни 7,8±6,4 лет. Реабилитационные мероприятия осуществлялись в течение месяца под контролем мультидисциплинарной бригады, состоящей из невролога, терапевта, логопеда, физиотерапевта, массажиста, инструкторов по кинезиотерапии, и были направлены на основные симптомы и синдромы РС. Перед началом восстановительного лечения формулировался реабилитационный диагноз и индивидуальные цели реабилитационных мероприятий. С целью выявления тазовой дисфункции первично пациенты осматривались неврологом, оценивался их неврологических статус, отвечали на вопросы разработанного нами «Стандартизированного опросника 11+1» (далее «Опросник»). Для уточнения характера дисфункции нижних мочевых путей (НМП) пациенты вели дневник мочеиспусканий, предложенный нами именно для данной категории больных, с результатами которого пациенты были консультированы урологом: проводилось уродинамическое исследование (УДИ), определялся объем ос- 47

49 48 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 таточной мочи методом УЗИ. Все пациенты в течение 6 месяцев получали медикаментозное лечение, согласно типу нарушения микции. Кроме того, все больные с нарушением функции нижних мочевых путей осваивали специальный авторский комплекс лечебной физкультуры. Результаты: у 70 (79 %) пациентов с РС было обнаружено нарушение функции тазовых органов. С помощью «Опросника» расстройство микции выявлено у 26 (37,1 %) человек, дисфункция кишечника (запоры, недержание кала или учащенная дефекация) у 16 (22,9 %) человек, сочетание нарушения функции НМП и кишечника у 28 (40 %) обследованных. Использование «Опросника» у пациентов с расстройством микции (всего 54 человека) позволило установить клиническую картину измененного мочеиспускания. Нарушения ирритативного характера (недержание мочи, императивные позывы, ноктурия) выявлены в 22 (40,7 %) случаях, с равной частотой зарегистрированы жалобы, указывающие на смешанный и обструктивный характер расстройств 16 (29,6 %). Уродинамический диагноз устанавливался при сопоставлении жалоб, дневника мочеиспусканий, определении уровня остаточной мочи и анализе урофлометрограмм: обструктивный тип мочеиспускания диагностирован у 34 (63 %) пациентов; гиперактивный тип микции у 17 (31,5 %) больных. У 3-х (5,6 %) пациентов с ирритативным вариантом нарушения микции дневник мочеиспусканий указывал на измененный стереотип мочеиспускания, что было подтверждено нормальными параметрами УДИ, отсутствием остаточной мочи и положительным ответом на поведенческую терапию, в связи с чем показаний для назначения фармакотерапии не было. Все пациенты в ходе групповых занятий осваивали специальный комплекс упражнений по лечебной гимнастике с целью увеличения силы паретичных мышц, коррекции мышечного тонуса, поддержания и увеличения объема движений паретичной конечности, компенсации координаторных нарушений, улучшения зрительной функции. У большинства пациентов (59,7 %) лечебная физкультура была усилена механотерапией и классическим лечебным массажем (98,7 %). Помимо этого, пациенты получали кислородотерапию и гипокситерапию. С целью стимуляции функции глюкокортикоидных структур 24,7 % больным была назначена индуктотермия на сегментарные зоны надпочечников. Пациенты с речевыми нарушениями (4,5 %) посещали занятия логопеда. Для улучшения психосоциальной адаптации 2 (2,2 %) пациента получали помощь психотерапевта. Среди прочих функциональных нарушений у 24 чел. (27 %) встречались расстройства мочеиспускания: обструктивного характера у 8 чел. (33,3 %), императивного у 12 чел. (50 %) больных и смешанного у 4 чел. (16,7 %). Данной группе больных, помимо стандартного комплекса лечебной гимнастики, были рекомендованы упражнения, специально разработанные для коррекции тазовой дисфункции. Набор упражнений

50 универсален для любого типа расстройства микции, пола и возраста пациентов, удобен в использовании как в условиях отделений реабилитации, неврологических отделений стационаров, так и в домашних условиях. На фоне проводимой терапии у пациентов обеих групп наблюдалось достоверное изменение параметров УДИ, уменьшение объема остаточной мочи, что имело отражение и в положительной клинической динамике: улучшение качества мочеиспускания, уменьшение частоты мочеиспусканий (p<0,05). Выраженность побочных эффектов у пациентов, принимавших фармакотерапию не потребовала отмены приема препаратов. Заключение: выявлена высокая распространенность тазовых нарушений среди больных рассеянным склерозом. Использование «Стандартизированный опросник 11+1» позволило установить три клинических варианта нарушения мочеиспускания: обструктивный, ирритативный, смешанный. Последующее обследование пациентов выявило уродинамические типы расстройства микции (обструктивный, гиперактивный) и назначить соответствующую эффективную терапию, подобрать необходимую программу реабилитации. В ходе проведения данной работы был предложен алгоритм оказания помощи больным рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов. Данная методика, основанная на специальном наборе вопросов, формирует у невролога активную позицию для выявления тазовых нарушений, определения их характера и дальнейшего подбора индивидуальных комплексов реабилитации больного с привлечением смежных специалистов. Кроме того, она подразумевает активный контроль за проводимыми лечебными и реабилитационными мероприятиями. Основываясь на приобретенном опыте, мы полагаем, что реабилитационные мероприятия являются необходимой частью лечебной программы пациентов с рассеянным склерозом, должны быть комплексными и начинаться как можно раньше. Литература 1. Белова А.Н., Прокопенко С.В. Реабилитация больных рассеянным склерозом. М.: 2013: Лузанова Е.И. Бельская Г.Н., Шалашов В.А. Особенности диагностики и лечения тазовых нарушений у больных рассеянным склерозом. Урология : Кривобородов Г.Г., Шварц Г.Я., Шварц П.Г. Урологические нарушения. В кн.: Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. Под ред. И.А.Завалишина, В.И. Головкина. М.: 2000: Del Popolo G, Panariello G, et al. Diagnosis and therapy for neurogenic bladder dysfunctions in multiple sclerosis patients. Neurol. Sci Dec; 29 Suppl 4: S Athanasopoulos A., Gyfopoulos K. et al. Combination treatment with an a-blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol 2003; 169:

51 50 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 УДК : ] Г. Н. Бельская, С. Б. Степанова, Н. П. Зиновьева, Е. И. Лузанова, Л. Д. Макарова, Д. А. Сергиенко, Л. Г. Крылова ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ 2-ЭТАПНОГО СКРИНИНГА ДИСФАГИИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ФУНКЦИИ ГЛОТАНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Нарушения глотания выявляются у % больных с инсультом и сохраняются в течение первых трех месяцев у % пациентов [5, 6, 8]. Дисфагия, являясь фактором риска аспирации и пневмонии, дегидратации и неудовлетворительного питания, приводит к неблагоприятному функциональному прогнозу [4]. В течение первого года после инсульта аспирационная пневмония развивается у % больных, а летальность от пневмонии превышает 45 % [7, 8]. Кроме того, проблема нарушения глотания исключительно значима для качества жизни больного, являясь источником страдания и социальной дезадаптации [1]. Согласно стандарту оказания медицинской помощи больным инфарктом мозга 1740 Минздрава России (2013 г.) [3], для диагностики дисфагии показано медико-логопедическое исследование, ларинго-, фаринго- и бронхоскопия. Однако не всегда удается провести данные диагностические мероприятия в первые часы инсульта. Использование ранних, сразу после поступления больного в стационар, доступных клинических тестов помогло бы выявить больных, угрожаемых по развитию дисфагии, и своевременно направить их на специальные реабилитационные мероприятия. Целью нашего исследования явилась оценка возможностей клинических тестов в ранней диагностике риска развития дисфагии у больных ишемическим инсультом. Материал и методы исследования. Были исследованы 42 пациента с ишемическим инсультом, из них 22 (52,4 %) мужчины и 20 (47,6 %) женщин, возраст от 51 года до 74 лет (средний возраст 63,7±0,5 года). Инфаркт мозга в каротидной системе диагностирован у 30 (71,4 %) больных, в вертебрально-базилярной 12 (28,6 %). Средний срок с момента развития инсульта 20,62±0,36 часов. В соответствии со Шкалой инсульта Национального института здоровья NIHSS (по T. Brott, H.P. Adams, 1989), пациенты были разделены на 3 группы: 12 (28,6 %) больных с легкой степенью тяжести (0 5 баллов), 16 (38,1 %) пациентов со средней степенью (5 10 баллов), 14 (33,3 %) пациентов с тяжелым инсультом (более 11 баллов). Для исследования функции глотания использовалось 2-этапное клиническое тестирование (В. И. Данилов, Л. Р. Хасанова, 2014, Республиканский головной сосудистый центр, г. Казань) [2]. На первом этапе оценивались: уровень бодрствования, тембр голоса, возможность самостоятельного дыхания, сидения и контроля положения головы, возможность выполнения команд;

52 при этом не требовалось глотать жидкость. Затем, если пациент успешно проходил 1 этап, проводилась трехглотковая проба с водой, при этом после каждого глотка оценивалось наличие кашля, поперхивания, появления влажного оттенка голоса. Результаты статистически обрабатывались с помощью критерия χ 2 для таблиц сопряженности 3 2, 4 2. Результаты и обсуждение. По данным 1 этапа скрининговой оценки, до проведения трехглотковой пробы не были допущены 22 пациента, среди них преобладали больные со среднетяжелым и тяжелым инсультом (табл. 1). Это свидетельствовало о более частом поражении центров регуляции глотания у больных с выраженным неврологическим дефицитом. Таким больным сразу же был установлен назогастральный зонд. Таблица 1 Сопоставление степени тяжести инсульта с результатами 1-го этапа скрининга глотания, N=42 Степени тяжести инсульта, баллы по шкале NIHSS Число больных, прошедших скрининг Число больных, не прошедших скрининг Легкая (0-5 б.) 11 1 Средняя (5-10б.) 10 6 Тяжелая (более 11 баллов) 1 13 Всего Примечание: * достоверность различий p<0,05 (критерий χ 2, таблица сопряженности 3 2). На 2 этапе (трехглотковая проба) были получены следующие результаты (табл. 2). Первый глоток у всех пациентов осуществлялся удовлетворительно, что могло произвести впечатление отсутствия дисфагии, но при последующих двух попытках появлялись признаки дисфагии в виде непроизвольного кашля, реже поперхивания, что могло свидетельствовать о наличии скрытой аспирации жидкости в дыхательные пути. Достоверно чаще эти симптомы наблюдались у больных со средней степенью тяжести инсульта. Таким образом, трехглотковая проба является более точной клинической методикой, позволяющей выявить скрытые нарушения акта глотания у нетяжелых пациентов. Таблица 2 Сопоставление степени тяжести инсульта с результатами 2-го этапа скрининга глотания (трехглотковой пробы), N=22 Степени тяжести инсульта, Нет Кашель, поперхивание при глотке баллы по шкале NIHSS нарушений при 1-м при 2-м при 3-м Легкая (0-5 б.) (n=11) Средняя (5-10б.) (n=11) Примечание: * достоверность различий p<0,05 (критерий χ 2, таблица сопряженности 4 2). 51

53 52 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Всем пациентам с неудовлетворительными результатами трехглотковой пробы были проведены реабилитационные мероприятия: «бульбарная» диета (мягкая и полужидкая пища), прием пероральных форм лекарств с помощью медперсонала, в положениях полусидя или лежа на боку с приподнятым подбородком, лечебная гимнастика (тренировка жевательных, мимических мышц, мышц языка). Перспективным также является использование методики внутриглоточной электромиостимуляции глотательного рефлекса. Заключение. Проведенное исследование показало, что, несмотря на развитие инструментальных методик, диагностировать нейрогенную дисфагию у пациентов с инсультом можно уже в приемном покое, оперируя только клиническими критериями. У тяжелых пациентов это позволяет ускорить начало нутритивной поддержки и предотвратить микро- и макроаспирацию при попытке самостоятельного глотания. На втором этапе скрининга попытки глотания необходимо проводить неоднократно, чтобы выявить скрытую дисфагию и назначить пациенту методики реабилитации. Литература 1. Волосевец А.А. Нейрогенная ротоглоточная дисфагия у пациентов супратенториальным мозговым инсультом. Украинский неврологический журнал. 2009; 1: Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики: методические рекомендации (под ред. В.И. Данилова, Д.Р. Хасановой). М.: ГЭО- ТАР-Медиа, 2014; Приказ Минздрава РФ от н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга» (зарегистрировано в Минюсте ). page.aspx? (дата обращения ). 4. Сидякина И.В. Реабилитация глотания у пациентов с тяжелыми заболеваниями и повреждениями мозга. Вестник восстановительной медицины. 2011; 4: Rofes L., Vilardell N., Clavй P. Post-stroke dysphagia: progress at last. Neurogastroenterol. Motil. 2013; Apr.; 25(4): Sorensen R.T., Rasmussen R.S., Overgaard K. et al. Dysphagia screening and intensified oral hygiene reduce pneumonia after stroke. J. Neurosci. Nurs. 2013; Jun;45(3): Taylor J., Fleming G., Singanayagam A. et al. Risk Factors for Aspiration in Community-acquired Pneumonia: Analysis of a Hospitalized UK Cohort. Am J Med. 2013; Sep, 17; P. II: Umay E.K., Unlu E., Saylam G.K. et al. Evaluation of Dysphagia in early stroke patients by bedside, endoscopic, and electrophysiological methods. Dysphagia. 2013; Sep;28(3):

54 УДК Е. Н. Бессолицина, Г. Р. Галиахметова, Е. В. Коробицына, З. Б. Вафина Детский центр психоневрологии и эпилептологии ГБУЗ РДКБ. Россия, г. Уфа ОПЫТ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ Актуальность. Перинатальные поражения ЦНС группа патологичеcких состояний, обусловленных воздействием на ребенка неблагоприятных факторов в анте-, интранатальном периоде и в первые часы после рождения, частота их не имеет тенденции к уменьшению [1]. Ведущую роль в формировании патологической неврологической симптоматики, а в дальнейшем дезадаптации и инвалидизации детей играет церебральная ишемия [2, 3]. Комплексные реабилитационные мероприятия на первом году жизни ребенка необходимы для восстановления нормального созревания нервной системы ребенка на ранних этапах онтогенеза [4, 5]. В развитии ребенка большое значение имеет доречевой период, который длится с момента его рождения до появления первых лепетных слов до 12 месяцев. Потребность в общении нормально развивающегося ребенка возникает уже на 2-м месяце жизни. Цель исследования. Определить эффективность комплексной реабилитации, включающей физиотерапию, иглорефлексотерапию, занятия с логопедом, применяемые при перинатальном поражении ЦНС в условиях отделения детей раннего возраста. Материалы и методы. В клиническое исследование были включены 70 детей первого года жизни, получавшие неоднократные курсы восстановительного лечения в детском центре психоневрологии и эпилептологии. У всех пациентов в анамнезе имелись самые разнообразные факторы риска, в том числе хроническая фетоплацентарная недостаточность (65,3 %), гестозы (36,4 %), нарушение родовой деятельности (33,1 %). Недоношенные дети составили 79,1 %. 100 % детей родилось с явлениями гипоксии разной степени тяжести. Синдром двигательных нарушений наблюдался у всех пациентов. Нервно- психическое развитие отмечалось отставанием на 2 3 эпикризных срока. В данную группу не были включены пациенты с эпилептическими приступами и эпилептиформной активностью на ЭЭГ. В комплексе реабилитационных мероприятий были задействованы иглорефлексотерапия, занятия с логопедом, транскраниальная микрополяризация. Результаты. Всем детям проводилось первичное психоречевое обследование. Методика включала определение уровня речевого развития ребенка в сравнении с нормативами развития, обследование артикуляционной моторики, оценкой развития крупной м мелкой моторики и сформированность высших корковых функций. Логопедическая работа осуществлялась 53

55 54 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 во взаимодействии с родителями. Имея зачастую равные стартовые возможности, уже на начальных этапах обучения у неговорящего ребенка активировалась речевая подражательная деятельность, а при завершении курса появлялись первые лепетные слова. Занятия с логопедом сочетались у 30 детей с транскраниальной микрополяризацией, у 20 детей проводились занятия и иглорефлексотерапия, 20 детей получали все 3 методики. Самые лучшие результаты были получены в третьей группе детей. Увеличился объем активного и пассивного словаря на 25 %, активность артикуляционной моторики на 10 %, подвижность мелкой моторики на 15 %, совершенствование высших психических функций на 20 %, у 35,5 % детей улучшились мышечный тонус и общая моторика, у 26,65 уменьшились симптомы вегетативной дисфункции. Выводы 1. Применение комплексных реабилитационных мероприятий у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС способствует снижению выраженности задержки нервно-психического развития, регрессу неврологической симптоматики и улучшению качества жизни. 2. Дети, получающие постоянное коррекционно-обучающее сопровождение, имеют значительно большую скорость в усвоении знаний и умений в процессе занятий. 3. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности дальнейшего применения комплексных реабилитационных мероприятий у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС. Литература 1. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. Спб., 2001; Захарова С.Ю., Сидоров П.И., Соловьев А.Г. Показатели нервно-психического развития детей трехлетнего возраста, перенесших церебральную ишемию в периоде новорожденности. Уральский медицинский журнал 2008; 4; Боброва Е.Е. Клинико-функциональная характеристика неврологических нарушений и оценка восстановительного лечения у детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга на первом году жизни. Авторефер. Дис. Канд. Мед. Наук. Иваново 2007; Бочарова Е.А., Сидоров П.И. И др. Медико-социальные факторы риска в формировании отклонений в психическом и речевом развитии в детском возрасте. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2007;4; Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М: Триада Х,; 640 с.

56 УДК / Е. В. Бирюкова 1, П. Д. Бобров 1, М. Е. Курганская 1, С. В. Котов 2, О. Г. Павлова 1, Л. Г. Турбина 2, А. А.Фролов 1 1 Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН 55 2 ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского КИНЕМАТИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ КАК ОБЪЕКТИВНЫЙ СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ РУКИ И КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ У БОЛЬНЫХ С ЦЕНТРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ Введение. Расстройства двигательных функций при ортопедических и неврологических заболеваниях являются основной причиной стойкой утраты трудоспособности. Поэтому медицинская реабилитация больных с двигательными нарушениями представляется существенной медико-социальной проблемой. Успешность применяемых реабилитационных программ во многом зависит не только от адекватности их применения, но и от точности оценки исходного состояния двигательных функций на первичном этапе и в процессе проведения восстановительного лечения. Для оценки двигательных расстройств применяются различные шкалы, основанные на сравнении силы и тонуса сохранных движений пациента и исследователя, что придает им элемент субъективизма и ограничивает сферу применения. В этой связи разработка объективных способов описания движений представляется весьма важной задачей. Материалы и методы. Регистрация движений пациента с последующим биомеханическим анализом этих движений является эффективным средством численной оценки состояния двигательной функции [1]. Целью нашего исследования было изучение возможности применения этой методики для оценки состояния двигательных функций у больных центральным параличом. Оценивалась двигательная функция трех основных суставов руки: плечевого, локтевого и лучезапястного с помощью электромагнитной системы ТrakStar (Ascension Technology Corp., USA). В процессе движения регистрировались три координаты положения каждого датчика относительно неподвижной базы и три угла поворота системы координат, связанной с датчиком, относительно неподвижной системы координат. На основании этих данных по разработанным ранее алгоритмам [2, 3] вычислялись углы вращения в суставах руки: отведение-приведение, сгибание-разгибание и вращение относительно продольной оси плеча, сгибание-разгибание и пронация-супинация в локте, отведение-приведение и сгибание-разгибание в лучезапястном суставе. Использовали двигательные тесты, на основании которых оценивалась глубокая чувствительность суставов руки [4].

57 56 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Результаты. В качестве методики реабилитации в нашей работе использован экзоскелет кисти, управляемый интерфейсом «мозг-компьютер» (ИМК) [5, 6, 7]. В исследовании принимали участие 5 здоровых испытуемых и 3 пациента с центральным спастическим парезом руки после инсульта (2) и черепно-мозговой травмы (1). Ранее было показано, что для больных, перенесших инсульт, вероятности правильного распознавания находились в том же диапазоне, что и для здоровых испытуемых, средняя вероятность правильного распознавания которых составляет 0,66. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, успешно решали задачу воображения движения. Средняя вероятность правильного распознавания для пациентов составляла 0,62 0,73, т.е. в среднем даже выше, чем для здоровых испытуемых. У всех трех пациентов наблюдалась положительная динамика двигательной функции паретичной руки. После 10 сессий тренировок ИМК + экзоскелетон у пациента КЛХ отмечено появление глубокой чувствительности в левой руке, по его словам «впервые за 9 лет после травмы». Одновременно увеличилась амплитуда разгибания в локте и в плече. После 6 сессий у пациента ИАЛ возникло произвольное разгибание правой кисти. Пациент отказался от экзоскелетона, предпочтя собственное активное разгибание, хотя и с меньшей амплитудой. После 4 сессий у пациентки ВНС увеличилась амплитуда супинации паретичной руки. Выводы. В результате проведенного исследования выявлено, что регистрация движений пораженной конечности с последующим биомеханическим анализом движений в суставах эффективный способ оценки результативности нейрореабилитации по технологии «ИМК+экзоскелет». Несмотря на небольшой объем клинических наблюдений, можно отметить, что технология ИМК в сочетании с экзоскелетоном дает положительные результаты реабилитации постинсультных и посттравматических больных с центральным спастическим парезом мышц верхних конечностей. Литература 1. Фролов А.А., Бирюкова Е.В. (2009) Биомеханические параметры движений как численная оценка функционального состояния больных с двигательными нарушениями. Патент РФ от Biryukova E.V., Roby-Brami A., Frolov A.A., Mokhtari M. (2000) Kinematics of human arm reconstructed from Spatial Tracking System recordings. J. of Biomechanics, 33(8), Prokopenko R. A., Frolov A. A., Biryukova E.V., Roby-Brami A. Assessment of the accuracy of a human arm model with seven degrees of freedom. Journal of Biomechanics ; 34(2) : Павлова О. Г., Бирюкова Е.В., Фролов А.А., Бобров П.Д., Курганская М.Е. (2014) Восстановление глубокой чувствительности руки и метод ее оценки у больных с параличами центрального генеза в ходе реабилитации движений с использованием интерфейса «мозг-компьютер» на основе воображаемого движе-

58 ния. Тезисы V Всероссийской конференции «Управление движением». Петрозаводск. 2014; Фролов А.А., Бирюкова Е.В. Бобров П.Д., Мокиенко О.А., Платонов А.К., Пряничников В.Е., Черникова Л.А. Принципы нейрореабилитации, основанные на использовании интерфейса «мозг-компьютер» и биологически адекватного управления экзоскелетоном. Физиология человека. 2013; 39(2): Бобров П.Д. (2013) Выделение и локализация источников электрической активности мозга, наиболее значимых для управления интерфейсом мозг-компьютер, основанным на воображение движений. Авторефер. дис... канд. биол. наук. М 2013; Мокиенко О.А. (2013) Интерфейс мозг-компьютер, основанный на воображении движения, в реабилитации больных с последствиями очагового поражения головного мозга. Автореф. дис. канд. мед. наук. М 2013; УДК :618.2/.3 И. М. Богомазова, А. Н. Коробова ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России, Москва ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва ОРГАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ У БЕРЕМЕННЫХ Головная боль одна из частых жалоб беременных. Она может быть проявлением заболеваний головного мозга и его оболочек, а также ряда других заболеваний (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, инфекционные, обменные болезни, заболевания позвоночника и т.д.). По механизму возникновения выделяют четыре основных типа головной боли: сосудистую, боль мышечного напряжения, ликвородинамическую, невралгическую, а также боль, обусловленную комбинацией этих факторов. Выраженная головная боль сопровождает острейший период субарахноидального кровоизлияния, обусловленного разрывом аневризмы (в подавляющем большинстве наблюдений) или артерио-венозных мальформаций. Артериальные аневризмы наблюдаются в любом возрасте, однако наиболее часто встречаются в возрасте от 31 до 50 лет (54,4 %). К развитию аневризм могут привести повышенное артериальное давление (что наблюдается при гестозе во время беременности), нарушение реологических свойств крови (тромбофилии, длительный прием антикоагулянтов, гормональных препаратов что зачастую имеет место у пациенток с невынашиванием), а также неравномерный кровоток (смена ламинарного течения на турбулентное). Риск субарахноидального кровоизлияния особенно высок во второй половине беременности и в первые несколько суток после родов [1, 2]. При всех формах кровоизлияний может возникнуть окклюзия ликворопроводящих путей с развитием острой гидроцефалии, отеком и дислокацией головного мозга. Клинические проявления субарахноидаль-

59 58 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 ного кровоизлияния, помимо внезапной головной боли, включают развитие общемозговой (тошнота, рвота) и менингеальной (ригидность затылочных мышц) симптоматики, эпилептические припадки. Кроме того, в результате разрыва аневризмы возникают очаговые симптомы, характерные как для геморрагического, так и для ишемического инсульта: двигательные нарушения (парезы или плегии), нарушения глотания, речи, проблемы восприятия, когнитивные, психологические и поведенческие нарушения, нарушение функций тазовых органов [5, 9]. Современные методы радикального лечения подразделяются на два вида хирургических вмешательств: проведение открытой операции с клипированием аневризмы с целью выключить ее из кровотока при сохранении проходимости несущего сосуда, а также эндоваскулярные вмешательства. Если аневризма или артерио-венозная мальформация не устранены, повторные кровоизлияния чаще случаются в послеродовом периоде вследствие резких колебаний ОЦК и артериального давления [10]. Оптимальным способом родоразрешения таких пациенток является операция кесарева сечения, поскольку в родах через естественные родовые пути отмечается довольно высокая частота манифестации неврологических нарушений и возникновения эпилептических припадков вследствие развития гипервентиляции и гипоксии головного мозга, а также имеет место высокий риск повторных кровоизлияний во втором периоде родов [7]. Головная боль может являться одним из проявлений наличия опухоли головного мозга [8]. Беременность способствует росту ряда опухолей ЦНС менингиомы, невриномы вестибуло-кохлеарного нерва, аденомы гипофиза и гемангиобластомы мозжечка. Видимо, это объясняется влиянием стероидных гормонов и увеличением ОЦК. Рост опухоли способствует повышению внутричерепного давления, образованию отека головного мозга и дислокации мозговых структур, в результате чего возникает головная боль, рвота, нарушения зрения, очаговые симптомы, эпилептические припадки [4]. Появление очаговой симптоматики позволяет отдифференцировать наличие растущего объемного образования головного мозга от клинических проявлений тяжелых форм гестозов. Неврологические нарушения проявляются соответственно локализации. Так, при аденоме гипофиза наблюдается двусторонняя височная гемианопсия, в более поздних стадиях в комбинации с понижением остроты зрения и атрофией зрительного нерва. Глиомы, зачастую локализующиеся в затылочных долях головного мозга, также могут проявляться зрительными нарушениями в контрлатеральном поле зрения и характеризуются сначала симптомами раздражения (фотопсии вспышки света, мушки, пелена перед глазами), а затем симптомами выпадения (полная гомонимная гемианопсия на стороне, противоположной поражению мозга) [6]. Менингиомы в лобных долях характеризуются совокупностью психических симптомов равнодушием, склонностью к повышенному аппетиту, из-

60 менением вкусовых и обонятельных пристрастий, что само по себе довольно часто встречается при беременности. Менингиомы теменных долей характеризуются как двигательными нарушениями спастическими парезами с повышением рефлексов и положительными пирамидальными признаками (при их расположении в проекции прецентральной извилины), так и утратой чувствительности или парестезиями на стороне, противоположной очагу (при локализации в проекции постцентральной извилины). Невринома вестибуло-кохлеарного нерва проявляется постепенным ухудшением слуха и шумом в ушах вплоть до развития односторонней глухоты [3]. Для гемангиобластомы мозжечка характерен горизонтальный нистагм и координаторные нарушения [4]. Лечение опухолей ЦНС оперативное. При менингиомах и аденоме гипофиза хирургическое лечение можно отложить до послеродового периода, когда значительно уменьшается васкуляризация опухоли. Беременных в этом случае тщательно наблюдают и регулярно оценивают неврологический статус [6]. При нарастании неврологической симптоматики хирургическое лечение опухоли головного мозга производится по жизненным показаниям со стороны матери. Литература 1. Кравчук А.Д., Добровольский Г.Ф. Субарахноидальное кровоизлияние. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. М.: ИД Энциклопедия интернешнл 2001; 2: Свистов Д.В., Щеголев А.В., Тихомирова О.В., Фадеев Б.П. Субарахноидальное кровоизлияние. Практическая нейрохирургия под ред. Гайдара Б.В. Спб.: Гиппократ 2002; Григорян Ю.А., Ситников А.Р. Тригеминальная невралгия и опухоли мостомозжечкового угла. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. 2010; 2 (1): Aminoff M. J. Neurologic Disorders. In R. K. Creasy, R. Resnik (eds.), Maternal Fetal Medicine. Philadelphia: Saunders Campi A., Ramzi N., Molyneux A.J. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Stroke. 2007; 38: Cross J. N., Castro P. O., Jennett W. B. Cerebral strokes associated with pregnancy and the puerperium. B.M.J. 1968; 3; Janz D., Back-Mannagetta G. Complications of Pregnancy in Women with Epilepsy: Retrospective Study. In D. Janz et al. (eds.), Epilepsy, Pregnancy and the Child. New York: Raven WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System (2007). Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W. Cavenee. Geneva. WHO Press Parkinson D., Bachers G. Arteriovenous malformations: Summary of 100 consecutive supratentorial cases. J. Neurosurg. 1980; Van Gijn J., Kerr R.S., Rinkel G.J. Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007;

61 60 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 УДК Р. А. Бодрова, Е. А. Шишкина, Л. Ф. Абашева ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра реабилитологии и спортивной медицины ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани МЗ РТ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ИНСУЛЬТЕ Одной из серьезных последствий перенесенного ишемического инсульта являются развитие психологического стресса различной степени и отрицательных эмоций, таких, как страх (50 %), горе (38 %), агрессия (9 %), презрение к окружающим (3 %). Целью исследования было изучение эффективности релаксационных сеансов на уровень тревожности и депрессии у лиц, перенесших инсульт на раннем этапе медицинской реабилитации. Под наблюдением находилось 84 пациентов, перенесших ишемический инсульт и переведенных на реабилитацию из сосудистых центров на сутки. Из них 48 женщины и 36 мужчин в возрасте от 29 до 75 лет (средний возраст 43,9 ±11,4 лет) с высокими показателями тревожности и наличием легкой депрессии ситуативного характера. I группу (контрольная, n=42) составили пациенты, перенесшие ишемический инсульт, получающие стандартную терапию; II группу (основная, n=42 пациенты, перенесшие ишемический инсульт, получающие на фоне стандартной терапии индивидуальные психорелаксационные сеансы с применением аутогенной тренировки, свето-, музыко- и ароматерапии длительностью мин. в течение ежедневных процедур. В процессе релаксации пациенты погружались в состояние легкого транса, при котором происходило одновременное физическое и психическое расслабление. К 7 9 процедуре пациенты овладевали навыками снятия мышечного напряжения и техниками дыхательного расслабления. Для исследования эмоциональных особенностей пациентов были использованы шкалы депрессии Бека, ситуативной и личностной тревожности Спилбергера. При проведении обследования у лиц, перенесших инсульт, были выявлены жалобы на пониженное настроение (переживание печали, безнадежности, собственной неполноценности и малоценности), чувство вины, соматическую тревогу, бессонницу. По результатам психодиагностического исследования был выявлен повышенный уровень личностной тревожности у 58,3 % пациентов, ситуативной у 55,9 % пациентов, легкая депрессия ситуативного характера (снижение толерантности к стрессовым факторам, эмоциональная неустойчивость) у 13,1 % пациентов. После проведенной комплексной терапии у пациентов I группы было выявлено снижение уровня ситуативной и личностной тревожности на 11,6 % (P>0,1), уровня депрессивного фона на 5,3 %, чувства беспокойства и раздражительности на 15,3 %, улучшение эмоционального состояния и

62 самочувствия на 13,9 % (P>0,1); повышение общего тонуса, устойчивости к стрессу, уменьшения жалоб на физическое состояние у 46,4 % больных; у пациентов II группы снижение уровня ситуативной и личностной тревожности на 36,8 % (P<0,05), депрессивного фона на 10,3 %, чувства беспокойства и раздражительности на 14,7 %; улучшение эмоционального состояния и самочувствия на 25,2 % (P<0,05), повышение общего тонуса, устойчивости к стрессу, уменьшения жалоб на физическое состояние у 95,2 % больных. Таким, образом, индивидуальные психорелаксационные сеансы у лиц, перенесших инсульт с применением аутогенной тренировки, свето-, музыко- и ароматерапии способствует уменьшению жалоб на физическое состояние у 92,8 % больных, снижению уровня тревожности и депрессии, повышению психической адаптации больных и качества жизни. Литература 1. Белова А.Н. Нейрореабилитация / А.Н. Белова. М.: Антидор, с. 2. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н. Белова. М., с. 3. Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. С-Пб, с. 4. Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных / А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. М.: МЕДпресс-информ, с. 5. Ковальчук В.В. Сравнительный анализ эффективности психотерапевтических методик при реабилитации больных, перенесших инсульт / В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец // Инсульт. Приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова Вып. 19. С Ширшова Е.В. Психосоциальная реабилитация пациентов, перенесших церебральный инсульт / Е.В. Ширшова // Клиническая неврология T. 1. С Farner L. Depressive symptoms in stroke patients: a 13 month follow-up study of patients referred to a rehabilitation unit / L. Farner, J. Wagle, K. Engedal [et al.] // J. Affect. Disord V P Mikami K. Effect of antidepressants on the course of disability following stroke / K. Mikami, R.E. Jorge, H.P. Adams [et al.] // Am. J. Geriatr. Psychiatry V. 19. P УДК Ю. С. Бутакова, Л. В. Шевелева КРАТКИЙ ОБЗОР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДИК В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПЕРВИЧНОМ СОСУДИСТОМ ОТДЕЛЕНИИ Г.НОВОДВИНСК Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации среди населения. Не менее 70 % выживших больных в дальнейшем остаются инвалидами разной

63 62 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 степени тяжести. Вопрос реабилитации больных с ОНМК остается актуальным. Наряду с медикаментозной коррекцией с первых дней заболевания в нашем отделении применяется физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная гимнастика. Наличие новой портативной аппаратуры, приобретенной в рамках программы позволяет проводить процедуры непосредственно в палате. Назначение физиотерапевтических процедур проводится с учетом тяжести состояния пациентов, наличия противопоказаний. Первичное сосудистое отделение было открыто в 2010 году в рамках Программы по повышению качества обслуживания пациентов, перенесших ОНМК на базе государственного бюджетного учреждения Архангельской области «Новодвинская центральная городская больница». Отделение развернуто на 20 коек. С 2010 года активно начали использовать физиотерапевтические методы в раннем восстановительном периоде ОНМК. В лечении пациентов с ОНМК используются, в основном, низкоинтенсивные факторы, щадящие методики, принцип применения малых доз, что, в целом, позволяет использовать физические факторы в ранние сроки ОНМК. Физиотерапевтическое воздействие начинаем применять на первой неделе, сразу после стабилизации состояния пациента. В ранние сроки применяем низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Процедуры проводятся на аппарате «Матрикс». Облучаются области сонных, позвоночных, подключичных артерий, кубитальные области. Большое количество пациентов с ОНМК получает ММВ-терапию от аппарата «КВЧ». Процедуру проводим на центр ладоней и подошв (проекции нейросенсорных зон коры больших полушарий), использую длину волн 5,6 мм. КВЧ терапия хорошо переносится больными, ускоряет регресс двигательных нарушений. С целью восстановления микроциркуляции, уменьшения венозного застоя у пациентов с нарушением трофики в паретичных конечностях назначаем ТНЧ -терапию от аппарата «Ультратон-03-АМП». Достаточно широко с первых дней после стабилизации гемодинамики используется воздействие импульсными токами на мышцы дистальных отделов паретичных конечностей. Силу тока для воздействия подбираем до выраженных безболезненных сокращений под электродами. В нашем отделении используется аппарат «Стимул 1». При непереносимости импульсных токов или наличии противопоказаний к ним, проводим магнитостимуляцию мыщц паретичных конечностей с помощью высокоинтенсивного импульсного магнитного поля от аппарата «АМИ» (интенсивность 1 3, интервал 1 3, время воздействия до 13 минут). С целью нормализации сосудистого тонуса, церебральной гемодинамики, повышения энергетического потенциала мозга, восстановления соотношения процессов возбуждения и торможения в ЦНС, применяем магнитотерапию низкой частоты и интенсивности на воротниковую зону. Процедуры магнитотерапии начинаем с третьих суток.

64 Кроме физических факторов центрального патогенетического действия, в остром периоде ОНМК, пациенты получают симптоматические физиотерапевтические процедуры. Так, при задержке стула проводим электростимуляцию кишечника, используя аппарат «Тонус 1» или «Стимул 1». Используется методика применения тока, модулированного длинными периодами (ДП) по ходу толстого кишечника, 3 поля, по 3 минуты на каждое поле. Электростимуляцию мочевого пузыря при задержке мочи. С целью профилактики осложнений со стороны бронхолегочной системы пациентам проводим ингаляции через аппарат небулайзер. Осуществляются процедуры дважды в день с медикаментозными препаратами (физиологический раствор, беродуал). Пневмомассаж конечностей осуществляем для профилактики тромбэмболических осложнений, лимфостаза. В последнее время начали широко использовать электростимуляция мышц гортани при наличии дисфагии. Процедуру проводим по наружной методикена аппарате «Тонус 1». Электроды располагаем по проекции гортани, используя ток «ритм синкопа» (RS) в течение 6 минут. Используя физиотерапевтические факторы в лечение больных с ОНМК, находящихся в нашем отделении мы убедились, что их применение в ранние сроки нейрореабилитации способствует регрессу заболевания, хорошо переносятся пациентами, заметно снижают риск развития возможных осложнений. Литература 1. В.Б.Смычек, Г.Е.Бегель. Физиотерапия в неврологии. М: Б.С.Виленский. Современная техника борьбы с инсультом. М: Д.Ю. Пениожкевич, Ф.Е.Горбунов. Физические методы лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Главврач 3 М: УДК А. А. Быков ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ России, кафедра медицинской реабилитологии ИПО, Иваново ДВИГАТЕЛЬНЫЙ ДЕФЕКТ КАК РЕЗУЛЬТАТ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ЦЕНТРА И ПЕРИФЕРИИ Введение. Главной задачей реабилитационных мероприятий у пациентов с патологией ЦНС является коррекция двигательного дефекта, тонусосиловых и координационных расстройств. Использование диагностического и лечебного аппарата мануальной медицины у больных со страданием ЦНС позволяет более точно описать имеющиеся у пациента нарушения, выявить скрытые дефекты нервной системы, вычленить центральный и периферический компонент расстройств мышечного тонуса (Быков А. А., Ларина В. Н., 1991, Васильев А. С., 1998; Васильев А. С., Шмырев В. И.,

65 64 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ , 2003; Попелянский Я. Ю., Быков А. А., Ларина В. Н., 2000, Быков А. А. с соавт., 2013). Материалы и методы. В годах нами с использованием мануальной терапии было пролечено 42 пациента с двигательными нарушениями по типу гемипареза разной степени выраженности (у 6 легкий, 32 умеренный, 4 грубый) при различных повреждениях ЦНС, с расстройством мышечного тонуса по пирамидному типу у 40, по смешанному (с элементами экстрапирамидности у 1 и признаками децеребрационной ригидности у 1) у 2 пациентов. Подавляющее большинство пациентов (88,1 %) имели нарушения мозгового кровообращения. У всех пациентов при мануальном тестировании выявлены умеренно выраженные функциональные либо органические блоки (в результате рентгенологически подтвержденного артроза сустава) суставов конечностей, миофасциальные триггерные пункты в мышцах плечевого и тазового пояса. Оценка мышечного тонуса проводилась пальпаторно и уточнялась с помощью миотонометра И. А. Сеницкого и А. В. Воробьева (1986) до, сразу после процедуры мануальной терапии и на следующий день у 35 пациентов. Почти у четверти пациентов (10 ) отмечались сложные двигательные реакции по типу гиперкинезов, возникающие при раздражении миофасциальных триггерных пунктов. У всех пользованных с триггерных пунктов легко вызывались патологические синкинезии, у всех зафиксированы патобиомеханические изменения в межпозвонковых суставах позвоночного столба, грудной клетки и таза, отмечались изменения в суставах гортани и положения подъязычной кости, в виде функциональных блоков, той или иной степени выраженности, отмечался сколиоз. У 11 больных в результате рентгенологического исследования обнаружены изменения по типу остеохондроза, спондилопатии, спондилоартоза либо спондилеза, артроза и артропатии. Результаты: при лечении больных с центральным двигательным дефектом было обнаружено снижение мышечного тонуса на стороне гемипареза при использовании мышечно-энергетических, мобилизационных и манипуляционных техник в раннем и позднем восстановительных периодах. «Доля» периферического компонента повышения мышечного тонуса в некоторых случаях достигала %. Достоверные различия (р<0,01) обнаружены в состоянии мышечного тонуса до и после процедуры, а так же исходных и конечных показателей после курса лечения. Установлено, что мышечно-энергетические техники мануальной терапии способствуют снятию периферического компонента мышечного тонуса и их можно рекомендовать в качестве диагностических процедур для выявления истиной степени пареза и оценки нарушений мышечного тонуса. Выявленные при обследовании изменения мы разделили на группы: 1) существовавшие до заболевания ЦНС: а) конституционально обусловленные, б) возникшие в результате фоновых заболеваний; 2) сформировавшиеся в результате цереб-

66 ральной патологии. Было отмечено, что двигательные нарушения при заболеваниях ЦНС усугубляют уже имеющиеся патобиомеханические нарушения, во многом связаны с топикой поражения и тяжестью заболевания. Применение методик мануальной терапии у больных с поражением ЦНС в ряде случаев (у 12) обнаружило закономерность, характерную для снятия функционального блока при вертеброгенных заболеваниях нервной системы, когда сразу исчезают миофиксационные феномены. Гиперкинетические двигательные реакции исчезают после мануальных воздействий на миофасциальные триггерные пункты. Отмечено уменьшение интенционного дрожания и мимопопадания при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах сразу после процедуры мануальной терапии. Заключение. Двигательный дефект, тонусо-силовые и координаторные расстройства у пациентов с поражением ЦНС включает выраженный периферический компонент, связанный как со страданием периферической нервной системы так и патобиомеханическими изменениями. Мяготканные воздействия на миофасциальные триггерные пункты позволяют вовсе (либо на время) избавить больных от гиперкинетических реакций и уменьшить выраженность спастических явлений в пораженных конечностях за счет снятия периферического компонента. При снятии функционального блока сустава происходит уменьшение выраженности мышечного тонуса (тонус при этом остается пирамидным), наблюдается возрастание объема движений в суставе, уменьшение либо исчезновение болевых феноменов. Функциональные блоки склонны к восстановлению, их регресс идет параллельно с регрессом двигательных нарушений. Пораженный мозг участвует в реализации не только пирамидной и экстрапирамидной ригидности и гиперкинезов, но и в сегментарно организуемых дефансах, что ведет к суставным блокам, а эти блоки и другие периферические очаги раздражения ведут, в свою очередь, к изменению патопластики церебральной синдромологии. В формирование клиничес-кой картины включаются и законы биомеханики, участвующей в конструировании миофиксационных штампов. ФБ суставов либо возникают вследствие центральных двигательных нарушений, либо усиливают свою выраженность, если существовали до заболевания. Раз возникнув, ФБ воздействует на всю биокинематическую цепь и в формирование клинической картины включаются законы движений и биомеханики, подключается периферический, свойственный, им миофиксационный штамп, который суммируется с центральными двигательными расстройствами, формируя порочный круг, усиливая контрактуру сустава и прогрессирование дистрофических нарушений. Наш клинический опыт подтверждает положение о роли уплотнений мышц в изменении не только тонуса (Петров К.Б., 1995), но и их двигательной (включая гиперкинезы) активности. Тогда раздражение миофасциальных триггерных пун- 65

67 66 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 ктов при имеющейся патологии ЦНС вызывает к жизни неспецифические гиперкинетические реакции, являясь как бы последней каплей, проявляющей скрытые центральные механизмы, возникшие в результате заболевания. Эти неспецифические реакции видимо реализуются в межсистемных отношениях по типу доминанты А. А. Ухтомского (1911). Таким образом, существуют условия, при которых мышечное уплотнение способно приобрести черты, близкие к истинным триггерам. Только подобные периодические вспышки, стимулируемые из строго определенных зон на строго локализуемом отдалении целесообразно относить к разряду тригерных пунктов явлению эпилептоподобному. Это не специфические для мышечных уплотнений курковые штампы, а специфические при данном виде церебральной патологии двигательные или вегетативные штампы. Мышечное уплотнение лишь один из нескольких возможных провокаторов феномена, тогда как при истинной невралгии каждый триггерный пункт обладает своим болевым и моторным паттерном, своей специфической системой. В заключение хочется отметить что использование мануальной терапии в деле медицинской реабилитации инсультных больных весьма перспективно и позволяет повысить эффективность и качество диагностики и лечения. Литература 1. Быков А.А., Ларина В.Н.. Опыт применения мануальной терапии при двигательных нарушениях вследствие органического поражения головного мозга.// Мануальная медицина, 1991., 1, с Попелянский Я.Ю., Быков А.А., Ларина В.Н. О вызванных (стимуляционных) ответах на раздражение миофасциальных триггерных пунктов.//неврологический журнал, 2000, 4, с Попелянский Я.Ю., Быков А.А., Ларина В.Н О роли миофасциальных уплотнений в патогенезе органических поражений головного мозга.// Неврологический вестник, 2000, т.ххх11, 1-2, с Шмырев В.И., Васильев А.С., Васильева В.В. Периферические компоненты постинсультного двигательного пареза, М Н.В.Тычкова, А.Н.Новосельский, И.В.Карманова, М.Ю. Козин, А.А.Быков. Рефлексотерапия при цереброваскулярной патологии, Иваново, 2013, 348с. УДК В. И. Быкова, В. И. Лукьянов, Е. В. Фуфаева НИИ детской неотложной хирургии и травматологии, Москва МЕТОД ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ КОММУНИКАТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПРИ ГЛУБОКОМ УГНЕТЕНИИ СОЗНАНИЯ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В результате тяжелой травматизации головного мозга у детей происходит уменьшение возможностей общения с внешним миром. Глубокие измененные состояния сознания (вегетативное состояние, минимальное со-

68 знание и пр.) влечет за собой явное уменьшение количества и проявленности коммуникативных сигналов. При этом речь не идет об их полном отсутствии, поскольку коммуникация или взаимодействие с окружающим миром у пациентов сохраняется. Авторами была разработана психологическая шкала оценки коммуникативной активности (Scale Сommunication Аctivity Bykova, Lukianov (SCABL) для оценки коммуникативных возможностей у детей после ТЧМТ в ситуации глубоких измененных состояний сознания. SCABL представляет из себя метод фиксации и объективизации коммуникативных сигналов с различной степенью их интенсивности и проявленности. Всего фиксируется 104 сигнала. Данная Шкала является чувствительной и детализированной объективизацией не только возможностей вербальной коммуникации, но и невербальной. В исследовании участвовало 28 детей (17 мальчиков и 11 девочек), перенесших тяжелые и среднетяжелые травмы головного мозга, гипоксический синдром и разрыв внутримозговой мальформации. Возраст по всей выборке составил от 3 до 16 лет. С каждым ребенком, начиная с этапа стабилизации витальных функций в остром периоде восстановления и без медикаментозной седации, было проведено от 3-х до 5-ти исследований. По итогам проведенного исследования было показано, что SCABL имеет достаточно большую статистически значимую корреляцию со Шкалой RANCHO LOS AMIGOS MEDICAL CENTER LEVELS OF COGNITIVE FUNCTIONING (RLAS-LCF-R). Шкала SСABL значительно более чувствительна и подробна, чем RLAS к сигналам коммуникации пациентов с различной степенью угнетения сознания. Вместе с тем, SСABL не может использоваться для оценки коммуникативной активности у пациентов, вышедших на стадию «спутанности» сознания, т.е. при восстановлении речевой активности. Шкала SСABL позволяет проводить более тонкую дифференциальную оценку количества и качества сигналов после травм головного мозга различной этиологии и является новым объективным психологическим методом исследований у детей. Так, например, анализ сценария восстановления сигналов коммуникации с внешним миром у детей, длительно находящихся в глубоких измененных состояниях сознания (группа A), показал, что телесные ответы и вегетативные реакции восстанавливаются первыми и только лишь в дальнейшем, при появлении речевых ответов, происходит сочетанная полифония всех возможных коммуникативных каналов. У детей, восстановившихся до «спутанности» сознания (группа В), происходит одновременное мало связанное по временным срезам выстраивание всех сигнальных систем. 67

69 68 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Исследование показало, что Шкала SCABL является первым психологическим объективным методом, позволяющим медицинским психологам оценивать коммуникативные способности детей, находящихся в глубоких измененных состояниях сознания после тяжелых травм головного мозга различной этиологии. Литература 1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М.: Издательство Антидор 2002; Быкова В.И., Семенова Ж.Б., Фуфаева Е.В., Львова Е.А., Валиуллина С.А. Психологическая реабилитация детей после тяжелой черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия и неврология детского возраста. М. 2012; 2 3 (32 33): Горянина В.А. Психология общения. М. Издательский центр «Академия» 2002; Дельгадо Xосе. Мозг и сознание. Перевод с анг. Л. Я. Белопольского. Под редакцией и с предисловием проф. Г. Д. Смирнова. М. Мир 1971; Зайцев О.С., Царенко С.В. Нейрореаниматология. Выход из комы (терапия посткоматозных состояний). М. Литасс 2012; Bykova V.I, E.V. Fufaeva, E.A. Lvova The specific nature of psychological rehabilitation for children after severe traumatic brain injury at the early stages of recovering consciousness. Acta Neuropsychologica 2013; Vol. 11, No. 3: Felicity Louise Brown, BSc (Hons); Koa Whittingham, PhD; Roslyn Boyd, PhD; Kate Sofronoff, PhD A Systematic Review of Parenting Interventions for Traumatic Brain Injury: Child and Parent Outcomes J Head Trauma Rehabilitation 2013; Vol. 28, No. 5: A Compendium of Tests, Scales and Questionnaires. The Practitioner s Guide to Measuring Outcomes after Acquired Brain Impairment. Robyn L. Tate Psychology Press. Taylor & Francis Group. Hove and New York 2010; 746. УДК : : Ю. И. Вайншенкер, И. М. Ивченко, Л. А. Мелючева, Е. Е. Дрожевская, О. Е. Гурская, С. В. Медведев Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт мозга человека им. Н. П. Бехтеревой Российской академии наук (ИМЧ РАН), Санкт- Петербург БОТУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ СПАСТИЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Вегетативное состояние (ВС) один из вариантов выхода из комы, при котором на фоне бодрствования у пациентов нет признаков осознания себя и окружающего. Часто ВС сопровождается грубой генерализованной спастичностью с патологическими позами, контрактурами, мышечной дистрофией и кахексией. С целью снижения мышечного тонуса и облегчения

70 ухода за пациентами, наряду с другими методами, ранее нами было предложено использовать «массированную» ботулинотерапию [1]. Имеющиеся данные не только подтверждают эффективность такого способа лечения, но и позволяют рассматривать его как метод, опосредованно улучшающий психо-неврологический статус пациентов [1, 2]. Цель. Клинико-электрофизиологический анализ центральных и периферических эффектов ботулинотерапии генерализованной спастичности у больных в ВС. Материал и методы. 14 пациентам (м 10, ж 4, лет) в ВС и малом сознании с генерализованной спастичностью проводили введение препарата ботулотоксина типа А Ксеомин (Xeomin) во все спастичные мышцы подбирая дозу по клинической необходимости ( ед) [1], максимально 30 ед/кг массы тела. До и через 3 недели от начала введения Ксеомина проводили: клинико-неврологическое обследование, электроэнцефалографию (ЭЭГ), вызванные потенциалы (ВП) зрительные (ЗВП), акустические (АСВП), соматосенсорные (ССВП) и когнитивные (Р300); электронейромиографию (ЭНМГ). ЭЭГ дополнительно регистрировали в течение 3 недель. При нарастании спастичности (через 4 10 месяцев) лечебно-диагностический комплекс повторяли. Длительность наблюдений составила до 4 лет. Результаты. При снижении повышенного мышечного тонуса за 3 недели на 1 2 балла у больных отмечалось разной степени улучшение уровня сознания, уменьшение двигательных и чувствительных нарушений, улучшение зрительных, слуховых функций, и в ряде случаев появление (улучшение) высших психических функций. При первой ЭЭГ в записи регистрировались выраженные, диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Во всех отведениях доминировали медленные волны тета- и дельта- диапазона, которые могут иметь защитную роль [3]. После ботулинотерапии в течении 3 недель уменьшалась амплитуда медленных волн, нарастала выраженность бета-активности, в ряде случаев появлялись вспышки альфа-активности. ЭЭГ становилась более организованной и более богатой ритмами. Уменьшались в размере и более четко локализовались очаги медленных волн. В некоторых случаях улучшение сознания проходило через усиление выраженности эпилептиформной активности. У всех пациентов за 3 недели регистрировали положительную динамику ВП различных модальностей. Улучшение АСВП отмечалось преимущественно на уровне ствола мозга (соответствуя клиническим данным). Улучшение ССВП и Р300 регистрировали чаще при малом сознании (а также при исследовании через 4 10 месяцев). В ряде случаев степень полученного улучшения (ЗВП) позволяла выделить «очаговый» сегмент поражения центральных зрительных путей ЦНС. При относительной сохранности проводящих путей улучшение отмечалось на уровне корковых центров. 69

71 70 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Вне нарастания спастичности (4 10 месяцев) клиническая, ЭЭГ и ВП (различных модальностей) положительная динамика продолжалась или стабилизировалась. Степень улучшения была различна. При возврате спастичности отмечалось ухудшение этих показателей, однако затем они вновь улучшались после повторного курса лечения. За 3 недели наблюдения одновременно с перестройками (улучшением) ЭЭГ и ВП, исходно сниженные амплитуда М-ответа моторных нервов и амплитуда ПД-ответов сенсорных нервов увеличивались (ЭНМГ), соответствуя уменьшению выраженности вторичных аксонально-демиелинизирующих нарушений моторных и сенсорных периферических нервов. При повторных курсах ботулинотерапии признаков активности денервационного процесса не отмечалось. В ряде наблюдений, в соответствии с фармакологическим действием Ксеомина, регистрировали блок нервно-мышечного проведения, сопровождавшийся улучшением ССВП. Объем произвольных движений (при малом сознании) увеличивался. При улучшении сознания после ботулинотерапии общее состояние пациентов за 4 10 месяцев улучшалось, уменьшалась кахексия и мышечная дистрофия. Напротив, при отсутствии улучшения сознания после ботулинотерапии (недостаточное снижение мышечного тонуса) эти изменения не отмечались. Заключение. Рассматривая ВС как проявление устойчивого патологического состояния (УПС) (Н. П. Бехтерева) [3, 4], с позиции теории о полифункциональности нейронов (С. В. Медведев) [2, 5], нами было показано, что редукция патологической афферентной и эфферентной гиперактивности сенсорных и моторных нейрональных цепей при блокировании нервно-мышечной передачи в спастичных мышцах приводит к «функциональному высвобождению» нейронов ЦНС, перераспределению их функций по обеспечению других видов деятельности, восстановлению старых и образованию новых межнейронных связей, что сопровождается улучшением сознания пациентов в ВС [2]. Полученные в настоящей работе данные указывают на улучшение после ботулинотерапии функционального состояния зрительных, слуховых и когнитивных путей ЦНС (ВП), соответствуя клиническим данным. Улучшение состояния церебральных соматосенсорных путей наблюдалось при полном блоке нервно-мышечной передачи (ЭНМГ). Перестройки биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) соответствовали признакам дестабилизации и разбалансировки УПС мозга [3]. Возврат спастичности, наоборот, сопровождался ухудшением электрофизиологических показателей и клинических симптомов. Это подтверждает наше представление, что редукция патологической гиперафферентации (обусловленной спастичностью) создает условия для обеспечения нейронами головного мозга различной, в том числе высшей нервной деятельности. Вероятно, установленное нами улуч-

72 шение состояния периферических нервов (ЭНМГ) и постепенное уменьшение мышечной дистрофии и кахексии является вторичным по отношению к улучшению состояния мозга, что соответствует представлению о единстве всех функций организма в условиях УПС. Целесообразно использовать ботулинотерапию у больных в ВС как метод лечения генерализованной спастичности с целью опосредованной нейропротекции, способствующей улучшению сознания и улучшению состояния организма в целом. Литература 1. Вайншенкер Ю.И., Ивченко И.М., Коротков А.Д., Медведев С.В. Способ лечения спастичности, сопровождающийся улучшением сознания у больных в вегетативном состоянии. Патент РФ от ; приоритет Вайншенкер Ю.И., Ивченко И.М., Коротков А.Д., Катаева Г.В., Медведев С.В. Полифункциональность нейронов: блокирование патологической экстремальной афферентации приводит к улучшению высших функций мозга (на примере больных в вегетативном состоянии). Физиология человека. 2013; 39 (1): Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг. Л: Наука 1988; Вайншенкер Ю.И., Ивченко И.М., Коротков А.Д. Мелючева Л.А., Катаева Г.В., Медведев С.В. Вегетативное состояние (длительная кома) как проявление устойчивого патологического состояния. Физиология человека. 2010; 36(1): Медведев С.В., Кроль Е.М. Некоторые аспекты функционирования динамических систем обеспечения психической деятельности в головном мозге человека. Физиология человека. 1986; 12(4): Работа поддержана грантом Программы Президиума РАН «Фундаментальные науки медицине». УДК С. А. Валиуллина, Е. А. Промыслова, А. И. Тютюкина, В. В. Черников 1 ГБУЗ НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии, г.москва 1 ГБУЗ Научный центр здоровья детей РАМН г.москва КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С ЛЁГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В ГОРОДЕ МОСКВЕ Актуальность. Статистика последних лет показывает, что черепно-мозговая травма приобретает характер «травматической эпидемии», выходя за рамки сугубо медицинской проблемы. В России ежегодно регистрируется черепно-мозговая травма у 600 тыс. человек, среди которых 270 тыс. детей [3, 7]. По данным статистического бюро Департамента здравоохранения города Москвы в городе регистрируется 65 тыс. человек с ЧМТ в год [7]. Черепно-мозговая травма занимает ведущее место среди всех травм в детском возрасте, обусловливающих высокий уровень госпитализации,

73 72 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 инвалидности и смертности [1, 2, 4, 5]. Среди всех травм в детском возрасте, требующих госпитализации ЧМТ составляет до 37,6 % случаев. Представление о лёгкой черепно-мозговой травме (ЛЧМТ), как о состоянии с быстропроходящими незначительными изменениями, в последние годы пересматривается. Черепно-мозговая травма, даже протекающая в легкой форме, нередко в последствии негативно сказывается на формировании у ребенка стойких неврологических, психовегетативных и когнитивных нарушений. Уровень инвалидности вследствие травм, в т.ч. черепномозговых с каждым годом увеличивается [6]. Черепно-мозговая травма является мультидисциплинарной проблемой, требующей комплексного подхода с решением медико-социальных проблем. Цель исследования изучение качества жизни детей, перенесших легкую черепно-мозговую травму (ЛЧМТ), для выявления группы риска, угрожаемой по возникновению отдалённых ее последствий. Материал и методы исследования. За период с г. по г. в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии обследовано 67 детей в остром периоде ЛЧМТ (35 мальчиков и 32 девочек) в возрасте от 5 до 18 лет. Группу сравнения составили здоровые дети, сопоставимые по полу и возрасту с пациентами, получившими травму. Качество жизни детей с ЛЧМТ оценивалось по русской валидизированной версии общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory PedsQL тм 4.0 (Varni et al., USA, 2001). Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версия 14.0, русифицированная версия. В качестве базы данных результатов анкетирования и проведения процедуры шкалирования для опросников использовалась компьютерная программа «База данных PedsQL». Результаты и их обсуждение. В результате исследования было выявлено, что общие показатели качества жизни у детей с ЛЧМТ в группах 5 7 и 8 12 лет статистически значимо ниже, нежели у детей данного возраста из групп сравнения. Вместе с тем, у подростков лет суммарный показатель КЖ детей, получивших травму, не отличался от такового у здоровых детей. Детальный повозрастной анализ качества жизни детей основной и контрольной групп выявил ряд особенностей. Наиболее сильно страдало КЖ детей с ЛЧМТ в возрастной группе 5 7 лет. В данной группе по оценке детей видно снижение всех показателей, но наиболее низким был уровень эмоционального функционирования. Соответственно, можно сделать вывод, что дети 5 7-летнего возраста, получившие ЛЧМТ, являются группой риска и требуют катамнестического наблюдения и своевременного обследования и лечения.

74 В возрастной группе 8 12 лет качество жизни детей, получивших ЛЧМТ, было несколько ниже, чем у здоровых детей, но в меньшей степени, чем у детей из предыдущей группы. У детей данной группы, прежде всего, страдало эмоциональное, физическое и ролевое функционирование, тогда как социальное и психо-эмоциональное в меньшей степени. Данная возрастная группа социально и эмоционально оказалась более устойчивая, чем дети 5 7 лет. В подростковой группе выраженных отклонений от показателей функционирования здоровых детей не выявлено. Не отличались от здоровых детей как общий показатель КЖ, так и уровни социального и психо-эмоционального функционирования. В незначительной степени отличались от здоровых сверстников показатели эмоционального и ролевого функционирования и в большей степени физического. Таким образом, дети данной возрастной группы наиболее тяжело воспринимали невозможность осуществлять хорошую физическую активность. Кластерный анализ показал, что до 31,6 % детей 5 7-летнего возраста, 37,5 % детей 8 12 лет и 16,7 % подростков входят в группу риска по возникновению отделенных последствий легкой черепно-мозговой травмы. Эти дети требуют углубленного обследования, лечения и катамнестического наблюдения. Заключение. Исследование показало, что показатель качества жизни может служить интегральным критерием по определению возникновения последствий черепно-мозговой травмы, основанным на субъективной оценке физического, психологического и социального благополучия. Он может использоваться в качестве скрининговой методики при обследовании детей с лёгкой ЧМТ. Литература 1. Альбицкий В.Ю. Актуальные проблемы социальной педиатрии/л.м.рошаль, В.Ю. Альбицкий, С.А. Валиуллина, Ж.Б. Семёнова, Е.А. Шарова//Черепномозговая травма у детей: эпидемиологические и социальные особенности. М. Союз педиатров России, С Валиуллина С.А., Промыслова Е.А., Фуфаева Е.В., Кузьминова Т.А. Реабилитация детей с черепно-мозговой травмой: состояние, проблемы, перспективы/ /Детская и подростковая реабилитация С Манжос П.И., Попов В.Е., Лившиц М.И., Андреева Е.В., Карпов А.Б. Умеренков В.Н., Воронюк Г.М., Бычков В.А. Чигибаев М.Ж. Эпидемиология черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести у детей. /III всеросийская конференция по детской нейрохирургии (Казань 2011) с Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и ее последствий.// Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. М.: Антидор; Т. 1. С Совершенствование медицинской помощи детям с легкой черепно-мозговой травмой- Методические рекомендации СПб

75 74 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Чепель, Т.В.. Клинико-эпидемиологическая характеристика детской инвалидности на Дальнем Востоке: авторефер. дис. док. мед. наук: ; / Чепель Татьяна Владимировна. Хабаровск, с. 7. Шкловский В.М. Справка. Междисциплинарные проблемы в системе нейрореабилитации [электронный ресурс]// Российская академия образования. Режим доступа: УДК : : Е. И. Валькова, Р. В. Салюков, А. Н. Комаров, Е. В. Силина, А. А. Самко, Л. П. Кезина, Г. Е. Иванова Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление» ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРАВМУ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Введение. Нейрогенная дисфункции мочеиспускания частое и грозное осложнение спинальной травмы, ухудшающее качество жизни пациентов. Целью настоящей работы стала оценка эффективности физиотерапевтических методов коррекции расстройств мочеиспускания, проводимых в составе комплексной реабилитации пациентов, перенесших травму позвоночника и спинного мозга. Материал и методы. В исследование включено 215 пациентов (182 мужчин (84,6 %) и 33 женщины (15,4 %) в возрасте от 16 до 60 лет с травматической болезнью спинного мозга и повреждением проводящих путей на различных уровнях (давность травмы варьировала от 3 месяцев до 5 лет), госпитализированных в Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление» в 2013 г. У всех больных клинико-урологическим обследованием, методами ультрасонография и уродинамическим исследованием была диагностирована нейрогенная дисфункции мочеиспускания. Проводились общеклинические (лабораторные и инструментальные) методы, позволившие исключить наличие острых инфекционно-воспалительных заболеваний, неопластических процессов и камней в мочевом пузыре и почках, являющихся противопоказанием к физиотерапевтическому воздействию. Клиническая картина нарушения мочеиспускания была различна и зависела от локализации повреждения проводящих путей спинного мозга и формы нейрогенной дисфункции мочеиспускания (от задержки мочи до учащенного мочеиспускания и недержания мочи (инконтиненции)). Все пациенты были разделены на 5 основных групп по урологическим нарушениям: у 94 (43,7 %) пациентов установлена гиперактивность детрузора с нормальной сократительной способностью; 73 (34,0 %) гиперактив-

76 ность детрузора с нарушением эвакуаторной функции; 6 (2,8 %) недостаточность сфинктера уретры; 15 (7,0 %) спазм наружного сфинктера уретры; 27 (12,5 %) гипотония детрузора. В рамках комплексной мультидисциплинарной реабилитации пациентам проводили различные методы физиотерапевтического лечения. Первым двум группам пациентов проводили ПеМП (Переменное магнитное поле) и УЗ-терапию на проекцию мочевого пузыря и поясничный отдел позвоночника. Процедуру ПеМП проводили на аппарате «Magnetomed». Параметры: Магнитная индукция 100 гаус, частота 50 Гц, время процедуры 20 минут. Процедуру УЗ-терапии проводили на аппарате УЗТ1-01Ф «МедТеКо». Параметры: мощность 0,4 0,7 Вт/см 2, модуляция 10/20, длительность процедуры от 6 до 12 минут. Больным со спазмом наружного сфинктера уретры осуществляли ПеМП, УЗ-терапию по тем же параметрам на область промежности и поясничный отдел позвоночника. Пациентам с гипотонией детрузора проводилось воздействие СМТ (синусоидальные модулированные токи) на проекцию мочевого пузыря и поясничный отдел позвоночника. Параметры: режим 1, род работы 2, модуляция 100 %, частота модуляции 30 Гц, длительность посылки-паузы 4 6 сек, длительность процедуры 15 минут. Пациентам с недостаточностью сфинктера уретры так же проводилась процедура СМТ по тем же параметрам. Оценка эффективности физиотерапевтических методов проводилась в середине лечения (после 5 процедуры) и по окончании курса. В эти же сроки пациенты были повторно проконсультированы урологом. Результаты. Применение физиотерапевтических методов в составе комплексной терапии у пациентов со спинномозговой травмой в разные сроки давности травмы показали свою эффективность у 79 пациентов (36,7 %). Наибольшая эффективность достигнута у лиц, перенесших травму менее 1 года назад, наименьшая более 3 лет. Проводимый контроль эффективности и безопасности физиотерапевтического лечения после 5-й процедуры позволил скорректировать лечение (изменение или отмена) по тем или иным причинам. Так, 24 пациентам (11,2 %) после повторной консультации уролога было изменено медикаментозное лечение (отмена или уменьшение дозы препаратов). Оценка безопасности также показала низкий процент (1,4 %; n=3) пациентов, у которых обострилось течение хронических урологических заболеваний (хр. цистит, хр. пиелонефрит, хр. простатит), что потребовало отмены физиотерапевтического лечения. Заключение. Таким образом, физиотерапевтические методы являются эффективным методом коррекции расстройств мочеиспускания в составе комплексного лечения у пациентов в различные периоды после спинномозговой травмы. 75

77 76 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 УДК : Н. А. Варако 1,2, Д. А. Захарченко 1, С. С. Петриков 1, Г. Р. Рамазанов 1, Ю. В. Титова 1 1 НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, Москва 2 Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», Москва СТРУКТУРА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У РОДСТВЕННИКОВ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В практике современной нейрореабилитации мероприятия, направленные на коррекцию эмоционального состояния, проводятся не только в отношении пациентов, но и их родственников. Известно, что состояния пациента и его родственников являются тесно взаимосвязанными. С одной стороны, внезапное заболевание члена семьи оказывает влияние на эмоциональное состояние и благополучие его родных. С другой психологическое состояние родственников пациента оказывает влияние на него самого. В связи с этим нейропсихологическую реабилитацию как пациентов, так и их родных необходимо начинать на самых ранних этапах восстановительных мероприятий. Мы предприняли попытку систематизации опыта, полученного нами в процессе работы с родственниками пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом, находившихся на лечении в неврологическом отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Целью данной работы являлось выявление основных эмоциональных проблем, с которыми сталкиваются родственники пациентов с ОНМК. Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 28 родственников больных с ОНМК, находившихся на лечении в неврологическом отделении для больных с ОНМК НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с февраля по март 2014 г. Соотношение мужчины/женщины составило 11/17, средний возраст 48,3±11,2 лет (от 24 до 66 лет). Для оценки характера и выраженности психоэмоциональных реакций использовали структурированное интервью и включённое полевое наблюдение, которые проводили три раза: на этапе лечения в реанимационном отделении, при переводе больного в палату неврологического отделения и накануне выписки из стационара. Результаты. В первые сутки пребывания пациента в палате реанимации и интенсивной терапии в связи с острым и неожиданным началом заболевания 26 родственников (93 %) столкнулись с неопределённостью и испытали растерянность. Тревогу проявил 21 человек (76 %), что в 10 случаях было обусловлено восприятием ситуации как чрезвычайно неблагоприятной.

78 Следует отметить, что 24 родственника (87 %) не скрывали собственных переживаний, которые у 10 человек (42 %) реализовывались в частом плаче, а у 3 (14 %) в различных вербальных агрессивных действиях. Достаточно часто родственники пациентов демонстрировали чувство вины («нужно было следить за его давлением») [9 человек (32 %)], досады («мы ведь ему говорили») [6 человек (24 %)]. Следует отметить, что родственники одного пациента (4 %) открыто демонстрировали озлобление и ощущали «справедливость» произошедшего (такая реакция наблюдалась по отношению к больному, ранее злоупотреблявшему алкоголем). Родственники этого пациента отказывались помогать и включаться в реабилитационный процесс, не желая своему близкому выздоровления. При переводе пациента в палату неврологического отделения 22 родственника (78 %) сообщили, что ощутили ослабление интенсивности негативных эмоций. В то же время, 23 человека (83 %) отметили, что на данном этапе испытали чувство неуверенности в связи неопределённостью неврологического исхода заболевания. При этом 20 родственников (71 %) недооценивали степень понимания больным ситуации («он не понимает, что произошло»). Важно отметить, что родственники 18 пациентов (63 %) были склонны к преувеличению тяжести состояния пациента, в связи, с чем 8 из них испытывали чувство страха относительно необратимости неврологического дефицита и тщетности реабилитационных мероприятий. Был отмечен и обратный вариант 9 человек из 28 (31 %) считали, что любые неврологические нарушения преодолимы, если упорно работать. При такой установке отсутствие прогресса или его медленный темп шесть из этих 9 человек воспринимали как недоработку самого пациента или сотрудников отделения. На этапе выписки пациента из стационара домой у 18 родственников (63 %) возрос уровень тревоги, т.к. многие из них осознали необходимость поиска конкретных решений относительно организации быта выздоравливающих больных. В связи с этим 10 родственников искали способы оставить пациента в стационаре ещё на некоторое время или же начинали активный поиск возможностей для его перевода в реабилитационный центр, в то время как оставшиеся 18 родственников из 28 на момент выписки приняли ситуацию заболевания и возникшие в связи с ним ограничения. Заключение. Наиболее распространёнными психоэмоциональными реакциями у родственников пациентов с ОНМК являются: на этапе лечения в реанимационном отделении тревога за жизнь и здоровье пациента; при переводе больного в неврологическое отделение тревога относительно неврологического исхода заболевания, преувеличение тяжести состояния больного и недооценка степени понимания пациентом своего состояния; на этапе выписки из стационара тревога в связи с организацией дальнейшей жизни больного после выписки. 77

79 78 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 УДК : К. Г. Вдовина ГБОУ ВПО Нижегородская ГМА Минздрава России, лечебный факультет Научный руководитель: доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, к.м.н Гузанова Елена Владимировна Нижний Новгород ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНОГО С УШИБОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ Актуальность. По частоте встречаемости черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает второе место среди всех видов травм и составляет 36 %. Ежегодно ее частота увеличивается на 2 %. Чаще всего страдают дети и подростки.[1] Последствия ЧМТ варьируют от легких нейродинамических нарушений до выраженной когнитивной дисфункции. однако компенсации когнитивных возможностей пациента уделяется недостаточно внимания при лечении ЧМТ. А ведь именно от того, насколько пациент способен к адекватному мышлению, зависит его комплаентность и ход реабилитационных мероприятий, а, следовательно, и дальнейшее качество жизни больного. В связи с этим возникает необходимость в разработке специальных методик нейропсихологической реабилитации, основанных на индивидуальном подходе и зависящих от вида нарушений когнитивной сферы. Цель. Выявить нейропсихологические нарушения у пациента, перенесшего ушиб головного мозга тяжелой степени, и разработать программу восстановления утраченных функций. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находился молодой человек 22 лет, перенесший ушиб головного мозга тяжелой степени. У пациента был собран анамнез, проведен неврологический и нейропсихологический осмотр. Для оценки когнитивной функции использовались тесты: Тест литеральных ассоциаций называние слов на букву «Л» (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005); тест «Простая условная реакция выбора с ломкой стереотипа» (Хомская Е. Д., 2003; Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005; Lezak M. D., 1995); «Рисование часов» (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005); «Изображение символических действий» (Лурия А. Р., 1973, Хомская Е.Д., 2003; Lezak M. D., 1995); «Выполнение простых действий с реальными предметами» (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995); тест «Определение больным частей тела и своей правой и левой стороны» (Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995); тест «Называние пальцев рук» (Лурия А. Р., 1973; Lezak M. D., 1995); проба «Кулак-ребро-ладонь» (Лурия А. Р., 1973; Хомская Е. Д., 2003); тест «Серийный счет (вычитание из 100 по 7)» (Лурия А. Р., 1973; Хомская Е. Д., 2003); «Воспроизведение позы пальцев руки» (Лурия А. Р., 1973); «Рисунок куба» (Лурия А. Р., 1973); «Решение арифме-

80 тических задач» (Лурия А. Р., 1973); Исследование речи спонтанной и автоматизированной, чтения, письма (Хомская Е. Д., 2003); «Проба на реципрокную координацию» (Хомская Е. Д., 2003); «Краткий тест заучивания слов» (Lezak M. D., 1995); «Обнаружение сходства у предметов» (Lezak M. D., 1995); «Исключение понятий» (Менделевич В. Д., 1997); «Перекодировка числовой информации» (J.E.McNeil., 2004). Результаты. На момент осмотра в неврологическом статусе было выявлено: сознание ясное (больной ориентирован в пространстве, времени и собственной личности). Отмечалась повышенная раздражительность, импульсивность, замедленное вхождение во все задания, трудность в переключении при выполнении заданий. Спонтанная речь затруднена, замедленна; автоматизированная речь в норме. Присутствовала алексия и аграфия. При выполнении теста «Литеральные ассоциации» произнесение слов на букву «Л» пациент сказал 2 слова за минуту, в тесте на называние растений за минуту больной не мог вспомнить ни одного названия растений. Отсутствовала амнестическая афазия. Пробы «Кулак-ребро-ладонь» и на реципрокную координацию выполнялись с напряжением, замедленностью, однако сбои двигательной программы возникали только при ускорении выполнения. У пациента резко нарушено внимание, что подтверждается пробой на простую условную реакцию выбора с ломкой стереотипа, где пациент совершил 3 4 ошибки из 5. В тесте на серийный счет был выявлен необычный феномен пациент считает в уме, однако, чтобы сказать полученную цифру он должен ее вначале записать на листке бумаги. Кроме того, затруднено числовое перекодирование информации. Тесты на исключение «лишнего слова» и обобщение понятий были выполнены правильно, но с небольшой замедленностью. Отмечались неточности в толковании переносного смысла пословиц. Например, пословицу «Золотые руки» пациент расшифровал как: «Это человек, который хорошо играет на пианино». Решение простых арифметических задач возможно только в письменном виде. Выполнение действий с числами на слух затруднено. У пациента наблюдается нарушение право-левой ориентации. Нарушение двигательной и чувствительной сферы: легкий правосторонний гемипарез, который не нарушал его двигательную активность, правосторонняя гемигипестезия. Тесты на зрительно-пространственный праксис («Рисование куба», «Рисование часов») не вызывали сложностей и были выполнены правильно. Так же не было выявлено нарушений при выполнении символических действий, действий с простыми предметами. Тестирование на узнавание предметов, типа поверхности, времени на схематических часах без цифр, зашумленных изображений, звукового гнозиса, астереогноза, фингерагнозии прошло без затруднений. Кратковременная память (в тесте на запоминание 5 не связанных по смыслу слов) сохранена, через 30 минут пациент вспомнил 4 слова, но узнал все. Смог пересказать короткий рассказ близко к тексту. 79

81 80 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Таким образом, в нейропсихологическом статусе мы выявили нейродинамические нарушения, аграфию, алексию, нарушения семантики, выраженные нарушения внимания, с расстройством переключения, динамическую апраксию, нарушения право-левой ориентации, нарушение выполнения теста «серийный счет», возможно, это связано с неустойчивостью внимания. Заключение. Учитывая полученные результаты, нами была разработана методика когнитивной реабилитации данного пациента, которая вначале включала в себя комплекс упражнений для соматосенсорной коррекции. При этом пациент минут в день выполнял дыхательные, глазодвигательные упражнения, упражнения для артикуляционного аппарата, перекрестные реципрокные телесные упражнения, упражнения для развития мелкой моторики рук, игры с правилами. По мере усвоения данных упражнений были предложены занятия для улучшения внимания в сочетании заданиями на счет. На первой стадии использовался метод предметности числа и действия. На второй стадии применялось соотношение названия числа с его разрядным строением. На третьей стадии проводится работа над выполнением счетных операций в уме. Затем были использованы упражнения для восстановления чтения и письменной речи вначале обучали письму букв с опорой на образ букв, письму слов под диктовку. Затем обучали письму фраз и текстов. Когнитивная реабилитация пациента с ушибом головного мозга тяжелой степени должна быть поэтапной, направленной на восстановление утраченных функций, носить системный, длительный характер. Самое главное в реабилитации столь сложной группы пациентов использовать методики постановки целей, так как именно достижение ранее озвученной цели помогает пациенту двигаться дальше и не вызывает потерю интереса к занятиям. Литература 1. Овсянников Д.М., Чехонацкий А.А., Колесов В.Н., Бубашвили А.И. Социальные и эпидемиологические аспекты ЧМТ(обзор)//Саратовский научно-медицинский журнал,2012, Т8 3, с 778. УДК Г. Р. Галиахметова, В. М. Ахметова, Ф. М. Байбазарова ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница ДНПНиЭ, г.уфа РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ Актуальность. Несмотря на достигнутые в отоларингологии успехи, проблема патологии слуха у детей остается по-прежнему актуальной и в настоящее время. В настоящее время в комплексное лечение детей с нейросенсорной тугоухостью включается медикаментозная терапия с использованием средств для улучшения мозгового кровообращения, повышения

82 тканевого обмена, улучшения синаптической передачи нервных импульсов, физиолечение, лазеротерапия, рефлексотерапия, электростимуляция. Иглорефлексотерапия оказывает воздействие на основные звенья патогенеза нейросенсорной тугоухости: регулирует сосудистые реакции вертебробазилярной системы, оказывает влияние на продолговатый мозг, кору, ретикулярную формацию, улучшает трофические процессы, повышает общую неспецифическую резистентность организма. Методы и материалы. Фармакопунктура точечные инъекции лекарственных препаратов в акупунктурные точки, метод, который объединяет в себе традиционное медикаментозное воздействие и иглорефлексотерапию [1]. С целью разработки эффективного метода лечения детей с нейросесорной тугоухостью изучили воздействие рефлексотерапии на слуховой анализатор, а также воздействия, основанного на сочетании рефлексотерапии и фармакотерапии. Нами было обследовано и пролечено 2 группы детей с нейросенсорной тугоухостью. В лечении детей 1 группы был применен метод корпоральной и аурикулярной рефлексотерапии. Эта группа была представлена 20 детьми с нейросенсорной тугоухостью в возрасте от 4 до 15 лет, 11 мальчиков и 9 девочек. Диагноз нейросенсорной тугоухости I степени был установлен у 4 больных, II степени 8 больных, III степени у 6 больных, IV степени у 2 больных. Этиологическими факторами возникновения тугоухости у детей этой группы были: перинатальная патология у 8 детей, последствия перенесенного гриппа у 3 детей, ОРВИ, менингит и другие инфекционные заболевания у 3 детей, применение ототоксических препаратов у 1 ребенка, травма головы у 1 ребенка, наследственная тугоухость у 2 детей, причина заболевания не установленная у 2 детей. Из всех обследуемых детей предъявили жалобы: на головную боль 8 детей, шум в ушах- 3 детей. Слуховыми аппаратами пользовались 8 человек, испытывали затруднения при его использовании 3 ребенка. В лечении детей 2 группы был применен метод фармакопунктуры. Вторую группу составляли 50 детей также в возрасте от 4 до 15 лет. Мальчиков 25, девочек 25, давность заболевания от 1 до 14 лет. В этой группе нейросенсорная тугоухость была установлена I степени у 7 детей, II степени у 19 детей, III степени у 18 детей, IV степени у 6 детей. Этиологическими факторами возникновения нейросенсорной тугоухости у детей второй группы были: перинатальная патология у 24 детей, перенесенный грипп у 6 детей, ОРВИ и другие инфекции у 6 детей, применение ототоксических препаратов у 1 ребенка, травма головы у 2 детей, наследственная тугоухость у 6 детей, причина заболевания не установлена у 5 детей. У 8 детей отмечалось прогрессирующее снижение слуха. 38 детей этой группы пользовались слуховыми аппаратами. 81

83 82 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Результаты. При лечении детей I группы использовались следующие точки: T20; VB10; JG19; E7; TR17; JG17; TR5; JG4i; E36; AP95 (почка); AP29 (затылок); AP9 (внутреннее ухо); AP20 (наружное ухо) [2, 3]. Применялся возбуждающий метод, ежедневно в течение 10 дней. Повторный курс осуществлялся также в течение 10 дней с интервалом в 2 недели. После лечения большинство детей (6 человек) отмечали исчезновение головной боли, шума в ушах, улучшение самочувствия. Изменение порогов тонального слуха более чем на 15 дб, в основном на частотах от 250 до 1000 Гц, по данным тональной аудиометрии произошло у 4 детей. Изменение показателей речевой аудиометрии в виде повышения разборчивости речи отмечено у 6 детей. Показатели теста околопороговой адаптации остались прежними. У 2 детей отмечено расширение динамического диапазона слуха за счет снижения порогов дискомфорта. Улучшение разборчивости речи со слуховым аппаратом достигнуто у 5 детей, положительная динамика реоэнцефалографии у 13 детей. У 5 детей из 8, до лечения у которых при звуковой нагрузке через слуховой аппарат были отмечены признаки нарушения церебральной гемодинамики, после лечения удалось достичь нормализации сосудистого тонуса, улучшения кровенаполнения по результатам исследования РЭГ. Таким образом положительный результат лечения при применении, корпоральной и аурикулярной рефлексотерапии получен у 6 детей (20 %). В лечении детей 2 группы выбор лекарственных препаратов осуществлялся в определенной последовательности в соответствии с показаниями реоэнцефалографии и данными обследования глазного дна. Мы использовали в определенной последовательности следующие препараты: церебрализин, кавинтон, прозерин. Рецепт точек акупунктуры был следующим: PC11, PN13, PN14, PN15, T20, Gi4, PN63 [1,2]. Методика заключалась в следующем: ежедневно в три выбранные точки по одной из описанных групп, вводили лекарственный препарат. При I курсе церебрализин в количестве 0,1 мл в каждую из трех точек в течение 10 дней. После перерыва в 7 10 дней проводили II курс с использованием кавинтона по той же методике в течении 10 дней. Выдержав интервал в 7 10 дней проводился III курс с прозерином по аналогичной методике в течение 10 дней. После I курса проведенного лечения методом фармакопунктуры 50 детей отметили субъективное улучшение, выражающееся в улучшении самочувствия, исчезновении головной боли, 3 детей перестали жаловаться на шум в ушах. Дети, которые ранее отказывались от слухового аппарата 7 человек отметили, что после лечения при использовании слухового аппарата улучшилась разборчивость речи, стала меньше утомляемость. По данным пороговой тональной аудиометрии улучшение слуха произошло у 20 человек. Снижение порогов тонального слуха у разных больных составило в среднем от 20 до 25 дб. Изменения произошли на частотах Гц. Изменение показателей речевой аудиометрии в виде повышения разборчи-

84 вости речи отмечено у 22 детей. Данные теста околопороговой адаптации остались прежними. У 16 детей было отмечено расширение динамического диапазона слуха за счет снижения порогов дискомфорта. По данным РЭГ отмечалась нормализация сосудистого тонуса по сравнению и исходными данными у 26 детей. Таким образом, в результате применения метода фармакопунктуры при лечении детей с нейросенсорной тугоухостью, можно отметить, что произошло понижение порогов тонального слуха более чем на 20 дб у каждого третьего ребенка (17 детей из 50), улучшилась разборчивость речи у 22 детей, улучшилось состояние церебральной гемодинамики у 26 детей. Следовательно, общее количество детей, у которых фармакопунктура оказалась эффективной 18 человек (36 %). Выводы. Анализируя отдаленные результаты применения метода рефлексотерапии с фармакопунктурой при лечении детей с нейросенсорной тугоухостью, можно отметить стабильность полученных данных в виде понижения порогов тонального слуха и улучшение разборчивости речи, нормализации состояния церебральной гемодинамики, прекращение прогрессирования тугоухости, улучшение адаптации к слуховому аппарату. Литература 1. Агасаров П.Г. Фармакопунктура. М. Арнебия Авакян Г.Н. Рефлексотерапия заболеваний нервной системы. М Мачерет Е.Л. Рефлексотерапияв комплексном лечении заболеваний нервной системы // Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., Лысенюк В.П./ Киев УДК / И. И. Гара Клиника персонализированной медицины «Евролаб», г. Киев ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ НА ШЕЙНОМ И ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ ПОЗВОНОЧНИКА Введение. Остеохондроз позвоночника (ОП) инволютивные изменения опорно-двигательного аппарата с возрастом постепенно развивается у каждого человека [1]. Неврологические проявления ОП разной степени выраженности проявляются у 50 % обследованных в популяционных исследованиях, и около 80 % лиц в течение жизни испытывают приступы боли в пояснице или шее [2]. Изменения возникают под влиянием многих факторов, а именно: неправильная осанка, гиподинамия, поднимание тяжестей, перегрузки, гормональные нарушения, соматические заболевания [3]. За данными ВООЗ ОП признан основной причиной боли в позвоночнике и паравертебральных тканях, что в большинстве случаев связаны с больши-

85 84 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 ми нагрузками на человека % заболеваемости приходится на трудоспособный возраст, временная нетрудоспособность составляет 68 % от всей патологии нервной системы. Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие ОП, ставит проблемму лечения его осложнений в ранг наиболее актуальных [4, 5]. В последние годы большое внимание уделяется стандартизации этапов лечения больных с данной патологией на основе принципов доказательной медицины в соответствии с клиническим протоколом оказания медицинской помощи [6]. В частности, комплексная стандартная лечебная программа помощи больным с неврологическими проявлениями ОП включает: 1. Постельный режим в первые дни острой стадии; 2. Медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные препараты, селективные ингибиторы циклооксигеназы [7], аналгетики, миорелаксанты, улучшающие микроциркуляцию, реґиональную и центральную гемодинамику, уменьшают венозный застой и гидратацию тканей, антипароксизмальные, транквилизаторы, хондропротекторы; 3. Локальное влияние на вертеброгенный компонент боли: медикаментозные блокады кортикостероидами пролонгированного действия и местными анестетиками; внутрисуставное введение препаратов; 4. В резистентных случаях ферментативный лизис с помощью внутридискового введения химопапаина; 5. Физиотерапевтическое лечение (электрофорез, ионофорез, диадинамический и синусоидальный модулированный токи, индуктотермия, бальнеофункциональная и грязетерапия); 6. Рефлексотерапия, гирудотерапия, магнитотерапия; 7. Мануальна терапия, ЛФК; 8. Оперативное вмешательство. При этом, в острой стадии заболевания лечебная программа акцентируется на режим, двигательные ограничения, медикаментозную терапию и электропроцедуры, на стадии же восстановления доминируют методы физиотерапии, рефлексотерапия, гирудотерапия, бальнеотерапия, массаж и ЛФК. Цель нашего исследования установить результаты использования указанной комплексной лечебной программы в условиях амбулаторно-поликлинической помощи в клинике персонализированной медицины «Евролаб», изучить скорость уменьшения (исчезновения) болевого синдрома, корешковых проявлений, расширения объема движений в пораженном отделе позвоночника у больных с шейным и поясничным ОП, влияния электрофореза с карипазимом на течение восстановительных процессов у этой категории больных. Оценка состояния пациентов проводилась клиническим методом. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 23 пациента, 14 мужчин и 9 женщин трудоспособного возраста (от 23 до 59 лет), которые обратились за медицинской помощью в клинику «Евролаб» г. Киева в гг. Диагноз верифицировали за данными МРТ поясничного и шейного отделов позвоночника, лабораторным исследованием крови

86 по программе «Диагностика остеопороза». Давность заболевания составила от нескольких дней (9 больных) до года (11) и нескольких лет (3 случая). Среди этиологических факторов первенствовали физические перегрузки 17 пациентов, затем переохлаждение 4, соматические заболевания с явлениями интоксикации 3, травмы позвоночника 3 случая. У 6-х болевой синдром возник впервые, у остальных наблюдалось более 2-х обострений. По интенсивности боли преобладали средней выраженности и легкий болевой синдромы. Течение заболевания определено как рецидивирующее у 73 % пациентов. Клинические проявления: рефлекторные синдромы (цервикалгия, торакалгия, люмбалгия, люмбоишиалгия, сакралгия и их комбинации) у 98 % пациентов и компрессионные у остальных. У всех пациентов обнаружены грыжи межпозвоночных дисков различной локализации и размеров. Всем назначали стандартный комплекс медикаментозного лечения с сеансами рефлексотерапии, фармакопунктуры и электрофореза карипазима на пораженный отдел позвоночника. Медикаментозное лечение включало: нестероидные противовоспалительные препараты, дегидратирующие, сосудистые, миорелаксанты, противопароксизмальные, хондропротекторы. Все пациенты принимали до 10 сеансов рефлексотерапии по тормозной методике экспозицией мин, которые включали следующие схемы акупунктурных точек: при цервикалгии аурикулярные (АРТ37; АРТ55) и корпоральные (T14; GI11(2); IG3(2)) точки; при локализации боли на передней поверхности шеи J23, E9, IG16, IG17 местные и отдаленные G14, P7, R1, R2 точки; при цервикобрахиалгии воротниковой зоны (VB21, TR15, T14, T13, V11, IG10, IG12, IG13, IG14, IG15), шейно-затылочной области (VB20, V10, T15, T16, TR16, TR17) и общеукрепляющие (MC6, C5, C7), а также хороший эффект дает использование точек VB20, VB21, V10, R25, R26. Электрофорез карипазима начинали в раннем восстановительном периоде (на 7-й день терапии после фонофореза с гидрокортизоновой мазью) в сочетании с эуфиллином силой тока от 1 до 5 Ма в течение 20 дней. Анализ результатов определил следующую динамику: болевой синдром регрессировал за 8 11 дней, причем он значительно уменьшался уже на 4 сеансе рефлексотерапии с минимальным использованием медикаментозных препаратов. У пациентов с рецидивирующим вариантом течения заболевания сеансы комбинированной терапии достигли более быстрого снижения признаков обострения и развития стойкой ремиссии. Таким образом, комплекс стандартной медикаментозной терапии в комбинации с рефлексотерапией и электрофорезом карипазима у больных с неврологическими проявлениями ОП позволяет сократить объем медикаментозной терапии, достичь полного регресса неврологических симптомов и стойкого клинического результата у пациентов разных возрастных групп, сократить длительность и интенсивность болевого синдрома на

87 86 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 дней; сократить длительность и частоту обострений и предупредить развитие неврологического дефицита, что в свою очередь приводит к потере трудоспособности у пациентов молодого возраста. Литература 1. Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановський В.В., Агасаров Л.Г. Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологической патологией: Учебное пособие. Ростов-на-Дону: Феникс, с. 2. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: МЕДпресс-информ, с. 3. Грицай Н.М., Пинчук В.А., Пинчук В.М., Вареник К.А. Современные методы диагностики у пациентов с вертеброгенной болью в спине // Украинский неврологический журнал. 2008, 4(9). С Nachemson A., Jonsson E. Back Pain A Scientific Enigma in the New Millenium // J.Phys. Med. Rehab. Kuror с Тарасова Е.И., Козловская Л.Е., Баханович О.К. Физиотерапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Медицинские новости Лазарев И.А. Патогенетический метод лечения клинических проявлений остеохондроза позвоночника. К., Шкробот С.И., Сохор Н.Р. Диференциированный подход к лечению больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза // Международный неврологический журнал. 3(25) С УДК М. Н. Гордеев 1, Н. А. Власов 2 1 Институт психотерапии и клинической психологии, профессор, д.м.н., к.психол.н., ректор, Москва 2 Кафедра общей психологии и педагогики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, ассистент, Москва СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно миллионы людей по всему миру становятся жертвами такого заболевания, как инсульт. В некотором смысле данная нозология является одной из крупнейших угроз здоровью и жизни современного человека, на которой сфокусировано внимание специалистов трех научных областей: медицины, психологии и социологии. Сегодня стало уже ясно, что сепаратное действие представителей каждого из этих направлений обречено на провал и лишь сочетанная и системная работа врачей, психологов и социальных работников может сделать реабилитацию лиц, перенесших инсульт, наиболее быстрой и качественной.

88 Нами выделены основные принципы, используемые при психологической коррекции больных инсультом в раннем периоде реабилитации: 1. Мультидициплинарность. Комплексный подход. Работа и взаимодействие бригады специалистов. 2. Многоосевое воздействие. 1 ось включает уровни: психофизиологический, когнитивный, поведенческо-социальный, аффективный. 2 ось рассматривает следующие уровни взаимодействия: больной-специалист, больной-родственник (близкое окружение), специалист-родственник, больной-окружающее пространство (психотерапевтическое). 3. Целостность. Обеспечивается одновременным воздействием на тело, чувства, мысли, поведение. 4. Индивидуальность подхода к отдельному человеку. Работа не с болезненными проявлениями, а с болеющим человеком. 5. Учет ограничений: утомляемость, состояние когнитивных процессов, нарушенные психические и телесные функции, уровень сознания, локализацию и глубину поражения, возраст. 6. Опора на сохранные функции. 7. Комбинированный подход в использовании техник психокоррекционного воздействия. 8. Этапность. Постановка цели и задач каждого этапа реабилитации. Содержание социально-психологической помощи лицам, перенесшим инсульт, как правило, является следующим: взаимодействие с учреждениями здравоохранения; взаимодействия с учреждениями реабилитационного характера; содействие в выявлении причины приведшей к данной ситуации; содействие в адаптации к нормальному образу жизни; установка на ЗОЖ (режим труда и отдыха); содействие в организации досуга; содействие в психологической помощи; содействие в получении бесплатной медицинской помощи; содействие в правовом консультировании. Социально-психологическая помощь лицам, перенесшим инсульт, может быть обеспечена совместными усилиями психологических и социальных работников, организационно объединенных в единую межведомственную систему по охране здоровья. Служба социально-психологической помощи должна комплектоваться из числа клинических (медицинских) психологов и специалистов социальной работы. Утверждение соответствующих должностей медицинских психологов и социальных работников с клинико-психологической ориентацией в лечебно-профилактических учреждениях, квалификационная характеристика, 87

89 88 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 отработка системы подготовки кадров для работы в практическом здравоохранении, учреждениях социальной защиты, реабилитационных центрах, медико-социальных экспертных комиссиях являются необходимыми условиями становления социально-психологической службы. Для оказания полноценной социально-психологической помощи лицам, перенесшим инсульт, необходима многоуровневая участковая система, предусматривающая работу с клиентами специалистов с высшим образованием, средним специальным образованием и персонала по уходу. Комплексный подход к оказанию социально-психологической помощи предполагает одновременное участие специалистов всех уровней психологической и социальной помощи. Основными задачами специалистов по социальной работе при реабилитации больных, перенесших инсульт, являются: установление первичной связи и потребности клиента в изменениях; исследование и расследование проблемы, которые начинается после того как клиент осознает, что нуждается в социально-психологической помощи; развитие мотивации, в ходе которого происходит совместная оценка ситуации клиентом и специалистом социальной работы, установление первичного социального диагноза и работа над мотивацией к изменениям; согласование целей, которые нужно достигнуть и задачи, которые нужно решить для достижения цели; исследование стратегии решения, выбор и реализации наиболее приемлемой стратегии; облегчение процесса приобретения умений и навыков, необходимых для адаптации в окружающей среде и полноценной жизнедеятельности; устранение или уменьшение патологии; стимулирование, поддержание и укрепление здоровья. Этапы социально-психологической реабилитации лиц, перенесших инсульт, могут быть следующими: Первый этап: клиническая беседа и наблюдение. Психолог устанавливает первичный контакт, устанавливает отношения, основанные на безопасности, надежности, доверии, поддержке, комфорте. Получает информацию о переживаниях, связанных с началом заболевания, возможных причинах (субъективных). Появляются первые данные об отношении к болезни, своему состоянию, профессиональным и жизненным перспективам, отношениях с членами семьи и др. Второй этап: первичная психодиагностика: личностно-ориентированная (преморбидные особенности личности) и симптомориентированная, включая реакции личности на болезнь, явления, непосредственно связанные с очагами органической патологии и сопутствующие болезни психо-

90 патологические нарушения. На основе полученных данных составляется программа психологической коррекции, выявляются мишени воздействия. Третий этап: психологическая реабилитация, направленная на стабилизацию эмоционального фона, активацию внутренних ресурсов, коррекцию иррациональных установок по отношению к себе, болезни, здоровью, лечению, выработку навыка планирования, построение жизненной перспективы. Четвертый этап: психопрофилактика повторных инсультов с учетом имеющихся у больного факторов риска. Основным методом выбора стратегии социально-психологической помощи является использование целенаправленной активности для ликвидации нарушений жизнедеятельности определенного характера. Лечение и деятельность взаимосвязаны в социально-психологической помощи, так как деятельность занимает центральное место в адаптационном процессе, ее отсутствие или нарушение может представлять угрозу здоровью. Кроме того, любая осознанная деятельность является хорошим способом для того чтобы изменить биологическое или психологическое самочувствие человека в лучшую сторону. 89 УДК В. Н. Григорьева, В. Н. Нестерова, Т. А. Сорокина ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Нижний Новгород ВОССТАНОВЛЕНИЕ АДЕКВАТНОГО ОСОЗНАНИЯ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АНОЗОГНОЗИЕЙ Введение. Высокая распространенность и тяжесть медико-социальных последствий острых нарушений мозгового кровообращения определяет актуальность совершенствования подходов к медицинской реабилитации больных с инсультом. Одним из условий успешной реабилитации является активное участие самого пациента в процессе восстановления утраченных навыков. Анозогнозия, являясь частым расстройством при ишемическом инсульте (ИИ), приводит к нарушению осознания или недооценке больным своего дефицита в двигательной, чувствительной, перцепционной, аффективной или когнитивной сфере, а также недооценке функциональных возможностей (Priganto G. P., 2005),что снижает мотивацию пациента к лечению и уменьшает эффективность медицинской реабилитации. В этой связи большой интерес представляет изучение влияния анозогнозии на результаты восстановительного лечения больных. Целью исследования являлось определение частоты встречаемости анозогнозии и факторов, влияющих на восстановление адекватной самооценки двигательных и когнитивных повседневных возможностей у больных с постинсультной анозогнозией.

91 90 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Материалы и методы. Обследовано 64 больных в остром периоде ИИ в возрасте от 38 до 69 лет (средний возраст 62,6±9,6 лет). У 26 человек очаг ишемии был локализован в правом, а у 38 в левом полушарии головного мозга. Всем больным проводился неврологический осмотр, нейровизуализационное и нейропсихологическое исследование, включавшее в т.ч. Батарею лобных тестов. Для диагностики анозогнозии применялась русскоязычная версия Опросника регуляторной дисфункции или Dysexecutive Questionnaire, DEX (Wilson B. A. и соавт., 1996), измеряющего выраженность нарушений осознания больным своей регуляторной дисфункции (BADS Russian Translation 2009 by Pearson. All rights reserved), Шкала анозогнозии, оценивающая адекватность самооценки гемипареза и дефекта полей зрения (Bisiach E. и соавт., 1986), а также разработанная нами методика оценки Нарушений Осознания Двигательных и Когнитивных Возможностей (НОДКВ) в повседневной жизни. Методика позволяет диагностировать либо отсутствие, либо наличие анозогнозии. Анозогнозия двигательной дисфункции (АДД) определялась в случае выявления у больного патологической переоценки двигательных возможностей по данным НОДКВ, а анозогнозия когнитивной дисфункции (АКД) при выявлении патологической недооценки регуляторной дисфункции по DEX и/ или патологической переоценки когнитивных возможностей по НОДКВ. Обследование повторялось до (на 6 7 день ИИ), и после (13 14 день ИИ) курса ранней реабилитации. Критерием регресса АДД и АКД служило восстановление адекватности самооценки двигательных и когнитивных возможностей (соответственно) после курса лечения. Результаты. Анозогнозия когнитивных и/или двигательных нарушений была выявлена у 18 из 64 (28,1 %) больных. У большинства из этих больных (15 из 18 или 83,3 %) отмечалась АКД при отсутствии АДД. Сочетание АДД с АКД имелось реже (у 3 из 18 или 16,7 % пациентов, р =0,0002), в то время как изолированная АДД в группе обследованных больных не встречалась. Частота анозогнозии при правополушарных (11 из 18) и левополушарных (7 из 18) очагах статистически значимо не различалась. У 9 из 15 (60 %) больных с АКД и всех больных, имевших сочетание АДД и АКД, очаг ишемии имел большие размеры и распространялся на несколько долей головного мозга. Частота больших очагов, распространявшихся на несколько долей головного мозга, среди пациентов с анозогнозией (12 из 18, или 66 %) была статистически значимо выше, чем среди пациентов без анозогнозии (13 из 46, или 28 %), p= 0,001. К концу острого периода ИИ у 8 из 18 (44,4 %) человек, исходно имевших анозогнозию, данное расстройство регрессировало. Не обнаружено зависимости частоты регресса анозогнозии от размеров и локализации очага ишемического поражения головного мозга, степени исходного неврологического и когнитивного дефицита, уровней тревоги и депрессии в острейшем периоде заболевания. Однако у больных с регрессом АКД (изолиро-

92 ванной или сочетавшейся с АДД) после курса лечения отмечалось также и более выраженное улучшение регуляторных когнитивных функций по данным Батареи лобных тестов, чем у больных без регресса АКД (р=0,02). Заключение. Признаки анозогнозии имеются более чем у четверти больных с острым ишемическим инсультом. Анозогнозия двигательных нарушений отмечается существенно реже, чем анозогнозия когнитивных расстройств, и лишь в сочетании с последней. Развитие анозогнозии в остром периоде ишемического инсульта сопряжено с наличием обширных очагов поражения головного мозга, распространяющихся на несколько его долей. Регресс анозогнозии когнитивной дисфункции в ходе лечения происходит на фоне общего улучшения регуляторных когнитивных функций. Литература 1. Prigatano G.P. Anosognosia: clinical and ethical considerations. Current Opinion in Neurology. 2009; 22 (6): Wilson B.A., Alderman N., Burgess P., Emslie H., Evans J.J Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS). London, UK: Pearson, Clinical Assessment. 3. Bisiach E. Vallar G. Perani D. Unawareness of desease following lesions of the right hemisphere: anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianopsia. Neuropsychologia.1986: 24 (4): УДК Л. Ш. Гумарова 1, Р. А. Бодрова 1, А. М. Антонов 2 1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра реабилитологии и спортивной медицины 2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КОРРЕКЦИЯ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННЫМ ДВИГАТЕЛЬНЫМ РЕЖИМОМ, ПЕРЕНЕСШИХ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ В мире ежегодно инсульт переносят более 6 миллионов человек. В России регистрируется около 450 тысяч новых случаев инсульта в год, при этом заболеваемость среди трудоспособного населения постоянно увеличивается [6], % перенесших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращается не более % [1]. Принимая во внимание наибольшее количество осложнений в виде белкового истощения организма, пролежней, остеопороза, вторичной инфекции различной локализации, связанных с длительной иммобилизацией больных, наиболее актуальным является изучение состояния трофологического статуса, методов коррекции имеющихся нарушений и способов их профилактики.

93 92 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Целью настоящей работы является изучение состояния трофологического статуса эффективности его коррекции у лиц с ограниченным двигательным режимом, перенесших мозговой инсульт. Исследование проводилось в отделениях реабилитации на базе Госпиталя для ветеранов войн и Городской клинической больницы 7 г. Казани. Под наблюдением в течение 6 месяцев находилось 36 человек после перенесённого мозгового инсульта без сопутствующей соматической патологии со степенью ограничения жизнедеятельности (56,4±1,7 балла по шкале FIM) в возрасте от 43 до 76 лет. Средняя давность инсульта составляла 8,3±1,9 мес. Всем пациентам проведены клинические, функциональные, инструментальные методы исследования, оценена степень ограничения жизнедеятельности по шкале Functional Independent Measurement (FIM), а также выполнена комплексная оценка трофологического статуса до и после лечения с применением антропометрических методов (измерение роста, веса, окружности плеча, кожно-жировых складок в стандартных точках методом калиперметрии, расчёта индекса массы тела, окружности мышц плеча, определение компонентного состава тела методом биоэлектрического импеданса), биохимических и иммунологических методов (определение общего белка, альбумина, трансферрина, абсолютного числа лимфоцитов в крови). Для определения толщины кожно-жировых складок применяли калипер электронный цифровой КЭЦ-100, для определения компонентного состава тела анализатор импедансный «Диамант-АИСТ». Расчёт суточной энергопотребности проводили индивидуально по уравнению Харриса-Бенедикта, соответствующему III (C) уровню доказательности. Пациенты были рандомизированно распределены на 2 группы по 18 человек в каждой. В Iой (основной) группе больным на фоне стандартной терапии проводили индивидуальную коррекцию трофологического статуса с использованием питательных смесей Нутрикомп ликвид (B.Braun, Германия) и Нутриция нутризон (Nutricia, Нидерланды), через 2 часа после приёма которых проводилась активно-пассивная механотерапия с помощью аппарата Оксицикл-III (Корея) в течение мин. За период наблюдения пациенты прошли 2 курса механотерапии по 15 занятий. Во II контрольной группе пациенты на фоне стандартной терапии принимали механотерапию без учёта истинной суточной энергопотребности. Всем пациентам была проведена комплексная оценка трофологического статуса до и после лечения с применением антропометрических методов (измерение роста, веса, окружности плеча, кожно-жировых складок в стандартных точках методом калиперметрии, расчёта индекса массы тела, окружности мышц плеча, определение компонентного состава тела методом биоэлектрического импеданса), биохимических и иммунологических методов (определение общего белка, альбумина, трансферрина, абсолютного числа лимфоцитов в крови). Для определения толщины кожно-жировых складок

94 применяли калипер электронный цифровой КЭЦ-100, для определения компонентного состава тела анализатор импедансный «Диамант-АИСТ». Расчёт суточной энергопотребности проводили индивидуально по уравнению Харриса-Бенедикта, соответствующему III (C) уровню доказательности. При обследовании пациентов до лечения выявлена высокая степень ограничения жизнедеятельности 56,4±1,7 баллов по FIM. У 92 % пациентов имелись различные нарушения трофологического статуса. Ожирение разной степени было выявлено у 58 % больных, белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) по типу маразматического квашиоркора лёгкой степени у 18,1 % пациентов, средней степени у 5,2 %; гипотрофия лёгкой степени по типу маразма у 16,7 %. После проведённого комплексного лечения у пациентов I группы средняя степень ограничения жизнедеятельности повысилась и составила 71,5±2,8 балла по шкале FIM, во II группе составила 59,0±2,1. В I группе отмечалось повышение безжировой массы тела на 12,5 % (Р<0,05), увеличение абсолютного числа лимфоцитов в крови на 25 %, альбумина на 34,4 % (Р<0,005), общего белка на 11,1 % (Р<0,05). Во II группе повышение безжировой массы тела было на 8,2 % (Р<0,05), увеличение абсолютного числа лимфоцитов в крови на 17,3 %, альбумина на 21,7 % (Р<0,005), общего белка на 6,4 % (Р<0,05). Таким образом, комплексный подход в коррекции трофологического статуса, заключающийся в применении активно-пассивной механотерапии и индивидуально подобранного энтерального питания, способствует повышению тощей массы тела (ТМТ), нормализации водного баланса, что позволяет уменьшить количество осложнений, способствует ранней активации, повышает эффективность медицинской реабилитации и качество жизни больных, перенесших мозговой инсульт. Литература 1. Белова А.Н., Прокопенко С.В. Нейрореабилитация. 3-е изд., перераб. и доп. М., 2010г. 1288с. 2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская B. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журнал неврологии и психиатрии С Луфт В.М. Трофологический статус: критерии оценки и критерии диагностики нарушений питания: учебно-методическое пособие. / CПб. НИИ скорой помощи имени И.И.Джанелидзе. СПб., 2010, 79с. 4. Николаев Д.В., Смирнов А.В., Бобринская И.Г., Руднев С.Г. Биоимпедансный анализ состава тела человека // М.: Наука, с. 5. Пропастин Г.Н. Клинико-физиологическое обоснование применения лечебнофизкультуры при заболеваниях желудка. Дисс.докт.мед. наук. -Ярославль, с. 6. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.А. Варакин, Н.В. Верещагин М.: МЕД пресс информ с. 93

95 94 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Bruce H.Dobkin. Principles and practices of Neurological Rehabilitation. Elsevier, Philadelphia, USA, УДК С. А. Гусельникова, Е. Г. Бондаренко 1, Н. И. Ишекова 1 МСЧ 2, г. Северодвинск 1 ГБОУ ВПО СГМУ г. Архангельск ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА Широкое распространение цереброваскулярных заболеваний, высокая смертность и инвалидизация населения, ставит профилактику и лечение этих болезней в один ряд с самыми актуальными медико-социальными проблемами. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется до 300 случаев инсульта на каждые населения. В России ежегодно происходит около инсультов. Инсульт нередко оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, снижает качество жизни, как самих больных, так и их ближайших родственников. По данным исследований на каждые населения приходится 600 больных с последствиями инсульта. Из них 60 % являются инвалидами. Демографическая концепция предполагает развитие и совершенствование оказания помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях в целях снижения смертности населения. Правильно организованная система реабилитации позволит вернуть к труду или иному виду активной социальной деятельности до 60% постинсультных больных трудоспособного возраста (по сравнению с 20% больных, не прошедших систему реабилитационных мероприятий). Городская поликлиника 3 ГБУЗ «Северодвинская городская больница 2 скорой медицинской помощи» выступила с инициативой по организации проекта реабилитации пациентов с последствием церебрального инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе на базе поликлиники. Целью проекта являлось создание на базе поликлиники системы реабилитации для пациентов, перенесших инсульт: для восстановления трудоспособности работающих пациентов; снижения группы инвалидности; повышения качества их жизни. Одним из направлений оказания медицинской помощи была организация работы выездной мультидисциплинарной бригады. Основные направления работы отделения восстановительного лечения (ОВЛ) поликлиники использование аппаратов физиотерапии, лечебной

96 физкультуры и массажа для лечения пациентов неврологического, травматологического, хирургического профиля и др. В ОВЛ организована работа 7 физиотерапевтических кабинетов (электро-, свето-, водо-, теплолечения); 1 кабинет классического массажа, 1 зал лечебной физкультуры, 1 зал механотерапии, гидрокинезотерапии и бытовой реабилитации; 1 кабинет подводного душа-массажа. Сотрудниками поликлиники была подана заявка и выигран муниципальный грант для работы по проекту социальной значимости «Встань и иди!» (Организация амбулаторного этапа реабилитации постинсультных больных на дому) на 6 месяцев. Для реабилитации пациентов после инсульта в мультидисциплинарную бригаду были включены невролог, врач физиотерапевт (координатор и непосредственный исполнитель), врач по лечебной физкультуре, инструктор по ЛФ, медсестры по массажу, медсестры по физиотерапии, психолог, логопед, специалист по медико-социальной работе. Кроме реабилитационной программе пациенты с целью профилактики посещали занятия в школе «Артериальная гипертония» (ШАГ). Провели оргметработу с врачами и медсестрами поликлиники, совещания по вопросам реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, занятия с социальными работниками для осуществления системы мероприятий по предупреждению инвалидности и восстановления социально-трудового статуса; приспособлению к жизни в новых условиях, возвращения пациента к труду, приобретения средств опоры. Определен маршрут пациентов с инсультом в ОВЛ. Для оптимизации работы нами были оформлены и напечатаны дневник пациента перенесшего инсульт; дневник самоконтроля АД; рекомендации по вторичной профилактике инсульта; процедурная книжка пациента. По проекту в счет гранта получено оборудование: аппарат для магнитотерапии «Магнитер», батут стэппер, эллиптический магнитный велотренажер, фитболы, мячи, массажеры, экспандеры кистевые. Используемая документация: журнал регистрации пациентов, книга мероприятий команды проекта, процедурные книжки пациентов. Амбулаторные карты и их дубликаты с индивидуальным планом ведения пациента, ф. 44, ф. 42 и план реализации проекта. Реализация реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе как социально-значимой технологии предполагает привлечение медработников поликлиники, социальной службы и родственников пациента. Основными принципами реабилитации больных перенесших инсульт, являются раннее начало реабилитационных мероприятий; систематичность; этапность; комплексность, адекватность реабилитационных мероприятий; мультидисциплинарность; активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его близких и родных; профилактика осложне- 95

97 96 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 ний постинсультного периода (контрактуры и т.д.); профилактика повторных инсультов. Критерии оценки эффективности проекта: оценка по тесту баланса Берга; заболеваемость повторным инсультом; качество жизни больных; уровень инвалидизации; продолжительность жизни; информированность населения по вопросам лечения профилактики и реабилитации больных, перенесших инсульт. За полгода (время проекта) 43 пациента, перенесших церебральный инсульт получили комплекс реабилитационных мероприятий под контролем специалистов с учетом современных тенденций: минимизация физических воздействий, использование щадящих методик физиотерапии со слабым воздействием, не превышающих порога физиологического восприятия рецепторов, с индивидуальным подходом, зависящим от общего состояния, а также новых мягко действующих физических факторов. По отзывам пациентов, их родственников и результатам анкетирования имеют место хорошие результаты лечения и организации реабилитационного процесса. Основные принципы реабилитации и сущность проблемы сводятся к 4 основным принципам: 1. Партнерству врача и больного. 2. Разносторонности усилий и компетентности. 3. Единству медико-социальных и психологических методов. 4. Ступенчатости (непрерывности и индивидуализации) лечебных воздействий. Только комплексное, последовательное применение дифференцированных методов лечения, предусматривающих воздействие на личность больного, с целью активизации его участия в восстановительных мероприятиях, широкое использование психосоциальных методов (психотерапии, трудотерапии, арттерапии и др.) могут обеспечить социальную и трудовую реабилитацию. УДК М. А. Дерин, В. Д. Шипунов, А. Ю. Майоров, А. В. Борисов, А. Н. Костылев ГУЗ СО «Городская больница г. Балаково», Россия ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛИТЕЛЬНЫХ БЕССОЗНАТЕЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ Нейротравма остается сложной медико-биологической и социальной проблемой. Наблюдаем ее неуклонный рост в последние годы и увеличе-

98 ние доли тяжелой ЧМТ. Расширение и современное оборудование отделения реанимации (ОР), экстренная нейровизуализация поражения головного мозга (в первые минуты), и операция на первом часу от поступления, адекватная терапия увеличили число выживающих пациентов, но увеличилось и число остающихся в коме. В период с г. в межрайонном нейрохирургическом центре (МРНХЦ) г.балаково с тяжелой ЧМТ пролечено 1927 больных, оперировано в экстренном порядке 659 чел. Летальность общая составила 2 %. Увеличилось число пациентов с различными формами длительных бессознательных состояний (ДБС), от 2 3 до 8 10 ежегодно. В остром периоде пациенты находились в ОР на ИВЛ, с трахеостомой на 3 4 сутки и санационной бронхоскопией до 2-х раз в сутки, назначением противоотечных средств, церебропротекторов, ноотропных препаратов, ингибиторов протеаз. При стабилизации витальных функций медикаментозная терапия продолжается в палате интенсивного наблюдения (ПИН) НХО в прежнем объеме. В восстановительный период в комплексной интенсивной терапии проводится пассивная ЛФК, массаж, профилактика возможных осложнений, уход с участием родственников. С первых суток в ПИН проводим лазеротерапию, начиная с базового рецепта для лазерной акупунтурых точек для лазерной рефлексотерапии. Красный лазер: длина волны 0,63 мкм, частота 4 Гц, экспозиция 30 сек. Порядок воздействия: пн., ср., пятн. GL4 (хэ гу), Е36 (цзу сань ли) симметрично, VC12 (джун вань).; вт., чт., сб. МС6 (ней гуань), КР6 (сань инь цзяо) симметрично VC 12 (джун вань). В последующем лазерное облучение магистральных артерий: лазерная головка ЛО2 (длина волны 0,89 мкм, частота 80Гц, мощность 4 Вт). В проекции общих сонных артерий (синокаратидная зона) экспозиция 4 6 минут, 10 сеансов; в проекции позвоночных артерий (субокципитальная зона) экспозиция 6 10 минут, 10 сеансов; в проекции парасагиттальных зон (сканирующим методом) экспозиция 3 5 минут, 10 сеансов. Лазерная терапия нормализует симпато-парасимпатическую регуляцию; активизирует микроциркуляцию, коллатеральное кровоснабжение экстра и интракраниальных сосудов, снижает тонус мозговых артерий и периферическое сосудистое сопротивление, улучшает реологию крови и венозный отток; стимулирует иммунитет. В ранние сроки начинаем поэтапную вертикализацию и лечебную пневмоэнцефалографию (ПЭГ). В восстановительный период назначаем внутривенную озонотерапию озонированным физиологическим раствором (концентрация 2,5 мг на 200 мл физ. раствора) через день до 10 инъекций. Озонотерапия улучшает микроциркуляцию, трофические процессы в мозге; обладает иммуномодулирующим, бактерицидным действием; активизирует дезинтоксикационную систему. 97

99 98 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Комплексный мультидисциплинарный подход к лечению больных с тяжелой ЧМТ и длительным бессознательным состоянием позволил нам сократить число умерших пациентов с случаев в 90 годы до в 2000 годы, до в году. Сократилось и число пациентов переводимых ежегодно в отделение сестринского ухода в вегетативном статусе с 9 10 в 90-е годы до 5 6 в 2000 г. и до 2 3 в году. Мы убеждены, что эффективность восстановительных мероприятий возрастает при ранних начинаниях, при мультидисциплинарном подходе на всех этапах с участием массажиста, инструктора ЛФК, логопеда, психолога, невролога, всего среднего медперсонала и родственников. Необходимо сочетание медикаментозного лечения с лазеротерапией, ранней вертикализацией и лечебной ПЭГ, внутривенной озонотерапией и другими физиопроцедурами. УДК М. А. Дерин, А. Ю. Майоров, А. Н. Костылев, А. В. Борисов ГУЗ СО «Городская больница г. Балаково», Россия РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФФЕКТАХ СВОДА ЧЕРЕПА Нейрохирургические операции в остром периоде тяжелых ЧМТ приводят порой к образованию костных дефектов свода черепа. Это резекционные декомпрессивные трепанации, хирургические обработки вдавленных оскольчатых переломов, а иногда и костно-пластические трепанации при общем тяжелом состоянии, стойких стволовых симптомах, кровопотере, нарастающей внутричерепной гипертензии с отеком набуханием головного мозга, больших контузионных очагах, которые заканчиваются удалением костного лоскута. Наличие костного дефекта свода черепа в последующем является основным неблагоприятным фактором, препятствующим полноценной и скорейшей социальной, бытовой и трудовой реабилитации. В области дефекта образуется оболочечно-мозговой рубец, нарушается гемодинамика и ликвороциркуляция, расстраивается корковая нейродинамика. При этом формируются крайне неприятные «сидром трепанированных» и травматическая эпилепсия; при физическом напряжении, кашле и изменении положения головы содержимое черепа пролабирует в дефект и мозг постоянно травмируется о его края при пульсации. Западение и втянутость дефекта приводят к деформации мозга и желудочков, гипотензионному синдрому, и усугубляют течение травматической болезни мозга. Косметический изъян на черепе становится постоянной психической травмой для пациента и создает опасность повреждения незащищенного мозга. Поэтому закрытие костного дефекта черепа, восстановление анатомических взаимоотношений мозга, его оболочек, свода черепа является непременным условием восста-

100 новления нарушенных функций мозга. Одновременно решаются социальные, лечебно-профилактические и косметические задачи. В течение гг. в НХО краниопластика выполнялась нами у 453 пациентов (419 мужчин, 34 женщин); в возрасте до 15 лет 36 чел, до 30 лет 119 чел., до 50 лет 254 чел., и свыше 50 лет 44 чел., то есть абсолютное большинство составили мужчины работоспособного возраста. Все пациенты поступали в стационар с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями, и были оперированы по поводу ушибов головного мозга со сдавлением (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми гематомами, вдавленными костными фрагментами; контузионными очагами). В 127 случаях операция начиналась как костно пластическая трепанация черепа, но в ходе операции нарастающая внутричерепная гипертензия, осложнившаяся отеком набуханием головного мозга и пролабированием мозгового вещества, не позволили ушить твердую мозговую оболочку и уложить костный лоскут на место. Костный лоскут был удален и хранился в 0,75%-ном растворе формалина, при температуре +5,+7 градусов. Резекционная декомпрессивная трепанация выполнялась в 255 случаях, а в 71 ПХО вдавленного оскольчатого перелома. Размеры образованных костных дефектов черепа при выполненных операциях представляли: до 25 кв.см. 69 случая, до 40 кв.см. 147; до 60 кв.см. 164; более 60 кв.см. 73 случаев. Восстановительные операции произведены всем больным в различные сроки после неотложной трепанации. До 2 мес. 29 случаев, до 6 мес. 219 случаев, до 1 года 144 случаев, в сроки более 1 года 61 случай. Консервированная аутокость использовалась у 149 больных (32,9 %), а у 304 (67,1 %) быстротвердеющая пластмасса (протакрил, редонт 3). Все больные накануне получали медикаментозное восстановительное амбулаторное лечение, и, как правило, пневмоэнцефалографию в нейрохирургическом отделении. Операция на черепе и головном мозге сводилась к наружному и внутреннему менинголизу, иссечению оболочечно-мозгового рубца. В 298 (63,3 %) случаях произведена пластика дефекта твердой мозговой оболочки, в 261 случае местными тканями (апоневроз, фасция), а в 23 случаях консервированной гомотвердой оболочкой. Обязательным условием считаем плотное прилегание трансплантата к краям костного дефекта, его полная адаптация со сводом черепа. Обязательно фиксируем пластину к своду черепа 3 4 швами. В последние годы для фиксации протакрила в дефектах малых и средних размеров (до 60 см 2 ) применяем оригинальную бесшовную методику. С помощью дрели все пластины перфорируем отверстиями 2 мм на расстоянии 25 мм, что позволяет в первые сутки после операции пункционно эвакуировать жидкость из-под апоневротического и эпидурального пространства, а в последующем рубцовые прорастания отверстий надежно фиксируют трансплантат, твердую мозговую оболочку и мягкие покровы головы. 99

101 100 Иссечение грубого оболочечно-мозгового рубца, наружный менинголиз, и, особенно внутренний менингоэнцефалолиз, приводят иногда к локальному отеку мозга, который удавалось купировать внутривенным введением ингибиторов и противоотечных препаратов в сочетании с выведением ликвора через типичную пункцию, с которой часто начинаем операцию. Пластика больших дефектов в поздние сроки осложняется западением мозгового вещества и образованием под лоскутом полости, иногда больших размеров. В таких случаях твердую мозговую оболочку подтягивали к лоскуту одним-двумя узловыми швами, ликвидируя полость. Дренажей под лоскутом не оставляли, но в послеоперационном периоде пунктировали и эвакуировали реактивную жидкость до 3 5 раз. Ближайшие послеоперационные результаты у 286 пациентов можно считать хорошими, это: улучшение самочувствия, положительная динамика неврологических симптомов, ликвидация «синдрома трепанированных», прекращение эпиприпадков. В 3 случаях заметного улучшения не было, в 3 случаях ухудшение самочувствия потребовало удаления пластины. Отдаленные результаты изучены нами у 245 больных, причем у 222 пациента в сроки от 5 до 17 лет. Литературные данные и результаты наших наблюдений позволяют сделать следующие выводы; 1. При выполнении трепанации черепа в остром периоде необходимо отдавать предпочтение органосохраняющим операциям, в частности костнопластической, а при необходимости декомпрессии удалять костный лоскут, сохранять его, и использовать в последующем для пластики дефекта свода. 2. Наличие дефекта свода черепа является показанием к восстановительной операции созданию нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений между веществом головного мозга, его оболочками, костями и покровами черепа. Причем, чем раньше выполняется операция, тем сохраннее психика, неврологический статус больного, его компенсаторные возможности, тем лучше результаты. 3. Выбор материала для замещения дефекта костей черепа (аутокость или тротакрил) должен проводиться оперирующим хирургом индивидуально для каждого больного. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки. 4. После восстановительных операций все пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении невролога или нейрохирурга. Пластика аутокостью воспринимается больными доброжелательнее, но в последующие 5 лет требуется медикаментозное лечение и рентгено-контроль не реже 1 раз в год.

102 УДК М. А. Дерин, М. М. Корчагина, Е. А. Кочетова, А. Ю. Майоров ГУЗ СО «Городская больница г. Балаково» Саратовской области РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ ПРИ ОНМК В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО ОТДЕЛЕНИЯ 101 Введение. До 2012 года в г. Балаково Саратовской области оказание помощи больным с ОНМК проводилось на базе неврологического отделения, которое было развернуто на 46 коек, где проводилось оказание помощи больным с различными заболеваниями центральной и периферической нервной системы. Ежегодно среднее число пролеченных больных составляло пациентов, из них % составляли больные с ОНМК. Отделение находилось в отдельном корпусе в отдалении от диагностических кабинетов и отделения реанимации. Процент выполнения компьютерной томографии при ОНМК не превышал 10 %. Общая летальность в среднем достигала от 16 % до 19 %. Так в 2009 году на базе «Городской больницы» г. Балаково умерло 182 пациента, из них 132 (72,5 %) с инфарктом головного мозга (ИМ) и 50 (27,5 %) с геморрагической формой (ГИ) ОНМК. При аутопсии в 5 случаях выявлено расхождение диагноза по характеру ОНМК, и 8 случаях ОНМК не выявлено. В 2010 году умерло 182 пациента: 129 (70,8 %) с ИМ и 53 (29,1 %) с ГИ. Из них расхождение по характеру ОНМК в 4 случаях и в 5 случаях ОНМК не диагностировано. В 2011 году летальность от ОНМК в 223 случаях. Из них 159 (71 %) ИМ, и 64 (29 %) ГИ. Из них расхождение по характеру ОНМК в 7 случаях и в 3 случаях ОНМК не диагностировано. Методы и материалы. По данным аутопсии и при анализе историй болезни умерших от геморрагических форм ОНМК, за период с г., установлено что ежегодно в случаях имели место абсолютные показания к проведению экстренных оперативных вмешательств, при незначительных относительных противопоказаниях. С 2009 года в условиях «Городской больницы 1» г. Балаково Саратовской области начато более активное оперативное лечение пациентов с геморрагическими формами ОНМК. Больные с данной патологией переводились из неврологического отделения. Как правило, перевод проводился на фоне прогрессирующего ухудшения состояния, после проведенной КТ, а с 2010 г. СКТ головного мозга. Так в 2009 г. 7 пациентам с ОНМК проводилось оперативные вмешательства. Послеоперационная летальность составила 57 %. В 2010 г. прооперировано 7 пациентов. Послеоперационная летальность составила 71,4 %. В 2011 году 12 пациентов. Послеоперационная летальность составила 50 %. С 2011 г. врачи нейрохирурги и неврологи стали проходить курсы тематического усовершенствования по оказанию помощи больным с ОНМК на центральных базах в клиниках Бурденко и Бурназяна г. Москвы.

103 102 Результаты. В мае 2012 года в г. Балаково Саратовской области на базе МБУЗ «Городская больница 1», согласно приказу МЗ и СО г «Об оказании медицинской помощи больным с ОНМК», открыто первичное сосудистое отделение для больных с ОНМК. В его состав входит: 1. Отделение реанимации и интенсивной терапии на 6 коек, оснащенное необходимой аппаратурой, медикаментами и расходными материалами. Круглосуточное наблюдение врача реаниматолога и врача невролога. Два круглосуточных поста медицинских сестер. 2. Неврологическое отделение развернуто на 24 койки. В их составе имеются кабинеты ранней нейрореабилитации, лечебной физкультуры, логопед, психолог, психиатр, что позволяет проводить не только консервативную терапию но раннюю реабилитацию больных с ОНМК. 3. Диагностические кабинеты кабинет спиральной компьютерной томографии, кабинет УЗИ диагностики, рентген кабинет, кабинет функциональной диагностики. Данная организация позволила значительно улучшить качество обследования, обеспечить раннюю и точную диагностику, визуализацию типа ОНМК. Всем больным при поступлении проводится СКТ головного мозга. При выявлении внутримозгового кровоизлияния превышающий объем 30 мл. пациенты переводятся в нейрохирургическое отделение для проведения оперативного вмешательства. С 2012 года внедрены малоинвазивные оперативные вмешательства пункционное дренирование внутримозговых гематом с проведением локального фибринолиза. За период 2012 г. в нейрохирургическом отделении пролечено 20 пациентов с ОНМК нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием. Из них всем больным проведено оперативное лечение. Умерло 6 человек. Послеоперационная летальность составила 30 %. За период 2013 года в нейрохирургическом отделении пролечено 29 пациентов с ОНМК. Всем больным проведено оперативное лечение. Выполнено 37 оперативных вмешательств. Умерло 10 пациентов. Послеоперационная летальность составила 34,4 %. Больные, у которых выявлены интрокранеальные сосудистые аномалии головного мозга и экстракраниальная патология сосудов, после курса обследования и лечения направляются в региональный сосудистый центр г. Саратова для дообследования и хирургического лечения. В раннем послеоперационном периоде начинается начальная реабилитация в нейрохирургическом отделении, а затем пациент переводится в неврологическое отделение, где продолжается консервативная терапия и более расширенная реабилитация с участием психолога, логопеда, психиатра, инструкторов лечебной гимнастики и др. В результате по заключениям аутопсии в 2012 на базе «Городской больницы 1» г. Балаково полностью отсутствует расхождение диагнозов по типу ОНМК и не выявленных случаев инсультов.

104 Заключение. В результате организации специализированного первичного сосудистого отделения на базе «Городской больницы г. Балаково» Саратовской области согласно приказу МЗ и СО г «Об оказании медицинской помощи больным с ОНМК» с внедренными стандартами обследования и лечения, отмечается значительное увеличение количества пациентов которым проведено экстренное оперативное вмешательство, со значительным снижением послеоперационной, а соответственно и общей летальности от геморрагических форм ОНМК. Так же раннее оперативное вмешательство при ГИ позволило значительно улучшить качество жизни пациентов, за счет более быстрого регресса очаговой и общемозговой симптоматики. Литература 1. Сарибекян А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта методом пункционной аспирации и локального фибринолиза. Москва Ворлоу Ч.П. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Санкт- Петербург Крылов В.В Современные аспекты диагностики и хирургического лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Неотложные состояния в неврологии. Москва 2011; Чернов С.В. Результаты хирургии пациентов с сосудистой патологией головного мозга. Сибирский международный нейрохирургический форум. Новосибирск 2012; Бобровский Д.В. Результаты хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами в условиях первичного сосудистого центра. Сибирский международный нейрохирургический форум. Новосибирск 2012; Кочетова Е.А. Особенности становления первичного сосудистого отделения на базе МБУЗ «Городская больница 1». Эскизы практической нейрохирургии. Балаково 2012; Корчагина М.М. Анализ летальности от внутримозговых нетравматических кровоизлияний за г.г. по данным аутопсийных исследований, выполненных в ПАО МБУЗ «Городская больница 1» г. Балаково. Эскизы практической нейрохирургии. Балаково 2012; 94. УДК О. Н. Дианова Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г.москвы, Россия О ВОССТАНОВЛЕНИИ ИНТОНАЦИОННОЙ СТРУКТУРЫ РУССКОЙ СИНТАГМЫ У ПАЦИЕНТОВ С АТАКСИЧЕСКОЙ ДИЗАРТРИЕЙ Введение. Синтагма представляет собой элементарную интонационную единицу. Именно с синтагмой связаны все важнейшие компоненты интонации. Синтагма является основной ритмоинтонационной единицей рус- 103

105 104 ской разговорной речи. Естественный речевой ритм, основанный на дыхательном ритме и организуемый смыслом речи, интеллектуально связан с интонацией разговорной речи. Связь интонации и ритма есть закон русской речи [1]. На одном выдохе в разговорной речи может быть произнесено от до 23 звуков, что составляет в среднем 8 слогов. Такова средняя длина русской синтагмы [2]. В соответствии с нормами дыхательного ритма в разговорной речи может быть произнесено на одном выдохе в среднем от 1 до 3 слов. При атаксической дизартрии страдает мелодико-интонационная сторона речи, нарушается плавность звуковысотных переходов. Атаксия проявляется дисметричными и асинергическими нарушениями артикуляционных движений. Существует ряд работ, посвященных изучению речевой просодии у пациентов с дизартрией и заиканием и условиям ее восстановления [3, 4, 5, 6, 7]. Цель данного исследования проанализировать условия успешного восстановления интонационной структуры русской синтагмы у больных с атаксической дизартрией. Методы и материалы. Для настоящего исследования было отобрано 19 пациентов (в возрасте лет) с последствиями ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне, имеющими вестибулоатаксический синдром и атаксическую дизартрию различной степени выраженности (от средне-грубой до средне-легкой). Для восстановления интонационной структуры русской синтагмы были использованы ритм и интонация художественной речи. В художественном тексте, наряду и во взаимосвязи с интеллектуальной, налицо эстетическая организованность ритма, которая выражена формально и допускает объективную интерпретацию. Ритм художественной прозы определяется использованием ритмических фигур [8]. В нашем исследовании мы использовали художественную прозу М. Булгакова, В. Распутина, И. Тургенева, Л. Толстого, Н. Гоголя, А. Куприна, А. Чехова и др. Ритм стихотворной речи является одним из существенных слагаемых и приобретает еще большую значимость, чем в художественной прозе. Для исследования были использованы стихи Н. Гумилева, А. Ахматовой, А. Фета, Ф. Тютчева, М. Лермонтова, В. Жуковского и др. Результаты. На протяжении всего курса лечения больным экспериментальной группы на логопедических занятиях ежедневно предлагались художественные стихотворные и прозаические тексты с синтагматическим членением. Пациентам предлагалось прочитывать каждую синтагму на отдельном речевом выдохе и интонационно выделять указанные в тексте слова, а также выполнять разнообразные упражнения, направленные на работу с интонацией русской синтагмы. Данная форма восстановительного обучения, кроме указанной цели, способствовала созданию на занятии благоприятной эмоциональной атмосферы, способствовала нивелированию эмоциональных расстройств пациентов, укрепляла веру в дальнейшее восстановление. Больным контрольной группы указанные задания не предлагались.

106 105 Исследование выявило высокую эффективность данной формы восстановления интонационной структуры русской синтагмы у больных с атаксической дизартрией. У 17 из 19 исследуемых пациентов экспериментальной группы по окончании курса лечения отмечалось улучшение речевой функции, в т.ч., интонационной структуры русской синтагмы: снизилась скандированность произношения, стало возможным самостоятельное формирование интонационного рисунка фразы, восстановилась синхронная деятельность отделов дыхания, голосообразования и артикуляции, снизилась дисметрия и асинергия артикуляционных движений. У пациентов контрольной группы динамика восстановления интонационной структуры русской синтагмы была незначительной. Поскольку художественная речь подчинена тем же законам, которым подчинена обычная разговорная речь, и поскольку, в силу организованности художественной речи, многие явления языка, оказываются здесь наглядно зримыми, использование художественного текста для восстановления интонационной структуры русской синтагмы представляет значительный практический интерес. Заключение. Как показало исследование, использование для работы над интонационной структурой русской синтагмы ритма и интонации художественной речи у больных с атаксической дизартрией является высокоэффективным условием ее восстановления. Литература 1. Черемисина-Ениколопова Н.В. Законы и правила русской интонации. М:Флинта:Наука 1999; Черемисина Н.В. Ритм и интонация русской художественной речи: Дис. д- ра филол. наук. М 1970, Т.1-3; Шембель А.Г. Методика логопедической работы по устранению заикания у подростков в условиях медицинского стационара. М Вып.2; Артемова Е.Э. Особенности формирования просодики у дошкольников с речевыми нарушениями. Автореф. дис. канд. пед. наук. М, 2005; Дианова О.Н. Особенности восстановления речевой просодии у больных старческого возраста со спастико-ригидной дизартрией// Специальный выпуск. Научное издание. Тезисы докладов XV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». СПб. 2010: Olga N. Dianova. Specific damages on the intonational of speech in young patient suffering from consequences of a serious craniocerebral trauma//russian Academy of Medical Sciences N.N. Burdenko Neurosurgery Institute/ Materials of III International Conference. Moscow. 2012: Olga N. Dianova. Recovery of the pronunciation aspects of speech in hospital environment in a female patient of young age with spasmodic ataxic hyperkinetic dysarthria due to early organic lesion of the early organic lesion of the central nervous system a mixed form of infantile cerebral paralysis//6th East European and Mediterranean Cerebral Palsy and Developmental Medicine Conference. Abstract Book. Saint-Petersburg. 2012: Томашевский Б.В. Ритм прозы//б.в. Томашевский. О стихе. Л 1929; 203.

107 106 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 УДК : Г. А. Диханбаева, Г. Б. Абасова, Е. Е. Исмайлов, У. О. Рахимжанова Международный Казахско-Турецкий Университет им Х. А. Ясави, больница скорой медицинской помощи, г. Шымкент, Республика Казахстан ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ Введение. Среди последствий перенесенного мозгового инсульта, особого внимания требует ранняя диагностика и лечение постинсультной депрессии, которая, составляя от 19 до 52 %, ухудшает прогноз инсульта, увеличивает риск летального исхода, оказывает существенное влияние на процесс реабилитации, увеличивает длительность госпитального периода, замедляет восстановление неврологических функций, ухудшает качество жизни больных. Частота депрессивных расстройств особенно интенсивно нарастает в течении первых 3-х месяцев после инсульта, затем постепенно падает, но возможно их проявление и в последующем, в течении 3-х лет. Постинсультная депрессия является плохим прогностическим признаком и требует своевременной диагностики и лечения. В практической деятельности, депрессии часто не диагностируются и больные не получают адекватной терапии. Это связано со сложностью клинической картины и с тем, что некоторые врачи считают проявления депрессии «нормальной» реакцией пациента после перенесенного инсульта [1-6]. Цель исследования. Изучение депрессивных расстройств у пациентов, перенесших церебральный инсульт и их терапевтическая коррекция препаратом «Сертралин». Методы и материалы. Обследованы 42 пациента, методом случайной выборки, из них 22 женщины и 20 мужчин в возрасте от 33 до 78 лет, перенесших ишемический инсульт. В исследовании использовались шкалы инсульта Российского национального института здоровья, индекса Бартелла, методов нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга, МР- ангиография), шкалы депрессии Гамильтона, шкала Спилберга Ханина, анкета Бека, шкала Оргогозо. Из исследования исключались пациенты с декомпенсированными соматическими заболеваниями, с глубокой деменцией. После диагностики депрессивных расстройств у пациентов, перенесших инсульт, назначался антидепрессантный препарат «Сертралин» в суточной дозе мг. Курс лечения составил 2 месяца. Выбор данного препарата был обоснован тем, что «Сертралин» является мощным специфическим ингибитором обратного захвата серотонина (5 НТ) в нейронах, сбалансированного действия. Контрольную группу составили 30 пациентов с ишемическим инсультом, в аналогичном возрастном диапазоне, с диагностированной постинсультной депрессией, которые принимали седативный фитопрепарат в течение двух месяцев.

108 107 Результаты. Анализ полученных данных показал, что постинсультная депрессия чаще развивалась у лиц более молодого возраста в 71 %, у лиц пожилого возраста в 48 %. У пациентов пожилого возраста депрессия чаще возникала на более поздних сроках заболевания (78 % больных). Статистически значимой зависимости между локализацией мозгового инсульта (правополушарный, левополушарный) и степенью выраженности неврологического дефицита не выявилось. Прослеживалась прямая связь развития выраженности неврологического дефицита с уровнем повседневной жизненной активности больных. Депрессия развивалась у больных, индекс Бартел которых был меньше 70. При этом постинсультная депрессия чаще развивалась у мужчин, чем у женщин (68 % и 32 %). У пациентов с сохранными когнитивными функциями постинсультная депрессия развивалась, как реакция на перенесенное заболевание (реактивная депрессия). При снижении когнитивных функций депрессия носила органический характер. Важными факторами, влияющими на депрессивные нарушения, оказались речевые нарушения, инвалидизация, социальная изоляция, потеря работы. Отмечена прямая зависимость между уровнем мотивации к выздоровлению от инсульта и величиной суммарного балла по шкале Гамильтона, коэффициент ранговой корреляции составил 0,681. Полученные данные свидетельствуют о том, что постинсультные депрессивные расстройства ассоциируются со снижением уровня мотивации к восстановлению утраченных функций, что затрудняет процесс реабилитации больных. По особенностям психопатологической картины были выделены следующие виды: тоскливые 19 %, тревожные у 31 %, апатические у 43 % больных. По степени тяжести: большая постинсультная депрессия 7 %, малая 82 %. В результате лечения «Сертралином» у 12 больных с относительно невысокой степенью депрессивных проявлений отмечалось улучшение состояния уже на 1-й неделе приема препарата. У них улучшился аппетит, уменьшилась тревога, они стали более охотно общаться. Через один месяц лечения «Сертралином», состояние улучшилось еще у 14 пациентов, к концу второго месяца приема «Сертралином», улучшение отмечалось, при этом стабильное, у всех пациентов основной группы. Даже у больных с выраженными депрессивными проявлениями отмечался регресс симптомов, уменьшилось чувство тревожности, улучшился сон. Хочется отметить, что в основной группе больных, отмечалось улучшение прогноза инсульта, снижение риска летального исхода, наблюдалось существенное улучшение процесса реабилитации больных, уменьшение длительности госпитального периода, ускорение процесса восстановления неврологического дефицита, улучшение качества жизни больных. Препарат хорошо переносился больными даже в группе пациентов пожилого возраста, побочных эффектов препарата в процессе лечения не наблюдалось. Регресса депрессивных расстройств не

109 108 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 наблюдалось в контрольной группе больных, где также значительно страдало качество жизни пациентов, затруднялся процесс реабилитации. Заключение. Постинсультная депрессия является частым осложнением церебрального инсульта, в ее формировании принимают участие психосоциальные факторы и органические нарушения. Своевременное выявление постинсультной депрессии, адекватная медикаментозная коррекция антидепрессантами, позволяет улучшить качество жизни пациентов, оптимизировать реабилитационные мероприятия у больных, перенесших мозговой инсульт. Препарат «Сертралин» является эффективным антидепрессантным средством, с хорошей переносимостью при длительном применении и может быть рекомендован для лечения пациентов с постинсультными депрессивными расстройствами различной степени выраженности. Литература 1. М.А. Савина, Е.А. Петрова, И.А. Серпуховитина. Клиника постинсультных депрессий. М: Медицина, 2007, В.А. Концевой, А.В. Медведев. Депрессия и инсульт.м: Медицина, 2001, В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, М.Л. Высоцкая. Постинсультная депрессия. Распространенность, диагностика и лечение. Журнал «Невр. и псих.им. Корсакова», 34, 2006, Е.А.Петрова, В.И. Скварцова, В.А. Конуева. Влияние постинсульной депрессии на восстановление нарушенных функций. Тезисы докладов II Россий. межд. конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», 2007, И.В. Ужегова, Т.И. Ларикова, А.Н. Луканин. Аффективные расстройства после инсульта: возможности терапии. С-Пб, 2001, Л.Н. Дроздова, Е.Г.Шанина, О.В. Мазаева. Депрессивные расстройства и их коррекция у пациентов, перенесших инсульт. М:Медицина, 2004, 121. УДК Е. М. Дутикова, К. А. Петрушанская, В. В. Тахтай ФГБУ РРЦ «Детство» ИНТЕРАКТИВНАЯ ЛАБОРАТОРИЯ АНАЛИЗА ДВИЖЕНИЙ В РЕАЛЬНОМ ВРЕМЕНИ Уже в течение полугода в ФГУР РЦ «Детство» функционирует интерактивная лаборатория анализа движения в реальном времени система GRAIL (Gait Real-time Analysis Interactive Lab), не имеющая аналогов ни в России, ни в странах Ближнего зарубежья. Данная система является одной из разработок голландской фирмы Motek Medical, поставляющей инновационные системы в области реабилитации, ортопедии и неврологии. Для полноценной работы системы GRAIL достаточно обычной лаборатории площадью 25 м 2. Grail представляет собой синхронизированную систему, состоящую из саморегулируемой оснащенной измерительным оборудованием беговой дорожки с двумя ремнями, интегрированной системой захвата движений и 3 видеокамер.

110 109 Впервые все показатели ходьбы обрабатываются в режиме реального времени и доступны для предоставления незамедлительной обратной связи во время исследования. Систему Grail можно разделить на три части: оборудование для обратной связи, область работы системы и рабочее место оператора. Оборудование для обратной связи включает серверный шкаф и станцию MIC. В состав серверного шкафа входят 6 компьютеров, а именно: компьютер D-Flow для работы программы D-Flow, компьютер Motion Capture для работы программы захвата движения, видеосервер для получения изображения с камер и 3 генератора изображения IG для работы генерирующего изображения программного обеспечения. Помимо компьютеров, в серверном шкафу также находятся система для сбора и захвата движений со стабилометрическими платформами и усилитель звуков. Станция MIC осуществляет управление беговой дорожкой. Область работы системы включает все оборудование, с которым имеет дело пациент. Система GRAIL содержит уникальную беговую дорожку. Данная беговая дорожка имеет два ремня, отдельно для правой и левой нижних конечностей. В эту дорожку вмонтированы стабилометрические платформы, дающие возможность регистрации трех составляющих опорной реакции (ОР): вертикальной Rz, продольной Rx и поперечной Rу в каждом шаге. Такая регистрация опорных реакций является существенным достижением, так как в большинстве современных биомеханических лабораторий динамометрические платформы вмонтированы в пол, и, следовательно, можно исследовать только один шаг за весь проход. Наконец, данная беговая дорожка позволяет проводить исследования не только при ходьбе по горизонтальной и наклонной поверхности, но также при поворотах вправо и влево. Все компоненты в области работы системы необходимы для создания эффекта погружения пациента в виртуальную реальность. Пациент ощущает движение беговой дорожки, видит 3D реальность на экране, чувствует влияние движений его тела на поведение системы, слышит звуки, соответствующие картинке на экране. Рабочее место оператора включает все оборудование, с которым он непосредственно работает. Для работы с компьютером D-Flow используются два монитора. Рядом с компьютером D-Flow находятся несколько других компьютеров системы GRAIL. Данное оборудование является уникальным в России по целому ряду причин. С нашей точки зрения, главной причиной является его многофункциональность. Мы полагаем, что основными функциями данной системы являются следующие:

111 110 комплексное биомеханическое и электромиграфическое исследование ходьбы человека; тренировка повышения устойчивости при стоянии и ходьбе; психологическая тренировка у больных с различными заболеваниями опорно-двигательной и нервной систем. В первую очередь, данная система имеет практически неограниченные возможности для исследования ходьбы. В аспекте исследования локомоции человека система Grail позволяет: детально исследовать кинематические параметры ходьбы не только в сагиттальной плоскости, но также во фронтальной и горизонтальной плоскостях; определять зависимости биомеханических параметров от скорости передвижения и ее компонентов (темпа и длины шага) как метод исследования основных количественных закономерностей ходьбы; исследовать ходьбу больных, передвигающихся с самой низкой скоростью (ниже 1 км/ч); изучать ходьбу не только по горизонтальной поверхности, но и вверх и вниз по наклонной поверхности, постепенно меняя угол наклона; проводить исследование в режиме виртуальной реальности, с полным ощущением присутствия, т.е. сочетать исследование ходьбы с элементами БОС; проводить исследования динамических параметров ходьбы, т.е. вертикальной Rz, продольной Rx и поперечной Ry составляющих опорной реакции в каждом шаге; сочетать биомеханическое исследование с искусственной коррекцией движений при ходьбе (ИКД) с целью выбора наиболее рациональных коррекционных воздействий; т.е. таким образом сочетать исследование, ФЭС и БОС; производить расчет суставных моментов, мощностей и работ, выполняемых в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах обеих нижних конечностей, а также удельных энерготрат в тех же суставах; используя метод математического моделирования; проводить тесты на определение выносливости (так называемый 6-минутный тест). В аспекте повышения устойчивости при стоянии и ходьбе данная система также имеет уникальные преимущества: возможность проводить тренировки в различных режимах при стоянии (медленный наклон платформы в различных направлениях, тренировка при вибрации платформы); возможность повышения динамической и статической устойчивости при ходьбе не только по горизонтальной поверхности, но и в более сложных условиях, в частности, при ходьбе по пересеченной местнос-

112 ти, так как беговая дорожка может подниматься или опускаться синхронно с изображением на экране. Наконец, система GRAIL является своеобразной экспериментальной психологической лабораторией. Дети, находящиеся в данной лаборатории (в зависимости от своего темперамента, характера и настроения), испытывают целую гамму исключительно приятных эмоций: от расслабляющих (умиротворение, успокоение, тихая радость) до более сильных (восторг, счастье, желание поделиться своей радостью с близкими людьми). В связи с этим возникает ряд психологических вопросов, в частности: каковы компоненты этого ощущения восторга, радости или успокоения, умиротворения, от чего зависит эти ощущения от темной комнаты, от большого количества уникальной аппаратуры, от погружения в виртуальную реальность, от вибрации платформы, от пролетающих птиц, или сразу от всех воздействий; какое влияние оказывает ощущение восторга, радости или спокойствия и умиротворения на мотивацию ребенка к лечению, на его настроение, речь, развитие его когнитивных способностей; существует ли зависимость выбора аппликации от темперамента и характера ребенка; Таким образом, данная лаборатория позволяет не просто понять каждому ребенку, а именно «прочувствовать», что ему не хватает для счастья спокойствия, умиротворения, радости от пассивного созерцания, или, напротив, активного вторжения в жизнь, ощущения себя победителем или творцом. Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что система Grail сочетает в себе функции сразу двух лабораторий видеоанализа движений и экспериментальной психологической, что предполагает впоследствии совместную деятельность специалистов разного профиля: физиологов, ортопедов, неврологов, биомехаников, психологов, программистов и ряда других. УДК /.851 В. В. Евдокимова, А. В. Юдин, И. А. Худойбердиев ГБУЗ СО «ТГКБ 1», ГБУЗ СО «Ставропольская ЦРБ» г.тольятти ОЗОНОТЕРАПИЯ И ПСИХОКОРРЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ И РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ Введение. Инсульты одна из ведущих причин смертности и инвалидизации в мире. В связи с этим поиск новых методов лечения данного заболевания очень актуален. Целью работы явилась сравнительная оценка влияния внутривенной озонотерапии и психокоррекции на процесс лечения и ранней реабилитации пациентов с ишемическим инсультом. 111

113 112 Материал и методы. В исследование были включены 68 больных ишемическим инсультом в возрасте от 41 до 79 лет, из них 32 мужчин и 36 женщин. Выявлены следующие подтипы ишемического инсульта: атеротромботический инсульт 44 (64,70 %); кардиоэмболический 10 (14,70 %); лакунарный 14 (20,58 %). Диагноз ишемического инсульта устанавливался на основании клинических данных и при выявлении его на МСКТ или МРТ. Всем больным перед лечением проведено всестороннее обследование (исследование неврологического статуса, общеклинические и биохимические исследования крови и мочи, а также инструментальные методы обследования МРТ, КТ головного мозга, УЗДГ БЦС, ЭКГ, ЭХО-КГ, консультация окулиста, терапевта, кардиолога и психолога). При нейропсихологическом исследовании у всех больных выявлены высокий уровень тревоги (11 12 баллов по шкале HADS) и субклиническая депрессия у 59 (86,76 %) больных. У 9 (13,23 %) пациентов выявлен высокий уровень депрессии (13 15 баллов по шкале HADS), им после консультации психиатра дополнительно назначены антидепрессанты и нейролептики. Пациенты были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту и клиническим проявлениям группы. В основную группу (n=34) были включены 28 больных с тяжелыми неврологическими нарушениями (от 13 до 15 баллов по шкале NIHSS), 3 больных средней степени тяжести (11 12 баллов по шкале NIHSS) и 3 больных с легкими нарушениями (7 8 баллов по шкале NIHSS). В контрольную (n=34) соответственно 27 больных с тяжелыми неврологическими нарушениями (от 13 до 15 баллов по шкале NIHSS), 3 больных средней степени тяжести (11 12 баллов по шкале NIHSS), 4 больных с легкими нарушениями (7 8 баллов по шкале NIHSS). В основной группе (n=34) применялась стандартная медикаментозная терапия в сочетании с психокоррекцией и озонотерапией внутривенным капельным введением 200,0 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1000 мкг/л, ежедневно, начиная с пятого дня лечении, на курс 10 сеансов. В контрольной группе (n=34 человека) больные получали только стандартную медикаментозную терапию. Курс лечения в обеих группах составил 18 дней. У пациентов обеих групп в качестве критериев эффективности применяемых методов терапии использовали выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS (Nayional Institutes of Health Stroke Scale) и динамику уровня тревоги и депрессии на фоне лечения (по шкале HADS) на 10 и 18 день лечения. Результаты и обсуждение. Через 10 дней от начала лечения в основной группе неврологический дефицит по шкале NIHSS уменьшился до 9 10 баллов у 25 (36,76 %) больных, до 6 8 баллов у 9 (13,23 %) больных. В контрольной группе неврологический дефицит уменьшился до баллов у

114 30 (44,11 %) больных, до 7 8 баллов у 4-х (5,88 %) больных. Через 18 дней от начала лечения в основной группе неврологический дефицит по шкале NIHSS уменьшился до 9 10 баллов у 4 (5,88 %) больных, до 6 8 баллов у 22 (32,35 %) больных, до 0 2 баллов у 8 (11,76 %) больных. В контрольной группе неврологический дефицит уменьшился до 9 10 баллов у 17 (25 %) больных, до 7 8 баллов у 13 (19,11 %) больных, до 0 2 баллов у 4 (5,88 %) больных. Данные приведены в таблице 1. Таблица 1 Динамика неврологического дефицита по шкале NIHSS Степень неврологического дефицита по шкале NIHSS Удовлетворительное состояние (0-2 балла по шкале NIHSS) Нарушения легкой степени (3-8 баллов по шкале NIHSS) Нарушения средней степени тяжести (9-12 баллов по шкале NIHSS) Тяжелые нарушения (13-15 баллов по шкале NIHSS) Основная группа (n=34) в начале лечения на 10-й день на 18-й день Контрольная группа (n=34) в начале лечения на 10-й день на 18-й день Выраженность тревоги на 10-й день лечения в основной группе уменьшилась до 9 10 баллов по шкале HADS у 24 (35,29 %) больных, до 6 7 баллов у 5 (7,35 %) больных, у 5 (7,35 %) больных сохранялся высокий уровень тревоги до 11 баллов. В контрольной группе уровень тревоги снизился до 9 10 баллов по шкале HADS у 20 (29,41 %) больных, до 5 7 баллов у 5 (7,35 %) больных, у 9 (13,23 %) больных сохранялся высокий уровень тревоги до баллов. Уровень депрессии по шкале HADS снизился в основной группе на 10-й день лечения до 8 10 баллов у 16 (23,53 %) больных, до 6 7 баллов у 17 (25 %) больных, у одного больного (1,47 %) сохранялся высокий уровень депрессии до 11 баллов. В контрольной группе уровень депрессии снизился до 9 10 баллов у 21 (30,88 %) больных, до 6 7 баллов у 10 (14,70 %) больных, до баллов у 3 (4,4 %) больных. Выраженность тревоги на 18-й день лечения в основной группе уменьшилась до 8 9 баллов по шкале HADS у 13(19,11 %) больных, до 4 5 бал- 113

115 114 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 лов у 21 (30,88 %) больного. В контрольной группе уровень тревоги снизился до 8 9 баллов по шкале HADS у 19 (27,94 %) больных, до 5 6 баллов у 13 (19,11 %) больных, у 2 (2,94 %) больных сохранялся высокий уровень тревоги. Уровень депрессии по шкале HADS снизился в основной группе на 18-й день лечения до 8 10 баллов у 8 (11,76 %) больных, до 5 6 баллов у 26 (38,23 %) больных. В контрольной группе уровень депрессии снизился до 9 10 баллов у 14 (20,58 %) больных, до 6 7 баллов у 18 (26,47 %) больных, до 11 баллов у 2 (2,9 %) больных. Данные приведены в таблице 2. Таблица 2 Уровень тревоги и депрессии в ходе лечения Уровень тревоги и депрессии (по шкале HADS) Низкий уровень тревоги (0-7 баллов) Субклинический уровень тревоги (8-10 баллов) Клинический уровень тревоги (более 11 баллов) Низкий уровень депрессии (0-7 баллов) Субклинический уровень депрессии (8-10 баллов) Клинический уровень депрессии (более 11 баллов) в начале лечения Основная группа (n=34) на 10-й день на 18-й день Контрольная группа (n=34) в начале лечения на 10-й день на 18-й день Таким образом, у пациентов обеих групп достигнут положительный клинический эффект в виде исчезновения или значительного уменьшения двигательного дефицита, способности к самообслуживанию, снижения уровня тревоги и депрессии. Наступление положительного эффекта отмечалось раньше на 2-3 дня в основной группе. Побочных эффектов и осложнений от лечения не отмечено. Выводы. Включение озонотерапии и психокоррекции в стандартную терапию ишемических инсультов способствует повышению эффективности лечения, снижению медикаментозной нагрузки на пациентов, ускорению регресса клинических проявлений инсульта, снижению уровня тревоги и депрессии, повышению качества жизни пациентов.

116 Литература 1. Масленникова О.В., Конторщикова К.Н., Шахов Б.Е. Руководство по озонотерапии.н.новгород Гордеев М.Н., Тимошенко Е.Н., Есаулов В.И., Покровская С.В. Принципы и тактика психологической коррекции психоэмоционального состояния у больных, перенесших инсульт, в системе комплексной восстановительной терапии на стационарном этапе // Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии: Сб. Ставрополь, 2007, с Котов С. А., Эделева А.Н., Мочалов А.Д. Гемодинамические аспекты озонотерапии у больных ишемическим инсультом. Н.Новгород с.30. УДК : Т. В. Евстюнина, М. Г. Храковская Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН Санкт-Петербург ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ НАРУШЕНИИ РЕЧИ И ЗРИТЕЛЬНОГО ВОСПРИЯТИЯ У пациентов, перенесших инсульт, нередко обнаруживаются не только смешанные афазические синдромы, но и сочетание речевых нарушений с расстройствами различных видов гнозиса и праксиса. В таких случаях особого внимания требует программа восстановительной работы, определяющая как общую стратегию, так и выбор методов логотерапии и их последовательность. Э. С. Бейн (1964), одна из классиков отечественной реабилитации больных с афазией, сформулировала и обосновала принципы работы по преодолению афазии, актуальность которых не утрачена в наши дни. Среди них в контексте данного сообщения нельзя не упомянуть следующие: этапность; использование смысловой стороны речи как одной из основных опор в процессе восстановления речи при всех формах афазии; принцип системности, который учитывает сложность психофизиологической структуры речи, взаимодействие всех ее компонентов и путей формирования в норме, из которого следует вывод об обязательности работы над всеми сторонами речи независимо от того, какая из них является первично нарушенной. Приводим пример творческого следования этим принципам восстановительной работы, проводимой нами в течение 2-х лет с пациентом, перенесшим инсульт. В.П., 49 л., правша, образование высшее, техническое. 19 марта 2012 г. на фоне повышения АД перенес ОНМК по геморрагическому типу в бассейне левой СМА. Был госпитализирован в НИИ СП им. Джанелидзе. На КТ определилась внутримозговая гематома в левой височно-теменно-затылочной области(60мл), которая была удалена на операции ДТЧ в соответствующей области. На КТ от г. выявлены: над конвекситаль- 115

117 116 ной поверхностью левой лобной и височной долей субдуральная гематома (40 мл) с единичными пузырьками воздуха; внутримозговая гематома затылочной доли (30 мл). В передних отделах левой лобной доли участки неравномерного снижения плотности (ишемия + отёк). В послеоперационном периоде кома в течение 2-х суток г. переведен в клинику ИМЧ РАН. Состояние тяжелое, компенсированное по витальным функциям. Психомоторное возбуждение. Сенсомоторная афазия: невсегда понимает обращенную речь; возможно произношение отдельных коротких слов, переходящее в патологический эмбол. Неврологический статус: зрачки равномерные, фотореакции живые, ограничение взора вверх, вправо, нистагма нет; сглажена правая носогубная складка; элементы тризма; глотание возможно; выраженные симптомы орального автоматизма с 2-х сторон; убедительного снижения силы в конечностях нет; тонус ближе к физиологическому с тенденцией к снижению в левой руке; глубокие рефлексы D>S, обычной живости с рук, с ног повышенные; брюшные отсутствуют с двух сторон; синдром Бабинского с двух сторон, больше справа. МРТ от : хроническая гематома левой теменной доли; последствия кровоизлияния в левой лобной доле; киста в медиальном отделе левого зрительного бугра; множественные мелкие кистозно-глиозные участки в белом веществе больших полушарий (вероятно, последствия мелких кровоизлияний). Через 2 недели начались ежедневные логопедические занятия, продолжающиеся сначала по минут. Целями занятий были выяснение тех условий, в которых пациент легче воспринимал на слух обращенную речь и сам мог произносить слова. Возможность включаться в беседу на актуальные темы, в процессе которой он спонтанно начал произносить слова и короткие фрагменты оценочных фраз возвращало ему надежду на восстановление. Ограничение времени занятий было вызвано быстрым истощением с появлением персеверирующих слов. Восстановление экспрессивной речи происходило также в упражнениях на договаривание автоматизированных текстов (хорошо знакомых стихов, куплетов песен, пословиц, состоящих из двух слов названий спектаклей, романов и др.), причем, только тех частей текста, которые получались у больного: последней части слова, затем целого слова с постепенным увеличением количества самостоятельно проговариваемых слов, с постоянной готовностью логопеда при малейшем затруднении включиться в воспроизведение, чтобы избежать разрыва автоматизма (в основе такого подхода методика «растормаживания речи» В. В. Оппель (1972) с использованием автоматизированных форм речи от речевых стереотипов, «жестких контекстов» с постепенным переходом на все более свободные ассоциации). Нейропсихологический статус от г. Контактен; ориентирован в месте и времени, осознает нарушения речи. Понимание обращенной речи затруднено, ситуативно-обусловленную речь понимает лучше; имеются отчуждения смысла слов: правильно указал 4 из 10 предметов. Экспрессивная речь:

118 117 спонтанной речи практически нет, в беседе-диалоге на актуальные темы иногда удаются предложения, например: «Ну, в общем, да». «Я не согласен». «Это не совсем то». Номинативная функция затруднена в значительной степени: из 10 предъявленных предметов самостоятельно не назвал ни одного; подсказка первого звука не помогает, подсказка первого слога помогает не всегда. Повторение отдельных звуков, простых по звуковому составу слов возможно. При договаривании последних в строчке слов, словосочетаний в знакомых стихах, пословицах, так же как при допевании последних слов знакомых песен звукопроизношение правильное. Договаривает 1 3 слова в прозаических фразах жесткого контекста. Темп речи, голос без отклонений. Письмо, чтение, счет обследовать не удается, ввиду того, что пациент не фиксирует взгляд на строке. Оральный праксис затруднен: не может по заданию (и по подражанию) высунуть язык, кончиком языка коснуться зубов, облизать губу. Затруднения носят помимо апраксического персеверирующий характер. Символический оральный праксис, артикуляторный праксис не нарушены. Динамический праксис затруднен, движения персеверируют. Выраженная идеомоторная апраксия. Для дальнейшего восстановления речи представлялось необходимым подключать чтение. Трудности определялись нарушением фиксации взора и наличием гемианопсии. Для компенсации этих нарушений использовалась методика восстановления зрительного восприятия (Храковская, 2004), основанная на упорядочивании движения глаз по автоматизированным в прошлом опыте алгоритмам, в сочетании с активизацией также высоко автоматизированных в опыте форм и условий зрительного восприятия, что делает возможным не только восстановление управления взором, но и процессов зрительного узнавания изображений предметов и ситуаций. Но трудности чтения у пациента не исчерпывались нарушениями сенсомоторного уровня. У него проявилась вербальная алексия, преодолеть которую он спонтанно стремился путем побуквенного чтения, которое было у него нарушено в значительной степени, как одно из проявлений сенсомоторной афазии. С большим трудом удалось убедить пациента использовать предлагаемые приемы восстановления глобального чтения и пройти весь трудный путь от подстановки отдельных слов к соответствующим предметным изображениям до чтения коротких текстов. В настоящее время занятия продолжаются. Программа восстановления остается комплексной, включающей: восстановление слухового внимания и увеличение объема слухоречевой памяти; восстановление многообразных контекстных и ассоциативных связей слов (Храковская, 2012); совершенствование чтения путем разнообразной работы с текстами, в т.ч. с иллюстрациями их в рисунках (пациент хорошо рисует); восстановление счета (Храковская, 1986).

119 118 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Литература 1. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. Л. Медицина, 1964, Оппель В.В. Восстановление речи после инсульта. Л. Медицина, 1972, Храковская М.Г. Восстановление гностических функций у больных с очаговыми поражениями задних отделов головного мозга. //Актуальные проблемы логопедической практики. СПб Храковская М.Г. Резервные способы восстановления высших психических функций у больных с афазией. //I Международная конференция памяти А.Р.- Лурии. М., Храковская М.Г. Методика начального этапа восстановления счета у больных с афазией. //Изучение и коррекция речевых расстройств (Межвузовский сборник научных трудов). Л., УДК Е. В. Екушева Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова (Первый МГМУ им. И.М.Сеченова), Москва НОВЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ СЕНСОМОТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ Введение. Инсульт продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины, являясь основной причиной глубокой и длительной инвалидизации населения в экономически развитых странах [1]. Наиболее распространенным проявлением церебрального инсульта является стойкий двигательный дефицит различной степени выраженности, сочетающийся более, чем у половины больных с разнообразными сенсорными нарушениями [2, 3, 4]. Актуальность изучения постинсультного сенсомоторного дефицита определяется высокой частотой данной патологии, являющейся ведущей причиной стойкой инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов после инсульта, несмотря на своевременную и адекватно проводимую нейрореабилитацию. Материал и методы. Были обследованы 112 пациента с гемипарезом вследствие ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии в правом (53) и левом полушарии (59) головного мозга. Средний возраст составил 56,3±7,5 года, длительность заболевания 1,2 года. Диагноз был верифицирован с помощью МРТ головного мозга. Размер постинсульного очага составлял от 1 до 3 см. Пациенты обеих групп достоверно не отличались по среднему возрасту, длительности заболевания и размеру очага, что позволило корректно проводить между ними клинический и нейрофизиологический анализ. Контрольную группу составили 25 здоровых человек, сопоставимых по возрасту. Все испытуемые были правшами.

120 119 Применялась модифицированная комплексная баллированная анкета для анализа двигательных нарушений, Ноттингемская шкала для оценки сенсорных расстройств и индекс Бартела для анализа степени инвалидизации. Использовали транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) в покое и с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) для определения времени центрального моторного проведения (ВЦМП) и порогов ВМО и коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для анализа латентных периодов (ЛП) N9, N20, Р25 и N22, P37, N45 компонентов и центрального времени проведения (ЦВП) N9-N20 и ЦВП N22-Р37. Результаты. У 53,6 % больных после инсульта отмечалось нарушение глубокой чувствительности, причем при поражении правого полушария это наблюдалось статистически значимо чаще (73,6 % при право- и 40,7 % при левополушарной локализации очага). Эти пациенты отличались достоверно более выраженными и чаще отмечаемыми симптомами пареза и нарушением мышечного тонуса и меньшим значением индекса Бартела (43,8±4,9 и 71,5±5,2, соответственно). Дальнейший анализ осуществлялся у больных с наличием постинсультного сенсомоторного дефицита в зависимости от пораженной гемисферы. У пациентов после правополушарного инсульта достоверно чаще отмечались: дистальный парез, нарушение мышечного тонуса на стороне гемипареза и сгибательные патологические рефлексы и снижение глубокой чувствительности на ипсилатеральной очагу инсульта стороне тела, а также большая степень инвалидизации. При поражении левого полушария достоверно чаще наблюдались выраженная спастичность на стороне гемипареза и рефлекс приводящих мышц и синкинезии на противоположной. У всех больных после инсульта ТМС продемонстрировала достоверное увеличение ВЦМП в покое и при фасилитации ВМО на стороне гемипареза по сравнению со здоровыми испытуемыми. При этом достоверно большая выраженность выявленных изменений наблюдалась в паретичных конечностях при правополушарном поражении, как и достоверно большее повышение порогов ВМО по сравнению с данными ТМС у больных после церебрального инсульта в левом полушарии. В группе больных с полушарным инсультом на стороне гемипареза отмечались следующие достоверно определяемые изменения: 1) отсутствие коротколатентных компонентов ССВП, чаще наблюдаемое после поражения правого полушария; 2) увеличение ЛП N20 и Р25 при исследовании верхних и ЛП Р37 и N45 при исследовании нижних конечностей и 3) увеличение ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-Р37 по сравнению с группой контроля. Следует отметить, что наиболее существенные отклонения были получены при поражении правого полушария.

121 120 Заключение. У всех пациентов с постинсультными сенсомоторными нарушениями наблюдаются схожие клинические и нейрофизиологические особенности независимо от пораженного полушария. Это выраженные и чаще отмечаемые симптомы пареза, нарушения мышечного тонуса и снижение проводящей функции центральной эфферентной и афферентной системы (увеличение ВЦМП при ТМС и ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-Р37 при ССВП), а также нарушение афферентации в первичной соматосенсорной области головного мозга (увеличение ЛП N20 и Р25 и ЛП Р37 и N45 при ССВП). Вместе с тем, дефицит афферентной регуляции вносит определенный вклад в формирование разных клинико-нейрофизиологических паттернов у больных после инсульта, в основе которых лежат различные механизмы реорганизации центральной нервной системы в постинсультный период в зависимости от локализации ишемического очага. При правополушарном поражении нарушение афферентации в первичной сенсорной области при уменьшении восходящего потока влияет на кортикальную и сегментарную возбудимость двигательных корковых зон, тем самым, уменьшая нисходящий эфферентный поток возбуждения. В левой доминантной гемисфере более высокий уровень активирующих процессов сохраняется и в условиях латерализованной патологии, что, возможно, обусловливает меньшее влияние нарушенного афферентного звена на процесс восстановления после инсульта, и, следовательно, больший реабилитационный потенциал при поражении левой гемисферы. Полученные данные позволяют обсуждать нейрофизиологические особенности формирования постинсультных сенсомоторных нарушений при латерализованном полушарном поражении, которые необходимо учитывать при определении патогенетически обоснованных реабилитационных программ больным после инсульта. В частности, дополнительное воздействие на афферентное звено при правополушарной патологии позволит расширить возможности восстановительного лечения и способствовать большей эффективности процесса нейрореабилитации у этих пациентов. Литература 1. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы организации раней реабилитации больных с инсультом. Качество жизни. Медицина. 2006; 2: 13: Дамулин И.В. Постинсультные двигательные нарушения. Consilium medicum. 2003; 5(2): Bruno A.A. Motor recovery after stroke. In: Physical medicine and rehabilitation. M.J.Klein et.al. (eds.). Medicine. 2002: Connell L.A. Somatosensory impairment after stroke: frequency of different deficits and their recovery. Clin. Rehabil. 2008; 22(8):

122 УДК И. В. Журавкина 1,К. М. Шипкова 2,3 1 Московский городской психолого-педагогический университет, 2 ФГБУ Московский НИИ психиатрии МЗ РФ, 3 Московский психолого-социальный университет 121 ВОЗМОЖНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ИНТЕГРАТИВНОЙ МУЗЫКОТЕРАПИИ В ВОССТАНОВЛЕНИИ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ На стыке психологии, психотерапии, нейрофизиологии, рефлексотерапии, музыкознания и др. возникло новое музыкотерапевтическое направление интегративная музыкотерапия (ИМТ), главная задача которой коррекция психофизиологических нарушений и активизация резервных возможностей организма человека (Шушарджан С. В., 1998). Основу её методологии составляют рецептивная и активная музыкотерапия (МТ). Классическая МТ является эффективной формой психотерапевтической помощи, однако, междисциплинарные подходы диктуют необходимость более активного внедрения ИМТ. Возникают вопросы о продуктивности ИМТ при восстановлении нарушенных высших психических функций в процессе нейрореабилитации, в частности у больных с очаговыми поражениями мозга и когнитивными нарушениями. Мы предприняли попытку изучения влияния музыки в форме индивидуальной ИМТ на восстановление речевой функции при афазии. Гипотеза строилась на предположении, что ИМТ будет оказывать воздействие на речь путем одновременной активизации сохранных звеньев речевой функции, которые обеспечиваются работой правого полушария (ПП) просодия речи, интонационная выразительность и т.п. с одной стороны, и изменением эмоционального состояния с другой. Задачами исследования стали: 1) изучение влияния рецептивной и активной МТ на регресс речевых нарушений; 2) исследование направленного воздействия музыки на коррекцию эмоционального фона с помощью методики «музыкальный бионормалайзер»; 3) исследование опосредованного влияния МТ на когнитивные процессы. Методики исследования: 1) стандартизированное нейропсихологическое исследование по А. Р. Лурия; 2) методика количественной оценки речи при афазии (Цветкова Л. С. и соавтр., 1983); 3) метод вычисления расширения диапазона модуляции голоса (авт. Журавкина И. В.) 4) методика «музыкальный бионормалайзер» (Шушарджан С. В., 2005) технология, в которой используется зависимость между цветом и выбором тональности по В. М.Элькину (2000), позволяющая корректировать текущее психоэмоциональное состояние, выявленное с помощью методики М. Люшера, в заданном направлении прослушиванием определенных музыкальных произведений; 5) Рецептивная и активная форма ИМТ с составлением индивидуальной МТ-программы, учитывая интересы личности и формы речевого нарушения.

123 122 Пилотное исследование проводилось на пациенте К. (22 лет) c сенсорной афазией в течение 1,5 мес. Больной неоднократно проходил ранее курсы реабилитации с незначительной динамикой. У пациента отмечалось замедление темпа деятельности, инертность, эмоциональное уплощение, гипомимичность, раздражительность, несдержанность. Применение методики «музыкальный бионормалайзер» оказало положительное воздействие на изменение общего эмоционального фона поведения больного. Перед началом курса МТ на первых позициях в тесте М. Люшера были: 3, 4, 5, 0...; по окончании 4, 3, 2, 1. С помощью вокалотерапевтических техник и моторно-ритмической МТ активно растормаживалась речевая просодия, слуховое восприятие ритма, мелодии. Вербализация смысла и чувственной ткани музыкальных произведений оказало активизирующее влияние на саму речь. До курса ИМТ оценка нарушений речи составила 144,5 балл, по окончании 174,5 балла. Показатели свидетельствовали об изменении степени выраженности дефекта, который регрессировал от грубой до средней степени. Значительные улучшения произошли в понимании слышимой речи и качестве собственной речи. После курса ИМТ у пациента активизировалось диафрагмальное дыхание, окреп голос, появилось тембровое окрашивание, стало точнее и выразительней ведение мелодической и интонационной линии, улучшилось качество произнесения слов. Если в начале занятий по Вокалотерапии возможности больного ограничивались способностью вокализации в интервале тритона (ФА м.8 =174,6 Гц СИ м.8 =246,9 Гц), то по завершению курса ИМТ интервал расширился до малой септимы (МИ м.8 = 164,8 Гц РЕ 1 = 293,6 Гц). Диапазон модуляции голоса увеличился на 2 тона (0,4 раза участилось колебание истинных связок). Нейропсихологическое исследование показало улучшения в сфере слухового гнозиса, памяти, внимания, пространственного праксиса, самоконтроля. Опора на эти сохранные процессы была элементом самой программы интегративной МТ. Влияние музыки на широкий спектр когнитивных процессов, помимо речи, может объясняться тем, что звуковысотный анализ запускает операционные механизмы перекодировки музыкального языка в пространственные схемы (Таллина О. А., 1995), которые являются опорой в гностико-праксической и мнестической сферах. Проведенное нами исследование подтвердило, что ИМТ оказывает воздействие на восстановление речи и познавательные процессы через активизацию тех звеньев когнитивных функций, которые обеспечиваются работой правого полушария. При использовании ИМТ мы отметили генерализованный эффект, выражающийся в повышении показателей во всех когнитивных процессах и стабилизации положительного эмоционального фона. Индивидуальный подход в МТ, адресуясь в большей степени к творческому самовыражению показал высокую продуктивность в нейропсихологической работе по восстановлению нарушенных когнитивных функций.

124 Литература 1. Таллина О.А. Развитие музыкальных способностей. Диссертация канд.пс.наук МПГУ им.в.и.ленина, Шушарджан С.В. Руководство по музыкотерапии. изд-во: «Медицина» М., УДК А. В. Закрепина Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХ и Т), Москва Институт коррекционной педагогики (ИКП РАО), Москва ВЛИЯНИЕ КОРРЕКЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ НА ДИНАМИКУ ПСИХИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ МОЗГА Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) обусловливает у детей высокий уровень инвалидизации (от 30 до 51 %), что кардинально меняет социальный статус детей и увеличивает риск психологической дезадаптации [3 и др.]. Изучение состояния реабилитационной помощи пациентам с ТЧМТ показало наличие проблем в ее оказании у детей с выраженным снижением психической активности. Остро встают вопросы, касающиеся оценки динамики восстановления ребенка после тяжелой травмы мозга, дифференциации методов и приемов для активизации психических возможностей на ранних этапах реабилитации [1, 2, 4 и др.]. Материал и методы. В эксперимент были включены 98 детей в возрасте от 1,5 до 15 лет: 19 раннего возраста, 36 дошкольного и 43 школьного. Психолого-педагогическое обследование показало, что актуальный уровень активности всех детей был крайне низким. У одной группы (30 детей) психическая активность характеризовалась наибольшей дефицитарностью проявлений, которая реально препятствовала их восстановлению. Эти дети не реагировали на голос и тактильные воздействия взрослого, не проявляли двигательной активности. У другой группы (27 детей) обнаруживалось более активное психическое состояние наблюдались вегетативные и непроизвольные двигательные реакции, беспорядочные движения рук или головы. При тактильном воздействии все эти реакции усиливались, а движения становились более резкими и продолжительными. У третьей группы (41 ребенок) отмечалась более выраженная двигательная активность руками или ногами, при стимуляции беспорядочное моргание глазами и открытие рта, фиксация и прослеживание взглядом игрушки, попытки схватить ее. Анализ результатов наблюдений за всеми детьми позволил выделить следующие возможные уровни взаимодействия с взрослыми: уровень непроизвольного (вегетативного) реагирования, на котором потребности ребенка были минимальны, неопределенны, в большей сте- 123

125 124 пени органического характера и непосредственно связаны с деятельностью близкого взрослого в ситуации ухода за ним (кормления и др.); уровень непроизвольного реагирования без понимания обращенной речи, с появлением сочетанных движений, на котором вызывались непроизвольные реакции и стимулировались комплексы движений; уровень, на котором возникало понимание обращенной речи взрослого и запускалось произвольное поведение, наблюдались элементы предметно-игровых действий, попытки к самостоятельному передвижению. Данные первичного педагогического обследования этих детей позволили дифференцировать методы и приемы диагностического обучения как начального этапа коррекционно-педагогической работы. В ходе обучающего эксперимента были разработаны три диагностические программы. Первая диагностическая программа предназначалась для группы самых тяжелых по состоянию детей (30 из 57) и была направлена на стимуляцию минимальных реакций ребенка. Большое внимание уделялось работе с близкими ребенку взрослыми, обучению их тонкостям обращения с ребенком внимательности, отзывчивости на реакции, умениям оценивать их изменения. Вторая диагностическая программа предназначалась для группы детей из девятнадцати человек (19 из 57), и была направлена на расширение объема движений ребенка в общении с новым взрослым. Важно было стимулировать зрительные и слуховые реакции детей на голос и лицо взрослого. Уделялось внимание обучению близких взрослых совместным манипуляциям и действиям, которые помогали бы расширить разные виды активности ребенка. Третья диагностическая программа была разработана для 49 детей, среди которых было 8 детей, условно отнесенных ко второй, одной из самых тяжелых групп, и среди них два ребенка раннего возраста. Все эти дети реагировали на голос взрослого двигательной активностью, среди них только 8 детей из группы в 27 детей нечетко фиксировали взгляд и не могли прослеживать за перемещением игрушки. Важно было организовать взаимодействие с ребенком, стимулировать у него интерес к предметам и игрушкам, а также действиям с ними, восстановить ориентировочное поведение в ответ на действия и слова взрослого в ситуации обучения. Результаты. У детей экспериментальной группы наблюдалась разная динамика восстановления психики в процессе коррекционного обучения. По результатам повторного педагогического обследования всех детей условно разделили на три группы. Первая группа детей (стагнирующий тип) 11 детей из 30, среди которых 2 ребенка раннего возраста, 3 дошкольного и 6 школьного. Несмотря на то, что дети этой группы оставались в тяжелейшем (вегетативном) состоянии, наблюдались качественные изменения

126 125 в психической активности: повышался психический тонус, появлялись признаки настройки на ориентировку в окружении, избирательность на воздействия взрослого и в режимные моменты. Вторая группа детей (пограничный тип) 14 детей из 30, среди которых 2 ребенка раннего возраста, 6 дошкольного и 6 школьного; а также 12 детей из 27, среди которых 6 детей дошкольного возраста и 6 школьного (всего 26 детей). Для всех детей была характерна нестабильность соматического состояния. При нормальном самочувствии они подражали взрослому в совместных бытовых или игровых действиях. При ухудшении самочувствия дети временно «теряли» эти умения. Однако при целенаправленном обучении они снова восстанавливались, что позволило оценить их динамику в целом как положительную. Третья группа детей (экспансивный тип) 5 детей из 30, среди которых 2 ребенка раннего возраста, 3 дошкольного; 15 детей из 27, среди которых: 6 дошкольного и 9 школьного возраста (всего 20 детей). В клинической картине отмечались также диффузные первичные повреждения мозга, как и у детей второй группы. Для них характерна была низкая мотивация к целенаправленным самостоятельным движениям и действиям, однако, в совместной с взрослыми деятельности они проявляли интерес к освоению ближайшего бытового пространства и продуктивному общению. Выводы. Обучающий эксперимент показал, что независимо от возраста восстановление психической активности у детей с тяжелой травмой мозга это возврат на ранние ступени ее онтогенеза. Психическая активность при ТЧМТ может оставаться в прежнем статусе (в вегетативном или на выходе из вегетативного), но при этом качественно изменяться с переходом на другой, более высокий уровень активности. Максимальные возможности были обнаружены у детей при их ранней реабилитации и сравнительно малом возрасте (5 из 30: два ребенка раннего и три дошкольного возраста). Такие результаты служат пониманием роли коррекционного обучения в раскрытии потенциала психической активности детей с ТЧМТ. Литература 1. Валиуллина С.А., Мамонтова Н.А., Промыслова Е.А. Состояние проблемы реабилитации детей с последствиями черепно-мозговой травмы // Сборник тезисов докладов международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» Современные этапы послеоперационной реабилитации, сентября 2011г., М.: Экспопресс, C Валиуллина С.А., Рошаль Л.М., Мамонтова Н.А. Современный подход в реабилитации детей с хирургической патологией и травмой // Сборник тезисов докладов международного конгресса Реабилитация и санаторно-курортное лечение» Современные этапы послеоперационной реабилитации, сентября 2011г., М.: Экспопресс, C

127 126 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Немкова С.А. Реабилитация с использованием космических технологий у детей с последствиями черепно-мозговой травмы. М.: Медпрактика Семенова Ж.Б., Рошаль Л.М., Карасева О.В., Валиуллина С.А., Ахадов Т.А. Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы у детей // Доклад на XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраля 2012 г.). УДК : : З. А. Залялова 1, З. Г. Хаятова 2, Г. Н. Гарипова 3 1 д.м.н., проф.кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, 2 студент 6-го курса лечебного факультета КГМУ, 3 ординатор каф. неврологии и реабилитации КГМУ Республиканский клинико-диагностического Центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии г.казань; ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, г.казань «НОРМОТИМИЧЕСКОЕ» ДЕЙСТВИЕ БОТУЛИНОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КРАНИАЛЬНОЙ И ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДИСТОНИЕЙ Введение. Дистония синдром, характеризующийся медленными (тоническими) или повторяющимися быстрыми (клонико-тоническими) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз [1]. Среди двигательных расстройств дистония занимает третье по частоте место после эссенциального тремора и болезни Паркинсона [2]. Известно, что локальные формы дистонии встречаются в 10 раз чаще, чем генерализованные. По современным данным, в Европе распространенность первичных дистоний составляет 15,2 на , из них 11,7 приходятся на фокальные формы [4, 5]. Блефароспазм в общей популяции диагностируется у 5 человек на , цервикальная дистония у 1,2 5,7 человек. Обобщенное исследование установило, что в 2 50 случаях на 1 млн. регистрируются дистонии с ранним началом и в случаях с поздним началом. Формирование у больных функционального дефицита приводит к потере способности к самообслуживанию и ранней инвалидизации, Заболевание нередко влияет на психоэмоциональный статус больных, приводя к формированию депрессии и тревожных состояний, что затрудняет социальную адаптацию пациентов. Целью исследования явилось выявление депрессии и тревоги у больных с краниальной и цервикальной дистонией, установление зависимости ее от локализации, и возможность коррекции психоэмоциональных нарушений, используя специфическую терапию ботулотоксином. Методы и материалы. На базе клинико-диагностического центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии Республики Татарстан было

128 127 обследовано 27 пациентов, 12 из них с краниальными формами дистонии, такими как синдром Мейджа, блефароспазм, оромандибулярная дистония, 15 с цервикальной дистонией. Средний возраст пациентов составил 44,1±10,5 и 50,9±13,5 соответственно, средняя продолжительность заболевания 7,3±4,8 года. У 74 % опрошенных имеется инвалидность; 67 % из них получают препарат по льготе. Для оценки депрессии и тревоги использовались шкалы Бека и Гамильтона, для функциональной оценки дистонии унифицированная шкала дистоний и шкала спастической кривошеи западного Торонто (TWSTRS). Исходя из задач, исследование было разделено на два этапа: на первом этапе выяснялась распространенность депрессивных и тревожных расстройств среди больных краниальными и цервикальными формами дистонии. Затем все пациенты были поделены на две группы: в первую вошли ранее использовавшие ботулинотерапию, во вторую больные, обратившиеся за специфической терапией впервые. В ходе сбора анамнеза обращалось внимание на длительность заболевания, особенности влияния его на привычный образ жизни пациента и профессиональную деятельность, сохранение способности к самообслуживанию, возможности получения препарата по льготе, наличие сопутствующих соматических заболеваний. У пациентов, ранее получавших ботулинотерапию, выяснялась длительность терапии, субъективная оценка действия препарата, средняя продолжительность его действия. Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Microsoft Excel Результаты. В результате подсчетов, депрессия была выявлена у 75 % пациентов с краниальной дистонией и 73 % пациентов с цервикальной, тревога у 58,8 % и 80 % соответственно, что указывает на отсутствие связи между локализацией процесса и наличием психоэмоциональных нарушений (t 1 =0,95, t 2 =0,1). По структуре больные краниальными формами дистонии распределились следующим образом: у 33 % легкая депрессия, у 25 % выраженная, доля умеренной и тяжелой депрессии по 8 %; у 50 % выявлены симптомы тревоги, у 8 % тревожное состояние. Доля легких депрессий у пациентов с цервикальной дистонией 27 %, умеренных и выраженных по 20 %, тяжелых 7 %; у 53 % симптомы тревоги, у 27 % тревожное состояние. Установлена прямая корреляция между выраженностью депрессии, тревоги и тяжестью состояния, выраженной в баллах по шкале TWSTRS и унифицированной шкале дистоний (у пациентов с краниальной дистонией r 1 = 0,86 для депрессии и r 2 =0,80 для тревоги; у пациентов с цервикальной дистонией r 3 =0,5 для депрессии и r 4 =0,32 для тревоги). Отмечено, что частота встречаемости депрессии и тревоги в группе пациентов, получающих специфическую терапию составила 50 %, в то время как в группе пациентов, не использовавших ботулинотерапию ранее, ана-

129 128 логичный показатель составил 100 %. Средний балл по шкале Бека в первой группе составил 9,1±4,3, по шкале Гамильтона 11,0±6,7, что соответствует отсутствию депрессии, тревоги или легким формам и симптомам тревоги; у больных второй группы средние значения составили 23,6±6,9 по шкале Бека, и 18,5±6,3 по шкале Гамильтона, соответствующие выраженной депрессии и тревожному состоянию (t 1 =0,35, t 2 =0,01). В ходе сбора анамнеза выяснилось, что более половины опрошенных вынуждены были уволиться с работы или сменить должность в связи с заболеванием, а способность к самообслуживанию сохранена лишь у 70% пациентов. Субъективная оценка эффективности терапии у пациентов первой группы составила 4,64 балла по пятибалльной шкале, а средняя продолжительность действия препарата 4,0±2,2 месяца. Заключение. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что депрессия и тревожное состояние ассоциированы с различными формами локальных дистоний: у 74 % всех пациентов выявлена депрессия различной тяжести, у 70% тревога. Для сравнения, распространенность депрессии в мире варьирует от 3% в странах Азии до 17 % населения в США. В большинстве стран мира число людей, страдающих от депрессии достигает 8 12 % [6, 7]. Не было установлено достоверных различий распространенности психоэмоциональных нарушений в зависимости от локализации дистонии. Однако выявлена сильная прямая связь между выраженностью краниальной дистонии и тяжестью депрессии и тревоги, а также средняя прямая связь между выраженностью цервикальной дистонии и тяжестью психоэмоциональных нарушений. Использование у больных локальными формами дистонии ботулинотерапии достоверно снижает частоту возникновения депрессивных и тревожных расстройств в два раза и способствует уменьшению тяжести их от выраженных до умеренных и легких форм. Таким образом, использование инъекций ботулотоксина позволяет, помимо коррекции основных симптомов заболевания, также улучшить качество жизни пациентов, благотворно влияя на психоэмоциональный статус, что может успешно использоваться в их реабилитации. Литература 1. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства. Классификация, терминология, диагностика, лечение. Руководство для врачей. М: Медицинское информационное агентство 2002; Залялова З.А. Современные классификации мышечных дистоний, стратегия. Лечения. Журнал неврологии и психиатрии, 3, 2013, Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М: Медиасфера 2002; Epidemiology study of Dystonia Europe (ESDE) Collaborative Croup. A prevalence study of primary dystonia in eight European countries. J Neurol 2000; 247:

130 5. Risch N., de Leon D., Ozelius L., Kramer P., Almasy L., Singer B., Fahn S., Breakefield X., Bressman S. Genetic analysis of idiopathic torsion dystonia in Ashkenazi Jews and their recent descent from a small founder population. Nat Genet 1995; 9: 2: Andrade L, Caraveo-A.. Epidemiology of major depressive episodes: Results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods Psychiatr Res. 2003;12(1): Kessler RC, Berglund P, Demler O. The epidemiology of major depressive disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 2003; 289(203): УДК ]-08 З. А. Залялова, С. Э. Мунасипова, Г. Р. Латыпова Клинико-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии РТ Кафедра неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет МЗ СР РФ» ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн г. Казани» КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ РАССТРОЙСТВ ДВИЖЕНИЯ И ЛАКУНАРНЫХ ИНФАРКТОВ МОЗГА Сосудистые поражения базальных ганглиев могут быть обусловлены кровоизлияниями, инфарктами, мальформацией сосудов (аневризмы), венозными нарушениями кровообращения (тромбозы), васкулитами (системные и региональные). При этом могут возникать транзиторные и персистирущие двигательные нарушения в виде дистонии, хореи, миоклонии, тремора и комбинации гиперкинезов [3]. Для поражения базальных ганглиев характерно лакунарное поражение. Термин «лакунарный инфаркт» был предложен 150 лет назад Dechambre и характеризует поражение головного мозга диаметром не более 1,5 см и объемом 0,2 3,4 см 2. Лакунарный инфаркт возникает при поражении мелких артерий и артериол с диаметром сосуда μм [12]. Типично возникновение лакун на территориях кровоснабжения глубоких пенетрирующих артерий: лентикулостриарные ветви СМА, передняя хороидальная артерия, парамедианные ветви БА, таламоперфорирующие ветви ЗМА. Каждый пятый инфаркт мозга является лакунарным. Сосудистые повреждения лентикулярного ядра составляют 1,6 % от всех инфарктов мозга. В 63 % отмечается повреждение скорлупы и в 36 % бледного шара. При этом клинически могут возникать поведенческие, когнитивные и двигательные расстройства [13]. Наиболее типичными симптомами являются дистония и абулия [5]. Дистония при стриато-паллидарном повреждении локализуется дистально, затем распространяется на всю конечность, проявляется дистоническим спазмом и патологической позой 129

131 130 в виде «когтистой кисти», гиперэкстензии большого пальца ноги, контрактуры лица и провоцируется произвольными движениями [11, 14]. Расстройства движения в виде дистонии, миоклонии, тремора возникают и при лакунарном повреждении среднего мозга, при повреждении вентральной покрышечной области, медиальной части черной субстанции, нигростриарного пути, верхней церебеллярной ножки, области красного ядра [6, 8]. В этом случае, дистония локализуется в дистальных отделах верхней конечности и не определяется в нижней, характеризуется патологической позой с постоянной гиперэкстензией одного и более пальцев. Течение дистонии зависит от выраженности в острый период, может персистировать или полностью регрессировать. Нередко дистония сочетается с тремором. Поражение ножки мозга, обусловленное обструкцией интерпедункулярных ветвей основной или задней мозговой артерии или обеих (синдром Вебера), приводит к ипсилатеральному параличу глазодвигательного нерва и контрлатеральному спастическому гемипарезу, атаксии, тремору покоя и паркинсонизму (черная субстанция) [1]. При повреждении среднего мозга может возникнуть небная миоклония или миоритмия. Ведущей причиной небной миоклонии является обструкция коротких и длинных циркумферентных ветвей основной артерии. При этом возникает альтернирующий синдром с ипсилатеральной миоритмией мягкого неба и глотки, ядерным параличом отводящего и лицевого нерва, нистагмом, параличом взора в сторону очага поражения, гемиатаксией и асинергией. Контрлатерально определяется анальгезия и термоанестезия, гипестезия тактильной, вибрационной чувствительности [2]. Обструкция интерпедункулярных ветвей основной или задней мозговой артерии или обеих вызывает синдром красного ядра (Бенедикта) с ипсилатеральным параличом глазодвигательного нерва с мидриазом, гипестезия тактильной, вибрационной чувствительности и контрлатеральными гиперкинезами в виде тремора, хореи, дистонии (повреждение красного ядра) и тремора покоя (черная субстанция). При синдроме Бенедикта типично возникновение так называемого тремора Холмса с низкочастотным (менее 5 Гц), нерегулярным дрожанием, возникающим отсрочено после инсульта (через 2 недели и более) и локализующимся по гемитипу. Дрожание при треморе Холмса проявляется в покое и при приближении к цели, иногда носит постуральный характер и вовлекает как проксимальные, так и дистальные отделы конечностей [4, 7]. Экстрапирамидные гиперкинезы при повреждении таламуса проявляются в виде дистонии, миоклонии и тремора [9]. Инфаркты в определенных зонах кровообращения таламуса приводят к специфическим синдромам. Чаще всего инфаркты возникают в зоне кровообращения таламоколенчатой артерии (60 %), второе место по частоте занимает нарушение

132 131 кровообращения в таламобугорной и таламоперфорирующей артерии (12 %). Реже встречаются изолированные поражения таламобугорной (8 %) и задней ворсинчатой (4 %) артерий [10]. При закупорке таламоколенчатой артерии формируется заднелатеральный таламический синдром. Для него характерно наличие преходящего контрлатерального гемипареза и гемианестезии, нейропатической боли, легкой гемиатаксии, хореоатетоза. При закупорке ветвей таламоперфорирующей артерии формируется односторонний переднебоковой таламический синдром с тремором покоя в сочетании с интенционным дрожанием, хореоатетозом и таламической кистью [2]. В заключении отметим, что только незначительные по объему очаговые повреждения мозга приводят к появлению расстройств движения. Глубокие парезы при обширных инфарктах нивелируют экстрапирамидные синдромы. В тоже время, подкорковые скопления серого вещества находятся в зоне риска лакунарных инфарктов в силу особенностей кровоснабжения («последние пастбища», зоны водораздела, артерии мелкого калибра и артериолы). Несмотря на отсутствие выраженных парезов, возможности самообслуживания у таких пациентов резко снижены, а адекватные методы реабилитации ограничены. Литература 1. Богданов Э.И., Е. Г. Менделевич Клинико-МРТ характеристика вариантов хронического сосудистого многоочагового поражения головного мозга // Неврол. Вестник. Казань, т. XXVIII. вып С Залялова Зулейха Абдуллазяновна Вторичные экстрапирамидные нарушения, клинико-мрт-характеристика : диссертация... доктора медицинских наук : /[Место защиты: ГОУДПО «Казанская государственная медицинская академия»], С Левин О.С. Экстрапирамидные синдромы при цереброваскулярных заболеваниях // Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств / Под ред. В.Н. Шток. М., С Baysal L, Acarer A, Celebisoy N. Post-ischemic Holmes tremor of the lower extremities. J Neurol 2009;256: Bhatia KP, Marsden CD The behavioural and motor consequences of focal lesions of the basal ganglia in man. Brain 2002;117: Cooper G., Rodnitzky R. The many forms of Postgraduate medicine // Postgraduate Medicine Vol.108. P Deuschl G, Bergman H. Pathophysiology of nonparkinsonian tremors. Mov Disord. 2002;17(Suppl 3):S41 S Handley A, Medcalf P, Hellier K, Dutta D. Movement disorders after stroke. Age Ageing 2009;38: , 9. Lee M.S., Marsden C.D. Movement disorders following lesion of the thalamus or subthalamic region. // Mov. Disord Vol.9. P

133 132 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Lehйricy S, Grand S, Pollak P, et al. Clinical characteristics and topography of lesions in movement disorders due to thalamic lesions. Neurology. 2001; 57: Meunier S., Lehericy S., Garnero L., Vidailhet M. (2003) Dystonia: lessons from brain mapping. Neuroscientist, 9(1): 76 81; 12. Papamitsakis N. «Lacunar Syndromes» at Emedicine; com/article/ overview, Russman H, Vingerhoets F, Ghika J, et al. Acute infarction limited to the lenticular nucleus: clinical, etiologic, and topographic features. Arch Neurol 2003;60: Vidailhet M. Movement disorders caused by basal ganglia lesions // The EFNS Academy for Young Neurologists (lectures). Czech Republic, Stare Splavy УДК В. В. Зеленин, С. К. Сергиенко, В. Г. Белинская, А. Е. Жуков, А. А. Анохина, К. М. Левинский, Д. В. Меркулов, Л. В. Щеглова, И. П. Дуданов Региональный сосудистый центр СПб ГБУЗ Городская Мариинская больница (гл. врач О.В.Емельянов) ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ТРОМБЭКСТРАКЦИИ СТЕНТ-РИВЕРОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Введение. Результаты консервативного лечения пациентов с ишемическим инсультом, несмотря на современные медикаментозные средства остаются мало утешительными. Сохраняется высокий уровень летальности и ивалидизации, после завершения стационарного этапа лечения у пациентов остаётся значительный неврологический дефицит и низкий реабилитационный потенциал [1, 2, 3]. Применение системного тромболизиса в первые часы ишемического инсульта демонстрирует статистически достоверное улучшение результатов лечения. Американское общество ишемического инсульта рекомендует выполнять системный тромболизис с применением Альтеплазы пациентам в первые 4,5 часа от начала развития неврологических симптомов в бассейне среднемозговой артерии и в течение первых 12 часов в вертебро-базилярном бассейне. Эффективность системного тромболизиса составляет до 54 %. [4, 5]. Применение селективного тромболизиса призвано сократить дозу вводимого тромболитика, тем самым, снизив количество возможных геморрагических осложнений и увеличить эффективность лечения. Однако, с учётом низкой эффективности тромболитической терапии, высокого риска геморрагических осложнений, значительного количества противопоказаний к проведению системного тромболизиса и малого терапевтического окна, продолжаются поиски способов реваскуляризации церебральных артерий [6]. Благодаря развитию методов нейровизуализации и совершенствованию технологий доступа к церебральным артериям, пациентам с наличием противопоказаний к внутривенному тромболизису могут быть выполнены другие способы эндовас-

134 133 кулярной реваскуляризации церебральных артерий: механическая аспирация тромба, тромбэкстракция различными устройствами, баллонная ангиопластика и стентирование пораженных артерий, а также комбинация этих способов [7, 8]. Целью работы. Оценить первый опыт эндоваскулярной тромбэкстрации стент-ривером, её возможный технический успех в зависимости от сегмента тромбэкстракции. Материалы и методы исследования. В Региональном сосудистом центре СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» с марта 2013 г. по март 2014 г. 6 пациентам с ишемическим инсультом в интервале «терапевтического окна» проведена тромбэкстракция стент-ривером из артерий каротидного бассейна. Группа пациентов представлена 2 мужчинами и 4 женщинами, их средний возраст составил 63 года (при колебаниях от 33 до 76 лет). Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей применяли шкалу инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS). Время с момента дебюта симптоматики до момента начала эндоваскулярного вмешательства составило от 1 ч 40 мин до 4 ч 40 мин, степень неврологического дефицита по NIHSS от 13 до 17 баллов. Предоперационный диагностический алгоритм включал: мультиспиральную компьютерную томографию, КТ-ангиографию ветвей дуги аорты, оценку ЭКГ, а также клинического и биохимического анализов крови и коагулограммы. Для выполнения тромбэкстракции осуществлял с бедренные артериальные доступы. Во всех случаях использовался стент-ривер Trevo Pro 4. У одного пациента имел место тромбоз внутренней сонной артерии и у пяти пациентов тромбы были выявлены в среднемозговой артерии (у троих в М1 сегменте и у двоих в М2 сегменте). Трём пациентам восстановить кровоток по церебральным артерий удалось в результате одной тромбэкстракции, у других трёх пациентов в результате двух. В среднем 1,5 тромбэкстракции у одного пациента. Продолжительность операции была от 40 до 85 минут. Кровоток по церебральным артериям восстановлен у всех пациентов, однако, в двух случаях имела место дистальная эмболизация. Геморрагическая трансформация имела место у двух пациентов. В одном случае тромбэкстракция выполнялась на фоне не эффективного системного тромболизиса, когда после удаления тромбов из среднемозговой артерии, на фоне умеренного регресса неврологической симптоматики, через 6 часов сформировалась симптомная внутримозговая гематома, которая потребовала выполнения ДКТЧ. У второго пациента наряду с асимптомным геморрагическим пропитыванием зоны ишемии, в послеоперационном периоде произошёл повторный эмболический инсульт в другом каротидном бассейне. Заключение. Полученный опыт применения стент-риверов характеризует данную технику как наиболее успешный метод удаления тромбов из

135 134 церебральных артерий при ишемическом инсульте. У всех пациентов тромбэкстракция была эффективной и кровоток был восстановлен во всех случаях. Однако это не всегда приводит к положительной динамике неврологического дефицита. Клинически значимое геморрагическое пропитывание ишемического очага снижает клиническую эффективность данного метода. Направлениями позволяющими улучшить результаты эндоваскулярной тромбэкстракции должны стать: отработка методики проведения операции, определение показаний и выявление противопоказаний по результатам МСКТ-перфузии при поступлении в стационар. Литература 1. H. Bart van der Worp, M.D., Ph.D., and Jan van Gijn, F.R.C.P. Acute ischemic stroke. New England Journal Med Valery L Feigin, Carlene MM Lawes, Derrick A Bennett, Craig S Anderson. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and casefatality in the late 20th century. The Lancet Neurology, Volume 2, Issue 1, Pages 43 53, January Bruce H. Dobkin, M.D.N. Rehabilitation after stroke. New England Journal Med Werner Hacke, M.D., Markku Kaste, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Miroslav Brozman, M.D., Antoni Dбvalos, M.D., Donata Guidetti, M.D., Vincent Larrue, M.D., Kennedy R. Lees, M.D., Zakaria Medeghri, M.D., Thomas Machnig, M.D., Dietmar Schneider, M.D., Rьdiger von Kummer, M.D., Nils Wahlgren, M.D., and Danilo Toni, M.D. for the ECASS Investigators Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. New England Journal Med Prof Werner Hacke MD, Prof Markku Kaste MD, Prof Cesare Fieschi MD, Prof Rьdiger von Kummer MD, Prof Antoni Davalos MD, Dieter Meier MD, Prof Vincent Larrue MD, Erich Bluhmki MD, Prof Stephen Davis MD, Prof Geoffrey Donnan MD, Dietmar Schneider MD, Prof Exuperio Diez-Tejedor MD, Prof Paul Trouillas MD, for the Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). The Lancet, Volume 352, Issue 9136, Pages , 17 October Ronen R. Leker, MD FAHA; Roni Eichel, MD; John M. Gomori, MD; Fernando Ramirez de Noriega, MD; Tamir Ben-Hur, MD, PhD; Jose E. Cohen, MD. Low Rates of Acute Recanalization With Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Ischemic Stroke. Stroke Alfonso Ciccone, M.D., Luca Valvassori, M.D., Michele Nichelatti, Ph.D., Annalisa Sgoifo, Psy.D., Michela Ponzio, Ph.D., Roberto Sterzi, M.D., and Edoardo Boccardi, M.D. for the SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. New England Journal Med Meyers PM, Schumacher HC, Connolly ES Jr, Heyer EJ, Gray WA, Higishada RT. Current status of endovascular stroke treatment. Circulation 2011.

136 УДК В. В. Зеленин, С. К. Сергиенко, В. Г. Белинская, А. А. Анохина, А. Е. Жуков, Д. В. Меркулов, Л. В. Щеглова, И. П. Дуданов СПб ГБУЗ Городская Мариинская больница, Региональный сосудистый центр, Санкт-Петербург МЕХАНИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Введение. В последние десятилетия проводится все большее количество исследований, посвященных применению эндоваскулярной техники реканализации церебральных артерий в первые часы ишемического инсульта (IMS III, SYNTHESIS Expansion, MR RESCUE 1,2). Благодаря развитию методов нейровизуализации и совершенствованию технологий доступа к церебральным артериям, пациентам с наличием противопоказаний к внутривенному тромболизису могут быть выполнены интраартериальный медикаментозный тромболизис, механическая аспирация тромба, тромбэкстракция, баллонная ангиопластика и стентирование пораженных артерий, а также комбинация этих способов. Роль перечисленных методик продолжает оставаться предметом дискуссий, поскольку данных крупных рандомизированных исследований, в особенности относительно отдаленных результатов лечения, по-прежнему недостаточно. Если внутривенный тромболизис считается «золотым стандартом» реперфузионной терапии, то для интраартериального тромболизиса признан меньший уровень доказательности, и еще менее изучено значение перечисленных методов механической реваскуляризации в улучшении исходов ишемического инсульта. Среди предлагаемых в литературе рекомендаций, которые могли бы помочь в выборе приоритетного эндоваскулярного метода реваскуляризации, а также в стратификации пациентов по ожидаемой частоте реканализации, ни одна не является однозначной и принятой большинством специалистов [1, 2]. Целью работы явился анализ опыта реканализации церебральных артерий у пациентов с ишемическим инсультом с использованием тромбэкстракции стент-ривером. Материалы и методы исследования. В Региональном сосудистом центре СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» с марта 2013 г. по март 2014 г. 6 пациентам с ишемическим инсультом в интервале «терапевтического окна» проведена тромбэкстракция стент-ривером из артерий каротидного бассейна. Группа пациентов представлена 3 мужчинами и 3 женщинами, их средний возраст составил 66,5 лет (при колебаниях от 29 до 74 лет). Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей применяли шкалу инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS), модифицированную шкалу Рэнкина и шкалу мобильности Ривермид. 135

137 136 Время с момента дебюта симптоматики до момента начала эндоваскулярного вмешательства составило от 1 ч 40 мин до 4 ч 40 мин, степень неврологического дефицита по NIHSS от 13 до 17 баллов. Предоперационный диагностический алгоритм включал: мультиспиральную компьютерную томографию, КТ-ангиографию ветвей дуги аорты, оценку ЭКГ, а также клинического и биохимического анализов крови и коагулограммы. Показаниями к выбору данной методики стали: клинический диагноз ишемического инсульта, сроки дебюта симптоматики не более 6 часов, неврологический дефицит не менее 6 баллов по NIHSS, отсутствие КТ-признаков формирования обширной зоны ишемии или внутричерепного кровоизлияния. При КТ-ангиографии ветвей дуги аорты оценивали техническую возможность доступа к зоне окклюзии. Предпринята попытка включить в диагностический алгоритм выполнение МСКТ-перфузии. Дополнительным показанием считали КТ-ангиографические признаки пролонгированного тромбоза артерий каротидного бассейна, являвшегося возможным предиктором неэффективности системного тромболизиса [3]; в нашем исследовании, лишь в одном случае системный тромболизис предшествовал эндоваскулярному вмешательству. Результаты. Результаты лечения оценивались по динамике неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде и к моменту завершения стационарного этапа лечения; выполнение операций в условиях местной анестезии позволило также проводить интраоперационный мониторинг неврологической симптоматики. Ангиографические признаки восстановления кровотока стратифицированы по шкале TICI. Учитывались МСКТ-признаки формирования ишемических и геморрагических очагов в послеоперационном периоде. Успешной реканализации (TICI 2А-3) удалось достичь во всех случаях, при этом количество экстракций в ходе операции составило от 1 до 3. Уже к концу первых суток заболевания отмечен значимый регресс неврологического дефицита в 3 случаях, к моменту выписки у этих пациентов отмечено значительное восстановление навыков самообслуживания (средний балл при поступлении, к концу первых суток и к моменту выписки: NIHSS 13,3 3,7 2,3, Ривермид 1 3 9, МШР 4 3 2). В одном случае, несмотря на геморрагическую трансформацию очага у пациента с соотношением «ядро/пенумбра» = 80/20 %, в раннем послеоперационном периоде не отмечено ни положительной, ни отрицательной динамики неврологического дефицита, к моменту выписки достигнут регресс симптоматики с 16 до 9 баллов по NIHSS, Ривермид с 1 до 6 баллов, МШР 4 балла (ходит с поддержкой, с помощью ходунков). Геморрагическая трансформация очага в раннем послеоперационном периоде также отмечалась в двух случаях, имевших летальный исход. При этом, в одном случае, операции предшествовал системный тромболизис, а сформировавшаяся

138 137 симптомная внутримозговая гематома потребовала выполнения ДКТЧ; во втором случае, наряду с асимптомным геморрагическим пропитыванием зоны ишемии, в раннем послеоперационном периоде у пациента произошел повторный эмболический инсульт в зоне васкуляризации противоположной СМА. В исследуемой группе не было получено осложнений, связанных с техникой оперативного вмешательства. В литературе частота геморрагических трансформаций ассоциирована, в целом, с кардиоэмболическим подтипом инсульта, предшествующим приемом антикоагулянтов, а при эндоваскулярных вмешательствах с интраоперационной дистальной эмболией, ангиографическими признаками дилатации артерий дистальнее уровня вмешательства в период реперфузии [4, 5]. В исследуемой группе, подобных корреляций получить не удалось. Заключение. Полученный опыт применения тромбэкстракции из сонных артерий характеризует данную технику как один из успешных методов механической эндоваскулярной реваскуляризации в остром периоде ишемического инсульта. Вместе с тем, успешная реканализация не всегда ассоциирована с положительной динамикой неврологического дефицита; отсутствие значимого положительного эффекта и неблагоприятные исходы применения метода связаны, главным образом, с реперфузионным синдромом и, реже, с повторной эмболией церебральных сосудов в послеоперационном периоде. Как критерии выбора методов эндоваскулярной реваскуляризации при острой окклюзии церебральных артерий, так и критерии отбора пациентов для проведения тромбэкстракции нуждаются в дальнейшем совершенствовании и доработке с учетом изучения предикторов осложнений и оценки долгосрочных результатов инвазивных методов лечения по сравнению с консервативной терапией. В отношении оценки развития реперфузионного синдрома, перспективным методом может стать включение МСКТ-перфузии в структуру предоперационного диагностического алгоритма. Литература 1. Marc I Chimowitz Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Still Unproven. From the Department of Neurosciences, Medical University of South Carolina, Charleston. New England Journal of Medicine (Impact Factor: 51.66). 02/ 2013JMe Chelsea S. Kidwell, M.D., Reza Jahan, M.D., Jeffrey Gornbein, Dr.P.H., Jeffry R. Alger, Ph.D., Val Nenov, Ph.D., Zahra Ajani, M.D., Lei Feng, M.D., Ph.D., Brett C. Meyer, M.D., Scott Olson, M.D., Lee H. Schwamm, M.D., Albert J. Yoo, M.D., Randolph S. Marshall, M.D., Philip M. Meyers, M.D., Dileep R. Yavagal, M.D., Max Wintermark, M.D., Judy Guzy, R.N., Sidney Starkman, M.D., and Jeffrey L. Saver, M.D. A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke N Engl J Med 2013; 368: March 7, Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U, Stingele R, Deuschl G, Jansen O. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke Jun;42(6):

139 138 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Еsa Kuntze Sцderqvist, Magnus Kaijser, Michael Sцderman,Staffan Holmin, Nils Wahlgren, Tommy Andersson Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke experience from 6 years of practice. Neuroradiology,(Impact Factor: 2.7). 04/ Mazya M, Egido J, Ford G, Lees K, Mikulik R, Toni D, Wahlgren N, Ahmed N; For the SITS investigators. Predicting the Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage in Ischemic Stroke Treated With Intravenous Alteplase: Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) Symptomatic Intracerebral Hemorrhage Risk Score. Stroke 2012; 43: , 6. Christian H. Riedel, MD; Philip Zimmermann, MD; Ulf Jensen-Kondering, MD; Robert Stingele, MD;The Importance of Size Successful Recanalization by Intravenous Thrombolysis in Acute Anterior Stroke Depends on Thrombus Length G.un Stroke Jun;42(6): УДК Ю. В. Зубкова, Е. В. Ениколопова, А. Н. Бойко МГУ им.м. В. Ломоносова, Московский городской центр рассеянного склероза, Москва ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯТОРНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С РЕМИТТИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА Введение. Рассеянный склероз (РС) хроническое демиелинизирующее заболевание нервной системы. В настоящее время является одной из социально значимых проблем, т.к. возникает преимущественно у лиц трудоспособного возраста и постепенно приводит к инвалидизации [1]. При РС встречается широкий спектр нарушений когнитивных функций [2]. В последнее время все чаще возникает практический запрос на их подробное изучение в связи с задачами дифференциальной диагностики РС, требующими применения методик, чувствительных к выявлению нарушений когнитивных функций у больных РС. Особое внимание направлено на состояние регуляторных или управляющих функций (executive functions), обеспечивающих программирование и контроль любых видов деятельности и связанных с работой лобных долей мозга [3, 6]. Целью данной работы был сравнительный анализ состояния регуляторных функций у двух групп больных с ремиттирующим типом РС с разной формой протекания клинической картины заболевания. В первой группе были больные с классическим РРС, во второй с наличием синдрома клинико-мрт диссоциаций (по данным МРТ много очагов демиелинизации, но несоответствующая им степень неврологического дефицита). Методы и материалы. Исследование проводилось в ГКБ 11 на базе Московского городского центра рассеянного склероза. Были отобраны две группы больных с достоверным диагнозом ремиттирующего (РРС) типа рассеянного склероза по критериям МакДональда (2005). В первую группу вошло 20 человек с классическим ремиттирующим типом течения РС. Сред-

140 139 ний возраст испытуемых 35,4±8,9 лет (от 19 до 49 лет). Во вторую группу включено 20 больных с клинико-мрт диссоциацией в картине заболевания [4]. Средний возраст 32±9,2 лет (от 19 до 48 лет). Основную часть больных составили женщины, лишь 1 / 4 часть обследуемых мужчины. Учитывалась степень инвалидизации, длительность заболевания (не более 10 лет). Критерием исключения было наличие других тяжелых заболеваний и выраженных мнестико-интеллектуальных снижений. Все больные прошли нейропсихологическое обследование с использованием системы методов А.Р.Лурия, включающей анализ состояния регуляторных функций. Кроме того, для оценки регуляторных функций использовался интерференционный тест (вариант теста Струпа) и тест на вербальную беглость из батареи тестов D-KEFS (Delis-Kaplan Executive Function Scale), тест серийного сложения PASAT. Результаты. По результатам нейропсихологического обследования у больных обеих групп были выявлены нарушения когнитивных функций легкой и реже средней степени тяжести. Сравнительный анализ состояния когнитивных функций показал, что для больных с классическим РРС нарушения в когнитивной сфере характерны в большей степени, чем для больных с клинико-мрт диссоциациями. У этих больных отмечается снижение слухоречевой памяти (преимущественно отсроченное воспроизведение), нарушение зрительного восприятия, снижение уровня обобщения в сфере мышления, пространственные ошибки в праксисе. В группе с клинико- МРТ диссоциациями преобладают нарушения программирования и контроля произвольной деятельности. Особое внимание к регуляторным компонентам когнитивных функций (например, тормозящий контроль, когнитивная гибкость) связано с тем, что их проявление встречается в любой произвольной деятельности, в том числе в саморегуляции и контроле поведения. Результаты, полученные при использовании методик, направленных на оценку различных компонентов регуляторных функций, отличаются в двух исследуемых группах. В пробах, где нагрузка на регуляторные функции выше (контроль импульсивных действий в серии 3 теста Струпа, переключение с одного вида деятельности на другой в серии 4), больные из группы с клинико-мрт диссоциациями допускают значительно больше ошибок. У больных сильнее нарушен тормозящий контроль, чаще встречаются импульсивные ошибки. Такая же тенденция наблюдается и по показателям когнитивной гибкости в тесте на вербальную беглость. Больные с классическим РРС пробы на отдельные параметры регуляторных функций в целом выполняют лучше. Нарушения регуляторных функций могут носить не только первичный, но и вторичный характер, как ответ на нарушение глубинных подкорковых структур (первого функционального блока по А.Р. Лурия), обеспечивающих

141 140 нейродинамические, в частности скоростные, показатели психической деятельности [2, 5]. Исследование скоростных характеристик в двух группах показало, что больные с клинико-мрт диссоциациями в пробах, требующих однотипных серийных видов деятельности (в тесте PASAT, в первых двух сериях теста Струпа), демонстрируют снижение продуктивности, быстрое истощение и более выраженное увеличение количества ошибок в процессе выполнения задачи. Дополнительно было проведено сравнение показателей регуляторных функций у всех обследуемых больных с разным профилем латеральной организации (ПЛО) психических функций. Параметры, по которым получены статистически значимые различия (когнитивная гибкость, скорость переключения в тесте Струпа), в большей степени снижены у больных с преобладанием левосторонних признаков асимметрии. Заключение. Изучение особенностей нарушений когнитивных функций у больных РС в последнее время становится все более актуальным как для решения задач дифференциальной диагностики, так и для построения программ лечения и реабилитации больных РС. В проводимом исследовании было показано, что у больных РС страдает преимущественно регуляторный компонент когнитивных функций, причем в зависимости от типа течения заболевания выраженность этих нарушений различна. У больных с клинико-мрт диссоциациями на фоне слабо выраженного неврологического дефицита и менее выраженных нарушений когнитивных функций отдельные параметры регуляторных функций снижены сильнее, чем у больных с классическим ремиттирующим течением РС. Специфика заболевания такова, что в большей степени в статусе больных проявляются нарушения когнитивных функций, связанные с нейродинамическими показателями, снижение которых зачастую приводит к нарушению регуляторных функций. Особенности этих нарушений связаны также с индивидуальными различиями больных, в частности, с профилем латеральной организации функций. Литература 1. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: клиническое руководство//м: РЕАЛ ТАЙМ, 2011, 528 с. 2. Алексеева Т.Г, Ениколопова Е.В, Садальская Е.В и соавт. Комплексный подход к оценке когнитивной и эмоционально-личностной сфер у больных рассеянным склерозом//журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2002, Спец.Выпуск «Рассеянный склероз»: с Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека/ М: МГУ, Дибривная К.А, Мельников М.В Феномен клинико-томографической диссоциации при рассеянном склерозе (обзор)// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2014, 2, вып.2, с Бойко А.Н., Боголепова А.Н., Гусев Е.И., Ениколопова Е.В. и соавт. Ассоциация данных МРТ и нейропсихологического тестирования и прогноз течения ти-

142 пичного ремиттирующего рассеянного склероза на протяжении 5 лет// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2011, 2, с Алифирова В. М., Мусина Н. Ф. Когнитивные нарушения у больных рассеянным склерозом: сопряженность нейропсихологических, нейрофизиологических и нейровизуализационных показателей// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2013; 2: УДК В. А. Игнатова, С. А. Романова Центр патологии речи и нейрореабилитации, Москва ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ТРУДНОСТЕЙ НАЗЫВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИЕЙ (СРЕДНЕ-ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ РЕЧЕВОГО ДЕФЕКТА) НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ЗРИТЕЛЬНЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ, СМЫСЛОВЫХ ОБЫГРЫВАНИЙ В КОНТЕКСТАХ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕКСИЧЕСКИХ ГРУПП Афазия это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга. Наиболее распространенной и признанной в отечественной и зарубежной афазиологии является нейропсихологическая классификация, созданная А. Р. Лурией. От того, какая именно предпосылка страдает, а, следовательно, где располагается очаг поражения, зависит форма афазии. Нам хотелось остановиться на проблеме восстановлению трудностей называния у пациентов с акустико-мнестической афазией на основе анализа зрительных изображений, смысловых обыгрываний в контекстах различных лексических групп. Акустико-мнестическая афазия обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухоречевой памяти и наличие слабости акустических следов. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых видов речи, требующих участия слухоречевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным проявлением является словарный дефицит, связанны как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова внутри данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. Таким образом, по мнению А. Р. Лурии, акустико-мнестическая афазия включает компонент амнестической афазии. Главной задачей восстановительного обучения у больных с данной формой афазии является укрепление слухоречевой памяти, что включает расши- 141

143 142 рение рамок слухового восприятия. Это достигается такими методами работы, как: показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъявляемым парами, тройками и т.д.; показ частей тела по тому же принципу; выполнение 2 3-х звеньевых устных инструкций; ответы на развернутые вопросы, постепенно усложняемые по синтаксической структуре; прослушивание текстов, состоящих из нескольких предложений, и ответы на вопросы по содержанию текстов; письмо под диктовку постепенно наращиваемых фраз; чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением больным (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом. Повышение стойкости слухоречевых следов проводится с использованием таких видов тренинга, как: повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочтением и воспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другим видом деятельности; заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов; повторный показ предметов и картинных изображений через 5 10 с, а затем и через 1 минуту после первого предъявления; чтение текстов с «отставленным» по времени пересказом (через 10 мин, 30 мин, и т.д.); устное составление предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно; перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой и постепенный уход от письменного образца этих слов. Помимо этих специфических для акустико-мнестической афазии задач ставятся и другие, такие, как преодоление трудностей называния. Для этого проводятся: анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых словами-названиями; смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов, обозначающих предметы, действия и разнообразные признаки предметов; классификация слов с самостоятельным подбором обобщающего слова; упражнения по объяснению слов с конкретным, абстрактным и переносным значением. К числу системно обусловленных патологических симптомов у больных с данной формы афазии относятся и трудности организации развернутого высказывания. В связи с этим необходима работа по их устранению. Отдельную задачу составляет организация развернутого высказывания. Для ее решения применяются: составление рассказа по серии сюжетных картинок; пересказ текстов: вначале по подробному плану, затем по свернутому, далее без плана; развернутые диалоги на внеситуативные темы (профессиональные, общественные и т.д.); отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи (поздравительные открытки, письма, изложения, сочинения на заданную тему и т.п.). Таким образом, вышеописанные упражнения, могут использоваться как в структуре индивидуальных занятий, так и применяться специалистами, ведущими групповые занятия.

144 Литература 1. Боскис Р.М. и Левина Р.Е. Об одной из форм акустической агнозии. «Невропатология и психиатрия», 1936, т Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, Визель Т. Г. Как вернуть речь, В. Секачёв Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М., Академический проект, Оппель В.В. Восстановление речи при афазии. Л., Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. Москва Воронеж, УДК О. И. Игнатьева, Ю. С. Крайнова, Ю. А. Кудряшова Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева, г. Саранск ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ С РЕММИТИРУЮЩИМ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ Введение. Рассеянный склероз наиболее часто встречающееся аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы человека, поражающее преимущественно лиц молодого возраста, характеризующееся неуклонным нарастанием множественной неврологической симптоматики, приводящей к тяжелой инвалидизации больного. Двигательные и координаторные нарушения являются наиболее частыми причинами, ограничивающими жизнедеятельность больного. Однако применяемая в настоящее время терапия позволяет замедлить темп развития заболевания и нарастание неврологического дефицита, что повышает процент трудоспособных больных и отдаляет момент наступления выраженной инвалидности [1]. Материал и методы. На базе неврологических отделений «Республиканская клиническая больница», «Республиканская клиническая больница 4» нами было обследовано 30 больных с ремитирующей формой рассеянного склероза (РФРС). Использовалось несколько критериев включения: пациенты мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет, получавшие иммунотерапию, подтвержденный диагноз магнитно-резонансной томографией, давность заболевания не более 15 лет (от момента появления неврологической симптоматики). Для оценки функциональной активности использовались стандартный неврологический осмотр, шкалы Куртцке: шкала неврологического дефицита и расширенная шкала инвалидизации EDSS. Результаты исследования. При анализе клинико-анамнестических характеристик выявлено, что средний возраст больных с РФРС на момент осмотра составил 32 года, средняя продолжительность болезни 8,5 лет. Со- 143

145 144 отношение мужчин и женщин соответствовало 1:2 (10 мужчин, 20 женщин). Клинически выраженные обострения в исследуемой группе пациентов случались более часто от 1 года до 10 лет заболевания и стали причиной нарастания неврологического дефицита. При оценке неврологического статуса выявлены очаговые расстройства различной степени выраженности с преимущественным поражением черепных нервов, двигательной, координаторной и чувствительной сфер. Состояние отдельных функций в группе оценивали с помощью шкалы неврологического дефицита Куртцке. Поражение зрительного нерва составило 1,0 балла; нарушение черепных нервов 1,2 балла; симптомы поражения пирамидного пути 2,7 балла; нарушение координации 1,8 балла; нарушение чувствительности 1,2 балла; нарушение функций тазовых органов 0,5; изменения интеллекта 0,4. Сравнительная характеристика данных показателей среди мужчин и женщин показала, что у мужчин чаще страдали зрительный нерв, пирамидный путь, нарушение координации, чувствительности, функции тазовых органов. У женщин чаще наблюдалось расстройство различных черепных нервов. Средний балл в группе по шкале неврологического дефицита составил 1,2 балла. Больных с минимальным значением этих шкал (0 баллов) с отсутствием неврологических расстройств не выявлено. При соотношении степени выраженности неврологического дефицита со степенью инвалидизации по расширенной шкале инвалидизации Куртце EDSS установлено, что средний балл в группе составил 2,7. У больных наблюдались отдельные неврологические симптомы, выявляемые при неврологическом осмотре. Это соответствовало легкой степени инвалидизации (от 0 до 3,0), которая отмечалась у 96,3 % осмотренных больных. Умеренная инвалидизация (от 3,5 до 6,0 баллов) наблюдалась у 3,7 % опрошенных. Это были амбулаторные пациенты, не нуждающиеся в постоянной посторонней помощи. Больных нуждающихся в постоянной посторонней помощи с выраженной инвалидизацией (свыше 6,0 баллов) не выявлено. Заключение. Таким образом, анализ полученных данных показал, что у пациентов с РФРС адекватная медикаментозная терапия позволяет снизить выраженность неврологического дефицита. Наиболее часто и значительнее страдают черепные нервы, пирамидная, координаторная и чувствительная функции. При сравнении нарушений по гендерному признаку следует отметить, что мужчины чаще имеют поражение зрительного нерва, пирамидного пути, нарушение координации, чувствительности и функций тазовых органов, не смотря на то, что в группе больных женщин было больше в соотношении 1:2. Результаты оценки функциональной активности по шкалам Куртцке позволяют рассматривать вышеуказанную категорию больных, как популяцию с преимущественно легкой степенью инвалидизации и, следовательно, с относительно доброкачественным течением.

146 Литература 1. Минеев К.К. Неврологические и когнитивные нарушения у больных рассеянным склерозом в зависимости от характера поражения головного мозга. Дис. канд. мед. наук. СПб 2009; 101. УДК О. И. Игнатьева, И. В. Локтионова, О. В. Бычкова, Д. А. Макеев, Д. А. Амелькин Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева, г. Саранск АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОВТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ Введение. Сложность предупреждения возникновения повторного ишемического инсульта в зависимости от его генеза обусловлена тем, что часто у больных одновременно присутствуют несколько факторов риска, каждый из которых сам по себе мог бы привести к развитию инсульта. Цель вторичной профилактики снижение риска возникновения повторного ишемического инсульта и других сосудистых катастроф: инфаркта миокарда, сосудистой смерти. Риск повторения инсульта максимален в первые часы и дни, а затем уменьшается до соответствующего стабильного уровня и зависит от индивидуальных особенностей больного, факторов риска, клинических проявлений заболевания, патофизиологических механизмов инсульта, сопутствующей патологии. Пожилые пациенты, субъекты с различными сосудистыми факторами риска, фибрилляцией предсердий, кардиоэмболическим инсультом, а также с высокой степенью стеноза сонных артерий имеют высокий риск повторения инсульта. Пациенты со зрительными симптомами и признаками нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе имеют низкий риск повторения, так же как и больные с лакунарным инфарктом [1]. Важнейшими корригируемыми факторами, повышающими риск развития повторного инсульта, считаются: артериальная гипертензия, патология со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, патология магистральных артерий головы, гемостатические нарушения, курение, злоупотребление алкоголем, прием оральных контрацептивов. К некорригируемым факторам относятся: пол, возраст, этническая принадлежность, наследственность. Основными направлениями вторичной профилактики являются: контроль за факторами риска, антиагрегантная терапия, хирургическое лечение тяжелого (более 80 %) симптомного каротидного стеноза [1]. Методы и материалы. На базе первичного сосудистого отделения Республиканского сосудистого центра нами был проведен анализ 50 историй болезни пациентов с повторным ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии. Критериями включения в исследование являлись: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет включительно; повторно возникший 145

147 146 ишемический инсульт, подтвержденный при компьютерной томографии головного мозга (допускается наличие транзиторных ишемических атак в анамнезе) на фоне артериальной гипертензии. При анализе клинико-анамнестических характеристик выявлено: группа исследуемых включила 24 мужчины (48 %) и 26 женщин (52 %) в возрасте 41 от до 75 лет. Средний возраст составил 58 лет. Время развития повторного ишемического инсульта 2 года. Основным фактором риска повторного ишемического инсульта явилась артериальная гипертензия. Результаты. Анализируя факторы риска развития повторных ишемических инсультов у больных отмечена высокая частота сочетания нескольких факторов: пожилой возраст у 41 человека (82 %), дислипидемия у 36 человек (76 %), ишемическая болезнь сердца у 16 человек (32 %), курение у 16 человек (32 %), сахарный диабет у 15 человек (30 %), транзиторная ишемическая атака в анамнезе у 15 человек (30 %), ожирение у 13 человек (26 %), мерцательная аритмия у 11 человек (22 %), постинфарктный кардиосклероз у 10 человек (20 %), заболевания сосудов нижних конечностей облитерирующий атеросклероз у 6 человек (12 %), тромбофлебит глубоких вен у 4 (8 %). Контроль за факторами риска (анализ основных показателей крови в динамике, оценка гемодинамических характеристик интра- и экстракраниальных сосудов) регулярно поводилась только у 10 человек (20 %). Установлен низкий уровень проведения медикаментозных методов вторичной профилактики инсульта у большинства пациентов. Не принимали антигипертензивные препараты 11 человек (22 %). Регулярно принимали антигипертензивные препараты 10 человек (20 %). Антигипертензивные препараты из группы Я-адреноблокаторов и диуретики (комбинированная терапия) принимали 17 человек (34 %); из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II принимали 10 человек (20 %); из группы ингибиторов АПФ принимали 9 человек (18 %); из группы блокаторов кальциевых каналов принимали 3 человека (6 %). Антитромбоцитарные препараты всего принимали 9 человек (18 %), не принимали 42 человека (82 %); регулярно принимали 4 человека (8 %). Антигиперлипидемические препараты принимали 19 человек (38 %), не принимали 31 человек (62 %), регулярно принимали 7 человек (14 %). Ввиду отсутствия тяжелых видов каротидного стеноза у данных больных хирургическое лечение не применялось. Заключение. Таким образом, к особенностям развития повторного ишемического инсульта у больных с артериальной гипертензией следует отнести частое ее сочетание с другими факторами риска, а также отсутствие или нерегулярное проведение мер вторичной профилактики. Литература 1. Котова С.Г., Антонов И.П. Повторные ишемические инсульты: основные причины возникновения и пути профилактики. Журнал «медицинские новости» 11, 2003; 24.

148 УДК Г. И. Ижбульдина, Л. Б. Новикова, С. Ш. Тюлякова МБУЗ ГКБ 18 г. Уфа, Башкирский государственный медицинский университет КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ Введение. Понятие качество жизни включает в себя характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека. В современной медицине КЖ является дополнительным критерием оценки эффективности проводимого лечения, а также позволяет проводить мониторинг и коррекцию фармакотерапии. Субъективная оценка своего состояния, данная больным, является достаточно надежным показателем адекватности проводимого лечения [1, 2]. Методы и материалы. В основу работы положены результаты исследования качества жизни у 144 больных с ишемическим инсультом средней степени тяжести по шкале Оргогозо, поступивших в МУ ГКБ 18 г. Уфы. Диагноз ишемического инсульта устанавливался в соответствии с критериями международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-10. Все пациенты мужского пола, средний возраст составил 56,4±4,3 лет. Больным проводилась базисная терапия заболевания, включавшая нейропротекторы, дезагреганты, гипотензивные препараты, витамины группы В. Контрольную группу составили 36 мужчин в возрасте 50,2±8,3 лет. Для оценки качества жизни у больных ишемическим инсультом использовали русскую версию опросника Short Form (SF-36). Больные заполняли опросник SF-36 в остром периоде заболевания, перед выпиской на 21-е сутки и через 6 месяцев. Результаты. В остром периоде инсульта у всех больных выявлено снижение всех изучаемых параметров качества жизни. Наиболее выраженное снижение в сравнении со здоровыми лицами отмечается по шкалам физического здоровья: по шкалам физического функционирования (на 64,7 %, р<0,001), жизнеспособности (на 42,2 %, р<0,001), боли (на 60,1 %, р<0,001), психического здоровья (на 34,6 %, р<0,001). Физическое состояние инсультных больных обуславливает выраженное снижение повседневной ролевой деятельности (на 80,1 %, р<0,001). Через 21 сутки лечения отмечается улучшение показателей по шкалам физической активности (на 16,3 %, р<0,05), ролевого функционирования (на 34,8 %, р<0,05), боли (на 26,7 %, р<0,05). Однако следует отметить, что значения всех исследованных параметров оставались существенно ниже значений в контрольной группе до конца периода наблюдения 6 месяцев. Анализируя показатели, характеризующие психоэмоциональную сферу у больных с ишемическим инсультом в остром периоде, мы выявили зна- 147

149 148 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 чительное снижение показателей по шкалам социальной активности (на 76,4 %, р<0,001) и ролевого эмоционального функционирования (на 26,5 %, р<0,05), что обусловлено влиянием физических факторов, морфологическими изменениями структуры мозга и эмоциональным напряжением. Через 6 месяцев после развития острого нарушения мозгового кровообращения обнаружено существенное снижение социальной активности и показателей шкалы ролевого эмоционального функционирования в сравнении с исходными уровнями (соответственно, на 19,0 % и 28,6 %, р<0,05). Снижение социальной активности в эти сроки наблюдения связано не столько со снижением двигательной активности, сколько с влиянием постинсультной депрессии, которая приводит к глубоким изменениям в эмоциональной, интеллектуальной и соматической сфере функционирования организма и проявляется в снижении активности, работоспособности и изменении поведения человека. Заключение. Таким образом, оценка качества жизни у больных ишемическим инсультом с помощью опросника SF-36, показала, что заболевание приводит к снижению физического и психического компонента здоровья. В течение 6 месяцев после развития инсульта происходит улучшение показателей качества жизни, характеризующие физическое здоровье, тогда как в отношении показателей, характеризующих психическое здоровье, отмечается отрицательная динамика. Литература 1. Гехт А.Б. Качество жизни и лечение больных, перенесших инсульт. Новые медицинские технологии. 2004; 10: Мясоедова Н.В., Леонова М.В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией и влияние гипотензивной терапии. Качество жизни. Медицина. Болезни сердечно-сосудистой системы. 2003; 2: УДК : Г. И. Ижбульдина, Т. Ю. Шумская, Мухаметзянов Азат Мунирович МБУЗ ГКБ 18 г. Уфа МАГНИТОТЕРАПИЯ ПРИ БОЛЯХ В ПЛЕЧЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Распространенность развития постинсультного болевого синдрома в области плеча, по данным разных авторов, составляет от 16 % до 80 %. По результатам ряда исследований было отмечено, что у 34 % больных боль в плече развивается в течение первых суток после инсульта, у 28 % в течение первых 2 недель и уже 87 % пациентов указывали на наличие боли через 2 месяца после инсульта. Этими же авторами отмечено, что более ранние сроки возникновения болевого синдрома свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе восстановления.

150 149 Боли в области плечевого сустава у больных, перенесших инсульт, бывают, связанные с неврологическими механизмами, и с локальные причины, обусловленные повреждениями околосуставных тканей. К неврологическим причинам постинсультной боли в плече можно отнести комплексный регионарный синдром, постинсультную боль центрального происхождения, повреждение плечевого сплетения и изменения мышечного тонуса в паретичной конечности. Локальные факторы развития болевого синдрома в области плеча у пациентов с гемиплегией представляют следующий круг поражений: адгезивный капсулит, ротационные надрывы манжеты плеча при неправильном перемещении или положении больного, артрит плечевого сустава, артрит акромиоклавикулярного сочленения, тендовагинит двуглавой мышцы, поддельтовидный тендовагинит, «синдром сдавления ротаторов плеча». Лечение при болевом синдроме в области плеча после инсульта, в первую очередь, должно быть направлено на нормализацию мышечного тонуса, уменьшение боли, уменьшение степени, лечение воспаления капсулы плечевого сустава. Низкочастотная магнитотерапия (НМТ) может использоваться уже в первые дни после инсульта. Основу действия НМТ составляет активация локального кровообращения и микроциркуляции, улучшение кровоснабжения и стимуляция метаболизма тканей, противоотечное действие. Для НМТ характерно мягкое обезболивающее действие за счет прекращения импульсации из болевого очага, а также связано с изменением свойств мембран и повышением порога возбуждения периферических нервных проводников. В неврологическом отделении ПСО ГКБ 18 физиолечение получают до % пациентов. Доля процедур магнитотерапии составляет %. Мы проанализировали Х случаев применения НМТ у пациентов с болевым синдромом в области плечевого сустава. Процедуры проводили аппаратами: «Полюс-2Д» и «АЛМАГ-01». «Полюс-2Д» аппарат низкочастотной МТ с частотой МП 12,5 Гц и магнитной индукцией 40 мтл. Тип индуктора плоский. «Полюс-2Д» располагают на кожные покровы контактно через нательное белье или салфетку. Для усиления воздействия применяют 2 аппарата при параллельном расположении с противоположных сторон разноименными полюсами друг к другу. «АЛМАГ-01» портативный аппарат магнитной терапии, генерирующий «бегущее» магнитное поле частотой следования магнитных импульсов 6,25 Гц и величиной магнитной индукции равной 20 мтл. Аппарат оснащен одной гибкой линейкой, в которой вмонтированы четыре круглых индуктора. Такая конструкция индукторов позволяет удобно размещать их на плечевом суставе. Процедуры больные переносили хорошо. Во время процедур болевые ощущения в области плечевого сустава и ухудшение гемодинамических

151 150 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 показателей не наблюдалось. Продолжительность НМТ минут, на курс от 7 до 12 процедур. После 4-5 сеанса пациенты отмечали уменьшение болей по ночам и в течение дня. После курса НМТ улучшение отметили Х человек. Таким образом, НМТ уменьшает боль в области плеча и плечевого пояса у пациентов, перенесших инсульт, тем самым улучшает результаты восстановления и качество жизни пациентов после инсульта. Литература 1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. М: Антидор 2000; Физиотерапия. Национальное руководство. Под. ред. проф. Г.Н. Пономаренко. М: ГЕОТАР-Медиф 2009; Кадыков А.С. и соавт. Реабилитация неврологических больных. Москва 2009; Улащик В.С. Физиотерапия. Медицинская энциклопедия. Москва 2008; Медицинская реабилитация: Рук-во для врачей. Под ред. В.А.Епифанова. М.: Медпресс-информ 2005; 328. УДК : В. С. Ильин, А. О. Кочнева, Н. Н. Лазаренко, Е. Е. Лукьянова МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва ОПЫТ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОТОГЕННЫМ МЕНИНГИТОМ Перечень операций, после которых успешно применяются для реабилитации больных различные средства и методы лечебной физкультуры (ЛФК) и физиотерапии достаточно широк. Тем, не менее, список «белых пятен», где нет научно обоснованной методики применения ЛФК в сочетании с физиотерапией после хирургического лечения того или иного заболевания также не малый. Одно из них: реабилитация больных после операций на ЛОРорганах, в частности, на ухе. Из большого перечня заболеваний ушей наше внимание в этой статье обращено на реабилитацию больных при заболевании отогенным менингитом (ОМ). Частота заболеваний ОМ, по данным различных авторов, не самая высокая, по сравнению с рядом других заболеваний ЛОР-органов, но настораживает сохраняющаяся до сих пор высокая летальность от гнойный внутричерепных осложнений: до 30 %. Кроме того, состояние пациентов после продолжительного комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения остается тяжелым, а в доступной специальной литературе тема по физической реабилитации данной категории больных нами не найдена. Привлекло внимание и то обстоятельство, что за последние полгода (в 2013 году) в отделение ЛОР-клиники МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского поступило 6 человек с данным диагнозом. В связи с этим, вопросы диагнос-

152 151 тики, тактики лечения больных отогенным и риногенным менингитами освещалась на последнем Обществе врачей оториноларингологов московской области 6 февраля 2014 г. Но тактика послеоперационного ведения больных с применением физиотерапевтических средств и ЛФК не озвучивалась в связи с ограниченной информацией по этому вопросу. Известно, что источниками развития внутричерепных осложнений являются острые и хронические гнойно-воспалительные заболевания среднего уха и околоносовых пазух. Отогенные осложнения чаще вызваны обострением гнойного эпитимпанита при наличии холестеатомы и кариеса кости, однако нередки случаи их развития и при остром гнойном отите. Наиболее распространенным путем распространения инфекции является контактный. Кроме того, инфекция может распространяться по сосудистому и гематогенному путям, учитывая тесную анатомическую связь лабиринта с черепномозговым пространством инфекция, проникая через овальное или круглое окно перемещается лабиринтным путем в головной мозг. Учитывая сложность данного контингента, в 2014 году было принято решение о начале изучения возможности применения ЛФК и физиотерапии у таких больных. Под наблюдением находилось две пациентки 37 и 60 лет. После перевода из реанимационного отделения в палату специалист ЛФК разработал для каждой из них индивидуальную программу физической реабилитации, которая включала на первом этапе: массаж волосистой части головы, исключая зону хирургического вмешательства; поверхностный массаж шейного отдела позвоночника, верхних конечностей. После этого специалистом проводилась пассивная гимнастика для верхних и нижних конечностей. В момент паузы в комплекс включались дыхательные упражнения, которые больные выполняли самостоятельно. У обеих больных наблюдалась преходящая параплегия нижних конечностей, в особенности стоп. Поэтому движения нижних конечностей вначале осуществляли пассивно, а затем использовали педальный минитренажер с электрическим приводом. На следующем этапе применялись упражнения, направленные на укрепление мышц туловища с последующим переходом в сидячее положение. По мере улучшения состояния и укрепления мышечного каркаса больных вертикализировали при участии специалиста ЛФК. Далее проводилось обучение ходьбе, вначале с помощью врача, потом самостоятельно. В этот же период больным рекомендовано расширение спектра дыхательных упражнений и переход к самомассажу. Последний стационарный этап перед выпиской, на котором больным были даны рекомендации по проведению самостоятельных занятий по разработанной индивидуальной программе. На всех этапах во время занятий ЛФК проводились врачебно-педагогические наблюдения, заключавшиеся в измерении пульса, АД, сатурации крови и пробы на координацию движений.

153 152 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Каждая больная находилась в стационаре свыше 1 месяца (из которых 7 и 8 суток в отделении реанимации). Больная, К., 37 лет в дальнейшем была переведена в отделение неврологии для долечивания. Больная М., 60 лет была выписана с улучшением: самостоятельная ходьба и полное самообслуживание в пределах квартиры. Следует отметить, что эта больная за 2 дня до выписки из стационара занималась в зале ЛФК и тренировалась на беговой дорожке, показывая результат самостоятельной ходьбы со скоростью 2 км в час в течение 3-х минут. Поскольку у обеих больных была нарушена разгибательная функция стоп, считаем, что им показана электромиостимуляция длинного малоберцового нерва. Малое число наблюдений не позволяет сделать объективных выводов, однако можно констатировать, что включение средств ЛФК и физиотерапии в комплекс послеоперационной реабилитации больных с отогенным менингитом является перспективным направлением. УДК Е. В. Исакова, М. В. Романова, С. В. Котов, О. В. Зайцева Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» КОМПЛЕКСНАЯ ВЕСТИБУЛЯРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПСИХОГЕННЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ Психогенное головокружение занимает второе место по распространенности в популяции, после доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. В МКБ-10 выделяют целый ряд состояний, связанных с аффективными и невротическими расстройствами в структуре которых выделен симптом головокружения: стрессовые расстройства (острая стрессовая реакция, посттравматическое стрессовое расстройство); фобическое расстройство; генерализованное тревожное расстройство; соматоформное расстройство (включает фобическое постуральное головокружение); органическое эмоциональное лабильное (астеническое) расстройство и др. [1]. Так же психогенное головокружение может развиться после перенесенного когда-либо хотя бы одного острого эпизода истинного (вестибулярного) головокружения, представляя собой реакцию больного на стресс, вызванный возникновением вестибулопатии с выраженными вегетативными нарушениями в виде тошноты, рвоты, неустойчивости при ходьбе. Вначале психопатологические симптомы могут никак не проявляться, протекая субклинически. Пациенты обычно обращаются к оториноларингологу, те-

154 153 рапевту, неврологу с жалобами на постоянное нарушение равновесия, несистемное головокружение (ощущение дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущение падения) или, реже, на системное головокружение. При внимательном анализе развития заболевания у таких пациентов обращает на себя внимание плохая переносимость вестибулярных раздражителей, как правило, уже с детского возраста. С возрастом эти симптомы для пациента становятся менее актуальны, с годами происходит тренировка вестибулярного аппарата, способствующая компенсации вестибулярных нарушений. Однако, при возникновении тревоги, перечисленные симптомы могут возникать вновь, проявляясь различными ощущениями в виде неустойчивости, ощущением «уплывания почвы из-под ног» и др., которые трактуются ими как головокружение. В зависимости от фонового психического расстройства позднее присоединяются снижение мотивации и концентрации внимания, субъективное ощущение профессиональной непригодности, вегетативные нарушения, эмоциональные расстройства, нарушения сна и тревожность [3]. Нередко психогенное головокружение может быть одним из симптомов панического расстройства, для которого характерно повторное возникновение панических атак и тревоги ожидания возникновения следующего приступа. Наиболее частой разновидностью психогенного головокружения является фобическое постуральное головокружение. Основными признаками данного вида головокружения являются: отсутствие объективных признаков нарушения равновесия и неустойчивость стоя и при ходьбе, ощущение головокружения как чувства дереализации и неустойчивости, выраженного в различной степени, приступообразного страха падения (без падений как таковых); приступы возникают при определенных особых условиях, провоцирующих, как правило, и другие фобии (например, в многолюдных местах, магазинах, ресторанах, на мосту, в пустой комнате); постепенно, со временем, число провоцирующих головокружение ситуаций у пациента увеличивается. На сегодняшний день в лечении психогенного головокружения используют комплексную терапию, сочетающую как нелекарственные, так и лекарственные методы [2]. Одновременно с медикаментозной терапией проводят вестибулярную реабилитацию, которая включает в себя глазодвигательную гимнастику, тренинги на основе биологической обратной связи. Цель исследования. Оценить эффективность комплексной вестибулярной реабилитации у пациентов с психогенным головокружением. Материалы и методы. В клинике неврологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского проведено комплексное обследование и лечение 20 больных, из них 14 женщин и 6 мужчин в возрасте от 28 до 72 (средний возраст 52,24±2,51), обратившихся к неврологу с жалобами на головокружение. Помимо стандартных методов обследования, включающих нейровизуализа-

155 154 ционное исследование (МРТ/РКТ головного мозга) пациенты были обследованы у оториноларинголога, психиатра, оценка по шкале Бека и Спилбергера, стабилометрическое исследование. В результате проведенного обследования у пациентов было диагностировано «несистемное головокружение» на фоне фобического тревожного расстройства неуточненного (F40.0), депрессивного эпизода легкой степени (F32.0), депрессивного эпизода средней степени (F32.1). Все пациенты принимали антидепрессанты, проводилась комплексная вестибулярная реабилитация. В комплекс вестибулярной реабилитации входила вестибулярная и дыхательная гимнастика, тренинг с биологической обратной связью по опорной реакции с помощью стабилометрической системы, курсом занятий. Результаты. На фоне комплексной вестибулярной реабилитации отмечалось субъективное улучшение состояния в виде уменьшения головокружения, неустойчивости; улучшения настроения. Также отмечено статистически значимое снижение реактивной и личностной тревожности, по сравнению с контрольной группой. До лечения показатель реактивной тревожности составлял 49,2±1,8, после лечения 35,7±2,3 (р 0,01). Показатель личной тревожности до лечения 53,8±1,5, после лечения 37,6±1,6 (р 0,01). По шкале Бека до лечения 15,5±0,7, после лечения 11,4±0,5 (р 0,01). При контрольной стабилометрическом исследовании после лечения выявлено уменьшение длины статокинезиограммы, индекса энергозатрат. До лечения показатель длины статокинезограммы (L) с открытыми глазами составляла 803,62±126,84; после лечения 594,04±100,92 (р 0,01). До лечения показатель длины статокинезограммы (L) с закрытыми глазами составлял 843,19±108,14; после лечения 658,15±115,72 (р 0,01). До лечения индекс энергозатрат Ei (Дж) с открытыми глазами 16,55±6,37, после лечения 10,34±5,45 (р 0,05). До лечения Ei (Дж) с закрытыми глазами составлял 18,06±6,6, после лечения 12,98±5,57 (р 0,05). Заключение. Таким образом, результаты эффективности комплексной вестибулярной реабилитации у пациентов с психогенным головокружением показали положительное влияние на динамику неврологических и психоэмоциональных показателей. Полученные результаты позволяют рекомендовать данный комплекс занятий для реабилитации пациентов с психогенным головокружением. Литература 1. Романова М.В., Котов С.В., Исакова Е.В. Комплексное лечение пациентов с постуральным фобическим головокружением Ж. Альманах клинической медицины, 28, 2013, С Романова М.В., Котов С.В., Исакова Е.В. Реабилитация пациентов с головокружением при церебральном инсульте Ж. Альманах клинической медицины, 26, 2012, С Брандт Т, Дитерих М., Штрупп М.Головокружение, М., Практика, 2009, 198с.

156 УДК : Е. Е. Исмайлов, Г. Б. Абасова, Г. А. Диханбаева, Д. П. Утепов Международный Казахско-Турецкий Университет им. Х. А. Ясави, больница скорой медицинской помощи, г. Шымкент, Республика Казахстан ПРОБЛЕМА ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ БОЛИ Введение. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. От 3 до 5 % бюджета на здравоохранение в развитых странах приходится на больных мозговым инсультом. Таким образом, инсульт и его последствия являются проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости (Willoch F., Schindler F2004, Крыжановский Г. Н., 2003). После инсульта у больных нередко развиваются боли различной локализации и этиопатогенеза. Постинсультный болевой синдром зачастую становится значимой самостоятельной проблемой, которая снижает качество жизни больного. Центральная постинсультная боль (ЦПИБ) развивается в среднем в 6 8 % случаев инсульта. Проблема постинсультного болевого синдрома как одного из частых осложнений мозгового инсульта является актуальной и представляет научный интерес в плане обоснованного, дифференцированного терапевтического подхода в коррекции данного осложнения (Кадыков А. С., Сашина М. Б., Коновалова Е. В., 2007). Цель исследования: оценка эффективности сочетанного применения противоэпилептического препарата «Лирика» с антидепрессантом «Золофт» с целью терапевтической коррекции центральной постинсультной боли. Методы и материалы. Основную группу исследования составили 30 больных в восстановительном периоде мозгового инсульта с центральной постинсультной болью. Из 30 больных 5 (17 %) перенесли геморрагический инсульт, 25 (83 %) ишемический инсульт. Возрастной диапазон составил от 48 до 69 лет (в среднем 57,2 года). С целью уточнения диагноза инсульта, всем больным проводилось КТ или МРТ головного мозга. Были использованы методы исследования: визуальная аналоговая шкала VAS; для оценки тревожно-депрессивных расстройств использовалась шкала Гамильтона; Европейский Опросник Качества Жизни (1990). В основной группе больных было использованосочетаное применение противоэпилептического препарата из группы Прегабалина «Лирика», в суточной дозе мг, в один-два приема; с антидепрессантом из группы Сертралина «Золофт», в дозе мг, в один-два приема. Курс лечения составил два месяца. Контрольную группу составили 20 больных в восстановительном периоде церебрального инсульта, по всем показателям сопоставимые с пациентами основной группы, которые получали противоэпилептический препарат «Карбамазепин» в суточной дозе мг, 2 месяца. Статистическая обработка проводилась с использованием методов вариационной статистики 155

157 156 с расчетом средних значений показателей (М) и их стандартной ошибки (т). Достоверность различий между средними значениями исследуемых показателей определяли по критерию Стьюдента, оценивая вероятность на уровне значимости не менее 95 % (р< 0,05). Результаты. В основной группе больных с центральным постинсультным болевым синдромом, на фоне получаемого лечения, отмечалась значительная положительная клиническая динамика, по сравнению с контрольной группой. Анализ результатов оценки по шкале ВАШ показал значительное регрессирование выраженности болевого синдрома в 32 % случаев от 8,83±1,15 баллов до 2,3±2,17; в 59 % больные отмечали полное купирование болевого синдрома. В контрольной группе регресс боли выражался в следующих показателях: у 71 % пациентов до лечения среднийбалл составил 8,3±2,11, послетерапии 3,5±2,13; у 29 % больных болевой синдром полностью купировался (р<0,05). Как в основной, так и в контрольной группах у больных диагностировались депрессивные расстройства, которые в свою очередь усугубляли течение основного заболевания и затрудняли процесс реабилитации больных. На фоне лечения, в основной подгруппе больных, отмечался клинический регресс тревожно-депрессивных расстройств, по шкале Гамильтона выраженность которых до лечения составило 45±1,19 баллов, после терапии 11±2,17 баллов, чего не наблюдалось в контрольной группе: 46±2,27 баллов; 37±2,13 балла соответственно (р<0,05). Эффективность лечения больных с центральным постинсультным болевым синдромом был оценен по Европейскому Опроснику Качества Жизни (1990). Анализ результатов показал значительное повышение качества жизни больных получавших «Лирику» и «Золофт» (до лечения 42±2,16 балла; после 73±1,18 балла). В контрольной группе отмечалось умеренное улучшение качества жизни больных на фоне стандартного лечения: 45±1,18 и 61±1,18 баллов соответственно (р < 0,05). Заключение. Центральный постинсультный болевой синдром зачастую становится значимой самостоятельной проблемой для пациентов, приводя к развитию депрессивных расстройств, которые замыкают порочный круг патологических нарушений, принося страдания пациенту и снижая качество жизни больного. В этой связи, использование сочетанного примененияпротивоэпилептического препарата Прегабалина «Лирика» с антидепрессантом из группы СИОЗС Сертралина «Золофт» является прекрасной альтернативой стандартным подходам в решении данной проблемы. Литература 1. Крыжановский Г.Н. Центральные механизмы патологической боли. Журн. невропатол. и психиатр., 2003; 12: Willoch F., Schindler F. et al. Central poststroke pain and reduced opioid receptor binding within pain processing circuitries: a [11C] diprenorphine PET study.pain. 2004, Apr., Vol. 108, 3,

158 3. Кадыков А.С., Сашина М.Б., Коновалова Е.В. Медикаментозная реабилитация больных с центральными постинсультными болевыми синдромами. Журнал Неврологии и Психиатрии, 2007, УДК Г. С. Кайшибаева, Г. П. Хасенова, К. Г. Жумагулова, Б. С. Жиенбаева АГИУВ, кафедра неврологии НПЦ «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева», г.алматы, Казахстан ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Введение. Острое нарушение мозгового кровообращения одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем неврологии. Своевременная комплексная реабилитация больных, перенесших инсульт, способствует реорганизации нарушенных функций головного мозга в свете современной концепции нейропластичности [Кадыков А. С., Шахпаронова Н. В., 2003]. Вследствие чего раннее восстановление неврологических расстройств, возникающих после перенесенного инсульта, позволят улучшить качество жизни пациентов, двигательную активность и социальную адаптацию. Цель исследования. Оценить влияние комплексной терапии на динамику неврологических симптомов и синдромов у больных, перенесших геморрагический инсульт (ранний восстановительный период). Материалы и методы. В исследовании участвовали 30 больных в возрасте от 40 лет до 61 года (17 (56,7 %±9,04) мужчин, 13 (43,3 %±9,04) женщин). В контрольной группе (n=15) больным проводилась базовая медикаментозная терапия, лечение положением, вертикализация, пассивная и активная кинезотерапия, массаж конечностей, коррекция когнитивных расстройств. В основную группу вошли 5 (33,3 %±12,17) женщин и 10 (66,7 %±12,17) мужчин, которые наряду с вышеуказанным комплексом лечения получали препарат Мексидол 250 мг в/в на 100,0 мл физ.раствора 1 раз в день и по 125 мг внутрь 3 раза в день в течение 1 месяца. Во время всего периода наблюдения состояние пациентов оценивалось на основании динамики неврологического статуса и шкал: National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), Rehabilitation Activities Profile (RAP), индекс повседневной активности Бартел, Mini-Mental State Examination (MMSE), Hospital Anxiety and Depression Scale (HAandDS). Результаты и обсуждение. В результате лечения в основной группе отмечался более выраженный (в 1,1 1,5 раза) регресс неврологических симптомов и синдромов (головная боль, головокружение, болевой и судорожный синдром, нарушение равновесия, двигательные и чувствительные расстрой- 157

159 158 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 ства). Глазодвигательные, речевые, вегетативные, когнитивные и эмоционально-волевые расстройства у пациентов в основной группе после лечения также регрессировали, но в меньшей степени. В обеих группах не было отмечено регресса нарушений слуха, зрения и функций тазовых органов. Состояние пациентов по шкале NIHSS в обеих группах до лечения составляло в среднем 18,36 баллов, после лечения в контрольной группе 17,8 балла, в основной 16,1. Показатели динамики симптомов по шкале RAP в обеих группах больных позволили нам определить профиль реабилитационных мероприятий и следить за теми изменениями, которые происходят в процессе лечения. Индекс повседневной активности Бартел до лечения в обеих группах в среднем был одинаковым 28,94 балла. После лечения в контрольной группе он вырос до 34,64 и остался в категории «выраженной зависимости», в основной группе до 50 баллов, тем самым приблизившись к значению «соответственно умеренной и легкой зависимости». По шкале MMSE когнитивные нарушения в контрольной группе улучшились с 17 до 21 балла, в основной группе с 17 до 24 баллов. Показатели тревоги и депрессии по HAandDS до лечения в обеих группах больных с 15 и 16,21 баллов снизились после лечения в контрольной группе до 13,43 и 14,21, в основной группе до 12,1 и 13,2 баллов, соответственно. Заключение. Комплексная терапия в раннем восстановительном периоде с включением препарата Мексидол у больных, перенесших геморрагический инсульт, способствует регрессу неврологической симптоматики, расширению двигательной активности, улучшению когнитивных функций, снижению явлений тревоги и депрессии, что значительно улучшает социальную адаптацию и качество жизни больных. УДК Г. С. Кайшибаева, Г. П. Хасенова, К. Г. Жумагулова, Б. С. Жиенбаева АГИУВ, кафедра неврологии НПЦ «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева», г.алматы, Казахстан КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ НЕЙРО-МЫШЕЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Введение. Современные методы комплексной терапии пациентов с остехондрозом позвоночника предполагают использование вертеброневрологических, рефлекторных, медикаментозных и физических методов лечения в сочетании с индивидуальной реабилитационной программой, которые в кратчайшие сроки позволят купировать болевой синдром, улучшить двигательную активность, сократить сроки нетрудоспособности и качественно улучшить жизнь пациентов.

160 159 Учитывая механизмы действия препаратов Алфлутоп и Диафлекс, их комбинированное применение у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе позвоночника позволит уменьшить интенсивность болевого синдрома и ограничить прогрессирование заболевания. В связи с этим нами проведено клиническое исследование эффективности препаратов Алфлутоп и Диафлекс в комплексном лечении пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Цель исследования. Оценить эффективность препаратов Алфлутоп и Диафлекс в комплексном лечении пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Материалы и методы. В исследовании участвовали пациенты (n=60) с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника [женщин 36 (60 %±8,2), мужчин 24 (40 %±10)]. Средний возраст мужчин 48,2±7,42 лет; женщин 49,2±9,33 лет. В обеих группах диагноз подтвержден рентгенологически. В контрольной группе (n=30): НПВП, миорелаксанты, витаминотерапия и введение препарата Алфлутоп методом трансдермального электрофореза в смежные паравертебральные зоны. В основной группе (n=30): наряду с вышеуказанным комплексом лечения применялся препарат Диафлекс. Всем пациентам до и после завершения лечения проводилось клинико-неврологическое обследование; интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); оценка результатов лечения проводилась по шкале общего клинического впечатления. Результаты и обсуждение. До и после завершения лечения всем пациентам в обеих группах проводилось неврологическое обследование. По результатам лечения пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в контрольной и основной группах отмечался регресс симптомов и синдромов, который был более выраженным в основной группе. Снижение частоты симптомов и синдромов в основной группе было от 0,5 до 7,8 раз, в то время как в контрольной группе этот показатель был ниже от 0,15 до 4,5 раз. До лечения показатель интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ был приблизительно одинаковым 79,7±4,52 и 82±4,22 мм соответственно. В результате лечения в основной группе показатель ВАШ (20,1±4,32 мм) был значительно ниже в сравнении с контрольной группой (40,3±4,42 мм). Комбинированное применение препаратов Диафлекс и Алфлутоп у пациентов основной группы позволило сократить сроки пребывания в стационаре в среднем на 1,7 дня. По результатам шкалы общего клинического впечатления у пациентов: в основной группе «значительная» эффективность от лечения была у 27 (45 %±6,42) пациентов и «умеренная»

161 160 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 у 3 (5 %±12,5); в контрольной группе «значительная» эффективность от лечения была у 15 (25 %±11,2) пациентов, «умеренная» у 6 (10 %±12,2) пациентов и «незначительная» у 9 (15%±11,9). Заключение. Результаты проведенного нами клинического исследования терапевтической эффективности препарата Диафлекс в комбинации с препаратом Алфлутоп методом трансдермального электрофореза у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника указывают на положительный регресс клиниконеврологических симптомов и синдромов, снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение сроков пребывания в стационаре, значительный эффект от проведенного курса терапии и значительное улучшение качества жизни пациентов. УДК : С. Я. Калинина, В. Н. Григорьева, В. Н. Нестерова Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ РУКИ ПОСЛЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Введение. Нарушения функции руки существенно ограничивают возможности жизнедеятельности больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, представляя собой важную медико-социальную проблему. Однако особенности восстановления функции верхней конечности изучаются в основном у пациентов с ишемическим инсультом, в то время, как работы, рассматривающие данный вопрос у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, единичны (Yeo S.S. и соавт., 2013; Jang S.H. и соавт., 2013). Целью работы являлось исследование факторов, влияющих на восстановление функции руки в остром периоде нетравматических внутримозговых гематом. Методы и материалы. Мы наблюдали 18 больных (11 мужчин, 7 женщин, возраст от 49 до 84 лет, средний возраст 62,1±9,2 лет) c нарушением функции руки в остром периоде нетравматического внутримозгового кровоизлияния. Из исследования исключались больные, у которых внутримозговая гематома сочеталась с субарахноидальным кровоизлиянием, а также пациенты, у которых течение заболевания в остром периоде завершилось летальным исходом. Всем больным проводился неврологический осмотр с оценкой уровня сознания по Шкале Ком Глазго, количественной оценкой силы дистальных и проксимальных отделов руки по Скандинавской Шкале Инсульта (Scandinavian Stroke Scale или SStSc) (Lindenstrom E. и соавт., 1991) и тонуса мышц по модифицированной шкале спастичности Эшфорта (Modified Ashworth scale или MAS) (Ashworth B., 1964). Проводились ней-

162 161 ропсихологические тесты для выявления разных видов апраксии, интегральная оценка праксиса по Тесту Апраксии Верхней Конечности (Test of Upper Limb Apraxia или TULIA) (Dovern A. и соавт., 2011), оценка функции руки с помощью «Теста исследования функций руки» (Action Research Arm Test, или ARAT) (McDonnell M., 2008), определение степени нарушения жизнедеятельности по шкале Бартель. Всем больным также осуществлялась мультиспиральная компьютерная томография головного мозга (МСКТ) с вычислением объема гематомы. Программа ранней реабилитации осуществлялась в соответствии с принятыми стандартами и включала в себя медикаментозную терапию, пассивную гимнастику и массаж. Состояние пациентов оценивалось дважды: через 3 дня после начала заболевания и через две недели после начала заболевания. Восстановление функции руки оценивалось на основании динамики суммарного показателя теста ARAT по двухбалльной системе: 0 баллов незначительное улучшение, отсутствие улучшения или отрицательная динамика, 1 балл значительное улучшение. В качестве точки разделения была принята разница суммарных показателей ARAT до и после лечения в 6 и более баллов, как превышающая погрешность измерения и соответствующая минимальному клинически значимому результату восстановления функции руки после инсульта (Johanna H. van der Lee, 1999). Результаты. Все больные были разделены на 2 группы, первую из которых составили пациенты со значительным восстановлением функции руки (7 больных из 18 или 39 %), а вторую с незначительным улучшением, его отсутствием или отрицательной динамикой (11 из 18 или 61 %). Средний возраст больных первой группы (57,2±6,3 лет) был статистически значимо ниже среднего возраста больных второй группы (65,1±10,2 лет), р=0,079. В первой группе у 2 из 7 (29 %) больных были выявлены лобарные гематомы и у 5 из 7 (71 %) путаменальные. Во второй группе лобарные гематомы встречались у 4 из 11 (36 %), путаменальные у 4 из 11 (36 %), таламические у 2 из 11 (18 %) и мозжечковые у 1 из 11 (10 %) больных. Частота встречаемости путаменальных гематом у больных первой группы оказалась статистически значимо выше, чем у больных второй группы, р=0,07. Основными причинами дисфункции руки у больных первой группы явились различные виды апраксии, сочетающиеся с легкими парезами (2 из 7 или 29 % больных); выраженные/умеренные парезы и параличи (5 из 7 или 71 % больных). У больных второй группы различные виды апраксии, изолированные или сочетающиеся с легкими парезами встречались в 4 из 11 (36 %), выраженные/умеренные параличи в 5 из 11 (45 %), а чувствительные нарушения, сочетавшиеся с легким парезом в 2 из 11 (19 %) случаев. Сравнительный анализ показал, что нарушения чувствительности как причина дисфункции руки встречались у больных первой группы статистически значимо реже, чем у больных второй группы, р=0,051.

163 162 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Межгрупповых различий среднего балла по Шкале Ком Глазго при поступлении, среднего объема гематомы, среднего балла по шкале Бартель не выявлено. Заключение. Значительное восстановление функции руки в остром периоде нетравматического внутримозгового кровоизлияния отмечается примерно у трети больных, и чаще наблюдается у больных более молодого возраста при путаменальной локализации гематом. Полученные результаты целесообразно учитывать при планировании мероприятий ранней реабилитации данной категории пациентов. Литература 1. Yeo S.S, Jang S.H. Recovery of an injured corticospinal tract and an injured corticoreticular pathway in a patient with intracerebral hemorrhage. NeuroRehabilitation. 2013; 32 (2): Jang S.H., Lee M.Y. Correlation between somatosensory function and cortical activation induced by touch stimulation in patients with intracerebral hemorrhage. The International journal of neuroscience. 2013; 123 (4): Lindenstrшm E., Boysen G., Waage Christiansen L., а Rogvi Hansen B., Wьrtzen Nielsen P., Reliability of Scandinavian Neurological Stroke Scale. Cerebrovascular Diseases. 1991; 1: Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner. 1964; 192: McDonnell M. Action research arm test. The Australian journal of physiotherapy. 2008; 54 (3): Dovern A., Fink G.R., Weiss P.H. How to diagnose and treat limb apraxia. Fortschr Neurol Psychiatr. 2011; 79 (6): Johanna H. van der Lee, Robert C. Wagenaar, Gustaaf J. Lankhorst, Tanneke W. Vogelaar, Walter L. Devillй, Lex M. Bouter. Forced Use of the Upper Extremity in Chronic Stroke Patients: results from a single-blind randomized clinical trial. Stroke. 1999; 30 (11): УДК : М. Л. Каплан, Д. Н. Бонцевич Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель, Республика Беларусь ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ КАК ПРОФИЛАКТИКА ОЧАГОВЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Введение. Роль патологической извитости внутренних сонных артерий в развитии острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) остается спорным вопросом [1, 2]. В ряде исследований возможность манифестации заболевания с развития транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ОНМК трактуется как необходимость хирургического лечения данной патологии у пациентов без очагового неврологического дефицита в анам-

164 163 незе в целях их профилактики [3, 4]. С другой стороны, нет доказательств о возможности развития ТИА и ОНМК у пациентов при таком течении сосудистой мозговой недостаточности [1], а выполнение оперативного вмешательства по поводу патологической извитости сонных артерий предлагается только пациентам, перенесшим очаговый неврологический дефицит в каротидном бассейне на стороне извитости [5]. Цель исследования. Обосновать необходимость хирургического лечения патологической извитости внутренних сонных артерий в целях первичной и вторичной профилактики очаговых ишемических повреждений головного мозга. Методы и материалы. В рамках проспективного исследования патологической извитости сонных артерий всем пациентам с проявлениями мозговой недостаточности выполнялось дуплексное сканирование сосудов шеи с измерением объемной скорости кровотока до и после патологического изгиба, вычислялось отношение линейной скорости кровотока. При диагностике гемодинамически значимой патологической извитости (ПИ) сонных артерий (скорость кровотока более 120 см/с и приростом скорости в два и более раза) пациентам производили компьютерную томографию с контрастированием и последующей 3D-реконструкцией. В соответствии с разработанными показаниями, основанными на оценке риска развития ишемического инфаркта головного мозга, прооперировано 50 пациентов, выполнено 56 хирургических ликвидаций ПИ. Выполнен анализ половозрастной структуры пациентов, клинических проявлений и степени нарушения мозгового кровообращения перед операцией. В послеоперационный период выполнялось динамическое наблюдение пациентов с выполнение запланированных осмотров с выполнением дуплексного сканирования сосудов шеи через один, шесть месяцев после хирургической ликвидации патологической извитости. Статистическая обработка данных произведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 описательными и непараметрическими методами. Результаты. Половозрастная структура пациентов, прооперированных по поводу патологической извитости сонных артерий: возраст 55 (49; 62) лет, соотношение мужчин и женщин 1 к 3 (21/64). В рамках разработки показаний к хирургическому лечению ПИ сонных артерий произведен анализ клинических проявлений мозговой недостаточности при данной патологии в предоперационный период. Признаки вертебробазилярной недостаточности: головокружение у 29, синкопальные пароксизмы у 32, головные боли у 34, шум в ушах у 21, ухудшения памяти у 17, быстрая утомляемость у 8 пациентов. Признаки нарушения кровообращения в каротидном бассейне: гемигипестезия у 24, онемение или парестезии конечностей у 22, моно- или гемипарез у двух, моторная афазия у семи, транзиторная потеря зрения по типу amaurosis fugax у шести пациентов.

165 164 Структура очагового неврологического дефицита в анамнезе: ТИА на стороне патологической извитости у 23 пациентов, у восьми из которых две и более ТИА за год, ОНМК у 19 пациентов, только у двух с резидуальными проявлениями очагового неврологического дефицита. Среди прооперированных пациентов только у восьми была выставлена третья степень хронического нарушения мозгового кровообращения в соответствии с классификацией А.В. Покровского. У всех в структуре клинической картины отмечается наличие синкопальных пароксизмов, которые после исключения всех прочих заболеваний, сопровождающихся сходными клиническими проявлениями, были расценены как эпизоды острой ишемии головного мозга без очагового дефицита. Через шесть месяцев после операции отмечается регресс неврологической симптоматики у ряда пациентов. Признаки вертебробазилярной недостаточности в послеоперационный период: головокружения у 16, синкопальные пароксизмы у двух, головные боли у 19, шум в ушах у десяти, ухудшения памяти у 12, быстрая утомляемость у пяти пациентов. Признаки нарушения в каротидном бассейне: гемигипестезия у восьми, онемение или парестезии конечностей у десяти, моторная афазия и транзиторная потеря зрения в послеоперационный период отмечены не были. В результате проведенного статистического анализа в рамках оценки результатов хирургического лечения (критерий Мак-Немара с поправкой Бонферрони) выявлены различия между группами по следующим симптомам: обморочные состояния p=0,0044; гемигипестезия p=0,0072; парестезии p=0,024; моторная афазия и транзиторные потери зрения p<0,001. С практической точки зрения для оценки результатов выполненных операций на сонных артериях целесообразно использовать суммарный показатель «ишемический инфаркт головного мозга и смерть от любых причин» в послеоперационный период; по результатам нашей работы в рамках проспективного исследования в первый месяц после хирургической ликвидации патологической извитости сонных артерий показатель составил 0 %. Заключение. Наличие ишемических инфарктов головного мозга и транзиторных ишемических атак у пациентов с патологической извитостью сонных артерий и регресс каротидной недостаточности в послеоперационный период свидетельствует о влиянии изучаемой патологии на мозговое кровообращение. Основным показанием к оперативному лечению таких пациентов является профилактика развития повторных эпизодов очагового неврологического дефицита (вторичная профилактика). При хроническом течении сосудистой мозговой недостаточной и преобладании в клинической картине признаков вертебробазилярной недостаточности при определении показаний к операции на первое место должны выходить эпизоды транзиторной потери сознания (эпизоды диффузной ишемии головного мозга), что подтверждается значимым регрессом данных проявлений по

166 сравнению с другими симптомами (первичная профилактика очагового неврологического дефицита). Литература 1. Sacco S., Totaro R., Baldassarre M. Morphological variations of the internal carotid artery: prevalence, characteristics and association with cerebrovascular disease. International Journal of Angiology. 2007; 16 (2): Togay-IsikayC., Kim J., Betterman K. Carotid artery tortuosity, kinking, coiling : stroke risk factor, marker, or curiosity? Acta Neurologica Belgica. 2005; 105: Казанчян П.О. Патологические деформации внутренних сонных и позвоночных артерий. М: Изд-во МЭИ 2005; Адырхаев З.А. Патологическая деформация внутренней сонной артерии. Альманах Ин-та хирургии им. А.В. Вишневского. 2010; 5 (4): Poindexter J.M., Patel K.R, Clauss R.H. Management of kinked cerebral arteries extracranial. Journal of Vascular Surgery. 1987; 6 (2): УДК : С. С. Карась, Б. Н. Ярвелов, Г. А. Маркарян, Н. В. Гусева Институт свободных искусств и наук (Москва) К ВОПРОСУ О РАЗВИТИИ МЕТОДОВ АКТИВНОЙ МУЗЫКОТЕРАПИИ В реабилитации расстройств высшей психической деятельности и психоэмоциональных нарушений при различных видах патологии всё заметнее становится участие музыкотерапии. Наибольшее распространение получила рецептивная музыкотерапия как наиболее доступная и для пациентов и для лечащего персонала. При активной музыкотерапии пациент сам осуществляет музыкальную деятельность путём воспроизведения, импровизации и композиции с помощью своего голоса или музыкальных инструментов. Активная музыкотерапия успешно развивается прежде всего в странах Западной Европы и США, где существуют несколько её направлений. К примеру, специалисты из Женевы разработали метод реабилитации пожилых пациентов с атаксией, в основе которого лежат систематические упражнения на фортепиано. В США разработана специальная электронная перчатка, с помощью которой пациенты в постинсультном периоде осваивают фортепианную клавиатуру. В России активная музыкотерапия находится ещё в периоде становления и, в основном, представлена вокалотерапией. Развитие методов с использованием музыкальных инструментов мешает, на наш взгляд, ряд обстоятельств: а) отсутствие у большинства пациентов необходимых навыков игры на основных музыкальных инструментах, что ограничивает круг их простейшими, примитивными, часто экзотическими средствами звукоизвлечения; б) отсутствие достаточного количества специалистов-реабилитологов, владеющих необходимой для этих целей техникой игры и способных проводить соответствующие занятия с пациентами, и, наконец; в) отсутствие самой ме- 165

167 166 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 тодики реабилитации и алгоритма подготовки кадров специалистов. В Институте свободных искусств и наук на протяжении многих лет успешно ведётся обучение как взрослых, так и детей по апробированному авторскому методу проф. С.С. Карась, который заключается в системном подходе к обучению принципам музыкально-исполнительского мышления. Этот тип мышления предполагает развитие способности к оперированию музыкальными образами совместно с двигательными ощущениями процесса возникновения звуков. Цель обучения добиться умения силою мысли представлять те или иные музыкальные звуки, образы и те двигательные ощущения, которые должны их сопровождать. Причём, мысль всегда предшествует работе пальцев. Такая синхронная работа звукового и двигательного анализаторов может оказаться весьма полезной и в случаях реабилитации при определённых состояниях. В Институте есть успешный опыт обучения людей с ограниченными физическими возможностями и коррекции двигательных нарушений у музыкантов. С этой точки зрения Метод формирования пианистического мышления проф. С. С. Карась достаточно физиологичен и может быть адаптирован к реабилитационной практике. Кроме того, с помощью этого метода можно готовить достаточно быстро и эффективно кадры будущих специалистов-реабилитологов в области фортепианотерапии, прежде всего из числа медиков, имеющих начальное музыкальное образование, полученное в детские годы (таких немало). Внедрение фортепиано в активную музыкотерапию будет способствовать и появлению новых методик в области психотерапии, в частности, можно рассмотреть вопросы поисков или выделения маркёров на основе даже одного произведения, существенно расширятся возможности композиции. Институт готов к сотрудничеству по вопросам подготовки кадров и разработке методов активной инструментальной музыкотерапии со всеми заинтересованными учреждениями медицинского и психотерапевтического профиля. УДК О. В. Карпова, И. Г. Смоленцева, Н. А. Амосова ФБГУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Федеральный неврологический центр экстрапирамидных заболеваний и психического здоровья, Кафедра неврологии ИППО ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России, Москва РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НА РАННЕЙ СТАДИИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА Введение. На ранней стадии болезни Паркинсона кроме основных двигательных нарушений развиваются недвигательные (в первую очередь, когнитивные, аффективные) нарушения [1 2]. В последнее время применение реабилитационных методик становится все более актуальным. И это прежде

168 167 всего связано с тем, что противопаркинсоническая терапия менее эффективная в отношении самых инвалидизирующих проявлений заболевания, а именно постуральной неустойчивости, нарушений ходьбы, застываний, когнитивных и аффективных нарушения (апатия, ангедония). На ранней стадии заболевания наряду с назначение противопаркинсонической терапии необходимо как можно раннее начало проведения реабилитационных мероприятий, направленных на комплексную коррекцию имеющихся нарушений, улучшение приверженности пациентов к лечению, повышению повседневной активности (формированию активного образа жизни), а также мероприятий, направленных на профилактику последующих осложнений (застываний и падений) [3 7]. Методы и материалы. В нашем Центре было проведено исследование эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с БП на ранней стадии. В исследование было включено 30 пациентов на 1 и 2 стадиях заболевания по шкале Хен-Яра, из них 16 мужчин и 14 женщин, со средним возрастом 52,3±4,8 лет. Контрольную группу составили 24 пациентов на ранней стадии, сопоставимых по возрасту и тяжести заболевания с основной группой. Реабилитационная программа проводилась в амбулаторных условиях и состояла из комплекса мероприятий, направленных на коррекцию двигательных, когнитивных и аффективных нарушений: обучение методике скандинавской ходьбы по специальной дорожке с сенсорным покрытием, физические упражнения (силовые упражнения в сочетании с упражнениями на растяжение и расслабление мышц), упражнения с кардиоваскулярной нагрузкой (беговая дорожка, мотомед), компьютеризированный когнитивный тренинг (на психомоторные функции, внимание, память), игровые формы тренинга с погружением в мультисенсорную виртуальную среду (BTS NIRVANA). Первая часть программа состояла из 10 занятий с частотой 2 3 раза в неделю, продолжительностью в среднем 4 недели. Вторая часть программы проходила в домашних условиях с индивидуально подобранным комплексом методик, состоящих из когнитивного тренинга, физических упражнений и скандинавской ходьбы. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий проводилась через 2 месяца на фоне применения программы в домашних условиях. Все пациенты были на стабильной схеме противопаркинсонической терапии до и на фоне реабилитации. Основная часть реабилитационной программы проводилась в рамках «семинаров-школ здоровья» с обучающими занятиями для пациентов и их родственников с целью повышения информированности пациентов по методам лечения, основам ухода, диеты, а также коррекции эмоциональных нарушений и повышения повседневной активности при БП. Всем пациентам до и после проведения курса (через 2 мес.) была проведена оценка двигательных нарушений по III части UPDRS, оценка когнитивных функций по шкале Scopa-cog, компьютеризированное тестирование на зрительную

169 168 память, время и скорость реакции, внимание, зрительно-пространственные функции; оценка аффективных нарушений (шкала Бека, шкала Спилбергера); оценка качества жизни (PDQ-39). У 60 % пациентов были выявлены легкие и умеренные когнитивные нарушения в виде нарушений памяти, внимания. У 65 % пациентов выявлены аффективные нарушения, повышение фона личностной и ситуационной тревожности. Результаты. На фоне проведения реабилитационной программы у пациентов улучшились двигательные, когнитивные и аффективные функции. Так, балл по III части UPDRS основной группе снизился на 9,1 % (p<0,05), в то время как в контрольной группе отмечалось увеличение балла на 2,1 %, в основном за счет изменений показателей гипокинезии в конечностях и ходьбы. Оценка показателей когнитивных функций по шкале Scopa-cog увеличилась в основной группе на 8,3 % баллов в сравнении со снижением в контрольной группе на 2,8 % баллов. Положительная динамика отмечалась за счет улучшения оценки памяти (p<0,05) (непосредственного воспроизведения на 13,6 % и отсроченного воспроизведения на 12,7 % баллов), внимания на 4,1 % и вербальной активности на 7,7 % баллов (p>0,05). Также отмечалось улучшение показателей нейродинамики в основной группе по компьютеризированному тестированию в тесте на цифровую последовательность на 14,4 % (p>0,05), в сравнении с ухудшением в контрольной группе на 6,5 % баллов, зрительной памяти на 2,8 % в основной группе, в сравнении с ухудшением на 3,1 % баллов в контрольной группе. Уменьшение общего балла по шкале Бека в основной группе составило 13,7 % (p<0,05) в сравнении с увеличением на 5,8 % баллов в контрольной группе. Улучшение аффективных нарушений отмечалось за счет уменьшения показателей тоски на 16,6 % (p>0,05), тревоги на 14,4 % (p>0,05), апатии на 11,6 % (p<0,05), нарушений сна на 7,2 % баллов. Уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера снизился на 5,3 %, ситуационной тревожности на 4,5 % баллов в основной группе. Показатели качества жизни пациентов по PDQ-39 увеличились в основной группе по снижению общего балла на 10,5 % (p<0,05), за счет увеличения оценки мобильности на 12,5 % (p<0,05), снижения оценки эмоциональности на 12,4 % (p<0,05), снижения оценки дискомфорта тела на 1,5 % баллов. В контрольной группе достоверной динамики показателей качества жизни не было отмечено. Заключение. Применение реабилитационных мероприятий на ранней стадии болезни Паркинсона в дополнении к медикаментозной терапии позволило улучшить основные (двигательные, когнитивные, аффективные) проявления заболевания, увеличить повседневную активность и качество жизни, что может способствовать в долгосрочной перспективе сформировать приверженность пациентов к терапии, мотивировать пациентов на увеличение повседневной активности. Таким образом, наряду с ранним назначени-

170 ем противопаркинсонической терапии, рекомендуется ранее проведение реабилитационных мероприятий. Литература 1. Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Под ред. С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина. М. НЦН РАМН, 2011, 413с.; 2. В.В. Захаров. Эволюция когнитивного дефицита: легкие и умеренные когнитивные нарушения. Журнал «Неврология, психиатрия, психосоматика», 2012, 2, с ; 3. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Н.В. Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ. 2008; 56; 4. К.В. Котенко, О.В. Кривонос, И.Г. Смоленцева, Н.А. Амосова, Р.Ф. Губайдуллина. Двигательная реабилитация при Болезни Паркинсона. Физиотерапевт, журн ; 5: 73-78; 5. Ellis T, Kats DI, White DK, DePiero TJ, Hohler AD, Saint-Hilare M. Effectiveness of an inpatient multidisciplinary rehabilitation program for people with Parkinson disease. Phis Ther. 2008; 8; 6. Marinus J, Visser M, Verwey NA, Verhey FRJ, Middelkoop HAM, Stiggelbout AM, van Hilten JJ. Assessment of cognition in Parkinson s disease. Neurology 2003;61: Ellis T, de Goede C, Feldman RG, Wolters EC, Kwakkel G, Wagenaar RC. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson s disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2005;86: УДК : А. Х. Келеметова, В. В. Пшеничникова, А. А. Савин, Г. Н. Змиевской, В. В. Филатов, И. П. Семчук ГБОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет» им. А.И.Евдокимова Московский государственный технический университет им. Н. Э. Баумана Москва ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ АРТРОПАТИЙ НА ВСЕХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПЕРИОДА С ПОМОЩЬЮ ПРИМЕНЕНИЯ ФОТОМАТРИЧНОЙ ТЕРАПИИ Постинсультные артропатии являются достаточно частым осложнением, возникающим в раннем восстановительном периоде инсульта. Возникновение данной патологии суставов обусловлено нарушением трофики и мышечного тонуса в паретичной конечности, а также не корректными реабилитационными мероприятиями в остром периоде инсульта. Суставы верхней конечности вовлекаются чаще, чем нижней. Клинически артропатии характеризуются болевым синдромом, возникающим при движении или пальпации пораженного сустава, ограничением движения и синдром рефлекторной симпатической дистрофии. Все это препятствует восстановлению двигательных функций и тем самым ухудшает реабилитационный прогноз пациента [1, 2]. 169

171 170 Лечение постинсультных артропатий состоит из лекарственных и физических методов воздействия. Учитывая наличие множества коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инсульты, методом выбора остаются физические факторы воздействия на пораженный сустав, наиболее перспективным из которых является электромагнитное излучение [3]. Целью исследования является оценка влияния квазимонохроматического некогерентного излучения красной области спектра, создаваемого фотоматричными аппаратами на состояние постинсультных артропатий, на динамику восстановления функций в пораженном суставе на всех этапах восстановительного периода с выбором времени экспозиции. Материалы и методы исследования: под нашим наблюдением находилось 32 пациента в раннем и резидуальном периоде течения инсульта, проходивших лечение в неврологическом отделении многопрофильной городской клинической больницы 81. Возраст пациентов от 41 до 77 лет. Больные были разделены на 2 группы по 16 человек в каждой: I группа случай и II группа контроль. Все пациенты имели от двух до трех сопутствующих заболеваний. Интегрированная оценка неврологического статуса проводилась по шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS, National Institutes of health stroke scale, Brott T., Adams H.P., 1989). Мышечная сила оценивалась по 6-балльной Шкале Оценки Мышечной Силы. Оценка объема активных и пассивных движений в паретичных конечностях проводилась с помощью гониометра. Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Клинико-психологическое тестирование проводилось всем больным с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Артропатии были верифицированы по клинико-рентгенологическим данным и не имели клинических и лабораторных эквивалентов воспаления. Пациенты получали базовую терапию, направленную на вторичную профилактику инсульта, ЛФК, массаж. Для проведения процедур мы применяли модификации отечественного аппарата светодиодной терапии «Фотоматрикс», разработанного на кафедре «Биомедицинские системы и устройства» Московского государственного технического университета им. Н.Э. Баумана. В основе воздействия лежит лечебный эффект красного монохроматического света длиной волны 660 нм. Длительностью 10 мин. на область пораженного сустава, сеансов 10. Перед проведением процедуры на сустав наносилась гепариновая мазь производства j»нижфармk». Результаты: в I группе постинсультные артропатии плечевого сустава составили 100 %, артропатия плечевого сустава в сочетании с поражением локтевого (37,5 %) и коленного суставов у 6 больных (37,5 %). По периодам течения инсульта больные были распределены следующим образом: 4 больных (25 %) находились в раннем восстановительном периоде (от 6 месяцев до 1 года), 12 больных (65 %) в резидуальном периоде (более 2-х лет). Парезы в руке

172 171 из всех 16 исследованных были распределены следующим образом: у 2 больных 4 балла (12,5 %); у 10 3 балла (62,5 %) и у 4 2 балла (25 %). Парезы в ноге: у 2 больных 4 балла (12,5 %), у 2 больных 1 балл (12,5 %), у 2 больных 2 балла (12,5 %) и у 10 3 балла (62,5 %). Объем движений в суставах оценивался при помощи гониометра. В плечевом суставе у 4 пациентов (25 %) сгибание 110 гр., разгибание 40 гр.; сгибание у 10 пациентов (62,5 %) 90 гр., разгибание 30 гр.; сгибание у 2 пациентов (12,5 %) 160 гр., разгибание 50 гр. Объем движений в локтевом суставе у 6 пациентов: сгибание 110 гр. и разгибание 160 гр. Объем движений в коленном суставе: у 2 пациентов (12,5 %) сгибание 130 гр., разгибание 180 гр.; у 2 пациентов (12,5 %) сгибание 110 гр., разгибание 170 гр.; у 10 больных (62,5 %) сгибание 110 гр., разгибание 170 гр. Вместе с тем, все больные страдали наличием болевого синдрома в области пораженного сустава. 10 больных (62,5 %) оценили уровень боли по ВАШ на 9 баллов; 3 больных (18,75 %) на 7 баллов и 3 больных (18,75 %) на 6 баллов. Анализ проведенного тестирования по госпитальной шкале тревоги и депрессии выявил повышение тревожности у всех из 16 пролеченных больных (100 %) в сочетании с депрессией у 10 больных (62,5 %). В группу контроля также вошло 16 человек в возрасте от 41 до 77 лет, получавшие унифицированную медикаментозную терапию без дополнительного назначения СФМТ. Заключение. Анализ проведенного исследования позволяет сделать вывод, что у всех пациентов первой группы по равнению со второй, на фоне проводимой терапии отметилось увеличение объема активных и пассивных движений в пораженных суставах (с 30 до 50 гр. при разгибании в плечевом суставе у 13 больных (81, 25 %), с 90 до 170 гр. при сгибании в плечевом суставе у 10 больных (62,5 %), со 140 до 170 гр. при сгибании и разгибании в локтевом суставе у 10 больных (62,5 %), со 110 до 130 гр. при сгибании в коленном суставе у 8 больных (50 %). Уменьшение степени выраженности болевого синдрома у всех из пролеченных больных (с 9 до 3 баллов). Снижение уровня тревожности и улучшение настроения у 14 из исследованных больных (87,5 %). Улучшение степени независимости и качества жизнедеятельности. Таким образом, применение светодиодной терапии является перспективным методом лечения постинсультной артропатии. Остается еще множество вопросов, связанных с оптимизацией данного метода лечения, таких как интенсивность воздействия, время экспозиции и число сеансов, что и будет являться предметом дальнейших междисциплинарных исследований. Литература 1. Епифанова В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в неврологии. М: ГЭОТАР-Медиа 2013; 9-21.

173 172 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Гурленя А.М., Багель Г.Е., Смычек В.Б. Физиотерапия в неврологии. М: Медицинская литература 2008; Шапкина А.В. Фотоматричная терапия в реабилитации больных с заболеваниями нервной системы. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н УДК Н. В. Кисельникова 1,2, М. М. Данина 1, А. А. Кисельников 1,3 1 Федеральное государственное научное учреждение «Психологический институт» Российской академии образования, г. Москва 2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 3 Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ КОГНИТИВНО-АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ РЕЧИ В ФОРМЕ ЗАИКАНИЯ Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ, грант Введение. Попытки создать эффективную систему реабилитации людей, страдающих заиканием, осуществляются специалистами врачами-неврологами, логопедами и психотерапевтами на протяжении многих десятков лет, и до сих пор нельзя утверждать, что она решена окончательно. До настоящего времени нет даже терминологического единства в понимании данного нарушения. Употребляются понятия «заикание» и «логоневроз» иногда как синонимы (как правило, в зарубежной литературе), иногда как дифференцирующие собственно речевое нарушения от невроза речевого общения, возникающего на его фоне. Нами под логоневрозом понимается клинико-психологический синдром, возникающий по механизму невротической переработки неврологического дефекта (заикания) и включающий систему симптомов, ведущим из которых является логофобия. Система реабилитации может быть направлена как на снятие первичного, органического дефекта речевых запинок, так и на их последствия отношение пациента к качеству своей речи, общения и себе как их субъекту. Лекарственные методы лечения призваны решать первую задачу и чаще всего включают в себя неспецифическую противосудорожную терапию, которая, однако, сама по себе не приводит к устранению запинок. Отдельные логопедические приемы и упражнения также доказали свою низкую эффективность. Наиболее устойчивую положительную динамику дает комплексное применение логопедических и психотерапевтических мер, и именно по этому пути идет разработка методов лечения заикания в настоящее время. Анализ проблемы. Известно множество систем лечения заикания: методика устойчивой нормализации речи (Л. З. Арутюнян), система семейной логопсихотерапии (Ю. Б. Некрасова Н.Л. Карпова), комплексная система

174 173 лечения заикания (В. М. Шкловский), система комплексной реабилитации взрослых заикающихся (Н. М. Асатиани), комплексный способ коррекции речи (М. И. Лохов), stuttering modification therapy (C. Van Riper), the McGuire Programme и др. Вопросу применения методов психотерапии при лечении взрослых заикающихся (дискуссия, невербальная коммуникация, проективное рисование, социометрия) посвящены работы В. М. Шкловского, Л. М. Кроля, Е. Л. Михайловой (1985), К. М. Дубровского (1966), П. И. Буля (1974), Ю. Б. Некрасовой (1980). Наибольшую продуктивность в психологической реабилитации в настоящее время показал стратегический конструктивистский подход, согласно которому человеческие проблемы являются продуктом взаимодействия субъекта с реальностью, причем в поддержании проблемной ситуации одну из ключевых ролей играют те усилия, которые человек прикладывает, чтобы ее разрешить («предпринятые попытки решения») [Нардонэ, 2008]. В итоге складывается особая «перцептивно-реактивная система», включающая характерные способы восприятия действительности, реагирования на нее и выражающаяся в трех типах отношений с самим собой, другими людьми и окружающим миром. Эффективное решение проблемы предполагает: а) понимание закономерностей функционирования перцептивнореактивной системы; б) блокирование нефункциональных попыток решения проблемы; в) осуществление терапевтического вмешательства, направленного на трансформацию элементов, составляющих структуру проблемы. Результаты исследования. Нами была поставлена задача на основе методологии исследования-вмешательства, подразумевающего введение в патологически функционирующую систему определенных «переменных» элементов психотерапевтического воздействия, смоделировать перцептивно-реактивную систему заикания у подростков и взрослых людей, а также выделить те направления психологической реабилитации, которые доказали свою максимальную эффективность в разблокировании проблемы Предварительное исследование было проведено на выборке 45 человек от 15 до 45 лет. К элементам, структурирующим проблему, относятся особенности взаимоотношений субъекта, страдающего заиканием, с самим собой, другими людьми и окружающей действительностью, а также нефункциональные предпринятые попытки решения проблемы (устранение запинок и страха речи), исходящие от самого пациента и от его близкого и далекого социального окружения. Среди нефункциональных попыток решения проблемы, предпринимаемых самими пациентами, наиболее распространенными являются: попытки произвольного контроля скорости и плавности речи; превентивная агрессивная самозащита, приводящая к ограничению ситуаций общения; самоизоляция, избегание ситуаций, которые воспринимаются как опасные;

175 174 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 компенсаторная гиперобщительность; попытки сознательного преодоления логофобии путем подготовки к ситуациям речевого общения, самонастроя и т.п. Исходя из этого, согласно стратегическому подходу, работа психотерапевта должна быть направлена на разблокирование симптома (невротического отношения к качеству речи) и включать в себя стратегии, противоположные нефункциональным предпринятым попыткам решения проблемы. Таковые обусловливают включение в протокол вмешательства следующих компонентов: 1. Блокирование попыток сознательного контроля эмоционального состояния, приводящих к усилению тревожности и логофобии. 2. Блокирование попыток избегания ситуаций общения. Следует отметить, что в ряде методик по исправлению заикания даются четкие директивные указания на необходимость обязательного признания перед широким социальным окружением факта наличия и лечения заикания. Это представляется нам крайне важным и соответствующим задачам как непосредственно речевой коррекции, так и устранения логоневротического синдрома. 3. Блокирование попыток контроля речи и оценок качества речи со стороны родственников и ближайшего окружения. Итогом работы с родственниками заикающегося становится принятие ими субъективных критериев удовлетворенности результатами самого клиента. Заключение. Проведенное нами исследование-вмешательство на настоящем этапе позволило выделить основные психотерапевтические техники, показавшие эффективность более, чем в 70 % случаев (критерий валидности протокола вмешательства по Дж. Нардонэ). Экономность терапевтического вмешательства также оценивалась с позиций краткосрочной стратегической терапии: достижение психотерапевтического контракта (решение проблемы, заявленной клиентом, ослабление логофобии в ситуациях значимого речевого общения) происходило не более чем за 10 встреч в течение 2 4 месяцев. УДК А. С. Клочков, Л. А.Черникова ФГБУ Научный центр неврологии РАМН, Москва РОБОТИЗИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ В ВОССТАНОВЛЕНИИ НАВЫКА ХОДЬБЫ У ПОСТИНСУЛЬТНЫХ ПАЦИЕНТОВ Введение. Актуальность проблемы продиктована значительным процентом нарушения функции ходьбы среди пациентов, перенесших инсульт и как следствие снижением способности к самостоятельному передвижению в пространстве и возможности самообслуживания (Кадыков, 2009). Харак-

176 175 терным проявлением постинсультных нарушений ходьбы являются патологические локомоторные синергии, которые определяются как одновременная активация мышц множества суставов и сегментов тела, что приводит к формированию стереотипного и относительно фиксированного паттерна движения. В качестве объективного метода регистрации пространственно-временных параметров шага, а также кинематических параметров ходьбы, общепризнанными являются системы, основанные на трехмерном видеоанализе движений. В настоящее время для коррекции нарушений ходьбы применяют различные роботизированные устройства, среди которых особое место занимает система «Lokomat» [1]. В большинстве завершенных клинических исследований показано, что система «Lokomat» достоверно улучшает функциональную мобильность при ходьбе, не оказывая заметного влияния на другие клинические параметры. [2, 3, 4]. Таким образом, причины улучшения мобильности при ходьбе после курсового применения системы «Lokomat» остаются не совсем ясными. Материалы и методы. Наблюдался 141 пациент с последствиями полушарного нарушения мозгового кровообращения и гемипарезом средней степени выраженности по шкале Fugl-Meyer 152,1 [128,0; 173,0] баллов. Все пациенты методом «Случай-контроль» были разделены на основную и контрольную группы. Больные основной группы (n=100) получали тренировки на системе «Lokomat», а больные контрольной группы (n=41) дополнительные занятия лечебной гимнастикой, направленные на обучение ходьбе и преодоление патологических локомоторных синергий. До и после курса восстановительной терапии использовались шкалы Fugl-Meyer (Fugl-Meyer A, et al, 1975), Ashworth (Bohannon R, Smith M, 1987), Perry (Perry J et al, 1995). При помощи оптико-электронного аппаратно-программного комплекса «Видеоанализ движений», вычислялись временные параметры ходьбы, кинематические характеристики (амплитуда движений и диапазон угловой скорости) в тазобедренном и коленном суставах. Для оценки внутрисуставных и межсуставных взаимоотношений использовались предложенные нами коэффициенты синкинезий, основанные на соотношении диапазонов угловых скоростей (УС) и амплитуд (А) движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях тазобедренного и коленного суставов. Время тренировки составляло в среднем 45 минут, курс обучения 15 тренировок, 6 дней в неделю. Общее время проведения реабилитации в основной и контрольной группе было одинаковым и составляло 4 часа в день. Результаты. Проведенное исследование показало, что как в основной, так и в контрольной группе после курса лечения наблюдалось достоверное уменьшение общего двигательного дефицита, степени двигательных нарушений в ноге, а также снижение степени спастичности в разгибателях ноги. Вместе с тем, степень улучшения этих клинических показателей была достоверно большей в основной группе, чем в контрольной. При этом досто-

177 176 верное улучшение показателя функциональной мобильности при ходьбе после курса реабилитации наблюдалось только у больных основной группы. Также, только в основной группе у больных наблюдалось достоверное увеличение периода опоры и уменьшение периода переноса для паретичной ноги, что выражалось в уменьшении асимметрии шага. Оказалось, также, что в основной группе, получавшей тренировки на системе «Lokomat», наблюдалось увеличение А и УС сгибания-разгибания в ТС и КС, а также уменьшение УС отведения приведения в ТС. В контрольной группе, в отличие от основной выявлено достоверное ухудшение УС этих движений. При анализе показателей внутрисуставных взаимодействий УС в сагиттальной и фронтальной плоскостях ТС и межсуставных взаимодействий между ТС и КС оказалось, что только у больных основной группы наблюдалось достоверное уменьшение коэффициента, свидетельствующее об улучшении внутрисуставных взаимоотношений в ТС, и коэффициента, отражающего взаимодействие между УС отведения ТС во фронтальной плоскости и УС сгибания КС в сагиттальной плоскости. В контрольной группе изменения этих коэффициентов не наблюдалось. При анализе связей между показателем функциональной мобильности и клиническими и биомеханическими показателями, оказалось, что у больных основной группы показатель функциональной мобильности был наиболее тесно связан со степенью двигательных нарушений в ноге по шкале F-M (r= 0,45; p=0,022). Кроме того, была выявлена связь с временными показателями как период опоры (r= 0,48; p=0,013) и переноса шага (r= 0,48; p=0,013). Способность к самостоятельному передвижения оказалась также тесно связана с такими кинематическими показателями как А сгибания-разгибания (r= 0,47; p=0,014) и отведения-приведения в ТС (r= - 0,45; p=0,024), а также УС сгибания-разгибания в КС (r= 0,35; p=0,03) и УС отведения-приведения в ТС (r= - 0,38; p=0,017). Подобных корреляций среди больных контрольной группы не определялось. Использование в настоящем исследовании помимо клинических шкал и оптико-электронного аппаратно-программного комплекса «Видеоанализ движений» позволило нам оценить динамику временно-пространственных показателей шага, кинематику движений в суставах и внутрисуставные и межсуставные взаимодействия после курса тренировок на системе «Lokomat». Важным результатом настоящего исследования можно считать также данные о достоверном улучшении кинематических показателей в тазобедренном и коленном суставах у больных основной группы. Основываясь на зависимости между показателем мобильности и большинством этих показателей после курса обучения на системе «Lokomat», можно предположить, что одной из причин улучшения мобильности является улучшение кинематики шага. Использование в данной работе предложенных нами коэффициентов синкинезий, позволило изучить внутрисуставные

178 и межсуставные взаимодействия, и оценить их динамику после курса реабилитации и показать, что повышение мобильности при ходьбе после применения курса тренировок на системе «Lokomat» может быть связно с улучшением внутрисуставного взаимодействия в тазобедренном суставе, а также за счет улучшения межсуставных взаимоотношений движений в тазобедренном и коленном суставе. Заключение. Проведенное исследование показало, что включение тренировок на роботизированной системе «Lokomat» в комплексное лечение больных с постинсультными гемипарезами приводит к достоверному улучшению качества ходьбы повышению показателя функциональной мобильности при ходьбе и что в основе улучшения этого показателя лежит, прежде всего, коррекция патологического двигательного стереотипа ходьбы, выражающееся в достоверном улучшении внутрисуставных и межсуставных взаимодействий в паретичной ноге. Литература 1. Colombo G., Hostettler P Pilot study of Lokomat versus manual-assisted treadmill training for locomotor recovery post-stroke. J Neuroeng Rehabil Jun 12; Mehrholz J, Elsner B, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical-assisted training for walking after stroke: updated evidence. Stroke Oct; Waldner A, Tomelleri C, Hesse S. Transfer of scientific concepts to clinical practice: recent robot-assisted training studies. Funct Neurol (4): Westlake KP1, Patten C.Mayr A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H, Frцhlich K, Saltuari L. Prospective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in stroke patients using the Lokomat gait orthosis. Neurorehabil Neural Repair Jul- Aug; 21(4) УДК ]-085: Н. Т. Ковалёва, Т. В. Демина, Е. А. Рудых ГБУЗ Иркутская областная ордена «Знак почёта» клиническая больница, г. Иркутск ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ТКАНЕВОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА РАСТВОРОМ БЕРЛИТИОНА В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИЕЙ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Актуальность. Сахарный диабет (СД) одно из наиболее распространённых заболеваний. По данным мировой статистики, в настоящее время сахарным диабетом страдает от 2 до 4 % населения (Батышева Т. Т., Рыжак А. А. с соавт г.) Хотя СД не является основным фактором риска развития инсульта, он может серьёзно осложнить течение и возможности реабилитации пациентов, перенесших инсульт. По нашим данным (Государственного регистра) за год на долю СД, как фактора риска возник- 177

179 178 новения инсульта в Иркутске пришлось 21 %. Диабетическая полинейропатия является хроническим осложнением диабета, её ранние проявления могут иметь место уже в дебюте сахарного диабета 2 типа, и тем самым, может значительно замедлять процесс реабилитации у пациента перенесшего инсульт. У пациентов с диабетом, даже длительно протекающим, программа двигательной реабилитации должна быть составлена с учётом возможных поражений периферической нервной системы, сосудов, а также других органов и систем. Периферическая нейропатическая боль у больных СД определяется следующим образом: «боль, возникающая как прямое следствие патологических изменений в периферической соматосенсорной нервной системе у лиц сахарным диабетом» (Treede R. D., JensenT. S. 2008). В клинической практике диагноз болевой диабетической полинейропатии основывается исключительно на детальном описании жалоб пациентов. На первый план выступают жалобы на: боли, онемения в ногах, чувство «ползания мурашек» по рукам и ногам, судороги в икроножных мышцах преимущественно в ночное время, отеки ног, трофические нарушения на голенях. Выраженность клинической симптоматики может быть оценена с использованием целого ряда шкал и опросников (ВАШ, шкала Ликтера и др). Так, например, наличие сенситивной атаксии, вследствие диабетической полинейропатии, в определенной степени лимитирует возможности двигательной реабилитации, а кожные поражения могут явиться противопоказанием для массажа. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению использования физических факторов при лечении больных с острыми цереброваскулярными заболеваниями. Материалы и методы. В лечении 20 больных с ОНМК (острым нарушением мозгового кровообращения) в клинической картине которых имела место диабетическая полинейропатия, преимущественно сенсо-моторная форма, мы использовали метод тканевого электрофореза 1% раствора берлитиона на фоне стандарта медикаментозного лечения в острый период ишемического инсульта. Сеансы тканевого электрофореза проводили на фоне внутривенного введения 1% раствора берлитиона разведенного на 200,0 мл 0,9% Sol. NaCl, после введения 1 / 4 объема =50 мл включали аппарат «Элфор» с силой тока с ма. При электрофорезе лекарство сначала аккумулируется в коже, а оттуда попадает в кровь и лимфу, которые разносят лекарство по всему организму Продолжительность сеанса длилась до окончания внутривенного введения лекарственного вещества. Курс лечения включал 7 9 сеансов ежедневно. Результаты оценивались на основании неврологического осмотра, исследований системной гемодинамики, значительного роста мотивации пациента к программе реабилитации улучшения процессов концентрации

180 179 и устойчивости внимания, раннего расширения двигательного режима и регресса двигательных нарушений. Все пациенты лечение переносили хорошо, осложнений в процессе тканевого электрофореза не наблюдалось. По окончании курса лечения уменьшилась выраженность и частота возникновения болей и онемения в ногах 30 %, улучшилась трофическая функция кожи 10 %, уменьшилось число жалоб на неустойчивость при ходьбе 60 %, улучшилась походка 30 %, уменьшение выраженности координаторных расстройств 25 %. В целом удовлетворительный лечебный эффект отмечен у 45 % больных, незначительный у 23 %. Выводы. Положительный эффект при применении метода тканевого электрофореза берлитиона оказывает улучшение микроциркуляции, противоотёчное, местный трофический, коагулокоррегирующий эффект. Возможность введения лекарственного средства без повреждения кожного покрова, малые дозы лекарственного средства оказывают больший эффект, чем более значительные дозы, введённые без его применения. При электрофорезе действие лекарственного средства пролонгируется за счет его накопления в кожных покровах. К тому же препарат, введенный с помощью электрофореза не оказывает негативного воздействия на органы желудочно-кишечного тракта. Выявленные положительные свойства данного лечебного фактора необходимо использовать рационально сочетая его с медикаментозной терапией. Литература 1. Бреговский В.Б., Посохина О.В., Карпова И.А.Предикторы эффективности лечения диабетической полинейропатии нижних конечностей альфа-липоевой кислотой // Терапевтический архив с Васюкова Е.А., Марголис М. Г, Малькович В.К. Диабетические ангиопатии // клин. Мет Т. 55, 9.-С Клиническая физиотерапия / под редакцией Сосина И.Н., Киев, 1996 г. 4. Краткий справочник врача невролога / Под ред. А.А. Скоромца. СПб.:Сотис, с. 5. Лукомский И.В., Стэх э.э, УлащикВ.С. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, Минск, Высшая школа, 1999г. 6. Мищенко Т.С., Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний периферической нервной системы // Здоров я Украiни (1). с Пасынков Л.А.Физиотерапия, М.: Медицина, 1984 г 8. Прихожан В.Л. Поражение нервной системы при сахарном диабете. М.: Медицина с. 9. Соколова Н.Г., Соколова Т.В., Физиотерапия, Р-на-Д., Феникс, 2003 г. 10. Физическая реабилитация, под ред. Попова С.М., Ростов на Дону, Феникс, 1999 г.

181 180 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 УДК И. Б. Коваленко 1, Ж. Ю. Чефранова 1, О. Н. Смоленский 1, Ю. Д. Губарев 2, С. А. Пензев 2, Ю. А. Лыков 2, С. Л. Шаповалова 2 1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», 2 НИУ Белгородский государственный университет, медицинский факультет ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИВЕННОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРОМБЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ПОЛУШАРНЫМ ИНСУЛЬТОМ Большая социальная и медицинская значимость инсульта обусловлена высокой смертностью и инвалидизацией. По данным регистра Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, 31 % пациентов, перенесших инсульт, требует посторонней помощи для ухода за собой, 20 % не могут самостоятельно ходить [2, 3]. В связи с чем поиск новых подходов и методов лечения инсульта является актуальным вопросом. Целью нашей работы является оценка эффективности методов тромболитической внутривенной терапии (ТЛТ) и механической тромбэктомиии (ТЭ) у больных с полушарным ишемическим инсультом. Материалы и методы: в исследование включены 42 пациента, критерии включения в 1 группу соответствуют показаниям к проведению внутривенной ТЛТ, основными из которых являлся временной фактор инсульта, каротидная полушарная локализация и ишемический характер инсульта по данным нейровизуализации 22 пациента, соответствующие по полу, возрасту и тяжести инсульта пациентам 2 группы 20 человек, в нее включены пациенты, которым проводилась механическая тромбэктомия (табл.1). Наибольшее время от начала заболевания до операции составило 12 часов 40 минут, наименьшее 6 часов. Среднее время до проведения ТЛТ в первой группе составило 226 ± 14 мин, во второй группе время до проведения ТЭ составило 420± 18 минут. Мы включили в исследование пациентов, у которых после проведения основного лечения не было симптомной геморрагической трансформации, и летальных исходов. Пациенты обеих групп не страдали сахарным диабетом, не имели нарушений сердечного ритма в анамнезе, по данным КТ головного мозга очаг поражения не превышал 1/3 зоны васкуляризации, тяжесть инсульта не превышала по шкале NIH 14 баллов. ТЛТ проводилась рекомбинантным человеческим активатором плазминогена (rt-pa), препарат Алтеплаза (Актилизе) в стандартных дозировках. Тромбэктомия проводилась устройством Solitaire. Всем пациентам также была назначена антиагрегационная терапия и гипотензивная терапия в первые 1 3 суток от развития инсульта и продолжающаяся на протяжении всего периода наблюдения.

182 Таблица 1 Демографические характеристики пациентов, включенных в исследование и оценка по шкале NIH на всех визитах исследования 181 Показатель 1 группа 2 группа Кол-во больных Пол: мужской женский Возраст, годы Балл по шкале NIH 15/ 68 % 7/ 32 % 16/80% 4/ 20% 62,4 ± 4,0 58,0 ± 4,2 Сутки от начала заболевания Сутки от начала заболевания ,8±1,0 9,6±2,0 8,0±1,4 6,4±1,0 9,0±1,0 8,6±2,0 6,4±1,4 4,0±1,0 Для оценки степени выраженности неврологической симптоматики использовали шкалу NIH, оценка проводилась при поступлении, в конце 1 суток лечения, на день, на день. Степень функционального восстановления нарушенных неврологических функций и исходов заболевания определяли по модифицированной шкале Рэнкина, и индексу Бартел на всех визитах исследования [1]. Статистическую обработку полученных данных проводили и с использованием программного обеспечения SPSS8.0 значение вероятности менее 0,05 отражала статистическую достоверность. У пациентов обеих групп отмечается положительная динамика на сутки от начала заболевания и проведения высокотехнологичного лечения, но большее восстановление отмечается при выписке на сутки, достигая статистической значимости с преобладанием положительного результата во 2 группе. Понимаем, что выборки малы, что объясняется небольшим опытом проведения механической тромбэктомии, но тенденция к хорошему восстановлению утраченных функций при правильном отборе больных вне сомнений. Степень функционального восстановления по шкале Рэнкина оценивали на всех визитах. Достоверные различия получены между пациентами обеих групп на сутки и при выписке. Более высокую степень восстановления имели пациенты во второй группе (табл.2). Динамику повседневной активности отслеживали по изменению индекса Бартел, считали зависимыми от посторонней помощи пациентов с оценкой ниже 75 баллов, независимыми с оценкой более или равной 75 баллам.

183 182 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Таблица 2 Степень восстановления функциональной и повседневной активности по шкалам Рэнкина и Бартел Группа / Сутки заболевания 1 2 Шкала Рэнкина (% пациентов) Индекс Бартел < По шкале Бартелл прослеживается та же тенденция. Значимо то, что в обеих группах от 73 % до 85 % пациентов при выписке были независимы от посторонней помощи (табл.2). Выводы. Полученные результаты показывают хороший прогноз на восстановление утраченных или нарушенных функций не только у пациентов, поступивших в пределах терапевтического окна, но и при потере времени от начала инсульта. В этих случаях важна организация работы СМП, информированность бригад об эффективности мультидисциплинарного подхода к лечению пациента в любое время в зависимости от конкретной ситуации. Необходимо доводить информацию о новых высокотехнологичных методах лечения инсульта, не допускать возникающего в последнее время мнения у докторов о том, что если время потеряно, то прогноз на восстановление неудовлетворительный. Относительно работы в РСЦ: необходима четкая согласованность действий неврологов, диагностов, эндоваскулярных хирургов и, главное, индивидуальный подход при выборе методов лечения, программы реабилитации и индивидуальной программы вторичной профилактики. Литература 1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М: Антидор 2002; Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев [и др.] // Consilium medicum. 2 03, 5(5). С Скворцова В.И. Становление системы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в Российской Федерации / Скворцова В.И. [и др.] // Мат. Всерос. научн.-практ. конф. «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями», Реал Тайм. М., С

184 УДК : Е. В. Колмыкова 1, Е. Е. Дуда 2, А. А. Марцияш 1, Ю. А. Колмыкова 2 1 ГБОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедра восстановительной медицины Кем ГМА 2 МБУЗ 1 им. М.Н. Горбуновой, г. Кемерово 183 ОСОБЕННОСТИ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ В РАННИЙ И ПОЗДНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ПЕРИОДЫ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СЕМЕЙНОГО ПОЛОЖЕНИЯ Введение. Огромное значение постинсультных тревожно-депрессивных расстройств определяется не только их высокой частотой, но и ролью в течении и влиянии на прогноз цереброваскулярного заболевания. Влияние тревоги и депрессии настолько велико, что они считаются независимыми факторами риска в патофизиологическом прогрессировании неврологической симптоматики и повторного инсульта (D. L. Musselman и соавт., 1998). Депрессия в ряде исследований определена как фактор риска развития инсульта, плохого восстановления когнитивного и неврологического дефицита и высокого риска смертности [1]. Худшее восстановление функционального дефицита увеличивает продолжительность восстановительного периода и реабилитации и приводит к более значимым нарушениям активности повседневной жизни [2]. Присоединение тревожно-депрессивных расстройств оказывает негативное влияние на течение сопутствующих соматических заболеваний, являющихся сосудистыми факторами риска [3, 4]. Депрессия может способствовать развитию прогрессирования сосудистых заболеваний посредством таких механизмов, как увеличение симпатоадреналовой активности, сосудистое воспаление и гиперкоагуляция. Такое воздействие может приводить к увеличению риска повторного инсульта. Цель работы. Изучение распространенности, степени тяжести и влияния тревожно-депрессивных расстройств на социальную адаптацию больных, перенесших мозговой инсульт, в зависимости от семейного положения. Задачи 1. Оценить динамику тревожно-депрессивных расстройств больных, перенесших мозговой инсульт в ранний восстановительный период и через 9 месяцев после выписки из стационара. 2. Оценить влияние семейного положения пациентов, перенесших мозговой инсульт, на психо-эмоциональное состояние. Материалы и методы. В неврологическом отделении больницы восстановительного лечения им. М. Н. Горбуновой нами обследовано 160 пациентов, из них женатые/замужние составили 64,4 % обследованных пациентов, проживающие с детьми 17 %, проживающие одни 18,6 %.

185 184 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Пациенты прошли курс реабилитации в раннем восстановительном периоде после перенесенного инсульта, затем осмотрены в динамике через 9 месяцев после выписки из стационара. Для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в наших исследованиях использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии разработанная Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [5, 6]. Результаты и обсуждения. Были изучены проявления тревоги и депрессии среди групп, которые различались по семейному положению (одинокие, женатые/замужние и живущие с детьми). При поступлении в отделение восстановительного лечения в группе одиноких «клинически выраженная» тревога наблюдалась у 28,6 % больных, перенесших мозговой инсульт, а «клинически выраженная» депрессия у 42,9 % больных. Перед выпиской в этой группе уменьшилось количество человек с «клинически выраженными» проявлениями тревоги и депрессии за счет перехода их в стадию «субклинических проявлений», но «норма» тревоги и депрессии не увеличилась (табл.). Особенности тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от семейного положения Тревога Депресси я Область значений «норма» Критерий «субклинически выраженная» «клиническ и выраженная» «норма» «субклинич ески выраженная» «клиническ и выраженная» Живет один Женат/замужем С детьми Поступление 14 50% 58 57,4% 8 30,8% Выписка 15 53,6%** 61 61%** 8 32%** 9 месяцев 4 66,7%* 12 52,2%* 2 50%* Поступление 6 21,4% % % Выписка 9 32,1%** 25 25%** 12 48%** 9 месяцев 2 33,3%* 6 26,1%* 0* Поступление 8 28,6% 24 23,8% 7 27% Выписка 4 14,3%** 14 14%** 5 20%** 9 месяцев 0* 5 21,7%* 2 50%* Поступление 10 35,7% 46 45,6% 7 27% Выписка 9 32,1%** 54 54%** 8 32%** 9 месяцев 2 33,3%* 6 26,1%* 1 25%* Поступление 6 21,4% 30 29,6% 13 50% Выписка 14 50%** 26 26%** 13 52%** 9 месяцев 4 66,7%* 8 34,8%* 2 50%* Поступление 12 42,9% 25 24,8% 6 23% Выписка 5 17,9%** 20 20%** 4 16%** 9 месяцев 0* 9 39,1%* 1 25%* * р 0,05, ** р 0,01 различия с исходным уровнем статистически достоверны.

186 185 В группе больных, живущих вместе с детьми, большее количество больных имели «субклинические проявления» тревоги и депрессии. «Клинические проявления» тревоги и депрессии составляли 27 % и 23 % соответственно. Перед выпиской, в группе этих больных, отмечается уменьшение «клинически выраженных» проявлений тревоги и депрессии за счет перехода их в стадию «субклинических проявлений». Незначительно увеличиваются показатели «нормы» тревоги и депрессии (табл.). Среди обследованных, в группе женатых/замужних больных «норма» тревоги и депрессии составляет 57,4 % и 45,6 % соответственно. Перед выпиской среди больных этой группы отмечается значительное уменьшение «клинически выраженных» проявлений тревоги и депрессии. Увеличивается количество больных с «субклиническими проявлениями» тревоги и количество больных с «нормой» показателей тревоги и депрессии (табл.). Выводы. Таким образом, у значительной части больных, перенесших мозговой инсульт диагностированы как депрессивные, так и тревожные расстройства, которые характеризуются стойким снижением настроения и активности, интеллектуальной и двигательной заторможенностью. Анализируя выше изложенное, можно сделать вывод, что женатые/замужние больные, менее подвержены тревожно-депрессивным расстройствам. Увеличение числа больных, с «клинически выраженной» тревогой и депрессией, перед выпиской, среди тех, кто проживает с детьми, связано, вероятно, с тем, что у них возникают мысли, что они будут приносить неудобство своим детям, будут для них обузой. Следовательно, так как, при остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов на первый план выступают нарушения эмоциональной сферы в виде тревожно-депрессивных расстройств, затрудняющих проведение реабилитационных мероприятий, необходимы ранняя диагностика и лечение этих состояний. Литература 1. Шкловский В.М. Применение новых космических технологий в реабилитации больных, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму / В.М. Шкловский // 6-ой Всемирный конгресс по нейрореабилитации. Вена, Австрия Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсультов в России: результаты и методические аспекты проблемы // Журнал неврологии и психиатрии: Инсульт. Приложение к журналу с. 3. Колмыкова Е.В. Влияние семейного положения на психо-эмоциональное состояние больных, перенесших мозговой инсульт / Е.В. Колмыкова, А.А. Марцияш // сб. тезисов: Актуальные вопросы медицинской реабилитации в ортопедии и неврологии: юбилейная научно-практическая конференция. Новосибирск С Катаева Н.Г. Постинсультная депрессия / Н.Г. Катаева [и др.]. Томск: Сибирский государственный медицинский университет с.

187 186 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни / А.А. Новик, Т.И. Ионова // Под редакцией академика РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп» с. 6. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: Антидор с. УДК Т. В. Колчанова, Е. В. Цапурина ГБУЗ НО Павловская ЦРБ, ПСО 5, г.павлово ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МЕТОДАМИ ЛФК У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО ОТДЕЛЕНИЯ (ПСО) Инсульт это тяжелое заболевание, которое резко меняет привычную жизнь как для самого больного, так и для его родственников. Внезапно начавшаяся болезнь в корне меняет все планы, родственникам больного приходиться разрываться между работой, домом и больницей. И если двигательные, речевые, зрительные функции, а также навыки самообслуживания длительно не восстанавливаются, это приводит к эмоциональному и физическому истощению как самого пациента, так окружающих его близких людей. Актуальность проблемы восстановления двигательной функции у больных перенесших ОНМК, связанна в первую очередь с тем, что в среднем около 80 % больных по России после перенесенного инсульта становятся инвалидами и становятся «обузой» для своих родных. Поэтому раннее начало реабилитационных мероприятий должно способствовать более активному и быстрому восстановлению утраченных функций. Основная цель реабилитации восстановление пациента как личности, включая физиологические, физические, психологические и социальные его функции что достижимо только при условии тесной интеграции и координации деятельности специалистов различного профиля, участвующих в процессе реабилитации [1]. Ключевыми моментами реабилитации являются оценка невролгического статуса пациента и мониторинг динамики основных показателей эффективности проводимых мероприятий. Материалы и методы. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Павловская ЦРБ», в состав которой входит ПСО для больных с ОНМК, начала осуществлять реабилитацию пациентов с инсультом с 2013 г. За 1 год работы удалось освоить основные реабилитационные методы лечения в остром периоде нарушений мозгового кровообращения: ранняя активизация больных с помощью аппаратной вертикализации (обязательным условием при этом является мониторирование

188 187 АД и ЧСС), различные формы и методы ЛФК, разновидности массажа, различные виды физиолечения, логопедическая коррекция речевых расстройств, психологическая реабилитация и другое. Для оценки реабилитационных мероприятий используется шкала шестибалльная оценка мышечной силы или шкала MRC-scale (1975 г.), шкала NIHSS,шкала спастичности Ашворт, индекс мобильности Ривермид, шкала Рэнкин и шкала повседневной жизнедеятельности Бартела (для оценки уровня бытовой активности) [2]. В ПСО для больных с ОНМК в «Павловской ЦРБ» за 2013 год было госпитализировано 552 больных с ОНМК, в том числе с геморрагическим инсультом 116 человек, с ишемическим инсультом 366 чел. и с транзиторной ишемической атакой (ТИА) 70 чел. Оперативных вмешательств (ОВ) по поводу внутримозговых гематом в условиях Павловской ЦРБ составило 14 человек (летальность после ОВ составила 3 чел.) В исследование было включено 416 больных, перенесших ОНМК в 2013 году. При этом основными критериями включения были стабильные показатели гемодинамики (АД, ЧСС АД не более 180/100 мм рт.ст.) и наличие гемипареза разной степени выраженности (от гемиплегии до легкого гемипареза). Возраст больных так же учитывался и составил интервал от 28 до 78 лет. Гендерный состав пациентов сложился таким образом: 205 женщин(49,3 %) и 211 мужчин (50,7 %). Основными методами и средствами ЛФК явились для данной группы больных: позиционирование в кровати, лечение положением, которое начиналось с первых суток от момента поступления (при этом угол подъема головного конца кровати составлял 45, а время нахождения больного в таком положении в первые дни реабилитации составило 5 7 мин до 3 раз в день с последующим увеличением продолжительности временного интервала и угла подъема); дыхательная гимнастика (контактное дыхание для больных с нарушенным уровнем сознания, вибрационная дыхательная гимнастика, аутогенный дренаж для больных с ясным сознанием); также проводилась ранняя аппаратная вертикализация (начиная с ОРИТ и продолжая непосредственно в отделении для больных с ОНМК); пассивные упражнения и пассивно-активные упражнения для парализованных конечностей [3]. Присаживание больных с опущенными ногами и вставание возле кровати осуществлялось с 3 5 суток на мин 2 3 раза в день, причем сначала данные мероприятия осуществлялись с поддержкой врача-лфк или инструктора-лфк, а также с помощью родственников больного, в дальнейшем самостоятельно самим пациентом при его способности осуществить данные действия под наблюдением. В это же время лицам с умеренным и легким гемипарезом назначались активные упражнения, упражнения в равновесии, вестибулярная и глазодвигательная гимнастики. С 8 10 дня при стабилизации гемодинамических показателей проводились занятия на тренажерных

189 188 аппаратах (оксицикл, велоэптический тренажер, тредбан, велотренажер), больные обучались ходьбе по коридору сначала с помощью инструктора ЛФК и с использованием трости (4-опорной или 1-опорной), затем самостоятельной ходьбе, также начинались занятия на стенде сенсорной тренировке в зале ЛФК. Переход от одного двигательного режима к другому осуществляется благодаря проведению и оценки функциональных малонагрузочных проб [4]. Результаты. На основании проведенных реабилитационных мероприятий выявились следующие группы больных: доля пациентов с улучшением двигательной функции в паретичных конечностях по шестибалльной шкале мышечной силы или шкале MRC-scale (от 0 баллов до 5 баллов) составила 315 человек (75,7 %),при этом прирост мышечной силы составил 1,5 2,5 балла от исходных; доля больных без выраженной двигательной динамики (прирост мышечной силы составил 0,5 1 балл от исходного) составила 75 человек (18,0 %); доля больных без динамики 26 чел (6,3 %), при чем данные исходы связаны с тяжелой сопутствующей патологией и возрастом больных лет. По оценки шкалы Рэнкин отмечалось снижение баллов с 5 4 баллов до 2 0 баллов, при этом доля пациентов, выписанных с уровнем 0 2 баллов по шкале Рэнкин составила 283 человека (68 % от группы исследуемых). Также при оценки повседневной жизнедеятельности по шкале Бартела (использовался вариант оценочной шкалы от 0 до 20 баллов (Wade D., 1992)) выявились следующие группы пациентов: 68 % больных находились в группе баллов; 7,7 % больных вошли в группу 6 10 баллов; 24,3 % пациентов составили группу 0 5 баллов. Также наблюдалось увеличение индекса мобильности Ривермид у 76 % исследуемых. Заключение. Таким образом, раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние больного и стабильность неврологического статуса), помогают ускорить и сделать более полным восстановление нарушенных функций, предотвратить развитие вторичных осложнений (застойной пневмонии, тромбофлебитов, контрактур, пролежней, мышечной дистрофии), а применение различных методов ЛФК является одним из приоритетных направлений оптимизации процесса двигательной реабилитации. Литература 1. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в неврологии. М: ГЭОТАР-Медиа 2013; Белова А.Н., Прокопенко С.В. Нейрореабилитация. М 2010; Кадыков А.С., Черникова Л.А. Реабилитация неврологических больных. М: МЕДпресс-информ 2009; Стаховская Л.В., Котов С.В. Инсульт: руководство для врачей. М: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство» 2014; 400.

190 УДК : Л. Ю. Комарова, Р. Г. Фаттахова, А. Р. Годунова ГАУЗ РТ «БСМП» Региональный сосудистый центр Татарстан, г. Набережные Челны ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СХОДНЫХ СОСТОЯНИЙ РЕЧЕВОГО СТАТУСА ПРИ ОНМК (В ОСТРЫЙ ПЕРИОД) Одним из направлений современной реабилитации является разработка параметров дифференциальной диагностики и восстановления функциональных резервов организма, ослабленных как в результате воздействия факторов среды и деятельности, так и в результате болезни. Связь выявленных клинических симптомов в период обследования неврологического и речевого статуса, особенно в острый период нельзя считать абсолютной. Цель работы. На основании изучения клинической картины, состояния гемодинамики и особенностей функционирования центральной нервной системы, соматического и речевого статуса, состояния ВПФ у больных с ОНМК исследовать возможность изучения речевых нарушений при сходных состояниях ОНМК (при полном отсутствии речи, относительно быстром прогрессирующем расстройстве, медленном нарастании речевого нарушения). Задачи исследования 1. Изучить неврологический, клинический статус больного в острый период ОНМК, особенности речевого и психофизиологического состояния у больных в условиях Регионального сосудистого центра ГАУЗ РТ БСМП г. Набережные Челны. 2. Выявить взаимосвязь гемодинамических нарушений с речевыми нарушениями у больных с ОНМК в острый период. 3. Определить параметры диагностики речевого статуса у больных с ОНМК в острый период для дифференциации сходных речевых нарушений. Выборка и организация наблюдения: обследовано 70 больных с ишемическим инсультом (атеротромботический тип) впервые 10 дней. Возраст больных колебался от 41 года до 83 лет. Всем больным проводились общеклинические, лабораторные, инструментальные, психофизиологические и логопедические методы исследования. Процедура исследования стандартная. Повышенная вариабельность общего неврологического статуса (по шкале Глазко 15 баллов) зависела от зоны поражения, индивидуального соматического статуса, возраста пациента, неврологические критерии. По результатам наблюдения нами были определены следующие особенности: 1. Практически всегда можно определить локализацию поражения в том или ином участке мозга, а при наличии выраженных симптомов определить ее относительно точно в пределах коры, но нельзя определить 189

191 190 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 динамику восстановления утраченных функций у каждого конкретного больного. 2. Состояние речевой функции в острый и первичный восстановительный периоды чаще различна. Иногда только наблюдение за клиническим течением заболевания позволяет сделать вывод об его этиологии, зоны поражения (пренумбры), восстановлении. 3. Динамика восстановления речевой функции будет зависеть от своевременного адекватного и раннего воздействия. В результате наблюдения нами были получены следующие количественные показатели состояния речевого статуса. Рис. 1. Общие количественные показатели выборки по результатам наблюдения Рассмотрим более подробно данные наблюдения в зависимости от состояния речевого статуса в острый период ОНМК. Полное отсутствие речи (общая выборка 19 человек): Острый псевдобульбарный паралич (псевдобульбарная анартрия) 2 пациента. Психогенные расстройства (акинетический мутизм) 1 пациент. При этом все другие функции сохранены и объективных неврологических и речевых нарушений не выявлено (исключение саркоидоз, локальное поражение ствола, но при данных расстройствах может страдать только глотание, а речевая функция сохранена). Тотальная афазия (сенсо-моторная, динамическая афазия) 14 человек. Мозжечковая дизартрия (экстрапирамидные нарушения) 1 пациент. Острое нарушение проведение по кортикобульбарному пути, например, в случае уже имеющих нарушений на одной стороне, вслед за которыми развилось острое нарушение кровообращения на противоположной стороне (псевдобульбарные нарушения) 1 человек. Относительно быстрое прогрессирующее расстройство речи (общая выборка 27 человек): Бульбарная дизартрия 3 человека.

192 191 Анартрия при поражении каудальной группы черепных нервов (перелом основания черепа, двухсторонний тромбоз) -1 пациент. Подкорковая дизартрия (2 человека). Экстрапирамидная дизартрия (1 человек). Моторная (афферентная, эфферентная) афазия (7 человек). Сенсорная (акустико-мнестическая и акустико-гностическая) афазия (4 пациента). Речевые нарушения при постепенном разворачивании инсульта (инсульт в ходу) 4 пациента. Из них бульбарная дизартрия (3 человека с дисфонией и дисфагией, при чем первично отмечается постепенное ухудшение глотания с последующей дисфонией) и брадилалия (1 пациент двухстороннее поражение мозжечка). Дизартрия и афазия, обусловленная объемными процессами (ствол, кора), паренхиматозными кистами (2 пациента). Медленное нарастание речевого нарушения (7 человек): Экстрапирамидная дизартрия (мозжечковая) при болезни Паркинсона (1 пациент). Дизартрия, афазия при опухолях различной этиологии, венозных мальформациях (1 человек). Дизартрия, темпо-ритмические нарушения, отдельные нарушения артикуляторного праксиса при энцефалитах, миастениях, энцефаломиелополирадикулоневрит (1 пациент). Дизартрия, брадилалия, дисфагии при нейроинфекциях (2 человека). Дисфония, мутизм при депрессивных состояниях (1 человек). Дизартрии при медленно нарастающей энцефалопатии, гидроцефалии (1 человек). Таким образом, полученные результаты наблюдения свидетельствуют о многообразии речевых нарушений в острый период ОНМК, при этом можно скорректировать относительно сходные состояния. Установлено, что для индивидуально-дифференцированного подхода к выбору реабилитационных мероприятий больным с ОНМК (в острый период), необходимо их комплексное обследование с включением психофизиологических, клинических и логопедических методик. Результаты исследований позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс на различных этапах реабилитации, а также позволит повысить эффективность всего восстановительного процесса. Литература 1. Неврологический статус и его интерпретация: Учебное руководство для врачей. Перевод с англ. М: МедПресс-информ, 2010.

193 192 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 УДК : И. В. Коробейников, И. Л. Петрова, Н. Т. Ковалева, Н. Л. Бурдуковская, В. А. Альбот ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница г. Иркутск ТРАХЕОСТОМИЯ В РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БУЛЬБАРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОНМК В УСЛОВИЯХ ОАИР Введение. Бульбарные нарушения представляют довольно опасную и ухудшающую качество жизни группу синдромов у пациентов с ОНМК. Они часто являются одной из причин развития тяжелого осложнения инсульта госпитальной пневмонии, которая усугубляет тяжесть состояния, отрицательно влияет на реабилитационный процесс и может привести к летальному исходу. Методы и материалы. Был проведен анализ тактики ведения 50 больных инсультом с бульбарными нарушениями на базе ОАиР 5, неврологического отделения для больных с ОНМК. Обследовано 26 мужчин и 24 женщины, в возрасте от 24 до 80 лет, средний возраст составил 63,1±8,3 лет. Из них 10 пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ) стволовой и мозжечковой локализации (в т.ч. 3 с прорывом в желудочковую систему) и 10 пациентов с геморрагическим инсультом полушарной локализации. В группе пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) 15 человек было с вертебробазилярной и 15 человек с полушарной локализацией. Всем пациентам верификация диагноза проводилась с помощью МСКТ Somatom definition as 64, Somatom sensation 64 для ранней диагностики ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне также использовалась МРТ Magnetom essenza 1,5 t. Лечение проводилось в соответствии со стандартами: приказ от 29 декабря 2012 г. 1740н и 1692н. Использовался мультидисциплинарный подход с участием следующих специалистов: невролог, анестезиолог-реаниматолог, логопед, физиотерапевт, оториноларинголог, врач ЛФК, психолог. С учетом конституциональных особенностей и профилактики осложнений использовались различные виды трахеостомических трубок: трубки с манжетками и каналом для санации надманжеточного пространства; трахеостомы с регулируемой длиной при «короткой» шее, выраженном ожирении. Результаты Реабилитационные мероприятия, направленные на уменьшение выраженности бульбарных нарушений, начинаются уже в первый час, когда определяются степень нарушения функции глотания и решается вопрос о способе нутритивной поддержки. Выраженность бульбарных нарушений при поступлении в ОАиР распределилась следующим образом: легкие 14 пациентов (1 ВМГ субтен-

194 193 ториальной локализации, 4 ВМГ полушарной локализации, 8 ИИ полушарной локализации и 1 ИИ в вертебро-базилярном бассейне); умеренные 19 пациентов (4 ВМГ субтенториальной локализации, 4 ВМГ полушарной локализации, 4 ИИ полушарной локализации и 7 ИИ в вертебро-базилярном бассейне); тяжелые 17 пациентов (5 ВМГ субтенториальной локализации, 2 ВМГ полушарной локализации, 3 ИИ полушарной локализации и 7 ИИ в вертебро-базилярном бассейне). 16 пациентам из группы с тяжелыми бульбарными нарушениями и 3 пациентам из группы с умеренными нарушениями была проведена оротрахеальная интубация трахеи с последующим наложением трахеостомы. Контрольной группой являлись 31 пациент с бульбарными нарушениями, которым не проводилась трахеостомия. Основными показаниями к интубации трахеи были: 1) обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей и эффективного газообмена в легких; 2) профилактика проникновения содержимого ротоглотки в ТБД; 3) адекватная санация ТБД, при необходимости проведение ФБC. Трахеостомия проводилась по следующим показаниям: 1) необходимость проведения длительной ИВЛ; 2) низкая перспектива регресса бульбарных нарушений в ближайшее время; 3) необходимость адекватной санация ТБД. 14 пациентам трахеостома была наложена в первые 48 часов, 5 в первые 5 суток. Из 50 пациентов госпитальная пневмония развилась в 2 случаях из контрольной группы. Летальных случаев не было. Для профилактики пролежней тканей трахеи использовалось устройство для мониторинга давления в манжете эндотрахеальной трубки «Pressure Easy», позволяющее уменьшать повреждающее действие манжеты на ткани трахеи. Наложение трахеостомы увеличивает доступ к ротовой полости и дает возможность проведения тактильной и термической нейросенсорной стимуляции, позволяет увеличить амплитуду артикуляционных движений во время гимнастики, дает возможность проведения стимуляционных упражнений на глотание, имитацию фонационных упражнений. После стабилизации состояния больных и восстановления функции самостоятельного дыхания 5 пациентов были деканюлированы в ОАиР, еще 4 пациента были деканюлированы в отделении неврологии для больных с ОНМК, 10 пациентов были выписаны с трахеостомой. Заключение. Ранняя трахеостомия обеспечивает возможность ускорить реабилитационные мероприятия и снизить риск инфекционных осложнений у пациентов с инсультом с выраженными бульбарными нарушениями. Литература 1. Камаева О.В., Полина Монро. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие. Часть 3. Логопедия и глотание. Санкт-Петербург 2003; 26.

195 194 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ М.С. Фокин, А.С. Горячев, И.А. Савин, К.М. Горшков, А.Н. Щепетков. Трахеостомия у нейрохирургических больных (показания к операции, методика трахеостомии, уход). Пособие для врачей. Издание второе дополненное. Москва, 2007; В.П. Сухоруков Трахеостомия современные технологии. Москва, 2000; 58. УДК /.65]-08 Е. С. Коршунова 1, Г. Р. Попов 1,2, Е. А. Болдырева 1, А. Б. Гехт 1,2 1 ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗМ, Москва 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА С ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ Введение. Болезнь Паркинсона нейродегенеративное заболевание людей пожилого возраста. В большинстве случаев оно сочетается с таким коморбидным состоянием как доброкачественная гиперплазия простаты. На сегодняшний день достоверно известно, что основным урологическим проявлением болезни Паркинсона является гиперактивный мочевой пузырь (нейрогенная детрузорная гиперактивность). М-холинолитические препараты считаются первой линией терапии данного состояния [1]. Нельзя не отметить, что холиноблокаторы необходимо с осторожностью назначать больным доброкачественной гиперплазией простаты. Кроме того, ряд антихолинэргических препаратов могут вступать во взаимодействие с противопаркинсонической терапией, вызывая нежелательные реакции (когнитивные нарушения и галлюцинации). Цель. Определить эффективность и безопасность применения холинолиноблокаторов у больных гиперактивным мочевым пузырем вследствие болезни Паркинсона и сопутствующей доброкачественной гиперплазией простаты. Материалы и методы. На первом этапе работы все больные проходили неврологическое обследование с коррекцией противопаркинсонической терапии. Пациенты, которые продолжали испытывать учащенное ургентное мочеиспускание и ноктурию, направлялись к урологу. В исследование приняли участие 33 больных гиперактивным мочевым пузырем вследствие болезни Паркинсона и доброкачественной гиперплазией простаты. Из них 22 с отсутствием (I группа) и 11 с наличием инфравезикальной обструкции по данным номограммы Абрамса Гриффитса (II группа). В обеих группах М-холиноблокатор (троспиум хлорид) назначали одновременно с α-адреноблокатором (тамсулозин окас). Доза троспиума титровалась от 15 до 60 мг (в среднем 30 мг) в сутки в зависимости от лечебного эффекта, доза тамсулозина окаса составила 0,4 мг 1 раз в сутки.

196 195 Результаты и обсуждение. У всех 22 больных без инфравезикальной обструкции через 12 недель лечения произошло достоверное снижение суммарного балла по шкале IPSS, числа мочеиспусканий, числа ургентных позывов и увеличение среднеэффективного объема мочевого пузыря. Ни у одного больного не отмечено появления остаточной мочи или острой задержки мочеиспускания. Это позволило в данной группе больных использовать антихолинергические препараты в качестве монотерапии без сопутствующего назначения α-блокаторов. Ни у одного из этих больных не произошло статистически значимых изменений параметров потока мочи (Q max) и объема остаточной мочи. Напротив, из 11 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью и инфравезикальной обструкцией у 5 отмечено увеличение объема остаточной мочи, в связи с чем, холинолитическую терапию пришлось прекратить. У 6 оставшихся больных через 12 недель лечения снизилось среднее число мочеиспусканий в течение суток, число ургентных позывов и эпизодов ургентного недержания мочи. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, препараты м-холиноблокирующего свойства (оксибутинин, толтеродин, троспиум, солифенацин, дарифеноцин, фесотеродин) являются первой линией медикаментозной терапии при гиперактивном мочевом пузыре [1]. Одним из возможных побочных эффектов М-холинолитических средств является нарушение когнитивной функции [2], которая и без того страдает при болезни Паркинсона [3]. В этой связи, наиболее предпочтительным является использование троспиума хлорида [4, 5]. Данное лекарственное средство, в отличие от других препаратов этого класса, за счет своей четвертичной аминной структуры обладает гидрофильными, а не липофильными качествами, что резко снижает его проникающую способность через гематоэнцефалический барьер [6]. Кроме того, в 2009 г. группе немецких исследователей удалось выявить нейротрансмиттер Р-гликопротеин, который является одним из основных факторов, определяющих распределение троспиума хлорида в организме и значительно сокращает его поступление в центральную нервную систему [7]. Тем самым риск усугубления когнитивного статуса больного болезнью Паркинсона при назначении М-холиноблокаторов сводится к минимуму. Выводы. Для лечения больных болезнью Паркинсона с гиперактивным мочевым пузырем и доброкачественной гиперплазией простаты наиболее предпочтительным является использование троспиума хлорида. Применение холинолитиков у больных нейрогенной детрузорной гиперактивностью вследствие болезни Паркинсона и доброкачественной гиперплазией простаты без инфравезикальной обструкции возможно без параллельного назначения α-адреноблокаторов.

197 196 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 При выявлении инфравезикальной обструкции у данной категории больных целесообразна комбинированная терапия сочетанное применение троспиума хлорида и тамсулозина окас. Мониторинг больных с проведением урофлоуметрии и определением объема остаточной мочи является обязательным независимо от наличия или отсутствия инфравезикальной обструкции. Литература 1. European association of urology, Urology_LR.pdf Захаров В.В. Нарушения когнитивных функций при болезни Паркинсона и симптоматическом паркинсонизме: Автореф. дис... д-ра мед. наук. М, 2003; Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г., Школьников М. Е., Бабанина Г. А., Козырев С. В., Коршунова Е. С. Троспиум хлорид в лечении идиопатической и нейрогенной детрузорной гиперактивности. Урология 4 М.: Медицина 2005, с Е. С. Коршунова, А. Б. Гехт, Г. Г. Кривобородов. Нарушения акта мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона. Материалы II Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений (с международным участием) с Wenge B, Geyer J, Bцnisch H. Oxybutynin and trospium are substrates of the human organic cation transporters. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol Feb;383(2): Geyer J, Gavrilova O, Petzinger E. The role of p-glycoprotein in limiting brain penetration of the peripherally acting anticholinergic overactive bladder drug trospium chloride. Drug Metab Dispos Jul;37(7): УДК : Ю. С. Кривых Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический медико-хирургический центр» Министерства здравоохранения Омской области Оториноларингологическое отделение (фониатрический центр), г. Омск РЕАБИЛИТАЦИЯ ГОЛОСА С ПАРЕЗАМИ И ПАРАЛИЧАМИ ГОРТАНИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Значительная распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, сложность нарушения голосовой и дыхательной функций, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации больных в ряд важнейших медико-социальных задач. В Омском фониатрическом центре проводится голосовая реабилитация, направленная наснижение инвалидизации и улучшение качества жизни пациентов с парезами и параличами гортани после перенесенных нарушений мозгового кровообращения.

198 197 Парез гортани уменьшение силы или амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц; подразумевает временное, до 6 12 месяцев, нарушение подвижности одной или обеих половин гортани. Паралич гортани характеризуется неподвижностью одной или обеих половин гортани более 12 месяцев. Нарушение иннервации влечет за собой серьезные морфофункциональные изменения: страдают дыхательная, защитная и голосообразовательная функции гортани. Для параличей центрального генеза характерны также нарушение подвижности языка и мягкого неба, изменения артикуляции Цель исследования. Улучшить качество жизни больных с парезами и параличами гортани после перенесенных сосудистых заболеваний путем разработки новых коррекционных подходов к восстановлению звучной речи и голоса. Материалы и методы. Под нашим наблюдением за 3 года прошло 27 человек, которые обратились в центр для консультации врача фониатра. У всех обратившихся наблюдалось различной степени тяжести нарушение голосовой функции и расстройство дыхания. Все они нуждались в реабилитационных мероприятиях, направленных на восстановление голосовой и дыхательной функции. Больные жаловались на охриплость голоса, гнусавость, одышку, усиливающуюся при голосовой нагрузке, слабость голоса, поперхивание пищей, чаще жидкой. У двух пациентов отмечался стеноз 1 2 степени. У пациентов чаще имелись бульбарные поражения головного мозга, срок обращения составлял от 3-х до 6 месяцев после перенесенного сосудистого нарушения и прошедших курс реабилитации в неврологическом стационаре. Возраст пациентов составлял от лет. Результаты. Восстановление голосовой функции проводилось по разработанным нами методикам восстановления звучной речи и голоса, с учетом положения парализованной голосовой складки и методов логовосстановительной терапии. В результате голосовой реабилитации у 38 % больных с парезами гортани отмечалось полное восстановление голосовой функции, значительное улучшение голоса добились у 52 %, у 10% улучшение голоса было незначительное, что связано с нерегулярными фонопедическими занятиями и тяжестью поражения головного мозга. Продолжительность курса голосовой реабилитации составила от 3-х недель до 4-х месяцев. Применялись: рациональная психотерапия, целью которой было разъяснение механизмов голосоведения и максимальное вовлечение пациента в процесс реабилитации, читались аутотренинги, проводилась психокоррекция. Большое внимание уделялось коррекции физиологического дыхания и нормализации диафрагмального типа дыхания, что способствовало выработке длительного ненапряженного фонационного выдоха, смыканию голосовых складок за счет компенсаторного сближения здоровой половины гортани с пораженной половиной и активности всех мышц, участвующих

199 198 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 в голосообразовании. Комплекс фонопедических упражнений включал в себя: упражнения на активизацию двигательной функции гортани, голосовые упражнения от произнесения отдельных звуков до фразовой речи, сочетая все на диафрагмальном выдохе. 23 пациентам помимо дыхательных и голосовых упражнений назначалась электрофонопедическая стимуляция с помощью аппарата vocastim, что способствовало более быстрому восстановлению голосовой функции в сроки до 1 месяца. Применение в клинической практике методик голосовой реабилитации после нарушений мозгового кровообращения с парезами и параличами гортани значительно улучшает качество жизни и дает возможность возвратиться к трудовой деятельности, быть социально адаптированным после проведенной фонопедической коррекции. Выводы. Таким образом, применение современных методик восстановления звучного голоса и дыхания позволяет активизировать компенсаторные возможности организма, дает возможность повысить эффективность восстановления голосовой функции, сократить сроки реабилитации и значительно улучшить качество жизни больных с расстройствами мозгового кровообращения. Литература 1. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М: Дипак 2013; Лаврова Е.В. Логопедия. Основы фонопедии. М: Академия,2007; Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. М: Владос, 1998; Максимов И. Фониатрия. М: Медицина 1987; Махоткина Н.Н. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция у пациентов с патологией голосового аппарата. Автореф. дис. канд. мед наук, С-Пб 2009; 16. УДК В. В. Крылов, Л. Т. Хамидова, С. С. Петриков НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, г.москва ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ И СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ АНГИОСПАЗМА ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ Введение. Спазм сосудов головного мозга представляет собой одно из наиболее часто встречающихся осложнений субарохноидального кровоизлияния (САК). Являясь физиологической реакцией, направленной на прекращение кровотечения из разорвавшейся аневризмы, вазоспазм может приводить к развитию очагов ишемии, осложняющих течение заболевания и увеличивающих летальность. Более чем у трети больных с САК артериальный спазм и обусловленные им отсроченные ишемические осложнения, являются причиной инвалидности и летального исхода. [1] В связи с этим

200 199 сохраняют актуальность исследования, направленные на исследование частоты развития, степени выраженности и распространенности, а также прогнозирование развития и диагностики спазма, оценки его влияния на состояние больного. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) на протяжении последних двадцати пяти лет стала обязательным методом неинвазивной оценки состояния церебральной гемодинамики у больных с разрывами артериальных аневризм (АА) головного мозга [1,2]. Использование метода позволяет осуществлять динамический контроль течения АС, его распространенности и выраженности. Цель исследования: определить частоту развития и степень выраженности ангиоспазма по данным (ТКДГ) у больных с разрывами аневризм головного мозга при различных сроках заболевания, локализации аневризмы, тяжести состояния и возраста пациентов. Материалы и методы. Определение частоты развития и степени выраженности ангиоспазма по данным ТКДГ у больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга было проведено у 172 больных поступивших в НИИ СП им Н.В. Склифосовского с САК, из них 76 мужчин и 96 женщин в возрасте от 23 до 77 лет (средний возраст составил 50,1±3,2). Нами было проведено 803 допплерографических исследования (от 3-х до 10-ти исследований у каждого пациента). В 42,4 % наблюдений (73 пациентов) диагностирована аневризма передняя соединительной передней мозговой артерии (ПСА-ПМА), в 29,6 % (51 пациентов) аневризма внутренней сонной артерии (ВСА), в 21,5 % (37 пациентов) аневризма средней мозговой артерии (СМА), у одного пациента аневризма задней мозговой артерии (ЗМА), у 4 пациентов аневризма позвоночной артерии (ПА), у 2 перикаллезной артерии, у 3 пациентов аневризмы задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) и у двух аневризмы задней мозговой артерии (ЗМА).ТКДГ проводилась на аппарате DWL MULTI-DOP T (Германия) с датчиками 2 и 4 мгц, позволяющим проводить исследования как в режиме постоянной, так и импульсной волны. Для локации сосудов использовали три основных, естественно существующих акустических окна: темпоральное (височное), орбитальное и субокципитальное. В темпоральном окне выделяли три ультразвуковых окна: переднее, среднее и заднее. Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине с поворотами головы. Всем пациентам проводили оценку ультразвуковых параметров кровотока в СМА, ПМА, ВСА, ЗМА, основной артерии (ОА) и ПА. АС оценивали по степени выраженности и распространенности. Спазм по СМА оценивали по систолической линейной скорости кровотока (ЛСК): см/с умеренный спазм, см как выраженный спазм, 300 и более критический спазм. ЛСК от 80 до 100 см/с по ПМА расценивали как умеренное увеличение скорости, от 100 до 160 см/с как умеренный спазм, более 160 см/с как выраженный спазм. По степени распространенности

201 200 спазм оценивали как сегментарный, если он затрагивал один сосуд, распространенный более одного сосуда в одном полушарии и диффузный сосуды в обоих полушариях головного мозга. Динамические допплерографические исследования были проведены в сроки от 1-х до 20-х суток после разрыва АА. Результаты. Ангиоспазм различной степени выраженности развился у подавляющего (77,3 %) числа пациентов. Умеренный спазм был диагностирован в 45,8 %, выраженный в 30,8 % и критический в 23,4 % наблюдений. По степени распространенности за весь период наблюдения сегментарный спазм был выявлен в 9 %, распространенный на один сосуд в одном полушарии в 30,8 % и диффузный, где были вовлечены сосуды в обоих полушариях в 60,2 % наблюдений. Выраженность ангиоспазма существенно коррелировала с тяжестью состояния пациентов по W. Hunt- R. Hess (r= +0,64; p<0,05). Так, у пациентов с Н-Н I наличие ангиоспазма отмечалось в 20,0 % наблюдений, у пациентов с Н-Н II в 52 %, с пациентов с Н-Н III в 60,7 %, при Н-Н IV во всех случаях.таким образом, с ухудшением тяжести состояния увеличивалось число больных с ангиоспазмом различной степени выраженности. Анализ частоты развития, степени выраженности и распространенности АС при различных сроках после САК показал, что количество пациентов с ангиоспазмом прогрессивно увеличивалось к периоду от 4 до 11 суток, и несколько снижалось в период с 12 по 20 сутки. Так, количество пациентов с диагностированным АС в период с 1 по 3 сутки составляло 20,9 %, в период с 4 по 6 сутки 72,3 %, с 7 по 11 сутки 73,6 %, с 12 по 20 сутки 57,9 % наблюдений. Умеренный спазм чаще всего наблюдался с 4 по 6 сутки (42,5 %), выраженный (37,0 %) и критический (19,0 %) спазм с 7 11 сутки. Критический спазм в период с 12 по 20 сутки после САК был отмечен только у пациентов с повторными САК. Наиболее часто АС был выявлен при аневризмах ВСА, частота развития которого составила 82,3 %, ПМА-ПСА 78,1 % и СМА 70,3 %. При этом на стороне локализации аневризмы ЛСК в СМА и ВСА была выше, чем на контралатеральной стороне, а при аневризмах ПМА-ПСА допплерографические признаки вазоспазма отмечались с обеих сторон с одинаковой частотой, что, по-видимому, было обусловлено анатомическим строением ПСА. Для аневризм СМА чаще было характерно отсутствие ангиоспазма. У этих пациентов меньше всего регистрировался критический спазм, а умеренный и выраженный встречался с одинаковой частотой. Для аневризм ВСА и ПСА умеренный спазм являлся преобладающим, но критический и выраженный чаще регистрировался у больных с аневризмами ВСА. Анализ частоты ангиоспазма после САК в зависимости от возраста пациентов показал, что в возрастных группах от 20 до 50 лет ангиоспазм был выявлен чаще, чем в остальных возрастных группах от 70,0 % до 84,5 % наблюде-

202 ний. У лиц в возрасте от 51 до 60 лет развитие ангиоспазма было отмечено в 63,6 % наблюдений, у пациентов старше 61 года в 57,2 % наблюдений. Заключение. Частота развития ангиоспазма, диагностированного у больных с разрывами артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния составляет 77,3 % (умеренный спазм 45,8 %, выраженный 30,8 %, критический (23,4 %). Наиболее часто ангиоспазм регистрируется с 4 по 11 сутки (73 %) после разрыва аневризм, чаще при аневризмах ВСА (82,3 %), у пациентов с тяжестью состояния Н-Н III, H-H IV (от 60 до 100 % ) и в возрастной группе от лет в 84,5 %. Литература 1. В.В.Лебедев, Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.Н. Шелковский // М. Ньютон с. 2. R.Aaslid, R. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound / R. Aaslid, P. Huber, H. Nornes // J. Neurosurg Vol Р R.Aaslid, Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries / R. Aaslid, T.M. Markwalder, H. Nornes // J. Neurosurg Vol Р УДК Н. Н. Крючкова, Е. А. Кочетова, Б. Н. Киряков, А. Ю. Майоров, Н. Ш. Бачвилашвили ПСО ГУЗ СО «Городская больница» г. Балаково РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В УСЛОВИЯХ ОРИТ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ОНМК Отделение реанимации и интенсивной терапии для больных ОНМК организовано 15 мая 2012 года на базе палат интенсивного наблюдения неврологического отделения. В отделении оказывается неотложная помощь и интенсивная терапия больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Нейрореабилитация это сложный, интегрированный процесс. Основные задачи реабилитации в острейшем периоде инсульта более быстрое восстановление неврологического дефицита, а также предупреждение соматических осложнений, таких как венозные тромбоэмболические осложнения венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии и т.д. В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с ОНМК поступающие в наш стационар. Противопоказаниями считают наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации и психические нарушения. Реабилитация больного с инсультом начинается с догоспитального этапа, продолжается в реанимации, затем в неврологическом отделении. При проведении нейрореабилитации в «Городской больнице» г. Балаково соблюдается ряд основных принципов: раннее начало, непрерывность реабилитации, оптимальная длительность, дифференцированное лечение. 201

203 202 В отделении работают квалифицированный реабилитолог, логопед, медицинский психолог, психиатр, специалисты по массажу, ЛФК и физиотерапии. В ОРИТ внедряются современные методы лечения, используются различные комплексы терапии, включающие ЛФК, ИРТ, механотерапию, логопедические занятия для коррекции речевых расстройств с учетом поражения доминантного полушария. Специалист-реабилитолог «Городской больницы» г. Балаково начинает проводить реабилитацию больных с инсультом в палатах интенсивной терапии так рано, как это только возможно. Интенсивность их зависит от тяжести состояния пациента. С первого дня инсульта проводится пассивная реабилитация для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии. Задача-максимум в ОРИТ для больных ОНМК предотвратить летализирующие осложнения у тяжелых больных и ускорить раннюю активизацию больных легкой и средней степени тяжести. Основной способ реабилитации больных в остром периоде инсульта в условиях ОРИТ мониторинг и медикаментозная коррекция артериального давления, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. Лечение больного, как основа реабилитации в остром периоде инсульта в условиях ОРИТ складывается из общих мероприятий по терапии и профилактике разного рода соматических осложнений, развивающихся обычно на фоне острых нарушений мозгового кровообращения, а также из специфических методов лечения самого инсульта в зависимости от его характера. Для формализованного контроля перечня и объема, проводимых нейрореабилитационных мероприятий внедрен протокол нейрореабилитационного наблюдения, сопровождающий больного на всех этапах стационарной помощи в остром периоде ОНМК. В нем сгруппированы виды оказываемой помощи с детализацией отдельных пособий, из которых складывается индивидуальный комплекс нейрореабилитации у данного больного. С первых же часов поступления больного в реанимацию проводится мониторинг артериального давления, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. Все данные наблюдений заносятся медперсоналом в карту индивидуального наблюдения больного. С момента поступления реабилитационные мероприятия в ОРИТ включают: лечение положением; дыхательную гимнастику; коррекцию расстройств дыхания; раннюю вертикализацию. Лечение положением состоит в придании парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, когда больной находится в постели или в положении сидя с использованием ортезов и включает: ограничение времени пребывания на спине; укладку парализованных конечностей при положении пациента на здоровом боку; положение на парализованной стороне. Используется для профилактики гемиплегической контрактуры с формированием

204 203 позы Вернике Манна. Основные (пассивные) приемы дыхательной гимнастики: контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхательных движений прикосновением рук к грудной клетке); вибрация с помощью рук на выдохе; встряхивание; дренажные положения тела; межреберные поглаживания (кожная и мышечная техника). Ранняя вертикализация предусматривает поднятие головного конца кровати, начиная с первых дней пребывания больного в ОРИТ, возвышенное положение туловища при приеме пищи. Пациент укладывается на приподнятое изголовье на мин 3 раза в день (угол изголовья не более 30 ). При этом проводится оценка и коррекция расстройств глотания, профилактика пролежней, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и пневмонии. Оценка и коррекция расстройств функции глотания проводится сотрудниками отделения: выбор системы питания и консистенции пищи; поднимание и придерживание головы во время еды; исключение продуктов, вызывающих аспирацию; использование поильника с длинным носиком (для стимуляции глотания); тщательная обработка полости рта после кормления; использование зондового и парентерального питания при выраженных расстройствах глотания. Для профилактики пролежней применяются: регулярное переворачивание; использование валиков, помещаемых под области тела, наиболее плотно прилегающие к постели; противопролежневые матрасы; гигиенические мероприятия; воздушные ванны. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей профилактируется бинтованием голеней эластичными бинтами; ношением компрессионных чулок; приподниманием ног на В профилактике пневмонии используется регулярное кондиционирование и кварцевание воздуха в палате; проведение на месте ультразвуковых ингаляций ; избегание длительного пребывания пациента на спине; кормление больного только в приподнятом положении. Пассивная гимнастика при ишемическом инсульте начинается в ОРИТ на 2 4-й день, при геморрагическом на 6 8-й день. Пассивная гимнастика проводится как медперсоналом ОРИТ так и сотрудниками кабинета ЛФК по схеме: начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким; пассивные движения выполняют как на больной, так и здоровой стороне; число повторов по каждой из суставных осей составляет 5 10; пассивная имитация ходьбы; сочетание с дыхательной гимнастикой с участием родных, которые обучаются правильному выполнению пассивных движений. Массаж назначается врачом-реабилитологом при неосложненном ишемическом инсульте на 2 4-й день болезни, при геморрагическом на 6 8-й. Массаж проводится в положении больного на спине и здоровом боку ежедневно, начиная с 10 мин и постепенно увеличивается продолжительность процедуры до 20 мин. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам. Все выполняемые компоненты нейрореабилитации отмечаются медперсоналом

205 204 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 отделения и сотрудниками кабинета ЛФК, отделения ФТО в протоколе нейрореабилитационного ухода и контролируются врачом-реабилитологом. По итогам первого опыта работы ОРИТ для больных ОНМК получены следующие показатели за 2013 год: средний койко-день в ОРИТ 1,9 (при ВМК и САК до 10). Всего через отделение прошло за год 893 пациента, начавших реабилитационные мероприятия в ОРИТ. Из пациентов отделения физиотерапевтические процедуры получили 146 человек, всего процедур выполнено 1446, процедурных единиц 3489, процент охвата 19 %; в среднем на одного больного 4,5 процедуры. Лечебной гимнастикой в ОРИТ занимались 148 человек, процент охвата 16,5 %; процедур выполнено 2319; процедурных единиц 3016; на одного больного 2.8 процедуры. Массаж выполнялся 146 пациентам; процедур всего выполнено 997; процедурных единиц на 1 больного 2,5; процент охвата 16,3 %. Несмотря на короткий срок работы, отмечаются определенные успехи в работе отделения: достигнуто продуктивное взаимодействие в рамках мультидисциплинарной бригады со специалистами различного профиля, продолжается работа по улучшению качества нейрореабилитации. Литература 1. Ковальчук В.В. Медико-социальная реабилитация пациентов после инсульта. М.: УДК Т. В. Кудашева Государственное учреждение здравоохранения Саратовской области «Городская больница» ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА БАЗЕ ПСО Г. БАЛАКОВО Первичное сосудистое отделение по оказанию медицинской помощи больным с ОНМК функционирует на базе ГУЗ «Городская больница» с г., развёрнуто на 24 койки и 6 коек (сверхсметных) ОРИТ для больных с ОНМК. В сферу обслуживания первичного сосудистого отделения согласно приказу МЗ СО г «Об оказании медицинской помощи больным с ОНМК» кроме Балаковского района с численностью взрослого населения чел., входят Краснопартизанский ( чел.) и Духовницкий ( чел.) районы. Общая численность обслуживаемого ПСО населения составляет жителей. Работа отделения организована согласно приказу 389Н «Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК» с применением приказа 513 от г. «Об утверждении стандарта оказания медицинской помощи больным с инсультом». В настоящее время отделение работает в соответствии с приказом 928 от г.

206 205 Главной задачей отделения является достижение реабилитационных целей: профилактика повторного инсульта, социальная адаптация, борьба со спастичностью, ранняя реабилитация. Первоначально пациенты поступают в ОРИТ для больных с ОНМК, по стабилизации гемодинамических показателей, неврологического, соматического статусов больные переводятся в неврологическое отделение для больных с ОНМК (ПСО) где проводится реабилитационный осмотр, включая зав. отделением, врача-невролога, врача-физиотерапевта, логопеда, психолога, кардиолога. Для оценки неврологического статуса используются: шкала ком Глазго, шкала Рэнкина, шкала NINSS, индекс мобильности Ривермид, шкала нарушения глотания; шкала Ханта-Хесса при субарахноидальных кровоизлияниях, шкала Бартел. Задачей ранней реабилитации является раннее начало реабилитационных мероприятий, систематичность, длительность, комплексность, мультидисциплинарность, участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных и близких. В реабилитационном процессе используются методы: 1. Коррекционно-восстановительные: ранняя пассивная вертикализация с применением стола-вертикализатора или активная вертикализация (самостоятельное присаживание); позиционирование с помощью индивидуальных валиков и подушек; лечебная физкультура с использованием пассивных и активных движений, упражнения с сопротивлением; лечебная гимнастика по методу Фельденкрайса при вестибуло-атаксических нарушениях; лечебный массаж; кинезотерапия с использованием стимульного материала; коррекция нарушенной походки, позы и осанки с помощью ортопедических изделий: ортезов, ходунков; различные методы физиотерапии: ингаляции, магнитотерапия, пневмомассаж. 2. Нейропсихологические: нейропсихологическая диагностика и терапия когнитивных функций, эмоционально-волевых и афатических нарушений; 3. Медико-логопедические: диагностика расстройств речи и глотания и логопедическая реабилитация. Применение ранней пассивной вертикализации способствует улучшению когнитивных функций, улучшение функции тазовых органов, более быстрому восстановлению двигательного дефекта, мотивации к выздоровлению.

207 206 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 Позиционирование и лечебный массаж способствует снижению мышечного тонуса и профилактике контрактур. Кинезотерапия способствует улучшению социальной и бытовой реабилитации. Коррекция нарушенной походки, позы и осанки предупреждает развитие неправильных двигательных навыков вследствие аномального мышечного тонуса. За 2013 г. на нейропсихологическую диагностику было направлено 570 чел., из них 74 (10,6 %) с выраженными афатическими нарушениями, т.е. оценка когнитивных функций оказалась недоступной. В 528 случаях проводилась оценка высшей психической функции, были получены следующие результаты: Таким образом, в 2013 г. в 64,7 % случаев когнитивные снижения, выходящие за рамки возрастной нормы; в 2012 г. 69,3 %. За 2012 г. на медико-логопедическию реабилитацию было направлено 406 чел., из них 159 чел. с выраженными афатическими нарушениями, что составляет 39,1 %. В 2013 г. выраженные речевые нарушения выявлены у 65 пациентов (11,4 %).Картина речевых расстройств 53 % дизартрия, 47 % афазия. В рамках нормативного Когнитивные снижения диапазона легкие умеренные выраженные Годы Кол-во чел % 30,7 35,3 45, ,3 5,5 7 С грубыми афатическими нарушениями Аферентная моторная Эфферентная моторная С умеренными афатическими нарушениями Афазия С легкими афатическими нарушениями ,5 % 38,3 % 37,2 % Сенсорная Семантическая Динамическая Акустикомнестическая 39 % 21 % 5,5 % 16,3 % 3 % 15,2 % Речевые расстройства преимущественно носят комплексный характер. По результатам исследования эмоционально-волевой сферы выявляются 13,7 % больных с наличием депрессивного состояния.

208 На результаты реабилитации влияют: локализация очага, зона поражения, наличие фоновой патологии и стадия компенсации (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца с фибриляцией предсердий и различные полиорганные дисфункции), степень когнитивных функций, возраст (после 70 лет реабилитационный потенциал значительно ниже, чем до 65 лет), участие родных и близких в реабилитационном процессе. В отделении функционирует школа для родственников больных с ОНМК, где читаются лекции по физической, социальной и бытовой реабилитации; освещаются принципы лечебного питания; проводятся практические занятия по уходу. По анализу работы ПСО количество больных независимых в повседневной жизни (по шкале Ренкина) составило: в 2012 г. 20 %; в 2013 г. 28 % от количества выписанных. По завершению лечения пациенты выписываются на амбулаторное долечивание в поликлинику или отделение сестринского ухода соответственно реабилитационному плану и прогнозу. УДК : Т. В. Кудашева, Е. В. Бундина ГУЗ СО г. Балаково «Городская больница» ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ МЫСЛИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Мышление очень сложный по строению и многокомпонентный процесс. Современная психологическая наука рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи, которая подчиняется всем законам психической деятельности. Мыслительная деятельность проходит ряд этапов: стадию предварительной ориентировки в условиях задачи; стадию формирования программы и выбора средств решения задачи; стадию непосредственного осуществления различных операций, направленных на решение задачи; стадию контроля за промежуточными и конечным результатами; стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом. (1) Нарушения мышления носят разнообразный характер. Выделяют следующие виды патологии мышления: нарушение операциональной стороны мышления; нарушение динамики мышления; нарушение мотивационного компонента; нарушение критичности мышления. (2) 207

209 208 Нередко в структуре патологически измененного мышления больных наблюдается более или менее сложные сочетания разных видов нарушения. Целью исследования явилось изучение состояния мыслительной деятельности пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Материал и методы. Обследовано 15 больных с первичным ишемическим инсультом в системах средних мозговых артерий, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении для больных с ОНМК. В исследование были включены 9 мужчин и 6 женщин в возрасте от 51 до 60 лет (средний возраст 55,5 лет), без речевых и зрительных нарушений, без выраженного когнитивного снижения. Все пациенты имели средне-специальное образование. Нейропсихологический статус оценивался на 2 3-е и е сутки заболевания. Мы использовали модификацию нейропсихологической диагностической системы А. Р. Лурия, предложенную Т. Г. Визель; шкалу ММPI для оценки когнитивного статуса; тест «запоминание 10 слов» А. Р. Лурия; таблицы Шульте. Применялась количественно-качественная оценка результатов. Результаты и обсуждения. При исследовании больных на 2 3-е сутки развития ишемического инсульта были получены следующие данные: нейропсихологические симптомы проявлялись ярко при дисфункции как левого, так и правого полушария мозга, с выраженным и умеренно выраженным нейродинамическим нарушением, снижением психической активности, быстронаступающей истощаемостью, инертностью психических процессов в 13 случаях (86,6 %). В 2-х случаях (13,4 %) имели место общая расторможенность, повышенная отвлекаемость, нарушение регуляции психической целенаправленной активности. Одновременно с этим были выявлены нарушения мыслительной деятельности. Практически во всех случаях обнаруживалась замедленность, тугоподвижность, обстоятельность, лабильность мышления, что свидетельствует о нарушении динамики мыслительных процессов. В 6 случаях (40 %) выявлены нарушения мыслительной деятельности в виде снижения уровня обобщения: решения производились на конкретно-ситуационном уровне мышления, организация процесса происходила в рамках конкретной ситуации, при интерпретации идиом имелось интуитивное понимание переносного смысла с неспособностью к его вербализации. Понимание смысла сюжетных картин с актуализацией причинно-следственных связей так же оказалось дефицитарным. В 5 случаях (30 %) выявилось нарушение критичности мышления. Исследование данных больных на сутки заболевания выявило умеренное и легко выраженное нейродинамическое нарушение. В 4-х случаях (26,6 %) имела место дефицитарность в установлении причинно-следственных связей, при сравнении пар понятий решения на категориальном уровне оказались доступными в половине заданий. У 93 % пациентов увеличился темп мыслительной деятельности, вместе с тем оставалась обстоятельность и вяз-

210 кость мышления. Изменилось отношение к исследованию, появилась старательность, интерес к результатам деятельности, ориентация на успех. Выводы. Предварительное исследование указывает на заинтересованность лобных отделов головного мозга в общем нарушении гемодинамики с последующим регрессом симптоматики в отдаленных от инсульта периодах. Литература 1. Хомская Е. Д. Нейропсихология СПб.: Питер, 2012; стр Зейгарник Б. В. Патопсихология М.: Издательский центр «Академия», 2003; с УДК / Н. Н. Лазаренко, М. Ю. Герасименко, В. С. Ильин, А. В. Инкина, М. В. Супова ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва НОВЫЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ Наблюдалась группа из 145 больных в возрасте 53,5±2,6 года с рубцовыми стенозами гортани и трахеи (РСГТ). 1-я группа (контрольная, 30 человек) получала лекарственную терапию и ингаляции. 2-я группа (основная, 115 человека) дополнительно получала лечебную физкультуру (ЛФК) и многоканальную электростимуляцию биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ) от электростимулятора «Миомодель-10». При обследовании дополнительно изучалась микрогемодинамика тканей в области шеи с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). При этом изучались: показатели микроциркуляции ПМ (пф.ед); среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения у ПМ (пф. ед.); коэффициент вариации Кv (%). Статистические данные обрабатывались в программе Statistica При этом в регрессионном анализе вычислялись: величина достоверности аппроксимации R 2, а также t-критерий Стьюдента и F-критерий (где p<0,05 достоверность изменений между соответствующими показателями у больных до лечения, с одной стороны, и нормой с другой; p<0,05* между этими же показателями у больных до и после лечения; p<0,05** между этими показателями у больных в 1-й и 2-й группах в одни и те же сроки наблюдения). Постинтубационные повреждения гортани и трахеи у обследованных нами больных являлись результатом механических травм в период искусственной вентиляции легких, механических травм внутренних структур шеи и др. При этом повреждение тканей сопровождалось развитием воспалительного процесса, в том числе в хрящевой ткани. Возникновение рубцовых деформаций, как правило, характерно для данного вида повреждений и относится к наиболее тяжелым осложнениям. 209

211 210 В стационаре проводилось поэтапное лечение (реконструктивно-пластические операции, иссечение рубцовых тканей, формирование стойкой ларинготрахеостомы с использованием различных стентов-протекторов). На завершающем, 4-м этапе лечения, производилось ушивание ларинготрахеального дефекта. Известно, что отторжение перемещенного кожного лоскута осложняет послеоперационное заживление тканей, поэтому перед пластическим закрытием ларинготрахеостомы у данных больных исследовалась микроциркуляция в области шеи по показателю ПМ, а последующее выкраивание кожного лоскута для закрытия ларинготрахеостомы производилось в зоне с наилучшим значением этого показателя. В течение первых пяти дней после операции процедура МЭС БТИ проводилась нами паравертебрально в режиме обезболивания, а затем, по мере стихания болей, осуществлялся переход в режим электростимуляции в области мышц шеи и туловища. Параметры воздействия: с целью обезболивания непрерывный режим, с частотой импульсного тока Гц; для электростимуляции режим «группа», с частотой Гц, периодом 4 с, в течение 7 20 мин. Сила тока регулировалась для каждой пары электродов по индивидуальным ощущениям больного от легкой вибрации (в начале курса лечения) до легкого сокращения мышц под электродами, курс лечения составлял процедур. Для данных больных был разработан специальный комплекс ЛФК (включавший утреннюю гимнастику, самомассаж, а также упражнения, направленные на улучшение дренажной функции легких и подвижности перстне-черпаловидных суставов, а также на укрепление дыхательных мышц и диафрагмы), который применялся дифференцированно на каждом этапе лечения. На 4-м этапе лечения у больных в 1-й и 2-й группах показатель ПМ был снижен относительно нормы более чем на 50 % (p<0,05). У больных же во 2-й группе после курса комплексного лечения (включающего МЭС БТИ и ЛФК) показатель ПМ увеличился на 58,6 % (p<0,05*); через 1 месяц на 58,9 % (p<0,05* **); через 3 месяца на 52,9 % (p<0,05*); от 6 до 12 месяцев показатель ПМ был больше своих исходных значений более чем на 40 % (p<0,05* **). При этом у больных в 1-й группе в те же сроки показатель ПМ не превышал 5,5 %, что свидетельствовало о продолжающейся гипоксии тканей у данных больных. У больных во 2-й группе при регрессионном анализе показателя ПМ коэффициент детерминации R 2 соответствовал 0,8352 (р<0,05), при этом построенная для него траектория степенного тренда стремилась к своим нормальным значениям. Этот тренд отражал положительную тенденцию показателя ПМ у больных во 2-й группе оставаться еще в течение двух будущих периодов наблюдения на своих оптимальных значениях после года наблюдения. В те же сроки у больных в 1-й группе этот тренд не приближался к норме (R 2 =0,8906; р<0,05).

212 До начала лечения у пациентов в 1-й и 2-й группах показатели упм и Кv были меньше нормы на 74 % (p<0,05) и на 30 % (p<0,05), соответственно. После курса комплексного лечения у больных во 2-й группе данные показатели упм и Кv увеличились, соответственно, на 36,1 % (p<0,05* **) и 34,7 % (p<0,05* **); через 1 месяц на 41,6 % (p<0,05*) и 36,4 % (p<0,05* **); через 3 месяца 33,3 % (p<0,05*) и 34,9 % (p<0,05* **); к 6 месяцам показатели упм и Кv уже начинали несколько снижаться, но к своим исходным значениям не вернулись. Эта положительная тенденция подтверждалась и данными регрессионного анализа показателей упм и Кv (R 2 =0,7116; р<0,05 и R 2 =0,7862; р<0,05, соответственно). В те же сроки у больных в 1-й группе линии степенных трендов показателей упм и Кv были далеки от нормы (R 2 =0,7907; р<0,05 и R 2 =0,9763; р<0,05, соответственно). В целом, до начала лечения у больных с РСГТ показатели микроциркуляции были значительно ниже нормы, что, вероятно, является характерным признаком для данной патологии. Предложенная нами комплексная лечебная программа (включающая экспресс-диагностику ЛДФ, специальную методику ЛФК, а также МЭС БТИ) в реабилитации больных во 2-й (основной) группе выявила свою высокую эффективность, что сопровождалось, в частности, улучшением их общего состояния и нормализацией показателей микроциркуляции. У больных же в 1-й (контрольной) группе, получавших стандартную терапию, сколько-нибудь существенного улучшения микроциркуляции не наблюдалось. Отдаленные результаты лечения у больных в 1-й и 2-й группах были следующими: частичное сужение 23,3 % и 18,3 %; рестеноз 33,3 % и 20,9 %; отсутствие сужения 43,3 % и 60,8 %; первичное заживление 60,1 % и 78,3 %; частичное расхождение швов 36,6 % и 21,7 %. Полного расхождения швов у больных во 2-й группе не наблюдалось, тогда как в 1- й группе это отмечалось у 3,3 % больных. Таким образом, предложенная нами комплексная лечебная программа реабилитации больных с РСГТ может быть уже сейчас рекомендована к использованию в клинической практике. УДК : Т. В. Лаптева БМУ «Курская областная клиническая больница», РСЦ, г. Курск ВЛИЯНИЕ ТИПА ИНСУЛЬТА И ФОРМЫ АФАЗИИ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА Введение. Реабилитация больных с цереброваскулярной патологией является одним из актуальных направлений в современной медицине. Почти у трети больных, перенесших инсульт, отмечаются речевые нарушения. Речевой дефект осложняет личную, семейную и всю социальную жизнь че- 211

213 212 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 ловека, вызывает значительную психическую и социальную дезадаптацию. Возвращение больных с речевыми расстройствами к нормальной жизни является одной из важнейших задач здравоохранения. Выполнить ее можно только при правильной организации системы квалифицированной реабилитационной помощи. Эффективность реабилитации в значительной степени зависит от рационально организованного восстановительного лечения, высокой квалификации врачей, логопедов и других специалистов, наличия специального оборудования. Однако прогноз восстановления нарушенных функций, в свою очередь, определяется рядом клинических факторов, влияющих на восстановительный процесс. Целью настоящей работы явилось выяснение влияния типа инсульта и формы афазии на процесс восстановления речи в остром периоде инсульта и определение последующего реабилитационного прогноза. Методы и материалы. Было обследовано 59 больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта, из которых 39 мужчин (66,1 % случаев) и 20 женщин (33,9 % случаев). Речь больных исследовали клинико-психологическим методом. В связи с тем, что состояние многих было тяжелым, не представлялось возможным использовать подробные схемы для обследования речи, поэтому использовалась так называемая методика «срезов» Бейн Э. С. Больные были обследованы в первые дни после инсульта и перед окончанием стационарного лечения. Больные получали весь комплекс лечебных мероприятий, показанных при мозговом инсульте. С больными проводились логопедические занятия, которые начинались обычно на 2 3-й день после инсульта, однако, у некоторых больных из-за тяжелого общего состояния занятия начинались чуть позднее. Продолжительность пребывания в стационаре колебалась от нескольких дней до трех недель. Степень восстановления речи оценивали 5 баллами: «полное восстановление», «значительное восстановление», «общее улучшение», «незначительное улучшение», «без изменений» [1]. Результаты. Афазические расстройства явились следствием геморрагического инсульта у 11 больных (18,6 % случаев) и ишемического у 48 (81,4 % случаев). Большинство больных было в возрасте лет. В процессе исследования выявлялись формы афазии при различных типах инсульта, рассматривалось влияние типа инсульта и формы афазии на последующее восстановление речи и реабилитационный прогноз. Диаграмма 1. Формы афазии при геморрагическом инсульте Тотальная Смешанная Моторная Сенсорная Семантическая Диаграмма 2. Формы афазии при ишемическом инсульте Тотальная Смешанная Моторная Сенсорная Семантическая Акустико мнестическая

214 213 Формы афазии в остром периоде геморрагического инсульта у 11 больных были следующими (диаграмма 1): тотальная афазия у 4 больных (36,4 %), смешанная у 3 (27,3 %), моторная у 2 (18,2 %), сенсорная у 1 (9,1 %), семантическая у 1 (9,1 %). Полученные данные подтверждают исследования Столяровой Л. Г.[2], которая указывает, что почти у всех больных с геморрагическим инсультом наблюдается примерно одинаковое более или менее тяжелое поражение как моторной, так и сенсорной стороны речи. В связи с этим чаще всего афазические расстройства обозначались либо смешанной, либо тотальной афазией. Особенностью динамики афазических расстройств при геморрагическом инсульте был достаточно быстрый темп восстановления и заметное улучшение речи. Так, у 2 больных отмечалось «значительное восстановление», у 3 больных «общее улучшение» нарушенных речевых функций, у 4 «незначительное улучшение», у 2 «без изменений». У больных с ишемическим инсультом смешанный характер афазии встречался реже (диаграмма 2). Форма афазии (моторная или сенсорная) обычно определялась уже в первые недели после инсульта. В остром периоде ишемического инсульта из 48 больных тотальная афазия была выявлена у 7 больных (14,6 %), смешанная (сенсо-моторная) форма афазии отмечалась у 9 больных (18,7 %). Восстановление речи при данных видах афазии оказалось минимальным. У 4 больных к концу стационарного лечения отмечалось лишь «незначительное улучшение», у 12 оставался грубый речевой дефект. Общая тенденция в обратном развитии как тотальной, так и смешанной афазии сводилась в первую очередь к уменьшению сенсорных речевых нарушений. У 3 больных (6,3 % случаев) была диагностирована сенсорная афазия. Ее степень восстановления в 66,7 % случаев оказалась незначительной. У 22 больных (45,8 % случаев) в остром периоде инсульта наблюдались моторные формы афазии, из них у 10 (20,8 %) комплексная моторная, у 6 (12,5 %) афферентная моторная, у 4 (8,3 %) эфферентная моторная, у 2 (4,2 %) динамическая. Степень восстановления при моторной афазии была достаточно высокой: у 8 больных к концу стационарного лечения наблюдалось «значительное восстановление», у 10 «общее улучшение», у 4 «незначительное улучшение». У 5 больных (в 10,4 % случаев) была выявлена акустико-мнестическая афазия, степень восстановления которой была высока, у 3 больных «значительное восстановление», у 2 «общее улучшение». Семантическая афазия была обнаружена лишь у 2 больных (4,2 % случаев), у которых при выписке наблюдалось «значительное восстановление». Заключение. Анализируя данные, полученные при статистической обработке результатов исследования, следует отметить, что у значительной части больных (в 18,6 % случаев) с речевыми нарушениями в остром периоде инсульта наблюдается тотальная афазия, как при ишемическом типе

215 214 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 2014 инсульта, так и при геморрагическом. Наличие тотальной афазии в остром периоде инсульта является прогностически неблагоприятным фактором в отношении восстановления речи: в 72,7 % случаев отмечалась незначительная степень регресса речевого дефекта, в 18,2 % отмечалась умеренная степень регресса, в 9,1 % наблюдалась значительная степень восстановления. При наличии в остром периоде инсульта смешанной сенсо-моторной афазии отмечается лучший прогноз восстановления, чем при тотальной афазии: значительная степень восстановления наблюдалась в 25 % случаев, умеренная и небольшая в 75 %. Выраженной моторной афазии в остром периоде инсульта соответствовал благоприятный прогноз восстановления речевых функций: значительная степень восстановления отмечалась в 37,5 % случаев, умеренная в 45,8 %, небольшая в 16,7 %. Более неблагоприятный прогноз восстановления наблюдался при наличии в остром периоде инсульта выраженной сенсорной афазии, значительная и умеренная степень восстановления в 66 % случаев, небольшая в 32 %. При акустикомнестической и семантической афазии в 71,4 % случаев отмечалась значительная степень регресса. Литература 1. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. Л.: Медицина, Столярова Л. Г. Афазия при мозговом инсульте. М: «Медицина», 1973, с Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Особенности нарушения речи у больных с мозговым инсультом и некоторые прогностические факторы ее восстановления. В кн.: Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте, Л.1990г. УДК : О. Д. Ларина, В. В. Азарова, А. Е. Леоненко, Н. А. Сербина, А. В. Харитонова, Ю. В. Федянина Центр патологии речи и нейрореабилитации (ГБУЗ ЦПРИН ДЗМ), Москва КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РЕЧИ И ДРУГИХ ВПФ ГРУБОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА. Введение. В последние годы проблема инсульта приобрела огромное медико-социальное значение. Условия изолированности и сужения коммуникативной среды после реанимации в домашней обстановке не позволяют в полной мере проводить физическую и социальную реабилитацию, затрудняют формирование двигательных и поведенческих стереотипов, снижают речевую активность, а также не позволяют использовать мотивационный компонент, что существенно ограничивает нейрореабилитацию в целом. В нашем понимании, реабилитация больных с нарушениями речи и ВПФ должна включать в себя комплексный подход специалис-

216 215 тов, которые работают как единая команда с чёткой согласованностью действий (нейродефектологи, нейропсихологи, неврологи, специалисты ЛФК и др.), что позволяет вернуть человека не только в социальную среду, но сделать его социально-значимым. Задача данного исследования заключалась в проведении анализа результатов комплексного подхода к нейрореабилитации пациентов, перенёсших ОНМК с грубой степенью выраженности речевых расстройств в условиях стационара. Методы и материалы: Группа пациентов составила 10 человек с грубой степенью выраженности речевых расстройств в виде комплексных моторных, сенсорных и сенсо-моторных афазий, а также с грубыми нарушениями нейродинамического компонента ВПФ; возраст пациентов от лет, срок давности ОНМК от 3-х до 12-ти месяцев. Все пациенты обладали элементарными навыками самообслуживания и поступили в стационарное отделение ЦПРиН первично. При поступлении в стационарное отделение пациенты контрольной группы были обследованы с помощью методики «Количественная оценка речи при афазии» (Цветкова Л. С., Ахутина Т. В., Пылаева Н. М). Обследование проводилось совместно нейропсихологами и нейродефектологами стационарного отделения. По результатам обследования составлялась индивидуальная программа восстановительного обучения с учётом потенциальных возможностей пациентов. После консультации с лечащим врачом пациентам назначались ежедневно: два индивидуальных логотерапевтических занятия, одно групповое логотерапевтическое занятие, одно компьютерное занятие и одно занятие по эрготерапии, музыкотерапия. В ходе восстановительного обучения нейродефектологами и нейропсихологами на индивидуальных и групповых занятиях с пациентами применялись методики, направленные на восстановление понимания обращённой речи, инструкций; растормаживание произносительной стороны речи, накопление обиходного пассивного словаря, методики преодоления нарушений нейродинамического компонента ВПФ (повышение уровня общей активности, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания) (Визель Т. Г., Шкловского В. М., Цветковой Л. С., Винарской Е. Н., Бурлаковой М. К., Кошелевой Н. В., Кочетковой Н. А., Клепацкой Л. Б. и др.). На занятиях со специалистами по эрготерапии применялись методики, направленные на восстановление гнозиса и праксиса в процессе преодоления нарушений трудовых и бытовых навыков, и активизацию творческих способностей. Эрготерапевтические занятия включают в себя восстановление как импрессивной (выполнение инструкций), так и экспрессивной речи. Помимо восстановительного обучения нейрореабилитация пациентов включала в себя индивидуальные и групповые занятия по лечебной физкультуре, лечебную гимнастику в воде, метод динамической проприокоррекции с применением лечебных костюмов («Регент», «Гравистат»),

217 216 метод биологической обратной связи, применение тренажеров, в том числе роботизированных (Локомат, Эриго, Армео), массаж. Все эти процедуры наряду с восстановлением нарушенных двигательных функций стимулировали активизацию внимания, понимание устных инструкций. Неврологом, терапевтом и другими специалистами проводились ежедневные осмотры, в ходе которых опосредованно в рамках ситуативно-бытового диалога закреплялись навыки коммуникации пациентов. Постоянное общение со средним медицинским персоналом (выдача направлений на различные консультации и процедуры дежурными медицинскими сёстрами, сопровождение) стимулировало больных к использованию навыков коммуникации, отработанных на логотерапевтических занятиях. Пребывание в стационарном отделении подразумевало необходимость ежедневного самостоятельного контакта пациентов с обслуживающим персоналом отделения (санитарки, уборщицы, буфетчицы), что позволило приобрести некую автономность личности больного человека в организации питания, умение планировать свой режим дня, полноценно сочетающий трудовую активность и отдых, способность выполнять повседневную бытовую деятельность, развить навыки личной гигиены. Результаты. При первичном обследовании у пациентов данной группы на первый план выступали трудности понимания обращенной речи, слов, обозначающих предметы и действия. Трудности экспрессивной речи в диалоге характеризовались либо отсутствием ответа, либо неадекватными по смыслу ответами. Аналогичные нарушения отмечались в экспрессивной речи при назывании предметов и действий. По результатам количественной оценки (КОР) у данной группы отмечались нарушения речи грубой степени выраженности, а также нарушения нейродинамического компонента высших психических функций. В процессе нейрореабилитационных мероприятий в восстановлении речи пациентов отмечалась значительная положительная динамика. Возрастали возможности понимания как ситуативной, так и внеситуативной речи: стало возможным выполнение инструкций, показ частей тела, окружающих предметов, изображений предметов, понимание ситуативно-бытовых вопросов, фраз простых синтаксических конструкций. Расширились возможности собственной речи: увеличилось количество адекватных коммуникативно-значимых конструкций в ситуативно-бытовом диалоге, в спонтанной речи расширился обиходный словарь. Повысился уровень психической активности и работоспособности, сократился латентный период включения в задания. Несколько увеличился темп деятельности. Повысилась работоспособность и продуктивность деятельности. Возрос контроль над собственной деятельностью. Возросла концентрация внимания, расширились возможности переключения произвольного внимания. Стали реже отмечаться импульсивные реакции. Уменьшилась эмоциональная лабиль-

218 217 ность, поведение стало более адекватным в различных ситуациях. На фоне улучшений речи и других ВПФ отмечалось восстановление социально- бытовых навыков: навыки самообслуживания, умение выстраивать и соблюдать режим дня (своевременное посещение всех назначенных реабилитационных мероприятий), расширились возможности общения с персоналом и с пациентами стационарного отделения. Родственниками отмечались аналогичные улучшения социально- бытовых навыков в домашних условиях. По окончании курса лечения, длившегося 45 дней, проводилось повторное обследование пациентов по (КОР). Динамика количественной оценки восстановления речи составила в среднем 32 балла, что соответствует изменению степени выраженности нарушений до средней, средне-грубой. Полученные результаты позволяют сделать вывод о целесообразности проведения комплексного подхода к нейрореабилитации пациентов с нарушениями речи и других ВПФ грубой степени выраженности с учётом их потенциальных возможностей в условиях стационара. Заключение. Таким образом, организация восстановительного лечения и реабилитации пациентов с цереброваскулярной патологией на основе применения мультидисциплинарного подхода представляется обоснованным и целесообразным, так как способствует более эффективному восстановлению нарушенных функций, в том числе увеличению мобильности и независимости от помощи окружающих, а также качественно изменяет уровень психологической и социальной адаптации пациентов. При проведении специалистами междисциплинарной бригады восстановительного лечения и реабилитации пациентов с ЦВБ объем и направление приложения реабилитационных мероприятий необходимо определять индивидуально, исходя из характера и выраженности функционального дефицита, реабилитационных возможностей пациента. При этом независимо от наличия и выраженности двигательных нарушений, обязательными являются адекватная терапия имеющихся психопатологических нарушений и направленная психотерапевтическая и логотерапевтическая работа, предусматривающие коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья и социальной активности, отвлечение и переключение на формирование новых жизненных целей. Литература 1. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления, из-во Медицина, Коган В. М. «Восстановление речи при афазии». Тр. Ц. ин-та экспертизы и трудоспособности, М Ларина О.Д. Использование компьютерной программы «Восстановление речи» в процессе нейрореабилитации больных с последствиями очаговых поражений головного мозга с нарушением высших психических функций, Материалы конференции Равные возможности- равные перспективы, М., 30 ноября 2009, С Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека МГУ, 2001.

219 218 НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Оппель В.В. Восстановление речи при афазии, Л., Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при афазии, М Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных Из-во Московского универ Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии, М УДК О. Д. Ларина, Ю. А.Фукалов, Г. С. Селищев, А. В.Оншина, В. Л. Фридман ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москва», МГГУ им. М. А. Шолохова, Москва ПРИМЕНЕНИЕ МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕЧЕВОГО ТРЕНАЖЕРА «ИНТОН-М» В КОМПЛЕКСЕ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПАЦИЕНТОВ С СЕНСОРНОЙ АФАЗИЕЙ Введение. Пациенты, поступающие на курс лечения и нейрореабилитации в стационар Центра патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН) имеют различные речевые расстройства в результате инсульта, черепномозговой травмы, нейрохирургических вмешательств и др., которые проявляются в различных формах афазий (афферентно-моторной, эфферентномоторной, динамической, сенсорной, акустико-мнестической, семантической). Для понимания специфики речевых расстройств и для обеспечения дифференцированного подхода к их преодолению специалист выявляет нарушенную предпосылку, обуславливающую характер нарушения высших психических функций (ВПФ). Одним из самых сложных речевых нарушений является сенсорная афазия, возникающая при поражении верхневисочных отделов головного мозга в зоне Вернике. Центральным дефектом при этой форме афазии является нарушение ВПФ в звене слухового речевого гнозиса и фонематического слуха, нарушение импрессивной стороны речи, контроля за собственной речью. При этом нарушение восприятия неречевых шумов и музыки отсутствует. Сохранными остаются невербальные средства общения. Мы предположили, что внедрение современных технических средств в практику нейрореабилитации окажет продуктивное воздействие на слуховое восприятие, улучшив восприятие на слух слов и фраз. Много лет в практике сурдопедагогики проводились занятия на тренажёре для развития речевого слуха у слабослышащих и глухих детей. В состав тренажёра «ИНТОН-М» входят: электронный блок, два микрофона, датчик индикации звучания, наушники, устройство формирования вибрационно-тактильных ощущений, индивидуальная индукционная петля. «ИНТОН-М» позволяет контролировать изменение высоты тона, дифференцировать согласные звуки по признаку звонкости/глухости, дифференцировать носовые и ротовые звуки, работать над громкостью, ритмом

220 219 и слитностью произносимых слов и фраз, помогает выявлять и корректировать назальный оттенок речи. Функциональная организация тренажёра позволяет: проводить упражнения на произвольное управление органами фонации, формировать нормативные произносительные навыки и закреплять их за счёт многократных повторений и самоконтроля. «ИНТОН-М» может работать в комплексе с персональным компьютером. В ЦПРиН тренажер используется на индивидуальных занятиях для пациентов с нарушениями артикуляции, речевого дыхания, голосообразования, темпа и ритма речи, просодии. Мы решили адаптировать речевой тренажёр «ИНТОН-М» к индивидуальным логопедическим занятиям с пациентами с сенсорной афазией. Материалы и методы. Для работы на тренажёре мы отобрали 20 пациентов после комплексного обследования врачами: неврологом, фониатром, терапевтом, психиатром, оториноларингологом, а также дополнительных исследований (МРТ, КТ головного мозга, аудиометрии). Занятия проводились с мужчинами в возрасте от 50 лет, высокомотивированными, активно пользующимися коммуникацией. Все пациенты правши. Мы учитывали социальный статус, преморбид, насколько речевые дефекты ограничивают трудоспособность. Все пациенты перенесли инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии. В нейропсихологическом статусе у них сенсорная афазия. При поступлении в стационар ЦПРиН у пациентов были жалобы на нарушения понимания обращённой речи. В результате нейропсихологического обследования ВПФ по методике А. Р. Лурия адаптированной в ЦПРиН было выявлено грубое нарушение фонематического слуха, невозможность выполнения инструкций, понимание даже простых логико-грамматических конструкций. Программа нейрореабилитационных занятий включала: лабораторные исследования, методы функциональной диагностики, медикаментозную терапию, занятия ЛФК, массаж, эрготерапию, иглорефлексотерапию, групповые и индивидуальные логопедические занятия с тренажёром «ИНТОН-М» в условиях стационара ЦПРиН. Курс индивидуальных занятий состоял из 20 сеансов (2 сеанса в день в течение 10 дней). Длительность индивидуального занятия минут. В работе применяется принцип индивидуального подхода. Выбор частотной коррекции производится подбором комбинации кнопок речевого корректора, которые включаются/выключаются самим пациентом или специалистом с целью получения максимальной разборчивости воспринимаемой на слух речи. После проведенной аудиометрии частоту определяет невролог и оториноларинголог (используются низкие частоты). Специалист подстраивает прибор, повышая или понижая его чувствительность в зависимости от задач. При работе с тренажером микрофон располагают на расстоянии 10 см от рта и произносят слова со средней громкостью.

221 220 Для использования тактильного вибратора его подключают к соответствующему гнезду на задней панели прибора, а затем включают «ВИБРО- КАНАЛ», при этом над кнопкой должен загораться светодиод. Для контроля за речеобразованием датчик прижимается к шее в области гортани (либо к внутренней стороне кисти руки). Во время колебания голосовых связок индикатор звучания загорается. Настройка чувствительности датчика проводится с помощью регулировочной ручки. Речевой тренажёр, даёт возможность проводить контроль по трем каналам восприятия: слуховому, зрительному и вибрационно-тактильному. Было отмечено, что «ИНТОН-М» улучшает восприятие обращённой речи за счёт обратных связей. При выполнении речевого задания, пациент одновременно говорит, слышит, видит и чувствует вибрацию через устройство тактильного вибратора, таким образом, происходит объединение и сравнение речевых ощущений. Использование речевого тренажёра «ИНТОН-М» в структуре индивидуального занятия потребовал специального подбора иллюстрированного материала. На индивидуальном занятии с использованием тренажёра при восстановлении понимания значения слов логопед произносил их название в микрофон, и одновременно предлагая картинку, просил эти слова повторить. Пациент воспринимал речевую инструкцию через наушники и датчик. Для восстановления письменной речи диктовались слова с опорой на картинку. Для улучшения повторной речи пациенту предъявлялись картинки с изображением предметов и действий, затем предлагалось их повторить. Заключение. Эта комплексная психофизиологическая работа становится более эффективной благодаря использованию пациентами речевого спектрального корректора, который улучшает понимание речи за счет повышения ее разборчивости, тренирует речевой слух и в целом расширяет возможности восприятия речи. Особенностью речевого тренажёра является то, что у него нет противопоказаний при использовании на занятиях с пациентами, имеющими речевые расстройства. Проведенные индивидуальные занятия с применением речевого тренажёра «ИНТОН-М» показывают, что внедрение нового технического средства в нейрореабилитационный процесс значительно повышает продуктивность когнитивной реабилитации и способствует повышению мотивации, улучшению внимания, работоспособности, эмоционального фона, поведения, коммуникативных возможностей, улучшению самоконтроля, расширению активного словаря, восстановлению понимания значения слова, чтения и письма у пациентов с сенсорной афазией и открывает перед ними дополнительные перспективы для более полноценной социальной адаптации.

222 Литература 1. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. Москва: издательство МГУ, Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. Изд. 2. Москва: издательство МГУ, Ясинская Т. Б. ООО Речевая аппаратура Унитон, 2012 г. УДК К. С. Ларионов, М. Ю. Герасименко, В. А. Стучилов, А. А. Никитин, В. Ю. Кокарев ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского,129110, г. Москва ОПТИМИЗАЦИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-МЫШЕЧНЫХ СТРУКТУР ГЛАЗНИЦЫ И ГЛАЗО-ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА Цель работы изучение возможности и целесообразности применение комбинированной магнитотерапии (общей и местной) и электростимуляции по методу мигательного рефлекса у пациентов с повреждениями опорно-мышечных структур глаза и глазницы с учетом данных компьютерного моделирования. Профилактика и физиолечение осложнений при травме средней линии лица в до и послеоперационном периоде относится к актуальным проблемам современной клинической челюстно-лицевой хирургии и реабилитации. Травматические повреждения средней зоны лица и глазницы сопровождаются сотрясением и ушибами головного мозга от 30% до 98% случаев. Травматические изменения центральной нервной системы оказывают усугубляющее влияние и замедляют процессы восстановления функциональной активности нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области. Одним из патогененически обоснованных физиотерапевтических методов лечения пациентов с данной патологией является общая магнитотерапия и электростимуляция по системе мигательного рефлекса. Под влиянием электромагнитного поля с малой величиной индукции снижается тонус церебральных сосудов, нормализуется отток ликвора, улучшается кровоснабжение мозговой ткани, увеличивается ионная активность в тканях, происходит активация азотного и углеводно-фосфорного обмена. Электростимуляция по методу мигательного рефлекса оказывает положительное влияние на раннем послеоперационном этапе на восстановление сократительной функции мышц лица. Эффект последействия сохраняется в течение 6 месяцев, препятствуя развитию в мышцах соединительнотканного перерождения, восстанавливает проводимость импульсов по периферическому звену двигательных нервов челюстно-лицевой области, а именно лицевого и нижнечелюстного, способствует восстановлению связей чувствительного (тройничного ) и двигательного (лицевого) ядерного аппарата. 221

223 222 Электростимуляция является методом неспецифического воздействия на процессы саногенеза у больных с приобретенной деформацией челюстнолицевой области для восстановления функциональной системы нервно-мышечного аппарата. Однако в доступной литературе недостаточно сведений о возможности применения и эффективности комбинированной магнитотерапии (общей и местной) в сочетании с электростимуляцией по мигательному рефлексу в комплексной терапии больных с тяжелыми переломами средней зоны лица, выборе оптимальных параметров воздействия и показаний к назначению в зависимости от клинико-функциональных особенностей пациентов, сопутствующих заболеваний. Проведён анализ данных, включающих результаты обследования и лечения 48 больных с травмой средней зоны лица и преимущественным повреждением орбитальной области. Возраст больных в группах варьировал от15 до 52 лет. Мужчин 38,женщин 10. Все больные получали в раннем послеоперационном периоде получали базисную терапию и полное комплексное обследование, включающее индивидуальное компьютерное моделирование. Пациенты основной группы (26 человек) получали процедуры комбинированной магнитотерапии с 1 2 суток, электростимуляция начиналась с 5 суток послеоперационного периода, пациентам контрольной группы (22 человека) проводилась плацебо-терапия. Всем больным выполнялось аксиальное или спиральное сканирование и строились SSD, MPR и VRT реконструкции структурных повреждений скулоорбитальной области с использованием компьютерного моделирования. Характер нарушений микроциркуляции выявлялся методом лазерной спектрофотометрии кожи подглазничной области с использованием комплекса «Спектротест». При исследовании проводили регистрацию концентрации кислорода в тканях (SpO2/cатурация ) и индекс объёмного кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла (Vкр.) до физиолечения, в начале и в конце курса на здоровой и травмированной стороне. Процедуры общей магнитотерапии проводили на аппарате УМТИ-3Ф «Колибри-эксперт» (ММЦ «МАДИН», рег. удостоверение ФС 022а2006/ ). Применяли I режим работы, предусматривающий перемещение магнитного поля вдоль тела пациента на верхнюю часть туловища от головы к туловищу, с