Паллиативная помощь и уход при ВИЧ/СПИД

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "Паллиативная помощь и уход при ВИЧ/СПИД"

Транскрипт

1 Паллиативная помощь и уход при ВИЧ/СПИД Семинар проводится РОО «СПИД инфосвязь» по программе «Паллиативная помощь и уход при ВИЧ/СПИД», реализуемой в рамках проекта ГЛОБУС даты проведения -- --, 2006 год название Региона 1

2 Раздел 1. Паллиативная помощь. Общие вопросы. Глава 1 Определение, содержание и философия паллиативной помощи. Принципы паллиативной помощи и формы ее организации Сегодня паллиативная помощь провозглашается новой медицинской специальностью. Это не совсем правильно. Возможно, это самая древняя специальность, так как много сотен лет назад врачи и медицинские сестры не располагали никакими другими средствами кроме тех, которые могли лишь облегчить страдания больных. Непонимание возникает в связи с тем, что становление многих врачей и медицинских сестер, практикующих сегодня, происходило в эру господства новых технологий в медицине, когда вопросам оказания помощи терминальным больным уделялось очень мало внимания или не уделялось совсем. На самом деле новыми являются лишь те клинические и научные открытия в области фармакологии, хирургии и радиотерапии, которые были достигнуты за последние десятилетия. Именно эти открытия, которые могут и должны быть использованы сегодня для улучшения качества жизни терминальных больных, а также становление нового отношения к смерти и умиранию, и вместе с этим к умирающим больным, ставят паллиативную медицину на совершенно новый практический уровень и позволяют говорить о становлении новой дисциплины. Современная паллиативная помощь также заново возродила известные в течение столетий преимущества работы людей в сплоченной команде, обладающих различными знаниями и умениями, для обеспечения единой цели - всесторонней помощи терминальным больным, что сегодня принято называть интегрированным мультидисциплинарным подходом. Паллиативная помощь. Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что имеет значение «маски» или «плаща». Это определяет то, чем по существу и является паллиативная помощь: сглаживает - скрывает проявления неизлечимой болезни и/или покрывает плащом тех, кто остался «в холоде и без защиты». В 1970-е годы небольшая группа экспертов под покровительством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) начинает движение за развитие паллиативной помощи более чем в 40 государствах, ведущими среди которых являются Швейцария, США, Великобритания, Канада, Голландия, Бельгия, Франция и Австралия. Паллиативная помощь принимает статус специальной дисциплины со своими правами, академическими и клиническими позициями, специализированными научными исследованиями и литературой, комплексными программами развития. В 1996 году паллиативная помощь была включена в Index Medicus под термином «паллиативная помощь» (palliative care) в дополнение к имеющимся определениям «терминальная помощь» (1968 г.) и «хоспис» (1980 г.), (Введение в паллиативную помощь, 1996). В Австрии, Канаде, Великобритании и США создаются академические структуры паллиативной помощи. Основываются Европейская ассоциация паллиативной помощи, Американская и Канадская ассоциации паллиативной помощи, а также различные национальные и неправительственные организации, институты, ассоциации, предметом деятельности которых полностью или частично является организация паллиативная помощи. Инициатором рождения системы помощи инкурабельным раковым больным - паллиативной помощи - теперь как одного из разделов системы здравоохранения многих стран, является Всемирная организация здравоохранения. В начале 80-х Отдел онкологии ВОЗ начал развитие глобальной инициативы по внедрению мероприятий, обеспечивающих адекватное обезболивание и доступность опиоидов для больных раком во всем мире. Хотя в то время купированию боли у онкологических больных уделялось уже большое внимание, именно эта проблема стала краеугольным камнем в развитии паллиативной помощи. На многих языках были изданы руководства, некоторые из которых стали бестселлерами, началась борьба за обеспечение доступности опиоидов для раковых больных. В связи с быстрым ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире в 1982 году ВОЗ объявляет о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает его определение. В соответствии с этим определением паллиативной помощью называлась «активная всесторонняя помощь пациентам в том случае, когда лечение оказывается уже неэффективным. Первостепенной задачей этой помощи является купирование боли и других патологических 2

3 симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем больных. Целью паллиативной помощи является достижение наилучшего качества жизни больных и их семей». Современное определение паллиативной помощи (ВОЗ, 2002). В связи с «выходом на арену» СПИДа, стремительным постарением населения и увеличением числа больных хроническими прогрессирующими заболеваниями в 2002 году ВОЗ дает новое определение паллиативной помощи. В то время как ранее паллиативной помощью должна была быть предоставлена больным злокачественными новообразованиями, сейчас паллиативная помощь распространяется на пациентов с любыми инкурабельными хроническими заболеваниями, представляющими угрозу для жизни пациента, среди которых, конечно, основную массу составляют больные раком. В прежнем определении ВОЗ (1982) паллиативная помощь определялась как помощь больным, радикальное лечение которым уже не показано. Эта формулировка суживала определение паллиативной помощи, и она должна была трактоваться как помощь на последних стадиях заболевания. Сегодня, однако, общепризнанно, что принципы паллиативной помощи должны быть применены как можно раньше в случае любого хронического, в конечном счете, инкурабельного заболевания. Это изменение появилось благодаря новому пониманию того, что проблемы, возникающие в конце жизни пациента, зарождаются уже на ранних стадиях болезни. Симптомы, лечение которых не было начато сразу, очень трудно устранить в последние дни жизни больного. Кроме того, в новом определении период оказания помощи выходит за рамки периода болезни и включает в себя необходимость поддержки близких и после смерти пациента, которые переживают тяжелую утрату (рис. 1). Паллиативная помощь - направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, оказавшихся перед лицом смертельного (уносящего жизнь) заболевания. Эта цель достигается благодаря предупреждению и облегчению страданий, путем раннего выявления, тщательной оценки и купирования боли и других симптомов - физических, психологических и духовных. Медикаментозное лечение Паллиативная помощь Утрата Диагноз Умирание Смерть Пациент Семья Лица, обеспечивающие уход Поддержка семьи и лиц, обеспечивающих уход Прогрессирование заболевание Рис. 1 3

4 Это определение включает в себя все аспекты помощи, медицинской и немедицинской, для пациента и членов его семьи, на протяжении всего периода болезни пациента с момента постановки диагноза уносящего жизнь неизлечимого заболевания. Таким образом, паллиативная помощь является всеобъемлющей (тотальной) помощью больному и его близким на протяжении всего периода заболевания, которое считается неизлечимым и как правило приводит к смерти пациента, с момента постановки диагноза, в периоды обострения болезни и психологических трудностей, в терминальной стадии болезни (хосписная помощь) и в период тяжелой утраты Существуют и другие определения паллиативной помощи. Из всех этих определений следует, что паллиативная помощь утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный закономерный процесс. Она нацелена на обеспечение больному активного образ жизни насколько возможно долго и не имеет намерений продления или сокращения срока жизни больного. Она предлагает помощь семье пациента во время его болезни и в период тяжелой утраты; использует мультипрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи. Главной задачей паллиативной помощи является улучшение качества жизни пациента, что может положительно влиять на течение болезни. При достаточно своевременном начале проведения мероприятий и в совокупности с другими методами лечения и поддержки паллиативная помощь может продлить жизнь больного. Паллиативная помощь и страдание Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением) и медицинская помощь в последние месяцы, дни и часы жизни (рис. 1). Именно второму разделу в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существует много профессиональных тонкостей, необходимых для облегчения страдания, которые могут решить только подготовленные специалисты. «Помощь в конце жизни» или «помощь умирающим» является частным разделом паллиативной помощи. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что паллиативная помощь это философия. Главной целью паллиативной помощи в конце жизни является избавление больного и умирающего от страдания. Очень трудно дать определение человеческому страданию. Это ощущение очень индивидуально. Страдание определяется как сильное трагическое переживание, связанное с событиями, которые угрожают стабильному состоянию и целостности личности (Woofruff R., 1996). Страдание - самостоятельный феномен, и его необходимо отличать от боли или других симптомов, с которыми оно может сочетаться в силу ряда причин. Во-первых, человек переживает страдание как личность, как целостная личность, страдают не тело или разум отдельно друг от друга. Во-вторых, страдание может быть результатом нарушения баланса или благополучия любого составляющего компонента личности физического, психологического, социального, культурного или духовного, а не только результатом боли или других симптомов. В-третьих, существуют огромные индивидуальные различия в степени страдания, вызванного конкретной болью или угрозой. И, наконец, если во время острой болезни человек и испытывает страдание как результат боли или другого физического дискомфорта, то оно присутствует в незначительной степени и легко преодолимо. Однако в паллиативной помощи, когда проблемы больных почти всегда хронические, прогрессирующие и чрезвычайно серьезные для больного, страдание почти всегда носит универсальный характер. Этиология и сущность страдания сложный вопрос, на тему которого было написано множество философских, психологических и теософских трудов. В клинической практике удобно использовать простую классификацию для того, чтобы осмыслить все сложные проблемы больного и обеспечить его всесторонней защитой. Источники страдания могут быть сгруппированы в зависимости от их природы в несколько групп: источники физического, психологического, социального, и духовного плана (рис. 2). Для больных с далеко зашедшими злокачественными новообразованиями страдание может быть результатом одной или всех из названных причин, и каждая из причин взаимно усиливает эффект других. Термин «тотальное страдание» используется для описания всепоглощающего страдания человека, что и является проблемой, для решения которой предназначена паллиативная помощь (рис. 3). 4

5 ДУХОВ- НЫЕ Боль Психологические Социальные Физические Рис. 2. Группы причин, вызывающих страдание больного. Аспекты страдания и компоненты паллиативной помощи. Целью паллиативной помощи является обеспечение всесторонней помощи для предупреждения и уменьшения всех аспектов страдания пациента. Компоненты паллиативной помощи или аспекты помощи и лечения, которые должны быть реализованы, вытекают логически из причин, приводящих к страданию (Табл. 1). Каждый из этих компонентов должен быть реализован как часть всеобъемлющей паллиативной помощи или тотальной помощи. Купированию боли и других физических симптомов уделяется первоочередное снимание, так как если они не будут устранены, будет невозможно осуществить все другие составляющие компоненты паллиативной помощи. Страдание Помощь Боль Лечение боли + другие симптомы + других физических симптомов + психологические + психологическая помощь проблемы + социальная помощь + социальные трудности Помощь в преодолении + этнических + этнические проблемы + духовные переживания проблем + духовных переживаний = Тотальное страдание = Мультидисциплинарная паллиативная помощь(тотальная помощь) Табл. 1. Компоненты страдания и соответствующие направления паллиативной помощи 5

6 Психологическое Боль ТОТАЛЬНОЕ СТРАДАНИЕ ДУХОВ- НОЕ Социальное Физическое Рис. 3. Тотальное страдание. Содержание паллиативной помощи, как направления медико-социальной деятельности, состоящей из взаимосвязанных для достижения единого результата компонентов, можно представить в виде следующей схемы (Рис. 4). Принципы паллиативной помощи Целью паллиативной помощи является предупреждение или избавление от страдания больных фатальным заболеванием. Предполагаемые мероприятия охватывают весь спектр помощи медицинской, психологической, социальной и духовной. До последнего времени не подчеркивалась важность обучения и профессиональной подготовки в области этих обширных разделов помощи. Холистический подход к оказанию помощи это хорошее качество медицинского обслуживания, что чрезвычайно важно в паллиативной помощи. Принципы паллиативной помощи, представленные ниже, соответствуют принципам качественного профессионального медицинского обслуживания. 6

7 Психологическая помощь Купирование б о л и Паллиативная помощь Духовная помощь Социальная помощь Медицинск ая помощь и уход Рис. 4. Компоненты паллиативной помощи. Принципы паллиативной помощи: Отношение медицинского персонала к работе Заботливое отношение к больным (отзывчивость, симпатия и сострадание) Обязательность и точность выполнения назначенных мероприятий Внимание к индивидуальности пациента Проведение всех манипуляций после получение согласия информированного пациента Общение Правильное постоянное общение с коллегами Правильное общение с пациентом и родственниками Содержание помощи Квалифицированное медицинское обслуживание Всесторонняя и мультипрофессиональная помощь Помощь высокого качества Последовательная Скоординированная Непрерывная Предотвращающая развитие кризисных ситуаций Проводится на фоне постоянного наблюдения и регулярной оценки клинической ситуации Поддержка персонала с целью предотвращения стрессовых реакций 7

8 Формы организации паллиативной помощи Существуют многообразные формы оказания паллиативной помощи пациентам. В разных странах они различны, так как развитие помощи идет по собственному сценарию в каждой стране. Однако все многообразие можно разделить на две основные группы это помощь на дому и в стационаре. Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи, расположенные в структуре больниц любого уровня, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты населения. Помощь на дому осуществляется специалистами выездной службы, которая может быть, как самостоятельной структурой, так и подразделением стационарного учреждения. Основные организационные формы паллиативной помощи На дому В стационаре Хоспис Выездные бригады в составе хосписа, больницы, поликлиники: Отделение (палата) паллиативной помощи Врач специалист паллиативной помощи Медсестра Социальный работник При необходимости: Психотерапевт Священник Другие специалисты В онкологическом диспансере В больнице В гериатрической больнице В больнице сестринского ухода В доме-интернате для инвалидов и престарелых В госпитале для инвалидов В других лечебных учреждениях Табл. 2. Организационные формы паллиативной помощи. Мультидисциплинарный подход к оказанию паллиативной помощи Как уже говорилось, качественная паллиативная помощь должна быть направлена на уменьшение всех компонентов страдания пациента. Для удовлетворения потребностей больного в комплексном уходе и различных видах помощи необходимо участие в этой работе профессионалов различных специальностей, как медицинских, так и немедицинских. Поэтому бригада или штат хосписа обычно состоит из врачей, медицинских сестер, имеющих соответствующую квалификацию, психолога, социального работника и священнослужителя. Другие специалисты привлекаются к оказанию помощи по мере необходимости. Используется также помощь родственников и волонтеров. Надо отметить, что и сами пациенты являются полноправными участниками процесса оказания паллиативной помощи, и значение их участия ни в коем случае не должно быть уменьшено. Важнейшим условием для эффективной работы паллиативной и хосписной помощи является тщательный отбор квалифицированного персонала и постоянный процесс обучения. Паллиативная помощь требует больших затрат времени, поэтому так важно иметь достаточное количество персонала в каждой команде. Члены команды должны принять принципы паллиативной помощи и иметь квалификацию для ее оказания. Они должны быть честными людьми, способными проявить сострадание к больному. Люди, перенесшие горе потери своих близких не должны допускаться к работе ранее, чем через 12 месяцев после этого события. Подробные рекомендации по организации служб паллиативной помощи, истории и принципах ее развития даны в только что увидевшем свет документе «Рекомендации Rec (2003) 24 Комитета министров Совета Европы государствам-участникам по организации паллиативной помощи», принятых Комитетом уполномоченных представителей министров Совета Европы в ноябре 2003 года ( ). 8

9 Глава 2 Хоспис - учреждение, призванное оказывать паллиативную помощь больным в терминальной стадии болезни «Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы. Хоспис- это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь восприятия ее как естественного продолжения жизни; это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм Помощь другим важна и для самого помогающего.только активная помощь другим может как-то успокоить нашу совесть,которая все же должна быть беспокойной» Академик Д. Лихачев Хосписная служба является частью системы паллиативной помощи, которая осуществляет в конце жизни больного и после его смерти (помощь родственникам в период тяжелой утраты). Этот временной период в разных странах составляет в основном от 6 недель до 6 мес. до срока предполагаемой смерти пациента (рис. 1). Больной направляется в хоспис, когда исчерпаны все возможности радикального или патогенетического лечения, и традиционные лечебные учреждения отказываются от госпитализации такого пациента в свои стационары. Хоспис «Что бы ни случилось, мы не оставим Вас. Вы умираете, но мы по-прежнему с вами». Роберт Дж. Твайкросс Страшное слово «рак», которое ассоциируется со смертью, болью и одиночеством. Боль и одиночество для инкурабельных онкологических больных; боль и страдание, которые никто не может облегчить; ощущение полной беспомощности родственниками умирающего больного Что может сделать наше общество для тех, кому суждено умереть от неизлечимой болезни? Наступает время, когда ни облучение, ни оперативное лечение, ни химиотерапия не могут остановить прогрессирование заболевания, означает ли это сегодня, что медицина просто «умывает руки» и оставляет больного на попечение родственников или в полном одиночестве, наедине со страданием и страхом смерти? Ответом на этот вопрос стало появление хосписов в Западной Европе, Америке, а позднее в Восточной Европе и России. Хосписы нацелены исключительно на помощь безнадежным больным, тем, кто часто становится ненужным «балластом» в обычных учреждениях здравоохранения. Так уж устроена система медицинской помощи не только у нас, но и в других странах: основные ресурсы направляются на излечение и выздоровление пациента. Если излечить не удается, то человек оказывается фактически вне интересов системы медицинской помощи. Хоспис же обеспечивает смертельно больного человека не только профессиональной паллиативной медицинской помощью, квалифицированным сестринским уходом, но и оказывает психологическую и духовную поддержку больным, их родственникам и близким. Как заболевание человека рак известен с древнейших времен. Он являлся одной из наиболее распространенных причин смерти, которой предшествуют часто длительные физические и духовные страдания. Термин рак («канцеронома») был предложен еще Галеном, который, по-видимому, нашел сходство между опухолевой деформацией, рисунком расширенных венозных сосудов и внешним видом рака или краба. Павел из Эгины повторяет то же сравнение и добавляет свою версию названия: рак называется так потому, что подобно настоящему раку он упрямо держится за каждую часть тела, которую поражает. Рак впервые упоминается как причина смерти в 1629 году в «Билле о смерти», который ежегодно издавался в Англии. В древности слово «хоспис» имело ряд значений, перекликающихся с целями и задачами современного хосписа. Латинское слово «hospes» первоначально означало «гость». Но позднее оно стало применяться со значением «хозяин», а слово «hospitalis», прилагательное от «hospes», означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам». От этого слова произошло и другое «hospitium», означавшее дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем (также hospitable «гостеприимный» в английском языке). 9

10 Больные госпитализируются в хоспис на определенный период времени, обычно на 7-25 дней для снятия сильной боли и купирования других симптомов, подбора адекватной терапии. Хоспис как медико-социальное учреждение служит местом избавления от страданий пациентов в терминальной стадии хронических заболеваний, пристанищем для тех пациентов, которым не может быть организована соответствующая медицинская помощь и уход в домашних условиях - для тех больных, от которых отказываются все традиционные лечебные учреждения. Он предназначен для оказания паллиативного лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, осуществления ухода, психологической и социальной реабилитации, а также психологической поддержки родственников в периоды болезни и утраты близкого человека. Важность оказания помощи родственникам в период тяжелой утраты доказывается впечатляющей статистикой о том, что после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность среди его близких (на 40% и выше). Обычно в структуру хосписа как самостоятельного учреждения входит стационар на коек (на тыс. населения по стандартам ВОЗ), поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар) и организационно-методический кабинет. Общение выездной бригады с пациентом и его семьей обычно начинается на дому (хоспис на дому). В состав выездной службы входят врачи, медицинские сестры, социальный работник, психолог и священнослужитель. Другие специалисты приглашаются при необходимости. В дневном стационаре пациенты получают правовую, социальную, психологическую или реабилитационную помощь, лечебные и физиотерапевтические процедуры. В стационаре больные находятся на свободном режиме. Их могут посещать и принимать участие в уходе близкие и родные. После подбора адекватного лечения больной возвращается домой. Связь с ним, однако, не прерывается, и сестры выездной службы продолжают посещать его на дому, оказывая консультативную помощь и психологическую поддержку. Основными показаниями для госпитализации в хоспис являются: необходимость подбора адекватного обезболивания и купирования других тягостных симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому; необходимость проведения манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях; отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье и другие социальные причины); предоставление кратковременного отдыха ухаживающим за больным родственникам. Боль - один из наиболее частых и страшных симптомов рака. Более половины больных страдают от нестерпимой боли в терминальной стадии болезни. Боль у инкурабельных больных контролируется в большинстве случаев при использовании трехступенчатой схемы ВОЗ. Хоспис, пожалуй, единственное медицинское учреждение, где знают, как избавить больного раком от боли, и могут это правильно сделать. Здесь не боятся назначения наркотиков, но это не самое главное. Боль носит многокомпонентный, тотальный характер. При правильном подборе медикаментозной схемы с одновременным решением психологических, социальных и духовных проблем пациента сильнодействующие наркотики используются лишь у 44,5% больных (Плавунов Н.Ф., Миллионщикова В.В., 1997). Следует отметить, что, прежде всего в хосписе соблюдаются основные принципы обезболивания при раке: прием лекарства внутрь; по часам (а не по требованию); по восходящей (с повышением дозы); индивидуально для каждого больного; придавая большое значение деталям. Лишь соблюдение этих принципов и обучение самого больного и его родственников позволяет добиться хороших результатов в обезболивании. Немало важным является предпочтение перорального метода введения лекарства, затем накожно, подкожно и внутривенно. Это должно соблюдаться для того, чтобы не доставлять дополнительных неприятностей и без того страдающему больному. Не следует лекарства вводить больному в виде болезненных внутримышечных инъекций. Хосписной службой оказывается также социальная помощь. Социальная поддержка больных и их родственников заключается, прежде всего, в бесплатности услуг хосписа. Ни в стационаре, ни 10

11 при выездах и опеке больных на дому с них не должны браться деньги. Гуманистический принцип - за смерть нельзя платить, как и за рождение - свят, и только его соблюдение дает право учреждению, оказывающему помощь умирающим, называться хосписом. Следует особо подчеркнуть милосердный характер движения, в котором участвуют не только медики, но и сотни волонтеров-добровольцев. Хосписы призваны оказывать поддержку родственникам умершего больного в период тяжелой утраты. Для этого организовывается специальная служба, оказывающая психологическую поддержку близким умершего больного. Пациентами хосписа являются преимущественно больные злокачественными новообразованиями. В последнее время во всех странах, в том числе и в России, стали появляться хосписы для больных СПИДом и хосписы для больных хроническими прогрессирующими заболеваниями (неонкологических больных.) Положительный опыт в использовании хосписов для ухода за больными СПИДом и их лечения накоплен в США, Канаде, Великобритании, Нидерландах и других странах. В частности, в Филадельфии (США) открылся уже третий хоспис, относящийся к системе «Дома Калькутты», где пациенты будут находиться в отдельных комнатах, имеющих индивидуальные туалеты и ванны; кухня, прачечная, столовая, гостиная и комната для медитации - общие для всех постояльцев хосписа. Многие больные, попадая в такие хосписы, «начинают новую жизнь» - настолько здешние условия лучше их прежнего образа жизни. Хосписы: специфика оказания помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. Примером хосписа для больных СПИДом служит один из крупнейших хосписов Великобритании - Лондонской Дом Света (London Light House). Это хоспис, в котором оказывается помощь только больным СПИДом. Методы его работы разнообразны. Начиная с ухода и психологической поддержки тех, кто умирает, и кончая профилактической деятельностью. Профилактика в данном случае проводится с участием тех, кто получает помощь в хосписе. Это один из решающих факторов, обеспечивающих эффективность работы. Неинфицированные люди имеют возможность увидеть, а не только услышать о реальных последствиях заражения. Да и больные могут приобрести, с помощью этой работы, чувство собственной нужности, смысла своего существования, надежду на добрую память. В Лондонском Доме Света есть что-то вроде гостиницы, хотя это неточное сравнение. Там могут жить ВИЧ+ люди в состоянии средней тяжести, не имеющие другой возможности и других средств к существованию. Хоспис, являющийся местом заботы о душе, как здесь его назвали, занимается решением разнообразных задач. Есть несколько обязательных компонентов, благодаря которым англичанам реально удается достичь положительных результатов. Первое - это хорошо оборудованное помещение, у хосписа есть прекрасный большой дом; второе - хорошо обученный персонал; и третье - четко налаженная работа с пациентами и их близкими. Первое в России отделение паллиативной помощи для больных СПИДом. В Санкт-Петербурге в 2002 году открылся первый в России хоспис для больных СПИДом. Это 25 коек для «тяжелых» больных, организованные на базе стационара для ВИЧ-инфицированных. В новом отделении работает штат врачей-инфекционистов и квалифицированные, преданные своему делу медицинские сестры, которые обеспечивают больным СПИДом особый уход и специфическое лечение. Трудно переоценить роль медицинской сестры в оказании паллиативной помощи пациентам. Христианское служение в хосписе Общение с умирающим, проявление к нему доброты и участия, терпимость к капризам, а иногда и оскорблениям, требуют колоссального напряжения душевных сил. Поэтому в хосписах персонал поддерживает друг друга, проводит между собой что-то вроде сеансов психотерапии, Все чувствуют круговую моральную поддержку и эту же поддержку оказывают близким умирающих и умерших. Работа в хосписах очень нелегкая, и часто люди там надолго не задерживаются. Однако в некоторых из подобных заведений удивительная стабильность кадров. Обслуживающий персонал - единое целое, вроде семьи. А объединяют этих людей Вера, Надежда и Любовь. Вера в то, что они 11

12 делают нужное дело, надежда на то, что они могут облегчить страдания умирающих, и любовь как к каждому умирающему в отдельности, так и к человечеству в целом. Принципы милосердия, любви и внимания, подкрепленные верой и молитвой - вот те основы, на которых строится хосписная забота о ближнем. Несчастный человек ждет прощения, не обусловленного никакими мотивами. Оно исходит не от людей, а от Бога, и, разумеется, не человеческому разуму судить о том, кто достоин его, а кто нет. «При выборе персонала для работы в хосписе, прежде всего, необходимо такое качество, как духовность, - пишет профессор А.В. Гнездилов, - Чаще она сочетается с религиозностью, хотя эта связь не всегда проявлялась на поверхности. Основой духовной заботы является стремление как можно легче провести пациента через серию его личностных реакций, помочь больному увидеть позитивный смысл страданий и потери, простить судьбу и окружающих и самому быть прощенным ими. В свете этих ценностей смерть предстает не как разрушение, но как освобождение и возвращение, как рождение в иную жизнь». Смерть дочери Чтобы скорее почувствовать, чем понять, что такое хоспис, предлагаем Вашему вниманию отрывок из книги Виктора и Розмари Зорза о смерти их дочери Джейн, которая умерла в возрасте 25 лет от рака. Чуткая помощь и внимание персонала английского хосписа, которые помогли всей семье пережить самое страшное время, предшествующее ее смерти. Пример работы этого хосписа вдохновил журналиста Виктора Зорзу начать свою деятельность по распространению идеи создания хосписов в России. Именно благодаря нему был открыт первый в стране хоспис в Лахте (Санкт- Петербург) После смерти дочери В. Зорза написал книгу «Путь к смерти». Прочитавшие книгу были потрясены не столько болезнью и безвременной кончиной молодой женщины, сколько тем, как долгое время испытывавший страдания и ужас смерти человек, попав в дом с малоизвестным тогда названием «хоспис», смог вновь почувствовать себя счастливым и умереть с улыбкой. Джейн Зорза сказала смерти «да». «Иногда то, чего мы более всего страшимся в будущем, совершенно не совпадает с нашими ожиданиями. Развитие рака у нашей дочери Джейн происходило в болезненной форме, и нас ужасала перспектива ее страданий. Самыми тяжелыми оказались те моменты, когда врачи отказывались отвечать ей на вопрос о шансах на выживание. Однажды, после месяцев неопределенности ей сказали, что, скорее всего, жить осталось гораздо меньше, чем она уже прожила. Всплакнув, она улыбнулась сквозь слезы. Не было горьких рыданий, только печальный вздох смирения, почти что облегчения. И совсем немного слез. "Я хочу радоваться каждому оставшемуся дню. Я хочу быть счастливой - и хочу, чтобы вы помогли мне быть счастливой", - сказала она. Медленно передвигаясь с помощью палочки, она обошла сад - в перерыве между курсами лечения она приехала домой на выходные. И должно было случиться так, что в последний раз она ходила среди деревьев, глядела на тихую воду в пруду и слышала журчание воды в ручейке, впадающем в пруд. "Может быть, ты пострижешь меня, - обратилась она к подруге, приехавшей навестить ее, - У меня слишком длинные волосы для больницы". И, уже обращаясь к нам, сказала: "Каждый новый день - это подарок". Мы пообещали ей, что она умрет дома, но сначала нужно было поговорить с врачами из больницы. Но они не хотели сообщать Джейн, что она умирает, и просили нас также не делать этого. "Нельзя говорить 25-летней девушке, что она скоро умрет. Нельзя заставлять ее страдать последние дни жизни. Никто не знает, сколько осталось - недели, месяцы, годы. Известны случаи ремиссии...". Врачи основательно промыли нам мозги. Когда брат Джейн атаковал нас телефонными звонками из Америки, настаивая на том, что надо сказать Джейн правду, мы только неуверенно отговаривались, что врачи знают лучше. "Это ее жизнь, - продолжал настаивать Ричард, - Дайте ей возможность решать, как она хочет провести оставшиеся дни". Врачи хотели провести еще один курс лучевой терапии, усилить химиотерапию, сделать жесткий воротник, облегчающий боль в области шеи - все это означало продолжение лечения в больнице. Их учили спасать жизни, и все их действия, переживания - поскольку по-своему они переживали за Джейн не меньше друзей и родных - были нацелены на продление жизни Джейн, пусть даже они знали, насколько ничтожны ее шансы. "Мы не должны останавливаться, - говорил молодой врач, - Она слишком молода, чтобы умирать". Он еще не смирился со смертью, хотя видел ее столько раз. 12

13 Еще раньше Джейн перевели в самый дальний угол в палате, где реже появлялись медсестры. Обойдя всех пациентов, они подходили дать обезболивающее, несмотря на то, что Джейн уже давно просила об этом. Было дано строгое распоряжение не давать ей обезболивающее чаще чем, раз в 2 или 3 часа. Но медсестры предпочитали перестраховаться и давали ей лекарство каждые 3 часа. Те из них, кто любил Джейн и раньше подходил посидеть рядом, поболтать, пошутить, теперь не рисковал присесть рядом с ней даже на минутку. Они были слишком заняты с теми пациентами, для которых еще что-то могли сделать. В конце концов, наш участковый врач, знавший Джейн еще с детских лет, решился сказать ей правду. Как только в больнице узнали об этом, курс лечения ускорили, чтобы можно было скорее выписать ее. Мы привезли Джейн из больницы в Лондоне в тихое местечко Дейри Коттедж в сельской местности, расположенное в графстве Букингемшир, где лежа на кровати, она могла смотреть на белок в саду. Пару раз она выбиралась на террасу, не дальше, чтобы видеть склон, обрывами ведущий к пруду внизу, и холм за прудом. Так что у Джейн появился свой собственный маленький мирок, где не было других домов. Однако жизнь вокруг продолжалась, и Джейн любила эту жизнь. Иногда испуганное чем-то стадо коров бросалось вниз по холму, и она с интересом наблюдала за ними. Ощущение вечности, навеваемое садом, приносило ей чувство спокойствия, старая тисовая аллея, как она говорила, напоминала ей о том прекрасном, что было до нее и останется после. Мы были убеждены в том, что можем позаботиться о ней дома. Наш семейный врач сказал, что придет к Джейн в любое время дня и ночи. «Районные медсестры», составили график так, чтобы они могли навещать Джейн несколько раз в день. «Куратор по вопросам здоровья» нашего района приходила каждый день узнать, может ли она помочь в решении не только медицинских проблем. Она со знанием вопроса говорила с нами о помощи умирающим, о других семьях, попавших в беду, о том, как нам справиться со всем этим. Потом она пошла к Джейн и вышла со слезами на глазах. Пока она не увидела Джейн, она не знала, что они уже встречались раньше, когда Джейн работала в школе, и куратор приходила к ней, чтобы помочь решить проблемы со здоровьем у одного из учеников. «Всегда тяжелее, когда это кто-то, кого ты знала раньше», - сказала она, как бы извиняясь. Джейн было лучше дома. Боль немного стихла. Раньше она говорила, что хочет умереть дома, и в то же время это беспокоило ее. «Я буду такой обузой для вас», - говорила она. Помощь со стороны National Health Service в некоторой степени убедила ее в обратном. В течение всех этих месяцев в больнице, требующих дорогостоящего лечения, анализов, операций, вопроса о деньгах не возникало. В рамках National Health Service все оплачивалось из собираемых налогов. Везде, от местной больницы до двух специализированных стационаров в Лондоне, лечение было самым лучшим. Приезжали ее друзья из Лондона, сидели у кровати, говорили о прошлом, держали ее руку, готовили ее любимые вегетарианские блюда. Приехал брат из Америки. Мы установили кормушку для птиц рядом с окном у ее кровати. Весь день там были птицы и белки. Мы разграбили нашу кладовку и клали в кормушку изюм, пшеницу, орехи и все остатки со стола. Прилетало все больше птиц, и Джейн с восторгом говорила: «Зеленушка, воробей...». Она радовалась и забывала месяцы заточения в больничных палатах, говорила нам, с кем из друзей ей хотелось бы увидеться, чтобы проститься - рак снова надвигался на нее, быстрее и быстрее. Боль доходила до того, что она уже не могла вынести прикосновений. Ее нельзя было даже приподнять или просто помыть. Наш врач делал все что мог, но боль уходила ненадолго. Мы начинали чувствовать безнадежность, каждый раз, когда на ее лице появлялась гримаса боли, каждый раз, когда она сдерживала себя от жалоб. Джейн знала о хосписах для умирающих, несколько из которых недавно были открыты National Health Service. Пару раз она интересовалась этим, когда беспокоилась, что «станет обузой». Но могли ли мы, обещавшие, что она умрет у себя дома, сказать теперь, что может быть ей будет лучше в хосписе? Джейн сама решила этот вопрос. Смогут ли они на самом деле держать боль под контролем? В то время это было главным вопросом, поскольку боль усиливалась уже не по дням, а по часам. Когда нужно было подвинуть ее, мы уже не решались, боясь, что этим только усилим боль. Все возможное было сделано медсестрами, все равно малейшее движение отражалось на ее лице гримасой боли - но она только один раз позволила себе вскрикнуть. Когда санитары выносили Джейн из дома, в саду все так же пели птицы, но по лицу Джейн не было заметно, что она их слышала. О чем думает отец, когда его двадцатипятилетнюю дочь увозят из дома умирать? Он с дрожью думал, что она никогда не увидит свой дом, и что ей будет лучше в хосписе, нежели дома. О чем думает мать? Она думала, что самый ужасный момент пришел, и ее переполняло чувство 13

14 поражения - чувство, что ей не удалось уберечь свое дитя, которому она дала жизнь и столько лет растила. Дорога до хосписа была одним сплошным кошмаром. Каждая неровность на дороге, каждая гримаса боли для Джейн были как клинок ножа, который входил в нее все глубже и глубже. Младший санитар сидел за рулем и вел машину очень медленно, очень аккуратно. Старший был сзади, с нами, наблюдал за лицом Джейн и постоянно твердил коллеге, чтобы он ехал аккуратнее. Он пытался завязать разговор и отвлечь ее, в то время, когда в глазах Джейн были только боль и безнадежность. В конце концов, он решил ехать быстрее - лекарство, введенное перед отъездом, переставало действовать. Чем быстрее мы доехали бы до хосписа, тем было бы лучше. Но боль была уже настолько сильной, что было ясно - решение запоздало. Боль, которая была уже невыносимой, когда мы выезжали, стала вдвойне мучительнее, к тому времени, когда Джейн разместили в приготовленной для нее одноместной комнате в хосписе. Но как невыносимая боль может быть еще более невыносимой? Потом врачи хосписа объяснили нам, что страх и ожидание могут сильно усилить боль. Теперь, несмотря на все обезболивающие до и после приезда в хоспис, боль усиливалась. Усиление боли привело к страху и ожиданию еще худшей боли. Вместо обещанного нами облегчения, хоспис, казалось, обещал катастрофу. Не лучше ли было оставить Джейн умирать в домашней атмосфере, среди любимых людей, знакомых вещей? Все последующее было не чудом, а медленным и вдумчивым применением медицинских знаний и любящей заботы к еще одной больной раком к ее семье. Врачи спрашивали, что хочет Джейн. А она хотела, чтобы кто-нибудь из нас, мать или отец, были всегда рядом с ней до ее смерти. Это было легко. Медсестры прикатили еще одну кровать в комнату Джейн, и с тех пор, днем и ночью, кто-то из нас всегда был с ней, за исключение одного или двух разговоров с врачом. В этих случаях медсестра, а однажды, когда все медсестры были заняты, портье, приходили к ней, держали ее за руку и разговаривали с ней. Нас спросили, не хотим ли мы ездить домой отдохнуть или предпочитаем остаться в хосписе. Мы не захотели ездить домой. Для нас дом был там, где была Джейн. Нам предоставили комнату. Еще раньше, когда Джейн узнала о том, что ей осталось жить не так много, я сказал ей, что могу на время ее болезни отказаться от своей колонки в газете и полностью посвятить себя ей. Джейн ответила возмущенным восклицанием "Только не это!". И взяла с меня обещание продолжать работу в любом случае. Она сказала с улыбкой, что не хочет, чтобы я "полностью" посвящал себя ей - от этого будет только хуже. Теперь, в хосписе, мне дали еще одну комнату для посетителей, где я мог работать. Позже нам объяснили: "Важно, чтобы больной чувствовал себя комфортно, но не менее важно, чтобы больной знал, что любимые им люди не встречают из-за него никаких дополнительных неудобств и беспокойств. Помочь семье не менее важно, чем пациенту. Джейн адаптируется в хосписе гораздо лучше, если будет знать, что вы счастливы», - объяснили нам. Счастливы? Это слово в таких обстоятельствах? Однако сама Джейн часто использовала это слово, когда боль удавалось уменьшить. Так она выражала свои мысли - и очень хотела, чтобы я разделил ее чувства. Я думал, что разделяю - конечно, я готов был сделать все для нее. И если она счастлива, то я тоже. По крайней мере, я сказал так автоматически, не вдумываясь в значение слов. Джейн задумчиво посмотрела на меня с легкой улыбкой. "Папа, ведь ты просто произносишь эти слова, не веря в них. Я пойму, что принял и понял их только в одном случае, если мы обсудим это". 14

15 Глава 3 История развития паллиативной помощи Сегодняшние принципы работы хосписов, создававшихся для облегчения страданий раковых больных на поздних стадиях развития болезни, берут свое начало еще в ранней христианской эре. Зародившись вначале в Восточном Средиземноморье, идея хосписов достигла Латинского мира во второй половине четвертого века нашей эры, когда Фабиола, римская матрона и ученица святого Джерома, открыла хоспис для паломников и больных. С этого времени множество монашеских орденов прилагали значительные усилия, чтобы выполнить заповедь из притчи - накормить алчущего, напоить жаждущего, предоставить кров страннику, одеть нагого, посетить больного или узника (Мф. 25:35-36). Эти принципы наряду с заповедью "так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали мне", (Мф. 25:40), были основой благотворительной деятельности, распространившейся по всей Европе. Обычно первые хосписы располагались вдоль дорог, по которым проходили основные маршруты христианских паломников. Они были своего рода домами призрения для истощенных или больных людей. Однако хосписы не отказывали в помощи и окрестным жителям. Заботу о неизлечимо больных и умирающих пронесло в Европу христианство. Античные медики, следуя учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна "протягивать своей руки" тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: смертному человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертный приговор. Первое употребление слова хоспис в применении к уходу за умирающими появилось лишь в XIX веке. К этому времени некоторые средневековые хосписы были закрыты, другие стали домами призрения для престарелых. Большая часть работы, которую они выполняли раньше, перешла к "больницам", врачи которых, переняв идеи Гиппократа и Галена, занимались только больными, имеющими шансы на выздоровление. Считалось, что безнадежно больные пациенты могли уронить авторитет врача. Они доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале девятнадцатого века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники или чиновники. В 1842 Жане Гарнье, молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис, а также "Голгофа". Еще несколько были открыты позже в других местах Франции. Тридцать лет спустя, в 1879 году ирландские сестры милосердия из Ордена Матери Марии Айкенхэд независимо от хосписов Жане Гарнье основали Хоспис Богоматери для умирающих в Дублине. В 1905 году Орден открыл хоспис Святого Иосифа в лондонском Ист-Энде. В городе уже действовали, по меньшей мере, три протестантских хосписа, которые назывались "Дом отдохновения" (открылся в 1885 году), "гостиница Божия", позднее "хоспис Святой Троицы" (открылся в 1891 году) и "дом святого Луки для бедных умирающих" (открылся в 1893 году). Последний, основанный Говардом Барретом и Методисткой миссией в Восточном Лондоне, публиковал подробные и «живые годовые отчеты». Доктор Баррет размещал там захватывающие истории об отдельных пациентах, где раскрывал особенности их личности. Он писал очень мало о симптоматическом лечении, но живо описывал характер своих пациентов, их мужество перед лицом смерти. Он глубоко сочувствовал семьям умерших, оставшимся дома в такой нищете, которой не могла помочь ни одна социальная организация. Так, в 1909 году он писал "Мы не хотим говорить о наших больных как о простых "случаях из нашей практики. Мы осознаем, что каждый из них - это целый мир со своими особенностями, своими печалями и радостями, страхами и надежами, своей собственной жизненной историей, которая интересна и важна для самого больного и небольшого круга его близких. Нередко в эту историю посвящают и нас". Именно в этот хоспис в 1948 году пришла Дейм1 Сисили Сондерс, основательница современного хосписного движения. И даже в то время, спустя 40 лет молодым сотрудникам раздавали экземпляры годовых отчетов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы. Большим вкладом хосписа Святого Луки в хосписное движение и, таким образом, в целую отрасль паллиативной медицины было установление режима регулярного приема морфина, наркотика, до сих пор применяющегося для снятия сильных болей. Регулярный (не по требованию) 1 Дейм (Dame) особый титул, который дается королевой Великобритании женщинам за особые заслуги перед отечеством, соответственно Сэр (Sir) для мужчин. 15

16 режим выдачи обезболивающего был действительно огромным шагом вперед в деле ухода за больными с далеко зашедшими стадиями рака. В то время как в других больницах пациенты просто умоляли персонал избавить их от боли и часто слышали фразу "Вы еще можете немного потерпеть" (врачи боялись сделать своих пациентов наркоманами), пациенты хосписа Святого Луки почти не испытывали физической боли. Хоспис использовал для снятия боли так называемый "бромптонский коктейль", состоящий из опиоидов, кокаина и алкоголя, используемый врачами Бромптонской больницы для пациентов с поздними стадиями туберкулеза. В 1967 году Сисили Сондерс, социальный работник и медицинская сестра, встретила на своем первом обходе в хосписе Святого Луки пациента лет сорока, летчика по имени Дейвид Тасма, который приехал из Польши. У него был неоперабельный рак легкого. Они много беседовали о том, что могло бы помочь ему прожить остаток жизни без боли и с миром в душе, о том, как, освободив умирающего от боли, можно дать ему возможность примириться с судьбой и найти смысл своей жизни и смерти. Эти беседы и положили начало философии современного хосписного движения. После смерти Дейвида Тасмы Сисили Сондерс пришла к убеждению, что необходимо создавать хосписы нового типа, обеспечивающие пациентам свободу, позволяющую найти собственный путь к смыслу жизни. В основу философии хосписа были положены открытость разнообразному опыту, проведение научных исследований и забота о личности. После того, как в 1967 году хоспис Св. Христофера, первый хоспис нового типа, созданный усилиями Сисили Сондерс, открыл в Лондоне свой стационар, а в 1969 году организовал выездную службу, туда приехала делегация из Северной Америки. Флоренс Вальд, декан школы медсестер в Еле и Эдд Добингел, священник Университетского госпиталя были среди основателей первой выездной службы хосписа в г. Нью Хэвен, штат Коннектикут. В 1975 году хоспис появился и в Канаде, в Монреале. Этот хоспис был основан на базе очень скромного отдела паллиативной помощи и включал в себя выездную службу, а также несколько врачей-консультантов. Это было первое употребление слова "паллиативный" в этой области, так как во франкоязычной Канаде слово «хоспис» означало «опеку» или «недостаточную помощь». Команды всех этих хосписов развивали принципы, провозглашаемые сейчас Всемирной Организацией Здравоохранения. В 1969 году выходит в свет книга "О смерти и умирании" (On Death and Dying), написанная Элизабет Кюблер-Росс. Эта книга произвела революцию в общественном сознании того времени. Доктор Кюблер-Росс в своей книге утверждает, что смерть - это не "недоработка медицины", а естественный процесс, заключительная стадия роста человека. Проработав много лет с неизлечимо больными в медицинском центре университета Колорадо, она имела возможность наблюдать и описывать процесс умирания от паники, отрицания и депрессии до примирения и принятия. Именно Элизабет Кюблер-Росс положила начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе, доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования. В 1972 году появляется первый хоспис в Кракове. К концу восьмидесятых годов, когда была создана Клиника паллиативной медицины при академии медицинских наук, паллиативная помощь в Польше стала частью структуры государственной службы здравоохранения. Сейчас в Польше существует около 50 хосписов, как общественных, так и принадлежащих церкви. Основоположником паллиативной помощи в Польше стал профессор Яцек Лучак, прекрасный клиницист и организатор. Он посвятил всю свою зрелую жизнь облегчению страданий больных инкурабельным раком, добился значительных перемен в изменении польского законодательства относительно дозировки и правил назначения опиоидных анальгетиков раковым больным. Благодаря его усилиям произошли интеграция службы паллиативной помощи в систему государственного здравоохранения. Развитие паллиативной помощи в России. Паллиативная помощь пронизывает всю медицину, существовавшую в России на протяжении многих столетий. Однако начало развития паллиативной помощи раковым больным как самостоятельного направления начинается с создания первого хосписа в Санкт-Петербурге. В России первый хоспис был открыт в 1990 году по инициативе и активном личном участии английского журналиста Виктора Зорзы и врача-психиатра А.В. Гнездилова в Лахте (Санкт- Петербург). В течение многих лет профессор А.В. Гнездилов был главным врачом этого хосписа. По инициативе В. Зорзы был позднее открыт и первый хоспис в Москве. Позднее хосписы начинают появляться и в Туле, Ярославле, Москве, Архангельске, Ульяновске, Омске, Кемерово, Астрахани, Перми, Петрозаводске, Смоленске и других городах России. 16

17 В 1991 году открывается хоспис в Туле, в второй хоспис в Санкт-Петербурге, и начинается постепенное развитие хосписной службы в Москве, Тюмени, Кемерово, Архангельске и других городах. В том же 1991 году в Нижнем Новгороде по инициативе специалистов областного геронтологического центра были открыты в городе и области отделения сестринского ухода для пожилых больных с прогрессирующими хроническими заболеваниями, нуждающихся в паллиативной помощи и уходе. Эти отделения и палаты практически выполняли (и по сей день выполняют) функции хосписов для престарелых неонкологических больных, оказывая помощь тем, от кого отказываются все другие лечебные учреждения. На сегодняшний день в России организовано более 130 структурных подразделений паллиативной помощи, и около 60 находятся в стадии организации. В 1991 году на базе МНИОИ им. П.А. Герцена был организован Российский научно-учебнометодический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, а в 1993 году создан Экспертный Совет по организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным. В соответствии с приказом Минздрава РФ 171 от 20 сентября 1989 года и 128 от 31 июля 1991 года амбулаторная помощь онкологическим больных с хроническим болевым синдромом должна оказываться в кабинетах противоболевой терапии, организуемых в составе медицинских учреждений онкологического и общетерапевтического профиля. В соответствии с приказами Минздрава РФ ( 128 от 31 июля 1991 года, 19 от 1 февраля 1991 года, 270 от 12 сентября 1997 года) паллиативная помощь онкологическим больным в РФ должна быть представлена различными структурными подразделениями. Амбулаторная помощь должна оказываться в кабинетах противоболевой терапии, стационарная в хосписах и отделениях паллиативной помощи. Кроме того, самостоятельными патронажными службами и выездными бригадами существующих учреждений осуществляется оказание паллиативной помощи онкологическим больным на дому. Организационно-методическая работа в некоторых регионах осуществляется территориальными организационно-методическими центрами. В ряде регионов для создания отделений паллиативной помощи используется существующий коечный фонд. В Ульяновской области развитие паллиативной помощи было инициировано медицинском факультетом филиала МГУ им. М.В. Ломоносова в 1992 году. Сотрудниками кафедры онкологии в 1995 году были созданы учебные программы «Хоспис и паллиативная медицина» для преподавания студентам 4-6 курсов и студентам медицинских колледжей. В разных регионах существующие в настоящее время формы организации паллиативной помощи различны. Отделения паллиативной помощи создаются в онкологических диспансерах, больницах общетерапевтического профиля, учреждениях социальной защиты населения, в городских поликлиниках и центральных районных больницах, на базе районных станций неотложной медицинской помощи (Гильгоф Н.Л. с соав., 1995). В 1996 г. вышел первый номер отечественного журнала «Паллиативная медицина и реабилитация» (редакторы академик РАМН В.И. Чиссов и профессор Г.А. Новиков). Со второй половины 90х годов регулярно проводятся конференции и научные форумы по проблемам паллиативной помощи. В 1999 году при кафедре онкологии факультета последипломного профессионального образования ММА им. Сеченова организован курс паллиативной помощи, на котором могут пройти подготовку по программам общего и тематического усовершенствования врачи, работающие в системе паллиативной помощи. Минздравом РФ и Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов в 2000 году утверждена «Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием в онкологии». В 1999 году в Санкт-Петербурге создается Национальный центр исследования и лечения рака (негосударственная медицинская организация), который возглавляет профессор А.А. Новик. Основными направлениями работы центра являются проведения научных исследований и образовательных курсов для врачей и медицинских сестер по вопросам паллиативной помощи. Сотрудниками центра во главе с профессором А.А. Новиком в 2001 году разработан проект Национальной образовательная программа по паллиативной помощи в онкологии для врачей. 17

18 Паллиативная помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. В 2005 году в России по инициативе Глобального Фонда по борьбе со СПИДом в рамках программы ГЛОБУС начинается организация паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. В 10 регионах страны разрабатываются программы, направленные на улучшение медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, оказание им и их родственникам психологической, духовной и социальной помощи. Специалисты региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями получают подготовку по основам паллиативной помощи. Координирующая роль в разработке и реализации этих программ принадлежит региональной общественной организации «СПИД инфосвязь». Это инициатива является очень важной как для улучшения качества жизни людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, так и для развития паллиативной помощи в стране в целом. 18

19 Глава 4. Элизабет Кюблер-Росс и ее метод изучения терминальной болезни «Цель для всех нас любить безусловно.это действительно самая главная составляющая жизни. Это именно то, для чего мы все пришли в этот физический мир: научиться любить безусловной любовью и применять ее на практике» Э. Кюблер-Росс Развитие хосписного движения связано напрямую с гуманистическими традициями, которые декларировали особое отношение к старению и смерти. Переворот в общественном мнении по отношению к смерти сыграла книга Элизабет Кюлер-Росс "Смерть и умирание", написанная в 1969 г. После выхода в свет ее книги тема смерти и умирания стала широко обсуждаться как в медицинских, так и в общественных кругах. В книге рассматриваются идеи о том, как важно для умирающих осознание того, что жизнь не прошла зря, и что они успели в последние дни осмыслить прожитую жизнь, что-то доделать, с кем-то помириться, что-то продумать и уяснить... Исследование Кюблер-Росс, проведенное в шестидесятые годы и основанное на наблюдении за 400 смертельно больными пациентами и их семьями, существенно расширило знания о смерти и умирании. Оно вызвало публичный интерес к этой проблеме. Благодаря Э. Кюблер-Росс в США и Западной Европе отношение к умирающим стало более гуманным. Элизабет Кюблер-Росс - уникальное явление. Ее интересы простираются далеко за границы профессиональной медицины. Ее лекции, семинары, выступления в средствах массовой информации и книги достигли миллионов людей во всем мире, давая возможность общаться на темы, которые так очень важны для каждого из нас. Элизабет Кюблер-Росс родилась в Вене, закончила медицинский Университет в Цюрихе в 1957 году. Она посвятила большую часть своей жизни изучению смерти и умирания. В Больнице, где она работала в Нью-Йорке, она была потрясена стандартным лечением умирающих пациентов. "Их избегали и злоупотребляли их положением, никто не был честен с ними", - говорила доктор Кюблер- Росс. Она начала свою новаторскую работу с инкурабельными больными в Медицинском центре университета Колорадо в Денвере, затем, став профессором медицины и психиатрии, работала в Университете Шарлоттесвилля в Вирджинии и в Чикаго. В одном из интервью Кюблер-Росс описывает свои сильнейшие впечатления от посещения в 1945 году освобожденного концлагеря, которое определило весь ход ее дальнейшей жизни. Она вспоминает о том страшном времени так: «В Майданеке, концентрационном лагере, где я попыталась понять, как дети шли в газовые камеры, потеряв семью, дом, школу и вообще все. Стены лагеря были покрыты рисунками с бабочками. Их нарисовали дети. Я совершенно не могла понять этого. Тысячи детей отправлялись в газовые камеры, и вот послание, которое они оставляют после себя, - бабочка. Вот, что было в начале. В этом концентрационном лагере была девушка, с которой мы встретились. Я думаю, Вы понимаете, что я была тогда очень молоденькой девочкой, которую обошли стороной все бури жизни. Когда растешь в Швейцарии, где нет расовых проблем, нет нищеты, безработицы, трущоб, ничего этого нет... И я попала прямо в кошмар послевоенной Европы. Эта девушка потеряла своих сестер и братьев, родителей, бабушек и дедушек в газовой камере. Она была последней, кого попытались впихнуть туда, но для еще одного человека уже не было места, и ее вышвырнули. Она не сразу поняла, что ее уже вычеркнули из списка живых, и больше не будут трогать. Остаток войны она провела в концентрационном лагере, поклявшись, что она выживет и расскажет миру о всех этих зверствах, свидетелем которых она была». Признавая невыразимый ужас Холокоста, Кюблер-Росс поднимает вопрос о природе зла в человеке и о корнях этого зла. Она также делится своими размышлениями по поводу страха, отрицания и неуверенности, которые характеризуют отношение к смерти в современных гуманитарных науках на Западе. Она создала свою школу в той области науки, которая изучает смерть, перешагнув барьер отчужденности и недоверия, который всегда существовал в отношении к этой категории умирающих больных. Она стала разговаривать с безнадежными больными об их страхах и переживаниях, об их жизни и надеждах. В отличие от ее коллег, она ввела в практику длительное общение врача с умирающими пациентами, признав необходимость посидеть около больного, выслушать его. Все больные старались излить ей свою душу. Она начала читать лекции, рассказывая в них о том, что сообщали ей умирающие больные. Ее первая книга «О смерти и умирании», вышедшая в свет в 1969, 19

20 сделала Кюблер-Росс известным автором во всем мире. "Моя цель состояла в том, чтобы прорваться через слой профессионального сопротивления, которое запрещало пациентам выговориться о всех самых важных их внутренних переживаниях", - писала она. Доктор Кюблер-Росс и ее сотрудники пишут, что психическое состояние человека, заболевшего смертельным недугом, не остается постоянным, а изменяется, проходя через несколько стадий. Многим больным, большинству, в конечном счете, удается прийти к более или менее спокойному принятию неизбежного. Верующему христианину это, конечно, легче, но и многие из тех, кто не верил в Бога и бессмертие души, смогли прийти примиренными к концу своей земной жизни. Доктор Кюблер-Росс и ее сотрудники описали пять стадий, через которые проходит современный неверующий человек, узнав о приближающейся смерти: Первая стадия - отрицание, неприятие плохого известия. «Эта стадия нужна, она смягчает шок. Без нее страх и горе были бы слишком велики. На больного вдруг навалилось что-то угрожающее и страшное. Поймите и разделите это с ним. Дайте надежду». Когда стихает первый шок, появляется гнев, возмущение. "Почему я"? Почему другие и, может быть, люди старше меня будут жить, а я должен умереть"? Это вторая стадия - протест. Негодование больного может быть направлено против Бога - Бог несправедлив. Такое отношение к Богу может вас возмутить и оттолкнуть от больного. Это было бы неверно. Часто это - неизбежная стадия; она трудна, но она пройдет. Скоро вспышка протеста стихает и приходит третья стадия - просьба об отсрочке. Больной уже просит Бога, говорит с Ним, хотя, может быть, никогда раньше к Богу не обращался. Он обещает стать лучше, жить лучше, если ему дадут некоторое время. Приходят начатки веры, ему хочется верить, и в это время близкий человек, особенно верующий, может хорошо помочь. Четвертая стадия - депрессия. Больной слабеет и видит это. Протеста больше нет, а есть жалость и горе. Ему жаль оставлять близких и все, что он любил при жизни. Он сожалеет и о своих плохих поступках, об огорчениях, причиненных другим; он старается исправить причиненное им зло. Но он уже готовится принять смерть. Он стал спокоен. Он хочет иногда остаться один, не любит посетителей с пустыми разговорами. Он не хочет отвлекаться ни на что постороннее, он кончил с земными заботами и ушел в себя. Последняя стадия - принятие. В этой последней стадии особенно нужна помощь близких. Очень важно, чтобы кто-то был рядом, пусть даже без слов. Даже когда больной без сознания или спит, он чувствует, что есть кто-то рядом. Доктор Кюблер-Росс нашла очень простой и честный метод. Она говорила больному, что ведется научная работа на тему о смерти, чтобы помочь тяжелобольным, и что для этого нужна помощь самих больных. Нужно, чтобы они рассказали о том, что они чувствуют, думают, чего хотели бы. Она просила помочь в этой работе. Конечно, избирались только больные, уже знавшие о характере своей болезни. Почти всегда, увидев, что здесь не простое любопытство, а что-то серьезное, больные начинали разговаривать и скоро раскрывались. Они были рады, что в своем плачевном состоянии все-таки могут быть полезными другим. И оказывалось, что у больных всегда было много на душе такого, о чем хотелось говорить, рассказывать, спросить. До этого приходившие родственники и знакомые не могли помочь им. Они боялись говорить о смерти, говорили о чем угодно, боясь навести мысли больного на то, что, по их мнению, он старается забыть. Они сами не знали ничего о смерти, прятались от нее и замалчивали, считая, что так лучше и им и самому больному. А ему хотелось поговорить о главном, спросить, и он тоже не смел и облегчения не получал. Выразить искреннюю симпатию, горе, даже поплакать родственники не могли, боясь обеспокоить больного. И у родных горе не получало выхода, и больному легче не становилось. Умирающий находится в состоянии эмоционального одиночества, и ему трудно. Он покинут. Вокруг него создался заговор молчания. Даже самые близкие люди говорят с ним о всяких мелочах, а не о том, что его тревожит. Больному нужны откровенные, прямые разговоры, и ему очень нужно искреннее сочувствие. Не шаблонные слова вроде "ничего, обойдется" или "не унывай", а настоящее сопереживание. Общаясь с таким больным нужно не прятаться, а, если есть искреннее сочувствие и любовь, можно и нужно говорить о главном, не боясь. Конечно же, и подбодрить и укрепить надежду, а не хоронить раньше срока. Все это нелегко, но возможно. Ну а если не приходят слова, то лучше всего 20

21 молча посидеть рядом. Хорошее молчание тоже рождает сочувствие и близость, и скоро придут и нужные слова. Одна из больных доктора Кюблер-Росс незадолго до смерти написала письмо ухаживавшим за ней больничным сестрам. "Я умираю, и я боюсь. Вы приходите, меряете мое кровяное давление, и я чувствую, что вы, зная, что я скоро умру, боитесь, и это делает мой страх еще сильнее. Вы боитесь и не знаете, что делать. Но просто признайтесь, что вы думаете, и заботьтесь обо мне. Это - то, чего мы ищем". Отвечая на вопрос, почему человек умирает, подчас в молодом возрасте, Элизабет Кюблер- Росс говорит: "Для людей, которые находятся в гармонии со своими физическим, эмоциональным, интеллектуальным и духовным квадрантами, смерть может быть окончанием школы жизни. Очень просто, они умирают, когда они выучили все свои уроки - после того, как они научили и научились всему, чему они должны были научить и научиться. Вот почему умирают иногда маленькие дети. Они просто пришли в этот мир, чтобы стать учителями любви и может быть научить еще каким-то важным качествам других. Когда они научили тому, чему они хотели научить, им разрешается умереть. Я больше не верю, что смерть - есть окончание; я вижу смерть только как переход". Есть ли причины бояться смерти? Доктор Кюблер-Росс отвечает «нет», объясняя это так: «Если у Вас есть люди, которые любят Вас, которые будут следить за тем, чтобы Ваши нужды выполнялись, и Вы, если захотите, могли бы умереть дома. Если вы не хотите умереть дома, Вам, по крайней мере, должны предоставить возможность умереть в хосписе. Вам нужна система поддержки, нужны люди, которые Вас действительно знают, но люди не могут действовать за Вас. Вы должны выражать свои желания. Если Вы больше не можете говорить, как не могла говорить я после удара, Вам нужен кто-то, кто бы говорил за Вас. Я надеюсь, что когда я буду умирать, если я не смогу больше говорить, они, по крайней мере, отпустят меня домой, на мою ферму, и дадут мне умереть дома, где я смогу выпить чашку кофе и закурить сигарету. Это, конечно, плохая привычка, но я знаю об этом. Я работала с умирающими пациентами, и я начала понимать, что мы все одинаковы. Мы все люди. Мы родились одним и тем же образом. И мы все обычно умираем одинаково. Опыт смерти и после смерти один и тот же. Он зависит только от того, как вы жили. Если вы жили полноценно, то вы ни о чем не жалеете, потому, что вы сделали все, что смогли. Если вы сделали много ошибок - намного лучше сделать много ошибок, чем не жить вообще. Самыми несчастными из умирающих были те люди, родители которых говорили им, например, что будут счастливы видеть своего сына доктором. Они думали, что они могут купить родительскую любовь, делая так, как мама им сказала. Они никогда не прислушивались к своим мечтам. Они оглядываются назад и говорят: "У меня была хорошая жизнь, но я никогда не жил". По-моему, это самый грустный способ жизни. И поэтому я говорю людям, и я действительно именно это имею в виду, надо делать только то, что тебя действительно задевает. Такие люди умирают с чувством, что они чего-то достигли, гордые собой, тем, что они смогли сделать это». Элизабет Кюблер-Росс написано более 10 книг на тему о новом понимании смерти, среди которых «Вопросы и ответы о смерти и умирании, «Помни секрет», «Жить до последнего слова «прощай»», «Жить рядом со смертью», «Смерть. Последняя стадия духовного роста». В 1979 году журнал «Ladies' Home» удостоил ее премии «Женщина десятилетия», после присуждения ей премии «Женщина года» в области науки в 1977 году. Она также является лауреатом многочисленных премий и наград. На своей собственной земле в Вирджинии она построила центр для проведения семинаров и занятий с пациентами и врачами, после долгих путешествий по всему миру с лекциями на темы о психологии и значении неизлечимой болезни и смерти. В последние годы она много занималась помощью больным СПИДом, в том числе детям. Часто ее доброе отношение к этой группе больных и поддержка их прав встречало непонимание среди местных жителей. Она часто посещала пожилых и больных людей по соседству. Они считает пожилых людей лучшими соседями, которых может пожелать человек. Несмотря на то, что ее активность часто встречала непонимание и негативное отношение со стороны окружающих, она говорила: «Когда я вижу их по отдельности, я понимаю, что среди них есть множество хороших людей». Доктор Кюблер-Росс, оценивая последние открытия, пишет, что сейчас происходит возрождение идей о смысле жизни и смерти, о творении, о Творце и о Его присутствии в каждом из нас: "Я думаю, что мы подходим к новой эре в жизни человеческого общества". 21

22 Раздел 2. Паллиативная помощь и медицинская биоэтика Глава 5.Паллиативная помощь забота о страждущих «Каждому из нас предстоит пройти через «врата смерти», Пусть же каждый вложит в них хоть каплю своего творчества, каплю своего участия в этом деле. Не может быть корысти в великий момент смерти» А.В. Гнездилов «Благоговение перед жизнью» этой фразой Альберт Швейцер, один из выдающихся гуманистов нашей современности, определил всю сущность и величие, зародившейся впоследствии науки биоэтики (Швейцер А., 1992). Когда читаешь его книгу, то осознаешь, что каждый постулат и напутствие, данное им людям это то, что в реальной жизни выполняется медиками и немедиками, оказывающими помощь инкурабельному и умирающему больному. Паллиативная помощь по определению и по сути своей решает не на словах, а не деле главную общечеловеческую и христианскую этическую проблему помогает ближнему и избавляет от страдания страждущего. Кроме того, она является разделом медицины, на который ложится решение вопросов, возникающих в связи с ожиданием, приближением смерти человека и самой смертью, - решения вопросов физического страдания, психологических, философских и духовных. В отличие от других направлений медицины специалисты паллиативной помощи вынуждены решать вопросы биоэтики в своей практической деятельности ежеминутно, 24 часа в сутки и 7 дней в неделю. Само по себе существование или отсутствие настоящей паллиативной помощи - показатель уровня развития общества, его гуманности, наличия демократических основ государства и отношения к проблемам биоэтики. Пожалуй, одним из первых, кто заговорил честно и вызывающе на всю страну о проблемах терминальных больных, была главный редактор журнала «Главный Врач» И.С. Мыльникова (Мыльникова И.С., 1997). Она открыто написала в 1997 году: «Говоря о качестве медицинской помощи различным категориям пациентов, мы весьма часто забываем о тех пациентах, кто болен неизлечимой болезнью и уже вступил в особый период своей жизни - период умирания. Сложившаяся в отечественной медицине практика утаивания от больного факта его смертельной болезни освобождает нас от подобной заботы. Ведь если больной ничего не знает, нам не нужно оказывать ему поддержку. Когда же он становится беспомощным, мы помещаем его в одноместную палату и, закрывая за собой дверь, отгораживаемся от его проблем. А ведь они есть. И я говорю здесь не о невнесенном судне или некупированных болях. И сегодня я утверждаю: наши пациенты в большинстве случаев умирают в недостойных человека условиях. Дефакто мы не считаем их личностями, равными нам. Мы лишили их права на смерть в достойных условиях, подразумевающих уважение и право на выбор. Наше отношение к таким больным негуманно». Главные отличия общения с больными в паллиативной помощи определяются особенностями контингента больных и периодом жизни человека, когда ему требуется паллиативная помощь, а также проблемой приближающейся неминуемой смерти и процессом самой смерти. Мы имеем дело с тяжелыми инкурабельными больными. Больные испытывают тяжелые страдания, поэтому купирование боли и других неприятных симптомов, психологическая поддержка со стороны врача и медицинской сестры имеют огромное значение. Общение с такими больными имеет свои особенности и требует отдачи сил и мастерства. Требуется большое умение слушать, сострадать, и в то же время одобрить. Приобретает особое значение безмолвный контакт с больным, прикосновение руки, теплый взгляд. Необходимо помнить, что даже если больной находится без сознания, он слышит нас и требует внимания и поддержки. Это важно вплоть до самой смерти человека. «Умейте молчать. Пусть болтовня отступит, даст место глубокому, собранному, полному подлинной человеческой заботливости молчанию... Возьмите больного за руку и скажите спокойно: я рад побыть с тобой... И замолчите, будьте с ним, не воздвигайте между вами целый мир незначительных слов или поверхностных эмоций», - пишет митрополит Антоний Сурожский (Сурожский А., 1994). 22

23 Мы имеем дело с умирающими людьми. На повестку дня сразу же встает вопрос о приближающейся смерти, о смерти вообще, о смысле жизни и бессмертии души, о существовании Бога и миссии человека на земле. Как показывают исследования, многие больные хотят, чтобы с ними поговорили на эти темы. И если врач или медицинская сестра не подготовлены к такому разговору, то потребность больного в духовном общении не будет удовлетворена. Организация встречи и бесед со священником имеет очень большое значение. Принципы биоэтики и паллиативной помощи в трактовке Русской Православной Церкви Принципы биоэтики паллиативной помощи во многих странах, в том числе и в России, полностью совпадают с принципами биоэтики, провозглашаемыми в «Основах социальной концепции русской православной церкви» по вопросам предсмертного страдания человека, смерти, паллиативной помощи и эвтаназии. В январе 1998 года на основании решений православной медицинской общественности, принятых на биомедицинской секции VI Международных Рождественских образовательных чтений при Московской Патриархии был создан Церковно-общественный совет по биомедицинской этике. В июле 1998 г. Святейший Патриарх Московский и всея Руси Алексий II благословил деятельность Совета и утвердил его состав. Основными целями деятельности Совета являются: Изучение состояния биомедицинских исследований в России; Морально нравственная и правовая экспертиза экспериментальной и научнопрактической деятельности в области биомедицины; Представительство в международных общественных движениях и организациях по этическим проблемам современной биомедицины; Информирование и консультирование широких слоев православной и российской общественности по этическим проблемам современной медицины. На первом месте среди рассматриваемых Советом тем - эвтаназия, фетальная терапия, новые репродуктивные технологии, трансплантация, "планирование семьи", генетика, наркология, аборты и др. В Совет по биоэтике входят представители православных медицинских организаций, священники-врачи, эксперты по отдельным областям медицины. Состав Совета утвержден Патриархом Всея Руси Алексием. Паллиативная помощь и медицинская биоэтика Биоэтика вооружает медиков знанием, как специфических вопросов медицинской этики, так и способностью к системному анализу, вырабатывает привычку рассматривать проблемы в междисциплинарном и социокультурном контексте, при этом развивает воображение, практические навыки и моральную ответственность за принимаемые этические решения, а также чувства эмпатии и сострадания к людям, животным, природе. Биоэтика предлагает ряд новых этических принципов и правил для регуляции деятельности ученого и клинициста-практика. Принципы биоэтики возникают из необходимости соединения ценностей объективного знания и универсальных духовных ценностей человеческой культуры, при этом человек выступает целью, а не средством развития науки и общества. Как отмечают многие исследователи, этические аспекты в паллиативной медицине складываются из двух процессов - определения главных ценностей среди всех ценностей и принятие решений в соответствии с выбранной ценностью. Особенностью паллиативной помощи является то, что часто наблюдаются противоречия между выбранной ценностью и принятым решением, а также большие сложности в определении самой значимой ценности. Пожалуй, самым сложным является реализация принятого решения на практике, поскольку паллиативная помощь это практика в каждом текущем мгновении. В последнее время среди зарубежных и отечественных ученых завоевали признание принципы медицинской биоэтики, сформулированные американскими исследователями Beauchamp T.I. и Childress J.F. в 1994 году (Вершинина С.В., 2000; Трошин В.Д. с соав., 2002; Жаринов В.М., 2003; ): принцип автономии и уважения человеческого достоинства (autonomy and dignity respect); принцип «недеяния зла», или «не навреди» (non-maleficence); благодеяния (beneficence); справедливости (justice). 23

24 Из названных принципов вытекают и следующие требования: правдивости (veracity), приватности (privacy), конфиденциальности (confidentiality), верности (fidelity) и информированного согласия (informed consent). И хотя сегодня все еще не утихают дискуссии об универсальности "системы четырех принципов" медицинской биоэтики Beauchamp T.I. и Childress J.F., правомерности ее широкого распространения и практического применения в международных документах и кодексах, эти принципы вполне применимы и к практике паллиативной помощи, хотя об особенностях их интерпретации следует сказать отдельно (Beauchamp T.I., Childress J.F., 1994). Основные принципы медицинской биоэтики применительно к паллиативной помощи можно сформулировать так. Основные принципы медицинской биоэтики в паллиативной помощи ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА. Для осуществления этого принципа в практике специалистам паллиативной помощи необходимо: согласовывать приоритеты и цели помощи с пациентами и их родными, обсуждать варианты лечения с пациентом и совместно формулировать планы помощи, не отказывать в предоставлении информации, которую пациент желает получить, удовлетворять потребность пациента в информации о любом виде лечения, уважать желание пациента отказаться от лечения. ПРИНЦИП НЕДЕЯНИЯ ЗЛА («НЕ НАВРЕДИ»). Реализация этих принципов подразумевает, что специалисты паллиативной помощи должны: тщательно оценить все преимущества и трудности, которые могут возникнуть в результате планируемого лечения ('благодеяние'), тщательно взвесить вероятность получения осложнений и вероятность достижения положительных результатов, планируемых при проведении того или иного диагностического или лечебного мероприятия ('не навреди'), реализовать право каждого больного на получение самого высокого стандарта помощи в пределах имеющихся ресурсов, а также сделать все возможное для организации необходимого лечения за счет перераспределения имеющихся средств и привлечения дополнительных возможностей. ПРИНЦИП БЛАГОДЕЯНИЯ Обеспечение благополучия пациента в конце его жизни (до самого момента смерти) достигается удовлетворением интересов больного. Но каковы эти интересы? Jansen L.A., Johnston B.E., и Sulmasy D.P. (2003) подразделяют интересы больного, нуждающегося в паллиативной помощи в конце жизни, на две большие категории: феноменологические интересы (напрямую связанные с жалобами и фактическими переживаниями больного); нефеноменологические (напрямую не связаны с фактическими переживаниями больного). К первой категории относятся интересы больного, который находится в состоянии физического дискомфорта, то есть его беспокоят боль, одышка и др. физические симптомы, приносящие неудобство. Первостепенная задача паллиативной медицины обеспечить избавление больного от боли и страдания, которые часто имеют место в конце жизни. Хотя эти жалобы и субъективны, хорошие специалисты паллиативной помощи должны выявить и оценить их. Например, пациентам, которым необходимо обезболивание, предлагается оценить уровень боли по специальной градуированной шкале (от 0 до 10 баллов). Это мероприятие является руководством для клинициста, который производит обезболивание, обеспечивая комфорт больному. Чтобы удовлетворить феноменологические интересы больного в конце жизни, медики должны избавить больного от боли. Кроме боли они должны избавить больного от страдания. Термины боль и страдание не являются синонимами. В соответствии со стандартным определением боль это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение человека, вызванное фактическим или потенциальным повреждением тканей. Напротив, страдание - более широкое понятие, которое 24

25 включает в себя понятие боли, но не ограничивается им. В определении страдания большая роль принадлежит социальным и психологическим компонентам. Например, больные часто страдают, переживая отрицательные изменения в своем состоянии. Они также могут испытывать страдания от изменения привычного образа жизни и ощущения, что они стали не теми, кем были раньше. Это в свою очередь приводит к страданиям другого рода. Что такое боль хорошо понятно всем. В клинической практике онколога существуют стандартные методики измерения интенсивности боли и стандартные мероприятия по купированию боли. Страдание совсем другое дело. Это неопределенное, противоречивое и плохо понимаемое ощущение. Как отметил один писатель, «у медиков нет договоренности и достоверных стандартов для оценки страдания и определения его величины. Также нет никаких методов, чтобы определить, уменьшили ли страдание пациента проведенные мероприятия паллиативной помощи или нет». Эта неопределенность в понимании страдания имеет важное значение при оказании паллиативной помощи. Большое место в паллиативной помощи занимает процесс удовлетворения феноменологических интересов больного в конце жизни. Но нефеноменологические интересы также не должны быть игнорированы. Эти интересы не связаны с поддержанием физического комфорта пациента. Примерами могут служить потребность скрывать тайну и постоянную тревогу. Именно эти потребности часто остаются незамеченными. Наличие этих интересов требует организации психотерапевтической помощи, серьезного обсуждения этих вопросов с больными, и, конечно же, хороших и доверительных отношений между врачом и пациентом. ПРИНЦИПЫ СПРАВЕДЛИВОСТИ И ВЕРНОСТИ В сфере паллиативной помощи, как нигде в медицине, приобретает жизненную важность соблюдение одного из основных принципов биоэтики принципа справедливости. Хотелось бы выделить три основные его составляющие, имеющие особую актуальность для паллиативной помощи, как медико-социальной помощи в конце жизни и помощи умирающему больному: доступность помощи для категории населения, не способной на активную защиту своих прав; обеспечение бесплатности этой помощи, которая предоставляется одной из самых социально незащищенных групп населения, особенно в условиях затянувшихся экономических реформ в России; тщательный подбор медицинского персонала, начиная с руководителя учреждения, который способен не только на выполнение служебных обязанностей, но и на проявление милосердия к умирающим больным и безусловное соблюдение этических норм и принципов, среди которых на первом месте честность и верность человеческому и медицинскому долгу. ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ДОСТОИНСТВА ПАЦИЕНТА Основополагающий принцип медицинской биоэтики, он невидимо присутствует в каждом из других принципов. Однако его трактовка в контексте паллиативной помощи имеет свои особенности. Принцип уважения человеческого достоинства иногда отождествляется с принципом уважения автономии (независимости в принятии собственных решений и их реализации) больного. Инкурабельные больные, как и другие больные, имеют свои желания относительно того лечения, которое они хотели бы получить. Необходимость уважения этих желаний определяет поведение врача. Так врач не должен навязывать больному того лечения, от которого тот отказывается. Например, если компетентный больной отказывается от поддерживающей жизнь терапии, врачи не должны назначать её, даже если они верят в то, что на данном этапе жизнь больного может быть еще поддержана. С другой стороны, врач должен помочь пациенту получить достаточную информацию о своей болезни, диагнозе и лечении в доступной для его понимания форме. В обязанность врача входит также необходимость обсудить с больным его пожелания относительно лечение на перспективу, если при ухудшении самочувствия он будет не в состоянии принимать решения самостоятельно. В некоторых западных странах это обычно сопровождается тем, что больному предлагают заполнить «директиву», в которой отражается его решение о предпочитаемом лечении в случае, если он будет не в состоянии в дальнейшем выразить его сам, или записывается имя и адрес человека, которому он доверяет принимать решения относительно тактики дальнейшего лечения. Составление заблаговременных планов больного приобретает особое значение в том случае, если больной боится быть отвергнутым обществом или не имеет 25

26 доверительных отношений в семьи и с друзьями. Некоторые больные сохраняют в тайне от близких правду о своём диагнозе и прогнозе. Врач должен иметь это в виду и помочь найти необходимую поддержку. Обеспечение автономии больного важная, но и не единственная составляющая реализации принципа уважении достоинства пациента как личности. Врачи не должны следовать желаниям своих больных слепо. Это очевидно в тех случаях, когда пациенты просят назначить им лечение или манипуляции, которые определённо не имеют медицинских показаний. В этом случае врачу не следует идти «на поводу». Особенно важно иметь это в виду, когда речь идёт о пациенте в конце его жизни. Такие больные могут просить врача ускорить наступление смерти, поскольку они считают, что продолжающая жизнь более не благо, а бремя. Или же они могут наоборот просить о проведении процедур и манипуляций, которые не имеют с медицинской точки зрения никакого смысла (тщетны). Отказ от выполнения просьбы больного в этих случаях свидетельствует как раз об уважении человеческого достоинства. Конечно, врач должен обладать достаточной этической рассудительностью и опытом, чтобы решить, как и когда он должен отвечать на желания больного. Важно подчеркнуть то, что уважение человеческого достоинства не может быть сведено лишь к необходимости уважения автономии пациента. Права больных в конце жизни Соблюдение принципов медицинской биоэтики должно обеспечивать на деле реализацию прав пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи в конце жизни. право на уважение человеческого достоинства право на получение информации право на самоопределение (автономию) право на отказ от лечения право получать медицинское и социальное обслуживание право на избавление от боли и уменьшение страдания право на получение психологической и духовной поддержки Пациент имеет право получать детальную информацию относительно: его состояния здоровья, включая результаты любых медицинских исследований; предлагаемых исследований и вмешательств; возможных положительных результатах и осложнениях от проведения или отказа от проведения этих исследований и вмешательств; запланированной даты проведения исследований и вмешательств; прав пациента принимать самостоятельные решения относительно проведения исследований и процедур; проведения любой альтернативной процедуры и метода лечения; процесса самого лечения и ожидаемых результатов. Пациенты имеют право участвовать в обсуждении и принятии решений по поводу проведения исследований и лечения. Для проведения любого медицинского вмешательства необходимо получение информированного согласия пациента. Право на отказ от лечения : если пациент страдает тяжелым заболеванием, которое согласно современным достижениям медицины должно привести к смерти больного в течение короткого промежутка времени даже при проведении необходимого лечения в полном объеме, от проведения поддерживающих жизнь или продлевающих жизнь вмешательств можно отказаться, позволив болезни протекать естественным образом. Дееспособный пациент, пока он еще может принимать решения относительно своего лечения на будущее, может отказаться, в официальном документе (например, «последняя воля больного») от определенных поддерживающих методов лечения в случае: если он будет страдать неизлечимой уносящей жизнь болезнью; если он будет психически недееспособным в результате прогрессирования болезни, 26

27 когда возникнет необходимость принятия решений; если будет испытывать боль, не копирующуюся всеми возможными средствами. Кроме того, пациент имеет право назначить другого человека для осуществления этого права в случае своей недееспособности. Декларация может быть отменена в любое время. Пациенты, отказывающиеся от лечения, имеют полное право на избавление от боли и облегчение страдания, получение медицинской и социальной помощи в полном объеме. Каждое действие и решение должно быть оформлено официально в письменной форме. ОСНОВНЫЕ ПРАВА ТЕРМИНАЛЬНЫХ И УМИРАЮЩИХ БОЛЬНЫХ 1. ПРАВО НА УВАЖЕНИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ДОСТОИНСТВА 2. право на получение информации 3. прямо на самоопределение (автономию) 4. право на отказ от лечения 5. право получать медицинское и социальное обслуживание 6. право на избавление от боли и уменьшение страдания 7. право на получение психологической и духовной поддержки Рис. 5 Основные права терминальных и умирающих больных. Права терминальных больных, не только онкологических, обосновывают необходимость рассматривать больного как полноценного участника принятия решения о программе лечения его заболевания. Участие пациента в выборе подхода к терапии его заболевания может быть полноценным только при его полной информированности о характере заболевания, известных методах его лечения, их предполагаемой эффективности и возможных осложнениях. По решению больного его право на выбор метода лечения может быть делегировано врачу. Обсуждение методов лечения бывает психологически непростым для медицинских работников и предполагает наличие абсолютной терпимости и доброжелательности со стороны врачей и среднего медперсонала. Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества. Однако внедрение основных прав онкологического больного в реальную жизнь, и изменения в отношении общества к больному во многом зависят от людей, которые в наибольшей степени соприкасаются с проблемами онкологической помощи: врачей, медицинских сестер, волонтеров, больных и членов их семей. 27

28 Глава 6. Заблаговременное согласование помощи в терминальной стадии заболевания и у больных СПИДом Чтобы успешно общаться с пациентами в терминальной стадии болезни, врач должен не только знать порядок заблаговременного согласования помощи, но и уметь свободно обсуждать вопросы, связанные с уходом из жизни, разговаривать о смерти. Этими вопросами уже давно занимаются медицинские работники на Западе. Постепенно их обсуждение приходит и в нашу страну, так как именно эти вопросы встают перед всеми участниками процесса оказания помощи больному в терминальной стадии заболевания, и их приходится обсуждать все чаще и чаще. Основной целью заблаговременного планирования помощи является уважение человеческого достоинства, автономии и прав больного. Какие стороны заблаговременного согласования помощи имеют значение? отсутствие очевидных кандидатов на роль доверенного лица, нарушение способности больного принимать решения самостоятельно, необходимость планирования помощи в связи с ухудшением состояния. Как можно помочь пациенту с выбором медицинской помощи на случай, когда состояние его будет ухудшаться. Сначала дадим определение заблаговременному согласованию помощи и выясним, почему оно имеет такое большое значение. Заблаговременное согласование помощи это планирование медицинской помощи на будущее. У ВИЧ-инфицированных высока вероятность проявления тяжелой болезни, физической немощи, утраты способности принимать решения. Летальный исход может наступить тогда, когда врачи его и не ожидают. Заблаговременное согласование помощи помогает пациентам предусмотреть такой поворот событий и подготовиться к нему, и в этом важнейшую роль играет врач. Такие события сопряжены с тяжелыми переживаниями и сильными эмоциями. Если ситуация продумана заранее, справиться с ней легче. Хотя заблаговременное согласование помощи предполагает обсуждение юридических вопросов, важно помнить, что главная цель это не подписанный листок бумаги, а общение пациента и врача. Одна из важнейших задач такого общения - выяснить и понять взгляды и предпочтения пациента, чтобы в будущем обеспечить ему такую медицинскую помощь, которая бы им соответствовала. Непредсказуемые ухудшения, как в рассмотренном нами случае, весьма характерны для ВИЧинфекции и СПИДа. Это одна из причин, по которым так важно обдумать все заранее. У нашего пациента есть и другие причины: высока вероятность, что в любой момент его состояние резко ухудшится, наступит смерть или он утратит способность осознанно принимать решения. Кроме того, заблаговременное согласование помощи помогает врачу завоевать доверие своего пациента. Если вы дадите пациенту почувствовать себя в безопасности, и он сможет свободно говорить о своих предпочтениях, взглядах, тревогах и опасениях, то сможете завоевать его доверие и построить хорошие взаимоотношения, которые станут основой для всей вашей дальнейшей работы. И пациенту, и врачу это позволит в будущем избежать конфликтов и недоразумений (например, в ситуации, когда при госпитализации пациента родственники захотят узнать диагноз). Заблаговременно принятые решения помогают сохранять душевное спокойствие. Когда пациент знает, что если что-то случится, о нем позаботятся и сделают так, как он хочет, он может жить более полной жизнью. В результате заблаговременного согласования помощи в США, например, составляются два основных документа. Распоряжение на случай терминального состояния это волеизъявление пациента по определенному перечню мер на случай особых обстоятельств. В США во многих штатах такой документ называется «Завещание о жизни». Доверенность на принятие решений по вопросам лечения это документ, в котором пациент указывает человека, который будет принимать решения по вопросам лечения в том случае, когда по состоянию своего здоровья сам пациент принимать или сообщать свои решения не сможет. Доверенное лицо должно исходить не из своего мнения, а из взглядов и предпочтений пациента, и указывать такое решение, которое принял бы сам пациент. Эти два документа распоряжение на случай терминального состояния и доверенность на принятие решений по вопросам лечения могут фигурировать под общим названием «распоряжения на случай утраты самостоятельности». Другой документ, который вступает в силу в терминальном состоянии, это отказ от реанимационных мероприятий. Этот документ подписывается пациентом и врачом. 28

29 В США Закон о самоопределении пациента предписывает запрашивать распоряжение на случай терминального состояния у каждого пациента, поступающего в стационар. Это означает, что каждый врач должен быть подготовлен к обсуждению с пациентами вопросов, связанных с распоряжением на случай терминального состояния, отказом от реанимационных мероприятий и установлением доверенного лица по вопросам лечения. Из каких этапов складывается заблаговременное согласование помощи с пациентами. За основу можно взять протокол, разработанный в рамках проекта «Помощь умирающим больным. Курс для врачей» (EPEC, 1994). Вот несколько советов как начать разговор о заблаговременном согласовании помощи. Нейтральный способ: коснуться темы узнать, знаком ли пациент с предметом разговора: «Возможно, Вы уже слышали о возможности составить распоряжение на тот случай, если Вы будете в тяжелом состоянии. Что вы думаете об этом?» Объясните, что сразу подписывать какие-либо документы не нужно, а можно просто все обсудить. «Я хочу узнать Ваше мнение, а решения будем принимать потом». Спросите, удобно ли пациенту обсуждать эту тему. Иногда люди сразу уходят в себя, и если это случается, лучше не настаивать на разговоре, а перенести его на другой день Пациент может не знать, что такое распоряжение на случай терминального состояния, и что такое доверенность по вопросам лечения. Поэтому бывает полезно объяснить, о чем пойдет речь. Можно задать больному следующие вопросы: Кого Вы хотите назначить своим доверенным лицом? Какую медицинскую помощь Вы хотите, чтобы Вам оказывали, какую нет? Насколько комфортно Вы хотели бы себя чувствовать? О чем Вы хотите, чтобы знали Ваши близкие? Что Вы предпочли бы умирать в сознании или при полном отсутствии боли? Очень важно начать обсуждение с позитивных моментов, насколько это в наших силах. Поэтому первым в списке стоит выбор доверенного лица. Когда человек указывает кого-то, кто сможет при необходимости принять за него решение, он чувствует, что ситуация находится под контролем. Выяснение взглядов и предпочтений пациента одна из важнейших задач заблаговременного согласования помощи. Хороший способ начать обсуждение спросить пациента, с чем ему уже приходилось сталкиваться. Другой способ, который помогает говорить с пациентами о возможностях лечения и выяснять их взгляды и предпочтения, это описать им ситуации, в которых они могут оказаться в связи с прогрессированием болезни. Удачный способ организовать обсуждение использовать бланк документа. Бланк помогает людям оформить свои мысли, когда они начинают обдумывать свои пожелания. Немаловажно, что документ можно взять домой и обсудить с близкими. Наконец, сделанные записи впоследствии помогут вспомнить содержание разговора и принятые решения. Когда потребуется применить документ, по возможности нужно узнать мнение пациента; если это невозможно, следует связаться с доверенным лицом. Распоряжения на случай утраты самостоятельности вступают в силу только когда пациент утрачивает способность принимать решения сам. Необходимо, чтобы содержание распоряжения знали все медицинские работники, оказывающие помощь пациенту. Бывают ситуации, когда врач говорит: «Пациент написал так, но я против этого». В большинстве цивилизованных стран в этом случае врач может обратиться в больничный комитет по этике или к консультанту по паллиативной помощи. Во многих комитетах по этике имеется дежурный консультант. В нашей стране мы можем обратиться к администрации лечебного учреждения, в КЭК и в ассоциацию врачей. Именно такие ситуации требуют создания в любом обществе комитетов по медицинской этике. Нельзя забывать, что клинические ситуации сложны и непредсказуемы, и зачастую возникают обстоятельства, не предусмотренные в распоряжениях. Порой остается только гадать, каким было бы желание пациента. Если врач и доверенное лицо обсуждали с пациентом его взгляды и предпочтения, они могут этим руководствоваться в выборе решения. Когда пациент определится, вам нужно вместе прочитать документ, подписать его и вложить в медицинскую карту. Доверенное лицо может помочь пациенту в предоставлении копий документа во всех случаях, когда пациенту потребуется медицинская помощь. Желательно, чтобы копия документа была у пациента дома для предоставления бригаде скорой помощи или медсестре, оказывающей помощь на дому. 29

30 Участие юриста в оформлении распоряжения на случай терминального состояния и доверенности по вопросам лечения не обязательно; единственное требование это нотариальное заверение подписи пациента. Во многих больницах предоставляются услуги нотариуса у постели больного. В сложных ситуациях, а также когда воля пациента или выбор доверенного лица могут быть оспорены, участие юриста будет желательным. Однако поиски юриста не должны быть препятствием составлению этих документов Когда в течении болезни происходят какие-либо изменения госпитализация, неблагоприятные результаты исследований, ухудшение состояния больного, и т.д. К сожалению, в общей практике документ чаще всего впервые составляется уже после того, как пациент и семья столкнулись с тяжелым событием, и когда они особенно подавлены им. Когда в состоянии пациента происходят серьезные изменения или возникают новые обстоятельства, важно просмотреть и обсудить распоряжение и убедиться, что оно по-прежнему отражает желания пациента. В это же время стоит оценить, насколько ясно и конкретно составлен документ, и при необходимости внести в него поправки. Членам семьи зачастую тяжело принимать решения за любимого человека. Сделать это гораздо легче, когда его воля им известна. В некоторых случаях члены семьи будут не лучшим выбором на роль доверенного лица по вопросам лечения по причине их (вполне естественной) эмоциональной привязанности или сложившихся отношений в семье. Иногда на роль доверенного лица лучше выбрать друга. Важно помнить, что не следует начинать согласование помощи с выяснения того, что не надо делать. Сначала нужно обсудить, какие виды помощи должны быть предоставлены (например, устранение боли), но нельзя начинать с обсуждения отказа от мероприятий по поддержанию жизни. Одна из трудностей, с которыми приходится сталкиваться в заблаговременном согласовании помощи, - нежелание пациента этим заниматься. Иногда пациенту нужно дать время, чтобы он решился на разговор. Можно также напомнить пациенту, какую пользу принесут ему и его близким четкие распоряжения. Другое вполне реальное препятствие это наше собственное нежелание заниматься согласованием помощи, вызванное чувством неловкости или страхом лишить пациента последней надежды. Важно помнить, согласовывая помощь, мы помогаем пациенту подготовиться к возможным ситуациям и решить их наилучшим образом. Медицинским работникам бывает трудно принять решение, когда доверенное лицо не участвует в обсуждении дальнейшей помощи. Можно заранее получить письменное разрешение пациента на контакты с доверенным лицом и введение его в курс дела. Очень важно, чтобы пациент участвовал в принятии всех решений, пока он в состоянии это делать. Распоряжения на случай утраты самостоятельности вступают в силу, только когда пациент утрачивает способность принимать решения. В случае несогласия родственников с выбором пациента и в других спорных ситуациях можно собрать семейный совет, на который пригласить социального работника, посредника или юриста. В любом случае, врач должен выступать на стороне пациента и уважать его волю. Не следует забывать, что, обсуждая с пациентом дальнейшую помощь, мы, будучи врачами, исходим из норм, принятых в медицине. Эти нормы должны быть основаны на принятых культурных традициях. Врач должен быть готов встретиться с различными взглядами на согласование помощи. Наша медицинская система уважает право пациента на получение полной информации о своем диагнозе и связанном с ним прогнозе, и право принимать любые решения относительно дальнейшего лечения. Общепринятым считается, что никто не должен страдать от боли, и что врачи должны стараться максимально облегчить участь умирающего. Было бы правильно, чтобы люди заранее обдумывали свои пожелания и письменно их оформляли. Нам часто приходится просить об этом людей, у которых мало оснований доверять врачам и медицине в силу своего личного или исторически сложившегося опыта медицинской помощи в России. В связи с культурными особенностями или жизненным опытом у пациентов могут быть совершенно различные точки зрения по вопросам медицинской помощи. У одних народов считается, что разговор с больным о смерти может приблизить его кончину или нанести огромный моральный и/или физический вред. У других народов считается, что нести бремя знания о болезни и принимать решения должна семья. В некоторых странах считается, что принимать решения должен врач, поскольку он обладает знаниями и опытом. Иногда люди считают, что болезнь это испытание, посланное им Богом, или способ через страдания познать волю Бога. Многие культуры ориентированы на сегодняшний день, и обсуждение 30

31 будущего или обсуждение ситуаций без обиняков будет воспринято как грубость или вызовет непонимание. Наконец, многие люди не доверяют системе медицинского обслуживания и чиновникам, и опасаются подписывать документы, позволяющие врачам отказать в помощи. Вот ряд вопросов, которые иногда требуется обсудить с пациентом или доверенным лицом: Проведение аутопсии (вскрытия); Донорство органов; Похороны/кремация; Ритуальные и мемориальные услуги; Долгосрочные распоряжения в отношении лиц, находящихся на иждивении; Финансовые и юридические вопросы; Завещание и наследство. Для обсуждения вопроса о посмертном вскрытии тела и донорства органов нужно выбирать уместное время и учитывать культурные особенности пациентов. У многих людей есть пожелания в отношении похорон или кремации, а также особых ритуальных или мемориальных услуг. Близким будет легче решить эти вопросы, если пожелания умершего будут им известны. Если у пациента есть дети, улаживание вопросов, связанных с их будущим, принесет пациенту огромное облегчение. Заблаговременного решения также требуют финансовые и юридические вопросы. Когда под рукой есть список организаций, в которые можно направить пациента за помощью, улаживать такие вопросы проще. Несомненно, врачи должны уметь обсуждать с пациентами вопросы заблаговременного согласования помощи. В основе решений о дальнейшей помощи лежат взгляды и предпочтения пациента, поэтому их выяснение первейшая задача. Согласование помощи позволяет существенно уменьшить груз проблем, который ложится на плечи близких умирающего больного, и сохранить душевное спокойствие ему самому. 31

32 Глава 7. Проблема сообщения диагноза инкурабельным онкологическим больным В онкологии, как ни в одной другой медицинской специальности, перед врачом часто встает очень трудный вопрос сообщение больному его диагноза и прогноза. Слово рак пугает до сих пор, а слово онкология часто, порой неоправданно, тоже ассоциируется с раком и приговором к смерти без оговоренного срока. Поэтому сообщение правды больному дело очень трудное и требует знаний психологии и попросту гуманного отношения к своему пациенту. К тому же решения вопроса «говорить или не говорить» правду является трудным биотическим вопросом, требующим определения с предельной точностью доли пользы и вреда, которые оно может принести в каждой конкретной ситуации и в каждый определенный период болезни. Подобное сообщение часто создает для пациента т. н. экстремальную ситуацию, ответной реакцией на которую является эмоциональный стресс пациента. В нем отмечается как положительное, так и отрицательное воздействие на человека. Положительным воздействием обычно принято называть мобилизацию физических сил и сознания, но в случае неизлечимого заболевания, на взгляд автора, мобилизация последнего оборачивается невозможностью осмыслить собственную смерть. В ответ на получение известия о диагнозе рака у больных возникает целая серия психогенных реакций, в которых надежда и отчаяние сменяют друг друга, порождая то депрессию, то апатию, то тревогу, то эйфорию в зависимости от особенностей личности пациента. Довольно часто лейтмотивом звучит навязчивая тема обреченности, неизбежного конца: это должно случиться, от этого никуда ни уйти, ни спрятаться. И когда приходит завершающая стадия болезни, она актуализирует сроки и запускает целый комплекс чувств и мыслей, которые уже формировались раньше. В этом разделе стоит напомнить, что изменения в психике пациентов, а также близких им людей после узнавания страшного диагноза проходят несколько стадий: Шоковая стадия, когда негативная информация о наличии заболевания, а порой и прогноза, обрушивается на больного. Стадия отрицания, вытеснения информации. Стадия агрессии. Стадия депрессии. Стадия примирения, принятия своей судьбы. Для значительного контингента больных прозрение истины наступает только в последней терминальной стадии болезни или в хосписе. Проблема осложняется не только узнаванием диагноза, но и прогноза. Тем не менее, психологический механизм восприятия негативной информации примерно одинаков. Проходит еще время, и часто с помощью психотерапевтических воздействий больной переходит в стадию примирения со своей судьбой, фазу принятия. Впрочем, динамика реакций на заболевание и близящийся исход не означает завершения. Вслед за примирением с судьбой вновь может вспыхнуть жажда жизни, и пациент, с которым Вы уже все проговорили до конца вплоть до желаемых деталей погребения, вдруг возвращается к Вам и спрашивает: А, кстати, когда вы начнете меня лечить?. И Ваша позиция должна согласовываться с позицией больного. Если ему необходима надежда, не отнимайте ее. Нет нужды выдумывать самому и лгать, но достаточно не перечить, оставить пациента в той установке, в которой ему в данный момент легче пребывать». Как же сообщить больному правдивую информацию о болезни и прогнозе, при этом свести к минимуму отрицательное воздействие на психику и здоровье больного. Это одна из трудных проблем медицинской этики, решение которой имеет жизненно важное значение, как для самого больного, так и его семьи, так и для врача, которому предстоит дальнейшее лечение больного и близкое общение с ним. Этот вопрос, к сожалению, недостаточно освещается в специальной и учебной медицинской литературе. Стоит отметить, что отношение к этому вопросу значительно различаются среди представителей разных школ онкологов и специалистов паллиативной помощи, подходы имеют и национальные отличия. Так в Америке принято сообщать диагноз ракового заболевания сразу и всем больным без исключения. Однако врачей обучают специальным методикам и приемам сообщения плохих новостей, чего мы не встретим в отечественной литературе. Методика сообщения плохих новостей входит во все программы подготовки онкологов и специалистов паллиативной помощи. Интересно, что Русская православная Церковь формулирует свое отношение к необходимости сообщения правды больному раком. В «Основах социальной концепции Русской православной 32

33 Церкви (2000) говорится: «Сокрытие от пациента о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приготовления к кончине и духовного утешения, обретаемого через участие в Таинствах церкви, а также омрачает недоверием его отношения с близкими и врачами». Мы разделяем позицию о том, что принцип правды, как бы горька она ни была, должен соблюдаться, если пациент действительно хочет знать, что с ним происходит. Предвидя возражения, заметим один факт мы судим о больном со своих позиций здоровых людей. Эта позиция исходит порой из собственных страхов и представлений. Будем исходить из той предпосылки, что человек обладает способностью получать не только вербальную информацию, но и трансситуационную. Столько словесной лжи вокруг нас, но мы можем ориентироваться в мире, потому что слышим не только что, но и как нам говорят. Не к любому человеку мы обратимся в толпе, чтобы узнать путь или время. Наши инстинкты, наши чувства на страже реальности... Итак, трудно себе представить, чтобы человек, умирая, оставался в полном неведении о том, что с ним происходит. Человека можно обмануть лишь в том случае, если он этого хочет и позволяет Вам его обмануть. Но и в этой ситуации мы должны уважать выбор пациента. Как сообщить больному плохие новости о диагнозе и прогнозе так, чтобы не нанести своими словами тяжелую психологическую травму? 1. Очень часто родственники больного просят Вас не говорить ему правду. Они обманывают сами себя и пытаются обмануть больного, пытаясь тем самым облегчить его участь и на разрушать иллюзорную надежду. С первых же контактов с семьей необходимо поставить родственников перед фактом, что Вы в первую очередь соблюдаете принцип уважения человеческого достоинства больного и ее автономии, а он, будучи в здравом уме, имеет право знать полную информацию о своем состоянии. Объясните, что той же позиции Вы ждете и от семьи. Предупредив родственников, Вы можете более свободно общаться с пациентом. Это правило должно действовать, конечно, не всегда. Располагая возможно более полной информацией о больном, его психологических и духовных потребностях, отношениях с близкими, Вы сможете принять правильное решение в каждой ситуации. 2. Для беседы с больным о столь жизненно важных для него проблемах необходимо найти спокойное место и время. Это специальное время должно определяться не только Вами, но и пациентом. Для больного важно будет не только каждое Ваше слово, но и движения, и тон, с которыми Вы будете говорить. Речь идет о здоровье и жизни человека, и мелочей здесь быть не может. 3. Трудно переоценить значение доверительных отношений врача и больного. Пациент может обратиться со своими вопросами и не к врачу, а к тому, кому больше доверяет. Поэтому к беседе с больным должен быть готов любой человек из персонала. Особенно это относится к персоналу хосписа или отделения паллиативной помощи. Важно всем членам команды иметь готовность к совместному «переживанию информации на двоих», владеть методикой сообщения плохих новостей. Особую важность приобретает то, чтобы абсолютно все сотрудники имели одинаковую информацию о больном и согласованное решение, какую информацию и в какое время он должен получить. 4. Вступая в диалог, нужно в первую очередь уступить больному активную позицию, а самому занять место слушателя. Иногда пациенту необходимо выплеснуться, но всегда нужно помнить, что он внимательно наблюдает за вашей реакцией. И даже если Вы не произнесли ни слова, это может быть истолковано как подтверждение его мыслей. 5. На вопросы пациента, что с ним происходит, что у него за болезнь или что его ждет, нельзя спешить с ответом. Первое, что вы должны понять, не провоцирует ли больной вас, ожидая получить желаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопроса. Например: - Доктор, скажите правду, что у меня, и насколько это серьезно? спрашивает пациент. - А почему Вы спрашиваете об этом? Как Вы сами думаете? Что Вы подразумеваете под серьезностью, и как Вы сами оцениваете свои силы? следует ответ. Вопросов можно задать достаточно много, но из ответов вы должны понять, хочет ли больной узнать правду, а если хочет, то, в каком объеме. Если пациент высказывается в оптимистическом духе, вы не станете разубеждать его. Значит, на данном этапе он не готов поверить в серьезность диагноза, и ему проще оставаться в неведении, хотя он, конечно, может и догадываться обо всем. Можно согласиться с его точкой зрения, не подтверждая ее. Например: Возможно, Вы и правы. Кто как не Вы способны правильно оценить свои силы. В этом случае Вы не прибегаете к обману, но лишь соглашаетесь с возможностью существования определенной точки зрения больного. И в 33

34 дальнейшем он не сможет обвинить вас в обмане. Доверие к Вам не пошатнется, так как, не сказав правды, Вы не сказали и неправды. Если же пациент действительно ждет правдивой информации, он сам скажет о своем диагнозе и ожидаемом прогнозе. При этом ваша задача проконтролировать, что пациент подразумевает под словами опухоль, злокачественные новообразования, метастазы и т. д. 6. Важным моментом в информировании больного является не давать всю информацию сразу. Открытие правды по частям помогает пациенту подготовиться для восприятия истины во всей ее полноте. Чуткая связь с больным позволит вам заметить, когда информации будет для него достаточно. Следующая беседа будет еще более откровенной и приближенной к истине. Порой, когда пациент находится в полном неведении, начинать надо с понятия новообразования, в следующий раз появляется понятие опухоли, затем злокачественной опухоли и, наконец, рака, метастазов и т. д. 7. Контакт с больным должен быть максимально тесным. Медработник должен смотреть в лицо больному, делать паузы во время разговора, предоставляя пациенту проявлять активность. Слушая пациента, важно поддерживать его, употребляя междометия или повторяя его последние слова. Идеальным является использование физического контакта. В процессе беседы врач берет пациента за руку или касается его плеча. Тогда негативная реакция и страх разделяется на двоих. Фактически физических контакт означает без слов: Да, положение безнадежное, но Вы не останетесь одни. Мы будем с Вами до конца и поможем справиться с любыми трудностями. В присутствии кого-либо, особенно врача, медсестры, родных боль и страдания всегда переносятся легче. Человек, как правило, боится не самой смерти или страдания, предшествующего ей, в того, что он останется один. 8. Самыми тяжелыми бывают случаи двойной ориентации пациента в диагнозе и прогнозе. Неверная информация, полученная от одного врача, порой порождает крайне тяжелые проблемы в общении впоследствии. Если ранее больному сказали, что у него нет рака, или что он излечился, то он будет верить в это, так как в это он хочет верить. При возвращении же симптомов, придется пережить сложный разговор, как самому пациенту, так и врачу. Кроме того, вера во врача может быть подорвана. 8. Информация о болезни и прогнозе часто не обсуждается с больными, особенно в последнее время, когда врачи постоянно спешат, и, кажется, уже утратили способность общаться с пациентом. Следует помнить о способности человека прочесть информацию через ситуацию, а не путем слов. Значительную роль играет и так называемый язык тела, которым пользуются сотрудники. Специфика повышенного внимания и готовность откликнуться на любую просьбу приводят больных в недоумение и таким образом заставляют задуматься о серьезности своей ситуации. Нередко пациенты, попавшие в хоспис, сами догадываются о том, чем вызвано милосердие работающего там персонала, что за люди им служат, и какова специфика учреждения, в которое они помещены. Каждый человек уникален, каждый по-своему воспринимает полученную информацию. Реакция на плохие известия различается у пациентов в зависимости психологического типа их личности. Поэтому для того, чтобы более эффективно поддержать пациента, да и его родственника, в трудную минуту, необходимо иметь некоторые психологические знания. Элизабет Кюблер-Росс считает, что врачи должны быть честными в отношении сообщения больному правды о его состоянии, но не должны быть абсолютно честными. Мы должны ответить на их вопросы, но не давать им информацию добровольно, о которой они не просили, потому что это значит, что они еще к ней не готовы. Она считает, что существует множество способов помочь человеку, не леча его: «Надо быть очень внимательными по поводу каждого своего слова, и никогда, никогда не отнимать надежду у умирающего. Никто не может жить без надежды. Врач - не Бог. Он не знаете, что еще Бог приберег для этого человека, что еще может помочь ему, или, может быть, насколько значимыми могут быть последние полгода его жизни. Они могут изменить абсолютно все вокруг». Врач не имеет права просто кидать больному правду в лицо. Золотое правило доктора Росс - отвечать на вопросы насколько возможно честно. Если ее спрашивают, каковы шансы больного статистически, она обычно рассказывает про своего прекрасного учителя, который говорил, что из его пациентов 50% живут 1 год, 35% - два года, другие сколько-то процентов живут два с половиной года и т.д. Если больной достаточно сообразителен и сложит все эти цифры, он получит на один процент меньше. И один пациент однажды спросил его: "Извините, Вы забыли, как насчет последнего одного процента?". И учитель всегда отвечал: "Последний процент - на надежду". Это очень интересный и гуманный подход. Врач никогда не расписывал все 100 процентов - он был волшебником. 34

35 Пожалуй, самым главным этическим моментом в отношениях родственников, врачей и медицинских сестер с инкурабельным онкологическим больным является выполнение милосердного правила - не оставлять его одного. Быть с больным рядом до самой смерти Именно одиночество в последние часы жизни страшит человека, когда он думает о смерти, а не сама смерть. Один из основоположников западной паллиативной помощи, главный специалист по вопросам купирования боли у больных раком Роберт Дж. Твайкросс пишет так об основном девизе при оказании помощи больному в хосписе: «Чтобы ни случилось, мы не оставим Вас. Вы умираете, но мы по-прежнему с Вами». 35

36 Раздел 3. Психосоциальные и духовные аспекты паллиативной помощи Глава 9. Психологические проблемы терминальных больных Заболевание Вероятно, основной проблемой для пациента является его заболевание, которое своей необратимостью и тяжестью порождает массу психологических реакций. Чаще всего они наблюдаются в рамках невротических нарушений, хотя встречаются и реакции психотического уровня. Представления о болезни не всегда соответствуют реальности, тем более, что, в известной степени, сами врачи не дают полноценной информации. Путаная, щадящая информация со стороны родственников смешивается с памятными больному случаями из жизни его знакомых с подобным заболеванием. В конечном итоге лишь небольшой процент больных реально понимает свою ситуацию, течение процесса, близкие и далекие перспективы. Соответственно, давая ту или иную информацию, необходимо проверить, насколько представления больного совпадают с понятиями медработника, будь то врач или медсестра. Однако и в данном случае нет гарантии объективности. Логика терапевта здесь встречается с аффективной логикой пациента. Оптимистическая или депрессивная установка больного субъективизирует оценку ситуаций в сознании пациента и то, что мы получаем, будет результатом «кривой» логики. Встречается значительный контингент больных, чьи прозрения истины возникают только в хосписе. Для них проблема осложняется не только узнаванием диагноза, но и прогноза. Тем не менее, психологический механизм восприятия негативной информации примерно одинаков. Чувство одиночества и важность здорового психологического климата Само чувство одиночества, оторванности от семьи, общества, жизни порождается еще на первых стадиях заболевания. Мы уже упоминали о стрессорном психогенном факторе, каким является диагноз рака. Пациент ощущает себя обреченным, подчас заклейменным страшным заболеванием, которое делает его изгоем в привычной среде дома или работы. В свою очередь, одиночество способствует депрессивным переживаниям и взаимодействие с подобными же больными в хосписе не всегда снимает тяжесть с души, хотя судьба отметила не только их одних. В рамках депрессивных чувств пациенты часто видят в заболевании своеобразное наказание за неправильную жизнь, а порой винят судьбу в несправедливости и жестокости.альтернативой одиночеству может быть только тесный эмпатический контакт с родными и персоналом. Неизвестность завтрашнего дня, чувство утекающего времени, сомнения в смысле жизни заставляют пациента искать психологическую опору. Такие же переживания обуревают часто и семью. И опять главным звеном хосписа является персонал, который создает комфортный психологический климат. В основе психологического климата лежат физический, эмоциональный, интеллектуальный и духовный контакты. Физический предполагает максимальную совместимость с пациентом от начального знакомства, которое сопровождается рукопожатием, до последующих соприкосновений. Они проявляются в так называемом языке тела. Допустим, легкое прикосновение руки может передать и чувства, и симпатии, и доверительность, и одобрение, но также и остановить больного от напрасного выплеска, успокоить тревогу, переключить внимание. Важно находиться в едином временном и пространственном поле с пациентом. Тогда отпадает необходимость долгих объяснений. Вы начинаете понимать не только, что, но и как говорит или делает собеседник, идет считывание и обмен ситуационной информации. Для этого не нужно специального образования. Ребенок спокойно засыпает на руках матери. Она думает, что вот теперь можно сходить в магазин. Тут же дитя ее просыпается, начинает плакать, словно прочло ее мысли. Собака угадывает часто ваш взгляд и бежит к двери, виляя хвостом и ожидая прогулки. Вот примеры физического контакта. Прикосновение к умирающему особенно важно в онкологической клинике и хосписе. Незнание этиологии рака нередко направляет больных к самоизоляции, так как они чувствуют себя заразными или смертниками. Жест прикосновения может купировать ложные комплексы брезгливости или ожидания подобного чувства у окружающих. Приобщение пациента к 36

37 своему полю может заметно растянуть чувство времени и это, порой, самый большой подарок, который мы можем дать уходящему человеку. Даже во время коматозного состояния держание за руку помогает больному справиться со страхами. Эмоциональный контакт зиждется на чувстве симпатии. В этом случае мостик строится не от себя к больному, но от него к себе. Настроенность не на подать себя, а выслушать и принять другого создает почву для общения. Вместе с этим должно быть понимание ситуации больного, сочувствие и доброжелательность. Интеллектуальный контакт подразумевает одинаковое с собеседником прочитывание тех или иных понятий и слов. Лет десять назад на экране промелькнул документальный фильм, в котором режиссер останавливал людей на улице и просил произнести вслух перед объективом одно только слово любовь. И вот люди совершенно по-разному проявляли себя. Ключевое слово раскрывало их полностью. Одни произносили его цинично, другие с печалью, третьи мечтательно и т. д. Контроль за правильным пониманием друг друга создает предпосылки для полноценного контакта. Духовный контакт наиболее редкий, включает в себя чувство понимания и любви. Литературным прообразом его могут быть персонажи Толстого и Достоевского в минуты полного принятия и прозрения друг друга. Говоря о важности человеческой среды, нельзя не упомянуть и о природной. Где, как не на природе, успокаивается душа? Что еще, кроме леса, озер, рек, полей или неба, способно утешить наши волнения и тревоги? Чьи чувства так же искренни и без остатка готовы принадлежать нам, как те, что дарят нам наши домашние животные? Учет и использование всех этих факторов в хосписе помогает в создании психологической атмосферы дома. Важность вышеперечисленных моментов подтверждается существованием нередких суицидов среди онкологических пациентов. Казалось бы, парадоксально, будучи на тонущем корабле, искать смерти, но если мы всмотримся вглубь проблемы, то, возможно, согласимся с фактами. Возможность суицида для человека, находящегося в состоянии отчаяния, всегда довольно высока. Не потому ли так ожесточенно ведутся споры о том, говорить ли больному правду о диагнозе. Первая протестная реакция медика обычно опирается на довод - а если он совершит суицид?... В самом деле, в диагностическом периоде онкологические больные, впервые сталкиваясь с диагнозом рака, в состояние шока готовы к суициду. И если мы прибавим к этому числу пациентов, отказавшихся от операции и лечения, даже после открытия правды, то не есть ли это люди, чью позицию иначе, чем суицидальной не назовешь. Только это пассивный суицид ожидания естественного конца после отказа от активной борьбы за жизнь. На этапах лечения в онкологической клинике суицидальные тенденции снижаются, но в момент выписки, когда пациент возвращается домой инвалидом, с теми или иными дефектами, которые нарушают его социально-бытовую адаптацию, вновь отмечается всплеск суицидов. И здесь мы отмечаем прямую зависимость: чем более калечащая операция, тем скорее возможность развития суицидных тенденций. Например, резекция прямой кишки с протягиванием и экстирпация с выводом кишки наружу дают статистику суицидов один к трем (1:3). Проблемы адаптации порой упираются и в невежество, но от этого они не становятся менее острыми. У нас на памяти пример больной раком молочной железы. Больная после удачной операции поспешила домой. Не имея собственной семьи, она посвятила себя служению семье брата и воспитывала его детей. У порога ее встретила жена брата: Ты с ума сошла, если идешь в наш дом. Ты же раковая и тебе не жалко принести болезни к моим детям? Больная ушла и бросилась под электричку. Не менее драматичны суициды больных в далеко зашедших стадиях болезни. Отчаяние по поводу того, что болезнь все-таки их победила, страх уже не смерти, а страданий, нежелание своей беспомощности, отнимать силы родных и близких порой заставляют больных просить медиков сделать им смертельный укол. Когда они получают категорический отказ, то сами совершают самоубийство, чаще всего, накопив нужную дозу лекарств. К нашему стыду, мы редко фиксируем эти суициды. Их можно обозначить как анонимные. Ни районный врач, ни семья не заинтересованы в чиновничьих разбирательствах. Диагноз рака верифицирован, и от вскрытия можно отказаться. В причинах смерти стоит основное заболевание. К числу подобных случаев мы могли бы отнести и больных, которые отказываются от еды. Подробный опрос часто выявляет, что пациенты желают уйти поскорей, не обременяя себя лишними страданиями, а семью заботами. Заканчивая эту тему, подчеркнем тот факт, что наиболее тягостным в этой ситуации является отсутствие гарантий обезболивания. Лимиты наркотиков для онкологических больных, существующие в общей поликлинической и больничной практике (хосписы исключение из правил), 37

38 отнюдь не приносят победу в борьбе с наркоманией, тем более, что медицинские утечки составляют едва ли 1% от общего рынка наркомафии. Зато эта ситуация порождает в населении абсолютное недоверие медикам и готовность к суицидам, так как, повторяем, боль страшнее смерти. Не так уж страшна смерть при нашей жизни, но к страданиям и боли никому не дано привыкнуть. Проблема умирания Ориентация только на жизнь оставляет в стороне или в небрежении вопросы смерти. Как часто люди полагают, что важно прожить подольше, сохраняя здоровье, а умереть поскорее, незаметнее, избежав страдания. И в конечном счете это рассуждение сводиться к тому, что если хорошо прожил, то неважно, как и где ты умрешь. Культ счастья, пропагандируемый в нашей жизни, отстраняет положительный смысл страданий. А он есть, и не зря народная мудрость ценит то счастье, что выстрадано, а не просто свалилось с неба. Только у постели умирающего можно понять, как важно лежать не на земле, а на белой простыне, как важен комфорт для изболевшегося тела, как не безразлично быть окруженным близкими, любящими людьми. Конец делу венец, гласит старая пословица. И действительно, последние мгновения жизни по своему содержанию, по своей ценности, по переживаемому итогу едва ли не самые важные за все существование человека на земле. Процесс ухода очень сложен, и нередко реальной смерти предшествует психологическая. Она складывается из того понятия, которое называется разрешением на смерть. Помимо предчувствий, идущих из подсознания и анализа своих сил, больной оценивает реакцию окружающих. Рядом со сновидениями, когда больные видят умерших родственников, ангелов или знамения, появляются уставшие, озабоченные лица родных, серьезные взгляды медперсонала. Больной прочитывает без слов информацию о близящемся конце. Для него необходимо особое разрешение, согласие родных, персонала, ухаживающего за ним, часто необходимо участие священника. Наконец, больной должен разрешить самому себе умереть. И только тогда, когда актуальным становится понятие чистой совести, прощание становится синонимом прощения. Неоплаченные долги, не отпущенные грехи, не прощенные обиды мешают спокойному уходу. Прошлое возвращается и, становясь настоящим, не разрешает случиться будущему. Порой долгая и тяжелая агония, исполненная психотических переживаний, воплощает эту борьбу за не так прожитую жизнь. Все фазы, вновь и вновь чередуясь, протекают в сознании от вытеснения до депрессии, пока фаза примирения и согласия с судьбой не разрешает борьбу и ставит точку. Конечно же, вышеописанное только схема. Стандартов как в жизни, так и в смерти нет, если человек становится свободен. А он действительно освобождается... Взять хотя бы в качестве примера страх. Всю жизнь мы проводим со страхом. Страх родителей, неодобрения общества, потери работы, социального положения, страх не быть любимым и т. д. В конечном счете все это проявления страха смерти. Но, когда она уже за спиной, когда она уже неотвратима, страх исчезает вместе с надеждой на спасение. И неожиданно для многих является опьяняющее чувство свободы. Свобода от страха может быть сравнима лишь со свободой от страданий, свободой от изношенного тела. Тогда человеческий дух расправляет свои крылья. Мы хотели бы отметить еще, что понятие дома как фактора, стабилизирующего психику, включает в себя понятие близости, контакта между людьми, живущими под одной крышей. Можно трактовать стремление умереть дома с психоаналитических позиций. Человек зарождается в матке и, завершив жизненный круг, возвращается обратно. Дом как символическая матка обеспечивает безопасность и поддержку при деструктивных процессах. В этом аспекте у многих пациентов нередко возникает проблема одиночества, которую должен решать хоспис, будучи эквивалентом дома. 38

39 Глава 10. Что переживает инкурабельный больной «Глубокая ирония человеческого существования в том, что многие из нас только после тяжелой травмы или даже только при близости смерти узнают истинную цель существования и понимают, как нужно жить» Петр Калиновский Экстремальная ситуация встречи с любым серьезным заболеванием вызывает к жизни целый ряд психологических реакций: тревогу, страх, тоску, отчаяние. Однако следовало бы очень осторожно подходить ко всему, что переживает пациент. Даже вышеперечисленные явления имеют свою положительную сторону. Тот же страх может нести и мобилизующий, активизирующий компонент. Мы знаем пример одного излечения, объяснением которому мог быть только страх, включивший иммунную систему. Что чувствует больной, которому поставлен диагноз рака или СПИДа, и что ему приходится менять в привычном образе жизни. «Это трудный период жизни, но Господь любит свое творение и поможет в самое темное время. Если заболевший найдет правильный путь к преодолению трудностей, он почувствует направляющую руку Господа», - пишет врач и священник Петр Калиновский. Пожалуй, позитивная сторона страдания больше всего выявляется в том, что человек вдруг просыпается от бытовой стереотипии текущей жизни и начинает думать о смысле жизни, ее цели и назначении. Конечно же, вопрос о смысле бытия не может быть разрешен без размышлений о Боге. Альтернатива смерти является не просто надеждой на продление количества жизни, но, прежде всего, ее качества. Пока человек здоров, он не задумывается о смысле жизни и о смерти. При появлении неизлечимой болезни изменяется восприятие окружающего мира, происходит переоценка ценностей. Вся суета вокруг теперь не имеет никакого значения. Человек задумывается, почему он заболел, анализирует свою жизнь, поведение, отношение к окружающим и ко всему миру. Теперь у него есть время подумать о том, зачем он живет, почему ведет себя не так как надо, что делать дальше, как изменить свое отношение к людям. Надо еще многое успеть, и часто бывает так, если задумано важное дело, то Господь Бог дает возможность его завершить. Сначала, конечно, человек не хочет признать, что у него страшная болезнь, убеждает себя, что все не так уж плохо и опасно. Но пройдет немного времени, и обманывать себя он больше не сможет. Диагноз рака или СПИДа это еще полбеды, но диагноз неизлечимого рака и невозможность получить лечение по поводу ВИЧ-инфекции принять намного труднее. «Момент, когда он увидел, что неизбежное касается его самого, лично его, это самый трудный момент во всей жизни. Человека, близкого к вере, это может приблизить к Богу, однако каждый, верующий или неверующий, узнав, что он поражен смертельным недугом, неизбежно и сразу сталкивается с проблемой - что же теперь будет, и что мне делать» (Калиновский П., 2001). Хуже всего, если больной поддастся панике. Кризис требует разрешения. Нужно принять неизбежное и понять, что теперь придется жить иначе, чем до сих пор. Прежде всего, нужно спокойно обдумать и решить, что нужно сделать в оставшееся время. А времени осталось не так уж мало. Современная медицина добилась больших успехов. Даже там, где она не нашла излечения от неоперабельного рака, она может обеспечить месяцы и даже годы полноценной активной жизни, часто без каких-либо физических страданий. Можно еще долгое время не умирать, а продолжать жить. Многие больные сумели это понять и сделать последнюю стадию своей жизни не только сносной, а светлой и счастливой. Важно эти последние дни не «умирать от рака», а «жить с раком». Я часто задумывалась над тем, почему жизнь больных с одной и той же болезнью, имеющих, казалось бы, равные во всех отношениях шансы на выздоровление (пол, возраст, абсолютно одинаковую стадию и картину заболевания, наличие таких же сопутствующих болезней, одинаковое лечение, семейное положение и достаток и т.д.), складывается совсем по-разному. Одни быстро поправляются и активно работают, другие еле волочат ноги в течение многих лет, другие очень быстро умирают. Формулируя свой вопрос, я сама дала на него ответ у них разная жизнь, болезнь и ее форма абсолютно одна, а жизнь разная. А разница ее определяется не той обстановкой (бытовые условия, питание, деньги или их отсутствие и др.), которая вокруг, а тем как человек воспринимает окружающий мир и как относится к нему и, самое главное, к людям. Многочисленные теории 39

40 относительно духовно-нравственной сущности человека, как очень древние, так и современные, подтверждают суждения о том, что именно помыслы и намерения человека определяют все последующие происходящие с ним изменения на физиологическом и физическом уровнях. Есть люди, которые, описывая свою последнюю болезнь, называет ее «счастливым временем своей жизни». Это может показаться неправдоподобным, но это не выдумка, а правда. И я встречала таких людей. Многие люди, приближаясь к концу своей земной жизни, говорят о том же. Исчезают все мелкие заботы. Больше нет амбиции, желания славы и богатства. Больше радости дает то, что окружает больного, а больше всего - люди. Перестает огорчать собственная слабость: «Да, я умираю, я больше не хозяин моей судьбы, но есть что-то больше этого, есть вечное. Это уже начало религиозного чувства, и воспринимается оно как счастье». Все стадии терминальной болезни, о которых писалось выше, это постепенное примирение с неизбежным, время роста души. Если человек на правильном пути, он чувствует это, и ему становится легче. Описанное течение терминальной болезни бывает не у всех. Есть люди, которые ни за что не хотят и не смогут принять близость смерти. Они будут стараться жить полнее и активнее, больше заниматься разными делами, больше развлекаться. Они будут заполнять свое время и мысли чем угодно, лишь бы забыть и не думать о страшном. Однако ни радости, ни облегчения они не достигнут. Среди терминальных больных есть и такие, которые не видят, не способны видеть и понимать того, что с ними происходит. Они не прячутся, не стараются закрыть глаза и не думать или занять свои мысли чем-нибудь посторонним. Они почти как дети, ничего как будто не видят, не замечают. Чаще всего это молодые люди. Иногда до последнего дня они не замечают явных признаков близкой смерти - страшного исхудания, слабости, наличия опухоли. Они полны надежд и почти уверены, что на следующей неделе их выпишут из больницы, и они вернутся к обычной работе. Они подходят к смерти без душевных страданий, так до конца и, не поняв, что они умирают. Верующие люди во всем течении терминальной болезни могут видеть помощь Господа человеку в трудное время его жизни. Сама последняя болезнь дает время и призывает подумать о своей душе и прийти к вере. Господь не спасает насильно, против нашей воли, но показывает нам путь к Нему. В психике тяжелобольного происходят определенные сдвиги, помогающие ему при переходе. Люди, способные понять, совершают переход спокойно и радостно, неспособные - не видят и, сохраняя надежду до конца, тоже получают облегчение. Сны терминальных больных часто бывают светлыми и радостными. Они могут спать и видеть сны много часов. Очень часто воспринимается с особой радостью красота природы. Иногда появляется чувство общности с природой и со всем миром. Чужие люди вдруг начинают чувствовать симпатию к тяжелобольному, у него появляются новые друзья. Начиная с того времени, когда больной узнал, что его болезнь неизлечима, ему придется менять многое в своей жизни. Все сразу становится другим. Все приобретает иной смысл, и нет больше энергии и желания что-либо делать. Хочется спрятаться от людей и молча переносить свои страдания и горе. Но так нельзя. Жизнь продолжается, и умирать еще не завтра и не послезавтра. Так или иначе, кризис будет преодолен, и жизнь придется перестраивать по-новому. Прежде всего, нужно не сдаваться, а продолжать привычную активную деятельность - работу, службу, встречи с людьми, и делать это как можно дольше. Тогда сохранится или вернется и желание что-то делать. Кое в чем придется перестраиваться. Больной теперь в большей степени зависит от других, в первую очередь, от близких ему людей, членов его семьи. Он должен научиться принимать их помощь и услуги. Конечно, следует и дальше участвовать в принятии решений, но нужно иногда уметь принять совет родных и подчиниться, а не упрямствовать. Это не всегда легко, так как именно больному часто хочется доказать другим и себе самому, что он в полном порядке и может во всем обеспечить себя сам. Важнее всего теперь подумать не о материальном, а о самом себе, направить мысли на духовное и высокое. Это равно относится и к верующим и неверующим. Есть много книг, духовных и светских, прочитать которые не удавалось до сих пор. Хорошие книги могут дать хорошие и часто новые мысли. Большое значение имеет музыка. Мелодичная музыка может принести много радости и способствовать примирению с судьбой. Нужно встречаться с людьми, продолжать заниматься своими любимыми делами, которые приносили радость и удовлетворение. 40

41 Когда смерть ближе, человек ярче и сильнее чувствует природу. Прогулки в парк, лес, на холмы, к морю. Звери и птицы. В природе можно лучше почувствовать Господа в Его творениях, можно и свой близкий уход принять с грустью и надеждой. Конечно, эти советы не относятся к тому времени, когда сил осталось уже совсем немного. Но пока можно, следует стараться жить наиболее полно. Тогда не будет угнетения, а мысли о самом главном будут сильнее и глубже. Терминальная болезнь может принести с собой боли и другие трудные симптомы. Но если есть страдание, то дается и мужество перенести его. Рядом есть люди, которые возьмут на себя часть тяжести. Когда разделяется боль, рождается истинная близость. Даже если болей нет, больной может бояться, что они появятся позже. Этого не должно случиться. При правильной медицинской помощи и уходе никаких болей не будет, и любые трудные симптомы будут облегчены. Избавление больного от страдания в эту стадию болезни берет на себя служба паллиативной помощи или хоспис. Если будет бессонница, помогут снотворные средства. Но относиться к ним нужно с осторожностью. Многие православные священники отмечают, что очень важно для человека осуществить переход в иной мир, находясь в полном сознании. Действие многих препаратов одурманивающее, а последняя стадия жизни более важна, чем любая другая. Голову нужно иметь светлой и мысли ясными. До перехода еще остаются дела, есть люди, которые вас любят, еще нужно подумать о Боге и о душе... И молиться. Роль молитвы в последние дни жизни больного Христианские идеалы, опыт церкви, силы молитвы, прощения, любви ждут тех, кто приходит на путь искания. Соединение медицинской деятельности с христианским служением имеет особые перспективы в работе с умирающими людьми. Это обосновано наблюдением за пациентами в хосписе. Как пишет А.В. Гнездилов, на глазах в сравнительно короткие периоды остающейся жизни у пациентов отмечается удивительный духовный рост, переоценка земных ценностей. Открываются способности слышать и понимать серьезную классическую музыку, чувствовать искусство, саму жизнь. Просыпается чувство любви, сопереживания, великодушия и т. д. Но главное, распускаются религиозные чувства. Интересно, что появление в больнице священника положительно оценивается даже атеистически настроенными людьми. В этих условиях знакомство с Евангелием, крещение, причастие, исповедь имеют особое значение, буквально преображая больных. Депрессия, обычно возникающая у онкологических больных и больных СПИДом, сопровождается чувством вины, и здесь таинство прощения и отпущения грехов приносит облегчение. Также и таинство причастия, дающее надежду на исцеление души. Производит большое воздействие на родственников усопшего заупокойная панихида "Со святыми упокой". Слезы, вызываемые словами и мотивом молитвы, облегчают горечь души. Однако самое поразительное свидетельство эффекта христианских ритуалов - это действенность молитвы. Очень часто у умирающих больных отмечаются состояния затяжной агонии. Фактически они не живут и не умирают, что так мучительно и для них самих, и для окружающих. Однажды использованная молитва "о разлучении души с телом" вдруг стала одной из самых действенных мер. После прочтения молитвы пациенты легко и спокойно умирали. Этот феномен психологически можно объяснить необходимостью получить от окружающих как бы "разрешение на смерть". Конечно же, следует отметить, что совместная молитва группы медиков оказывается сильнее и эффективней. «Если вы раньше не молились, начать никогда не поздно. Многие думают, что если они не верят в Бога, то молитва бесцельна. Это не так. Для того чтобы понять, нужно попробовать. Ощутить действие молитвы трудно. Но человек, начав молиться, через некоторое время начинает испытывать внутреннюю радость, будто Кто-то действительно слушает молящегося», - пишет Петр Калиновский, - «Не следует быть разочарованным, если просьба к Господу не будет исполнена. Мы не всегда просим о том, что нам действительно нужно. Господь может дать не то, о чем мы просим, а то, что нужно нашей душе. Искренняя молитва всегда будет услышана». Молиться нужно потому, что человеку самому трудно стать лучше. Без общения с Богом душа не развивается. Особенно важно молиться в конце земной жизни. О чем молиться? Это подскажет сердце. О близких. Об избавлении от того, что мучает и тревожит. Можно молиться об исцелении от болезни, о мирной кончине, но важнее всего молиться о собственной душе. Важно то, что во время продолжительной и искренней молитвы устанавливается связь человека с Богом. 41

42 Когда молиться? Молиться можно в любое время, и днем и ночью, особенно если не приходит сон, и мучают беспокойные мысли. Как молиться? Православная Церковь учит перед началом молитвы перекреститься три раза, произнося при этом вслух или про себя: «Во имя Отца и Сына и Святаго Духа. Аминь». Молиться нужно искренно, каясь в своих грехах и прося Господа послать слезы покаяния. Вот несколько коротких молитв о прощении грехов и даровании мира и покоя в час смертный: «Христианския кончины живота нашего, безболезненны, непостыдны, мирны и доброго ответа на Страшном Судище Христове, просим». Это из просительной ектеньи. Хорошо прочитать «Отче наш» и молитву Духу Святому. Нужно молиться Пресвятой Богородице, прося ее заступничества. Следует молиться ангелу-хранителю и встречному ангелу, который встречает душу после ее исхода из тела. Нужно молиться своему святому. Можно молиться об умерших - своих родных и близких. Они ждут нас и встретят нас. Всегда хорошо помнить и повторять пасхальное песнопение: "Христос Воскресе из мертвых, смертию смерть поправ и сущим во гробех живот даровав". Можно, конечно, молиться и своими словами, только бы искренно и с верой. Отцы Церкви пишут об Иисусовой молитве: "Господи, Иисусе Христе, Сыне Божий, помилуй мя". Они советуют читать ее часто и подолгу, произнося ее святые слова, вслух или про себя, до самой смерти. Эта короткая молитва имеет большую силу, учит любви и приближает нас к Богу. На моих глазах происходило поистине чудодейственное восстановление утраченных функций у больной с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. После того, как больные в палате научили ее проговаривать мысленно эту молитву, к ней на наших глазах в течение нескольких дней вернулся дар речи. Непременно нужно сделать все возможное, чтобы исповедаться и причаститься, где бы вы ни были, дома или в больнице. Главное в исповеди - это искреннее покаяние, не скрывающее ничего. Приняв покаяние, священник властью, данной ему от Бога, даст отпущение грехов и помолится за кающегося. Если найти священника трудно или невозможно, то в таком случае нужно сделать все возможное, чтобы облегчить душу. Отшельник, архимандрит Иов, духовник женского монастыря в Бюсси, пишет о покаянии без священника. Можно принести покаяние Богу через другого верующего - мужчину или женщину - по слову апостола Иакова: "Исповедуйтесь друг перед другом в проступках и молитесь друг за друга, чтобы исцелиться". Попросите выслушать Вашу исповедь и, если есть на это надежда, помолиться за Вас и передать вашу исповедь священнику. Закончите вашу исповедь короткой молитвой: "Боже, милостив буди мне грешному". Если придут слезы - стыдиться их не нужно. Слезы облегчают и очищают душу, также как и все предсмертные страдания. Если знать об этом, то переносить страдания легче. Когда смерть уже совсем близко, больному часто становится легче. Проснувшись утром, больной может почувствовать себя бодрым, почти здоровым. Ум стал ясным, лицо и глаза полны жизни. Исчезли все боли, беспокойство и страх. Иногда и врачи, и родственники ошибочно принимают это за какой-то кризис - больной начал выздоравливать. Это не выздоровление. Наступил момент, когда смерть тела неизбежна и близка, и организм прекратил борьбу за жизнь. Не только сознание, но и тело приняло неизбежное, перестало сопротивляться и обрело покой. Это последний подарок Господа умирающему - светлый и радостный день с родными. 42

43 Глава 11. Заботиться не только о больном В процессе оказания паллиативной помощи возникают этические проблемы, которые касаются не только больных, но всех участников процесса родственников больного и специалистов, которые принимают участие в лечении и уходе. Поэтому необходимо обратить внимание на потребности и переживания тех людей, которые задействованы в этом сложном деле. Проблемы семьи инкурабельного больного Сложности семьи, где находится инкурабельный больной, будь то больной раком или СПИДом, сложно переоценить. По статистике заболеваемость и смертность среди родственников в течение одного-двух лет после потери близкого увеличивается на 40-60%, а по некоторым данным почти вдвое. Потеря пациента оказывается настолько значительным событием для родственников, что часто приводит к депрессии и суицидальным попыткам, особенно среди пожилого населения. Одной из задач паллиативной помощи является психологическая поддержка и терапия лиц, находящихся в состоянии скорби вследствие утраты родного или близкого человека. Специально подготовленные психологи, входящие в состав бригады паллиативной помощи, проводят работу с родственниками умершего больного. Это очень сложная задача, решение которой иногда затягивается на 1 и даже на 2 года. Особое место в паллиативной помощи занимает забота о детях, которые потеряли родителя, умершего от рака. Их проблемы, среди которых часто появляется проблема, с кем теперь будет жить ребенок, должны решаться не только опытным психологом, но и социальной службой. Понятие идентификации, отождествления человека со своей семьей и близкими приводит к тому, что родственник проходит все те же стадии психологического стресса, что и сам больной. Шоковая фаза у родственника развивается зачастую раньше, чем у самого пациента, так как знание о диагнозе он получает первым. Фаза торговли с судьбой, отрицания, вытеснения ситуации. Надежда найти другого врача, который выявит ошибочность диагноза, поиски чудотворцев все это круг, по которому прошла не одна семья. Фаза агрессии, наиболее болезненная. Поиск причины несчастья, невозможность обвинить самого пациента и вылить на него нахлынувшие чувства могут привести к тому, что агрессия родственника обернется аутоагрессией. И хотя риск суицида не столь велик, но он возможен. Однако самое главное, что эта реакция может возобновиться после смерти близкого. Тогда она становится хроническим негативным комплексом, который влияет и на мотивировку дальнейшей жизни, и на поведение. Как часто мы встречаем людей с идеями самонаказания, которое не всегда искупает их надуманный грех. И тогда они ищут экстремальных ситуаций, которые могли бы прервать их жизнь. Стадия депрессии, которую фиксируют при приближении конца, также имеет тенденцию повторяться уже после погребения близкого человека. Соединение депрессии и агрессии создает столь крепкий конгломерат, что лечить пациента приходится порой не один год. Душевные раны заживают намного труднее, чем физические. Стадия принятия судьбы и согласия часто бывает кратковременной и неглубокой. Вся боль близкого часто впитывается его семьей и разрешается нескоро. Воздвижение мраморных надгробий, заботы о могиле, поддержание святости памяти об ушедшем, продолжение его дела вот те каналы, по которым может протекать процесс компенсации. Часто одной из проблем, мучающих родных, является вопрос отдавать ли больного в хоспис. Только общение с персоналом и наглядное представление об атмосфере хосписа позволяют понять простую истину полноценная забота о пациенте не может быть осуществлена одним человеком. Лишь группа, команда, бригада способна создать режим круглосуточного дежурства у постели больного. Лишь распределение ролей с пониманием задачи каждого члена команды помогает принимать правильные решения в отношении ведения пациента. В самой же команде наряду с распределением обязанностей по обслуживанию пациента происходит переориентировка семьи со смерти на продолжение жизни. Идея о единстве семьи, о ее развитии и значимости в продолжении рода смещает акценты. Чего хотел бы умирающий больше всего? Чтобы его семья продолжила его жизнь, чтобы он оставался любимым и поминаемым в сердцах родных, чтобы его близкие были счастливы, пережив его смерть. Эта 43

44 установка позволяет персоналу регламентировать время и нагрузку, ложащуюся на семью. Команда сестер, врачей, волонтеров старается дать семье передохнуть, избавить от наиболее негативных впечатлений. В моменты умирания, смерти взаимопонимание между хосписной командой и родными умирающего столь велико, ведь это время, когда съедается вместе пуд соли, что они все объединяются в одну семью людей. В дальнейшем эти тесные связи, подкрепляемые совместными переживаниями, помогают создавать систему психологической поддержки. Горе, переживаемое вместе, легче, чем в одиночестве. Мы уже говорили о своеобразии интерперсональных отношений в семье. Гиперопека лишает пациента права голоса, тем более, когда арестована правда о его диагнозе. Холодные или нейтральные отношения в семье нередко приходят на смену сверхзаботы, когда родственники допускают просчет в прогнозах. Ориентируя запас своих сил на примерное количество дней жизни больного, семья часто ошибается. Истощение резервов, немыслимая усталость и апатия ложатся в основу вышеуказанных явлений отвержения, только когда приближается неминуемый конец, отношения становятся партнерскими. Все эти тонкости учитываются хосписной командой. В ней корригируются отношения в семье, причем самое главное, что вся группа людей, ухаживающих за пациентом, занимается в первую очередь его проблемами. Единство зиждется на партнерстве близких пациента и родных, родных и персонала, персонала и больного. Преемственность этой связи создает и правильный ритм ухода, и гармонию взаимоотношений, и равенство прав всех сторон, начиная с больного и кончая семьей. Участие в жизни семьи не ограничивается присутствием на траурной церемонии, но продолжается и дальше. Милосердный, благотворительный потенциал хосписной службы позволяет осуществлять психологическую поддержку семьи во время ее визитов в памятные дни. Малоимущие, пожилые люди пользуются услугами медиков хосписа. Община сестер милосердия при хосписе вместе с волонтерами берет на себя заботу о детях, чьи родители умерли в хосписе. Организация их досуга, занятий, материальная поддержка в виде даже питания в дни посещений также является реальной заботой хосписа о судьбе семьи. Стоит ли объяснять, насколько легче пациенту хосписа оставлять семью, видя, что она окружена заботой и поддержкой неформальных людей, которые стали друзьями семьи. Поддержка больного родственниками и друзьями Трудно придумать ситуацию, в которой бы человек чувствовал себя более растерянным, обескураженным и так же не находил достаточно понимания и сострадания, как, когда он видит, что кто-то, кого он любит, болен угрожающей жизни болезнью. И в то же время этот опыт как ничто другое способен обогатить чувства родных, дать возможность глубоко пережить ощущение человечности. В какие-то дни они могут испытывать радость чувства любви и близости, а в другие чувствовать невыразимую досаду и злость. Супруги и родственники больных часто нуждаются в поддержке не меньше, чем сами больные. Когда люди сталкиваются с такой грозной болезнью, как рак, их чувства не могут быть «приличными» или «неприличными», «зрелыми» или «незрелыми». Это просто чувства. Задача медиков заключается в том, чтобы научиться реагировать на чувства больного и его родственников так, чтобы это приносило им наибольшую пользу. Первый шаг в этом направлении для близкого человека осознавать свои чувства и понимать, что эти эмоции необходимы и уместны в борьбе с возможной смертью. Когда человек узнает, что он болен раком или каким-либо другим угрожающим жизни заболеванием, у него могут возникать сильные колебания настроения. Страх сменяется гневом, жалостью к себе, ощущением, что человек не в состоянии повлиять на собственную жизнь, и эти скачки настроения уже сами по себе могут пугать больного. Вначале, видя такую эмоциональную неуравновешенность любимого человека, окружающие тоже начинают испытывать страх и стараются избегать общения с больным, поскольку оно может приносить боль и растерянность. Несмотря на всю тяжесть этих переживаний, очень важно в первые несколько недель после постановки диагноза заложить фундамент искренних и честных отношений. Нужно, чтобы больной ощутил, что ему разрешают выражать свои чувства и даже поощряют это. Все члены семьи должны быть готовы к тому, чтобы выслушивать эти излияния, даже если что-то в вас этому сопротивляется. 44

45 Если больной будет лишен возможности обсуждать то, что его так тревожит в настоящий момент страх, боль, смерть то у него возникнет ощущение одиночества. Ведь когда человек не может высказать то, что является для него самым главным, тогда он действительно одинок. Для того, чтобы как-то облегчить этот тяжелый период, необходимо поощрять любое открытое выражение чувств, просто выслушивать их, не давая оценки. Близкие должны принимать свои собственные чувства и чувства больного как нечто естественное и необходимое. Нужно попытаться увидеть то, что за ними стоит, и попытаться по возможности наиболее полно откликнуться на потребность больного. Это потребует от всех необыкновенного терпения, чуткости и понимания. Узнав о своей болезни, больные часто много плачут. Они оплакивают возможность собственной смерти, горюют о потере своего здоровья и о том, что больше не являются сильными и полными энергии людьми. Горе является естественной реакцией на данную ситуацию, семья должна попытаться это понять и принять. Единственную, но очень важную помощь, которую может предложить семья больного это готовность пережить все эти трудности вместе с ним. Если больной не говорит, что хочет остаться один, родственникам надлежит быть с ним, предоставлять ему как можно больше физического тепла и близости, чаще обнимать и прикасаться к нему, не бояться поделиться с ним своими чувствами. По мере того, как будет расти понимание друг друга, изменятся восприятие происходящего, будут меняться и так называемые «недостойные» или «неправильные» чувства. Они изменятся гораздо быстрее, если и больной, и родственник, вместо того, чтобы гнать их, позволят себе и друг другу пережить их. Отрицание чувств лишает возможности узнать то, что они могли бы сказать: ведь чувства это тот самый опыт, на основе которого возникает понимание. Ничто не способствует укоренению «недостойных» чувств больше, чем попытки избавиться от них. Когда сознание отвергает какое-то чувство, то это чувство «уходит в подполье» и продолжает влиять на поведение человека через бессознательное, над которым человек практически не властен. Тогда мы попадаем в зависимость от этого чувства. Если чувства принимаются человеком, то ему гораздо легче избавиться от них или изменить. Какими бы ни были чувства больного или родственника, это нормально. Если становится заметным, что близкие стараются повлиять на чувства больного человека, они должны остановить себя, т.к. это может привести только к боли и нарушению связи между ними. Ничто не наносит такой вред отношениям, как ощущение человека, что он не может быть самим собой. Родственники больного, переживающего эмоциональный кризис, готовы сделать все, что угодно, лишь бы ему помочь. Нужно помнить, что в этот тяжелый период люди часто неправильно понимают друг друга, поэтому надо постараться услышать за словами больного его истинную просьбу. Иногда в ответ на желание помочь близкие могут услышать невыполнимое требование или взрыв накопившихся чувств. В таких случаях у них может возникнуть желание ответить ударом на удар или замкнуться в себе. Из всех возможных реакций такой «уход в себя» наиболее разрушителен для отношений. Сдерживаемая обида и боль почти неминуемо приводят к эмоциональному отчуждению, а это вызывает еще большую обиду и боль. Даже резкий ответ всетаки оставляет эмоциональную связь лучше, чем отчуждение. Нужно стараться избегать фраз, отрицающих или отвергающих чувства больного, вроде «не говори глупости, ты вовсе не умрешь», «не надо так думать» или «перестань все время себя жалеть». Нужно помнить, что нельзя ничего сделать с чувствами больного, их можно только выслушать. Не нужно искать решения проблем больного за него, или «спасать» его от тяжелых переживаний. Не нужно пытаться стать для своего близкого психотерапевтом: из этого он может заключить, что его не принимают таким, какой он есть, и что его чувства должны быть другими. В семье с онкологическим больным необходимо установить атмосферу честности, искренности. Если не удастся поддерживать открытость отношений, и родственники постоянно будут «спасать» больного, отношения обречены на ложь. Когда человек пытается играть положительную роль и при этом не испытывает положительных эмоций, это приводит к колоссальной трате энергии. Нечестность в словах влияет и на физическое состояние членов семьи. Длительная, возможно, смертельная болезнь уже сама по себе создает стрессовую ситуацию, если не удается решать возникающие проблемы, она может пагубно сказаться на здоровье всех членов семьи. Безусловно, честность в данных условиях сопряжена с болью, опыт показывает, что боль ничто по сравнению с тем одиночеством и изоляцией, которые возникают, когда люди не могут быть сами собой. Напряженность ситуации, собственные эмоциональные потребности больных часто приводят к тому, что не всегда удается обеспечить так необходимую больному эмоциональную поддержку. Однако нигде не сказано, что за теплом и поддержкой он 45

46 может обращаться только к самым близким родственникам, и многие больные получают огромный эмоциональный заряд за пределами семьи, от друзей и знакомых. Попытки больного установить какие-то взаимоотношения вне семьи не означают, что семья не справилась со своей задачей близким родственникам очень трудно удовлетворить все эмоциональные потребности больного, не забывая при этом и о своих интересах. Большую пользу как больным, так и членам семьи может принести периодическое обращение к психологу, который поможет разрешить многие трудности и окажет поддержку, необходимую в ситуациях, нередко вызывающих чувство вины у всех ее участников. Консультирование часто помогает создать атмосферу открытости и безопасности, в которой люди легче справляются с тревожащими их проблемами. Необходимость поддержки персонала, работающего в учреждениях паллиативной помощи Необходимо подчеркнуть, что персонал хосписа работает с самой тяжелой категорией больных, когда происходит во сто крат большая потеря энергии, чем в других учреждениях. Недаром во всем мире по отношению к работающим в отделениях паллиативной помощи принято на вооружение определение «сгорание персонала». Сложности обслуживания онкологических больных в терминальной стадии определяются целым рядом факторов, травмирующих психику персонала. 1. У % больных возникают те или иные психические нарушения. 2. Ориентированность работы хосписа на помощь всей семье пациента добавляет сложности общения с родственниками. 3. Наличие лежачих (30-40%) больных с парезами и параличами создает дополнительные трудности в уходе. 4. Многие пациенты, поступающие в хоспис в запущенном состоянии с разлагающимися опухолями, наличием свищей, недержанием функций тазовых органов, требуют особого ухода. 5. Самым тяжелым для персонала является психологическое участи в умирании больного. Персонал хосписа не может полностью дистанцироваться от пациентов. 7. Работа в хосписе требует выносливости и предъявляет требования к духовности каждого, кто идет работать к умирающим больным. К сожалению, в России люди, работающие в хосписах, не получает достаточного материального поощрения и остается социально незащищенным. Персонал, особенно медицинские сестры, на плечи которых ложится вся тяжесть работы, часто получают психологическое истощение, как следствие страдает их соматическое здоровье, и они попросту выходят из строя. Поэтому нельзя планировать штаты для работы хосписа в соответствии с общепринятыми стандартами для лечебно-профилактических учреждений. Вдвойне разумно необходимо отнестись к планированию штатов в связи с необходимость обеспечения ухода за постельными больными, если мы, конечно, хотим, чтобы условия работы и пребывания в хосписе соответствовали санитарным и общечеловеческим нормам. При организации хосписов и других учреждений паллиативной помощи необходимо обращать особое внимание на условия работы персонала и сделать все возможное, чтобы обеспечить работающим материальную и эмоциональную поддержку. Балинтовские группы для специалистов, работающих с умирающими пациентами Врачи и медицинские сестры, работающие в тех отделениях, где высока смертность, подвергаются воздействию значительного психологического стресса. В первую очередь это относится к сотрудникам хосписов и отделений паллиативной помощи, онкологических отделений и реанимационных бригад. В медицинском институте врача отнюдь не готовят к тому, что надлежит делать в тех случаях, "когда ничего уже сделать нельзя", когда и современнейшие медицинские технологии, и фармакологическая помощь равно утрачивают свое значение перед лицом уже неотвратимой смерти. Как надлежит вести себя с умирающим человеком? Как себя держать, соприкасаясь с реакцией горя его родственников? 46

47 Ощущение собственной беспомощности в подобных ситуациях приводит к усилению дискомфорта, врач переживает свою несостоятельность, недостаточность профессиональной компетентности, испытывает сильное чувство вины. Вообще говоря, поведение врачей, работающих в таких отделениях, особенно в хосписах и отделениях паллиативной помощи, тяготеет к двум крайностям: дистанцирование либо полное слияние. В первом случае врачом сознательно или бессознательно вырабатываются определенные психотехнические приемы защиты от стресса по типу "дистанцирования": "К этому невозможно привыкнуть, я просто надеваю маску", "Я отключаюсь, перестаю что-либо чувствовать", "Стараюсь отгородиться", "Действую автоматически, как робот, выключаю все свои чувства". Добавим, что в этих случаях врачи также прибегают к использованию черного юмора. В итоге, картина предстает следующая: маскообразный облик и роботообразное поведение врача, стена из высоких медицинских технологий, возведенная между врачом и умирающим человеком. Всегда ли клиническая необходимость лежит в основе использования болезненных и весьма дорогих методов лечения тяжело больных, или это есть некое убежище, неосознанный способ защиты, попытка врача каким-то образом смягчить возникающее чувство вины, чувство собственной беспомощности и несостоятельности? Врач сокращает время контакта с умирающим, стараясь при этом всячески обезличить такой контакт. При общении с пациентом речь такого врача изобилует разного рода клише ("Все будет хорошо"); врач чувствует явное облегчение, когда пациент отвечает клише на его клише ("Хорошо, спасибо"). С умирающим обращаются либо как с «недочеловеком», либо как с малым ребенком. А сам умирающий остается один на один со своим кризисом, в полной изоляции, в условиях, отнюдь не приличествующих все еще живому человеку, до последней своей минуты думающему, чувствующему, страдающему. Лишь иногда ему удается прорвать эту завесу молчания, пересказав быть может всю свою жизнь за те несколько коротких минут, когда его, умирающего, транспортирует в реанимацию какая-либо случайная медсестра, становящаяся в этот момент самым желанным человеком, разделившим тяжкий психологический груз исповеди. Другая крайность вырисовывается следующим образом. Между врачом и умирающим больным образуется глубокая личностная связь, особенно усиленная в тех случаях, когда больной является ровесником врача, и во многих своих жизненных устремлениях они сходны. Тогда пациент как бы вторгается в жизнь врача, а врач связав, себя многозначными эмоциональными узами с умирающим и стараясь заменить собою всех лечащих врачей, в своей глубокой личностной вовлеченности подчас с трудом отделяем от родственников больного. Вместе с последними он, по-детски протестуя, отрицает неотвратимость смерти ("Не смей покидать меня!"), после смерти пациента неизбежно испытывает все тягостные переживания "работы горя", не понимая психологической сущности происходящего с ним, и, с силу этого, еще более утрачивая свою профессиональную идентичность. Обе крайности одинаково пагубны с точки зрения их влияния на личность врача. Они вносят свой вклад в профессиональные и личностные деформации, обуславливая так называемый "синдром сгорания (или выгорания) личности" врача]. Это емкое выражение, "выгорание личности", главная причина которого - психологическое переутомление, принадлежит американскому психологу Maslach и обозначает целый спектр явлений, среди которых - психосоциальная опустошенность (или исчерпанность), уплощение и взрывчатость эмоций, склонность к конфронтации с клиентом (в данном случае, с умирающим пациентом), потеря ценности ориентаций, физическая и психическая усталость и т. п. Необходимость в психотерапевтической помощи и в специальной профессиональной подготовке для тех врачей, которые сознательно выбирают подобный вид медицинской деятельности не вызывает сомнений. Каковы приемы профилактики, или замедления "выгорания"? Как, оставаясь сенситивным к страданиям умирающего человека, не утратить свой профессиональной идентичности, быть рядом и в то же время быть отстраненным? На наш взгляд, наилучшим и наиболее оптимальным на сегодняшний день способом решения этих проблем являются так называемые балинтовские группы для врачей, работающих с умирающими пациентами. Первые тренинговые семинары для врачей общего профиля были организованы в 50-х годах в Лондоне на базе знаменитой Тавистокской клиники Михаэлем Балинтом (Michael Balint), психоаналитика венгерского происхождения, проходившим анализ в Будапеште у известного Sandor Ferenczi, ближайшего соратника Фрейда. В своей знаменитой, ставшей классической, 47

48 работе "Доктор, его пациент и болезнь", впоследствии неоднократно переиздававшейся, Балинт изложил основы проведения подобного рода семинаров. Имя Балинта и закрепилось за методом. Программа групповых занятий для практикующих врачей была нацелена на улучшение их профессиональных качеств путем привлечения внимания к психологическим аспектам работы с больным, к отношениям в диаде "врач-больной". Представляемый кем-либо из участников семинара "случай, вызвавший затруднения", служил объектом всестороннего, не ограниченного только лишь соматической стороной, рассмотрения. Занятия в балинтовской группе позволяли обеспечить определенный сдвиг в самосознании врача, позволяли достичь - если использовать выражение знаменитой "формулы Балинта "ограниченных, хотя и значительных изменений" не только в профессиональной жизни, но и во всех аспектах бытия доктора, творчески используя заложенный в отношениях "врач-больной" терапевтический потенциал в каждодневной клинической практике. Начавшись с семинаров для врачей общего профиля, балинтовские группы вскоре распространились и на другие категории медицинских работников, охватив медицинских сестер, студентов-медиков, врачей-специалистов. Отметим попутно, что развернувшееся балинтовское движение распространилось также и на другие группы профессионалов - появились аналогичные семинары для социальных работников, для учителей, работающих с трудными детьми и т. д. Была создана Международная Балинтовская Федерация, президент которой, Jack Norell (один из авторов получившей широкую известность книги "Шесть минут для пациента"), ратовал за переход "от центрированной на болезни медицины - к медицине, центрированной на пациенте". В целом, балинтовские группы внесли существенный вклад в повышение психологической и общей культуры врачей. Широкое распространение балинтовские группы получили во Франции. Так, в начале 60-х там стали появляться первые тренинговые семинары. Herzlich приводит результаты своего в течение нескольких лет проводившегося наблюдения за работой таких групп. Участие в группе позволило многим врачам преодолеть некоторые негативные тенденции современной модели врачевания (в частности, издержки узкой специализации), творчески использовать позитивный потенциал своей субъективности и пристрастности. Вместе с тем, автор справедливо отмечает недопустимость противопоставления врачей, прошедших балинтовские группы, тем их коллегам, которые придерживаются доминирующей на сегодняшний день модели врачевания. И те и другие, отмечает Herzlich, "остаются все-таки на позициях медицины", желают прежде всего "чувствовать себя врачами". Как неоднократно подчеркивал сам Балинт укрепление "профессионального Я" доктора является основным критерием успеха подобного рода групп. Хотя врач, работающий по балинтовской системе, "смотрит прежде всего на пациента, а потом уже на болезнь". В балинтовском движении выделяют особую ветвь - группы для врачей, работающих в отделениях с высокими показателями смертности. Речь идет прежде всего о хосписах и отделениях паллиативной помощи, онкологических и инфекционных отделениях для больных СПИДом. Остановимся на балинтовских группах данного типа, описав коротко процедуру проведения подобного рода групп, а также некоторые содержательные аспекты работы группы, опираясь при этом как на данные литературы и опыт проведения подобных семинаров для врачей на базе Института пульмонологии МЗ РФ. Процедура проведения балинтовской группы Группа врачей, численностью от 8 до 12 человек (так называемая, "малая группа"), встречается каждые 1-2 недели (продолжительность встречи-семинара 1,5-2 часа) на протяжении нескольких лет. В процессе занятия участники семинара рассказывают о своих клинических наблюдениях, случаях из практики, и обсуждают их. Каждый случай может служить предметом обсуждения всей группы. Врач, предлагающий вниманию группы "свой" случай, "своего" пациента, описывает свои взаимоотношения с последним, приводя множество дополнительных сведений, делясь собственными размышлениями и чувствами по поводу данного случая, заканчивая, быть может, некоторой профессиональной дилеммой, которую он предлагает рассмотреть на семинаре. Ведущими данных семинаров являются психологи или психиатры (1-2 человека), как правило, психоаналитической ориентации. Стиль ведения занятий - недирективный. В фокусе 48

49 групповой работы, как уже отмечалось, отношения в диаде "врач - больной", как они складываются при ведении больных с тяжелыми, угрожающими жизни заболеваниями. В роботе балинтовской группы может использоваться ряд известных тренинговых методов и психотерапевтических приемов: ролевые игры, элементы психодрамы (в частности, используется фигура "протагониста" - врача, представляющего на суд группы "свой" случай, и находящегося в течение длительного времени в центре внимания группы), тренинг сенситивности, приемы эмпатического слушания, приемы невербальной коммуникации и др. Как видим, балинтовская группа существенно отличается от других, принятых в медицине систем обучения. Это группа и тренинговая, и психотерапевтическая (поддерживающая), но, прежде всего, - группа исследовательская. Речь идет об исследовании отношений "врач - больной", исследовании "слепых пятен" доктора в его взаимоотношениях с пациентом. Интервал между встречами балинтовской группы, составляющий 1-2 недели, вполне достаточен для того, чтобы не превращать группу в сугубо психотерапевтическую. Последнее нежелательно в силу ряда причин. Врачи, участвующие в семинарах, могут быть профессионально связаны друг с другом, могут находиться в определенных отношениях, обусловленных ролевой иерархией, требованиями субординации, могут быть актуально вовлечены в те или иные конфликты, неизбежные в любых коллективах. В силу этого более целесообразным является создание таких групп в рамках системы повышения квалификации, объединяющей врачей, работающих в разных клиниках, в различных регионах. Именно принцип балинтовской группы положен в основу работы мультипрофессиональной команды в паллиативной помощи. Регулярные встречи всех членов команды, в состав которых непременно входят психолог и/или психотерапевт, дают возможность на только обсуждения клинических случаев и принятия коллегиальных решений, но и всестороннего обсуждения взаимоотношений с больными и их родственниками, психологической подготовки персонала к смерти больного и взаимную поддержку членов команды после утраты пациента. Это является важным компонентом профилактики «сгорания» персонала, без чего невозможно представить работу в хосписе или отделении паллиативной помощи. 49

50 Глава 12. Горе и период тяжелой утраты Определение понятия «горе». Горе - физиологическая, психологическая и эмоциональная реакция на осознаваемую угрозу жизни (и благополучию) человека. Характеристики естественного горя Сильное соматическое (телесное) недомогание того или иного типа. Поглощенность мыслями об умершем. Чувство вины перед умершим в связи с обстоятельствами его смерти. Враждебные реакции. Неспособность вести себя и действовать, как прежде, до этого несчастья. Проявление естественного горя К чувствам, которые испытывает понесший утрату, относятся: печаль, гнев и самоосуждение, чувства тревоги, одиночества, усталости, беспомощности, потрясения, острой тоски, свободы от какихлибо сдерживающих начал, облегчения, наконец, бесчувственность, доходящая до оцепенения. Из физических ощущений наблюдаются: пустота в желудке, стеснение в груди и глотке, сверхчувствительность в отношении шума, ощущение деперсонализации («Иду по улице, и все кажется нереальным, включая самого себя»), одышка, слабость в мускулах, отсутствие энергии, сухость во рту. Такие ощущения будут часто беспокоить человека, понесшего утрату, и ему следует посетить врача для проверки состояния здоровья. Для человека, понесшего утрату, характерен примерно такой образ мыслей, свидетельствующий о переживаемом им горе: невозможность поверить, что близкий человек действительно умер, смятение ума и неспособность сосредоточиться, ощущение присутствия умершего, галлюцинации. По истечении сравнительно короткого времени эти симптомы, как правило, исчезают, но в некоторых случаях носят более стойкий характер и могут обусловить появление ощущений, которые, в свою очередь, приведут к состоянию депрессии и душевной тревоги. Что касается изменений в общем состоянии и поведении, то сюда относятся нарушение сна, аппетита, рассеянность, избегание общения, сны об умершем, стремление избежать упоминаний об умершем, с другой стороны, попытки его найти или позвать, вздохи, не знающая отдыха сверхактивная деятельность, плач, посещение мест, которые напоминают об умершем или нежелание хоть на минуту расстаться с предметом, связанным с ним, хранение принадлежавших ему предметов как сокровища. Скорбь и депрессия Фрейд считал, что человеку, охваченному горем, весь мир представляется ничтожным и пустым, тогда как в состоянии депрессии человек сам себя чувствует жалким и никчемным. Одна из функций, выполняемых ГП и консультантом, которые контактируют с людьми в течение периода, когда они находятся в состоянии острого горя, состоит в оказании помощи тем, кому угрожает развитие глубокой депрессии. Этим пациентам может быть оказана затем дополнительная помощь: медицинское обследование и назначение лечения, например, каким-либо антидепрессантом. Условия, влияющие на особенности переживания горя: Кем был умерший для скорбящего. Характер взаимных отношений. Обстоятельства и вид смерти. Переживание утраты. Характеристика личности скорбящего возраст, способность справляться с тревогой, страхом и стрессовыми ситуациями. Характеристика положения понесшего утрату с социальной точки зрения степень осознаваемой эмоциональной и общественной поддержки как в семье, так и за ее пределами имеет очень важное значение в процессе реабилитации после постигшего человека несчастья. В процессе переживания горя можно выделить отдельные стадии или фазы: 4 стадии по определению Шпигеля Потрясение состояние потрясения длится от нескольких минут до двух суток. Самообладание это состояние сохраняется в течение 3-7 дней (период похорон). 50

51 Обратное развитие состояние сохраняется около 9 месяцев. Адаптация от 9 месяцев до 2 лет. Фазы: концепция, используемая Парксом, Боулби, Сандерзом и другими Оцепенение. Острая тоска наблюдается стремление отрицать безвозвратность утраты, демонстрация крайнего раздражения и гнева. Состояние полного расстройства, чувство безысходности и отчаяния представляется почти невозможным что-то делать в окружающей обстановке. Восстановление поведенческих стандартов постепенное возвращение к нормальной жизни. Четыре задачи Задача 1: Принять факт утраты. Задача 2: Постепенно преодолеть острую боль утраты, в какой-то мере успокоиться. Задача 3: Адаптироваться к условиям жизни, в которых близкого человека уже нет. Задача 4: В эмоциональном плане отвести новое место в Вашей жизни умершему и продолжать жить (см. ниже цитату из работы Марриса). Осложненные реакции Отклоняющиеся от нормы реакции могут возникать по разным причинам, они могут быть обусловлены проблемами взаимоотношений с умершим при его жизни, обстоятельствами, сопутствующими его смерти, всем многообразием факторов, которые не позволяют человеку справиться с постигшим его горем, факторами личностного характера, факторами социального характера. Существует несколько способов описания в общих чертах осложненных реакций у человека, утратившего близкого. Один из них описать их, классифицировав по четырем разделам: Хронические реакции, обусловленные тем, что горе ничем не удалось компенсировать. Реакции замедленного характера, наступающие по истечении какого-то времени после несчастья. Реакции аггравации - человек чувствует, что он раздавлен непреодолимым горем, поведение его свидетельствует о плохой приспособленности к создавшимся условиям, состояние можно охарактеризовать, например, как клиническую депрессию. Скрытая (замаскированная) реакция, например, имеются документы, подтверждающие наличие у таких пациентов психосоматических медицинских симптомов. У человека, понесшего утрату, чувство непрерывности и целостности может восстановиться лишь в результате отрыва привычных представлений о жизни от родственных отношений, где они были претворены в действительность, и перенесения их в другую обстановку, в другие условия, независимо от прежних. Именно это происходит, когда человек прилагает усилия для преодоления горя. Первое время после смерти мужа вдова не может отделить свое понимание вещей и свои цели от мнения о них своего покойного мужа, который играл главную роль в ее жизни: она стремится оживить эти отношения, продолжить их с помощью различных символов и самообмана для того, чтобы чувствовать, что он жив. Но с течением времени она начинает вырабатывать новое отношение к жизни, которое предполагает, что она постепенно свыкается с фактом его смерти. Мало-помалу она перестает разговаривать с ним так, «как если бы он сидел рядом с ней в кресле», а начинает думать о том, что он сказал бы или сделал в той или иной ситуации, затем уже строить планы своего собственного будущего и будущего своих детей, стараясь лишь представить себе, каковы были бы и его желания и, наконец, эти желания становятся ее собственными, и она уже более, во всяком случае осознанно, не относит их к нему. Таким же образом она перестраивает свои отношения с детьми, становясь для них и матерью, и отцом, воплощая в себе и своего мужа в качестве как бы одной из сторон себя самой в их общем деле воспитании детей. В ходе этого процесса она, возможно, изменится, с точки зрения своей индивидуальности, тех или иных поведенческих моделей, с точки зрения того, что она ждала и ждет теперь от жизни. Но это изменение будет происходить в достаточной степени постепенно, для того, чтобы сохранился непрерывный характер эволюции ее образа мыслей. Итак, она сумела одолеть горе, но не потому, что умерший стал ей безразличен, но потому, что она абстрагировала то, что было фундаментально важным в их отношениях, и это ей удалось воссоздать. 51

52 Вдова, разумеется, вынуждена признать, что она лишилась мужа, но она не желает отказаться от всего того, что он значил для нее, и выполнение этой задачи извлечь основной смысл из прошлого и заново его истолковать, чтобы приспособить к совершенно иному будущему, как нам кажется, позволит путем проб и ошибок добиться через некоторое время какого-то облегчения, хотя сначала не очень стабильно. Вероятно, на первых порах она будет считать, что жизнь ее потеряла всякий смысл, мысли ее будут устремлены в прошлое и будут связаны с воспоминаниями об усопшем; они будут окрашены в слишком трагические тона, чтобы позволить обратиться к будущему. Однако со временем, если все пойдет хорошо, она сумеет осознать, как она должна относиться к своему вдовству с точки зрения здравого смысла: это отношение не отрекается от прошлого, но и не мумифицирует его. Оно требует продолжать добиваться тех же ранее поставленных целей. Но это не исключает того, что еще не раз ее охватит чувство неизбывного горя. Принципы консультирования в период утраты 1. Помочь человеку, который понес утрату, осознать факт смерти родного (близкого). 2. Помочь человеку, который понес утрату, определить и выразить свои чувства (к чувствам, ставящим перед понесшим утрату наиболее сложные проблемы, относятся гнев, чувство вины, беспокойство, тревога и чувство беспомощности). 3. Что касается плача, то человек, который понес утрату, нуждается в том, чтобы ему помогли определить значение слез, которое претерпит изменение по мере преодоления острого горя. 4. Помочь жить без умершего (практическая помощь). 5. Облегчить горюющему перенести образ умершего в эмоциональную среду (память). 6. Спланировать свое время так, чтобы иметь возможность поддержать понесшего утрату в такие моменты, когда он, вероятно, особенно остро будет ощущать свое горе, и присутствовать, например, на годовщинах, на праздновании Рождества, не забыть посетить его в другие праздничные или выходные дни. 7. Объяснить горюющему человеку, что значит «нормальное» поведение в подобном состоянии, убедить его, что ему не угрожает сумасшествие. 8. Принимайте во внимание индивидуальные особенности горюющий человек может запутаться в огромном количестве взаимоисключающих советов относительно того, что может помочь в его состоянии. 9. Постарайтесь, чтобы Ваша поддержка была постоянной. 10. Основательно изучите средства защиты и адаптации в стрессовых ситуациях консультант должен быть очень осторожен в своих рекомендациях относительно применения лекарственных препаратов и алкогольных напитков, особенно при их чрезмерном употреблении. Эффект может оказаться обратным: чувство горя и депрессия усилятся, процесс его преодоления нарушится. 11. Постарайтесь выявить патологию (если таковая имеется) и направьте больного к специалисту. 52

53 КОГДА ПОМОЧЬ НЕЛЬЗЯ, НЕ ПОМОГАТЬ НЕМЫСЛИМО Российский и международный опыт создания хосписов Ниспровержения и перевороты, феерия современной технологии, десятки новостей о прогрессе в области медицины каждый день. Врачи могут уже почти всё. Константа осталась, кажется, только одна. Мы все умрём. Умирать же в России, согласно негласной традиции, выписывают домой. В СНГ 80% онкологических больных умирает дома. И дело не только в статистике, которую никому не хочется портить - бессилие бесконечно тягостно для врачевателя. Корни такого подхода весьма древни. Во времена фараонов египетские врачи брались только за небезнадёжные случаи. Существовала даже специальная формула 'Это я не лечу' - врач отказывался от работы без уверенности в успехе. И действительно, борьба с заведомо известным пессимистическим концом (не вообще, а непосредственно в этом раунде) - это едва ли может доставить радость. В античном мире помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: не пристало человеку, даже если он и врач, сомневаться в смертном приговоре богов. Однако бездеятельность перед лицом смерти унизительна. Более того, она совершенно негуманна - нельзя оставить живое существо без помощи. Решением стало появление хосписов. Вообще-то, как почти всё хорошее в этом мире, первыми придумали хосписы на Востоке. Ещё в добуддийскую эпоху там помогали умирающим достойно завершить свои дни. Сегодняшние принципы работы хосписов, создававшихся для облегчения страданий в основном раковых больных на поздних стадиях развития болезни, берут свое начало в раннехристианской эре. Экономическая целесообразность Любому государству хосписы приносят экономическую выгоду. И немалую. Американцы экономическую целесообразность хосписов оценивают по величине валового национального продукта, произведенного родственниками, освобожденными от ухода за безнадежно больным. У нас выгоду определяют иначе - по количеству невостребованных в больнице койко-мест, числу несостоявшихся вызовов участковых врачей и скорой помощи. В 1972 году в Польше, в одной из первых среди социалистических стран, появляется первый хоспис в Кракове. В России первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе Виктора Зорза - английского журналиста и активного участника хосписного движения. Его директором стал Андрей Владимирович Гнездилов. Cегодня в России, несмотря на несчётные трудности, действует около 30 хосписов. Бесконечно мало для нашей страны. Но даже эта капля сострадания в море боли, вне всякого сомнения, - в ряду подвигов высшего благородства. Основные определения Идеи, заложенные в работу хосписов, лежат и в основе паллиативной медицинской помощи в широком смысле. Симптоматическая (паллиативная) помощь по ВОЗ определяется следующим образом: "Активный, целостный уход за пациентами, чьи болезни не поддаются излечению. Первостепенную важность имеют контроль за болью и другими симптомами, а также помощь при психологических, социальных и духовных проблемах. Цель паллиативной медицины - достижение наилучшего качества жизни для больных и их семей. Паллиативная помощь утверждает жизнь и рассматривает умирание как естественный процесс; паллиативная помощь не ускоряет и не отдаляет смерть, она обеспечивает систему поддержки семье во время болезни близкого человека и в период скорби". Люди и хоспис... Что такое хоспис для нас, относительно здоровых и "благополучных" членов общества? Как может общаться стоящий на пороге иного мира человек с нами, еще не ступившими на этот порог? Можем ли мы что-то дать друг другу? Как и для чего живут, что чувствуют, о чем думаю те, кто попал в круг общения, особый круг жизни, возникающий вокруг неизлечимо больного человека?.. Мы считаем, что настоящее, не поверхностное и "вежливое", а глубокое и искреннее общение 53

54 очень нужно как больному, так и всем, кто так или иначе принимает участие в его судьбе. А проходить это общение может в совершенно разнообразных формах. Принципы хосписного движения, поддерживаемые Всемирной Организацией Здравоохранения: Паллиативная медицина: Утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс; Не ускоряет и не замедляет смерть; Обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов; Объединяет психологические и духовные аспекты ухода за больным; Предлагает систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной жизнью до конца; Предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти. Заповеди хосписа 1. Хоспис - не дом смерти. Это достойная жизнь до конца. Мы работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас. 2. Основная идея хосписа - облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близкими мы находим огромные силы и возможности. 3. Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет свою жизнь. Время еe не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента. 4. За смерть нельзя платить. Как и за рождение. 5. Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека - для пациента имеет огромный смысл. 6. Пациент и его близкие - единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай. 7. Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его мудрость. 8. Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему. 9. Репутация хосписа - это твоя репутация. 10. Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом - посиди рядом. Как бы мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать всe возможное. Если думаешь, что не всe успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя. 11. Ты должен принять от пациента всe, вплоть до агрессии. Прежде чем что-нибудь делать - пойми человека, прежде чем понять - прими его. 12. Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому. Будь всегда готов к правде и искренности, но не спеши. 13. "Незапланированный" визит - не менее ценен, чем визит "по графику". Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти - позвони; не можешь позвонить " вспомни и все-таки... позвони. 14. Хоспис - дом для пациентов. Мы - хозяева этого дома, поэтому: переобуйся и вымой за собой чашку. 15. Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента - всегда носи их с собой. 16. Главное, что ты должен знать, что ты знаешь очень мало. Как работает хоспис Больной поступают в стационар в случае необходимости постоянного наблюдения специалистами хосписа, если его состояние не позволяет ему находиться дома, если дома нет приемлемых условий для ухода, чтобы дать членам семьи некоторый отдых. Если же, после пребывания в стационаре в течение двух-трех недель, есть возможность для возвращения больного домой, то дальнейшую помощь оказывают сотрудники выездной службы хосписа. К больному домой периодически приезжают как медики, так и социальные работники, если в этом есть необходимость. 54

55 Дневной стационар служит для кратковременного пребывания пациентов в стационаре, для знакомства с жизнью хосписа, для расширения круга общения человека. Мы думаем, что каждому человеку, как правило, уютнее и удобнее у себя дома, поэтому основой эффективной работы всего хосписа считаем добросовестную работу выездной службы, помогающей больному и его семье на дому. Но, конечно, решение о дальнейшем нахождении больного в стационаре принимается исходя из конкретной ситуации, домашней обстановки, тяжести состояния больного, его желания и мнения близких людей. Медицинская этика Чем же может помочь медицина в том случае, когда человек безнадежно болен? Ведь тот факт, что реальное состояние дел не позволяет уже врачам вылечить больного, совсем не означает, что помощь медиков больше не требуется! Напротив, профессиональная врачебная и сестринская помощь очень нужна в этот период жизни человека. Без грамотного лечения симптомов, сопровождающих неизбежное развитие заболевания, без надлежащего сестринского ухода больного ждут страдания, которых можно избежать. Предлагаем Вашему вниманию фрагменты интервью, которое дала главный врач Первого Московского хосписа Вера Васильевна Миллионщикова зимой Вера Васильевна, приходилось ли Вам сталкиваться с резко отрицательным отношением к идее хосписа у известных медиков, представителей власти, общественности? И наоборот, есть ли личности, выражающие искреннее понимание проблемы и поддерживающие хоспис? - К сожалению, в большинстве приходилось, и приходится, и долго будет еще приходиться встречаться со снисходительным, пренебрежительным, отношением к хоспису, с недоверчивым отношением к хоспису как к структуре именно у медиков, именно у именитых медиков. Многие не понимают. Не имеющие личного опыта, именно личного - не понимают. Если мой непосредственный начальник может сказать мне, когда я жалуюсь на нехватку врачебных кадров: "Ну, а врачи-то там для чего? Им-то там делать вообще нечего. Это же не работа - просто лафа". Если я такое слышу от человека, который искренне хорошо ко мне относится, поддерживает хоспис, от моего непосредственного начальника, то что говорить об обывателе, о людях, как медицинских, так и околомедицинских, псевдомедицинских кругов. - Вся наша медицина победоносна. Мы должны только побеждать. Это не только в России, вообще в медицине всегда упор на победу над болезнью. Только победить, а поражение мы всегда не любим. А хоспис - это, все-таки, оказание помощи при поражении. То есть, на "поле битвы" остались эти люди, наши больные... - Что произошло в Америке? Что сделал тот же Виктор [Зорза]? Его книга стала бестселлером. И он заставил американцев, эту нацию, сплошные "чизы", все "о'кей, ноу проблем" и "жизнь вечна", увидеть проблему. Он при поддержке сенатора Эдварда Кеннеди, который, будучи человеком популярным, с трибуны сената сказал об этой книге. И книга выдержала в Америке двенадцать изданий. Люди согласились, что хосписы необходимы. Все мы не хотим думать о том, что жизнь закончится. Все хотим наслаждаться этой жизнью. А у нас, в России, еще и идеологические шоры, потому что мы только побеждаем. У нас и все больницы устроены по принципу сквозного коридора: "приемный покой - выписная комната". А где-то в сторонке - спрятанный от глаз паталогоанатомический комплекс, который и найти непросто. Такой победоносный коридор. А у хосписа даже структура другая. В него заходишь и попадаешь в часовню. Так вот сложилось пренебрежительное, скептическое, недоверчивое: "А что они делают?" Главное - это резать, облегчать. Это, действительно, очень важно. Но дальше, когда не получилось у хирургов, не получилось с химиотерапией, с лучевой терапией, человек остается, а им никто не занимается. - Принято считать, что рак не заразен. Однако, периодически возникают публикации о возможности передачи онкологического заболевания тем или иным путем. Можете ли Вы прокомментировать эти утверждения? - Если бы рак был заразен, то все онкологи умирали бы от рака. Рак, я считаю, не заразен. Есть гипотеза, что если бы мы доживали до очень глубокой старости, мы бы все умирали от рака. - Как следует понимать фразу "нельзя тормозить смерть"? (см. "Заповеди хосписа") - Во-первых, вы вырвали ее из контекста. Нельзя тормозить смерть и нельзя ее ускорять. Что такое тормозить смерть? У каждого человека есть свои биологические часы. Можно всеми правдами и неправдами продлить жизнь больного. Например, больному с раком желудка - переливая ему каждый день какое-то количество питательной жидкости. Что это будет за жизнь? Мы прекратим переливание - 55

56 жизнь прекратится. Вот это искусственное пролонгирование жизни, когда часы уже останавливаются, идут к остановке, оно не приносит удовлетворения жизнью. Оно не дает жизни быть полноценной. Больной лежит под капельницей, практически без сознания. Около него стонут родственники, хотя все органы, все функции организма уже практически не работают. Понимаете, да? Вот это называется "нельзя тормозить смерть". Или дочка очень любит маму, которая уходит из жизни. Она делает все, что только можно. Она и всех врачей перезвала, и всех консультантов. Она говорит маме, которая ее тоже безумно любит: "Мамочка, не уходи, мамочка как я буду жить без тебя, как? Не оставляй меня!" Вот эта вот связь между мамой и дочерью (между мужем и женой, между близкими людьми) - она колоссальна. И мама дышит, и мама делает еще дыхание, хотя уже противоестественное. Часы стоят. Мама дышит. О ком думает дочь? Нельзя осудить эту женщину, она просит совершенно искренне, она очень боится. Это тоже - "тормозить смерть". - Вера Васильевна, как совместить желание многих пациентов знать правду о своем состоянии и веру в выздоровление, которая часто помогает продлить эти биологические часы? - Именно правда всегда всему помогает. Вы знаете главную заповедь - "не лги". Не лги. Именно неопределенность, именно неправда и останавливает эти часы раньше, потому что человек очень много тратит времени и сил на то, чтобы понять, поймать, - кто лукавит? Где? Когда? Иначе - когда человек осознает правду. Другой вопрос: как подходить к этой правде. Как поверить искренности его просьбы: "Расскажите мне правду!" Но именно правда освобождает человека перед лицом смерти. Понимание правды освобождает от ненужных пут, лжи, неопределенности, лукавства, когда он слышит, как жена за дверью рыдает, а когда заходит к нему - улыбается. У него же сердце разрывается, а вот эту ложь они прервать не могут. Поэтому, именно правда способствует продлению жизни. - Вера Васильевна, что означает термин "качественная жизнь до конца"? - Я сама не люблю этот термин, это слишком дословный перевод с английского. Прежде всего нужно избавить человека от тех физически негативных факторов, которых человек не испытывает при здоровом, относительно здоровом, состоянии. Я имею в виду боль, эстетически некрасивые вещи, такие как понос, рвота, тошнота - прежде всего. Я бы вот это назвала словом качество. Избавление от того, что унижает человеческое достоинство - это и есть "качественная жизнь". Главное - это можно исправить. Больной не будет кричать от боли, он не будет пребывать в испражнениях, его рана не будет источать зловонный запах, потому что это все унижает человека. Пациенты хосписа - обреченные или почти обреченные люди составляют одно из таких меньшинств, о существовании которых общество знает, в меру своих возможностей помогает этим меньшинствам, но, в принципе, не представляет себе как происходит жизнь внутри этих меньшинств. - Вера Васильевна, как Вы считаете проявляются ли у пациентов хосписа какие-то новые качества - личные и общественные, которые не проявлялись за забором хосписа? - Человек - всегда индивидуальность. Он как жил, так и умирает, во-первых. Во-вторых, он живет до конца. Это глубокое заблуждение думать, что наши обреченные пациенты, зная на пороге чего они стоят - на пороге смерти, только о смерти и думают. Они живут так же, как и живем мы. А еще ярче они будут жить, когда они уже поговорили о смерти, дали распоряжения нам или близким. Дальше они живут каждой минутой жизни. И единственное качество, которое они не имели, а обрели, которое мы с вами обретем, если нам будет даровано медленное умирание, так это умение ценить минуту, секунду, час жизни, а не строить грандиозных планов, не радоваться накопленному, - вот это качество они приобрели. Они свободны. Вот это качество, которого они действительно не имели в прежней жизни. Это качество приходит абсолютно ко всем. - Еще один вопрос о жизни в хосписе. Как мы уже говорили, здесь продолжается жизнь. Бывают ли в хосписе курьезные случаи? - Люди в хосписе очень искренни, естественны. Серьезное лицо не сделаешь, когда тебе смешно и наоборот. Хоспис в целом, может быть, живет чуть более свободно. Здесь воздух чище и светлее, солнце ярче, снег больше скрипит, звезды на небосклоне крупнее. Свободнее здесь, а потому и не без курьезов в обычном понимании этого слова. Как себя вести. Советы близким Горе, смятение, печаль, страх, гнев, растерянность поселились в моем доме. Именно сейчас, когда жизнь стала немного налаживаться - и это горе. Сколько времени осталось быть вместе? Кто виноват? Что делать? А вдруг боль нельзя будет облегчить? Правильно ли я ухаживаю? Справлюсь ли я, если состояние его ухудшится? Кого позвать на помощь? Кто может понять мое состояние? А врачи? Если бы не посылали от одного к другому, может было бы время что-то сделать. Хотя что могут врачи против этой болезни. А вот у знакомой кому-то вроде помогло какое-то "народное средство". Может попробовать и нам? Как быть? 56

57 "Как быть" и "почему" - эти вопросы не оставляют меня ни на минуту. Почему я сержусь на бесконечно любимого, смертельно больного человека? Неужели за то, что он нарушил весь уклад моей жизни? Или за то, что он бывает вдруг требовательным, атрессивным, раздражительным, гневливым? Я ведь не имею на это права, но ничего не могу с собой поделать. Когда я вижу его глаза, я хочу убежать из комнаты. Я чувствую, что он хочет говорить со мной обо всем и прежде всего - о болезни, о ее прогнозе. А я избегаю, выкручиваюсь, ухожу из комнаты, возвращаюсь с заплаканными, красными от слез глазами и... снова вру. Ему от этого еще страшней наверное. Что же делать? Помните, что: Все, что Вы испытываете в настоящее время, в этот катастрофический период Вашей жизни - это естественные переживания людей, оказавшихся в подобном положении, встретившихся с тяжелым недугом в своем доме. Вам нужна, необходима помощь близких, друзей, соседей. Не ждите, когда перестанете справляться сами - зовите всех, кто Вам близок и дорог, кого Вы любите. Помощь необходима Вам сейчас и Вы ее заслуживаете. Доверяйте себе и Вы найдете пути к искренним, откровенным отношениям с болеющим человеком. Он должен знать, что есть кто-то не боящийся смотреть правде в глаза. Той правде, которую он давно знает и трудно переживает ее один, без Вас. Если Вы не можете говорить на эту тему открыто, будьте готовы к тому, что это может произойти в любой момент. Вы всегда можете задавать вопросы сотрудникам хосписа. Мы готовы и можем во многом Вам помочь. Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что для него ничего нельзя сделать. Общие рекомендации 1) Поместите, если возможно, больного в отдельную комнату, а если нельзя, то выделите ему место у окна. 2) Постель, не должна быть мягкой. Если это необходимо, застелите клеенкой матрац под поясницей. Простыня должна быть без складок; складки провоцируют пролежни. 3) Одеяло лучше использовать не тяжелое ватное, а шерстяное, легкое. 4) Рядом с постелью поставьте тумбочку (табуретку, стул) для лекарств, питья, книг и др. 5) В изголовье постели разместите бра, настольную лампу, торшер. 6) Чтобы больной мог в любую минуту вызвать Вас, приобретите колокольчик или мягкую со звуком резиновую игрушку (или поставьте рядом с больным пустой стеклянный стакан с чайной ложкой внутри). 7) Коли больному трудно пить из чашки, то приобретите поильник или используйте соломку для коктейлей. 8) Если больной не удерживает мочу и кал, а у Вас есть средства, чтобы купить памперсы для взрослых или взрослые пеленки, то приобретите их. А если нет, то сделайте много тряпочек из старого белья для смены. 9) Используйте только тонкое (пусть старенькое) хлопчатобумажное белье для больного: застежки завязки должны быть спереди. Приготовьте несколько таких рубашек для смены. 10) Проветривайте комнату больного 5-6 раз в день в любую погоду на минут, укрыв больного потеплей, если на улице холодно. Протирайте пыль и делайте влажную уборку каждый день. 11) Если больной любит смотреть телевизор, слушать приемник, читать - обеспечьте ему это. 12) Всегда спрашивайте, что хочет больной и делайте то, о чем он просит. Он знает лучше Вас, что ему удобно и что ему надо. Не навязывайте свою волю, всегда уважайте желание больного. 13) Если больному становится хуже, не оставляйте его одного, особенно ночью. Соорудите себе постель рядом с ним. Включите ночник, чтобы в комнате не было темно. 14) Спрашивайте больного, кого бы он хотел видеть и зовите к нему именно этих людей, но не утомляйте его визитами друзей и знакомых. Кожа требует самою пристального внимания, так как больше, чем у здорового человека нуждается в чистоте. Лежачего пациента необходимо обтирать влажным теплым полотенцем с последующим вытиранием насухо. Лучше смочить полотенце лосьоном для тела, разбавленным водой. Одной из самых частых проблем у лежачих больных являются пролежни. Они возникают в результате нарушения кровообращения. Обычно это область крестца, копчика, позвоночных отростков, лопаток, 57

58 пяток и ягодиц. Лечить пролежни тяжело и долго, поэтому надо приложить все силы, чтобы не допустить их появления: меняйте положение больного в постели до 10 раз в сутки, поворачивайте его. Простыня должна быть натянута, без складок. Швы нижнего белья не должны приходиться на участки, наиболее плотно соприкасающиеся с кроватью. Под крестец и копчик подкладывают резиновый круг, слегка надутый и покрытый мягкой пеленкой. Мокрое, грязное белье немедленно меняйте (если его не копить, а замачивать и стирать сразу же, то можно избежать характерного запаха тяжелобольного в квартире). Места наибольшего давления на кожу необходимо протирать камфорным, нашатырным или салициловым спиртом, а также разведенным столовым уксусом не менее 3-4 раз в день. Каждый день смазывайте всю поверхность тела любыми питательными кремами, особенно ноги. При появлении покрасневших участков, после легкою массажа, прижигайте их крепким темно-фиолетовым раствором марганца. Используйте тальк, окись цинка и стрептоцид в виде присыпок, подойдут и детские присыпки. Если пролежень стал мокрым, самостоятельно не наносите никаких мазей, не наклеивайте пластырей и не забинтовывайте: сделаете только хуже. Пролежень должен "дышать". Пригласите специалистов из хосписа. Волосы моют не реже 1 раза в неделю, расчесывать их нужно ежедневно. Ногти на руках и ногах подстригайте по мере их отрастания. Не забывайте мужчин брить. Делайте это аккуратно, избегая порезов. Глаза и полость рта тоже нуждаются в уходе. Ежедневно промывайте глаза настоями ромашки, шалфея или чайной заваркой, используя пипетку и ватный шарик. Протирайте язык, десны и зубы слабым раствором марганцовки или фурацилина, ромашки, шалфея, тоже ежедневно. Для профилактики стоматита смазывайте полость рта раствором буры в глицерине, медом или растительным маслом. Если больной может, то пусть чистит зубы зубной щеткой Стул необходимо регулировать. Если у больного запоры, используйте слабительные и клизмы. Если запор длительный (больше 5-6 дней) и не помогает даже клизма, обращайтесь к врачу, равно как и в ситуации, если больной не мочится больше суток. Питание должно быть легко усваиваемым, полноценным. Желательно кормить больного небольшими порциями 5-6 раз в день. Пищу готовьте так, чтобы она была удобна для жевания и глотания: мясо в виде котлет или суфле, овощи в виде салатов или пюре. Конечно, необходимы супы, бульоны, каши, творог, яйца. Важно ежедневное употребление овощей н фруктов, а также ржаного хлеба и кисломолочных продуктов. Не старайтесь давать всю пищу только в протертом виде, иначе кишечник будет работать хуже. Во время кормления желательно, чтобы больной находился в полусидячем положении (чтобы не поперхнуться). Не укладывайте его сразу после еды. Не забывайте поить пациента соками, минеральной водой. Профилактика пневмонии (воспаления легких). У тяжелых лежачих больных это частое осложнение, возникающее из-за длительного пребывания в одном положении и нарушения нормального дыхания и вентиляции легких. Почаще сажайте больного, поворачивайте его с боку на бок. Проводите массаж грудной клетки, включающий в себя переворачивание больного на живот и легкое постукивание снизу вверх по всей поверхности спины. Проводите дыхательную гимнастику. Приобретите надувную игрушку, пусть больной надувает ее: это хорошая тренировка легких. Свежий воздух в комнате - это тоже профилактика пневмонии, однако, не переохладите больного. Консультируйтесь по всем вопросам с сотрудниками хосписа: они во многом могут Вам помочь и они хотят Вам помочь. Хоспис и религия Часто, когда в жизни происходят важные перемены, случаются трагедии или просто серьезные трудности, человек вспоминает про Бога, про Церковь. А пока жизнь складывается более или менее счастливо и стабильно о Боге некоторые из нас, если и вспоминают, то редко... Но думается, все-таки, что каждый человек, пусть и по-своему, но верующий. Просто одни не видят этого до поры, а другие и не хотят увидеть, что бы и не произошло с ними или близкими им людьми. Конечно, Церковь по природе своей не может быть равнодушна к человеческим страданиям и появление в комплексе зданий нашего хосписа православной часовни закономерно. Однако, это вовсе не говорит о том, что хоспис как-то особенно ориентирован на верующих православных больных. Напротив, это противоречило бы и "Заповедям хосписа" и просто здравому смыслу: для единственного на весь Центральный округ Москвы хосписа недопустимо было бы ограничить его работу узкими конфессиональными рамками. 58

59 Таким образом, мы всегда стараемся исходить из того, что хочет сам больной, к чему он привык, что он ожидает... Настоятель нашей часовни Троицы Живоначальной - отец Христофор Хилл еженедельно совершает молебны и требы. По большим праздникам служится литургия. Для сотрудников хосписа, добровольцев и всех желающих проводятся беседы о вере и Церкви. Есть в хосписе и специальная молельная комната для инославных христиан. Нет никаких препятствий для приглашения к больному духовных лиц, представляющих любые другие религии. Совершенно комфортно и независимо в смысле духовной поддержки могут себя чувствовать и не определившиеся в религиозном смысле и атеистически настроенные пациенты хосписа. Опыт людей Христофор Хилл Роль безмолвного созерцания в духовной опеке умирающих Добровольцы хосписа (в особенности те, кто пришел для служения в хосписе по религиозным мотивам) часто задают мне один вопрос: "что мне говорить умирающему?" Мой ответ, основанный на пятилетнем опыте хосписного служения, прост и неожидан: "ничего не говорить!" Молчать, созерцать. Восточная Православная Церковь придает огромное значение роли безмолвия в духовной жизни христианина. Действительно, практика молчаливой молитвы сердца развилась в XIV-ом веке в богословское направление "исихазм" (от греческого "исихия", что означает молчание, тишина. Позже оно распространилось среди монашеских общин на Св. Горе Афон и на христианском Востоке. Именно исихасты выделяли первенство безмолвия над устной речью. Есть предание, согласно которому братия одного монастыря просили Св. Памву произнести торжественную речь гостю-архиепископу, на что тот ответил: "Если его не учит мое молчание, его не учат и мои слова". Все это может показаться несколько далеким от хосписной практики, но, мне кажется, что из принципа безмолвного созерцания можно извлечь полезные уроки, особенно тем, кто пришел в хоспис из религиозных побуждений. "Обилие всевозможной информации в современном мире захлестнуло человека, оно вызвало безразличное, легкомысленное отношение к слову, как к устному, так и печатному. Поэтому, самым мощным, самым убедительным сегодня становится безмолвный голос образа". Существует английская поговорка "картина рисует тысячу слов", и это особенно относится к духовным образам. Образы находятся в центре культуры и богослужения Православной Церкви. Греческое слово "икона" и означает образ с множеством связей, относящихся не только к изобразительному искусству. Основной же иконой Церкви является не изображение какого-либо святого, а сам человек, созданный по образу и подобию Бога, икона Бога. Как жаль, что те почести и поклонение, воздаваемые церковным иконам, мы не воздаем иконам живым, то есть людям, особенно в условиях хосписа! К иконам следует подходить в духе безмолвного созерцания; так должно быть и в отношении к пациенту хосписа. Слова часто теряют смысл, даже если их правильно употребляют. Однако, это не означает, что в духовной практике надо поощрять пассивность. Часто обсуждаемое противопоставление созерцательного и активного подхода мне представляется надуманным. Нельзя строго разделить человеческий род на эти две категории. В Евангелии от Луки есть известный рассказ о деятельном служении Марфы и созерцательном Марии (Лк. 10:38-42, 11:27-28). Я бы сказал, что было бы полезно рассматривать Марфу и Марию как символ двух сосуществующих сторон человека, одна уступающая другой в необходимый момент жизни. Конечно, наше безмолвие, обход палат с почтительным молчанием, это и есть наша деятельность, только она не в словах. "Стяжай дух мирен и тысячи вокруг тебя спасутся", - сказал св. Серафим Саровский. Это высказывание было воплощено в жизнь и деятельность Великой Княгини св. Елизаветы Федоровны, основательницы прототипа современного россиийского хосписа - Марфо-Мариинской обители. Люди с религиозными взглядами часто думают, что хоспис это место для "миссии". Это неверно. Под словом "миссия" можно понимать и пропаганду христианства, то есть выражение определенных понятий и идей посредством слов. Главное слово здесь всё же "служение", а не "миссия". Один образ заботливого и любящего человека уже может облегчить страдания умирающего. Увы, страдания можно усилить непрошенными (хотя и искренними) разговорами, цель которых обратить, но не утешить. В связи с этим важно учесть следующее: Часто становится ясно, что "миссиия" необходима этому самому "миссионеру", а не пациенту. Следовательно, работник хосписа преследует свои личные психологические интересы вместо оказания реальной помощи пациенту. (Кстати сказать, такой соблазн подстерегает каждого, кто осознает призвание в каком-либо деле, не обязательно религиозном). Кому нужно духовное обращение пациента, 59

60 Богу или "миссионеру"? Уверен, что не Богу, потому что "Бог совершенно не нуждается в почитании как в богослужебной повинности человека. Он уже почтен тем, что человек имеет жизнь, что Его Божественная Слава дает человеку участвовать в полноте Его жизни. Или, как красноречиво выразил это Св. Ириней Лионский, "Славой Божией является живущий человек, а жизнь человека есть умозрение Бога"". "Миссия" в отрицательном смысле также подразумевает употребление слов. Я уже упомянул о том, как много слов обесценены современной культурой. Если работник хосписа или даже священник хотят что-либо сказать, пусть они скажут это безмолвно своим примером или делом. Все в духовной жизни хосписа: часовня, как поются или читаются молитвы, даже облачение священника и его помощников должны нести отпечаток Божественной красоты. Вот почему я настаиваю на простоте и некоторой строгости богослужения в часовне хосписа или в палатах. Священнические облачения самого простого покроя и спокойных тонов. Так же и литургические сосуды и пение. Так же и иконы, украшающие часовню. Нам повезло, что эти иконы написаны величайшим из живущих иконописцев архимандритом Зиноном. Это такие иконы, которые в духе свободы призывают нас к безмолвному созерцанию их образов. В таком духе безмолвного почитания следует подходить к своим пациентам и работникам хосписа. Есть огромная разница между человеком религиозным и христианином. Осмелюсь сказать, что первое может стать помехой последнему! Такая религиозность может означать даже некоторый инфантильный эгоизм: "Что Я могу сказать или сделать?", при этом ударение падает на "я". Настоящий христианин, напротив, скажет "ты", а не "я". ( Только безгласная проповедь может принести больше плодов). Люди умирающие так и есть люди, хотя бы в тяжелейшем положении, однако, они точно так же чувствуют и переживают, как и прежде, до установленного диагноза. Настоящая духовная опека умирающих заключается как раз в том, чтобы откликнуться на страдания пациента христианской любовью. Если умирающему необходимы чашка чая или одеяло, их и надо дать, а не занудную проповедь о Боге или Церкви. Это особенно ясно мы видим в Господней притче о Последнем Суде. В словах Христа, "я был странником, и вы приняли Меня; был болен, и вы посетили Меня" (Мф. 25:35-35) мы слышим взывание пациентов хосписа. С другой стороны, если пациент хочет молиться, отведите его в часовню или позовите священника. Повторю, лучшей формой христианского свидетельства в наше время и особенно в хосписе будет жизнь по евангельским идеалам. В заключение хотелось бы привести тот совет, что несколько лет назад дал мне, недавно рукоположенному священнику, владыка Антоний (Блум), возглавляющий Сурожскую епархию в Великобритании. "Священник, - сказал владыка, (а его слова относятся ко всем, кто считает себя христианами) - должен стать иконой Христа. Он должен стать столь прозрачным, что Божья любовь смогла бы светиться через него. А если у него это не получается, то он никакая не икона, а раскрашенная дубина!" Символ хосписа Проф. Б. С. Братусь Пора присоединиться к большинству, говорил Томас Манн на склоне своих лет, подразумевая очевидное, что живущие лишь малая часть, тогда как большая ушла с поверхности земли. Прощаясь навсегда, мы тем не менее говорим о разлуке, словно подразумевая встречу. Надо ли говорить, что небо при этом не разряженный космос, а небо души человеческой, вмещающей, помещающей в себя всю полноту бытия. Итак, первый предельный символ Хосписа это вознесение, восходящее движение к небу человеческой души. Следующий символ соединение земли и неба. Небо Вознесения, как пишет один проповедник, может быть неотвлеченным, неабстрактным для нас только тогда, когда мы видим землю Христа, его страдания, когда за этим небом стоят заплевания, заушения, оскорбления, крест. Небо приближается через реальную землю, со всеми её радостями и страданиями. Сколь часто эти две стороны разнесены в нашем восприятии, сознании и жизни. Лишь в редкие моменты мы обращаемся к небу души, но куда чаще жизнь кажется мучительной и бессмысленной, погруженной в страдания, неудачи и промахи. Вознесение подразумевает соединение земли и неба, преодоление, превращение, преображение земного в небесное, бессмысленного в осмысленное. Хоспис в идеале, пределе своем и замысле призван стремиться соединить землю и небо: преткновения земли и небо человеческой души. Первая в стране книга о хосписах, написанная замечательным врачом и человеком, основателем первого в России хосписа Андреем Владимировичем Гнездиловым, носит название Путь на Голгофу. В открывающих книгу строках автор пишет, что название это да не покажется читателю претенциозным, 60

61 ибо страдания и возможное преображение онкологического больного получают истинный смысл и символ в примере Христа, его крестного пути на Голгофу. Третий символ, знак, под которым живет Хоспис. Это Вечность. Вернее предстояние перед Вечностью. Все обитатели Хосписа и пациенты, и персонал предстоят самой Вечности, живут в её свете особом и ярком, который безошибочно отделяет ложное от истинного. Здесь не нужны хитрые умозаключения и психологические тонкости, в Хосписе всё и всех видно как есть, и никого не обманешь. Четвертый символ единение людей. Через хоспис мы видим, чувствуем, переживаем, что все мы братья. Вовсе не потому, что так красиво звучит, а потому что в свете Вечности так оно и есть на самом деле. Философ пишет: Если человек дает хотя бы только милостыню, не задаваясь даже в самой отдаленной степени иной целью, кроме того, чтобы уменьшить нужду, давящую другого, это возможно лишь поскольку он познает себя в том печальном образе, следовательно узнает свою собственную сущность в чужом явлении. Делаемое вами является всеобщим. И потому не надо спрашивать по ком звонит колокол он звонит по тебе. И не надо спрашивать кто сейчас страдает. Но на месте страдающего мог бы быть и ты. Он сейчас страдает за тебя. Следующий символ это, конечно, любовь. Но не тот привычный образ любви-чувства, вспыхивающего и гаснущего по отношению к какому-то предмету, а как тонко определил Андрей Владимирович Гнездилов, любовь-состояние. Состояние как то самое небо души, о котором говорилось выше. Хоспис это вместилище любви как состояния. Вполне земное со стенами, подсобками, кабинетами, палатами. Вполне земное вместилище неземного содержания. Слово состояние имеет и другие значения это и богатство, и состав, и соответствие. Любовь это богатство хосписа, его состав, и это знак его соответствия тому, что он именно хоспис, а не подделка, что это золото, а не то, что только блестит. Шестой символ символ служения и жертвы. Вера Васильевна Миллионщикова говорила мне о том, что в Хосписе весьма большая текучесть кадров. И это совершенно понятно, объяснимо. Хоспис требует, вернее сказать, не требует, а просто подразумевает как условие работы такие вещи, которые в обычной жизни встречаются мгновениями, крупицами любовь как состояние, предстояние вечности, соответствие таинству смерти. Здесь, повторяю, это норма, ежедневность. Кто может выдержать, принять, вместить это? Люди уходят и мы не можем судить их. Но уходят они особым образом, как уходит альпинист с вершины, унося навсегда образ увиденного. Гегель писал раны духа заживают без рубцов. Эти усилия и раны заживут без рубцов, лишь укрепя и расширя духовный мир. Как много здесь требуется и тратится, но как безмерно многое дается. Дается подлинность бытия, понимание истинной цены вещей и еще одно, казалось бы странное в этом контексте, что составляет суть последнего, седьмого символа, о котором я хотел бы сегодня говорить. Этот последний символ хосписа жизнь. Звучит, конечно, странно в разговоре об учреждении, где едва ли не каждый день умирают люди. Но подумаем любой человек живет умирая. Каждый день и час неуклонно приближает к последней черте. Задача человека, умирая жить. Болезнь по старому определению есть сужение, стеснение свободы, свободы жить. Медицина не знает целей индивидуальной жизни человека, она лишь очищает от завалов, расширяет дорогу, по которой должен идти человек. И каждый шаг ценен и важен, сколько бы их не осталось десять тысяч, сотня или один. Медицина должна бороться за этот последний шаг всей мощью своего знания и горения, ибо, быть может, именно он необходим, чтобы довести человека до цели и смысла его жизни. Итак, Хоспис существует для жизни, чтобы сделать эту жизнь совершенной и завершенной, готовой, наконец, к тому, к чему она предуготована к Вознесению и Вечности. 61

62 СМЕРТЬ Приложение 1. Из книги митрополита Антония Сурожского "Жизнь, болезнь, смерть" Беседы в Лондонском приходе (апрель-май 1984 г.). Пер. с англ. Е. Л. Майданович. Память смертная Меня просили сказать нечто о смерти - о подготовке к ней и о том, как можно думать о смерти и встречать ее. В завершение я хотел бы поговорить о некоторых обрядах Православной Церкви, связанных со смертью, о том, что происходит с телом усопшего и как мы относимся к этому телу, которое было проводником всего, что делала душа. Для начала я хотел бы попытаться рассеять отношение к смерти, которое выработалось у современного человека: страх, отвержение, чувство, будто смерть - худшее, что может с нами произойти, и надо всеми силами стремиться выжить, даже если выживание очень мало напоминает настоящую жизнь. В древности, когда христиане были ближе и к своим языческим корням, и к волнующему, потрясающему опыту обращения, к откровению во Христе и через Него Живого Бога, о смерти говорили как о рождении в вечную жизнь. Смерть воспринималась не как конец, не как окончательное поражение, а как начало. Жизнь рассматривалась как путь к вечности, войти в которую можно было открывшимися вратами смерти. Вот почему древние христиане так часто напоминали друг другу о смерти словами: имей память смертную, вот почему в молитвах, которые, как драгоценное наследие, передал нам Иоанн Златоустый, есть строки, где мы просим Бога дать нам память смертную. Когда современный человек слышит подобное, он обычно реагирует неприятием, отвращением. Означают ли эти слова, что мы должны помнить: смерть, точно дамоклов меч, висит над нами на волоске, праздник жизни может трагически, жестоко окончиться в любой момент? Являются ли они напоминанием при всякой встречающейся нам радости, что она непременно пройдет? Значат ли они, что мы стремимся омрачить свет каждого дня страхом грядущей смерти? Не таково было ощущение христиан в древности. Они воспринимали смерть как решающий момент, когда окончится время делания на земле, и, значит, надо торопиться; надо спешить совершить на земле все, что в наших силах. А целью жизни, особенно в понимании духовных наставников, было - стать той подлинной личностью, какой мы были задуманы Богом, в меру сил приблизиться к тому, что апостол Павел называет полнотой роста Христова, стать - возможно совершеннее - неискаженным образом Божиим. Апостол Павел в одном из Посланий говорит, что мы должны дорожить временем, потому что дни лукавы. И действительно, разве не обманывает нас время? Разве не проводим мы дни своей жизни так, будто наскоро, небрежно пишем черновик жизни, который когда-то перепишем начисто; будто мы только собираемся строить, только копим все то, что позднее составит красоту, гармонию и смысл? Мы живем так из года в год, не делая в полноте, до конца, в совершенстве то, что могли бы сделать, потому что "еще есть время": это мы докончим позднее; это можно сделать потом; когда-нибудь мы напишем чистовик. Годы проходят, мы ничего не делаем, - не только потому, что приходит смерть и пожинает нас, но и потому, что на каждом этапе жизни мы становимся неспособными к тому, что могли сделать прежде. В зрелые годы мы не можем осуществить прекрасную и полную содержания юность, и в старости мы не можем явить Богу и миру то, чем мы могли быть в годы зрелости. Есть время для всякой вещи, но когда время ушло, какие-то вещи уже осуществить невозможно. Я не раз цитировал слова Виктора Гюго, который говорит, что есть огонь в глазах юноши и должен быть свет в глазах старика. Яркое горение затухает, наступает время светить, но когда настало время быть светом, уже невозможно сделать то, что могло быть сделано в дни горения. Дни лукавы, время обманчиво. И когда говорится, что мы должны помнить смерть, это говорится не для того, чтобы мы боялись жизни; это говорится для того, чтобы мы жили со всей напряженностью, какая могла бы у нас быть, если бы мы сознавали, что каждый миг - единственный для нас, и каждый момент, каждый миг нашей жизни должен быть совершенным, должен быть не спадом, а вершиной волны, не поражением, а победой. И когда я говорю о поражении и о победе, я не имею в виду внешний успех или его отсутствие. Я имею в виду внутреннее становление, возрастание, способность быть в совершенстве и в полноте всем, что мы есть в данный момент. 62

63 Ценность времени. Подумайте, каков был бы каждый момент нашей жизни, если бы мы знали, что он может стать последним, что этот момент нам дан, чтобы достичь какого-то совершенства, что слова, которые мы произносим - последние наши слова, и поэтому должны выражать всю красоту, всю мудрость, все знание, но также и в первую очередь - всю любовь, которой мы научились в течение своей жизни, коротка ли она была или длинна. Как бы мы поступали в наших взаимных отношениях, если бы настоящий миг был единственным в нашем распоряжении и если бы этот миг должен был выразить, воплотить всю нашу любовь и заботу? Мы жили бы с напряженностью и с глубиной, иначе нам недоступными. И мы редко сознаем, что такое настоящий миг. Мы переходим из прошлого в будущее и не переживаем реально и в полноте настоящий момент. Достоевский в дневнике рассказывает о том, что случилось с ним, когда, приговоренный к смерти, он стоял перед казнью, - как он стоял и смотрел вокруг себя. Как великолепен был свет, и как чудесен воздух, которым он дышал, и как прекрасен мир вокруг, как драгоценен каждый миг, пока он был еще жив, хотя на грани смерти. О, - сказал он в тот миг, - если бы мне даровали жизнь, ни одно мгновение ее я не потерял бы... Жизнь была дарована, - и сколько ее было растеряно! Если бы мы сознавали это, как бы мы относились друг ко другу, да и к себе самим? Если бы я знал, если бы вы знали, что человек, с которым вы разговариваете, может вот-вот умереть, и что звук вашего голоса, содержание ваших слов, ваши движения, ваше отношение к нему, ваши намерения станут последним, что он воспримет и унесет в вечность - как внимательно, как заботливо, с какой любовью мы бы поступали!.. Опыт показывает, что перед лицом смерти стирается всякая обида, горечь, взаимное отвержение. Смерть слишком велика рядом с тем, что должно бы быть ничтожно даже в масштабе временной жизни. Таким образом, смерть, мысль о ней, память о ней - как бы единственное, что придает жизни высший смысл. Жить в уровень требований смерти означает жить так, чтобы смерть могла прийти в любой момент и встретить нас на гребне волны, а не на ее спаде, так, чтобы наши последние слова не были пустыми и наше последнее движение не было легкомысленным жестом. Те из нас, кому случилось жить какое-то время с умирающим человеком, с человеком, который осознавал, как и мы, приближение смерти, вероятно, поняли, что присутствие смерти может означать для взаимных отношений. Оно означает, что каждое слово должно содержать все благоговение, всю красоту, всю гармонию и любовь, которые как бы спали в этих отношениях. Оно означает, что нет ничего слишком мелкого, потому что все, как бы ни было оно мало, может быть выражением любви или ее отрицанием. Личные воспоминания: смерть матери. Моя мать три года умирала от рака. Ее оперировали - и неуспешно. Доктор сообщил мне это и добавил: "Но, конечно, вы ничего не скажете своей матери". Я ответил: "Конечно, скажу". И сказал. Помню, я пришел к ней и сказал, что доктор звонил и сообщил, что операция не удалась. Мы помолчали, а потом моя мать сказала: "Значит, я умру". И я ответил: "Да". И затем мы остались вместе в полном молчании, общаясь без слов. Мне кажется, мы ничего не "обдумывали". Мы стояли перед лицом чего-то, что вошло в жизнь и все в ней перевернуло. Это не был призрак, это не было зло, ужас. Это было нечто окончательное, что нам предстояло встретить, еще не зная, чем оно скажется. Мы оставались вместе и молча так долго, как того требовали наши чувства. А затем жизнь пошла дальше. Но в результате случились две вещи. Одна - то, что ни в какой момент моя мать или я сам не были замурованы в ложь, не должны были играть, не остались без помощи. Никогда мне не требовалось входить в комнату матери с улыбкой, в которой была бы ложь, или с неправдивыми словами. Ни в какой момент нам не пришлось притворяться, будто жизнь побеждает, будто смерть, болезнь отступает, будто положение лучше, чем оно есть на самом деле, когда оба мы знаем, что это неправда. Ни в какой момент мы не были лишены взаимной поддержки. Были моменты, когда моя мать чувствовала, что нуждается в помощи; тогда она звала, я приходил, и мы разговаривали о ее смерти, о моем одиночестве. Она глубоко любила жизнь. За несколько дней до смерти она сказала, что готова была бы страдать еще 150 лет, лишь бы жить. Она любила красоту наступавшей весны; она дорожила нашими отношениями. Она тосковала о нашей разлуке: Коснуться бы руки, которой не стало, услышать бы звучание голоса... (Теннисон). Порой, в другие моменты мне была невыносима боль разлуки, тогда я приходил, и мы разговаривали об этом, и мать поддерживала меня и утешала о своей смерти. Наши отношения были глубоки и истинны, в них не было лжи, и поэтому они могли вместить всю правду до глубины. И кроме того, была еще одна сторона, которую я уже упоминал. Потому что смерть стояла рядом, потому что смерть могла прийти в любой миг, и тогда поздно будет что-либо исправить, - все должно было в любой миг выражать как можно совершеннее и полнее благоговение и любовь, 63

64 которыми были полны наши отношения. Только смерть может наполнить величием и смыслом все, что кажется как будто мелким и незначительным. Как ты подашь чашку чаю на подносе, каким движением поправишь подушки за спиной больного, как звучит твой голос, - все это может стать выражением глубины отношений. Если прозвучала ложная нота, если трещина появилась, если что-то не ладно, это должно быть исправлено немедленно, потому что есть несомненная уверенность, что позднее может оказаться слишком поздно. И это опять-таки ставит нас перед лицом правды жизни с такой остротой и ясностью, каких не может дать ничто другое. Слишком поздно? Это очень важно, потому что накладывает отпечаток на наше отношение к смерти вообще. Смерть может стать вызовом, позволяющим нам вырастать в полную нашу меру, в постоянном стремлении быть всем тем, чем мы можем быть, - без всякой надежды стать лучшими позднее, если мы не стараемся сегодня поступить, как должно. Опять-таки Достоевский, рассуждая в "Братьях Карамазовых" об аде, говорит, что ад можно выразить двумя словами: "Слишком поздно!" Только память о смерти может позволить нам жить так, чтобы никогда не сталкиваться с этим страшным словом, ужасающей очевидностью: слишком поздно. Поздно произнести слова, которые можно было сказать, поздно сделать движение, которое могло выразить наши отношения. Это не означает, что нельзя вообще больше ничего сделать, но сделано оно будет уже иначе, дорогой ценой, ценой большей душевной муки. Я хотел бы проиллюстрировать свои слова, пояснить их примером. Некоторое время назад пришел ко мне человек восьмидесяти с лишним лет. Он искал совета, потому что не мог больше выносить ту муку, в какой жил лет шестьдесят. Во время гражданской войны в России он убил любимую девушку. Они горячо любили друг друга и собирались пожениться, но во время перестрелки она внезапно высунулась, и он нечаянно застрелил ее. И шестьдесят лет он не мог найти покоя. Он не только оборвал жизнь, которая была бесконечно ему дорога, он оборвал жизнь, которая расцветала и была бесконечно дорога для любимой им девушки. Он сказал мне, что молился, просил прощения у Господа, ходил на исповедь, каялся, получал разрешительную молитву и причащался, - делал все, что подсказывало воображение ему и тем, к кому он обращался, но так и не обрел покоя. Охваченный горячим состраданием и сочувствием, я сказал ему: "Вы обращались ко Христу, Которого вы не убивали, к священникам, которым вы не нанесли вреда. Почему вы никогда не подумали обратиться к девушке, которую вы убили? ' Он изумился. Разве не Бог дает прощение? Ведь только Он один и может прощать грехи людей на земле... Разумеется, это так. Но я сказал ему, что если девушка, которую он убил, простит его, если она заступится за него, то даже Бог не может пройти мимо ее прощения. Я предложил ему сесть после вечерних молитв и рассказать этой девушке о шестидесяти годах душевных страданий, об опустошенном сердце, о пережитой им муке, попросить ее прощения, а затем попросить также заступиться за него и испросить у Господа покоя его сердцу, если она простила. Он так сделал, и покой пришел... То, что не было совершено на земле, может быть исполнено. То, что не было завершено на земле, может быть исцелено позднее, но ценой, возможно, многолетнего страдания и угрызений совести, слез и томления. Смерть отделенность от Бога. Когда мы думаем о смерти, мы не можем думать о ней однозначно, либо как о торжестве, либо как о горе. Образ, который дает нам Бог в Библии, в Евангелиях, более сложный. Говоря коротко: Бог не создал нас на смерть и на уничтожение. Он создал нас для вечной жизни. Он призвал нас к бессмертию - не только к бессмертию воскресения, но и к бессмертию, которое не знало смерти. Смерть явилась как следствие греха. Она появилась, потому что человек потерял Бога, отвернулся от Него, стал искать путей, где мог бы достичь всего помимо Бога. Человек попробовал сам приобрести то знание, которое могло быть приобретено через приобщенность знанию и мудрости Божиим. Вместо того, чтобы жить в тесном общении с Богом, человек избрал самость, независимость. Один французский пастор в своих писаниях дает, может быть, хороший образ, говоря, что в тот момент, когда человек отвернулся от Бога и стал глядеть в лежащую перед ним бесконечность, Бог исчез для него, и поскольку Бог - единственный источник жизни, человеку ничего не оставалось, кроме как умереть. Если обратиться к Библии, нас может поразить там нечто относящееся к судьбе человечества. Смерть пришла, но она овладела человечеством не сразу. Какова бы ни была в объективных цифрах продолжительность жизни первых великих библейских поколений, мы видим, что число их дней постепенно сокращается. Есть место в Библии, где говорится, что смерть покорила человечество постепенно. Смерть пришла, хотя еще сохранялась и сила жизни; но от поколения к поколению смертных и греховных людей смерть все укорачивала человеческую жизнь. Так что в смерти есть трагедия. С одной стороны, смерть чудовищна, смерти не должно бы быть. Смерть - следствие нашей 64

65 потери Бога. Однако в смерти есть и другая сторона. Бесконечность в отлученности от Бога, тысячи и тысячи лет жизни без всякой надежды, что этой разлуке с Богом придет конец -это было бы ужаснее, чем разрушение нашего телесного состава и конец этого порочного круга. В смерти есть и другая сторона: как ни тесны ее врата, это единственные врата, позволяющие нам избежать порочного круга бесконечности в отделенности от Бога, от полноты, позволяющие вырваться из тварной бесконечности, в которой нет пространства, чтобы снова стать причастниками Божественной жизни, в конечном итоге - причастниками Божественной природы. Потому апостол Павел мог сказать: Жизнь для меня - Христос, смерть - приобретение, потому что, живя в теле, я отделен от Христа... Потому-то в другом месте он говорит, что для него умереть не означает совлечься себя, сбросить с плеч временную жизнь; для него умереть означает облечься в вечность. Смерть не конец, а начало. Эта дверь открывается и впускает нас в простор вечности, которая была бы навсегда закрыта для нас, если бы смерть не высвобождала нас из рабства земле. Двойственное отношение. В нашем отношении к смерти должны присутствовать обе стороны. Когда умирает человек, мы совершенно законно можем сокрушаться сердцем. Мы с ужасом можем смотреть на то, что грех убил человека, которого мы любим. Мы можем отказываться принять смерть как последнее слово, последнее событие жизни. Мы правы, когда плачем над усопшим, потому что смерти не должно бы быть. Человек убит злом. С другой стороны, мы можем радоваться за него, потому что для него (или для нее) началась новая жизнь, - жизнь без ограничений, просторная. И опять-таки мы можем плакать над собой, над нашей потерей, нашим одиночеством, но в то же время мы должны научиться тому, что Ветхий Завет уже прозревает, предсказывает, когда говорит: крепка, как смерть, любовь, - любовь, которая не позволяет померкнуть памяти любимого, любовь, которая дает нам говорить о наших отношениях с любимым не в прошедшем времени: "Я любил его, мы были так близки", а в настоящем: "Я люблю его; мы так близки". Так что в смерти есть многосложность, можно даже, быть может, сказать - двойственность; но если мы - собственный Христов народ, мы не имеем права из-за того, что сами глубоко ранены потерей и осиротели по-земному, не заметить рождения усопшего в вечную жизнь. В смерти есть сила жизни, которая достигает и нас. Если же мы признаем, что наша любовь принадлежит прошлому, это означает, что мы не верим в то, что жизнь усопшего не прекратилась. Но тогда приходится признать, что мы неверующие, безбожники в самом грубом смысле слова, и тогда надо посмотреть на весь вопрос с совершенно другой точки зрения: если Бога нет, если нет вечной жизни, тогда случившаяся смерть не имеет никакого метафизического значения. Это просто природный факт. Победили законы физики и химии, человек вернулся в дление бытия, в круговорот природных элементов - не как личность, а как частица природы. Но в любом случае мы должны честно взглянуть в лицо своей вере или ее отсутствию, занять определенную позицию и поступать соответственно. Еще личные воспоминания. Трудно, почти невозможно говорить о вопросах жизни и смерти отрешенно. Так что я буду говорить лично, быть может, более лично, чем понравится некоторым из вас. В своей жизни мы встречаемся со смертью в первую очередь не как с темой для размышления (хотя и это случается), а большей частью в результате потери близких - наших собственных или чьих-то еще. Этот косвенный опыт смерти и служит нам основой для последующих размышлений о неизбежности собственной смерти и о том, как мы к ней относимся. Поэтому я начну с нескольких примеров того, как я сам встретился со смертью других людей; быть может, это пояснит вам мое собственное отношение к смерти. Мое первое воспоминание о смерти относится к очень далекому времени, когда я был в Персии, еще ребенком. Однажды вечером мои родители взяли меня с собой посетить, как тогда было принято, розарий, известный своей красотой. Мы пришли, нас принял хозяин дома и его домочадцы. Нас провели по великолепному саду, предложили угощение и отпустили домой с чувством, что мы получили самое теплое, самое сердечное, ничем не скованное гостеприимство, какое только можно представить. Только на следующий день мы узнали, что пока мы ходили с хозяином дома, любовались его цветами, были приглашены на угощение, были приняты со всей учтивостью Востока, сын хозяина дома, убитый 65

66 несколько часов назад, лежал в одной из комнат. И это, как ни мал я был, дало мне очень сильное чувство того, что такое жизнь и что такое смерть, и каков долг живых по отношению к живым людям, какие бы ни были обстоятельства. Второе воспоминание - разговор времен гражданской или конца первой мировой войны между двумя девушками; брат одной, который приходился женихом другой, был убит. Новость дошла до невесты; она пришла к своей подруге, его сестре, и сказала: "Радуйся, твой брат погиб геройски, сражаясь за Родину ". Это опять-таки показало мне величие человеческой души, человеческого мужества, способность противостать не только опасности, страданию, жизни во всем ее многообразии, всей ее сложности, но и смерти в ее голой остроте. Еще несколько воспоминаний. Однажды в юности я вернулся из летнего лагеря. Мой отец встретил меня и выразил беспокойство по поводу того, как прошел лагерь. "Я боялся, - сказал он, - что с тобой что-то случилось". Я с легкостью юности спросил: "Ты боялся, что я сломал ногу или свернул шею?" И он ответил очень серьезно, с присущей ему трезвою любовью: "Нет, это не имело бы значения. Я боялся, что ты потерял цельность души". И затем добавил: "Помни: жив ты или умер - не так важно. Одно действительно важно, должно быть важно и для тебя и для других: ради чего ты живешь и за что ты готов умереть". Это опять-таки показало мне меру жизни, показало, чем должна быть жизнь по отношению к смерти: предельным вызовом научиться жить (как отец сказал мне в другой раз) так, чтобы ожидать свою собственную смерть, как юноша ждет невесту, ждать смерть, как ждешь возлюбленную, - ждать, что откроется дверь. И тогда (и это следует продумать гораздо глубже, чем сумел сделать я, но я это очень остро пережил сердцем на протяжении прошедшей Страстной седмицы), если Христос - дверь, открывающаяся на вечность. Он есть смерть наша. И это можно даже подтвердить отрывком из Послания к Римлянам, который читается при крещении; там говорится, что мы погрузились в смерть Христову, чтобы восстать с Ним. И другим местом Послания, которое говорит, что мы носим в теле своем мертвость Христову. Он - смерть, и Он - сама Жизнь и Воскресение. Смерть отца. И еще последний образ: смерть моего отца. Он был тихий человек, мало говорил; мы редко общались. На Пасху ему стало нехорошо, он прилег. Я сидел рядом с ним, и впервые в жизни мы говорили с полной открытостью. Не слова наши были значительны, а была открытость ума и сердца. Двери открылись. Молчание было полно той же открытости и глубины, что и слова. А затем настала пора мне уйти. Я попрощался со всеми, кто был в комнате, кроме отца, потому что чувствовал, что, встретившись так, как мы встретились, мы больше не можем разлучиться. Мы не простились. Не было сказано даже до свидания, "увидимся"; мы встретились - и это была встреча навсегда. Он умер в ту же ночь. Мне сообщили, что отец умер; я вернулся из госпиталя, где работал; помню, я вошел в его комнату и закрыл за собой дверь. И я ощутил такое качество и глубину молчания, которое вовсе не было просто отсутствием шума, отсутствием звука. Это было сущностное молчание, - молчание, которое французский писатель Жорж Бернанос описал в одном романе как "молчание, которое само - присутствие". И я услышал собственные слова: "А говорят, что есть смерть... Какая ложь!" Соприсутствие с умирающим Бывает умирание иное. Я помню молодого солдата, который оставлял после себя жену, ребенка, ферму. Он мне сказал: "Я сегодня умру. Мне жаль покидать жену, но тут ничего не поделаешь. Но мне так страшно умирать в одиночестве". Я сказал ему, что этого не произойдет: я буду сидеть с ним, и пока он будет в состоянии, он сможет открывать глаза и видеть, что я здесь, или разговаривать со мной. А потом он сможет взять меня за руку и время от времени пожимать ее, чтобы убедиться, что я здесь. Так мы сидели, и он ушел с миром. Он был избавлен от одиночества при смерти. С другой стороны, порой Бог посылает человеку одинокую смерть, но это - не оставленность, это одиночество в Божием присутствии, в уверенности, что никто не ворвется безрассудно, драматически, не внесет тоску, страх, отчаяние в душу, которая способна свободно войти в вечность. Последний мой пример касается молодого человека, которого попросили провести ночь у постели умиравшей пожилой женщины. Она никогда не верила ни во что вне материального мира, и теперь она покидала его. Молодой человек пришел к ней вечером, она уже не отзывалась на внешний мир. Он сел у ее постели и стал молиться; он молился, как мог, и словами молитв, и в молитвенном безмолвии, с чувством благоговения, с состраданием, но и в глубоком недоумении. Что происходило с этой женщиной, вступавшей в мир, который она всегда отрицала, которого никогда не ощутила? Она принадлежала земле - как могла она вступить в небесное? И вот что он пережил, вот что, как ему казалось, он уловил, общаясь с этой старой женщиной через сострадание, в озадаченности. Поначалу 66

67 умиравшая лежала спокойно. Затем из ее слов, возгласов, ее движений ему стало ясно, что она что-то видит; судя по ее словам, она видела темные существа; у ее постели столпились силы зла, они кишели вокруг нее, утверждая, что она принадлежит им. Они ближе всего к земле, потому что это падшие твари. А затем вдруг она повернулась и сказала, что видит свет, что тьма, теснившая ее со всех сторон, и обступившие ее злые существа постепенно отступают, и она увидела светлые существа. И она воззвала о помиловании. Она сказала: "Я не ваша, но спасите меня!" Еще немного спустя она произнесла: "Я вижу свет". И с этими словами - "я вижу свет" - она умерла. Я привожу эти примеры для того, чтобы вы могли понять, почему мое отношение к смерти может показаться предвзятым, почему я вижу в ней славу, а не только скорбь и утрату. Я вижу и скорбь, и утрату. Примеры, которые я вам дал, относятся к внезапной, неожиданной смерти - смерти, которая приходит, как вор в ночи. Обычно так не случается. Но если вам встретится подобный опыт, вы, вероятно, поймете, как можно, хотя в сердце жгучая боль и страдание, вместе с тем радоваться, и каким образом - об этом мы еще поговорим - возможно в службе погребения провозглашать : Блажен путь, воньже идеши днесь, душе, яко уготовася тебе место упокоения... и почему ранее в этой же службе мы как бы от лица умершего, употребляя слова псалма, говорим: Жива будет душа моя и восхвалит Тя, Господи... Старение Чаще, чем с внезапной смертью, мы сталкиваемся с долгой или короткой болезнью, ведущей к умиранию, и со старостью, которая постепенно приводит нас либо к могиле, либо - в зависимости от точки зрения - к освобождению: к последней встрече, к которой каждый из нас, сознательно или нет, стремится и рвется всю свою земную жизнь, - к нашей встрече лицом к Лицу с Живым Богом, с Вечной Жизнью, с приобщенностью Ему. И этот период болезни или нарастающей старости нужно встретить и понять творчески, осмысленно. Одна из трагедий жизни, которая приносит большие душевные страдания и муки - видеть, как любимый человек страдает, теряет физические и умственные способности, теряет как будто то, что было самое ценное: ясный ум, живую реакцию, отзывчивость на жизнь и т. п. Так часто мы стараемся отстранить это, обойти. Мы закрываем глаза, чтобы не видеть, потому что нам страшно видеть и предвидеть. И в результате смерть приходит и оказывается внезапной, в ней - не только испуг внезапности, о чем я упоминал ранее, но и дополнительный ужас того, что она поражает нас в самую сердцевину нашей уязвимости, потому что боль, страх, ужас росли, нарастали внутри нас, а мы отказывались дать им выход, отказывались сами внутренне созреть. И удар бывает более болезненный, более разрушительный, чем при внезапной смерти, потому что кроме ужаса, кроме горечи потери, с ним приходит все самоукорение, самоосуждение за то, что мы не сделали всего, что можно было сделать, - не сделали из-за того, что это заставило бы нас стать правдивыми, стать честными, не скрывать от самих себя и от стареющего или умирающего человека, что смерть постепенно приоткрывает дверь, что эта дверь однажды широко раскроется, и любимый должен будет войти в нее, даже не оглянувшись. Каждый раз, когда перед нами встает медленно надвигающаяся утрата близкого человека, очень важно с самого начала смотреть ей в лицо, - и делать это совершенно спокойно, как мы смотрим в лицо человеку, пока он жив и среди нас. Ведь мысли о грядущей смерти противостоит реальность живого присутствия. Мы всегда можем полагаться на это несомненное присутствие и вместе с тем все яснее видеть все стороны идущей на нас потери. Вот это равновесие между убедительностью реальности и хрупкостью мысли и позволяет нам готовить самих себя к смерти людей, которые нам дороги. Жизнь вечная Разумеется, такая подготовка, как я уже сказал, влечет за собой отношение к смерти, которое признает, с одной стороны, ее ужас, горе утраты, но вместе с тем сознает, что смерть - дверь, открывающаяся в вечную жизнь. И очень важно снять преграды, не дать страху возвести стену между нами и умирающим. Иначе он осужден на одиночество, оставленность, ему приходится бороться со смертью и всем, что она для него представляет, без всякой поддержки и понимания; эта стена не позволяет и нам сделать все, что мы могли бы сделать, с тем, чтобы не осталось никакой горечи, никакого самоукорения, никакого отчаяния. Нельзя с легкостью сказать человеку: "Знаешь, ты же скоро умрешь..." Для того, чтобы быть в состоянии встретить смерть, надо знать, что ты укоренен в вечности, не только теоретически знать, но опытно быть уверенным, что есть вечная жизнь. Поэтому часто, когда видны первые признаки приближающейся смерти, надо вдумчиво, упорно работать на то, чтобы помочь человеку, который должен войти в ее тайну, открыть, что такое вечная жизнь, в какой мере он уже обладает этой вечной жизнью и насколько уверенность в том, что он обладает вечной жизнью, сводит на нет страх смерти, - не горе разлуки, не горечь о том, что смерть существует, а именно страх. И некоторым людям можно сказать: "Смерть при дверях; пойдем вместе до ее порога; будем вместе 67

68 возрастать в этот опыт умирания. И войдем вместе в ту меру приобщенности вечности, которая доступна каждому из нас". Это я тоже хотел бы пояснить примером. Лет тридцать тому назад в больнице очутился человек, как казалось, с легким заболеванием. Его обследовали и нашли, что у него неоперабельный, неисцелимый рак. Это сказали его сестре и мне, ему не сказали. Я его навестил. Он лежал в постели, крепкий, сильный, полный жизни, и он мне сказал: "Сколько мне надо еще в жизни сделать, и вот, я лежу, и мне даже не могут сказать, сколько это продлится". Я ему ответил: "Сколько раз вы говорили мне, что мечтаете о возможности остановить время, так, чтобы можно было быть вместо того, чтобы делать. Вы никогда этого не сделали. Бог сделал это за вас. Настало вам время быть". И перед лицом необходимости быть, в ситуации, которую можно было бы назвать до конца созерцательной, он в недоумении спросил: 'по как это сделать? Я указал ему, что болезнь и смерть зависят не только от физических причин, от бактерий и патологии, но также от всего того, что разрушает нашу внутреннюю жизненную силу, от того, что можно назвать отрицательными чувствами и мыслями, от всего, что подрывает внутреннюю силу жизни в нас, не дает жизни свободно изливаться чистым потоком. И я предложил ему разрешить не только внешне, но и внутренне все, что в его взаимоотношениях с людьми, с самим собой, с обстоятельствами жизни было "не то", начиная с настоящего времени; когда он выправит все в настоящем, идти дальше и дальше в прошлое, примиряясь со всем и со всеми, развязывая всякий узел, вспоминая все зло, примиряясь - через покаяние, через приятие, с благодарностью, со всем, что было в его жизни; а жизньто была очень тяжелая. И так, месяц за месяцем, день за днем мы проходили этот путь. Он примирился со всем в своей жизни. И я помню, в самом конце жизни он лежал в постели, слишком слабый, чтобы самому держать ложку, и он мне сказал с сияющим взором: "Мое тело почти умерло, но я никогда не чувствовал себя так интенсивно живым, как теперь". Он обнаружил, что жизнь зависит не только от тела, что он - не только тело, хотя тело - это он; обнаружил в себе нечто реальное, чего не могла уничтожить смерть тела. Это очень важный опыт, который я хотел напомнить вам, потому что так мы должны поступать снова и снова, в течение всей жизни, если хотим ощущать силу вечной жизни в самих себе и не страшиться, что бы ни случалось с временной жизнью, которая тоже принадлежит нам. Невозможно глубоко пережить процесс умирания, потому что мы не в состоянии вообразить, в чем он состоит. Но можно обратиться к опыту людей, которые общались с умирающими. Восприятие смерти в детстве. Я хотел бы теперь перейти к другой теме, поговорить о другом. Встречу с собственной смертью мы переживаем очень различно, в зависимости от возраста и обстоятельств. Подумайте о детях, которые слышат слово "смерть". Одни из них имеют, может быть, смутное представление о ней; другие потеряли, возможно, одного или обоих родителей и горевали от сиротства. Они ощутили потерю, но не самую смерть. Большинство детей, во всяком случае, мальчиков, в какой-то период жизни играют в войну. "Я тебя застрелил. Ты убит. Падай!" И ребенок падает, и знает в своих чувствах, хотя и изнутри защищенности игры, что он мертв; для него это означает, что он не имеет права участвовать в игре, бегать, не вправе шевельнуться. Он так и должен лежать. Вокруг него продолжается жизнь, а он не принадлежит ей; пока в какой-то момент он больше не может выдержать и вскакивает с возгласом: "Мне надоело быть мертвым, теперь твоя очередь!" Это очень важный опыт, потому что через него ребенок обнаруживает, что может оказаться вне жизни; а вместе с тем это происходит в игре, он защищен игровой ситуацией. В любой момент переживанию смерти может быть положен конец по взаимной договоренности, но чему-то он научился. Я помню, много лет тому назад в одном из наших детских лагерей был чрезвычайно впечатлительный мальчик, который воспринимал эту ситуацию настолько остро, что не мог вынести ее напряжения; и я провел с ним целую игру, жил, прятался, вступал в бой, был убит" вместе с ним, чтобы он смог войти в этот опыт, который для него был не игрой, был слишком реален. Это один пример. Ребенок может познакомиться со смертью уродливым образом, и это искалечит его, - или напротив, здраво, спокойно, как покажет следующий пример (он взят из жизни, это не притча). Глубоко любимая бабушка умерла после долгой и тяжелой болезни. Меня позвали, и когда я приехал, то обнаружил, что детей увели. На мой вопрос родители ответили: "Мы же не могли допустить, чтобы дети остались в одном доме с покойницей". - "Но почему, - "Они знают, что такое смерть ". - "И что же они знают о смерти?" - спросил я. - "На днях они нашли в саду крольчонка, которого задрали кошки, так что они видели, что такое смерть ". Я сказал, что если у детей сложилась такая картина смерти, они обречены через всю жизнь пронести чувство ужаса. При всяком упоминании о смерти, на каждых похоронах, у любого гроба - в этом деревянном ящике для них будет скрыт невыразимый ужас... После 68

69 долгого спора, после того, как родители сказали мне, что дети неизбежно получат психическое расстройство, если им позволить увидеть бабушку, и что это будет на моей ответственности, я привел детей. Первый их вопрос был: "Так что же случилось с бабушкой?" Я сказал им: "Вы много раз слышали, как ей хотелось уйти в царство Божие к дедушке, куда он ушел прежде нее. Вот это и произошло". - "Так она счастлива?" - спросил один из детей. Я сказал: "Да". И потом мы вошли в комнату, где лежала бабушка. Стояла изумительная тишина. Пожилая женщина, лицо которой много лет было искажено страданием, лежала в совершенном покое и мире. Один из детей сказал: "Так вот что такое смерть!" И другой прибавил: "Как прекрасно!" Вот два выражения того же опыта. Дадим ли мы детям воспринимать смерть в образе крольчонка, разодранного кошками в саду, или покажем им покой и красоту смерти? В Православной Церкви покойника привозят в храм заранее; мы молимся у открытого гроба (В практике Запада гроб привозят в храм закрытым, прямо к отпеванию, и открывают для прощания только по специальному настоянию близких. - Ред.) рядом с ним стоят и взрослые, и дети. Смерть вовсе не следует скрывать; она проста, она - часть жизни. Дети могут посмотреть в лицо умершего и увидеть покои. На прощание мы целуем умершего. И надо не забыть предупредить ребенка, что лоб человека, который обычно был теплый, теперь, когда он его поцелует, окажется холодным; тут можно сказать: "Это печать смерти". Жизни сопутствует тепло; смерть холодна. И тогда ребенок не пугается, потому что у него есть опыт тепла и холода; и то и другое имеет свою природу и свое значение. Насильственная смерть Позднее мы встречаемся со смертью в соответствии с этими первыми впечатлениями. Подростками, в юности мы можем столкнуться трагически с насильственной смертью, несчастными случаями, войной. Я помню юношу, который ни разу в жизни не подумал о смерти; его друг погиб, разбился на большой скорости на мотоцикле. Он пришел ко мне и сказал, что когда увидел результат этого безумия - искалеченное, истерзанное тело друга, это заставило его задуматься. И знаете, что пришло ему на мысль? Мне это показалось non sequitur, никак не связано с тем, что произошло. А он подумал: "Если я не ищу и не достигаю святости, я скрадываю Бога, лишаю Его славы и краду у ближнего то, что ему по праву принадлежит". Смерть - грубая, жестокая, безобразная, которой он стал свидетелем - поставила его лицом к лицу с вечными, абсолютными ценностями, которые он носил в себе, но которые в нем всегда спали, бездейственные, нетронутые. На войне смерть порой встречаешь с ужасом, а порой - с душевным подъемом. Но так часто со смертью встречаются люди в том возрасте и состоянии, которые никак не подготовили их к умиранию, к встрече со смертью. Молодое, крепкое человеческое тело без всякого, казалось бы, семени смерти почти мгновенно оказывается перед вероятностью или даже порой неизбежностью смерти. Реакция бывает очень различная; многое зависит от того, за что сражался человек, бился ли он убежденно или поневоле, по необходимости или добровольно. И то, как человек умирает, определяется не возвышенностью дела, которое он защищает, а тем, насколько полно, от всего сердца он предан этому делу и готов отдать за него жизнь. Я помню по 1940 году двух молодых немецких солдат. Они были страшно изранены, умирали. Я подошел и спросил одного из них: "Очень больно?" Он посмотрел на меня угасающим взором и ответил: "Я не страдаю. Мы же вас бьем..." Он мог встречать смерть из своей убежденности, что поступает право. С моей точки зрения он поступал неправо, но дело не в этом, - он-то был всем сердцем предан своим побуждениям. Потеря близких Как я уже говорил, мы соприкасаемся со смертью впервые и сколько-то длительно через потерю близких. И на этом я хотел бы несколько остановиться, потому что, научаясь понимать смерть других людей, ее действие в них, ее действие в нас через переживание чужой смерти, мы сумеем глядеть в лицо смерти, в конечном итоге - встретить лицом к лицу собственную смерть, сначала как возможность, вернее, неизбежность, но неизбежность часто как будто настолько далекую, что мы с ней не считаемся, - а затем и как самую реальность, грядущую на нас. Поэтому я остановлюсь на этой теме - утрате близких. Собственная осиротелость Я уже упоминал, что одна из проблем, сразу встающих перед тем, кто потерял близкого человека, - это чувство, ощущение одиночества, оставленности тем порой единственным человеком, кто имел для нас значение, кто заполнял все пространство, все время, все сердце. Но даже если сердце не 69

70 было заполнено целиком, усопший оставляет после себя громадную пустоту. Пока человек болеет, мы погружены в мысли и заботы о нем. Мы действуем собранно и целенаправленно. Когда человек умер, очень часто оставшимся кажется, что их деятельность потеряла смысл, во всяком случае, не имеет непосредственной цели, центра, направленности; жизнь, которая, хотя была тяжела и мучительна, текла потоком, становится трясиной. Одиночество означает также, что не с кем поговорить, некого выслушать, не к кому проявить внимание, что никто не ответит, не отзовется, и нам некому ответить и отозваться; а это означает также очень часто, что только благодаря ушедшему мы имели в собственных глазах некую ценность: для него мы действительно что-то значили, он служил утверждением нашего бытия и нашей значимости. Габриель Марсель говорит: Сказать кому-нибудь: "Я тебя люблю" - то же самое что сказать: "Ты никогда не умрешь..." Это можно сказать и в случае смертной разлуки. Нас оставил человек - и некому больше утверждать нашу высшую ценность, наше предельное значение. Нет того человека, который мог бы сказать: "Я люблю тебя", и следовательно, у нас нет признания, утверждения в вечности... Этому тоже надо уметь посмотреть в лицо. Такое нельзя, невозможно отстранить, от этого не уйдешь. Образовалась пустота, и эту пустоту никогда не следует пытаться заполнить искусственно чем-то мелким, незначительным. Мы должны быть готовы встретить горе, тоску, смотреть в лицо всему, что происходит внутри нас самих, и тому, что навязывает нам ложно понятое доброжелательство окружающих, которые бередят наше горе и страдание, настоятельно напоминая о нем. Мы должны быть готовы признать, что любовь может выражаться и через страдание, и что если мы утверждаем, что действительно любим того, кто ушел из этой жизни, мы должны быть готовы любить человека из глубины горя и страдания, как мы любили его в радости, утверждая его этой радостью общей жизни. Это требует мужества, и я думаю, об этом надо говорить снова и снова сегодня, когда многие, чтобы избежать страдания, обращаются к транквилизаторам, к алкоголю, ко всякого рода развлечениям - лишь бы забыться. Потому что то, что происходит в душе человека, может быть заслонено, но не прерывается, и если оно не будет разрешено, человек измельчает, он не вырастет. Жизнь усопшего как пример. Скажу еще вот о чем. Очень часто оставшиеся чувствуют, что потеря коснулась не только их самих, она затронула многих: окружающие лишились ума, сердца, воли человека, который поступал добротно и прекрасно. И человек, потерявший близкого, сосредотачивается умом на этой потере. Тут следует помнить - и это очень важно - что всякий, кто живет, оставляет пример: пример, как следует жить, или пример недостойной жизни. И мы должны учиться от каждого живущего или умершего человека; дурного - избегать, добру - следовать. И каждый, кто знал усопшего, должен глубоко продумать, какую печать тот наложил своей жизнью на его собственную жизнь, какое семя было посеяно; и должен принести плод. В Евангелии говорится, что если семя не умрет, то не принесет плода, а если умрет, то принесет плод в тридцать, в шестьдесят и во сто раз. Именно это может произойти, если мы всем сердцем, всем умом и памятью, всей нашей чуткостью, во всей правде задумаемся над жизнью усопшего. Будь у нас мужество воспользоваться этим мечом, именно Божиим мечом, чтобы разделить свет от тьмы, чтобы со всей доступной нам глубиной отделить плевелы от пшеницы, тогда, собрав весь доступный нам урожай, каждый из нас, каждый, кто знал усопшего, принес бы плод его жизни, стал жить согласно полученному и воспринятому образу, подражая всему, что достойно подражания в жизни этого человека. Разумеется, каждый из нас больше напоминает сумерки, чем яркий, сияющий свет, но свет и во тьме светит, и этот свет следует прозревать и отделять от тьмы в самих себе, так, чтобы как можно больше людей могло жить и приносить плод жизни данного человека. На погребении мы стоим с зажженными свечами. Это означает, мне кажется, две вещи. Одна самоочевидна: мы провозглашаем Воскресение, мы стоим с зажженными свечами так же, как в пасхальную ночь. Но мы стоим также, свидетельствуя перед Богом, что этот человек внес в сумерки нашего мира хоть проблеск света, и мы этот свет сохраним, обережем, умножим, поделимся им так, чтобы он светил все большему числу людей, чтобы он разгорался по возможности в тридцать, в шестьдесят, во сто раз. И если мы решимся так жить, чтобы наша жизнь была продолжением всего, что было в нем благородного и истинного и святого, тогда действительно этот человек прожил не напрасно, и мы поистине почувствуем, что сами живем не напрасно. В нас не останется места надеждам на скорый конец, потому что у нас есть задание, которое мы должны выполнить. Можно взять пример, который, разумеется, далеко превосходит наш опыт, слова апостола Павла: для меня жизнь - Христос, и смерть - приобретение, потому что пока я живу в теле, я разлучен от Христа; но для вас полезнее, чтобы я жил... Где сокровище наше, там и сердце наше будет. Сокровищем для Павла был Христос, самая драгоценная находка и обладание его пламенной, мощной души, вся 70

71 любовь его жизни, которая заставляла его устремляться к тому времени, когда он облечется в вечность и увидит, как Бог видит его, познает, как сам познан, войдет в общение без всякого покрывала или тусклого стекла между ним и предметом его любви. Но вместе с тем он знал, что, обладая тем опытом, который он пережил, он может принести миру свидетельство, какого не могут принести те, кто говорит только понаслышке. И он был готов отказаться от встречи, которой жаждал, от приобщенности и единства, к которым устремлялся, ради того, чтобы принести свое свидетельство. И его любовь к единоплеменникам была такова, что он мог воскликнуть, что готов сам быть отлучен от Христа навеки, если это откроет им путь к Нему. В какой-то малой мере каждого, кто живет и становится для нас таким сокровищем или одним из самых драгоценных обладании нашего сердца, можно рассматривать в таком контексте. Свидетельство нашей жизни. Это приводит меня к еще одному аспекту всей ситуации. Мы оставлены, чтобы все, что мы видели, что слышали, что пережили, могло умножиться и распространиться и стать новым источником света на земле. Но если мы можем со всей правдой, искренне сказать, что усопший был для нас сокровищем, - тогда наше сердце должно быть там, где наше сокровище, и мы должны вместе с этим человеком, который вошел в вечность, жить возможно полнее, возможно глубже в вечности. Только там мы можем быть неразлучны. Это означает, что по мере того, как все большее число любимых нами людей покидает это земное поприще и входит в неколебимый покой вечной жизни, мы должны все больше чувствовать, что принадлежим тому миру все полнее, все совершеннее, что его ценности все больше становятся нашими ценностями. И если один из любимых носит имя Господа Иисуса Христа, если Он - одно из самых больших наших сокровищ, тогда, подобно апостолу Павлу, мы поистине можем, еще будучи на земле, устремляться всецело, всем сердцем, и умом, и плотью, к тому дню, когда соединимся с Ним уже неразлучно. Путь примирения. Есть молитвы, предваряющие смерть человека, есть исследования, связанные с подготовкой к смерти. Подготовка, в первую очередь, через то, чтобы отвернуться от временного к вечному. Святой Серафим Саровский перед смертью говорил: телом я приближаюсь к смерти, а духом я точно новорожденный младенец, со всей новизной, всей свежестью начала, а не конца... Это говорит о том, что необходимо готовиться к смерти через суровый, но освобождающий нас процесс примирения со всеми, с самим собой, с собственной совестью, со всеми обстоятельствами, с настоящим и с прошлым, с событиями и с людьми, и даже с будущим, с самой грядущей смертью. Это целый путь, на котором мы примиряемся, как говорит, кажется, святой Исаак Сирин, с нашей совестью, с ближним, даже с предметами, которых мы касались - так, чтобы вся земля могла сказать нам: "Иди в мире", и чтобы мы могли сказать всему, что представляла для нас земля: "Оставайся с миром, и пусть будет на тебе Божий мир и Божие благословение". Невозможно войти в вечность связанным, опутанным ненавистью, в немирном состоянии. И если мы хотим достичь этого в то короткое время, которое грядущая смерть нам оставляет, очень важно рассматривать всю нашу жизнь как восхождение, - восхождение к вечности, не как смертное увядание, а как восхождение к моменту, когда мы пройдем тесными вратами смерти в вечность, - не совлекшись временной жизни, но, по слову апостола Павла, облекшись в вечность. Согласно православному преданию, первые три дня после смерти душа человека остается около земли, посещает привычные ей места, как бы вспоминая все, чем была для нее земля; так что душа покидает землю и предстает перед Богом в полном сознании всего, что с ней происходило. Эти три дня окружены особым вниманием. Мы молимся, мы служим панихиды, мы сосредоточены мыслью на всей многосложности наших отношений с усопшим. И у нас есть свое задание. Мы должны развязать все узелки в душе. Мы должны быть в состоянии сказать усопшему из самой глубины сердца и всего нашего существа: "Прости меня!" и сказать также: "Я прощаю тебя, иди в мире". Может быть, в этом объяснение старого присловья, что об усопшем не следует говорить дурного. Если мы истинно, во всей истине и правде, сказали усопшему: "Я отпускаю тебя. Я встану перед Богом со своим прощением, пусть ничто, что было между нами, не стоит на твоем пути к полноте и вечной радости ", то как можем мы вернуться назад, припомнить зло, припомнить горечь? Это не значит, что мы закрываем глаза на реальность, потому что если действительно в жизни человека было зло, если действительно было что-то неладное между нами и усопшим, то тем более должны мы молить Бога освободить обоих - и нас самих и усопшего, - чтобы быть в состоянии и услышать слова прощения " Иди с миром ", и произнести эти слова со все нарастающей глубиной понимания, все нарастающим сознанием свободы. 71

72 Душа и тело Теперь, говоря о проблеме реальности смерти, мы обратимся к различным связанным с ней службам Православной Церкви. Поскольку каждый может прочесть их или знает на опыте, я не буду разбирать их подробно, а выделю некоторые характерные черты. Во-первых, есть две службы, которые все вы, несомненно, хорошо знаете: это краткое богослужение в память усопшего - панихида, и отпевание мирян. Существуют и другие, менее известные последования; к ним относится канон, по возможности читаемый над человеком, отходящим из этого мира, оставляющим его тяжело, трудно; а также отпевание младенцев и отпевание священников. Всем этим службам свойственны некоторые основные черты. В этих последованиях две стороны: забота о душе и забота о теле. Мы разделяем со всеми Церквами молитвенную заботу об отходящей или отошедшей душе. Но мне кажется, что Православие оказывает особенное внимание телу, его отношение к телу удивительно полно содержания. В панихиде все внимание сосредоточено на душе, которая теперь в вечности стоит лицом к лицу с Живым Богом, возрастает во все углубляющееся познание Бога, во все углубляющуюся приобщенность Ему. В службе отпевания, наряду с заботой о душе - отошедшей, но еще в каком-то смысле столь близкой земле - выражена глубокая забота о теле. Тление В связи с этим я хочу сказать несколько слов о самом теле. Если прочесть службу погребения, видно, что тело рассматривается с двух точек зрения. С одной стороны, мы сознаем, что это тело обречено на тление: земля еси и в землю отыдеши; и мысль об этом очень болезненна, видеть это очень больно. Я сейчас думаю о чем-то, о чем говорить очень трудно, о чем я говорил только один раз в жизни, несколько дней спустя после похорон моей матери, потому что чувствовал, что это единственный случай, когда я смогу высказаться, поделиться этими мыслями. Моя мать умерла в Великую пятницу; хоронили ее почти неделю спустя. Утром перед отпеванием я спустился провести с ней напоследок несколько минут в нашей домовой церкви, и впервые заметил признаки тления на ее руках и на лице. Меня глубоко ранило, что этих рук, которые я так любил, этого лица, которое я так любил, теперь коснулось тление. Первое мое движение было - отвернуться и не смотреть; отвернуться не от моей матери, но уйти от этого видения, этих темных пятен, которые распространялись. Но потом я уловил в этом последнюю весть, в которую я должен вглядеться, которую должен воспринять. Тело, которое было мне так дорого, скоро распадется, и вот что моя мать говорила мне: "Если ты хочешь никогда меня не потерять, не приходи встречаться со мной на могилу. Конечно, то, что остается от меня земного, будет лежать там, и ты можешь почитать это место, ухаживать за ним, но общаться отныне мы будем не через тело; наше общение в Боге". Я сказал об этом проповедь в приходе, и кое-кто упрекнул меня в грубости и бесчувствии. Но я мог это сказать только по поводу смерти моей матери; я не смог бы этого сказать при смерти чьейнибудь еще матери, или жены, или брата, или друга. И сейчас я это повторяю, потому что в нашем отношении к усопшему мы должны найти равновесие между принятием реальности и уверенностью веры, между видением тления и уверенностью в вечной жизни, между любовью к месту, где покоятся останки любимого тела, и уверенностью, что связь, общение продолжается на всю вечность в Боге. Это первый аспект участия тела. Мы находим отголоски этого горя и чувства трагичности в различных молитвах, в тропаре и в каноне, в стихирах Иоанна Дамаскина: человеческое тело, которое было призвано к вечной жизни, убито смертностью, порожденной потерей Бога. Целостный человек С другой стороны. Священное Писание, говоря о целостном человеке, в различных местах употребляет слово " тело ", или " человек ", или " душа ". И действительно, между телом и душой, даже между телом и духовными переживаниями существует неразрывная связь. Апостол Павел свидетельствует об этом, когда говорит: вера от слышания, а слышание от слова Божия... Слово произносится, слово бывает услышано посредством тела: через уста говорящего, уши слушающего; но слова достигают сердца, достигают ума, достигают сердцевины человека так, что одно Божие слово может перевернуть жизнь человека. Мы ведь знаем, насколько наши телесные чувства принимают участие во всем, что происходит в нашем уме, в нашем сердце. Мать выражает всю свою любовь к ребенку, касаясь его, лаская его; сколько утешения можно передать прикосновением руки, сколько любви во всех ее формах может быть выражено посредством тела. Так что когда мы глядим на тело 72

73 усопшего, мы видим не просто сброшенную одежду, как многие стараются убедить себя, по крайней мере на словах, чтобы утешиться, чтобы загладить горе. Тело не одежда, и мы не просто сбрасываем его. Это тело столь же реально, как реален весь человек, как реальна душа. Только в единстве тела и души мы являемся полным человеком. Это выражает неожиданным, может быть, даже поразительным образом святой Исаак Сирин, который, говоря о теле, пишет, что вечная судьба человека не может определиться раньше воскресения тела, потому что телу наравне с душой надлежит выбрать и определить вечную участь человека; смысл этого высказывания таинственен для нас, потому что мы не в состоянии представить, как это возможно. И однако - да: я - это мое тело, равно как и моя душа. И человека можно рассматривать только в целостности. Поэтому когда мы смотрим на тело, мы смотрим на него с благоговением. Мы видим его со всем страданием и всей радостью, всей тайной жизни, какая была в этом человеке. Тело можно бы назвать видимым образом невидимого. В этом отношении, быть может, не случайно в славянской церковной службе тело называется мощами. Каждое тело, окруженное любовью, благоговением, почитанием, тело, призванное к воскресению, тело, которое на протяжении всей жизни служило таинственному общению с Богом в Крещении и Миропомазании, в Помазании святым елеем при болезни, в Приобщении Телу и Крови Христовым, в получении благословения - это тело являемся, так сказать, семенем - и это слово апостола Павла: сеется в тлении, восстает в славе... Это тело тления, от которого хотел бы освободиться апостол, чтобы жить в полноте, лицом к Лицу с Богом, вместе с тем призвано к вечности. Так, с одной стороны мы видим, что это тело, столь дорогое и драгоценное, поражено и побеждено смертностью, подвержено смерти. А с другой стороны мы видим в нем семя, которое посеяно, чтобы через воскресение восстать вновь в славе бессмертия. И глядя на него, мы не можем не прозревать его связь с Телом Христа. У апостола Павла есть выражение: жизнь ваша сокрыта со Христом в Боге... Наше воплощенное человечество сокрыто в тайне Святой Троицы, и эта воплощенность охватывает все человечество. Во Христе, в Матери Божией мы уже можем видеть прославленность, к которой призвано наше тело. Так что мы не то что разделены, но мы в очень сложном состоянии, когда, сокрушаясь сердцем о разлуке, с изумлением видим, что человеческое тело может умереть, но взираем с верой и надеждой на это тело, которое когда-то восстанет, подобно телу Христа. Победа Воскресения Воскресением Христовым смерть на самом деле преодолена. Смерть преодолена во всех отношениях. Она побеждена, потому что благодаря Воскресению Христову мы знаем, что смерть - не последнее слово, и что мы призваны восстать и жить. Смерть также поражена победой Христа, поправшего ад, потому что самый ужасный аспект смерти в представлении ветхозаветного народа израильского был в том, что отделенность от Бога, которую принесла с собой смерть, стала окончательной, непреодолимой. Те, кто умирал от потери Бога - и это относилось ко всем умершим - в смерти терял Его навсегда. Ветхозаветный шеол был местом, где Бога нет, местом окончательного, безвозвратного Его отсутствия и разлуки. Воскресением Христа, Его сошествием во ад, в глубины адовы, этому был положен конец. Есть разлука на земле, есть горечь разлуки, но нет в смерти разлучения от Бога. Напротив, смерть - момент, путь, через который, как бы мы ни были отделены, как бы несовершенно ни было наше единение и гармония с Богом, мы предстаем перед Его Лицом. Бог - Спаситель мира. Он не раз говорил: Я пришел не судить мир, но спасти мир... Мы предстаем перед Тем, Кто есть Спасение. Отпевание В службе отпевания есть трудные моменты. Нужно собрать всю нашу веру и всю нашу решимость, чтобы начать эту службу словами: Благословен Бог наш... Порой это предельное испытание для нашей веры. "Господь дал, Господь взял, да будет имя Господне благословенно", - сказал Иов. Но это нелегко сказать, когда мы раздираемся сердцем, видя, что тот, кого мы любим больше всего, лежит мертвым перед нашим взором. А затем следуют молитвы, полные веры и чувства реальности, и молитвы человеческой хрупкости; молитвы веры сопровождают душу усопшего и приносятся перед лицом Божиим как свидетельство любви. Потому что все молитвы об усопшем являются именно свидетельством перед Богом о том, что этот человек прожил не напрасно. Как бы ни был этот человек грешен, слаб, он оставил память, полную любви: все остальное истлеет, а любовь переживет все. Вера пройдет, и надежда пройдет, когда вера станет видением и надежда - обладанием, но любовь никогда не пройдет. 73

74 Поэтому когда мы стоим и молимся об усопшем, мы на самом деле говорим: "Господи, этот человек прожил не напрасно. Он оставил по себе пример и любовь на земле; примеру мы будем следовать; любовь никогда не умрет". Провозглашая перед Богом нашу неумирающую любовь к усопшему, мы утверждаем этого человека не только во времени, но и в вечности. Наша жизнь может быть его искуплением и его славой. Мы можем жить, воплощая своей жизнью все то, что было в нем значительного, высокого, подлинного, так, что когда-то, когда придет и нам время со всем человечеством стать перед Богом, мы сможем принести Господу все плоды, всю жатву семян, посеянных его примером, его жизнью, которые проросли и принесли плод благодаря нашей неумирающей любви, и сказать Господу: "Прими это от меня; оно принадлежит ему, ей: я - только поле; сеятель был он! Его пример, его слово, его личность были словно семя, брошенное в почву, и этот плод принадлежит ему. И мы можем стоять с разбитым сердцем и тем не менее провозглашать слова веры: Благословен Бог наш... Порой еще трагичнее звучит тропарь Воскресения: Христос воскресе из мертвых, смертию смерть поправ, и сущим во гробех живот даровав, - когда перед нашими взорами мертвое тело человека, которого мы любили. Но голос Церкви произносит слова поддержки и утешения: Блажен путь, в онъже идеши днесь, душе, яко уготовася тебе место упокоения, и: Жива будет душа моя и восхвалит Тя, Господи. И с другой стороны, есть вся боль, все горе, которое мы ощущаем совершенно справедливо, скорбь, которая от лица умирающего выражена в одном из тропарей канона на исход души: Плачьте, воздохните, сетуйте: се бо от вас ныне разлучаюся. И вместе с тем есть несомненная уверенность, что смерть, которая для нас - потеря и разлука, есть рождение в вечность, что она - начало, а не конец; что смерть - величественная, священная встреча между Богом и живой душой, обретающей полноту только в Боге. 74

75 Умерла создательница теории умирания Приложение 2. В сентябре 2004 года, в возрасте 78 лет умерла Элизабет Кюблер-Росс, американский психиатр швейцарского происхождения, создательница концепции психологической помощи умирающим больным, автор знаменитой книги "О смерти и умирании". В одном из своих интервью она сказала: "Надеюсь, что когда я буду умирать, меня, по крайней мере, отпустят домой, где я смогу выпить чашку кофе и выкурить сигарету". Она умерла именно так, как мечтала: дома, в кругу друзей и близких, под шум телевизора и крики играющих в ее комнате внуков. В 1999 году журнал "Time" назвал ее среди ста самых выдающихся мыслителей ХХ столетия. Главной ее заслугой считают то, что ей удалось разорвать замкнутый круг лжи и лицемерия, окружавший тему смерти в западной культуре вообще и в медицинском сообществе в частности. Элизабет Кюблер-Росс Она была первой среди врачей, кто вслух заговорил о том, что недостаточно бороться за жизнь пациента до последней минуты. Долг врача - не только бесконечно продлевать жизнь больного, в конце концов превращающуюся в мучительную и бессмысленную агонию. Необходимо сделать все, чтобы последние часы и минуты жизни пациента были прожиты с достоинством, без страха и мучений. А для этого необходимо заранее готовиться к смерти, думать и говорить о ней без смущения, как о естественной и неотвратимой составляющей жизни. Бабочки на стенах Девочка родом из благополучной Швейцарии впервые столкнулась с темой смерти еще в детстве, когда попала в больницу и стала свидетельницей смерти восьмилетней соседки по палате. Ее потрясла смерть ребенка - в одиночестве, в стерильной и холодной больничной атмосфере, без поддержки родных. С детства Элизабет запомнилась и совсем другая смерть - смерть ее деревенского родственника, который умер дома, в своей постели, в окружении родных и соседей. Эта смерть была совсем другой - не страшной и не грустной. Но окончательно посвятить себя загадке человеческой смерти юная Элизабет решила после того, как в 1945 году побывала в освобожденном от фашистов Майданеке. Там она увидела рисунки, которые оставляли на стенах дети, которые шли в газовые камеры. "Стены лагеря были покрыты бабочками, - рассказывает доктор Кюблер-Росс в своей автобиографии. - Их нарисовали дети. Я совершенно не могла понять этого. Тысячи детей отправлялись в газовые камеры, а послание, которое они оставляют после себя, - бабочка". Впоследствии эти бабочки стали для Элизабет символом трансформации, которую душа человека переживает на пороге смерти. Вопреки воле отца Элизабет поступила на медицинский факультет Цюрихского университета, где познакомилась со своим будущим мужем Эммануилом Россом, вместе с которым в 1958 году переехала в США. Она работала в больницах Нью-Йорка, Чикаго и Колорадо, где ее шокировало отношение врачей к умирающим пациентам. С ними никто не разговаривал, им не говорили правду, к ним относились как к объектам манипуляций, втыкая в них иглы и засовывая трубки. В отличие от своих коллег, доктор Кюблер-Росс подолгу сидела у постели своих умирающих пациентов, держа их за руку и выслушивая их признания, ободряя и успокаивая. Вскоре она подготовила курс лекций о предсмертном опыте, которым поделились с ней больные. А в 1969 году вышла в свет ее книга "О смерти и умирании", которая сразу же стала бестселлером. Именно с работы доктора Кюблер-Росс в США началось массовое движение за создание хосписов, чем сама Элизабет очень гордилась. Помимо своей первой и самой знаменитой работы, она написала более 20 книг, в том числе "О горе и переживании горя", "Дети и смерть", "СПИД: последний вызов". Она проводила семинары, лекции и мастерские по всему миру, а после первого инсульта, случившегося 10 лет назад, ушла на пенсию и поселилась на ферме, где занялась выращиванием "органических" овощей. Пять стадий умирания Книга "О смерти и умирании" и сейчас является непревзойденным учебником для всех профессионалов, работающих с умирающими пациентами - врачей, медсестер, психологов. Выделенные 75

Паллиативная помощь. Паллиативная медицина

Паллиативная помощь. Паллиативная медицина Паллиативная помощь это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с угрожающим жизни заболеванием, путем предотвращения и облегчения страданий Задачи Адекватное обезболивание

Подробнее

Получение паллиативной помощи - право человека

Получение паллиативной помощи - право человека Пражская хартия: призыв к правительствам облегчить страдания больных и признать паллиативную помощь правом человека Европейская ассоциация паллиативной помощи (EAPC), Международная ассоциация хосписной

Подробнее

ПОСЛЕДНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СФЕРЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. МЕСТО ХОСПИСОВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПОСЛЕДНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СФЕРЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. МЕСТО ХОСПИСОВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОСЛЕДНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СФЕРЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. МЕСТО ХОСПИСОВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Невзорова Диана Владимировна, Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения

Подробнее

КОНЦЕПЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КОНЦЕПЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОНЦЕПЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Д.м.н., профессор Новиков Георгий Андреевич, Москва ТЕРМИНОЛОГИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКА

Подробнее

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПЕРВОГО МОСКОВСКОГО ХОСПИСА. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ СТАЦИОНАРА И ВЫЕЗДНОЙ СЛУЖБЫ

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПЕРВОГО МОСКОВСКОГО ХОСПИСА. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ СТАЦИОНАРА И ВЫЕЗДНОЙ СЛУЖБЫ ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПЕРВОГО МОСКОВСКОГО ХОСПИСА. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ СТАЦИОНАРА И ВЫЕЗДНОЙ СЛУЖБЫ Невзорова Диана Владимировна к.м.н., главный врач хосписа 1 им. В.В.Миллионщиковой, главный внештатный специалист

Подробнее

ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Д.м.н., профессор Новиков Георгий Андреевич, Москва 25 октября 2012 года, Ульяновск ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ, КОНСОЛИДАЦИЯ И СОДЕЙСТВИЕ ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Подробнее

Виды медицинской помощи*

Виды медицинской помощи* Виды медицинской помощи* 1. первичная медико-санитарная помощь; 2. специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3. скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская

Подробнее

Первый детский хоспис в Москве

Первый детский хоспис в Москве Первый детский хоспис в Москве У нас есть место. У нас есть люди. У нас есть знания и опыт. Нам нужны деньги. Чтобы облегчить боль. Чтобы окружить заботой. Чтобы подарить веру. Веру в то, что жизнь должна

Подробнее

Не заставляйте нас страдать!

Не заставляйте нас страдать! Не заставляйте нас страдать! Доступ к обезболивающим средствам как одно из прав человека Краткое содержание доклада Два дня у меня страшно болели грудь и спина. Думал умираю. Доктор сказал, что лечить

Подробнее

Бесплатная медицинская помощь по полису ОМС

Бесплатная медицинская помощь по полису ОМС Санкт-Петербург 2014 Бесплатная медицинская помощь по полису ОМС Обязательное Медицинское Страхование 1 Какая медицинская помощь предоставляется бесплатно по полису ОМС? амбулаторная медицинская помощь

Подробнее

Взаимосвязь между здоровьем и трудом

Взаимосвязь между здоровьем и трудом Взаимосвязь между здоровьем и трудом Соединение гигиены труда и первичной медикосанитарной помощи для улучшения здоровья работающих Исполнительное резюме Глобальной конференции «Взаимосвязь между здоровьем

Подробнее

Вы начали новую жизнь

Вы начали новую жизнь Урок 1 Вы начали новую жизнь Что происходит, когда гусеница становится бабочкой? Как семя превращается в могучее дерево? Управляют этими процессами и производят эти изумительные перемены законы природы.

Подробнее

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С БОЛЬНЫМИ, СТРАДАЮЩИМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С БОЛЬНЫМИ, СТРАДАЮЩИМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С БОЛЬНЫМИ, СТРАДАЮЩИМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Белов В.Г., Телепнев Н.А., Жданова И.В., Парфенов С.А., Гаврилова О.В. Все это свидетельствует о возрастающей роли в системе

Подробнее

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "аллергология и иммунология" (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю аллергология и иммунология (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 Порядок оказания медицинской "аллергология и иммунология" ( ) 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской "аллергология и иммунология" в медицинских организациях. 2. Медицинская помощь

Подробнее

Помощь Вашей семье. путеводитель по поддержке и дружеским отношениям Home-Start. www.home-start.org.uk Бесплатная линия: 0800 068 63 68.

Помощь Вашей семье. путеводитель по поддержке и дружеским отношениям Home-Start. www.home-start.org.uk Бесплатная линия: 0800 068 63 68. 1 Помощь Вашей семье путеводитель по поддержке и дружеским отношениям Home-Start www.home-start.org.uk Бесплатная линия: 0800 068 63 68 2 Всем иногда нужна помощь Многим родителям нужна помощь, дружба,

Подробнее

Алексей Левинсон: «В обществе отсутствует внимание к проблемам отверженных»

Алексей Левинсон: «В обществе отсутствует внимание к проблемам отверженных» Алексей Левинсон: «В обществе отсутствует внимание к проблемам отверженных» Хотел бы оттолкнуться от того, чем закончил свое выступление Ксавье Эммануэлли: «эту борьбу с социальной исключенностью, отверженностью

Подробнее

Развитие личности и педагогические технологии. Маханова Ю.А. педагог дополнительного образования МОУ СОШ 1 г.серпухова

Развитие личности и педагогические технологии. Маханова Ю.А. педагог дополнительного образования МОУ СОШ 1 г.серпухова Любой технологический процесс начинается с изучения исходного материала, его свойств и пригодности для последующей обработки. То же самое происходит в педагогике. Сегодня всех педагогов объединяет общее

Подробнее

Консультация для родителей по гендерному воспитанию «Из чего же сделаны девчонки?», «Из чего же сделаны мальчишки?»

Консультация для родителей по гендерному воспитанию «Из чего же сделаны девчонки?», «Из чего же сделаны мальчишки?» Консультация для родителей по гендерному воспитанию «Из чего же сделаны девчонки?», «Из чего же сделаны мальчишки?» Составил: воспитатель МБДОУ Д/с 15 Иванова Н.С. Сентябрь 2012г. "Из чего же сделаны ДЕВОЧКИ?"

Подробнее

РЕЦЕПТ: «НУЖНА СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА»...

РЕЦЕПТ: «НУЖНА СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА»... Исполнение Контроль и анализ Совершенствование и оптимизация системы управления Управление качеством РЕЦЕПТ: «НУЖНА СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА»... Барзенкова Яна, руководитель проектов, «1С-Рарус Новосибирск»

Подробнее

10. Как поддерживать человека с ВИЧ и ухаживать за ним. История Анны. Вместе встречая трудности. Отрицание и другие эмоции. Проект «От первого лица»

10. Как поддерживать человека с ВИЧ и ухаживать за ним. История Анны. Вместе встречая трудности. Отрицание и другие эмоции. Проект «От первого лица» 10. Как поддерживать человека с ВИЧ и ухаживать за ним История Анны Вместе встречая трудности Отрицание и другие эмоции Проект «От первого лица» Семейная консультация Помощь родителям для будущего их детей

Подробнее

Организация летнего отдыха для детей-инвалидов с психоневрологическими заболеваниями в целях психологической коррекции их поведения

Организация летнего отдыха для детей-инвалидов с психоневрологическими заболеваниями в целях психологической коррекции их поведения когнитивно-бихевиоральной терапии, а также довольно часто проводил беседы с родителями. В группе, где нейропсихолог работал как «тренер», эффективность коррекции с точки зрения снижения поведенческих нарушений

Подробнее

Что нужно предусмотреть при партнерских родах с супругом

Что нужно предусмотреть при партнерских родах с супругом Партнерские роды это не только роды с отцом ребенка, но и любой другой близкий человек. Определяющий фактор это готовность обоих родителей участвовать в родах. Поскольку роды это одно из самых мощных переживаний

Подробнее

ды и в нашей стране все чаще стало встречаться сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Другой важной проблемой борьбы с туберкулезом в современных

ды и в нашей стране все чаще стало встречаться сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Другой важной проблемой борьбы с туберкулезом в современных ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА Всемирный день борьбы против туберкулёза памятная дата, отмечаемая ежегодно 24 марта по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1993 году объявившей

Подробнее

НАЗНАЧЕНИЕ ВАШЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ПО ВОПРОСАМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ЗАКОН ШТАТА НЬЮ-ЙОРК О ДОВЕРЕННЫХ ЛИЦАХ

НАЗНАЧЕНИЕ ВАШЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ПО ВОПРОСАМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ЗАКОН ШТАТА НЬЮ-ЙОРК О ДОВЕРЕННЫХ ЛИЦАХ НАЗНАЧЕНИЕ ВАШЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ПО ВОПРОСАМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ЗАКОН ШТАТА НЬЮ-ЙОРК О ДОВЕРЕННЫХ ЛИЦАХ Новый закон, который называется Законом штата Нью-Йорк о назначении доверенных лиц по вопросам

Подробнее

Во имя Отца, и Сына, и Святого Духа. Аминь.

Во имя Отца, и Сына, и Святого Духа. Аминь. Во имя Отца, и Сына, и Святого Духа. Аминь. Братья и сестры, мы дошли до середины Великого поста. И сейчас мы обращаем внимание на крест. Крест для нас это символ победы, но также это и символ желания,

Подробнее

хорошим настроением всех малышей, учителей и, конечно же, самих себя. Это был первый этап акции.

хорошим настроением всех малышей, учителей и, конечно же, самих себя. Это был первый этап акции. В декабре 2014 года в школе прошли 3 акции, организаторами которых стала команда волонтеров школы, но не только они приняли активное участие, без откликов и поддержки учеников всей школы у нас бы мало,

Подробнее

Основные трудности работы в паллиативной помощи детям

Основные трудности работы в паллиативной помощи детям МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ДЕТСКИЙ ХОСПИС» Русанова Ю. П., Шаргородская О. А. Основные трудности работы в паллиативной помощи детям МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ДЕТСКИЙ ХОСПИС» Русанова Ю. П., Шаргородская О.

Подробнее

Положение об оказании материальной помощи студентам, обучающимся в ФГБОУ ВПО «ЛГПУ»

Положение об оказании материальной помощи студентам, обучающимся в ФГБОУ ВПО «ЛГПУ» Положение об оказании материальной помощи студентам, обучающимся в ФГБОУ ВПО «ЛГПУ» г. ЛИПЕЦК - 2013 2 I. Общие положения 1.1. Настоящее Положение определяет основания и порядок назначения и оказания материальной

Подробнее

Звезды это письмена, которые помогают нам понять себя.

Звезды это письмена, которые помогают нам понять себя. Звезды это письмена, которые помогают нам понять себя. В гостях у клиники «Calendula» побывала ведический астролог, основатель школы джйотиш и автор книг по индийской астрологии Индубала Деви даси (Ирина

Подробнее

Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Проф. Филиппенко Н.Г.

Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Проф. Филиппенко Н.Г. Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Проф. Филиппенко Н.Г. - Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского

Подробнее

МЕНЕДЖЕРСКИЕ ПРАКТИКИ

МЕНЕДЖЕРСКИЕ ПРАКТИКИ МЕНЕДЖЕРСКИЕ ПРАКТИКИ Выпуск 3 Июль 2011 в управлении персоналом Такое понятие, как feedback (с английского «обратная связь») сегодня так или иначе используется всеми менеджерами, и особенно популярен

Подробнее

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи Стандарты медицинской помощи Стандарты медицинской помощи установленные компетентным органом государственной власти требования к оказанию медицинскими организациями медицинской помощи применительно к определенным

Подробнее

Структура финансирования территориальной программы 1) Перечень заболеваний и виды медицинской помощи,

Структура финансирования территориальной программы 1) Перечень заболеваний и виды медицинской помощи, Территориальная программа ОМС (утв. Постановлением Правительства Кировской области от 20 декабря 2011 г. N 133/697) Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи,

Подробнее

Паллиативная помощь детям комплексный подход

Паллиативная помощь детям комплексный подход Паллиативная помощь детям комплексный подход Организационная модель мобильной службы паллиативной помощи детям Методическое пособие Благотворительный фонд развития паллиативной помощи «Детский паллиатив»

Подробнее

Школьный возраст это сложный период

Школьный возраст это сложный период Н.Л. Черная 1, В.М. Ганузин 1, А.В. Киселева 1, Е.А. Ермолина 2 1 Ярославская государственная медицинская академия 2 Областная детская клиническая больница, Ярославль Сравнительная характеристика вегетативной

Подробнее

Ротшильд, нам не нужны Ваши деньги, мы хотим хорошее обслуживание!

Ротшильд, нам не нужны Ваши деньги, мы хотим хорошее обслуживание! Ротшильд, нам не нужны Ваши деньги, мы хотим хорошее обслуживание! Случай, который произошел на этой неделе, заставил меня задуматься в очередной раз о нашей слабости перед большими организациями, и насколько

Подробнее

Тема: Организация и этапы медико-статистического исследования. Основные вопросы:

Тема: Организация и этапы медико-статистического исследования. Основные вопросы: ЗАНЯТИЕ 1 Тема: Организация и этапы медико-статистического исследования. 1. Общественное здоровье и здравоохранение; наука и ее методы исследования. 2. Медицинская статистика, ее предмет и разделы. 3.

Подробнее

ВЫРАЖЕНИЕ ВРЕМЕНИ В СЛОЖНОМ ПРЕДЛОЖЕНИИ. Когда шёл дождь, дети играли дома.

ВЫРАЖЕНИЕ ВРЕМЕНИ В СЛОЖНОМ ПРЕДЛОЖЕНИИ. Когда шёл дождь, дети играли дома. ВЫРАЖЕНИЕ ВРЕМЕНИ В СЛОЖНОМ ПРЕДЛОЖЕНИИ Когда шёл дождь, дети играли дома. 1 А) Прочитайте предложения. Разделите их на 3 группы предложения, где действия: а) совпадают во времени полностью, б) совпадают

Подробнее

Специализированная помощь по профилю «дерматовенерология»: задачи и пути решения на современном этапе Н.В. Кунгуров, Н.В.

Специализированная помощь по профилю «дерматовенерология»: задачи и пути решения на современном этапе Н.В. Кунгуров, Н.В. Специализированная помощь по профилю «дерматовенерология»: задачи и пути решения на современном этапе Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг Приоритетность реализации Указа Президента Российской Федерации от

Подробнее

Шрамук Татьяна Трофимовна, куратор группы Ш-11

Шрамук Татьяна Трофимовна, куратор группы Ш-11 В ноябре 2014 года педагог-психолог провела опрос среди преподавателей и учащихся колледжа с целью изучения отношения к проблеме употребления наркотических и психоактивных веществ среди молодежи. Шрамук

Подробнее

ДЕЙЛ КАРНЕГИ Золотая Книга еги н ар г н и л К ен ей р Д Т

ДЕЙЛ КАРНЕГИ Золотая Книга еги н ар г н и л К ен ей р Д Т ДЕЙЛ КАРНЕГИ Золотая Книга Станьте Дружелюбнее 1. Не критикуйте, не осуждайте и не выражайте недовольство. 2. Выражайте подлинную признательность. 3. Пробуждайте в других людях искреннее желание. 4. Искренне

Подробнее

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ КАК НЕ ДОПУСТИТЬ СУИДИД У ПОДРОСТКА

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ КАК НЕ ДОПУСТИТЬ СУИДИД У ПОДРОСТКА ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ КАК НЕ ДОПУСТИТЬ СУИДИД У ПОДРОСТКА Москва, 2012 Что в поведении подростка должно насторожить родителей? Ребенок прямо или косвенно говорит о желании умереть или убить себя или о

Подробнее

Дайте своему ребенку наилучшее начало: Заложите фундамент качественного обучения

Дайте своему ребенку наилучшее начало: Заложите фундамент качественного обучения Дайте своему ребенку наилучшее начало: Заложите фундамент качественного обучения Будучи родителем, вы являетесь первым педагогом своего ребенка. Вы продолжаете играть важную роль в жизни своего ребенка

Подробнее

Карпова Светлана Владимировна, Директор компании «Балтик Консилиум Лимитед» (Великобритания) 07/011/2014

Карпова Светлана Владимировна, Директор компании «Балтик Консилиум Лимитед» (Великобритания) 07/011/2014 Управление качеством в современном стационаре. Внедрение системы контроля за качеством обработки медицинских инструментов как основа программ по эпидемиологической безопасности манипуляций Карпова Светлана

Подробнее

Уберечь взрослых от жестокого обращения и от угрозы быть оставленными на произвол судьбы

Уберечь взрослых от жестокого обращения и от угрозы быть оставленными на произвол судьбы Офис штата Нью-Йорк по оказанию помощи детям и семьям PSA ПОПЕЧИТЕЛЬСКИЕ СЛУЖБЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ Уберечь взрослых от жестокого обращения и от угрозы быть оставленными на произвол судьбы Кто нуждается в помощи?

Подробнее

Благодарность и любовь основа исцеления

Благодарность и любовь основа исцеления Глава 1 Благодарность и любовь основа исцеления Чудеса случаются не в опровержение природы, а в опровержение того, что нам о ней известно. Св. Августин Вы приняли решение исцелиться? В каждом из нас присутствует

Подробнее

РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ВОПРОСОМ ЖИЗНИ И СМЕРТИ

РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ВОПРОСОМ ЖИЗНИ И СМЕРТИ РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ВОПРОСОМ ЖИЗНИ И СМЕРТИ Обновлено на основе полученных технических материалов в декабре 2012 года Ежедневно при беременности или родах погибают почти 800 женщин Практически

Подробнее

ПРЕВОД. ν Был человек, который испытал приступ, измучен жаждой, горячий или очень эмоциональный перед приступом?

ПРЕВОД. ν Был человек, который испытал приступ, измучен жаждой, горячий или очень эмоциональный перед приступом? ПРЕВОД Для постановки диагноза эпилепсии необходимо определить характер имеющихся у больного повторяющихся эпилептических приступов. Многие люди переносили единичный эпилептический приступ в какой-то момент

Подробнее

Health Care Proxy. (Доверенность на принятие решений о медицинской помощи) Назначение представителя по медицинской помощи в штате Нью-Йорк

Health Care Proxy. (Доверенность на принятие решений о медицинской помощи) Назначение представителя по медицинской помощи в штате Нью-Йорк 1 Health Care Proxy (Доверенность на принятие решений о медицинской помощи) Назначение представителя по медицинской помощи в штате Нью-Йорк Health Care Proxy Law (Закон штата Нью-Йорк о назначении доверенных

Подробнее

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от 28 ноября 2014 г. 1273 МОСКВА О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам помощи на 2015 год и на плановый период

Подробнее

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи Ф.И.Белялов Стандарты медицинской помощи Проблемы внедрения в практику лечебного учреждения Стародубов Владимир Иванович - Заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ. Директор Центрального

Подробнее

Приводить людей ко Христу

Приводить людей ко Христу «Идите, научите все народы, крестя их во имя Отца и Сына и Святого Духа, уча их соблюдать все, что Я повелел вам;...» Мф.28.19-20 Тема 5 ПРАКТИЧЕСКОЕ ХРИСТИАНСТВО Ученик: Дата: Приводить людей ко Христу

Подробнее

Личная эффективность- 4, или Страх успеха и смелость быть счастливым

Личная эффективность- 4, или Страх успеха и смелость быть счастливым Личная эффективность- 4, или Страх успеха и смелость быть счастливым «Быть несчастным легко, быть счастливым сложнее, но круче!» Том Йорк Что управляет управленцами? Что ведёт лидеров? Что руководит руководителями?

Подробнее

Вы цените. свою независимость, свое окружение, свой дом. Мы помогаем вам поддерживать свое здоровье и продолжать жить безопасно у себя дома.

Вы цените. свою независимость, свое окружение, свой дом. Мы помогаем вам поддерживать свое здоровье и продолжать жить безопасно у себя дома. Вы цените свою независимость, свое окружение, свой дом. Мы помогаем вам поддерживать свое здоровье и продолжать жить безопасно у себя дома. С Independence care SyStem вам не придется действовать в одиночку.

Подробнее

Расчет потребности в медицинских кадрах

Расчет потребности в медицинских кадрах Расчет потребности в медицинских кадрах Алгоритм расчета потребности в медицинских кадрах Врачебные кадры Лечебно-профилактические учреждения Стационары круглосуточного пребывания АПУ Дневные стационары

Подробнее

Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2014 г.

Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2014 г. Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2014 г. Рабочее резюме Туберкулез (ТБ) по-прежнему входит в число инфекционных болезней, уносящих наибольшее число жизней. Согласно оценкам, число заболевших

Подробнее

Расцерковление это признак того, что люди устали ходить по церковному кругу.

Расцерковление это признак того, что люди устали ходить по церковному кругу. Расцерковление мы обсуждаем давно. Наступает однажды такой период в жизни, когда церковная жизнь теряет острый смысл: вместо молитвы краткое вычитывание правила, исповедь из недели в неделю один и тот

Подробнее

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е от 30 января 2014 г. 93-р МОСКВА 1. Утвердить прилагаемую Концепцию открытости федеральных органов исполнительной власти. 2. Рекомендовать федеральным

Подробнее

ISO 9000:2000 (ГОСТ Р ИСО

ISO 9000:2000 (ГОСТ Р ИСО 1 О внутривузовских системах управления качеством подготовки специалистов и системах контроля качества образования в вузах: опыт функционирования, принципы подхода, проблемы С.Б. Бакланов, С.Ю. Морозов

Подробнее

СДВГ когда в повседневной жизни царит полный хаос

СДВГ когда в повседневной жизни царит полный хаос СДВГ когда в повседневной жизни царит полный хаос Когда маленькие дети не могут усидеть на месте, ни на чем сосредоточиться или контролировать свои побуждения, в этом нет ничего необычного. Но у детей,

Подробнее

Жизнь с сахарным диабетом Информация на каждый день

Жизнь с сахарным диабетом Информация на каждый день Жизнь с сахарным диабетом Информация на каждый день www.novonordisk.ru, раздел «Пациентам» Девиз, которым руководствуется компания во всем мире. Мы не просто лечим диабет. Мы помогаем людям с диабетом

Подробнее

Отрицательным и неопределённым местоимениям, как правило,

Отрицательным и неопределённым местоимениям, как правило, УЧЕБНЫЙ РАЗДЕЛ КТО-НИБУДЬ, НЕКТО ИЛИ НИКТО В.С. Ермаченкова, старший преподаватель Центра русского языка и культуры СПбГУ, Санкт-Петербург, Россия Отрицательным и неопределённым местоимениям, как правило,

Подробнее

дольше оставаться студентом

дольше оставаться студентом Фуад Тагиевич Алескеров Как можно дольше оставаться студентом Я окончил механико-математический факультет МГУ в 1974 г., а затем аспирантуру Института проблем управления. У нас преподавали выдающиеся люди:

Подробнее

ФОРМИРОВАНИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СТУДЕНТОВ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ИДЕИ НЕПРЕРЫВНОГО ОЬРАЗОВАНИЯ Горшкова О. О. Сургутский институт нефти и газа (филиал

ФОРМИРОВАНИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СТУДЕНТОВ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ИДЕИ НЕПРЕРЫВНОГО ОЬРАЗОВАНИЯ Горшкова О. О. Сургутский институт нефти и газа (филиал ФОРМИРОВАНИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СТУДЕНТОВ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ИДЕИ НЕПРЕРЫВНОГО ОЬРАЗОВАНИЯ Горшкова О. О. Сургутский институт нефти и газа (филиал ТюмГНГУ) Динамичные перемены, происходящие в жизни

Подробнее

Доказательная медицина, как необходимое условие повышения качества научной, учебной и лечебной деятельности университета

Доказательная медицина, как необходимое условие повышения качества научной, учебной и лечебной деятельности университета Доказательная медицина, как необходимое условие повышения качества научной, учебной и лечебной деятельности университета Зав. кафедрой доказательной медицины и клинической фармакологии ИПО профессор Шпигель

Подробнее

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 202 г. Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению. Настоящий Порядок устанавливает правила организации

Подробнее

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ВИДЫ ЕЕ НАРУШЕНИЙ

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ВИДЫ ЕЕ НАРУШЕНИЙ Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия КАФЕДРА ОБЩЕСТВЕННОГО

Подробнее

ГУЗ «Краевая больница 4» Рассказ

ГУЗ «Краевая больница 4» Рассказ ГУЗ «Краевая больница 4» Рассказ «Я не могу иначе...» Латышева Людмила Николаевна. старшая медсестра приемно-диагностического отделения детского стационара Г. Краснокаменск 2013г 1 «Я не могу иначе...»

Подробнее

Олег Шиловских: «Здоровье это личная ответственность каждого человека перед собой»

Олег Шиловских: «Здоровье это личная ответственность каждого человека перед собой» Олег Шиловских: «Здоровье это личная ответственность каждого человека перед собой» 22.09.2014 00:00 Жизнь Реклама Источник: Предоставлено Екатеринбургским центром МНТК «Микрохирургия глаза» Олег Шиловских,

Подробнее

Ответы на вопросы. Курс «Счастливая жизнь без панических атак, тревоги, страхов и ВСД» Автор: Федоренко Павел (fdrk.ru) http://panicleft.

Ответы на вопросы. Курс «Счастливая жизнь без панических атак, тревоги, страхов и ВСД» Автор: Федоренко Павел (fdrk.ru) http://panicleft. Ответы на вопросы. Курс «Счастливая жизнь без панических атак, тревоги, страхов и ВСД» Автор: Федоренко Павел (fdrk.ru) Вопрос 1. Сколько времени нужно для полного излечения от панического расстройства?

Подробнее

степени в математике и инженерном деле, однако очень немногие из них получают

степени в математике и инженерном деле, однако очень немногие из них получают В Бразилии женщины представляют менее 40% всех специалистов в области науки и техники, даже на начальном уровне. Из-за жестких правил в сфере исследований и разработок женщинам бывает трудно найти необходимый

Подробнее

АСТРАХАНСКАЯ ОБЛАСТЬ. Уполномоченный общественный эксперт ОООИ-БРС в Астраханской области Елена Анатольевна Васильченко

АСТРАХАНСКАЯ ОБЛАСТЬ. Уполномоченный общественный эксперт ОООИ-БРС в Астраханской области Елена Анатольевна Васильченко АСТРАХАНСКАЯ ОБЛАСТЬ Уполномоченный общественный эксперт ОООИ-БРС в Астраханской области Елена Анатольевна Васильченко НАЧАЛО РАБОТЫ УПОЛНОМОЧЕННОГО ОБЩЕСТВЕННОГО ЭКСПЕРТА ОООИ- БРС ПО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Подробнее

Порядок информирования застрахованных лиц о стоимости оказанной им медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования

Порядок информирования застрахованных лиц о стоимости оказанной им медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования Порядок информирования застрахованных лиц о стоимости оказанной им медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования 1. Общие положения 1.1. Настоящий Порядок информирования застрахованных

Подробнее

Основной целью уполномоченного по правам ребенка в Финляндии

Основной целью уполномоченного по правам ребенка в Финляндии www.lapsiasia.fi Основной целью уполномоченного по правам ребенка в Финляндии Офис уполномоченного по правам ребенка осуществляет свою деятельность путем подготовки инициатив, публичных выступлений, отчетов

Подробнее

Партнерство. Организация системы реабилитации и ресоциализации потребителей наркотиков в Израиле

Партнерство. Организация системы реабилитации и ресоциализации потребителей наркотиков в Израиле Организация системы реабилитации и ресоциализации потребителей наркотиков в Израиле Система реабилитации лиц страдающих аддиктивными расстройствами в Государстве Израиль представляет пример комплексного

Подробнее

ПРОЕКТ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ. Кодекс практики ВОЗ в области международного найма медико-санитарного персонала

ПРОЕКТ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ. Кодекс практики ВОЗ в области международного найма медико-санитарного персонала ПРОЕКТ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ Кодекс практики ВОЗ в области международного найма медико-санитарного персонала Статья 1: Цели Кодекса Цели настоящего Кодекса состоят в том, чтобы: (a) установить добровольные принципы,

Подробнее

Белая книга: стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе: часть 1

Белая книга: стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе: часть 1 Белая книга: стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе: часть 1 (White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1) Рекомендации Европейской ассоциации

Подробнее

Проект «Социальный патронат»

Проект «Социальный патронат» Государственное казённое учреждение социального обслуживания Ярославской области Рыбинский социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних «Наставник» Проект «Социальный патронат» Руководитель

Подробнее

Секреты руководителя. Как безболезненно передать бизнес наследникам?

Секреты руководителя. Как безболезненно передать бизнес наследникам? Вопрос преемственности волнует не только Уоррена Баффетта. Как грамотно передать дела наследникам, рассказывает Эдуард Новоселов, старший менеджер практики PwC по оказанию услуг частным компаниям. Многие

Подробнее

Предуведомление. Памятка подготовлена Еленой Першаковой (юрист, руководитель правового отдела Фонда «Общественный вердикт»)

Предуведомление. Памятка подготовлена Еленой Першаковой (юрист, руководитель правового отдела Фонда «Общественный вердикт») Предуведомление В памятке рассматриваются ситуации, когда человек задержан в порядке статьи 27.3 Кодекса РФ об административных правонарушениях (КоАП РФ) на срок до 48 часов. Это допускаемый по закону

Подробнее

Международный день детского телефона доверия

Международный день детского телефона доверия Приложение 3 ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН УРОКА «Мы поможем тебе стать самостоятельным» для учеников средних и старших классов (с вариантами заданий для обеих возрастных групп). Длительность 45 минут Цель: помочь подростку

Подробнее

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее ВМП) оказывается гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее ВМП) оказывается гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. Высокотехнологичная медицинская помощь (далее ВМП) оказывается гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. Высокотехнологичная медицинская помощь в рамках государственного

Подробнее

Медико-социальная помощь женщинам в трудной жизненной ситуации. Т. Д. Овечкина, Заместитель директора Департамента здравоохранения автономного округа

Медико-социальная помощь женщинам в трудной жизненной ситуации. Т. Д. Овечкина, Заместитель директора Департамента здравоохранения автономного округа Медико-социальная помощь женщинам в трудной жизненной ситуации Т. Д. Овечкина, Заместитель директора Департамента здравоохранения автономного округа Материнская смертность и социальные аспекты 2006 2007

Подробнее

ЕДА И ЭМОЦИИ: НЕВРОЗ У ХОЛОДИЛЬНИКА

ЕДА И ЭМОЦИИ: НЕВРОЗ У ХОЛОДИЛЬНИКА ЕДА И ЭМОЦИИ: НЕВРОЗ У ХОЛОДИЛЬНИКА Переедание это проблема или решение? Все мы немного едоголики. Еда - больше чем просто способ поддерживать существование тела, это эмоциональный процесс! При помощи

Подробнее

В этом уроке вы изучите следующие темы... Этот урок поможет вам...

В этом уроке вы изучите следующие темы... Этот урок поможет вам... Урок 3 Человек Есть детская сказка об одном резчике по дереву, который однажды вырезал фигуру мальчика. Фигура получилась очень хорошо, и мастер назвал её Буратино. Мастер гордился своей работой, но деревянный

Подробнее

Утверждаю: ЧАСОВ. Ректор ГОУ ВПО НижГМА Б.Е. Шахов «25» мая 2011г. Самостоятельная. Клинические. Экзамены ВСЕГО. Лабораторн. Практическ.

Утверждаю: ЧАСОВ. Ректор ГОУ ВПО НижГМА Б.Е. Шахов «25» мая 2011г. Самостоятельная. Клинические. Экзамены ВСЕГО. Лабораторн. Практическ. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Подробнее

Как это случилось? Кризис семьи богословский кризис.

Как это случилось? Кризис семьи богословский кризис. Как это случилось? Кризис семьи богословский кризис. Альберт Молер Писавший в прошлом поколении социолог Кристофер Лэш (Christopher Lasch) указывал на ослабление семьи как на самое значимое и самое опасное

Подробнее

На пути к миру, в котором каждая беременность желанная, каждые роды безопасные и все молодые люди имеют возможность реализовать свой потенциал.

На пути к миру, в котором каждая беременность желанная, каждые роды безопасные и все молодые люди имеют возможность реализовать свой потенциал. На пути к миру, в котором каждая беременность желанная, каждые роды безопасные и все молодые люди имеют возможность реализовать свой потенциал. Фонд ООН в области народонаселения Дорогие читатели, Мне

Подробнее

Будьте вежливы всегда

Будьте вежливы всегда Будьте вежливы всегда Вежливость это умение вести себя так, чтобы другим было приятно с тобой Подготовила семья Ильи Федотова 2012 год Доброте и вежливости нужно учиться с детства. Вежливость и доброта

Подробнее

Федеральный закон от 10 декабря 1995 г. N 195-ФЗ "Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации"

Федеральный закон от 10 декабря 1995 г. N 195-ФЗ Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации Федеральный закон от 10 декабря 1995 г. N 195-ФЗ "Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации" Принят Государственной Думой 15 ноября 1995 года См. комментарий к настоящему Федеральному

Подробнее

ЕВГЕНИЙ СТАНКОВИЧ ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ НЕ ИЗМЕНИЛ СВОИХ ПОЗИЦИЙ

ЕВГЕНИЙ СТАНКОВИЧ ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ НЕ ИЗМЕНИЛ СВОИХ ПОЗИЦИЙ Сюжети пам яті 438 ЕВГЕНИЙ СТАНКОВИЧ ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ НЕ ИЗМЕНИЛ СВОИХ ПОЗИЦИЙ О Елене Зинькевич я был наслышан ещё в студенческие годы. Но когда по работе мне довелось познакомиться с Еленой Сергеевной

Подробнее

Когда кто-то, кого ты знаешь, пьет или употребляет наркотики. Диакония Эрста

Когда кто-то, кого ты знаешь, пьет или употребляет наркотики. Диакония Эрста Когда кто-то, кого ты знаешь, пьет или употребляет наркотики Диакония Эрста Когда кто-то из твоих близких пьет или употребляет наркотики, можно легко запутаться, испугаться, начать грустить и злиться.

Подробнее

Сведения о состоянии здоровья

Сведения о состоянии здоровья Сведения о состоянии здоровья Когда вы переходите от обслуживания у педиатра к медицинскому обслуживанию для взрослых, увеличивается ваше участие в предоставляемом вам медицинском обслуживании. Когда вы

Подробнее

деньги, товары и услуги, а также все возрастающая массовая миграция людей перетекают из страны в страну более свободно и энергично, чем когда бы то

деньги, товары и услуги, а также все возрастающая массовая миграция людей перетекают из страны в страну более свободно и энергично, чем когда бы то Тема 1. Введение Эта книга концертирует внимание читателя на экономических аспектах постсоциалистического перехода к рыночной экономике и демократии, а также процессах глобализации и их влиянии на развитие

Подробнее

ОБРАЗОВАНИЕ В XXI ВЕКЕ: ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ, РЕШЕНИЯ. Шпер В.Л., Адлер Ю.П.

ОБРАЗОВАНИЕ В XXI ВЕКЕ: ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ, РЕШЕНИЯ. Шпер В.Л., Адлер Ю.П. ОБРАЗОВАНИЕ В XXI ВЕКЕ: ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ, РЕШЕНИЯ Шпер В.Л., Адлер Ю.П. 1 Что такое образование? Образова ние процесс усвоения знаний, обучение, просвещение. В широком смысле слова, образование процесс

Подробнее

НИМАНИЕ! ПРИГ РИГОТОВИТЬСЯ! ПЕРЕД! ВНИМАН. ЕЖЕДНЕВНО 5000 МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ в возрасте от 15 до 24 лет становятся. Предупреждение ВИЧ/СПИДа

НИМАНИЕ! ПРИГ РИГОТОВИТЬСЯ! ПЕРЕД! ВНИМАН. ЕЖЕДНЕВНО 5000 МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ в возрасте от 15 до 24 лет становятся. Предупреждение ВИЧ/СПИДа НИМАНИЕ! ПРИГ Предупреждение ВИЧ/СПИДа РИГОТОВИТЬСЯ! среди молодых людей ПЕРЕД! ВНИМАН Фактические данные из развивающихся стран об эффективных методах работы Краткое содержание выпуска No. 938 Серии технических

Подробнее

Проект вносит фракция «ЕДИНАЯ РОССИЯ»

Проект вносит фракция «ЕДИНАЯ РОССИЯ» Проект вносит фракция «ЕДИНАЯ РОССИЯ» ПОСТАНОВЛЕНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА О законодательной инициативе о принятии Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные

Подробнее

Красота Женщины. семинар поддержки и исцеления. 20 22 март 2015. Уникальный практический курс только для женщин! Москва

Красота Женщины. семинар поддержки и исцеления. 20 22 март 2015. Уникальный практический курс только для женщин! Москва Красота Женщины семинар поддержки и исцеления Москва 20 22 март 2015 Уникальный практический курс только для женщин! Практический курс Красота Женщины в 2015 году! Мы можем прожить всю жизнь, зацикливаясь

Подробнее

В России может появиться омбудсмен по охране здоровья

В России может появиться омбудсмен по охране здоровья В России может появиться омбудсмен по охране здоровья Новый уполномоченный займется соблюдением прав граждан на получение медицинской помощи, а также проведет мониторинг состояния больниц и поликлиник.

Подробнее

Когда кратковременная реабилитация переходит в долгосрочное пребывание

Когда кратковременная реабилитация переходит в долгосрочное пребывание Когда кратковременная реабилитация переходит в долгосрочное пребывание Даже если вашего родственника переведут в отделение долгосрочной терапии, он сможет вернуться домой позже - если будет наблюдаться

Подробнее