ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ И МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ И МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК"

Транскрипт

1 На правах рукописи ИЗМАЙЛОВ Александр Сергеевич ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ И МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК (диагностика и лазерное лечение) глазные болезни Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург, 2004

2 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования» и Санкт-Петербургском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова Научный консультант доктор медицинских наук профессор Балашевич Леонид Иосифович Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук профессор Иванишко Юрий Александрович - доктор медицинских наук профессор Бойко Эрнест Витальевич - доктор медицинских наук профессор Гацу Андрей Федорович Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования Защита состоится октября 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, д. 6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии. Автореферат разослан 2004 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Киселев Алексей Сергеевич

3 1 Список применяемых сокращений ДД ДМ ДР ЗВЭ ИРМА ЛК МА МГ НВ НПДР ПДР ПРК ПЭ СД ТЭ Тяжелая потеря зрения по ETDR диаметр диска зрительного нерва диабетическая макулопатия, диабетический макулярный отек диабетическая ретинопатия закрытая витрэктомия интраретинальные микрососудистые аномалии лазерная коагуляция микроаневризмы микрогеморрагии неоваскуляризация непролиферативная (фоновая) диабетическая ретинопатия пролиферативная диабетическая ретинопатия панретинальная лазеркоагуляция пигментный эпителий сахарный диабет твердые экссудаты снижение остроты зрения до < 0,025, регистрируемое в течение 2-х последовательных визитов с интервалом в 4 мес. Умеренная удвоение зрительного угла (например, уменьшение остроты потеря зрения по зрения с 0,6 до 0,3), регистрируемое в течение 2-х последова- ETDRS тельных визитов с интервалом в 4 мес. ФАГ DRS ETDRS флюоресцентная ангиография группа по изучению возможностей лазерного лечения диабетической ретинопатии (США) группа по изучению эффекта раннего лазерного лечения диабетической ретинопатии (США)

4 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Диабетическая ретинопатия является лидирующей причиной слепоты и слабовидения среди трудоспособного населения экономически развитых стран [Балаболкин М.И., 1994, Сорокин Е.Л., 1998, Grant/M.B. et al., 1991; Jones, R.B. et al., 1991; Javitt, J.C. et al., 1991; Klein R., 1993]. Диабет занимает З место среди других причин постоянной инвалидности по зрению в США и России среди пациентов возрастной группы от 40 до 70 лет [Сорокин Е.Л., 1998; Olivera E.M. et al., 1991)]. Однако и старшая возрастная группа больных СД подвержена риску слепоты и нуждается в медицинской помощи. Например, в США 20% населения в возрасте старше 65 лет имеют сахарный диабет [Chew E.Y., 2003]. Начальные стадии диабетической ретинопатии и макулярного отека не сопровождаются зрительными расстройствами, поэтому самостоятельно пациенты обращаются за медицинской помощью, как правило, поздно. Это обстоятельство объясняет важность активного выявления глазных осложнений, которое может быть осуществлено только при хорошо поставленной диспансерной работе с зарегистрированными больными сахарным диабетом. Однако уровень диспансерного офтальмологического наблюдения за больными диабетом на сегодняшний день остается неудовлетворительным даже в экономически высоко развитых странах. По заключению Исследовательской группы ВОЗ (1994) основными препятствиями на пути эффективной профилактики слепоты от диабетической ретинопатии является недостаточный уровень знаний офтальмологами степени угрозы для зрения диабетической ретинопатии, преимуществ своевременного выявления и эффективности ее раннего лазерного лечения, недостаточное владение методикой биомикроскопии, отсутствие необходимого оборудования и опытных офтальмологов, специализирующихся на лечении диабетической ретинопатии. Авторитетные крупномасштабные исследования Diabetic Retinopathy Study Research Group (DRS) и Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS), определившие современные стратегии диагностики и лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека, мало освещены в отечественной литературе. Следствием этого являются крайне разноречивые представления российских офтальмологов, занимающихся лазерной офтальмохирургией, о принципах диагностики и лазерного лечения глазных проявлений диабета. Однако и на Западе до настоящего времени не существует единого стандарта методик выполнения панретинальной коагуляции и облучения в макулярной области. Налицо преувеличение негативного эффекта ПРК, что объясняет широкое распространение во многих странах малоэффективных «щадящих» методик лечения и крайне негативно сказывается на результатах лазерных вмешательств.

5 3 Об актуальности проблемы свидетельствует принятие и осуществление многочисленных интернациональных и государственных проектов по борьбе с диабетом и слепотой от него. В России в соответствии с Указом Президента Российской Федерации 676 от г. постановлением Правительства РФ 1171 от принята федеральная целевая программа «Сахарный диабет», предусматривающая комплекс мер по повышению уровня диагностики и лечения как диабета, так и его сосудистых осложнений. В соответствии со стратегическими задачами российского здравоохранения по снижению частоты случаев необратимой слепоты и слабовидения представляется актуальным совершенствование системы ведения больного сахарным диабетом, улучшение - функциональных исходов лазеркоагуляции сетчатки на основе современных подходов к диагностике и лечению диабетической ретинопатии и макулярного отека. Цель работы Разработка системы диагностики и лазерного лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека, обеспечивающей длительное сохранение зрительных функций. Задачи исследования 1. Систематизировать клинические признаки и варианты течения ДР и ДМ, сопоставить их с существующими классификациями и создать клиническую классификацию, отвечающую задачам лазерного лечения. 2. Усовершенствовать методики лазерного лечения ДР и ДМ и сравнить их эффективность с результатами многоцентровых исследований. 3. Изучить анатомические и функциональные результаты лазерного лечения по разработанной методике при различных типах ДМ. 4. Обосновать методику выполнения, критерии достаточности панретинальной лазеркоагуляции. 5. Изучить частоту регресса неоваскуляризации в зависимости от ее типа в ближайшие и отдаленные сроки после субтотальной ПРК. 6. Оценить влияние субтотальной ПРК на отдаленные результаты лазерного лечения диабетической макулопатии. 7. Исследовать влияние системных факторов и типов ответа на лечение на результаты лазеркоагуляции ДР и ДМ. 8. Изучить причины выполнения закрытой витрэктомии после панретинальной лазеркоагуляции в СПБФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». 9. Исследовать субъективные оценки пациентами функциональных исходов субтотальной ПРК.

6 4 10. Совместно с ТОО «Фирма ЭКОМ» (Санкт-Петербург) разработать систему цифровой флюоресцентной ангиографии. Научная новизна 1. Выработаны клинические классификации диабетической ретинопатии и макулярного отека, позволяющие прогнозировать анатомические и функциональные результаты лазерного лечения. 2. Разработана методика фокальной «микрорешетки», основанная на перифокальном облучении «текущих» микроаневризм и интраретинальных микрососудистых аномалий, обеспечивающая при лечении диабетического макулярного отека долговременное сохранение высоких зрительных функций. 3. Подтверждено негативное влияние диффузного типа диабетического макулярного отека, особенно в сочетании с гипертонией, на отдаленные результаты лазеркоагуляции и хороший прогноз для сохранения способности читать пациентов с фокальным типом отека макулы при высокой исходной остроте зрения. 4. Определены критерии достаточности лазерного лечения диабетической ретинопатии, на основании которых разработана методика поэтапной субтотальной панретинальной лазеркоагуляции. 5. Впервые подтверждено отсутствие влияния степени компенсации и типа сахарного диабета, возраста пациента и гипертонии на частоту регресса неоваскуляризации и функциональное состояние сетчатки после субтотальной панретинальной лазеркоагуляции в сроки наблюдения до 3-х лет. 6. Впервые подтверждено положительное влияние субтотальной панретинальной лазеркоагуляции на частоту исчезновения в отдаленные сроки диффузного и смешанного типа диабетического макулярного отека. 7. На основании субъективной оценки пациентами отдаленных результатов лечения установлено, что стандартный объем субтотальной панретинальной коагуляции обеспечивает сохранение высокого уровня зрительных функций и не оказывает существенного негативного влияния на качество жизни пациента. Практическая значимость работы Предложенная нами система диагностики и лазерного лечения глазных проявлений сахарного диабета обеспечивает длительное сохранение зрительных функций. При отсутствии на момент начала лечения грубых фиброваскулярных изменений сетчатки или помутнений оптических сред глаза (катаракта, гемофтальм и т.п.), препятствующих выполнению полноценного объема лазерного лечения, своевременно выполненная субтотальная ПРК почти всегда позволяет избежать тяжелой потери зрения от пролиферативного процесса и

7 5 практически полностью исключает необходимость выполнения витрэктомии. Благодаря полной ликвидации тяжелой гипоксии сетчатки после субтотальной ПРК, вне зависимости от компенсации сахарного диабета, достигается высокая частота полного регресса неоваскуляризации сетчатки и диска зрительного нерва, уменьшается патологическая транссудация из ретинальных сосудов, вследствие чего улучшается течение диффузного и смешанного типов диабетического макулярного отека. На основании изложенного для предотвращения развития транзиторной ретинопатии практическим врачам в случае плохой компенсации СД может быть рекомендовано отсрочить достижение нормогликемии до завершения полноценного объема лазерного лечения. Впервые в России разработана и внедрена в клиническую практику более чем 20 лечебных учреждений страны система цифровой флюоресцентной ангиографии «САРИ» (ТОО «Фирма ЭКОМ», Санкт-Петербург), обеспечивающая возможность мгновенного получения изображений, ведение компьютерного архива изображений пациентов и создание формализованных протоколов исследования с применением оригинального текстового генератора. Основные положения, выносимые на защиту разработанная нами система изолированного лазерного лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека, предусматривающая поэтапное проведение лазеркоагуляции и динамическое наблюдение за пациентами, обеспечивает долговременное сохранение зрительных функций без применения консервативного лечения ДР и ДМ; предложенная нами методика фокальной «микрорешетки» при диабетическом макулярном отеке, предполагающая ожоговое повреждение пигментного эпителия сетчатки под или в непосредственной близости от источников транссудации («текущих» микроаневризм и ИРМА), без фокального облучения последних, обладает высокой клинической эффективностью при фокальном типе ДМ; разработанная нами методика субтотальной панретинальной лазеркоагуляции, предусматривающая поэтапное выполнение основного объема лечения и проведение дополнительных ПРК до полного регресса признаков тяжелой гипоксии сетчатки, обеспечивает высокую частоту остановки пролиферативного процесса в отдаленные сроки вне зависимости от типа неоваскуляризации, компенсации и типа сахарного диабета, а также возраста пациента на момент начала лечения; при наличии диабетической макулопатии субтотальная панретинальная коагуляция с облучением в макуле обеспечивает более высокую частоту регресса диффузного и смешанного макулярного отека в отдаленные сроки, а также уменьшает негативное влияние гипертонии по сравнению с макулярной коагуляцией без применения ПРК;

8 6 стандартный объем субтотальной панретинальной коагуляции по данным объективных методов исследования существенно ухудшает чувствительность периферических отделов сетчатки, но при этом не изменяет качества зрения по субъективным оценкам пациентов. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции Всесоюзной школы «Лазерная техника и ее применение в медицине» (1982), II научно-практической конференции по вопросам диагностики и лечения в г. Новосибирске (1991), заседании Ленинградского офтальмологического научного общества (1991), научно-производственной конференции сотрудников лазерного отдела МНТК «Микрохирургия глаза» (1991), II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии» (1991), VIII конференции «Оптика лазеров» (Санкт-Петербург, 1995), IV региональной конференции «Перспективы офтальмологической службы Восточно-Сибирского региона», посвященной открытию Иркутского Межтерриториального лазерного офтальмологического центра (1996), на научно-практической конференции эндокринологов г. Санкт- Петербурга «Диабет образ жизни» (2000), на научно-практической конференции офтальмологов г. Новгорода (1999, 2002), г. Пскова (1999, 2003), г. Челябинска (2003), на заседании общества исследователей глаза (2000), на I Международной конференции «Современные аспекты сосудисто-эндокринных заболеваний органа зрения (диагностика, профилактика, способы лечения)» (Екатеринбург, 2000), на научной конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2002), на семинаре Челябинского дома ученых «Актуальные проблемы лазерной микрохирургии глаза» (Санкт-Петербург, 2003), на юбилейной научно-практической конференции Хабаровского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (2003), научно-практической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2003), конференции «Сосудистые и дистрофические заболевания глаза» (Нижний Новгород, 2003), семинаре-круглом столе «МАКУЛА-2004» в г. Ростове-на-Дону (2004), научно-практической конференции в ГУ НИИ глазных болезней РАМН «Современные возможности диагностики и лечения витрео-ретинальной патологии» (Москва, 2004). Внедрение в практику На основе выполненных по теме диссертации исследований подготовлена лекция, используемая при проведении сертификационных и аккредитационноаттестационных циклов Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. Разработанные методики лазерного лечения используются в Санкт-Петербургском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Акты о внедрении разработанных методик лечения диабетической

9 ретинопатии и макулярного отека получены от следующих лечебных учреждений: Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ), областной клинической больницы им. Н.А.Семашко (г. Нижний Новгород) и областной клинической больницы (г. Мурманск). В 2004 году опубликована монография о диагностике и лазерном лечении диабетической ретинопатии. Разработанная система цифровой флюоресцентной ангиографии «САРИ» используется более чем в 20 лечебных учреждениях Российской Федерации - ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св.Федорова в Москве, Санкт- Петербурге, Чебоксарах, Волгограде, Тамбове и Калуге, МНИИ им. Гельмгольца, в Городской больнице 2 г. Санкт-Петербурга, больнице скорой помощи г. Мурманска, областных больницах Ленинградской, Пермской, Тульской областей и др. 7 Публикации По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, из них одна монография, 8 работ в центральной печати. Получено 2 авторских свидетельства на изобретение. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу работы положены результаты долговременного динамического наблюдения за 250 пациентами (423 глаза), получившими лазерное лечение по поводу глазных проявлений сахарного диабета в отделении лазерной хирургии Санкт-Петербургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова в г.г. При проведении исследования пациенты были разделены на 4 группы. 1 группа - клиническое наблюдение и лечение 49 пациентов (76 глаз) с диабетическим макулярным отеком. Среди пациентов 1 группы было 35 женщин и 14 мужчин в возрасте лет (62,5 года в среднем). СД 1 типа был диагностирован в 9 случаях (11,8%), в остальных наблюдениях имелся СД 2 типа. Срок наблюдения варьировал от 12 до 81 мес. (в среднем 35,2 месяца). 2 группа - наблюдение и лечение 122 пациентов с ДР (212 глаз). Среди пациентов данной группы было 88 женщин и 34 мужчины в возрасте от 18 до 71 года (51,2 года в среднем). Максимальные сроки наблюдения составили мес. (в среднем 38,3 мес). Для оценки влияния субтотальной панретинальной лазеркоагуляции на результаты лазерного лечения ДМ из числа пациентов 2 группы была

10 8 сформирована подгруппа больных с диабетической макулопатией (80 человек, 124 глаза), которым помимо коагуляции в макуле была выполнена панретинальная лазеркоагуляция. Средний срок наблюдения составил 36,6 мес. (23-71 мес). Результаты лечения в данной подгруппе сравнивались с результатами, полученными в первой группе пациентов. 3 группа - ретроспективный анализ причин выполнения закрытой витрэктомии после ПРК в лазерном отделении СПбФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Согласно данным ИВЦ филиала за последние 9 лет (с по ) в соответствии с разработанной нами системой диагностики, лечения и динамического наблюдения за пациентами после ПРК выполнено 9041 панретинальная лазеркоагуляция на 4056 глазах. После проведения хотя бы одного этапа ПРК к закрытой витрэктомии пришлось прибегнуть у 31 пациента (50 глаз), которые составили 3 группу анализа результатов исследования. 4 группа - изучение субъективной оценки больными отдаленных результатов субтотальной панретинальной лазеркоагуляции и ретроспективный анализ историй болезни опрошенных пациентов. На основе опроса по единой схеме с заполнением соответствующей анкеты в случайном порядке было опрошено 48 пациентов (85 глаз) через 3 года после ПРК. Средний объем ПРК на момент опроса составил 3007 ожогов ( ожогов). Пациенты 1, 2 и 4 групп были отобраны для анализа в случайном порядке в соответствии со следующими критериями отбора: 1) отсутствие катаракты, препятствующей лазерной коагуляции; 2) отсутствие анамнеза других заболеваний глаза; 3) отсутствие лазеркоагуляции в макуле или ПРК в анамнезе; 4) соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременная явка на сеансы лечения и повторные осмотры. Офтальмологическое обследование включало стандартный набор методик: визометрию, авторефрактометрию, кинетическую и статическую пороговую периметрию, ультразвуковое исследование, аппланационную и бесконтактную тонометрию, фоторегистрацию на фотошелевой лампе и фундускамере, а также флюоресцентную ангиографию на разработанной при участии автора системе цифровой флюоресцентной ангиографии «САРИ» (ТОО «Фирма ЭКОМ», Санкт-Петербург). При динамическом наблюдении за состоянием сетчатки пациентов применялась зарисовка наблюдаемых при биомикроскопии глазного дна изменений. Лечебные методики. Работа выполнена с применением современного «зеленого» Nd:YAG офтальмокоагулятора «OPHTHALAS 532 Eye Lite» фирмы «ALCON» (США) с удвоением частоты (длина волны излучения 0,532 мкм). При лечении пациентов применялись универсальная линза Гольдмана и широкопольная панфундус-линза Майнстера (Wide Field PDT) фирмы «Ocular Instruments» (США) с полем обзора 125.

11 9 При лечении диабетического макулярного отека применялась разработанная нами методика фокальной «микрорешетки» при диаметре пятна излучения мкм, экспозиции 0,1-0,15 с (заявка на изобретение от ). Мощность излучения лазера подбиралась до получения минимального повреждения сетчатки, колебалась в пределах мвт. Общее количество лазерных ожогов варьировало от 5 до 400. Методика фокальной «микрорешетки» основывалась на перифокальном облучении микроаневризм и ИРМА с признаками транссудации, выявляемой биомикроскопически [Измайлов А.С., Балашевич Л.И., 2001, 2002]. Достижение коагуляционного эффекта на стенке микроаневризмы не ставилось задачей лечения, поскольку, по нашим наблюдениям, фокальное облучение микроаневризм и ИРМА без повреждения пигментного эпителия сетчатки малоэффективно. Именно пигментный эпителий сетчатки в непосредственной близости от источников транссудации мы полагали мишенью при лазерном лечении диабетического макулярного отека. При наличии обширного диффузного отека в макулярной области перифокальная «микрорешетка» выполнялась как стандартная «решетка». Панретинальная лазеркоагуляция выполнялась по разработанной нами методике субтотальной ПРК (табл. 1), предполагающей нанесение ожогов от сосудистых аркад или диска зрительного нерва до крайней периферии сетчатки (заявка на изобретение от ). Диаметр пятна излучения на сетчатке составлял 500 мкм при экспозиции 0,1-0,2 с. Мощность излучения подбиралась до получения умеренного ожога сетчатки ( мвт). Полный объем субтотальной ПРК выполнялся в 3-4 этапа с интервалами 1-2 мес. Среднее количество ожогов после завершения субтотальной ПРК составляло 2100 ожогов. При сохранении признаков тяжелой гипоксии сетчатки или усилении активности неоваскуляризации выполнялись дополнительные ПРК. Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием электронной таблицы MS Excel и привлечением необходимых встроенных функций. Рассчитывались средние величины, средняя ошибка и значимость отличия частот по угловому распределению Фишера.

12 Таблица 1. Методика лазерного лечения больного с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.

13

14 12 Разработка цифровой системы флюоресцентной ангиографии «САРИ» Наиболее чувствительным методом изучения состояния сетчатки при диабете является флюоресцентная ангиография. Традиционная фотопленочная ФАГ не позволяет оперативно получать результаты исследования, сопряжена со значительными трудозатратами и расходами на фотоматериалы. Попытки замены фотопроцесса телевизионными системами с аналоговой записью данных исследования на видеомагнитофон не увенчались успехом, поскольку качество воспроизводимого им изображения недостаточно высокое вследствие низкого разрешения и шумов, особенно при просмотре в режиме стоп кадра. В последние годы за рубежом благодаря бурному развитию компьютерных технологий и телевидения появились цифровые системы флюоресцентной ангиографии IMAGE-net ("Topcon"), BAS-320 ("Zeiss"), DFC ("Ophthalmic Imaging Systems") и другие. Данные системы позволяют провести исчерпывающее диагностическое обследование и лазерное лечение пациента с учетом данных ФАГ в один визит пациента, что обеспечивает качественно более высокий уровень диагностики. Поскольку подобного рода системы в нашей стране ранее не производились, нами совместно с ТОО «Фирма ЭКОМ» (Санкт-Петербург) разработаны несколько последовательных модификаций [Балашевич Л.И. с соавт., ], проведена формальная легализация и освоен серийный выпуск отечественной системы цифровой флюоресцентной ангиографии «САРИ» (рис. 1). В течение 12 лет данная система успешно используется в лазерном отделении Санкт-Петербургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», что позволило оснастить ею более чем 20 других лечебных учреждений Российской Федерации. Рис. 1. Принципиальная схема цифровой системы флюоресцентной ангиографии «САРИ» (ТОО «Фирма ЭКОМ», Санкт-Петербург).

15 Разработанная нами цифровая система позволяет мгновенно получать изображения при проведении флюоресцентной ангиографии, при этом возможно динамическое наблюдение отснятых изображений на контрольном мониторе и дублирование неудачных кадров, что повышает качество исследования и значительно снижает световую нагрузку на глаз пациента. По окончании съемки отобранные изображения сохраняются пользователем в базе данных компьютера или внешних накопителях информации. В программе реализован широкий набор методов цифровой обработки изображения или его фрагментов исходя из разнообразия запросов пользователей. Цифровая система «САРИ» позволяет создавать медицинские документы с применением полученных изображений и заранее подготовленных шаблонов медицинских записей, таких как справка о консультации, лечении и т.д. Составление документов может производиться как с помощью встроенного текстового редактора, так и с использованием оригинального текстового генератора, который после ответа пользователем на вопросы компьютера о клинических признаках, диагнозе, рекомендациях, автоматически генерирует текст протокола осмотра пациента или описания результатов ФАГ. Полученные изображения могут транслироваться на удаленные мониторы, например, в лазерной операционной, а также распечатываться на принтере в виде протоколов исследования или другой медицинской документации. Технические испытания, проведенные в лазерном отделении Санкт- Петербургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», показали, что в большинстве клинических ситуаций вполне достаточно применение недорогой ПЗС-видеоматрицы с разрешением 512x768 пикселей. Наиболее высокое качество изображений просматривается на видеоконтрольном устройстве системы, однако, при небольшом размере распечатываемых фото, качество изображения также достаточно высокое и вполне сопоставимо с таковым систем высокого разрешения (рис. 2). Исходя из нашего опыта цифровой ангиографии (более 2500 исследований) цифровая технология получения изображения уже сегодня позволяет заменить, а в ближайшие годы полностью вытеснит традиционный фотопроцесс при выполнении флюоресцентной ангиографии. Возможность мгновенного получения данных цифровой ФАГ качественно повышает уровень работы офтальмолога, поскольку позволяет осуществлять полноценный врачебный осмотр и, в случае необходимости, лазерное лечение под контролем свежей флюоресцентной ангиограммы в один визит пациента. Хотя флюоресцентная ангиография является наиболее информативным методом исследования микроциркуляции в сосудах сетчатки при диабете, по заключению авторитетного исследования ETDRS (1991), биомикроскопического контроля без применения ФАГ обычно достаточно для полноценного и экономически эффективного ведения больного с диабетической ретинопатией. 13

16 14 Рис. 2. Распечатка данных флюоресцентной ангиографии: слева - полученных с помощью цифровой системы «IMAGE-Net» фирмы «Торсоп» (Япония). Разрешение системы 1024x1024 пикселей. Справа - полученных с помощью цифровой системы «САРИ» ТОО «Фирма ЭКОМ» (Санкт-Петербург) Разрешение системы 512x768 пикселей. При фокальном типе диабетического макулярного отека возможностей биомикроскопии также достаточно. Ценность флюоресцентной ангиографии возрастает при диффузном и смешанном типе ДМ, поскольку она позволяет хорошо визуализировать микрососудистые аномалии. В условиях дефицита систем для флюоресцентной ангиографии и дороговизны исследования, показания к выполнению ФАГ могут быть ограничены затруднениями при диагностике. Однако ФАГ остается обязательным методом обследования пациента при отсутствии у врача достаточного опыта диагностики клинических проявлений диабетической ретинопатии и макулярного отека. Модифицированная классификация диабетической ретинопатии ETDRS В практической работе офтальмолога совершенно недостаточно только констатации факта наличия диабетической ретинопатии. Ее проявления должны быть соответствующим образом классифицированы, чтобы сформулировать развернутый диагноз, который дает представление не только о степени угрозы для зрительных функций пациента, но и определяет лечебную тактику. Между тем, как до, так и после внедрения в клиническую практику лазерных методов лечения классификации ДР имели исключительно описательный характер и основывались на данных офтальмоскопии, позднее были использованы результаты флюоресцентной ангиографии. Принцип построения большинства известных нам классификаций ДР примерно одинаков выстраи-

17 вание клинических признаков в соответствии с их степенью выраженности, отражающей скорее субъективные представления авторов о тяжести ДР. Поскольку для клинического применения приемлема только простая классификация, в настоящее время уже не предпринимаются попытки сведения в единую схему всего многообразия проявлений диабетической ретинопатии. Большинство исследователей осознало, что описательный характер классификации ДР исчерпал свои возможности и необходим поиск других подходов в решении проблемы. В 1991 году ETDRS опубликовала итоговую шкалу тяжести диабетической ретинопатии, принцип построения которой выгодно отличается от большинства существующих классификаций, страдающих избыточным анатомизмом и в большинстве не отвечающих главной цели обследования пациента - определению тактики его ведения (продолжение наблюдения, лазерное или хирургическое лечение). К сожалению, при всех своих достоинствах итоговая шкала ETDRS совершенно непригодна для клинического применения, поскольку она предложена для стандартизации научных исследований и излишне детальна. Клинические характеристики шкалы представлены в виде аббревиатур признаков и степени их выраженности, которые градуируются по стандартным фото Airlie House. Поэтому в различного рода руководствах можно встретить самые разные упрощенные варианты шкалы ETDRS. Американская академия офтальмологии представила на рассмотрение практическим офтальмологам интернациональную классификацию диабетической ретинопатии [Wilkinson СР. et al., 2003]. Неоспоримым достоинством данной классификации является то, что она основывается на итоговой шкале тяжести ETDRS, которая обоснованно коррелирует с тяжестью ДР. Интернациональная классификация подчинена задаче раннего выявления общими офтальмологами диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом. Однако в таком виде она вряд ли найдет широкое применение при лечении ДР, поскольку не отражает стадии пролиферативной ДР. Единого стандарта классификации диабетической ретинопатии по-прежнему не существует. С другой стороны, принцип построения итоговой шкалы ETDRS чрезвычайно привлекателен возможностью создания классификационной схемы, позволяющей обоснованно отказаться от учета признаков, не оказывающих существенного влияния на прогноз для зрения и нацеленной на четкое определение показаний к лазерному лечению. В связи с этим мы сочли целесообразным использовать итоговую шкалу ETDRS в модифицированном варианте (табл. 2), сохранив главный принцип ее построения, достоинства которого рассматривались выше [Измайлов А.С., Балашевич Л.И., 2002]. 15

18 Таблица 2. Модифицированная классификация диабетической ретинопатии ETDRS.

19 Примечание: - по данным биомикроскопии или ультразвукового исследования. - возможно выполнение панретинальной коагуляции как подготовительного этапа лечения перед витрэктомией или как самостоятельного метода лечения при невозможности проведения витрэктомии по общему состоянию больного.

20 Различные варианты течения ДР сведены к одной или нескольким клиническим характеристикам, определяющим диагноз и тактику ведения пациента. Введено понятие исхода пролиферативной ДР, при которой лазерное и хирургическое лечение не показаны. Модифицированная нами классификация ETDRS универсальна, позволяет адекватно оценить тяжесть различных форм диабетической ретинопатии (ювенильная, экссудативная, геморрагическая и др.) и избрать адекватную тактику лечения. Принцип построения данной классификации позволяет также дополнительно упростить исследование при затруднениях в дифференциальной диагностике, например, между новообразованными и аномальными сосудами на диске зрительного нерва при папиллопатии. В этом случае можно избежать выполнения ФАГ, оценив менее тяжелые характеристики - РНВ, ИРМА, МА/МГ, после чего принимается решение о целесообразности продолжения лазерного лечения или наблюдения. Предлагаемая нами классификация, равно как и оригинальная шкала ETDRS, хорошо коррелирует с регрессом неоваскуляризации после панретинальной лазеркоагуляции (рис. 3,4). Классификация не включает признаки диабетической макулопатии. На наш взгляд это вполне оправдано с клинической точки зрения, поскольку лечение диабетической ретинопатии и макулярного отека решает разные задачи, лазерные вмешательства проводятся с применением отличающихся методик и часто выполняются независимо друг от друга. 18 Рис. 3. Влияние типа неоваскуляризации и наличия гемофтальма (препятствующего полноценной оценке тяжести ретинопатии) на частоту полного регресса неоваскуляризации.

21 Рис. 4. Частота полного регресса неоваскуляризации после субтотальной ПРК от формы и стадии диабетической ретинопатии. Клиническая классификация диабетической макулопатии В клинической классификации диабетической макулопатии имеет смысл выделять прежде всего те признаки, которые влияют на течение заболевания и тактику ведения пациента, каковыми являются отек и ишемия сетчатки. Установлено также, что принципиально важным условием успеха является раннее лазерное лечение, оптимальные сроки начала которого детально изучены ETDRS. В этом исследовании разработано понятие «клинически значимый макулярный отек» начальная ДМ, подлежащая лазерному лечению. Данное понятие нашло широкое применение в современной офтальмологической литературе и является своего рода стандартом при определении показаний к лазерному лечению [Oik R.J., 1990; Aiello L.M., 1994]. С учетом этого Американская академия офтальмологии предложила четырехуровневую клиническую классификацию диабетической макулопатии [Wilkinson СР. et al., 2003], которая предельно проста в применении, но учитывает только степень вовлечения в патологический процесс центра макулы. Между тем, в практической работе офтальмологу нередко приходится прогнозировать результат лазеркоагуляции при длительно существующей ДМ, которая привела к появлению более или менее выраженных дегенеративных изменений и снижению зрения. Кроме того, как известно, существуют фокальный и диффузный типы диабетического макулярного отека, которые по-разному поддаются лазерному лечению и имеют различный прогноз для зрения больного.

22 Таблица 3. Классификация и ведение диабетической макулопатии.

23 Примечание: * - срок повторного осмотра может определяться или ** - определяется уровнем тяжести диабетической ретинопатии. *** - вне зависимости от остроты зрения на момент начала лазерного лечения.

24 Исходя из изложенного, есть все основания полагать, что классификация Американской академии офтальмологии, предлагаемая в качестве интернациональной, недостаточно отражает реальную клиническую ситуацию и вряд ли найдет широкое применение. На основании собственного практического опыта мы разработали клиническую классификацию диабетической макулопатии (табл. 3), которая позволяет оценивать целесообразность выполнения лазерного лечения, прогноз для зрения, а также тяжесть диабетического макулярного отека, исходя из отдаленных анатомических и функциональных результатов лазерного лечения (рис. 5) [Измайлов А.С., Балашевич Л.И., 2002, 2003]. Предлагаемая нами классификация ДМ не претендует на полноту детализации признаков диабетической макулопатии и описания изменений сетчатки макулы вторичного характера. Это упрощает как предоперационное диагностическое исследование, так и последующее динамическое наблюдение пациентов. 22 Рис. 5. Отдаленные результаты лазеркоагуляции в макуле в зависимости от тяжести диабетической макулопатии на момент начала лечения.

25 23 Результаты лазерного лечения диабетической макулопатии по методике фокальной «микрорешетки» Результаты лазерного лечения диабетической макулопатии в большой степени зависят от особенностей ее клинических проявлений и методики лазеркоагуляции. Несмотря на обилие информации по данному вопросу, представить обобщенные данные относительно ее эффективности крайне сложно, поскольку методы оценки тяжести ДМ достаточно субъективны, а методики коагуляции нестандартизированы. Кроме того, различные авторы используют очень разные подходы в отборе кандидатов на лечение и критерии оценки его конечных результатов. В связи с этим нами было предпринято собственное исследование, основанное на отдаленных результатах лечения и наблюдения 1 группы пациентов (49 чел., 76 глаз), в случайном порядке отобранных для лечения по методике фокальной «микрорешетки». Данная методика не предполагала облучение «текущих» микроаневризм или ИРМА в соответствии с методиками фокальной коагуляции или модифицированной «решетки» по ETDRS, поскольку достижение коагуляционного эффекта на столь малоразмерных объектах обычно невозможно. Объектом воздействия являлся пигментный эпителий сетчатки, активизация функций которого является основной задачей лазерного лечения диабетического макулярного отека. В нашем исследовании фокальная «микрорешетка» без применения флюоресцентной ангиографии предупреждала умеренную потерю остроты зрения примерно с такой же частотой, как и в исследовании ETDRS (рис. 6). Рис. 6. Частота возникновения умеренно тяжелой потери зрения по ETDRS (1991) через 3 года после лазерного лечения ДМ.

26 Полный регресс диабетической макулопатии получен на 63,2% глаз 1 группы пациентов, утяжеление ДМ - в 17,1% случаев. Частота регресса ДМ была особенно высока при фокальном типе диабетического макулярного отека (ДМ 1, рис. 5). При диффузном и смешанном типе отека (ДМ 3), в ближайшие сроки нередко удавалось достигнуть анатомического результата, стабилизации и даже улучшения зрительных функций, но в отдаленном периоде полный регресс макулярного отека был отмечен только у каждого десятого обследованного. Острота зрения в отдаленные сроки по нашим данным находилась в прямой зависимости от типа ДМ в момент начала лечения. Выполнение лазеркоагуляции на ранней стадии фокальной ДМ, при высоких зрительных функциях и минимальных отложениях твердых экссудатов, обеспечивало длительное сохранение высокой остроты зрения. Так, спустя 3 года среди пациентов с фокальным отеком в первой стадии острота зрения 0,5 и выше выявлена в 97,5% случаев, во второй стадии у трети и при диффузном отеке в третьей стадии - ни в одном случае. Почти у половины пациентов с третьей стадией ДМ острота зрения была ниже одной десятой (рис. 5). Средняя потеря остроты зрения в отдаленные сроки также была заметнее при диффузной диабетической макулопатии, но ее величина была больше при высокой остроте зрения на момент начала лазерного лечения как при фокальном, так и диффузном или смешанном типах отека. Итоговая острота зрения менее 0,1 зарегистрирована в 8 случаях из общего количества наблюдений в 1 группе пациентов (10,5%). В 7 из этих 8 случаев до начала лечения пациенты имели развитую диабетическая макулопатию. Детально причины низкой остроты зрения (менее 0,1), полученной среди наблюдавшихся нами пациентов, представлены на рис Рис. 7. Причины остроты зрения <0,1 в отдаленные сроки лечения развитой диабетической макулопатии.

27 Тяжелая потеря зрения (Vis 0,025) зарегистрирована среди 3,9% пролеченных глаз, во всех случаях до начала лечения имелась развитая ДМ на фоне отечной формы диабетической ретинопатии. Полученные нами результаты подтверждают негативное влияние гипертонии на функциональные и анатомические результаты лазерного лечения диабетического макулярного отека, хотя средняя потеря остроты зрения была невелика (табл. 4, 5). Степень компенсации сахарного диабета, возраст пациента и тип сахарного диабета в нашем исследовании в сроки наблюдения до 3-х лет не оказывали достоверного влияния на частоту регресса макулярного отека и изменение зрительных функций пациентов. 25

28 Результаты субтотальной панретинальной лазеркоагуляции По данным литературы лечебный эффект панретинальной коагуляции в значительной степени определяется исходной тяжестью диабетической ретинопатии в наблюдаемых выборках, в связи с чем полученные результаты существенно отличаются у различных авторов. Кроме того, в разных исследованиях при панретинальной коагуляции наносится неодинаковое количество ожогов, выдерживаются различные интервалы между сеансами лечения и применяются разные параметры лазерного излучения. В оценке эффективности ПРК используются самые различные критерии: уменьшение тяжести ДР, полнота регресса новообразованных сосудов, профилактика слепоты или сохранение трудоспособности в отдаленные сроки наблюдения, сохранение глаза если не функционально, то хотя бы косметически и т.д. Это еще более затрудняет анализ и сопоставление результатов, приведенных в разных источниках. С учетом этого обстоятельства нами проведено собственное исследование эффективности субтотальной панретинальной лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии (2 группа пациентов, 212 глаз). Полученные результаты оценивались по общепринятым в литературе критериям и сравнивались, в основном, с данными исследовательских групп DRS и ETDRS. Субтотальная панретинальная лазеркоагуляция предполагала нанесение лазерных ожогов на периферии сетчатки, от сосудистых аркад или диска зрительного нерва до крайней периферии глазного дна. Стандартный объем субтотальной ПРК составлял минимум 1600 ожогов при диаметре пятна 500 мкм.

29 Итоговое количество ожогов зависело от тяжести диабетической ретинопатии (табл. 1). В современной офтальмологической литературе не определены критерии достаточности панретинальной лазеркоагуляции. Общепринято проведение дополнительных ПРК до полного регресса неоваскуляризации, однако даже самая агрессивная ПРК не всегда приводит к прекращению пролиферативного процесса. Кроме того, неоваскуляризация диска зрительного нерва и ретиновитреальная НВ склонны к отсроченному регрессу, следовательно, подобная тактика приводит к чрезмерному повреждению тканей глазного дна и резкому угнетению функционального состояния периферических отделов сетчатки. Так как причиной ангиогенеза является гипоксия сетчатки, мы выполняем повторные ПРК до полного исчезновения неоваскуляризации сетчатки и признаков тяжелой гипоксии сетчатки (микроаневризм, микрогеморрагий и интраретинальных микрососудистых аномалий), либо при усилении неоваскуляризации диска зрительного нерва или ретино-витреальной НВ, а также геморрагической активности новообразованных сосудов (рис. 8). Сохранение ретино-витреальной НВ или неоваскуляризации диска зрительного нерва в отсутствие признаков тяжелой гипоксии сетчатки, по нашему мнению, не является показанием к проведению дополнительного лазерного лечения. 27 Рис. 8. Ликвидация тяжелой гипоксии сетчатки после субтотальной ПРК. Слева - до лечения, венозная и поздняя венозная фазы ФАГ. Справа - через 2 мес. после завершения ПРК. Исчезновение неоваскуляризации сетчатки (стрелка), ИРМА (двойная стрелка), четкообразности и прокрашивания стенки венул, уменьшение калибра сосудов сетчатки. Сохраняется венозная петля (широкая стрелка). Проведенные нами исследования подтвердили высокую клиническую эффективность субтотальной панретинальной лазеркоагуляции с последующими дополнительными сеансами лазерного лечения в соответствии с выше изложенными показаниями. Полный регресс новообразованных сосудов

30 достигнут в 38,6% случаев через 3-4 месяца после завершения стандартного объема лазерного лечения и в 81,4% к концу срока наблюдения. «Плохой» ранний ответ на ГТРК вовсе не означает безнадежный прогноз: частота полного регресса неоваскуляризации после субтотальной ПРК в подгруппах «хорошего» и «плохого» ответа в отдаленном периоде достоверно не отличалась. В нашем исследовании время наступления полного регресса неоваскуляризации после ПРК зависело от ее типа на момент начала лечения. Новообразованные сосуды диска зрительного нерва и очаги ретино-витреальной неоваскуляризации подвергались полному обратному развитию гораздо медленнее, чем неоваскуляризация сетчатки. Через 3-4 месяца после завершения лечения, полное исчезновение неоваскуляризации диска зрительного нерва было зарегистрировано в 21,1%, ретино-витреальной - в 28,6%, тогда как ретинальной - в 69,4% случаев. В отдаленные сроки частота полного регресса неоваскуляризации не зависела ни от ее типа, ни от диагноза на момент начала лечения (рис. 3, 4). Из этого можно заключить, что сохранение ретино-витреальной неоваскуляризации или новообразованных сосудов на диске зрительного нерва после полного объема субтотальной ПРК не является показанием к продолжению лазерного лечения или выполнения витрэктомии. При условии ликвидации признаков тяжелой гипоксии сетчатки неоваскуляризация обычно утрачивает свое неблагоприятное влияние на прогноз для зрения пациента, столь выраженное при естественном течении заболевания. Субтотальная панретинальная лазеркоагуляция оказывает долговременный стабилизирующий эффект на зрительные функции больных диабетом, особенно при тяжелой непролиферативной начальной пролиферативной ДР. В нашей работе при такой тяжести ретинопатии острота зрения 0,5 и выше до лечения отмечалась в 37,7% наблюдений. Однако спустя 3 года этот показатель увеличился до 56,6%. Таким образом, функциональные результаты субтотальной ПРК оказались достаточно высокими. Тем не менее, средняя итоговая острота зрения после субтотальной ПРК имела тенденцию к снижению. В целом по группе снижение остроты зрения составило одну строчку. Величина ухудшения остроты зрения не зависела от наличия диабетического макулярного отека на момент начала лазерного лечения. По нашим данным изменение остроты зрения после субтотальной ПРК определялось типом ДМ и исходной остротой зрения пациента. Наиболее успешными были результаты лазерного лечения при фокальном типе ДМ. Потери строчек были максимальны при высокой остроте зрения до лечения, как при фокальном, так и при диффузном или смешанном типах ДМ. При остроте зрения до лечения <0,2 средняя итоговая острота зрения имела тенденцию к повышению, более выраженному при фокальном типе ДМ. Итоговая острота зрения <0,1 зарегистрирована в 13,8% наблюдений. Среди глаз с таким итоговым уровнем зрительных функций отмечались до начала лечения: острота зрения 0,1 и менее (35,7%), развитая диабетическая макулопатия (60,7%). 28

31 При отсутствии диабетического макулярного отека до начала лечения его возникновение в ближайшие сроки после завершения ПРК отмечено в 3,4% случаев и в отдаленные сроки - в 1,7% наблюдений. Заметного влияния на итоговые результаты лечения пациентов 2 группы случаи возникновения ДМ после субтотальной ПРК не оказали. По данным DRS у пациентов с пролиферативной ДР «высокого риска» тяжелая потеря зрения в течение 2-х лет развивалась при естественном течении заболевания в 26% наблюдений, тогда как в пролеченной группе - в 11% и в сроки наблюдения 4 года, несмотря на проведение панретинальной лазеркоагуляции, достигала 20,4% [DRS, 1981; Wade E.C., 1990]. По нашим наблюдениям более агрессивная субтотальная ПРК существенно эффективнее предупреждает тяжелую потерю зрения, особенно в случае тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии (рис. 9). 29 Рис. 9. Тяжелая потеря зрения (Vis 0,025) в контроле и в отдаленные сроки наблюдения после ПРК. При отсутствии выраженных фиброваскулярных изменений или гемофтальма до субтотальной ПРК пролиферативный процесс послужил причиной тяжелой потери зрения менее чем у 1% от общего количества пациентов. Таким образом, своевременно выполненная субтотальная панретинальная лазеркоагуляция оказывает долговременный стабилизирующий эффект на зрительные функции больных диабетом, значительно уменьшает вероятность

32 тяжелой потери зрения, в том числе при особенно тяжело протекающей ювенильной ПДР. Среди многих офтальмологов и эндокринологов России существует убеждение, что при выявлении у пациента угрожающей его зрению диабетической ретинопатии необходимо достижение компенсации сахарного диабета, и только затем проведение лазерного лечения. В случае быстрого снижения Сахаров при этом нередко развивается транзиторная транссудативная ретинопатия, затрудняющая проведение адекватной лазеркоагуляции. По нашим данным компенсация СД в сроки наблюдения до 3 лет не оказывает влияния на течение пролиферативного процесса (рис. 10). Поскольку лазерное лечение не требует наркоза, нет оснований предъявлять высокие требования к соматическому статусу пациента. Имеющийся уровень гликемического контроля обычно приемлем для проведения ГТРК, в случае плохого самочувствия больного процедура лечения может быть разбита на произвольное количество сеансов. В отдаленные сроки наблюдения после субтотальной ПРК также не отмечено достоверного влияния на частоту регресса неоваскуляризации гипертонии, типа сахарного диабета и возраста пациента. 30 Рис. 10. Зависимость регресса неоваскуляризации от возраста пациента, гипертонии, типа и компенсации сахарного диабета.

33 31 Причины выполнения закрытой витрэктомии: В работе были изучены частота и причины проведения в Санкт- Петербургском ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» закрытой витрэктомии после выполнения субтотальной ПРК (3 группа пациентов). Всего за период с по год был проведен 9041 сеанс лазеркоагуляции на 4056 глазах. К витрэктомии после субтотальной ПРК пришлось прибегнуть на 50 глазах. Основные причины неуспеха субтотальной ПРК приведены в табл. 6. Наиболее частой причиной проведения ЗВЭ послужила невозможность выполнения полноценного объема ПРК вследствие катаракты, гемофтальма, распространенных фиброваскулярных изменений или тракционной отслойки сетчатки - 31 глаз (64%). Возникновение гемофтальма в процессе лазерного лечения было зафиксировано в 8 случаях, однако при этом в 4 случаях имела место несвоевременная явка пациентов на продолжение ПРК или повторный осмотр и в 1 наблюдении - нарушение методики панретинальной лазеркоагуляции вследствие недооценки врачом тяжести диабетической ретинопатии. В целом по группе нарушение рекомендаций врача пациентами, что повлекло за собой выход ситуации из-под контроля, отмечалось в 7 наблюдениях и нарушение методики субтотальной ПРК - в 6 случаях. На 13 глазах закрытая витрэктомия была выполнена преждевременно (сохранение неоваскуляризации либо наличие гемофтальма в течение 1 мес. при отсутствии грубых фиброваскулярных изменений после завершения полного объема субтотальной ПРК). Еще в 2 наблюдениях отмечалось усиление НВ, но до проведения ЗВЭ возможности лазерного лечения не были исчерпаны. Все случаи преждевременной витрэктомии были выполнены до февраля 2002 года.

34 В последующем мы ограничили показания к витрэктомии после завершения субтотальной ПРК прогрессированием неоваскуляризации, фиброваскулярных изменений или возникновением гемофтальма, при котором использование бинокулярной повязки не дало желаемого результата в течение 1 мес. после выполнения неполной и 3 мес. после полной субтотальной ПРК. В течение последних двух лет в нашей клинике не было выполнено ни одной закрытой витрэктомии после завершения полноценной панретинальной коагуляции. Случаи преждевременно выполненных ЗВЭ или нарушения методики ведения пациента не должны приниматься в расчет при оценке эффективности субтотальной ПРК. За их вычетом было зарегистрировано 24 витрэктомии (0,59% глаз после субтотальной ПРК). Их причинами послужили обширные фиброваскулярные изменения, макулярный ретиношизис или угроза его возникновения, либо снижение прозрачности оптических сред до лечения (катаракта, катаракта в сочетании с гемофтальмом и гемофтальм). Только в 1 наблюдении, при полном соблюдении методики выполнения субтотальной ПРК, было отмечено возникновение гемофтальма, по поводу которого была выполнена закрытая витрэктомия. Приведенные данные отнюдь не означают, что субтотальная ПРК исключает возможность выполнения витрэктомии. За указанный срок несколько наших пациентов были прооперированны в других стационарах Санкт-Петербурга и Москвы, часть больных не получила хирургическое лечение вследствие тяжелого общего состояния или по другим причинам. Однако можно с полным основанием утверждать, что своевременно проведенная и полноценно выполненная субтотальная панретинальная коагуляция почти всегда позволяет избежать хирургического вмешательства. 32 Влияние субтотальной ПРК на течение диабетической макулопатии При наличии макулярного отека на момент начала панретинальной лазеркоагуляции острота зрения временно ухудшается по сравнению с исходной, но в ближайшие недели после лазеркоагуляции обычно возвращается к исходному уровню или улучшается. Анализ показал, что субтотальная ПРК в отдаленный период способствует уменьшению частоты макулярного отека, нередко даже без коагуляции в макулярной области. Это побудило нас провести дополнительное исследование, целью которого явилось изучение влияния панретинальной лазеркоагуляции на отдаленные результаты лазерного лечения диабетической макулопатии [Измайлов А.С., Балашевич Л.И., ]. Первую группу из 49 человек (76 глаз) составили пациенты, которым была произведена лазеркоагуляция только в макулярной области. Из числа пациентов 2 группы была сформирована подгруппа больных, у которых лазерное лечение ДМ проводилось одномоментно с панретинальной коагуляцией (80 человек, 124 глаза).

35 Безусловно, пациенты второй группы имели существенно более тяжелый соматический статус и более выраженную капиллярную неперфузию сетчатки. Тем не менее, сопоставление результатов макулярной коагуляции без и на фоне полной панретинальной коагуляции (в среднем 2800 ожогов диаметром 500 мкм) свидетельствует об отсутствии заметного негативного влияния ПРК на течение фокальной диабетической макулопатии. Более того, в случае диффузного и смешанного макулярного отека отмечено достоверное положительное влияние панретинальной коагуляции на частоту их регресса и остроту зрения в отдаленные сроки наблюдения (рис ). 33 Рис. 11. Частота регресса ДМ через 3 года после лазерного лечения.

36 34 Рис. 13. Влияние тяжести диабетической макулопатии до ПРК с облучением в макуле на отдаленные результаты лазерного лечения. Особенно выражено защитное влияние ПРК на макулярные функции при наличии исходной развитой ДМ. В этом случае тяжелая потеря зрения после выполнения макулярной коагуляции без ПРК отмечалась достоверно чаще, чем в подгруппе ее сочетания с ПРК (14,3+7,8% и 1,7+1,7%, р<0,05). Сопоставление динамики изменения остроты зрения после субтотальной ПРК с коагуляцией в макуле и ЛК в макуле без ПРК также подтверждает благоприятное влияние ПРК на течение диффузного типа диабетического макулярного отека. Улучшение результатов лечения диффузной ДМ после субтотальной ПРК может быть объяснено ликвидацией тяжелой гипоксии сетчатки с уменьшением продукции вазопролиферативных факторов, под воздействием которых резко усиливается патологическая транссудация из ретинальных сосудов (рис. 14) [Измайлов А.С., Балашевич Л.И., 2002,2004]. Рис. 14. Ишемический тромбоз верхне-височной ветви ЦВС: транссудация из сосудов в пределах участка неперфузии сетчатки.

37 Вероятно по этой причине, в результате уменьшения «гипоксического» отека сетчатки, наступала компенсация капилляров сетчатки в макуле. Вследствие этого, при наличии диабетической макулопатии на момент начала выполнения лазерного лечения гипертония, тип сахарного диабета и компенсация СД в сроки до 3-х лет не оказывали выраженного влияния на функциональные и анатомические результаты субтотальной ПРК с лазеркоагуляцией в макуле (табл. 7, 8). Частота исчезновения макулярного отека была несколько выше у молодых пациентов, но средняя острота зрения в отдаленные сроки существенно не зависела от возраста. 35 Хотя субтотальная ПРК достоверно улучшает результаты лазеркоагуляции при диффузном и смешанном типе ДМ, из этого не следует, что панретинальную лазеркоагуляцию следует рассматривать как самостоятельный метод лечения диабетического макулярного отека. После ПРК отек макулы исчезает далеко не сразу, за этот срок в макулярной области развиваются необратимые дегенеративные изменения сетчатки, и наступает стойкое ухудшение зрительных функций. Принципиально важно другое - наличие диабетического макулярного отека не должно препятствовать полноценному проведению панретинальной лазеркоагуляции.

38 Таблица 8. Зависимость частоты отсутствия макулярного отека в отдаленные сроки после ПРК от системных факторов при наличии ДМ до лечения от системных факторов. 36 Субъективная оценка пациентами функциональных исходов субтотальной ПРК Как известно, после панретинальной коагуляции отмечается значительное снижение чувствительности периферических отделов сетчатки, что сопровождается ухудшением полей зрения и темновой адаптации [DR.S, 1981; Pender P.M. et al., 1981; Davies E.G. et al., 1989; Hulbert M.F. et al., 1992]. В наших наблюдениях статическая пороговая периметрия показала значительное угнетение функций периферической сетчатки (далее от точки фиксации), топографически близко совпадающее с локализацией поля лазерных ожогов (рис. 15) [Балашевич Л.И. с соавт., 2000; Гацу М.В. с соавт., 2001]. После стандартного объема субтотальной ПРК отмечалось 24-30% уменьшение чувствительности периферии сетчатки по сравнению с предоперационными значениями, тогда как после агрессивной ПРК со сливными полями атрофии ПЭ и сосудистой оболочки при далеко зашедшей ДР снижение чувствительности сетчатки могло достигать 80-90% и более. Между тем после стандартного объема субтотальной ПРК жалобы пациентов на сужение полей зрения были не характерны. Это согласуется с наблюдениями S.Zaluski et al. (1986) и некоторых других авторов. В частности, в исследовании P.Khosla et al. (1993) показано, что периферическое поле зрения по данным статической периметрии ухудшено еще до лечения в равной степени и при препролиферативной, и в случае пролиферативной ДР. Ухудшение чувствительности сетчатки до выполнения ПРК объясняется распространенной ретинальной гипоксией.

39 37 Рис. 15. Статическая пороговая периметрия до (слева) и через 2 мес. после стандартной ПРК по поводу тяжелой непролиферативной ДР (справа). Чувствительность периферической сетчатки значительно угнетена до лечения и снизилась на 30% после завершения панретинальной коагуляции. Чувствительность сетчатки угнетена в проекции участков неперфузии сетчатки, к периферии от очагов ретинальной неоваскуляризации, над мягкими экссудатами или над участками сетчатки без видимых патологических изменений по данным биомикроскопии или флюоресцентной ангиографии. Снижение чувствительности сетчатки выражено больше на средней периферии глазного дна, чем в его центральных отделах. В исследовании S.Hamada (1989) отмечалось снижение чувствительности сетчатки по сравнению с нормой на средней периферии и в центральных отделах в среднем соответственно на 11,4 и 5% при начальной НПДР, а при препролиферативной ДР - на 27,5 и 7,8% Ухудшение центрального поля зрения после панретинальной лазеркоагуляции весьма характерно, но обычно имеет временный характер. В дальнейшем панретинальная коагуляция способна оказывать благоприятный эффект на центральное поле зрения пациента [Theodossiadis G.P. et al., 1990] По некоторым данным через 3 мес. отмечается полное восстановление чувствительности сетчатки до исходного уровня в 90% наблюдений [Lee J.K. et al., 1995; Yoon Y.H. et al., 1996]. Мы также наблюдали улучшение центрального поля зрения по сравнению с данными автопериметрии до проведения субтотальной ПРК в случае уменьшения диабетического макулярного отека. Статическая пороговая периметрия - трудоемкий метод, требующий высокой концентрации внимания пациентов. Это обстоятельство крайне

40 негативно сказывается на достоверности получаемых результатов, особенно при наличии снижения зрения. По этой причине существующие методики статической периметрии пока не отвечают главным задачам скрининга - дешевизне, доступности и чувствительности. В частности подтверждено, что нарушение гемато-офтальмического барьера при ДР регистрируется задолго до возникновения функциональных нарушений [Век Т. et al., 1990]. Между тем одним из важнейших критериев эффективности любого вмешательства являются субъективные отзывы пациентов о результатах лечения. Сохранение трудоспособности, возможности чтения, пространственной ориентации, решения бытовых и многих, других задач, важных для нормальной жизни человека, принято определять как качество зрения пациента. В нашей работе качество зрения, а также субъективные отзывы пациентов об изменении других параметров зрения, оценивались на основе опроса по единой схеме с заполнением соответствующей анкеты. В отдаленные сроки после субтотальной ГТРК (2862 ожога в среднем) нами были опрошены 48 пациентов, отобранных в случайном порядке (4 группа больных, средний срок наблюдения мес). Большинство пациентов положительно оценили зрение по всем параметрам (табл. 9). 38

41 Значительное ухудшение качества зрения отмечалось в 4 наблюдениях (8,3%) и во всех случаях было связано только со значительным снижением остроты зрения. Причинами этого послужили развитая диабетическая макулопатия (2 глаза), тяжелая гипогликемия с потерей зрения центрального генеза (1 глаз) и снижение прозрачности стекловидного тела в исходе диффузного гемофтальма (1 глаз). При меньшей степени ухудшения качества зрения отзывы пациентов носили более субъективный характер, - только половина опрошенных отмечали некоторое ухудшение зрения вдаль или способности читать. В остальных случаях по исследуемым параметрам в группах ухудшения и улучшения качества зрения существенных отличий не было. Количество ожогов в данном опросе достоверно не сказывалось на зрении в близь, в даль и качестве зрения пациентов (табл. 10), что свидетельствует об отсутствии заметного влияния субтотальной ПРК на функциональное состояние центральных отделов сетчатки. 39 Отсутствие убедительной взаимосвязи между количеством ожогов и появлением сужения полей зрения, ухудшения темновой адаптации и повышения слепимости в группе опроса согласуется с результатами объективных исследований, подтверждающих, что на функциональное состояние периферической сетчатки существенное влияние оказывает не только панретинальная лазеркоагуляция в указанных объемах, но и исходно значительно сниженная чувствительность периферических отделов сетчатки. Безусловно, приведенные данные являются результатом исключительно субъективной оценки людьми разного характера, профессий, предъявляющих крайне разные требования к своему зрению, имеющих различные соматический статус и сопутствующие заболевания. Однако они могут быть приняты во

42 внимание как доказательство того, что большинство опрошенных пациентов сохранили трудоспособность и не связывали ухудшение зрения с влиянием лазерного лечения. Таким образом, ухудшение периферического поля зрения после субтотальной ГТРК обычно весьма умеренное и существенно не снижает качества жизни больных, которое определяется, главным образом, функциональным состоянием центральных отделов сетчатки. При высоких зрительных функциях, отсутствии развитой диабетической макулопатии и грубых фиброваскулярных изменений на момент начала лечения большинство пациентов сохраняет трудоспособность и не имеет серьезных затруднений в пространственной ориентации и решении бытовых проблем. 40 В настоящее время, как в нашей стране, так и за рубежом не выработано единой схемы диагностики и лазерного лечения больных с диабетической ретинопатией и макулярным отеком. Разработанная нами система эффективно используется в отделении лазерной хирургии СПб филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» более 8 лет, внедрена в нескольких других лечебных учреждениях России и является одним из шагов в унификации подходов к диагностике и лазерному лечению глазных проявлений сахарного диабета одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной офтальмологии.

43 41 ВЫВОДЫ 1. Разработанные нами классификации ДР и ДМ отражают степень тяжести поражения сетчатки и позволяют прогнозировать результаты лазерного лечения. 2. Методика лазеркоагуляции фокальная «микрорешетка» обеспечивает высокую эффективность лазерного лечения при фокальном типе ДМ. Наличие диффузного или смешанного типа диабетической макулопатии сопряжено с низкой частотой регресса макулярного отека и плохим прогнозом для чтения. 3. Разработанная нами схема ведения больного с диабетической ретинопатией, предусматривающая поэтапное выполнение субтотальной ПРК и проведение дополнительных ПРК, по сравнению с данными ETDRS более чем 4-кратно уменьшает частоту развития тяжелой потери зрения (Vis<0,025). При отсутствии обширных фиброваскулярных изменений, препятствующих выполнению лазерного лечения, субтотальная ПРК позволяет избежать выполнения витрэктомии более чем у 99% больных с ДР. 4. Частота и сроки полного регресса неоваскуляризации после субтотальной ПРК зависит от ее типа. Эпиретинальная НВ через 4 мес. исчезала у 69,4% больных, а через 3 года - в 88,2% случаев. Ретино-витреальная НВ и папиллярная неоваскуляризация через 4 мес. исчезали в 2-3 раза реже, но через 3 года частота их исчезновения достигала 78,3 и 76,3% соответственно. 5. Тип ответа на лазерное лечение в ближайшие сроки после ПРК не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты. В группах «хорошего» и «плохого» ответа на лечение частота регресса новообразованных сосудов не отличается (соответственно в 78,7 и 80,8% случаев, р > 0,1). 6. Наряду с регрессом неоваскуляризации критерием достаточности ПРК является полная ликвидация тяжелой гипоксии сетчатки за пределами сосудистых аркад. Если полного регресса ретино-витреальной неоваскуляризации и неоваскуляризации диска зрительного нерва не наступает, но полноценный объем ПРК привел к исчезновению тяжелой гипоксии сетчатки, лазерное лечение прекращается и пациент подлежит наблюдению. 7. Субтотальная ПРК не влияет на анатомические и функциональные результаты лазеркоагуляции фокального диабетического макулярного отека и достоверно улучшает исходы лазерного лечения диффузной и смешанной ДМ. 8. Подтверждено негативное влияние гипертонии на функциональные исходы изолированного лазерного лечения диабетической макулопатии. При одномоментном выполнении субтотальной ПРК влияние гипертонии на результаты лазеркоагуляции ДМ недостоверно. Компенсация и тип сахарного диабета в сроки наблюдения до 3-х лет не оказывают влияния на результаты субтотальной ПРК.

44 9. По результатам опроса пациентов установлено, что при отсутствии развитой диабетической макулопатии субтотальная панретинальная коагуляция в стандартном объеме не ухудшает качества зрения пациентов. 10. Разработанная при нашем участии система цифровой флюоресцентной ангиографии «САРИ» обеспечивает получение качественных изображений и в несколько раз дешевле импортных аналогов. 42 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При ведении пациентов глазными проявлениями диабета целесообразно использование разработанной нами классификации диабетического макулярного отека и модифицированной классификации диабетической ретинопатии, которые позволяют давать обоснованный прогноз результатов лечения и зрения пациента. 2. Флюоресцентная ангиография не является обязательным методом обследования при определении показаний к панретинальной лазеркоагуляции и при ведении пациентов с фокальным типом диабетического макулярного отека. В подобных клинических ситуациях достаточен биомикроскопический контроль, для динамического наблюдения пациентов полезна зарисовка наблюдаемой клинической картины, в идеале подкрепленная цветным или черно-белым (в «бескрасном» свете) фотоконтролем. При диффузном или смешанном типе диабетической макулопатии проведение ФАГ желательно, но не строго обязательно. В случае отсутствия достаточного врачебного опыта, а также малейших затруднениях врача при диагностике выполнение ФАГ является необходимым. 3. Разработанная при нашем участии система цифровой флюоресцентной ангиографии «САРИ» в несколько раз дешевле аналогичных систем импортного производства и может быть рекомендована для широкого применения. В большинстве клинических ситуаций ее разрешение обеспечивает приемлемое для диагностики качество получаемых ФАГ изображений. 4. Разработанная нами методика лечения диабетического макулярного отека фокальная «микрорешетка» обеспечивает анатомический и функциональный эффект лечения, сопоставимый с результатами многоцентрового исследования ETDRS, без применения флюоресцентной ангиографии. В условиях недостаточного финансирования и при отсутствии систем для флюоресцентной ангиографии применение фокальной «микрорешетки» позволяет уменьшить дефицит лазерной помощи в стране. 5. Применение субтотальной ПРК позволяет достичь долговременной стабилизации состояния сетчатки, практически исключает необходимость выполнения закрытой витрэктомии и развитие тяжелой потери зрения от пролиферативного процесса, не сказывается негативно на результатах лазеркоагуляции фокальной диабетической макулопатии и улучшает течение

45 диффузной и смешанной ДМ. По субъективным оценкам пациентов субтотальная ПРК существенным образом не изменяет трудоспособность и качество зрения больных после лечения в отдаленные сроки наблюдения. 6. Наличие декомпенсации сахарного диабета и гипертонии не является противопоказанием к проведению лазерного лечения больного с диабетической макуло- и ретинопатией, поскольку лазеркоагуляция не требует общей анестезии и может быть разделена на любое количество сеансов исходя из соматического состояния пациента. 43

46 44 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С., Шиляев В.Г. Достоинства и недостатки полупроводникового лазеркоагулятора в лечении патологии глазного дна// II научно-практическая конференция, посвященная 5-летию Оренбургского филиала МНТК "МГ": Тез. докл. - Оренбург: С Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С., Шиляев В.Г. Возможности применения полупроводникового лазерного коагулятора с длиной волны 0,8 мкм в лечении заболеваний сетчатки// VI съезд офтальмологов России: Тез. докл.-м.: С Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С., Шиляев В.Г. Возможности лечебного применения в офтальмологии коагулирующего полупроводникового минилазера// Актуальные проблемы детской офтальмологии: Сб. науч. тр. - С- Петербург: СПб ГПМА, С Балашевич Л.И., Измайлов А.С., Шиляев В.Г. Достоинства и недостатки коагулирующего полупроводникового минилазера// Конференция российских офтальмологов "Актуальные проблемы офтальмологии": Тез. докл. - Смоленск: С Balashevich L.I., Izmailov A.S., Shilyaev V.G. Replacement of diode and green laser coagulators in eye fundus deseases treatment// Ophthalmos P Balashevich L.I., Izmailov A.S., Shilyaev V.G. Pecularities of semiconductor laser coagulation in eye fundus deseases treatment// 8-th Laser Optics Conference: Technical program. - St-Petersburg P Balashevich L.I., Izmailov A.S., Shilyaev V.G. Specific features of semiconductor laser coagulation while treating eye fundus deseases// SPIE Vol P Балашевич Л.И., Измайлов A.C., Гацу М.В., Шиляев В.Г. Диодный офтальмокоагулятор - альтернатива аргоновому?// Научно-практическая конференция "Актуальные проблемы офтальмологии", посвященная 100-летнему юбилею Кировской офтальмологии: Тез. докл. - Киров: С Балашевич Л.И., Измайлов А.С. Флюоресцентная ангиография - цифровая система как реальная альтернатива традиционному фотопроцессу// VI научно-практическая конференция офтальмологов республики Беларусь: Тез. докл. - Минск: С Балашевич Л.И., Измайлов А.С. Система цифровой флюоресцентной ангиографии "САРИ"// V ежегодная конференция "Новые технологии микрохирургии глаза (медико-технические проблемы)": Тез. докл. - Оренбург: С Балашевич Л.И., Измайлов А.С, Гацу М.В., Гончаров С.Е., Левочкин А.Г. Лечебно-диагностический комплекс для лазерхирургии глазных заболеваний// The I-st International Congress "Laser and Heath": Тез. докл. - Limassol, Cyprus: С.32.

47 12. Балашевич Л.И., Измайлов А.С., Левочкин А.Г. Диагностические возможности цифровой флюоресцентной ангиографии// Офтальмохирургия С Балашевич Л.И., Измайлов А.С. Диабетическая ретинопатия// Мир медицины С Балашевич Л.И., Гацу М.В., Головатенко СП., Измайлов А.С. Качество зрения после панретинальной лазеркоагуляции// 1-ая Международная конференция "Современные аспекты сосудисто-эндокринных заболеваний органа зрения": Тез. докл. - Киев: "Гордон", С Гацу М.В., Головатенко СП., Измайлов А.С. Панретинальная коагуляция и качество зрения// II Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: Тез. докл. - Екатеринбург: Печатный Дом "Формат", Раздел 5. Лазерная хирургия. - С Измайлов А.С, Гацу М.В. Критерии достаточности панретинальной коагуляции при диабетической ретинопатии// Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная научная конференция, посвященная 80-летию профессора В.В.Волкова: Сб. науч. тр. - С-Петербург: Типография ВМедА, С Гацу М.В., Головатенко СП., Измайлов А.С Панретинальная коагуляция и качество зрения// II Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: Сб. науч. тр. - Екатеринбург: 2001., Т. I, раздел 5 - С Измайлов А.С, Гацу М.В. Критерии достаточности панретинальной коагуляции при диабетической ретинопатии// Конференция, посвященная 80- летию профессора В.В.Волкова, раздел IV "Излучения (ионизирующее, лазерное) и глаз: Тез. докл. - СПб: С Измайлов А.С, Балашевич Л.И. Влияние панретинальной лазеркоагуляции на отдаленные результаты лечения диабетической макулопатии// Современные технологии лечения витреоретинальной патологии/ ГУ МНТК "Микрохирургия глаза": Сб. науч. тр. - М.: ООО "Дом печати "Столичный бизнес"", С Измайлов А.С, Балашевич Л.И. Клиническая классификация диабетической макулопатии// Современные технологии лечения витреоретинальной патологии/ ГУ МНТК "Микрохирургия глаза": Сб. науч. тр. - М: ООО "Дом печати "Столичный бизнес"", С Измайлов А.С, Балашевич Л.И. Клиническая классификация диабетического макулярного отека// IV Российский Симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза: Сб. науч. тр. - М.: ООО "Дом печати "Столичный бизнес"", С Измайлов А.С, Балашевич Л.И. Показания к повторной панретинальной коагуляции при диабетической ретинопатии// Российская научная конференция "Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия": Сб. науч. тр. - СПб.: ООО "Человек", С Измайлов А.С, Балашевич Л.И. Клиническая классификация диабетической макулопатии// Российская научная конференция "Лазерная рефракцион- 45

48 ная и интраокулярная хирургия": Сб. науч. тр. - СПб.: ООО "Человек", С Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Течение диабетической макулопатии после панретинальной коагуляции// Российская научная конференция "Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия": Сб. науч. тр. - СПб.: 000 "Человек", С Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Признаки диабетической ретинопатии и их значение в скрининге глазных осложнений диабета// Офтальмохирургия и терапия Т С Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Клиническая классификация диабетической ретинопатии// Офтальмохирургия и терапия Т С Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Клиническая классификация диабетической макулопатии// Офтальмохирургия и терапия Т С Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Обоснование методики и результаты лазерного лечения диабетической макулопатии// Бюллетень Санкт-Петербургского научного общества офтальмологов: Тез. докл. - СПб: ВМедА, 2003 (октябрь). - С Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Критерии достаточности панретинальной коагуляции при диабетической ретинопатии// Офтальмохирургия С Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Влияние панретинальной лазеркоагуляции на отдаленные результаты лазерного лечения диабетической макулопатии// Офтальмохирургия С Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Классификация и лазерное лечение диабетической макулопатии (Обоснование и результаты лазерного лечения)//1 Всероссийский семинар - круглый стол "МАКУЛА-2004": Тез. докл. - Ростовна-Дону: ООО "Типография Фактор времени", С Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Влияние панретинальной лазеркоагуляции на результаты лазерного лечения диабетической макулопатии// Научнопрактическая конференция "Современные возможности в диагностике и лечении витреальной патологии": Тез. докл. - М: ЗАО "Издательство "Экономика", С СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ 1. Балашевич Л.И., Измайлов А.С., Гончаров СЕ. Способ определения порога лазерного ожога тканей. - А.С от Балашевич Л.И., Измайлов А.С. Способ повышения дозируемости лазерной коагуляции. - А.С от Измайлов А.С, Балашевич Л.И. Способ лазерного лечения диабетической макулопатии - перифокальная решетка. - Заявка от Измайлов А.С, Балашевич Л.И., Гацу М.В. Способ лечения диабетической ретинопатии - субтотальная панретинальная лазеркоагуляция. - Заявка от

49

50

51

52

Организация офтальмологической помощи детям с ретинопатией недоношенных

Организация офтальмологической помощи детям с ретинопатией недоношенных Организация офтальмологической помощи детям с ретинопатией недоношенных Терещенко А.В. Отсутствие в Российской Федерации (РФ) специализированных научно-клинических центров по ретинопатии недоношенных (РН)

Подробнее

Диабет и глаз. Практическое руководство

Диабет и глаз. Практическое руководство Диабет и глаз Практическое руководство Диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия спе цифичное сосудистое осложне ние сахарного диабета 1. Явля ется основной причиной слепоты у лиц трудоспособного

Подробнее

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ОТДАЛЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ОТДАЛЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ «Новые технологии микрохирургии глаза» УДК [617.735-02:616.379-008.64]-07-089(470.56) Канюкова Ю.В. 1, Борщук Е.Л. 2 1 Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова 2 Оренбургская

Подробнее

Отзыв Актуальность темы диссертации

Отзыв Актуальность темы диссертации Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук Мушковой Ирины Альфредовны на диссертацию Полуниной Елизаветы Геннадьевны на тему: «Комплексная система персонализированных мероприятий по диагностике

Подробнее

Диабетическая ретинопатия что это за заболевание?

Диабетическая ретинопатия что это за заболевание? Диабетическая ретинопатия что это за заболевание? Диабет или сахарная болезнь вызывает изменения в сетчатке глаза (ретине), в результате которых возникает диабетическая ретинопатия. Диабетическая ретинопатия

Подробнее

1. Актуальность темы.

1. Актуальность темы. "УТВЕРЖДАЮ" Директор ФГБУ «НИИ Нейрохирургии I.H. Бурденко» РАМН, >АН и РАМН, д.м.н. L.H. Коновалов 2014 г. ОТЗЫВ ведущего учреждения ФГБУ «НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН о научно-практической

Подробнее

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе БОУ ДПО РМАПО Минздрава России профессор А.Г. Куликов 2015г. ОТЗЫВ

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе БОУ ДПО РМАПО Минздрава России профессор А.Г. Куликов 2015г. ОТЗЫВ «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе БОУ ДПО РМАПО Минздрава России профессор А.Г. Куликов 2015г. ОТЗЫВ ведущей организации - ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства

Подробнее

Актуальность темы диссертации.

Актуальность темы диссертации. отзыв официального оппонента доктора медицинских наук Казайкина Виктора Николаевича на диссертационную работу Аванесовой Татьяны Андреевны «Повышение клинической эффективности эндовитреального лечения

Подробнее

Аннотация к рабочей программе дисциплины «Офтальмология» (Б1.Б.1)

Аннотация к рабочей программе дисциплины «Офтальмология» (Б1.Б.1) Аннотация к рабочей программе дисциплины «Офтальмология» (Б1.Б.1) 1. Характеристика рабочей программы дисциплины. Дисциплина относится к базовой части ООП ВО ординатуры по специальности 31.08.59 «Офтальмология»

Подробнее

лечения КД, защищенный патентом РФ на изобретение , достоверно снижающий процент ранних послеоперационных осложнений, таких как гематомы,

лечения КД, защищенный патентом РФ на изобретение , достоверно снижающий процент ранних послеоперационных осложнений, таких как гематомы, отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, доцента Сиваконь Станислава Владимировича, заведующего кафедрой «Травматология, ортопедия и военноэкстремальная медицина» ФГОУ ВО «Пензенский государственный

Подробнее

ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕТЧАТКИ И ГЛАУКОМЫ

ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕТЧАТКИ И ГЛАУКОМЫ ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕТЧАТКИ И ГЛАУКОМЫ www.oftalmika.com Жизнь с полноценным зрением! От состояния нашего зрения зависит настроение, самочувствие, комфорт и качество жизни в целом. Скажу откровенно,

Подробнее

Актуальность темы диссертации. «{ 3» ilfc la A : Г.

Актуальность темы диссертации. «{ 3» ilfc la A : Г. «УТВЕРЖДАЮ» Директор ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава Россш Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель^ауки РФ, доктор м едицр^^^наук, профессор с В.В. Нероев «{ 3» ilfc la A : 2 0 1 6 Г. ОТЗЫВ ведущей

Подробнее

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ПРИКАЗ

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ПРИКАЗ Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ПРИКАЗ 12.11.2013 1941 Об утверждении Маршрута оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата

Подробнее

2 февраля 2015 года. Р.И. Фатыхов. Подпись заверяю: Ученый секретарь Ученого совета. О.Р. Радченко

2 февраля 2015 года. Р.И. Фатыхов. Подпись заверяю: Ученый секретарь Ученого совета. О.Р. Радченко отзыв официального оппонента кандидата медицинских наук Фатыхова Руслана Ильгизаровича на диссертационное исследование Гадеева Аскара Климентьевича на тему "Новые возможности рентгенэндоваскулярной диагностики

Подробнее

Актуальность темы исследования.

Актуальность темы исследования. ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук, профессора Малиевского Артура Олеговича на диссертацию Ахмедовой Русланы Михадовны «Ожирение у детей и подростков: распространенность, клиникометаболические

Подробнее

Ключевой особенностью больных старших возрастных групп является высокий процент женщин, у которых средняя продолжительность жизни и особенности

Ключевой особенностью больных старших возрастных групп является высокий процент женщин, у которых средняя продолжительность жизни и особенности Ключевой особенностью больных старших возрастных групп является высокий процент женщин, у которых средняя продолжительность жизни и особенности развития ИБС определяют данную тенденцию. Неуклонный рост

Подробнее

Медицинская информатика ПЛАНИРОВАНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО- БИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Медицинская информатика ПЛАНИРОВАНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО- БИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Медицинская информатика ПЛАНИРОВАНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО- БИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Этапы медико-биологического исследования 1. Составление плана и программы исследования 2. Сбор данных 3. Обработка

Подробнее

пациентов и сами пациенты заведомо предъявляют большие требования к тому, как должен выглядеть половой член после операции. Таким образом, сейчас

пациентов и сами пациенты заведомо предъявляют большие требования к тому, как должен выглядеть половой член после операции. Таким образом, сейчас отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора С.Н. Зоркина о диссертационной работе Т.Н. Гармановой на тему «Пластика дистального отдела уретры и головки полового члена у пациентов

Подробнее

Среднее значение (M±σ) Роговично-компенсированное ВГД (IOPcc) 18,5±5,7 Показатель тонометрии по Гольдману (IOPg)

Среднее значение (M±σ) Роговично-компенсированное ВГД (IOPcc) 18,5±5,7 Показатель тонометрии по Гольдману (IOPg) СРАВНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТОНОМЕТРИИ, ИЗМЕРЕННЫХ С ПОМОЩЬЮ ИНДИКАТОРА ИГД-03, ТОНОМЕТРА МАКЛАКОВА И МЕТОДА ДВУНАПРАВЛЕННОЙ АПЛАНАЦИИ РОГОВИЦЫ Аветисов С.Э., Еричев В.П., Антонов А.А. Москва, Федеральное государственное

Подробнее

отзыв Актуальность темы выполненной работы Распространенность сахарного диабета (СД) 2 типа за последнее

отзыв Актуальность темы выполненной работы Распространенность сахарного диабета (СД) 2 типа за последнее отзыв официального оппонента заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора АЛ. Чернышева на диссертацию И.Ю. Семенченко на тему: «Изучение влияния различных диетических рационов на показатели цитокинового

Подробнее

«УТВЕРЖДАЮ» Ректор Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор Л.Д.

«УТВЕРЖДАЮ» Ректор Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор Л.Д. «УТВЕРЖДАЮ» Ректор Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Шалыгин 2015_ г. ОТЗЫВ ВЕДУЩЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ Федерального государственного

Подробнее

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ «УТВЕРЖДАЮ» Директор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт глазных болезней» ^ ^ г ^ г ^ А к а д е м и к РАН, профессор ОТЗЫВ ВЕДУЩЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Подробнее

ДНЕВНИК. работы интерна по специальности «офтальмология» Ф.И.О. интерна. Окончание интернатуры. Ф.И.О. руководителя базы

ДНЕВНИК. работы интерна по специальности «офтальмология» Ф.И.О. интерна. Окончание интернатуры. Ф.И.О. руководителя базы Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения

Подробнее

отзыв Актуальность темы

отзыв Актуальность темы отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Амдия Рефата Эльдаровича на диссертацию Сидоровой Светланы Александровны «Обоснование роли эпицистостомии и трансуретральной резекции в

Подробнее

феномена несжимаемых артерий, что свидетельствует о выраженных процесса кальцификации артерий и, как известно, является одним из маркеров высокого

феномена несжимаемых артерий, что свидетельствует о выраженных процесса кальцификации артерий и, как известно, является одним из маркеров высокого ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего

Подробнее

Той. 2015г. Отзыв ВХОДЯЩИЙ

Той. 2015г. Отзыв ВХОДЯЩИЙ «Утверждаю» Директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра терапии и цинской реабилитации черства здравоохранения ики Узбекистан, офессор :ор Aj Аляви А.Л. 2015г

Подробнее

УТВЕРЖДАЮ Заместитель директора по науке и международным связям ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского наук, профессор Мол очков А.В.

УТВЕРЖДАЮ Заместитель директора по науке и международным связям ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского наук, профессор Мол очков А.В. УТВЕРЖДАЮ Заместитель директора по науке и международным связям ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского наук, профессор Мол очков А.В. 2017г ОТЗЫВ ведущей организации государственного бюджетного учреждения

Подробнее

Сосудистые ретинопатии 137

Сосудистые ретинопатии 137 Сосудистые ретинопатии 137 Отслойка сетчатки Отслойка ПЭС Рисунок 7.24. Центральная серозная ретинопатия. Профиль сетчатки немного деформирован, но нормальная фовеолярная депрессия сохранена. Сетчатка

Подробнее

Отзыв Актуальность темы диссертационного исследования

Отзыв Актуальность темы диссертационного исследования Отзыв официального оппонента, заведующего кафедрой неврологии и нейрохирургии института последипломного образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования

Подробнее

отзыв Однако, для оценки и прогнозирования числа и степени осложнений необходимо создание единой, унифицированной системы

отзыв Однако, для оценки и прогнозирования числа и степени осложнений необходимо создание единой, унифицированной системы 1 отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Орлова Владимира Петровича на диссертацию Глазкова Романа Валерьевича "Комплексная оценка тяжести повреждений позвоночника и спинного

Подробнее

Дроздова Любовь Юрьевна к.м.н., старший научный сотрудник отдела первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ Государственный

Дроздова Любовь Юрьевна к.м.н., старший научный сотрудник отдела первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ Государственный Дроздова Любовь Юрьевна к.м.н., старший научный сотрудник отдела первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины (Москва)

Подробнее

Актуальность темы выполненной работы

Актуальность темы выполненной работы Министерство здравоохранения Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Подробнее

ОТЗЫВ Актуальность проблемы.

ОТЗЫВ Актуальность проблемы. ОТЗЫВ официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Ветшева Петра Сергеевича о диссертационной работе Ближенской Екатерины Владимировны «Возможности ультразвуковой диапевтики в хирургии

Подробнее

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАН] о научно-практической значимости диссертации Кима Эдуарда Анатольевича

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАН] о научно-практической значимости диссертации Кима Эдуарда Анатольевича 1 МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (МИНОБОРОНЫ РОССИИ) ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6, 194044 2016 УТВЕРЖДАЮ Заместитель начальника Военно-медицинской

Подробнее

АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ

АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ 30.09.2011 г.тамбов 1138 Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного

Подробнее

Практические занятия, их содержание и объём в часах для студентов педиатрического факультета

Практические занятия, их содержание и объём в часах для студентов педиатрического факультета Практические занятия, их содержание и объём в часах для студентов педиатрического факультета Наименование темы темы 1 Анатомия органа зрения. 2 Рефракция глаза, её аномалии, методы коррекции. Содержание

Подробнее

НОВЕЙШИЕ ДОСТИЖЕНИЯ НОВОСИБИРСКОГО ФИЛИАЛА МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» ИМЕНИ АКАДЕМИКА С.Н. ФЕДОРОВА В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

НОВЕЙШИЕ ДОСТИЖЕНИЯ НОВОСИБИРСКОГО ФИЛИАЛА МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» ИМЕНИ АКАДЕМИКА С.Н. ФЕДОРОВА В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ Директор Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» доктор медицинских наук В.В. Черных НОВЕЙШИЕ ДОСТИЖЕНИЯ НОВОСИБИРСКОГО ФИЛИАЛА МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ

Подробнее

Фундус-микропериметр MAIA

Фундус-микропериметр MAIA Фундус-микропериметр MAIA Оптимальный прибор для ранней диагностики, мониторинга и оценки эффективности лечения возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии и иных заболеваний сетчатки

Подробнее

ВОЗ за 1988 год основывается на временном интервале сохранения очаговой неврологической симптоматики не более 24 часов. В последнее время стали

ВОЗ за 1988 год основывается на временном интервале сохранения очаговой неврологической симптоматики не более 24 часов. В последнее время стали Отзыв официального оппонента, заведующего кафедрой неврологии ФУВ, руководителя неврологического отделения государственного бюджетного учреадения здравоохранения Московской области «Московский областной

Подробнее

отзыв Актуальность темы диссертации

отзыв Актуальность темы диссертации отзыв ведущей организации о научно-практической значимости диссертационной работы П. В. Сарапа «Оптимизация иммунотропной терапии при ургентной хирургической патологии с учетом кластерной организации иммунной

Подробнее

Окувайт. Лютеин. Забота о Вашем зрении. Представьте себе, что

Окувайт. Лютеин. Забота о Вашем зрении. Представьте себе, что Окувайт Лютеин Забота о Вашем зрении Представьте себе, что ЕСЛИ БЫ ВЫ НЕ СМОГЛИ Достаточно часто в пожилом возрасте отмечается ухудшение зрения. Конечно, это затрудняет выполнение повседневных дел и вызывает

Подробнее

ЧАСТЬ II. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ

ЧАСТЬ II. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ

Подробнее

отзыв Актуальность проблемы.

отзыв Актуальность проблемы. отзыв Кандидата медицинских наук, заместителя главного врача по медицинской части Государственного бюджетного учреждения «Городская детская больница» города Волжского Волгоградской области Меркулова Игоря

Подробнее

Актуальность выполненного исследования

Актуальность выполненного исследования ОТЗЫВ официального оппонента: заведующего кафедрой внутренних болезней Обнинского института атомной энергетики - филиала Национального исследовательского ядерного университета «МИФИ», доктора медицинских

Подробнее

Диагностические исследования. Консервативное лечение

Диагностические исследования. Консервативное лечение Диагностические исследования Наименование цена (руб.) Рефрактометрия 100 Кератометрия 100 Тонометрия внутриглазного давления по Маклакову 100 Эхография (А - метод) 250 КЧСМ-светотест (определение критической

Подробнее

Организация диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития Ольга Викторовна Андриянова, к.м.н.

Организация диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития Ольга Викторовна Андриянова, к.м.н. Организация диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития Ольга Викторовна Андриянова, к.м.н. Свердловский областной центр медицинской профилактики Уральский государственный

Подробнее

Отзыв. Актуальность избранной темы.

Отзыв. Актуальность избранной темы. Отзыв официального оппонента на диссертацию Гегенава Бориса Борисовича "Рентгенэндоваскулярное лечение сосудистых заболеваний головного мозга с применением технологий трехмерного наведения", представленную

Подробнее

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ, КЛИНИКА УРОЛОГИИ И ОПЕРАТИВНОЙ НЕФРОЛОГИИ Г. МОСКВА

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ, КЛИНИКА УРОЛОГИИ И ОПЕРАТИВНОЙ НЕФРОЛОГИИ Г. МОСКВА РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ, КЛИНИКА УРОЛОГИИ И ОПЕРАТИВНОЙ НЕФРОЛОГИИ Г. МОСКВА ТЕРМОВИЗИОННАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАГНИТОЛАЗЕРОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ (Авдошин

Подробнее

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Методические рекомендации по специальности «Офтальмология» Казайкин В.Н. УДК 617.735-007.23 ББК

Подробнее

Актуальность темы диссертации.

Актуальность темы диссертации. Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Ляминой Надежды Павловны на диссертацию Гордеевой Марии Алексеевны «Значение провоспалительных цитокинов в патогенезе и клинике острого

Подробнее

ОТЗЫВ Актуальность темы.

ОТЗЫВ Актуальность темы. ОТЗЫВ Официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, профессора кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава

Подробнее

Соискатель Терехов Виталий Анатольевич,

Соискатель Терехов Виталий Анатольевич, ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 208.055.01 НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И.ШУМАКОВА»

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра В.А. Ходжаев 05.10. 2010 г. Регистрационный 087-0710 ТЕХНОЛОГИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ

Подробнее

среди них 1 академик РАН, 4 профессора доктора медицинских наук, 3 доктора медицинских наук, 1 профессор доктор биологических наук, 1 доктор

среди них 1 академик РАН, 4 профессора доктора медицинских наук, 3 доктора медицинских наук, 1 профессор доктор биологических наук, 1 доктор среди них 1 академик РАН, 4 профессора доктора медицинских наук, 3 доктора медицинских наук, 1 профессор доктор биологических наук, 1 доктор биологических наук, 4 кандидата биологических наук, 4 кандидата

Подробнее

Лечение эндокринной офтальмопатии

Лечение эндокринной офтальмопатии Лечение эндокринной офтальмопатии Основные принципы лечения эндокринной офтальмопатии Консервативное лечение эндокринной офтальмопатии необходимо проводить только в активную стадию заболевания Консервативное

Подробнее

отзыв Актуальность темы

отзыв Актуальность темы отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Трофимовой Татьяны Николаевны на диссертацию Артемова Максима Владимировича «Применение магнитной резонансной морфометрии и позитронной

Подробнее

АННОТАЦИЯ на рабочую программу дисциплины «Офтальмология» по специальности ординатуры «Офтальмология»

АННОТАЦИЯ на рабочую программу дисциплины «Офтальмология» по специальности ординатуры «Офтальмология» на рабочую программу дисциплины «Офтальмология» Целью дисциплины является подготовка врачей офтальмологов для самостоятельной работы в качестве ординаторов офтальмологических хирургических отделений больниц

Подробнее

Автореферат и 9 опубликованных по теме исследования печатных работ полностью отражают основные положения диссертации

Автореферат и 9 опубликованных по теме исследования печатных работ полностью отражают основные положения диссертации отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Никифоровой Галины Николаевны о диссертации Мхитарян Анны Суриковны «Современные возможности и значение обследования детей раннего возраста

Подробнее

Отзыв Актуальность темы диссертации

Отзыв Актуальность темы диссертации Отзыв Официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Алексеева Игоря Борисовича на диссертационную работу Арутюнян Лусине Левоновны «Многоуровневый анализ состояния корнеосклеральной оболочки

Подробнее

отзыв Актуальность темы исследования

отзыв Актуальность темы исследования отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Овечкина A.M. на диссертационную работу Сорокиной Л.С. «Применение неопиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических

Подробнее

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ «УТВЕРЖДАЮ» Ректор государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской

Подробнее

ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ПРЕПОДАВАНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ В ИНТЕРНАТУРЕ. Кафедра офтальмологии ФП и ДПО

ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ПРЕПОДАВАНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ В ИНТЕРНАТУРЕ. Кафедра офтальмологии ФП и ДПО ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ПРЕПОДАВАНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ В ИНТЕРНАТУРЕ И.Е. Панова, Е.А. Дроздова Кафедра офтальмологии ФП и ДПО Инновационные методы в педагогике Использование современных достижений и информационных

Подробнее

Оренбургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» 2

Оренбургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» 2 УДК[617.735-002-02:616.633.66]:614 Канюкова Ю.В. 1, Канюков В.Н. 1, Борщук Е.Л. 2, Баянова Н.А. 2 1 Оренбургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» 2 Оренбургский государственный

Подробнее

1. Актуальность выполненного исследования

1. Актуальность выполненного исследования отзыв официального оппонента главного врача ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», заведующего кафедрой кардиологии и кардиохирургии института профессионального образования

Подробнее

Диагностика эндокринной офтальмопатии

Диагностика эндокринной офтальмопатии Диагностика эндокринной офтальмопатии Основные задачи совместной консультации офтальмолога и эндокринолога Установить/подтвердить/исключить диагноз эндокринная офтальмопатия Определить наличие активной

Подробнее

Центр Лазерной Коррекции Зрения и Микрохирургии. Г.Саратов, Вольский пер., 15 / Tел.: (8452)

Центр Лазерной Коррекции Зрения и Микрохирургии. Г.Саратов, Вольский пер., 15 / Tел.: (8452) Центр Лазерной Коррекции Зрения и Микрохирургии Г.Саратов, Вольский пер., 15 / Tел.: (8452) 577-111 Г.Саратов, ул.50 лет Октября, 110а / Tел.: (8452)700-655 Г.Энгельс, ул.петровская, 57 / Tел.: (8453)

Подробнее

ОТЗЫВ Актуальность темы исследования

ОТЗЫВ Актуальность темы исследования ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Абдулхакова Рустама Аббасовича на диссертационную работу Степиной Екатерины Александровны «Клинико-лабораторные показатели функции эндотелия

Подробнее

Заключение диссертационного совета Д на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Институт экспериментальной

Заключение диссертационного совета Д на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Институт экспериментальной Заключение диссертационного совета Д 001.022.02 на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Институт экспериментальной медицины» по диссертации на соискание ученой степени кандидата

Подробнее

органов поликлинического и стационарного уровней оториноларингологической помощи. Тенденции к снижению заболеваемости хроническим гнойным средним

органов поликлинического и стационарного уровней оториноларингологической помощи. Тенденции к снижению заболеваемости хроническим гнойным средним Утверждаю Проректор по научной работе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени

Подробнее

Отзыв официального оппонента на диссертацию Шарифулина Равиля Махарамовича «Результаты хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с

Отзыв официального оппонента на диссертацию Шарифулина Равиля Махарамовича «Результаты хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с 1 Отзыв официального оппонента на диссертацию Шарифулина Равиля Махарамовича «Результаты хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с расширением восходящей аорты у взрослых пациентов», представленную

Подробнее

Споры пациентов и частных клиник относительно качества и полноты предоставленных медицинских услуг

Споры пациентов и частных клиник относительно качества и полноты предоставленных медицинских услуг 11.11.2016 17.11.2016, 42 АКТУАЛЬНО Споры пациентов и частных клиник относительно качества и полноты предоставленных медицинских услуг Два года назад эксперты ILF проводили исследование рынка медицинских

Подробнее

ОТЗЫВ Актуальность темы выполненной работы.

ОТЗЫВ Актуальность темы выполненной работы. «УТВЕРЖДАЮ» И. о. ректора Федерального государственного бюджетного образовательного высшего образования «Санкт государственный медицинский здравоохранения доктор медицинских наук ОТЗЫВ ведущей организации

Подробнее

БИЛАТЕРАЛЬНАЯ НЕФРОБЛАСТОМА

БИЛАТЕРАЛЬНАЯ НЕФРОБЛАСТОМА Случай из практики Особенностью медицины и прежде всего клинических дисциплин (врачевания) является ее консерватизм, который, иногда, может граничить с догмой. Так по поводу прогноза болезни у одного и

Подробнее

АННОТАЦИЯ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ «ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ» Форма обучения очная_ Трудоемкость дисциплины 72 зачетных единиц

АННОТАЦИЯ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ «ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ» Форма обучения очная_ Трудоемкость дисциплины 72 зачетных единиц Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АННОТАЦИЯ

Подробнее

ИНФОРМАТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ БИОМИКРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ АКТИВНЫХ СТАДИЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

ИНФОРМАТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ БИОМИКРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ АКТИВНЫХ СТАДИЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ «Новые технологии микрохирургии глаза» УДК 617.735-007 Ерохина Е.В., Терещенко А.В., Терещенкова М.С., Панамарева С.В. Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России

Подробнее

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «УТВЕРЖДАЮ» Ректор ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России д.м.н., профессор В.М.Боев 2015 года ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

Подробнее

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ 5 «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» I ства здравоохранения ой Федерации.н. профессор Ю.С. Подушин

Подробнее

ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук Кошкина Сергея Владимировича

ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук Кошкина Сергея Владимировича ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук Кошкина Сергея Владимировича о диссертационной работе Топычкановой Елизаветы Павловны на тему: «Характеристика особенностей системного воспаления у

Подробнее

нарушению реологических свойств носовой слизи. Максимально быстрое восстановление функционирования мерцательного эпителия, относится к одной из

нарушению реологических свойств носовой слизи. Максимально быстрое восстановление функционирования мерцательного эпителия, относится к одной из Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора кафедры общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Подробнее

Офтальмологическое отделение: Список услуг

Офтальмологическое отделение: Список услуг Published on?????????????????-????????????????????????????????????????????.??????????????? (http://www.medcity.ru)??????? >???????????? Офтальмологическое отделение: Список услуг Наименование услуги Цена

Подробнее

Аннотация по дисциплине «Физиотерапия в стоматологии» 1. Трудоёмкость дисциплины. 2. Цели и задачи дисциплины. Цель. Задачи

Аннотация по дисциплине «Физиотерапия в стоматологии» 1. Трудоёмкость дисциплины. 2. Цели и задачи дисциплины. Цель. Задачи Аннотация по дисциплине «Физиотерапия в стоматологии» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции 2,00 2 Практические занятия 22,00 3 Контроль самостоятельной работы 12,00 4 Самостоятельная работа

Подробнее

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ. ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ. ЗРАЧКОВЫЕ РЕАКЦИИ

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ. ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ. ЗРАЧКОВЫЕ РЕАКЦИИ ЗАДАНИЕ 1 I. ОСТРОТА ЗРЕНИЯ. ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ. ЗРАЧКОВЫЕ РЕАКЦИИ 1. Угол зрения. Изобразить графически. 2. Зависимость между минимально возможным углом зрения и остротой зрения. 3. Чем можно объяснить

Подробнее

АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ С3.Б.10. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ С3.Б.10. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Лечебный

Подробнее

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Главный внештатный специалист диабетолог министерства здравоохранения администрации Волгоградской области Руководитель Областного диабетологического центра

Подробнее

1. Актуальность темы исследования и ее связь с общенаучными и общегосударственными программами.

1. Актуальность темы исследования и ее связь с общенаучными и общегосударственными программами. ОТЗЫВ официального оппонента на диссертационную работу Садырбекова Нурбек Женишбековича на тему: «Неспецифические воспалительные заболевания органов мошонки», представленную на соискание ученой степени

Подробнее

ОТЗЫВ ведущей организации

ОТЗЫВ ведущей организации УТВЕРЖДАЮ Ректор федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» ОТЗЫВ ведущей организации на диссертационную

Подробнее

3. Требования к результатам освоения программы дисциплины (модуля) «Медицинская генетика» по формированию компетенций

3. Требования к результатам освоения программы дисциплины (модуля) «Медицинская генетика» по формированию компетенций Аннотация к рабочей программе дисциплины (модуля) «Медицинская генетика» основной профессиональной образовательной программы подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности 31.08.28

Подробнее

Научные руководители:

Научные руководители: ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 208.085.05 НА БАЗЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Подробнее

Цель исследования Материалы и методы исследования

Цель исследования Материалы и методы исследования ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА Оленева И.Н., Ликстанов М.И., Зинчук С.Ф. Городская клиническая больница 3 им.

Подробнее

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д.208.124.01 НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В. ВИШНЕВСКОГО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО

Подробнее

ОТЗЫ В ОФ ИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА

ОТЗЫ В ОФ ИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА кандидата экономических наук Суринова Романа Татевосовича на диссертацию соискателя Солуянова Владимира Константиновича «Управление качеством обслуживания авиапассажиров в

Подробнее

Прейскурант на услуги ООО «Центр семейной офтальмологии».

Прейскурант на услуги ООО «Центр семейной офтальмологии». Прейскурант на услуги ООО «Центр семейной офтальмологии». Первичная диагностика взрослых 1350 руб. ( объем обследования определяется врачом в процессе осмотра, индивидуально для каждого пациента)*. Первичная

Подробнее

формированию тонкокишечного резервуара. Доказано отсутствие статистически значимых различий функциональных результатов и уровня качества жизни у

формированию тонкокишечного резервуара. Доказано отсутствие статистически значимых различий функциональных результатов и уровня качества жизни у отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Емельянова Сергея Ивановича на диссертацию Гусева Александра Витальевича на тему «Результаты формирования гонкокишечных резервуаров у

Подробнее

Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА Москва

Подробнее

Экономический анализ последствий остеопороза

Экономический анализ последствий остеопороза Н.С.Сердюченко¹, Э.В.Руденко², Н.М.Предко³, А.А.Бевзелюк 4 Экономический анализ последствий остеопороза Учреждение здравоохранения «1-я городская клиническая больница»¹ Белорусская медицинская академия

Подробнее

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ Разумова Надежда Васильевна Главная медицинская сестра, БУЗ ОО «Городская поликлиника 12» г. Омск Социальная значимость проблемы

Подробнее

А.А.Федотов, к.м.н, заведующий офтальмологическим отделением.

А.А.Федотов, к.м.н, заведующий офтальмологическим отделением. 1 А.А.Федотов, к.м.н, заведующий офтальмологическим отделением. НИЗКОЧАСТОТНАЯ МАГНИТОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЕЙ. ГБУ Рязанской области «Клиническая больница им. Н.А. Семашко»

Подробнее

Маркова Светлана Валерьевна г. Санкт- Петербург

Маркова Светлана Валерьевна г. Санкт- Петербург Маркова Светлана Валерьевна г. Санкт- Петербург Сергей А., 6 лет. Обратился по поводу хронического аденоидита, частых простудных заболеваний. Во время профилактического осмотра ( оформление документов

Подробнее

УТВЕРЖДАЮ Заместитель начальника Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по учебнойдошугиной работе доктор мед^и^^их^на^^трофессор

УТВЕРЖДАЮ Заместитель начальника Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по учебнойдошугиной работе доктор мед^и^^их^на^^трофессор МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (МИНОБОРОНЫ РОССИИ) ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6, 194044 УТВЕРЖДАЮ Заместитель начальника Военно-медицинской академии

Подробнее