КАРБАПЕНЕМЫ (ИМИПЕНЕМ, МЕРОПЕНЕМ, ДОРИПЕНЕМ) В ЛЕЧЕНИИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "КАРБАПЕНЕМЫ (ИМИПЕНЕМ, МЕРОПЕНЕМ, ДОРИПЕНЕМ) В ЛЕЧЕНИИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ"

Транскрипт

1 КАРБАПЕНЕМЫ (ИМИПЕНЕМ, МЕРОПЕНЕМ, ДОРИПЕНЕМ) В ЛЕЧЕНИИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Ю.Б. Белоусов, С.К. Зырянов, Л.Л. Штейнберг Кафедра клинической фармакологии РГМУ, Москва Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из самых частых внутрибольничных инфекций и занимает среди них первое место по смертности. Определяющую роль в благоприятном исходе НП играет адекватная эмпирическая антибактериальная терапия. Карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) рекомендованы в качестве терапии первой линии при поздней НП и/или наличии факторов риска полирезистентной микрофлоры. Цель настоящего обзора обобщить данные о применении различных карбапенемов в лечении НП, их сравнительной клинической и фармакоэкономической эффективности. Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, карбапенемы, имипенем, меропенем, дорипенем Nosocomial pneumonia (NP) is one of the most common hospital-acquired infections and leading cause of mortality among such infections. Adequate empirical antibiotic therapy plays defininge role in the successful outcome of NP. Carbapenems (imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem) are recommended as first-line therapy for advanced NP and/or risk factors for multi-resistant microorganisms. This review is aimed to summarize data for the use of various carbapenems in the treatment of NP, their comparative clinical and pharmacoeconomic efficiency. Key words: nosocomial pneumonia, carbapenems, imipenem, meropenem, doripenem Вступление Согласно Российским национальным рекомендациям, нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) это пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации в отсутствие инкубационного периода на момент поступления больного в стационар. НП, связанная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ в отсутствие признаков легочной инфекции на момент интубации (НП-ИВЛ) [1]. Последние руководства по лечению НП в США и Великобритании выделяют 3 вида НП: госпитальная пневмония (HAP); пневмония, ассоциированная с медицинскими учреждениями (healthcareassociated pneumonia HCAP), и НП-ИВЛ (VAP). HCAP развивается через 2 и более дней после госпитализации пациентов, у которых была инфекция за последние 90 дней, проживающих в домах престарелых, а также у больных, которые получали антибактериальную терапию (АБТ) внутривенно, и пациентов на гемодиализе [2, 7]. Факторами, способствующими развитию НП в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), являются длительность ИВЛ, реинтубация, профилактическое применение антибиотиков, тяжесть состояния больного, сопутствующие заболевания дыхательной системы, ожоги, нейрохирургические и кардиохирургические операции, травмы, острый респираторный дистресс-синдром, миоплегия, энтеральное питание [1]. НП занимает третье место в структуре всех госпитальных инфекций после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей, составляя %. В ОРИТ НП является самой частой среди всех нозокомиальных инфекций [1]. В США НП составляет до 25 % всех бактериальных инфекций в ОРИТ и стоит на 2-м месте по частоте среди всех нозокомиальных инфекций [4]. Смертность при НП колеблется от 30 до 70 %. При НП-ИВЛ летальность составляет % и увеличивается при наличии полирезистентной флоры до 76 % [2, 5, 6]. Развитие НП приводит к увеличению длительности стационарного лечения в среднем на 7 9 дней, расходов на АБТ и, следовательно, росту стоимости лечения [7, 8]. Было показано, что уровень летальности зависит от выбора стартового антибактериального режима и времени начала АБТ [9, 10]. Влияние раннего начала АБТ на исход заболевания доказано результатами клинических исследований при различных нозокомиальных инфекциях. Хотя не существует данных проспективных клинических исследований, касающихся изучения взаимосвязи времени назначения АБТ и исходов лечения тяжелых нозокомиальных инфекций (проведение таких исследований является неэтичным), ретроспективный анализ исходов лечения тяжелых инфекций различной локализации неоспоримо свидетельствует о критической важности незамедлительного назначения АБТ пациентам с предполагаемым или установленным диагнозом инфекции. Результаты исследований послужили основанием для включения в международные и национальные клинические руководства по лечению НП и других тяжелых инфекций рекомендаций о незамедлительном назначении АБТ после установления диагноза инфекции или даже при подозрении на ее наличие [54]. Неадекватная АБТ является наиболее значимым фактором риска смертности. Результаты многих клинических исследований доказывают, что назначение неадекватной стартовой терапии приводит к достоверному повышению смертности пациентов с тяжелыми инфекциями (в т. ч. НП) в 1,5 3,0 раза [54]. Рост резистент- 16 ФАРМАТЕКА

2 ности возбудителей НП значительно осложняет выбор адекватной эмпирической терапии, а также ухудшает исходы заболевания, ведет к развитию осложнений, пролонгации госпитализации, увеличению стоимости лечения [6, 7, 11, 54]. Адекватная эмпирическая АБТ является необходимым условием, приводящим к снижению смертности, сокращению продолжительности лечения в ОРИТ и стационаре, соответственно, затрат, связанных с лечением; она должна быть начата в максимально ранние сроки после подтверждения диагноза НП и получения материала (мокрота, бронхоальвеолярный лаваж [БАЛ], кровь и др.) для микробиологического исследования (уровень рекомендаций А) [1, 2, 7]. Место карбапенемов в лечении нп С учетом сроков развития НП выделяют раннюю НП, возникающую в течение первых пяти дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам; позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом [1]. Для выбора стартовой АБТ имеет значение наличие факторов риска полирезистентных возбудителей: высокие уровни локальной устойчивости возбудителей (в данном ЛПУ или отделении), развитие НП через 5 дней и более от начала госпитализации, прием иммуносупрессоров и/или наличие у пациента иммунодепрессивного состояния, прием антибиотиков за последние 90 дней, стационарное лечение более 2 дней за последние 90 дней, нахождение в доме престарелых, инфузионная терапия в домашних условиях, хронический диализ за последние 30 дней, наличие члена семьи с заболеваниями, вызванными полирезистентными возбудителями [2, 12]. АБТ НП включает раннюю и адекватную эмпирическую терапию в адекватных дозах оптимальной длительности и деэскалацию, основанную на результатах посева и ответа на терапию (правило 4D: drug, dose, duration, de-escalation) [1, 2, 7, 10]. При выборе эмпирической АБТ широкого спектра необходимо учитывать наличие у пациента факторов риска присутствия полирезистентной микрофлоры и локальные данные по резистентности [8]. Этиологическая структура ранней НП с факторами риска полирезистентной микрофлоры или без них близка к таковой при внебольничной пневмонии, поэтому рекомендовано назначение АБП без антисинегнойной и анти-mrsa-активности: антистрептококковые цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), или фторхинолоны (офлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), или пиперациллин/тазобактам, или карбапенем без антисинегнойной активности эртапенем. Наиболее частые возбудители поздней НП Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра БЛРС+), Acinetobacter spp., мецитиллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA). Предполагаемые режимы АБТ должны обладать антисинегнойной и антистафилококковой активностью, а также действовать на штаммы энтеробактерий, продуцирующих БЛРС+: цефалоспорины с антисинегнойной активностью (цефтазидим или цефепим), антисинегнойные карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем) или антисинегнойный β-лактам + ингибитор β-лактамаз (пиперациллин/ тазобактам). До получения результатов посевов к терапии может быть добавлен фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или аминогликозид для дополнительной активности в отношении устойчивых грамотрицательных бактерий. Если предполагается наличие БЛРС+ или AmpCβ-лактамаз-продуцентов (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. или Enterobacter spp.), препаратами выбора должны быть карбапенемы. Если есть риск MRSA, необходимо добавить ванкомицин или линезолид [1, 2, 5, 6, 7, 12]. Назначение антисинегнойных карбапенемов (меропенем, дорипенем или имипенем) в качестве стартовой терапии в сочетании с препаратами, активными в отношении MRSA (линезолид, ванкомицин), оправданно в тяжелых случаях НП-ИВЛ, у больных, находящихся в критическом состоянии в результате развития полиорганной недостаточности или септического шока. Сравнение эффективности применения различных карбапенемов (меропенем, имипенем, дорипенем) при лечении нп Активность in vitro Современные практические рекомендации по лечению НП предлагают использование любого из антисинегнойных карбапенемов, подразумевая их одинаковую клиническую эффективность. В то же время исследования антимикробной активности карбапенемов in vitro отчетливо показывают различия между препаратами [13]. Карбапенемы активны в отношении грамотрицательных, грамположительных и анаэробных бактерий. В целом имипенем проявляет большую активность in vitro в отношении чувствительных штаммов грамположительных бактерий, тогда как меропенем демонстрирует большую активность в отношении грамотрицательных бактерий. Эти различия проявляются в связи с большей связывающей способностью меропенема по отношению к пенициллин-связывающим белкам [14 16]. Имипенем и меропенем проявляют активность в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Кроме того, они активы в отношении бактерий, продуцирующих AmpC-β-лактамазы, таких как Enterobacter spp., и БЛРСпродуцентов. Несмотря на то что карбапенемы активны в отношении массы бактерий, они слабоактивны в отношении MRSA, Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia и грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих металло-β-лактамазы [8]. В отношении Enterobacteriaceae природная активность меропенема наиболее высока (меропенем > дорипенем >> имипенем), в отношении P. aeruginosa имеется небольшое преимущество дорипенема (дорипенем > меропенем ФАРМАТЕКА

3 >> имипенем) [13]. Активность дорипенема в отношении грамположительных кокков одинакова с меропенемом или незначительно выше. Дорипенем показал такую же, как меропенем, или слегка большую активность в отношении грамотрицательных бактерий и в 2 4 раза активнее имипенема, включая неферментирующие грамотрицательные бактерии, такие как P. aeruginosa. По данным нескольких исследований N.R. Jones и соавт. ( ), дорипенем был активен в отношении 11 из 49 карбапенем-резистентных штаммов P. aeruginosa (МПК имипенема или меропенема 16 мкг/мл) [38 40]. Дорипенем продемонстрировал также активность в отношении 5 из 24 карбапенем-резистентных штаммов Acinetobacter spp. при уровне МПК 4 8 мкг/мл. Дорипенем демонстрирует бактерицидную активность в отношении большинства патогенов и стабильность по отношению к большому числу β-лактамаз, включая БЛРС и AmpC-β-лактамазы. В концентрации 4 мкг/мл дорипенем подавляет более 99,7 % энтеробактерий, продуцирующих БЛРС и AmpC-ферменты [41]. Как и имипенем, дорипенем обладает постантибиотическим эффектом в отношении P. aeruginosa. В исследованиях in vitro было также показано, что дорипенем по сравнению с меропенемом и имипенемом имеет самый низкий потенциал индукции устойчивых мутантных штаммов P. aeruginosa [42, 43]. Развитие отсроченной устойчивости к дорипенему описано при комбинации дорипенема и аминогликозида [44]. В этом исследовании при монотерапии дорипенемом в течение 7 дней для трех штаммов P. aeruginosa МПК этого антибиотика увеличилась более чем в 8, для 1 штамма в 2 раза и для двух штаммов МПК осталась на исходном уровне. Однако при добавлении гентамицина для трех штаммов МПК осталась на исходом, а для трех других увеличилась от 2 до 4 раз. Сравнительные данные об МПК карбапенемов в отношении основных возбудителей представлены в табл. 1. В исследовании MYSTIC (The Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection Program, ) в течение 10 лет производился мониторинг чувствительности возбудителей госпитальных инфекций к меропенему в сравнении с 11 другими антибиотиками широкого спектра. В исследовании приняли участие более 100 центров по всему миру, проанализировано штаммов, меропенем постоянно демонстрировал низкий уровень резистентности к нему среди энтеробактерий, причем в течение 2008 г. роста устойчивости не отмечено. Частота выявления продуцирующих карбопенемазу штаммов Klebsiella spp. уменьшилась в 2008 г. по сравнению с гг. Наибольший рост микробной устойчивости отмечен к фторхинолонам (ципрофлоксацин, левофлокацин). Уровни чувствительности основных возбудителей нозокомиальных инфекций к меропенему, наблюдавшиеся в 2008 г., выглядели следующим образом: P. aeruginosa 439 штаммов, 85,4 %; Enterobacteriaceae 1537 штаммов, 97,3 %; MSSA 460 штаммов, 100,0 %; Streptococcus pneumoniaе 125 штаммов, 80,2 %; другие стрептококки 159 штаммов, %; Acinetobacter spp. 127 штаммов, 45,7 % [17]. В исследовании COMPACT (The COMParative Activity of Carbapenem Testing, ) сравнивали чувствительность возбудителей тяжелых госпитальных инфекций к дорипенему, имипенему и меропенему. Было изучено 4498 штаммов грамотрицательных патогенов (2171 штамм Pseudomonas spp.) из более чем 80 центров Европы, Ближнего Востока и Африки и 1612 штаммов из Азиатско-Тихоокеанского региона. МПК90 для дорипенема, имипенема и меропенема в отношении всех штаммов составили соответственно 8 > 64 и 32 мг/л. Дорипенем показал самый низкий уровень МПК90 в отношении синегнойной палочки 16 мг/л по сравнению с имипенемом и меропенемом > 64 мг/л. Энтеробактерии были высокочувствительными ко всем трем карбапенемам, МПК90 для дорипенема, имипенема и меропенема составили 0,06; 0,50 и 0,12 мг/л соответственно. Acinetobacter baumannii был устойчивыым ко всем карбапенемам (МПК90 > 64 мг/л), однако к дорипенему были чувствительны 14,9 % штаммов, резистентных к имипенему и меропенему. Таким образом, в отношении грамотрицательных бактерий дорипенем показал более высокую активность, чем имипенем, и сравнимую активность с меропенемом. В отношении P. aeruginosa дорипенем оказался активнее остальных карбапенемов, причем проявлял активность к имипенем- и меропенем-устойчивым штаммам [18]. Активность дорипенема в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий и Aeromonas spp. исследовалась в рамках программы контроля чувствительности к дорипенему (a global Doripenem Surveillance Program) с 2003 по 2007 г. В исследование было включено штаммов из различных клиник. Дорипенем (МПК мкг/мл) был в 2 раза более активным, чем имипенем (МПК90 > 8 8 мкг/мл) и меропенем (МПК90 > 8 8 мкг/мл) в отношении P. aeruginosa и других Pseudomonas spp. В отношении Acinetobacter spp., включая A. baumannii, имипенем показал несколько большую (в 2 раза) активность, чем другие карбапенемы. Дорипенем, имипенем и меропенем показали одинаковую активность в отношении Aeromonas spp. (98,2 98,8 % при МПК90 4 мкг/мл). Таким образом, дорипенем продемонстрировал более высокий потенциал и широкий спектр активности, особенно в отношении P. aeruginosa [19]. Частота выделения неферментирующих грамотрицательных бактерий (НФГБ) и их чувствительность к карбапенемам изучались у больных, проходивших стационарное лечение в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского ( ). Среди НФГБ P. aeruginosa остается одним из наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций, хотя доля ее в ряду этиологически значимых микроорганизмов существенно снизилась (с 13 в 2005 г. до 4,6 % в 2009-м). P. aeruginosa продолжает оставаться наиболее частым возбудителем НП. На 2-м месте по частоте выделения среди НФГБ стоит Acinetobacter spp., частота выделения которого также снизилась с 7,9 в 2005 г. до 2,6 % в 2009-м. В отношении подавляющего большинства протестированных штаммов наибольшей активностью обладали полимиксин B и карбапенемы (имипенем, 18 ФАРМАТЕКА

4 Таблица 1. Сравнение МПК для имипенема, меропенема и дорипенема, мкг/мл Возбудитель Имипенем Меропенем Дорипенем МПК МПК90 МПК МПК90 МПК МПК90 MSSA 0,5 4,0 0,5 0,016 4,0 0,12 < 0,008 4,0 0,06 K. pneumoniae (БЛРС-) 0,12 1,0 1,0 0,015 1,12 0,06 0,03 0,25 0,12 K. pneumoniae (БЛРС+) 0,06 1,0 1,0 0,015 0,12 0,06 0,015 0,25 0,12 Escherichia coli (БЛРС-) 0,06 0,5 0,5 0,015 0,03 0,015 0,015 0,06 0,03 Acinetobacter spp. 0,5 < 8 2,0 0,016 > 16,0 8,0 0,016 > 16,0 4,0 Pseudomonas aeruginosa 0,5 > 8,0 > 8 0,016 >16,0 > 16,0 0,03 > 16,0 8,0 меропенем и дорипенем), однако при этом отчетливо прослеживается снижение доли чувствительных к карбапенемам штаммов практически всех изученных НФГБ. По доле чувствительных к имипенему, меропенему и дорипенему нозокомиальных штаммов P. aeruginosa (66,7, 46,6 и 44,7 % соответственно) наименьшей активностью обладал дорипенем. Та же тенденция наблюдалась и в отношении штаммов Acinetobacter spp.: 85,1, 51,2 и 39,2 % чувствительных штамов. Что касается штаммов Burkholderia cepacia, то меропенем и дорипенем были эквивалентны в отношении этого микроорганизма по 50 % чувствительных штаммов. Большей активностью дорипенем обладал по сравнению с меропенемом лишь в отношении штаммов Ochrobactrum anthropi (75 и 57,1 % чувствительных штаммов соответственно). Все три карбапенема не были активными в отношении Stenotrophomonas maltophilia [20]. Клиническая эффективность Имипенем. За последние 15 лет проведено несколько рандомизированных проспективных многоцентровых исследований эффективности применения имипенема при НП в дозе мг каждые 6 8 часов [21 27]. Имипенем сравнивался в них с цефепимом, пиперациллином/тазобактамом, цефтазидимом, ципрофлоксацином, левофлоксацином. Имипенем назначался как монотерапия или в комбинации с аминоглокозидом или ванкомицином при лечении инфекций, вызванных P. aeruginosa или метициллинрезистентным S. aureus. Клиническая эффективность была одинаковой у имипенема и препаратов сравнения, варьируясь в пределах от 56 до 81 % и от 58 до 84 % соответственно. Бактериологическая эрадикация в группах сравнения также была одинаковой (50 76 % и % соответственно). Не было найдено различий в развитии резистентности P. aeruginosa в процессе лечения между группами имипенема и препаратов сравнения (21 59 % и % соответственно). Эти исследования показали оправданность применения имипенема в качестве препарата выбора при эмпирической терапии НП. Однако остается неясным, предотвратит ли применение имипенема в комбинации с аминогликозидами или другими антисинегнойными препаратами развитие устойчивости к имипенему при инфекциях, вызванных P. aeruginosa? Меропенем. В нескольких крупных рандомизированных исследованиях сравнивалась клиническая и бактериологическая эффективность меропенема и имипенема в лечении НП, причем статистически значимых различий найдено не было [28, 29]. В этих исследованиях клиническая эффективность при НП составляла % в группе меропенема и 75 % в группе имипенема. Бактериологическая эрадикация достигала % в группе меропенема и % в группе имипенема. Уровень суперинфекции был одинаковым для обоих препаратов. Схожие уровни клинической и бактериологической эффективности наблюдались в открытых несравнительных исследованиях меропенема при НП, включая НП-ИВЛ [30 32]. В нескольких рандомизированных многоцентровых проспективных исследованиях оценивалась и сравнивалась эффективность меропенема и комбинированной терапии при НП [33 36], причем были показаны значимые преимущества в эффективности меропенема по сравнению с комбинацией цефтазидим + аминогликозид. Дорипенем. Это новый карбапенем, зарегистрированный в России в 2008 г. для лечения НП (включая НП-ИВЛ), интраабдоминальных инфекций и инфекций мочевыводящих путей. Дорипенем отличается большей стабильностью при комнатной температуре, что позволяет использовать пролонгированную 4-часовую инфузию для лечения НП и поддерживать концентрации дорипенема выше МПК в отношении возбудителей со сниженной чувствительностью к этому препарату. Это свойство дорипенема является важным преимуществом по сравнению с другими карбапенемами [37 39, 47]. В настоящее время опубликованы результаты двух крупных рандомизированных исследований, в которых сравнивали эффективность дорипенема и других антибактериальных препаратов в лечении НП и НП-ИВЛ [45, 46]. A. Rea-Neto и соавт. (2008) сравнивали эффективность дорипенема с пиперациллином/тазобактамом в лечении НП. По дизайну это исследование было открытым проспективным многоцентровым рандомизированным III фазы. В него были включены 448 взрослых пациентов с диагнозом НП или ранней НП-ИВЛ (менее 5 дней ИВЛ). Стратификация пациентов проводилась по наличию/отсутствию ИВЛ, тяжести заболевания. Пациенты рандо- Таблица 2. Результаты фармакоэкономического анализа S. Merchant и соавт. Параметры Имипенем, дни Дорипенем, дни p Длительность стационарного лечения ,01 Длительность нахождения в ОРИТ 12 3 Незначимо Длительность ИВЛ ,034 ФАРМАТЕКА

5 Таблица 3. Результаты модели фармакоэкономической эффективности дорипенема в сравнении с меропенемом и имипенемом/циластатином [53] Показатели Меропенем Дорипенем Имипенем/циластатин Режим дозирования препарата 1000 мг 3 раза в сутки 500 мг 3 раза в сутки 500 мг 4 раза в сутки и 1000 мг 3 раза в сутки Стоимость упаковки препарата, руб , , ,43 594,96 800,00 Стоимость курса основной АБТ, руб , , , , ,00 Стоимость курса сопутствующей АБТ, руб. Нет информации 1 200, ,70 Стоимость госпитализации, руб , , ,13 Стоимость терапии 1 пациента, руб , , , , ,83 Cтоимость терапии 100 пациентов, руб , , , , ,00 мизировались к получению либо дорипенема внутривенно в течение часа в дозе 500 мг каждые 8 часов, либо пиперациллина/тазобактама внутривенно в течение 30 минут в дозе 4,5 г каждые 6 часов. Пациенты могли переводиться на терапию левофлоксацином внутрь в дозе 750 мг/сут после 72 часов терапии парентеральным антибиотиком, в случае выявления P. aeruginosa допускалось добавление к лечению аминогликозида. Максимальная продолжительность АБТ в данном исследовании составила от 7 до 14 дней. Критерием эффективности была частота клинического выздоровления, которая оценивалась через 7 14 дней после окончания терапии, при этом не было отмечено статистически значимых различий в сравниваемых группах (дорипенем 81,3 %, пиперациллин/тазобактам 79,8 %). Резистентность возбудителей к дорипенему отмечалась реже, чем к пиперациллину/тазобактаму (P. aeruginosa 7,7 и 27 % соответственно, K. рneumoniae 0 и 44 % соответственно). Благоприятная частота микробиологического исхода в отношении грамотрицательных возбудителей была выше в группе дорипенема, однако различия не были статистически значимыми. Оба препарата характеризовались хорошей переносимостью, частота нежелательных явлений составила 16,1 % в группе дорипенема и 17,6 % в группе пиперациллина/ тазобактама. Ограничениями исследования были открытый дизайн, низкая частота монотерапии (дополнительное использование аминогликозидов, необходимое в случае предполагаемой инфекции, вызванной P. aeruginosa) и исключение большинства пациентов в критическом состоянии, а также иммунокомпрометированных лиц. Таким образом, показана клиническая и микробиологическая эффективность дорипенема в лечении НП и ранней ПН-ИВЛ [45]. В другом рандомизированном многоцентровом исследовании III фазы (J. Chastre и соавт., 2008) сравнивались эффективность и безопасность дорипенема и имипенема в лечении НП-ИВЛ [46]. В исследование был включен 531 пациент, находившийся в ОРИТ с установленным диагнозом НП-ИВЛ. Пациенты были стратифицированы в соответствии с длительностью ИВЛ и тяжестью состояния по APACHEII. В исследуемой группе пациенты получали дорипенем 500 мг каждые 8 часов в виде продленной 4-часовой инфузии, в группе сравнения больным назначали имипенем мг каждые 8 часов в виде 30- или 60-минутной инфузии. Продолжительность лечения составила 7 14 дней. Частота клинического выздоровления в конце лечения составила 68,3 % для дорипенема и 64,2 % для имипенема. У пациентов с НП, вызванной P. aeruginosa, уровни клинического выздоровления составили 80 % в группе дорипенема и 42,9 % в группе имипенема. Бактериологическая эрадикация составила 65 % для дорипенема и 35,7 % для имипенема (все различия статистически не достоверны). Резистентность P. aeruginosa к дорипенему отмечалась реже, чем к имипенему: 5 из 28 (18 %) штаммов P. aeruginosa были исходно устойчивыми к дорипенему или приобрели резистентность во время лечения (МПК > 8 мг), 16 из 25 (64 %) штаммов были резистентными к имипенему (p = 0,001). Не было отмечено статистически значимых различий в уровне смертности. Частота выздоровления была выше в группе дорипенема у пациентов с высокими баллами APACHEII и у более пожилых больных. Таким образом, показано, что дорипенем не менее эффективен, чем имипенем, в лечении НП-ИВЛ, при этом резистентность P. aeruginosa статистически значимо ниже для дорипенема. Сравнительных исследований дорипенема с меропенемом в лечении НП найдено не было. Однако крупные рандомизированные исследования по сравнению эффективности дорипенема и меропенема в лечении тяжелых нозокомиальных интраабдоминальных инфекций не показали различий в клинической эффективности [48, 49]. Клинических исследований, в которых бы сравнивались все три карбапенема (дорипенем, меропенем, имипенем) в лечении НП, найдено не было. Фармакоэкономическая оценка Исследования по фармакоэкономической оценке эффективности различных карбапенемов были основаны на результатах рандомизированных клинических исследований, описанных выше [45, 46]. В исследовании S. Merchant и соавт., 2008 [50], изучали затраты на лечение НП-ИВЛ (с точки зрения стационара) при использовании дорипенема и имипенема. Сравнивали длительность стационарного лечения, нахождения в ОРИТ и проведения ИВЛ. Медиана длительности стационарного лечения была меньше в группе дорипенема (22 дня), чем в группе имипенема (27 дней; p = 0,010). Медиана длительности ИВЛ было значительно ниже для дорипенема (7 против 10 дней; р = 0,034). Медиана нахождения в ОРИТ не различалась между группами (12 против 13 дней; табл. 2). Уровни клинического выздоровления и смертности между группами не различались. Сходные данные получены в исследовании L.J. McGarry (2010) [52]. 20 ФАРМАТЕКА

6 T. Kongnakorn и соавт., 2010 [51], также сравнивали экономические аспекты применения дорипенема и имипенема в лечении НП. На основании клинических исследований была разработана фармакоэкономическая модель, включившая 10 тыс. пациентов. Оценивали ответ на терапию, смертность, длительность стационарного лечения и нахождения в ОРИТ, длительность ИВЛ, частоту развития устойчивости P. aeruginosa. В группе дорипенема затраты были меньше в среднем на 7000 долл. США на пациента по сравнению с имипенемом на 95 % за счет сокращения длительности стационарного лечения. Кроме того, к дорипенему на 52 % была меньше частота развития устойчивости P. aeruginosa. Эти результаты показывают, что применение дорипенема имеет фармакоэкономические преимущества перед имипенемом при лечении НП и НП-ИВЛ. В Российском фармакоэкономическом исследовании (Ю.Б. Белоусов и соавт., 2008) сравнивали дорипенем с имипенемом и меропенемом в лечении НП-ИВЛ [53]. Фармакэкономический анализ проведен с использованием метода минимизации затрат, на основании данных зарубежных рандомизированных клинических исследований. Выявлены следующие фармакоэкономические преимущества дорипенема по сравнению с меропенемом: в зависимости от цен на лекарственные препараты в регионах, суммарные затраты на лечение в группе дорипенема в 1,2 1,4 раза ниже, чем затраты на лечение пациентов в группе меропенема (табл. 3), что выражается в экономии от 1,7 до 3,5 млн руб. на 100 пролеченных пациентов независимо от региональных различий стоимости меропенема. Экономия на лечении пациентов дорипенемом обусловлена разницей в затратах на следующие статьи расходов: применение дорипенема позволяет сократить расходы на закупку основных антибактериальных препаратов в 1,4 1,9 раза, что выражается в экономии от 1,3 до 3,1 млн руб. на 100 пролеченных пациентов; применение дорипенема позволяет сократить расходы на госпитализацию пациентов на 9,2 % за счет сокращения длительности госпитализации, что составляет руб. в расчете на 100 пациентов. Фармакоэкономические преимущества дорипенема по сравнению с имипенемом/циластатином (табл. 3): при проведении анализа с использованием цен госпитальных закупок некоторых регионов, а также средней цены дистрибьютора на имипенем/циластатин показано, что стоимость лечения НП-ИВЛ дорипенемом незначительно выше стоимости лечения имипенемом/циластатином. Однако полученные данные в значительной степени зависят от стоимости имипенема. В частности, в тех регионах, где стоимость имипенема составляла 800 руб. за упаковку, применение дорипенема является менее затратным за счет более низкой стоимости сопутствующей антибактериальной терапии и госпитализации, с одной стороны, и практически сопоставимой стоимости основной АБТ, с другой. Возможная дополнительная стоимость лечения дорипенемом в сравнении с имипенемом/циластатином в размере около 4300 руб. на одного ФАРМАТЕКА

7 пациента является обоснованной ввиду высокой клинической эффективности дорипенема и низкой степени развития резистентности к лечению. Результаты исследования показывают, что по сравнению с меропенемом применение дорипенема при лечении НП-ИВП является фармакоэкономически эффективным за счет более низкой стоимости основной АБТ и затрат на госпитализацию. Данный эффект является устойчивым независимо от региональных различий стоимости упаковки меропенема. Применение дорипенема в сравнении с имипенемом/ циластатином является клинически и фармакоэкономически обоснованным независимо от региональных различий стоимости упаковки имипенема. В случае более низкой стоимости упаковки имипенема дополнительная стоимость лечения при применении дорипенема минимальна и обосновывается низким риском развития резистентности к лечению дорипенемом; в случае более высокой стоимости упаковки имипенема применение его по сравнению с дорипенемом приводит к дополнительным затратам на сопутствующую АБТ и госпитализацию пациентов. заключение Все современные руководства по лечению НП (отечественные и зарубежные) рекомендуют все три антисинегнойных карбапенема в качестве препаратов первого ряда, подразумевая их одинаковую эффективность. Действительно, значимых различий в клинической и бактериологической эффективности меропенема, имипенема и дорипенема установлено не было. Однако, по данным исследований in vitro, дорипенем имеет преимущества: у него выше активность в отношении P. aeruginosa, штаммов, устойчивых к другим карбапенемам, к нему реже развивается резистентность. Кроме того, в нескольких исследованиях показаны фармакоэкономические преимущества применения дорипенема перед имипенемом и меропенемом. К сожалению, количество исследований в этой области ограниченно, особенно в РФ. Таким образом, вопрос выбора наиболее клинически и экономически эффективного карбапенема при лечении НП остается открытым. литература 1. Чучалин А.Г., Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная for hospital mortality among critically ill patients. 1989;24: пневмония у взрослых. Национальные Chest 1999;115: Rhomberga PR, Ronald NJ. Summary trends рекомендации Hoffken G, Niederman MS. Nosocomial pneu- for the Meropenem Yearly Susceptibility Test 2. American Thoracic Society and the Infectious monia: the importance of a de-escalating strat- Information Collection Program: a 10-year expe- Diseases Society of America. Guidelines for the egy for antibiotic treatment of pneumonia in the rience in the United States ( ). Diagn management of adults with hospital-acquired, ICU. Chest 2002;122: Microbiol Infect Disease 2008;65(4): ventilator associated, and healthcare-associ- 11. Jarvis WR. Selected aspects of the socioeconom- 18. Nordmann P, Picazo JJ, Mutters R, et al. ated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med ic impact of nosocomial infections: morbidity, Comparative activity of carbapenem testing: the 2005;171: mortality, cost, and prevention. Infect Control COMPACT study. J Antimicrob Chemother Craven DE, Epidemiology of ventilator-associat- Hosp Epidemiol 1996;17(8): Castanheira M, Jones RN, Livermore DM. ed pneumonia. Chest 2000;117(4). 12. Arnold A, Brouse SD, William D. Pitcher and Antimicrobial activities of doripenem and 4. Burgess DS, Frei CR. Comparison of beta-lactam Ronald G. Hall II. Empiric Therapy for Gram- other carbapenems against Pseudomonas regimens for the treatment of Gram negative Negative Pathogens in Nosocomial and aeruginosa, other nonfermentative bacilli, and pulmonary infections in the intensive care unit Health Care-Associated Pneumonia: Starting Aeromonas spp. Diagn Microbiol Infect Dis. based on pharmacokinetics/pharmacodynamics. With the End in Mind. J Intensive Care Med 2009;63(4): J Antimicrob Chemother 2005;56(5): ;25: Богомолова Н.С., Большаков Л.В., 5. Bodmann KF. Current guidelines for the 13. Яковлев С.В. Нозокомиальные инфекции, Кузнецова С.М. и др. Неферментирующие treatment of severe pneumonia and sepsis. вызванные полирезистентными грамот- грамотрицательные бактерии: частота Chemother 2005;51: рицательными микроорганизмами: как с выделения и чувствительность к 6. Joseph J, Rodvold KA. The role of carbapenems ними бороться? // Consilium Medicum антибиотикам. Российский научный центр in the treatment of severe nosocomial respira- Т хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, tory tract infections. Expert Opin. Pharmacother 14. Sumita Y, Fukasawa M, Okuda T. Affi nities of Москва // Анестезиология и реаниматология 2008;9(4): SM-7338 for penicillin binding protein and its Masterton RG, et al. Guidelines for the manage- release from these proteins in Staphylococcus 21. Fink MP, Snydman DR, Niederman MS, et al. ment of hospital-acquired pneumonia in the aureus. Antimicrob Agents Chemother Treatment of severe pneumonia in hospital- UK: report of the working party on hospital- 1990;34(3): ized patients: results of a multicenter, random- acquired pneumonia of the British Society for 15. Sumita Y, Fuksawa M, Okuda T. Comparison ized, double-blind trial comparing intrave- Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob of two carbapenems, SM-7338 and imipen- nous ciprofl oxacin with imipenem cilastatin. Chemother em: affinities for penicillin binding protein and Antimicrob Agents Chemother 1994;38(3): 8. Marin H, Kollef MD. Appropriate Empiric morphological changes. J Antibiot (Tokyo) Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: 1990;43(3): Zanetti G, Bally F, Greub G, et al. Cefepime ver- The Role of the Carbapenems. Respir Care 16. Kitzis MD, Acar JF, Gutmann L. Antibacterial sus imipenem cilastatin for treatment of noso- 2004;49(12): activity of meropenem against Gram nega- comial pneumonia in intensive care unit patients; 9. Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate tive bacteria with a permeability defect against a multicenter, evaluator-blind, prospective, ran- antimicrobial treatment of infection: a risk factor staphylococci. J Antimicrob Chemother domized study. Antimicrob Agents Chemother 22 ФАРМАТЕКА

8 2003;47(11): Jaccard C, Troillet N, Harbarth S, et al. Prospective randomized comparison of imipenem cilastatin and pipercillin tazobactam in nosocomial pneumonia or peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 1998;42(11): Torres A, Bauer TT, Leon-Gill C, et al. Treatment of severe nosocomial pneumonia: a prospective randomized comparison of intravenous ciprofloxacin with imipenem/cilastatin. Thorax 2000;55: Schmitt DV, Leitner E, Welte T, et al. Pipercillin/ Tazobactam vs imipenem/cilastatin in the treatment of nosocomial pneumonia a double blind prospective multicentre study. Infection 2006;34: Joshi M, Metzler M, Mccarthy M, et al. Comparision of pipercillin/tazobactam and imipenem/cilastatin, both in combination with tobramycin, administered every 6 h for treatment of nosocomial pneumonia. Respir Med 2006;100: West M, Boulanger B, Fogarty C, et al. Levofloxacin compared with imipenem/cilastatin followed by ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: a multicenter, prospective, randomized, open-label study. Clin Ther 2003;23(2): Colardyn F, Faulkner KL. Intravenous meropenem versus imipenem/cilastatin in the treatment of serious bacterial infections in hospitalized patients. J Antimicrob Chemother 1996;38: Garau J, Blanquer J, Cobo L, et al. Prospective, randomized, multicentre study of meropenem versus imipenem/cilastatin as empiric monotherapy in severe nosocomial infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16: Alvarez-Lerma F, Santos FM, De Castro J, et al. Efficacy of meropenem as monotherapy in the treatment of ventilator-associated pneumonia. J Chemother 2001;13(1): Santos SS, Machado FR, Kiffer CR, et al. Treatment of nosocomial pneumonia: an experience with meropenem. Braz J Infect Dis2001;5(3): Berman SJ, Fogarty CM, Fabian T, et al. Meropenem monotherapy for the treatment of hospital-acquired pneumonia: results of a multicenter trial. J Chemother 2004;16(4): Mouton YJ, Beuscart C. Meropenem Study Group. Empirical monotherapy with meropenem in serious bacterial infections. J Antimicrob Chemother 1995;36: Jaspers C, Kieft H, Speelberg B, et al. Meropenem versus cefuroxime plus gentamicin for treatment for serious infections in elderly patients. Antimicrob Agents Chemother 1998;42: Baldwin CM, Lyseng-Williamson KA, Keam SJ. Meropenem: a review of its use in the treatment of serious bacterial infections. Drugs 2008;68(6): Seiger B, Berman SJ, Geckler R, et al. Empiric treatment of hospital-acquired lower respiratory tract infections with meropenem or ceftazidime with tobramycin: a randomized study. Crit Care Med 1997;25(10): Андреева И.В., Стецюк О.У. Дорипенемновый карбапенем на фармацевтическом рынке России // Фарматека (174). C Jones RN, Huynh HK, Biedenbach, et al. Doripenem (S-4661), a novel carbapenem: comparative activity against contemporary pathogens including bactericidal action and preliminary in vitro methods evaluations. J Antimicrob Chemother 2004;54: Jones RN, Sader HS, Fritsche TR. Comparative activity of doripenem and three other carbapenems tested against Gram-negative bacilli with various в β-lactamase resistance mechanisms. Diagn Microbiol Infect Dis 2005;52: Jones RN, Huynh HK, Biedenbach DJ. Activities of doripenem (S-4661) against drug-resistant clinical pathogens. Antimicrob Agents Chemother 2004;48(8): Fritsche TR, Stilwell MG, Jones RN. Antimicrobial activity of doripenem (S-4661): a global surveillance report (2003). Clin Microbiol Infect Dis 2005;11: Sakyo S, Tomita H, Tanimoto K, et al. Potency of carbapenems for the prevention of carbapenemresistant mutants of Pseudomonas aeruginosa: the high potency of a new carbapenem doripenem. J Antibiot 2006;59(4): Mushtaq S, Ge Y, Livermore DM. Doripenem versus Pseudomonas aeruginosa in vitro: activity against characterized isolates, mutants, and transconjugants and resistance selection potential. Antimicrob Agents Chemother 2004;48(8): Huynh HK, Biedenbach DJ, Jones RN. Delayed resistance selection for doripenem when passaging Pseudomonas aeruginosa isolates with doripenem plus an aminoglycoside. Diagn Microbiol Infect Dis 2006;55(3): Rea-Neto A, Niederman M, Lobo SM, et al. Efficacy and safety of doripenem versus piperacillin/tazobactam in nosocomial pneumonia: a randomized, open-label, multicenter study. Curr Med Res Opin 2008;24(7): Chastre J, Wunderink R, Prokocimer P, et al. Efficacy and safety of intravenous infusion of doripenem versus imipenem in ventilator-associated pneumonia: a multicenter, randomized study. Crit Care Med 2008;36(4): Alvarez-Lerma F, Grau S, Ferrndez O. Characteristics of doripenem: a new broadspectrum antibiotic. Drug Design Develop Ther 2009: Lucasti C, Jasovich A, Umeh O, et al. Efficacy and tolerability of IV doripenem versus meropenem in adults with complicated intra-abdominal infection: a phase III, prospective, multicenter, randomized, double-blind, noninferiority study. Clin Ther 2008;30(5): Solomkin J, Umeh O, Jiang J. Doripenem versus Imipenem for the treatment of complicated intraabdominal infections. In programm and abstracts of the 47thICAAC; American society for microbiology. 50. Merchant S, Gast C, Nathwani D, et al. Hospital resource utilization with doripenem versus imipenem in the treatment of ventilator-associated pneumonia. Clin Ther 2008;30(4): Kongnakorn T, Mwamburi M, Merchant S, et al. Economic evaluation of doripenem for the treatment of nosocomial pneumonia in the US: discrete event simulation. Curr Med Res Opin 2010;26(1): McGarry LJ, Merchant S, Nathwani D, et al. Economic assessment of doripenem versus imipenem in the treatment of ventilator-associated pneumonia. J Med Econ 2010;13(1): Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., Белоусов Д.Ю.. Фармакоэкономический анализ применения дорипенема в терапии вентиляторассоциированной пневмонии в сравнении с меропенемом и имипенемом // Качественная клиническая практика С Стецюк О.У., Андреева И.В. Современные принципы антибактериальной терапии тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций // Фарматека (158). C Информация об авторах: Белоусов Юрий Борисович член-корр. РАМН, профессор, кафедра клинической фармакологии РГМУ; Зырянов Сергей Кенсаринович доктор медицинских наук, профессор кафедра клинической фармакологии РГМУ; Штейнберг Людмила Львовна аспирант кафедры клинической фармакологии РГМУ ФАРМАТЕКА

Применение меропенема при лечении тяжелых инфекций у детей

Применение меропенема при лечении тяжелых инфекций у детей 322 УДК 615.33.035-06.12 Применение меропенема при лечении тяжелых инфекций у детей И.В. Андреева, О.У Стецюк., Р.С. Козлов НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск, Россия группы карбапенемов являются

Подробнее

В.Н. Ильина, О.В. Струнин, О.Н. Соловьев, С.Н. Прохоров, Ю.Н. Горбатых

В.Н. Ильина, О.В. Струнин, О.Н. Соловьев, С.Н. Прохоров, Ю.Н. Горбатых В.Н. Ильина, О.В. Струнин, О.Н. Соловьев, С.Н. Прохоров, Ю.Н. Горбатых Микробиологические аспекты терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии, обусловленной Pseudomonas aeruginosa у детей раннего возраста

Подробнее

штаммов. Ключевые слова: Candida spp., флуконазол, вориконазол, чувствительность, диско-диффузионный Антибиотикорезистентность

штаммов. Ключевые слова: Candida spp., флуконазол, вориконазол, чувствительность, диско-диффузионный Антибиотикорезистентность Антибиотикорезистентность 345 УДК 615.282.7 In vitro активность флуконазола и вориконазола в отношении более 1 штаммов дрожжей: результаты 5-летнего проспективного исследования ARTEMIS Disk в России А.В.Веселов

Подробнее

Актуальные аспекты применения макролидов при беременности и лактации

Актуальные аспекты применения макролидов при беременности и лактации 41 УДК [615.33:577.182.62].035:618.2 Актуальные аспекты применения макролидов при беременности и лактации О.У. Стецюк, И.В. Андреева НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск, Россия В обзоре представлены

Подробнее

М.К. Соболева НОВОЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ

М.К. Соболева НОВОЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ Соболева М.К., 2012 М.К. Соболева НОВОЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации, г. Новосибирск, РФ Интерес

Подробнее

Генитальный герпес: современные проблемы и пути их решения

Генитальный герпес: современные проблемы и пути их решения 4 УДК 618.1-022:578.825.11 Генитальный герпес: современные проблемы и пути их решения В.А. Аковбян 1, С.А. Масюкова 2, Е.В. Владимирова 2, А.Б. Зудин 3, С.Б. Покровская 4 1 НИИ эпидемиологии и микробиологии

Подробнее

НИРС В ПОДГОТОКЕ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ. Research effort in preparing highly qualified medical personnel

НИРС В ПОДГОТОКЕ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ. Research effort in preparing highly qualified medical personnel Организация здравоохранения УДК 378.046.461 М.В. Бадлеева, А.Г. Мархаев, И.П. Убеева, М.С. Ширапова, С.В. Лубсанова НИРС В ПОДГОТОКЕ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ Бурятский государственный

Подробнее

Раннее начало лечения ВИЧ-инфекции, лечение как профилактика: почему это важно?

Раннее начало лечения ВИЧ-инфекции, лечение как профилактика: почему это важно? Раннее начало лечения ВИЧ-инфекции, лечение как профилактика: почему это важно? Список сокращений АРТ (АРВТ) ВИЧ ВН ВОЗ (WHO) ЛЖВ НВА ННОИ ООН СПИД ФНМЦ СПИД ЮНЭЙДС DHHS EACS Антиретровирусная терапия

Подробнее

КОГДА И КАК ПРИМЕНЯТЬ ДАБИГАТРАН ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

КОГДА И КАК ПРИМЕНЯТЬ ДАБИГАТРАН ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ КОГДА И КАК ПРИМЕНЯТЬ ДАБИГАТРАН ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ С.В. Моисеев 1,2 * 1 Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2 2 Московский государственный

Подробнее

Дорназа альфа: от чего зависит эффективность препарата?

Дорназа альфа: от чего зависит эффективность препарата? В помощь врачу О.И. Симонова Научный центр здоровья детей РАМН, Москва : от чего зависит эффективность препарата? Контактная информация: Симонова Ольга Игоревна, доктор медицинских наук, заведующая отделением

Подробнее

«Парадокс ожирения» - еще один взгляд на проблему сердечнососудистых

«Парадокс ожирения» - еще один взгляд на проблему сердечнососудистых «Парадокс ожирения» - еще один взгляд на проблему сердечнососудистых заболеваний О.В. Шпагина, И.З. Бондаренко C древних времен ожирение сопутствует жизни человека, и отношение к нему неоднозначное. Если

Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания Москва 2014 УДК 616.24-002.5 ББК 55.4 Ф32 Ф32 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза

Подробнее

Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах

Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах Р. М. Хаитов. Б. В. Пинегии Государственный Научный Центр - Институт иммунологии Минздрава России, (Директор академик РАМН P.M. Хаитов). Москва Immunity

Подробнее

Первое российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА)

Первое российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА) Первое российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА) Д.Е. Каратеев, Е.Л. Лучихина, Ю.В. Муравьев, Н.В. Демидова, Г.И. Гринева, Д.С. Новикова, Е.Н. Александрова,

Подробнее

Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек

Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек Российское диализное общество (май 2010 г.) National recommendations on CKD-MBD Состав Рабочей группы Проф. Ермоленко

Подробнее

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У МУЖЧИН С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У МУЖЧИН С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У МУЖЧИН С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА М.Н. Ковригина*, М.Н. Мамедов Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины. 101990,

Подробнее

Применение препаратов магния в акушерской практике Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Твердикова М.А.

Применение препаратов магния в акушерской практике Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Твердикова М.А. Применение препаратов магния в акушерской практике Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Твердикова М.А. Первое назначение магния было проведено французским акушером М. Бертраном для снятия судорог при эклампсии

Подробнее

BEHIND ОТКАЗЫВАТЬ В ЛЕЧЕНИИ НИКОМУ

BEHIND ОТКАЗЫВАТЬ В ЛЕЧЕНИИ НИКОМУ NOBODY LEFT НЕ BEHIND ОТКАЗЫВАТЬ В ЛЕЧЕНИИ НИКОМУ Важность интеграции потребителей наркотиков в программы лечения вирусного гепатита С. Обоснование с точки зрения общественного здоровья и соблюдения прав

Подробнее

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА СО СТОЙКИМ ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Рабочая группа Европейского общества кардиологов по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Авторы (члены рабочей

Подробнее

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ ИЗ КЛЕТОК МАРГИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ ИЗ КЛЕТОК МАРГИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ О.В. Пономарева О.В. Юрченко Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев, Украина Ключевые слова: неходжкинские индолентные В-клеточные лимфомы,

Подробнее

число больных с множественными факторами риска ССЗ, а также перенесших ССЗ, неуклонно растет. По данным ВОЗ, к 2020 г.

число больных с множественными факторами риска ССЗ, а также перенесших ССЗ, неуклонно растет. По данным ВОЗ, к 2020 г. ВОЗМОЖНОСТИ БЛОКАДЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА О.А. Кисляк Кафедра госпитальной терапии РГМУ, Москва В последние годы категория пациентов

Подробнее

Вероника Игоревна Скворцова

Вероника Игоревна Скворцова Улучшение качества жизни инвалидов с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации З а м е с т и т е л ь М и н и с т р а з д р а в о о х р а н е н и я и с о ц и а л ь н о г о р а з в и т

Подробнее

ПЕРЕСМОТРЕННОЕ И ИСПРАВЛЕННОЕ ИЗДАНИЕ октябрь 2011 г. Руководство ЮНЭЙДС по терминологии

ПЕРЕСМОТРЕННОЕ И ИСПРАВЛЕННОЕ ИЗДАНИЕ октябрь 2011 г. Руководство ЮНЭЙДС по терминологии ПЕРЕСМОТРЕННОЕ И ИСПРАВЛЕННОЕ ИЗДАНИЕ октябрь 2011 г. Руководство ЮНЭЙДС по терминологии Руководство ЮНЭЙДС по терминологии (октябрь 2011 г.) Содержание Введение 4 Краткое описание предпочтительных терминов

Подробнее

Преимущества замены традиционных нейролептиков на оланзапин при терапии больных шизофренией

Преимущества замены традиционных нейролептиков на оланзапин при терапии больных шизофренией Том 07/N 5/2005 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ ПРАКТИКЕ Преимущества замены традиционных нейролептиков на оланзапин при терапии больных шизофренией В.И.Бородин, Р.В.Ахапкин Преимущества замены традиционных нейролептиков

Подробнее

В.Г. Клинов. ДОЛГОСРОЧНЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ РОСТА МИРОВОЙ ЭКОНОМИКИ (обзор прогнозных оценок)

В.Г. Клинов. ДОЛГОСРОЧНЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ РОСТА МИРОВОЙ ЭКОНОМИКИ (обзор прогнозных оценок) ДОЛГОСРОЧНЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ РОСТА МИРОВОЙ ЭКОНОМИКИ (обзор прогнозных оценок) В статье обосновываются авторские прогнозные оценки численности населения, ВВП на душу населения и общей величины ВВП по странам

Подробнее

Механизмы биосинтеза антибиотиков и их действие на клетки микроорганизмов

Механизмы биосинтеза антибиотиков и их действие на клетки микроорганизмов Р. А. ЖЕЛДАКОВА Механизмы биосинтеза антибиотиков и их действие на клетки микроорганизмов Учебно-методический комплекс Минск 2004 УДК 615.779.9:576.809.8(075.8)+574.6(075.8) ББК 28.072р.я735+28.4р.я73+30.16р.я73

Подробнее

За счет чего снижаются цены на торгах и что порождает проблемы при исполнении госконтрактов? (эмпирический анализ на микроданных) 1

За счет чего снижаются цены на торгах и что порождает проблемы при исполнении госконтрактов? (эмпирический анализ на микроданных) 1 А. Яковлев, кандидат экономических наук, директор Института анализа предприятий и рынков НИУ ВШЭ, О. Демидова, кандидат физико-математических наук, доцент кафедры математической экономики и эконометрики

Подробнее

ФАРМАЦИЯ ЗА РУБЕЖОМ. Учебное пособие для студентов специальности «Фармация»

ФАРМАЦИЯ ЗА РУБЕЖОМ. Учебное пособие для студентов специальности «Фармация» Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАРМАЦИЯ

Подробнее

Недбайкин. Андрей Михайлович. фибрилляцией предсердий. 14.01.05 кардиология. Автореферат. диссертации на соискание ученой степени

Недбайкин. Андрей Михайлович. фибрилляцией предсердий. 14.01.05 кардиология. Автореферат. диссертации на соискание ученой степени На правах рукописи Недбайкин Андрей Михайлович Отдаленные результаты радиочастотной абляции и факторы, способствующие повышению ее эффективности, у больных с фибрилляцией предсердий 14.01.05 кардиология

Подробнее