ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»"

Транскрипт

1 1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» На правах рукописи Канюкова Юлия Владимировна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ТЕХНОЛОГИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Борщук Е.Л. Оренбург 2015

2 2 Оглавление Наименование глав Стр. Введение 5 ГЛАВА 1. Диабетическая ретинопатия как медико-социальная 12 проблема Распространенность сахарного диабета и его 12 осложнений в РФ и мире 1.2. Проблемы профилактики, диагностики и лечения 15 диабетической ретинопатии ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования План и программа исследования Этапы исследования и их выполнение 34 ГЛАВА 3. Состояние заболеваемости диабетической ретинопатией 39 в Оренбургской области 3.1. Место диабетической ретинопатии в структуре 39 основных показателей общественного здоровья Оренбургской области 3.2. Динамика уровня заболеваемости диабетической 45 ретинопатией в Оренбургской области 3.3. Сравнительный анализ заболеваемости диабетической 50 ретинопатией среди городского и сельского населения Оренбургской области ГЛАВА 4. Состояние организации медицинской помощи 66 пациентам с диабетической ретинопатией 4.1. Анализ показателей кадровых ресурсов 66 специализированных видов помощи (эндокринологической и офтальмологической) Оренбургской области 4.2. Нормативно-правовые аспекты в организации 77 деятельности первичного звена здравоохранения и

3 3 офтальмологической службы Оренбургской области 4.3. Организационные аспекты медицинского обслуживания пациентов с диабетической ретинопатией 4.4. Оценка потребности населения Оренбургской области в специализированной медицинской помощи ГЛАВА 5. Обоснование организационной технологии ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии Заключение 105 Выводы 118 Практические рекомендации 120 Список литературы 121 Приложение 148

4 4 Список сокращений: АГ ВАК ВРП Артериальная гипертензия Высшая аттестационная комиссия Валовый региональный продукт ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения ГиПА болезни глаз и придаточного аппарата ДЗН Диск зрительного нерва ДН Диабетическая нефропатия ДР Диабетическая ретинопатия ИБС Ишемическая болезнь сердца КМП Качество медицинской помощи МКБ-10 Международная классификация болезней-10 МО Медицинская организация МП Медицинская помощь МУ Медицинская услуга НПДР Непролиферативная диабетическая ретинопатия ПДР Пролиферативная диабетическая ретинопатия ПМСП Первичная медико-санитарная помощь ПФО Приволжский Федеральный округ РАМН Российская академия медицинских наук СД Сахарный диабет СПЖ Средняя продолжительность жизни ТФОМС Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФЗ Федеральный закон ФКУ Федеральное казенное учреждение

5 5 ВВЕДЕНИЕ Приоритетной задачей реформирования здравоохранения РФ является поиск путей максимальной доступности медицинской помощи, в том числе специализированной [82, 107, 115, 116, 130, 133]. Результатом мероприятий по совершенствованию организации деятельности учреждений здравоохранения на всех этапах предоставления медицинской услуги является улучшение здоровья и качества жизни человека [99, 101]. Заболеваемость СД, а также уровень его осложнений, как в РФ, так и во всем мире заставляет задуматься в связи с отсутствием тенденции к снижению показателей [37, 42, 81, 88]. К 2030 году эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение числа больных с СД до 366 млн. По данным Эндокринологического научного центра РАМН, в РФ СД страдает около 8 млн. человек из них 24,5 тысячи детей и подростков. ДР относится к поздним микрососудистым осложнениям сахарного диабета и при наличии сопутствующего диабетического макулярного отека, независимо от стадии в отсутствии лечения, приводит к необратимому снижению остроты зрения в течение двух лет [94]. Риск потери зрения у больных СД в раз выше, чем у людей без нарушения углеводного обмена [175]. Доля случаев ДР составляет 80-90% среди частоты первичного выхода на инвалидность вследствие заболевания глаз и придаточного аппарата [36, 53, 151, 208]. Скрининг диабетических осложнений у детей с СД показал, что даже при небольшой длительности заболевания ДР была выявлена у 4,5% обследованных [37, 135]. Новые эффективные подходы к профилактике развития, прогрессирования и лечению диабетического поражения сетчатки в настоящее время рассматривают с позиций патологического ангиогенеза [178, 182]. Предупреждение потери зрения при СД является организационной проблемой, требуя четкого взаимодействия врачей различных специальностей при ведении больных с СД, своевременного направления

6 6 больного к офтальмологу, адекватного офтальмологического обследования, своевременного начала лечения [6]. По мнению исследовательской группы ВОЗ в вопросах ДР, основными препятствиями на пути эффективной профилактики слепоты являются: непланомерная работа поликлинических офтальмологов, исследование глазного дна с узким зрачком, несвоевременное направление пациентов на лазерное лечение, отсутствие необходимого оборудования и опытных офтальмологов, специализирующихся на лечении ДР, значительная отдаленность от Областного центра и высокая стоимость проезда до специализированных учреждений [61, 62, 63, 64]. Чрезвычайно важными мероприятиями являются организация Ассоциаций людей, страдающих СД, выпуск специальных брошюр для больных, публикации на медицинские темы в средствах массовой информации и расширение тематики имеющихся программ на телевидении [92]. Ведущим фактором в профилактике, стабилизации и лечении ДР является не только рациональная терапия СД, но и организация четкой системы выявления и лечения ДР, приводящая к уменьшению случаев потери зрения, повышению качества жизни пациентов [24, 77]. Финансовые затраты, связанные с лечением диабетической ретинопатии, тяжелым бременем ложатся на национальное здравоохранение и систему социального страхования [21]. Кроме этого, ДР развивается у лиц трудоспособного возраста, формируя экономический ущерб и усиливая значимость исследований, предлагающих пути решения круга проблем, связанных с заболеваемостью диабетической ретинопатией. Имеется достаточно работ, где предлагается механизм разработки и внедрения принципиально новой организационной технологии раннего выявления и своевременного лечения ДР с учетом всех затрат, увеличением финансирования новых проектов за счет средств ОМС [29, 32, 33, 41, 45]. Таким образом, поиск оптимального использования средств при оказании специализированной медицинской помощи является сверх

7 7 актуальной проблемой, требующей оценки тенденций распространенности диабетической ретинопатии, экономического анализа и научного обоснования организационной формы ранней диагностики и своевременного лечения диабетической ретинопатии. Цель настоящего исследования заключается в научном обосновании организационной технологии ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии. Для достижения цели сформулированы и решены следующие задачи: 1. Оценить распространенность сахарного диабета и диабетической ретинопатии среди населения Оренбургской области за гг. 2. Оценить организацию медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией на территории Оренбургской области. 3. Разработать и апробировать модель организации медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией. 4. Оценить экономическую эффективность апробированной технологии диагностики и лечения диабетической ретинопатии. Научная новизна исследования. Установлены территориальные различия в уровне распространенности диабетической ретинопатии в городских и сельских поселениях Оренбургской области и выявлены особенности организации медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией, обуславливающие эти различия. Установлено несоответствие кадрового и ресурсного обеспечения здравоохранения региона потребностям пациентов с диабетической ретинопатией, проживающих на территории Оренбургской области. Разработана и апробирована организационная технология раннего выявления и лечения диабетической ретинопатии, направленная на приближение специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи к месту проживания пациента. Обоснован выбор экономически эффективной организационной технологии раннего выявления и лечения диабетической ретинопатии.

8 8 Практическая значимость исследования Проведенное исследование позволило определить распространенность диабетической ретинопатии среди городского и сельского населения Оренбургской области. Данные о заболеваемости могут быть использованы при планировании специализированной медицинской помощи населению в рамках программ развития здравоохранения региона. Разработаны практические рекомендации для других регионов по внедрению в практическое здравоохранение организационной технологии ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии, которая позволяет достичь оптимальных результатов лечения данной группы больных в медицинских организациях разного уровня специализации при дифференцированном отборе пациентов на лечение. Разработанная эффективная организационная технология реализована на территории муниципальных образований Оренбургской области. Личное участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу исследования (личное участие 100%). Диссертант провел сбор и анализ первичной документации с использованием статистических программ (доля личного участия 90%). Автор лично принимал участие в скрининговом обследовании и лечении пациентов с диабетической ретинопатией (доля личного участия 90 %). В целом вклад автора в проведение исследования превысил 96%.

9 9 Основные положения, выносимые на защиту: 1. Распространенность диабетической ретинопатии на территории Оренбургской области имеет существенные внутритерриториальные различия и характеризуется ростом заболеваемости. 2. Организация медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией не обеспечивает достаточный объем медицинской помощи за счет кадрового дефицита и несоответствия стандарту материальнотехнического оснащения медицинских организаций. 3. Апробированная организационная технология ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии является экономически эффективной. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в работу Оренбургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Акт внедрения от г.); в работу Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Акт внедрения от г.), в работу отделения «Микрохирургия глаза» ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Калининграда (акт внедрения от г.), в работу ООО Глазная клиника «Ленар» им. акад. С.Н. Федорова на территории Ставропольского края и Кабардино-Балкарской республики (Акт внедрения от г.), в работу ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от г.). Степень достоверности полученных результатов. Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов анализа информации. Связь работы с научными программами. Связь работы с научными программами. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ОрГМУ на

10 10 кафедре общественного здоровья и здравоохранения 1 (номер государственной регистрации ). Апробация результатов исследования Материалы исследования были представлены и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2010); международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология», BSOS-VIII (Сочи, 2011); XXII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2011); XXIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии Микрохирургии глаза» (Лазерные и нанотехнологии в офтальмологии), посвященной 85-летию со дня рождения акад. С. Н. Федорова (Оренбург, 2012); ХII-й научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии » (Москва, 2014); IV Всероссийском семинаре «круглый стол МАКУЛА 2014» (Ростов на Дону, 2014); юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза», посвященной 25-летию Оренбургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Оренбург, 2014). Публикации по теме диссертационной работы Основные положения и выводы исследования отражены в 8 работах, опубликованных в центральной и региональной печати, из них 5 публикаций в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ («Вестник Оренбургского государственного университета», «Кубанский научный медицинский вестник»).

11 11 Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа содержит 8 таблиц, 40 рисунков. Библиографический указатель содержит 231 источник, из них 145 работ отечественных и 86 зарубежных авторов.

12 ГЛАВА 1. Диабетическая ретинопатия как медико-социальная проблема Распространенность сахарного диабета и его осложнений в РФ и мире По определению экспертов ВОЗ «сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов», что обусловлено его широкой географической распространенностью, быстрым ростом заболеваемости, ранней инвалидности больных трудoспособного возраста и высокой смертностью от его осложнений, которые существенно снижают качество жизни и сокращают ее продолжительность [38, 83, 87, 97, 106]. В настоящее время СД занимает четвертое место в структуре причин преждевременной смертности в развитых странах мира, являясь одной из важнейших медико-социальных и экономических проблем сoвременного здравоохранения [6, 9, 54, 105, 108,110, 119, 146, 198]. Во всем мире насчитывается более 135 млн. человек, страдающих этим заболеванием [226]. Количество больных СД в США приближается к 18,2 млн. человек [148,149]. В Индии СД страдает 6,7% населения, в Китае - 16,9%. Наименьший показатель заболеваемости СД в Японии и Израиле, где каждый год регистрируется не более 6 случаев впервые выявленного СД 1-го типа на населения. СД 1-го типа чаще встречается у лиц африканского и мексиканского происхождения и достигает 17,9%. По прогнозам ВОЗ число больных СД к 2010 году должно было достигнуть 230 млн., а фактически составилo 284 млн. [201]. К 2030 году эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение числа больных СД до 366 млн. В структуре заболевания основной удельный вес занимает СД 2-го типа (84-95%), значительно превышая частоту СД 1-го типа (5-16%). Рост заболеваемости СД 2-го типа достигает характера неинфекционной пандемии [127]. В настоящее время 6-8% населения планеты страдают СД 2- го типа, а среди лиц старше 60 лет распространенность заболевания составляет более 20%. У 10% всей популяции отмечается нарушенная толерантность к глюкозе [4, 74, 180, 121]. В РФ СД страдает около 8 млн.

13 13 человек из них 24,5 тысячи детей и подростков. В нашей стране отсутствует достоверная оценка ситуации с СД, несмотря на создание Государственного регистра больных СД, охватывающего 73 региона, наблюдается недостаточный учет заболеваемости и инвалидности, в результате чего, по оценкам экспертов ВОЗ, истинная распространенность СД и его осложнений в 3-4 раза превышает регистрируемую [47, 48]. В Оренбургской области, по данным Областного регистра сахарного диабета, на 1 января 2012 года зарегистрировано и состоит на учете пациентов с СД. Из них взрослых, 126 подростков и 271 ребенок. В структуре инвалидности и смертности пациентов, страдающих СД, значительная роль принадлежит его поздним осложнениям. Так как с увеличением продолжительности жизни возрастает и их вероятность, проблема эта является крайне актуальной, особенно если учесть важность профилактического направления в диабетологии [125,136]. Причиной инвалидности и смертности при СД являются диабетические ангиопатии [10, 194]. Микроангиопатии клинически проявляются в виде нефропатии, нейропатии и ретинопатии [72, 76, 84, 86, 88, 137, 196]. Макроангиопатии проявляются в поражении сосудов сердца (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда); поражением сосудов мозга (острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения); а также в виде облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (гангрена, диабетическая стопа) и облитерирующих сосудистых поражений других локализации [16, 17, 39, 55, 114, 124, 179, 188, 197, 209, 211, 230]. СД является существенным фактором сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности. Риск внезапной смерти при СД 2-го типа у мужчин возрастает на 50%, а у женщин более чем в три раза по сравнению с лицами того же пола и возраста, но без данного заболевания. СД увеличивает риск любого инсульта на 35%, а ишемического инсульта на 50%. СД увеличивает риск любых кардиоваскулярных заболеваний в 2,2 раза у мужчин и в 3,7 раза у женщин. Сердечно - сосудистые заболевания у пациентов с СД 2-го типа

14 14 являются основной причиной смертности (50 60%). Признаки ИБС наблюдаются почти у 50% больных СД 2-го типа, а распространенность АГ у данной категории пациентов достигает 80% [176, 218]. Синдром диабетической стопы объединяет ряд поражений стоп с высоким риском ампутаций нижних конечностей, сопровождается ранней инвалидностью и огромными экономическими затратами на лечение и медико - социальную реабилитацию. Ампутации у больных СД проводятся в раз чаще, чем в общей популяции. По данным Государственного регистра, частота ампутаций у больных СД в России меняется от 0,76 до 18,2 случаев на 1000 пациентов, из них от 48,9 до 60% составляют большие ампутации, при которых послеоперационная летальность достигает 50%. Распространенность ДН достигает 40-50% вне зависимости от типа СД [160,193, 216, 219, 220]. При длительности СД лет частота ДН составляет 15 20%, 20 лет 20 35% и до 50%. при более длительном течении СД. Средняя частота ДН по данным эпидемиологических исследований в рамках программы «Сахарный диабет» в 20 регионах РФ при СД1-го типа составила 41,9%, при СД 2-го типа 40,6% [46, 52, 109].

15 Проблемы профилактики, диагностики и лечения диабетической ретинопатии Серьезным поздним специфическим осложнением СД является ДР, составляющая 80-90% от всей инвалидности по зрению [150, 153, 154, 162, 172, 181]. По данным Государственного регистра на г. в РФ среди больных СД более человек имеют инвалидность по утрате зрения, из них более человек полностью потеряли зрение, около человек имеют частичную утрату зрения. ДР занимает первое место среди причин развития слепоты у населения планеты до 55 лет и третье после 55 лет [4, 6, 37]. ДР является распространенным сосудистым осложнением СД и занимает одно из первых мест среди причин полной потери зрения [72, 81, 111, 194, 195, 200]. В настоящее время ДР и глаукома являются лидирующими причинами потери зрения во всем мире, в том числе среди лиц трудоспособного возраста [150, 215]. Термин «сахарный диабет» известен со II в. н. э., но попытки связать поражение глаз с этим заболеванием были сделаны только в середине XIX века французским офтальмологом A. Bouchardat, который сообщил о развившейся при отсутствии катаракты потере зрения у больных сахарным диабетом. Частота слепоты составляет 3,4% при СД 1-го типа и 1,6% при СД 2-го типа. По данным S. Moss et al., в течение 10 лет снижение остроты зрения до 0,1 и ниже наблюдается при СД 1-го типа у 1,8%, СД 2-го типа с инсулинотерапией у 4,0% и без нее у 4,8% пациентов, а до 0,5 и ниже соответственно у 9,4%, 37,2% и 23,9%. Впервые это осложнение было описано более 100 лет назад в 1879 г. Mac Kenzie. Данные о распространении ДР вариабельны в различных исследовательских группах в связи с влиянием разнообразных факторов на возникновение и прогрессирование ДР [177, 186, 190, 202, 209, 217, 229].

16 16 Частота развития ДР в зависимости от длительности и типа СД достигает 1197,5% [4, 13, 81, 111, 194] и в 40-99% случаев приводит к инвалидности по зрению [15, 161, 163, 224]. Манифестация ДР возможна в момент установления диагноза СД. Спустя лет от начала заболевания частота развития ДР достигает 60-80%, а через лет 95% [17]. При длительности СД 1-го типа от 10 до 15 лет ДР выявлена у 50% больных, при длительности СД свыше 20 лет ДР выявляют у 75% больных. Отечественными и зарубежными авторами установлено, что у больных СД 1- го типа в возрасте до 30 лет после 10-летнего наблюдения ДР развилась в 89% случаев, доля ПДР составила 30%. У больных СД 2-го типа обнаружена ДР в 20% случаев при длительности СД не более 2 лет. Актуальность рассматриваемой проблемы связана с тем, что данные заболевания все чаще развиваются у лиц трудоспособного возраста, и большинство больных с СД не информированы о роли факторов риска в развитии осложнений со стороны сетчатки. Следовательно, необходимо своевременное выявление факторов риска и их ликвидация[98]. Из многообразия факторов, влияющих на развитие ДР, существенными являются длительность заболевания сахарным диабетом, артериальная гипертензия и уровень гипергликемии [9, 120]. ДР развивается в 89% случаев у больных СД 1-го типа в возрасте до 30 лет при продолжительности заболевания лет, причем доля ПДР составляет 30% [39, 76]. По данным эпидемиологического исследования WESDR (Wiskonsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (2990 больных сахарным диабетом, США)), через 10 лет с момента подтверждения заболевания почти 60% и через 15 лет 80% дольных диабетом имеют ДР [148,149,150]. Исследования WESDR доказали, что высокая концентрация глюкозы в плазме крови является одним из ключевых факторов риска развития и прогрессирования ДР в угрожающие зрению состояния [105, 159, 166, 194]. Кроме этого, эпидемиологические исследования WESDR доказали негативное влияние артериальной гипертензии на прогрессирование ДР

17 17 [184,185]. Влияние таких факторов, как липидный обмен, алкоголь, курение, возраст пациентов на момент выявления СД, диета, пол, избыточный вес, физическая активность, беременность, туберкулез, использование оральных контрацептивов, можно считать второстепенным [43, 45, 72, 91, 112, 131, 186, 203, 205, 211]. Вопросам патогенеза ДР уделялось значительное внимание как отечественными, так и зарубежными учеными [6,7, 10, 16, 17, 33, 36, 39, 46, 84, 12, 122, 143, 183, 221, 223, 228]. Единой классификации ДР не существует как за рубежом, так и в России, что оказывает неблагоприятное влияние на своевременное выявление глазных осложнений СД и направления на ПРК [8, 147, 119, 132, 170, 213]. В настоящее время в клинической практике используется модифицированная классификация ДР - ETDRS, разработанная группой авторов под руководством д.м.н., профессора Балашевича Л.И. на базе Санкт- Петербургской медицинской академии последипломного образования, главным принципом построения которой является соблюдение алгоритма: «клинические признаки-диагноз-тактика ведения пациента». Общепринято деление ДР на две основные клинические формы: непролиферативную ДР (фоновую или экссудативную, НПДР) и пролиферативную ДР (ПДР), являющиеся стадиями одного процесса, приводящего к слепоте. Для НПДР характерно наличие микроаневризм, кровоизлияний, «твердых» или «мягких» экссудатов, отека сетчатки, венозных (выраженное расширение, неравномерность калибра четкообразность, извитость, сосудистые петли) и интраретинальных микрососудистых аномалий. Для ПДР характерны два вида пролиферации - сосудистая и фиброзная. Пролиферация чаще формируется в области диска зрительного нерва (ДЗН) или по ходу сосудистых аркад. Несостоятельность стенки новообразованных сосудов и их тракция ведут к частым геморрагиям как преретинальным, так и к кровоизлияниям в стекловидное тело. Образованию витреоретинальных тракций, ведущих к отслойке сетчатой оболочки глаза способствуют

18 18 рецидивирующие кровоизлияния и пролиферация глиальных клеток. Степень выраженности фиброза имеет значение для наблюдения за развитием процесса и решения вопроса о своевременном проведении ПРК. Этому процессу было уделено большое внимание группой по изучению ДР Diabetic Retinopathy Study Research Group (DRS) [6]. Наличие новообразованных сосудов в углу передней камеры вызывает развитие неоваскулярной глаукомы. Поражение области желтого пятна возможно в любой стадии заболевания (диабетическая макулопатия). Общепринято деление диабетического макулярного отека на фокальную (экссудативную), диффузную (отечную), ишемическую и смешанную формы. Группой американских исследователей Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS, ) выработано понятие «клинически значимый макулярный отек», что является стандартом при определении показаний к своевременному лазерному лечению [155, 157, 158, 164, 169, 199]. В настоящее время вопросам лечения ДР посвящено много отечественных и зарубежных работ [4, 7, 12, 16, 17, 33, 36, 45, 46, 53, 65, 74, 81, 84, 94, 108, 114, 125, 137, 159, 182, 192, 194, 195]. Несмотря на серьезные и широкомасштабные исследовательские работы по изучению патогенеза и лечения СД, заболеваемость им продолжает увеличиваться из года в год и, следовательно, растут такие серьезные осложнения сахарного диабета, как ДР [17]. Лечение ДР представляет собой cложную задачу [152, 222, 225]. Единственным эффективным методом лечения ДР является панретинальная лазерная коагуляция [156, 206, 210], которая не всегда может быть показана, особенно в случае тяжелых пролиферативных форм ДР с массивным геморрагическим синдромом, тракционной отслойкой сетчатки, выраженным диабетическим макулярным отеком [178, 191, 207, 212, 214]. С учетом многообразия патогенетических факторов заболевания основные методы лечения ДР направлены на улучшение гемодинамики и обменных процессов

19 19 в сетчатке и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания. Ведущим фактором в профилактике, стабилизации и лечении ДР является не только рациональная терапия СД, направленная на регуляцию углеводного, жирового, белкового и водного обменов, но и организация четкой системы выявления и лечения ДР, приводящая к уменьшению случаев слепоты, повышению качества жизни пациентов и существенному экономическому эффекту [96]. При оценке качества жизни человека, можно выделить четыре состояния, которые существенным образом отличаются друг от друга по оценке качества жизни человека, находящегося в каждом из выделенных состояний. Первое состояние состояние, когда человек в юридическом смысле оценивается как «здоров». В этом состоянии работающий гражданин находится на производстве и создает товары или услуги. Общая рыночная стоимость всех готовых товаров и услуг, созданных в Субъекте Федерации, называется валовым региональным продуктом (ВРП) [14, 77]. Если работающий гражданин обращается в лечебное учреждение по поводу заболевания, то можно считать, что он находится в состоянии «болен». В указанном состоянии работающий гражданин перестает создавать товары или услуги. При этом общество тратит часть экономических ресурсов на его лечение и оплату листа временной нетрудоспособности (больничного листа). Третье состояние состояние инвалидности, характеризуется тем, что человек теряет часть своих функций. Последнее, четвертое состояние - состояние, когда человек умер. В момент, связанный с констатацией смерти, часть экономических ресурсов идет на социальные выплаты по смерти. Если рассмотреть все состояния, кроме первого, можно отметить, что с любым из выделенных состояний, связаны две группы экономических потерь, которые несет общество, когда человек переходит в одно из состояний «болен», «инвалид», «умер». Первая группа экономических потерь являются прямыми затратами здравоохранения, службы социальной защиты или фонда социального страхования, которые, в соответствии с законодательством несет общество, при содержании человека находящегося в одном из

20 20 указанных состояний. Вторая группа потерь это потери экономики региона, связанные с переходом человека в одно из выделенных состояний [28, 30, 35, 64]. В рамках государственной программы США, разработанной с целью уменьшения расходов на реабилитацию больных СД, проведены три крупномасштабных исследования, выполненных ведущими американскими специалистами под эгидой Национального глазного института США в годы: Diabetic Retinopathy Study Research Group (DRS, )группа доказала эффективность панретинальной лазерной коагуляции в предупреждении тяжелой потери зрения при пролиферативной диабетической ретинопатии; Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Researt Group (ETDRS, ) уточнила показания к панретинальной лазерной коагуляции и подтвердила эффективность лазерного лечения макулопатии; Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group (DRVS, ) оценила эффективность ранней витректомии при тяжелой пролиферативной ДР с гемофтальмом [8, 86]. Предполагается, что в случае оказания лазерной помощи 100% больным СД 1-го типа годовая экономия в масштабе США может достигнуть от $62,1 до $167,0 млн. [146]. После принятия в 1989 году Сент-Винсентской декларации в странах Европы и в России началась разработка и внедрение комплексных программ по выявлению и лечению CД и его осложнений. Принципиальная значимость Сент-Винсентской декларации заключалась в том, что она ставила конкретные цели, которые могли быть достижимы при применении уже выработанных и доказавших свою эффективность методов, пригодных для различных стран и местных условий [227]. Среди практических рекомендаций, сформулированных в Сент-Винсентской декларации, было «усиление наиболее передовых центров, специализирующихся на предоставлении медицинской помощи, обучении и научных исследованиях в области диабета, а также создание новых центров такого рода в местах, где это необходимо и где имеются достаточные для этого возможности» [124].

21 21 СД как эпидемическое заболевание неинфекционной природы был определен ВОЗ, Международной диабетической федерацией и Сент- Винсентской декларацией. Правительства всех стран мира были призваны к созданию национальных программ для борьбы с этим недугом 21 века. В период с гг. в РФ была разработана и реализована Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера». За время работы программы в России создано более 100 региональных диабетологических центров с обязательным выделением профильных служб для обеспечения профилактики и лечения осложнений СД: кабинетов врача-диабетолога, кабинетов «диабетическая стопа», «диабетической ретинопатии», отделений и кабинетов кардиологии, отделений гемодиализа, кабинетов «Диабет и беременность», школ для больных СД и родителей больных детей. Пристальное внимание было обращено на гарантированное обеспечение государством больных СД высококачественными инсулинами и средствами их введения, современными таблетированными сахароснижающими препаратами, средствами самоконтроля. Создан Государственный регистр больных СД. Организована система по профилактике СД, включая развитие санитарнореабилитационных центров, организацию санитарно-просветительской работы среди населения и формирование групп риска с обучением и последующим динамическим наблюдением. Важнейшим показателем эффективности лечебно-профилактической помощи пациентам с СД стала средняя продолжительность жизни (СПЖ) больных. СПЖ за период с гг. больных СД 1-го типа увеличилась на 4,3 года у мужчин и на 10,1 лет у женщин, больных СД 2-го типа на 2,4 и 3,6 года соответственно, и превысила СПЖ населения РФ. За последние десятилетия изменились и причины смертности при СД: снизилась смертность больных от острых осложнений СД (комы) и, с другой стороны, в общей структуре смертности до 50-60% возросла доля сердечно-сосудистой патологии. Ожидалось, что

22 22 количество дней временной нетрудоспособности сократится в 3-4 раза, потребность в госпитализации в связи с острыми осложнениями, возникающими вследствие заболевания СД, уменьшится в 4-5 раз, потребность в госпитализации по поводу сосудистых осложнений уменьшиться на 30%, инфарктов миокарда на 50%, ДР и нефропатии на 30%. Затраты на лечение больных в поликлиниках и стационарах сократятся на 2,7-3 раза, выплаты пособий по больничным листам уменьшатся в 1,5-2,5 раза. В рамках программы «Сахарный диабет», была разработана и создана мобильная форма высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи больным СД, проживающим в отдаленных сельских районах. Планировалось использование мобильных лечебно-диагностических модулей для научно-исследовательских целей, что позволило существенно расширить географию контрольно-эпидемиологических исследований в РФ [110]. Мобильный лечебно-диагностический модуль может быть развернут на базе любого лечебного учреждения, включая самые отдаленные районные больницы, в современный диабетологический центр [117,118]. СД в Оренбургской области включен в программу «Модернизация здравоохранения». Привлечены дополнительные средства, улучшилась первичная диагностика заболеваний, стало доступно бесплатное определение гликированного гемоглобина. Проблема консервативного лечения больных с непролиферативной ДР, которое предупреждает прогрессирование заболевания и снижает необходимость применения лазерных и хирургических методов остается актуальной. В рамках реализации программы «Сахарный диабет» за последние 20 лет, в РФ создана единая методологическая база обучения в диабетологии, разработаны и реализованы специализированные структурированные программы обучения пациентов, организовано более 1000 «Школ для больных СД» в различных регионах РФ, создана система подготовки кадров в этой области. Важнейшей функциональной единицей в процессе обучения являются «Школы для больных сахарным диабетом» с привлечением мультидисциплинарной

23 23 команды, состоящей из врачей, среднего медицинского персонала, медицинских техников, диабетолога. Сегодня при хронических заболеваниях наблюдается низкий уровень выполнения пациентом врачебных рекомендаций - комплаенс, от чего напрямую зависит эффективность лечения [80, 183]. Для обучения больных и улучшения качества их жизни в лечебных учреждениях Оренбургской области работают «Школы диабета». Они организованы на базе Областной клинической больницы 2, МГКБ им. Пирогова, МГКБ 3 г. Оренбурга, МГКБ 5 г. Оренбурга, Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя ветеранов войн, Центра медицинской профилактики г. Оренбурга, Областной детской клинической больницы, Муниципальной городской детской больницы, Городской больницы 2 г. Новотроицка, городской больницы 3 г. Орска. Разработана и практикуется система проведения выездных «школ диабета» в отдаленных районах области. Для лечения тяжелых осложнений СД в области работают 3 кабинета «Диабетической стопы» (в Областной клинической больнице 1, Оренбургском областном клиническом психоневрологическом госпитале ветеранов войн, МГКБ 1 СП г. Оренбурга) и 2 отделения лазерной хирургии (в Областной клинической больнице 1 и ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России). Отделение лазерной хирургии ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России оснащено в соответствии с Приказом Минздрава России от N 1492н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии». Финансовые затраты, связанные со слепотой, вызванной диабетическими поражением сетчатки, тяжелым бременем ложатся на национальное здравоохранение и систему социального страхования [1,74]. Так, ежегодные социальные выплаты слепым вследствие диабетической ретинопатии в США приближались к 500 млн. долларов [2,3]. Раннее

24 24 выявление и своевременное лечение ДР, позволили бы сэкономить эти затраты до 400 млн. в год. Проблема предупреждения слепоты при СД носит организационный характер и требует четкого взаимодействия врачей различных специальностей при ведении больных c СД, своевременного направления больного к офтальмологу, адекватного офтальмологического обследования, оценки степени риска прогрессирования и ухудшения зрения, своевременного начала лечения [49, 85, 91, 103, 104, 126,]. Однако, по заключению исследовательской группы ВОЗ, основными препятствиями на пути эффективной профилактики слепоты от ДР являются непланомерная работа поликлинических офтальмологов, исследование глазного дна с узким зрачком, несвоевременное направление пациентов на лазерное лечение, отсутствие необходимого оборудования и опытных офтальмологов, специализирующихся на лечении ДР, сложности проезда до Областного центра и высокая стоимость проезда до специализированных учреждений [30, 51, 57, 61]. Развитие сосудистых изменений и поражений сетчатки при ДР не всегда сопровождается значительным ухудшением остроты зрения. В связи с этим периодические осмотры глазного дна у этих пациентов должны быть быстрыми, информативными, неинвазивными и эффективными в экономическом плане. Этим требованиям соответствует скрининговое обследование [204], которое включает: сбор анамнеза, уточнение характера зрительных расстройств, наличие сопутствующих заболеваний, тонометрию, визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, осмотр глазного дня в условиях медикаментозного мидриаза прямым офтальмоскопом, бесконтактной линзой, либо контактными линзами для биомикроскопии сетчатки, фотографирование глазного дна с помощью переносной немидриатической цифровой фундус-камеры. В европейских странах основной методикой скрининга является фотографирование глазного дна. Эта методика позволяет не только экономить время офтальмолога, поскольку

25 25 выполнять ее могут оптометристы, но и дает объективную информацию о состоянии глазного дна [179, 194, 211]. В процессе такого обследования, выявляются группы пациентов, которым требуется дальнейшее периодическое наблюдение (1 раз в год при отсутствии ДР, 2 раза в год при наличии НПДР), а также пациенты, нуждающиеся в более глубоком обследовании и лечении в условиях специализированного учреждения. Такие методы диагностики, как флюоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография, проводятся в условиях специализированных учреждений и очень информативны в поздних стадиях ДР. Скрининговое обследование представляет собой оптимальное соотношение стоимость - эффект, и поэтому его необходимо широко использовать в практике по раннему выявлению ДР. Фактическая распространенность ДР в ряде регионов России получена при проведении скрининга в сформированных случайных выборках больных. Распространенность ДР в ходе скрининга при СД 1-го типа составляет у детей 6,16%, у подростков - 14,5% и взрослых 54,51%, а по данным регистра - 2,77%, 7,34% и 50,96% соответственно. Средние значения распространенности среди взрослых больных с СД 2-го типа при скрининге были выше регистрируемых на 46,3% [110, 153, 221]. Эти показатели подтверждают целесообразность проведения скрининга и лечения ДР на ранних стадиях, чем лечение более поздних дорогостоящих и малоперспективных в отношении зрительных функции стадии ДР. Постановлением Правительства РФ от г. 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» СД включен в перечень социально значимых заболеваний. Для последовательной реализации принципа «охрана здоровья всю жизнь» и повышения эффективности организационно - функциональной системы первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний актуально ввести обязательный порядок скринингового тестирования факторов риска и донозологических состояний для учащихся (при поступлении в высшие и

26 26 средние специальные образовательные учреждения) и работающих (при трудоустройстве на работу) с целью своевременной реализации индивидуальных мер первичной профилактики. Помимо этого целесообразно закрепить обязанность граждан по прохождению динамического скринингового тестирования факторов риска и донозологических состояний в период обучения и трудовой деятельности. Для этого достаточно внести изменения в действующий Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ 597н от «Об организации деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака», и прописать порядок динамического мониторинга факторов риска социально - значимых неинфекционных заболеваний В этой связи, а также с целью возможно более раннего выявления ДР следует проводить скрининг больных СД, предполагающий исследование органа зрения с помощью стандартных методов. Обязательному офтальмологическому обследованию подлежат: больные СД типа 1 при длительности диабета более трех лет; все дети с СД типа 1 вне зависимости от возраста и длительности заболевания; больные СД типа 2 вне зависимости от длительности заболевания. Больных с выявленной ДР в настоящее время направляют в специализированные офтальмологические или офтальмо-эндокринологические центры, где им проводят дополнительное обследование органа зрения и назначают лечение. Отделение лазерной хирургии ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России оснащено в соответствии с Приказом Минздрава России от N 1492н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии». На базе ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России ежемесячно проводятся «Школы пациентов», где подробно освещаются вопросы профилактики слепоты от ДР. Нами создана и успешно функционирует система мобильных структур для улучшения оказания офтальмологической

27 27 помощи в отдаленных территориях региона, которая позволяет своевременно оказывать высокотехнологичную помощь инвалидам по зрению, считавшимся ранее нетранспортабельными, а также осуществлять своевременную диспансеризацию пациентов с ДР, что особенно актуально, для жителей городов и сельских поселений Оренбургской области. К настоящему времени разрыв между сельским и городским здравоохранением не уменьшился, а стал более значительным, так как в условиях нарушения стабильности жизни страны вследствие политических, экономических и социальных потрясений, произошло изменение сложившейся системы организации медицинской помощи. Особо неблагоприятная ситуация сложилась в сельском звене здравоохранения. В настоящее время ситуацию с состоянием здоровья сельских жителей РФ нельзя назвать удовлетворительной. У сельского населения, составляющего 26,6% от всего населения страны, констатированы более негативные медикодемографические тенденции по сравнению с городскими территориями [44, 66, 68, 69, 113]. Неудовлетворительные условия труда и быта, экономические трудности и ряд других причин способствуют снижению рождаемости, а также увеличению уровня заболеваемости и смертности жителей на селе [56]. РФ проводится работа, направленная на повышение эффективности материально-технической базы сельского здравоохранения. Укрепляется кадровый потенциал участковых больниц, совершенствуются формы и методы оказания медицинской помощи сельскому населению [11, 31, 60, 73, 90, 123, 138, 139]. Однако все еще существует определенная диспропорция в уровне оснащения крупных и мелких районных больниц, нивелировать которую с целью повышения эффективности предоставляемой населению медицинской помощи, достаточно сложно. Одним из вариантов решения данной проблемы является создание в сельской местности межрайонных специализированных центров, которые бы обеспечивали население специализированной медицинской помощью [67, 70, 145]. Кроме того, особое значение для

28 28 эффективного решения данной проблемы имеет создание системы мониторинга. Такой подход позволит грамотно планировать нуждаемость населения сельских районов в специализированной медицинской помощи [18, 102]. Задачи здравоохранения в сельской местности и в городах сходные, однако, низкие показатели состояния здоровья сельского населения области имеют довольно стабильный характер [50,58,59]. Несмотря на принимаемые меры, в настоящее время наблюдается массовый отток кадров медицинских работников из сельских учреждений здравоохранения. В связи с этим, представляется актуальным исследование укомплектованности кадрами сельских учреждений и анализ проблем медицинских работников, приводящих к ее снижению. Анализ состояния офтальмологической службы в Оренбургской области, которая имеет свои территориальные особенности, на современном этапе показал дефицит доступной и высококвалифицированной помощи. Моральный и физический износ оборудования, снижение объемов профилактических и консультативных осмотров населения, профессиональное отставание врачейофтальмологов от современных технологий, дефицит современных хирургических инструментов, шовного материала - основные причины низкого качества специализированной помощи на территории Оренбургской области. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» предусматривает повышение внимания к первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения, удовлетворение потребности населения в дорогостоящих видах медицинской помощи [75, 100, 140, 141, 142, 144]. Особое место в улучшении состояния здоровья нации занимает медицинское просвещение, диспансеризация трудоспособного населения. Наиболее важным направлением оценки деятельности лечебных учреждений должны стать показатели профилактической работы [71]. Несмотря на накопленный опыт профилактической медицины, до настоящего времени не достаточно научно обоснованы экономические выгоды от профилактической деятельности,

29 29 сокращения затрат на лечение, предупреждения инвалидности, отсутствуют стандарты профилактики социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов, требует пересмотра структура и качество подготовки медицинских кадров по вопросам профилактики [40, 78, 79, 89, 93]. Значимость рассматриваемой проблемы связана с тем, что ДР чаще развивается у лиц трудоспособного возраста, и следовательно ее решение заключается в планировании и реализации мероприятий, направленных на предупреждение ретинальных осложнений в регионе. Необходимо ежегодное изучение показателей распространенности сахарного диабета, диабетической ретинопатии, совершенствование скрининга и диспансерного наблюдения больных, совершенствование организационных форм оказания специализированной помощи населению области. Обоснование целесообразности использования внутримышечных и парабульбарных инъекций пептидных биорегуляторов в комплексном лечении больных с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии. Важным профилактическим моментом является информирование населения городов области и сельских поселений о факторах риска развития ретинальных осложнений, формирование приверженности к лечению органа зрения. Необходимо проводить офтальмологические образовательные программы пациентам с СД. С целью совершенствования диспансерного наблюдения за пациентами с ретинальными осложнениями в деятельность лечебно-профилактических учреждений необходимо внедрение автоматизированного регистра «Диабетическая ретинопатия». Сегодня к числу наиболее перспективных направлений реформирования здравоохранения региона относится расширение рамок специализированной офтальмологической помощи за счет внедрения новых современных организационных технологий раннего выявления и своевременного лечения ДР с учетом всех затрат, увеличением финансирования новых проектов за счет средств ОМС и организации офтальмологической помощи параллельно с увеличением объема

30 30 амбулаторной стационарозамещающей помощи в условиях центров хирургии одного дня [5, 19, 20, 22, 23, 25, 26, 27, 128, 129, 134]. Изыскания новых методических подходов к анализу и оценке распространенности ДР, а также мониторинга за объемами и структурой специализированной помощи, развития офтальмологической службы в системе здравоохранения страны, продолжают оставаться актуальными. Это и стало обоснованием для проведения настоящего исследования. В заключение следует подчеркнуть, что лечение больного с ДР должно проводиться при тесном контакте эндокринолога и офтальмолога. Своевременная диагностика ДР, ее мониторинг и применение комплекса терапевтических методов позволяют сохранить зрение, работоспособность и полноценную личную и социальную жизнь.

31 31 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 2.1. План и программа исследования Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения 1 Оренбургского государственного медицинского университета. Базовым учреждением для проведения основных разделов исследования, а также апробации полученных результатов, явился Оренбургский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ. Основной задачей МО является оказание высококвалифицированной специализированной офтальмологической помощи населению Оренбургской области, других регионов России и стран СНГ, внедрение новых методик диагностики, хирургического и консервативного лечения больных с патологией органа зрения, научно-исследовательская деятельность, подготовка высококвалифицированных кадров. В настоящее время в филиале работает 45 врачей, (из них 37 врачей офтальмологов, 1 врач терапевт, 1 врач педиатр, 1 врач кардиолог, 4 врача анестезиолога, 1 врач гигиенистэпидемиолог), 64 медицинских сестры, 11 техников оптометристов. Возможности учреждения рассчитаны на проведение 15 тысяч операций в год. Вся статистическая информация, ее получение и обработка, включает сведения о территории Оренбургской области за период с гг. По данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики, численность населения Оренбургской области составляет 2 008,535 тыс. чел. (на 2014 г.), площадь территории области квадратных километров. В состав области входит 35 территорий (районы) и 12 городов. Работа выполнялась в несколько этапов исследования (Рис ).

32 32 I Анализ информационных ресурсов отечественных и зарубежных авторов 231 источник II Данные ТФОМС Данные из Областного Государственного регистра больных сахарным диабетом Статистический метод Контент-анализ гг. Библиографический метод Аналитический метод Статистические сборники Министерства здравоохранения Оренбургской области «Заболеваемость населения» и «Ресурсы деятельности учреждений здравоохранения» Моделирование 21 единица отчетной документации 2021 единица учетной документации Информационно-аналитические сборники ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Оренбургской области» 31 единица нормативно-правовой документации III Медицинская карта амбулаторного больного 025-у IV э т а п ы Законы и подзаконные документы, действующие на территории РФ Источники информации Содержание исследования Время исследования РЕЗУЛЬТАТЫ Объем исследования V VI Экономический анализ Обоснование организационной технологии Рисунок Дизайн исследования Динамическое программирование Организационная технология ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии

33 33 Объектом исследования на втором и третьем этапах явилось население Оренбургской области. Изучение показателей заболеваемости СД проводилось в 3 группах населения: от 0 до 17 лет включительно; население трудоспособного возраста; население старше трудоспособного возраста. Показатель изучался в разрезе места проживания населения: среди сельских и городских поселений. Единица наблюдения случай заболевания СД и ДР населения Оренбургской области. Объектом исследования на четвертом этапе явилась нормативно-правовая база в вопросах, связанных с диагностикой и лечением СД и ДР. Единица наблюдения 31 нормативноправовой документ. На заключительных этапах объектом исследования явилась организация оказания специализированной МП населению Оренбургской области.

34 Этапы исследования и их выполнение На первом этапе была проанализирована отечественная и зарубежная литература в двух направлениях: во-первых, изучена ДР, как медикосоциальная проблема; во-вторых, нами изучались организационные аспекты предоставления МУ пациентам с ДР. На этом этапе был сформирован план и разработана программа исследования, выбраны методы исследования. Второй этап предусматривал эпидемиологический анализ заболеваемости ДР на основании деперсонифицированных данных ТФОМС за гг., деперсонифицированных данных Областного Государственного регистра больных СД по Оренбургской области, статистических сборников Министерства здравоохранения Оренбургской области «Заболеваемость населения Оренбургской области» за гг., статистических сборников Министерства здравоохранения Оренбургской области «Ресурсы деятельности учреждений здравоохранения Оренбургской области» за гг., информационно-аналитических сборников ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Оренбургской области» за гг. На этом этапе проводилась выкопировка статистической информации, которая подвергалась статистической обработке в виде построения динамических рядов. На этом этапе были проанализированы показатели заболеваемости ГиПА, СД, ДР среди всего населения Оренбургской области; структура заболеваемости болезнями ГиПА по нозологическим группам заболеваний за 2013 в ранговых позициях; показатели общей инвалидности вследствие болезней эндокринной системы и СД среди всего трудоспособного населения Оренбургской области за пятилетний период; показатели первичной инвалидности вследствие СД в Оренбургской области в 2011 среди всего населения в ранговых местах в ПФО и РФ; показатели заболеваемости ДР населения Оренбургской области за пятилетний период в различных возрастных группах; структура заболеваемости ДР в Оренбургской области в

35 35 зависимости от возраста по среднему значению уровня за пятилетний период; структура заболеваемости ДР в Оренбургской области в зависимости от гендерных различий за пятилетний период; показатели заболеваемости среди мужского и женского населения за пятилетний период в различных возрастных группах; показатели заболеваемости ДР среди населения городских и сельских поселений Оренбургской области за пятилетний период; показатели заболеваемости ДР среди мужчин и женщин городских и сельских поселений Оренбургской области за пять лет; показатели заболеваемости ДР населения городских и сельских поселений Оренбургской области за пятилетний период различных возрастных групп; показатели заболеваемости ДР среди городского населения области за пятилетний период; показатели заболеваемости ДР за пятилетний период сельских поселений области; показатели заболеваемости ДР среди городского населения от 0 до 17 лет включительно за пятилетний период; показатели заболеваемости ДР среди населения сельских поселений области за пятилетний период от 0 до 17 лет включительно; показатели заболеваемости ДР среди городского населения трудоспособного возраста за пятилетний период; показатели заболеваемости ДР среди населения сельских поселений трудоспособного возраста за пятилетний период; показатели заболеваемости ДР среди городского населения старше трудоспособного возраста за пятилетний период ; показатели заболеваемости ДР среди населения сельских поселений старше трудоспособного возраста за пятилетний период. Третий этап выполнялся с целью оценки организации МП пациентам с ДР. Были изучены нормативно-правовые документы по организации офтальмологической и эндокринологической служб Оренбургской области; проведен анализ показателей кадровых ресурсов за пятилетний период: показатель укомплектованности кадрами, коэффициент совместительства обеспеченность населения врачами на ; профессиональная характеристика кадров. Анализ показателей кадровых ресурсов был проведен с помощью программы QuickMap 2.1., что позволило выявить проблемные

36 36 территории области. Путем проведения выборочного исследования данных о пациенте, получившем лечение по поводу ДР в ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России из медицинской карты амбулаторного больного 025-у пациентов с ДР, с целью оценки организации деятельности лечебно-диагностического процесса при ДР. Объем составил 2021 случай обращений. На основании полученных данных были рассчитаны такие показатели как средняя длительность лечения, частота обращения, средняя длительность периода начала заболевания до лечения, эффективность результатов лечения, сроки наблюдения у специалиста, а также гендерные показатели. Результаты расчетов названных показателей были использованы при оценке медицинской, социальной и экономической эффективности с целью обоснования выбора модели технологии ранней диагностики и лечения ДР. На четвертом этапе проведен правовой контент-анализ (31 нормативно-правовой документ), результаты которого являлись теоретическим контролем при оценке организации МП пациентам с ДР на территории Оренбургской области. На заключительных этапах были сформированы компьютерные базы данных в формате dbase, что позволило в последующем осуществлять свободный обмен данных и их статистическую обработку различными программами. Для обобщенного описания всей совокупности признаков был использован метод дискриминантного анализа. Для построения модели оптимального расположения офтальмологических центров с целью выезда бригады к пациентам сельских поселений был применен метод динамического программирования в программе STATISTICA 10.0, суть которого состоит в том, что на множестве локальных экстремумов находится наилучшее решение, которое и является решением поставленной задачи. Произведены расчеты:

37 37 1. Стоимостные оценки диагностики и лечения, отнесенные к одному пролеченному больному методом лазерной коагуляции, которые складываются из следующих составляющих: 1.1. транспортных расходов, которые затрачивает пациент, добираясь до места диагностики и лечения диабетической ретинопатии - a; 1.2. сервисных услуг, затрачиваемых лечебным учреждением, в котором лечится пациент - b; 1.3. амортизационных отчислений, на оборудование (лазер), который используется для лечения - с. (Поскольку практически все лечебные учреждения являются унитарными предприятиями, они не производят амортизационных отчислений, однако они должны затратить средства для приобретения лечебного оборудования); 1.4. затрат на лекарственное обеспечение пациента лечащегося в условиях круглосуточного стационара - d. Для каждого места (их всего 4 (см. текст выше)) обслуживания общие расходы пациента и медицинского учреждения находились по формулам: N1 N1 S 1 = i1=1 a i + i1=1 B i N2 N2 S 2 = i2=1 a i + i2=1 B i N3 N3 S 3 = i3=1 a i + i3=1 B i N4 N4 i4=1 где S 4 = i4=1 a i + B i S 1, S 2, S 3, S 4, суммарные затраты пациента и медицинского учреждения связанные с лечением пациента по поводу ДР на начальных стадиях развития болезни. i1, i2, i3, i4 текущий индекс по всем пролеченным больным; N1, N2, N3, N4 число случаев лечения ДР на начальных стадиях развития болезни, соответственно в 1-м, 2-м, 3-м и 4-м центре лечения диабетической ретинопатии на начальных стадиях развития болезни.

38 38 ai и Bi переменные описанные выше; знак суммирования. 2. Все составляющие формул известны. В качестве ai, берутся средние затраты связанные с транспортными расходами при проезде пациента до соответствующего центре лечения диабетической ретинопатии на начальных стадиях развития болезни. 3. Методом динамического программирования находится случай, когда суммарные расходы по всем больным распределяемым в соответствии с моделью будут минимальны. Для предложенной организационной схемы лечения диабетической ретинопатии методом лазеркоагуляции модели с выездом в четыре центра лазеркоагуляции (Оренбург, Орск, Бузулук, Бугуруслан) была разработана и внедрена математическая модель, которая позволяет прогнозировать основные показатели лечебного процесса (число пролеченных больных и затраты связанные с процессом лечения). В основу математической модели решаемой задачи был положен метод линейного программирования (так называемая транспортная задача с ограничениями). Произведенные расчеты включали стоимостные оценки диагностики и лечения, отнесенные к одному пролеченному больному методом лазерной коагуляции, которые складываются из: транспортных расходов, которые затрачивает пациент, добираясь до места диагностики и лечения диабетической ретинопатии; сервисных услуг, затрачиваемых медицинской организацией, в котором лечился пациент; амортизационных отчислений, на оборудование (лазер), который использовался для лечения; затраты на лекарственное обеспечение пациента пролеченного в условиях круглосуточного стационара.

39 39 ГЛАВА 3. Состояние заболеваемости диабетической ретинопатией в Оренбургской области 3.1. Место диабетической ретинопатии в структуре основных показателей общественного здоровья Оренбургской области По данным Областного Государственного регистра больных сахарного диабета в Оренбургской области в 2013 году среди больных СД человек имеют осложнения в виде диабетической ретинопатии. В основу данного раздела исследования положены результаты анализа показателей заболеваемости СД и ДР с целью выявления рангового места ДР среди нозологических форм осложнений СД. В этой связи ДР рассматривается не только как офтальмологическая патология, но и как осложнение СД. На фоне снижения уровня заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата среди всего населения Оренбургской области остаются без стабилизации убыли показателя заболеваемости СД и, соответственно, ДР (Рис ). Максимальные уровни показателей заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата, СД и ДР отмечались в 2010 году (207,79, 113,63, 27,13 соответственно). Однако, вариабельность уровней за пятилетний период сильно отличается. В уровне заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата она составляет 84,7, что позволяет сохранять уровень ДР за исследуемый период в 4 раза меньше значения колебания показателя, даже в условиях интенсивного темпа убыли. Вариабельность уровней СД и ДР находятся в устойчивых пределах 15 (14,94 и 8,2 ), что говорит в пользу ДР, как наиболее часто сопровождающего осложнения СД. Следуя логике статистического анализа можно констатировать, что каждый шестой случай заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата приходится на ДР (на начало исследования каждый девятый), против каждого пятого случая СД. Следовательно, ДР является нозологической формой, требующей комплексного подхода, направленного на профилактику возникновения

40 40 заболевания и раннюю диагностику как офтальмологической, так и эндокринологической служб здравоохранения, основанной на оптимальной экономически выгодной организации заинтересованных служб ,78 207,79 y = 248,4e -0,142x R² = 0, , ,94 113,63 106,99 138,58 123, y = 105,76e 0,0009x R² = 0, ,69 107, ,45 27,13 19,42 20,68 18,93 y = 26,796e -0,07x R² = 0, Заболеваемость болезнями глаз и придаточного аппарата Заболевамость СД Заболеваемость ДР Экспоненциальная (Заболеваемость болезнями глаз и придаточного аппарата) Экспоненциальная (Заболевамость СД) Экспоненциальная (Заболеваемость ДР) Рисунок Динамика показателей заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата, сахарного диабета и диабетической ретинопатии среди всего населения Оренбургской области за период гг. с линиями экспоненциальных трендов В структуру заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата входят свыше 50 нозологических форм заболеваний. Нами выделено десять основных форм, среди которых 7 место принадлежит ДР, в настоящее время кодируемой как «фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения Н 35.0», согласно действующей МКБ-10 (Рис ; Таблица ).

41 41 Н ,47% 6,5% 18,45% Н 25.0 Н 27.0 Н 35.0 Н ,81% 5,81% 8,87% 5,57% Н 52.0 Н 52.1 Н 52.2 Н 52.4 Н 52.5 Другие Рисунок Структура заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата по нозологическим группам заболеваний за 2013 год. Таблица Структура заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата по нозологическим группам заболеваний за 2013 год в ранговых позициях Код МКБ - 10 Нозологическая группа заболеваний Удельный вес Ранговое место Н 10.0 Слизисто-гнойный конъюнктивит 9,17% 4-е Н 25.0 Начальная старческая катаракта 18,45% 2-е Н 27.0 Афакия 4,53% 8-е Н 35.0 Фоновая ретинопатия и 5,57% 7-е ретинальные сосудистые изменения Н 40.1 Первичная открытоугольная глаукома 8,87% 5-е Н 52.0 Гиперметропия 5,81% 6-е Н 52.1 Миопия 24,81% 1-е Н 52.2 Астигматизм 3,34% 9-е Н 52.4 Пресбиопия 10,47% 3-е Н 52.5 Нарушения аккомодации 2,39% 10-е Другие заболевания 6,5% 100,00

42 42 Следует отметить, что распределение ранговых мест в структуре заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата по нозологическим группам заболеваний не отличалось за пятилетний период исследования. По данным информационно-аналитических сборников, предоставленных организационно-методическим отделом ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Оренбургской области», следует, что частота встречаемости СД среди впервые признанных инвалидами вследствие эндокринных заболеваний составляет 84,1% по среднему уровню показателя за гг. ДР является сопровождающим диагнозом СД в случае признания лица инвалидом в 98% случаев. С учетом этого факта, рассматриваемая динамика уровня инвалидности вследствие сахарного диабета, диабетическая ретинопатия нами рассматривалась как обязательно присутствующий нозологический элемент при экспертизе стойкой нетрудоспособности. В этой связи нами анализировалась динамика инвалидности вследствие сахарного диабета (Рис ) ,9 16, , , , ,8 11,1 10,9 10,5 9,3 0 8, Общая инвалидность (первичная+повторная) вследствие болезней эндокринной системы Общая инвалидность (первичная+повторная) СД Общая инвалидность (первичная+повторная) СД населения трудоспособного возраста Рисунок Динамика уровней общей инвалидности (первичная и повторная) вследствие болезней эндокринной системы и сахарного диабета области за период гг. на населения.

43 43 При установлении рангового места уровня первичной инвалидности вследствие СД в Оренбургской области в 2011 году (минимальный уровень заболеваемости СД в области (Рис ) по отношению к уровню изучаемого показателя в ПФО и РФ, выявлено, что Оренбургской область занимала 4-е ранговое место в уровне первичной инвалидности вследствие СД взрослого населения и 3-е ранговое место в структуре первичной инвалидности вследствие эндокринной патологии детского населения среди регионов, входящих в ПФО (Таблица ). Таблица Структура уровня первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в Оренбургской области в 2011году в ранговых местах с ПФО и РФ Показатель Первичная инвалидность населения в возрасте от 0 до 17 лет Первичная инвалидность взрослого населения Первичная инвалидность трудоспособного населения Первичная инвалидность населения старше трудоспособного возраста. Областной уровень ПФО 14 регионов ранговое уровень место области РФ 83 региона ранговое уровень место области 1,8 1,7 3-е 1,8 13-е 1,9 1,5 4-е 1,7 12-е 1,3 0,9 2-е 1,1 11-е 3,5 3,2 7-е 3,4 22-е Диабетическая ретинопатия, несмотря на то, что является фоновым заболеванием СД влияет на структуру показателей общественного здоровья

44 44 Оренбургской области, занимая устойчивую значимую позицию в общественном здоровье населения региона.

45 Динамика уровня заболеваемости диабетической ретинопатией в Оренбургской области Динамика заболеваемости ДР населения Оренбургской области за годы в зависимости от возраста представлена на рисунке В целом наметилась тенденция снижения показателя заболеваемости ДР, однако с учетом динамики по возрастным группам ее нельзя характеризовать как стабильную, в связи с широким диапазоном уровня колебания по годам (до 50 ) на фоне отсутствия радикальных изменений в организации оказания МП по вопросам связанным с диагностикой и лечением ДР , ,86 128,54 125,95 90,14 106, ,35 87,85 103,74 101,76 120, ,95 45,06 32,25 34,35 31,48 36, ,45 27,13 19,42 20,68 18,93 21, средний уровень Заболеваемость ДР среди всего населения Заболеваемость ДР населения от 0-17 лет Заболеваемость ДР населения трудоспособного возраста Заболеваемость ДР населения старше трудоспособного возраста Рисунок Динамика заболеваемости диабетической ретинопатией населения Оренбургской области за период гг. (в ) различных возрастных групп. Минимальный уровень заболеваемости ДР среди детского населения области приходятся на 2013 год (87,85 ), максимальный был зафиксирован

46 46 в 2010 году (125,95 ), средний уровень за период исследования составил 101,76. Минимальный уровень заболеваемости ДР среди населения трудоспособного возраста области приходится на 2013 год (31,48 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (45,06 ), средний уровень за период исследования составил 36,42. Минимальный уровень заболеваемости ДР среди населения старше трудоспособного возраста приходится на 2013 год (103,74 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (148,73 ), средний уровень за период исследования составил 120,16. Отмечается значительная разница в интенсивности распространения ДР в различных возрастных группах, отражающаяся в показателях наглядности заболеваемости ДР в зависимости от возраста (Таблица ). Таблица Средние значения уровня заболеваемости диабетической ретинопатией различных возрастных групп в показателях наглядности Показатель Методика расчета Значение Соотношение уровней заболеваемости ДР среди детского и населения в целом Соотношение уровней заболеваемости ДР среди населения трудоспособного возраста и всего населения Соотношение уровней заболеваемости ДР среди населения старше трудоспособного возраста и всего населения Уровень заболеваемости ДР среди детского населения / Уровень заболеваемости ДР среди всего населения Уровень заболеваемости ДР среди трудоспособного населения / Уровень заболеваемости ДР среди всего населения Уровень заболеваемости ДР среди населения старше трудоспособного возраста / Уровень заболеваемости ДР среди всего населения 4,6 1,7 5,5 В структуре возрастной заболеваемости ДР преобладает группа населения в возрасте старше трудоспособного возраста 46,5%. Почти каждый третий пациент среди всех случаев ДР является ребенком. Седьмая часть населения, страдающих ДР относится к трудоспособному возрасту

47 47 (Рис ). 46,5% 14,1% 39,4% население от 0-17 лет население трудоспособного возраста население старше трудоспособного возраста Рисунок Структура заболеваемости диабетической ретинопатией в Оренбургской области в зависимости от возраста по среднему значению уровня за гг. Показатели соотношения уровней в сравнительном аспекте скорее всего, свидетельствуют о проблемах в организации порядка ведения пациентов с ДР, а именно на этапе перехода из педиатрического обслуживания населения в амбулаторно-поликлиническую службу оказания помощи врачом терапевтом участковым. Либо они свидетельствуют о недоучете таких пациентов в силу дефектов других организационных мероприятий, например проведение диспансеризации, взаимодействие внутри МО между эндокринологом, окулистом и врачом терапевтом участковым. В Оренбургской области ДР чаще встречается среди мужчин (Рис ).

48 48 46,5% 53,5% мужчины женщины Рисунок Структура заболеваемости диабетической ретинопатией в Оренбургской области в зависимости от пола по среднему значению уровня за гг. Динамика заболеваемости ДР среди населения Оренбургской области за годы в зависимости от пола представлена на рисунке Минимальный уровень заболеваемости ДР среди мужского населения области приходятся на 2013 год (40,7 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (58,35 ), средний уровень за период исследования составил 47,14. Минимальный уровень заболеваемости ДР среди женского населения области приходятся на 2013 год (35,38 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (50,72 ), средний уровень за период исследования составил 40,98.

49 , ,83 50,43 50,72 36,3 41,76 38,66 44,47 35,38 40,7 40,98 47,14 27, ,45 19,42 20,68 18,93 21, средний уровень Заболеваемость ДР среди всего населения Заболеваемость ДР мужчин Заболеваемость ДР женщин Рисунок Динамика заболеваемости диабетической ретинопатией среди мужского и женского населения Оренбургской области за период гг. (в ) различных возрастных групп.

50 Сравнительный анализ заболеваемости диабетической ретинопатией среди городского и сельского населения Оренбургской области С целью определения различий в показателях заболеваемости ДР нами проведена сравнительная оценка динамики явления среди населения городских и сельских поселений Оренбургской области на предмет степени ранней диагностики (выявляемости) и учета ДР. Динамика заболеваемости ДР населения Оренбургской области за годы в зависимости от места проживания представлена на рисунке ,3 8,94 34,62 8,52 26,1 29,85 11,88 31,08 30,5 11,85 13,18 31,47 10, ,36 17,97 19,23 17,32 20,60 10 Диаграмма значений вариабельности средний уровень Заболеваемость ДР жителей городских поселений Заболеваемость ДР жителей сельских поселений Рисунок Динамика заболеваемости диабетической ретинопатией среди населения городских и сельских поселений Оренбургской области за период гг. (в ) Минимальный уровень заболеваемости ДР среди населения, проживающего в городских поселениях области приходится на 2011 год (29,85 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (34,62 ), средний уровень за период исследования составил 31,47. Минимальный уровень

51 51 заболеваемости ДР населения, проживающего в сельских поселениях области приходится на 2013 год (17,32 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (26,1 ), средний уровень за период исследования составил 20,60. Относительно низкий уровень заболеваемости ДР населения сельских поселений свидетельствует о проблемах, связанных с доступностью специализированной МП, что наглядно демонстрируется на рисунке Причем значение вариабельности разницы в уровнях изучаемых показателей на протяжении периода исследования устойчиво растет (от 8,94 до 13,18 ), тем самым свидетельствуя о снижении доступности предоставления МУ в вопросах, связанных с ДР. Динамика уровней заболеваемости ДР в сравнительном аспекте среди населения городских и сельских поселений в зависимости от возрастнополового состава представлена на рисунках 3.3.2; Минимальный уровень заболеваемости ДР среди мужского населения, проживающего в городских поселениях области приходится на 2011 год (64,18 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (74,44 ). Минимальный уровень заболеваемости ДР мужского населения, проживающего в сельских поселениях области приходится на 2013 год (37,25 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (56,12 ). Минимальный уровень заболеваемости ДР среди женского населения, проживающего в городских поселениях области приходится на 2013 год (57,0 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (64,7 ). Минимальный уровень заболеваемости ДР женского населения, проживающего в сельских поселениях области приходится на 2013 год (32,37 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (48,78 ). Обращает на себя внимание преобладание уровня заболеваемости ДР среди женщин сельских поселений в сравнении с аналогичным уровнем показателя среди женщин городских поселений на 1,81, а также нехарактерный минимальный изучаемый коэффициент среди мужского населения городских поселений в 2011 году (для остальных уровней 2013г.).

52 52 Мужчины Женщины ,25 65,59 57,01 32, ,37 66,85 58,1 35, ,65 64,18 37,59 35, ,12 74,44 64,7 48, ,09 67,31 58,5 41, Заболеваемость ДР мужчин сельских поселений Заболеваемость ДР мужчин гордских поселений Заболеваемость ДР женщин сельских поселений Заболеваемость ДР женщин гордских поселений Рисунок Динамика заболеваемости диабетической ретинопатией среди мужчин и женщин городских и сельских поселений Оренбургской области за период гг. (в ).

53 53 Возрастные коэффициенты заболеваемости ДР также имеют отличительные особенности в сравнительном анализе территориального расселения Оренбургской области , ,54 163,56 170,35 167, , ,57 105,44 98,5 94,93 57,49 51,62 50,56 51,98 49,57 37,14 43,34 31,95 28,76 29,85 160,67 144,28 141,56 145,28 138,52 103,8 121,13 89,29 80,39 83,42 город село город село город село город село город село Заболеваемость ДР среди населения старше трудоспособного возраста Заболеваемость ДР населения трудоспособного возраста Заболеваемость ДР среди населения от 0 до 17 лет Рисунок Динамика заболеваемости диабетической ретинопатией населения городских и сельских поселений Оренбургской области за период гг. (в ) различных возрастных групп. Минимальный уровень заболеваемости ДР среди населения в возрастной группе от 0-17 лет, проживающего в городских поселениях области приходится на 2011 год (138,52 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (160,67 ). Минимальный уровень заболеваемости ДР среди населения в возрастной группе от 0-17 лет, проживающего в сельских поселениях области приходится на 2013 год (80,39 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году ( ). Минимальный уровень заболеваемости

54 54 ДР среди населения трудоспособного возраста, проживающего в городских поселениях области приходится на 2011 год (49,57 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (57,49 ). Минимальный уровень заболеваемости ДР среди населения трудоспособного возраста, проживающего в сельских поселениях области приходится на 2013 год (28,76 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (43,34 ). Минимальный уровень заболеваемости ДР среди населения старше трудоспособного возраста, проживающего в городских поселениях области приходится на 2011 год (163,56 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (189,72 ). Минимальный уровень заболеваемости ДР среди населения старше трудоспособного возраста, проживающего в сельских поселениях области приходится на 2013 год (94,93 ), максимальный был зафиксирован в 2010 году (143,03 ). В связи с выявленными особенностями в сравнительной динамике уровней заболеваемости ДР в зависимости от территориальной принадлежности и возрастно-половой структуры показателя, нами проведено ранжирование территории Оренбургской области. На рисунке представлен сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости ДР среди городов области за гг. Высокий уровень показателя относительно среднего значения среднего уровня заболеваемости ДР за пятилетний период среди городов области, зафиксирован в Областном центре (+19,7 ). Низкий уровень среди всех городов области отмечен в г. Орске (-16,9 ), более чем в 2 раза ниже значения уровня по городам области, в 3,5 раза ниже уровня Областного центра. Также ниже среднего значения уровень заболеваемости в г. Бугуруслане и г. Медногорске (-10,4 и -2,7 соответственно). Уровни изучаемого показателя в г. Новотроицке, г. Бузулуке и г. Гае соответствуют значению среднего уровня заболеваемости ДР с незначительным превышением коэффициента (34,3 ; 36,1 ; 39,3 соответственно). На основании полученных данных, можно констатировать факт разно доступной

55 55 специализированной МП среди городов области, с преимущественным ее оказанием в Областном центре. Средний уровень 60 ГАЙ 39, ,5 21,1 БУГУРУСЛАН 10 МЕДНОГОРСК 28,8 0 36,1 БУЗУЛУК 14,6 34,3 ОРСК 51,2 НОВОТРОИЦК ОРЕНБУРГ Рисунок Сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости диабетической ретинопатией среди городов области за гг. На рисунке представлен сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости ДР среди сельских поселений области за гг. Высокий уровень показателя относительно среднего значения среднего уровня заболеваемости ДР за пятилетний период среди сельских поселений области, зафиксирован в 2 районах области: Гайском (39,3 ) и Грачевском (39,9 ). Также высокий уровень заболеваемости ДР отмечен в Абдулинском (29,1 ), Беляевском (29,2 ), Бузулукском (25,7 ), Пономаревском (29,3 ) и Саракташском (25,8 ) районах. Средний уровень заболеваемости ДР, значения колебания которого находятся в пределах от 15,6 до 25,6, соответствует 57,1% среди всех сельских поселений области: Адамовский (16,7 ), Акбулакский (17,4 ), Асекеевский (18,2 ), Илекский (24,7 ), Кувандыкский (25,2 ), Курманаевский (16,8 ), Матвеевский (20 ), Новоорский (24,2 ), Новосергиевский (17,4 ),

56 56 Октябрьский (23 ), Оренбургский (24,2 ), Переволоцкий (18,3 ), Сакмарский (22,5 ), Светлинский (16 ), Соль-Илецкий (24,8 ), Сорочинский (36,5 ), Ташлинский (18,5 ), Тюльганский (17,7 ), Шарлыкский (24,5 ), Ясненский (17,4 ). Средний уровень Ясненский 24,5 17,5 40 Абдулинский Шарлыкский Адамовский Тюльганский 29, ,7 Акбулакский Тоцкий 17,7 17,4 Александровский 30 Ташлинский 10,5 10,8 Асекеевский 25 18,2 18,2 Сорочинский 20 Беляевский 16,5 29,2 Соль-Илецкий 15 Бузулукский 24,8 25,7 10 Северный 12 15,2 Бугурусланский 5 Светлинский 16,0 0 20,6 39,3 Гайский Саракташский 25,8 39,9 Грачевский Сакмарский Пономаревский 22,5 29,3 18,3 Переволоцкий 9,6 Кваркенский 9,2 12,2 Первомайский 24,2 25,2 Красеогвардейский Оренбургский 23 17, ,8 Кувандыкский Октябрьский 24,2 Курманаевский Новосергеевский Матвеевский Новоорский Очень высокий уровень (выше 35,6 ) Средний уровень (от15,6 до 25,6 ) Высокий уровень (выше 25,6 ) 24,7 Средний уровень среди районов области - 20,6 11,4 Домбаровский Илекский Ниже среднего уровня (ниже 15,6 ) Рисунок Сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости диабетической ретинопатией среди сельских поселений области за гг. Низкий уровень среди всех сельских поселений области отмечен в Александровском (10,8 ), Бугурусланском (15,2 ), Домбаровском (11,4 ),

57 57 Кваркенском (9,6 ), Красногвардейском (12,2 ), Первомайском (9,2 ), Северном (12,0 ), Тоцком (10,5 ) районах. Нами анализировались показатели заболеваемости ДР среди трех групп возрастов: от 0-17 лет, трудоспособного возраста и старше трудоспособного возраста. На рисунках и представлены результаты анализа заболеваемости ДР в возрасте от 0 до 17 лет среди населения городских и сельских поселений. Средний уровень 250 ГАЙ 182, ,1 97,9 БУГУРУСЛАН 50 МЕДНОГОРСК 133, ,7 БУЗУЛУК 67,6 ОРСК 237,8 ОРЕНБУРГ 159,3 НОВОТРОИЦК Рисунок Сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости диабетической ретинопатией в возрасте от 0 до 17 лет среди городов области за гг. Высокий уровень показателя заболеваемости ДР в возрастной группе от 0 до 17 лет среди городов области, зафиксирован в Областном центре (+91,7 ). Низкий уровень среди всех городов области отмечен в г. Орске (- 78,5 ), в 2 раза ниже значения уровня по городам области. Также ниже среднего значения уровень заболеваемости в г. Бугуруслане и г. Медногорске

58 58 (-48,2 и -12,5 соответственно). В остальных городах уровень изучаемого показателя в возрастной группе от 0 до 17 лет варьирует в пределах от 159,3 до 182,54. На рисунке представлен сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости ДР среди сельских поселений области за гг. в возрастной группе от 0 до 17 лет. Высокий уровень показателя в изучаемой возрастной группе среди сельских поселений области, зафиксирован в 2 районах области: Гайском (182,5 ) и Грачевском (185,0 ). Средний уровень Ясненский 200 Абдулинский Шарлыкский 81 Адамовский Тюльганский 134,9 113, ,7 Акбулакский Тоцкий 82, ,7 Александровский Ташлинский 48, ,3 Асекеевский ,5 84,4 Сорочинский 100 Беляевский 76,6 135,5 80 Соль-Илецкий Бузулукский 114, ,1 Северный 55, ,7 Бугурусланский 20 Светлинский ,5 182,5 Гайский Саракташский 119,9 185 Грачевский Сакмарский 104,6 52,9 Домбаровский ,5 Пономаревский Илекский 84,9 44,5 Переволоцкий Кваркенский 42,5 56,8 Первомайский 112,5 Красеогвардейский 117,1 Оренбургский 106,6 92,7 78 Кувандыкский Октябрьский 80,9 112,4 Курманаевский Новосергеевский Матвеевский Новоорский Очень высокий уровень (выше 154,5 ) Средний уровень (от64,5 до 124,5 ) Высокий уровень (выше 124,5 ) Средний уровень среди районов области - 94,5 Ниже среднего уровня (ниже 64,5 )

59 59 Рисунок Сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости диабетической ретинопатией среди сельских поселений области за гг в возрастной группе от 0 до 17 лет. Коэффициент заболеваемости ДР в возрастной группе от 0 до 17 лет высокого уровня отмечен в 3 районах области Абдулинском (134,9 ), Беляевском (135,5 ) и Пономаревском (136 ) районах. Средний уровень заболеваемости ДР, значения колебания которого находятся в пределах от 64,5 до 124,5, соответствует 65,7% (23 района) среди всех сельских поселений области: Адамовский (77,7 ), Акбулакский (80,7 ), Асекеевский (84,4 ), Бузулукский (119,1 ), Бугурусланский (70,7 ), Илекский (114,5 ), Кувандыкский (117,1 ), Курманаевский (78 ), Матвеевский (92,7 ), Новоорский (112,4 ), Новосергиевский (80,9 ), Октябрьский (106,6 ), Оренбургский (112,5 ), Переволоцкий (84,9 ), Сакмарский (104,6 ), Саракташский (119,9 ), Светлинский (74 ), Соль-Илецкий (114,9 ), Сорочинский (76,6 ), Ташлинский (84,5 ), Тюльганский (82,1 ), Шарлыкский (113,5 ), Ясненский (81,0 ). Уровень заболеваемости ДР ниже среднего уровня среди всех сельских поселений области в возрастной группе от 0 до 17 лет отмечен в 7 районах: Александровском (50,3 ), Домбаровском (52,9 ), Кваркенском (44,5 ), Красногвардейском (56,8 ), Первомайском (42,5 ), Северном (55,5 ), Тоцком (48,7 ) районах. Разница между минимальным и максимальным значением уровней заболеваемости ДР среди детского населения сельских поселений составляет более 4 раз (42,5 : 185,0 ). На рисунках и представлены результаты анализа заболеваемости ДР среди трудоспособного населения городских и сельских поселений. Высокий уровень показателя заболеваемости ДР в данной возрастной группе среди городов области, зафиксирован в Областном центре (85,1 ). Низкий уровень среди всех городов области отмечен в г. Орске (24,2 ), в 4 раза ниже значения уровня по городам области. Также ниже среднего

60 60 значения уровень заболеваемости в г. Бузулуке и г. Новотроицке (35,0 и 57,0 соответственно). В остальных городах уровень изучаемого показателя варьирует в пределах от 35,0 до 65,3. МЕДНОГОРСК ГАЙ 65,3 47,8 Средний уровень 90,0 80,0 70,0 53,5 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 35,0 БУГУРУСЛАН 60,0 БУЗУЛУК 24,2 ОРСК 57,0 НОВОТРОИЦК 85,1 ОРЕНБУРГ Рисунок Сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости диабетической ретинопатией среди трудоспособного населения городов области за гг. На рисунке представлен сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости ДР среди трудоспособного населения сельских поселений области за гг. Высокий уровень показателя в изучаемой возрастной группе среди сельских поселений области, зафиксирован в Грачевском районе (66,2 ). Его показатель превышает средний уровень среди всех районов области в 2 раза. Коэффициент заболеваемости ДР среди трудоспособного возраста высокого уровня отмечен: Абдулинском (48,3 ), Беляевском (48,5 ) и Пономаревском (48,7 ) районах. Средний уровень заболеваемости ДР, значения колебания которого находятся в пределах от 22,9 до 42,9,

61 61 соответствует 67,7% (24 района) среди всех сельских поселений области: Адамовский (27,8 ), Акбулакский (28,9 ), Асекеевский (30,2 ), Бузулукский (42,6 ), Бугурусланский (25,3 ), Илекский (41,0 ), Кувандыкский (41,9 ), Курманаевский (27,8 ), Матвеевский (33,2 ), Новоорский (40,2 ), Новосергиевский (28,9 ), Октябрьский (38,1 ), Оренбургский (40,3 ), Переволоцкий (30,4 ), Сакмарский (37,4 ), Саракташский (42,9 ), Светлинский (26,5 ), Соль-Илецкий (41,1 ), Сорочинский (27,4 ), Ташлинский (30,2 ), Тюльганский (29,4 ), Шарлыкский (40,6 ), Ясненский (29,0 ). Средний уровень Ясненский70,0 29,0 Абдулинский Шарлыкский 48,3 29,4 40,6 Адамовский Тюльганский 60,0 27,8 Акбулакский 28,9 Тоцкий17,4 Александровский 50,0 18,0 Ташлинский Алексеевский 30,2 40,0 30,2 Сорочинский Беляевский 27,4 30,0 48,5 Соль-Илецкий 41,1 20,0 Бузулукский 42,6 Северный 19,8 10,0 25,3 Бугурусланский 26,5 0,0 Светлинский 66,2 Грачевский 32,9 42,9 18,9 Саракташский Домбаровский 37,4 41,0 Сакмарский Илекский 48,7 Пономаревский 15,9 Кваркенский 30,4 Переволоцкий 20,3 15,2 Красногвардейский 41,9 Первомайский 40,3 Кувандыкский 38,1 Оренбургский 27,9 Курманаевский Октябрьский 40,2 33,2 Новосергеевский 28,9 Новоорский Матвеевский Рисунок Сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости диабетической ретинопатией среди населения трудоспособного возраста сельских поселений области за гг. Уровень заболеваемости ДР ниже среднего уровня среди всех сельских поселений области в группе отмечен в 7 районах: Александровском

62 62 (18,0 ), Домбаровском (18,9 ), Кваркенском (15,9 ), Красногвардейском (20,3 ), Первомайском (15,2 ), Северном (19,8 ), Тоцком (17,4 ) районах. Разница между минимальным и максимальным значением уровней заболеваемости ДР среди трудоспособного населения сельских поселений составляет 4 раз (15,2 Первомайский район), 66,2 Грачевский район). На рисунках и представлены результаты анализа заболеваемости ДР среди населения старше трудоспособного возраста городских и сельских поселений. Высокий уровень показателя заболеваемости ДР в группе среди городов области, зафиксирован в Областном центре (280,8 ). Низкий уровень среди всех городов области отмечен в г. Орске (79,8 ), в 2 раза ниже значения уровня по городам области. Также ниже среднего значения уровень заболеваемости в г. Бугуруслане и г. Медногорске (115,6 и 157,7 соответственно). В остальных городах уровень изучаемого показателя варьирует в пределах от 188,1 до 215,5.

63 63 Средний уровень 300,0 ГАЙ 215,5 250,0 176,5 200,0 БУГУРУСЛАН 150,0 100,0 115,6 50,0 ОРСК 79,8 0,0 198,0 БУЗУЛУК 157,7 ОРЕНБУРГ 280,8 188,1 МЕДНОГОРСК НОВОТРОИЦК Рисунок Сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости диабетической ретинопатией среди населения старше трудоспособного возраста городов области за гг. На рисунке представлен сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости ДР среди сельских поселений области за гг. в возрастной группе старше трудоспособного возраста. Высокий уровень показателя в изучаемой возрастной группе среди сельских поселений области, зафиксирован в Грачевском районе (218,5 ), в 2 раза больше среднего уровня среди сельских поселений. Коэффициент заболеваемости ДР в исследуемой возрастной группе высокого уровня отмечен в 7 районах области Абдулинском (159,2 ), Беляевском (160,0 ), Пономаревском (160,6 ) Новоорском (132,8 ), Оренбургском (132,8 ), Саракташском (141,6 ), Соль-Илецком (135,6 ) районах. Средний уровень заболеваемости ДР, значения колебания которого находятся в пределах от 88,6 до 128,6, соответствует 108,6% (17 районов) среди всех сельских поселений области: Адамовский (91,8 ), Акбулакский (95,3 ), Асекеевский (99,6 ), Бузулукский (140,6 ), Бугурусланский (83,5 ), Илекский (135,2 ), Кувандыкский (138,2 ),

64 64 Курманаевский (92,1 ), Матвеевский (109,5 ), Новосергиевский (95,5 ), Октябрьский (125,8 ), Переволоцкий (100,2 ), Сакмарский (123,5 ), Светлинский (87,4 ), Соль-Илецкий (135,6 ), Сорочинский (90,4 ), Тюльганский (134,1 ), Шарлыкский (95,7 ) районы. Уровень заболеваемости ДР ниже среднего уровня среди всех сельских поселений области в возрастной группе старше трудоспособного возраста отмечен в 9 районах: Александровском (59,4 ), Домбаровском (62,5 ), Кваркенском (52,6 ), Красногвардейском (67,0 ), Первомайском (50,2 ), Северном (65,5 ), Ташлинский (57,5 ), Тоцком (48,7 ), Ясненском (81,0 ) районах. Разница между минимальным и максимальным значением уровней заболеваемости ДР среди населения сельских поселений составляет более 4 раз (50,2 (Первомайский район), 218,5 (Грачевский район)). Средний уровень Ясненский 250,0 Абдулинский Шарлыкский Адамовский Тюльганский 95,7 159,2 Акбулакский 134,1 91,8 Тоцкий 200,0 96,9 95,3 Александровский Ташлинский 57,5 59,4 Алексеевский 150,0 99,8 99,6 Сорочинский Беляевский 90,4 100,0 160,0 Соль-Илецкий Бузулукский 135,6 140,6 50,0 Северный 65,5 83,5 Бугурусланский 0,0108,6 Светлинский 218,5 87,4 Грачевский Саракташский 141,6 135,2 123,5 Сакмарский Илекский 52,6 160,6 Пономаревский 67,0 Кваркенский 100,2 Переволоцкий 50,2 138,2 Красногвардейский Первомайский 132,8 92,1 Кувандыкский 109,5 Оренбургский 125,8 95,5 132,8 Курманаевский Октябрьский Новосергеевский Новоорский Матвеевский 62,5 Домбаровский Рисунок Сравнительный анализ средних значений уровня заболеваемости диабетической ретинопатией среди сельских поселений

65 65 области за гг в возрастной группе старше трудоспособного возраста. Таким образом, на основании проведенного анализа, уровень и динамика показателя заболеваемости ДР населения сельских поселений свидетельствует о проблемах, связанных со снижением доступности специализированной МП, относительно значений показателя заболеваемости среди городских поселений. Высокий уровень заболеваемости ДР относительно среднего областного уровня среди территорий Оренбургской области в 2 районах: Гайском (39,3 ) и Грачевском (39,9 ). Однако детализация показателя заболеваемости по трем возрастным группам, позволила выделить высокий уровень заболеваемости только в Грачевском районе, в Гайском превышение значения уровня произошло за счет возрастной группы от 0 до 17лет.

66 66 ГЛАВА 4. Состояние организации медицинской помощи пациентам с диабетической ретинопатией 1.1. Анализ показателей кадровых ресурсов специализированных видов помощи (эндокринологической и офтальмологической) Оренбургской области Организация МП, в том числе специализированной зависит от штатного расписания и соответствующего его заполнения. ДР является диагнозом при котором равнозначна степень участия двух специалистов в первичном звене здравоохранения эндокринолога и офтальмолога. Адекватность лечебно-диагностического процесса должна предусматривать не только компетентность этих специалистов, но и их комплексное взаимодействие. В этой связи нами проведена оценка показателя кадровых ресурсов эндокринологической и офтальмологической МП населению на различных территориях Оренбургской области за пятилетний период. При изучении кадровых ресурсов, было отмечено, что на 1 января 2013 года в учреждениях здравоохранения Оренбургской области имелись 228,75 штатных должности врача офтальмолога. 100,0 100,0 100,0 Всего 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 66,2 64,3 66,8 64,6 69,4 63,1 80,0 72,0 Федеральные учреждения Сводный по областным учреждениям Сводный по районам области Сводный по городам области Рисунок Показатели укомплектованности врачами офтальмологами за 5 лет.

67 67 Показатель укомплектованности МО врачами офтальмологами составляет 75,7% по состоянию на 2013 год. На начало исследования показатель был ниже (72,0%). Динамика показателя укомплектованности врачами офтальмологами в Оренбургской области представлена на рисунке Обеспеченность населения Оренбургской области врачами офтальмологами не соответствует установленным нормативным значениям (Приложение 2), установлено, что за пятилетний период он колебался в пределах от 0,8 до 0,9 на 10 тыс. взрослого населения. Отмечено, что обеспеченность врачами офтальмологами в МО сельских поселений ниже, чем городских (0,8 на 10 тыс. населения, 1,1 на 10 тыс. населения соответственно). Доля врачей офтальмологов имеющих квалификационную категорию составляет 58,9%. Уровень квалификации врачей офтальмологов за пятилетний период представлен на рисунке % 19,4% 41,1% 29,5% без категории вторая категория первая категория высшая категория Рисунок Уровень квалификации врачей офтальмологов Оренбургской области в среднем за пятилетний период.

68 68 Доля врачей со второй категорией составляет 29,5%; с первой категорией 19,4%; высшую категорию имеют 10% врачей офтальмологической службы Оренбургской области. Сертификат специалиста имеют все врачи офтальмологи Оренбургской области. Амбулаторно-поликлиническую специализированную МП взрослому населению с болезнями ГиПА в Оренбургской области оказывает сеть муниципальных и государственных учреждений здравоохранения. МП предоставляют в кабинетах врачей-офтальмологов в структуре муниципальных МО, обслуживающих сельское и городское население Оренбургской области. Всего в регионе на взрослых жителей развернуто 167 специализированных офтальмологических кабинетов, из которых 90 в городских поселениях и 47 в сельских поселениях. В Оренбургской области с 25декабря 1989 года открыт Оренбургский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Оренбургский филиал десятый по счету в системе МНТК «Микрохирургия глаза» РФ. Обращаемость взрослого населения Оренбургской области к врачам офтальмологам за пятилетний период остается стабильной и в среднем за пятилетний период составляет 500 тыс. посещений в год. Обеспеченность населения койками офтальмологического профиля за последние 5 лет в среднем составляет 1,2 койки на населения. Стационарная помощь пациентам офтальмологического профиля оказывается ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и ГБУЗ «Областная клиническая больница 1». В ГБУЗ «Областная клиническая больница 1» развернуто 3 отделения: отделение лазерной микрохирургической офтальмологии, офтальмологическое отделение 1 (60 коек, оперативная активность 73%) и офтальмологическое отделение 2 (30 коек, оперативная активность 80%). В среднем за пятилетний период МП в стационарах офтальмологического профиля получают 18 тыс. пациентов.

69 69 В соответствии со стандартом ПМСП при ДР и диабетическом макулярном отеке (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 24 декабря 2012 г. N 1492н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке») на территории Оренбургской области должно выполняться необходимое количество манипуляций, а также фонд рабочего времени необходимый для диагностики и лечения указанных заболеваний (Приложение 1). Согласно Приложению 8 к «Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. в «медицинской организации медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается врачами-офтальмологами в офтальмологических кабинетах». Штатные нормативы офтальмологического кабинета должны соответствовать требованиям из расчета: 1. Врач-офтальмолог 1 на человек прикрепленного населения 2. Медицинская сестра 1 на каждую должность врача-офтальмолога 3. Санитар 0,25 на кабинет. Согласно нормативным документам нами классифицированы территории Оренбургской области за пятилетний период на предмет укомплектованности врачами специалистами. В 2009 году в МУЗ «Акбулакской», «Беляевской», «Илекской», «Матвеевской», «Новоорской п. «Энергетик», «Октябрьской», «Первомайской», «Переволоцкой», «Пономаревской», «Тюльганской», «Александровской» и «Светлинской ЦРБ» отсутствует врач эндокринолог. В четырех медицинских учреждениях города Оренбурга штаты эндокринолога укомплектованы только на 75% (ММУЗ «МГКБ 3», ММУЗ «МГКБ 5», ММУЗ «ГКБСМП 1», МГКБ им. Пирогова г. Оренбурга). На 50% укомплектованность эндокринологами отмечалась в ММУЗ «МГКБ 6 г. Оренбурга», МУЗ «Бугурусланская ЦРБ»,

70 70 МУЗ «Кваркенская ЦРБ», МУЗ «Курманаевская ЦРБ», МУЗ «Соль-Илецкая ЦРБ», МУЗ «Городская больница 6 г. Орска». На четверть укомплектованы врачами эндокринологами МУЗ «Красногвардейская ЦРБ», МУЗ «Тоцкая ЦРБ», МУЗ «Домбаровская ЦРБ». Все остальные медицинские учреждения Оренбургской области укомплектованы на 100%. В 2010 году отсутствие эндокринолога отмечено в ММУЗ «МГКБ 3 г. Оренбург» Краснохолм, ММУЗ «МГКБ 4 г. Оренбурга» 2 поликлиника, ММУЗ «МГКБ 6 г. Оренбург» 1 поликлиника, Акбулакская ЦРБ, Беляевская ЦРБ, Домбаровская ЦРБ, Матвеевская ЦРБ, Октябрьская ЦРБ, Первомайская ЦРБ, Переволоцкая ЦРБ, Пономаревская ЦРБ, Светлинская ЦРБ, Тюльганская ЦРБ. На 50% штат эндокринологов укомплектован ММУЗ «МГКБ 5 г. Оренбург», ММЛПУЗ «Городская больница 6» г. Орска, Домбаровская ЦРБ, Кваркенская ЦРБ, Соль-Илецкая ЦРБ. В Александровской ЦРБ, Кваркенской ЦРБ и Тоцкой ЦРБ штат врачей эндокринологов укомплектован на 25%. Все остальные медицинские учреждения области укомплектованы на 100%. В 2011 году врач эндокринолог отсутствовал в штате девяти медицинских учреждений области ММУЗ «МГКБ 3 г. Оренбурга» Краснохолм, ММУЗ «МГКБ 6 г. Оренбурга»1 поликлиника, Беляевская ЦРБ, Илекская ЦРБ, Новоорская УБ «Энергетик», Пономаревская ЦРБ, Светлинская ЦРБ, Тюльганская ЦРБ, Октябрьская ЦРБ. В ММУЗ «МГКБ 5 г. Оренбурга», больнице ст. Орск «ОАО «РЖД», Кваркенской ЦРБ, Соль- Илецкой ЦРБ штат укомплектован на 50%. В Акбулакской ЦРБ, Александровской ЦРБ, Домбаровской ЦРБ, Красногвардейской ЦРБ, Тоцкой ЦРБ укомплектованность составила 25%. Другие медицинские учреждения укомплектовны на 100%. В 2012 году врач эндокринолог отсутствовал в следующих медицинских учреждения области: ГКБ 3 поликлиника 2, ГКБ 3 УБ Краснохолм, ГКБ 3 УБ Городище, ГКБ 4 г. Оренбург поликлиника 2, ГКБ 6 г. Оренбург поликлиника 2, ГКБ им. Пирогова поликлиника 3,

71 71 Городская больница 1 г. Орск, Акбулакская ЦРБ, Илекская ЦРБ, Новоорская ЦРБ УБ «Энергетик», Октябрьская ЦРБ, Пономаревская ЦРБ, Светлинская ЦРБ, Тюльганская ЦРБ, Ясненская ЦРБ. ГКБ 5 г. Оренбурга, Городская больница 6 г. Орска, Бугурусланская ЦРБ, Кваркенская ЦРБ укомплектованы на 50%. Укомплектованность эндокринологами на 25% отмечена в четырех районах: Александровская ЦРБ, Домбаровская ЦРБ, Красногвардейская ЦРБ, Тоцкая ЦРБ. Другие медицинские учреждения укомплектованы на 100%. В 2013 году отсутствовал эндокринолог в ГКБ 3 г. Оренбурга поликлиника 2, ГКБ 3 УБ Краснохолма, ГКБ 3 УБ Городище, ГКБ им. Пирогова 3 поликлиника, Узловой больнице ст. Орск ЖД, ГБ 1 г. Орска, Александровской ЦРБ, Беляевской ЦРБ, Матвеевской ЦРБ, Новоорский «Энергетик», Пономаревской ЦРБ, Тюльганской ЦРБ, Ясненской ЦРБ, Октябрьской ЦРБ. На 50% штат укомплектован в Кваркенской ЦРБ. В Домбаровской ЦРБ, Красногвардейской ЦРБ, Светлинской ЦРБ, Тоцкой ЦРБ укомплектованность эндокринологами составила 25%. Другие медицинские учреждения области укомплектованы на 100%. В среднем за 5 лет полностью отсутствовали эндокринологи в Беляевском, Октябрьском, Пономаревском и Тюльганском районах, в Светлинском районе заполнены всего 5% штатного расписания, при этом, как было указано выше, отмечена самая высокая заболеваемость СД в Беляевском, Октябрьском, Пономаревском районах. С целью детализации ситуации с кадровыми ресурсами врачами эндокринологами на всей территории Оренбургской области нами использовалось построение картограмм с помощью программы QuickMap 2.1. На представленной картограмме (Рис ) выделены 4 проблемные территории, где отсутствует врач эндокринолог Пономаревский, Октябрьский, Тюльганский и Беляевский районы. Нами проанализирован показатель укомплектованности врачами офтальмологами за гг. на территории Оренбургской области (рис.

72 ). Акбулакский, Асекевский, Грачевский, Курманаевский, Пономаревский, Сакмарский, Светлинский и Северный районы на протяжении четырех лет отличались стабильностью и были укомплектованы на 100%. В Адамовском, Домбаровском, Переволоцком, Кваркенском и Александровском районах в течение трех лет отмечалась полная укомплектованность, за исключением 2010 года. В Беляевском и Бугурусланском районах только в 2009 и 2013 гг. соответственно отмечалась полная укомплектованность. В Матвеевском районе офтальмолог отсутствовал на протяжении всех лет. В остальных районах области прослеживалась четкая тенденция к восстановлению численности врачей. В городах Оренбургской области отсутствовала полная укомплектованность офтальмологами на протяжении всего периода.

73 73 Рисунок Картограмма состояния кадровых ресурсов в медицинских организациях на территории Оренбургской области в зависимости от степени укомплектованности врачами эндокринологами

74 74 Рис Картограмма состояния кадровых ресурсов в медицинских организациях на территории Оренбургской области в зависимости от степени укомплектованности врачами офтальмологами

75 75 В таблице представлены показатели укомплектованности врачами эндокринологами и офтальмологами в сравнительном аспекте. По результатам проведенного анализа показателей кадровых ресурсов специализированных видов помощи (эндокринологической и офтальмологической) Оренбургской области можно сделать вывод о том, что в МО Оренбургской области имеется постоянная недоукомплектованность врачами специалистами, а в некоторых МО специалисты отсутствуют за весь период исследования. Выявленные территории должны быть приоритетны во внимании организаторов здравоохранения при реализации региональной кадровой политики.

76 76 Таблица Показатели укомплектованности врачами специалистами (эндокринологи и офтальмологи) МО на территории Оренбургской области за гг. с показателем соотношения в % Территории области Укомплектованност ь эндокринологов, % (в среднем за 5 лет) Укомплектованность офтальмологами (в среднем за 5 лет) Соотношение (в%) г.оренбург 81,73 70,6 86,38 г.новотроицк ,1 62,10 г.орск 85,716 56,2 65,57 Абдулинский ,7 46,70 Адамовский ,00 Акбулакский ,00 Александровский ,33 Асекеевский ,00 Беляевский 0 20 Бугурусланский 83, ,00 Бузулукский ,3 73,30 Гайский ,4 63,40 Грачевский ,00 Домбаровский ,67 Илекский 20 67,6 338,00 Кваркенский ,00 Красногвардейский ,00 Кувандыкский ,9 73,90 Курманаевский ,11 Матвеевский ,00 Новоорский ,00 Новосергиевский ,3 81,30 Октябрьский 0 90 Оренбургский ,00 Первомайский 60 73,3 122,17 Переволоцкий ,33 Пономаревский Сакмарский ,00 Саракташский ,5 92,50 Светлинский ,00 Северный ,00 Соль-Илецкий ,71 Сорочинский ,00 Ташлинский ,3 83,30 Тоцкий 25 34,3 137,20 Тюльганский 0 93,3 Шарлыкский ,00 Ясненский 60 48,9 81,50

77 Нормативно-правовые аспекты в организации деятельности первичного звена здравоохранения и офтальмологической службой Оренбургской области Нами проведён контент-анализ нормативной и правовой базы по терминам «здоровье», «профилактика», «сахарный диабет», «своевременное выявление», «организационная технология» с целью изучения основных действующих федеральных законов РФ, стратегических нормативных документов, а также региональных нормативных документов, регулирующих сферу охраны здоровья граждан в вопросе СД и ДР. Найден 31 нормативный и правовой документ, имеющий в заголовке концепт «здоровье», «профилактика», «сахарный диабет». Наиболее полное представление о законодательном регулировании отношений, возникающих в сфере охраны здоровья населения, дано в Федеральном законе 323-ФЗ от «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Законом определены такие понятия, как «здоровье», «охрана здоровья», «профилактика», «заболевание», «патологическое состояние» и др. Правовой анализ показал, что 64% концепта «здоровье» имело главное смысловое значение. Нами проанализированы: «Стратегии развития медицинской науки в РФ на период до 2025 года (утв. распоряжением Правительства РФ от р), ФЗ 349-ФЗ от «О Федеральном бюджете на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годы». В документах обозначен объём расходов федерального бюджета на обеспечение деятельности государственных учреждений в рамках подпрограммы «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» государственной программы РФ «Развитие здравоохранения». Перечень социально значимых заболеваний регламентирован Постановлением Правительства РФ 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня

78 78 заболеваний, представляющих опасность для окружающих». К социально значимым неинфекционным заболеваниям, отнесена такая патология, как СД (код по МКБ 10 Е10-Е14). На примере контент - анализа российского законодательства и в сфере охраны здоровья взрослого населения рассмотрены проблемные аспекты, представляющиеся актуальными с точки зрения обеспечения оптимальных нормативно-правовых условий для организации эффективной деятельности здравоохранения. Для повышения доступности и качества предоставляемой амбулаторной МП на территории Оренбургской области сформирована трехуровневая система. Малая плотность населения, сезонность сельскохозяйственного труда, значительная удаленность населенных пунктов друг от друга, своеобразная система расселения населения, увеличение удельного веса пожилых и старых в сельской местности, недостаточное развитие транспортных связей главные отличительные особенности в организации медицинского обслуживания сельского населения. Изношенность материально-технической базы, высокая текучесть кадров, низкий уровень обеспечения сельских медицинских организаций современным оборудованием, несоответствие половины организаций санитарно-техническим нормам, снижение социальной защиты медицинского персонала оказывают влияние на уровень и качество МП сельскому населению. Анализ состояния офтальмологической службы в Оренбургской области, которая имеет свои территориальные особенности на современном этапе показал дефицит доступной и высококвалифицированной помощи. Несогласованность клинико-статистических групп и клинических рекомендации приводит к серьезным проблемам в здравоохранении, которые выражаются в снижении доступности МП в районах области. Нами предпринята попытка исследовать возможности полной реализации стандарта ПМСП при ДР и диабетическом макулярном отеке (Приказ

79 79 Министерства здравоохранения и социального развития от 24 декабря 2012 г. N 1492н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ДР и диабетическом макулярном отеке) на территории Оренбургской области» (Приложение 1). 1 уровень Пациент Плановое выявление, самостоятельное обращение Экстренная помощь ФАПы, врачебные амбулатории Офтальмологический кабинет поликлиники Реабилит ация направление на МСЭ Амбулаторн ое лечение 2 уровень «Д» учёт окулиста Офтальмологическое отделение медицинской организации 3 уровень ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Минздрава России Рисунок Схема маршрутизации пациента при оказании медицинской помощи пациентам при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты Организация деятельности врача офтальмолога регламентирована Приложением 8 к «Порядку оказания МП взрослому населению при

80 80 заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденная Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г (Рис ; Приложение 2). Как видно из кадрового анализа предыдущей главы в области отмечен дефицит врачей офтальмологов (максимум 75%), а в некоторых районах их полное отсутствие на протяжении всего исследуемого периода. Дефицит медицинских услуг для «лечения заболевания, состояния и контроля за лечением» составляет ,5 манипуляций. Согласно клиническим рекомендациям ВОЗ единственным эффективным методом профилактики слепоты при СД является своевременная панретинальная лазерная коагуляция (ПРК). Для ее выполнения необходима лазерная операционная, оснащенная в соответствие с Приказом Минздрава РФ от N 902н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (Приложение 3). В Оренбургской области согласно проведенному анализу для реализации стандарта необходимо выполнить 76205,5 ПРК. Учитывая, что по стандарту оснащены два учреждения г. Оренбурга - офтальмологическое отделение 1 на базе ГБУЗ «Областная клиническая больница 1» (3000 лазеркоагуляций в год) и отделение лазерной хирургии на базе ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ (4500 лазеркоагуляций в год), то дефицит манипуляции составляет В других МО области отсутствует техническая база для проведения панретинальной лазерной коагуляции и хирургического устранения осложнений ДР, с последующим контролем лечения. Таким образом, по нашему мнению, восстановление утраченных позиций офтальмологической службы может проводиться в результате создания новой экономически выгодной организационной технологии, которая позволит приблизить высокоспециализированную офтальмологическую помощь в районы. Необходимость создания такой

81 81 технологии обусловлена и тем, что при контент-анализе законодательной базы по запросу «медицинская технология», мы не встретили ни одного концепта «организационная технология» или «медицинская технология».

82 Организационные аспекты медицинского обслуживания пациентов с диабетической ретинопатией Для изучения организации МП пациентов с ДР нами были использованы данные анализа медицинских карт амбулаторного больного (форма 025-у), используемые в деятельности врачами специалистами ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России. Согласно разработанной программе сбора информации нами получена информация о 2021 пациенте с ДР. Среди них 879 мужчин (43,5%) и 1142 женщин (56,5%). Половина пациентов приходится на возраст лет; 37,1% составляют лица в возрасте лет; 5,3% лет; 4,1% представлены группой 60 лет и старше; 0,8% - пациенты в возрасте от 18 до 29 лет (Рис ) ,4 37,1 до 30 лет лет лет лет и старше ,1 5,3 4,1 Рисунок Распределение пациентов с диабетической ретинопатией по возрасту. В исследовании преобладали данные пациентов, проживающих в городе (63,4%). Основную долю 87,2% составляли пациенты, обратившиеся самостоятельно, 11% пациентов обратились по направлению от

83 83 офтальмолога, от эндокринолога 1,8%, причем из них все были жители сельской местности. 12 Диаграмма размаха длительность Среднее = 5,3481 Среднее±Ст.откл. = (2,8477, 7,8486) Среднее±1,96*Ст.откл. = (0,4472, 10,249) Рисунок Диаграмма размаха длительности сахарного диабета пациентов с диабетической ретинопатией. Также было выявлено, что с момента постановки диагноза СД, диагноз ДР поставлен не позднее пятилетней длительности СД в 83,2% случаев (Рис ) 8 Диаграмма размаха Сроки постановки диагногза Среднее = 3,9852 Среднее±Ст.откл. = (2,3615, 5,6089) Среднее±1,96*Ст.откл. = (0,8027, 7,1677)

84 84 Рисунок Диаграмма размаха сроков установления сахарного диабета до начала лечения диабетической ретинопатии. Средний период времени от установления диагноза СД до начала лечения ДР составляет 4 года (Рис ). В 33% случаев пациенты с ДР наблюдались у эндокринолога и врача офтальмолога по месту жительства, в 13% случаев наблюдались у эндокринолога и терапевта и в 4% у эндокринолога и нефролога. Всего 3 пациента наблюдались у эндокринолога и всех трех специалистов. Ровно половина пациентов с ДР наблюдались только у эндокринолога. Из исследуемой группы, наблюдавшихся только у эндокринолога 77,4% составили лица мужского пола (Рис 4.3.4). 13% 4% 33% 50% только эндокринолог офтальмолог терапевт нефролог Рисунок Распределение пациентов с диабетической ретинопатией в зависимости от наблюдения у врачей специалистов. С момента постановки диагноза ДР распределение по частоте обращения к специалистам распределилось следующим образом: у терапевта 82,9% (связано с присоединением сопутствующей патологии); 17,1% посещали только офтальмолога по месту жительства. Практически все пациенты (98,4%) имеют сопутствующую патологию. Примерно в одинаковом удельном весе сердечно-сосудистую, дыхательную, помимо эндокринной патологию (по 19,8%%), более половины (51,1%) имеют

85 85 сочетание нарушений функции различных систем. Исследуемой группе пациентов в основном проводилось лечение ПРК (90,4%), по результатам последующего наблюдения за пациентами отмечалось улучшение зрения.

86 Оценка потребности населения Оренбургской области в специализированной медицинской помощи В настоящее время методики оценки потребности в МП постоянно совершенствуются. Имеется несколько подходов к определению потребности в различных видах МП: 1. На основе рыночных отношений определение спроса и предложения. 2. Формирование регистра больных, нуждающихся в определенных видах МП. 3. Расчет показателя NNT (Number Needed to Treat) числа больных, которых необходимо лечить определенным методом для того, чтобы избежать одного нежелательного исхода. 4. Использование проведенных клинико-эпидемиологических исследований. 5. Методы математического прогнозирования. Для оценки потребности населения Оренбургской области в офтальмологической МП, а именно лечение ДР методом ПРК нами был использован расчет показателя NNT c методом математического прогнозирования. Сложившаяся экономическая инфраструктура городов в Оренбургской области, которые имеют развитую техническую, технологическую инфраструктуру, а так же развитое городское здравоохранение, позволяет рассмотреть формирование офтальмологических центров направленных на лечение ДР методом лазеркоагуляции в 4-х городах области: Бугуруслане, Бузулуке, Оренбурге и Орске (Рис ). В Центральной зоне наблюдается более половины (53,57%) случаев лечения ДР и 57,97% затраченных средств ОМС. Важность экономического обоснования территориального расположения офтальмологических центров, направленных на лечение ДР методом лазеркоагуляции можно оценить, сравнив динамику частоты обращаемости пациентов с СД (Таблица ).

87 87 Рисунок Четыре центра лазеркоагуляции (Оренбург, Орск, Бузулук, Бугуруслан) и прикрепленные к ним территории.

88 88 Таблица Динамика обращаемости пациентов с сахарным диабетом на протяжении годов (по данным Областного фонда ОМС). Группы пациентов Все случаи мужчины женщины Показатели Число законченных случаев при обращениях по поводу сахарного диабета и/или диабетической ретинопатии Сумма средств ОМС , , затраченная на лечение , Средняя длительность 1,35±0,01 лечения (М±m) 1,33±0,01 1,72±0,02 1,68±0,02 1,70±0,02 Средний возраст пациентов (М±m) 62,93±0,03 64,72±0,03 70,67±0,05 70,80±0,05 70,69±0,05 Число законченных случаев при обращениях по поводу сахарного диабета и/или диабетической ретинопатии Сумма средств ОМС затраченная на лечение , , ,8 Средняя длительность 1,38±0,01 лечения (М±m) 1,39±0,02 1,95±0,03 6,32±0,09 5,87±0,13 Средний возраст пациентов (М±m) 60,18±0,07 62,14±0,07 69,18±0,10 71,06±0,25 71,75±0,35 Число законченных случаев при обращениях по поводу сахарного диабета и/или диабетической ретинопатии Сумма средств ОМС затраченная на лечение , , ,2 Средняя длительность 1,33±0,01 лечения (М±m) 1,31±0,01 1,62±0,02 1,63±0,03 1,61±0,03 Средний возраст пациентов (М±m) 64,05±0,03 65,78±0,04 71,37±0,05 67,10±0,51 66,82±0,64 За пятилетний период среднее число законченных случаев при обращениях по поводу СД и/или ДР составило случаев, причем резкое сокращение (более чем в 3 раза) произошло в 2011 году, соответственно снижение затраченных средств на лечение в этом же году.

89 89 Средняя длительность лечения при этом увеличилась от 1,33-1,35 до 1,68-1,72. Сравнительная динамика числа законченных случаев среди мужчин и женщин представлена на рисунке Мужчины Женщины Рис Динамика обращаемости мужчин и женщин с сахарным диабетом за пятилетний период. Анализ законченных случаев лечения ДР в МО (разделенный на 4 зоны) приведены в таблице Таблица Распределение числа законченных случаев лечения диабетической ретинопатии в медицинских организациях в зависимости от зоны обслуживания и затраченных средств ОМС Зоны Общее число законченных случаев Процент от общего числа случаев Средства ОМС, затраченные на лечение Процент от общей суммы ОМС Бугуруслан (код зоны 1) ,88% ,25 3,01% Бузулук (код зоны 2) ,69% ,42 17,99% Оренбург (код зоны 3) ,57% ,37 57,97% Орск (код зоны 4) ,86% ,82 21,03% Всего по Оренбургской области в 2013 году ,00% ,86 100,00%

90 90 Затраты пациента с ДР на проезд к ближайшему центру лечения ДР, проживающего на территории Бугуруслана составляют 250 рублей, тогда как затраты пациента, проживающего в Областном центре в 8 раз меньше (Таблица ). Таблица Распределение статей расходов (Проезд+ОМС) в зависимости от зоны обслуживания Статьи расходов (Проезд+ОМС) Всего Затраты всех пациентов пациентов на проезд к ближайшему центру леч диабетич ретинопатии Затраты всех пациентов на лечение в местном офтальмоцентре Затраты всех пациентов на проезд до Оренбурга Затраты на лечение в МНТК г Оренбурга Бугуруслан , , , ,6 Бузулук , , , ,3 Оренбург , , , ,2 Орск , , , ,8 Математические расчеты обоснования оптимальной технологии ранней диагностики и лечения ДР методом лазерной коагуляции приведены в следующей главе.

91 91 ГЛАВА 5. Обоснование организационной технологии ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) поставлена цель: «К 2010 г. управление здравоохранением в странах-участниках должно осуществляться максимально эффективно, начиная с программ государственного здравоохранения и заканчивая методом лечения каждого отдельного пациента». В условиях развития медицинской науки и практики, появления новых технологий диагностики и лечения, нередко возникает вопрос о тактике выбора наиболее оптимальной из них с позиций медицинской, социальной и экономической эффективности. Эффективность технологий по данным литературы рассматривается с позиций исключительно достижения медицинского результата, без проведения анализа экономичности и безопасности использования и без изучения степени удовлетворенности пациентов. Анализ эффективности один из основных методов, применяемых в здравоохранении, который напрямую связан с КМП. Только высокий уровень КМП может обеспечить эффективное использование ресурсов МО. Поэтому понятие «качество» неразрывно связано с оценкой, выбором и применением новых медицинских технологий. Широкий спектр медицинских технологий формирует звенья цепи действий в процессе профилактики и укрепления здоровья, диагностики, лечения и реабилитации. По определению ВОЗ «медицинская технология включает в себя материальные составляющие, к которым относятся оборудование, аппаратура, инструментарий, здания и сооружения и интеллектуальные составляющие, т.е. методы и процедуры, используемые в профилактике, диагностике и лечении болезней, реабилитации пациентов и восстановлении здоровья». Необходимость экономического анализа эффективности и качества медицинских услуг определяется, во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим

92 92 удорожанием медицинских услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. В-третьих, недостатком финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения. Оценка эффективности медицинских технологий направлена на рациональное использование ресурсов здравоохранения. Она является обязательным элементом управления ресурсосберегающими технологиями, так как обеспечивает повышение качества МП, гарантирует успешное развитие системы здравоохранения при высокой эффективности медицинской помощи за счет применения медицинских технологий, соответствующих критериям доказательной медицины и международным стандартам. Эффективность деятельности МО и ее финансовая стабильность дает населению возможность получать доступную, высококвалифицированную медицинскую помощь на основе современных технологий. Внедрение системного подхода к разработке показателей оценки эффективности деятельности МО достигается за счет включения в систему управления КМП всех взаимосвязанных элементов здоровья пациента, качества медицинской помощи, финансового обеспечения. С точки зрения практического врача клинико-экономический анализ это не поиск наиболее дешевых медицинских технологий и оправдание их использования, а расчет затрат, необходимых для достижения желаемой эффективности, и соотнесение этих затрат с возможностями системы здравоохранения (Приказ Минздрава РФ от ). На основе общих принципов моделирования необходимо выстраивать экономические модели, позволяющие проводить оценку медицинских технологий в автоматизированном режиме, который в свою очередь поможет понизить уровень ошибок при принятии решений по финансированию отдельных видов заболеваний. Получив комплексную оценку любой медицинской технологии, лица, принимающие решения, должны иметь определенный

93 93 уровень финансирования медицинских технологий, который может обеспечить государство любому гражданину страны. В основу разработки организационной технологии по раннему выявлению и лечению диабетической ретинопатии был взят концептуальный модуль организации предоставления медицинской услуги по раннему выявлению и лечению диабетической ретинопатии с учетом оценки медицинской, социальной и экономической эффективности всех участников лечебно-диагностического процесса (Рис.5.1.).

94 Удовлетворенность населения 94 НАСЕЛЕНИЕ Положительный результата после проведенных медицинских мероприятий Минимальные финансовые затраты МНТК Развитие научной базы учреждения Разработка новых методов диагностики и лечения Увеличение объемов предоставления услуг МОДЕЛЬ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ Снижение уровней заболеваемости и инвалидности Возможность повышения уровня квалификации Минимальные финансовые затраты МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ Повышение доступности специализированных видов помощи Сохранение и укрепление здоровья Минимальные финансовые затраты Рисунок 5.1. Концептуальный модуль организации предоставления медицинской услуги по раннему выявлению и лечению диабетической ретинопатии

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ОТДАЛЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ОТДАЛЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ «Новые технологии микрохирургии глаза» УДК [617.735-02:616.379-008.64]-07-089(470.56) Канюкова Ю.В. 1, Борщук Е.Л. 2 1 Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова 2 Оренбургская

Подробнее

В 2017 году тема Всемирного Дня диабета, предложенная Международной Федерацией Диабета «Раннее выявление поражения глаз при сахарном диабете».

В 2017 году тема Всемирного Дня диабета, предложенная Международной Федерацией Диабета «Раннее выявление поражения глаз при сахарном диабете». 14 ноября - Всемирный день диабета Сегодня во всех странах мира борьба с диабетом приобретает глобальный характер. Это означает, что не только медицинская общественность, но и государственные структуры

Подробнее

Дроздова Любовь Юрьевна к.м.н., старший научный сотрудник отдела первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ Государственный

Дроздова Любовь Юрьевна к.м.н., старший научный сотрудник отдела первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ Государственный Дроздова Любовь Юрьевна к.м.н., старший научный сотрудник отдела первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины (Москва)

Подробнее

Организация диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития Ольга Викторовна Андриянова, к.м.н.

Организация диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития Ольга Викторовна Андриянова, к.м.н. Организация диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития Ольга Викторовна Андриянова, к.м.н. Свердловский областной центр медицинской профилактики Уральский государственный

Подробнее

Диабет и глаз. Практическое руководство

Диабет и глаз. Практическое руководство Диабет и глаз Практическое руководство Диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия спе цифичное сосудистое осложне ние сахарного диабета 1. Явля ется основной причиной слепоты у лиц трудоспособного

Подробнее

Место врача общей практики (семейного врача) в системе оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями

Место врача общей практики (семейного врача) в системе оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями Место врача общей практики (семейного врача) в системе оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями Елманова Т.В., доцент ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Резюме. Порядок оказания

Подробнее

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ КАК ОДИН ИЗ ШАГОВ В СОХРАНЕНИИ ЗДОРОВЬЯ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ КАК ОДИН ИЗ ШАГОВ В СОХРАНЕНИИ ЗДОРОВЬЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ КАК ОДИН ИЗ ШАГОВ В СОХРАНЕНИИ ЗДОРОВЬЯ Заместитель главного врача ГБУЗ «Пензенский областной центр медицинской профилактики» Пузракова И.В. 63% всех смертей в мире обусловлено неинфекционными

Подробнее

РАЗДЕЛ II ПРЕВЕНТИВНАЯ МЕДИЦИНА В АРМЕНИИ

РАЗДЕЛ II ПРЕВЕНТИВНАЯ МЕДИЦИНА В АРМЕНИИ РАЗДЕЛ II ПРЕВЕНТИВНАЯ МЕДИЦИНА В АРМЕНИИ Здоровье это эпизод между двумя болезнями. Тед Капчук ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ АРМЕНИИ ОТ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Подробнее

Заболеваемость. За последние 5 лет заболеваемость. взрослого населения болезнями системы кровообращения

Заболеваемость. За последние 5 лет заболеваемость. взрослого населения болезнями системы кровообращения Заболеваемость, инвалидность и смертность от сердечно-сосудистой патологии в Российской Федерации Ежегодно в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около 1,3 млн. человек, что

Подробнее

Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Акатовой Евгении Владимировны

Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Акатовой Евгении Владимировны Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Акатовой Евгении Владимировны на диссертационную работу Щербаковой Ольги Николаевны «Ранняя диагностика нарушений углеводного обмена у

Подробнее

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Главный внештатный специалист диабетолог министерства здравоохранения администрации Волгоградской области Руководитель Областного диабетологического центра

Подробнее

(муниципальных) учреждениях». 2. Диспансерное наблюдение за пациентами, страдающими хроническими неинфекционными заболеваниями, контроль за

(муниципальных) учреждениях». 2. Диспансерное наблюдение за пациентами, страдающими хроническими неинфекционными заболеваниями, контроль за I Основные итоги достижения целевых значений показателей, определенных постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.01.2015 19 «О мониторинге достижения в Санкт-Петербурге показателей социальноэкономического

Подробнее

ГБУЗ «ПОЦМП» Врач по медицинской профилактике Чепасова Т.В. г. Пенза Июнь 2015 г.

ГБУЗ «ПОЦМП» Врач по медицинской профилактике Чепасова Т.В. г. Пенза Июнь 2015 г. Результаты организации и проведения диспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) и пациентов с высоким риском их развития Для врачей общей практики, участковых терапевтов,

Подробнее

Об утверждении муниципальной целевой Программы «Сахарный диабет» на годы

Об утверждении муниципальной целевой Программы «Сахарный диабет» на годы БАШKОРТОСТАН РЕСПУБЛИКАHЫ ЯNАУЫЛ РАЙОНЫ МУНИЦИПАЛЬ РАЙОН ХАКИМИEТЕ АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЯНАУЛЬСКИЙ РАЙОН РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН KАРАР ПОСТАНОВЛЕНИЕ «18» ноябрь 213 й. 1748 «18» ноября 213

Подробнее

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «УТВЕРЖДАЮ» Директор ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» д.м.н., профессор лаевич 2014 г. О% V ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ f.ov ГБУЗ МО «Московский

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРИКАЗ от 11 мая 2007 г. N 325

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРИКАЗ от 11 мая 2007 г. N 325 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 11 мая 2007 г. N 325 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)

Подробнее

14 ноября - Всемирный день диабета

14 ноября - Всемирный день диабета 14 ноября - Всемирный день диабета Ежегодно 14 ноября во всем мире проходит Всемирный день диабета. В Республике Беларусь Всемирный день диабета проводится по инициативе Министерства здравоохранения Республики

Подробнее

Оренбургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» 2

Оренбургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» 2 УДК[617.735-002-02:616.633.66]:614 Канюкова Ю.В. 1, Канюков В.Н. 1, Борщук Е.Л. 2, Баянова Н.А. 2 1 Оренбургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» 2 Оренбургский государственный

Подробнее

Научно-практическая конференция «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ».

Научно-практическая конференция «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ». Научно-практическая конференция «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ». 27 февраля 2017 года, Москва Коллектив авторов, 2017 ПРОГРАММА МАТЕРИАЛЫ

Подробнее

Показатели здоровья и деятельности ГБУЗ «ГП 201 ДЗМ» за 2016 год. 1. Деятельность учреждения Штаты учреждения

Показатели здоровья и деятельности ГБУЗ «ГП 201 ДЗМ» за 2016 год. 1. Деятельность учреждения Штаты учреждения Наименование должности Показатели здоровья и деятельности ГБУЗ «ГП 201 ДЗМ» за 2016 год. 1. Деятельность учреждения. 1.1. Штаты учреждения Данные за год, Отчетный период Изменение числа занятых Число штатных

Подробнее

Обучающий семинар (для врачей общей практики, фельдшеров ФАП, других специалистов первичной МСП) Зам. главного врача ПОЦМП Батракова Т.Г.

Обучающий семинар (для врачей общей практики, фельдшеров ФАП, других специалистов первичной МСП) Зам. главного врача ПОЦМП Батракова Т.Г. Общие вопросы организации и проведения диспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) и пациентов с высоким риском их развития Обучающий семинар (для врачей общей практики,

Подробнее

Роль участковой медицинской сестры в организации диспансеризации определенных групп взрослого населения. Вызовы и пути решения.

Роль участковой медицинской сестры в организации диспансеризации определенных групп взрослого населения. Вызовы и пути решения. Роль участковой медицинской сестры в организации диспансеризации определенных групп взрослого населения. Вызовы и пути решения. ГБУЗ ОКБ 2 Старшая медицинская сестра терапевтического отделения поликлиники

Подробнее

г. Москва 3 октября 2017 года

г. Москва 3 октября 2017 года Рекомендации Общественной палаты Российской Федерации по итогам общественных слушаний на тему: «О перспективах имплементации в Российской Федерации рекомендаций экспертов ВОЗ в области охраны психического

Подробнее

Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями

Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями статья 46 ФЗ от 21.11.211 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» «Диспансерное наблюдение представляет

Подробнее

Вопросы тестового контроля для экзамена по Общественному здоровью и здравоохранению

Вопросы тестового контроля для экзамена по Общественному здоровью и здравоохранению Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software Вопросы тестового контроля для экзамена по Общественному здоровью и здравоохранению Раздел 8 Организация медицинской помощи населению 001.Основными принципами

Подробнее

Отзыв Актуальность темы диссертации

Отзыв Актуальность темы диссертации Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук Мушковой Ирины Альфредовны на диссертацию Полуниной Елизаветы Геннадьевны на тему: «Комплексная система персонализированных мероприятий по диагностике

Подробнее

Автор: С.Стасюкевич, врач-эндокринолог поликлиники УЗ РЦРБ

Автор: С.Стасюкевич, врач-эндокринолог поликлиники УЗ РЦРБ Автор: С.Стасюкевич, врач-эндокринолог поликлиники УЗ РЦРБ Ежегодно 14 ноября во всем мире проходит Всемирный день диабета. Дата 14 ноября была выбрана в связи с тем, что в этот день родился Фредерик Бантинг,

Подробнее

ИНФОРМИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ О СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ИНФОРМИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ О СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ День науки студентов, аспирантов, молодых ученых «Горожане и город: исследования, оценки, дискуссии» ИНФОРМИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ О СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Трофимова Л.Ю. 1 курс Направление

Подробнее

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ПРИКАЗ

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ПРИКАЗ Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ПРИКАЗ 12.11.2013 1941 Об утверждении Маршрута оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата

Подробнее

Организация офтальмологической помощи детям с ретинопатией недоношенных

Организация офтальмологической помощи детям с ретинопатией недоношенных Организация офтальмологической помощи детям с ретинопатией недоношенных Терещенко А.В. Отсутствие в Российской Федерации (РФ) специализированных научно-клинических центров по ретинопатии недоношенных (РН)

Подробнее

Основным принципом проведения диспансеризации является ее двухэтапность:

Основным принципом проведения диспансеризации является ее двухэтапность: Диспансеризация проводится бесплатно по полису ОМС в поликлинике по месту жительства (прикрепления) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012 1006н «Об утверждении

Подробнее

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» Исследовательская работа: «СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В УЛУЧШЕНИИ

Подробнее

Семинар для врачей и обследование людей с диабетом в Республике Крым.

Семинар для врачей и обследование людей с диабетом в Республике Крым. Семинар для врачей и обследование людей с диабетом в Республике Крым. ОООИ «Российская Ассоциация» 27 мая 2016г. провела в г. Симферополе семинар по обучению врачей «Самоконтроль основа управления сахарным

Подробнее

Иван Иванович Дедов. Марина Владимировна Шестакова

Иван Иванович Дедов. Марина Владимировна Шестакова Сахарный диабет в России: национальный регистр и программы скрининга, диагностики, оценки эффективности лечения д и р е к т о р Ф Г Б У «Э н д о к р и н о л о г и ч е с к и й н а у ч н ы й ц е н т р» М

Подробнее

Информация о профилактических мероприятиях, проводимых в рамках Территориальной программы ОМС

Информация о профилактических мероприятиях, проводимых в рамках Территориальной программы ОМС Информация о профилактических мероприятиях, проводимых в рамках Территориальной программы ОМС Порядок проведения диспансеризации утверждён приказом Минздрава России от 03.12.2012 1006н. Диспансеризация

Подробнее

Основы профилактического консультирования, диспансеризация и профилактические медицинские осмотры

Основы профилактического консультирования, диспансеризация и профилактические медицинские осмотры Основы профилактического консультирования, диспансеризация и профилактические медицинские осмотры Определение понятия «Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в т.ч. медицинский осмотр

Подробнее

отзыв По данным ряда авторов, ожидаемая продолжительность жизни нелеченных больных на лет меньше, чем лиц с нормальным артериальным

отзыв По данным ряда авторов, ожидаемая продолжительность жизни нелеченных больных на лет меньше, чем лиц с нормальным артериальным отзыв официального оппонента на диссертационную работу Хоконовой Тамары Муратовны на тему «Особенности центральной гемодинамики и качество жизни больных с артериальной гипертонией на фоне сочетанной терапии»,

Подробнее

отзыв Актуальность темы выполненной работы Распространенность сахарного диабета (СД) 2 типа за последнее

отзыв Актуальность темы выполненной работы Распространенность сахарного диабета (СД) 2 типа за последнее отзыв официального оппонента заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора АЛ. Чернышева на диссертацию И.Ю. Семенченко на тему: «Изучение влияния различных диетических рационов на показатели цитокинового

Подробнее

План мероприятий по снижению смертности от болезней системы кровообращения

План мероприятий по снижению смертности от болезней системы кровообращения План мероприятий по снижению смертности от болезней системы кровообращения 2015 г. Т.Н. Мизурова главный внештатный специалист кардиолог Минздравсоцразвития Чувашии (на 1000 взрослого населения) Распространенность

Подробнее

От диспансеризации к диспансерному наблюдению

От диспансеризации к диспансерному наблюдению От диспансеризации к диспансерному наблюдению Бойцов С.А. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва Смертность населения в России, США, Франции и Германии 17 15 15,3

Подробнее

Российская Федерация Белгородская область ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ

Российская Федерация Белгородская область ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ Российская Федерация Белгородская область ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ Об утверждении Положения о враче общей практики (семейного врача) В соответствии

Подробнее

Приоритетные направления деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга на 2015 год

Приоритетные направления деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга на 2015 год Публичная декларация целей и задач Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга на 2015 год Приоритетные направления деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга на 2015 год 1. Совершенствование

Подробнее

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012 г. 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» Приказ

Подробнее

Сахарный диабет (Diabetes mellitus)

Сахарный диабет (Diabetes mellitus) Сахарный диабет (Diabetes mellitus) Определение проблемы Сахарный диабет (СД) является гетерогенным нарушением, вызываемым недостатком инсулина или инсулинрезистентностью и измененной секрецией инсулина

Подробнее

Совершенствование медицинской помощи матери и ребенку

Совершенствование медицинской помощи матери и ребенку Реализация мероприятий по проведению в 2015 году в Ульяновской области Года борьбы с сердечно сосудистыми заболеваниями Обеспечение населения Ульяновской области лекарственными препаратами и медицинскими

Подробнее

Наименование мероприятий Срок исполнения Ответственный исполнитель I. Организационные мероприятия. Отметка о исполнении. п/п

Наименование мероприятий Срок исполнения Ответственный исполнитель I. Организационные мероприятия. Отметка о исполнении. п/п «План мероприятий по снижению заболеваемости и предотвращению смертности от болезней системы кровообращения работников ОАО «РЖД» на 2015-2017 гг. в НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД»

Подробнее

ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЕВ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСГАРАНТИЙ

ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЕВ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСГАРАНТИЙ ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЕВ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСГАРАНТИЙ Наименование показателя Единица измерения Целевой показатель 2015 год 2016

Подробнее

ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРИКАЗ

ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРИКАЗ 08.10.2008 862 Об утверждении ведомственной целевой программы «Совершенствование медицинской помощи больным с сердечно сосудистыми заболеваниями»

Подробнее

Новизна исследования и полученных результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации

Новизна исследования и полученных результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации 2 значительные успехи современной медицины в оказании высокотехнологичной кардиохирургической помощи, ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться одной из ведущих причин инвалидизации и смертности

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ. Публичная декларация целей и задач министерства здравоохранения Тульской области на 2015 год

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ. Публичная декларация целей и задач министерства здравоохранения Тульской области на 2015 год МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ Публичная декларация целей и задач министерства здравоохранения Тульской области на 2015 год - реализация мероприятий по проведению в 2015 году в Тульской

Подробнее

ГОРОДСКОЕ СОБРАНИЕ СОЧИ. РЕШЕНИЕ от 14 февраля 2006 г. N 7

ГОРОДСКОЕ СОБРАНИЕ СОЧИ. РЕШЕНИЕ от 14 февраля 2006 г. N 7 ГОРОДСКОЕ СОБРАНИЕ СОЧИ РЕШЕНИЕ от 14 февраля 2006 г. N 7 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ГОРОДСКОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ "НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРЫ БОРЬБЫ С ГЛАУКОМОЙ В ГОРОДЕ СОЧИ НА 2006-2007 ГОДЫ" Рассмотрев представленный администрацией

Подробнее

ПОСТАНОВЛЕНИЕ. Об утверждении целевой программы «Всеобщая диспансеризация населения гг.» Кабинет Министров Республики Абхазия ПОСТАНОВЛЯЕТ:

ПОСТАНОВЛЕНИЕ. Об утверждении целевой программы «Всеобщая диспансеризация населения гг.» Кабинет Министров Республики Абхазия ПОСТАНОВЛЯЕТ: ПОСТАНОВЛЕНИЕ Об утверждении целевой программы «Всеобщая диспансеризация населения 2016-2017 гг.» Кабинет Министров Республики Абхазия ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить целевую программу «Всеобщая диспансеризация

Подробнее

КОНЦЕПЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ 3 УРОВНЯ

КОНЦЕПЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ 3 УРОВНЯ КОНЦЕПЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ 3 УРОВНЯ Генеральный директор ООО «РГС-Медицина» Гришина Н.И. Заместитель Генерального директора ООО «РГС-Медицина» Старченко А. А. 1 КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ

Подробнее

СОСТОЯНИЕ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РЕГИОНАХ РОССИИ на 01 января 2007 г.

СОСТОЯНИЕ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РЕГИОНАХ РОССИИ на 01 января 2007 г. СОСТОЯНИЕ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РЕГИОНАХ РОССИИ на 01 января 2007 г. Директор Института Диабета ФГУ ЭНЦ Проф. М.В. ШЕСТАКОВА 2008 По данным Госрегистра больных СД на 01.01.2007 г. в России зарегистрировано:

Подробнее

УДК Скипидарников А.А., главный врач областного бюджетного учреждения здравоохранения «Дмитриевская центральная районная больница» комитета

УДК Скипидарников А.А., главный врач областного бюджетного учреждения здравоохранения «Дмитриевская центральная районная больница» комитета УДК 614.1 Скипидарников А.А., главный врач областного бюджетного учреждения здравоохранения «Дмитриевская центральная районная больница» комитета здравоохранения Курской области, Россия, г. Дмитриев ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Подробнее

Роль врача-терапевта (ВОП) при подготовке и проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения Батракова Т.Г.

Роль врача-терапевта (ВОП) при подготовке и проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения Батракова Т.Г. Роль врача-терапевта (ВОП) при подготовке и проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения Батракова Т.Г. ГБУЗ «Пензенский областной центр медицинской профилактики» Пенза 2016 1. Составление

Подробнее

Аннотация к рабочей программе дисциплины «Офтальмология» (Б1.Б.1)

Аннотация к рабочей программе дисциплины «Офтальмология» (Б1.Б.1) Аннотация к рабочей программе дисциплины «Офтальмология» (Б1.Б.1) 1. Характеристика рабочей программы дисциплины. Дисциплина относится к базовой части ООП ВО ординатуры по специальности 31.08.59 «Офтальмология»

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ. от 23 октября 2003 г. N 271 ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ВНЕДРЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ. от 23 октября 2003 г. N 271 ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ВНЕДРЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 23 октября 2003 г. N 271 ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ВНЕДРЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ НА ТЕРРИТОРИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ Для обеспечения

Подробнее

АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ

АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ 30.09.2011 г.тамбов 1138 Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного

Подробнее

ПРОГРАММА «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями на 2012 год»

ПРОГРАММА «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями на 2012 год» Приложение к постановлению администрации МОГО«Инта» от 23.12.2011 12/3392 ПРОГРАММА «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями на» Наименование программы Наименование органа местной администрации,

Подробнее

ИНФОРМАЦИЯ РУКОВОДИТЕЛЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ГБУЗ «ГП 212 ДЗМ»

ИНФОРМАЦИЯ РУКОВОДИТЕЛЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ГБУЗ «ГП 212 ДЗМ» ИНФОРМАЦИЯ РУКОВОДИТЕЛЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ГБУЗ «ГП 212 ДЗМ» Состав амбулаторного центра «ГП 212 ДЗМ» ГБУЗ «ГП 212 ДЗМ» сформирована в соответствии с приказом Департамента здравоохранения

Подробнее

УТВЕРЖДАЮ. Директор ФГБУ ГНИЦПМ. С.А.Бойцов ОТЗЫВ

УТВЕРЖДАЮ. Директор ФГБУ ГНИЦПМ. С.А.Бойцов ОТЗЫВ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБу «ГНИЦПМ» Минздрава России)

Подробнее

ГЛОБАЛЬНЫЙ ДОКЛАД ПО ДИАБЕТУ РЕЗЮМЕ

ГЛОБАЛЬНЫЙ ДОКЛАД ПО ДИАБЕТУ РЕЗЮМЕ ГЛОБАЛЬНЫЙ ДОКЛАД ПО ДИАБЕТУ РЕЗЮМЕ РЕЗЮМЕ Диабет это серьезное хроническое заболевание, которое развивается, когда поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина (это гормон, регулирующий содержание

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРИКАЗ от 6 декабря 2012 г. N 1011н

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРИКАЗ от 6 декабря 2012 г. N 1011н Зарегистрировано в Минюсте России 29 декабря 2012 г. N 26511 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 6 декабря 2012 г. N 1011н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО

Подробнее

отзыв Актуальность темы исследования

отзыв Актуальность темы исследования отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, А.Г. Сердюкова на диссертационную работу Д.Н. Васильевой «Совершенствование организационной модели профилактики (диспансеризации) больных

Подробнее

Вестник КРСУ Том

Вестник КРСУ Том УДК 616-008-036.22 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА В КЫРГЫЗСТАНЕ (ПО ДАННЫМ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА САХАРНОГО ДИАБЕТА В РАЗРЕЗЕ 2015 г.) Р.Б. Султаналиева, С.К. Сагынова, А.О. Албакова,

Подробнее

План мероприятий по сокращению смертности от ишемической болезни сердца в 2017 г.

План мероприятий по сокращению смертности от ишемической болезни сердца в 2017 г. «Согласовано» Главный М3 РФ, член-корр., профессор «Утверждаю» Председатель Правительства с. И.Е. Чазова 2017 г. Т.Р.Тускаев 2017 г. План мероприятий по сокращению смертности от ишемической болезни сердца

Подробнее

Порядок и условия предоставления первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи

Порядок и условия предоставления первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи Приложение 5 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов Порядок и условия

Подробнее

ПАМЯТКА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

ПАМЯТКА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПАМЯТКА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ Диспансеризация - это система мер, направленных на сохранение здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение частоты обострений

Подробнее

АДМИНИСТРАЦИЯ ТРОИЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

АДМИНИСТРАЦИЯ ТРОИЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИЯ ТРОИЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ от 18.07.2014 744 ПОСТАНОВЛЕНИЕ Об утверждении Подпрограммы «Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению

Подробнее

УДК 364.4:61 И.А. Папуша * ОРГАНИЗАЦИЯ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ РАБОТЫ С ЛЮДЬМИ, ИМЕЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, В ГОРОДЕ ИРКУТСКЕ

УДК 364.4:61 И.А. Папуша * ОРГАНИЗАЦИЯ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ РАБОТЫ С ЛЮДЬМИ, ИМЕЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, В ГОРОДЕ ИРКУТСКЕ УДК 364.4:61 И.А. Папуша * ОРГАНИЗАЦИЯ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ РАБОТЫ С ЛЮДЬМИ, ИМЕЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, В ГОРОДЕ ИРКУТСКЕ Сердечно-сосудистые заболевания на протяжении многих лет становятся

Подробнее

Cельское здравоохранение Чувашской Республики. Главный врач БУ «Канашская центральная районная больница им. Ф.Г. Григорьева» Р.Н.

Cельское здравоохранение Чувашской Республики. Главный врач БУ «Канашская центральная районная больница им. Ф.Г. Григорьева» Р.Н. Cельское здравоохранение Чувашской Республики Главный врач БУ «Канашская центральная районная больница им. Ф.Г. Григорьева» Р.Н. Федорова В Чувашской Республике проживает 1 236 628 человек из них сельских

Подробнее

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от ^ 3d/ Вологда О порядке взаимодействия медицинских организаций при проведении выездной работы и направлении пациентов в диабетологические центры

Подробнее

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Социально-гигиеническое значение болезней системы кровообращения определяется как частотой распространения, так и

Подробнее

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной работе ГБОУ ВПО Московский государственный югический университет Минздрава России Вольская Е.А. 2015 г. ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ о научно-практической значимости кандидатской

Подробнее

ПАСПОРТ. Наименование подпрограммы

ПАСПОРТ. Наименование подпрограммы Подпрограмма «Совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, включая артериальную гипертонию и ее осложнения (инсульт, инфаркт)» ПАСПОРТ Наименование подпрограммы Государственные

Подробнее

АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ. С3.В.ДВ.4.4Оптимизация медицинской помощи детям подросткового возраста на педиатрическом участке

АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ. С3.В.ДВ.4.4Оптимизация медицинской помощи детям подросткового возраста на педиатрическом участке Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Педиатрический

Подробнее

Рис. 1. Потенциальные механизмы развития ишемического инсульта

Рис. 1. Потенциальные механизмы развития ишемического инсульта Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Инсульт возникает либо вследствие разрыва сосудов головного мозга (кровоизлияние в мозг, геморрагический

Подробнее

Отзыв Актуальность темы диссертационного исследования

Отзыв Актуальность темы диссертационного исследования Отзыв официального оппонента, заведующего кафедрой неврологии и нейрохирургии института последипломного образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования

Подробнее

УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «12» ноября 2012 г. 902н

УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «12» ноября 2012 г. 902н УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «12» ноября 2012 г. 902н Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата

Подробнее

Как проводится диспансеризация? Диспансеризация проводится в два этапа:

Как проводится диспансеризация? Диспансеризация проводится в два этапа: Диспансеризация Порядок проведения диспансеризации утверждён приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от З февраля 2015 года 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных

Подробнее

1 место болезни системы кровообращения 3540 чел.(52,7%) 2 место болезни нервной системы 996 чел. (14,8%)

1 место болезни системы кровообращения 3540 чел.(52,7%) 2 место болезни нервной системы 996 чел. (14,8%) Поликлиника Работу поликлиники с 2006 года возглавляет Отличник здравоохранения Алла Фёдоровна ТИМОНИНА, врач высшей квалификационной категории. Под её руководством трудятся 113 человек. В штате поликлиники

Подробнее

Поликлиника. Адрес: Белгородская область, г. Белгород, ул. Губкина, д. 11, Контактные телефоны

Поликлиника. Адрес: Белгородская область, г. Белгород, ул. Губкина, д. 11, Контактные телефоны Поликлиника Адрес: Белгородская область, г. Белгород, ул. Губкина, д. 11, 308033 Контактные телефоны 8 (4722) 55-93-84 начальник поликлиники старший лейтенант внутренней службы Верченко Анастасия Владимировна,

Подробнее

ЧАСТЬ II. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ

ЧАСТЬ II. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ

Подробнее

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА»

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА» МИНЗДРАВ РОССИИ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Подробнее

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ПЕДИАТРИЯ

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ПЕДИАТРИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ПЕДИАТРИЯ Под редакцией профессора А.С. Калмыковой УЧЕБНИК Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Подробнее

Той. 2015г. Отзыв ВХОДЯЩИЙ

Той. 2015г. Отзыв ВХОДЯЩИЙ «Утверждаю» Директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра терапии и цинской реабилитации черства здравоохранения ики Узбекистан, офессор :ор Aj Аляви А.Л. 2015г

Подробнее

КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от «15» апреля 2013 г. 161 г. Кемерово Об утверждении региональной адресной программы «Совершенствование медицинской помощи больным

Подробнее

Актуальность темы исследования.

Актуальность темы исследования. ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук, профессора Малиевского Артура Олеговича на диссертацию Ахмедовой Русланы Михадовны «Ожирение у детей и подростков: распространенность, клиникометаболические

Подробнее

МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ «ИТОГИ РАБОТЫ ОТРАСЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЫСОЛЬСКОГО РАЙОНА ЗА 2015 ГОД»

МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ «ИТОГИ РАБОТЫ ОТРАСЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЫСОЛЬСКОГО РАЙОНА ЗА 2015 ГОД» ГБУЗ РК «Сысольская ЦРБ» МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ «ИТОГИ РАБОТЫ ОТРАСЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЫСОЛЬСКОГО РАЙОНА ЗА 2015 ГОД» 28 января 2015 года В 2015 году структура Сысольской центральной районной больницы в целом

Подробнее

Итоги работы МОНИКИ за 2017 год

Итоги работы МОНИКИ за 2017 год 1 Итоги работы МОНИКИ за 2017 год Общее число посещений - 285,9 тыс. (278,6 тыс.) - увеличилось на 2,6 %, принято более 223,0 тыс. пациентов (215,3 тыс.) рост на 3,5%. За 5 лет объемы консультативной помощи

Подробнее

Развитие здравоохранения Целью в сфере здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности

Развитие здравоохранения Целью в сфере здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности 3.2.2.1 Развитие здравоохранения Целью в сфере здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи и повышение эффективности предоставляемых

Подробнее

Вопросы к экзамену по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение. Экономика здравоохранения» для студентов 3 курса специальности Педиатрия

Вопросы к экзамену по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение. Экономика здравоохранения» для студентов 3 курса специальности Педиатрия Вопросы к экзамену по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение. Экономика здравоохранения» для студентов 3 курса специальности Педиатрия 1 Экономика здравоохранения: определение, Основные направления

Подробнее

1. Показатели, рекомендованные к вычислению для общей характеристики амбулаторнополиклинического

1. Показатели, рекомендованные к вычислению для общей характеристики амбулаторнополиклинического Квалификационные тесты по специальности «Медицинская статистика» Банк тестовых заданий для подготовки к аттестации Выбрать один или несколько правильных ответов 1. Показатели, рекомендованные к вычислению

Подробнее

ВОЗ за 1988 год основывается на временном интервале сохранения очаговой неврологической симптоматики не более 24 часов. В последнее время стали

ВОЗ за 1988 год основывается на временном интервале сохранения очаговой неврологической симптоматики не более 24 часов. В последнее время стали Отзыв официального оппонента, заведующего кафедрой неврологии ФУВ, руководителя неврологического отделения государственного бюджетного учреадения здравоохранения Московской области «Московский областной

Подробнее

Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.

Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная. Выдержка из Постановления Правительства Москвы от 24 декабря 2015 г. N 949-пп 2. Виды, формы и условия оказания медицинской помощи 2.1. В рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного

Подробнее

АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ

АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ 06.11.2007 г.тамбов 486 О критериях оценки эффективности деятельности врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового,

Подробнее

N Наименование критериев доступности и качества п/п медицинской помощи

N Наименование критериев доступности и качества п/п медицинской помощи Критерии доступности и качества медицинской помощи В соответствии с Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых комплексно

Подробнее

Публичная декларация целей и задач Министерства здравоохранения Республики Северной Осетии Алания на 2015 год

Публичная декларация целей и задач Министерства здравоохранения Республики Северной Осетии Алания на 2015 год Публичная декларация целей и задач Министерства здравоохранения Республики Северной Осетии Алания на 2015 год Приоритетные направления деятельности Министерства здравоохранения Республики Северная Осетии

Подробнее

Доклад заместителя главного врача по медицинской части на итоговом медицинском совете ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко за 2012 год.

Доклад заместителя главного врача по медицинской части на итоговом медицинском совете ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко за 2012 год. Доклад заместителя главного врача по медицинской части на итоговом медицинском совете ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко за 2012 год Слайд 1 Уважаемый президиум! Уважаемые коллеги! Слайд 2 В 2012 году произошло

Подробнее