Интервью было подготовлено для издательского дома «Собеседник» Какие виды рака могут передаваться из поколения в поколение?

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "Интервью было подготовлено для издательского дома «Собеседник» Какие виды рака могут передаваться из поколения в поколение?"

Транскрипт

1 Интервью было подготовлено для издательского дома «Собеседник» Злокачественные новообразования: генетический аспект. На вопросы отвечает доктор медицинских наук Людмила ЛЮБЧЕНКО, заведующая лабораторией клинической онкогенетики Российского онкологического центра им. Н.Н.Блохина РАМН Наследственность Какие виды рака могут передаваться из поколения в поколение? В 70-х годах прошлого века начали проводить научные исследования с использованием молекулярных методик, и была выделена такая медицинская дисциплина, как онкогенетика. Было установлено, что практически все онкологические заболевания в определенном проценте случаев являются генетически-детерминированными. Основную часть составляют так называемые спорадические (случайные) раки, развитие которых зависит от внешних факторов, от гормональных нарушений в организме, от условий жизни человека, от состояния его иммунитета и многого другого. И очень небольшой процент составляют наследственные формы, на которые приходится от 1 до 10 процентов всех видов онкологических заболеваний. К таковым относятся рак молочной железы, яичников, щитовидной железы, желудка, толстой кишки, почки и др. Высокий процент (до 40%) составляют детские эмбриональные опухоли наследственные формы ретинобластомы, нефробластомы, гепатобластомы, нейробластомы и др. С молекулярной точки зрения причиной злокачественных новообразований являются генетические и эпигенетические факторы соматические и герминальные мутации, изменения уровня экпрессии и 1

2 метилирования генов, вовлеченных в канцерогенез того или иного вида рака. На сегодняшний день существует около 200 наследственных онкологических синдромов, для которых уже выявлены и соответствующие гены предрасположенности, и идентифицированы мутации в них. Поставить такой диагноз, выяснив, есть ли у человека наследственная предрасположенность к какому-либо виду рака, может врач-генетик. Заключение генетика о наличии наследственного онкологического синдрома может говорить о том, что у конкретного пациента существует риск развития рака определенной локализации. Лаборатории онкогенетики есть в Москве, Петербурге, Томске, Новосибирске, Краснодаре. Здоровые люди, не имеющие диагноза злокачественного новообразования, и онкологические больные могут получить медико-генетическое консультирование с последующим обследованием. Обследование Если человек приходит к генетику, чтобы выяснить, есть ли у него риск наследственного рака, в чем заключается обследование? Что нужно сдавать для этого? Что вообще нужно знать о своей семье, отправляясь к генетику? - Сотрудники лаборатории клинической онкогенетики, консультирующие на базе взрослой и детской поликлиники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, ведут прием пациентов и их родственников по всем вопросам, касающимся наследственных форм рака: определение риска развития злокачественного новообразования, первично-множественных опухолей, выполнение ДНКдиагностического тестирования, прогноз здоровья потомства, решение вопросов планировании семьи и деторождения. 2

3 Врачами устанавливается, что в семьях происходит «накопление» определенных форм злокачественных новообразований или их сочетания. Задача врача-генетика поставить правильный генетический диагноз и подтвердить его на молекулярном уровне. Если онкологический диагноз есть у самого пациента, важно уточнить, в каком возрасте он заболел. Обязательно задается вопрос о том, были ли у кого-то из близких первично-множественные опухоли например, рак молочной железы и яичников, сочетание рака толстой кишки, желудка и поджелудочной. Были ли у пациента или его родственников двусторонние поражения парных органов это тоже важный момент. Отталкиваясь от этих данных, врач ставит генетический диагноз. После этого для подтверждения необходимо исследование на молекулярном уровне. Пациент сдает кровь, из которой молекулярный генетик выделяет ДНК и смотрит именно тот ген, который характерен для определенного синдрома. На сегодняшний день известно тысяч генов, часть из них вовлечена в возникновение злокачественных опухолей. Если будет найдена мутация определенного гена, врач-генетик подтверждает наличие генетической предрасположенности если это здоровый человек. Если он уже болен, устанавливается наследственная форма рака. Если же изменения в гене не найдены, возможны два варианта: или пациент не унаследовал генетический дефект от родственников, или вид рака, который был у его родственников, не является наследственным. В таком случае риск злокачественного образования для пациента не превышает общий для всех остальных людей. Нужно помнить, что риск развития онкологического заболевания существует для всех, однако он небольшой. Например, для рака молочной железы вероятность составляет 3-7 процентов. А вот если есть наследственная предрасположенность к этой болезни, то риск повышается уже до процентов. Например, существует такой наследственный синдром как множественные эндокринные неоплазии: на его фоне развивается медуллярный рак щитовидной железы, с которым связан ген RET. 3

4 Если в этом гене есть мутации, вероятность заболевания у его носителей достигает 100 процентов. То есть у каждого человека с такой мутацией рано или поздно, к сожалению, разовьется рак щитовидной железы. По международной базе данных врач-генетик определяет, к какой группе риска относится мутация, выявленная у пациента группе высокого, среднего и низкого риска. В зависимости от этого мы рассчитываем риск для каждого конкретного пациента, после чего совместно с хирургами обсуждается объем оперативного лечения. Чаще всего при носительстве мутаций в гене RET речь идет о полном удалении щитовидной железы. Стоит ли человеку без случаев рака в семье проходить генетическое обследование? Не будет ли такая информация лишней? Мы проводили молекулярно-генетический скрининг нашим пациентам (их было больше полутора тысяч), которые уже имели онкологические диагнозы, и оказалось, что в 23 процентах случаев в семьях тех, у кого были найдены генные мутации, никто не болел раком. Люди и не предполагали, что у них есть такая предрасположенность. Ситуации бывают разные: возможно, кто-то не знает всех своих родственников или их диагнозы так случается, потому что многие стараются скрывать от близких, что больны раком. Возможно, никто из родственников не болел онкологическим заболеванием все-таки риск реализации предрасположенности относительный, и есть люди, которые не заболевают на протяжении жизни, даже будучи носителями мутаций. Мы не практикуем выполнение таких исследований всем. Сейчас очень много рекламы и призывов проходить генетические анализы по разным поводам, хотя я этого не поддерживаю. Однако если вопрос наследственности беспокоит человека, лучше все же обратиться к генетику и оценить наследственную предрасположенность. Большая вероятность, что выполненное генетическое исследование покажет, что гены не изменены, и высокого риска нет. 4

5 Конечно, генетики всегда должны объяснять пациентам, в чем заключается исследование, какой его практический выход и дальнейшие рекомендации в зависимости от результата анализа. А пациент должен решить, хочет ли он получить такую информацию. Семья Правда ли, что в наше время трудно найти семью, где не было бы хотя бы одного случая рака? С чем это связано? К сожалению, заболеваемость злокачественными опухолями растет, и в связи с этим, безусловно, будет расти доля наследственных форм рака. Генетики в своей работе нередко сталкиваются с так называемыми первичными мутациями. Причин, по которым возникают «поломки» генов, много проживание в неблагоприятных условиях, особенности формирования эмбриона, последствия применения некоторых лекарств, гормональные нарушения и др. Например, мутации в гене р53, который в норме отвечает за подавление злокачественной опухоли, возникают первый раз почти у 30 процентов пациентов. Вследствие этого ДНКдиагностика у онкологических больных молодого возраста обоснована. Однако мы всегда напоминаем: не все семейные случаи рака относятся к наследственным и передаются из поколения в поколение. Операции На Западе все чаще люди с высокой наследственной предраположенностью к раку идут на удаление органа, в котором он может развиться, не дожидаясь начала болезни. Делаются ли такие операции у нас? 5

6 Делаются. Например, в случае предрасположенности к медуллярному раку щитовидной железы. Такая же ситуация существует при наследственном раке молочной железы и яичников. ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАН получено разрешение Минздрава на выполнение профилактических операций у пациентов, которые имеют мутации в соответствующих генах и уже больны раком молочной железы, потому что, по данным многих исследований, риск рака второй молочной железы значительно повышен. Если первый рак возник до 40 лет, риск развития рака второй молочной железы составляет 62,9 процента. Если в возрасте 40-50, риск 25 процентов. И только если первый рак возник после 50 лет, риск развития второго составляет 19 процентов. Кроме того, в таком случае высок риск развития рака яичников, который, в основном, диагностируется на поздних стадиях. Таким образом, выполнение профилактических операций оправдано. Конечно, для пациента это непростое решение, и задача генетика объяснить риски, необходимость ДНК-диагностики и все возможные способы решения этой ситуации, взвесив все «за и против». Это работа целого консилиума врачей. Лекарство А есть ли возможность обойтись в случае с наследственными раками только лекарствами? Дело в том, что некоторые виды наследственного рака например, возникающие у людей с дефектами гена p53, очень плохо отвечают на стандартное лекарственное лечение, а возможности генной терапии ограничены. Разработаны таргетные, то есть нацеленные на мишень, препараты. Например, препараты для носителей поврежденных генов BRCA1/2, которые позволяют успешно лечить людей с наследственным раком молочной железы. Аналогичные препараты также применяются у пациентов c медуллярным раком щитовидной железы с мутацией в гене RET. 6

7 Так что возможно, в будущем мы все-таки сможем обходиться без профилактического удаления органов-мишеней. Наблюдение Если у человека, который здоров, обнаружили генетическую предрасположенность к какому-либо виду рака, что ему делать дальше? И что делать его родственникам, которые, возможно, не знают о том, есть ли такая предрасположенность у них? Ему обязательно нужно наблюдаться. Такой пациент включается в группу риска, для него составляется программа динамического наблюдения, и каждые 6 месяцев он обследуется в зависимости от того, какие виды рака у него могут возникнуть. В ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН создан специализированный семейный генетический регистр носителей мутаций, используются высокоразрешающие диагностические методы, такие как МРТ молочных желез, которая, с одной стороны, обладает высокой точностью, с другой - несет меньшую лучевую нагрузку. Если пациент уже болен, и фактор наследственной этиологии его заболевания уже подтвержден, мы в своем генетическом заключении даем рекомендацию наблюдения и ДНК-диагностики его родственникам первой степень родства. Генетический дефект с одинаковой долей риска может быть унаследован любым из его братьев и сестер. Что касается детей, то процент наследования составляет 50 процентов при аутосомно-доминантном типе наследования. Но в любом случае всем родственникам первой степени родства рекомендуется генетическое консультирование. Доброкачественные опухоли Если в семье не было случаев рака, но были доброкачественные опухоли, имеет ли это значение? 7

8 Нужно разбираться. Есть синдромы, при которых развиваются доброкачественные опухоли. Например, семейный аденоматозный полипоз: в семье у всех в кишечном тракте возникают множественные полипы, количество которых может достигать Изначально эти образования доброкачественные, однако при наследовании мутации в гене APC риск злокачественного перерождения полипов может достигать 100 процентов. Выбор оптимальной тактики наблюдения и лечения пациентов этой группы решается в процессе медико-генетического консультирования. Дети Многие люди, боящиеся передать потомству ответственные за развитие рака гены, вообще отказываются иметь детей. Насколько это оправдано? К сожалению, так бывает. Но надо понимать: даже если в семье накапливаются случаи рака, это совсем не значит, что они генетические. Например, рак толстой кишки может возникать у многих членов семьи просто потому, что эта опухоль вообще очень часто возникает. Только после выполнения молекулярной диагностики и обнаружения поломок в генах, ответственных за рак толстой кишки, можно говорить, что речь идет о наследственности, и генетические изменения могут передаваться потомству. Однако и в этом случае риск наследования дефекта не превышает 50 процентов. Кроме этого, существует пренатальная ДНКдиагностика, позволяющая на 8-16 неделе беременности оценивать риск наследования плодом мутации определенного гена. Наши пациентки, которые перенесли в раннем возрасте онкологическое заболевание, в дальнейшем рожают здоровых детей. Многое сегодня возможно, методы молекулярной и клинической диагностики совершенствуются, и не стоит отказываться от деторождения, не имея на то весомых оснований. 8

9 Профилактика Возможна ли какая-то профилактика, кроме наблюдения у онкологов, если у человека выявлена генетическая предрасположенность к какому-либо раку? Есть ли смысл менять образ жизни, придерживаться диеты? Безусловно, разработаны и используются рекомендации для носителей наследственных мутаций. Одно время за рубежом было популярно назначения препаратов, которые применяются у онкологических больных, пациентам с наследственной предрасположенностью к раку молочной железы для снижения риска развития злокачественных образований. Но у этих препаратов множество побочных эффектов, в связи с чем такая лекарственная профилактика не получила широкого распространения. При семейном полипозе оправдано профилактическое применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые замедляют рост полипов и снижают вероятность их злокачественного перерождения. Конечно, образ жизни тоже имеет значение. Важен отказ от курения, злоупотребления алкоголем, снижение потребления жирной пищи, повышение физической активности, нормализация веса и прием витаминов. Пол В случае с наследственным раком молочной железы опасность грозит только женщинам? Это не совсем так. Генетический дефект в равной степени наследуют как мужчины, так и женщины. Однако риск развития злокачественной опухоли зависит от пола. 9

10 У мужчины носителей мутации в гене BRCA повышен риск развития рака предстательной железы, толстой кишки, поджелудочной железы, меланомы кожи и грудной железы. Учитывая относительность рисков, заболевание может не возникнуть, хотя мутация может передаться по наследству дочерям, у которых рак молочной железы может возникнуть с высокой вероятностью в достаточно молодом возрасте. Рекомендации Кому из здоровых людей и в какой ситуации стоит все же пройти генетическое обследование? Сделать это стоит, если: в семье прослеживается накопление случаев злокачественных опухолей одной локализации. Например, в трех поколениях были случаи рака молочной железы и др.; у кого-то из близких как с материнской, так с отцовской линии были случаи злокачественных опухолей разных локализаций; у родственников были случаи первично-множественных опухолей. Например, у кого-то был и рак толстой кишки, и желудка, и поджелудочной железы и тела матки; в семье были случаи заболеваний детскими эмбриональными опухолями. То есть в детском возрасте кто-то страдал ретинобластомой, лимфопролиферативными заболеваниями, опухолями головного мозга, раком надпочечников и др.; планируется беременность или ЭКО, а в семье были случаи рака. Для того, чтобы не запустить развитие онкологических процессов (при ЭКО используются гормональные препараты), в этом случае тоже необходимо пройти генетическое тестирование. 10

11 Если курящий родственник страдал раком легкого, это не совсем повод для генетического обследования, однако если есть беспокойство на этот счет, тестирование может быть нелишним. Большое количество доброкачественных образований у членов семьи (к ним относятся и пигментные невусы или «родинки») тоже можно считать показанием для обращения к генетикам. Обилие невусов, например, может возникать при так называемом синдроме множественных диспластических невусов (FAMMM-синдром), на фоне которого у носителей мутаций определенного гена есть высокая вероятность развития меланомы кожи. Медико-генетическое консультирование на диагностическом этапе поможет решить многие вопросы, связанные с наследственной предрасположенностью. 11

Фадеев В.В. То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной железы

Фадеев В.В. То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной железы То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной железы Москва, 2013 ББК 54.15 Ф15 Профессор Фадеев В.В. Ф15 То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной

Подробнее

ВИЧ и беременность h

ВИЧ и беременность h ВИЧ и беременность h 1 ВИЧ и беременность Данная брошюра представляет собой адаптированную версию оригинала «Беременность и ВИЧ» международной неправительственной организации «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS

Подробнее

ДЕТИ СО ЗНАКОМ «ПЛЮС»

ДЕТИ СО ЗНАКОМ «ПЛЮС» Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Республиканская клиническая инфекционная больница Иркутское областное отделение Российского Красного Креста Детский

Подробнее

МЫ ПОМОГАЕМ РОДИТЬ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА:

МЫ ПОМОГАЕМ РОДИТЬ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА: ОБЪЕДИНИМСЯ РАДИ ДЕТЕЙ ОБЪЕДИНИМСЯ ПРОТИВ СПИДа МЫ ПОМОГАЕМ РОДИТЬ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА: СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ВИЧ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ Методические рекомендации для равных-консультантов,

Подробнее

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДО И ПОСЛЕ ТЕСТА НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДО И ПОСЛЕ ТЕСТА НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ 11 Уважаемые дамы и господа Региональная общественная организация «СПИД инфосвязь» рада представить Вам руководство «Консультирование до и после теста на ВИЧ-инфекцию». При его создании мы учитывали Ваши

Подробнее

Сохэр Рокед Человек уставший. Как победить хроническую усталость и вернуть себе силы, энергию и радость жизни

Сохэр Рокед Человек уставший. Как победить хроническую усталость и вернуть себе силы, энергию и радость жизни Сохэр Рокед Человек уставший. Как победить хроническую усталость и вернуть себе силы, энергию и радость жизни Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=9362734 Человек

Подробнее

ДИАБЕТ ОТ А ДО Я. Предлагаем узнать об этом недуге больше, ведь если пациент вооружен знаниями, значит он - защищен.

ДИАБЕТ ОТ А ДО Я. Предлагаем узнать об этом недуге больше, ведь если пациент вооружен знаниями, значит он - защищен. ДИАБЕТ ОТ А ДО Я В настоящий момент более 360 миллионов человек во всем мире больны сахарным диабетом (по данным атласа 2011 года Международной Диабетической Организации, IDF atlas, 5 th edition). При

Подробнее

Руководство по кодированию причин смерти

Руководство по кодированию причин смерти Материалы сайта www.mednet.ru ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Подробнее

зубная ИМПЛанТаЦИя новый уровень ПроТезИрованИя

зубная ИМПЛанТаЦИя новый уровень ПроТезИрованИя зубная ИМПЛанТаЦИя новый уровень ПроТезИрованИя Имплантация зубов, более чем любая другая область стоматологии, требует системного подхода, подключения специалистов разных медицинских направлений. Именно

Подробнее

ЮГРЫ В Югре расширят возможности страхового полиса

ЮГРЫ В Югре расширят возможности страхового полиса Издается с марта 2003 года ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ГАЗЕТА 16 + 4 (145) / апрель / 2015 ЮГРЫ В Югре расширят возможности страхового полиса Внесение изменений в закон автономного округа, регулирующий

Подробнее

Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 года

Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 года КОМИССИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ПО РАЗРАБОТКЕ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДО 2020 ГОДА Нам потребуются самые серьезные системные изменения и в организации медицинской

Подробнее

Организационнометодическая. в центральной районной больнице

Организационнометодическая. в центральной районной больнице Организационнометодическая работа в центральной районной больнице Новосибирск, 2008 0 1 Департамент здравоохранения Новосибирской области ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Подробнее

ЗАЩИТИ СЕБЯ ОТ ВИЧ. Тренинги жизненных навыков. «ЗАЩИТИ СЕБЯ ОТ ВИЧ» Тренинги жизненных навыков. Проект финансируется Европейским Союзом

ЗАЩИТИ СЕБЯ ОТ ВИЧ. Тренинги жизненных навыков. «ЗАЩИТИ СЕБЯ ОТ ВИЧ» Тренинги жизненных навыков. Проект финансируется Европейским Союзом «ЗАЩИТИ СЕБЯ ОТ ВИЧ» Тренинги жизненных навыков ЗАЩИТИ СЕБЯ ОТ ВИЧ Тренинги жизненных навыков Проект финансируется Европейским Союзом ВОРОНЦОВА Т. В. ПОНОМАРЕНКО В. С. ЗАЩИТИ СЕБЯ ОТ ВИЧ Тренинги жизненных

Подробнее

ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Руководство для стран с низким уровнем дохода 2007 Международный Союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Подробнее

ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АВАРИИ

ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АВАРИИ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АВАРИИ Научное приложение D к Докладу НКДАР ООН 2008 года Генеральной Ассамблее ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ

Подробнее

Паллиативная помощь людям, живущим с вич/спидом и со-зависимым. Сборник статей

Паллиативная помощь людям, живущим с вич/спидом и со-зависимым. Сборник статей Паллиативная помощь людям, живущим с вич/спидом и со-зависимым Сборник статей Ассоциация «Христианский Межцерковный Диаконический Совет Санкт-Петербурга» Санкт-Петербургский государственный медицинский

Подробнее

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное госурственное бюджетное учреждение «Госурственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ

Подробнее

WHO/CHS/RHR/99.15 ЮНЭЙДС/99.35R Для широкого распространения ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОБЗОР ВОЗ

WHO/CHS/RHR/99.15 ЮНЭЙДС/99.35R Для широкого распространения ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОБЗОР ВОЗ WHO/CHS/RHR/99.15 ЮНЭЙДС/99.35R Для широкого распространения ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОБЗОР ВОЗ Обложка: Мер Ни Мерэн Всемирная организация здравоохранения, 1999 г. Объединенная Программа Организации Объединенных

Подробнее

Prof. Dr. Diether Spork Только прививка защищает!

Prof. Dr. Diether Spork Только прививка защищает! Prof. Dr. Diether Spork Только прививка защищает! Содержание Какую реакцию в организме вызывает прививка? 6 Что может произойти с Вашим ребёнком после прививки? 6 Что может произойти с Вашим ребёнком,

Подробнее

Болезнь Паркинсона: жизнь продолжается

Болезнь Паркинсона: жизнь продолжается Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Кафедра нервных болезней М.Р. Нодель Болезнь Паркинсона: жизнь продолжается Москва 2010 Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Кафедра нервных

Подробнее

Гепатит С жизнь во время лечения Жизнь дости во время Как достичь лечения успеха

Гепатит С жизнь во время лечения Жизнь дости во время Как достичь лечения успеха Гепатит С жизнь во время лечения Жизнь дости во время Как достичь лечения успеха Обновление 2011 Материал переведен и подготовлен Бредневой Л.Ю. Фото Кеннет Кларк Информация, содержащаяся в данной брошюре,

Подробнее

ГЛАВА 3. Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы со стороны родителей и других воспитателей

ГЛАВА 3. Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы со стороны родителей и других воспитателей ГЛАВА 3 Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы со стороны родителей и других воспитателей ГЛАВА 3. ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ И ОТСУТСТВИЕ ЗАБОТЫ... 63 Предварительные сведения В литературе,

Подробнее

Каким образом телездравоохранение может помочь в предоставлении интегрированной помощи?

Каким образом телездравоохранение может помочь в предоставлении интегрированной помощи? АНАЛИЗ СИСТЕМ И ПОЛИТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАТКИЙ АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР 13 Каким образом телездравоохранение может помочь в предоставлении интегрированной помощи? Karl A. Stroetmann, Lutz Kubitschke Simon

Подробнее

Отчет о деятельности МОУ ГЦ ПМСС за первое полугодие 2014-2015 учебного года

Отчет о деятельности МОУ ГЦ ПМСС за первое полугодие 2014-2015 учебного года Утверждаю директор МОУ ГЦ ПМСС Луканина М.Ф. Отчет о деятельности МОУ ГЦ ПМСС за первое полугодие 2014-2015 учебного года В отчете представлен анализ работы следующих направлений деятельности МОУ ГЦ ПМСС:

Подробнее

Неформальные платежи за медицинскую помощь в России

Неформальные платежи за медицинскую помощь в России Неформальные платежи за медицинскую помощь в России Москва, 2002 Авторский коллектив: С.В. Шишкин (ответственный редактор), Т.В.Богатова, Е.Г.Потапчик, В.А.Чернец, А.Е.Чирикова, Л.С.Шилова, Неформальные

Подробнее

Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек

Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек Российское диализное общество (май 2010 г.) National recommendations on CKD-MBD Состав Рабочей группы Проф. Ермоленко

Подробнее

ЛУЧШЕ ОДИН РАЗ УВИДЕТЬ, ЧЕМ СТО РАЗ УСЛЫШАТЬ...

ЛУЧШЕ ОДИН РАЗ УВИДЕТЬ, ЧЕМ СТО РАЗ УСЛЫШАТЬ... ЛУЧШЕ ОДИН РАЗ УВИДЕТЬ, ЧЕМ СТО РАЗ УСЛЫШАТЬ... Уважаемый читатель! Вы держите в руках книгу об одном из величайших даров, который достался человеку от природы, о зрении. Народная мудрость гласит: «Лучше

Подробнее