ВЕСТНИК ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "ВЕСТНИК ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ"

Транскрипт

1 ВЕСТНИК ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ e е*"=!2=ль /L =3ч %-C!=*2,че *,L 3! =л n %"= " 2006 г. При поддержке Общероссийской общественной организации РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ-ГАСТРОЭНТЕРЕЛОГОВ Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ ФС от 24 октября 2008 года Главный редактор А.Ф. Черноусов, академик РАМН, профессор РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Зам. главного редактора П.С. Ветшев, профессор, д.м.н Зам. главного редактора Ф.А. Черноусов, профессор, д.м.н. Ответственный секретарь Т.В. Хоробрых, профессор, д.м.н. Абакумов М.М., профессор, д.м.н.; Балалыкин Д.А., профессор, д.м.н.; Вишневский В.А., профессор, д.м.н.; Годжелло Э.А., д.м.н.; Дурлештер В.М., профессор, д.м.н.; Джамалов Ф.Г., д.м.н.; Затевахин И.И., академик РАМН, профессор; Котельников А.Г., профессор, д.м.н.; Крылов Н.Н., профессор, д.м.н.; Литвиненко Л.М., профессор, д.м.н.; Погодина А.Н., профессор, д.м.н., Рогаль М.Л., профессор, д.м.н., Шестаков А.Л., д.м.н. Научный редактор С.П. Ветшев Научный редактор Н.А. Кузнецов РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ М.А. Алиев (Алма-Ата) С.А. Колесников (Белгород) В.В. Оскретков (Барнаул) А.А. Полянцев (Волгоград) В.М. Субботин (Пермь) А.А. Чернявский (Нижний С.Ф. Багненко (Санкт-Петербург) В.М. Лобанков (Беларусь) Новгород) В.Ф. Саенко (Киев) А.М. Хаджибаев (Ташкент) А.О. Османов (Махачкала) А.А. Бакиров (Уфа) В.А. Марийко (Тула) В.М. Эфендиев (Баку) М.Б. Скворцов (Иркустк) М.Ф. Черкасов (Ростов-на-Дону) А.А. Абдуллаев (Ашхабад) Редакция не всегда разделяет точку зрения авторов публикуемых материалов. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели. Журнал включен ВАК РФ в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, вкоторых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук По вопросам публикации, подписки и размещения рекламы обращаться по адресу: , Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1, УБК 1 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, для проф. Т.В. Хоробых. тел. 8 (499) Издатель: ООО «ИД «Экслибрис» , Россия, г. Москва, ул. Клары Цеткин, д. 33, кор. 24, тел.: +7 (495) тираж: 500 экз. 1

2 Оригинальные работы Слово главного редактора Уважаемые коллеги! Этот номер журнала открывает статья А.А. Чернявского и соавторов, в которой затронуты проблемы резекционных вмешательств на поджелудочной железе при операциях по поводу рака желудка. Особое внимание уделено технике операций, описаны оригинальные способы пересечения железы и формирования анастомозов с акцентом на индивидуальный подход при учете анатомических особенностей. Весьма интересной представляется статья В.М. Дурлештера и соавторов, в которой представлены результаты сравнения морфологической характеристики регенерации толстокишечных анастомозов. В эксперименте оцениваются 3 вида кишечного шва анастомозов на толстой кишке: двухрядный шов, однорядный непрерывный шов и однорядный узловой шов, также измеряется протяженность неэпителизированного дефекта слизистой оболочки, а также ширина рубца между слоями кишечной стенки в различные сроки после операции. Продолжает номер статья Е.А. Дробязгина и соавторов, затрагивающая проблемы паллиативных эндоскопических вмешательств при опухолевом поражении пищевода, кардии и пищеводных анастомозов. Мы приглашаем читателей высказывать свое мнение по данной проблеме. Главный редактор, академик РАМН, заслуженный деятель науки России, профессор А.Ф. Черноусов 2 вестник хирургической гастроэнтерологии

3 Содержание А.Ф. Черноусов Слово главного редактора...2 Оригинальные работы А.А. Чернявский, Н.А. Лавров, А.В. Стражнов, С.В. Пенин Резекционные вмешательства на поджелудочной железе при операциях по поводу рака желудка...4 А.Ф. Черноусов, Т. Хоробрых, М. Немцова, И. Быков, Н. Чекунова Молекулярно-генетическая диагностика изменений слизистой культи желудка у больных, перенесших его резекцию по поводу рака в прогнозе генерализации опухолевого процесса..14 В.М. Дурлештер, И.Б. Уваров, Е.В. Котелевский Сравнительная морфометрическая характеристика регенерации тостокишечных анастомозов в эксперименте...20 А.А. Кульчиев, А.А. Морозов, С.В. Тигиев, А.М. Керсанов, Т.Р. Караев Этиопатогенетические вопросы лечения острого панкреатита...25 А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, М.С. Ветшева, Ю.А. Кудряшова Критерии прогнозы развития дыхательной недостаточности после экстирпации пищевода и путей ее периоперационной терапии...34 А.Ф. Черноусов, Т.Х. Мусаев, Г.А. Жемерикин, Ю.Ю. Юриченко, Т.П. Некрасова Чрескожная микроволновая абляция гемангиом печени под контролем УЗИ...39 Г.М. Лукоянова, В.П. Обрядов, А.Н. Дикушин, Г.Ю. Цирдава, А.Е. Рожденкин Отдаленные результаты хронического панкреатита у больных, оперированных в детском возрасте...45 Х.Х. Асомов, У.Р. Рискиев Биохимический анализ выпота из брюшной полости при послеоперационном пертоните...50 Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев, А.В. Кутепов, А.В. Коробейников Паллеативные эндоскопические вмешательства при опухолевом поражении пищевода,, кардии и пищеводных аностомозов...56 С.А. Плаксин. Н.С. Карпунина, Е.Е. Саблин, И.Н. Щеткина, А.В. Рыбникова, О.Е. Супрунова Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита...64 А.И. Чернооков, А.И. Карапетян, Е.Н. Белых, А.П. Моисеев, Е.В. Карчевский, Л.А. Шейман Успешное хирургическое лечение пептической язвы гастроэнтероанастомоза у больного после панкреатодуоденальной резекции...71 М.Б. Салиба, Л.И. Ипполитов Исторические вехи и современные особенности хирургии первичного гиперпаратиреоза

if ($this->show_pages_images && $page_num < DocShare_Docs::PAGES_IMAGES_LIMIT) { if (! $this->doc['images_node_id']) { continue; } // $snip = Library::get_smart_snippet($text, DocShare_Docs::CHARS_LIMIT_PAGE_IMAGE_TITLE); $snips = Library::get_text_chunks($text, 4); ?>

4 Оригинальные работы Резекционные вмешательства на поджелудочной железе при операциях по поводу рака желудка А.А. Чернявский, Н.А. Лавров, А.В. Стражнов, С.В. Пенин Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Нижегородская Государственная Медицинская Академия Минздрава России Резюме: В работе обобщен опыт радикальных операций с резекцией поджелудочной железы (ПЖ), выполненных по поводу рака желудка: 126 операций с дистальной резекцией и 18 с проксимальной (включая тотальные панкреатэктомии). Летальность при дистальных резекциях составила 6,3%, при проксимальных 11%. При «истинной» микроскопической опухолевой инвазии тела и хвоста ПЖ 5-летняя выживаемость составила 18,9±11,6%, при ложном врастании 40,6±11,1%. После панкреатодуоденальных резекций лучшие результаты получены у больных с переходом опухоли на 12-перстную кишку, по сравнению с пациентами, имевшими инвазию в головку ПЖ. Особое внимание уделено технике операций, описаны оригинальные способы пересечения железы и формирования анастомозов с акцентом на индивидуальный подход при учете анатомических особенностей. Ключевые слова: резекция поджелудочной железы, дистальная панкреатэктомия, панкреатодуоденальная резекция, рак желудка. Таблица 1. Объем дистальной резекции ПЖ при операциях с различными вариантами ЛАЭ. Введение Комбинированные операции в настоящее время составляют 12,0 49,7% от всех радикальных вмешательств по поводу рака желудка (РЖ) [9, 20, 22]. Чаще всего приходится прибегать к дистальной резекции поджелудочной железы (ПЖ). При этом летальность и риск развития послеоперационных осложнений, особенно со стороны ПЖ, значительно возрастают [17, 21, 24]. Во многом это зависит от методики резекции и обработки культи железы. Анализ данных литературы свидетельствует о том, то ни один из многочисленных, предложенных для этой цели способов, не является оптимальным во всех отношениях. Как с технической точки зрения, так и по течению послеоперационного периода самыми сложными считаются операции с удалением проксимальной части ПЖ панкреатодуоденальная резекция (ПДР) и панкреатэктомия (ПЭ) - средние показатели летальности составляют 15% [18, 19, 23]. В работах отечественных авторов встречаются лишь единичные сообщения о ПДР и ПЭ при РЖ. Вопрос о целесообразности применения столь объемных операций является дискуссионным [1, 4, 9, 10, 25]. Материалы и методы Наша клиника располагает опытом выполнения 126 операций по поводу РЖ, дополненных дистальной резекцией ПЖ (табл. 1). Гастрэктомий выполнено 110, трансхиатальных экстирпаций пищевода с трубчатой эзофагогастропластикой 4, тотальных 4 вестник хирургической гастроэнтерологии

5 Резекционные вмешательства на поджелудочной железе... А.А. Чернявский и соавт. трансхиатальных эзофагогастрэктомий 12. Возраст больных колебался от 38 до 74 лет (средний возраст 62 года). Большинство операций сопровождались расширенной лимфаденэктомией (ЛАЭ) в объемах D2 D3. В 59 случаях резекция железы носила «профилактический» характер, т.е. выполнялась с целью повышения радикальности ЛАЭ в зоне панкреатолиенального коллектора. В связи с опухолевой инвазией гемипанкреатэктомия (ГПЭ) выполнена у 33 больных, субтотальная резекция железы - у 14. Еще у 20 пациентов был резецирован только хвост ПЖ (чаще по «техническим» причинам). При левосторонней ГПЭ линия отсечения ПЖ проходила на уровне чревного ствола, а при субтотальной резекции - над правым краем верхней брыжеечной вены. «Технически обусловленные» резекции хвоста ПЖ производились в тех случаях, когда он был буквально «вклинен» в ворота селезенки, и раздельная перевязка селезеночных сосудов не обходилась без повреждения паренхимы железы. Операций, дополненных ПДР либо ПЭ, выполнено 18. Показаниями к ним явились: прорастание опухоли в головку ПЖ - 11 наблюдений, низкий переход на 12-перстную кишку - 6. Еще у 1 пациентки был синхронный РЖ и головки ПЖ. В зависимости от распространенности опухоли по стенкам желудка и площади ее врастания в железу и (или) 12-перстную кишку объем операции варьировал от гастропанкреатодуоденальной резекции до гастрэктомии в сочетании с ПЭ. Типы выполненных вмешательств представлены в таблице 2. Таблица 2. Характеристика оперативных вмешательств на органах панкреатодуоденальной зоны. Список сокращений: ДСРЖ дистальная субтотальная резекция желудка ПДР панкреатодуоденальная резекция ГЭ гастрэктомия ТДПСЭ тотальная дуоденопанкреатоспленэктомия Особенности техники операций Нами были использованы следующие способы дистальной резекции ПЖ: 1) поперечная резекция с перевязкой железы лигатурой (n=9); 2) с использованием сшивающих аппаратов (n=18); 3) с помощью CO2-лазера (n=18); 4) клиновидно скальпелем (в том числе при экономной резекции хвоста) с последующим ручным швом культи (n=53); 5) с помощью аппарата для пересечения ПЖ собственной конструкции (n=28). Лигатурный метод (без тугого затягивания нити) использовали только при экономных резекциях хвоста ПЖ. В последнее время мы от него вообще отказались ввиду повышенного риска развития панкреонекроза или панкреатического свища вследствие прорезывания лигатурой ткани ПЖ. На выбор способа обработки культи ПЖ в каждой конкретной ситуации главенствующее влияние оказывали три параметра толщина, форма (трехгранная, округлая, уплощенная) и плотность ткани ПЖ в зоне резекции. Для определения толщины железы применяли специально разработанный инструмент, по конструкции напоминающий штангенциркуль (рис. 1). 5

6 Оригинальные работы Рис. 2 (а,б). Техника клиновидной резекции ПЖ скальпелем. По мере накопления клинического опыта нами установлено, что при поперечном размере ПЖ в зоне резекции менее 8 мм в случае плоской формы и мягкой консистенции железа хорошо поддается пересечению с помощью лазерной техники (с ушиванием культи несколькими узловыми швами) или сшивающими аппаратами. При толщине железы в зоне резекции более 8 мм, особенно при плотной ее консистенции, трехгранной или округлой форме, отдавали предпочтение клиновидной резекции по Мак-Когену. Клин вырезали, меняя угол наклона лезвия скальпеля (рис. 2-а,б). Культю формировали узловыми 8-образными швами. Применение этого способа позволяет добиться хорошей адаптации краев среза ПЖ. Однако клиновидная резекция сама по себе является технически непростой манипуляцией, особенно в случае трехгранной формы или небольшой толщины железы. Ровный срез не всегда получается даже у опытного хирурга. Это подвигло нас к созданию специального инструмента для клиновидной резекции ПЖ (А.А. Чернявский, А.В. Стражнов «Устройство для рассечения тканей» - Патент РФ от г.). Основным его конструктивным элементом являются 2 лезвия, установленные под углом 45 и контактирующие друг с другом в области кончиков (рис. 3-а). Резекцию ПЖ осуществляют, состыковывая разъемные части инструмента и приводя в движение рукоятку с угловыми лезвиями. После пересечения железы на ее срезе находили и лигировали с прошиванием вирсунгов проток. Культю ушивали 8-образными швами (рис. 3-б). 6 вестник хирургической гастроэнтерологии

7 Резекционные вмешательства на поджелудочной железе... А.А. Чернявский и соавт. Рис. 3. Резекция ПЖ с помощью «Устройства для рассечения тканей»: а) общий вид аппарата; б) схема ушивания культи ПЖ после клиновидной резекции. Методика мобилизационного этапа ПДР и ПЭ разработана детально [3, 5, 6, 7, 13]. Мы остановимся лишь на технических особенностях их реконструктивного этапа применительно к РЖ. Основная сложность работа на нерасширенных желчном и панкреатическом протоках. Рис. 4 (а-г). Схемы использованных вариантов реконструкции после дистальной субтотальной резекции желудка в сочетании с ПДР (а-в) и ТДПЭ (г). При ПДР с субтотальной резекцией желудка использовали способы реконструкции, изображенные на рис. 4-а, б, в, при ПЭ на рис. 4-г; в случае ПДР с гастрэктомией - на рис. 5-а, с ПЭ - на рис. 5-б. Из известных многочисленных способов формирования панкреатоеюноанастомоза в нашей клинической практике применялись (в т.ч. и в хирургии рака панкреатодуоденальной зоны) следующие: 1. инвагинационный «конец в конец» с использованием «салазочных» швов на передней полуокружности ПЖ (n=3); 2. «конец в бок» с изолированным вшиванием протока (n=3); 3. конец ПЖ (всего ее поперечного среза) в бок тощей кишки (n=7). Инвагинационный анастомоз применяли тогда, когда диаметр просвета тонкой кишки оказывался больше толщины пересеченной ПЖ, что облегчало процесс инвагинации. Тем не менее, риск сдавления панкреатического протока при этом варианте анастомоза полностью не исключается. Изолированное вшивание панкреатического протока в бок тощей кишки (рис. 6-а,б) мы практикуем при его диаметре более 3 мм, что чаще встречается у больных раком ПЖ и фатерова сосочка, а не РЖ. При меньшем диаметре или наличии добавочного протока, а также близком предлежании протока любого калибра к задней поверхности железы предпочтение отдаем вшиванию в кишку всего среза ПЖ. При этом в ходе фиксации задней поверхности ПЖ к серозномышечному слою кишки в проекции протока узловые швы не накладываем (рис. 7-а), а по мере формирова- 7

8 Оригинальные работы а б Рис. 6 (а,б). Схема формирования панкреатикоеюноанастомоза с изолированным вшиванием главного панкреатического протока. Рис. 7 (а,б). Этапы формирования панкреатоеюноанастомоза при близком предлежании вирсунгова протока к задней стенке культи ПЖ: а) наложены швы между задней поверхностью культи ПЖ и стенкой тощей кишки вне проекции протока; б) передняя стенка протока рассечена ножницами, наложен задний ряд сквозных швов с захватом стенки протока. а б в г д Рис. 8. Этапы формирования панкреатоеюноанастомоза при «центральном» расположении протока: а) задняя стенка ПЖ фиксирована узловыми швами к тощей кишке по ее противобрыжеечному краю, провизорно наложены 2 «разбортовывающих» шва на заднюю стенку вирсунгова протока, пунктиром обозначена линия сквозного рассечения стенки тощей кишки; б) сформирована задняя линия анастомоза, провизорно наложены 2 «разбортовывающих» шва на переднюю стенку протока через всю толщу среза железы; в) этап формирования передней линии анастомоза показано завязывание последнего «разбортовывающего» шва; г) завершено формирование передней линии анастомоза; на уровне нижнего полюса анастомоза на брыжеечный край тощей кишки провизорно наложен полукисетный шов; показано наложение первого шва, формирующего еюнопликационную манжетку; д) законченный вид анастомоза: манжетка фиксирована к передней поверхности ПЖ узловыми швами, крестиками обозначена проекция серозно-мышечных швов, завершающих формирование манжетки. ния задней губы анастомоза (Vicryl 4/0) двумя швами (Prolen 5/0) захватываем заднюю стенку протока. При очень узком протоке для расширения его просвета и предотвращения вворачивания стенок вовнутрь ткани ПЖ дополнительно рассекаем переднюю его стенку ножницами на глубину 5-6 мм (рис. 7-б). Рассечение остроконечным скальпелем не дает должного расширения устья протока. В случае центрального расположения протока в паренхиме ПЖ или близкого предлежания к передней поверхности ПЖ в последнее время практикуем наложение «разбортовывающих» проток швов (рис. 8-а-в). Швы накладываем с захватом стенки протока и всей толщи прилегающей паренхимы железы. Затягивать их для лучшего сопоставления тканей лучше с использованием первого «двойного» узла. Для наложения «разбортовывающих» швов, учитывая их непосредственный контакт с панкреатическим соком, лучше использовать нерассасывающийся шовный материал (например, Prolen 5/0). Эти швы известны, но фигурируют в литературе под другим названием - «адаптирующие» [15]. Не посягая на авторское право, считаем данный термин не совсем точным, т.к. при толщине ПЖ более 1,5 см вряд ли возможно адаптировать слизистую кишки к слизистой протока. Переднюю стенку анастомоза всегда укрываем «слепым» отрезком тощей кишки по типу еюнопликации 8 вестник хирургической гастроэнтерологии

9 Резекционные вмешательства на поджелудочной железе... А.А. Чернявский и соавт. (собственная модификация) (рис. 8-г, д; рис. 9-а,б). Важно, чтобы первый ряд швов между задней поверхностью стенки пересеченной ПЖ и стенкой кишки приходился на противобрыжеечный край последней. В дальнейшем это будет способствовать более широкому укрытию передней линии анастомоза приводящим сегментом кишки. Полукисетный шов на рис. 8-г приведен для наглядности. На практике его лучше накладывать на заключительном этапе формирования манжетки. При калибре общего печеночного протока 7-8 мм для расширения просвета будущего анастомоза вполне достаточным оказывается рассечение его задней стенки на глубину 3 мм; при меньшем калибре протока рассекали и переднюю его стенку (рис. 10-а-в). Укрытие первого ряда швов осуществляли с помощью еюнопликации по А.А.Шалимову (рис. 11-а,б). Окончательный вид реконструкции после ПДР представлен на рис

10 Оригинальные работы Результаты Общая летальность на 126 операций при раке желудка и пищеводно-желудочного перехода с дистальной резекцией ПЖ составила 6,3% (умерли 8 больных). Три летальных исхода пришлись на очень травматичные «нестандартные» операции - тотальные многокомпонентные трансхиатальные эзофагогастрэктомии с ЛАЭ D2,5-D3. После чрезбрюшинной ГЭ, наиболее часто выполняемой при РЖ, в стационаре умерли 5 пациентов из 110 (4,5%). Все летальные исходы непосредственно не были связаны с вмешательством на ПЖ. После чрезбрюшинной ГЭ с ДРПЖ, выполненной как компонент расширенной ЛАЭ D2,5 D3 (т.е. с «профилактической» целью), летальных исходов не было. Осложнения в п/о периоде отмечены у 55 больных (43,7%), в т.ч. со стороны ПЖ у 32 (25,4%). Очаговый панкреонекроз в области ушитой культи ПЖ, потребовавший релапаротомии (с благоприятным исходом), развился в 8 (6,3%) случаях. Панкреатический свищ, заживший самостоятельно, наблюдали у 4 пациентов (у 1 после резекции хвоста ПЖ с наложением на него лигатуры, у 3 после ушивания культи аппаратом УО). В отдаленные сроки при копрологическом исследовании панкреатическая недостаточность диагностирована у 28,6% после резекции ПЖ и у 23,5% после аналогичных, но панкреатосохранных операций (p>0,05). Существенного влияния ДРПЖ на частоту возникновения постгастрэктомических синдромов не установлено. Имелась лишь тенденция к бóльшему снижению массы тела, также отмечено развитие сахарного диабета средней тяжести у 3 пациентов (у 1 после ГПЭ, у 2 после субтотальной резекции железы). Подробный анализ функциональных результатов этих операций приведен в вышедшей из нашей клиники монографии [12]. При «истинной» микроскопической опухолевой инвазии ПЖ 5-летняя выживаемость составила 18,9±11,6%, при ложном врастании 40,6±11,1%. Также мы изучили погодовую выживаемость в двух группах больных: перенесших гастроспленохолецистэктомию с ЛАЭ в объеме D2,5-3, дополненную «профилактической» ГПЭ (n=49), и среди перенесших аналогичную операцию, но без вмешательства на ПЖ (n=124). Улучшения показателей выживаемости после операций с профилактической ГПЭ не отмечено. Исключение составили больные с местнораспространенным раком преимущественно проксимальной локализации (U, U+M), у которых профилактическая ГПЭ позволила достоверно (p<0,05) улучшить как 3-летнюю (90,0±9,5% vs 54,2±10,7%), так и 5-летнюю выживаемость (78,0±9,5% vs 49,0±10,8%). Особо отметим, что «профилактическая» ГПЭ по сути сочеталась с модифицированной (без резекции толстой кишки) левой верхней эвисцерацией брюшной полости. После ПДР и ПЭ госпитальная летальность составила 11%. Умерли 2 пациента - у одного из них через 10 часов после операции внезапно возникла остановка сердца, у другого на 31-е сутки на фоне общего тяжелого состояния, обусловленного рядом сопутствующих заболеваний, развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза возникла у 2 пациентов: у одного после ПДР с изолированным вшиванием узкого протока ПЖ в тощую кишку, у другого после формирования инвагинационного анастомоза «конец в конец». Оба пациента после проведенного лечения выздоровели. Отдаленные результаты оказались, к сожалению, неутешительными. Ни один из пациентов после ПДР по поводу прямого врастания опухоли в головку ПЖ не пережил 3-летний срок. После операции Бруншвига (тотальной гастродуоденопанкреатоспленэктомии) один пациент вскоре после выписки из стационара скончался от пищевой токсикоинфекции, двое умерли на втором году наблюдения от диссеминации процесса на фоне тяжелого панкреатопривного синдрома. Лучшие результаты получены у больных, оперированных по поводу пилороантрального рака с переходом на 12-перстную кишку: одна больная после ПДР живет в течение 6,5 лет без признаков рецидива основного заболевания, вторая перешагнула 10-летний срок наблюдения (спустя 2 года после первой операции она была успешно оперирована по поводу механической желтухи, вызванной конкрементом, вклиненным в гепатикоеюноанастомоз). Обсуждение При дистальной резекции ПЖ каждый из хирургов обычно отдает предпочтение какому-либо одному способу, как правило, без учета индивидуальных особенностей анатомического строения самой железы. Неудовлетворенность результатами ДПЭ, в частности, высокой частотой панкреатогенных осложнений, вынуждает искать новые пути решения данной проблемы. По нашему мнению, сшивающие аппараты для формирования культи ПЖ не должны применяться рутинно. При железе мягкой консистенции с толщиной в зоне пересечения не более 8 мм для этой цели лучше всего подходят современные степлеры, которые по сравнению с устаревшими ушивателями органов не столь сильно травмируют ткань ПЖ. В остальных случаях оптимальной является клиновидная резекция железы. Разработанный в нашей клинике аппарат для этой манипуляции зарекомендовал себя как безотказно работающий, требующий от оператора минимальных навыков. Как любая аппаратная методика, данный способ дает возможность значительно ускорить этап 10 вестник хирургической гастроэнтерологии

11 Резекционные вмешательства на поджелудочной железе... А.А. Чернявский и соавт. резекции, одновременно повысив качество. От укрытия культи ПЖ мезоколон мы давно отказались. У одного из наших пациентов при фиксации листка мезоколон к культе ПЖ в ее паренхиме образовалась гематома, потребовавшая ререзекции. Но основной причиной отказа от перитонизации явилось то, что транссудат, богатый ферментами ПЖ, наиболее полно аспирируется через двухпросветные дренажи, подведенные к свободнолежащей культе ПЖ и ложу селезенки. При перитонизации культи ПЖ этот транссудат неадекватно дренируется из зоны ушивания культи ПЖ, имбибирует окружающие ткани и способствует развитию осложнений. После ГПЭ, по сравнению с панкреатосохранными операциями, более выраженных проявлений экзокринной недостаточности ПЖ мы не наблюдали. Конечно, резекция половины ПЖ не может пройти бесследно для организма человека, однако последствия ее при статистической обработке функциональных результатов, по-видимому, «теряются» в общем спектре нарушений, вызываемых самой ГЭ. Предпосылкой к выполнению столь обширного и травматичного вмешательства как «профилактическая» ГПЭ являются особенности лимфооттока из желудка. Частота метастазирования в ЛУ панкреатолиенального коллектора прогрессивно увеличивается по мере приближения опухоли к проксимальному отделу желудка [2, 8; 11]. На нашем клиническом материале ГПЭ в качестве компонента левой верхней эвисцерации при местнораспространенном раке проксимального отдела желудка, не влияя на п/о летальность, оказалась способна достоверно улучшить 5-летнюю выживаемость больных. Теперь о проксимальных резекциях ПЖ. На наш взгляд, начальный сегмент тощей кишки для соединения с ПЖ лучше всего проводить через дополнительное окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Путь по ложу 12-перстной кишки чреват опасностью сдавления кишки верхними брыжеечными сосудами. После мобилизации и удаления органокомплекса отверстие на месте бывшей связки Трейца целесообразно ушить наглухо. Формирование панкреатоэнтероанастомоза с отключенным от пассажа желчи и пищевых масс сегментом кишки (рис. 4-в) считается оптимальным способом реконструкции после ПДР [14], однако при этом наложить холедохо- и гастроэнтероанастомозы без натяжения в условиях субтотально резецированного желудка возможно только при длинной брыжейке, но даже в этом случае зачастую приходится прибегать к перевязке радиальных сосудов, что не может не сказаться отрицательно на кровоснабжении зоны соустий. В этой связи мы отдаем предпочтение способу реконструкции, изображенному на рис. 4-б. Оптимальными вариантами завершения ПЭ в сочетании с ДСРЖ и ГЭ являются представленные на рис. 4-г и рис. 5-б, поскольку в отсутствие панкреатоэнтероанастомоза на первый план выступают простота методики и хорошее кровоснабжение несущей анастомозы кишки. При формировании билиодигестивного анастомоза целесообразно использовать рассасываюшийся атравматичный шовный материал 4/0 5/0. Из способов укрытия первого (сквозного) ряда швов гепатикоеюноанастомоза хорошо зарекомендовала себя еюнопликация по А.А. Шалимову. Эта технически несложная манипуляция обеспечивает механическую защиту анастомоза и создает подобие «чернильницынепроливайки», на принципе которой, собственно, и основана вся клапанная хирургия. Уточним, что еюнопликация подходит для протока диаметром не более 10 мм; попытка погружения в манжетку более широкого протока ведет к деформации как кишечной петли, так и самого анастомоза. В отношении целесообразности удаления желчного пузыря при ПДР или ПЭ на современном этапе среди хирургов сложилось единое мнение холецистэктомия абсолютно показана. Наиболее важное значение для гладкого заживления панкреатоэнтероанастомоза, как известно, имеют наружный герметизм, отсутствие натяжения швов на ткани ПЖ, хорошее кровоснабжение органов и свободный отток панкреатического сока. Всем перечисленным требования удовлетворяет панкреатоеюноанастомоз с еюнопликацией в разработанной (А.А. Чернявский) модификации. По данным литературы, даже при обычном конце-боковом двухрядном панкреатоэнтероанастомозе с «разбортовывающими» вирсунгов проток швами частота несостоятельности составляет всего 3,2% [16]. Описанная выше технически несложная методика еюнопликации призвана обеспечить дополнительную механическую прочность соустья, и по сравнению с обычным двухрядным швом в меньшей степени нарушает кровоснабжение тканей за счет отсутствия их натяжения. При изолированном вшивании очень узкого протока ПЖ в отверстие тонкой кишки складки слизистой оболочки последней способны перекрыть отток панкреатического сока при любой технике наложения анастомоза, в том числе при использовании увеличительной оптики. Оставление в панкреатичеком протоке каких-либо дренажей (варианты внутреннего или наружно-внутреннего дренирования) само по себе может спровоцировать обтурацию. Обеспечение свободного оттока панкреатического сока из культи ПЖ необходимо в ближайшем п/о периоде, для чего мы и применяем т.н. «разбортовывающие» швы. В отдаленные сроки устье вирсунгова протока, по-видимому, облитерируется. Как оказалось, облитерироваться может 11

12 Оригинальные работы даже весь просвет панкреатоеюноанастомоза, свидетельством чему является наше клиническое наблюдение за больной Н. 48 лет, поступившей в клинику в 1995 году с диагнозом: стенозирующий рак выходного отдела желудка (подтвержден при видеоэзофагогастродуоденоскопии и морфологическом исследовании бипсийного материала). Из анамнеза известно, что за 5 лет до этого пациентка была оперирована в другой клинике по поводу закрытой травмы живота (автокатастрофа) с изолированным поперечным разрывом ПЖ в области тела. Как нам сообщил оперировавший ее хирург, он вшил обе культи ПЖ в приводящее и отводящее колена начальной петли тощей кишки двухрядным швом. Ниже был наложен межкишечный анастомоз по Брауну. П/о период протекал без осложнений. При лапаротомии по поводу рака желудка выраженного спаечного процесса в брюшной полости мы не обнаружили. После типичной мобилизации желудка и по мере выделения начального сегмента тонкой кишки из нежных спаечных сращений обнаружены две «отошедшие» от кишечных стенок культи ПЖ. К большому удивлению, мы не увидели на кишке даже рубцовых следов от бывших соустий. Серозный покров выглядел совершенно естественно. Эту кишечную петлю с брауновским соустьем мы использовали для наложения гастроэнтероанастомоза. Таким образом, получился способ реконструкции типично по Бальфуру. П/о период протекал гладко. Через 3 года после операции контакт с больной был утерян. Безусловно, крайне высокая опасность осложнений со стороны ПЖ у больных, перенесших проксимальную резекцию ПЖ, обязывает предпринимать все возможные профилактические меры. Среди них, помимо щадящей оперативной техники и индивидуального подхода к способам формирования билио- и панкреатодигестивного анастомозов, адекватных дренирования и декомпрессии, важная роль отводится медикаментозной терапии - назначению антибактериальных, десенсибилизирующих, антиферментных препаратов, цитостатиков и препаратов, угнетающих экзокринную функцию железы. Заключение На основании накопленного опыта и достигнутых результатов показаниями к дистальной резекции ПЖ при РЖ считаем: истинное и ложное врастание опухоли в ткань ПЖ технические погрешности в оперативной технике, приведшие к повреждению хвоста ПЖ; Относительным показанием может являться местнораспространенный рак проксимального отдела желудка с метастазами в лимфоузлы панкреатолиенального коллектора. В данном случае ГПЭ выполняется как компонент левой верхней эвисцерации. Соблюдение описанных выше технических приемов при левосторонней ГПЭ сводит к минимуму операционный риск и частоту п/о осложнений. ПДР с учетом приемлемых отдаленных результатов оправдана при низком переходе опухоли на 12- перстную кишку. Небольшое число выполненных нами подобных операций свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве наблюдений удается мобилизовать 12-перстную кишку с достаточным отступом от опухоли и выполнить стандартную резекцию по Бальфуру. В любом случае, показания к ПДР следует ставить, принимая во внимание функциональные резервы, возраст и тучность больного. Тотальное удаление ПЖ при РЖ, тем более в сочетании с ГЭ, ввиду крайне неблагоприятного прогноза по основному заболеванию и тяжелейшим функциональным последствиям, по-видимому, нецелесообразно. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Чернявский Александр Александрович д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии, лучевой терапии, лучевой диагностики ГОУ ВПО НижГМА Минздрава РФ тел: Лавров Николай Александрович к.м.н., доцент кафедры онкологии, лучевой терапии, лучевой диагностики ГОУ ВПО НижГМА Минздрава РФ Стражнов Андрей Вячеславович к.м.н., доцент кафедры 14 ФГКОУ ВПО «Институт ФСБ России» (г. Н.Новгород) Пенин Сергей Витальевич - к.м.н., ассистент кафедры онкологии, лучевой терапии, лучевой диагностики ГОУ ВПО НижГМА Минздрава РФ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аглуллин И.Р., Тазиев Р.М., Исмагилов А.Х. Панкреатодуоденальная резекция в онкологической клинике // Материалы I съезда онкологов стран СНГ, г.москва, 3 6 декабря 1996 г. М., Часть 1. С Давыдов М.И., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер- Ованесов М.Д. Пути улучшения хирургического лечения рака проксимального отдела желудка // Российский онкологический журнал С Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М., Медицина, с. 4. Каймакчи О.Ю. Профилактика и лечение хирургических осложнений резекции поджелудочной железы при комбинированных операциях по поводу рака желудка: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ростов на Дону, Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. М., Медицина с. 6. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М., ИД Медпрактика, с. 7. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов 12 вестник хирургической гастроэнтерологии

13 Резекционные вмешательства на поджелудочной железе... А.А. Чернявский и соавт. билиопанкреатодуоденальной зоны. М., Медицина, с. 8. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Федоров Д.А. Лимфогенное распространение рака желудка и его клиническое значение // Анналы Хирургии С Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. - М., ИздАТ, с. 10. Чернявский А.А., Ершов В.В., Стражнов А.В. Панкреатодуоденальная резекция и тотальная дуоденопанкреатэктомия в хирургии рака желудка // Хирургия С Чернявский А.А., Лавров Н.А. Отдаленные результаты расширенной лимфаденэктомии в хирургии рака желудка // Вестник хирургической гастроэнтерологии С Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. Н.Новгород, ДЕКОМ, с. 13. Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Захаров И.Б. Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции // Хирургия С Щепотин И.Б., Лукашенко А.В., Колесник Е.А. и соавт. Модификация реконструктивного этапа при панкреатодуоденальной резекции методика физиологической реконструкции // Клиническая онкология С Blumgart L.H. Surgery of the liver, biliary tract and pancreas. - 4th Ed. Philadelphia, P Bücher M.W. et al. Changes in morbidity after pancreatic resection // Arch Surg Vol.138. P H. H. Hartgrink. Should we remove splenic hilus lymph nodes for esophagogastric junction adenocarcinoma? // Gastric Cancer, DOI /s y. 18. Hartgrink H.H., Van de Velde C.J. Status of extended lymph node dissection: locoregional control is the only way to survive gastric cancer // J Surg Oncol Vol.90, 3. P McCulloch P. Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and results // Br J Surg Vol.81. P Munson J.L., O Mahony R. Radical gastrectomy for cancer of the stomach // Surg Clin North Am Vol.85, 5. P Nakajima K., Ota K., Ishichara S. et al. Extended radical gastrectomy for advanced gastric cancer // Surg Oncology Clin North America Vol.2, 3. P Saito H., Tsujitani S., Maeda Y. et al. Combined resection of invaded organs in patients with T4 gastric cancer // Gastric Cancer Vol.4, 4. P Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial // Br J Surg Vol.84, P Savtaj S. et al. A systematic review of spleen and pancreas preservation in extended lymphadenectomy for gastric cancer // Gastric Cancer (2012) 15 (Suppl 1):S89 S Yonemura Y., Ooyama S., Matumoto H. et al. Pancreaticodudenectomy in combination with rigth hemicolectomy for surgical treatment of advanced gastric carcinoma located in the lower half of the stomach // Int.Surg Vol.76, 4. P Pancreatic resections in operations about gastric cancer. Summary: The summed up the experience of radical operations with resection of the pancreas during surgery for stomach cancer: 126 operations with distal pancreatectomy and 18 with the proximal pancreatectomy (including total pancreatectomy). Mortality of distal pancreatectomy was 6.3%, with 11% - proximal. When «true» microscopic tumor invasion of the body and tail of the pancreas 5-year survival rate was 18.9 ± 11.6%, with false invasion ± 11.1% After proximal pancreatectomy the best results were obtained in patients with tumors of the stomach with invasion of the duodenum, compared with patients who had invasion of the pancreas. Special attention is paid to the technology operations, describes the original ways of crossing the gland and anastomoses with the emphasis on individual approach, taking into account the anatomical features. Key words: pancreatic resection, distal pancreatectomy, pancreatodyodenal resection, gastric cancer. 13

14 Оригинальные работы Молекулярно-генетическая диагностика изменений слизистой культи желудка у больных, перенесших его резекцию по поводу рака в прогнозе генерализации опухолевого процесса А. Черноусов¹, Т. Хоробрых¹, М. Немцова1,2, И. Быков1, Н. Чекунова¹ 1 Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко (директор академик РАМН, профессор А.Ф. Черноусов), ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ректор - П.В. Глыбочко) 2 Медико-генетический научный центр РАМН Резюме: В отдаленном послеоперационном периоде исследовано аномальное метилирование генов CDH1, RASSF1А, MLH1, N33, DAPK, RUNX3 в 40 биоптатах морфологически неизмененной слизистой культи желудка, полученных при эндоскопическом исследовании у ранее оперированных по поводу рака больных в объеме субтотальной резекции. Аномальное метилирование определялось лишь по трем генам - CDH1, N33 и RUNX3 и всего лишь у 22,5% исследуемых больных, что свидетельствовало о правомочности выбранной хирургической тактики не только с точки зрения онкологического радикализма, но и с позиции молекулярно-генетического анализа, и отвечало за развитии генерализации опухолевого процесса, а не рецидива заболевания. Эта система генов может быть использованадля динамическогонаблюдения за оперированными больными в плане прогнозирования возможного развития генерализации опухолевого процесса. Ключевые слова: рак желудка, аномальное метилирование генов, генерализация опухолевого процесса, молекулярно-генетические маркеры опухолевого роста. Несмотря на тенденцию последних лет к снижению заболеваемости раком желудка, данная патология занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности [1;10]. В настоящее время хирургический метод признан не только ведущим компонентом, но и «золотым» стандартом радикального лечения рака желудка [3]. Субтотальная дистальная резекция желудка собширной лимфаденэктомией на сегодня является одним из самых распространенных оперативных вмешательств [10]. Основным фактором прогноза при лечении рака желудка являются объем хирургического вмешательства и установление стадии заболевания [7]. В своем исследовании мы постарались оценить правомочность выполнения резекции желудка при раке с точки зрения молекулярно-генетических изменений морфологически «чистой» слизистой оболочки культи желудка для прогнозирования возможного прогрессирования опухолевого процесса. Материалы и методы: Нами проанализированы отдаленные результаты оперативного лечения 103 больных в период с 2009 по 2012 годы, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко. Все больные были оперированы по поводу рака желудка в объеме субтотальных дистальных или проксимальных резекций с расширенной лимфаденэктомией. Показаниями к выполнению субтотальной дистальной резекции желудка считали опухоли антрального отдела и нижней трети тела желудка, при отсутствии в его проксимальном отделе предраковых изменений слизи- 14 вестник хирургической гастроэнтерологии

15 Молекулярно-генетическая диагности изменений слизистой... А. Черноусов и соавт. стой оболочки, таких как полипы, тяжелая дисплазия [6]. Субтотальную проксимальную резекцию желудка выполняли больным с небольшим юкстакардиальным раком [9]. В исследовании преобладали пациенты старше 60 лет 77 из 103 больных (74,8%), преимущественно мужчины 54 из 103 (52,4%). Сопутствующие, а по сути дела конкурирующие заболевания со стороны сердечно сосудистой и дыхательной систем были у 68% (70 из 103) больных. Нами была использована международная классификация по системе TNM (7-ая редакция, UICC 2009г), по которой группировали больных по стадиям. В работу были включены преимущественно пациенты с I и II стадиями заболевания 73 из 103 (70,9%). Данную выборку объясняли тем, что одной из задач исследования являлась оценка эффективности отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка, правомочность выполнения резекций с расширенной лимфаденэктомией по поводу рака и возможность развития рецидива заболевания или генерализации опухолевого процесса после такого объема оперативного вмешательства у больных с ранними формами заболевания, так как у данной категории пациентов выживаемость заведомо выше когда становятся важны отдаленные функциональные результаты, которые очевидно лучше при органосохраняющих операциях, а также доступность пациентов для проведения молекулярногенетических исследований. По гистологической структуре преобладала аденокарцинома - 90,3% всех опухолей, в основном низкой степени дифференцировки 53 из 103 (51,5%) больных. После предоперационной подготовки все больные были оперированы. Число субтотальных дистальных резекций желудка срасширенной лимфаденэктомией составило 95,2%, то есть 98 из 103 больных, 5 (4,8%) больным выполняли проксимальные резекции желудка. Что касается реконструктивного этапа операции после субтотальных дистальных резекций желудка, то мы чаще всего выполняли реконструкцию с наложением гастродуоденоанастомоза по типу «конец в конец». Данное предпочтение объясняет наш опыт и изучение литературы, которые показывают, что субтотальная дистальная резекция желудка по первому способу Бильрота при раке обеспечивает как необходимый объем резекции органа, так и хорошие непосредственные и отдаленные результаты [7;8]. Таким способом оперированы 74 из 103 пациентов, что составляет 71,9% всех больных. Показаниями для выполнения реконструкции по второму способу Бильрота считали распространение опухоли на двенадцатиперстную кишку и необходимость резекции ее верхнее-горизонтальной части, а также наличие конгломератов метастатических узлов в области привратника. Данный вид оперативного вмешательства перенесли 24 (23,3%) пациента. Комбинированные вмешательства выполнены 9 из 103 (8,7%) больных. 4 (3,9%)- обширная резекция мезоколон, 2 (1,9%) плоскостная резекция головки поджелудочной железы, 3 (2,9%) атипичная резекция печени. Результаты исследования: В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 21 из 103 (20,4%) больных. Наиболее часто выявляли осложнения со стороны органов дыхания плеврит возник у 5 из 103 (4,9%) больных и также у 5 из 103 пациентов было диагностировано нагноение послеоперационных ран. В равной степени, по 4 из 103 (3,9%) больных, наблюдали явления послеоперационного отечного панкреатита и пневмонии. У 2 (1,9%) пациентов развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. И лишь у одного больного (1%) диагностирована несостоятельность гастродуоденоанастомоза, что успешно зажило на проводимой консервативной терапии, которая включала в себя декомпрессию области анастомоза, исключение пассажа химуса через анастомоз, установку назоинтестинального зонда за связку Трейца и аппликации фибринового клея в область дефекта. Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Субтотальную проксимальную резекцию желудка выполняли 5 из 103 (4,9%) больных, у которых был небольшой юкстакардиальный рак, преимущественно I стадии. Лишь у 1 из 5 (20,0%) больных в послеоперационном периоде в течение пяти дней сохранялись явления гастростаза, что было успешно купировано путем проводимой консервативной терапии. Летальных исходов после данного вида оперативного вмешательства отмечено не было [9]. Субтотальные дистальные резекции желудка преимущественно выполняли больным с I и II стадиями заболевания, чаще без отдаленных поражений, что заведомо могло обуславливать хорошие отдаленные результаты лечения и как следствие - высокую выживаемость. В случае проксимальных резекций желудка речь шла о небольших юкстакардиальных раках, в основном I стадии и без отдаленных метастазов. Но даже анализ отдаленной выживаемости небольшой группы больных указывает на эффективность и радикальность проведенного лечения, что доказывает правомочность выполнения резекций желудка при раке при условии выполнения операции в объеме R0 и расширенной лимфаденэктомии. 15

16 Оригинальные работы Характеризуя по степени радикальности выполненных хирургических вмешательств - в объеме R0 выполнено 85,4% операций (88 из 103 больных); R1 10,7% (11 больных) при гистологическом исследовании выявлены опухолевые клетки в краях резекции; R2-3,9% (4 пациента) имели место нерезектабельная парааортальная лимфаденопатия и оставленные метастазы в печени, однако этим больным циторедуктивные операции выполняли по жизненным показаниям для предупреждения опухолевого стеноза выходного отдела желудка. Таким образом, из 103 больных опухолевые клетки в проксимальном крае резекции выявлены у 11 (10,7%). Из них у 9 (81,8%) из 11 больных выполнены заведомо циторедуктивные операции, так как имели место билобарное метастатическое поражение печени и обширные метастатические парааортальные конгломераты лимфоузлов. В одном случае( 9,1%) пациенту объем оперативного вмешательства был уменьшен изза наличия тяжелого конкурирующего заболевания и 1 (9,1%) больной мог бы перенести гастрэктомию, но по формальным признакам было возможно выполнить субтотальную дистальную резекцию, что и было сделано. У этих двух пациентов возник рецидив заболевания, и они были повторно оперированы в объеме экстирпация культи желудка с резекцией абдоминального и нижнегрудного отдела пищевода с наложением эзофагоеюноанастомоза. В настоящее время оба живы и данных за рецидив заболевания и генерализацию процесса нет. В послеоперационном периоде химиотерапевтическое лечение проводили 76 (74%) из 103 больным. 27 (26%) пациентам химиотерапию не выполняли, так как речь шла о больных с раком insitu, IА стадией, больных с декомпенсацией тяжелых конкурирующих заболеваний или же пациенты самостоятельно отказывались от дальнейшего проведения химиотерапии. У 3 из 76 больных (3,9%) приходилось менять первичную схему химиотерапии, так как она оказалась неэффективна, что клинически проявлялось прогрессированием заболевания. Анализируя отдаленные результаты проведенного намихирургического лечения больных раком желудка выявлено, что показатель 2-х летней выживаемости после субтотальной дистальной резекции желудка составил 98±0,06%, 3-летней 97±0,09%; после проксимальных резекций желудка 100%, что в корреляции с тяжестью конкурирующих заболеваний и возрастом оперированных больных в сравнении с данными мировых статистик позволяет говорить о правомерности выбранной лечебной тактики с точки зрения онкологического радикализма. Мы оценили эффективность комплексного лечения больных, что включало в себя оперативное вмешательство и послеоперационную системную химиотерапию при наличии показаний к ней. Это позволило нам еще раз говорить о том, что выполнение резекций желудка при раке в объеме R0 в сочетании с расширенной лимфаденэктомией и при необходимости проведение химиотерапевтического лечения является правомочной тактикой ведения больных раком желудка и не снижает объема онкологического радикализма. Если же речь идет о выполнении заведомо циторедуктивных операций или снижение объема оперативного лечения из-за наличия тяжелого конкурирующего заболевания данная тактика позволяет продлить жизнь больных как минимум на 2-3 года, при этом не снижая ее качества. Однако, даже выполнение оперативных вмешательств в объеме R0 не дает однозначной гарантии предотвращения развития рецидива заболевания или генерализации опухолевого процесса, что ставит вопрос о разработке и применении дополнительных методов диагностики. На сегодняшний день всебольшее значение начинают приобретать молекулярногенетические маркеры, основанные на использовании ДНК и РНК технологий [4]. С целью прогнозирования возможного развития рецидива рака желудка или генерализации опухолевого процесса у больных, ранее оперированных в объеме резекции желудка, в нашей работе мы оценивали молекулярно-генетические изменения в послеоперационных биоптатах морфологически неизмененной слизистой культи желудка, полученных при эзофагогастродуоденоскопии. Было проведено исследование аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста CDH1, RASSF1А, MLH1, N33, DAPK и RUNX3. Известно, что эпигенетические изменения ДНК, к которым относится нарушение метилирования регуляторных районов генов, являются самыми ранними событиями в процессе канцерогенеза, приводящими к повреждению экспрессии генов, ответственных за регуляцию клеточного цикла, пролиферацию и дифференцировку. Эти изменения создают определенный потенциал молекулярно-генетической нестабильности, который в течение времени можетреализоваться в виде опухолевого роста. В настоящее время аномальное метилирование является опухолевым маркером, который появляется до клинической манифестации заболевания [12]. Используемая система молекулярно-генетических маркеров была предложена и опробована на опухолевом материале, полученном в клинике факультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко [2].Маркеры этой панели достоверно чаще определяются в опухоли, по сравнению с контрольной группой пациентов, имеющих неопухолевые заболевания ЖКТ (при ЖКБ) [2;5]. 16 вестник хирургической гастроэнтерологии

17 Молекулярно-генетическая диагности изменений слизистой... А. Черноусов и соавт. Из 103 вошедших в исследование больных, ранее оперированных по поводу рака в объеме резекции желудка молекулярно-генетические маркеры исследовали у 40 пациентов в биопсийном материале неизмененной слизистой культи желудка, полученном при контрольной эзофагогастродуоденоскопии. Забор материала осуществлялся в период от 6 месяцев до 39 месяцев после операции. Морфологическое исследование этих образцов подтвердило отсутствие в них опухолевых клеток, а у больных был выявлен атрофический гастрит. В каждом из 40 образцов исследовали аномальное метилирование генов CDH1, RASSF1А, MLH1, N33, DAPK и RUNX3. Гены, выбранные для анализа метилирования, обладают свойствами опухолевых супрессоров, непосредственно влияют на сдерживание опухолевого роста. Их инактивация посредством аномального метилирования характерна для различных видов опухолей, не выявляется при развитии воспалительных заболеваний различных органов, а также при обратимых гиперпластических процессах [11]. Аномальное метилирование по одному, двум или трем генам выявлено у 9 из 40 больных (22,5%), которые составили группу (met+). У 31 из 40 (77,5%) больных метилирование отсутствовало - группа (met-). В проведенном исследовании из шести генов аномальное метилирование определялось по генамn33, CDH1 и RUNX3, метилирование генов RASSF1А, MLH1 и DAPK в морфологически неизмененной слизистой культи желудка не определялось. Учитывая, что аномальное метилирование генов выявлено лишь у 9/40 пациентов, что составляет 22,5% больных, для которых проведен молекулярногенетический анализ, позволяет с большей долей вероятности говорить об адекватности выполненного хирургического лечения с учетом не только чистоты линии резекции и адекватной лимфаденэктомии, но и молекулярно-генетической характеристики слизистой культи желудка. Полученный результат позволяет подтвердить правомочность выполнения оперативных вмешательств в объеме субтотальных дистальных или проксимальных резекций желудка при раке в сочетании с расширенной лимфаденэктомией не только с позиции онкологического радикализма, но и молекулярно-генетического анализа. С целью выявления прогностических клинических маркеров, мы исследовали связь гиперметилирования в неизмененной слизистой культи желудка с клиническими характеристиками ранее удаленной опухоли, такими как локализация опухоли, ее размер, наличие инвазивного роста, степень дифференцировки, а также чистотой линии резекции и наличием метастазов в регионарные лимфотические узлы и другие органы (печень). В ходе исследования нам не удалось выявить связь аномально метилирования в неизмененной слизистой культи желудка с такими клиническими характеристиками первичной опухоли, как локализация, размер опухоли, наличие инвазивного роста, дифференцировка, чистота линии резекции, метастазирование в лимфотические узлы. Нами продемонстрировано, что связь между метилированием и локорегионарным метастазированием опухолиотсутствовала, однако метилирование определяется достоверно чаще (р=0,0462) при наличии отдаленных метастазов в печень, в группе пациентов, не имеющих отдаленных метастазов, аномальное метилирование не было выявлено. У 78% больных в группе с выявленным аномальным метилированием имели место заболевания желудочно кишечного тракта, такие как хронический атрофический гастрит и язвенная болезнь желудка. Полученный результат с высокой вероятностью (р<0,01) может свидетельствовать о том, что и хронический атрофический гастрит и язвенная болезнь желудка могут являться предрасполагающим фактором в развитии возможной генерализации опухолевого процесса у ранее оперированных больных. Это вновь подтверждает несомненную роль хронического атрофического гастрита и длительно текущей язвенной болезни желудка в желудочном канцерогенезе. Учитывая, что исследуемые нами пациенты наблюдались в клинике факультетской хирургии в течение нескольких лет после операции, мы смогли исследовать связь между наличием молекулярногенетических маркеров метилирования и отдаленными результатами лечения. Выявлено, что генерализация опухолевого процесса в течение 3 лет достоверно чаще происходит среди пациентов, имеющих аномальное метилирование генов N33, CDH1, RUNX3 в морфологически нормальной слизистой культи желудка (р= 0,0299) по сравнению с группой без метилирования. В результате проведенного исследования можно утверждать, что наличие метилирования генов N33, CDH1, RUNX3 в морфологически неизмененной слизистой культи желудка является маркером, ассоциированным с негативным прогнозом с точки зрения генерализации опухолевого процесса, у больных, оперированных по поводу рака желудка. Для оставшихся 6 больных из группы (met+), у которых пока нет клинических проявлений рецидива заболевания или генерализации процесса, по нашему мнению требуется дополнительный контроль и повышенная частота обследования с целью своевременного выявления симптомов негативного течения заболевания. 17

18 Оригинальные работы Заключение: Таким образом, по результатам проведенной работы, можно заключить, что для адекватной оценки изменений слизистой культи желудка в процессе послеоперационного мониторинга больных, оперированных по поводу рака желудка, наряду с морфологическим анализом биоптатов целесообразно проводить исследованиемолекулярно-генетических маркеров различных стадий канцерогенеза. Исследование аномального метилирования генов CDH1, N33 и RUNX3 рационально проводить для оценки состояния слизистой культи желудка после операций в объеме резекций по поводу ракового процесса при динамическом наблюдении за больными с целью прогнозирования развития генерализации опухолевого процесса. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: А.Ф. Черноусов академик РАМН, профессор, Т. Хоробрых доктор медицинских наук, профессор, М. Немцова доктор биологических наук, профессор, И. Быков кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИО Хирургии пищевода и гастроэнтнрологии, Н. Чекунова аспирант кафедры факультетской хирургии 1 лечебного факультета. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2008 году // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Т s.- С Быков И.И. Роль молекулярно-генетических маркеров в определении тактики хирургического лечения больных раком желудка. Дис.... канд. мед.наук. М., 2011г. 3. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современные стратегии хирургического лечения рака желудка // Consiliummedicum Т С Залетаев Д.В., Стрельников В.В., Немцова М.В. // 2009, в кн. Под редм.а.пальцева и Д.В.Залетаева, с Немцова М.В., Быков И.И., Чекунова Н.В., Залетаев Д.В., Глухов А.И., Т.В. Хоробрых. Молекулярно - генетическая патология при раке желудка // Технологии живых систем г.- Т С Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка. - Москва ИЗДАТ г. С Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. / Хирургия рака желудка - Москва, Черноусов Ф. А. Методики реконструкции и способы формирования анастомозов после гастрэктомии при раке желудка. // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова С Черноусов Ф.А., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В., Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение больных кардиоэзофагеальным раком // Вестник хирургической гастроэнтерологии С Чиссов В.И., Старинский В.В. Ход реализации мероприятий по совершенствованию онкологической помощи населению России // Российский онкологический журнал С Baylin S.В., Jones P. A. Epigenetic determinants of cancer. In «Epigenetics» // ColdSpringHarbor Laboratory Press P Zhao C., Bu X // Promoter methylation of tumorrelated genes in gastric carcinogenesis // HistolHistopathol (2012) 27: вестник хирургической гастроэнтерологии

19 Молекулярно-генетическая диагности изменений слизистой... А. Черноусов и соавт. Molecular genetic diagnosis of mucosal changes of the gastric stump in patients undergoing resection for his cancer prognosis tumor process generalization. A. Chernousov 1, T. Khorobryh 1, M. Nemtsova1,2, I. Bykov1, N. Chekunova¹ 1 Faculty surgery clinic N.N. Burdenko (Director academian, prof. A.F. Chernousov), I.M. Sechenov First MSMU (rector P.V. Glybochko). 2 Medical Genetics Research CenterRAMS Summary: In the late postoperative period studied abnormal methylation gene CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK, RUNX3 in 40 biopsies of morphologically intact mucosa of the gastric stump obtained by endoscopy in previously operated on for cancer patients in the subtotal resection volume. Abnormal methylation was determined by only three genes - CDH1, N33 and RUNX3 and only in 22.5% of patients studied, indicating that the eligibility of the selected surgical approach not only in terms of oncological radicalism, but also from the perspective of molecular genetic analysis and to meet for the development of tumor process generalization and not relapse. This system genes can be used for dynamic monitoring of the operated patients in terms of predicting the possible development of tumor process generalization. Keywords: stomach cancer, abnormal methylation of genes, tumor generalization process, molecular genetic markers of tumor growth. 19

20 Оригинальные работы Сравнительная морфометрическая характеристика регенерации толстокишечных анастомозов в эксперименте В.М.Дурлештер 1,2, И. Б. Уваров 3, Е.В.Котелевский 1,2 1 ГБУЗ «Краевая клиническая больница 2», Россия, , г. Краснодар, ул. Красных Партизан, 6/2. 2 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет, Россия, , г. Краснодар, ул. Седина, 4. 3 ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер 1», Россия, , г. Краснодар, ул. Димитрова, 146. Резюме: В эксперименте на беспородных собаках оценивали 3 вида кишечного шва анастомозов на толстой кишке: двухрядный шов, однорядный непрерывный шов и однорядный узловой шов. Измеряли протяженность неэпителизированного дефекта слизистой оболочки, а также ширину рубца между слоями кишечной стенки в различные сроки после операции. Сравнительный морфометрический анализ показал, что анастомозы, сформированные однорядными швами, характеризовались меньшей шириной неэпителизированного участка, более быстрой и неосложненной регенерацией, меньшей шириной полосы рубцовой ткани в сравнении с анастомозами, сформированными двухрядным швом. Среди изученных методов однорядного шва наиболее благоприятными условиями регенерации характеризовался однорядный узловой шов, что позволяет рассматривать этот метод как оптимальный при формировании анастомозов на толстой кишке. Ключевые слова: кишечный шов, толстокишечный анастомоз, морфометрия. Введение: К началу XXI века абдоминальная хирургия шагнула далеко вперед, в том числе и в области технологий производства шовных материалов, сшивающих аппаратов, разработки технических аспектов различных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Тем не менее, проблема оптимального кишечного шва (КШ) не вышла из разряда актуальных, особенно в колоректальной хирургии. Частота несостоятельности анастомозов у пациентов колопроктологического профиля колеблется от 1,25% [13, 15] до 17% [12, 14], в среднем составляя 6 10% [3,9]. Ряд авторов [1, 8, 11, 16] справедливо считают, что улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения колопроктологических больных может быть достигнуто путем совершенствования техники формирования анастомозов за счет использования прецизионного кишечного шва. Между тем существующие экспериментальные и клинические данные не позволяют ответить на многие ключевые вопросы, касающиеся динамики морфологических изменений в сшиваемых одноименных слоях стенки кишечника, структурных основ и особенностей протекания регенераторного процесса в специфических рабочих тканевых структурах кишечной стенки при формировании КШ различной конструкции. Цель работы: Обосновать оптимальную технику шва толстой кишки на основе сравнительного морфометрического анализа регенерации толстокишечных анастомозов, сформированных различными техническими методами однорядного и двухрядного КШ в эксперименте. Материалы и методы: Исследование проведено в эксперименте на жи- 20 вестник хирургической гастроэнтерологии

21 Сравнительная морфометрическая характеристика... В.М. Дурлештер и соавт. вотных (беспородных собаках, n=20). Все операции, исследования и манипуляции производили в соответствии с правилами проведения экспериментальных работ и требованиями закона РФ О защите животных от жестокого обращения ( г.), положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации о гуманном отношении к лабораторным животным (2000 г.) и директивами Европейского сообщества (86/609 ЕС). Изучению подвергнуты 3 вида кишечного шва: двухрядный шов Пирогова-Ламбера (ДШ), однорядный непрерывный шов по F.Harder и Ch. Kull (ОНШ) и однорядный узловой шов (ОУШ). Использовали синтетическую нерассасывающуюся монофиламентную полипропиленовую нить на атравматической игле условным номером 4/0. Количество петель в узле -4, пространственное строение их параллельное. Каждой собаке на толстой кишке формировали 3 анастомоза разными видами шва. Животных выводили из эксперимента по истечении 7-х, 13-х, 20-х, 30-х, 45-х, суток после операции путем внутривенного ведения токсической дозы тиопентал-натрия. После вырезки и фиксации препаратов в 10% нейтральном формалине выполняли стандартную проводку материала и заливку в парафин. Гистологические срезы толщиной 7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, а также применялись комбинированные способы окраски: альдегид-фуксином хромотропом анилиновым синим, альциановым синим нейтральным красным, гематоксилином основным фуксином пикриновой кислотой (ГОФП) [10]. С помощью винтового окуляр-микрометра МОВ-1-15х (ГОСТ ) измеряли протяженность неэпителизированного дефекта слизистой оболочки в области соустья, а также ширину грануляционной ткани (или рубца) между сопоставленными слоями кишечной стенки. Результаты обработаны общепринятыми методам вариационной статистики. Результаты: В ранние сроки (7 сутки) после операции во всех наблюдениях определялись морфологические признаки краевой эпителизации раны анастомоза, однако процесс не носил завершенного характера. Между сопоставленными краями эпителиального покрова выявлялся дефект слизистой оболочки, дном которого являлась разросшаяся грануляционная ткань подслизистого слоя. Наибольшей шириной неэпителизированного участка (3,10±0,26 мм) характеризовались анастомозы, сформированные ДШ. Протяженность дефекта в анастомозах для ОНШ составила 1,52±0,16 мм, для ОУШ 0,73±0,08 мм, что статистически значимо отличалось от показателей ДШ (рис. 1). Рисунок 1. Протяженности неэпителизированного участка концевых толстокишечных анастомозов, 7 сутки после операции. Примечание: * p<0,05 в сравнении однорядным узловым; p<0,05 в сравнении с двухрядным швом. В более поздние сроки заживление анастомозов, сформированных ДШ, как правило, протекало путем рубцевания (по типу вторичного натяжения). В этих соустьях нередко имели место язвенно-некротические дефекты слизистой оболочки и подлежащих тканей. В подслизистом и мышечном слоях встречались обширные воспалительные клеточные инфильтраты на фоне морфологических признаков расстройств микроциркуляции. В позднем послеоперационном периоде (20, 45 сутки) имели место вторичные диастазы слизистой оболочки, лигатурные гранулемы и свищи, что в сочетании с избыточным развитием рубцовой ткани способствовало сужению просвета кишки в зоне анастомоза. Непрерывность подслизистого слоя в прецизионных однорядных кишечных соустьях восстанавливалась за счет развития узкой полосы рыхлой неоформленной соединительной ткани. Формирующийся рубец между сопоставленными концами циркулярного слоя мышц был обусловлен созреванием грануляционной ткани, а также заместительным атрофическим фиброзом мышечной ткани в связи с ее хронической гипоксией от сдавления межмышечных кровеносных капилляров шовным материалом. Рубец между сопоставленными концами продольного слоя мышц в основном был результатом организации погибшей травмированной мышечной ткани в краях сшитых между собой мышечных слоев. Сравнительный морфометрический анализ по- 21

22 Оригинальные работы казал, что ширина полосы грануляционной, а затем и рубцовой ткани была наибольшей в анастомозах, сформированных ДШ (рис. 2). В анастомозах, сформированных однорядными швами, ширина полосы рубцовой ткани во все исследованные сроки и во всех слоях кишечной стенки была статистически значимо меньше, чем при ДШ. Наименьшей шириной рубца отличался ОУШ, причем для этого шва отмечено в динамике уменьшение количества рубцовой ткани, что особенно отчетливо проявлялось на уровне подслизистого слоя (рис. 2, А). Ширина рубца подслизистого слоя уменьшилась с 1,72±0,15 мм на 7 сутки, до 0,63±0,22 (p<0,05) на 45-е сутки после операции. Обсуждение: Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что заживление классического двухрядного ручного шва протекает с образованием воспалительного вала, ориентированного в просвет анастомозируемых отделов кишки, на вершине которого на 3 5-е сутки после операции образуется глубокий язвенно-некротический дефект слизистой; эпителизация его отмечается не ранее чем на е сутки после операции [4, 6]. Полученные нами результаты также подтверждают, что в толстокишечных анастомозах, сформированных ДШ, эпителизация язвенных дефектов запаздывала и наступала не раньше 20 суток. Грануляционновоспалительный процесс в зоне анастомоза носил морфологические признаки затяжного хронического характера. В результате подслизистый слой, а также циркулярный и продольный мышечный слои срастались через обширный грубый рубец. Ширина полосы грануляционной и рубцовой ткани на уровне мышечных слоев более чем в 2 раза превышало таковую в однорядных анастомозах. В ранее опубликованных работах было показано, что наложение двухрядного анастомоза приводит к значительным нарушениям микроциркуляции и транскапиллярного обмена тканей в зоне швов соустья, что в свою очередь вызывает гипоксию тканей, отек и кровоизлияния, замыкая тем самым порочный круг нарушений локальной гемодинамики [6, 7]. Мы также склонны полагать, что негативная картина заживления двухрядных анастомозов, наблюдаемая в наших сериях, в первую очередь обусловлена первичным нарушением кровообращения в кишечной стенке за счет второго ряда швов. Последующие изменения тканей стенки кишки в области раны анастомоза носят вторичный характер. Морфологическая оценка процессов регенерации одноименных слоев в области толстокишечных соустий у экспериментальных животных подтвердила, что для формирования анастомозов предпочтительно использовать прецизионные однорядные серозно-мышечно-подслизистые швы, что отмечают и другие авторы [2, 4, 5]. В нашей экспериментальной серии выявлено, что на 7 сутки после операции протяженность неэпителизированного участка в области однорядных соустий была меньше, чем при ДШ. Наиболее благоприятная картина эпи- 22 вестник хирургической гастроэнтерологии

23 Сравнительная морфометрическая характеристика... В.М. Дурлештер и соавт. телизации отмечена для ОУШ. Ширина полосы грануляционной, а затем и рубцовой ткани в ранах однорядных анастомозов в более поздние сроки также была достоверно меньше по сравнению с таковой при ДШ. При этом наименьшей шириной рубца отличался ОУШ, для этого шва отмечено в динамике уменьшение количества рубцовой ткани, что особенно отчетливо проявлялось на уровне подслизистого слоя. Основной особенностью однорядного узлового шва, по нашему мнению, является точное сопоставление слоев кишечной стенки в ране анастомоза. Узловые швы проходят через межсосудистые промежутки, обеспечивая лишь умеренную компрессию тканей в лигатурном кольце, минимально нарушая крово- и лимфообращение в кишечной стенке, а в межшовном промежутке такой компрессии практически нет, слои кишечной стенки точно сопоставлены, практически без нарушения микроциркуляции. Такое сопоставление без компрессии, помимо всего прочего, обеспечивает свободное дренирование раневой щели в просвет кишки. Эти особенности ОУШ обусловливают его преимущество перед ОНШ, при котором отмечается более выраженная компрессия тканей в зоне шва. Полученные данные позволяют нам утверждать, ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Дурлештер Владимир Моисеевич доктор мед. наук, профессор кафедры хирургии 1 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ «Краевая клиническая больница 2», г. Краснодар. тел. (861) ; Уваров Иван Борисович доктор мед. наук, заведующий онкологическим отделением 5 (колопроктологическим) ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Россия, , г. Краснодар, ул. Димитрова, 146, тел./факс +7 (861) , Котелевский Евгений Васильевич - кандидат мед. наук, врач-хирург хирургического отделения 3 (колопроктологического) ГБУЗ «Краевая клиническая больница 2», г. Краснодар. тел Автор, осуществляющий связь с редакцией: Уваров Иван Борисович, тел.: +7 (918) ; СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Галкин Р.А., Гусев В.И., Колиниченко О.А. Прецизионное формирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике. // Хирургия С что оптимальным методом формирования анастомозов на толстой кишке, обеспечивающим максимально быструю эпителизацию и минимальное образование рубцовой ткани в анастомозе, является однорядный шов. Среди изученных методов однорядного шва наилучшими морфометрическими показателями характеризовался однорядный узловой шов. Выводы: 1. Толстокишечные анастомозы, сформированные однорядными швами, в эксперименте характеризуются меньшей шириной неэпителизированного участка в ранние послеоперационные сроки, более быстрой и неосложненной эпителизацией раневого дефекта, меньшей шириной полосы рубцовой ткани в поздние сроки в сравнении с анастомозами, сформированными двухрядным швом. 2. Однорядный узловой шов толстой кишки в эксперименте характеризуется лучшими морфометрическими параметрами эпителизации и наименьшей шириной рубца в сравнении с двухрядным и однорядным непрерывным швами, что позволяет рассматривать этот метод как оптимальный при формировании анастомозов на толстой кишке. 2. Егоров В.И., Турусов Р.А., Счастливцев И.В., Баранов А.О. Кишечные анастомозы. Физико-механические аспекты. М.: Видар-М, с. 3. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Алиев Ф.Ш. и др. Проблема хирургического шва толстой кишки. // Хирургия. 2003, 9. С Маскин С.С., Хомочкин В.В., Старовидченко С.А. Результаты применения однорядного непрерывного и двухрядного шва для формирования колоректальных анастомозов. // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, Изд. «Региональный Медиа-Холдинг», С Мельник В.М., Пойда А.И. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке. // Хирургия. 2003, 8. С Милюков В.Е., Сапин М.Р., Ефименко Н.А. Морфофункциональные особенности заживления кишечной раны при формировании различных энтеро-энтероанастомозов. // Хирургия С Мустафин А.Р., Мадраимов З.А., Рахимов И.Р., Ямбаев И.Н. Морфогенез толстой кишки после устранения обтурационной кишечной непроходимости в различных возрастных группах (экспериментальное исследование) // Современные аспекты кишечной непроходимости. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Анапа, С Оноприев В.И., Сиюхов Ш.Т., Элозо В.П. и др. Асептический способ и микрохирургическая техника формирования толстокишечных анастомозов. // Клин. хир С Тихонов И.А., Басуров Д.В. Способы формирования 23

24 Оригинальные работы межкишечных анастомозов в колоректальной хирургии. // Хирургия С Фаустов Л. А. Основы клинической патоморфологии (лекции для студентов и врачей по курсу патологической анатомии). Краснодар: КМИ, с. 11. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Черноусов Ф.А. Современные тенденции развития хирургии пищевода // Вестник хирургической гастроэнтерологии С Richards C.H., Hayes J., Thomson-Fawcett M., Elliot T. Cr03 smoking is a major risk factor for anastomotic leak after low anterior resection. // ANZ J Surg May;77 Suppl 1:A Shimada S., Yagi Y., Yamamoto K., Matsuda M., Baba H. Novel treatment of intractable rectal strictures associated with anastomotic leakage using a stenosis-cutting device. Int Surg Mar-Apr;92(2): Tersigni R., Alessandroni L., Baiano G., et al. Anastomosis dehiscence in anterior resection of the rectum with total excision of the mesorectum Chir Ital Mar-Apr;54(2): Wong N.Y., Eu K.W. A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection: a prospective, comparative study. Dis Colon Rectum Nov;48(11): Zhu Z.J., Zhao Y.F., Chen L.Q. et al. Clinical application of layered anastomosis during esophagogastrostomy. World J Surg Apr;32(4): Comparative morphometric characteristics of colonic anastomoses regeneration in experiment Durleshter V. M. 1, 2, Uvarov I.B. 3, Kotelevskii E. V. 1,2 1 Regional Clinical Hospital 2, Russia, , Krasnodar, Krasnih Partisan str., 6/2. 2. Kuban State Medical University, Russia, , Krasnodar, Sedin str., Clinical Cancer Dispensary 1, Russia, , Krasnodar, Dimitrov str., 146. Summary: In the experiment on mongrel dogs were evaluated 3 types of anastomoses on the colon: double-row suture, single-row continuous suture, and single-row interrupted suture. Measured the length of the mucosal defect and the width of the scar between the layers of the intestinal wall at different times after surgery. The results of comparative morphometric analysis suggest that the single-row intestinal sutures seem to be superior to the double-row technique. Among the studied techniques of single-row sutures the single-row interrupted technique provides the most favourable conditions for healing of the colon anastomoses. Key words: intestinal suture, colonic anastomosis, morphometry. 24 вестник хирургической гастроэнтерологии

25 Этиопатогенетические вопросы лечения острого панкреатита А.А. Кульчиев и соавт. Этиопатогенетические вопросы лечения острого панкреатита А.А.Кульчиев 1, А.А.Морозов 1, С.В.Тигиев 1,2, А.М. Карсанов 1,2, Т.Р.Караев 1 1 Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения РФ 2 Негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Владикавказ ОАО РЖД» Резюме: представлены результаты лечения острого панкреатита в двух группах больных, лечившихся по общепринятым протоколам (140 пациентов) и с учетом этиологии и патогенеза острого панкреатита (178 пациентов). Лучшие результаты лечения получены у пациентов личившихся с учетом этиологического фактора начало острого панкреатита и патогенетического этапного лечения. Летальность при панкреонекрозе в группе сравнения 26.2%, снизилась до 12.5% в основной. Ключевые слова: классификация, острый панкреатит, панкреонекроз. Введение. Острый панкреатит в настоящее время остается одной из самых сложных и нерешенных проблем среди острой патологии брюшной полости. При этом занимает третье место в структуре экстренной хирургической патологии [4]. Летальность при деструктивных формах острого панкреатита остается высокой, достигая %, а при септических осложнениях до 80 % [1,5]. Существующие в настоящее время Атлантская (1992 г.) и Российская (Волгоград, 2000) классификации острого панкреатита и протоколы диагностики и лечения его не учитывают этиологию и патогенез должным образом, не рассматривают острый панкреатит в развитии смене фаз. Данные классификации основываются на морфологических изменениях в поджелудочной железе, что,несомненно, важно. Однако, отсутствие этиопатогенетического подхода в классификации, затрудняет выбор хирургической тактики, и не позволяет на ранних этапах развития билиарного панкреатита прервать прогрессирование аутолиза в поджелудочной железе. Предлагаем в существующие классификации острого панкреатита добавить этиологический фактор билиарный и автономный. В литературе имеются единичные сообщения подобного характера[3]. Вследствие анатомических особенностей протоковой системы поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), проблемы в дистальных отделах этой системы создают благоприятные условия для развития острого билиарного панкреатита. При блокаде БСДПК, вследствие прекращения поступления желчи и панкреатического сока в ДПК, происходит повышение уровня циркулирующего холецистокинина на фоне гипертензионного синдрома в протоковой системе поджелудочной железы. Это вызывает стимуляцию ацинарных клеток, что ведет к быстрому переходу острого панкреатита в панкреонекроз [2]. Вышеизложенные патогенетические факторы развития острого панкреатита диктуют активную хирургическую тактику, направленную на устранение гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы и холедоха. Это позволяет прервать дальнейшее прогрессирование активации ферментов поджелудочной железы и всего процесса острого панкреатита. В связи с этим становится очевидным осмотр и определение состояния БСДПК в диагностике и лечении острого панкреатита. Несмотря на очевидную роль БСДПК в этиопатогенезе острого билиарного панкреатита, в протоколах диагностики и лечения, этому фактору не отводится должного внимания. 25

26 Оригинальные работы Таким образом, по нашему мнению имеются все основания в сегодняшнюю классификацию острого панкреатита ввести четкое разделение на билиарный и автономный (не связанный с билиарной системой) и в зависимости от этого строить лечебную тактику. Цель исследования улучшение результатов лечения острого панкреатита, основываясь на этиопатогенетических подходах к развитию заболевания и лечения. Материалы и методы. Для решения поставленной цели проанализированы результаты лечения в двух группах больных. Первая группа, сравнения - 140, которая классифицировалась по Атлантской (1992) классификации и лечились по рекомендованным на тот момент,стандартам, - с 1992 по 1999 гг. Вторая группа больных (178), основная, с 2000 по 2013 гг., которая классифицировалась по предлагаемой видоизмененной классификации и лечилась с учетом этиопатогенеза и стадийности панкреатита. Достоверность диагноза базировалась на клинической картине, лабораторных данных и аппаратных методах исследования (УЗИ, ФГДС, рентген, лапароскопия, КТ, тонкоигольная биопсия). С 2000 г. в лечении больных с острым панкреатитом применяем следующую этиопатогенетическую классификацию: Таблица 1. Этиопатогенетическая классификация острого панкреатита. 26 вестник хирургической гастроэнтерологии

27 Этиопатогенетические вопросы лечения острого панкреатита А.А. Кульчиев и соавт. Согласно вышеприведенной классификации больные представлены в таблице 2. Таблица 2 При определении степени тяжести и осложнений острого панкреатита в данную таблицу включены больные только с клиникой панкреонекроза. Так как больные с отечным панкреатитом не представляют серьезной угрозы в плане исхода заболевания, они не включены в данную таблицу. Для оптимизации лечебной тактики острого панкреатита предлагаем, основанные на разработанной нами классификации, патогенетические этапы хирургического лечения (Таблица 3): Таблица 3. Этапы лечения острого панкреатита. 27

28 28 Оригинальные работы вестник хирургической гастроэнтерологии

29 Этиопатогенетические вопросы лечения острого панкреатита А.А. Кульчиев и соавт. Первый этап острая стадия (12-24 часов). Всем больным с клиникой ОП, подтвержденными лабораторными данными и данными УЗИ показана экстренная ФГДС. При наличии острой блокады большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха выставляется диагноз билиарный панкреатит. А дальнейшая тактика заключается в устранении острой блокады методом эндоскопических операций (папиллосфинктеротомия, экстирпация конкремента и т.д.). При отсутствии патологии со стороны большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха, больным с клиникой острого панкреатита, выставляется диагноз автономный панкреатит и назначаем комплекс консервативной терапии, включающий медикаментозную блокаду внешнесекреторной функции поджелудочной железы, дезинтоксикацию методом форсированного диуреза, а также антибактериальная профилактика и терапия при панкреонекрозе. Второй этап острая стадия (фаза токсемии 2-7 сутки) на этой стадии мы склоняемся к практически полному отказу от широких лапаротомий. Лечебная тактика должна быть обусловлена тяжестью состояния больного, выраженностью полиорганной недостаточности и основана на интенсификации консервативной терапии, которая по нашему мнению должна осуществляться в условиях РАО совместно хирургом и реаниматологом. При наличии клиники панкреонекроза с признаками абдоминальных осложнений (ферментативный перитонит, оментит и др.) лечебная тактика должна включать в себя обязательное УЗИ и лапароскопическое исследование брюшной полости и поджелудочной железы. Показаниями к лечебно диагностической лапароскопии считаем: 1.Дифференциальный диагноз перитонита неясной этиологии. 2.Клинически диагностированный панкреонекроз, для определения характера и объема поражения поджелудочной железы и дренирования брюшной полости при ферментативном перитоните. 3.Выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии в билиарном тракте (невозможно ЭПСТ). В исключительных случаях (сочетание крупноочагового панкреонекроза с общим перитонитом панкреатогенной и непанкреатогенной природы, значительный некроз парапанкреатической клетчатки) нам приходилось прибегать к широким лапаротомиям, с некрсеквестрэктомией и формированием адекватного дренирования очагов некроза, забрюшинных затеков и брюшной полости. Третий этап фаза гнойных осложнений (8-30 сутки). Значительное влияние на течение патологического процесса на этой стадии оказывает инфицирование очагов панкреонекроза. В зависимости от этого применяем малотравматичные методы дренирования гнойных и жидкостных скоплений под УЗИ и аппаратом Прудкова. Наблюдаемые нами постнекротические осложнения парапанкреатический инфильтрат, псевдокисты, абсцессы различной локализации, забрюшинные флегмоны и др.,требовали того или иного, зачастую повторного хирургического вмешательства. Четвертый этап поздние осложнения. Дренирование кист под УЗИ контролем, ликвидация наружных свищей. Восстановление функции поджелудочной железы, ЦНС, ССС. Результаты и обсуждение. Панкреонекроз в обеих группах был разным, в груп- 29

30 Оригинальные работы пе сравнения он составил 40 %; в основной группе 30.4 %. Из них инфицирование панкреонекроза произошло в группе сравнения в 62% случаях, в основной группе в 33.3%. Возбудителям являлась кишечная палочка, Klebsiellaspp., золотистый стафилококк и кандидозная суперинфекция, при этом часто отмечали сочетание нескольких видов бактерий. Из таблицы 2 видно, что в основной группе количество больных с панкреонекрозом составило 30.4%, а в группе сравнения 40%. Данный факт можно объяснить дифференцированным подходом к лечению больных в основной группе, и прерыванием острого панкреатита в группе больных с билиарной этиологией на ранних стадиях заболевания. Интересно отметить и тот факт, что в основной группе больных инфицирование панкреонекроза наступило в два раза реже чем в группе сравнения. Это доказывает обоснованность патогенетического поэтапного лечения панкреонекроза. По тяжести течения (RANSON)панкреонекроза, больные распределились следующим образом: 1 группа (56): легкая степень 5, средней тяжести 22, тяжелая 29 (51.8%). Основная группа (54): легкая степень 8, средней тяжести 14, тяжелая 32 (33.3%). По степени тяжести течения панкреонекроза меньший процент тяжелых больных в основной группе подтверждает провомерность этапного своевременного лечения осложнений панкреонекроза. До 2000 г. больным целенаправленно не исследовали БСДПК. С 2000 г. всем больным с диагнозом острый панкреатит считаем обязательным изучение состояния БСДПК. Поэтому в данной работе приводятся данные о функциональном состоянии БСДПК в основной группе. Из 178 больных основной группы, осмотреть БСДПК удалось у 147. Часть больных отказывалась от ФГДС, у части по техническим причинам не удавалось выполнить исследование. При ФГДС у 68 выявлены различные патологические состояния билиарной системы и БСДПК: ущемленный камень сосочка 12, выраженный папиллит с нарушением функции сосочка 22, холедохолитиазв сочетании со стенозом БСДПК 17, дивертикулы в области БСДПК 6, наличие мелких желчных конкрементов в ДПК 11, на фоне выраженного папиллита. В этой группе больных с уверенностью можно сказать, что развитие острого билиарного панкреатита было связано с развитием стойкой гипертензии в панкреато-билиарной системе, либо транзиторной гипертензией вызванной миграцией желчных конкрементов через БСДПК и длительным спазмом сосочка. При установлении острого билиарного панкреатита основной задачей считаем снятие гипертензионного синдрома в панкреатобилиарной системе, методом эндоскопических вмешательств на БСДПК (ЭПСТ). Если это не возможно, то прибегаем ко всем существующим способам снятия блокады БСДПК (чрезкожночрезпеченочная холангиостомия, лапароскопическая холецисто-холангиостомия, открытая холецисто холедохостомия минидоступом). В литературе не однозначное отношение к ЭПСТ при остром панкреатите. Более того большинство авторов негативно относятся к этому вмешательству. Нами выполнено 34 ЭПСТ по поводу острого билиарного панкреатита, у 2 больных получили осложнения в виде кровотечения и перфорации задней стенки ДПК. В 7 случаях острого билиарного панкреатита, при отсутствии ущемленного конкремента в БСДПК, но наличие холедохолитиаза и гипертензивного синдрома в билиопанкреатической системе, выполненно чрезкожно чрезпеченочное дренирование холедоха, как первого этапа лечения острого панкреатита. У 6 больных методом разгрузки гипертензивного синдрома (холецистостомия, холедохостомия), был применен мини доступ аппаратом Прудкова. И в 4 случаях нами применена лапароскопическая холецистостомия. В 38 случаях выполнена диагностически лечебная лапароскопия, с осмотром поджелудочной железы, оценки степени ее поражения, лаваж и дренирование полости малого сальника и брюшной полости. У 78 больных с жидкостными образованиями полости малого сальника, забрюшинного пространства под УЗИ наведением произведено их дренирование. У 58 эта методика ликвидации осложнений панкреонекроза оказалась достаточно эффективной и окончательной. У 20 больных эта методика не позволила полностью санировать гнойные осложнения панкреонекроза, и им пришлось прибегнуть к дренированию мини доступом аппаратом Прудкова. Всего при инфицированном панкреонекрозе осложненным формированием абсцесса, флегмоны, нами произведено вскрытие и дренирование гнойников мини доступом аппаратом Прудкова у 35 больных. Мы стараемся при лечении панкреонекроза осложненного инфицированием, флегмоной, абсцессом, перитонитом как можно реже прибегать к широкой лапаротомии. Однако, полностью отменить эту методику хирургического лечения осложненного панкреонекроза нам не удалось. У 12 больных выполнена широкая лапаротомия. Из них в 10 случаях забрюшинная флегмона дренирована внебрюшино дополнительными поясничными разрезами. В 2 случаях при прорыве гнойника в брюшную полость, лапаротомия заканчивалась санацией и дренированием брюшной полости. При тяжело протекающем инфицированном панкреонекрозе у 18 больных был выставлен диагноз абдоминальный сепсис, а у 10 из них сепсис с инфекционно токсическим шоком (ИТШ). По группам они 30 вестник хирургической гастроэнтерологии

31 Этиопатогенетические вопросы лечения острого панкреатита А.А. Кульчиев и соавт. разделились следующим образом: I группа (сравнения) 11, с ИТШ 6; основная группа 7, с ИТШ 4. В группе сравнения (I) на 56 панкреонекроза имели 14 (26,2%) летальных случаев, в основной группе на 54 панкреонекроза летальных случаев было 6 (12,5%) В данной работе мы анализируем результаты лечения больных в основной группе. Из группы сравнения приводим только данные о летальности в тот период лечения. Придерживаясь разработанной нами программы поэтапного лечения острого панкреатита, позволила нам резко сократить количество ранних оперативных вмешательств и широких лапаротомий. Объем оперативных вмешательств при остром панкреатите у больных основной группы (178 больных): Таблица 4. Объем оперативного вмешательства В анализируемой основной группе (178) больных с острым панкреатитом, отечная форма была выявлена у 124 больных, а у 54 больных диагностирован панкреонекроз. Интересно отметить тот факт, что большинство больных с панкреонекрозом были в группе с автономным панкреатитом 42 (38.2%) и у18 % случаях панкреонекроз был в группе билиарный панкреатит. Превалирование панкреонекроза в группе с автономным панкреатитом можно объяснить прерыванием патологического процесса в поджелудочной железе среди билиарных панкреатитов на начальном этапе заболевания (первые 24 часа) активными действиями снятие гипертензивного синдрома в билиопанкреатической системе (ЭПСТ,ЧЧПХ, холецисто-холедохостомия). Так среди 68 больных с билиарным панкреатитом, панкреонекроз наступил в 12 (18 %) случаях, а среди 110 больных с автономным панкреатитом, панкреонекроз диагностирован у 42 (38.2 %). Следует отметить, что среди больных с билиарным панкреатитом количество тяжелых осложнений панкреонекроза также было меньше (6 8,8%), чем с автономным панкреатитом (8 19 %). Среди 54 больных 31

32 Оригинальные работы с панкреонекрозом и его осложнениями имели 6 (12,5 %) летальных случаев, из них после билиарного панкреатита в 1 случае, 5 с автономным панкреатитом. Как видно из таблицы 4, 34 больным с билиарным панкреатитом выполнена ЭПСТ. К этой операции в литературе достаточно сдержанное отношение у больных с острым панкреатитом, а большинство исследователей относятся негативно из-за возможных и частых осложнений. Мы имели два осложнения в начале освоения этой сложной методики, кровотечение из папилотомной раны и перфорацию стенки ДПК. Оба осложнения установлены сразу же и экстренно оперированы с выздоровлением. У больных с панкреонекрозом достаточно часто пришлось выполнять диагностико лечебную лапароскопию в 64 случаях. Стараемся как можно реже выполнять широкую лапаротомию, однако в 14 случаях вынуждены были выполнить ее, когда менее травматичные методы были не достаточно эффективны. Среди автономных панкреонекрозов широкая лапаротомия выполнена в 8 (19 %) случаях и в 6 (8,81 %) с билиарным панкреатитом. В 33 случаях выполнено дренирование флегмоны, жидкостных образований мини доступом аппаратом Прудков, считаем его достаточно эффективным. Чаще всего из лечебных манипуляций выполняли пункционное дренирование жидкостных образований 78, в 16 случаях этот метод оказался не эффективным, и пришлось применить открытые методы дренирования полости малого сальника и забрюшинных флегмон. Наиболее тяжелые осложнения имели среди больных с распространенным и инфицированным панкреонекрозом. Таких больных было 25. Этим больным пришлось выполнить по несколько методик дренирования жидкостных скоплений, вплоть до широкой лапаротомии. У этих больных в 3 случаях развились такие осложнения как свищ толстой кишки (2) и дуоденальный свищ (1), которые закрылись без специальных хирургических вмешательств. Заключение. Включение в классификацию острого панкреатита этиопатогенетического механизма развития заболевания с разделением на билиарный и автономный, позволяет на ранних этапах болезни дифференцированно решать лечебную тактику. У больных с билиарным панкреатитом с острой блокадой БСДПК, экстренное, адекватное устранение гипертензии позволяет остановить сложный патогенетический механизм развития и прогрессирования острого панкреатита на ранних стадиях развития болезни. Современные малоинвазивные методы позволяют значительно сократить ранние и широкие лапаротомии в лечении осложненных форм панкреонекроза. Предлагаемая классификация и основанная на ней этапная этиопатогенетическая тактика лечения острого панкреатита позволила снизить летальность от осложненных форм панкреонекроза с 26,2 % при общепринятых классификаций и методов лечения до 12,5 %. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Кульчиев Ахсарбек Агубеевич д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней 3 СОГМА, Адрес: Россия, , Республика Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, ул. Титова. Тел.: 26, Морозов Алексей Анатольевич к.м.н., доцент, ассистент той же кафедры, Тигиев Северян Владимирович к.м.н., заведующий хирургическим отделением НУЗ «Узловая больница на станции Владикавказ», ассистент той же кафедры, Карсанов Алан Мухарбекович, к.м.н., ассистент той же кафедры; врач-онколог негосударственное учреждение здравоохранения Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО РЖД. Караев Таймураз Русланович старший лаборант, клинический ординатор той же кафедры. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Ачкасов Е.Е. и соавт. Состояние иммунного статуса у больных острым панкреатитом с обширными забрюшинными гнойно-некротическими поражениями: тез. доклад. 8- международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание». Москва октября 2007 г. С Крылов Н.Н. Билиарный панкреатит.//вестник хир. гастроэнтерол С Назаренко Г.М. Хирургическая тактика при остром билиарном панкреатите.//анн. Хирургической гепатологии С Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Комплексное лечение панкреонекроза //Анн. Хирургии С Савельев В.С. и соавт. Панкреонекроз. М.: Медицинское информационное агентство, С вестник хирургической гастроэнтерологии

33 Этиопатогенетические вопросы лечения острого панкреатита А.А. Кульчиев и соавт. Etiopathogenic aspects of treatment of acute pancreatitis A.A.Kulchiev 1, A.A.Morozov 1, S.V.Tigiev 1,2, A.M. Karsanov 1,2, T.R.Karaev 1 1 State Educational Institution of Higher Professional Education of the NorthOssetianStateMedicalAcademyMinistry of Health of the Russian Federation 2 Non-state health agency «JunctionStationHospital at Vladikavkaz Russian Railways» Summary: he results of treatment of acute pancreatitis in two groups of patients treated on the standard protocols (140 patients) and taking into account the etiology and pathogenesis of acute pancreatitis (178 patients). The best results were obtained in the treatment of patients considering beginning etiological factor of acute pancreatitis and pathogenetic stage treatment. Mortality in necrotizing pancreatitis in the comparison group 26.2%, decreased to 12.5% in the main. Key words: classification,pathogenesis, acute pancreatitis,pancreonecrosis. 33

34 Оригинальные работы Критерии прогноза развития дыхательной недостаточности после экстирпации пищевода и пути ее периоперационной терапии А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, М.С. Ветшева, Ю.А. Кудряшова Критерии прогноза развития дыхательной недостаточности после экстирпации пищевода и пути ее периоперационной коррекции. Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова. Резюме: Опухолевые заболевания пищевода являются самыми частыми в популяции больных онкологического профиля. Показатель летальности при впервые выявленном раке пищевода в России является также самым высоким среди всех онкологических заболеваний. При лечении пациентов с опухолевыми поражениями пищевода применяется комбинированное лечение, однако хирургический метод является основным для этой категории больных. Показания к хирургическому лечению пациентов с опухолевыми заболеваниями пищевода даже старшей возрастной группы с сопутствующими и конкурирующими заболеваниями продолжают расширяться. У % оперируемых пациентов выявляются сопутствующие заболевания, преимущественно сердечно- сосудистой, дыхательной и эндокринной систем, а также явления белково- энергетического дефицита и другие нарушения гомеостаза на фоне онкологического процесса. Вместе с тем основную группу пациентов составляют больные в возрасте лет и старше. Однако даже полноценное предоперационное исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем в рамках рекомендованных методов не всегда позволяет выявить субклинические формы легочно-сердечной недостаточности, манифистирующие в пред-, интра- и послеоперационном периоде. Более 40 % послеоперационной летальности при раке пищевода обусловлено именно легочными осложнениями. В большинстве случаев развитие послеоперационных легочных осложнений можно прогнозировать, а профилактические меры позволят реально снизить частоту их возникновения, и тем самым снизить летальность при экстирпации пищевода. Материалы и методы: в исследование были включены 100 пациентов в возрасте от лет с распространенным опухолевым заболеванием пищевода, с III и IV стадиями онкологического процесса, с тяжелыми мультиорганными конкурирующими и сопутствующими заболеваниями, которым выполнена экстирпация пищевода трансхиатальным доступом, которым было произведено прогнозирование развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Выводы: Предполагается, что выявление факторов риска и разработка оптимального алгоритма оценки полиорганной дисфункции в предоперационном периоде и проведение патогенетической периоперационной терапии позволит снизить частоту развития дыхательных осложнений, улучшить прогноз хирургического лечения, тем самым и снизить общую летальность у больных с распространенным заболеванием пищевода и выраженной сопутствующей патологией. Ключевые слова: рак пищевода, послеоперационная дыхательная недостаточность, прогнозирование дыхательной недостаточности. 34 вестник хирургической гастроэнтерологии

35 Критерии прогноза развития дыхательной недостаточности... А.Ф. Черноусов и соавт. Проблема лечения рака пищевода была и остается одной из наиболее сложных и трудных в современной клинической онкологии [20]. Опухолевые заболевания пищевода являются самыми частыми в популяции больных онкологического профиля. По данным современной литературы, в России рак пищевода занимает 14-е место в структуре заболеваемости и находится на 6-ом месте в структуре смертности среди всех злокачественных новообразований, а в мире рак пищевода занимает 9-е место среди других онкологических заболеваний [5,12,21,24,41]. Показатель летальности при впервые выявленном раке пищевода в России является также самыми высокими среди всех онкологических заболеваний [26]. Лечение больных с ранней стадией заболевания прогностически всегда более благоприятно, однако значительное число больных впервые обращаются за медицинской помощью с уже далеко зашедшими стадиями заболевания, что относится к отягчающим факторам [6,18,22,28,38]. При лечении пациентов с опухолевыми поражениями пищевода применяется комбинированное лечение. Так в последнее десятилетие успешное развитие лучевой терапии как отдельного метода лечения больных расширило диапазон ее применения при раке пищевода и привело к улучшению непосредственных и ближайших результатов лечения. Однако лучевые и химиолучевые методы терапии, могут быть применены в самостоятельном варианте лечения лишь при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или как метод паллиативной помощи для уменьшения размеров опухоли [1,29]. Низкая чувствительность опухолей пищевода к существующим методам лучевой и химиотерапии делает хирургический метод основным в лечении данного заболевания [21,26]. В настоящее время показания к хирургическому лечению пациентов с опухолевыми заболеваниями пищевода даже старшей возрастной группы с сопутствующими и конкурирующими заболеваниями продолжают расширяться ввиду мощного развития анестезиологического обеспечения и хирургической техники [17,26]. Поэтому предоперационная интенсивная терапия и тщательное обследование больного приобрели важнейшую роль в исходе хирургических вмешательств на пищеводе, которая подразумевает, прежде всего, оценку функций тех органов и систем, которые чаще всего страдают у больного раком пищевода, и определение корригируемости выявленных расстройств [12,13,14,19,32,36]. По мнению ведущих онкологов - хирургические вмешательства по поводу рака пищевода сопряжены с тяжелой травмой и повреждением жизненно важных органов и структур в грудной и брюшной полостях у больных, в связи, с чем в организме, которых развиваются выраженные метаболические нарушения [4,5,34,40]. Однако нарушения гомеостаза той или иной степени выраженности отмечаются у значительной части пациентов с заболеваниями пищевода уже на предоперационном этапе [26]. Установлено, что у 60-80% оперируемых пациентов выявляются сопутствующие заболевания, преимущественно сердечно - сосудистой, дыхательной и эндокринной систем, иммунной системы, а также явления белково-энергетического дефицита и другие нарушения гомеостаза на фоне онкологического процесса. Вместе с тем основную группу пациентов составляют больные в возрасте лет и старше [17]. Пациенты с сопутствующими заболеваниями сердечно - сосудистой и дыхательной систем требуют оптимизации предоперационной подготовки, интраоперационного и послеоперационного ведения, направленной на выявление факторов риска их развития и профилактику послеоперационных осложнений [7,8,9]. Однако даже полноценное предоперационное исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем в рамках рекомендованных методов не всегда позволяет выявить субклинические формы легочно-сердечной недостаточности, манифестирующие в пред -, интра - и послеоперационном периоде [10,23,39]. Течение раннего послеоперационного периода после экстирпации пищевода имеет ряд отличительных особенностей, включающих гиповолемию с тканевой гипергидратацией и гипопротеинэмией, гипердинамию или гиподинамию кровообращения, дыхательную недостаточность, выраженную ноцицептивную болевую афферентацию, глубокие расстройства гомеостаза и системную воспалительную реакцию [5, 7, 25, 35]. Число послеоперационных осложнений при раке пищевода и кардии остается по-прежнему высоким и составляет от 48,71 до 65% [5, 24, 26]. В структуре послеоперационных осложнений видное место занимают респираторные более 40 % и сердечно- сосудистые осложнения от 41,1 до 60% [5, 15, 16, 37]. Развитие дыхательной недостаточности зависит от различных этиологических причин, но при этом конечной патофизиологической точкой приложения являются нарушения функций внешнего дыхания и легочного газообмена [8, 9, 33]. По мнению ведущих специалистов, развитие легочных осложнений в послеоперационном периоде сопровождается значительным увеличением заболеваемости, приводит к увеличению продолжительности госпитализации, а у некоторых больных приводит к фатальному исходу. В большинстве случаев развитие легочных осложнений в послеоперационном периоде 35

36 Оригинальные работы можно прогнозировать, а профилактические меры позволяют реально снизить частоту их возникновения, и тем самым снизить летальность при экстирпации пищевода [3, 5, 25]. В настоящее время активно используют методику прогнозирования при лечении заболеваний сердечно - сосудистой и дыхательной систем, желудочнокишечного тракта, в нейрохирургической практике [2, 7, 8, 9, 27]. Ценность всех существующих методик оценки анестезиологического риска прогнозирования развития кардио - респираторных осложнений бесспорна. Однако не все они в полной мере позволяют оценить риск развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде, у больных раком пищевода 3 и 4 стадии, при выполнении трансхиатальной экстирпации пищевода. Общепринятыми лечебными основами во многих медицинских учреждениях по отношению к пациентам, оперируемым на пищеводе с тяжелой многочисленной сопутствующей патологией считают необходимый инвазивный и газовый мониторинг во время операции и в послеоперационном периоде; использование многокомпонентного метода анестезии с продленной эпидуральной анестезией; применение рациональной по составу и объему инфузионной терапии, в том числе и инотропной поддержки; продленная искусственная вентиляция легких с применением новейших методик щадящих режимов респираторной поддержки; активную антибактериальную терапию; профилактическую иммунотерапию [5,7,25]. Таким образом, анализ современной литературы свидетельствует о том, что на настоящий момент в мире существует много нерешенных проблем, проведено недостаточное количество исследований, посвященных вопросу послеоперационной дыхательной недостаточности, выявлению факторов риска ее развития. В опубликованных работах нет четких алгоритмов объективной оценки состояния дыхательной системы в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных трансхиатальным доступом по поводу рака пищевода. Данное обстоятельство обуславливает необходимость разработки четкого алгоритма оценки факторов риска развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде, формулировании основных путей коррекции и ее профилактики. В нашей работе мы попытались обобщить уже имеющийся многолетний опыт лечения больных с опухолевыми заболеваниями пищевода. Однако основной целью нашего исследования является разработка методов предоперационного прогнозирования и периоперационной патогенетической терапии дыхательной недостаточности при трансхиатальной экстирпации пищевода у наиболее тяжелой группы пациентов. В нее вошли пациенты с третьей и четвертой стадией онкологического процесса, тяжелой сопутствующей мультиорганной патологией, старшей возрастной группы, которым было отказано в хирургической помощи в большинстве онкологических учреждений. Анализ имеющегося материала показывает, что у большинства этих больных, прооперированных трансхиатальным доступом на пищеводе, течение раннего послеоперационного периода осложнилось развитием дыхательной недостаточности, что потребовало в свою очередь дополнительной поддержки дыхательной функции вспомогательными методами искусственной вентиляции легких, либо пролонгированной искусственной вентиляции легких. Для восстановления свободной проходимости дыхательных путей, облегчения дыхания, улучшения легочного газообмена, возможности санации трахеобронхиального дерева (удаления из дыхательных путей густой слизи трахеобронхиальных желез, промывание и введение в трахею и бронхи антисептиков, муколитиков, бронходилятаторов, противоотечных средств, гормональных препаратов и др.) части таких больных была наложена пункционная трахеостома. В дальнейшем эти пациенты были переведены на самостоятельное дыхание путем применения различным методик и вспомогательных режимов вентиляции легких, и были выписаны из стационара. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что всем больным, особенно старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией, которым предстоит оперативное вмешательство по поводу рака пищевода, необходимо проведение полноценного предоперационного обследования для оценки и выявления нарушений всех функциональных систем организма на фоне течения основного заболевания с целью коррекции выявленных нарушений и прогнозирования возможности дальнейшего лечения. У тех больных, которым предоперационное исследование не производится в полном объеме, возможность послеоперационных осложнений возрастает из-за невозможности адекватной коррекции в предоперационном периоде. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Александр Федорович Черноусов - академик РАМН, проф., д.м.н., заведующий кафедрой и клиникой факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Татьяна Витальевна Хоробрых- д.м.н., профессор кафедры и клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Мария Сергеевна Ветшева- д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 36 вестник хирургической гастроэнтерологии

37 Критерии прогноза развития дыхательной недостаточности... А.Ф. Черноусов и соавт. Юлия Александровна Кудряшова- аспирантка кафедры анестезиологии и реаниматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, врач анестезиолог-реаниматолог УКБ 1 ОР и ИТ 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес автора (Кудряшовой Ю.А.) г. Москва, ул. Скульптора Мухиной д.5 кв. 302, сот. тел. +7(916) , раб.тел.-8(499) , - СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Алиев Б.М. В кн.: Стандартизация методов лучевой терапии. - Л., С Барановский А.Ю. О прогнозировании клинического течения язвенной болезни / А.Ю.Барановский, А.Л.Цветкова // Клинич. медицина Т.68, 4. - С Бунина М.В., Головенко Е.Н., Лабутина Ю.О., Самойленко В.В., Силаев Б.В., Фадеев В.В., Предоперационный период. Предоперационная оценка. Подготовка к плановым хирургическим вмешательствам ГЭОТАР-Медиа, Ганул В.Л. Рак пищевода / В.Л.Ганул, С.И.Киркилевский. Киев: Книга плюс, с. 5.Давыдов, М.И. Рак пищевода / М.И. Давыдов, И.С. Стилиди. М.: Изд-я группа РОНЦ, с 6.Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. // Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 г. - М., Заболотских И.Б. Прогнозирование и профилактика расстройств гемодинамики и газообмена при длительных анестезиях в абдоминальной хирургии / И.Б.Заболотских, Ю.В.Иващук, С.В.Григорьев // Кубан. науч. мед. вестн С Зильбер А.П. Этюды критической медицины: респираторная медицина / А.П. Зильбер. Петрозаводск: ПетрГУ, с. 9.Кассиль B.JI., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии. М., с. 10.Кутузова А.Б. Комплексная ультразвуковая оценка; состояния сердца у лиц, подвергшихся лучевому воздействию в различных диапазонах доз: Дисс. канд. мед. наук. Москва; СЛ Кухаренко В.М. К вопросу о стадировании рака пищевода при консервативном лечении // Материалы международного симпозиума Приоритетные направления противораковой борьбы в России: Тез. докл. - Екатеринбург, 2001, с Мирошников Б.И., Лебединский K.M. Хирургия рака пищевода. - СПб: ИКФ «Фолиант», с. 13. Овечкин А. М, Гнездилов А. В., Морозов Д.В. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы. М., Осипова Н.А. Современные принципы клинического применения анальгетиков центрального действия. // Анестезиол. и реаниматол с Плаксин С.А., Солодникова Е.А., Субботин В.М. Коррекция волемических нарушений у больных после эзофагопластики // Пластика пищевода: Тез. научн. симп. М., С Плесков А.П. Состояние центральной гемодинамики и прогностическое значение гипердинамики кровообращения после онкологических операций на пищеводе // Анестезиология и реаниматология ,- С Свиридова С.П. Основные принципы предоперационной подготовки и интенсивной терапии послеоперационного периода у больных раком пищевода / С.П.Свиридова, О.Г.Мазурина, И.В.Нехаев и др. // Практич. онкол Т.4, 2. - С Сигал, Е.И. Лапароскопические операции в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Хирургия С Стилиди И.С. Возможности улучшения качества жизни больных после одномоментной резекции и пластики пищевода по поводу рака / И.С.Стилиди, П.В.Кононец, С.В.Шитяев с соавт. // Рос. онкол. журн С Тазиев, P.M. Рак пищевода: хирургическое и комбинированное лечение / P.M. Тазиев, Е.И. Сигал, В.А. Чернышев // Российский онкологический журнал С Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ // М., с. 22. Чернявский А.А., Хирургическое лечение рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода / А.А. Чернявский, М.К. Рыжков, С.А. Пегов // Хирургия С Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов, Том 3, 1992 г. 24. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. М.: Медицина, с. 25. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Домрачеев С.А., Богопольский П.М. Опыт 1100 пластик пищевода // Хирургия С Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., ГЭОТАР-Медиа Онкология Яковлев Г.М. Разрывы и аневризма сердца / Г.М.Яковлев, В.Н.Ардашев // Сов. медицина С Akiyama H., Surgery for carcinoma of the esophagus / H. Akiyama // Curr Probl Surg Vol. 17, 2. P Burrows W.M. Gastrointestinal Function and Related Problems Following Esophagectomy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 16, No 2, 2004: pp Casson A.G., Williams L., Guernsey D.L. Epidemiology and molecular biology of Barrett esophagus. Thorac Cardiovasc Surg 17: , Chang A.C., Orringer M.B. Management of the cervical esophagogastric anastomotic stricture. Semin Thorac Cardiovasc Surg 19:66-71, Delalande J.P. Etat nutritionnel, respiratoire et immunitaire apres exerese de cancer de3 l'oesophage. Influence sur les suites operatoires precjses / J.P.Delalande, P.Lozach, J.L.Le-Page et al. // Can. Anesthesiol Vol. 34, N5.-P Marini J.J., Ravenscraft S.A. Mean airway pressure: Physiologic determinants and clinical importance Part 2; Clinical implications // Crit. Care Med V.20, P Michelet P. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy / P,Michelet, X.B.D'Journo, A.Roch et al.// Chest Vol. 128, 5.-P Kirov M.Y., Kuzkov V.V., Bjertnaes L.J. Extravascular lung water in sepsis. //In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J.L.). Springer Verlag. Berlin Heidelberg New York P Kyle U.G. Hospitalized mechanically ventilated patients are at higher risk of enteral underfeeding than non-ventilated patients / U.G.Kule, L.Genton, C.P.Heidegger et al. // Clin. Nutr

38 Оригинальные работы Vol.22, 4. - P Hopkins R.A., Postlethwait R.W. Caustic burns and carcinoma of the esophagus.//ann. Surg Vol P Nashimaki T, Suzuki T., Suzuki S. et all. Outcomes of extended radical esophagectomy for thoracic esophageal cancer. // J. Am. Coll. Surg., 1998, vol.186, 3, p Schuchert M.J., Luketich J.D., Fernando H.G. Complications of minimally invasive esophagectomy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 16, No 2, 2004: pp Souza R.F., Spechler S.J. Concepts of prevention of adenocarcinoma of the distal esophagus and proximal stomach. CA Cancer J. Clinic, 2005<55: Stewart B. W. and Kleihues P. (Eds).(2003) World Cancer Report. IARC Press. Lyon. 3. Criteria of the forecast of development of respiratory failure after removing the esophagus and the ways of its perioperative therapy A.F. Chernousov, academician of the Russian Academy of medical Sciences, Professor, MD, head of the chair and clinic of faculty surgery N.N. Burdenko, First of MSMU them. I.M. Sechenov; T.V. Khorobrykh, MD, Professor of the chair and clinic of faculty surgery to them N.N. Burdenko, First of MSMU them. I.M. Sechenov; Vetsheva M. S., MD, Professor, Department of anesthesiology and resuscitation of the First of MSMU them. I.M. Sechenov. Y.A. Kudryashova, postgraduate student of the Department of anesthesiology and resuscitation of the First of MSMU them. I.M. Sechenov, anesthesiologist-resuscitator UCB 1 PRS and it 2 First MSMU them. I.M. Sechenov. Summary: Tumor diseases of the esophagus are the most frequent in the population of patients with cancer. Case-fatality rate when first diagnosed cancer of the esophagus in Russia is also the highest among all oncological diseases. When treating patients with neoplastic lesions of the esophagus is applied combined treatment, however, the surgical method is the basic for this category of patients. Indications to surgical treatment of patients with neoplastic diseases of the esophagus even the older age groups and competing with concomitant diseases continue to expand. In % of the operated patients are identified related diseases, mainly cardiovascular, respiratory and endocrine systems, as well as the phenomenon of protein - energy deficiency and other disorders of homeostasis against the background of the cancer process. However, the main group of patients are patients aged years of age and older. However, even a full-operative research of the cardiovascular and respiratory systems in the framework of recommended methods are not always allows to detect subclinical forms of pulmonary heart disease, manifest in the pre-, intra - and postoperative period. More than 40 % of postoperative morbidity in cancer of the esophagus due to pulmonary complications. In most cases, the development of postoperative pulmonary complications can be predicted, and preventive measures will actually reduce the frequency of their occurrence, and thereby reduce the mortality in extirpation of the esophagus. Materials and methods: the study included 100 patients aged from years with tumor disease of the esophagus, III and IV stages of the cancer process, with severe multiorganic competing and related diseases, which completed extirpation of the esophagus, which was produced forecasting the development of respiratory failure in the early postoperative period. Conclusions: it is аssumed that the identification of risk factors and the development of an optimal algorithm for estimation of multiple organ dysfunction in the preoperative period and holding the pathogenetic perioperative therapy will reduce the incidence of respiratory complications, improve the prognosis of surgical treatment, thus reduce overall mortality in patients with widespread disease of the esophagus and severe concomitant diseases.key words: еsophageal cancer, postoperative respiratory failure, respiratory failure prediction. 38 вестник хирургической гастроэнтерологии

39 Чрескожная микроволновая абляция гемангиом печени... А.Ф. Черноусов и соавт. Чрескожная микроволновая абляция гемангиом печени под контролем УЗИ А.Ф. Черноусов 1, Г.Х. Мусаев 1, Г.А. Жемерикин 1, Ю.Ю. Юриченко 1, Т.П. Некрасова 2 1.Кафедра факультетской хирургии 1 (заведующий академик РАМН А.Ф. Черноусов) лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (ректор член-корреспондент РАМН П.В. Глыбочко) 2. Кафедра патологической анатомии (заведующий д.м.н., профессор В.С. Пауков) лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (ректор член-корреспондент РАМН П.В. Глыбочко) Резюме: Подходы к лечению гемангиом печени (ГП) остаются спорными. Широкое применение миниинвазивных методов лечения в онкологической практике, основанных на термической деструкции тканей, сподвигли нас применить этот метод на гемангиомах печени малых размеров с тенденцией к росту. В статье представлен первичный анализ результатов применения чрескожной микроволновой абляции у 13 больных с гемангиоми печени до 5 см, имевших устойчивую тенденцию к росту. Исследование было проведено в Университетской Клинической Больнице 1, на базе кафедры факультетской хирургии 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Всего под наблюдением находилось 38 больных гемангиомами печени до 5 см в диаметре. У 25 (65,8%) из этих 38 пациентов размеры гемангиом при динамическом наблюдении не показали тенденции к росту или рост был незначительным. У 13 пациентов (34,2%) гемангиомы увеличились в размерах в 2-2,5 раза в течение 1,5-3 лет. Трое больных (23,1%) жалоб не предъявляли. Всего с использованием чрескожной микроволновой абляции гемангиом печени излечены 13 пациентов. У 11 пациентов (84,6%) было проведено по одному сеансу абляции, у 2-х пациентов (15,4%) повторная абляция в связи с рецидивом опухоли при контрольной МСКТ. Летальных исходов не было. Изложена техника и сформулированы показания проведения чрескожной микроволновой абляции гемангиом печени. Изучены ближайшие и отдаленные результаты всех операций. Показаны преимущества данного метода как наиболее щадящего способа хирургического лечения. Ключевые слова: гемангиома печени, микроволновая абляция, мининвазивные методы лечения, доброкачественные образования печени. Введение Гемангиома печени (ГП) является наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени и методы ее лечения по-прежнему противоречивы. До сих пор наиболее дискутабельным остается вопрос, надо ли оперировать больных с гемангиомами печени, когда их оперировать и какой объем операции применять. Успешное применение микроволной абляции при метастатическом поражении печени делает возможным применение метода при небольших, но имеющих устойчивую тенденцию к росту ГП. Распространенность заболевания по результатам аутопсий колеблется от 0,4% до 7,4% [1,2]. Заболеванию подвержены все возрастные группы, преимущественно женщины, соотношение полов 1.5-6:1; при этом размеры образования могут увеличиваться в связи с беременностью или введением эстрогенов. Большинство ГП небольшие, преимущественно протекают бессимптомно. Около 20% имеют размеры более 5 см; у 10%- 29% встречаются множественные гемангиомы [3-7]. В медицинской литературе имеется также описание ГП, размеры которой достигали 63х48х40 см размером, а вес 18 кг [7]. Наиболее часто гемангиомы печени выявляют случайно при выполнении УЗИ, КТ брюшной полости по поводу другого заболевания либо во время лапаротомии или аутопсии. Широкое внедрение УЗИ и КТ в настоящее время обусловило рост числа больных с гемангиомами печени. При этом симптомы болезни обычно проявляются, когда опухоль достигает определенного размера. Наиболее распространенной жа- 39

40 Оригинальные работы лобой является боль в животе или дискомфорт. Редко при больших размерах ГП могут привести к симптоматической тромбоцитопении, известной как синдром Касабаха-Мерритта. Наиболее же грозным осложнением является разрыв гемангиомы с последующим внутрибрюшным кровотечением [1-6]. Подходы к лечению ГП остаются спорными. Одни авторы обосновывают показания к оперативному лечению большими размерами гемангиомы. Другие считают, что размеры опухоли имеют второстепенное значение, а основополагающим является устойчивая тенденция к росту. Третьи вообще предлагают только динамическое наблюдение, выставляя показания лишь при угрожающих жизни осложнениях. При этом все чаще в последние годы обсуждают более активную тактику ведения этих больных при устойчивой тенденции к росту опухоли при динамическом наблюдении. По нашему мнению, главным фактором, мешающим принятию этой доктрины, является психологическая неготовность хирургов прибегать к травматичным хирургическим вмешательствам при еще маленьких размерах этой по сути доброкачественной опухоли. При этом достижение опухолью больших размеров облегчает принятие решения в пользу операции. Широкое и эффективное внедрение методов термической абляции в клиническую практику, нежелание и психологическая неготовность к применению резекционных способов при устойчивом росте небольших гемангиом привело нас к поиску эффективных, но малотравматичных методов, способствующих разрушению сосудистой опухоли, пока она еще не достигла больших размеров. Материалы и методы Исследование было проведено в Университетской Клинической Больнице 1 на базе кафедры факультетской хирургии 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Всего под наблюдением находилось 38 больных гемангиомами печени до 5 см в диаметре. Пациенты с гемангиомами более 5 см в исследование не включены. У 25 (65,8%) из этих 38 пациентов размеры гемангиомы при динамическом наблюдении не показали тенденции к росту или рост был незначительным. У 13 пациентов (34,2%) гемангиомы увеличились в размерах в 2-2,5 раза в течении 1,5-3 лет. Это были четыре мужчины (30,8%) и девять женщин (69,2%). Возраст - от 30 до 58 лет (в среднем - 44 лет). У двенадцати (92,3%) из них имелась одна гемангиома в печени (от 3.0 см до 5,0 см), у одного пациента (7,7%) - четыре гемангиомы (от 2,5 см до 5,0 см). Опухоли были расположены в правой доле печени у девяти пациентов (69,2%), левой доли у трех (23,1%), и в обеих долях у одного (7,7%). Трое больных (23,1%) жалоб не предъявляли. У десяти пациентов (76,9%) отмечен дискомфорт и тупая эпизодическая боль в правом подреберье. При этом следует подчеркнуть, что генез боли, вероятно, не был связан с наличием гемангиом малых размеров в печени и был обусловлен сопутствующими заболеваниями гепатопанкреатобилиарной зоны. Диагноз ГП был установлен у всех больных на основании мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Предварительно, перед началом чрескожного применения микроволновой абляции, она была применена интраоперационно при открытых полостных операциях по поводу больших и гигантских кавернозных гемангиом. Последние подвергались микроволновой абляции на различных режимах с применением одного термозонда. Выполнено это было с целью отработки самой методики и различных режимов абляции, определения эффективности метода и оценки обширности термического воздействия на опухоль. В дальнейшем выполняли оперативное удаление гемангиомы путем резекции печени или гемигепатэктомии (при замещении ею всей доли). Последующее гистологическое изучение материала показало, что максимальная зона термовоздействия с некрозом ткани равна эллипсу размером 3,5 х 5 см. Это позволило в последующем выработать показания к чрескожной микроволновой абляции гемангиом печени. К таковым относились больные с гемангиомами, не превышающими 5 см по длиннику и имеющими устойчивую тенденцию к росту при динамическом наблюдении. Оперативное вмешательство проводили в условиях рентгеноперационной под внутривенным наркозом. В зависимости от местоположения гемангиом в печени был выбран доступ через межреберную область или подреберье. Электрод 14G с рабочей поверхностью в см, который был подключен к генератору AveCure MVG881 (США), проводили чрескожно чреспеченочно по длиннику гемангиомы под УЗИ контролем так, чтобы кончик термозонда достиг противоположного края опухоли. Далее проводили микроволновую абляцию в течение минут при температуре градусов Цельсия (режимы абляции зависели от размеров, расположения и других факторов). В послеоперационном периоде в течение 2-3 дней пациенты получали инфузионную дезинтоксикационную и превентивную антибактериальную терапию, а также гепатопротекторы. Оценку эффективности метода оценивали через 3 месяца (УЗИ), 6 месяцев (МСКТ). Приводим клиническое наблюдение: Пациентка 39 лет впервые обратилась в нашу клинику 3 года назад по поводу случайно выявленной при 40 вестник хирургической гастроэнтерологии

41 Чрескожная микроволновая абляция гемангиом печени... А.Ф. Черноусов и соавт. дическая боль в правом подреберье, не зависящая от приема пищи, физических нагрузок или других какихлибо факторов. Вероятно, речь шла о так называемом симптоме «ярлыка», многократно описанном в литературе. Учитывая устойчивую тенденцию к росту и увеличение почти в два раза гемангиомы печени, больной была предложена чрескожная микроволновая абляция этой опухоли. При поступлении состояние удовлетворительное, анализы крови и мочи в пределах нормы. При КТ с внутривенным контрастированием - в 6 сегменте печени имелась опухоль, размерами 2,4х3,7 см с четкими неровными контурами, с участком пониженной плотности в центре и глобулярным накоплением контрастного препарата от периферии к центру в артериальную фазу. Операция проведена в условиях рентгеноперационной под внутривенным наркозом. Под УЗИ-контролем выбрана наиболее подходящая траектория для введения термозонда в опухоль. Антенна 14G с рабочей поверхностью 2 см проведена так, что ее кончик достиг противоположного края гемангиомы (рис 2). Далее выполнена микроволновая абляция в течение 15 минут при температуре 120 градусов. Температура в зоне очага достигла 120 градусов через 40 секунд после включения генератора. При этом на экране ультразвукового аппарата отмечено появление транзиторной гиперэхогенной зоны, которая покрыла всю область гемангиомы и зону неизменной ткани печени на протяжении 0,5-1,0 см вокруг образования (рис 3). После поликлиническом УЗИ образовании в печени размерами 1,5х2,0 см. Клинических проявлений заболевания не было. Пациентка была эмоционально возбуждена и испугана страхом злокачественного заболевания. В ходе нашего осмотра при УЗИ в правой доле печени обнаружили округлое гиперэхогенное образование с четкими и ровными контурами размерами до 1,5х2,0 см предположительно гемангиома печени. Данный диагноз был подтвержден после комплексного обследования, в том числе с проведением КТ с внутривенным контрастированием. В 6 сегменте печени определялась опухоль размерами 1,7х2,1см с гиподенсивным центром и венчиком усиления по периферии, других патологических образований не было выявлено. Пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение (УЗИ-контроль) 1 раз в год. Через год при контрольном УЗИ отмечено, что гемангиома выросла до 2,0х2,5см. Еще через год размер ее составил 2,4х3,7см (рис 1). Так же пациентку стала беспокоить перио- окончания термодеструкции зонд извлекли на ручном режиме генератора (с целью коагуляции раневого канала и профилактики кровотечения). После операции пациентка получала антибиотикотерапию и гепатопротекторы. На первые сутки беспокоило чувство дискомфорта в правом подреберье, при УЗИ отмечалась зона абляции размерами 4.0х5.0см с перифокальным отеком ткани. В анализе крови отмечалось повышение АСТ и АЛТ в 2 раза. Пациентка была выписана через 3 дня после хирургического вмешательства. Через 3 месяца при динамическом УЗИ определяется жидкостное образование на месте абляции размерами 3,0х3,5см; уровень трансаминаз вернулся к норме. Еще через 3 месяца по данным УЗИ и КТ на месте 41

42 Оригинальные работы ранее проведенной микроволновой абляции гемангиомы печени определяется зона фиброза размерами 2,5х2,0см (рис 4). Результаты Всего с использованием чрескожной микроволновой абляции гемангиом печени излечены 13 пациентов. Оперативное лечение пациенты переносили удовлетворительно, в первые двое суток после операции сохранялась умеренная болезненность в месте вмешательства. Осложнений вмешательства ни в одном наблюдении не отмечено. У 11 пациентов (84,6%) было проведено по одному сеансу абляции, у 2-х пациентов (15,4%) повторная абляция в связи с рецидивом опухоли при контрольной МСКТ. У пациента с множественными гемангиомами выполнена одномоментная абляция двух наибольших гемангиом, по поводу оставшихся двух пациент продолжает оставаться под наблюдением. Функциональное исследование печени показало, что уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) были в дватри раза выше исходных значений на 1-е сутки после вмешательства, и нормализовались через 2-5 дней после лечения. Никаких других изменений статуса больного и лабораторных показателей не отмечено. Пациенты были выписаны на 3-5 день после операции. Сроки наблюдения составили от 8 до 32 месяцев (в среднем 20 месяцев). У десяти пациентов (76,9%) боль и дискомфорт в правом подреберье исчезли (связь с проведенной абляцией недостоверна). Динамический УЗ-контроль показал, что в течении 2-3-х месяцев у больных могли сформироваться небольшие жидкостные очаги на месте абляции (6 пациентов), которые самостоятельно к концу 6 месяца регрессировали с формированием фиброза. Формирование фиброзированных очагов подтверждено при МСКТ через 6 месяцев. Гистологического подтверждения фиброза не было, так как все больные отказались от пункции. Обсуждение Тактика ведения пациентов с гемангиомами печени до настоящего времени различна у различных групп хирургов, остается спорной, дискутабельной, неразработанной. Преобладает мнение не трогать, пока опухоль не проявит себя жизнеугрожающими осложнениями. При этом по мнению преимущественного большинства авторов, радикальным методом лечения ГП является хирургический путем ее удаления (энуклеация опухоли или резекция печени). Однако поиски путей малотравматичного лечения этого по сути доброкачественного заболевания не прекращаются до сих пор. Одним из предложенных вариантов малоинвазивного лечения, способствующих прекращению роста либо уменьшению в размерах гемангиомы печени, была эмболизация сосудов, питающих опухоль. Методика была разработана в конце прошлого [16,17,23,24]. Но в последующем все больше публикаций свидетельствовали о большом числе рецидивов гемангиомы при эмболизации и появлении клинической симптоматики при бессимптомном течении болезни до эмболизации. Не нужно также забывать и об осложнениях селективной эмболизации, порой достаточно тяжелых и даже фатальных деструкции стенок желчного пузыря с последующим желчным перитонитом либо эмболизацией (ишемией) большой по протяженности неповрежденной паренхимы печени с развитием печеночной недостаточности [20-22]. Именно отсутствие приемлемого малотравматичного метода, достаточная безобидность течения заболевания привели к тому, что в настоящее время в отношении гемангиом печени доминирует чрезмерно сдержанная тактика. Пока нет выраженных клинических проявлений, гемангиома не достигла значительных размеров либо не осложнилась кровотечением, рекомендовано динамическое наблюдение. Оперативное лечение показано лишь при вышеперечисленных факторах либо больших, гигантских размерах опухоли. К тому же большие размеры опухоли дают дополнительные моральные аргументы к ее удалению, пусть и путем удаления части органа. При этом большинство хирургов согласны с мнением, что если бы существовал малотравматичный органосохраняющий метод, то целесообразно удаление гемангиомы печени малых размеров, а не пассивное ожидание роста опухоли с необходимостью выполнения в последующем резекции значительной части органа. Вот эти факторы и привели нас к использованию микроволновой абляции гемангиом печени, позволяющей термически уничтожить опухоль, имеющую устойчивую тенденцию к росту. Не ожидая достиже- 42 вестник хирургической гастроэнтерологии

43 Чрескожная микроволновая абляция гемангиом печени... А.Ф. Черноусов и соавт. ния ею больших размеров, резко снижающих эффективность чрескожного вмешательства. От других видов абляции микроволновая абляция отличается тем, что не зависит от электропроводности измененных тканей, поэтому эффект воздействия на различные опухолевые очаги не различается. Этот метод приводит к значительно большим температурам в очаге и сокращению времени воздействия на каждый из очагов при меньшей мощности генератора, в отличие от радиочастотного (РЧ) метода. Технологически микроволновая абляция не нуждается в замкнутом электрическом контуре, не требуется охлаждение как при РЧ-абляции, инструменты здесь не являются электродами, а представляют собой излучающую антенну. Ткань подвергается высокому нагреванию и сушится, создавая тепловой коагуляционный некроз размером от 3,5 см до 5,0 см овальной или сферической формы. Таким образом, опухоль уничтожается с последующим замещением рубцовой тканью. Понятно, что столь малый опыт не позволяет делать каких-либо определяющих выводов. Однако первые результаты обнадеживающие. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: А.Ф. Черноусов академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии 1. Г.Х. Мусаев доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии 1. Т.П. Некрасова кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии. Ю.Ю. Юриченко врач-хирург УКБ 1. Г. А. Жемерикин аспирант кафедры факультетской хирургии 1. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.О.Г. Скипенко, Н.К. Чардаров, Ф.А. Ганиев, Г.А. Шатверян, Н.Н. Багмет, А.Л. Беджанян. Гемангиомы печени: операция или наблюдение. Хирургия 9, 2012, Ishak K.G., Rabin L. Benign tumor of the liver. Med Clin North Am 1975; 59; 4; Kew MC. Tumors of the liver. In: Zakim D, Boyer TD, eds. Hepatology. A textbook of liver disease. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1982: Smith III RB, Warren WD. The liver. In: Nardi GL, Zuidema GD, eds. Surgery. Essentials of clinical practice. Fourth edition. Boston: Little, Brown and Company 1982: Meyers WC. Neoplasms of the liver. In: Sabiston DC, ed. Textbook of Surgery. The biological basis of modern surgical practice. Thirteenth edition. Philadelphia:W.B.Saunders Company 1986: Wu BW, Wu MC, Zhang XH, Chen H, Yao XP, Yang JM, Yang GS. Surgical treatment for cavernous hemangiomas of the liver: 640 cases report. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 1997; 5: Zhang XH,WuMC, ChenH. Cavernous hemangioma of the liver: clinical analysis of 21 cases. Chin Med J 1979; 92: С.Г. Афанасьев, С.А. Тузиков. Нерезектабельные опухоли печени (обзор литературы) сибирский онкологический журнал , СИДОРОВ Д.В., СТЕПАНОВ С.О., ГРИШИН Н.А., ЛОЖ- КИН М.В., ПЕТРОВ Л.О., МАЙНОВСКА О.А. МИКРОВОЛ- НОВАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ ИМ. П.А. ГЕРЦЕНА 2013, Ming Kuang, MD, PhD,, Ming D. Lu, MD, DMSc,, Xiao Y. Xie, MD, PhD,, Hui X. Xu, MD, PhD,, Li Q. Mo, MD,, Guang J. Liu, MD,, Zuo F. Xu, MD,, Yan L. Zheng, MD, and, Jin Y. Liang, MD Liver Cancer: Increased Microwave Delivery to Ablation Zone with Cooled-Shaft Antenna Experimental and Clinical Studies. Vascular and Interventional Radiology: Volume 242: Number 3 March 2007, B W Dong, P Liang, X L Yu, X Q Zeng, P J Wang, L Su, X D Wang, H Xin and S Li. Sonographically guided microwave coagulation treatment of liver cancer: an experimental and clinical study. American Journal of Roentgenology. 1998;171: Ping Liang, MD,, Yang Wang, MD,, XiaoLing Yu, MD, and, Baowei Dong, MD Malignant Liver Tumors: Treatment with Percutaneous Microwave Ablation Complications among Cohort of 1136 Patients. Radiology: Volume 251: Number 3 June 2009, Robert C. G. Martin MD, PhD, Charles R. Scoggins MD, MBA, Kelly M. McMasters MD, PhD. Safety and Efficacy of Microwave Ablation of Hepatic Tumors: A Prospective Review of a 5-Year Experience. Annals of Surgical Oncology, January 2010, Volume 17, Issue 1, pp Liang P., Wang Y. Microwave Ablation of Hepatocellular Carcinoma. Department of Ultrasound, Chinese PLA General Hospital, Beijing, PR China Oncology 2007;72: Tito Livraghi, Franca Meloni, Luigi Solbiati, Giorgio Zanus. Complications of Microwave Ablation for Liver Tumors: Results of a Multicenter Study. CardioVascular and Interventional Radiology, August 2012, Volume 35, Issue 4, pp Deutsch GS, Yeh KA, Bates WB 3rd, Tannehill WB. Embolization for management of hepatic hemangiomas. Am Surg 2001; 67: Srivastava DN, Gandhi D, Seith A, Pande GK, Sahni P. Transcatheter arterial embolization in the treatment of symptomatic cavernous hemangiomas of the liver: a prospective study. Abdom Imaging 2001; 26: Xie ZG, Wang ZD. Blood supply of hepatic cavernous haemangioma and interventional treatment. Xin Xiaohua Bingxue Zazhi 1996; 4: Ouyang Y,Ouyang XH, YuM, Gu SB. Frequency of arteriovenous shunts in hepatic cavernous hemangiomas in adults as seen on selective arteriography and postembolization radiography. Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24: Wang X, Zhong YX, Zhang LL, Huang YX, Wen QS, Chu YK, Zhang HX,Wang QL. Effect of IL-8 and ET-1 on secondary liver injury by hepatic arterial embolization in rabbits. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2000; 8: Huang ZQ, Huang XQ. Changing patterns of traumatic bile duct injuries: a review of forty years experience. World J Gastroenterol 2002; 8:

44 Оригинальные работы 22.Huang XQ, Huang ZQ, Duan WD, Zhou NX, Feng YQ. Severe biliary complications after hepatic artery embolization. World J Gastroenterol 2002; 8: З.С. Завенян, Н.П. Ратникова, Ю.Р. Камалов, В.Е. Синицын, Н.Н. Багмет, О.Г. Скипенко. Гемангиомы печени: клиника, диагностика, тактические подходы к лечению. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 5, том 14, 2004г Анисимов А.Ю., Галимзянов А.Ф., Малиновский М.Н. и соавт. Эндоваскулярная эмболизация множественных кавернозных гемангиом печени. Казанский медицинский журнал 2008г, том 89, 4, Ultrasonography guided percutaneous microwave ablation for hepatic cavernous hemangioma A.F. Chernousov 1, G.H. Musaev 1, G.A. Zhemerikin 1, Y.Y. Yurichenko 1, T.P. Nekrasova 2 1. Department of Faculty Surgery 1 of Medical Faculty (Head - Academician of RAMS, Professor A.F. Chernousov) I.M. Sechenov First MSMU (Rector P.V. Glybochko). 2.Department of Pathological Anatomy of Medical Faculty (Head - Professor V.S. Paukov) I.M. Sechenov First MSMU (Rector P.V. Glybochko). Summary: Treatment approaches to small hepatic hemangioma remain arguable. Meanwhile, the wide and successful use of mini invasive methods of tissue thermodestruction inspired us to try the microwave ablation for the treatment of small hemangiomas with the tendency for growth. Therefore, the article shows our first experience of treatment of 13 patients with hemangiomas less then 5 sm in diameter and vivid growth trend. The overall number of patients under observation was (65,8%) of them showed no significant growth trend of the lesion. Whereas 13 (34,2%) patients demonstrated the 2-2,5 fold hemagioma enlargement during the 1,5-3 years of observation time. 3 patients (23,1%) had no complaints. All 13 patients were successfully cured of the lesion. 11 (84,6%) patients required a single session of the microwave ablation, 2 patients (15,4%) received two sessions because of the tumor recurrence. The were no lethal outcomes. The issue depicts the technique of the procedure and formulates indications for the transcutaneous microwave ablation of liver hemangioma. Short- and long-term results of the treatment are analysed. Certain advantages of the method as the most sparing surgical approach are demonstrated. Keywords: liver hemagioma, microwave ablation, miniinvasive surgery, benign liver tumor. 44 вестник хирургической гастроэнтерологии

45 Отдаленные результаты хронического панкреатита... Г.М. Лукоянова и соавт. Отдаленные результаты хронического панкреатита у больных, оперированных в детском возрасте Г.М.ЛУКОЯНОВА, В.П.ОБРЯДОВ, А.Н.ДИКУШИН, Г.Ю.ЦИРДАВА, А.Е.РОЖДЕНКИН ГБОУ ВПО «Ниж.ГМА Минздрава РФ» Резюме: Показаны отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита у больных, оперированных в детском возрасте. Причиной хронического панкреатита была как врожденная, так и приобретенная патология протоковой системы и тканей поджелудочной железы. По показаниям произведена хирургическая коррекция имеющейся патологии. Отдаленные результаты у взрослых говорят о хорошем качестве жизни, что свидетельствует о правильно выбранной тактике в каждом отдельном случае. Ключевые слова: хронический панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка, билатеральный панкреатикоеюноанастомоз, папиллосфинктеропластика. Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы является одной из трудных задач и зависит как от патологических изменений в поджелудочной железе, так и в желчевыводящей системе, желудке и двенадцатиперстной кишке. С учетом этого, хирургическая коррекция в наших наблюдениях была направлена на устранение внутрипротоковой гипертензии в системе выводных протоков поджелудочной железы, восстановление адекватного оттока желчи, на устранение грубых морфологических изменений в паренхиме поджелудочной железы: восстановление нормального пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и улучшение внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. [1, 2, 5, 6] Причины поражения поджелудочной железы у детей разнообразны. Значительное место в настоящее время занимает хронический панкреатит, к которому ведут различные аномалии, приобретенные заболевания, реже травма поджелудочной железы, требующие хирургической коррекции. [3, 4, 7] В отделе хирургии НИИ детской гастроэнтерологии оперированы 22 больных в возрасте от 1,5 до 15 лет, из них 18 больных оперированы по поводу хронического панкреатита. Причины хронического панкреатита имели как врожденный, так и приобретенный характер. Из причин врожденного характера наблюдались сужение панкреатического протока, стеноз большого дуоденального сосочка, кольцевидная поджелудочная железа, киста общего желчного протока. Среди приобретенных причин имели место хронический холецистит, хронический гастродуоденит, дуоденостаз, травма поджелудочной железы. Ведущим симптомом в клинической картине хронического панкреатита была боль. По характеру боли были различными. Интенсивность болевого приступа также вариабельна от слабовыраженных до сильных, продолжительностью от 20 минут до нескольких часов и даже дней. Боли в основном локализовались в верхней половине живота. У части больных боли были опоясывающими, часто сопровождались тошнотой и рвотой. Выраженность клинических проявлений зависела от степени тяжести панкреатита. При тяжелой форме преобладали выраженные болевые кризы, длительные, которые при органических изменениях в двенадцатиперстной кишке (дуоденостазах и патологии желчевыводящих путей) сопровождались явлениями холангита и диспептическими расстройствами. Для диагностики заболеваний поджелудочной железы производили рентгенологическое исследование желудка с релаксационной дуоденографией в условиях искусственной гипотонии, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое сканирование, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРХПГ), а также исследование внешнесекреторной функции 45

46 Оригинальные работы поджелудочной железы с физиологическими стимуляторами секреции соляной кислотой, секретином, панкреозимином. Из перечисленных выше исследований ЭРХПГ производили у тех больных, где необходимо было уточнить патологию в протоковой системе поджелудочной железы и желчевыводящих путях. Следует отметить, что во всех проведенных исследованиях ЭРХПГ была высокоинформативна, достоверна и явилась практически единственным методом, позволившим не только с наибольшей достоверностью выявить стеноз желчного и панкреатического протоков, но и точно определить локализацию патологического процесса. Выбор метода и объем операции в каждом случае были индивидуальными. По поводу хронического панкреатита оперированы 19 больных, им произведены различные операции в зависимости от патологических изменений, вызвавших хронический панкреатит. Больные были разделены на 3 группы. В первой группе оперированы 4 больных по поводу первичного панкреатита. Причиной заболевания в двух случаях было врожденное сужение панкреатического протока на уровне тела и хвоста поджелудочной железы протяженностью 2 см. Одной больной произведена поперечная панкреатотомия на уровне тела и хвоста железы, удален суженный участок главного панкреатического протока и между проксимальным и дистальным отделами протока наложен анастомоз с тощей кишкой (билатеральный панкреатикоеюноанастомоз). При обследовании состояние удовлетворительное, в настоящее время ей 29 лет, работает, замужем, боли беспокоят редко, купируются самостоятельно. Вторая больная из этой группы была оперирована в возрасте 9 лет по поводу кисты общего желчного протока. Киста была небольших размеров, не более 4 см, но заболевание протекало с тяжелым холангитом. Ей был наложен цистодуоденоанастомоз, произведена холицестэктомия. После операции периодически беспокоили боли в верхних отделах живота, которые проходили самостоятельно. В возрасте 21 года, через 8 месяцев после родов, поступила в больницу с острым панкреатитом, в тяжелом состоянии. После проведенного лечения была обследована. При РХПГ было обнаружено сужение панкреатического протока на протяжении 2 см на уровне тела и хвоста поджелудочной железы. Оперирована: при ревизии поджелудочная железа увеличена в размерах, бугристая, плотной консистенции (индуративный панкреатит). Произведено поперечное рассечение поджелудочной железы, на уровне тела и хвоста, выделен панкреатический проток, иссечен суженый участок. К телу и хвосту поджелудочной железы подведена петля тощей кишки и наложен билатеральный панкреатикоеюноанастомоз. После операции ежегодно наблюдалась в стационаре. Состояние удовлетворительное. Работает предпринимателем, активна, при нарушении диеты беспокоят боли, которые купируются консервативно. Через 7 лет после операции родила здорового ребенка. В настоящее время ей 38 лет (рис. 2). 46 вестник хирургической гастроэнтерологии

47 Отдаленные результаты хронического панкреатита... Г.М. Лукоянова и соавт. У двух больных был стеноз большого дуоденального сосочка. Им произведена папиллосфинктеропластика, холецистэктомия. При динамическом наблюдении у данных больных в сроки от 5 до 20 лет выявлены хорошие клинические результаты. У последней больной из этой группы, в возрасте 11 лет, во время очередного обострения заболевания развился панкреонекроз с образованием двух ложных кист больших размеров 12x14см и 15x17 см. Больная оперирована, был наложен анастомоз между кистами цистоцистоанастомоз, одна из кист соединена с тощей кишкой цистоеюноанастомоз с анастомозом по Брауну (рис. 1). После операции у больной наблюдались частые обострения панкреатита, сопровождавшиеся высокими показателями амилазы, в связи с чем произведена РХПГ, на которой выявлен стеноз большого дуоденального сосочка. По поводу стенозирующего папиллита больной произведена папиллоиластика, холецистэктомия. В настоящее время состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, работает учителем. В возрасте 24 лет родила здорового ребенка. После нарушения диеты иногда беспокоят боли в животе, но они проходят самостоятельно или после приема медикаментозных средств. Во второй группе оперированы 7 больных, хронический панкреатит у этих больных был вторичным, причиной хронического панкреатита стала различная патология желчевыводящих путей. Хронический холецистит наблюдался у 2 больных, у них же было выявлено сужение большого дуоденального сосочка. Больным была произведена папиллосфиктеропластика, холецистэктомия, операция была произведена в возрасте 12 и 14 лет. В отдаленном периоде обследования через 15 лет самочувствие хорошее, жалоб нет. В 3 других наблюдениях вторичный панкреатит развился на фоне кистозного расширения общего желчного протока, которое в одном случае сочеталось со стенозом большого дуоденального сосочка больной был наложен холедохоцисто- дуоденоанастомоз, произведена паппиллосфинктеропластика. У другой больной из этой группы в возрасте 1 год 8 месяцев при РХПГ обнаружена киста общего желчного протока, размерами до 3 см и киста головки поджелудочной железы, размерами до 1 см. Больная 47

48 Оригинальные работы оперирована наложен холедоходуоденоанастомоз, холецистэктомия и произведена папилловирсунгонластика (рис. 3). Динамическое наблюдение за этими больными в сроки до 23 лет показало хорошие клинические результаты. У двух больных панкреатит был связан со спаечным процессом в основном в области хвоста поджелудочной железы, им произведено рассечение спаек. Одна больная наблюдалась в течение 7 лет после операции, боли не беспокоили. Дальнейшая ее судьба неизвестна. Вторая больная наблюдается после операции в течение 2 лет боли не беспокоят. В третьей группе оперировано 5 больных, причиной хронического панкреатита были заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: у 2 больных хронический гастродуоденит с повышенной секрецией с явлениями дуоденостаза, у 1 больного язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и у 2 больных имел место дуоденостаз, причиной которого стала в одном случае артериомезентериальная компрессия, в другом кольцевидная поджелудочная железа. Панкреатит у данной группы больных был также вторичным, имел рецидивирующее течение, по тяжести расценивался как среднетяжелый. Причиной панкреатита служило хроническое нарушение дуоденальной проходимости, а также гиперсекреция желудочного сока, что приводило к нарушению нормального синтеза выброса ферментов, рефлюксу в проток поджелудочной железы кишечного содержимого и к возникновению воспалительных изменений в протоках и паренхиме поджелудочной железы. Одному больному из этой группы с язвенной болезнью произведена селективная проксимальная ваготомия (СПВ). Двум больным с хроническим гастродуоденитом, дуоденостазом СПВ, рассечение связки Трейтца. Больной с кольцевидной поджелудочной железой наложен дуоденодуоденоанастомоз. При динамическом наблюдении и обследовании в сроки от 3 до 17 лет хороший клинический эффект отмечен у всех 5 больных. Стойкое снижение желудочной секреции сохранялось в течение всего срока наблюдения. По данным рентгенологического обследования нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки не отмечалось. Улучшились показатели внешнесекреторной функции поджелудочной железы, отсутствовал болевой синдром. У одной больной, в возрасте 6 лет, острый панкреатит развился после травмы поджелудочной железы, в результате образовалась киста в области хвоста, через 6 месяцев оперирована, был наложен цистоеюноанастомоз. Обследована через 5 лет, жалоб нет, при УЗИ киста не обнаружена. Таким образом, выбор метода и объем оперативного пособия при заболеваниях поджелудочной железы должен быть индивидуальным. При хроническом панкреатите и его осложнениях, причиной которых является врожденная патология в протоковой системе желчевыводящих путей и поджелудочной железы, лечение должно быть направлено на коррекцию патологических изменений и восстановление нормального пассажа панкреатического секрета в двенадцатиперстную и тощую кишку. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Г.М. Лукоянова д.м.н., профессор кафедры хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии; В.П. Обрядов к.м.н., заведующий детским хирургическим отделением Нижегородской областной детской клинической больницы; А.Н. Дикушин к.м.н., старший научный сотрудник Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии; Г.Ю. Цирдава к.м.н., старший научный сотрудник Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии; А.Е. Рожденкин младший научный сотрудник Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии. 48 вестник хирургической гастроэнтерологии

49 Отдаленные результаты хронического панкреатита... Г.М. Лукоянова и соавт. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Копчак В.М., Тодуров И.М., Хомяк И.В. и др. Стратегия и тактика хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита. Тез. Всероссийск. науч.-практич. конфер. «Заболевания поджелудочной железы». // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2007, 3, С Нестеренко Ю.А., Глобай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкретатит. М., 2000, С Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Макаренко А.В. Хирургическая коррекция протокой гипертензии при хроническом осложненном панкреатите. // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2007, 3, С Рогаль М.Л., Макаренко А.В., Недушкин А.А., и др. Билатеральный панкреатоэнтероанастамоз в хирургии хронического панкреатита. Тез. Всероссийск. науч.-практич. конфер. «Заболевания поджелудочной железы». // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2007, 3, С Чернов В.Н., Бентил Ф.Э., Современный подход к лечению псевдокист поджелудочной железы. Тез. Всероссийск. науч.-практич. конфер. «Заболевания поджелудочной железы». // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2007, 3, С Lankisch P.G., DiMagno E.P. (Eds.) Pancreatic disease: state of the Art end future aspects of research., Springer., Witzigmann H., Geissler F., Uhlmann D. et al. Surgery for complications of chronic pancreatitis // Zentralbl. Chir Vol. 126, N11. - P Remote results of chronic pancreatitis in patients, operated in childhood G.M. Lukoyanova, V.P. Obryadov, A.N. Dikushin, G.U. Tsirdava, A.E. Rozhdenkin Nizhny Novgorod State Medical Academy Summary: Showing the long-term results of surgical treatment of chronic pancreatitis in patients operated on in childhood. Cause of chronic pancreatitis was as congenital and acquired pathology of the duct system and pancreatic tissue. On indications for surgical correction of existing pathology. Long-term results in adults suggest a good quality of life, indicating that a properly chosen tactics in each case. Key words: chronic pancreatitis, stenosis of the major duodenal papilla, bilateral pancreaticojejunoanastomosis, papillosphincterotomy. 49

50 Оригинальные работы Биохимический анализ выпота из брюшной полости при послеоперационном пертоните Х.Х. Асомов, У.Р. Рискиев Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Резюме: Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 77 больных, реоперированных по поводу внутрибрюшных послеоперационных осложнений (ВПО) в период с 2006 по 2013 г. Первично им произведена резекция различных сегментов кишки с наложением первичных анастомозов. У 59 из них возникла несостоятельность кишечных швов (НКШ) (группа с НКШ). Остальные больные, не имевшие в послеоперационном периоде НКШ, отнесены для сравнительного анализа в контрольную группу (n=18). На основании проведенных исследований сделан вывод, что в ургентной хирургии в раннем послеоперационном периоде при определении концентрации аммиака в экссудате из брюшной полости >225 мкмоль/л достоверно значимо (P<0,001) диагностировалась несостоятельность тонко- и толстокишечных швов. Эти значения легли в основу составления упрощенного алгоритма предварительной диагностики и лечения НКШ. В соответствии с рассматриваемым алгоритмом при подозрении на НКШ оценивалась клиническая картина и выполнялось лабораторное обследование экссудата, имевшее целью определение первых симптомов возможного НКШ, что являлось показанием к повторному оперативному вмешательству. Ключевые слова: несостоятельность кишечных швов, диагностика, аммиак, послеоперационный период, экссудат, ROC-анализ, алгоритм. Так как большая часть оперативных вмешательств на органах брюшной полости сопровождаются вскрытием и ушиванием кишечника, своевременная диагностика несостоятельности кишечных швов (НКШ) является важной проблемой абдоминальной хирургии. Сложность ранней диагностики НКШ в ближайшем послеоперационном периоде представляет трудную задачу и обусловлена стертостью клинических проявлений, использованием в раннем послеоперационном периоде анальгетических и антибактериальных препаратов, проведением многоцелевой интенсивной терапии, а также субъективными причинами - наличием у хирурга психологического негативизма к повторной операции []. Даже некоторые клинические, лабораторные и рентгенологические ме тоды исследования с включением компьютерной томографии не позволяют с боль шой достоверностью определить наличие повреждений полых органов брюшной полости [, ]. Поэтому попытки интерпретировать используемые в повседневной практике рутинные лабораторные показатели на фоне проводимой интенсивной терапии и выраженной сопутствующей патологии представляют значительные трудности. Зачастую это приводит к диагностическим и тактическим ошибкам, заставляя практических хирургов в качестве диагностического приема использовать крайнюю меру релапаротомию, которая выполняется уже при выделении по дренажам кишечного содержимого, т.е. при развитии фибринозно-гнойного или калового перитонита. При этом летальность по данным разных авторов достигает 39,7-60,1% [,,, ]. Вот почему сложившаяся ситуация в этом направлении не может удовлетворить хирургов в плане экстренной диагностики этого серьезного осложнения и заставляет исследователей искать новые подходы. Одним из таких перспективных направлений является лабораторное исследование содержания в экссудате брюшной полости токсических продуктов бактериального происхождения, в частности аммиака. Известно что, источником аммиака в брюшной полости является кишечное содержимое и продукты метаболизма бактерий, населяющих желудочно-кишечный 50 вестник хирургической гастроэнтерологии

51 Биохимический анализ выпота из брюшной полости... Х.Х. Асомов и соавт. тракт [, ]. Содержание аммиака в экссудате из брюшной полости без кишечного отделяемого невысокое, что определяется количеством разрушенных лейкоцитов с фагоцитированными бактериями без кишечного содержимого []. При этом, не достаточно выясненным остается вопрос о конкретных пороговых значениях концентрации аммиака для диагностики НКШ. Целью данного исследования является ранняя диагностика НКШ на основе лабораторного исследования экссудата, полученного из брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде. Материал и методы: За период с 2006 по 2013 г. в хирургическом отделе Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи проведено по экстренным показаниям операций. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 77 (0,26% от общего количества операций) больных, реоперированных по поводу внутрибрюшных послеоперационных осложнений (ВПО). Первично вышеуказанным пациентам произведена резекция различных сегментов кишки с наложением первичных анастомозов. Всего в группах больных с ВПО мужчин - 47 (61,0%), женщин - 30 (39,0%). Средний возраст больных составил 52,92±16,82 (±SD) лет и колебался от 15 до 84 лет. Лица старше 60 лет составили 33,8% (26 пациентов). Средняя длительность стационарного лечения составила 17,2±10,14 к/дн и колебалась от 4 до 57 к/дн. У 59 из них возникла НКШ (группа с НКШ). Остальные 18 больных, не имевшие в послеоперационном периоде НКШ, но в анкетах которых имелись анализы концентрации аммиака (одновременно в плазме крови и в экссудате из брюшной полости), были отнесены для сравнительного анализа в контрольную группу (группа без НКШ). Для исключения систематических ошибок, при выполнении статистического анализа переменных, проведено сравнение демографических и исходных клинических данных, в ходе которого выявлено, что пациенты обеих групп были сопоставимы по полу (χ2=0,698, df=1, p=0,404), возрасту (U, p=0,30), тяжести сопутствующей патологии (χ2=12,34, df=14, p=0,84) и характеру первичного хирургического вмешательства (χ2=14,24, df=22, p=0,47). Таким образом, такое распределение больных по группам способствовало более достоверному выявлению пороговых значений концентрации аммиака для диагностики НКШ. Больным с внутрибрюшными послеоперационными осложнениями и с дренированием брюшной полости лабораторно исследовали сыворотку крови и перитонеальный экссудат на концентрацию аммиака до повторного оперативного лечения или непосредственно в день операции и далее через 1 3-, 5 7-, 9 е сутки после оперативного вмешательства. Для этого брали образец экссудатов (достаточно было 0,5 мл), которое получали во время операции и/или в раннем послеоперационном периоде из наружных дренажей, а также параллельно забирали небольшое количество венозной крови (1 мл) для сравнительного анализа. Кровь забирали из центральных катетеров или при пункции периферической вены. Перед исследованием образцы биологических жидкостей центрифугировали при 3000 об/минуту в течение 15 минут для удаления клеточных элементов и тканевого детрита. В надосадочной жидкости и в сыворотке крови определяли концентрацию аммиака кинетическими и колориметрическими методами с применением унифицированных методик. Полученные результаты исследований обрабатывались с помощью пакета статистического анализа Systat Software (USA) и MedCalc (Belgium) согласно требованиям к проведению анализа медицинских данных []. Результаты и их обсуждение. Первично каждый второй пациент в группе с НКШ был оперирован на толстом отделе кишечника 31 (52,5%), 15 (25,4%) больным анастомозы были наложены на тонкой кишке, 13 (22,1%) - на желудке. Объективная оценка тяжести состояния по шкале SAPS показала, что ввиду существенного разброса сроков развития несостоятельности швов стандартизировать цифровые показатели было невозможно и достоверно использовать данный показатель для диагностики осложнения не было целесообразным. В то же время анализ историй болезни больных с НКШ позволил нам выделить три варианта течения данного осложнения: острая форма - 12 (20,3%) пациента; стертая форма с формированием внутрибрюшного инфильтрата - 38 (64,4%) больных; стертая форма с вскрытием абсцесса в брюшную полость - 9 (15,3%) больных. Наличие большого дефекта и быстрое опорожнение кишечного содержимого характерно для острой формы несостоятельности, сопровождающейся яркой картиной прободного перитонита. Данная клиническая картина наблюдалась, как правило, на 2-5 сутки после первой операции. Стертая форма несостоятельности возникала при условии небольшого дефекта анастомоза и имевшего отграничения патологического участка от остальных отделов брюшной полости фибринозными сращениями. При этом отмечалось постепенное ухудшение самочувствия, пальпаторно определялся инфильтрат. Характерным являлось неблагополучное, как бы «волнообразное» течение послеоперационного периода: вместо улучшения происходило постепенное ухудшение, либо на фоне некоторого улучшения, вдруг вновь наступало ухудшение состояния больного. Образовавшийся внутрибрюшной гнойник, как 51

52 Оригинальные работы правило, на 4-8 сутки вскрывался в брюшную полость с развитием быстро прогрессирующего перитонита. У 9 больных диагностированный внутрибрюшной абсцесс был причиной повторного оперативного вмешательства вскрытия и дренирования полости гнойника. Диагностика же несостоятельности кишечных швов происходила либо на операционном столе, по характеру содержимого полости абсцесса, либо в 1-2 сутки от вскрытия гнойника. В последнем случае о наличии несостоятельности кишечных швов и анастомозов говорило появление кишечного отделяемого по дренажу, установленного в полость гнойника. Изучая концентрацию аммиака в экссудате из брюшной полости в раннем послеоперационном периоде у пациентов с НКШ было выявлено, что у больных, первичное оперативное вмешательство которых было произведено по поводу перфоративных язв ДПК и желудка этот показатель не превышал 40 мкмоль NH3/л. То есть чувствительность этого метода снижалась у больных с подозрением на НКА, оперированных на верхних отделах ЖКТ и гепато-пакреато-билиарной зоне. В то же время у больных с несостоятельностью тонко-тонкокишечных и тонко-толстокишечных анастомозов концентрация аммиака в экссудате из брюшной полости увеличивалась более чем в 18 раз в сравнении с данным показателем сыворотки крови. Более того, анализ причин увеличения аммиака в зависимости от характера хирургической патологии показал, что, наибольшая достоверная разница средней концентрация аммиака в экссудате и плазме крови была отмечена при злокачественных новообразованиях (в 22 раза). Рисунок 1. Концентрация аммиака в экссудате на момент повторной операции при различной хирургической патологии, M±m, n=77. По-видимому, у онкологических больных с нарушением азотистого обмена, высокий уровень аммиака в экссудате был связан с нарушением основного пути его нейтрализации и связывания, протекающем в печени и состоящем из серии последовательных ферментативных реакций []. Кроме того, вероятно его содержание в просвете кишечника было изначально высоким в момент первичного оперативного вмешательства, что находит свое подтверждение в работах авторов, исследовавших роль аммиака, как основного элемента белкового обмена в канцерогенезе кишечника []. С хирургической же точки зрения, первичное экстренное оперативное вмешательство, происходящее у таких больных в условиях прорастания опухоли в окружающие ткани и/или развитием перифокального воспаления также в свою очередь способствовало развитию НКШ. Из 77 больных НКШ выявлена у 59 (76,6%), из которых: несостоятельность толстокишечных анастомозов выявлена у 22 (37,3%), тонкокишечных анастомозов 52 вестник хирургической гастроэнтерологии

53 Биохимический анализ выпота из брюшной полости... Х.Х. Асомов и соавт. - у 14 (23,7%), илеотрансверзоанастомоза у 7 (11,9%), ушитой части или культи ДПК у 5 (8,5%), гастродуоденоанастомоза - у 5 (8,5%), гастротомного отверстия или культи желудка у 3 (5,1%), колостомы у 2 (3,4%) и гастроэнтероанастомоза - у 1 (1,7%) пациента (табл.1). Таблица 1. ROC анализ концентрации аммиака (мкмоль/л) у пациентов с нарушениями целостности швов полого органа в зависимости от уровня его наложения, M±m, n=77 Примечание. * - несмотря на единичное количество, анализы брались несколько раз в день. ДЧ диагностическая чувствительность, ДС диагностическая специфичность. Р1 - тест Вилкоксона между показателями аммиака плазмы и экссудата, Р2 уровень значимости для ДЧ и ДС. На следующем этапе использовали один из современных методов оценки информативности диагностического теста - анализ ROC-кривых (Receiver Operating Characteristic Analysis - кривая операционной характеристики) по методу [], в ходе которого выявляли точку разделения предлагаемых прогностических тестов и AUROC (Area Under ROC площадь под ROC-кривой), по которой судили о качестве теста (лабораторное исследование экссудата, полученного из брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде на концентрацию аммиака). Для начального этапа прогнозирования произвели выявление корреляционных связей концентрации аммиака с вероятностью НКШ по каждому из отделов ЖКТ с последующим многофакторным линейным или логистическим регрессионным анализом. Проверка качества прогноза НКШ осуществлялась при помощи анализа рабочих характеристических кривых (ROC-анализа) оценки разрешающей способности прогностической модели (площадь под характеристической кривой), анализа зависимости частоты истинноположительных и ложноположительных результатов и выбора прогностического значения шкалы (точки разделения) на характеристической кривой по уровню аммиака (>225 мкмоль/л) в экссудате. Использование представленных в таблице точек разделения могло увеличить эффективность диагностики НКШ в зависимости от поражения по соответствующим отделам ЖКТ. Однако учитывая отсутствие достоверно значимых различий в концентрации аммиака экссудата и плазмы при желудочных анастомозах (P>0,05), они нами в последующий анализ не брались. Хорошую разрешающую способность ROC-анализа для прогноза НКА и выраженную точку разделения на уровне тонко- и толстокишечных анастомозов более 225 мкмоль/л показала ROC-кривая максимальной оценки по уровню аммиака при НКА тонко- и толстокишечных анастомозов. Этой точке разделения, представляющее высокую диагностическую ценность соответствовала чувствительность и специфичность 100% Логистическая регрессия выявила выраженную достоверно значимую калибровку (p<0,0001) (табл.1). Таким образом, на основании проведенных исследований сделан вывод, что в ургентной хирургии в раннем послеоперационном периоде при определении концентрации аммиака в экссудате 225 мкмоль/л 53

54 Оригинальные работы и выше, свободно оттекающим из брюшной полости больного, достоверно значимо (P<0,001) диагностировалась несостоятельность тонко- и толстокишечных анастомозов. Эти значения легли в основу составления упрощенного алгоритма предварительной диагностики и лечения НКШ (рис.2). В соответствии с рассматриваемым алгоритмом при подозрении на НКШ оценивалась клиническая картина и выполнялось лабораторно обследование экссудата, имевшее целью определение первых симптомов возможного НКШ, что являлось показанием к повторному лапаротомному или лапароскопическому оперативному вмешательству. Обнаруженные закономерности динамики уровня аммиака имели не только теоретическое значение, но и практическую ценность. Предложенные новые способы диагностики НКШ позволили использовать анализ экссудата для мониторинга герметичности наложенных анастомозов в послеоперационном периоде. То есть динамику течения патологического процесса больным с подозрением на НКШ тонкого и толстого отдела кишечника можно оценивать путем исследования экссудата, оттекающему по дренажу из брюшной полости. Рисунок 2. Упрощенный алгоритм действий при подозрении на НКШ. Таким образом, анализ информативности концентрации аммиака (>225 мкмоль/л) в экссудате у больных с подозрением на НКШ тонкого и толстого кишечника свидетельствовал о высокой диагностической ценности этого показателя на протяжении всего послеоперационного периода и целесообразности его использования для выявления НКШ у экстренно оперированных больных с внутрибрюшными осложнениями в короткие сроки без дополнительных инвазивных воздействий на больного. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Валеева В.А., Стрельцова Е.И., Ефремов А.В. Динамика диагностических маркеров на этапах лечения больных с абдоминальным сепсисом // Медицина и образование в Сибири С Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М.: Практика, с. 3.Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хи рургии органов брюшной полости / - Издательский центр КГМУ., с. 4.Золотарева Е.В. Повторные операции в неотложной хирургии органов брюшной полости // Вестник Российского государственного медицинского университета С Меньшиков В. В. Клиническая лабораторная аналитика (в четырех томах) /под общей редакцией В. В. Меньшикова // М.: - Лабпресс, Т. 3.-С Татаринцев А.В., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Ярема В.И. Изучение дефектов оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией // Медицинская экспертиза и право С Черешнев В.А., Соснин Д.Ю., Зубарева Н.А. Диагностическое значение исследования креатинина в экссудатах брюшной полости // Клиническая лабораторная диагностика С Янгиев Р.А., Хаджибаев А.М. Проблемы диагностики повреждений полых органов при травмах живота и пути их решения // Вестник экстренной медицины С Hanley J.A., McNeil B.J. A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases // Radiology Vol.148, N3.- P вестник хирургической гастроэнтерологии

55 Биохимический анализ выпота из брюшной полости... Х.Х. Асомов и соавт Holm E., Hagmüller E., Staedt U. et al. Substrate balances across colonic carcinomas in humans // Cancer Res Mar 15;55(6): Hyman N, Manchester T, Osler T, Burns B, Cataldo P. Anastomotic leaks after intestinal anastomosis: it s later than you think. Ann Surg. 2007;245(2): Hynninen M., Wennervirta J., Leppäniemi A., Pettilä V. Organ dysfunction and long term outcome in secondary peritonitis // Langenbecks Arch. Surg Bd.393, N1.- S Junger W., Junger W. G., Miller K. et al. Early detection of anastomotic leaks after colorectal surgery by measuring endotoxin in the drainage fluid. Hepato-Gastroenterolgy 1996; 43: Mouillé B., Delpal S., Mayeur C., Blachier F. Inhibition of human colon carcinoma cell growth by ammonia: a noncytotoxic process associated with polyamine synthesis reduction // Biochim Biophys Acta Dec 5; 1624(1-3): Biochemical analysis of effusion from the peritoneal cavity at postoperative peritonitis H.H.Asomov, U.R.Riskiev Republican Research Centre of Emergency Medicine of Uzbekistan Summary: The retrospective analysis of results of treatment of 77 patients is carried out, reoperation concerning intraabdominal postoperative complications during the period with 2006 on Initially it makes a resection of various segments of an intestine with applying of primary anastomoses. At 59 from them there was an of intestinal anastomoses leaks (IAL) (group with IAL). Other patients who did not have in postoperative period IAL, are carried for the comparative analysis in control group (n=18). On the basis of the spent researches the conclusion is drawn, that in urgent surgeries in the early postoperative period at definition of concentration of ammonia in an exsudate from an abdominal cavity >225 mcmol/l authentically significantly (P <0.001) was diagnosed an incompetence is thin - also colic anastomoses. These values have laid down in a basis of drawing up of the simplified algorithm of preliminary diagnostics and treatment IAL. According to surveyed algorithm at suspicion on IAL the clinical picture was estimated and the laboratory inspection of an exsudate which had for an object definition of the first symptoms possible IAL that was the indication to a repeated laparotomic or laparoscopic operative measure was carried out. Corresponding author: Umidulla Rahmatullaevich Riskiev Address: , 2, Farhad str.,tashkent, Uzbekistan. Tel: , fax: mail.ru Key words: Incompetence of intestinal sutures, diagnostics,ammonia, postoperative period, exudate, ROC-analysis, algorithm. 55

56 Оригинальные работы Паллиативные эндоскопические вмешательства при опухолевом поражении пищевода, кардии и пищеводных анастомозов Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев, А.В. Кутепов, А.В. Коробейников Новосибирский Государственный медицинский университет, кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета (заведующий - профессор, д.м.н. Ю.В. Чикинев), г. Новосибирск ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», отделение торакальной хирургии (заведующий отделением А.В. Коробейников), г. Новосибирск Резюме: представлен опыт стентирования пищевода и пищеводных анастомозов у 103 пациентов. При стентировании применялись силиконовые (22) и металлические саморасправляющиеся (81 пациент) стенты. Меньшее число интра- и послеоперационных осложнений получено при использовании саморасправляющихся стентов. На основании полученных данных предложена классификация осложнений стентирования. Ключевые слова: рак пищевода, стентирование пищевода, саморасправляющиеся стенты. Введение. В настоящее время отмечается увеличение заболеваемости раком пищевода и кардиального отдела желудка. У большинства пациентов выполнение радикального оперативного вмешательства невозможно. Причинами является тяжелое состояние пациентов (наличие сопутствующей патологии), местная распространенность опухолевого процесса или наличие отдаленных метастазов. По статистическим данным радикальное хирургическое лечение возможно лишь у 30% больных [7-9, 14]. Злокачественные заболевания пищевода и кардиального отдела желудка сопровождаются дисфагией, которая возникает при перекрывании от 1/2 до 2/3 просвета органа [5]. Для обеспечения приема пищи через рот и возможности проведения лучевой или фотодинамической терапии применяется стентирование (эндопротезирование) пищевода и (или) пищеводных анастомозов, кардиального отдела желудка и кардии. Общепризнанным методом паллиативного лечения дисфагии является введение расправляющихся стентов [2-4, 6, 12-14]. Установка стента является малоинвазивным вмешательством, позволяющим очень быстро добиться уменьшения дисфагии и улучшить качество жизни пациента. Этот метод является более простым и эффективным при лечении неоперабельных стенозов пищевода, по сравнению с другими методами паллиативного лечения [1, 10-13, 15]. Цель исследования: оценка эффективности стентирования пищевода, кардии и пищеводных анастомозов при злокачественном поражении, осложнений при использовании силиконовых и нитиноловых стентов. Материал и методы. На базе клиники кафедры госпитальной хирургии НГМУ в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» с 2004 по 2011 г. стентирование пищевода и пищеводных анастомозов выполнено 103 пациентам (80 мужчин и 23 женщины). Возраст пациентов от 35 до 87 лет. Распределение пациентов в зависимости от локализации опухолевого поражения представлено в таблице вестник хирургической гастроэнтерологии

57 Паллиативные эндоскопические вмешательства... Е.А. Дробязгин и соавт. Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от опухолевого поражения. Рецидив рака в зоне эзофагеальных анастомозов у большинства пациентов (7) возникал в первый год после выполненного вмешательства. У остальных (3) сроки возникновения рецидива составляли от 1 до 2 лет. В 3 наблюдениях при рецидиве рака после экстирпации пищевода и пластики желудочной трубкой рецидив захватывал за сам трансплантат, так и зону эзофагогастроанастомоза. Причиной сдавления пищевода извне служило метастатическое поражение средостения при раке легкого (1), шейки матки (1), молочной железы (1). 7 пациентов было прорастание опухоли пищевода в трахею или бронхи с формированием трахеопищеводного (6) или пищеводно-бронхиального (1) свища. Из 66 пациентов с опухолью только пищевода в 22 случаях опухолью была поражена только нижняя треть, в 18 средняя и нижняя треть, в 11 только средняя треть, в 10 верхняя и средняя треть, в 5 верхняя треть. При локализации опухоли в верхней трети пищевода в 3 наблюдениях верхний край опухолевого стеноза локализовался на 3-4 см ниже верхнего пищеводного сфинктера, что делало вмешательство технически более сложным. Протяженность опухолевого процесса составляла от 2 до 12 см. Основное количество пациентов 79 поступило в клинику для стентирования пищевода при уже установленном диагнозе и невозможности выполнения радикальной операции в виду запущенности опухолевого процесса (опухоль больших размеров с прорастанием в легкие, трахеобронхиальное дерево, наличие отдаленных метастазов) или наличия тяжелой сопутствующей патологии, исключающей возможность оперативного лечения. В остальных случаях (24), невозможность выполнения радикальной операции констатирована в ходе проводимого дообследования. Жалобы на дисфагию предъявляло более 90% пациентов (94), при этом у 18 отмечались затруднения даже при глотании жидкости. При эндоскопическом исследовании примерно в равном числе случаев опухолевый рост носил преимущественно экзофитный или эндофитный тип роста (51/49). Провести среднекалиберный эндоскоп для оценки нижележащих отделов пищеварительной трубки оказалось возможным лишь у 7 пациентов. У 5 исследование выполнено при помощи педиатрического гастроскопа. У остальных пациентов детальный осмотр проведен только после инструментального расширения (бужирования) бластоматозно суженного просвета пищевода. Результаты и обсуждение. Бужирование суженного участка пищевода по струне-проводнику перед стентированием проведено 96 пациентам. У большинства пациентов технических трудностей не отмечалось. При невозможности проведения струны желудок, последняя устанавливалась под рентген-контролем (2 пациента). Осложнений при инструментальном расширении пищевода не отмечено. Пациентам проводилось от 1 до 4 сеансов бужирования пищевода. У всех пациентов бужирование проведено до Fr. У 7 пациентов предварительного расширения участка опухолевого поражения не потребовалось. Эти пациенты испытывали незначительные затруднения при приеме твердой пищи. Для стентирования пищевода мы пользовались двумя видами стентов: 1) силиконовыми стентами ОАО «МедСил»; 2) нитиноловми стентами с полимерным покрытием компании M.I.-Tech (Ю. Корея) и Wilson- Cook (США). В первые два года работы ( ) применялись силиконовые стенты. Начиная с 2006 года, пациентам устанавливались нитиноловые стенты. Бесспорным преимуществом данных стентов является простота и меньшая травматичность установки, больший наружный и внутренний диаметр, что позволяет обеспечить лучшее питание. Стентирование силиконовым стентом ОАО «Мед- Сил» с наружным диаметром от 9 до 15 мм, длиной от 12 до 18 см выполнено 22 пациентам. Стент «одетый» на буж с предварительно находящейся на ней трубкой-толкателем по струне-проводнику вводился в зону опухолевого стеноза и при помощи трубкитолкателя фиксировался. Буж, струна и толкатель извлекались, после чего проводился эндоскопический осмотр с целью уточнения локализации стента. Для осмотра использовались педиатрический гастроскоп 57

58 Оригинальные работы или фибробронхоскоп, позволяющие осмотреть не только проксимальный, но и дистальный конец стента (рисунок 1). Рисунок 1. Верхний край силиконового пищеводного стента Рисунок 2. Рентгеноскопия пищевода до стентирования Рисунок 3. Рентгеноскопия пищевода после стентирования силиконовым стентом (проходимость стента хорошая). Далее проводилось рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом с целью уточнения проходимости стента, наличия «затека» за пределы его просвета (рисунки 2 и 3). Стентирование нитиноловым стентом с полимерным покрытием выполнено 81 пациенту. В 1 случае мы использовали стент компании Wilson-Cook (США) длиной 10 см и диаметром 22 мм. В остальных случаях использовались стенты компании M.I. Tech (Ю.Корея): HANAROSTENT и CHOOSTENT. Длина стентов составляла 90, 120 и 160 мм, диаметр 18 и 22 мм. У большинства пациентов (54) применялись стенты диаметром 22 мм. У 45 пациентов вмешательства осуществлялись под рентген-контролем. После предварительного расширения просвета пищевода стент, находящийся в доставочном устройстве, проводился в участок сужения по металлической струне проводнику. Во всех случаях маркировка зоны сужения осуществлялась путем прикрепления к коже в его проекции рентген-контрастных меток. После чего проводилось раскрытие стента и удаление струны-проводника и доставочного устройства. При локализации опухолевого процесса в верхней трети пищевода, особенно в близости к верхнему пищеводному сфинктеру, считаем необходимым проведение вмешательства под рентгенологическим контролем с последующим эндоскопическим контролем. При локализации опухолевого поражения в средней, нижней трети пищевода, опухоли кардиального отдела желудка с переходом на пищевод предпочтение отдавалось стентированию под эндоскопическим контролем, что выполнено у 36 пациентов (рисунки 4-6). Особенностью нитиноловых стентов является их полное раскрытие в течение часов после установки. Во всех случаях достигнуто хорошее расправление стентов, что контролировалось при рентгеноскопии или 58 вестник хирургической гастроэнтерологии

59 Паллиативные эндоскопические вмешательства... Е.А. Дробязгин и соавт. Рисунок 4. Проведение струны-проводника Рисунок 6. Верхний край стента в раскрытом состоянии Рисунок 5. Введение стента в доставочном устройстве рентгенографии органов грудной клетки. В процессе установки стентов возникли следующие осложнения: при использовании силиконовых стентов произошел разрыв участка стенки пищевода на ригидном участке опухоли из-за перерастяжения; при использовании нитиноловых стентов у 5 пациентов потребовалась коррекция положения стента путем подтягивания за лассо вверх (4), и вниз (1) вследствие несовсем корректной его установки (под рентгенологическим контролем). Пациентке с разрывом пищевода выполнена гастростомия, дренирование задненижнего средостения по А.Г. Савиных - Б.С. Розанову, выписана через 10 дней после операции. Ошибками при стентировании нитиноловыми эндопротезами в наших наблюдениях являлись: неправильный подбор длины и диаметра устанавливаемого стента, либо установка его в неправильную позицию. Осложнения, возникшие в различные сроки после установки стентов, представлены в таблице 2. Таблица 2. Осложнения после стентирования пищевода и пищеводных анастомозов χ 59

60 Оригинальные работы В течение первых двух недель после стентирования: при использовании силиконовых стентов - эмпиема плевры (1), миграция стента (1), обструкция пищевыми массами (1); при использовании нитиноловых стентов миграция стента (4). Все осложнения устранены: при миграции силиконового стента - удаление с последующим бужированием и повторным стентированием; при миграции нитинолового стента - в 2 случаях на 1 сутки после установки частичная миграция стента ниже участка сужения, стент вновь установлен в адекватную позицию путем подтягивания за нить; в 1 случае при использовании эндопротеза диаметром 18 мм через 14 дней с момента его установки, после эпизода сильной рвоты произошло его смещение выше участка опухолевого стеноза, стент удален и выполнено повторное стентирование эндопротезом большего диаметра (22 мм) и длины и стентирование по типу стент-в-стент (1) в связи с невозможностью коррекции положения стента. У пациента при стентировании силиконовым стентом на третьи сутки после выполнения вмешательства, диагностирована эмпиема плевры слева, вследствие некроза опухоли с формированием пищеводноплеврального свища. Выполнено дренирование и санация левой плевральной полости, удаление стента, установка назогастрального зонда для питания. В последствие (через 3 месяца) после купирования гнойного процесса выполнено стентирование нитиноловым стентом без осложнений. У 2 пациентов на первые-вторые сутки после стентирования возник выраженный болевой синдром, не купируемый введением наркотических анальгетиков. В обоих наблюдениях стенты были установлены вблизи верхнего пищеводного сфинктера. Выполнено удаление стентов. Проходимость стента при обструкции его пищевыми массами восстановлена у всех пациентов при помощи фибробронхоскопа, щипцов и петли для полипэктомии. В сроки наблюдения свыше двух недель до 1,5 лет осложнения возникли у 9 пациентов: выраженный болевой синдром, не купируемый применением анальгетиков (1), дислокация стента ниже участка стеноза 3 пациента. В 1 случае осложнение устранено путем подтягивания стента вверх, у 2 пациентов удаление стента с последующим протезированием конструкцией большего диаметра. Фрагментация стента возникла у 4 пациентов (через 2, 3 и 6 месяцев после его установки). В 3 случаях фрагменты конструкции были удалены при помощи полипэктомической петли и щипцов с последующим повторным стентированием. В 1 случае, несмотря на частичную фрагментацию и повреждение полимерного покрытия проходимость стента была нормальной. В целом осложнения, возникающие после использования нитиноловых стентов, носили более легкий характер (2 = 5,14; Р = 0,023). При отсутствии осложнений после стентирования, пациенты выписывались на 2-3 сутки для прохождения курса химио- или лучевой терапии. Продолжительность жизни пациентов составляла от 2 дней до 18 месяцев. Стентирование стент-в-стент проведено 11 пациентам в сроки от 2 до 14 месяцев после стентирования из-за продолжающегося роста опухоли и обрастания проксимальной части стента (двум пациентам дважды), формированием трахеопищеводного свища за счет распада опухоли (1) и стенозированием пищевода выше проксимального конца стента. В 1 наблюдении у пациентки 50 лет после стентирования пищевода по поводу рака его верхней и средней трети с прорастанием в трахею и формированием трахеопищеводного соустья (рисунки 7 и 8), через 3 Рисунок 7. Рентгеноскопия пищевода и желудка. Прорастание опухоли пищевода в трахею с формированием трахеопищеводного соустья. 60 вестник хирургической гастроэнтерологии

61 Паллиативные эндоскопические вмешательства... Е.А. Дробязгин и соавт. месяца потребовалось стентирование правого главного бронха и трахеи, в связи с прорастанием опухолью трахеи и возникновением ее стеноза III ст. При эндоскопическом исследовании обнаружено сужение трахеи в нижней трети на протяжении 3,5-4 см более чем на 2/3 ее диаметра с переходом на карину бифуркации трахеи и левый главный бронх. При этом трахеопищеводное соустье перекрыто стентом полностью. После бужирования трахеи выполнено стентирование трахеи правого главного бронха стентом типа типа Dumon с внутренним диаметром 9 мм и наружным диаметром 15 мм, длиной 6 см (рисунок 9). Проанализировав наш опыт, предлагаем делить осложнения, связанные со стентированием на 2 группы: 1) возникшие во время установки; 2) возникшие после установки. В свою очередь вторую группу осложнений можно разделить на ранние (до 2-х недель) и поздние (свыше 2 недель). К первой группе осложнений мы относим: разрыв стенки пищевода, Рисунок 8. Рентгеноскопия пищевода после стентирования (проходимость пищевода восстановлена, свищ разобщен). неправильный подбор длины и диаметра стента, неправильная установка стента. Ко второй группе ранних осложнений предлагаем отмести миграцию и обструкцию стента болевой синдром. Ко второй группе поздних осложнений: миграцию и обструкцию стента, нарушение покрытия стента, перелом и фрагментацию стента, обрастание (проксимального или дистального края стента) рубцовой или опухолевой тканью, пролежень стенки пищевода с формированием пищеводно-плеврального или пищеводно-респираторного свища, болевой синдром. Рисунок 9. Томография. Пищеводный и трахеальный стент (указан стрелкой). Выводы: - Стентирование пищевода и пищеводных анастомозов при злокачественном его поражении является достаточно эффективным и безопасным методом восстановления перорального приема пищи в достаточно небольшие сроки. - Предпочтительно применение саморасправляющихся стентов, поскольку осложнения при установке встречаются реже - При продолженном росте опухоли в случае стентирования нитиноловым стентом возможно стентирование по типу «стент-в-стент». 61

62 Оригинальные работы ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Дробязгин Евгений Александрович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО Росздрава Новосибирский государственный медицинский университет. Врач торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» тел. 8 (383) , 8 (383) СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. // Москва с. 2.Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Амелина М.А. Первый опыт применения саморасправляющихся металлических стентов при инкурабельных поражениях пищевода и пищеводных анастомозов. // Сборник тезисов XII московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, С Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Амелина М.А. Эндоскопическое гастродуоденальное, тонко- и толстокишечное стентирование при бластоматозных поражениях. // Сборник тезисов XIII московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, С Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И., Пермяков Б.В. Выбор способа эндоскопического протезирования бластоматозных поражений пищевода, кардии и пищеводных анастомозов саморасправляющимся стентами. // Вестник хирургической гастроэнтерологии С Соколов В.В. Эндопротезирование при злокачественной стриктуре пищевода и кардии // Клинические технологии С Cheng H.T., Tsou Y.K., Lin C.H., Cheng C.L., Tang J.H., Lee C.S., Sung K.F., Lee M.H., Len J.M., Chu Y.Y., Tsai M.H., Liu N.J. Endoscopic metal stents for the palliation of malignant upper gastroduodenal obstruction // Hepatogastroenterology (112). Р Dubecz A., Watson T.J., Raymond D.P., Jones C.E., Matousek A., Allen J., Salvador R., Polomsky M., Peters J.H. Esophageal stenting for malignant and benign disease: 133 cases on a thoracic surgical service // Ann. Thorac. Surg (6). Р Eickhoff A, Hartmann D., Jakobs R., Weickert U., Schilling D., Eickhoff J.C., Riemann J.F. Comparison of 3 types of covered self-expanding metal stents for the palliation of malignant dysphagia: results from the prospective Ludwigshafen Esophageal Cancer Register // Z. Gastroenterol (10). Р Ferrante M., Feliziani M., Imperatori A., Ferraris L., Bernasconi G. Endoscopic palliation of esophageal cancer. // Rays (1). Р Ikeda T., Ueda N., Yonemura Y., Mashino K., Kabashima A., Watanabe K., Fujii K., Tashiro H., Sakata H. Peroral placement of a self-expandable covered metallic stent using an overtube for malignant gastroduodenal obstructions. Surg. Today (5). Р Massey S. Esophageal cancer and palliation of dysphagia // Clin. J. Oncol. Nurs (3). Р Mergener K., Kozarek R.A. Stenting of the gastrointestinal tract. // Dig. Dis (2). Р Motilall S.R., Modiba M.C., Tsatsi L.D., Becker P.J. Trial of self-expandable metallic stents in the palliation of tracheooesophageal fistula in carcinoma of the oesophagus. // S. Afr. J. Surg (1). Р Mougey A., Adler D.G. Esophageal stenting for the palliation of malignant dysphagia. // J. Support. Oncol (6). Р Nathwani R.A., Kowalski T. Endoscopic stenting of esophageal cancer: the clinical impact. // Curr. Opin. Gastroenterol (5). Р вестник хирургической гастроэнтерологии

63 Паллиативные эндоскопические вмешательства... Е.А. Дробязгин и соавт. Palliative endoscopic intervention for malignation of the esophagus, cardia and esophageal anastomosis E.A. Drobjazgin, Yu.V. Chikinev, A.V. Kutepov, A.V. Korobeynikov Novosibirsk State Medical University, Department of Hospital Surgery (head professor, MD Yu.V. Chikinev), Novosibirsk Novosibirsk State Regional Clinical Hospital, Department of Thoracic Surgery (Head of Department A.V. Korobeyikov), Novosibirsk Summary: the experience of stenting of the esophagus and esophageal anastomosis in 103 patients. When applied silicone stenting (22) and self-expanding metal (81 patients) stents. A smaller number of intra-and postoperative complications were obtained using self-expanding metal stents. Based on these data suggested a classification of complications of stenting. Keywords: cancer of the esophagus, esophageal stenting, self-expanding metal stents. 63

64 Оригинальные работы Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита С.А.Плаксин 1, Н.С.Карпунина 1, Е.Е.Саблин 1, И.Н.Щеткина 2, А.В.Рыбникова 1, О.Е.Супрунова 1 1 ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Минздрава России, г.пермь 2 Пермская краевая клиническая больница, г.пермьгии (заведующий отделением А.В. Коробейников), г. Новосибирск Резюме: Цель исследования - оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом как осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Материалы и методы. Из 172 пациентов, лечившихся по поводу рефлюкс-эзофагита, фундопликация по Ниссену выполнена 30 больным лапаротомным доступом и 79 лапароскопическим. 77 пациентов после лапароскопической фундопликации были подвергнуты письменному анкетированию с помощью специального опросника спустя 1,5 года после операции. Пациентов просили ответить по 4-балльной шкале на 50 вопросов, касающихся выявления диспептических жалоб, психологического дискомфорта при приеме пищи, нарушений сна, толерантности к физическим нагрузкам. Симптомы рефлюкса в раннем послеоперационном периоде были устранены у всех больных. Оперативная активность повысилась при эндоскопической технологии с 35,5% до 84,3%. Релапароскопия для устранения гиперфункции манжеты потребовалась 2 пациентам (2,5%). Отклик на анкеты получен от 40 человек (мужчин 17). Результативность лапароскопической фундопликации в плане избавления от изжоги высока (87,5%). Однако обращает на себя внимание проблема, связанная с глотанием твердой пищи, и сохраняющимися нарушениями в психовегетативном статусе. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лапароскопическая фундопликация, результаты. Введение. Широкая распространенность хронических кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта среди населения является актуальной темой для науки и практического здравоохранения. В последнее десятилетие рефлюкс-эзофагит находится в зоне повышенного внимания в связи с отчетливой тенденцией к увеличению частоты тяжелых рефлюксэзофагитов и учащением рака дистальных отделов пищевода на фоне «пищевода Баррета». Среди взрослого населения Европы и США изжога встречается у 20-40%. Установлено также, что рефлюкс-эзофагит занимает важное место в генезе ряда ЛОР и легочных заболеваний [3, 10]. Внедрение суточной рн-метрии позволило диагностировать кислотный рефлюкс еще на эндоскопически негативной стадии. Более точно заброс желудочного содержимого в пищевод не зависимо от кислотности дает возможность распознать многоканальное внутрипросветное импедансное мониторирование [9]. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протоновой помпы (ИПП), прокинетики) существенно расширило возможности консервативного лечения, в том числе, и при тяжелом течении. Тем не менее, у 30-40% больных использование ингибиторов протоновой помпы мало эффективно [12]. В настоящее время разработана схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита (РЭ). При отсутствии эффекта от 64 вестник хирургической гастроэнтерологии

65 Ближайшие и отдаленные результаты хирургического... С.А. Плаксин и соавт. консервативной терапии или развитии осложнений у больных этой категории встает вопрос о проведении антирефлюксного хирургического вмешательства [5]. Показания к операции возникают при сочетании рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При расширении пищеводного отверстия диафрагмы, площадь которого в норме равняется 5,84 см2 и пропорциональна окружности грудной клетки, создаются условия для перемещения желудка в грудную полость [16]. При грыжах величиной менее 3 см, РЭ 1-3 степени по Savary-Miller предложены малоинвазивные методики внутрипросветного формирования складки стенки желудка по типу клапана при фиброгастроскопии [9, 17], электростимулирующей терапии нижнего пищеводного сфинктера [14], уcтановки магнитного устройства LINX Reflux Management System при лапароскопии [12]. «Золотым стандартом» операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену лапароскопическим доступом [8]. Ее преимущества состоят в существенно более низкой травматичности вмешательства по сравнению с открытой операцией и быстрой реабилитацией больных. С 2010 года в торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы активно внедряется такой вид операции для оказания помощи больным с ГПОД и РЭ. В этой связи целью настоящего исследования явилась оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения данной категории пациентов. Материалы и методы. За последние 10 лет в клинике находились на лечении по поводу рефлюкс-эзофагита 172 больных. С 2003 по 2009 годы оперативное вмешательство было выполнено 27 из 76 пациентов (35,5%) лапаротомным доступом. С внедрением малоинвазивной лапароскопической технологии крурорафии и фундопликации по Ниссену за последние 3 года, с 2010 по 2012, число больных увеличилось до 96, из которых 81 (84,3%) - прооперирован. В общей сложности выполнено 30 лапаротомий и 79 лапароскопий. В одном случае при коротком пищеводе выбран торакотомный левосторонний доступ. Ретроспективный этап исследования включал анализ медицинской документации 77 пациентов с РЭ в сочетании с ГПОД, которым выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену за период с февраля 2010 по декабрь 2012 года. Этим больным были разосланы письменные анкеты со специально составленным опросником. Пациентов просили ответить на 50 вопросов, касающихся выявления диспептических жалоб, в том числе, изжоги, психологического дискомфорта при приеме пищи, нарушений сна, толерантности к физическим нагрузкам. Предусматривали 4 градации ответа: 1 не было, 2 слегка, 3 существенно, 4 очень сильно. Статистическую обработку данных проводили с использованием метода сравнительного анализа в программе Statistica 6.0. Полученные результаты представлены в виде М±Sd, где М среднее арифметическое, Sd стандартное отклонение. Результаты исследования. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов достигнут эффект купирования клинических симптомов рефлюкса. Напротив, у части больных имела место дисфагия в результате отека и гиперфункции манжеты. В двух случаях (2,5%) пришлось прибегнуть к релапароскопии, снятии и переформировании новой фундопликационной манжеты с устранением дисфагии. При наличии сопутствующей патологии симультантно двум пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни и одному фенестрация кисты печени. Пептические рубцовые стриктуры пищевода служили показанием к бужированию, предшествующему антирефлюксной лапароскопической операции. Из неоперированных больных один умер от декомпенсированного цирроза печени. Аналогичная причина смерти имела место у одного пациента после лапароскопической фундопликации. Операция была вынужденной в связи с жалобами на выраженную дисфагию. Смертей, связанных с самим заболеванием и послеоперационными осложнениями, не было. В ходе работы с архивной документацией были отобраны 77 историй болезней проанкетированных пациентов, из них мужчин - 33 человека (42,9%), женщин 44 (57,1%). Показанием к операции служили неэффективность непрерывного консервативного лечения с использованием ингибиторов протоновой помпы, прокинетиков, антацидов на протяжении предшествующих 6 месяцев. Получен отклик на анкетирование от 40 человек (51,9%): мужчин 17 (42,5%), женщин 23 человека (57,5%). Средний возраст ответивших мужчин 53,2±12,7 г., женщин 51,0±7,6 г., отличия по возрасту незначимы (р=0,33). Количество дней, прошедших после операции, составило у мужчин 515,8±273,9 дня, у женщин 618,2±311,0дня. При сравнительном анализе достоверных отличий по количеству дней, прошедших после операции, между мужчинами и женщинами не выявлено (р=0,43). Анализ жалоб прооперированных пациентов позволил установить, что полностью избавились от изжоги и отрыжки кислым 70% опрошенных, еще 17,5% этот симптом беспокоил слегка, и только у 12,5% изжога сохранялась после операции. Структура прочих диспептических жалоб и степени их выраженности представлена в таблице 1. Боли в эпигастрии, в проекции желудка отсутствовали у 30% и слегка беспо- 65

66 Оригинальные работы Таблица 1. Частота встречаемости и степень выраженности диспептических жалоб у опрошенных больных коили 40% опрошенных. 30% пациентов, вошедших в исследование, отметили сильные боли в подложечной области. Полностью симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта была устранена лишь у 25% больных. Данный факт связан с тем, что РЭ является лишь одним из проявлений нарушений моторики желудочно-кишечного тракта и сопутствует дуоденогастральному рефлюксу, патологии гепатобилиарной зоны, желудка и толстой кишки. Поэтому сама по себе фундопликация лишь устраняет рефлюкс и явления эзофагита. Следует обратить внимание, что у 57,5% больных возможно имеет место разной степени гиперфункция манжеты, проявляющаяся проблемами с приемом твердой пищи. Указанные причины ведут к формированию психовегетативного комплекса болезненного состояния, отмеченного у 77,5% пациентов, причем у 20-32,5% больных нарушения сна, чувство напряженности, раздражения и подавленности выражены существенно или очень сильно. Полностью структура и степень выраженности жалоб, связанных с психовегетативным статусом, представлена в таблице 2. Таблица 2. Частота встречаемости и степень выраженности жалоб, связанных с психовегетативным статусом опрошенных больных Обсуждение и выводы. В настоящее время по сути единственным показанием к лапаротомному доступу для выполнения фундопликации и крурорафии служит обширный спаечный процесс в результате ранее перенесенного оперативного вмешательства. В наших наблюдениях частота открытых операций после начала использования эндоскопической технологии составила 3,7% (3 из 81 больного). В тоже время J.Zehetner et al. [6] указывают на 8,6% конверсий, но при больших грыжах, потребовавших пластики викриловой сеткой в сочетании с Био Глю. Среди немногочисленных проспективных исследований, посвященных сравнительной оценке долгосрочных результатов консервативного и эндоскопического лечения заболевания заслуживают внимания данные, полученные в исследовании LOTUS, в котором в случайном порядке был протестирован эзомепразол против лапароскопической фундопликации по Ниссену [11]. В исследовании приняли участие 554 человека с ГЭРБ (288 - с оперативным вмешательством), период наблюдения составил 5 лет. По результатам наблюдения оказалось, что ремиссия РЭ на протяжении 5 лет одинаково сохраняется при обоих видах лечения. 66 вестник хирургической гастроэнтерологии

67 Ближайшие и отдаленные результаты хирургического... С.А. Плаксин и соавт. В пользу более широкого использования фундопликации свидетельствуют данные нескольких метаанализов с общей численностью свыше 1,5 млн пациентов, в которых длительный прием высоких доз ИПП ассоциировался с увеличением риска получения переломов бедра, предплечья, позвоночника [4]. Опубликованные за прошедшие годы данные показали, что прием ИПП может быть связан также с повышенной частотой диареи, ассоциированной с С.difficile. Описано медикаментозное взаимодействие с клопидогрелем и аспирином с увеличением частоты сердечнососудистых расстройств, развитие интерстициального нефрита, опасной гипомагниемии, устойчивой к лечению. Имеются данные о возможной связи приема препаратов с развитием/возникновением рака желудка. После прекращения использования ИПП предполагается запуск симптомов «отмены» и рефлюкса. Эти данные позволяют активно рекомендовать хирургический способ лечения, особенно в сочетании с ГПОД. Кроме того, несмотря на первично большую стоимость оперативного вмешательства, в конечном итоге оно оказалось экономически более выгодным, чем длительная медикаментозная терапия при сравнении за 5-летний период [7]. В представляемом исследовании был проанализирован опыт совместного ведения пациентов гастроэнтерологами и торакальными хирургами. По имеющимся данным, результативность лапароскопической фундопликации в плане избавления от изжоги высока - 87,5%, что соответствует общемировому опыту [11, 1, 2]. Так по данным J.M.Shaw et al. [13] частота рецидивов РЭ после фундопликации по Ниссену составила 17%, а после фундопликации по Тупе 16,6%. Следует отметить, что со временем эффект от операции постепенно уменьшается. I.Kellokumpu et al. [15] через 3 месяца после операции добились излечения ГЭРБ у 98% больных, однако через 5 лет эта цифра снизилась до 87,7%, а через 10лет до 72,9%. Обращает на себя внимание проблема, связанная с глотанием твердой пищи, и сохраняющимися нарушениями в психовегетативном статусе. На наш взгляд, существенная дисфагия (у 25% опрошенных) может объясняться гиперфункцией сформированной манжеты. Возможным способом коррекции может быть последующее бужирование или пневмодилатация пищевода. Чувство быстрого насыщения отметили 55% респондентов. У 30% опрошенных после операции отмечено нарушение сна. Данный симптом по нашему мнению связан с предшествующими ночными рефлюксами и изжогой, что сформировало диссомнию еще на дооперационном этапе. Более 30% больных погружены в размышления о собственной болезни, 20% испытывают чувство подавленности. Полученные данные лишний раз подтверждают психосоматическую природу изучаемого заболевания и актуальность назначения антидепрессантов, в том числе, с анксиолитическим эффектом в комплексной терапии больных ГЭРБ, что не противоречит российским национальным рекомендациям. Выводы. 1. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену является малотравматичным, легко переносимым способом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, позволяющим значительно увеличить оперативную активность. 2. Результативность лапароскопической фундопликации в плане избавления от изжоги высока 70% опрошенных отметили ее полное исчезновение, 17,5% - легкие редкие эпизоды спустя, в среднем, 1,5 года после операции. 3.Рефлюкс-эзофагит служит лишь одним из проявлений нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, что ведет к сохранению диспептических и психовегетативных жалоб у большинства оперированных пациентов в отдаленном периоде, и требует их индивидуальной коррекции. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Плаксин Сергей Александрович, профессор кафедры хирургии ФУВ, д.м.н., профессор, , ул.петропавловская, 26, тел. факс: 8 (342) , Карпунина Наталья Сергеевна, доцент кафедры госпитальной терапии 1, д.м.н., доцент, , ул.петропавловская, 26, тел. 8 (342) , Саблин Евгений Евгеньевич, заочный аспирант кафедры хирургии ФУВ, , ул.петропавловская, 26, тел. факс:, Щеткина Ирина Николаевна, заместитель главного врача по хирургии Пермской краевой клинической больницы, к.м.н., , ул. Пушкина, 85 тел. факс: 8 (342) Рыбникова Анастасия Владимировна, студентка VI курса лечебного факультета ГБОУ ВПО ПГМА им.ак.е.а.вагнера Минздрава России, , ул.петропавловская, 26, Супрунова Олеся Евгеньевна, студентка VI курса лечебного факультета ГБОУ ВПО ПГМА им.ак.е.а.вагнера Минздрава России, , ул.петропавловская, 26 suprunova_ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Глушков Н.Н., Кулагин В.И., Горбунов Г.М. 35-летний опыт хирургического лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / Сб.тезисов «Эндовидеохирургия диафрагмы» под ред. д.м.н. А.Л. Андреева, СПб, С Использование малоинвазивных технологий в комплексном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Ере- 67

68 Оригинальные работы меев А.Г. и др. // Сб.тезисов «Эндовидеохирургия диафрагмы» под ред. д.м.н. А.Л. Андреева, СПб, С Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека С Недавно открытые побочные эффекты ингибиторов протонного насоса. Доказательства в пользу фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? / Б.Х.А. Фон-Раден и др. // Лiки Украïны (155). С Черноусов, А.Ф. Хирургия пищевода: руководство для врачей / А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов. М.: Медицина, с. 6.A simplified technique for intrathoracic stomach repair: laparoscopic fundoplication with Vicryl mesh and BioGlue crural reinforcement/ Jörg Zehetner, John C. Lipham, Shahin Ayazi et al.// Surgical Endoscopy V.24. N.3. P Clinical and economic evaluation of laparoscopic surgery compared with medical management for gastro-oesophageal reflux disease: 5-year follow-up of multicentre randomised trial (the REFLUX trial)/ AM. Grant, C. Boachie, SC. Cotton et al.// Health Technol Assess V.17. N6. P Early experiences of minimally invasive surgery to treat gastroesophageal reflux disease / SB. Lee, KM. Jeon, BS. Kim et al //J Korean Surg Soc V.84. N6. P Evaluating outcomes of endoscopic full-thickness placation for gastroesophageal reflux disease (GERD) with impedance monitoring / Daniel von Renteln, Arthur Schmidt, Bettina Riecken et al. // Surg Endosc V.24. P Gastroesophageal reflux-associated aspiration alters the immune response in asthma/ Anitra D. Thomas, Kuei-Ying Su, Jui-Chih Chang et al.// Surg Endosc V.24. P Laparoscopic Antireflux Surgery vs Esomeprazole Treatment for Chronic GERD The LOTUS Randomized Clinical Trial / Galmiche J-P. et al. // JAMA Vol. 305, 19. P LINX( ) Reflux Management System in chronic gastroesophageal reflux: a novel effective technology for restoring the natural barrier to reflux/ L.Bonavina, G. Saino, JC Lipham // Therap Adv Gastroenterol V6. N.7. P Long-term outcome of laparoscopic Nissen and laparoscopic Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease: a prospective, randomized trial /John M. Shaw, Philippus C. Bornman,Marie D. Callanan et al. // Surg Endosc V.24. P Long-term results of electrical stimulation of the lower esophageal sphincter for the treatment of gastroesophageal reflux disease/ L. Rodríguez, P.Rodriguez, B. Gómez et al.// Endoscopy v.45.-n.8.-p Quality of life following laparoscopic Nissen fundoplication: Assessing short-term and long-term outcomes/ I. Kellokumpu, M. Voutilainen, C. Haglund et al. // World J Gastroenterol V.19. P The esophageal hiatus: what is the normal size?/a. Shamiyeh, K. Szabo, F. A.Granderath et al. // Surg Endosc V.24. P Transoral incisionless fundoplication for gastroesophageal reflux disease in an unselected patient population/ Sebastian V. Demyttenaere, Simon Bergman, Thomas Pham et al.// Surg Endosc V.24. P вестник хирургической гастроэнтерологии

69 Ближайшие и отдаленные результаты хирургического... С.А. Плаксин и соавт. The short-term and long-term outcomes of the Gastroesophageal reflux disease surgery Plaksin S.A. 1, Karpunina N.S. 1, Sablin E.E. 1, Schetkina I.N. 2, Ribnikova A.V. 1, Suprunova O.E. 1 1 Perm State Medical Academy, named in honor of E.A.Wagner, , Petropavlovskaya Str, Perm Regional Clinical Hospital, , Pushkin Str, 85 Summary: The aim of the investigation was to evaluate both, the short- and the long-term outcomes of the surgical treatment of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) and hiatal hernia. Materials and methods. Totally 172 patients with GERD were observed, underwent surgery (30 cases of laparotomic Nissen fundoplication and 79 via laparoscopy). 77 patients with reflux esophagitis of III-IVth grade and hiatal hernia and performed laparoscopic fundoplication in Nissen modification were interviewed afterwards (1.5 years later) with special questionnaire. It consisted of 50 questions about dyspepsia, psychological discomfort, insomnia and physical intolerance with 4-grade answer scale. Results. All patients were free from reflux symptoms in earlier post-operative period. The surgical activity increased from 35,5% to 84,3% due to endoscopic technique. Relaparoscopy because of the cuff hyper function was performed in two cases (2,5 %). The mean postoperative period lasted for 581.1± days. Questionnaires were received from 40 patients (17-males). According to them, freedom from heartburn was high in 87.5% of responders. But the problem of dysphagia, especially for firm food, and different disorders in psychological and autonomic system status remained still. Key words: gastroesophageal reflux disease, laparoscopic fundoplication, short-, long-term outcomes. 69

70 Оригинальные работы Примечание редакции на статью С.А. Плаксина с соавторами. Авторы утверждают, что «золотой стандарт» при манжетки (телескопический эффект). Еще Ниссен заметил, что фундоприкационная манжетка одинаково оперативном лечении рефлюкс-эзофагита это фундопликация по Ниссену. В клинике руководимой академиком Б.В. Петровским давно доказано, что эта опедостении. работает как в брюшной полости, так и в заднем срерация дает много осложнений, одно из главных это Как отмечают авторы, в отдаленном периоде «обращает на себя внимание проблема, связанная с про- телескопический эффект из-за соскальзывания фундопликационной манжетки. Как правило, это происходит глатыванием твердой пищи». Это состояние может из-за не диагностированного до операции укорочения зависеть от двух причин: это или «телескопический пищевода. Нередки и другие осложнения, например эффект (соскальзывание манжеты)» или формирование очень плотной фундопликационной манжетки. И дивертикулоподобная деформация в области фундопликации. если первое требует повторной операции, то второе Уже давно разработана операция, которая не дает можно попробовать разрешить дилатацией. таких осложнений это формирование симметричной манжетки. А при укорочении пищевода второй ная активность при лапароскопии повысилась с 35,5% Очень спорно утверждение авторов, что оператив- степени операция, которая носит название клапанной до 84,3%. Понятно, что речь идет о неоправданном гастропликации, смысл которой в создании манжетки расширении показаний к операции. вокруг удлиненного пищевода в области вытянутой в Следует так же отметить, что из 172 оперированных больных отдаленные результаты изучены только виде трубки кардии. Эту часть кардиисборивают отдельными швами для того, чтобы подогнать просвет анкетным методом у 40 человек. Понятно, что без до просвета пищевода и, таким образом, манжетку рентгенологического исследования и эндоскопии формируют уже в этой области. Как показало изучение отдаленных результатов, такой клапан работает де невозможно. Тем более, весьма странная анкета, получить объективную оценку в отдаленном перио- достаточно эффективно, не уступая симметричной состоящая из 50 вопросов, касающихся выявления фундопликации у больных без укорочения пищевода диспепсических жалоб, в том числе изжоги, психологического дискомфорта при приеме пищи, нару- второй степени. Кроме того, авторы ушивают медиальные ножки шений сна, толерантности к физической нагрузкам. диафрагмы, суживая пищеводное отверстие. Эту процедуру следует делать только при кардиофундальных 4 градации ответа: 1- не было, 2- слегка, 3 суще- И еще более странная оценка, предусматривающая грыжах и гигантских грыжах, так как при них часто ственно, 4 очень сильно. В отдаленном периоде из 40 бывает общее пищеводно-аортальное отверстие.ушивание пищеводного отверстия диафрагмы является в сохранились в той или иной степени у 30% больных. обследованных больных изжога и отрыжка кислым этом случае не отдельной антирефлюксной процедурой, а способом предотвратить возможный выход в за- возможно имеется в разной степени гиперфункция 30% отметили сильные боли в эпигастрии, у 57.5% днее средостение органов брюшной полости по типу манжетки, проявляющаяся проблемами с приемом внутренней грыжи с большой вероятностью ущемления. Понятно, что следует тщательно обследовать всех твердой пищи. При кардиальных грыжах этого делать не нужно, оперированных больных, чтобы правильно оценить так как при коротком пищеводе, после операции вновь результаты операций и произвести коррекцию хирургической может наступить укорочение его и соскальзывание техники. 70 вестник хирургической гастроэнтерологии

71 Успешное хирургическое лучение пептической язвы... А.И. Чернооков и соавт. Успешное хирургическое лечение пептической язвы гастроэнтероанастомоза у больного после панкреатодуоденальной резекции Чернооков А.И., Карапетян М.М., Белых Е.Н., Моисеев А.П., Карчевский Е.В., Шейман Л.А. Кафедра госпитальной хирургии 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова ; ГБУЗ ГКБ 7 ДЗМ Резюме: В статье приведен случай успешного хирургического лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза после панкреатодуоденальной резекции, осложненной профузным рецидивным кровотечением. Данная патология остается сложной проблемой неотложной хирургии. Подробно освещена клиническая картина, хирургическая тактика с учетом применения современных эндоскопических методов гемостаза. Определены показания к оперативному вмешательству. Приведен обзор литературы по данной проблеме. Ключевые слова: кровоточащая язва гастроэнтероанастомоза, панкреатодуоденальная резекция, эндоскопический гемостаз, реконструктивная резекция желудка. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в настоящее время остается методом выбора в лечении пациентов со злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны [1,2,4]. Однако, как после выполнения классического варианта ПДР (гастропанкреатодуоденальная резекция), так и после применения пилоросохраняющей модификации ПДР возможно развитие ряда пострезекционных состояний: пептических язв гастроэнтероанастомоза, демпинг-синдрома, щелочного рефлюкс-гастрита [1,2,4]. Язвы гастроэнтероанастомоза, возникающие после гастропанкреатодуоденальной резекции являются серьезным осложнением, возникающим у 3-17% больных [8,10,14,16,18,20,22], из них, в последующем, кровотечение может развиться в половине случаев [8,11,22]. В настоящее время пептические язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка возникают у 3-5% больных [7]. Пострезекционная пептическая язва гастроэнтероанастомоза после ПДР чаще осложняется кровотечением, чем пептическая язва после резекции желудка [17]. Консервативная терапия пострезекционных язв после ПДР у некоторых больных может быть эффективной [8,10,18,22], приводя к заживлению язвенного дефекта. Однако, даже применение современных ингибиторов протонной помпы в максимальной дозировке, использование современного комбинированного эндоскопического гемостаза может быть малоэффективным в лечении больных с повторно рецидивирующим кровотечением из пострезекционной язвы после ПДР. У ряда больных может потребоваться оперативное вмешательство в связи с рецидивом язвенного кровотечения на фоне применения всего комплекса консервативной терапии и неэффективности эндоскопического гемостаза [6,8,11,18,22]. Приводим наблюдение успешного оперативного лечения больного с пострезекционной активно кровоточащей язвой гастроэнтероанастомоза после га- 71

72 Оригинальные работы стропанкреатодуоденальной резекции. Больной Б., 73 лет, поступил в клинику Госпитальной хирургии 2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова по наряду скорой помощи года с диагнозом: острое желудочно-кишечное кровотечение из неустановленного источника. Больной предъявлял жалобы на выраженную слабость, тошноту, многократную рвоту со сгустками крови, черный жидкий стул. При поступлении состояние тяжелое. В сознании. Астенического телосложения. Кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/70 мм. рт. ст. Язык подсушен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальные знаки не определяются. По средней линии живота от мечевидного отростка до пупка определяется келлоидный послеоперационный рубец. Per rectum сфинктер тоничен, в ампуле - черный кашицеобразный кал (мелена). Из анамнеза известно, что в 2007 году была выполнена панкреатодуоденальная резекция в связи с опухолевым поражением большого дуоденального сосочка (гистологическое исследование высокодифференцированная аденокарцинома). Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе не отмечает. После операции кровотечений не было. Больной поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии, где была начата массивная инфузионная, антисекреторная, гемостатичексая терапия. Гемоглобин при поступлении 69,2 г/л; эритроциты 2,36*1012/л; лейкоциты 6,81*109/л. В экстренном порядке года выполнена эзофагогастроскопия. При ЭГДС выявлено: культя желудка больших размеров, не деформирована, хорошо расправляется воздухом, в просвете содержится значительное количество темных сгустков и жидкой крови. Слизистая оболочка желудка во всех отделах покрыта кровью, полноценному осмотру недоступна. Гастроэнтероанастомоз диаметром до 2 см, проходим. По передней окружности анастомоза определяется язвенный дефект диаметром до 15 мм с неровными краями, из центра которого отмечается активное струйное кровотечение (Forrest Iа) из сосуда диаметром 2 мм. В дно дефекта паравазально из 2-х вколов введено 10 мл 0,001% раствора адреналина ткани в области инъекции выражено отекли, побелели, однако интенсивность кровотечения не снизилась. Выполнено клипирование дна язвенного дефекта и сосуда 3-мя эндоклипсами кровотечение остановилось. Приводящая и отводящая петли тонкой кишки на уровне анастомоза не деформированы, просвет хорошо расправляется. Больному продолжена антисекреторная терапия (эзомепразол в/в 160 мг/сут), произведена трансфузия эритроцитарной взвеси, свежезамороженной плазмы. Гемодинамические показатели стабилизировались. Учитывая высокий риск рецидива кровотечения через 2,5 часа после успешного комбинированного эндоскопического гемостаза выполнена контрольная эзофагогастроскопия: в просвете культи желудка незначительное количество содержимого типа кофейной гущи. Слизистая оболочка желудка бледно-розовая блестящая. Из под ранее наложенных клипс подтекания крови нет. Состояние больного стабилизировалось. Гемоглобин от ,0 г/л. В ходе дальнейшего наблюдения выполнялись неоднократные динамические эзофагогастроскопии признаков рецидива кровотечения не выявлено. Ультразвуковое исследование брюшной полости ( ): печень не увеличена, контур ровный, четкий, эхострукутра однородная. Холедох диаметром 6 мм. Желчный пузырь удален. Жидкость в брюшной и плевральных полостях не визуализируется года у больного возникла рвота содержимым типа кофейной гущи, был черный стул. Гемоглобин-74,0 г/л. Для исключения рецидива кровотечения выполнена эзофагогастроскопия. В просвете культи желудка имеется большое количество темных сгустков. Слизистая желудка блестящая, розовая. Свежей крови нет. Произведено отмывание области анастомоза, визуализированы 3 адекватно лежащие клипсы. Подтекания крови из под них нет. Выполнен превентивный эндоскопический гемостаз инъекционным способом. Больному произведена гемотрансфузия, трансфузия свежезамороженной плазмы, антисекреторная терапия продолжалась в прежней дозировке. В ходе дальнейшего наблюдения выполнены неоднократные повторные ЭГДС признаков рецидива кровотечения не выявлено. Гемоглобин от ,0 г/л. Рентгеноконтрастное исследование культи желудка от года: культя желудка больших размеров, определяется рубцовая деформация гастроэнтероанастомоза с замедлением эвакуации и язвенная ниша в области анастомоза (фото 1). Через 5 дней у больного появилась резкая слабость, неоднократная рвота темным содержимым со сгустками. В экстренном порядке выполнена эзофагогастроскопия. В культе желудка большое количество сгустков и темной крови. В области ранее описанного язвенного дефекта по передней окружности 72 вестник хирургической гастроэнтерологии

73 Успешное хирургическое лучение пептической язвы... А.И. Чернооков и соавт. петлях тонкой и толстой кишок темная кровь, в полости желудка пальпируется крупный сгусток крови. При ревизии установлено: культя желудка больших размеров. Ранее была выполнена экономная резекция в пределах антрального отдела желудка (фото 2). Приводящая петля Фото 2: Большая культя желудка после экономной резекции, пептическая язва гастроэнтероанастомоза на передней стенке Рисунок 1: Схема ранее выполненного реконструктивного этапа ПДР у больного Б. Фото 1: Рентгенограмма больного Б. Пептическая зва гастроэнтероанастомоза анастомоза между клипсами отмечается активное подтекание крови (Forrest Ib). Выполнена попытка эндоскопического гемостаза - без эффекта. Активное поступление крови не прекратилось. Учитывая повторный рецидив кровотечения, неэффективный эндогемостаз, решено выполнить оперативное вмешательство. Больному в экстренном порядке года под общим обезболиванием выполнена широкая срединная лапаротомия. В верхнем и среднем этажах брюшной полости выраженный спаечный процесс. Выполнен частичный энтеролиз. В 73

74 Оригинальные работы Рисунок 2: Cхема произведенной реконструтивной резекции желудка тонкой кишки несущая панкреатоеюноанастомоз и холедохоеюанастомоз в выраженном спаечном процессе. Гастроеюноанастомоз сформирован по типу конец-в-бок, ниже гастроэнтероанастомоза на 40 см межкишечное соустье по Брауну между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки (рисунок 1). Признаков метастатического поражения не выявлено. По передне-боковой правой стенке гастроэнтероанастомоза выявлен язвенный инфильтрат размерами 4х3 см, плотный на ощупь. Культя желудка мобилизована по малой кривизне до уровня субкардии с лигированием левой желудочной артерии. По большой кривизне культя желудка мобилизована до уровня нижнего полюса селезенки. Выполнена реконструктивная ререзекция культи желудка единым блоком с гастроэнтероанастомозом, участками приводящей и отводящей петель. Малая кривизна сформирована аппаратным и непрерывным викриловым швами. Культя приводящей петли погружена в кисетный шов, перитонизирована серозными швами. Сформирован гастроэнтеронастомоз по типу конец-в-конец между культей желудка и отводящей петлей тонкой кишки (рисунок 2). Брюшная полость послойно ушита после дренирования подпеченочного пространства и левой поддиафрагмальной области (дренажи выведены через отдельные контрапертуры на брюшной стенке). Заключение гистологического исследования от : хроническая язва гастроэнтероанастомоза Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Проводилась комплексная инфузионная, трансфузионная терапия, парэнтеральное, энтеральное зондовое питание. При контрольном УЗИ органов брюшной полости: внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, интраабдоминальных жидкостных скоплений не выявлено. При контрольной рентгеноскопии культи желудка от : гастроэнтероанастомоз адекватно функционирует, эвакуация принятого контрастного вещества в отводящую петлю происходит своевременно. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции на амбулаторное долечивание. При осмотре через 4 месяца после операции чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет, прибавил в весе на 5 кг. Основными причинами развития язв гастроэнтероанастомоза после гастропанкреатодуоденальной резекции признаются следующие: экономная резекция желудка [11,12,14,15,19,24]; замедленное опорожнение культи желудка [21]; сохранение слизистой антрального отдела в культе желудка [9,14]; наличие язвенной болезни в анамнезе [1,2,22,26]; энтерогастральный рефлюкс [18]; длинная приводящая петля [11]. Характер выполнения реконструктивного этапа ПДР также является одним из этиологических моментов возникновении язвы гастроэнтероанастомоза. Например, после формирования гастроэнтероанастомоза на петле выключенной по Roux частота язв гастроэнтероанастомоза после ПДР резко повышена из за отсутствия поступления желчи и панкреатического сока к области анастомоза [8,23,26,27]. Соотношение между H.pylori и частотой развития язв гастроэнтероанастомоза после ПДР остается неясным [13,21]. В представленном наблюдении основной причиной возникновения пострезекционной пептической язвы гастроэнтероанастомоза была экономная резекция желудка. Другим фактором, оказавшим влияние на формирование пептической язвы, был характер реконструктивного этапа первичной операции. Наличие межкишечного соустья по Брауну приводило к недостаточному ощелачиванию желудочного сока желчью, секретом поджелудочной железы и более агрессивному воздействию соляной кислоты на слизистую тонкой кишки в области гастроэнтероанастомоза. Несмотря на успешное лечение большого коли- 74 вестник хирургической гастроэнтерологии

75 Успешное хирургическое лучение пептической язвы... А.И. Чернооков и соавт. чества язвенных кровотечений при помощи современной антисекреторной терапии, эндоскопического гемостаза, эндоваскулярных вмешательств, у значительного числа больных хирургическая остановка язвенного кровотечения остается наиболее радикальным методом лечения. По литературным данным [8,11,19,20,22,23,25], наиболее часто при активно кровоточаших язвах анастомоза после гастропанкреатодуоденальной резекции применяется стволовая ваготомия с экономной ререзекцией культи желудка или с иссечением (прошиванием) язвы. Реже выполняется более радикальное вмешательство обширная ререзекция культи желудка (возможна комбинация со стволовой ваготомией). У ряда больных после стволовой ваготомии с иссечением или прошиванием язвы анастомоза отмечены рецидивы язвенного кровотечения [25]. В представленном наблюдении пептическая язва отличалась крайне агрессивным течением. Учитывая минимальный объем первичной резекции, профузный характер кровотечения, большие размеры язвы, представляется возможным выполнение обширной ререзекции культи желудка в силу ее большей радикальности по сравнению с ваготомией и прошиванием язвы. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Чернооков А.И. доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Карапетян М.М. кандидат мед. наук, заведующий операционным блоком ГБУЗ ГКБ 7 ДЗМ ; Белых Е.Н. - кандидат мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова ; Моисеев А.П. аспирант кафедры госпитальной хирургии 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова ; Карчевский Е.В. - аспирант кафедры госпитальной хирургии 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова ; Шейман Л.А. студент ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, с. 2.Данилов М.В., Федоров В.Д.Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей. М.: Медицина, с. 3.Иванов Н.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом. //Тихоокеанский медицинский журнал С Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: ИД Медпрактика-М, с. 5.Кубышкин В.А., Козлов И.А., Далгатов К.Д. Хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Отдаленные результаты. //Хирургия Мирошников Б.И., Павелец К.В., Смирнова Н.А. и др. Пептическая язва тонкой кишки после панкреатодуоденальной резекции и возможный вариант ее удаления. // Вестник хирургии С Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, с. 8.Arlt G., Peiper C., Winkeltau G. Anastomotic ulcers after duodenopancreatectomy for carcinoma of the head of the pancreas. //Wien Klin WochenSchr V. 106(22). P Basso N., Simi M., Lezoche E. Retained antrum mucosa in pancreaticoduodenectomy patients. //Am J Surg V.134(2). P Braasch J.W., Rossi R.L., Deziel D.J. Pyloric and gastric preserving pancreatic resection. //Ann Surg V. 204(4). P Grant C.S., van Heerden J.A. Anastomotic ulceration following subtotal and total pancreatectomy. //Ann Surg V. 190(1). P Hepter F.P., Cooperman A.M. Surgical experience with Pancreatic and Periampullary Cancer. //Ann Surg V. 195(3). P Hyodo M, Nagai H, Tsukahara M. Peptic diseases and Helicobacter pylori infection after pancreatogastrostomy. Hepatogastroenterology Nov-Dec;47(36): Hwi-Cha Kim, Takashi Suzuki, Takehiro Kajiwara. Exocrine and endocrine stomach after gastrobulbar preserving pancreaticoduodenectomy. //Ann Surg V P Itani K.M.F., Coleman R.E. Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy. A clinical and physiologic appraisal. //Ann Surg V. 204(6). P Jimenez R.E., Castillo C.F., Rattner D.W. Outcome of pancreaticoduodenectomy with pylorus preservation or with antrectomy in the treatment of chronic pancreatitis. // Ann Surg V. 231(3). P Lankish P.G., Siewrt R. Postoperative syndromes after operative interventions on the pancreas. //Internist(Berl) V. 23(9). P Lerut J., Luder P.J. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Experience in 20 patients. // HPB Surgery V. 4. P Matsuno S., Takeda K., Miyashita E. Pancreatic function and rehabilitation after pancreaticoduodenectomy. //JPN J Surg V. 18(1). P McAfee M.K., van Heerden J.A., Adson M.A. Is proximal paancreaticoduodenectomy with pyloric preservation superior to total pancreatectomy? //Surgery V. 105(3). P Oida T., Kano H., Mimatsu K.Gastric marginal ulcer after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy due to delayed gastric emptying and helicobacter pylori infection. //Hepatogastroenterology V. 59 (115). P Safioleas M.C., Moulakakis K.G., Andromanakos N.P. 75

76 Оригинальные работы How necessary is vagotomy after pancreaticoduodenectomy and total pancreatectomy. // Hepatogastroenterology V. 52(61). P Sakaguchi T., Nakamura S., Suzuki S. Marginal ulceration after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. //J. hepatobiliary pancreat Surg V. 7(2). P Sato T., Imamura M., Matsuro S. Gastric acid secretion and gut hormone release in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. // Surgery V. 99(6). P Scott H.W., Dean R.H., Parker T. The Role of Vagotomy in pancreaticoduodenectomy. // Ann Surg V. 191(6). P Su A.P., Ke N.W., Zhang Y. Does modified Braun enteroenterostomy improve alkaline reflux gastritis and marginal ulcer after pancreaticoduodenectomy? // Dig Dis Sci V. 58(11). P Wu J.M., Tsai M.K., Hu R.H. Reflux esophagitis and marginal ulcer after pancreaticoduodenectomy. // J Gastrointest Surg V. 15(5). P вестник хирургической гастроэнтерологии

77 Успешное хирургическое лучение пептической язвы... А.И. Чернооков и соавт. The successful surgical management of bleeding marginal ulcer after pancreaticoduodenectomy: a case report Chernookov A.I. 1, Karapetyan M.M. 2, Belich E.N. 1, Moiseev A.P.1,Karchevskiy E.V. 1, Scheiman L.A I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Faculty of Medicine, Chair of Surgery No.4, , Moscow, Russian Federation. 2 City Clinical Hospital No.7, , Moscow, Russian Federation. Summary: The case of successful surgical treatment of marginal ulcer after pancreaticoduodenectomy, complicated by massive rebleeding, is presented. This disease is a difficult problem of emergency surgery. The clinical picture and surgical strategy of conducting the patient is in detail shined, according to the use of modern endoscopic hemostasis methods. Indications for an operative management are defined. The review of the literature is presented. Key words: bleeding marginal ulcer, pancreaticoduodenectomy, endoscopic hemostasis, reconstructive gastrectomy. 77

78 Оригинальные работы Исторические вехи и современные особенности хирургии первичного гиперпаратиреоза М.Б. Салиба, Л.И. Ипполитов. ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (ректор чл.корр. РАН профессор П.В. Глыбочко), Научно-исследовательский отдел Хирургии пищевода и гастроэнтерологии Научно-исследовательского Центра ПМГМУ им. И.М.Сеченова (директор акад. РАН, А.Ф. Черноусов), Кафедра Факультетской хирургии 1 лечебного факультета (заведующий академик РАН А.Ф. Черноусов) Москва Резюме: В последние 10 лет первичный гиперпаратиреоз стал самым распространённым эндокринным хирургическим заболеванием. Последние достижения в лабораторной диагностике, радиологии и малоинвазивной хирургии позволяют лечить таких пациентов с высокой эффективностью (более 95%). Окончательного решения вопроса о хирургической тактике лечения асимптоматического первичного гиперпаратиреоза по-прежнему не существует. Разработанные и неоднократно пересмотренные по этому поводу рекомендации Национального Института Здоровья США не находят единодушного признания у европейских коллег, в том числе и в США. По нашему мнению решить данный вопрос можно только вернувшись в историю его возникновения и развития. Анализ показал, что хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза по-прежнему незаменимо и, вместе с тем, является неотъемлемым этапом комплексного лечения. Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, околощитовидные железы, кальций, паратиреоидэктомия, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка. «Кажется неправдоподобным, что потеря костной массы, вызываемая крошечными околощитовидными железами, может быть такой губительной». W.S. Halsted 1907 Введение Сегодня первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) считают одним из самых распространенных эндокринных заболеваний. После сахарного диабета и болезней щитовидной железы (ЩЖ) оно занимает третье место, поражая примерно 1% взрослого населения планеты [Дедов И.И., Васильева Т.О., Рожинская Л.Я. Эпидемиология первичного гиперпаратиреоза. // Проблемы эндокринологии Т.56 С. 3-7,Минаков Э. В., Котова И. В., Бирюкова Е. А. и соавт. Недиагностированный первичный гиперпаратиреоз с генерализованной кальцификацией органов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова ,Nilsson, IL, Yin, L, Lundgren, E, et al. Clinical presentation of primary hyperparathyroidism in Europe--nationwide cohort analysis on mortality from nonmalignant causes. J Bone Miner Res 2002; 17 Suppl 2:N68.,Sywak MS, Robinson BG, Clifton-Bligh P, R et all. Increase in presentations and procedure rates for hyperparathyroidism in Northern Sydney and New South Wales. Med J Aust Sep; 177(5):246-9.]. Распространённость ПГПТ (в зависимости от пола и возраста) составляет от 15 до 200 новых наблюдений на 100 тыс.. Риск возникновения ПГПТ возрастает до 2% после 55 лет, при этом женщины страдают в 2-3 раза чаще. В США ежегодно регистрируют порядка 100 тыс. наблюдений ПГПТ [Nilsson, IL, Yin, L, Lundgren, E, et al. Clinical presentation of primary hyperparathyroidism in Europe--nationwide cohort analysis on mortality from nonmalignant causes. J Bone Miner Res 2002; 17 Suppl 2:N68.]. Большинство западных авторов указывают на то, что в последние десятилетия, клинически выраженные формы ПГПТ стали казуистикой [Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA eds. 78 вестник хирургической гастроэнтерологии

79 Исторические вехи и современные особенности хирургии... М.Б. Салиба и соавт. The Parathyroids, 2nd edition, 2001.,Kearns, Geoffrey B. Medical and surgical management of hyperparathyroidism. Mayo Clin Proc. 2002;77:87-91.,Mack LA, Pasieka JL. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: a surgical perspective. Surg Clin North Am. 2004Jun; 84(3): ,Nilsson, IL, Yin, L, Lundgren, E, et al. Clinical presentation of primary hyperparathyroidism in Europe-- nationwide cohort analysis on mortality from nonmalignant causes. J Bone Miner Res 2002; 17 Suppl 2:N68.]. В странах, где нет скрининга гиперкальциемии, ПГПТ выявляют редко и на стадии тяжёлых осложнений. Эффект скрининговых мероприятий ежеквартально демонстрируется группой исследователей клиники Мейо [Kearns, Geoffrey B. Medical and surgical management of hyperparathyroidism. Mayo Clin Proc. 2002;77:87-91.]. По их данным, в г заболеваемость ПГПТ составляла 82,5 на 100 тыс. населения, в ,1 на 100 тыс., в ,6 на 100 тыс. В некоторых странах «эпидемия» ПГПТ еще не начиналась. Согласно имеющимся данным, заболеваемость ПГПТ в Москве в 2007 году составила 2,42 на 100 тыс., а в 2009 году 3,1 на 100 тыс. взрослого населения [Дедов И.И., Васильева Т.О., Рожинская Л.Я. Эпидемиология первичного гиперпаратиреоза. // Проблемы эндокринологии Т.56 С. 3-7,Кузнецов Н.С., Рожинская Л.Я., Лысенко М.А. Тяжелое течение гиперпаратиреоза у пожилых. Клинические наблюдения. // Проблемы эндокринологии С ,Рожинская Л.Я. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении первичного гиперпаратиреоза // Лечащий врач С ,Шулутко А.М., Семиков В.И., Грязнов С.Е. Диагностика и лечение первичного гиперпаратиероза // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии, Пермь, С ]. Гастроэнтерологические осложнения ПГПТ остаются наименее изученными, тогда как только этиотропное лечение может предотвратить их развитие. Более того, пренебрежение дифференциальной диагностикой ПГПТ неизбежно обернётся симптоматическим лечением осложнений. Осведомлённость о клинических проявлениях ПГПТ является залогом формирования развёрнутого диагноза и выбора оптимальной тактики лечения. Наши исследования выявили экстраренальную висцеропатию у 51% пациентов с ПГПТ. Таким образом, наряду с костными и почечными осложнениями, наблюдали желчнокаменную болезнь и её осложнения (31%), а так же проявления пептического поражения слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (34%). Гастроэнтерологические осложнения наблюдали как сочетано, так и изолированно. Единственным надёжным методом лечения ПГПТ остаётся хирургическое удаление околощитовидных желёз (ОЩЖ). В последнее десятилетие, весомыми доводами в пользу хирургии ПГПТ, в том числе при малосимптомных формах, стали возможности дооперационной инструментальной топической диагностики и преимущества малотравматичных вмешательств. Результативность хирургического лечения ПГПТ в специализированных центрах приближается к 95%. Альтернативного лечения пока нет [Голохвастов Н.Н. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз: Учеб. пособие. СПб., 2003.,Калинин А.П., Котова И.В. Богатырёв О.П. и соавт. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. М.: МОНИКИ стр.,кузнецов Н.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х., и соавт. Первичный гиперпаратиреоз // Хирургия С ,Шулутко А.М., Семиков В.И., Грязнов С.Е. Диагностика и лечение первичного гиперпаратиероза // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии, Пермь, С ,Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA eds. The Parathyroids, 2nd edition, 2001.,Kearns, Geoffrey B. Medical and surgical management of hyperparathyroidism. Mayo Clin Proc. 2002;77:87-91.,Mack LA, Pasieka JL. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: a surgical perspective. Surg Clin North Am. 2004Jun; 84(3): ,Palazzo FF, Sadler G, Reene TS. Minimally invasive parathyroidectomy: heralds a new era in the treatment of primary hyperparathyroidism. BMJ 2004;328: ,Sywak MS, Robinson BG, Clifton-Bligh P, R et all. Increase in presentations and procedure rates for hyperparathyroidism in Northern Sydney and New South Wales. Med J Aust Sep; 177(5):246-9.]. Вместе с тем, сравнивая данные о современном состоянии ПГПТ в мире, можно обратить внимание на яркие отличия касающиеся эпидемиологии, диагностики и технологии хирургического лечения. Причины сложившихся особенностей, по нашему мнению, скрыты в истории возникновения и становления вопроса ПГПТ. Начало пути Становление нового раздела медицинского знания происходило по трём направлениям. Первое было связано с анатомией ОЩЖ. В 1850 году Sir Richard Owen в монографии «On the anatomy of the Indian rhinoceros» опубликовал оригинальное макроскопическое описание анатомических структур, которые сегодня известны как ОЩЖ. Однако большинство авторов считают, что открытие этого эндокринного органа принадлежит другому ученому. В 1880 профессор из г. Уппсала (Uppsala) Ивар Сандстрём (Ivar Sandstrom) подробно описал обнаруженные им у собаки, а затем у человека 79

80 Оригинальные работы «маленькие железы, располагавшиеся в одной капсуле со щитовидной железой». Тогда этим железам было дано название «glandulae parathyreoideae». «Cчитая, как и его современники, найденные образования недоразвитой тиреоидной тканью, он и не предполагал их важной самостоятельной роли» писал О.В. Николаев. В 1885 г Ремак (Robert Remak) изучил гистологическую структуру образований, открытых Сандстремом, и назвал их «эпителиальные тельца», не догадываясь об их секреторной функции. Несколько десятилетий истинное значение ОЩЖ оставалось неизвестным. Второе направление было связано с хирургией ЩЖ, а именно с типичными послеоперационными осложнениями. Одним из них стал симптомокомплекс, названный французскими учеными tetanie parathyreopriva (tetania strumipriva). Причина его развития долгое время оставалась неизвестной. Только в 1882 г. представителями венской школы Бильрота (Theodor Billroth), во главе с Wolfler и von Eiselsberg было выдвинуто предположение, что развитие тетании не связано с удалением ЩЖ. Эта догадка нашла своё подтверждение в 1891 г., когда французский физиолог E. Gley в тонком эксперименте на животных доказал, что именно удаление эпителиальных телец, названных им «les glandules thyroidiennes», сопровождается тетанией. Отдельного упоминания заслуживает учение о топографии фасций шеи, имеющее сегодня важнейшее значение в интраоперационном поиске ОЩЖ. В XIX столетии соединительная ткань стала рассматриваться как единая система, но имеющая различные виды в соответствии с функциями. Значительное влияние на изучение анатомии органов шеи имели работы выдающегося хирурга и анатома того времени Н.И. Пирогова. Первый труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» ( ) был посвящён изучению и клинической трактовке фасций и фасциальных влагалищ шеи. В.Н. Шевкуненко, представил новую морфологическую трактовку фасций шеи, непосредственно связанную с клинической практикой, с оперативными доступами и вмешательствами на сосудах и органах шеи. Эти сведения лежат в основе понимания различных вариантов глубины залегания ОЩЖ. Становление учения об ОЩЖ можно завершить первыми клиническими исследованиями ПГПТ. На протяжении многих десятилетий гиперфункцию ОЩЖ связывали исключительно с поражением скелета. В 1891 г. фон Реклингхаузен (Friedrich Daniel von Recklinghausen), изучая различные костные проявления на аутопсийном материале, случайно выявил своеобразную клиническую картину, которую назвал «osteitis fibrosa cystica generalisata». Следует сказать, что автор изначально определил процесс как воспалительный. Вот что по этому поводу писала Т.П. Виноградова: «Анализируя теперь материалы Реклингхаузена, надо отметить, что описанные им наблюдения относились к разным заболеваниям. В одном из них, наряду с костными изменениями, Реклингхаузен нашел и опухоль ОЩЖ, но не исследовал и не придал ей значения. Очевидно, это действительно было наблюдение паратиреоидной остеодистрофии. Среди других, по-видимому, было заболевание, известное теперь под названием фиброзной дисплазии (Albright)». В СССР этому заболеванию было дано название гиперпаратиреоидная фиброзная остеодистрофия. Любопытно отметить, что ещё в 1864 г немецкий врач Энгель (G. Engel) в своей диссертации подробно описал макроскопическую картину нескольких наблюдений своеобразного заболевания, сопровождавшегося частыми переломами костей. Как и Реклингхаузен, роль ОЩЖ в развитии остеопатии он не считал первичной. Так как первое описание этого заболевания было дано Энгелем, то Хальсхофер (L. Halshofer), а затем А.В. Русаков и многие другие ученые предложили называть все наблюдения общих костных заболеваний, сочетающихся с аденоматозной гиперплазией одного и даже нескольких эпителиальных телец, именами двух авторов Энгеля-Реклингхаузена. Таким образом, к началу XX века учение об ОЩЖ уже вполне сформировалось. К этому времени ученые обогатились знаниями о существовании и топографоанатомических особенностях ОЩЖ (верхних и нижних), об их отличной от ЩЖ функции, о необходимости сохранения ОЩЖ для предупреждения тетании, и о специфическом поражении костной ткани. Однако последующие десятилетия потребовали углублённого анализа и переосмысления накопленного материала, поскольку сильны были скептические настроения относительно возможности первичного заболевания ОЩЖ. Лечение: первые шаги В 1903 г. Ашканази (M. Askanazy) описал наблюдение распространенного костного заболевания у женщины 52 лет. На вскрытии было обнаружено опухолевидное образование, прилегавшее к ЩЖ. Автор впервые выдвинул предположение о возможной связи между поражением скелета и новообразованием ОЩЖ. В 1904 г. выдающийся шведский ученый и хирург де Кервен (Fritz de Quervain), профессиональный путь которого некоторое время был связан с клиникой Кохера, опубликовал первое наблюдение карциномы ОЩЖ. В 1906 г. австрийский хирург Эйзельсберг (Anton Freiherr von Eiselsberg), один из основателей нейрохирургии и ученик Бильрота, предпринял попытку пересадить ОЩЖ пациентке с гипопаратиреозом и тетанией. К этому же времени относятся первые 80 вестник хирургической гастроэнтерологии

81 Исторические вехи и современные особенности хирургии... М.Б. Салиба и соавт. шаги в лечении тетании у больных гипопаратиреозом путём введения солей кальция. В 1895 г. Конн (А. Kohn) описал нижнюю пару эпителиальных телец. В 1903 г. он доказал, что ОЩЖ представляют собой самостоятельный орган и имеют отдельное, независимое от ЩЖ происхождение. Одна из значительных работ того времени по физиологии эпителиальных телец и этиологии тетании принадлежит Холстеду (W.S. Halsted). В 1907 г. он писал: «Кажется неправдоподобным, что потеря костной массы, вызываемая крошечными ОЩЖ, может быть такой губительной». Научные исследования Холстеда были посвящены трансплантации и анатомии ОЩЖ. Им было установлено, что в 90% наблюдений их кровоснабжение происходит из ветвей нижней щитовидной артерии. В 1906 г. Эрдхайм (Erdheim), признавая причастность гиперфункционирующих ОЩЖ к гиперкальциемии, рассматривал этот процесс как компенсаторный. В то время он в числе многих, считал паратиреоидэктомию (ПТЭ) нецелесообразной. Как отмечает А.В. Русаков (1959), в точке зрения Эрдхайма не был учтён существенный момент почему при генерализованном патологическом процессе в костях имеется резкая аденоматозная гиперплазия лишь одной железы. В 1915 году, на заседании общества врачей Вены, большой научный диспут вызвал вопрос первичного поражения ОЩЖ. Шлагенхауфер (Schlagenhaufer) указал, что увеличение эпителиального тельца при ostitis fibrosa cystica касается лишь одной железы и не является вторичным поражением. Он обратил внимание, что в противоположность этому при остемаляции наблюдается диффузная гиперплазия и гипертрофия. Тогда его идеи о проведении ПТЭ при болезни Реклингхаузена были поддержаны патологоанатомом Marech высказавшим мнение, что «даже бесплодные поиски аденомы не принесут особого вреда, так как другого метода лечения костных заболеваний пока не предложено». Однако точка зрения Эрдхайма, которую на заседании защищал Бауэр (Ваuer) получила большее одобрение. В 1925 г. А.В. Русаков на докладе 1 Всероссийского съезда патологов сообщил о результатах патологоанатомического исследования трупа больного с генерализованными изменениями скелета типа болезни Реклингхаузена. На вскрытии была обнаружена опухоль ОЩЖ, оказавшаяся раком. А.В. Русаков сделал следующее заключение: «Все болезненные изменения в костной ткани обусловлены состоянием гиперфункции ОЩЖ. Болезнь Реклингхаузена нужно поставить в один ряд с заболеваниями эндокринной системы, сопровождающимися опухолевыми изменениями других эндокринных желез». Этот вывод ясно указывал на необходимость удаления ОЩЖ, как патогенетический метод лечения гиперпаратиреоза. Первая успешная ПТЭ, не заставила себя долго ждать. Тридцатого июля 1925 года была удалена аденома ОЩЖ у 38-летнего Albert Gahne. Этот пациент - житель г. Вены, работавший вагоновожатым, страдал костной формой ПГПТ. После операции наступило клиническое улучшение, а рентгенологические исследования показали рекальцификацию костей. Оперировавшего хирурга - Феликса Мандля (Julius von Hochenegg Felix Mandl) по праву считают родоначальником хирургии ОЩЖ. Первую ПТЭ по поводу аденомы в нашей стране выполнил А.В. Мартынов в 1934 г. Успехи хирургии ОЩЖ определили дальнейший ход развития паратиреоидологии. После внедрения ПТЭ С внедрением ПТЭ произошло окончательное признание связи паратиреоидной аденомы с генерализованной фиброзной остеодистрофией. Заболевание стало расцениваться как эндокринная остеопатия, что послужило мощным импульсом для дальнейших исследований. Уже в 1936 году вопрос о гиперпаратиреозах был программным на X Международном съезде хирургов в Каире. В 1924 г. Хансон (Adolf Hanson), студент медицинского факультета из Миннесоты, и в 1928 г. канадский биохимик Коллип (James Collip), независимо друг от друга приготовили экстракт из эпителиальных телец крупного рогатого скота для лечения гипопаратиреоидной тетании после операций на ЩЖ. Коллип в эксперименте на собаках показал, что при увеличении дозы паратгормона повышается уровень кальция крови с последующим развитием паратиреоидной интоксикации и летальным исходом. В то время о других клинических формах ПГПТ еще не было известно. Вместе с тем, в первых опытах Коллип обнаружил, что паратгормон кроме электролитных расстройств, вызывает парез пищеварительного тракта, нефрокальциноз и нефрокалькулёз, а также отложение кальцинатов в стенках мелких артерий и купферовских клетках печени. В 1929 г. данные, полученные Коллипом, позволили Олбрайту (Albright) выдвинуть предположение о действии паратгормона на почки. В 1932 году Леврэ (Lievre) впервые описал желудочно-кишечные расстройства при ПГПТ: боль в животе, холецистопатия, пептические язвы желудка и кишечника, с рецидивирующим течением и тенденцией к кровотечению. В 1936 году Нилсен (Nielsen) отметил психические нарушения при ПГПТ, а в 1955 г сообщил о 4 больных с преобладанием в клинической картине изменений характера и поведения. О поражении конъюнктивы глаз писал Вулш (Wulsch, 1947). В 1938 году Гилмор (Gilmour) опубликовал свои ис- 81

82 Оригинальные работы следования гистологического строения ОЩЖ. В 1950 году Рамси (Ramsay) доказал, что одна из пар ОЩЖ, вместе с вилочковой железой развиваются из четвёртой жаберной дуги. В Советском Союзе первые клинические исследования, посвященные ПГПТ, были опубликованы В.В. Хворовым (1934) и В.И. Корховым (1935). К этому же периоду времени относятся первые сообщения о вторичном гиперпаратиреозе (Fanconi, Debre 1934). В 1935 г. Кастелман (Castleman) и Мэллори (Mallory) дали детальное описание патоморфологических изменений ОЩЖ. Таким образом, первые 100 лет можно обозначить как период становления учения об ОЩЖ. Был проделан огромный путь от первых натуралистических заметок до формирования патогенетически обоснованного метода хирургического лечения. Первая успешная операция окончательно определила понятие ПГПТ. Новые открытия В середине XX века, открывшаяся уникальная синтропия различных заболеваний при ПГПТ поразила многих исследователей. Это подвигло ко многим фундаментальным клиническим исследованиям. Вместе с тем, следует отметить, что сформировавшаяся концепция диагностики и лечения ПГПТ в середине XX века была направлена исключительно на клинически выраженные наблюдения. Такой взгляд, в целом, характеризовался завершённостью и был достаточен для успешного лечения выявляемого числа пациентов с ПГПТ. Однако во второй половине XX века, когда начался этап лабораторной диагностики ПГПТ, привычный склад начал изменяться. В годах был разработан и внедрен многоканальный анализатор плазмы крови. У населения ряда стран было начато рутинное скрининговое исследование Са++ крови. Это неожиданно привело к обвальному увеличению числа пациентов с ПГПТ, придав ему форму эпидемии. Кроме того, параллельно было отмечено прогрессирующее увеличение числа пациентов с бессимптомными формами заболевания [Голохвастов Н.Н. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз: Учеб. пособие. СПб., 2003.,Дедов И.И., Васильева Т.О., Рожинская Л.Я. Эпидемиология первичного гиперпаратиреоза. // Проблемы эндокринологии Т.56 С. 3-7,Калинин А.П., Котова И.В. Богатырёв О.П. и соавт. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. М.: МОНИКИ стр.,кузнецов Н.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х., и соавт. Первичный гиперпаратиреоз // Хирургия С ,Рожинская Л.Я. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении первичного гиперпаратиреоза // Лечащий врач С ,Adami S, Marcocci C, Gatti D.Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe.J Bone Miner Res Nov;17 Suppl 2:N18-23.,Sywak MS, Robinson BG, Clifton-Bligh P, R et all. Increase in presentations and procedure rates for hyperparathyroidism in Northern Sydney and New South Wales. Med J Aust Sep; 177(5):246-9.]. В 1977 г., Соломон Берсон (Solomon Berson) был удостоен Нобелевской премии за разработку радиоиммунного анализа. Тогда же Рейсс (Eric Reiss) и Кантербюри (Janet Canterbury) выявили антитела к ПТГ крупного рогатого скота, аффинные к человеческому. В итоге было предложено начало определению ПТГ крови (1-е поколение). Однако в хирургической практике это исследование не получило широкого распространения. Как выяснилось позже, помимо ПТГ (1-84), этим методом выявляли и карбокси-терминальные метаболиты. Это приводило к завышению показателей ПТГ крови и ослабляло корреляцию с клинической картиной ПГПТ. Кроме того, существовала и другая проблема. С середины 20-х годов XIX века в практической медицине появилось понятие «рак-ассоциированная гиперкальциемия». Долгое время в представлении многих она развивалась исключительно вследствие локального метастатического остеолиза. В 1941 г. Олбрайт (Albright) заметив ремиссию гиперкальциемии после удаления первичной раковой опухоли, предположил наличие гуморального фактора, вызывающего остеолиз и гиперкальциемию. Сегодня известно, что в развитии опухолевой гиперкальциемии лишь в 20% повинен локальный остеолиз, а в 80% вызван гуморальным фактором паратгормон-подобный пептид (ПТГпБ) [Jans DA, Thomas RJ, Gillespie MT. Parathyroid hormone-related protein (PTHrP): a nucleocytoplasmic shuttling protein with distinct paracrine and intracrine roles. Vitam Horm. 2003;66: ]. Этот белок, синтезируемый многими клетками, чрезмерно вырабатывается некоторыми злокачественными опухолями. В 80 годах XX столетия определили, что первые восемь N-терминальных последовательностей идентичны нативному ПТГ (1-84). По этой причине оба белка афинны к рецепторам ПТГ, вызывая гиперкальциемию. При использовании диагностикумов ПТГ 1 поколения, основанных на односайтном анализе карбокситерминальной части, возможно ошибочное принятие онкологического заболевания за ПГПТ. Для устранения этих недостатков в 1987 году Nussbaum и соавт. из Бостона разработали высокочувствительный двухсайтный (центральный и дистальный эпитоп) радиоиммунный (IRMA) метод определения ПТГ. Метод получил название анализ интактной 82 вестник хирургической гастроэнтерологии

83 Исторические вехи и современные особенности хирургии... М.Б. Салиба и соавт. формы ПТГ. Благодаря определению этой формы гормона в дифференциальной диагностике ПГПТ стало доступным исключение онкологических заболеваний, как самой частой причины гиперкальциемического синдрома. Вскоре этот метод широко распространился и приобрёл огромное значение в качестве интраоперационного метода контроля адекватности объёма хирургического вмешательства на ОЩЖ [Sokoll LJ, Drew H, Udelsman R. Intraoperative parathyroid hormone analysis: A study of 200 consecutive cases. Clin Chem 2000; 46: ,Yamashita H, Noguchi S, Futata T, et al. Usefulness of quick intraoperative measurements of intact parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism. Biomed Pharmacother 2000; 54:108S 111S.]. Однако в последнее время IRMA метод стал подвергаться критике. Известно, что в результате печеночного метаболизма элиминируется его небольшая гормонально активная амино-терминальная часть. Карбокси-терминальные последовательности ПТГ/ ПТГпБ, возвратившись в кровоток, выводятся почками. При снижении скорости клубочковой фильтрации возможно замедление элиминации и накоплению крупных фрагментов ПТГ (7-84) в кровотоке [Brossard JH, Lepage R, Cardinal H, Roy L, Rousseau L, Dorais C, D'Amour P.Influence of glomerular filtration rate on non-(1-84) parathyroid hormone (PTH) detected by intact PTH assays.clin Chem May;46(5): ]. Это может стать причиной ложноположительных реакций с такими крупными фрагментами гормона, приводя к завышению показателей ПТГ крови [Brown EM, Gamba G, Riccardi D, Lombardi M, Butters R, Kifor O, Sun A, Hediger MA, Lytton J, and Hebert SC. Cloning and characterization of an extracellular Ca(2+)-sensing receptor from bovine parathyroid. Nature 366: , ]. Третье поколение двухсайтного иммунохемилюминесцентного исследования основано на афинности к конечным эпитопам аминокислотной последовательности ПТГ (1-84). Метод позволяет определить истинное значение гормонально активной формы ПТГ крови. Несмотря на достоинства, анализ био-интактной формы ПТГ (Bio-Intact PTH (1-84) assay, Nichols Institute) доступен преимущественно пациентам, находящимся на гемодиализе [Inaba M, Nakatsuka K, Imanishi Y, Watanabe M, Mamiya Y, Ishimura E, Nishizawa Y. Tec hnical and clinical characterization of the Bio-PTH (1-84) immunochemiluminometric assay and comparison with a second-generation assay for parathyroid hormone. Clin Chem Feb;50(2): ]. Наряду с лабораторными технологиями во второй половине XX века было отмечено бурное развитие топической инструментальной диагностики новообразований ОЩЖ при ПГПТ. Появление этапа топической диагностики ПГПТ было индуцировано объективной причиной востребованностью хирургической помощи. Разработка неинвазивных технологий топической диагностики совпала по времени с разгаром так называемой «эпидемии» ПГПТ. Высокие требования к точности локализации новообразований ОЩЖ принудили к изучению имеющихся и поиску новых методов исследования. В результате на рубеже годов нашли применение сцинтиграфия, КТ, УЗИ и МРТ [Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA eds. The Parathyroids, 2nd edition, 2001.,Cetani F, Pinchera A, Pardi E, Cianferotti L, Vignali E, Picone A, Miccoli P, Viacava P, Marcocci C. No evidence for mutations in the calcium-sensing receptor gene in sporadic parathyroid adenomas.j Bone Miner Res 1999;14: ,Eigelberger MS, Clark OH. Surgical approaches to primary hyperparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am Sep;29(3): ,Kearns, Geoffrey B. Medical and surgical management of hyperparathyroidism. Mayo Clin Proc. 2002;77:87-91.,Miller P, Kindred A, Kosoy D. Preoperative sestamibi localization combined with intraoperative parathyroid hormone assay predicts successful focused unilateral neck exploration during surgery for primary hyperparathyroidism. Am Surg 2003;69:82-85.,Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to Otolaryngol Head Neck Surg Mar;132(3):359-72]. Эффективность топической диагностики ПГПТ в 80-х годах составляла 30-70%. Такие недостаточные показатели были связаны не только с несовершенством техники. В отличие от 80-х годов, современная оценка проводится не изолированно, а с учетом сочетанного (комплексного) применения разных методов [Погосян Г.Н. Неинвазивные методы предоперационного выявления околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе: дисс. канд.мед.наук: шифр спец / СПб с.,Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA eds. The Parathyroids, 2nd edition, 2001.,Denham DW, Norman J. Cost-effectiveness of preoperative sestamibi scan for primary hyperparathyroidism is dependent solely upon the surgeon's choice of operative procedure. J Am Coll Surg 1998;186: ,Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to Otolaryngol Head Neck Surg Mar;132(3):359-72]. Таким образом, подводя итог истории хирургии ПГПТ, можно отметить, что несколько десятков лет назад распространённость ПГПТ не была столь велика. Заболевание диагностировали на основании клинической картины. В последующем, в 70-х годах, благодаря широкому распространению скрининга гиперкальциемии, возникла необходимость усилить хи- 83

84 Оригинальные работы рургическую помощь больным с ПГПТ, большинство из которых ранее были обречены на симптоматическое лечение. Разыгравшаяся «эпидемия» ПГПТ привела к первой по величине волне оперативных вмешательств на ОЩЖ [Adami S, Marcocci C, Gatti D.Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe.J Bone Miner Res Nov;17 Suppl 2:N18-23.,Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA eds. The Parathyroids, 2nd edition, 2001.]. Стандарты лечения На протяжении 85 лет стандартом лечения ПГПТ служит ПТЭ, выполняемая из цервикотомного доступа, с двусторонней ревизией клетчаточных пространств шеи и (при необходимости) средостения. Солитарное поражение ОЩЖ является моноклональной опухолью, удаление которой приводит к излечению пациента. При гиперплазии ОЩЖ возможна паллиативная субтотальная ПТЭ (удаление 3 и резекция четвертой ОЩЖ). Карцинома ОЩЖ требует иссечения единым блоком с долей ЩЖ с селективной лимфаденэктомией. Эффективность хирургического лечения ПГПТ в условиях специализированного стационара может достигать 90-98%. Частота осложнений составляет 1-2% [Голохвастов Н.Н. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз: Учеб. пособие. СПб., 2003.,Калинин А.П., Котова И.В. Богатырёв О.П. и соавт. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. М.: МОНИКИ стр.,котова И. В. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза: дисс. д-ра мед.наук: шифр спец / МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. М., с.,kountakis SE, Maillard AJ. Parathyroid adenomas: is bilateral neck exploration necessary?. Am J Otolaryngol 1999;20: ,Miller P, Kindred A, Kosoy D. Preoperative sestamibi localization combined with intraoperative parathyroid hormone assay predicts successful focused unilateral neck exploration during surgery for primary hyperparathyroidism. Am Surg 2003;69:82-85.]. Важную роль при такой методике хирургического лечения играет срочное гистологическое исследование [Акмаев И.Г. Околощитовидные железы: Руководство по гистологии. Т.2. Частная гистология органов и систем / Под редакцией Данилова Р.К. СПб.: Специалист, С ,Голохвастов Н.Н. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз: Учеб. пособие. СПб., 2003.,Казанцева И.А., Калинин А.П., Котова И.В. Патоморфологические аспекты первичного гиперпаратиреоза и их хирургическая значимость // Анн. хирургии С ,Калинин А.П., Котова И.В. Богатырёв О.П. и соавт. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. М.: МОНИКИ стр.,кузнецов Н.С., Рожинская Л.Я., Лысенко М.А. Тяжелое течение гиперпаратиреоза у пожилых. Клинические наблюдения. // Проблемы эндокринологии С ,Eigelberger MS, Clark OH. Surgical approaches to primary hyperparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am Sep;29(3): ,Farnebo E Hoog A, Sandelin K, Larsson C, Farnebo LO. Decreased expression of calcium-sensing receptor messenger ribonucleic acid in parathyroid adenomas. Surgery 1998;124: ,Johnson S J, Sheffield E A, McNicol A M. Examination of parathyroid gland specimens. Journal of Clinical Pathology 2005;58: ,Sheu SY, Otterbach F, Frilling A, Schmid KW. Hyperplasia and tumors of the parathyroid glands. Pathologe Sep;24(5): ]. Вместе с тем, в последние лет во многих странах широко применяют метод односторонней ревизии ОЩЖ из малых доступов minimally invasive parathyroidectomy (MIP) [Кузнецов Н.С., Рожинская Л.Я., Лысенко М.А. Тяжелое течение гиперпаратиреоза у пожилых. Клинические наблюдения. // Проблемы эндокринологии С ,Palazzo FF, Sadler G, Reene TS. Minimally invasive parathyroidectomy: heralds a new era in the treatment of primary hyperparathyroidism. BMJ 2004;328: ,Sofferman RA, Standage J, Tang ME. Minimal-access parathyroid surgery using intraoperative parathyroid hormone assay. Laryngoscope 1998; 108: ]. Однако из одностороннего доступа выполнить полноценную ревизию всех ОЩЖ, а следовательно морфологическую верификацию множественного поражения, невозможно. Перспективы односторонних вмешательств раскрылись благодаря достижениям топической инструментальной диагностики [Miller P, Kindred A, Kosoy D. Preoperative sestamibi localization combined with intraoperative parathyroid hormone assay predicts successful focused unilateral neck exploration during surgery for primary hyperparathyroidism. Am Surg 2003;69:82-85.]. Современные методы исследования позволяют как выявлять новообразования ОЩЖ до операции, так и проводить интраоперационную ревизию. Кроме того, мощным стимулом к применению щадящих технологий послужили интраоперационный срочный анализ Са++ и иптг крови, которые являются своеобразным контролёром адекватности ПТЭ [Díaz- Aguirregoitia FJ, Emparan C, Gaztambide S, Aniel-Quiroga MA, Busturia MA, Vázquez JA, Pérdigo LF,Echenique- Elizondo M. Intraoperative monitoring of kinetic total serum calcium levels in primary hyperparathyroidism surgery. J Am Coll Surg Apr;198(4): ,Sokoll LJ, Drew H, Udelsman R. Intraoperative parathyroid hormone analysis: A study of 200 consecutive cases. Clin Chem 2000; 46: ,Sofferman RA, Standage J, Tang ME. Minimal-access parathyroid surgery using intraoperative parathyroid hormone assay. Laryngoscope 1998; 108: ,Yamashita H, Noguchi S, Futata 84 вестник хирургической гастроэнтерологии

85 Исторические вехи и современные особенности хирургии... М.Б. Салиба и соавт. T, et al. Usefulness of quick intraoperative measurements of intact parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism. Biomed Pharmacother 2000; 54:108S 111S.]. В настоящее время сосуществуют две модели хирургического лечения ПГПТ: традиционная диагностическая (эксплоративная) цервикотомия со срочным гистологическим исследованием минимум двух ОЩЖ и малоинвазивный метод с гамма-детекцией и/или лабораторным контролем (паратгормон и/или Са++ крови) [Голохвастов Н.Н. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз: Учеб. пособие. СПб., 2003.,Калинин А.П., Котова И.В. Богатырёв О.П. и соавт. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. М.: МО- НИКИ стр.,кузнецов Н.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х., и соавт. Первичный гиперпаратиреоз // Хирургия С ,Шулутко А.М., Семиков В.И., Грязнов С.Е. Диагностика и лечение первичного гиперпаратиероза // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии, Пермь, С ,Eigelberger MS, Clark OH. Surgical approaches to primary hyperparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am Sep;29(3): ,Kearns, Geoffrey B. Medical and surgical management of hyperparathyroidism. Mayo Clin Proc. 2002;77:87-91.,Mack LA, Pasieka JL. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: a surgical perspective. Surg Clin North Am. 2004Jun; 84(3): ,Palazzo FF, Sadler G, Reene TS. Minimally invasive parathyroidectomy: heralds a new era in the treatment of primary hyperparathyroidism. BMJ 2004;328: ]. Сравнение обоих хирургических подходов, по нашему мнению, неправомочно, ибо в определении объёма удаляемой ткани ОЩЖ используются качественно отличающиеся методы. Очевидно, что предпочтение хирурга в выборе доступа не может иметь решающего значения [Cetani F, Pinchera A, Pardi E, Cianferotti L, Vignali E, Picone A, Miccoli P, Viacava P, Marcocci C. No evidence for mutations in the calcium-sensing receptor gene in sporadic parathyroid adenomas.j Bone Miner Res 1999;14: ]. Должны быть как абсолютные, так и относительные показания для каждого метода, однако анализ литературы показывает, что на практике этого не существует. В западных странах историческое развитие хирургии ПГПТ привело к повсеместному применению малотравматичной ПТЭ, а двустороння ревизия предназначена для МЭН и повторных вмешательств. Уже более 10 лет такая тактика сохраняет определённый status quo и воспринимается позитивно [Mack LA, Pasieka JL. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: a surgical perspective. Surg Clin North Am. 2004Jun; 84(3): ,Pasieka JL, Parsons LL, Demeure MJ, Wilson S, Malycha P, Jones J, et al. A patient-based surgical outcome tool demonstrating improvement of symptoms following parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. World J Surg 2002;26:942-9.]. Применение такой технологии хирургического лечения, у пациентов преимущественно с асимптоматической формой ПГПТ, благотворно сказывается как на качестве жизни, так и на нагрузке на систему здравоохранения [Palazzo FF, Sadler G, Reene TS. Minimally invasive parathyroidectomy: heralds a new era in the treatment of primary hyperparathyroidism. BMJ 2004;328: ,Quiros RM, Alef MJ, Wilhelm SM, Djuricin G, Loviscek K, Prinz RA. Health-related quality of life in hyperparathyroidism measurably improves after parathyroidectomy. Surgery 2003;134: ,Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to Otolaryngol Head Neck Surg Mar;132(3):359-72]. Кроме того, хирургическое лечение бессимптомной формы ПГПТ избавляет от необходимости многолетнего динамического наблюдения за пациентом, ибо надёжных предвестников прогрессирования этого эндокринного заболевания нет. Отечественная хирургическая школа в лечении ПГПТ придерживается традиционных подходов. Следует признать, что такое положение вещей сложилось благодаря безусловной приверженности морфологическим основам заболевания. Но это следствие, ибо главное, то, что в РФ по-прежнему не развита система скрининга гиперкальциемии, а следовательно большинство пациентов с ПГПТ остаются вне поля зрения специалистов. В популяции регистрируется лишь определённая доля больных, с яркими клиническими признаками ПГПТ. Этим пациентам присуща соответствующая доля множественного поражения ОЩЖ, которую наблюдали в первой половине 20 века, до внедрения скрининга гиперкальциемии. Однако до этапа лабораторной диагностики аденома ОЩЖ определялась в 82-88%, гиперплазия в 2-9%, рак в %. Обращает внимание, что доля солитарной аденомы ОЩЖ у пациентов с ПГПТ до и после внедрения скрининга гиперкальциемии не претерпела существенных изменений. В метаанализе пациентов с ПГПТ представлены следующие морфологические формы: солитарная аденома %, множественная гиперплазия %, двойная аденома %, рак % [Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to Otolaryngol Head Neck Surg Mar;132(3):359-72]. Авторы отмечают любопытный факт: при одинаково высокой эффективности хирургического лечения ПГПТ (95-99%) у приверженцев малоинвазиных вмешательств частота гиперплазии ОЩЖ заметно ниже (до 15%) по сравнению со специалистами, шире ис- 85

86 Оригинальные работы пользующими двустороннюю ревизию из доступа по Кохеру. Авторами сделан следующий вывод: поскольку от хирургического доступа может зависеть доля множественного поражения ОЩЖ, то и в популяции она может отличаться от общепринятой.: «Considering then that the prevalence of multiglandular disease has been reported as a function of the type of parathyroidectomy performed, it is conceivable that estimates may not truly reflect the actual prevalence of multiglandular disease in the general population». Продолжая мысль авторов, следует предположить, что доля множественного поражения ОЩЖ в условиях эпидемии ПГПТ и вне неё, тоже может быть иной. По разным данным, частота аденомы ОЩЖ, может варьировать в широких пределах - от 30 до 90% [Казанцева И.А., Калинин А.П., Котова И.В. Патоморфологические аспекты первичного гиперпаратиреоза и их хирургическая значимость // Анн. хирургии С ,Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA eds. The Parathyroids, 2nd edition, 2001.,Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to Otolaryngol Head Neck Surg Mar;132(3):359-72]. У отечественных авторов частота аденом ОЩЖ при ПГПТ также широко варьирует. Согласно данным А.П. Калинина и соавт. из 209 пациентов аденома выявлена у 118 (56,5%), гиперплазия у 74 (35,5%), рак у 17 (8%). Несколько отличаются сведения, собранные Н.Н. Голохвастовым и коллегами: из 59 пациентов аденома выявлена у 51 (86%), гиперплазия у 8 (14%) [Голохвастов Н.Н. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз: Учеб. пособие. СПб., 2003.,Казанцева И.А., Калинин А.П., Котова И.В. Патоморфологические аспекты первичного гиперпаратиреоза и их хирургическая значимость // Анн. хирургии С ,Котова И. В. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза: дисс. д-ра мед.наук: шифр спец / МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. М., с.,погосян Г.Н. Неинвазивные методы предоперационного выявления околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе: дисс. канд.мед. наук: шифр спец / СПб с.]. По нашим данным: аденома ОЩЖ установлена у 50 (54,35%) пациентов, гиперплазия у 30 (32,61%), рак ОЩЖ у 6 (6,52%), клетки ОЩЖ у 3 (3,26%), а у 3 (3,26%) пациентов, по данным планового гистологического исследования, ткани ОЩЖ не выявлено. По нашему мнению, дискуссия о тактике хирургического лечения ПГПТ при множественном поражении ОЩЖ не закончена. Односторонние вмешательства под контролем функциональных методов диагностики и двусторонние вмешательства под контролем срочного морфологического исследования, безусловно, допустимы. Вместе с тем, нельзя упускать из виду эпидемиологические условия, при которых предлагается тот или иной тип лечения ПГПТ. Ответ на вопрос, почему односторонние вмешательства при бессимптомном ПГПТ, под контролем субъективных исследований, оказались возможными, скрыт в патогенезе заболевания, причинах чрезмерной гормональной активности паратиреоцитов и развития опухолевой прогрессии. В целом можно предположить, что пациенты с ПГПТ в странах со скринингом гиперкальциемии и без различаются не только по клинической картине. Частота множественного поражения ОЩЖ зависит от многих факторов. Опыт одного учреждения недостаточен для суждения о морфологических особенностях ПГПТ в целом. Необходимо междисциплинарное изучение вопросов ПГПТ, формирование единого реестра пациентов, принятие общепризнанных критериев множественного поражения, сопоставление данных с отдалёнными результатами течения эндокринопатии. Вместо заключения На рубеже ХХ-XXI века учение об ОЩЖ вновь претерпело перемены. Стало очевидным то, что гиперпаратиреоз возникает не только в результате первичной пролиферации паратиреоцитов, но и (или) в результате их фенотипической модуляции. Начало было положено в 1968 г, когда HM Lloyd опубликовал исследование взаимоотношения между массой новообразования ОЩЖ и клинической картиной. Анализ был проведён среди 138 пациентов с ПГПТ, оперированных с 1950 по 1965г. Следует отметить, что исследование было проведено в то время, когда ПГПТ выявляли только по клинической картине. Имеющиеся на то время возможности позволили автору разделить пациентов по наличию или отсутствию фиброзного остита и нефролитиаза. Автор впервые предположил, что выраженность и время дебюта осложнений ПГПТ зависит от массы опухоли ОЩЖ и интенсивности её роста. С внедрением скрининга гиперкальциемии идея H.M. Lloyd получила продолжение. В 1979 году E.M. Brown, описав сигмоидальную кривую взаимоотношения между уровнем Са++ крови и ПТГ, ввёл понятие, качественно характеризующее клетки ОЩЖ: set-point (условная точка, характеризующая такой уровень Са++ крови, который вызывает полумаксимальное подавление секреции ПТГ). Кроме того, автор описал характерные для ПГПТ сдвиги set-point. Только в 90-х годах было определено, что они обусловлены плазматическим кальций-чувствительным рецептором паратиреоцитов (CaSR) [Brown EM, Gamba G, Riccardi D, Lombardi M, Butters R, Kifor O, Sun A, Hediger MA, Lytton J, and Hebert SC. Cloning and characterization of an extracellular Ca(2+)-sensing receptor from bovine 86 вестник хирургической гастроэнтерологии

87 Исторические вехи и современные особенности хирургии... М.Б. Салиба и соавт. parathyroid. Nature 366: , ]. Положив в основу работы указанных авторов Парфит (А.М. Parfitt) предложил два пути возникновения гиперклеточности ОЩЖ: собственно в результате первичной безудержной пролиферации и/или замедления апоптоза паратиреоцитов, и через их фенотипическую модуляцию. Пусковым механизмом последней является изменение функции и численности CaSR. Ярким и хорошо известным примером описанной модуляции ОЩЖ может служить третичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Однако разнообразие этиологических факторов развития гиперклеточности ОЩЖ гораздо больше (рис 1). Хорошо известно, что при гипокальциемии и недостаточности витамина Д компенсаторно усиливается секреция ПТГ, а при хронизации состояния активизируется пролиферация паратиреоцитов [Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA eds. The Parathyroids, 2nd edition, 2001.,Grimelius L, Johansson H. Pathology of parathyroid tumors. Semin Surg Oncol Mar- Apr;13(2): ,Johnson S J, Sheffield E A, McNicol A M. Examination of parathyroid gland specimens. Journal of Clinical Pathology 2005;58: ,Sheu SY, Otterbach F, Frilling A, Schmid KW. Hyperplasia and tumors of the parathyroid glands. Pathologe Sep;24(5): ]. Однако данных о роли последних в развитии ПГПТ недостаточно и предстоит определить. Модель фенотипической модуляции ОЩЖ позволяет у некоторых пациентов считать гиперклеточность паратиреоцов как вторичный неспецифический морфологический признак, со множеством клинико-лабораторных проявлений, характерных для ПГПТ [Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA eds. The Parathyroids, 2nd edition, 2001.,Cetani F, Pinchera A, Pardi E, Cianferotti L, Vignali E, Picone A, Miccoli P, Viacava P, Marcocci C. No evidence for mutations in the calcium-sensing receptor gene in sporadic parathyroid adenomas.j Bone Miner Res 1999;14: ,Farnebo E Hoog A, Sandelin K, Larsson C, Farnebo LO. Decreased expression of calcium-sensing receptor messenger ribonucleic acid in parathyroid adenomas. Surgery 1998;124: ]. РИС 1. Унифицированная модель патогенеза неоплазии ОЩЖ [Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA eds. The Parathyroids, 2nd edition, 2001.]. Таким образом, микроскопические признаки гиперклеточного узла в капсуле, в отсутствии остаточной ткани ОЩЖ по периферии опухоли, не может служить абсолютным признаком для дифференциальной диагностики солитарного и множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ. Невыявление данного признака может быть обусловлено техническими сложностями забора и приготовления макропрепарата, а также атрофией нормальной ткани ОЩЖ, распластанной на периферии опухолевого узла [Акмаев И.Г. Околощитовидные железы: Руководство по гистологии. Т.2. Частная гистология органов и систем / Под редакцией Данилова Р.К. СПб.: Специалист, С ,Казанцева И.А., Калинин А.П., Котова И.В. Патоморфологические аспекты первичного гиперпаратиреоза и их хирургическая значимость // Анн. хирургии С ,Котова И. В. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза: дисс. д-ра мед.наук: шифр спец / МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. М., с.,bilezikian JP, Marcus R, Levine MA eds. The Parathyroids, 2nd edition, 2001.,Grimelius L, Johansson H. Pathology of parathyroid tumors. Semin Surg Oncol Mar-Apr;13(2): ,Johnson S J, Sheffield E A, McNicol A M. Examination of parathyroid gland specimens. Journal of Clinical Pathology 2005;58: ]. В результате, основываясь на картине гиперклеточности одной ОЩЖ, может быть выдвинуто ошибочное заключение о гиперплазии всех желёз. Для предотвращения данной ошибки используют срочное гистологическое исследование второй ОЩЖ. Наличие или отсутствие симметричной гиперклеточности в последней позволяет предположить множественное поражение всех оставшихся ОЩЖ, и выносить показания для расширения объёма ПТЭ [Голохвастов Н.Н. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз: Учеб. пособие. СПб., 2003.,Казанцева И.А., Калинин А.П., Котова И.В. Патоморфологические аспекты первичного гиперпаратиреоза и их хирургическая значимость // Анн. хирургии С ,Калинин А.П., Котова И.В. Богатырёв О.П. и соавт. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. М.: МОНИКИ стр.,котова И. В. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза: дисс. д-ра мед.наук: шифр спец / МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. М., с.,johnson S J, Sheffield E A, McNicol A M. Examination of parathyroid gland specimens. Journal of Clinical Pathology 2005;58: ]. Однако, как уже было сказано, первичная опухолевая пролиферация не является единственной причиной ПГПТ. В патогенезе ПГПТ и опухолевой трансформации ОЩЖ требуется учитывать не только количественную характеристику ОЩЖ (гиперкле- 87

Шотт Владимир Александрович МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ ГАСТРОЕЮНОАНАСТОМОЗА АППАРАТАМИ МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-II

Шотт Владимир Александрович МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ ГАСТРОЕЮНОАНАСТОМОЗА АППАРАТАМИ МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-II Шотт Владимир Александрович МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ ГАСТРОЕЮНОАНАСТОМОЗА АППАРАТАМИ МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-II Работа посвящена описанию методики формирования гастроеюноанастомоза

Подробнее

РЕЗУЛЬТАТЫ ПАЛЛИАТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

РЕЗУЛЬТАТЫ ПАЛЛИАТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ Каганов О.И., д.м.н., профессор Козлов С.В. д.м.н., профессор Ткачев М.В. аспирант кафедры онкологии Ткачева В.М. аспирант кафедры онкологии Самарский государственный медицинский университет Россия, г.

Подробнее

Общие принципы лечение рака желудка

Общие принципы лечение рака желудка Лечение рака желудка одна из наиболее сложных проблем онкологии. Ограниченные возможности хирургического лечения, в особенности при III стадии заболевания, делают понятным стремление отечественных и зарубежных

Подробнее

Дистальная резекция поджелудочной железы. Distal Pancreatic Resection АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ Т. 2 С

Дистальная резекция поджелудочной железы. Distal Pancreatic Resection АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ Т. 2 С Дистальная резекция поджелудочной железы И. М. Буриев, Р. 3. Икрамов Институт хирургии им. А.В. Вишневского РAMH (директор - академик РАМН В.Д. Федоров), Москва Distal Pancreatic Resection I. M. Bui'iev.

Подробнее

Билет Панкреонекроз. Клиника, диагностика, лечение. 2. Неспецифический язвенный колит. Осложнения. Хирургическая тактика.

Билет Панкреонекроз. Клиника, диагностика, лечение. 2. Неспецифический язвенный колит. Осложнения. Хирургическая тактика. (АУ ЧУВАШИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ Билет 1 1. Панкреонекроз. Клиника, диагностика, лечение. 2. Неспецифический язвенный колит. Осложнения. Хирургическая тактика. _ (АУ ЧУВАШИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ Билет 2

Подробнее

ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ VI СТАДИИ

ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ VI СТАДИИ Каганов О.И., д.м.н., профессор Козлов С.В. д.м.н., профессор Ткачев М.В. аспирант кафедры онкологии Ткачева В.М. аспирант кафедры онкологии Самарский государственный медицинский университет Россия, г.

Подробнее

ЮРИЙ ИВАНОВИЧ ПАТЮТКО В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЮРИЙ ИВАНОВИЧ ПАТЮТКО В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РАБОТЫ И УЧЕНЫЕ, УДОСТОЕННЫЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРЕМИИ РФ И ПРЕМИИ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ РАБОТЫ И УЧЕНЫЕ, УДОСТОЕННЫЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРЕМИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ПРЕМИИ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ А.Г.

Подробнее

Вопросы к квалификационному экзамену

Вопросы к квалификационному экзамену Вопросы к квалификационному экзамену 1. Терминология определение понятий «опухоль», «рак», «саркома». Свойства опухолей. 2. Виды и этапы метастазирования. 3. Классификация TNM, основные и специальные символы,

Подробнее

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛ- ТУХИ НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛ- ТУХИ НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛ- ТУХИ НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ. Гусев К.А., Гусева М.А., Федоров В.Э. Саратовский Государственный Медицинский Университет им. В. И. Разумовского, кафедра факультетской

Подробнее

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Министерство здравоохранения республики Татарстан Российская Академия Медицинских Наук Ассоциация хирургов - гепатологов России

Подробнее

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ Каганов О.И., д.м.н., профессор Козлов С.В. д.м.н., профессор Ткачев М.В. аспирант кафедры онкологии Ткачева В.М. аспирант кафедры онкологии Самарский государственный медицинский университет Россия, г.

Подробнее

ОБШИРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЧКИ ПО ПОВОДУ МОНОЛАТЕРАЛЬНОЙ НЕФРОБЛАСТОМЫ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ У РЕБЕНКА 2,5 ЛЕТ

ОБШИРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЧКИ ПО ПОВОДУ МОНОЛАТЕРАЛЬНОЙ НЕФРОБЛАСТОМЫ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ У РЕБЕНКА 2,5 ЛЕТ ОБШИРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЧКИ ПО ПОВОДУ МОНОЛАТЕРАЛЬНОЙ НЕФРОБЛАСТОМЫ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ У РЕБЕНКА 2,5 ЛЕТ Нефробластома (опухоль Вилмса) одна из наиболее изученных и часто встречающихся опухолей

Подробнее

НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО

НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО С.Ф.Багненко, М.В.Гринев, Ф.Х.Абдусаматов, Р.В.Карачун, О.В.Бабков, О.А.Будько НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург (директор д.м.н. проф. С.Ф.Багненко) ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ

Подробнее

БИЛАТЕРАЛЬНАЯ НЕФРОБЛАСТОМА

БИЛАТЕРАЛЬНАЯ НЕФРОБЛАСТОМА Случай из практики Особенностью медицины и прежде всего клинических дисциплин (врачевания) является ее консерватизм, который, иногда, может граничить с догмой. Так по поводу прогноза болезни у одного и

Подробнее

ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ В ИНТЕРНАТУРУ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ Онкология

ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ В ИНТЕРНАТУРУ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ Онкология Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ

Подробнее

«Утверждаю» Проректор по учебной и методической деятельности В.О. Курьянов 2016 года

«Утверждаю» Проректор по учебной и методической деятельности В.О. Курьянов 2016 года МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.И.ВЕРНАДСКОГО» МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО «Утверждаю» Проректор по учебной и методической

Подробнее

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТАБЛАЦИОННОГО СИНДРОМА

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТАБЛАЦИОННОГО СИНДРОМА Каганов О.И., д.м.н., профессор Козлов С.В. д.м.н., профессор Ткачев М.В. аспирант кафедры онкологии Ткачева В.М. аспирант кафедры онкологии Самарский государственный медицинский университет Россия, г.

Подробнее

Тесты по лучевой диагностике пищеварительной системы

Тесты по лучевой диагностике пищеварительной системы Тесты по лучевой диагностике пищеварительной системы ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: язвенная болезнь 12-перстной кишки. ФГС: исследование не проведено из-за стеноза пилорического отдела. Выберите оптимальные

Подробнее

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 158 Вопросы экономики и права. 2015. 5 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2015 Павлыш Андрей Владиславович кандидат медицинских наук Первый Санкт-Петербургский

Подробнее

РЕФЕРАТ-ПРЕЗЕНТАЦИЯ Название работы: «Разработка и внедрение междисциплинарной стратегии в лечении колоректального рака». Выдвигающая организация:

РЕФЕРАТ-ПРЕЗЕНТАЦИЯ Название работы: «Разработка и внедрение междисциплинарной стратегии в лечении колоректального рака». Выдвигающая организация: РЕФЕРАТ-ПРЕЗЕНТАЦИЯ Название работы: «Разработка и внедрение междисциплинарной стратегии в лечении колоректального рака». Выдвигающая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный

Подробнее

Вопросы по предмету «Онкология»

Вопросы по предмету «Онкология» Вопросы по предмету «Онкология» 1. Предмет «онкология», задачи онкологии, как науки. 2. Выдающиеся отечественные и зарубежные онкологи (П.А.Герцен, Н.Н.Петров, А.И.Савицкий, Н.Н.Блохин, В.И.Чиссов и другие).

Подробнее

Программа вступительных испытаний в ординатуру по специальности «Онкология» 1. Предмет онкологии. История развития онкологии.

Программа вступительных испытаний в ординатуру по специальности «Онкология» 1. Предмет онкологии. История развития онкологии. Программа вступительных испытаний в ординатуру по специальности «Онкология» 1. Предмет онкологии. История развития онкологии. 2. Биологические свойства злокачественных опухолей. 3. Признаки злокачественности

Подробнее

Сшивающие и ушивающие аппараты органов и сосудов

Сшивающие и ушивающие аппараты органов и сосудов Сшивающие и ушивающие аппараты органов и сосудов УШИВАТЕЛЬ ТКАНИ ЛЕГКОГО УТЛ-110 МОДЕЛЬ 148 ПРЕДНАЗНАЧЕН для ушивания ткани легкого и органов пищеварительного тракта механическим скобочным швом. ПРИНЦИП

Подробнее

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Пособие для студентов и врачей Под редакцией проф. Л. А. Путырского, Ю. Л. Путырского Медицинское информационное агентство Москва 2008 УДК

Подробнее

ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО III СТАДИИ

ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО III СТАДИИ ОНКОЛОГИЯ УДК [616.24-006.6:615.849] (575.2) (04) ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО III СТАДИИ Б.С. Карыпбеков аспирант The results of patients treatment with nonsmall-cell

Подробнее

Рис. 2. Этап операции. В правой доле печени отчетливо визуализируются опухолевые узлы (обозначены стрелками).

Рис. 2. Этап операции. В правой доле печени отчетливо визуализируются опухолевые узлы (обозначены стрелками). УДАЛЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ УЗЛОВ ЭПИТЕЛИОИДНОЙ ГЕМАНГИО- ЭНДОТЕЛИОМЫ ПЕЧЕНИ У РЕБЕНКА 9 ЛЕТ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОДО- СТРУЙОЙ ХИРУРГИИ И ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИ Эпителиоидная гемангиоэндотелиома редкое опухолевое

Подробнее

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СУБТОТАЛЬНО- ТОТАЛЬНЫХ ФОРМАХ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СУБТОТАЛЬНО- ТОТАЛЬНЫХ ФОРМАХ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА А.В.БЕЛЬКОВ, А.И.ПАНКОВ, А.Р. ЕВСТИГНЕЕВ, С.В.ИГНАТЬЕВ, А.А.МОТОРИН РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СУБТОТАЛЬНО- ТОТАЛЬНЫХ ФОРМАХ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА Смоленская государственная медицинская

Подробнее

Вопросы к практическим занятиям по онкологии для студентов 5 курса лечебного и военно-медицинского факультетов уч.

Вопросы к практическим занятиям по онкологии для студентов 5 курса лечебного и военно-медицинского факультетов уч. Вопросы к практическим занятиям по онкологии для студентов 5 курса лечебного и военно-медицинского факультетов 2012-2013 уч. год Организация онкологической помощи. 1. Заболеваемость и смертность. 2. Диспансеризация

Подробнее

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение. высшего образования

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение. высшего образования Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. М.

Подробнее

Современное состояние проблемы колоректального рака в Республике Беларусь

Современное состояние проблемы колоректального рака в Республике Беларусь Современное состояние проблемы колоректального рака в Республике Беларусь КОХНЮК В.Т. ГУ РНПЦ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ им. Н.Н. Александрова IX СЪЕЗД ОНКОЛОГОВ И РАДИОЛОГОВ СТРАН СНГ И ЕВРАЗИИ

Подробнее

ПРИМЕНЕНИЯ АБЛАТИВНЫХ МЕТОДИК ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

ПРИМЕНЕНИЯ АБЛАТИВНЫХ МЕТОДИК ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ Каганов О.И., д.м.н., профессор Козлов С.В. д.м.н., профессор Ткачев М.В. аспирант кафедры онкологии Ткачева В.М. аспирант кафедры онкологии Самарский государственный медицинский университет Россия, г.

Подробнее

Коллектив авторов, 2000 г. УДК «19» НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Коллектив авторов, 2000 г. УДК «19» НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург Коллектив авторов, 2000 г. УДК 616.318-006.6-89.8 «19» НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова; городская

Подробнее

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Р.А. Григорян АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Том 1 МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2006 УДК 617-089 ББК 54.5 Г83 Рецензенты: З.А. Тер-Аветикян, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей и торакальной

Подробнее

отзыв 201Д Т Ф ГБУ«С П бни И Ф» Минздрава России Литовский пр. д. 2-4

отзыв 201Д Т Ф ГБУ«С П бни И Ф» Минздрава России Литовский пр. д. 2-4 отзыв официального оппонента доктора медицинских наук профессора Котива Богдана Н иколаевича на диссертацию Лацко Евгении Федоровны «Современные аспекты диагностики и хирургического лечения рака желудка

Подробнее

ИНТЕРНАТУРА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ОНКОЛОГИЯ»

ИНТЕРНАТУРА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ОНКОЛОГИЯ» Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО

Подробнее

Паллиативные эндоскопические вмешательства у пациентов онкологического профиля

Паллиативные эндоскопические вмешательства у пациентов онкологического профиля Челябинский областной клинический онкологический диспансер Паллиативные эндоскопические вмешательства у пациентов онкологического профиля К.И. Кулаев, Гюлов Х.Я., Зуйков К.С., Юсупов И.М. Челябинск 2016

Подробнее

С.А. Жидков. Декомпрессия кишечника при острой кишечной непроходимости и перитоните у лиц старше 60 лет

С.А. Жидков. Декомпрессия кишечника при острой кишечной непроходимости и перитоните у лиц старше 60 лет С.А. Жидков Декомпрессия кишечника при острой кишечной непроходимости и перитоните у лиц старше 60 лет На современном этапе развития хирургии при лечении острой кишечной непроходимости и перитонита большое

Подробнее

Смысл этой методики заключается в окклюзии просвета сосуда, питающего орган или новообразование, т.е. ишемизации органа, а, следовательно, и опухоли.

Смысл этой методики заключается в окклюзии просвета сосуда, питающего орган или новообразование, т.е. ишемизации органа, а, следовательно, и опухоли. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация является новым, эффективным и весьма перспективным методом как предоперационной подготовки, так и консервативной терапии больных. Дезартериализация опухоли с помощью

Подробнее

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В СОЧЕТАНИИ С ПАТОЛОГИЕЙ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В СОЧЕТАНИИ С ПАТОЛОГИЕЙ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В СОЧЕТАНИИ С ПАТОЛОГИЕЙ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Дасибеков Х.А., Каштаев Р.Е., Маматов Н.Н., Калжикеев А.М., Мамакеев Ж.Б. РМДЦ, Республика Казахстан, г.

Подробнее

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Объем поражения печени и результаты циторедуктивных операций у больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 5 ÓÄÊ: 66.345+66.35] 006.6 033.: 66.36 006 ОБЪЕМ

Подробнее

Программа вступительных испытаний в ординатуру по специальности «Хирургия» Саратов, 2015 год

Программа вступительных испытаний в ординатуру по специальности «Хирургия» Саратов, 2015 год МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.

Подробнее

ШОТТ Владимир Александрович Экспериментальная оценка нового кишечного шва

ШОТТ Владимир Александрович Экспериментальная оценка нового кишечного шва ШОТТ Владимир Александрович Экспериментальная оценка нового кишечного шва Приведены результаты экспериментальных испытаний нового П-образного кишечного шва при формировании круговых соустий тонкой и толстой

Подробнее

Кафедра онкологии и рентгенорадиологии. Специальность онкология БИЛЕТ 1

Кафедра онкологии и рентгенорадиологии. Специальность онкология БИЛЕТ 1 Экзаменационные вопросы по онкологии для вступительных экзаменов в клиническую аспирантуру БИЛЕТ 1 1. Общие принципы лечения злокачественных новообразований. Хирургический, лучевой, лекарственный методы

Подробнее

JOURNAL CLUB Руководитель отделения онкогинекологии, к.м.н. Носов В.Б.

JOURNAL CLUB Руководитель отделения онкогинекологии, к.м.н. Носов В.Б. Хирургическое стадирование при раке яичников ранних стадий: результаты исследования отдела профилактики канцер-регистра национального центра по контролю заболеваемости (CDC). JOURNAL CLUB Руководитель

Подробнее

Способ выполнения видеолапароскопии у беременных с острым аппендицитом

Способ выполнения видеолапароскопии у беременных с острым аппендицитом Амельченя О.А., Рычагов Г.П. Республика Беларусь, г. Минск Белорусский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии Способ выполнения видеолапароскопии у беременных с острым аппендицитом

Подробнее

Ключевой особенностью больных старших возрастных групп является высокий процент женщин, у которых средняя продолжительность жизни и особенности

Ключевой особенностью больных старших возрастных групп является высокий процент женщин, у которых средняя продолжительность жизни и особенности Ключевой особенностью больных старших возрастных групп является высокий процент женщин, у которых средняя продолжительность жизни и особенности развития ИБС определяют данную тенденцию. Неуклонный рост

Подробнее

Экзаменационные вопросы кафедры факультетской хирургии. 1. Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Классификация.

Экзаменационные вопросы кафедры факультетской хирургии. 1. Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Классификация. Экзаменационные вопросы кафедры факультетской хирургии Острый аппендицит 1. Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Классификация. 2.Острый аппендицит. Клинико-патанатомическая классификация. Особенности

Подробнее

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЭКЗАМЕНА ПО ХИРУРГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЭКЗАМЕНА ПО ХИРУРГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ВОПРОСЫ ДЛЯ ЭКЗАМЕНА ПО ХИРУРГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА 1. Основные принципы хирургической деонтологии, и ее основоположники. 2. Острый аппендицит. Анатомо-физиологические сведения

Подробнее

ПРОГРАММА вступительного экзамена по специальности «Онкология»

ПРОГРАММА вступительного экзамена по специальности «Онкология» ПРОГРАММА вступительного экзамена по специальности «Онкология» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована

Подробнее

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ЭКЗАМЕНОВ В АСПИРАНТУРУ

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ЭКЗАМЕНОВ В АСПИРАНТУРУ 1 ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ЭКЗАМЕНОВ В АСПИРАНТУРУ 1. Медицинская этика. 2. Этика и деонтология в работе врача. 3. Правовое регулирование ответственности медицинских работников. 4. Современное

Подробнее

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗОВ В ЖЕЛУДОЧНОЙ ХИРУРГИИ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА Р.В.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗОВ В ЖЕЛУДОЧНОЙ ХИРУРГИИ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА Р.В. БИОСОВМЕСТИМЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ИМПЛАНТАТЫ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗОВ В ЖЕЛУДОЧНОЙ ХИРУРГИИ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА Р.В.

Подробнее

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНО- МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА ЛЕГКИХ

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНО- МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА ЛЕГКИХ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 4 декабря 2002 г. Регистрационный 77 0602 В.В. Колбанов ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНО- МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА ЛЕГКИХ Инструкция

Подробнее

Экзаменационные вопросы для сдачи кандидатского экзамена по онкологии. Специальность онкология БИЛЕТ 1

Экзаменационные вопросы для сдачи кандидатского экзамена по онкологии. Специальность онкология БИЛЕТ 1 Экзаменационные вопросы для сдачи кандидатского экзамена по онкологии БИЛЕТ 1 1. Общие принципы лечения злокачественных новообразований. Хирургический, лучевой, лекарственный методы лечения. Комбинированное

Подробнее

Киселев Евгений Александрович ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ И ДИССЕМИНИРОВАННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ

Киселев Евгений Александрович ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ И ДИССЕМИНИРОВАННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ 1 На правах рукописи Киселев Евгений Александрович ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ И ДИССЕМИНИРОВАННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ 14.01.12- онкология АВТОРЕФЕРАТ Диссертация

Подробнее

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 212.203.09 НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»

Подробнее

Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени

Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений у больных 405 М. Ф. Заривчацкий, И. Н. Мугатаров, Е. Д. Каменских, Д. В. Сметанин, Н. С. Теплых Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом

Подробнее

Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка

Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка УДК 616.33-006.6-089 Коллектив авторов, 2001 г. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,

Подробнее

Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны

Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны А.А. Шалимов Институт клинической и экс периментальной хирургии АМН Украины (директор - проф. В.Ф. Саенко), Киев В

Подробнее

Научный журнал «Студенческий форум» выпуск 4(4) СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: СТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ ПАЦИЕНТОВ УЗ "ГКБСМП" Г. МИНСКА В 2016 ГОДУ.

Научный журнал «Студенческий форум» выпуск 4(4) СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: СТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ ПАЦИЕНТОВ УЗ ГКБСМП Г. МИНСКА В 2016 ГОДУ. Научный журнал «Студенческий форум» выпуск 4(4) СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: СТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ ПАЦИЕНТОВ УЗ "ГКБСМП" Г. МИНСКА В 2016 ГОДУ. Шамаль Денис Юрьевич Борисевич Екатерина Сергеевна Клюйко

Подробнее

формированию тонкокишечного резервуара. Доказано отсутствие статистически значимых различий функциональных результатов и уровня качества жизни у

формированию тонкокишечного резервуара. Доказано отсутствие статистически значимых различий функциональных результатов и уровня качества жизни у отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Емельянова Сергея Ивановича на диссертацию Гусева Александра Витальевича на тему «Результаты формирования гонкокишечных резервуаров у

Подробнее

1. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ» Социальная гигиена и организация онкологической помощи детям в РФ 1.

1. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ» Социальная гигиена и организация онкологической помощи детям в РФ 1. 1. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ» Социальная гигиена и организация онкологической помощи детям в РФ 1. Организм и среда, биосоциологические аспекты здоровья и болезни,

Подробнее

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ПРОМЕЖУТОЧНОЙ АТТЕСТАЦИИ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ»

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ПРОМЕЖУТОЧНОЙ АТТЕСТАЦИИ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ» КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ПРОМЕЖУТОЧНОЙ АТТЕСТАЦИИ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ» 1. Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе

Подробнее

лечебный факультет student of 4-th course of medical faculty ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Izhevsk State Medical Academy

лечебный факультет student of 4-th course of medical faculty ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Izhevsk State Medical Academy УДК617.551-009.7 Мокшина П.С. Mokshina P.S. Лялина А.С. Lyalina A.S. Хисамутдинова А.М. Khisamutdinova A. M. Научный руководитель: Стяжкина С.Н. Styazhkina S. N. доктор медицинских наук, профессор кафедры

Подробнее

64 Гастродуоденостомия (Бильрот I)

64 Гастродуоденостомия (Бильрот I) 182 64 Гастродуоденостомия (Бильрот I) 64 Гастродуоденостомия (Бильрот I) 1 Показания Плановые/абсолютные показания: упорная или осложненная язва желудка, резистентная к консервативной терапии, или обширная

Подробнее

Министерство образования и науки РФ ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»

Министерство образования и науки РФ ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Министерство образования и науки РФ ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Программа вступительных испытаний для поступающих на обучение по программам интернатуры и ординатуры ПГУ по специальности

Подробнее

2. Острая кишечная непроходимость. Причины. Классификация.

2. Острая кишечная непроходимость. Причины. Классификация. Экзаменационные вопросы для студентов 4 курса стоматологического факультета 1. Острый абсцесс легкого. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Подробнее

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛГКОГО. А.В. Черных Областная клиническая больница, г.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛГКОГО. А.В. Черных Областная клиническая больница, г. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛГКОГО А.В. Черных Областная клиническая больница, г. Липецк, Россия Ключевые слова: рак лгкого, лечение, выживаемость. Хирургический

Подробнее

Эндоскопическая реканализация пищевода при стенозирующем раке как метод паллиативного лечения

Эндоскопическая реканализация пищевода при стенозирующем раке как метод паллиативного лечения Челябинский областной клинический онкологический диспансер Эндоскопическая реканализация пищевода при стенозирующем раке как метод паллиативного лечения К.И. Кулаев, Гюлова Х.Я., Зуйков К.С., И.Ю. Суровцев,

Подробнее

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТА ПО ДИСЦИПЛИНЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТА ПО ДИСЦИПЛИНЕ ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТА ПО ДИСЦИПЛИНЕ хирургическая

Подробнее

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Первый заместитель министра 16 мая 2003 г. Регистрационный No 75 0503 В.В. Колбанов ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Подробнее

Атипичные резекции легких

Атипичные резекции легких Под атипичными резекциями подразумеваются такие операции, при которых участки пораженной легочной ткани иссекаются без учета внутрилегочного строения бронхов и сосудов. Этот вид резекций является наиболее

Подробнее

РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ У КОЛОСТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ У КОЛОСТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ У КОЛОСТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В.Т. Кохнюк, Н.И. Румянцева ГУ «НИИО и МР им. Н.Н. Александрова», Минск Ключевые слова: колоректальный рак, хирургическая

Подробнее

ლაზერული მედიცინის ასოციაცია სახელმძღვანელოები, მონოგრაფიები, ლექციები სარჩევი. Содержание 1. ლუიზა მარსაგიშვილი ლაზერმოდიფიცირებული მედიცინა

ლაზერული მედიცინის ასოციაცია სახელმძღვანელოები, მონოგრაფიები, ლექციები სარჩევი. Содержание 1. ლუიზა მარსაგიშვილი ლაზერმოდიფიცირებული მედიცინა ლაზერული მედიცინის ასოციაცია სახელმძღვანელოები, მონოგრაფიები, ლექციები 1. ლუიზა მარსაგიშვილი ლაზერმოდიფიცირებული მედიცინა (დაბალინტენსიური ლაზერთერაპია), 1 ნაწილი, 2012 წ. 486 გვ. თბილისი სარჩევი თავი

Подробнее

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Коллектив авторов, 2013 УДК 616.34-007.272-07 ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ А.В. ФЕДОСЕЕВ, В.Н. БУДАРЕВ, С.Ю. МУРАВЬЁВ,

Подробнее

Оценка выполненной соискателем работы

Оценка выполненной соискателем работы УТВЕРЖДАЮ Ректор государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства

Подробнее

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра хирургических болезней 1

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра хирургических болезней 1 КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра хирургических болезней 1 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ЭКЗАМЕНУ по дисциплине хирургические болезни Факультет: лечебный Курс: 6 Форма обучения: дневная Торакальный

Подробнее

ОТЗЫВ Актуальность темы исследования

ОТЗЫВ Актуальность темы исследования ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Абдулхакова Рустама Аббасовича на диссертационную работу Степиной Екатерины Александровны «Клинико-лабораторные показатели функции эндотелия

Подробнее

" " 2014 "УТВЕРЖДАЮ" Директор ФГБУ «ФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России академик РАН, профессор

  2014 УТВЕРЖДАЮ Директор ФГБУ «ФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России академик РАН, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации "УТВЕРЖДАЮ" Директор ФГБУ «ФМИЦ

Подробнее

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Вестник КРСУ Том

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Вестник КРСУ Том УДК 616.37-006-07-03-036.22 РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) З.П. Камарли, А.М. Туманбаев, С.М. Доолотбеков Представлены современные данные о частоте

Подробнее

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации СИМПОЗИУМ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (23-24

Подробнее

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ Маринов Д.Т., Молчанов Г.В.,

Подробнее

отзыв Актуальность проблемы.

отзыв Актуальность проблемы. отзыв Кандидата медицинских наук, заместителя главного врача по медицинской части Государственного бюджетного учреждения «Городская детская больница» города Волжского Волгоградской области Меркулова Игоря

Подробнее

ОТЗЫВ Актуальность проблемы.

ОТЗЫВ Актуальность проблемы. ОТЗЫВ официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Ветшева Петра Сергеевича о диссертационной работе Ближенской Екатерины Владимировны «Возможности ультразвуковой диапевтики в хирургии

Подробнее

РаННее выявление злокачественных НОВООбраЗОВаНИй ПРИОРИтетНОе направление

РаННее выявление злокачественных НОВООбраЗОВаНИй ПРИОРИтетНОе направление РаННее выявление злокачественных НОВООбраЗОВаНИй ПРИОРИтетНОе направление в СНИжеНИИ смертности Д И Р е к т О Р Ф Г Б У «Ф е д е р а л ь н ы й м е Д И ц И Н С к и й И С С л е Д О В а т е л ь с к и й ц

Подробнее

НАРУЖНОЕ ВЕНТРИКУЛЯРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕАНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ.

НАРУЖНОЕ ВЕНТРИКУЛЯРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕАНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ. НАРУЖНОЕ ВЕНТРИКУЛЯРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕАНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ. Д.В. Пилипенко, дмн А.Ю. Иванов, дмн профессор Н.Е. Иванова, дмн профессор И.В. Яковенко,

Подробнее

Кальному Павлу Станиславовичу Кальной Павел Станиславович

Кальному Павлу Станиславовичу Кальной Павел Станиславович ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д.208.055.01 НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ ИМ. АКАДЕМИКА В.И. ШУМАКОВА»

Подробнее

ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ДЛЯ СУБОРДИНАТОРОВ-ХИРУРГОВ

ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ДЛЯ СУБОРДИНАТОРОВ-ХИРУРГОВ ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ДЛЯ СУБОРДИНАТОРОВ-ХИРУРГОВ 1. Острый аппендицит: история, анатомия, этиология, патогенез, классификация, синдромы, клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. 2. Особенности

Подробнее

Клиническая оценка мутации гена K-RAS у пациентов с колоректальным раком

Клиническая оценка мутации гена K-RAS у пациентов с колоректальным раком Клиническая оценка мутации гена K-RAS у пациентов с колоректальным раком И.Г.Гатауллин,М.Г.Гордиев, Р.К.Шакиров ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, РКОД МЗ РТ Казань 2016 г. Введение Колоректальный рак (КРР), является

Подробнее

РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА БАГНЕНКО Сергей Федорович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, ректор ГБОУ

Подробнее

НИКОЛАЕВ КИРИЛЛ СТАНИСЛАВОВИЧ, дата защиты г.

НИКОЛАЕВ КИРИЛЛ СТАНИСЛАВОВИЧ, дата защиты г. НИКОЛАЕВ КИРИЛЛ СТАНИСЛАВОВИЧ, дата защиты 07.04.2015г. Тема диссертации: «Диагностика и лечение рака молочной железы у мужчин» по специальности 14.01.12 онкология. При проведении тайного голосования диссертационный

Подробнее

пациентов и сами пациенты заведомо предъявляют большие требования к тому, как должен выглядеть половой член после операции. Таким образом, сейчас

пациентов и сами пациенты заведомо предъявляют большие требования к тому, как должен выглядеть половой член после операции. Таким образом, сейчас отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора С.Н. Зоркина о диссертационной работе Т.Н. Гармановой на тему «Пластика дистального отдела уретры и головки полового члена у пациентов

Подробнее

СПОСОБ УШИВАНИЯ РАЗРЫВА ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА А.Л. Чарышкин, М.Р. Гафиуллов, В.П. Демин Кафедра факультетской хирургии, Институт

СПОСОБ УШИВАНИЯ РАЗРЫВА ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА А.Л. Чарышкин, М.Р. Гафиуллов, В.П. Демин Кафедра факультетской хирургии, Институт СПОСОБ УШИВАНИЯ РАЗРЫВА ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА А.Л. Чарышкин, М.Р. Гафиуллов, В.П. Демин Кафедра факультетской хирургии, Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского

Подробнее

3.3.2 Реконструктивные операции при ложных аневризмах

3.3.2 Реконструктивные операции при ложных аневризмах 3.3.2 Реконструктивные операции при ложных аневризмах Реконструктивные операции при ложных аневризмах выполняются реже, чем боковой шов сосуда из просвета аневризмы. Обычно реконструктивные операции показаны

Подробнее

технологические аспекты применения минимальных инвазивных вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости»

технологические аспекты применения минимальных инвазивных вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости» «Московский государственный университет пищевых производств» Медицинский институт усовершенствования врачей Учебная программа повышения квалификации для инженерно технических работников, занятых в сфере

Подробнее

Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Павленко С.А. ВОКБ Алешкевич А.И.

Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Павленко С.А. ВОКБ Алешкевич А.И. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки Павленко С.А. ВОКБ Алешкевич А.И. БГМУ Распределение больных по основному заболеванию в подгруппах

Подробнее

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЭКЗАМЕНА ПО КОЛОПРОКТОЛОГИИ.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЭКЗАМЕНА ПО КОЛОПРОКТОЛОГИИ. ВОПРОСЫ ДЛЯ ЭКЗАМЕНА ПО КОЛОПРОКТОЛОГИИ. 1. Строение стенки ободочной кишки 2. Анатомия ободочной кишки 3. Кровоснабжение ободочной кишки 4. Лимфатическая система ободочной кишки 5. Иннервация ободочной

Подробнее

ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ МАСТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ МАСТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ МАСТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Кульминский В.И., Токарев С.М., Перминов А.А., Алейченко К.А., Коровяковский А.И. ГБУЗС «Севастопольский городской онкологический

Подробнее

86 НОВОУТВОРЕННЯ. Ю.В.Думанский, И.В.Халецкий, О.Е.Ефимочкин, А.Н.Заика, А.В.Рогалев, С.Ю.Паниев, И.В.Колосов, В.В.Целикова

86 НОВОУТВОРЕННЯ. Ю.В.Думанский, И.В.Халецкий, О.Е.Ефимочкин, А.Н.Заика, А.В.Рогалев, С.Ю.Паниев, И.В.Колосов, В.В.Целикова 86 НОВОУТВОРЕННЯ УДК 616.37-006.6-08.168 Ю.В.Думанский, И.В.Халецкий, О.Е.Ефимочкин, А.Н.Заика, А.В.Рогалев, С.Ю.Паниев, И.В.Колосов, В.В.Целикова РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ

Подробнее

ВЫБОР ВИДА ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ВЫБОР ВИДА ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ УДК 616.33-002.44-089/873-059:616-089.86 ВЫБОР ВИДА ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Н.М.КУЗИН, Н.Н.КРЫЛОВ, Ю. Б.МАЙОРОВ А (Кафедра хирургических болезней 1 Московской

Подробнее

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА И ВАГОТОМИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА И ВАГОТОМИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ РГ5 ОД На правах рукописи ОВЕЧКИН Александр Владимирович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА И ВАГОТОМИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14.00.27 Автореферат диссертации на соискание

Подробнее