Мотивы отказов больных шизофренией от длительной антипсихотической терапии

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "Мотивы отказов больных шизофренией от длительной антипсихотической терапии"

Транскрипт

1 Мотивы отказов больных шизофренией от длительной антипсихотической терапии А. С. Аведисова, Д. В. Ястребов, В. И. Бородин, Г. К. Дашкина Отделение новых средств и методов терапии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (директор акад. РАМН Т. Б. Дмитриева) Введение Отказ от лечения принято рассматривать как наиболее явную или крайнюю форму нонкомплаенса, поскольку он является осознанным и открытым выражением несогласия пациента с рекомендуемым психофармакологическим лечением, зачастую сопровождающимся соответствующей поведенческой реакцией. Таки образом, являсь своего рода «переломным моментом» в построении отношений «психиатр пациент», отказ от терапии является результирующей точкой всего объёма факторов, обусловивших его появления, благодаря чему может быть не только первично диаогностирован, но всесторонне оценён и измерен (в отличие от оценки комплаентности в целом). В рамках концепции отказов от фармакотерапии как модели для изучения нонкомплаенса принято выделять различные их варианты: полные и частичные, первичные и вторичные, ранние и поздние, единичные и рецидивирующие, компетентные и некомпетентные, явные и скрытые. Отмечено, что ранние отказы (возникающие в связи с началом терапии) бывают связаны либо с несогласием с врачом в отношение определения состояния пациента, либо с возникающими сразу после начала приёма лекарств теми или иными нежелательными явлениями. В противоположность им, поздние отказы (возникающие при длительной терапии) имеют гораздо более сложное происхождение и требуют ещё дальнейшего изучения. Согласно статистическим данным, до половины амбулаторных пациентов перестают принимать психотропные препараты в течение первого года терапии (рис. 1).

2 немногочисленность выборки, этот метод на наш взгляд обладает безусловной ценной и трудно воспроизводимой с помощью таких, к примеру, методик, как анкетивание, способностью определения субъективных психологических механизмов и определяющих принятие решения установок. Исследование состояло из нескольких этапов. На этапе подготовки был составлен сценарий предстоящего интервью, подготовлена исследовательская команда и определены количество и размер групп для проведения фокусного интервью. Было решено провести фокусные интервью в двух группах по 5 человек: в первую вошли пациенты с диагнозом шизофрении, нуждающиеся в регулярной поддерживающей терапии; во вторую врачи-психиатры, работающие с пациентами в амбулаторных службах (ПНД, амбулатория городской психиатрической больницы). Отбор пациентов был проведён из числа больных, находившихся на амбулаторном лечении в районных ПНД и ГПКБ 12 г. Москвы. Отобранные для участия в фокус-группе врачи работали в районных ПНД и ГПКБ 12, 13. Подробная информация об участниках в обоих группах для фокусного интервью приведена в табл. 1 и 2. Таблица 1. Участники первой фокус-группы: пациенты участника Пол Возраст (лет) Диагноз Период наблюдения у психиатра (лет) Текущая терапия 1 мужской 32 Параноидная шизофрения, ремиссия 2 женский 47 Параноидная шизофрения, ремиссия 3 мужской 31 Параноидная шизофрения, ремиссия 4 мужской 33 Шизотипическое расстройство 5 женский 57 Шизотипическое расстройство 7 рисперидон 10 рисперидон, венлафаксин 5 рисперидон, амитриптилин 8 галоперидол 24 сульпирид, миансерин, диазепам Таблица 2. Участники второй фокус-группы: врачи-психиатры участника Пол Возраст (лет) Специальность Место работы 1 женский 58 психиатрия амбулатория 2 мужской 60 психиатрия амбулатория, стационар 3 женский 48 психиатрия амбулатория 4 женский 54 психиатрия амбулатория 5 женский 45 психиатрия амбулатория, стационар

3 Для обсуждения в ходе фокусированного интервью были определены вопросы, приведённые в табл. 3. Таблица 3. Вопросы для фокус-групп номер формулировка вопроса вопроса для врачей для пациентов 1 Что необходимо делать, чтобы поддержать ремиссию у больных шизофренией? 2 Должен ли больной в ремиссии принимать лекарственные препараты или психотерапию: если да, то как долго? 3 Почему некоторые пациенты, у которых улучшилось состояние, прекращают принимать лекарства, которые им помогли? 4 Почему больные могут не информировать вас о прекращении лечения? 5 Каковы основные мотивировки отказа больных от лечения нейролептиками? 6 Какие побочные эффекты наиболее непереносимы для ваших больных? 7 На что вы обращаете внимание больных, мотивируя их длительно принимать назначенную терапию? 8 Какие свойства или формы препаратов были бы идеальны для длительного приема? 9 Попробуйте подъязычную таблетку Ку-таб (плацебо). Каковы её преимущества и недостатки? 10 В каких условиях вы бы назначали данную лекарственную форму нейролептика? Что необходимо делать, чтобы ваша болезнь не ухудшалась? Должны ли вы после улучшения состояния принимать лекарства или психотерапию? Как долго? Почему некоторые пациенты, у которых улучшилось состояние, прекращают принимать лекарства, которые им помогли? Сообщаете ли вы своему врачу о том, что бросаете пить таблетки, и если нет, то почему? Если вы бросаете принимать таблетки, то почему это делаете? Какие побочные эффекты наиболее непереносимы для вас? Как должен врач убедить вас длительно принимать рекомендуемую терапию? Какие свойства или формы препаратов были бы идеальны для длительного приема? Попробуйте подъязычную таблетку Ку-таб (плацебо). Каковы её преимущества и недостатки? В каких условиях или обстоятельствах вам было бы удобно принимать данную лекарственную форму?

4 номер формулировка вопроса вопроса для врачей для пациентов 11 Если бы вам заменили таблетки, которые вы сейчас принимаете, такой подъязычной таблеткой, принимаемой один раз в день, смогли бы вы длительно, как рекомендует врач, принимать терапию? 12 Принимаете ли вы постоянно какуюлибо лекарственную терапию, например гипотензивную? Если да, то часто ли вы пропускаете приём этих препаратов? На заключительном этапе проведения интервью обоим группам респондентов было предложено опробовать новую лекарственную форму и высказать своё мнение об целесообразности её использования. Для пробы была представлена лишённая лекарственного наполнения быстрорастворимая таблетка Ку-таб (Q-tab) рис. 2. Плацебо в таблетированной форме Ку-таб было любезно предоставлено производителем (фарм. компания KRKA [Словения]), использующим эту форму для выпуска антипсихотического препарата рисперидона (торговая марка «Торендо Ку-таб»). Рис. 2. Растворение лекарственной формы Ку-таб in vitro до начала растворения через 3 сек. через 6 сек. Фокусированное интервью длительностью около 1 часа с двумя группами участников было проведено старшим научным сотрудником Отделения канд. мед. наук В. И. Бородиным. Ход беседы фиксировался с помощью видеозаписи и был застенографирован для последующего анализа группой специалистов в составе: А. С. Аведисова профессор, руководитель отделения; В. И. Бородин старший научный сотрудник; Д. В. Ястребов старший научный сотрудник; Т. Н. Бояршинова психолог; Д. Ф. Ибрагимов научный сотрудник; О. И. Михайлова руководитель клинического отделения; Г. К. Дашкина младший научный сотрудник.

5 При проведении анализа результатов фокус-групп оценивалось не только содержание предоставленных ответов, но и невербальные реакции респондентов. Результаты Уже при ответах респондентов на 1-й вопрос были отмечены существенные различия, касающиеся в данном случае роли врача и конкретных терапевтических подходов. В табл. 4 приведены характерные ответы в группах врачей и пациентов. Табл. 4. Ответы на вопрос 1 в группах респондентов Что необходимо делать, чтобы поддержать ремиссию у больных шизофренией? «Необходимо особое внимание, выражение любви, надо по возможности чаще принимать пациента, демонстрировать внимание...» «Предпочтительна рациональная психотерапия, а таблетированные препараты это индивидуально» «Нужны поддерживающий контакт с врачом, соответствующая терапия для поддержания ремиссии». «Если есть нюансы, о которых, как я чувствую, мне откровенно не рассказывают, я назначаю поддерживающее лечение». «При поддерживающей терапии всё зависит от формы заболевания, возраста». «Некоторые пациенты, те кто работает, учится, у меня получают лучшие препараты Я стараюсь снижать дозу при улучшении самочувствия». Что необходимо делать, чтобы ваша болезнь не ухудшалась? «Не нужно зацикливаться самому, [думая] что что-то должно ухудшиться, что лекарства не помогают». «Нужно четко формулировать для врача, что собственно испытываешь при приёме конкретного препарата, и что не устраивает». «Необходимо подобрать лекарства и под конкретного человека, и под его отношение к процессу лечения». «Стоит помнить, что качество жизни может ухудшиться из-за какого-то препарата». «Врачу надо подбирать препараты так, чтобы не навредить». «Важен позитивный опыт общения с врачом, хорошо, если попадается нормальный, понимающий доктор». Необходимо отметить, что, как заметно из вышеприведённых цитат, в обоих группах ответы на этот вопрос были достаточно общими, можно сказать, что и врачи, и пациенты при ответе на него «осторожничали». Это может быть объяснено его вводным характером; всем респондентам требовалось некоторое время, чтобы освоиться и начать давать более целеориентированые ответы. Тем не менее, мы видим, что врачи уделяли лекарственной терапии второстепенную роль в поддержании ремиссии, прежде всего говоря о контактах с больным, проявлении внимания к нему, рациональной психотерапии и жалуясь на отсутствие должного времени для общения. При характеристике лекарственной терапии у опрошенных врачей

6 отсутствовали какие-либо конкретные или общепринятые принципы её проведения: препараты назначались в зависимости от индивидуальных предпочтений врача. В противоположность этому, больные прежде всего указывали на важность лекарственной терапии в поддержании хорошего самочувствия, отмечая, что они не готовы принимать какой-либо лекарственный препарат только потому, что он «должен» предотвращать ухудшение состояния. Для них в большей степени был важен текущий субъективный аспект лекарственной терапии. Обращает внимание и тот факт, что в обоих группах отмечалась тенденция к своеобразному «распределению» и даже «смещению» ответственности за успех лечения на противоположную группу: пациенты считали, что важным условием является способность врача не столько объективно оценить и правильно квалифицировать особенности их состояния, сколько желание врача пойти навстречу, «разделить» точку зрения пациента. Сходным образом, врачи указывали в качестве решающего фактора готовность пациента к контакту и выполнению предписаний; противное расценивалось как прогностически неблагоприятный признак. Ответы на 2-й вопрос свидетельствуют о различиях в оценке двумя группами опрошенных роли различных видов терапии и оправданного той или иной её разновидности (табл. 5). Табл. 5. Ответы на вопрос 2 в группах респондентов Должен ли больной в ремиссии принимать лекарственные препараты или психотерапию: если да, то как долго? «В равной степени необходимо и то, и другое». «Психотерапия может быть ведущей, а в основном дополняет, помогая объяснить пациентам необходимость приёма препаратов». «Психотерапия нужна пациентам на фоне медикаментозной». «Психотерапией постоянно приходится заниматься из-за инструкций, которые вложены во все коробки с психотропными препаратами. То, что там написано не может не испугать». «С учетом стадии ремиссии, на которой находится больной, психотерапия может быть нужна больше, чем лекарственная». Должны ли вы после улучшения состояния принимать лекарства или психотерапию? Как долго? «Очень долго задерживаться на препаратах не следует, так как человек изначально должен быть настроен на то, что у него есть внутренние резервы. Лекарства должны подтолкнуть к лучшему состоянию и осознанию своего положения». «Я всегда стараюсь как можно быстрее прекратить приём лекарств». «Любые лекарства ограничивают мои представления, мою нормальную жизнь. Когда пьешь лекарства, всё равно психологически не ощущаешь себя нормальным человеком». «Когда наступает положительный эффект надо прекращать терапию». «Нужно принимать препараты, если тяжелое психическое состояние».

7 При оценке вышеприведённых ответов можно сделать вывод, что врачи считают необходимым применение как фармако-, так и психотерапии, при этом психотерапии уделяется значительное внимание, хотя её форма и направленность понимаются очень узко и сводятся к мотивационной рациональной терапии, направленной на объяснение больным необходимости приема препаратов и на разубеждение по поводу возникновения возможных нежелательных явлений., напротив, в соответствии с обозначенным в ответах уже на 1-й вопрос субъективным пониманием задач и тактики терапии говорили только о приёме лекарств, выводя психотерапию из поля рассмотрения. При этом все они считали возможным или даже необходимым прекращать приём таблеток при улучшении состояния. Существенной особенностью позиции врача также является исключительно негативная оценка прилагаемой к упаковке препарата инструкции по применению. Многие врачи отмечают, что зачастую именно почерпнутые из неё сведения являются причиной прекращения терапии. Ответы 3-й вопрос, формулировка которого была одинаковой для всех респондентов, на наш взгляд определили экстремум расхождения оценок в отношении прекращения терапии представителями этих двух групп (табл. 6). Табл. 6. Ответы на вопрос 3 в группах респондентов Почему некоторые пациенты, у которых улучшилось состояние, прекращают принимать лекарства, которые им помогли? «Главная причина это отсутствие критики к заболеванию». «Зачастую важен материальный момент, потому что лекарства дорогостоящие лучше переносятся, но нет возможности их купить» «Прекращение приёма лекарств явная симптоматика, признак обострения заболевания, ухудшения» Почему некоторые пациенты, у которых улучшилось состояние, прекращают принимать лекарства, которые им помогли? «Некий комплекс неполноценности, какой-то дискомфорт появляются за время проведения лечения». «Приходя на работу с трясущимися руками, я виже, что обращаю внимание окружающих, мне не до работы, я не в состоянии правильно реагировать на какие-то вещи». «Большинство пациентов бросает приём лекартв». «Из-за того что я следовала всем советам врача тот период, что я чувствовала себя больной был слишком длительным». «Я бросила через 2 мес. после больницы, потому что невыносимо тяжело было жить на таблетках». «Не некоторые, а практически все. Приём препарата пытаются прекратить сразу по достижении положительного эффекта терапии».

8 Стоит отметить, что ответы врачей на этот вопрос по сравнению с ответами пациентов гораздо более лаконичны с одной стороны, но и конкретны с другой; при этом отказ от терапии единодушно рассматривается как внеплановое и чрезвычайное, крайне негативное явление, как явный признак отсутствия критики к заболеванию и один из наиболее значимых сигналов, свидетельствующих об обострении состояния. Принятие этой точки зрения всеми врачами независимо от места работы, стажа, конкретной специализации говорит на наш взгляд о том, что эта позиция является общепринятым, устойчиво доминирующим стереотипом, базирующимся не только на личном опыте, но и принятым в научной среде. В большинстве работ, посвящённых вопросу отказов больных шизофренией от терапии, уже первоначальное изложение вызывающих их причин, уже первоначально начинается с обсуждения положительных корреляций между тяжестью состояния и частотой отказов от терапии [1, 2]. Среди других причин отказов от терапии врачи также часто упоминают материальные проблемы больных. Таким образом, основной акцент врачи делают на отказах от терапии, формирующихся по механизму «первичных» или «ранних», то есть возникающих до начала терапии или вскоре после него в результате неприятия самого факта назначения каких-либо препаратов. Полярность врачебных суждений в отношении прекращения терапии выглядит в некоторой степени чрезмерной с учётом того факта, что все опрошенные больные имели большой опыт отказов от лекарственной терапии. При этом в качестве основной причины отказа от терапии больные называли самостигматизацию пониженную самооценку, связанную с необходимостью приёма лекарства при субъективно «хорошем» состоянии. Не менее значимой, по их мнению причиной прекращения приёма препаратов больные называли их нежелательные эффекты, особенно отмечая те из них, которые могут быть заметны окружающим (заторможенность, тремор). Эти особенности позволяют квалифицировать описываемые пациентами отказы преимущественно как «вторичные поздние», появляющиеся в ходе достаточно длительного применения препаратов и обусловленные в числе прочих такими причинами, как труднопереносимые побочные эффекты. Специфичная черта этой, характерной практически для всех респондентов этой группы, точки зрения состоит в том, что больные затрудняются в переработке собственного негативного опыта даже частые обострения не позволяют им полностью пересмотреть своё отношение к необходимости поддерживающей терапии. Часто упоминаемая врачами неспособность приобретать дорогие препараты никем из пациентов не была упомянута в качестве причины отказа от терапии. 4-й вопрос, опрашиваемые: врачи и пациенты продемонстрировали существенные различия в отношении к теме вопроса (табл. 7).

9 Табл. 7. Ответы на вопрос 4 в группах респондентов Почему больные могут не информировать вас о прекращении лечения? «Приехать не могут, чтобы выписать лекарства». «Почувствовал себя нормально перестал принимать». «Начинают искать другие методики лечения». «Часто отказываются, потому что в инструкциях очень много информации о том, какие бывают осложнения». «Энергетический потенциал понижается и не ходят». «Дорогостоящие препараты». Сообщаете ли вы своему врачу о том, что бросаете пить таблетки, и если нет, то почему? «Необходимо говорить» «Да, честно говорю». «Все равно придется вернуться к таблеткам, поэтому лучше говорить». «Да, сообщать надо, но обычно контакт с врачом затруднен, не всегда можно просто позвонить». «Это не всегда просто. Психологически пациент зависит от врача, порой приходится ругаться с ним, отстаивать свою позицию на то, что лекарство не идёт, читать вкладыши, занимать активную жизненную позицию». «У кого нет необходимости в приеме лекарств, можно обойтись без них». «Это интимное право каждого, принимать или не принимать препараты». При анализе ответов на этот вопрос очевидный вывод состоит в том, что врачи уклоняются от рассмотрения реальных причин нежелания больных информировать их в отношении своих намерений. Отвечая, врачи вместо того, что сфокусироваться на проблемах взаимодействия с пациентами вновь начинают говорить о своей оценке причин прекращения приёма лекарств, порой по виду становясь на сторону больных («превращаясь в пациентов»): дороговизна терапии, смена места жительства, улучшение состояния, поиск другого лечения, «пугающие» инструкции к препарату. В качестве предположения можно допустить, что именно этот вопрос, затрагивающий степень доверия пациента в врачу, оказался в достаточной степени значимым для респондентов. Соответственно, в данном случае ими были использованы механизмы психологической «защиты», позволяющие рационально снизить ответственность за возникновение отказов от терапии с одной стороны и оправдать пациента («приём терапии личное дело человека») в случае возможного отказа. При этом для большинством пациентов этот вопрос был оценён как более формальный. Все больные указали, что врачу следует сообщать об отказе от терапии, однако большинство из них говорили об этом достаточно абстрактно, лишь некоторые прибегали к большей конкретизации, с использованием своего примера, однако и в этом случае оценивая врача как оппонента, с которым необходимо «бороться», «вести спор».

10 Наиболее примечательной особенностью аудитории при ответах на 5-й вопрос было значительное различие между двумя группами в эмоциональной реакции (табл. 8). Табл. 8. Ответы на вопрос 5 в группах респондентов Каковы основные мотивировки отказа больных от лечения нейролептиками? «Причина, об этом уже говорилось, это стоимость препарата». «Препарат действует отрицательно в плане побочных эффектов». «недостаточно критичны к своему состоянию». «Жалуются на действие препарата на потенцию». Если вы бросаете принимать таблетки, то почему это делаете? «Считаешь себя здоровым». «Невыносимо жить на каком-то лекарстве». «Лекарство, оно не помогает». «Развилась раздражительность из-за явлений, которые мешают жить». «Постоянное желание лечь». «С аккомодацией начались проблемы». «Трясучка» началась». «Сонливость, вялость». «Высыпания на коже». «Тошнота». Как видно, ответы врачей были достаточно разнородны, но при этом в значительной степени повторяли уже высказанные ранее суждения: так, врачи несколько раз называют стоимость препарата, как основную мотивировку отказов от терапии; вторые по частоте упоминаний побочные эффекты препаратов, в особенности действие на сексуальную потенцию и заторможенность; третья причина по мнению врачей состоит в также упоминавшейся выше недостаточной критике к своему состоянию. В группе пациентов этот вопрос вызвал заметное оживление; контрастируя с эмоционально нейтральными высказываниями врачей, продолжавших «диффузную разработку» уже ранее намеченных тем, в подавляющем большинстве ответы больных все касались одной основной темы побочных эффектов, при этом значимость каждого из них для каждого пациента была индивидуальной. Мотивировки отказов от терапии при внешнем разнообразии касались исключительно отсутствия эффективности, побочных эффектов, стигматизации или прекращения необходимости в приёме препарата из-за субъективно ощущаемого выздоровления. Как и в предыдущих ответах фактор стоимости препарата больными не упоминался. Можно заключить, что подобно ответам на вопрос 3, в данном случае основное разногласие между врачами и пациентами было связано с тем, что первые приписывали ведущую роль отказам «первичного раннего» типа, в то время как вторые считали определяющими отказы «вторичного позднего».

11 На заданный аудитории 6-й вопрос, касающийся побочных эффектов, по крайней мере одна группа респондентов (пациенты) уже дала достаточно развёрнутый ответ (см. предыдущий вопрос), таким образом их ответы здесь в значительной степени дополняли предшествовавшие; в этом пункте пациенты предпочитали не повторяться (табл. 9). Табл. 9. Ответы на вопрос 6 в группах респондентов Какие побочные эффекты наиболее непереносимы для ваших больных? Был перечислен широкий спектр побочных расстройств, связанных не с определенным препаратом, а в большей степени с гендерными различиями: повышение веса; нарушения менструального цикла; сухость во рту; скованность; сальность лица; нарушение скорости мышления; несобранность; повышенная заторможенность; расстройство внимания; нарушения в желудочно-кишечном тракте. Какие побочные эффекты наиболее непереносимы для вас? Говорят о широком круге побочных расстройств, мало перекрывающемся с перечнем другой группы. Больные связывали побочные расстройства с определенным препаратом. Были названы: усиление раздражительности; тремор; сонливость; расслабленность во всех мышцах; замедление процессов желудочнокишечного тракта; затрудненное мочеиспускание. Ответы как врачей, так и пациентов здесь говорят о не столько об индивидуальной чувствительности к препарату, сколько об индивидуальной селективности в отношении широкого круга побочных эффектов, отмечаемых при проведении психофармакотерапии. Для разных пациентов, как принявших участие в настоящем интервью, так и тех, на основании опыта которых строилась «база знаний» проинтервьюированных врачей каждый из перечисленных побочных эффектов обладает оригинальной, нетиповой значимостью, на основании чего, пациент «выстраивает» свою линию эмоционального отношения к проводимой терапии. Реакция участников интервью на 7-й вопрос предстставляет особый интерес в сравнении с ответами на вопрос 1. Основные коннотации в ответах разных групп в данном случае «поменялись местами»: если в начале интерью ответы врачей были в определённой степени «установочными», в данный момент конкретизация ответов достигла максимума детальности; пациенты напротив, предпочли обратиться к общему контексту, поскольку, очевидно, что заранее готового варианта ответа на этот вопрос у них не было (табл. 10).

12 Табл. 10. Ответы на вопрос 7 в группах респондентов На что вы обращаете внимание больных, мотивируя их длительно принимать назначенную терапию? Как должен врач убедить вас длительно принимать рекомендуемую терапию? «Говорю сразу о неблагоприятном прогнозе, если он не будет принимать». «Припоминаю обострения состояния больного, когда он не пил препараты». «Мотивирую тем, что, если не будете принимать, состояние ухудшится, попадёт в больницу». «Чтобы пациент ему верил, доверял». «Расположить пациента». «Переубедить будет очень сложно, если меня будут убеждать я буду тихо отменять терапию». «Убеждать должен мягко или жёстче зависит от индивидуального контакта». Анализ содержания ответов показывает, что врачи заведомо предпочитают методы мотивации, которые можно определить как «деструктивные» (устрашение), что полностью соответствует их оценке несогласия пациента на приём терапии как признака явного обострения состояния., хоть и в достаточно неопределённой и малоконкретной форме, скорее постулируют необходимость восстановления доверия к врачу, хотя и понимают, что собственного переубеждения достичь сложно. Ответы на 8-й вопрос подтвердили ранее обозначенные различия во взглядах пациентов и врачей в отношении предпочтительной длительность терапиии (табл. 11). Табл. 11. Ответы на вопрос 8 в группах респондентов Какие свойства или формы препаратов были бы идеальны для длительного приема? «Удобны депонированные формы, которые вводятся 1 раз в 2 3 недели, в результате чего пациент свободен от [ежедневного] приема препарата». «Предпочитаю препараты-депо. Видеть врачу больного раз в месяц, и больному лишь раз в месяц лишь сделать укол обоим удобно». «Удобны пролонги, капельные формы, пероральные растворы». «Хорошо, чтобы были препараты в виде аэрозолей, капель в нос, чтобы всегда было можно с собой иметь». Какие свойства или формы препаратов были бы идеальны для длительного приема? «Лучше такой препарат, таких свойств и форм, которые меньше напрягают» «Капли, если они мало изменяют или вообще не изменяют вкус». «Лучше, если для потребления требуются минимальных усилий». «Таблетки, потому что проще с собой брать» «Такую таблетку под язык, которую быстро рассосал, не прибегая к запиванию, глотанию». «Лучше всего таблетки, хотя они часто бывают без риски и тогда их трудно делить».

13 Стоит выделить, что врачи предпочитают такие формы препаратов, которые позволяют минимизировать время, затрачиваемое на пациента, и уменьшить число контактов с ним одной стороны, но и быть уверенным в том, что пациент получает предписанную дозу препарата с другой (инъекционные пролонги и капли). Для таких форм препаратов ими указываются и другие положительные свойства: удобство дозирования, быстродействие. Кроме того врачи проявляют креативный подход, будучи лояльными в отношении малораспространённых и даже ещё несозданных лекарственных форм капли в нос, аэрозоли. С сравнении с ними, в отношении формы выпуска препаратов пациенты проявляют больший консерватизм, предпочитая такие формы, которые в меньшей степени нарушают их привычную жизнь, удобны для применения, не изменяют вкусовые ощущения, справедливо приводя в качестве примера пероральные растворы или такие сравнительно новые формы, как сублингвальные таблетки. Иньекционные формы, в том числе депонированные пациенты вообще не включают в перечень своих предпочтений. В определённой связи с последней установкой находится и общий настрой пациентов на снижение дозировок при улучшении состояния, вследствие чего они предпочитают формы выпуска, облегчающие титрование (таблетки, которые проще разделить, растворы для приёма внутрь). В качестве 9-го пункта интервью обоим группам участников было предложено принять плацебо в новой таблетированной форме «Ку-таб» и оценить целесообразность самой формы (табл. 12). Табл. 12. Ответы на вопрос 9 в группах респондентов Попробуйте подъязычную таблетку Ку-таб (плацебо). Каковы её преимущества и недостатки? «Хорошо контролировать персоналу, что таблетка действительно принята, потому что она быстро растаяла во рту, ее нельзя спрятать за щёку». «Быстро. Удобно. Можно подумать, что это дезодорант для того, чтобы освежить полость рта». «Удобна, как мёд. Персоналу легче...» проследить приём». Попробуйте подъязычную таблетку Ку-таб (плацебо). Каковы её преимущества и недостатки? «Очень приятный вкус, быстро растворилась». «Ментоловый вкус я не люблю». «Быстро рассасывается». «Упаковка понравилась, потому что она гигиенична, можно принимать таблетки в дороге, буквально на ходу». «Для всех возрастов удобна, типа конфетки». В соответствии с ранее высказанной точкой зрения, врачи обращают внимание на облегчение контроля за приёмом препарата как на решающее свойство в пользу данной лекарственной формы. Такие её характеристики как удобство приема, приятный вкус таблетки, рассматриваются ими в качестве дополнительные преимущества. При этом врачи говорят только о преимуществах таблетированной формы, не отмечая (или стараясь не проявлять) тех её качеств, восприятие которых в зависимости от личных предпочтений может быть двояким (конкретный вкус).

14 Больные, напротив, с самого начала обращают внимание на значительно большее число характеристик самой лекарственной формы: её цвет, вкус, скорость рассасывания, гигиеничность упаковки, возможность интеграции её приёма в повседневную цепочку деятельности. При этом в качестве недостатка некоторыми могла быть отмечена, к примеру, нежелательность ментолового привкуса, что обусловлено индивидуальными преференциями. В целом можно отметить, что респондентов из группы пациентов требования к лекарственной форме оказались повышенными, несмотря на приводимые ими же ниже вроде бы противоположные аргументы (см. ответы на вопрос 11). В соответствии с ранее высказанными утверждениями, соответствующими патерналистской модели оценки (см. разбор ответов на вопросы 7 9), врачами в качестве наиболее предпочтительных условий возможного применения опробованной лекарственной формы было названо применение в условиях стационара. Остальные качества этой формы рассматриваются ими как дополнительные удобства (табл. 13). Табл. 13. Ответы на вопрос 10 в группах респондентов В каких условиях Вы бы назначали данную лекарственную форму нейролептика? В каких условиях или обстоятельствах Вам было бы удобно принимать данную лекарственную форму? считают, что данную форму можно применять и в стационаре, и в амбулатории. Подчеркивая в первую очередь возможность контроля за приёмом, врачи перечисляют удобство её применения в дороге, на работе. Больные говорят об удобстве её длительного регулярного применения в самых различных условиях: в дороге, на работе; возможности принимать незаметно для окружающих. В противоположность им, пациенты, в предыдущих ответах продемонстрировавшие приверженность либеральной модели оценки оценивали лишь те характеристики препарата, которые ими же самими впоследствии не были включены в категорию определяющих. Предназначенный только для респондентов из группы пациентов 11-й вопрос, подтвердил предпочтение ими своей, оригинальной системы оценки, соответствующей общей либеральной направленности при признании проводимой терапии (табл. 14).

15 Табл. 14. Ответы на вопрос 11 в группах респондентов Если бы Вам заменили таблетки, которые Вы сейчас принимаете, такой подъязычной таблеткой, принимаемой один раз в день, смогли бы Вы длительно, как рекомендует врач, принимать терапию? «Дело же не и в форме, дело в содержании». «Все мы приспосабливаемся к жизни». «Я думаю, что приспособился бы». «Я тоже в принципе индифферентно относился бы, но что касается данной формы - то она удобна». «Я бы тоже приспособилась бы к данной форме». В этих ответах пациенты противоречат своим собственным предыдущим высказываниям, отказавшись от только что созданной ими же формулы «идеальной формы препарата для длительного применения». Благодаря этому можно предположить, что форма лекарства не играет определяющего значения (за исключением инъекционных) пока не актуализирована для больных соответствующим вопросом. Возможно, что пациенты изначально не готовы длительно принимать даже оцененную ими самими как «удобная» лекарственную форму, говоря, что к ней придётся «приспосабливаться». Заключительный вопрос, адресованный только группе врачей был представлен на обсуждение группы для того, чтобы оценить соответствие исповедуемых ими принципов терапии реальной модели приёма (табл. 15). Табл. 15. Ответы на вопрос 12 в группах респондентов Принимаете ли Вы постоянно какую-либо лекарственную терапию, например гипотензивную? Иногда принимаю терапию, но нерегулярно. Принимаю регулярно гипотензивные. Сама дозирую, меняю дозы и препараты. Постоянно принимаю витаминные и общеукрепляющие препараты в обязательном порядке.

16 Если да, то часто ли вы пропускаете приём этих препаратов «Очень редко пропускаю, но если пропускаю, то потом компенсирую в другую половину дня. И от самочувствия зависит, когда плохое тогда больше, когда лучше, то один раз». «Даже месяц, принимая витаминные препараты, находишься в определенном напряжении, чтобы не забыть». При обсуждении этого пункта интервью стоит отметить, что предлагаемая врачами самим себе модель оценки терапии находится в определённом соответствии исповедуемому ими патерналистскому подходу, в котором воедино соединяются роли как собственно, врача, так и пациента. Препараты преимущественно назначаются себе самостоятельно, при это контролю за их приёмом, коррекции дозы в зависимости от состояния, «находящимся в одних руках» придаётся существенное значение. Ухудшение состояния самим респондентом расценивается как прямое следствие несоблюдения самому себе назначенной терапии или неадекватной дозировки. Обсуждение Результаты проведения проанализированных фокусированных интервью у разных групп респондентов: врачей-психиатров (клиницисты) и пациентов с диагнозом шизофрении (потребители психиатрической помощи) по вопросу о долгосрочной терапии и причинах отказов от неё отчётливо показали, что взгляды этих двух категорий опрошенных отражают разнонаправленные в отношении течения и прогноза психической патологии точки зрения модели психического здоровья. Первая из них биомедицинская модель, ориентированая на выявлении генетических факторов, биологического субстрата психической патологии (проводящего мости между психиатрией и общесоматической медициной) придерживается дименсионального подхода, согласно которому такие категории, как «здоровье» и «болезнь» могут быть расположены на противоположных плечах одномерного континуума. В соответствии с этой моделью состояния ремиссии, в том числе и сопровождающиеся психопатологическими проявлениями субклинического уровня, должны трактоваться не как стабилизация состояния, а лишь как обусловленное различными факторами (включая терапевтическое вмешательство) временное снижение активности патологического процесса. Эта позиция в отношении психических расстройств, соответствующая базисным постулатам биологической психиатрии, активно привлекающей использование аргументов, полученных в результате генетических, инструментальных, фармакологических и морфологических исследований, определяет суждение о клинических проявлениях психической патологии как лишь о финальном результате обнаруживающихся на протяжении всей жизни биологических аномалий. В соответствии с этой моделью (озвученной в при проведении фокусированного интервью клиницистами), больные не выздоравливают к пациенту в ремисиии должны применяться те же подходы, как и к больным в остром состоянии. Необходимо отметить, что несмотря на обширную доказательную базу и безусловную клиническую оправданность этой модели она, требуя расширения клинического присутствия, определённо способствует усилению стигматизирующей составляющей психиатрии в целом. Оценка врачами отказа от терапии как одного из симптомов болезни на наш взгляд находится в полном соответствии с

17 положениями биологического подхода. По мнению врачей эти отказы (определяемые по своей структуре как первичные или ранние) обладает удвоенным неблагоприятным потенциалом существенно увеличивают риск ухудшения состояния из-за отказа от профилактического лечения с одной стороны и сами являются предвестниками этого ухудшения с другой. Вторая модель, определённая нами как психодинамическая, основана на категориальном подходе (перечне симптомов) и, соответственно с этим требует отграничивать понятия «нормы» и «патологии», «больного» и «выздоровевшего». Эта позиция, приверженцами которой естественно является большинство потребителей психиатрической помощи по сути напрямую отражает естественное нежелание большинства людей считать себя больными по достижении стабильного улучшения своего состояния. Интересная особенность этой точки зрения состоит в том, что понятие выздоровления включает в себя не только избавление от патологических симптомов, но и психологическое восстановление от последствий перенесённой болезни. Согласно этим взглядам, отказ от терапии (в данном случае определяемый как вторичный или поздний) как помимо ожидаемого улучшения повседневной деятельности из-за отсутствия в частности нежелательных побочных эффектов, субъективно расценивается как один из этапов этого психологического восстановления. Список литературы 1. Kasper, J.A., et al., Prospective study of patients' refusal of antipsychotic medication under a physician discretion review procedure. Am J Psychiatry, (4): p Hoge, S.K., et al., A prospective, multicenter study of patients' refusal of antipsychotic medication. Arch Gen Psychiatry, (10): p

Как правильно задавать вопросы

Как правильно задавать вопросы И. Климов КНИЖНЫЕ ДЕБРИ Выписки из книги С. Садмена и Н. Брэдберна Как правильно задавать вопросы Из главы 1. Форма вопроса в социальном контексте Постановка проблемы [Представления о точности и правильности

Подробнее

ДЕТИ СО ЗНАКОМ «ПЛЮС»

ДЕТИ СО ЗНАКОМ «ПЛЮС» Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Республиканская клиническая инфекционная больница Иркутское областное отделение Российского Красного Креста Детский

Подробнее

«КАК ЗАКАЗЫВАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ» Принципы и руководства по практике международных исследований Европейского общества по опросам общественного мнения и

«КАК ЗАКАЗЫВАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ» Принципы и руководства по практике международных исследований Европейского общества по опросам общественного мнения и «КАК ЗАКАЗЫВАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ» Принципы и руководства по практике международных исследований Европейского общества по опросам общественного мнения и маркетинговым исследованиям Оглавление Как заказывать

Подробнее

Анализ основной причины

Анализ основной причины Анализ основной причины Упрощенные инструменты и методы Бьерн Андерсен Том Фагерхоуд ASQ Quality Press Милуоки, Висконсин Root Cause Analysis - Simplified Tools and Techniques 2 Введение "Вам нравится

Подробнее

Паллиативная помощь людям, живущим с вич/спидом и со-зависимым. Сборник статей

Паллиативная помощь людям, живущим с вич/спидом и со-зависимым. Сборник статей Паллиативная помощь людям, живущим с вич/спидом и со-зависимым Сборник статей Ассоциация «Христианский Межцерковный Диаконический Совет Санкт-Петербурга» Санкт-Петербургский государственный медицинский

Подробнее

Формирующее оценивание: оценивание для обучения

Формирующее оценивание: оценивание для обучения Формирующее оценивание: оценивание для обучения Практическое руководство для учителей Часть 1 Как сделать оценивание оцениванием для обучения Продекларированный Дж. Дьюи и реализуемый в разнообразных инновационных

Подробнее

ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И УКРЕПЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И УКРЕПЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И УКРЕПЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПОСОБИЕ О ДЛЯ КОНСУЛЬТАНТА Н Т А 2007 2010 ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И УКРЕПЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПОСОБИЕ ДЛЯ КОНСУЛЬТАНТА Перевод материалов цикла тренингов

Подробнее

Фадеев В.В. То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной железы

Фадеев В.В. То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной железы То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной железы Москва, 2013 ББК 54.15 Ф15 Профессор Фадеев В.В. Ф15 То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной

Подробнее

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ Российский благотворительный фонд «Нет Алкоголизму и Наркомании» (НАН) Городской Центр «Дети улиц» Московского Комитета по делам семьи и молодежи Научно исследовательский институт наркологии Министерства

Подробнее

Директор 360 Развитие во всех направлениях

Директор 360 Развитие во всех направлениях Директор 360 Развитие во всех направлениях Третье издание 2013 Россия Директор 360 Третье издание Отчет о России 1 Методология В рамках проекта «Директор 360» международная сеть компаний «Делойт» провела

Подробнее

выпуск 103 библиотека психологии и психотерапии

выпуск 103 библиотека психологии и психотерапии выпуск 103 библиотека психологии и психотерапии КЛАСС независимая фирма Barry K. Weinhold, Janae B. Weinhold Breaking Free of the Co-Dependency Trap Stillpoint Берри Уайнхолд, Дженей Уайнхолд Освобождение

Подробнее

ВЫПУСКНАЯ АЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА: ПОДГОТОВКА, ОФОРМЛЕНИЕ, ЗАЩИТА

ВЫПУСКНАЯ АЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА: ПОДГОТОВКА, ОФОРМЛЕНИЕ, ЗАЩИТА бм^&/&*/ Е.П. Врублевский, О.Е.Лихачева, Л.Г. В рублевская ВЫПУСКНАЯ АЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА: ПОДГОТОВКА, ОФОРМЛЕНИЕ, ЗАЩИТА «Физкультура и Спорт» ЕМ. Врублевский, О.В. Лихачева, А.Г. Врублевская ВЫПУСКНАЯ

Подробнее

РАЦИОНАЛЬНОСТЬ КАК ПРОЦЕСС И ПРОДУКТ МЫШЛЕНИЯ *

РАЦИОНАЛЬНОСТЬ КАК ПРОЦЕСС И ПРОДУКТ МЫШЛЕНИЯ * Герберт А. Саймон РАЦИОНАЛЬНОСТЬ КАК ПРОЦЕСС И ПРОДУКТ МЫШЛЕНИЯ * Herbert A. Simon. Rationality as Process and as Product of Thought. Richard T.Ely Lecture // American Economic Review, May 1978, v.68,

Подробнее

Если в вашем классе учится ребенок с СДВГ

Если в вашем классе учится ребенок с СДВГ Зеленоградское окружное управление образования Департамента образования г. Москвы ГОУ «Центр психолого-медико-социального сопровождения» Если в вашем классе учится ребенок с СДВГ (Рекомендации педагогам

Подробнее

Глава 2 Взаимодействие вузов со своими контрагентами

Глава 2 Взаимодействие вузов со своими контрагентами Глава 2 Взаимодействие вузов со своими контрагентами В первой главе было выявлено, что максимальное количество управленческих решений приходится на взаимодействие вузов с агентами внешней среды, приносящими

Подробнее

МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ Н А Ц И О Н А Л Ь Н Ы Й С Т А Н Д А Р Т Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И ГОСТ Р ИСО/МЭК ТО 13335-3 2007 Информационная технология МЕТОДЫ

Подробнее

Коммерческая деятельность

Коммерческая деятельность Федеральное агентство по образованию ГОУ ВПО «Уральский государственный технический университет УПИ» М. В. Василенко Коммерческая деятельность Учебное электронное текстовое издание Подготовлено кафедрой

Подробнее

ЕВРОПЕЙСКИЙ ГОД ГРАЖДАНСТВЕННОСТИ ЧЕРЕЗ ОБРАЗОВАНИЕ

ЕВРОПЕЙСКИЙ ГОД ГРАЖДАНСТВЕННОСТИ ЧЕРЕЗ ОБРАЗОВАНИЕ GH_dem_10.qxd 14.01.2008 11:07 Page 1 Страсбург, 10 октября 2006 года DGIV/EDU/CIT (2006) 3def ЕВРОПЕЙСКИЙ ГОД ГРАЖДАНСТВЕННОСТИ ЧЕРЕЗ ОБРАЗОВАНИЕ Обучаться и жить в условиях демократии Демократическое

Подробнее

Аутсорсинг. фармацевтических представителей: стр. 2 стр. 4 стр. 6 стр. 10

Аутсорсинг. фармацевтических представителей: стр. 2 стр. 4 стр. 6 стр. 10 Март 2014 (17) аналитика актуально размышления опыт Зарплатные тренды 2014 года Graduate Recruitment Program: больше, чем поиск талантов Аутсорсинг фарма цев тических предста вителей Поворот осознания

Подробнее

ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Руководство для стран с низким уровнем дохода 2007 Международный Союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Подробнее

КАК РЕШАТЬ ЗАДАЧИ ПО ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ МЕХАНИКЕ

КАК РЕШАТЬ ЗАДАЧИ ПО ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ МЕХАНИКЕ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского»

Подробнее

СОЦИОЛОГ В БИБЛИОТЕКЕ, или БИБЛИОТЕКАРЬ КАК СОЦИОЛОГ

СОЦИОЛОГ В БИБЛИОТЕКЕ, или БИБЛИОТЕКАРЬ КАК СОЦИОЛОГ М. М. Самохина СОЦИОЛОГ В БИБЛИОТЕКЕ, или БИБЛИОТЕКАРЬ КАК СОЦИОЛОГ Практическое пособие для тех, кто хочет и любит исследовать Москва 2008 УДК 02(075) ББК 78.303 С 17 Самохина М. М. С 17 Социолог в библиотеке,

Подробнее

Если вы решили усыновить ребенка

Если вы решили усыновить ребенка A-PDF OFFICE TO PDF DEMO: Purchase from www.a-pdf.com to remove the watermark И.А.Фурманов, В.А.Маглыш, Л.И.Смагина, А.А.Аладьин Если вы решили усыновить ребенка Пособие для руководителей учреждений образования,

Подробнее

ИССЛЕДОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ПАКЕТА РОССИЙСКИХ КОМПАНИЙ ВО ВРЕМЯ КРИЗИСА

ИССЛЕДОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ПАКЕТА РОССИЙСКИХ КОМПАНИЙ ВО ВРЕМЯ КРИЗИСА ИССЛЕДОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ПАКЕТА РОССИЙСКИХ КОМПАНИЙ ВО ВРЕМЯ КРИЗИСА МАЙ-ИЮНЬ 2009 Автор Елена Семянистая ОГЛАВЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛИТИКИ СОЦИАЛЬНОГО ПАКЕТА ВО ВРЕМЯ КРИЗИСА... 4 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО

Подробнее

ИГРА В ЦЫФИРЬ, или как теперь оценивают труд ученого. (cборник статей о библиометрике)

ИГРА В ЦЫФИРЬ, или как теперь оценивают труд ученого. (cборник статей о библиометрике) ИГРА В ЦЫФИРЬ, или как теперь оценивают труд ученого (cборник статей о библиометрике) Москва Издательство МЦНМО 2011 УДК 01 ББК 78.5 И27 И27 Игра в цыфирь, или как теперь оценивают труд ученого (cборник

Подробнее

Неформальные платежи за медицинскую помощь в России

Неформальные платежи за медицинскую помощь в России Неформальные платежи за медицинскую помощь в России Москва, 2002 Авторский коллектив: С.В. Шишкин (ответственный редактор), Т.В.Богатова, Е.Г.Потапчик, В.А.Чернец, А.Е.Чирикова, Л.С.Шилова, Неформальные

Подробнее

МЫ ПОМОГАЕМ РОДИТЬ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА:

МЫ ПОМОГАЕМ РОДИТЬ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА: ОБЪЕДИНИМСЯ РАДИ ДЕТЕЙ ОБЪЕДИНИМСЯ ПРОТИВ СПИДа МЫ ПОМОГАЕМ РОДИТЬ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА: СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ВИЧ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ Методические рекомендации для равных-консультантов,

Подробнее

Модели человека в экономической науке, или ищу Человека

Модели человека в экономической науке, или ищу Человека Лемещенко П. С. Модели человека в экономической науке, Или ищу Человека: Сб-к научн. трудов / под общ. ред. Е.В. Шелкопляса. Иваново, 2013. С. 228-268 (2 п.л.). Модели человека в экономической науке, или

Подробнее

Состояние бытовой коррупции в Российской Федерации

Состояние бытовой коррупции в Российской Федерации Министерство экономического развития Российской Федерации Общероссийский общественный фонд «Общественное мнение» Состояние бытовой коррупции в Российской Федерации (на основании результатов социологического

Подробнее

Скаутинг: Воспитательная система

Скаутинг: Воспитательная система Скаутинг: Воспитательная система Всемирное Скаутское Бюро P.O. Box 241, 1211 Geneva 4, Switzerland worldbureau@world.scout.org http://www.scout.org Региональное Бюро Евразии Украина, Крым, Ялта-Гурзуф

Подробнее