ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
  • 1 лет назад
  • Просмотров:

Транскрипт

1 ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ и финансовой помощи для сокращения затрат ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДО СЕНТЯБРЯ 2015 Г. Используйте это заявление, чтобы узнать, соответствует ли ваша семья требованиям для получения: Бесплатного медицинского страхования по программе медицинского страхования для жителей штата Орегон (OHP) или программе медицинского страхования детей Healthy Kids Всестороннего доступного частного медицинского страхования Финансовой помощи для сокращения расходов на уплату страховых премий по плану вашего частного медицинского страхования и/или фактических затрат, таких как дополнительная плата врачу Вам нужна помощь для заполнения этого заявления? Получите бесплатную компетентную помощь сертифицированного страхового агента, партнера организации или представителя отдела работы с клиентами: Посетите чтобы найти агентов и партнеров, которые помогут вам подать заявление. Позвоните в отдел работы с клиентами программы OHP по номеру , чтобы получить помощь или список агентов и партнеров организации в вашем районе. Вы также можете обратиться за помощью на другом языке. ПОСЛЕ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ ОТПРАВЬТЕ ЕГО ПО ПОЧТЕ ИЛИ ФАКСУ: Почтовый адрес: Факс: Отдел обслуживания участников программы OHP P.O. Box Salem, OR Обязательно заполните все обязательные страницы и ПОДПИШИТЕ ваше заявление перед отправкой. OFFICE USE ONLY Date of request Received Program Branch Case no. Worker ID Case name Route to Prime no. SSN App status Office use

2 Информация, которую вам потребуется предоставить в этом заявлении: Как мы будем использовать ваши данные? Кого следует включить в это заявление Вам потребуется предоставить следующие данные обо всех членах вашей семьи: Номер социального обеспечения всех заявителей на получение медицинского страхования, у которых он есть. Номер документа, разрешающего проживание в стране иностранного гражданина, для всех заявителей на получение медицинского страхования, у которых он есть (вы можете иметь право на получение страхования, даже если у вас нет этого документа) Даты рождения Суммы доходов и вычетов (например, из платежных квитанций или формуляров W-2) Информация о медицинском страховании, предоставляемом вам работодателем Нам нужна информация о вашем доходе и прочие данные для того, чтобы понять, на получение какого вида медицинского страхования вы имеете право, и можете ли вы получать помощь для его оплаты. В соответствии с требованиями закона мы будем соблюдать конфиденциальность этой информации. Более подробная информация о наших правилах в отношении конфиденциальности указана в Руководстве по оформлению за явлений. Мы хотим, чтобы все члены вашей семьи могли пользоваться наилучшим и наиболее доступным по цене вариантом медицинского страхования из всех возможных вариантов. Для этого нам нужно, чтобы вы предоставили нам информацию о себе и о всех членах вашей семьи. Сначала вам нужно будет ответить на несколько основных вопросов о каждом заявителе. Затем последуют вопросы о доходе, племенном происхождении, наличии инвалидностей и медицинском страховании, которое вы имеет в настоящее время. Расскажите нам о следующих лицах (это ваша «семья»): О себе; О супруге; О ваших детях. Не включайте в заявление детей в возрасте старше 18 лет, которые самостоятельно подают налоговую декларацию, если вы не включаете их в свою налоговую декларацию как иждивенцев; О партнере, проживающем с вами (только если у вас есть совместный ребенок); О любых других лицах, включенных в вашу декларацию по уплате федерального подоходного налога; Любым другим лицам, не указанным выше, желающим пользоваться медицинским страхованием, необходимо заполнить отдельное заявление. Пожалуйста, пишите разборчиво и предоставляйте как можно больше информации о каждом лице при заполнении заявления. Если вы подаете заявление от имени более четырех человек, пожалуйста, сделайте копии страниц 5-6 и укажите в них всю необходимую информацию об остальных лицах. 2

3 ШАГ 1 1. Полное имя (имя, отчество, фамилия, добавление к фамилии) 2. Девичья фамилия или другие используемые имена (укажите полностью имя, отчество и фамилию): 3. Номер социального обеспечения (SSN): его необходимо указать для всех заявителей на получение медицинского страхования, у которых он есть. Для остальных указывать номер SSN не обязательно, но если Вы его укажете, это ускорит процесс обработки заявления. Нет номера SSN Подано заявление на получение номера SSN 4. Дата рождения (ММ/ДД/ГГГГ) УКАЖИТЕ ИНФОРМАЦИЮ О СЕБЕ (вы будете нашим основным контактным лицом). 5. Пол: Мужской Женский 6. Телефон Домашний Рабочий Сотовый ( ) 7. Проживаете ли Вы в штате Орегон? Сюда 8. Адрес электронной почты: также относится проживание в штате Орегон в целях поиска работы и по причине наличия работы в штате Орегон. Да Нет 9. Домашний адрес 10. квартиры/помещения (перейдите к пункту 15, если у вас нет домашнего адреса): 11. Город: 12. Округ 13. Штат: 14. Почтовый индекс 15. Если у вас нет домашнего адреса, укажите, где вы проводите большую часть времени, а также впишите свой почтовый адрес (пункт 16). Округ: Штат: Почтовый индекс: 16. Почтовый адрес 17. квартиры/помещения (указывается только, если отличается от домашнего адреса) 18. Город: 19. Штат: 20. Почтовый индекс 21. На каком языке вы хотите общаться с нами? 22. На каком языке вы хотите получать от нас письма? 23. Нужны ли вам письменные материалы в альтернативном формате? Да Нет Если да, в каком? Напечатанные шрифтом Брайля В форме устной презентации На компьютерном диске В форме аудиозаписи на пленке Напечатанные крупным шрифтом 24. Есть ли в вашей семье беременные женщины? Да Нет 3

4 ШАГ 1 ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО, продолжение 25. Планируете ли вы (основное контактное лицо) подавать в 2016 г. декларацию по уплате федерального подоходного налога за 2015 г.? Ответьте «да», если вы планируете подавать декларацию, даже если при этом вам не потребуется платить налог или получать возврат. Вы можете подать заявление на медицинское страхование, включая План медицинского страхования для жителей штата Орегон (OHP), даже если вы не планируете подавать налоговую декларацию. Однако, если вы хотите подать заявление на получение налоговой субсидии, вы обязаны подать налоговую декларацию за 2015 г. Если вы состоите в браке, вы должны подавать декларацию совместно с супругой (-ом), чтобы иметь право на получение налоговой субсидии. ДА. Если да, заполните пункты а-d ниже. НЕТ. Если нет, перейдите к пункту c ниже. а. Какой статус налогоплательщика вы укажете в налоговой декларации за 2015 г.? Холост/Не замужем Основной кормилец Вдовец (вдова), имеющий (-ая) право на льготы Состою в браке, подаю декларацию: совместно с супругой (-ом) отдельно от супруги (-а) Если вы состоите в браке, как зовут вашу (-его) супругу (-а)? b. Есть ли у вас иждивенцы? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения каждого иждивенца: c. Указывает ли кто-либо вас как иждивенца в своей налоговой декларации? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения лица, подающего налоговую декларацию: Кем вы приходитесь лицу, подающему декларацию? d. Ваш статус налогоплательщика за 2014 г. соответствует статусу, указанному выше на 2015 г? ДА. Если да, перейдите к пункту B. НЕТ. Если да, заполните пункты а-с. A. Какой статус налогоплательщика вы укажете в налоговой декларации за 2014 г.? Не подаю декларацию Не состою в браке Основной кормилец Вдовец (вдова), имеющий (-ая) право на льготы Состою в браке, подаю декларацию: совместно с супругой (-ом) отдельно от супруги (-а) Имя супруга (-и): B. Указывали ли вы иждивенцев в декларации по уплате налогов за 2014 г.? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения каждого иждивенца: C. Указывал ли кто-либо вас как иждивенца в своей налоговой декларации? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения лица, подающего налоговую декларацию: Кем вы приходитесь лицу, подающему декларацию? 26. Если вы имеете латиноамериканское происхождение, отметьте все, что применимо: Мексиканец Мексикано-американец Чикано Пуэрториканец Кубинец Другое Отказываюсь отвечать 27. Расовая принадлежность - отметьте все, что применимо Американский индеец или коренной житель Аляски Азиатский индус Чернокожий или афроамериканец Китаец Филиппинец Гуамец или чаморро Японец Кореец Коренной гаваец Прочий азиат Прочий житель Океании Самоанец Вьетнамец Белый Отказываюсь отвечать 4

5 ШАГ 1 ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО, продолжение 28. Подаете ли вы заявление на получение медицинского страхования для себя? Вы можете подать заявление, даже если у вас уже есть медицинская страховка. Возможно, в этом случае вы сможете получить страхование более высокого уровня или по более низкой цене. ДА. Если да, перейдите к пункту 29. НЕТ. Если нет, перейдите к разделу Шаг Являетесь ли вы гражданином или подданным США? Да Нет 30. Если вы не являетесь гражданином либо подданным США, имеется ли у вас соответствующий иммиграционный статус? Мы используем эту информацию только для определения вашего соответствия требованиям для получения медицинского страхования. ДА. Если да, заполните пункты а-f. НЕТ. Если нет, перейдите к пункту 31. а. Тип иммиграционного документа: b. документа: c. Статус: d. Дата присвоения статуса: e. Проживаете ли вы в США с 1996 года? Да Нет f. Являетесь ли вы, ваш (-а) супруг (-а) либо родитель демобилизованным военнослужащим или находящимся на действительной военной службе в США? Да Нет 31. Являетесь ли вы основным опекуном детей в возрасте младше 19 лет, которые: 1) проживают с вами и 2) являются вашими родственниками, но не являются вашими детьми? Пример: бабушка или дедушка, являющаяся/являющийся основным опекуном для внука (внучки). Да Нет Если да, укажите имя, фамилию ребенка (детей). Не указывайте приемных, биологических детей, пасынков и падчериц: 5

6 ШАГ 2 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЧЛЕН СЕМЬИ ЛИЦО 2 1. Полное имя (имя, отчество, фамилия, добавление к фамилии) 2. Девичья фамилия или другие используемые имена (укажите полностью имя, отчество и фамилию): 3. Степень родства 4. Номер социального обеспечения (SSN): его необходимо указать для всех заявителей на получение медицинского страхования, у которых он есть. Для остальных указывать номер SSN не обязательно, но если вы его укажете, это ускорит процесс обработки заявления. Нет номера SSN Подано заявление на получение номера SSN 5. Дата рождения (ММ/ДД/ГГГГ) 6. Пол: Мужской Женский 7. Проживает ли лицо. 2 в штате Орегон? Сюда также относится проживание в штате Орегон в целях поиска работы и по причине работы наличия в штате Орегон. Да Нет 8. Проживает ли лицо. 2 по одному адресу с вами в настоящее время? Да Нет а. Если нет, то почему? (выберите один вариант) Нахождение в наркологическом реабилитационном центре Проживание в приемной семье Тюремное заключение Работа Долгосрочное лечение Нахождение в психиатрической больнице Служба в армии Нахождение в другом учреждении Учеба Раздельное проживание Краткосрочное лечение Домашний адрес отсутствует b. Если нет, укажите домашний адрес: 9. Планирует ли лицо. 2 подавать в 2016 г. декларацию по уплате федерального подоходного налога за 2015 г.? Ответьте «да», если лицо. 2 планирует подавать декларацию, даже если при этом ему не потребуется платить налог или получать возврат. Лицо. 2 может подать заявление на медицинское страхование, включая План медицинского страхования для жителей штата Орегон (OHP), даже если он/она не планирует подавать налоговую декларацию. Однако если это лицо хочет подать заявление на получение налоговой субсидии, оно должно подать налоговую декларацию за 2015 г. Если лицо. 2 состоит в браке, данное лицо должно подавать декларацию совместно с супругой (-ом), чтобы иметь право на получение налоговой субсидии. ДА. Если да, заполните пункты а-d ниже. НЕТ. Если нет, перейдите к пункту c ниже. 6

7 ШАГ 2 ЛИЦО 2, продолжение а. Какой статус налогоплательщика укажет лицо. 2 в своей налоговой декларации за 2015 г? Не состоит в браке Основной кормилец Вдовец (вдова), имеющий (-ая) право на льготы Состоит в браке, подает декларацию: совместно с супругой (-ом) отдельно от супруги (-а) Если состоит в браке, имя супруги (-а)? b. Есть ли у лица. 2 иждивенцы? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения каждого иждивенца: c. Указывает ли кто-либо этого человека как иждивенца в своей налоговой декларации? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения лица, подающего налоговую декларацию: Кем лицо. 2 приходится лицу, подающему декларацию? d. Статус налогоплательщика лица. 2 за 2014 г. соответствует статусу, указанному выше на 2015 г.? ДА. Если да, перейдите к пункту B. НЕТ. Если да, заполните пункты а-с. A. Какой статус налогоплательщика будет указан в налоговой декларации за 2014 г? Не подает декларацию Не состоит в браке Основной кормилец Вдовец (вдова), имеющий (-ая) право на льготы Состоит в браке, подает декларацию: совместно с супругой (-ом) отдельно от супруги (-а) Имя супруга (-и): B. Указывало ли лицо. 2 иждивенцев в своей налоговой декларации за 2014 год? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения каждого иждивенца: C. Указывает ли кто-либо этого человека как иждивенца в своей налоговой декларации? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения лица, подающего налоговую декларацию: Кем лицо. 2 приходится лицу, подающему декларацию? 10. Если лицо. 2 имеет латиноамериканское происхождение, отметьте все, что применимо: Мексиканец Мексикано-американец Чикано Пуэрториканец Кубинец Другое Отказываюсь отвечать 11. Расовая принадлежность - отметьте все, что применимо Американский индеец или коренной житель Аляски Азиатский индус Чернокожий или афроамериканец Китаец Филиппинец Гуамец или чаморро Японец Кореец Коренной гаваец Прочий азиат Прочий житель Океании Самоанец Вьетнамец Белый Отказываюсь отвечать 12. Подает ли лицо. 2 заявление на получение медицинского страхования? Лицо. 2 можете подать заявление, даже если у него/нее уже есть медицинское страхование. Возможно, в этом случае он/она сможет получить страхование более высокого уровня или по более низкой цене. ДА. Если да, перейдите к пункту 13. НЕТ. Если ответ «Нет» и вам необходимо указать кого-либо еще в этом заявлении, перейдите к странице 9. Если вы не будете больше никого включать в это заявление, переходите к Шагу Является ли лицо. 2 гражданином или подданным США? Да Нет 7

8 ШАГ 2 ЛИЦО 2, продолжение 14. Если лицо. 2 не является гражданином или подданным США, есть ли у данного лица соответствующий для проживания в стране иммиграционный статус? Мы используем эту информацию только для определения вашего соответствия требованиям для получения медицинского страхования. ДА. Если да, заполните пункты а-f. НЕТ. Если нет, перейдите к пункту 15. а. Тип иммиграционного документа: b. Документа: c. Статус: d. Дата присвоения статуса: e. Проживает ли лицо. 2 в США с 1996 года? Да Нет f. Является ли лицо. 2, его/ее супруг (-а) либо родитель демобилизованным военнослужащим или находящимся на действительной военной службе в США? Да Нет 15. Является ли лицо. 2 основным опекуном детей в возрасте младше 19 лет, которые: 1) проживают с ним/ней и 2) являются его/ее родственниками, но не являются его/ее собственными детьми? Пример: бабушка или дедушка, являющаяся/являющийся основным опекуном для внука (внучки). Да Нет Если да, укажите имя, фамилию ребенка (детей). Не указывайте приемных, биологических детей, пасынков и падчериц лица. 2: 8

9 ШАГ 2 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЧЛЕН СЕМЬИ ЛИЦО 3 1. Полное имя (имя, отчество, фамилия, добавление к фамилии) 2. Девичья фамилия или другие используемые имена (укажите полностью имя, отчество и фамилию): 3. Степень родства 4. Номер социального обеспечения (SSN): его необходимо указать для всех заявителей на получение медицинского страхования, у которых он есть. Для остальных указывать номер SSN не обязательно, но если вы его укажете, это ускорит процесс обработки заявления. Нет номера SSN Подано заявление на получение номера SSN 5. Дата рождения (ММ/ДД/ГГГГ) 6. Пол: Мужской Женский 7. Проживает ли лицо. 3 в штате Орегон? Сюда также относится проживание в штате Орегон в целях поиска работы и по причине работы наличия в штате Орегон. Да Нет 8. Проживает ли лицо. 3 по одному адресу с вами в настоящее время? Да Нет а. Если нет, то почему? (выберите один вариант) Нахождение в наркологическом реабилитационном центре Проживание в приемной семье Тюремное заключение Работа Долгосрочное лечение Нахождение в психиатрической больнице Служба в армии Нахождение в другом учреждении Учеба Раздельное проживание Краткосрочное лечение Домашний адрес отсутствует b. Если нет, укажите домашний адрес: 9. Планирует ли лицо. 3 подавать в 2016 г. декларацию по уплате федерального подоходного налога за 2015 г.? Ответьте «да», если лицо. 3 планирует подавать декларацию, даже если при этом ему не потребуется платить налог или получать возврат. Лицо. 3 может подать заявление на медицинское страхование, включая План медицинского страхования для жителей штата Орегон (OHP), даже если он/она не планирует подавать налоговую декларацию. Однако если это лицо хочет подать заявление на получение налоговой субсидии, оно должно подать налоговую декларацию за 2015 г. Если лицо. 3 состоит в браке, данное лицо должно подавать декларацию совместно с супругой (-ом), чтобы иметь право на получение налоговой субсидии. ДА. Если да, заполните пункты а-d ниже. НЕТ. Если нет, перейдите к пункту c ниже. 9

10 ШАГ 2 ЛИЦО 3, продолжение а. Какой статус налогоплательщика укажет лицо. 3 в своей налоговой декларации за 2015 г? Не состоит в браке Основной кормилец Вдовец (вдова), имеющий (-ая) право на льготы Состоит в браке, подает декларацию: совместно с супругой (-ом) отдельно от супруги (-а) Если состоит в браке, имя супруги (-а)? b. Есть ли у лица. 3 иждивенцы? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения каждого иждивенца: c. Указывает ли кто-либо этого человека как иждивенца в своей налоговой декларации? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения лица, подающего налоговую декларацию: Кем лицо. 3 приходится лицу, подающему декларацию? d. Статус налогоплательщика лица. 3 за 2014 г. соответствует статусу, указанному выше на 2015 г.? ДА. Если да, перейдите к пункту B. НЕТ. Если да, заполните пункты а-с. A. Какой статус налогоплательщика будет указан в налоговой декларации за 2014 г? Не подает декларацию Не состоит в браке Основной кормилец Вдовец (вдова), имеющий (-ая) право на льготы Состоит в браке, подает декларацию: совместно с супругой (-ом) отдельно от супруги (-а) Имя супруга (-и): B. Указывало ли лицо. 3 иждивенцев в своей налоговой декларации за 2014 год? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения каждого иждивенца: C. Указывает ли кто-либо этого человека как иждивенца в своей налоговой декларации? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения лица, подающего налоговую декларацию: Кем лицо 4 приходится лицу, подающему декларацию? 10. Если лицо 4 имеет латиноамериканское происхождение, отметьте все, что применимо: Мексиканец Мексикано-американец Чикано Пуэрториканец Кубинец Другое Отказываюсь отвечать 11. Расовая принадлежность - отметьте все, что применимо Американский индеец или коренной житель Аляски Азиатский индус Чернокожий или афроамериканец Китаец Филиппинец Гуамец или чаморро Японец Кореец Коренной гаваец Прочий азиат Прочий житель Океании Самоанец Вьетнамец Белый Отказываюсь отвечать 12. Подает ли лицо. 3 заявление на получение медицинского страхования? Лицо. 3 можете подать заявление, даже если у него/нее уже есть медицинское страхование. Возможно, в этом случае он/она сможет получить страхование более высокого уровня или по более низкой цене. ДА. Если да, перейдите к пункту 13. НЕТ. Если ответ «Нет» и вам необходимо указать кого-либо еще в этом заявлении, перейдите к странице 12. Если вы не будете больше никого включать в это заявление, переходите к Шагу 3. 10

11 ШАГ 2 ЛИЦО 3, продолжение 13. Является ли лицо. 3 гражданином или подданным США? Да Нет 14. Если лицо. 3 не является гражданином или подданным США, есть ли у данного лица соответствующий для проживания в стране иммиграционный статус? Мы используем эту информацию только для определения вашего соответствия требованиям для получения медицинского страхования. ДА. Если да, заполните пункты а-f. НЕТ. Если нет, перейдите к пункту 15. а. Тип иммиграционного документа: b. Документа: c. Статус: d. Дата присвоения статуса: e. Проживает ли лицо. 3 в США с 1996 года? Да Нет f. Является ли лицо. 3, его/ее супруг (-а) либо родитель демобилизованным военнослужащим или находящимся на действительной военной службе в США? Да Нет 15. Является ли лицо. 2 основным опекуном детей в возрасте младше 19 лет, которые: 1) проживают с ним/ней и 2) являются его/ее родственниками, но не являются его/ее собственными детьми? Пример: бабушка или дедушка, являющаяся/являющийся основным опекуном для внука (внучки). Да Нет Если да, укажите имя, фамилию ребенка (детей). Не указывайте приемных, биологических детей, пасынков и падчериц лица. 3: 11

12 ШАГ 2 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЧЛЕН СЕМЬИ ЛИЦО 4 1. Полное имя (имя, отчество, фамилия, добавление к фамилии) 2. Девичья фамилия или другие используемые имена (укажите полностью имя, отчество и фамилию): 3. Степень родства 4. Номер социального обеспечения (SSN): его необходимо указать для всех заявителей на получение медицинского страхования, у которых он есть. Для остальных указывать номер SSN не обязательно, но если вы его укажете, это ускорит процесс обработки заявления. Нет номера SSN Подано заявление на получение номера SSN 5. Дата рождения (ММ/ДД/ГГГГ) 6. Пол: Мужской Женский 7. Проживает ли лицо. 4 в штате Орегон? Сюда также относится проживание в штате Орегон в целях поиска работы и по причине работы наличия в штате Орегон. Да Нет 8. Проживает ли лицо. 4 по одному адресу с вами в настоящее время? Да Нет а. Если нет, то почему? (выберите один вариант) Нахождение в наркологическом реабилитационном центре Проживание в приемной семье Тюремное заключение Работа Долгосрочное лечение Нахождение в психиатрической больнице Служба в армии Нахождение в другом учреждении Учеба Раздельное проживание Краткосрочное лечение Домашний адрес отсутствует b. Если нет, укажите домашний адрес: 9. Планирует ли лицо. 4 подавать в 2016 г. декларацию по уплате федерального подоходного налога за 2015 г.? Ответьте «да», если лицо. 4 планирует подавать декларацию, даже если при этом ему не потребуется платить налог или получать возврат. Лицо. 4 может подать заявление на медицинское страхование, включая План медицинского страхования для жителей штата Орегон (OHP), даже если он/она не планирует подавать налоговую декларацию. Однако если это лицо хочет подать заявление на получение налоговой субсидии, оно должно подать налоговую декларацию за 2015 г. Если лицо. 4 состоит в браке, данное лицо должно подавать декларацию совместно с супругой (-ом), чтобы иметь право на получение налоговой субсидии. ДА. Если да, заполните пункты а-d ниже. НЕТ. Если нет, перейдите к пункту c ниже. 12

13 ШАГ 2 ЛИЦО 4, продолжение а. Какой статус налогоплательщика укажет лицо. 4 в своей налоговой декларации за 2015 г? Не состоит в браке Основной кормилец Вдовец (вдова), имеющий (-ая) право на льготы Состоит в браке, подает декларацию: совместно с супругой (-ом) отдельно от супруги (-а) Если состоит в браке, имя супруги (-а)? b. Есть ли у лица. 4 иждивенцы? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения каждого иждивенца: c. Указывает ли кто-либо этого человека как иждивенца в своей налоговой декларации? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения лица, подающего налоговую декларацию: Кем лицо. 4 приходится лицу, подающему декларацию? d. Статус налогоплательщика лица. 4 за 2014 г. соответствует статусу, указанному выше на 2015 г.? ДА. Если да, перейдите к пункту B. НЕТ. Если да, заполните пункты а-с. A. Какой статус налогоплательщика будет указан в налоговой декларации за 2014 г? Не подает декларацию Не состоит в браке Основной кормилец Вдовец (вдова), имеющий (-ая) право на льготы Состоит в браке, подает декларацию: совместно с супругой (-ом) отдельно от супруги (-а) Имя супруга (-и): B. Указывало ли лицо. 4 иждивенцев в своей налоговой декларации за 2014 год? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения каждого иждивенца: C. Указывает ли кто-либо этого человека как иждивенца в своей налоговой декларации? Да Нет Если да, укажите имя, фамилию и дату рождения лица, подающего налоговую декларацию: Кем лицо 4 приходится лицу, подающему декларацию? 10. Если лицо 4 имеет латиноамериканское происхождение, отметьте все, что применимо: Мексиканец Мексикано-американец Чикано Пуэрториканец Кубинец Другое Отказываюсь отвечать 11. Расовая принадлежность - отметьте все, что применимо Американский индеец или коренной житель Аляски Азиатский индус Чернокожий или афроамериканец Китаец Филиппинец Гуамец или чаморро Японец Кореец Коренной гаваец Прочий азиат Прочий житель Океании Самоанец Вьетнамец Белый Отказываюсь отвечать 12. Подает ли лицо. 4 заявление на получение медицинского страхования? Лицо. 4 можете подать заявление, даже если у него/нее уже есть медицинское страхование. Возможно, в этом случае он/она сможет получить страхование более высокого уровня или по более низкой цене. ДА. Если да, перейдите к пункту 13. НЕТ. Если нет, перейдите к разделу Шаг Является ли лицо. 4 гражданином или подданным США? Да Нет 13

14 ШАГ 2 ЛИЦО 4, продолжение 14. Если лицо. 4 не является гражданином или подданным США, есть ли у данного лица соответствующий для проживания в стране иммиграционный статус? Мы используем эту информацию только для определения вашего соответствия требованиям для получения медицинского страхования. ДА. Если да, заполните пункты а-f. НЕТ. Если нет, перейдите к пункту 15. а. Тип иммиграционного документа: b. Документа: c. Статус: d. Дата присвоения статуса: e. Проживает ли лицо. 4 в США с 1996 года? Да Нет f. Является ли лицо. 4, его/ее супруг (-а) либо родитель демобилизованным военнослужащим или находящимся на действительной военной службе в США? Да Нет 15. Является ли лицо. 2 основным опекуном детей в возрасте младше 19 лет, которые: 1) проживают с ним/ней и 2) являются его/ее родственниками, но не являются его/ее собственными детьми? Пример: бабушка или дедушка, являющаяся/являющийся основным опекуном для внука (внучки). Да Нет Если да, укажите имя, фамилию ребенка (детей). Не указывайте приемных, биологических детей, пасынков и падчериц лица. 4: 14

15 ШАГ 3 Заполните информацию Шага 3 для всех членов семьи, у которых есть доход и/или вычеты. Если ни у кого из членов семьи нет дохода и/или вычетов, сразу перейдите к Шагу У кого есть доход и/или вычеты? Если у вас имеется информация о доходе более чем одного лица, пожалуйста, указывайте по одному человеку на каждой странице. Имя/фамилия: Дата рождения: 2. ТРУДОВОЙ (-ЫЕ) ДОХОД (-Ы): Если этот человек работает по найму: укажите, какова сумма заработной платы/чаевых (до вычета налогов), которые получает это лицо на каждом месте работы. Если у этого лица больше трех мест работы, приложите еще одну страницу. Если этот человек работает на себя: отметьте в клеточке ниже и далее укажите, какова сумма чистой прибыли (доход после вычета всех расходов на коммерческую деятельность), которую получает это лицо. Если никто не получает заработной платы, укажите «N/A». Работа 1 ДОХОД И ВЫЧЕТЫ Название и адрес частного предприятия В полях ниже укажите название предприятия и его адрес (включая город и штат) и ответьте на дополнительные вопросы. В этом В следующем Ожидаемая сумма общего дохода за текущий год Работа 2 Работа 3 Дата приема на работу (ММ/ГГГГ): Работает на себя? Тип работы: $ $ $ Дата приема на работу (ММ/ГГГГ): Работает на себя? Тип работы: $ $ $ Дата приема на работу (ММ/ГГГГ): Работает на себя? Тип работы: $ $ $ 3. ДРУГОЙ ДОХОД: Некоторые лица получают доход из других источников. Укажите, получает ли это лицо доход из каких-либо источников, перечисленных ниже. Не включайте сюда алименты на ребенка, выплаты демобилизованным военнослужащим или дополнительный доход по социальному обеспечению (SSI), поскольку эти виды дохода не облагаются налогом. Если никто не имеет другого дохода, укажите «N/A». В этом В следующем Пособие по безработице. Название штата или наименование работодателя: $ $ $ Пенсия $ $ $ Доход от прироста стоимости активов $ $ $ Доход от инвестиций $ $ $ Сумма чистого дохода от аренды/аренды недр $ $ $ Сумма чистого дохода от сельскохозяйственной/ рыболовной деятельности $ $ $ Ожидаемая сумма общего дохода за текущий год 15

16 ШАГ 3 ДОХОД И ВЫЧЕТЫ, продолжение В этом В следующем Призы/награды/выигрыши $ $ $ Сумма получаемых алиментов $ $ $ Сумма выплаты в расчёте на одного человека от казино $ $ $ Налогооблагаемый племенной доход $ $ $ Другой налогооблагаемый доход $ $ $ Сумма выплат по программе социального обеспечения/ социального страхования при потере трудоспособности (SSDI) (включите сюда облагаемые и не облагаемые налогом суммы) $ $ $ Ожидаемая сумма общего дохода за текущий год 4. ВЫЧЕТЫ: Некоторые лица могут вычитать суммы определенных расходов из декларации по уплате федерального подоходного налога. Укажите следующие вычитаемые суммы, которые это лицо включает в свою декларацию (это может способствовать уменьшению стоимости медицинского страхования). Не включайте сюда расходы, которые уже вычтены из дохода от работы не по найму, указанного на предыдущей странице. Если ни у кого не было вычетов, укажите «N/A». В этом В следующем Сумма выплачиваемых алиментов $ $ $ Сумма процентов по кредиту на обучение $ $ $ Сумма затрат на организацию и реализацию процесса обучения $ $ $ Сумма взноса на индивидуальный пенсионный счет (IRA) $ $ $ Сумма платы/сборов за обучение $ $ $ Другие вычеты $ $ $ Ожидаемый общий объем удержаний за этот год 5. Заявление подается до 1 января 2015 г.? Если вы подаете заявление до 1 января 2015 г., расскажите об ожидаемых доходах и вычетах в 2015 г. Включите сюда данные о доходах изо всех источников, указанных в Шаге 3. ДА. Если да, заполните пункты а-с за 2015 год. НЕТ. Если нет, перейдите к разделу Шаг 4. Итого ожидается в 2015 г. а. Итоговый ожидаемый доход от работы по найму или самостоятельной предпринимательской деятельности: $ b. Итоговый ожидаемый доход из других источников (включая облагаемый и не облагаемый налогом доход по социальному страхованию/ социальному страхованию на случай потери трудоспособности): $ c. Итоговый ожидаемый размер вычетов: $ МЫ ВАМ ПОМОЖЕМ! Позвоните нам по телефону: Для того, чтобы добавить информацию о доходе/вычетах другого лица, используйте страницу 17. Если больше ни у кого нет дохода/вычетов, перейдите к странице

Как подать заявление на получение денежных и (или) продовольственных пособий?

Как подать заявление на получение денежных и (или) продовольственных пособий? Заявление на получение денежных и (или) продовольственных пособий Application for Cash or Food Assistance Если вам требуется помощь в чтении и заполнении этой формы, обратитесь к нам. Сохраните эту страницу

Подробнее

Что вам нужно знать, если вы являетесь получателем пенсионных пособий или пособий в связи с потерей кормильца

Что вам нужно знать, если вы являетесь получателем пенсионных пособий или пособий в связи с потерей кормильца Что вам нужно знать, если вы являетесь получателем пенсионных пособий или пособий в связи с потерей кормильца 2012 Обратиться в Социальное страхование В Интернете Наша страница в Интернете www.socialsecurity.gov

Подробнее

Какие услуги предоставляет Служба защиты семьи и детей (СЗСД)? Департамент социального обеспечения штата Джорджия Заявление на получение льгот

Какие услуги предоставляет Служба защиты семьи и детей (СЗСД)? Департамент социального обеспечения штата Джорджия Заявление на получение льгот Если вам нужна помощь в заполнении этого бланка, обратитесь к нам или позвоните по телефону 1-877-423-4746. В случае наличия нарушений слуха, обратитесь в муниципальную службу «Джорджия Релей» по телефону

Подробнее

Помощь пострадавшим от стихийных бедствий

Помощь пострадавшим от стихийных бедствий Помощь пострадавшим от стихийных бедствий Руководство для заявителей по индивидуальным и семейным программам FEMA 545 / июль 2008 г. Applicant s Guide to the Individuals & Households Program Russian 7/08

Подробнее

Пособия для детейинвалидов

Пособия для детейинвалидов Пособия для детейинвалидов 2012 Обратиться в Социальное страхование В Интернете Наша страница в Интернете www.socialsecurity.gov это ценный источник информации обо всех программах Социального обеспечения.

Подробнее

Что делать, если я получу травму на работе?

Что делать, если я получу травму на работе? Workers Compensation Что делать, если я получу травму на работе? Пособие льгот, прав и обязанностей по компенсации работников Орегона Январь 2015 Отдел Компенсаций Работников, получивших производственную

Подробнее

Заявление или направление для получения услуг по инвалидности вследствие порока развития

Заявление или направление для получения услуг по инвалидности вследствие порока развития Seniors and People with Disabilities Первичное заявление: Направление в: Заявление или направление для получения услуг по инвалидности вследствие порока развития Округ: Заполняется DHS/ Office use only

Подробнее

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОСОБИЯ (ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ) В РАМКАХ ПРОГРАММЫ

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОСОБИЯ (ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ) В РАМКАХ ПРОГРАММЫ LDSS-4826-RU (Rev. 8/12) ОФИС ШТАТА НЬЮ-ЙОРК ПО ВРЕМЕННОЙ ПОМОЩИ И ПОМОЩИ НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОСОБИЯ (ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ) В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПИТАНИЯ - SNAP Программа фудстемпов

Подробнее

ОТКЛОНЕНИЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

ОТКЛОНЕНИЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ OCFS-LDSS-4780 (Ред. от 06.2013) ШТАТ НЬЮ-ЙОРК УПРАВЛЕНИЕ ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ ОТКЛОНЕНИЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ ДАТА УВЕДОМЛЕНИЯ: ДАТА ВСТУПЛЕНИЯ В СИЛУ НАЗВАНИЕ И АДРЕС

Подробнее

Инструкции к программе "Визы для иммигрантов разных национальностей DV-2016"

Инструкции к программе Визы для иммигрантов разных национальностей DV-2016 Инструкции к программе "Визы для иммигрантов разных национальностей DV-2016" Обзор программы Ежегодная Программа "Визы для иностранцев разных национальностей" разработана по предписанию Конгресса США и

Подробнее

Инструкции для лица, запрашивающего Форму W-9

Инструкции для лица, запрашивающего Форму W-9 30.08.2013 Кат. 20479Р Министерство финансов Налоговое управление Инструкции для лица, запрашивающего Форму W-9 (Ред. Август 2013 г.) Запрос идентификационного номера налогоплательщика и гарантии В данном

Подробнее

Анкета-заявление на получение кредита(займа)

Анкета-заявление на получение кредита(займа) Анкета-заявление на получение кредита(займа) (заполняется на каждого потенциального заемщика) Наименование кредитного продукта (заполняется первичным кредитором(займодавцев)) Ф.И.О. (полностью): Требование

Подробнее

Многоязыковая информация о повседневной жизни

Многоязыковая информация о повседневной жизни Приступив к работе, после поступления на работу, завершив работу В такое время Внимание, необходимые документы Где что делать Что получится Когда хотите поработать 1-1 (2) Подтвердить статус пребывания

Подробнее

Как работа влияет на Ваше пособие

Как работа влияет на Ваше пособие Как работа влияет на Ваше пособие 2012 Как работа влияет на Ваше пособие Вы можете получать от Службы социального обеспечения пенсионное пособие или пособие в связи с потерей кормильца и вместе с тем работать.

Подробнее

ВИД НА ВРЕМЕННОЕ ЖИТЕЛЬСТВО ДЛЯ УСЫНОВЛЕННЫХ ЛИЦ

ВИД НА ВРЕМЕННОЕ ЖИТЕЛЬСТВО ДЛЯ УСЫНОВЛЕННЫХ ЛИЦ ВИД НА ВРЕМЕННОЕ ЖИТЕЛЬСТВО ДЛЯ УСЫНОВЛЕННЫХ ЛИЦ (Закон 184/83; закон 149/01) а) Заявление, заполненное и подписанное одним из приемных родителей (форма 1). б) Фотокопия паспорта или равнозначного документа

Подробнее

IOM OIM. Европейский Союз. Мы в России САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2013 1

IOM OIM. Европейский Союз. Мы в России САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2013 1 Европейский Союз IOM OIM Мы в России Путеводитель для трудящихся мигрантов, приехавших на работу в Россию САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2013 1 Данное издание 2013 года с информацией по Санкт-Петербургу было разработано

Подробнее

Выпуск 2014/2015. Азбука инвестора: Создание предприятия в Германии

Выпуск 2014/2015. Азбука инвестора: Создание предприятия в Германии Выпуск 2014/2015 Азбука инвестора: Создание предприятия в Германии Создание предприятия в Германии Важные правовые вопросы для международных компаний Эта брошюра объясняет, как проходит процесс создания

Подробнее

«КАК ЗАКАЗЫВАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ» Принципы и руководства по практике международных исследований Европейского общества по опросам общественного мнения и

«КАК ЗАКАЗЫВАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ» Принципы и руководства по практике международных исследований Европейского общества по опросам общественного мнения и «КАК ЗАКАЗЫВАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ» Принципы и руководства по практике международных исследований Европейского общества по опросам общественного мнения и маркетинговым исследованиям Оглавление Как заказывать

Подробнее

משרד העלייה והקליטה. Первый год. справочник репатрианта. 15-е издание МИНИСТЕРСТВО АЛИИ И АБСОРБЦИИ

משרד העלייה והקליטה. Первый год. справочник репатрианта. 15-е издание МИНИСТЕРСТВО АЛИИ И АБСОРБЦИИ משרד העלייה והקליטה МИНИСТЕРСТВО АЛИИ И АБСОРБЦИИ РУССКИЙ מדריך לעולה справочник репатрианта 15-е издание Внимание! С момента выпуска настоящей брошюры все предыдущие ее выпуски считаются недействительными.

Подробнее

Мы строим надежное будущее

Мы строим надежное будущее Кодекс поведения Дюпон Мы строим надежное будущее НАШИ КЛЮЧЕВЫЕ ЦЕННОСТИ В ДЕЙСТВИИ Январь 2015 стр. 1 Обращение Главного Исполнительного Директора Уважаемые коллеги, На протяжении более чем двух веков

Подробнее

Как заполняется онлайн-анкета для подачи на Шенгенскую визу?

Как заполняется онлайн-анкета для подачи на Шенгенскую визу? Она доступна на videx.diplo.de Как заполняется онлайн-анкета для подачи на Шенгенскую визу? Первым шагом выберите русский язык (см. картинку), если сайт открылся на другом языке! Только таким образом анкета

Подробнее

Руководство Aidspan к 10 раунду приема Глобальным фондом заявок на финансирование. Том 2: Процесс подачи заявок и форма предложения

Руководство Aidspan к 10 раунду приема Глобальным фондом заявок на финансирование. Том 2: Процесс подачи заявок и форма предложения Независимый контролер Глобального фонда и издатель Global Fund Observer Адрес: P.O. Box 66869-00800, Nairobi, Kenya Вебсайт: www.aidspan.org Эл. почта: info@aidspan.org Тел.: +254-20-418-0149 Факс: +254-20-418-0156

Подробнее

ЕВРОПЕЙСКИЙ СУД ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА: ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ СЕКРЕТАРИАТ СУДА 1/5

ЕВРОПЕЙСКИЙ СУД ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА: ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ СЕКРЕТАРИАТ СУДА 1/5 ЕВРОПЕЙСКИЙ СУД ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА: ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ СЕКРЕТАРИАТ СУДА 1/5 ЧТО ТАКОЕ ЕВРОПЕЙСКИЙ СУД ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА? Е вропейский Суд по правам человека (ЕСПЧ) это международный судебный орган, расположенный

Подробнее

1. Приказ о назначении ответственного за организацию обработки персональных данных ПРОЕКТ ПРИКАЗА

1. Приказ о назначении ответственного за организацию обработки персональных данных ПРОЕКТ ПРИКАЗА 1. Приказ о назначении ответственного за организацию обработки персональных данных ПРОЕКТ ПРИКАЗА О назначении ответственн(ых)ого за организацию обработки персональных данных В соответствии с пунктом 1

Подробнее

Руководство по использованию Портала приобретений

Руководство по использованию Портала приобретений Руководство по использованию Портала приобретений Содержание 1. Развитие Портала приобретений... стр. 3 2. Регистрация на портале для одного поставщика... стр. 4 2.1. Создание Пользователя 2.2. Заполнение

Подробнее

Право на информацию право на жизнь

Право на информацию право на жизнь О.А. Яковлева Право на информацию право на жизнь Практическое руководство для граждан и общественных организаций Москва 2003 Издание подготовлено и осуществлено при финансовой поддержке Института «Открытое

Подробнее

САМ СЕБЕ АДВОКАТ В ПОМОЩЬ ГРАЖДАНАМ, НЕ ИМЕЮЩИМ РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

САМ СЕБЕ АДВОКАТ В ПОМОЩЬ ГРАЖДАНАМ, НЕ ИМЕЮЩИМ РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА САМ СЕБЕ АДВОКАТ В ПОМОЩЬ ГРАЖДАНАМ, НЕ ИМЕЮЩИМ РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА практическое пособие Санкт-Петербург 2009 1 ББК 67.3 С 17 Книга «Сам себе адвокат. В помощь гражданам, не имеющим регистрации

Подробнее

Как заполняется онлайн-анкета для подачи на Шенгенскую визу?

Как заполняется онлайн-анкета для подачи на Шенгенскую визу? Она доступна на videx.diplo.de Как заполняется онлайн-анкета для подачи на Шенгенскую визу? Первым шагом выберите русский язык (см. картинку), если сайт открылся на другом языке! Только таким образом анкета

Подробнее

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У ВАС НЕТ РЕГИСТРАЦИИ. Справочная информация в помощь тем, кто столкнулся в Петербурге с трудностями из-за отсутствия регистрации

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У ВАС НЕТ РЕГИСТРАЦИИ. Справочная информация в помощь тем, кто столкнулся в Петербурге с трудностями из-за отсутствия регистрации ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У ВАС НЕТ РЕГИСТРАЦИИ Справочная информация в помощь тем, кто столкнулся в Петербурге с трудностями из-за отсутствия регистрации Санкт-Петербург 2014 Издание второе, обновленное. Информация,

Подробнее