UCL Medical School London

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "UCL Medical School London"

Транскрипт

1 Длячего чегонужны обсервационныеисследования исследования? Кэролайн Сабин UCL Medical School London

2 Темы выступления Недостатки рандомизированного контрольного испытания (RCT)? Обсервационные исследования преимущества инедостатки Планирование когортного исследования Планирование исследования методом «случай-контроль»

3 Недостатки RCT

if ($this->show_pages_images && $page_num < DocShare_Docs::PAGES_IMAGES_LIMIT) { if (! $this->doc['images_node_id']) { continue; } // $snip = Library::get_smart_snippet($text, DocShare_Docs::CHARS_LIMIT_PAGE_IMAGE_TITLE); $snips = Library::get_text_chunks($text, 4); ?>

4 Главные характеристики RCT Контрольная группа позволяет определить, дает ли результат новое лечение по сравнению со стандартным Рандомизация и метод слепого контроля (при использовании) позволяют сделать вывод о том, что улучшение связано слечением, анес другим фактором или случаем Врезультате,, RCTсчитается методом золотого стандарта для получения доказательств эффективности лечения

5 Однако, у RCT могут быть недостатки

6 Однако, у RCT могут быть недостатки 1. RCT возможны при условии желания людей участвовать врандомизации

7 Однако, у RCT могут быть недостатки 1. RCT возможны при условии желания людей участвовать врандомизации Примеры -Влияние курения и/илиили потребления алкоголя на восприятие высокоактивной ретровирусной терапии (HAART) -Влияние ко-инфекции стбна скорость развития ВИЧ

8 Однако, у RCT могут быть недостатки 2. Пациенты RCTне обязательно являются клиническими пациентами, и последнаблюдение пациентов может отличаться от клинического, результаты могут отличаться от ожидаемых обычно

9 Однако, у RCT могут быть недостатки 2. Пациенты RCTне обязательно являются клиническими пациентами, и последнаблюдение пациентов может отличаться от клинического, результаты могут отличаться от ожидаемых обычно Примеры -Пациенты могут отбираться на основании вероятности выполнения ими указаний по лечению -Пациенты могут чаще посещать клинику результаты можно обнаружить раньше - Мониторинг может быть более интенсивным

10 Однако, у RCT могут быть недостатки 3. RCT может быть краткосрочным (48 недель) и посвящаться двум-трем основным сравнениям лечения

11 Однако, у RCT могут быть недостатки 3. RCT может быть краткосрочным (48 недель) и посвящаться двум-трем основным сравнениям лечения 4. RCT может концентрироваться краткосрочных конечных точках суррогатных маркеров, ане на долгосрочных клинических событиях Пример -Ранние исследования лечения ВИЧ-инфекции с помощью IL-2 сосредоточены только на конечных точках CD4

12 Обсервационныеисследования исследования ихпреимуществаинедостатки

13 Экспериментальные / обсервационные исследования При экспериментальном исследовании (напр. RCT) исследователь вмешивается влечение пациента по лану и фиксирует результаты При обсервационном исследовании исследователь не вмешивается впроцесс лечения пациента, апросто фиксирует результаты приих ихпоявлении Общие обсервационные исследования: когортные исследования, исследования методом случай-контроль контроль, перекрестные исследования

14 Когортные исследования Наблюдение за группой людей втечение времени для оценки заболеваемости (или иного результата) Используются для описания результата воздействия одного или нескольких факторов (потенциальных факторов риска) на исход заболевания Могут быть предполагаемыми и ретроспективными/историческими историческими

15 Традиционное когортное исследование Заболевают Начало Здоровые Подверженные фактору Не подверженные фактору Не заболевают Заболевают Не заболевают Настоящее время Наблюдение Будущее время

16 Общие преимущества инедостатки когортных исследований Можно установить временную связь между воздействием изаболеванием Можно сделать попытки для установления причины и воздействия (хотя предпочтительнее RCT) Однако, при редком заболевании когорта может быть очень большой ипериод наблюдения - длинным (т.е. дорогим) может закончиться прерыванием наблюдения Когорты особенно уязвимы к ошибкам всвязи с отягощающими факторами

17 Ошибкивсвязи связис отягощающимифакторами Случаются при возникновении ложной ассоциации из-за за ошибки вправильной расстановке факторов, связанных с риском и результатом Отягощающий фактор Эффект лечения Интересующий фактор

18 Отягощающая ошибка сравнение лечения Зачастую неизвестна причина, по которой одних пациентов лечили по одной схеме, а других по другой Если одна схема лечения кажется более результативной, то такие другие факторы могут объяснить лучшие результаты Можно провести «скорректированный» анализ для сокращения воздействия известных отягощающих факторов, но труднее сократить воздействие неизвестных или неизмеренных отягощающих факторов

19 Ошибки из-за за отягощающих факторов Случаются при возникновении ложной ассоциации из-за за ошибки вправильной расстановке факторов, связанных с риском и результатом Отягощающий фактор История подавления Эффект лечения Интересующий фактор Вирусологический ответ Прием EFV or NVP

20 Исследования методом «случай- контроль» Ретроспективные исследования, входе которых группа заболевших пациентов (случай) сравнивается с группой здоровых пациентов (контроль) Цель установить, было ливпрошлом воздействие какого-то фактора более или менее частым вслучаях, чем вконтролях Случаи и контроли часто можно сортировать на основании демографической информации (напр. пол ивозраст), чтобы сделать обе группы наиболее аналогичными

21 Диаграмма традиционного исследования методом «случай-контроль» Поверженный фактору Не подверженный фактору Подверженный фактору Не подверженный фактору Заболевание (случаи) Отсутствие заболевания (контроль) Начало Сравнить случаи иконтроль Прошлое Наблюдение

22 Общие преимущества инедостатки исследования «случай-контроль» Проводить относительно дешево, просто и быстро Не прерывается наблюдение, подходят для редких событий Однако, невозможно точно установить время событий трудно оценить достоверность причинно-следственной связи иневозможно оценить заболеваемость Исследования «случай-контроль» особенно уязвимы к ошибкам воспоминаний

23 Ошибки воспоминаний Тенденция случаев «вспоминать» информацию (особенно в связи с воздействием) по-разному Может привести к мнимой связи между результатом ивоздействием, даже если такой связи нет Пример: курение и рак легких

24 Перекрестные исследования Проводятся в одно определенное время Часто используются для оценки распространения заболевания, для описания текущего состояния или для оценки отношения иубеждения Будучи относительно дешевым ибыстрым, этот метод не позволяет оценить заболеваемость, атолько распространение

25 Планированиекогортного исследования

26 Общее Когорты могут быть постоянными/закрытыми (новые пациенты не могут присоединиться к исследованию) идинамичными/открытыми (новые пациенты могут присоединиться к исследованию) или комбинацией обоих Посещение пациентов ведется регулярно по «когорте»сопределеннымопределенным интервалом для каждой отдельной когорты илиже когорты могут использовать системы сбора данных в клинике

27 Традиционная когорта синтервалом Посещение пациентов часто проходит вместе исследования (часто этоне место их лечения) на регулярной основе «посещения для исследования» (напр. каждые 6 м-цев) Участники могут заполнять анкеты о состоянии здоровья после предыдущего визита, полученного леченияит.д. Лабораторные анализы через определенные промежутки времени обычно такой информации нет при вмешательстве иливо время события, если этоне совпадает с посещением для исследования. Участники должны дать согласие на участие

28 Традиционная когорта с интервалом - пример Центр когортных исследований ВИЧ (MACS) ЛицасВИЧ ВИЧ+veиВИЧ-veиз 4 центров в Балтиморе, Чикаго, Лос-Анжелесе и Питтсбурге Участники в возрасте (к-во( во=4954), (к-во( во=668) и (к-во( во=1351) Посещения раз вполгода во время каждого визита с участниками проводится беседа, обследование, качество оценки жизни и берется анализ крови ходят для лабораторных исследований ихранения.

29 Обсервационная база данных Используются все данные, уже накопленные в ходе медобслуживания пациента Пациент не должен приходить специально или заполнять какие-то анкеты Лабораторные анализы проводятся по мере клинической необходимости более частое наблюдение, если пациент болен или требует исследования Некоторые данные получить трудно, если они не являются частью обычного обслуживания Могут требовать или нет согласия пациента, в зависимости от местного законодательства

30 Обсервационная база данных пример Когортное исследование ВИЧв Великобритании (CHIC) Все HIV+ve, хотя раз посетившие один из 11 клинических центров Великобритании в периодс 1996 по 2007 Время между (интерквартильная широта) двумя подсчетами CD4: 95 (71-137) 137) дней Настоящая база данных содержит информацию свыше 29,000 пациентов Продолжительность наблюдения: около 4 лет (1 день 20+ лет)

31 Различия между двумя видами когорт Посещения Введение данных Представительная? Прекращение наблюдения Качество данных Сбор данных Традиционная когорта Срегулярными интервалами Частоввиде видеанкеты Может не быть пациент должен согласиться Может быть существенным, и установленным Может ввести измерение контроля качества Можно определить вначале споследующим изменением Обсервационная база данных По мере посещения пациента Часто электронная передача данных Часто включает всех пациентов, поэтому представительная Может быть трудно оценить, т.к. некоторые пациенты приходят нерегулярно Трудно регулировать Может быть трудно повлиять

32 Основные результаты Идеальные результаты должны отвечать главной цели исследования, иметь биологическую/клиническую клиническую значимость и подходить для членов когорты Идеальный результат должен быть определен увсех членов когорты (в т.ч. При прерывании наблюдения) путем регулярных визитов или через другие источники, напр.: национальный регистр смерти онкологический регистр Свидетельства осмерти/отчеты об аутопсии

33 Основные результаты Цель: Исследовать факторы риска гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хроническим гепатитом В Результаты: - Сделаны УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, гепатитная ангиограмма и/или биопсия печени, чтобы определить, является ли уровень α фетопротеина >50 µg/l или показывает тенденцию роста >20 µg/l, для подтверждения диагноза HCC - Установлен клинический цирроз печени с помощью УЗИ + гиперспленизм (спленомегалия с кол-вом тромбоцитов <100 x10 9 /l илилейеоцитов <4 x10 9 /l), клинический асцит, расширение вен, и/или гепатитная энцефалопатия H L-Y Chan et al; Gut; 2004; 53;

34 Воздействия, отягощающие факторы и and модификаторы эффекта Если большинство RCT учитывают одно воздействие, товкогорте можно учитывать их большее количество Такие воздействия должны стать началом исследования Потенциальные отягощающие факторы и модификаторы эффекта (факторы, изменяющие силу связи между результатом и воздействием)

35 Определение предшественников, отягощающих факторов и модификаторов эффекта Все измерения могут меняться входе исследования, состояние пациента должно регулярно оцениваться несколько разв течение периода исследования Частота оценки измерений зависит от вероятности их изменений стечением времени, атакже в связи снадежностью источников данных Пример: диетические факторы, курение, потребление алкоголя

36 Определение результатов и предшественников Цель: Исследовать факторы риска гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с гепатитом В Предшественники: -Пациенты наблюдались через 6 м-цев или чаще при клинических показаниях, велось наблюдение за биохимическимиданнымипечени, HBeAg, антител гепатитав, состоянияантигенаеиуровня α фетопротеина. -У пациентов с нормальным уровнем α фетопротеина каждый год или два делали УЗИ брюшной полости -Было выполнено генотипирование HBV и установлена мутация основного промотора в пробах остаточной сыворотки каждого пациента, взятых во время H L-Y Chan первого et al; Gut; визита 2004; 53;

37 Выбор оптимального размера пробы Сила когорты во много мопределяется количеством происходящих событий; она может возрастать через увеличение когорты или увеличение срока наблюдения Хотя иногда предпочтительнее крупная когорта, действительная ценность многих когорт заключается впродолжительности наблюдения и сборе подробных данных

38 Примеры Когорта «Royal Free Haemophilia HIV cohort» 111 мужчин сгемофилией, ВИч-инфицированы в периодс 1979 до1985; срок исследования больше 25 лет, когорта опубликовала >100 работ в рецензируемых журналах, в т.ч. достаточно влиятельных в свое время Исследование D:A:D С использованием имеющихся данных было установлено, что потребуется 100 случаев инфаркта миокарда для обнаружения удвоения риска ИМу принимающих cart; исследователи подсчитали, что для достижения этого потребуется 30,000 PYFU

39 Планированиеисследования исследования методом «случай-контроль»

40 Общие положения Ретроспективное, основанное на записанных данных (которые могут иметь неточности ине иметь каких0то данных) Необходимо аккуратно записывать время событий (напр. воздействие, результаты) Какивкогортных когортныхисследованиях, должны быть установлены стандартные, точные и однозначные критерии для отбора случаев/контролей (напр. результат) и воздействий.

41 Выбор случаев Критерии отбора могут включать клинические определения (напр. определение CDC, СПИД), лабораторные или гистологические классификации Нужно решить, будет ли исследование включать только случайные случаи (т.е. новые случаи, обнаруженные входе исследования) или установленные случаи (диагностированные в начале исследования)

42 Выбор контролей Контроли нужно отбирать из того же населения, чтоислучаи Может быть 1 (1:1) or >1 (n:1) контроль на случай, но недостаточно >4 контролей на случай Контролями могут быть люди, посещающие ту же больницу, чтоислучаи (больничные контроли) если так, необходимо убедиться в том, чтобыуних отсутствовало иное заболевание, связанное с исследуемым Друзья/родственники родственники/соседисоседи случаев могут быть контролями того же социально- экономического происхождения

43 Объединения при исследовании «случай- контроль» Случаи и контроли часто можно объединять на основании небольшого количества факторов, связанных с воздействием и результатом (напр., пол, возраст). Объединение может помочь минимизировать влияние отягощающих факторов и повысить силу исследования Однако, непрактично объединять пациентов побольшомуколичествуфакторов, объединении могут потребоваться специальные аналитические методы При использовании фактора для объединения невозможно оценить его связь с результатом

44 Пример Факторы риска тромбоцитопении у ВИчинфицированных, посещающих одну из двух ВИЧ-клиник в Нью-Йорке Случаи: пациенты с кол-вом тромбоцитов <100x10 9 /L, сохраняющимся >3 месяцев подряд; случаи могут быть случайными или установленными (n=73) Контроли: пациент, имеющий хотя бы одну амбулаторную запись, но без тромбоцитопении (n=73) Случаиобъединялись 1:1 повозрасту (+5 лет), полу и первому направлению (+6 месяцев) Marks KM et al; JAIDS 2009; 52:

45 Сопутствующие исследования «случай- контроль» Исследование методом «случай-контроль» часто может проводиться в рамках крупного коогортного или RCT исследования Это позволяет изучить связь между новыми биомаркерамииисходомзаболевания, особенно если их измерение дорого Также может быть полезно при необходимости получениядополнительнойинформации, которую невозможно собрать обычными способами Пример: попутное исследование «случайконтроль» в рамках SMART, количество частиц липопротеинаизмереноу248 пациентовсcvd (случаи) и у 480 контролей объединенной

46 Заключение Хотя RCT считаются наиболее качественными для оценки связей, иногда они имеют ограничения, не позволяющие использовать такие исследования вопределенных ситуациях Втаких случаях полезную информацию могут дать обсервационные исследования Нопри обсервационных исследованиях всегда возможны ошибки, неточности, поэтому они должны планироваться, проводиться и толковаться сбольшой осторожностью и учетом возможных ошибок

ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Руководство для стран с низким уровнем дохода 2007 Международный Союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких ОБРАЗЦОВАЯ ПРАКТИКА УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Подробнее

«КАК ЗАКАЗЫВАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ» Принципы и руководства по практике международных исследований Европейского общества по опросам общественного мнения и

«КАК ЗАКАЗЫВАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ» Принципы и руководства по практике международных исследований Европейского общества по опросам общественного мнения и «КАК ЗАКАЗЫВАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ» Принципы и руководства по практике международных исследований Европейского общества по опросам общественного мнения и маркетинговым исследованиям Оглавление Как заказывать

Подробнее

РУКОВОДЯЩИЕ УКАЗАНИЯ ФАТФ. Оценка рисков отмывания денег и финансирования терроризма на национальном уровне

РУКОВОДЯЩИЕ УКАЗАНИЯ ФАТФ. Оценка рисков отмывания денег и финансирования терроризма на национальном уровне РУКОВОДЯЩИЕ УКАЗАНИЯ ФАТФ Оценка рисков отмывания денег и финансирования терроризма Февраль 2013 Группа РАЗРАботки финансовых мер борьбы с ОТмыванием денег Группа разработки финансовых мер борьбы с отмыванием

Подробнее

ПЕРЕСМОТРЕННОЕ И ИСПРАВЛЕННОЕ ИЗДАНИЕ октябрь 2011 г. Руководство ЮНЭЙДС по терминологии

ПЕРЕСМОТРЕННОЕ И ИСПРАВЛЕННОЕ ИЗДАНИЕ октябрь 2011 г. Руководство ЮНЭЙДС по терминологии ПЕРЕСМОТРЕННОЕ И ИСПРАВЛЕННОЕ ИЗДАНИЕ октябрь 2011 г. Руководство ЮНЭЙДС по терминологии Руководство ЮНЭЙДС по терминологии (октябрь 2011 г.) Содержание Введение 4 Краткое описание предпочтительных терминов

Подробнее

WHO/CHS/RHR/99.15 ЮНЭЙДС/99.35R Для широкого распространения ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОБЗОР ВОЗ

WHO/CHS/RHR/99.15 ЮНЭЙДС/99.35R Для широкого распространения ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОБЗОР ВОЗ WHO/CHS/RHR/99.15 ЮНЭЙДС/99.35R Для широкого распространения ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОБЗОР ВОЗ Обложка: Мер Ни Мерэн Всемирная организация здравоохранения, 1999 г. Объединенная Программа Организации Объединенных

Подробнее

Как правильно задавать вопросы

Как правильно задавать вопросы И. Климов КНИЖНЫЕ ДЕБРИ Выписки из книги С. Садмена и Н. Брэдберна Как правильно задавать вопросы Из главы 1. Форма вопроса в социальном контексте Постановка проблемы [Представления о точности и правильности

Подробнее

ВИЧ и беременность h

ВИЧ и беременность h ВИЧ и беременность h 1 ВИЧ и беременность Данная брошюра представляет собой адаптированную версию оригинала «Беременность и ВИЧ» международной неправительственной организации «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS

Подробнее

Оценка различий по полу и гетерогенность достижения моторных вех среди популяций, вовлечённых в Многофокусное Исследование ВОЗ Эталонов Роста

Оценка различий по полу и гетерогенность достижения моторных вех среди популяций, вовлечённых в Многофокусное Исследование ВОЗ Эталонов Роста Acta Paediatrica, 2006; Suppl 450: 66-75 Оценка различий по полу и гетерогенность достижения моторных вех среди популяций, вовлечённых в Многофокусное Исследование ВОЗ Эталонов Роста ГРУППА ВОЗ ПО МНОГОФОКУСНОМУ

Подробнее

ДЕТИ СО ЗНАКОМ «ПЛЮС»

ДЕТИ СО ЗНАКОМ «ПЛЮС» Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Республиканская клиническая инфекционная больница Иркутское областное отделение Российского Красного Креста Детский

Подробнее

ОЦЕНКА РИСКОВ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ АУДИТА. Руководство, помогающее аудиторам наилучшим способом оценить риски при планировании аудиторской работы

ОЦЕНКА РИСКОВ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ АУДИТА. Руководство, помогающее аудиторам наилучшим способом оценить риски при планировании аудиторской работы ОЦЕНКА РИСКОВ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ АУДИТА Руководство, помогающее аудиторам наилучшим способом оценить риски при планировании аудиторской работы ОЦЕНКА РИСКОВ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ АУДИТА Руководство, помогающее

Подробнее

МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ Н А Ц И О Н А Л Ь Н Ы Й С Т А Н Д А Р Т Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И ГОСТ Р ИСО/МЭК ТО 13335-3 2007 Информационная технология МЕТОДЫ

Подробнее

ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АВАРИИ

ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АВАРИИ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АВАРИИ Научное приложение D к Докладу НКДАР ООН 2008 года Генеральной Ассамблее ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ

Подробнее

Ноябрь 2009. Первое применение Международных стандартов финансовой отчетности Руководство по применению МСФО 1

Ноябрь 2009. Первое применение Международных стандартов финансовой отчетности Руководство по применению МСФО 1 Ноябрь 2009 Первое применение Международных стандартов финансовой отчетности Руководство по применению МСФО 1 Вступительное слово Термин «МСФО» хорошо знаком большинству пользователей финансовой отчетности:

Подробнее

Руководство по наблюдению за регистрацией избирателей. Руководство по наблюдению за регистрацией избирателей БДИПЧ

Руководство по наблюдению за регистрацией избирателей. Руководство по наблюдению за регистрацией избирателей БДИПЧ Руководство по наблюдению за регистрацией избирателей Руководство по наблюдению за регистрацией избирателей БДИПЧ Опубликовано Бюро ОБСЕ по демократическим институтам и правам человека (БДИПЧ) Ul. Miodowa

Подробнее

Организационнометодическая. в центральной районной больнице

Организационнометодическая. в центральной районной больнице Организационнометодическая работа в центральной районной больнице Новосибирск, 2008 0 1 Департамент здравоохранения Новосибирской области ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Подробнее

МЕРЫ, СВЯЗАННЫЕ И НЕ СВЯЗАННЫЕ С ЛИШЕНИЕМ СВОБОДЫ. Тюремная система

МЕРЫ, СВЯЗАННЫЕ И НЕ СВЯЗАННЫЕ С ЛИШЕНИЕМ СВОБОДЫ. Тюремная система МЕРЫ, СВЯЗАННЫЕ И НЕ СВЯЗАННЫЕ С ЛИШЕНИЕМ СВОБОДЫ Тюремная система Пособие по оценке систем уголовного правосудия 1 УПРАВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ПО НАРКОТИКАМ И ПРЕСТУПНОСТИ Вена МЕРЫ, СВЯЗАННЫЕ

Подробнее

ГЛАВА 3. Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы со стороны родителей и других воспитателей

ГЛАВА 3. Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы со стороны родителей и других воспитателей ГЛАВА 3 Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы со стороны родителей и других воспитателей ГЛАВА 3. ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ И ОТСУТСТВИЕ ЗАБОТЫ... 63 Предварительные сведения В литературе,

Подробнее

Каким образом телездравоохранение может помочь в предоставлении интегрированной помощи?

Каким образом телездравоохранение может помочь в предоставлении интегрированной помощи? АНАЛИЗ СИСТЕМ И ПОЛИТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАТКИЙ АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР 13 Каким образом телездравоохранение может помочь в предоставлении интегрированной помощи? Karl A. Stroetmann, Lutz Kubitschke Simon

Подробнее

ЭРГОНОМИКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЧЕЛОВЕК СИСТЕМА

ЭРГОНОМИКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЧЕЛОВЕК СИСТЕМА ФЕЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕЕРАЦИИ ГОСТ Р ИСО 9241-210 2012 ЭРГОНОМИКА ВЗАИМОЕЙСТВИЯ ЧЕЛОВЕК СИСТЕМА Часть 210 Человеко-ориентированное

Подробнее

ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ НА РАБОЧИХ МЕСТАХ

ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ НА РАБОЧИХ МЕСТАХ ОХРАНА ТРУДА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ НА РАБОЧИХ МЕСТАХ Международная организация труда Всемирный день охраны труда 28 апреля 2014 года Группа технической поддержки по вопросам достойного труда

Подробнее

Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек

Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек Российское диализное общество (май 2010 г.) National recommendations on CKD-MBD Состав Рабочей группы Проф. Ермоленко

Подробнее

Анализ основной причины

Анализ основной причины Анализ основной причины Упрощенные инструменты и методы Бьерн Андерсен Том Фагерхоуд ASQ Quality Press Милуоки, Висконсин Root Cause Analysis - Simplified Tools and Techniques 2 Введение "Вам нравится

Подробнее

Уровень обслуживания клиентов в российских банках: анализ КПМГ. 2015 г.

Уровень обслуживания клиентов в российских банках: анализ КПМГ. 2015 г. Уровень обслуживания клиентов в российских банках: анализ КПМГ 2015 г. Содержание 1 Введение 2 Основные выводы 4 Клиентские данные в банках: частота сбора, анализ и использование полученной информации

Подробнее

РУКОВОДСТВО ПО ОТЧЕТНОСТИ В ОБЛАСТИ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ G4

РУКОВОДСТВО ПО ОТЧЕТНОСТИ В ОБЛАСТИ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ G4 РУКОВОДСТВО ПО ОТЧЕТНОСТИ В ОБЛАСТИ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ G4 СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ 3 1. ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ РУКОВОДСТВА GRI ПО ОТЧЕТНОСТИ В ОБЛАСТИ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ 6 2. КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДАННЫМ РУКОВОДСТВОМ

Подробнее

Рекомендации Международного комитета по биоэтике (МКБ) в отношении вопросов согласия

Рекомендации Международного комитета по биоэтике (МКБ) в отношении вопросов согласия Рассылается по списку SHS/EST/IGBC-5/07/CONF.204/3 Париж, 11 июня 2007 г. Оригинал: английский/французский ПЯТАЯ СЕССИЯ МЕЖПРАВИТЕЛЬСТВЕННОГО КОМИТЕТА ПО БИОЭТИКЕ (МПКБ) Париж, 19 20 июля 2007 г. (Штаб-квартира

Подробнее

Проведение семинара способствует координации коллектива и позволяет разнообразными способами оценивать работы.

Проведение семинара способствует координации коллектива и позволяет разнообразными способами оценивать работы. 6.9. Семинар Семинар - это вид занятий, где каждый студент не только выполняет собственную работу, а и оценивает результаты работы других студентов. Итоговая оценка учитывает не только качество собственных

Подробнее

Управление, ориентированное на результат (УОР) Основополагающие принципы

Управление, ориентированное на результат (УОР) Основополагающие принципы Управление, ориентированное на результат (УОР) Основополагающие принципы Содержание 1. ПРЕДИСЛОВИЕ... 3 2. КРАТКОЕ ИСТОРИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ... 4 3. ЧТО ТАКОЕ УОР?... 6 4. ЧТО ТАКОЕ РЕЗУЛЬТАТ?... 9 5. КАК

Подробнее

Методы гормональной контрацепции для женщин, имеющих высокий риск ВИЧ, и женщин, живущих с ВИЧ

Методы гормональной контрацепции для женщин, имеющих высокий риск ВИЧ, и женщин, живущих с ВИЧ Методы гормональной контрацепции для женщин, имеющих высокий риск ВИЧ, и женщин, живущих с ВИЧ Рекомендации 2014 г. Рекомендации по использованию методов гормональной контрацепции у женщин, имеющих высокий

Подробнее

ТСО: метод один, а использовать можно. по-разному. Анна Соколова/ Ирина Филиппова/ компания «Элвис-плюс»/

ТСО: метод один, а использовать можно. по-разному. Анна Соколова/ Ирина Филиппова/ компания «Элвис-плюс»/ 100 ://CIO/методики/TCO ТСО: метод один, а использовать можно Думай о конце дела, о том, чтобы счастливо выйти, а не о том, чтобы красиво войти. Витело по-разному Анна Соколова/ Ирина Филиппова/ компания

Подробнее

РУКОВОДСТВО по применению инструментов более чистого производства

РУКОВОДСТВО по применению инструментов более чистого производства Более чистое производство в выбранных странах СНГ: Молдова, Грузия и Казахстан Проект «Более чистое производство в выбранных странах СНГ: Молдова, Грузия и Казахстан» РУКОВОДСТВО по применению инструментов

Подробнее