ÐÅÑÏÓÁËÈÊÀ ÀÐÌÅÍÈß ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "ÐÅÑÏÓÁËÈÊÀ ÀÐÌÅÍÈß ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ"

Транскрипт

1

2

3 вڲêî²ÜÆ Ð²Üð²äºîàôÂÚàôÜ ²èàÔæ²ä²ÐàôÂÚ²Ü Ü²Ê²ð²ðàôÂÚàôÜ ÎðÂàôÂÚ²Ü ºì ÆîàôÂÚ²Ü Ü²Ê²ð²ðàôÂÚàôÜ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÀ ÀÐÌÅÍÈß ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ ÐÐ àð-ç áñáßù³ý ѳٳӳÛÝ ëáõûý ѳݹ»ëáõÙ ³ï»- ݳ Ëáë³Ï³Ý ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ïå³ ñáõãûáõýá ϳñáÕ Ñ³Ý¹Çë³Ý³É ÑÇÙù Çï³Ï³Ý ³ëïÇ ³ÝÝ»ñÇ ÏáãáõÙÝ»ñÇ ëï³óù³ý ѳٳñ Ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð æóðíàëà â Ìèíèñòåðñòâå þñòèöèè ÐÀ îò , ïð.726 Ñâèäåòåëüñòâî ãîñ. ðåãèñòðàöèè çà 02À ¹ îò ã. Àäðåñ ðåäàêöèè: ã. Åðåâàí, Äçîðàïè 40, ÃÊÁ N3. Òåë.: (37410) , (37410) , (37410) Ýë. ïî òà: Ñòàòüè ïðèíèìàþòñÿ åæåäíåâíî îòâåòñòâåííûì ñåêðåòàð ì - äîö. Êóðãèíÿí Ð.Ì. (091) , Îòâåòñòâåííûé çà âûïóñê íîìåðà Êóðãèíÿí Ð.Ì. ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍßÅÒÑß ÁÅÑÏËÀÒÍÎ îå³ù³ý³ïá` 400 Òèðàæ: ISSUES IN THEORETICAL AND CLINICAL MEDICINE Journal of Scientific and Practical Medicine Ðñ³ï³ñ³ÏÇã` ìàäðàêæ îºàðºîæâºêîàú Æ ÎÈÆÜÆâºêÎàÚ Øº ÆòÆÜÆ ÊØ ² ðàôâúàôü êäà ÐÐ ²ñ¹³ñ³¹³ïáõÃÛ³Ý Ý³Ë³ñ³ñáõÃÛáõÝáõ٠ѳݹ»ëÇ ñ³ýóù³ý ѳٳñÁ` 855, , Ñ.726 ä»ï³ï³ý ñ³ýóù³ý íï³û³ï³ý` 02² N , ïñí³í` Ã. ÊÙμ³ ñáõãû³ý ѳëó»Ýª ù. ºñ ³Ý, Òáñ³ Ç 40, N 3 øîð лé.` (37410) , (37410) , (37410) ¾É. áëï` Ðá¹í³ÍÝ»ñÝ ÁݹáõÝíáõÙ»Ý ³Ù»Ý ûñ: ä³ï³ëë³ý³ïáõ ù³ñïáõõ³ñ, ¹áó»Ýï è.ø. ÎáõñÕÇÝÛ³Ý (091) , гٳñÇ ÃáÕ³ñÏÙ³Ý å³ï³ëë³ý³ïáõ` è.ø. ÎáõñÕÇÝÛ³Ý î²ð²ììàôø ¾ ²ÜìÖ²ð Ðåøåíèåì ÂÀÊ ÐÀ æóðíàë ðåêîìåíäîâàí äëÿ ïóáëèêàöèè îñíîâíûõ ðåçóëüòàòîâ äèññåðòàöèîííûõ èññëåäîâàíèé íà ñîèñêàíèå ó åíûõ ñòåïåíåé è çâàíèé ̳í³ÉÁ` 110 Îáúåì: гٳϳñ ã³ûçý ß³ñí³ÍùÁ Ó ³íáñáõÙÁ` êï» ³Ý êï» ³ÝÛ³ÝÇ îå³ ñí³í ÈÆØàôÞ Ññ³ï³ñ³Ïã³ï³ÝÁ гëó»Ý` äáõßïçýç 40/76 лé.` , , É. áëï` îºê²î²ü ºì ÎÈÆÜÆÎ²Î²Ü ÄÞÎàôÂÚ²Ü Ð²ðòºð Çï³ áñíý³ï³ý ѳݹ»ë гïáñ 17, ³Ù»Ý³ÙÛ³ ѳí»Éí³Í N 5(89), 2014 Ã. ÂÎÏÐÎÑÛ ÒÅÎÐÅÒÈ ÅÑÊÎÉ È ÊËÈÍÈ ÅÑÊÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÛ Íàó íî-ïðàêòè åñêèé æóðíàë Òîì 17, åæåãîäíîå ïðèëîæåíèå ¹ 5 (89), 2014 ã. WEB: pananarm.info Ãëàâíûé ðåäàêòîð ÏÅÒÐÎÑ Ï. ÀÍÀÍÈÊßÍ Çàì. ãëàâíîãî ðåäàêòîðà Ý. Ì. Ãåâîðêÿí Îòâåòñòâåííûé ñåêðåòàðü Ð. Ì. Êóðãèíÿí Ðåäàêöèîííàÿ êîëëåãèÿ Ïàâåë Ï. Àíàíèêÿí Ä.Ã. Äóìàíÿí À. Ì. Êóøêÿí À. Ì. Ìèíàñÿí Ì. Ì. Ìèðèäæàíÿí Ì. Ç. Íàðèìàíÿí Ðåäàêöèîííûé ñîâåò À. Â. Àçíàóðÿí Á. Í. Àðóòþíÿí À. Ï. Ãåâîðêÿí À. Ð. Ìåëèêÿí Þ. Ì. Ïîãîñÿí Î. Â. Ñàðóõàíÿí Ý. Ñ. Ñåêîÿí Ð. Â. Ôàíàðäæÿí Ä. Í. Õóäàâåðäÿí À. Ã. àð ÿí À. Ê. Øóêóðÿí Ìåæäóíàðîäíûé ðåäàêöèîííûé ñîâåò Â. Àðóòþíÿí (Øâåéöàðèÿ) Á. Ë. Âèëüÿìñ (Àíãëèÿ) Ñ. Ó. À. Ãàíí (Øâåéöàðèÿ) Ñ. Ô. Ãîí àðîâ (Ðîññèÿ) Ê. Äåðöàêÿí (ÑØÀ) Ë. À. Äóðíîâ (Ðîññèÿ) Ã.È. Èíãîðîêâà (Òáèëèñè) À. Í. Êîíîâàëîâ (Ðîññèÿ) Ë. Á. Ëèõòåðìàí (Ðîññèÿ) Ë. Ì. Íèõóñ (ÑØÀ) Â. Ì. Ðîçèíîâ (Ðîññèÿ) Ã. Ô. Ñàéëåð (Øâåéöàðèÿ) Ì.Ì. Òàíàøÿí (Ìîñêâà) É˳íáñ ËÙμ³ Çñ` äºîðàê ä. ²Ü²ÜÆÎÚ²Ü É˳íáñ ËÙμ³ ñç ï»õ³ï³é` ¾. Ø. áñ Û³Ý ä³ï³ëë³ý³ïáõ ù³ñïáõõ³ñ` è.ø. ÎáõñÕÇÝÛ³Ý ÊÙμ³ ñ³ï³ý ÏáÉ» dz` ä³í»é ä. ²Ý³ÝÇÏÛ³Ý.Ð. áõù³ýû³ý Ð. Ø. øáõßïû³ý ². Ø. ØÇݳëÛ³Ý Ø. Ø. ØÇñÇç³ÝÛ³Ý Ø. ¼. ܳñÇÙ³ÝÛ³Ý ÊÙμ³ ñ³ï³ý ËáñÑáõñ¹` ². ì. ²½Ý³áõñÛ³Ý. Ü. гñáõÃÛáõÝÛ³Ý ². ä. áñ Û³Ý ². è. Ø»ÉÇùÛ³Ý Úáõ. Ø. äáõáëû³ý Ð. ì. ê³ñáõë³ýû³ý ¾. ê. ê»ïáû³ý è. ì. ü³ý³ñçû³ý. Ü. Êáõ¹³í»ñ¹Û³Ý ².. â³ñãû³ý ². Î. ÞáõùáõñÛ³Ý ØÇç³½ ³ÛÇÝ ËÙμ³ ñ³ï³ý ËáñÑáõñ¹` ì. гñáõÃÛáõÝÛ³Ý (Þí»Ûó³ñdz). È. ìçéû³ùë (²Ý Édz) ê. àõ. ². ³ÝÝ (Þí»Ûó³ñdz) ê. ü. áýã³ñáí (èáõë³ëï³ý) Î.»ñÓ³ÏÛ³Ý (²ØÜ) È. ². áõñýáí (èáõë³ëï³ý).æ. ÆÝ áñáïí³ (ÂμÇÉÇëÇ) ². Ü. ÎáÝáí³Éáí (èáõë³ëï³ý) È.. ÈÇËï»ñÙ³Ý (èáõë³ëï³ý) È. Ø. ÜÇÑáõë (²ØÜ) ì. Ø. èá½çýáí (èáõë³ëï³ý). ü. ê³ûé»ñ (Þí»Ûó³ñdz) Ø.Ø. ³ݳßÛ³Ý (ØáëÏí³) Ñïîíñîð íîìåðà Ð²Ú úðâàäº ÜºðÆ, ìü²êì²ìø² ²ÜܺðÆ ºì гٳñÇ Ñáí³Ý³íáñª 躲 ÆÈÆîàÈà ܺðÆ ²êàòƲòƲ вê²ð²Î²Î²Ü β¼Ø²ÎºðäàôÂÚàôÜ Êîìïüþòåðíîå îôîðìëåíèå è íàáîð Ñòåïàíà Ñòåïàíÿíà Îòïå àòàíî â òèïîãðàôèè «ËÈÌÓØ» Àäðåñ: óë. Ïóøêèíà 40/76 Òåë.: , ,

4 2 вڲêî²ÜÆ Ð²Üð²äºîàôÂÚ²Ü ²èàÔæ²ä²ÐàôÂÚ²Ü Ü²Ê²ð²ðàôÂÚàôÜ ÐÐ ÎðÂàôÂÚ²Ü ºì ÆîàôÂÚ²Ü Ü²Ê²ð²ðàôÂÚ²Ü ÆîàôÂÚ²Ü äºî²î²ü ÎàØÆîº Ð²Ú²êî²ÜÆ ìü²êì²ìø² ²ÜܺðÆ ºì úðâàäº ÜºðÆ ²êàòƲòƲ ÐÐ ²Ü ìü²êì²ìø² ²ÜàôÂÚ²Ü, úðâàäº Æ²ÚÆ Æî²Î²Ü κÜîðàÜ ºðºì²ÜÆ Ø.кð²òàô ²Üì²Ü äºî²î²ü ÄÞÎ²Î²Ü Ð²Ø²Èê²ð²Ü МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ ПО НАУКЕ МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РА АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ И ОРТОПЕДОВ АРМЕНИИ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ МЗ РА ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МХИТАРА ГЕРАЦИ MINISTRY OF HEALTH OF REPUBLIC OF ARMENIA STATE COMMITTEE OF SCIENCE MINISTRY OF EDUCATION AND SCIENCE RA ASSOCIATION OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS OF ARMENIA SCIENTIFIC CENTER OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS OF MINISTRY OF HEALTH OF RA YEREVAN STATE MEDICAL UNIVERSITY AFTER MKHITAR HERATSI вڲêî²ÜÆ ìü²êì²ìø² ²ÜܺðÆ ºì úðâàäº ÜºðÆ VI вز àôø²ð ØÆæ²¼ ²ÚÆÜ Ø²êܲÎòàôÂÚ²Ø VI СЪЕЗД ТРАВМАТОЛОГОВ И ОРТОПЕДОВ АРМЕНИИ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ VI CONGRESS OF TRAUMATOLOGISTS AND ORTHOPAEDIC SURGEONS OF ARMENIA WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ºðºì²Ü ЕРЕВАН YEREVAN

5 ²Ùë³ ñç ³Ûë ѳٳñÝ Áݹ ñïáõù ½»ÏáõÛóÝ»ñÇ Ñá¹í³ÍÝ»ñÁ, áñáýù Ý»ñϳ۳óí»É»Ý г۳ëï³ÝÇ ìý³ëí³íù³μ³ýý»ñç ûñãá廹ý»ñç ÙÇç³½ ³ÛÇÝ Ù³ëݳÏóáõÃÛ³Ùμ VI ѳٳ áõù³ñçý, áñá ϳ۳ݳÉáõ 2014Ã-Ç Ù³ÛÇëÇ ¾ñ»μáõÝÇ äé³½³ μç½ý»ë Ï»ÝïñáÝáõÙ, ù.ºñ ³Ý ²Ûë ѳٳ áõù³ ñá Ñ»ñ ó ϳÝÝ, áñý ³Ýó ϳó íáõù 4 ï³ ñçý Ù»Ï ³Ý ³Ù: ²Ûë ýáñáõùý»ñç Ýå³ï³ÏÝ Í³ÝáóóÝ»É Ñ»Ý³ß³ñ- Å³Ï³Ý Ñ³Ù³ ϳñ Ç ³Ëï³Ñ³ñáõÙÝ»ñÇ ³ËïáñáßÙ³Ý μáõåù³ý Ýáñ³ áõûý»õ³ý³ïý»ñçý, Ý»ñ¹Ý»É ¹ñ³Ýù ÏÉÇÝÇ Ï³Ï³Ý áñíáõ Ý»áõÃ Û³Ý Ù»ç, ëï»õ Í»É μáõå Ù³Ý Ù³- ϳñ ¹³ ÏÇ ³ñ¹ Ûáõ ݳ í» ïáõã Û³Ý μ³ñóñ³óù³ý áõëáõóáõ³ï³ý Íñ³ ñ»ñ: гٳ áõù³ñý»ñá Ýå³ë ïáõù»ý г۳ëï³ÝÇ ³ñï³ë³ÑÙ³ ÝÇ íý³ëí³íù³ μ³ý-ûñ Ãá 廹 Ý» ñç áõ Å» ñç ÙdzíáñÙ³ÝÁ, ³Ùñ³óÝáõÙ»Ý Ñ³Ù³ áñí³ïóáõãûáõýá ï³ñ μ»ñ»ñïñý»ñç ³é³ç³ï³ñ Ù³ëݳ»ïÝ»ñÇ ÏÉÇÝÇϳݻñÇ Ñ»ï, ËóÝáõٻݻñÇï³ë³ñ¹ μåçßïý»ñç Ñ»ï³ùñùñáõÃÛáõÝÁ Çï³Ï³Ý ѻﳽáïáõÙÝ»ñÇ ÝϳïÙ³Ùμ Ñݳñ³íáñáõÃÛáõÝ»Ý ÁÝÓ»éÝáõ٠ͳÝáóóÝ»É Ýñ³Ýó ïíû³é áéáñïç Ýáñ³ÙáõÍáõÃÛáõÝÝ»ñÇÝ: гٳ áõù³ñç ³ß˳ï³Ýù Ý» ñçý Ù³ë Ý³Ï óáõù»ý áã ÙdzÛÝ íý³ë í³í ù³ μ³ý-ûñãá廹- Ý»ñ, ³ÛÉ Ý³ ѳñ³ÏÇó áéáñïý»ñç Ù³ëݳ»ïÝ»ñ, áñá ÃáõÛÉ ï³éçë ùýý³ñï»é Ùß³Ï»É μáõåù³ý ѳٳï»Õ Ùáï»óáõÙÝ»ñ ëë»ù³ý»ñ: 2014Ã. ϳ½Ù³Ï»ñå íáõ Ñ»ñÃ³Ï³Ý íý³ëí³íù³ μ³ý-ûñãá廹ý»ñç VI ѳٳ áõù³ñá ÙÇç³½ ³ÛÇÝ Ù³ëݳÏóáõÃÛ³Ùμ, ݳ ˳ ï» ëáõù åé» Ý³ñ ÝÇë ï»ñ, á ñç ų Ù³ ݳϻ ÉáõÛà Ïáõ Ý» Ý³Ý Ñ³ Ù³ß Ë³ñ ѳ ÛÇÝ ³ ݳ ãáõù áõ Ý» óáõ μåçßï ÇïݳϳÝÝ»ñ, ÇÝãå»ë ݳ ϳÝó- ϳóí»Ý ë»ùçý³ñý»ñ áñíý³ï³ý å³ñ³åùáõýùý»ñ μáõåù³ý ³ËïáñáßÙ³Ý Ýáñ³- áõûý»õ³ý³ïý»ñç áõëáõóù³ùμ: ê»ïóçáý ÝÇëï»ñÇÝ ÏÝ»ñϳ۳óí»Ý ³é³ÝÓÇÝ Ï»ÝïñáÝ- Ý»ñÇ Ñ»ÕÇݳÏÝ»ñÇ Çï³Ï³Ý Ó»éù μ»ñáõùý»ñá áñíý³ï³ý áñóç ³Ù á áõùý»ñá: ܳ˳ï»ëíáõÙ»Ý ÏÉáñ ë»õ³ýý»ñ ³ñ ¹Ç ³éáÕç³å³ÑáõÃÛ³Ý ËݹÇñÝ»ñÇ ÉáõÍÙ³Ý Ï³½- ٳϻñåÙ³Ý í»ñ³ μ»ñû³é, áñáýó ÏÙ³ëݳÏó»Ý ÇÝå»ë ï³ñ μ»ñ áéáñïý»ñç ѳñ³ÏÇó Ù³ëݳ»ïÝ»ñ, ³ÛÝå»ë É ³éáÕç³å³ÑáõÃÛ³Ý Ï³½Ù³Ï»ñåÇãÝ»ñ, ÏÙß³Ïí»Ý ϳé³ç³ñÏ í»ý ÐÐ ²Ü ѳë ï³ï Ù³Ý ßñç³ μ» ñ³ Ï³Ý Ý»ñ Ù» Ãá ¹³ Ï³Ý óáõ óáõù Ý»ñ: гٳ áõù³ñç ³ß˳ï³ÝùÝ»ñÇ ßñç³Ý³ÏÝ»ñáõÙ åé³ý³íáñíáõù»ý Ýáñ ï»ëýáéá- dzݻñÇ, ¹»Õ³ÙÇçáóÝ»ñÇ, μåßï³ï³ý ï»ë ÝÇϳÛÇ ë³ñù³íáñáõùý»ñç óáõó³ñ³ý ¹»ë- Ý»ñ: Ðñ³íÇñáõÙ»Ýù Ò»½ Ù³ëݳÏó»Éáõ г۳ëï³ÝÇ íý³ëí³íù³μ³ý-ûñãá廹ý»ñç VI ÙÇç³½ ³ÛÇÝ Ù³ëݳÏóáõÃÛ³Ùμ ѳٳ áõù³ñçý, áñá ϳÝóϳóíÇ 2014Ã. Ù³ÛÇëÇ Á ºñ»õ³ÝáõÙ: Ðáõëáí»Ýù, áñ ѳٳ áõù³ñáõù Ò»ñ Ù³ëݳÏóáõÃÛáõÝÁ ÏÉÇÝÇ ³ñ¹Ûáõݳí»ï»õ Ñ»ï³ùñùÇñ 3 гñ ³ÝùÝ»ñáí`..¹., åñáý. Ð ² ³Ï³¹»ÙÇÏáë ì³ã³ ³Ý ä»ïñáëç²úì²¼ú²ü гٳ áõù³ñç ݳ˳ ³Ñª г۳ëï³ÝÇ íý³ëí³íù³μ³ýý»ñç ûñãá廹ý»ñç ³ëáódzódzÛÇ Ý³Ë³ ³Ñ ÐÐ ²Ü ìý³ëí³íù³μ³ýáõãû³ý úñãá å» ¹Ç³ÛÇ Çï³Ï³Ý λÝïñáÝÇ ïý ûñ»ý ºä Ð íý³ë í³íù³ μ³ýáõãû³ý ûñãá廹ç³ûç Ñ»ï ¹ÇåÉáÙ³ÛÇÝ áõëáõóù³ý ³ÙμÇáÝÇ í³ñçã

6 4 В этот номер журнала включены статьи докладов, представленных на VI съезд травматологов-ортопедов Республики Армения с международным участием, который состоится мая 2014г. в бизнес центре «Эребуни Плаза», г. Ереван Организуемый в 2014 г. съезд очередной, проводимый один раз в 4 года. Целью этих форумов является ознакомление медицинского сообщества с новейшими достижениями диагностики и лечения патологий опорно-двигательной системы, внедрение их в клиническую практику и образовательные программы для повышения уровня и результативности лечения травматолого-ортопедических больных. Съезды способствуют объединению усилий травматологов - ортопедов РА и зарубежья, закрепляют сотрудничество с ведущими специалистами и клиниками разных стран, усиливают интерес молодых врачей к научным исследованиям и дают возможность ознакомить их с нововведениями в данной отрасли. В работах съездов участвуют не только травматологиортопеды, но и специалисты смежных отраслей, что позволяет обсудить и разработать совместные лечебные подходы и схемы. На VI съезде травматологов-ортопедов РА с международным участием, запланированы пленарные заседания, на которых будут заслушаны доклады ведущих специалистов из разных стран. В рамках съезда будут проходить семинары и практические занятия с обучением новейших методик диагностики и лечения. В секционные заседания включены доклады, отражающие научные достижения и обобщения практического опыта отдельных центров и авторов. Круглые столы будут посвящены наиболее актуальным вопросам травматологии и ортопедии РА, а также решению проблем по организации здравоохранения в этой области. В работе круглых столов будут участвовать как специалисты смежных профессий, так и организаторы здравоохранения, будут разработаны и представлены в МЗ РА для утверждения, соответственные циркуляры и методические рекомендации. В рамках работы съезда планируется проведение выставки новых технологий, лекарственных средств, медицинской техники и оборудования. Организаторами VI-ого съезда травматологов-ортопедов Республики Армения с международным участием, являются: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ, ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ ПО НАУКЕ МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РА, АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ И ОРТОПЕДОВ АРМЕНИИ, НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ МЗ РА, ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МХИТАРА ГЕРАЦИ Мы очень надеемся, что работа съезда будет плодотворной и интересной. С уважением, Вачаган Петросович Айвазян Президент съезда Доктор медицинских наук, профессор, академик АМН РА Председатель Ассоциации Травматологов и Ортопедов РА Директор Научного Центра Травматологии и Ортопедии МЗ РА Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии постдипломногo обучения ЕГМУ им.м.гераци

7

8

9 This issue includes articles of the reports submitted by the VI Congress of Traumatologists and Orthopaedic Surgeons of Armenia with international participation, which will be held on May 22-25, 2014 in the Business Center «Erebuni Plaza», Yerevan This Congress organized in 2014 held once in 4 years. The purpose of these forums is to introduce the latest achievements in diagnosis and treatment of musculoskeletal diseases, their introduction into clinical practice and educational programs to increase the level and effectiveness of patient treatment. Congresses help unite the efforts of Orthopedists and Traumatologists both in Armenia and abroad, reinforce cooperation with leading specialists and clinics in different countries, strengthen the interest of young physicians towards research and provide them with the opportunity to familiarize with innovations in the industry. The congress participants are not only orthopedists and traumatologists, but also specialists in related professions, which allows to discuss and develop joint therapeutic approaches and schemes. Upcoming the VI Congress of Orthopedists and Traumatologists in RA in 2014 with international participation involves plenary sessions, which will include reports of leading experts from around the world. Seminars and workshops with the training of new methods of diagnosis and treatment will be organized as part of the congress. During this sessions will be presented scientifi c achievements and practical experiences of particular centers and authors. Round table discussions will focus mostly on current issues in Traumatology and Orthopaedics in RA, as well as on the problems of health care organization in that area. Both specialists in related professions and policy makers in health care will participate in round tables, respective circulars and guidelines will be developed and submitted to the Ministry of Health of the Republic of Armenia for approval. Exhibition of new technologies, drugs, medical devices and equipment is also planned as a part of the congress. 5 We invite you to take part in the VI Congress of the TOA with international participation, which will be held from of May, 2014 in Yerevan. We truly hope that your participation in the congress and stay in Armenia will be productive and interesting Sincerely, Vachagan P. Ayvazyan MD, professor, member of the Academy of Medical Sciences of RA President of the VI Congress of the TOA President of the Association of Traumatology and Orthopedics of RA Director of the Scientifi c Center of Traumatology and Orthopedics of Ministry of Health of RA Head of the Department of Postgraduate training in Traumatology and Orthopedics in YSMI

10 6 ПРИНЦИПЫ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОКОЛО- И ВНУТРИСУСТАВНЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В.П. Айвазян, Г.Г. Вардеванян, М.М. Манасян, А.Дж. Геворкян Научный центр травматологии и ортопедии, г. Ереван, РА Ереванский Государственный Медицинский Университет им.м.гераци î²ðºò زð βÜò Øàî êîàðæü ìºðæàôúâüºðæ вð- ºì ܺðÐà ²ÚÆÜ ºÎàð²ÚÆÜ Îàîðì²ÌøܺðÆ ê²î²ì ìü²êì²ìø²úæü ìæð²ð²îàôâúàôüüºðæ êî¼ àôüøüºðà ì.ä. ²Ûí³½Û³Ý,.. ì³ñ¹ ³ÝÛ³Ý, Ø.Ø. سݳëÛ³Ý, ².æ. áñ Û³Ý PRINCIPLES OF LESS TRAUMATIC SURGERIES OF TREATING SUB- AND INTRARTICU- LAR, COMMINUTED FRACTURES OF LOWER EXTREMITIES IN ELDERLY PATIENTS V.P. Ayvazyan, G.G. Vardevanyan, M.M. Manasyan, A.J. Gevorgyan ²ß˳ï³ÝùÁ ÝíÇñí³Í ³½¹ñÇ åñáùëçù³é ѳïí³ÍÇ, ÍÝÏ³Ý Ñá ¹Á ϳ½ÙáÕ áëïñ»ñç Ù»Í áéáùç ¹Çëï³É Ù»ï³ åçýç½ç ѳñ- Ý»ñÑá ¹³ÛÇÝ, μ»ïáñ³ûçý Ïáïñí³ÍùÝ»ñáí 112 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ μáõåù³ý ëï½μáõýùý»ñçý: 31 ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï íý³ëí³íùá»õ»é ³½¹ñÇ åñáùëçù³é ѳïí³ÍáõÙ, áñáýù μáõåí»é»ý Ù»ñ ÏáÕÙÇó ³é³ç³ñÏí³Í ë³ï³í ÇÝí³½Çí, ï»ëýçï³å»ë å³ñ½ Ù» Ãá ¹áíª ÏÇ ñ³ é» Éáí ³ñ ï³ ùçý ³Ý ß³ñ ųó Ù³Ý Óá Õ³ ÛÇÝ ³å³ñ³ïÇ å³ñ½»óí³í ï³ñμ»ñ³ïá: ²ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ á ѳ óáõ óçã»ýª ɳí»É ùá ϳ½ Ù»É 90%, í³ï ãç ³ñ Ó³ ݳ ñ í»é: ÌÝÏ³Ý ëñáõýù-㳠ó ÛÇÝ Ñá ¹» ñá ϳ½ ÙáÕ áëï ñ» ñç Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ μáõå Ù³Ý Ñ» é³ Ï³ ³ñ¹ ÛáõÝù Ý»ñÁ 81 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇó ¹Ç ï³ñï í»é 76-Ç Ùáï: ȳí μ³í³ñ³ñ ³ñ¹ÛáõÝù- Ý» ñá ϳ½ Ù»É»Ý 93,4%, ³Ý μ³ í³ ñ³ ñ᪠ϳ½ Ù»É 6,6%: ²Ûë ËáõÙ μá ϳ½ÙáÕ 76 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ íçñ³ñ³ïáõãû³ý Å³Ù³Ý³Ï ÏÇ ñ³é í»é»ý ßáõ Õ»ñ, åïáõ ï³ï Ý»ñ, ³ñ ï³ ùçý ³Ý ß³ñ ųó Ù³Ý ³ å³ ñ³ï Ý»ñª» ñ³ ½³Ý ó³ å»ë ß³ñ ÝÇ ñ³ ÛÇÝ μéáïç ÏáÙμÇݳódzÛáí: áéáñ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï ³ñӳݳ ñí»é Ñá ¹»ñÇ ¹»»Ý»ñ³ïÇí-¹ÇëïñáýÇÏ ³Ëï³Ñ³ñáõÙÝ»ñ ³é³çÇÝ ³ë ïç ³ ÝÇó ÙÇÝã ³Ý ÏÇ Éá ½³ó ÝáÕ ûë ï»á³ñã ñá½: êï³ó í³í ³ñ¹ ÛáõÝù Ý» ñá íï³ ÛáõÙ»Ý ³ÛÝ Ù³ ëçý, áñ û Ù³Ý μ³ñ¹ ϳ ñçù áõ ÝÇ ³ í» ÉÇ Ëá ñá áõ ëáõù ݳ ëç ñáõã Û³Ý: The study is dedicated to treating principles of 112 patient with comminuted fractures of proximal femur, bones forming the knee joint and distal methaphysis of the tibia. In 31 cases, the trauma has been in proximal part of the femur, those cases treated by less invasive, thechnically simple method, suggested by us, using simplised method of external fixation. The results were, satisfactory the good outcomes were in 90%, bad results has not been registered. Treating results of bones forming the knee and ankle joints observed in 76 patients out of 81. The good and fair results were 93,4%, unfair results were 6,6%. In sursceris of 76 patients forming this group, have been used wires, screws, external fixators, mostly with articular blocks. In all patient has been registered degenerative - distrophic changes. From 1-st degrec up to ankylosing arthritis of the joint. The optained results showcs that the topic is complicacted and needs for more deeply study. Актуальность. Изучение возрастного состава больных показывает, что у лиц пожилого и старческого возраста наблюдается повышение частоты переломов, которая, в ряде случаев, связана с повышенной частотой падения и возрастным остеопорозом, ведущими к перелому даже при сравнительно небольшом насилии, особенно в эпи- и метафизарных отделах длинных костей. Этим обусловливается и высокая частота около- и внутрисуставных переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста. Они имеют ряд характерных признаков, определяющих необходимость выделения их в особую группу повреждений костей скелета. Среди таких особенностей внутрисуставных переломов необходимо отметить расположение плоскости перелома внутри сустава и часто сопутствующие такому перелому повреждения связок и капсулы сустава, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих сустав, оскольчатый и импрессионный характер переломов, наличие внутрисуставных гематом, значительно отягощающих течение процесса восстановления. К особенностям внутрисуставных переломов следует отнести также трудности репозиции и обеспечения адекватной стабильной фиксации отломков на период срастания переломов. Внутрисуставные оскольчатые переломы крупных суставов нижних конечностей являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата и характеризуются значительной частотой неблаго приятных результатов лечения. Грубые анатомические нарушения суставных поверхностей, высокая частота развития внутренних деформаций, недостаточность связочного аппарата, контрактуры и посттравматические артрозы делают проблему особенно актуальной. По данным ряда авторов [3,5,6,18], наихудшие результаты достигаются при лечении многооскольчатых переломов костей с резким нарушением конгруэнтных суставных поверхностей. Расположение перелома внутри и около сустава осложняет процесс лечения. Всегда необходимо обеспечить точную репозицию и восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, а также стабильную фиксацию перелома. У больных преклонного возраста целесообразно применить малоинвазивные методы лечения, которые, с одной стороны гарантировали бы достаточно стабильную

11 7 фиксацию поврежденного участка кости, а с другой стороны позволяли бы раннее восстановление движений в суставе. Это составляет основную задачу костно-суставного хирурга при лечении около- и внутрисуставных переломов у лиц пожилого и старческого возраста. При лечении данных переломов методами стабильно-функционального остеосинтеза результаты не столь успешны по известным причинам и необходим поиск иных, менее травматических, сохраняющих методов, которые способны обеспечивать стабильную иммобилизацию отломков. Целью работы являлась попытка улучшения результатов оперативного лечения больных преклонного возраста с около- и внутрисуставными оскольчатыми переломами крупных суставов нижних конечностей, путем оптимизации диагностической и хирургической тактики, совершенствования малоинвазивных методик сопоставления и фиксации отломков, а также программы послеоперационной реабилитации. Материалы и методы. В настоящем исследовании категория повреждений включает следующие группы переломов: I группа - переломы проксимального конца бедренной кости -31 больных [базальные (7), меж- (11) и чрезвертельные переломы (13)]; II группа - переломы в области коленного сустава - 42 [переломы дистального конца бедра (15), проксимального суставного конца большеберцовой кости (27)]; III группа - сложные переломы дистального суставного конца костей голени -38. В исследование включены 112 больных в возрасте от лет с около- и внутрисуставными переломами, находившихся на лечении в Научном центре травматологии и ортопедии МЗ РА за период с гг, которым были произведены малотравматичные операции. По классификации М.Е.Мюллера был установлен тип переломов В3- С1С3. Мужчин было -72, женщин По характеру нарушения целостности суставной поверхности преобладали случаи, когда перелом состоял из 3-х и более фрагментов. Характерным механизмом травмы было падение с небольшой высоты (28 больных), 12 человек получили перелом в результате ДТП, в 2 случаях отмечалась кататравма, в 10 случаев перелом возник вследствие бытовой травмы. Экстренно были госпитализированы в НЦТО 92 пострадавших. Плановая госпитализация (20 больных) приходилась в основном на первую неделю после травмы. До этого больные лечились в других клиниках республики скелетными вытяжениями, гипсовой иммобилизацией. Обследование пациентов проводилось с применением клинического, рентгенологического, денситометрического методов, КТ и МРТ, электромиографии, ультрасонографии. Предоперационная подготовка включала коррекцию гомеостаза, биохимическое исследование крови с оценкой уровня кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы. В ряде случаев, по назначению эндокринолога допольнительно определяли паратгормон. Предоперационный период у наших больных составил от 3 до 6 дней. Проводились профилактика тромбоэмболических осложнений и пролежней, дыхательная гимнастика, активизация больных в постели. Больные получали соответствующие назначения для сопутствующих соматических патологий. Для лечения пациентов преклонного возраста с сопутствующими заболеваниями и возрастным остеопорозом целесообразно применение малоинвазивных методов и малотравматических фиксаторов, не приводящих к значительному повреждению кости и окружаюжих мягких тканей. Все современные конструкции обеспечивают стабильность остеосинтеза на весь период лечения. Однако применение этих конструкций травматично, дополнительно травмируются мягкие ткани в зоне перелома и повреждаются периостальное и эндостальное кровоснабжения, эвакуируется межотломковая гематома, которая имеет важное значение в создании благоприятных условий для консолидации переломов. К недостаткам современных систем можно отнести также ее высокую стоимость, необходимость использования для ее установки специального инструментария. В костно-суставной хирургии, в связи с постоянным внедрением новых технологий, продолжается совершенствование методов и способов лечения. В отношении хирургического восстановления переломов суставных поверхностей, это развитие происходит в направлении разработки малотравматичных и малоинвазивных методик репозиции и фиксации отломков [1,4,7,9,11,14,15,16,19]. Общеизвестным и обоснованно зарекомендовавшим себя способом является внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации, при котором сберегается кровоснабжение отломков и соблюдается принцип минимальной травматичности [6,9,10]. На проксимальном отделе бедра [2,8,12,13] (31 больной)-базальный перелом шейки, меж- и чрезвертельные оскольчатые переломы), все оперативные вмешательства производились после проведения репозиции перелома на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя. У большинства больных применяли эпидуральную анестезию. Под ЭОП-ом, рентгенологическим контролем на операционном столе производилось восстановление шейно- диафизарного угла вертельного оскольчатого перелома с возможной компактизацией костных отломков. Все противопоказания к стабильно-функциональному остеосинтезу различными накостными металлоконструкциями у данного контингента больных можно принять за показания для произведения малотравматичного и малоинвазивного остеосинтеза вертельного перелома упрощенным стержневым аппаратом. Стержневой аппарат в основном монтируется из 6-7 стержней: 3-4 стержня с резьбовой нарезкой проводятся в шейную область, по любой диктуемой плоскости перелома и 2-3 базовых стержня проводятся в диафиз бедра и укрепляются на упрощенном блоке видоизмененной полудуги от аппарата Илизарова. Шеечно-диафизарные стержни между собой составляют определенный

12 8 угол, который в зависимости от сложности перелома может варьировать от градусов. В послеоперационном периоде активизация больных в постели осуществлялась на 2-е сутки. В конце первой недели больные передвигаются с дозированной нагрузкой на оперированную конечность (с чуством пола) при помощи костылей или ходунка. На коленном и голеностопном суставах в ходе хирургического лечения использовали как закрытую, так и открытую репозиции отломков. С целью фиксации в основном использовались спицы, аппараты внешней фиксации с шарнирными блоками, спонгиозные винты. В ряде случаев, при наличии импрессии части проксимального эпифиза большеберцовой кости, под контролем ЭОП-а и артроскопа, небольшим разрезом с использованием долота и элеваторов восстановилась конгруэнтность суставной поверхности путем приподнятия вдавленной части сустава. В последующем, после репозиции отломков, при надобности, производилась костная пластика дефекта ауто- или аллотрансплантатами. При лечении внутрисуставных, многооскольчатых переломов костей, составляющих коленный и голеностопный суставы, в хирургическом аспекте мы придерживаемся следующих принципов: лечение больных с внутрисуставными многооскольчатыми переломами должно строиться на принципах неотложной костно-суставной хирургии; применение максимально щадящих приемов репозиции в минимальные сроки с момента получения травмы; остеосинтез должен быть функциональным, с наименьшей травматизацией мягких тканей, суставного хряща и костей, составляющий сустав; предпочтение можно отдавать закрытому остеосинтезу, особенно, когда имеет место неудовлетворительное состояние кожных покровов и выраженные циркуляторные нарушения в мягких тканях (в ряде случаев, когда открытая репозиция оказывается необходимой, желательно произвести минимальный оперативный доступ); остеосинтез целесообразно производить с минимумом имплантируемых в ткани конструкций с применением спиц, губчатых винтов, стержней и аппаратов внешней фиксации (АВФ); при лечении внутрисуставных многооскольчатых переломов, чрескостный остеосинтез должен иметь специальную технологию, а АВФ- специальную компоновку с добавлением шарнирных устройств; в ряде случаев, при выраженном остеопорозе, когда ни один метод не может обеспечить стабильную фиксацию, после тщательной репозиции внутрисуставного перелома, фиксация отломков может быть осуществлена спицами, в сочетании с гипсовой повязкой. Для внутрисуставного перелома первоочередной задачей является максимальная репозиция отломков (близкая к идеальной). Аппараты внешней фиксации позволяют производить закрытую репозицию больших костных отломков и тракционное сопоставление мелких фрагментов с помощью растяжения капсульно-связочного аппарата (лигаментотаксис) с сохранением достигнутой репозиции на всех этапах лечения. Принцип относится в основном для лечения переломов области голеностопного сустава. Оптимальным для наиболее полной реализации преимуществ внеочагового метода нам представляется спице-стержневой вариант аппарата, который исключает избыточную травматизацию параартикулярных тканей. Такая комплектация аппарата имеет прочную связь с костью при минимальном количестве элементов связи аппарата с костью, причем предпочтительно проведение стержней и спиц в функционально нейтральных зонах в обход основных групп мышц. Результаты и обсуждение. Из общего числа пациентов с переломами области коленного и голеностопного суставов (81 больной), у 14 в связи с выраженными соматическими проблемами переломы были фиксированы спицами закрытым способом, под контролем ЭОП в удовлетворительном стоянии отломков, с последующим наложением гипсовой повязки. 67 больных лечились аппаратами внешней фиксации, из коих 30 были оперированы в течение 2 недель, а 37- в ургентном порядке в первые сутки. Более позднее проведение вмешательств было обусловлено переводом пациентов из других клиник или необходимостью предварительного обследования по соматическим показаниям. У 9 из этой группы (67 пациентов) внеочаговый остеосинтез произведен открытым способом с минимальной инвазивностью. У 7 пациентов по поводу открытого перелома была произведена ПХО, притом у 3 из них производилось устранение импрессии метаэпифиза большеберцовой кости, а у одного пациента с ауто-и аллопластикой. Остальные больные лечились закрытым способом. Ближайщие и отдаленные результаты лечения пациентов с оскольчатыми переломами метаэпифиза проксимальной части бедренной кости исследованы в сроки от 4 месяцев до 1,5 года у 30 пациентов. Хороший результат зарегистрирован у 27 пациентов (90%)- отломки компактно срослись шейно-диафизарным правильным углом. Амплитуда движений в тазобедренном и коленном суставах были в пределах нормы, с восстановлением активной жизнедеятельности пациентов. Больные не нуждались в средствах дополнительной опоры во время ходьбы. Удовлетворительные результаты имели место у 3 (10%) пациентов. Больные этой группы жаловались на боли постоянного характера, функция суставов пораженной конечности была ограничена. При ходьбе в качестве средства дополнительной опоры больные использовали трость. К соматическим заболеваниям присоединялась и сосудистая патология, которая нуждалась в коррекции со стороны ангиохирургов. Клинико-рентгенологически определялась консолидация перелома с уменьшением шейно-диафизарного угла, хоатическим сращением костных отломков и с укорочением конечности на 2-3см. Неудовлетворительный исход у наших

13 больных не зарегистрирован. Стержневой аппарат внешней фиксации удалялся через 5-6 месяцев на фоне сращения перелома и больные в стационаре получали двухнедельный курс реабилитации. Анализ результатов лечения подтверждает перспективность предлагаемого метода лечения исследуемого контингента с оскольчатыми переломами метаэпифиза проксимальной части бедренной кости. Метод малотравматичен, технически прост, позволяет минимизировать хирургическую травму, обеспечивает достаточную фиксацию отломков поротичной кости на весь период лечения, создает условия для ранней функциональной реабилитации больных, сокращает сроки стационарного лечения пациентов до дней. К недостаткам стержневого аппарата, по сравнению с накосткостным остеосинтезом, можно отнести необходимость ежедневных перевязок с обработкой кожи вокруг стержней. В последнее десятилетие наметилась тенденция к использованию малотравматичных методик закрытого остеосинтеза и предложенный нами способ остеосинтеза находится в русле этих тенденций. Отдаленные результаты с оскольчатыми внутрисуставными переломами костей, составляющих коленный и голеностопный суставы, из 81 больных прослежены у 76 в сроки 1-3 года после травмы. Хороший результат зарегистрирован у 54 (71%) больных, которые жаловались на слабые боли и припухлость в области сустава после длительной ходьбы, стояния и при повышенной физической нагрузке. Рентгенологически выявились начальные явления дефартроза. В этой группе пациентов отмечено восстановление функции конечности. Эти пациенты лечились спице-стержневыми аппаратами специальной компоновки с шарнирным блоком. Удовлетворительные результаты зарегистрированы у 17 больных (22,4%). Больные этой группы жаловались на боли в области пораженного сустава постоянного характера, усиливающиеся при стато-динамических нагрузках. Объем движений был ограничен. Рентгенологически имел место остеоартроз I-II стадии. Практически у всех пациентов отмечалось прихрамывание, но не препятствующее обычной ходьбе, трудовой адаптации. Эту группу больных оперировали спицевым аппаратом внешней фиксации без шарнирного блока или просто спицами с добавлением спонгиозного винта и с наружней фиксацией гипсовой повязкой. Неудовлетворительный исход установлен у 5 (6,6%) пациентов. У этих больных имелись выраженные острые болевые ощущения после незначительной нагрузки. Функция сустава была резко нарушена. В области пораженного сегмента отмечались явления посттромбофлебитического синдрома. Больные передвигались с опорой на трость или костыли. Рентгенологически выявлялся деформирующий остеоартроз II-III стадии. В метаэпифизах костей, образующих сустав, определялись трофические нарушения - остеопороз. Указанные осложнения наблюдались у тех больных, которым в основном проводились консервативные методы лечения. 9 Фактически у всех больных с внутрисуставным оскольчатым переломам костей, составляющих коленный и голеностопный суставы, в конечном итоге, травма осложнялась дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов от первой стадии до анкилизирующего остеоартроза. В итоге получается, что достоверного сокращения частоты посттравматического остеоартроза получено не было (хороший результат составлял лишь 71%) и обеспечить его предупреждение только хирургическим путем при столь тяжелых (В3, С3) переломах является проблематичным. Вместе с тем, полученные результаты демонстрируют возможность улучшения функциональных результатов лечения, прежде всего, за счет сокращения частоты и выраженности посттравматических контрактур сустава, благодаря уменьшению травматизации мягкотканных структур и реальному обеспечению ранней функции сустава за счет шарнирных устройств, спице-стержневого аппарата внешней фиксации. Выводы 1. С учетом безысходности и необходимости ранней реабилитации больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями и возрастным остеопорозом, методом выбора лечения оскольчатых переломов проксимальной метаэпифизарной части бедренной кости, является малотравматичный оперативный. 2. Использование всех дорогостоящих накостных монолитных и динамических конструкций, обладающих необходимой достаточной жесткостью остеосинтеза, травматично для всесторонне пораженного организма и поротичной кости. 3. При лечении многооскольчатых метаэпифизарных переломов проксимальной части бедренной кости предложенный метод остеосинтеза упрощенным стержневым аппаратом -малотравматичен, технически прост, обеспечивает стабильную и надежную фиксацию отломков поротичной кости на весь период лечения, сокращает сроки стационарного лечения. 4. Разработанный способ лечения позволяет получить в основном хорошие результаты, экономичен и представляет возможность неограниченного применения метода в специализированных клиниках. 5. Использование малоинвозивных оперативных методик расширяет показания к хирургическому лечению больных с внутрисуставными оскольчатыми переломами костей, составляющих коленный и голеностопный суставы. 6. Внеочаговый остеосинтез спице-стержневыми аппаратами с шарнирным блоком, является эффективным способом лечения при внутрисуставных оскольчатых переломах. 7. При лечении внутрисуставных переломов костей, дифференцированный подход снижает процент поздних осложнений, тем самым улучшает окончательные исходы лечения.

14 10 ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Литвин И.И., Ключевский В.В. Ж. Вестник травматологии и ортопедии. 2010, 1, с Лобов Л.Л. Малоинваз. способ остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости. Авт. дис. к.м.н., Нижний Новгород, 2005, 18с. 3. Мельниченко С.Ю. Опер. лечение переломов дист. конца бедра. Авт. дис. к.м.н. Москва, Никитин С.С. Малоинваз. внутренний остеосинтез при переломах проксим. метаэпифиза большеберцовой кости. Авт. дис. к.м.н., Москва, Панков И.О. Хирург. лечение около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей. Авт. дис. д.м.н. Казань, Панков И.О., Емелин А.Л. Ж. Вест. Травм. Ортопед. 2009, 4, с Питкевич Ю.Э. Оптимизация хирург. лечения больных с внурисуставными переломами прокс. эетаэпифиза большеберцовой кости. Авт. дис. к.м.н. Саратов, Пшихонов З.А. Лечение вертельных переломов у лиц пожилого и старческого возраста. Авт. дис. к.м.н. Москва, 2006, 85с. 9. Рыбачук О.И. Черныш В.Ю. Лобко А.Я. Ж. Вестник орт. травм. протез. 2001,3, с Ситник А.А., Белецкий А.В.. Ж. Ортопедия, травматология, протезирование, 2007, 4, с Солод Э.И. Принципы и особенности малоинвазивного остеосинтеза переломов. Авт. дис. к.м.н. Москва, 2010, 32с. 12. Сорокин Т.В. Чрескостный остеосинтез переломов вертельной области бедренной кости стержневым аппаратом А.И. Городниченко. Дисс. к.м.н. Москва, Ушаков С.А. Лечение пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости методом интрамедуллярного остеосинтеза в условиях городской больницы. Авт. дис. д.м.н. Курган, 2009, 22с. 14. Bonnaire F. Weber A. et al. Unfallchirurg, 2007, 110(5); Dousa P. et al. Aita Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 2002, vol.69, 1, p Musahl V. et al. I Bone Joint Surg. Br. Apr. 2009, 91 b, Obrant K. Management of fractures in severly osteoporotic bone: orthopaedic and pharmacologic strategies. London, Ruedi T., Murphy W. Principles of fracture management. Thieme Veriag, 2001, 864p. 19. Skhandelmaier P., Gussling T. et al. Distale Femurfrakturen. Chirurg. 2002, p. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА В.П. Айвазян, А.Дж. Геворкян, Г.Г. Вардеванян, М.М. Манасян, А.В. Григорян Научный Центр травматологии и ортопедии г. Ереван, РА, ЕГМУ им.м.гераци TREATMENT OF THE OSTEOPOROTIC FRACTURES V.P. Ayvazyan, A.J. Gevorgyan, G.G. Vardevanyan, M.M. Manasyan, A.V. Grigoryan úêîºàäàðà¼æ üàüæ ìð² ²è²æ²òàÔ Îàîðì²ÌøܺðÆ àôäàôøà ì.ä. ²Ûí³½Û³Ý, ².æ. áñ Û³Ý,.. ì³ñ¹ ³ÝÛ³Ý, Ø.Ø. سݳëÛ³Ý, ².ì. ñç áñû³ý In this article presented data of 433 patients with osteoporotic fractures in different localizations. Fractures in distal radius (227 cases) and proximal humerus (79 cases) were treated conservativly. The patients with proximal femur fractures (127cases) undergone surgical treatment which included different type of osteosynthisis and primary hip replacement. Beside orthopedic treatment all patients had calcium and antiresorptive drugs. In a result of this complex treatment in 85% cases we had a good and satisfactory outcomes. Ðá¹í³ÍáõÙ Ý»ñϳ۳óí³Í»Ý ï³ñμ»ñ ï»õ³ï³ûù³ý ûëï»áåáñáïçï Ïáïñí³ÍùÝ»ñáí 433 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ ïíû³éý»ñ: Ö³- ³ÝãáëÏñÇ ¹Çëï³É ͳÛñÇ (227 ¹»åù) μ³½ïáëïñç åñáùëçù³é ѳïí³ÍÇ (79 ¹»åù) Ïáïñí³ÍùÝ»ñÁ ÑÇÙݳϳÝáõÙ μáõåí»é»ý ÏáÝë»ñí³ïÇí: ²½¹ñáëÏñÇ åñáùëçù³é ѳïí³ÍÇ (127 ¹»åù) Ïáïñí³Íù áõý»óáõ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÁ»ÝóñÏí»É»Ý íçñ³ñ³ï³ï³ý μáõå ٳݪ ûë ï»á ëçý û ½Ç ï³ñ μ»ñ»õ³ý³ïý»ñ ϳ٠Ñá ¹Ç ³é³çݳÛÇÝ Ý ¹áåñáû½³íáñáõÙ: ³óÇ ûñ- Ãáå» ¹ÇÏ μáõåáõùçó μáéáñ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÁ ëï³ó»é»ý ϳÉóÇáõÙÇ åñ» å³ ñ³ïý»ñ ѳϳ黽áñμóÇáÝ ÙÇçáóÝ»ñ: гٳÉÇñ μáõå Ù³Ý ³ñ¹ ÛáõÝ ùáõù 85% ÑÇ í³ý¹ Ý» ñç Ùáï ëï³ó í»é»ý ɳí μ³í³ñ³ñ Ñ» é³ íáñ ³ñ¹ Ûáõù Ý»ñ: Ââåäåíèå. Îñòåîïîðîç ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà. Данная паталогия встречается очень часто, особенно в возрастных группах выше 50 лет. Остеопороз характеризуется микроархитектурными изменениями скелета, снижением минеральной плотности костной ткани, в результате чего возрастает риск переломов позвонков, костей бедра, предплечья, плеча, таза и т.д. [5,8]. По данным литературы, риск остеопоротических переломов после 50 лет резко возрастает: среди женщин %, мужчин %. В пожилом и старческом возрасте, среди всех переломов, в 80% случаях причиной их возникновения является остеопороз костей. Переломы на фоне остеопороза встречаются чаще, чем острая сердечная патология и рак грудной железы вместе взятых [4,6]. В последние десятилетия отмечается увеличение удельного веса остео-

15

16

17 пороза и соответственно- переломов, возникающих на его фоне. Так, по данным O.Johnell и соовт. во всем мире в 2006г. зарегистрированы 9 млн остеопоротических переломов, из коих 1,6 млн -переломы бедренной, 1,7 млн костей -предплечья, 1,4 млн -позвонков [3,4]. В результате указанных переломов, как в процессе лечения, так и в последующем возникают хронические боли, ограничение передвижения и значительное снижение самообслуживания, что может привести к депрессивным состояниям [1,7]. Повышается также удельный вес смертности среди указанных больных. Так, по данным литературы, после остеопоротических переломов позвонков и проксимального отдела бедренной кости смертность от различных осложнений колеблется от 10 до 20% [2,8]. Таким образом вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, так как нерешенными остаются многие вопросы, относящиеся к профилактике, диагностике и лечению остеопоротических переломов. Целью данного исследования явилось улучшение результатов лечения больных с переломами различных локализаций, возникающих на фоне остеопороза, путем разработки комплексного лечения и дифференцированной тактики. Материал и методы. За период гг под нашим наблюдением находились 433 больных с переломами различных локализаций, возникающих на фоне остеопороза. Для включения больных в эту группу основанием служили наличие отрицательных факторов, способствующих развитию поротических изменений в костной ткани. К этим факторам относятся возраст, пол пациента, злоупотребление алкоголью, кофе, наличие сопутствующих, в том числе эндокринных заболеваний, длительный прием стероидных гормонов, наличие в анамнезе других, присущих остеопорозу переломов-ранняя менопауза у женщин, рентгенологические признаки, а также данные интраоперационной ревизии качества костной ткани (если проводилось оперативное лечение) и т.д. Возраст указанных больных колебался в пределах от 61 до 90 лет (61-70 лет- 201, лет -167, 81 и выше - 65 больных). Среди них количество женщин составило 281 (64,9%), мужчин (35,1%). Соотношение женщин к мужчинам составило 2:1. У 264 (61%) больных выявлены сопутствующие соматические, в том числе эндокринные заболевания. По поводу ревматоидных или других заболеваний 43 (9,9%) больных в течение как минимум 6 месяцев принимали или продолжали принимать стероидные гормоны. 309 (71,4%) больных до получения перелома в анамнезе отмечали хронические тупые боли в области позвоничника, таза, конечностей, а у половины из них отмечались значительные ограничения физической активности. 208 (48%) больных, кроме настоящего перелома, в анамнезе отмечали характерные для остеопороза переломы других локализаций. Более 70% наших больных злоупотребляли алкоголью, табаком и кофе. Из 281 женщин около 30% отмечали ранюю менопаузу. Необходимо отметить, 11 что для выявления остеопороза рентгенологическое исследование менее информативно. Так, у наших больных рентгенологические признаки остеопороза в области перелома выявлены всего в 84 (19,4%) случаях. Однако необходимо указать, что в случаях использования оперативного лечения при ревизии признаки остеопороза выявлены у подавляющего большинства больных. 292 (67,4%) больных отмечали, что переломы у них возникли в результате слабо энергетических травм (падение дома, на ковер, на диван и т.д.). У 227 (52,4%) больных переломы были локализованы в дистальном метаэпифизе лучевой, у 127 (29,3%) - в проксимальном отделе бедренной и у 79 (18,3%) -в проксимальном конце плечевой костей. Среди 227 больных с переломами дистального конца лучевой кости в 178 случаях выявлено смещение отломков, а в остальных 49 случаях смещение отсутствовало. У 79 больных обнаружены оскольчатые переломы дистального конца лучевой кости. У большинства больных этой группы использован консервативный метод лечения: гипсовые повязки или закрытая ручная репозиция с гипсовой иммобилизацией по общепринятым методикам. У 19 больных применено оперативное лечение дистракционный остеосинтез в аппарате Илизарова. Больным рекомендовано использование препаратов кальция и антирезорбтивных средств. Средние сроки сращения переломов у больных этой группы составили 5-7 недель. Среди осложнений наблюдались контрактура лучезапястного сустава -18 (7,9%), синдром Зудека -15 (6,6%), неправильно сросшийся перелом -7 (3%) случаев. У 79 больных с переломами проксимального конца плечевой кости их локализация была следующей: переломы хирургической шейки - 48 больных, анатомической шейки -11 больных и оскольчатые переломы проксимального конца плечевой кости -20 больных. В 15 случаях переломы сопровождались вывихом головки плечевой кости. У большинства больных использован консервативный способ лечения: гипсовая иммобилизация, функциональное лечение, закрытая ручная репозиция отломков с дальнейшей иммобилизацией по общепринятым методикам. При нестабильных оскольчатых переломах проксимального конца плечевой кости с целью ранней разработки сустава у 15 больных нами использован малоинвазивный способ закрытого остеосинтеза спицами. Данный способ позволяет фиксировать отломки в удовлетворительном состоянии, при этом стабильность перелома достаточная для проведения ранней пассивной и активной механотерапии. Часть больных из этой группы, параллельно ортопедическому лечению получали также препараты кальция и антипоротичные средства по общепринятым методикам. Во всех 79 случаях наступило полное сращение перелома. Средние сроки консолидации составили 8-10 недель. Среди осложнений наблюдались неправильно сросшийся переломы -12 сл.(15,1%), стойкие контрактуры плечевого сустава -7 сл. (8,9%), посттравматический деформирующий

18 12 артроз -23 сл (29,1%). Таким образом при переломах лучевой и плечевой локализаций применение общепринятых, а иногда малоинвазивных способов лечения, ранняя активная разработка на фоне противопоротичных средств и препаратов кальция позволяет у пожилых пациентов в большинстве случаях восстановить анатомию и функцию сегмента, тем самим добиться благоприятных результатов. Наиболее сложную и трудноразрешимую проблему представляют переломы проксимального отдела бедренной кости, возникающие на фоне остеопороза у больных в пожилом и старческом возрастных группах. С такими переломами под нашим наблюдением находились 127 больных. Среди них у 74 (58,3%) имели место медиальные и у 53 (41,7%)- латеральные вертельные переломы бедренной кости. В 104 случаях имело место смещение отломков (в основном- варусное). Медиальные переломы у 35 больных имели субкапитальную, у 31 -трансцервикальную и у 8 больных -базальную локализации. В 9 случаях наблюдались вальгусные вколоченные переломы. Среди 53 больных с вертельной локализацией перелома в 27 случаях они носили оскольчатый характер, в некоторых случаях - с отрывом малого вертела. У всех больных с переломами проксимального отдела бедренной кости использован оперативный способ лечения (немногочисленные больные, лечившиеся консервативно в данную работу не включены). Так, при медиальных переломах шейки бедренной кости (74 больных) в 32 случаях произведен закрытый или открытый остеосинтез 3 компрессирующими винтами, в 22 случаях- остеосинтез DHS- конструкцией. У остальных 20 больных осуществлено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава: в 13 случаях - однокомпонентное и в 7- двухкомпонентное. Необходимо отметить, что первичное эндопротезирование в основном применено при субкапитальных переломах шейки бедренной кости, а DHS- конструкция - при базальных. При латеральных переломах у 53 больных оперативная тактика была следующей: закрытый остеосинтез гвоздями Штеймана или компрессирующими винтами-9 случаев, остеосинтез угловой монолитной пластиной -25 случаев и закрытый остеосинтез облегченным аппаратом внешней фиксации -19 случаев. В предоперационном периоде у всех больных иммобилизация перелома произведена скелетным вытяжением. На этом этапе больные всесторонне обследованы, проведены консультации необходимых специалистов (терапевт, кардиолог, анестезиолог и т.д.), в показанных случаях назначено симптоматическое лечение сопутствующих заболеваний. Все операции произведены в условиях комбинированного или спинального обезболивания в течение первых 2-х недель после получения травмы, в плановым порядке. В предоперационном и послеоперационном периодах в профилактических целях назначены антибиотики и антикоагулянты по общепринятым схемам. Кроме того, 107 (84,3%) больных спустя 1-2 недели после операций начали принимать препараты кальция и антипоротичные средства. Средняя длительность лечения указанными препаратами составила 8-12 месяцев. У всех оперированных больных проведено реабилитационное лечение: в течение первых 2-3 дней после операций- лечебная и дыхательная гимнастика в кровати, а при стабильных вариантах остеосинтеза и эндопротезирования -с 3-4 дня активизация больного, ходьба с ходунком. Спустя 2-3 недели разрешалась ходьба с костылями с «чувством пола». Результаты и обсуждение. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 12 (9,4%) больных: поверхностное нагноение раны -6 сл., вторичное смещение отломков -2 сл., тромбофлебит и отек -4 случая. В результате принятых мероприятий эти осложнения были ликвидированы, а инфицированные раны зажили вторичным натяжением. Для оценки процессов сращения перелома, а также для изучения поздних осложнений все 127 больных обследованы в сроки от 6 месяцев до 1,5 года. Несросшийся перелом с асептическим некрозом головки бедра выявлен в 7 (5,5%), неправильно сросшийся перелом с варусной деформацией и укорочением конечности в 9 (7,1%), случаях. Необходимо отметить, что асептический некроз головки в основном наблюдался у больных с медиальными, а неправильно сросшийся перелом -у больных с вертельными переломами бедра. Среди эндопротезированных 20 больных в одном случае наблюдалось раннее расшатывание конструкций, а в 2-х случаях -радиолюцентные линии вокруг компонентов эндопротеза. В 17 случаях стояние эндопротеза было удовлетворительным без признаков резорбции костной ткани. При медиальных переломах окончательные средние сроки сращения в правильном стоянии отломков составили 8-9, а при латеральных -5-6 месяцев. Таким образом у 108 (85%) больных (МОС-91, эндопротезирование -17) укорочения или другие деформации нижней конечности не наблюдались, функция конечности была восстановлена и больные были довольны результатом оперативного лечения. На основании вышеизложенного мы пришли к следующим выводам: лечение переломов у пожилых пациентов на фоне остеопороза является трудной задачей; при переломах лучевой и плечевой костей наиболее предпочтительны консервативные, а при переломах проксимального отдела бедренной кости- оперативные способы лечения; лечебная тактика при лечении указанных переломов должна быть дифференцированной, в зависимости от возраста больного, вида, характера и локализации перелома, от тяжести поротического поражения костной ткани и т.д.; при медиальных переломах шейки бедренной кости наиболее предпочтительны оперативные способы лечения, причем при субкапитальных и трансцервекальных переломах наиболее показано первичное эндопротезирование, а при базальных МОС DHS - конструкцией или тремя компрессирующими винтами;

19 13 при вертельных переломах более показан остеосинтез угловой монолитной конструкцией, а при сочетании тяжелых соматических заболеваний -малоинвазивные способы оперативного лечения: закрытый остеосинтез гвоздями Штеймана, Эндера или облегченными аппаратами внешней фиксаци; лечение данного континента больных должно быть комплексным. Необходимо сочетать ортопедическое лечение перелома с приемом антипоротичных средств и препаратов кальция; в рамках комплексного лечения обязательна также реабилитация больных, включающее раннюю активизацию, дозированную ходьбу, активную механотерапию, массаж и физиотерапевтические средства. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Adachi J.D., Adami S., Gehlbach S. et al. Mayo Clin. Proc, 2010:85: Ioannidis G., Papaioannou A., Hopman W.M. et al. GMAJ. 2009, 181: Johnell O., Kanis J.A. Osteoporos Int., 2006, 17, p Johnell O., Kanis J. Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporos Int., 2005, 16, 2, p Johnell O., Kaufman J., Cummings S. et al. World Orthopedic osteoporosis organization (WOOO). (2003). 6. Osteoporosis Canada, Poole K.E., Compston J.E. Osteoporosis and its management. BMJ, 2006:333: Riggs B.L., Melton L.J. 3rd. The worldwide problem of osteoporosis: insigths afforded by epidemiology, Bone 1995: 17, 505. ОПТИМАЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В.П. Айвазян, М.М. Манасян, Г.Г. Вардеванян, А.Дж. Геворкян, В.Э. Оганян, А.В. Григорян Научный центр травматологии и ортопедии г. Ереван, РА ²¼ ðàêîðæ äðàøêæø²è вîì²ÌÆ Îàîðì²ÌøܺðÆ úäîæø²è úêîºàêæü⺼à ì.ä. ²Ûí³½Û³Ý, Ø.Ø. سݳëÛ³Ý,.. ì³ñ¹ ³ÝÛ³Ý, ².æ. áñ Û³Ý, ì.¾. úñ³ýû³ý, ².ì. ñç áñû³ý OPTIMAL OSTEOSYNNTHESIS FOR PROXIMAL FEMUR FRACTURES V.P. Ayvazyan, M.M. Manasyan, G.G. Vardevanyan, A.J. Gevorkyan, V.E. Ohanyan, A.V. Grigoryan ²ß˳ï³ÝùáõÙ Ý»ñϳ۳óí³Í»Ý ³½¹ñáëÏñÇ ï³ùμçá ݳ ÛÇÝ Ïáïñ í³íù Ý» ñáí 200 ÑÇ í³ý ¹Ç ïíû³é Ý»ñ, á ñáýó Ùáï Ç ñ³- ϳ ݳó í»é»ý íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý μáõ ÅáõÙ` ûë ï»á ëçý û½ ï³ñ μ»ñ»õ³ý³ïý»ñáí: áõåù³ý ï³ñμ»ñ³ïí³í ï³ïïçï³ûç ÏÇ ñ³ éáõ ÙÁ ÃáõÛÉ ïí»é Ù»Í Ù³ë ¹»å ù» ñáõù ëï³ Ý³É μ³ñ»ýå³ëï ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñ: In this article details of 200 patients with different femoral trochanter fractures, who had surgical treatment, are presented.the comparative analysis to results of different methods showed that osteosynthesis with monolite angular plates, external fixation and DHS construction were more effective. Переломы проксимального отдела бедренной кости, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста являются одними из наиболее часто встречающихся. Увеличение числа пациентов с сопутствующим остеопорозом приводит к тому, что с каждым годом нарастает удельный вес этих переломов. Изначально каких либо альтернатив консервативному лечению переломов проксимального отдела бедренной кости не существовало. В арсенале хирурга были иммобилизация, то есть, обездвиживание сустава с помощью различных повязок и скелетного вытяжения, позволяющие сопоставить отломки при длительном его осуществлении. Все эти способы несколько увеличивали шанс на сращение перелома бедренной кости, но сопровождались большим количеством осложнений [1,4,5,8,9]. Подходы к лечению переломов проксимального отдела бедра изменились вместе с развитием травматологии и оперативной ортопедии. Постепенно появлялись методики, позволяющие зафиксировать костные отломки. Эти методы по мере своего совершенствования находили все больше и больше сторонников. В настоящее время «золотым» стандартом лечения переломов, за редкими исключениями, является оперативный метод. При вертельных переломах предложены различные фиксаторы, отличающихся друг от друга по своим механическим харакеристикам и по стабильности остеосинтеза. Все предложенные конструкции можно разделить на несколько основных групп. К первой группе фиксаторов относятся гвозди Штеймана и конструкция Смит-Петерсена. Остеосинтезы указанными конструкциями малотравматичны и технически легко выполнимы. Однако, несмотря на их простоту эти фиксаторы не обеспечивают достаточной стабильности в области перелома, особенно при оскольчатых и нестабиль-

20 14 ных переломах [2,4,5]. В 1947г. McLaughlin предложил произвести остеосинтез вертельных переломов с помощью конструкции, состоящей из шеечного компонента - типа трехлопастного гвоздя Смита-Петерсена, который соединялся с диафизарной пластиной с помощью одного винта. Модифицированные варианты этой конструкции в дальнейшем получили широкое применение в клинической практике [1,3,14,19,22]. В дальнейшем Jewett создал монолитную конструкцию с заранее заданным углом. Указанные конструкции обладают большой жесткостью создаваемой стабильности, поэтому до настоящего времени они широко используются в клинической практике. Они позволяют в послеоперационном периоде активизировать больных и начать ранние реабилитационные мероприятия. Дальнейшие исследования привели к созданию новых видов конструкций, состоящих из скользящих компрессирующих винтов и диафизарных накладок. Такие комбинации значительно увеличивают стабильность фиксации, практически исключают ротационные, варусные деформации и миграции шеечного винта (DHS и DCS конструкции). Для более эффективного лечения многооскольчатых переломов вертельных областей, особенно у лиц молодого и пожилого возраста в последнее время предложены жесткие конструкции, состоящие из интрамедуллярного гвоздя и шеечного компонента (гамма-локинг). Медуллярный гвоздь вводится со стороны верхушки большого вертела, а через отверстие на его хвостовом конце, в шейку и головку бедра проводится шеечный компонент [7,13,15,21]. Использование гамма-локинг конструкций обеспечивает наибольшую стабильность по сравнению с другими и в настоящее время широко применяется при лечении сочетанных вертельных и диафизарных переломов бедра [16,17,19,22,26]. Ряд авторов при наличии выраженного остеопороза проксимального конца бедра предлагает первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. При этой методике в 95-96% случаев зарегистрированы положительные результаты. Таким образом, можно констатировать, что современная травматология обладает множеством методик оперативного лечения вертельных переломов бедра. Однако, по нашему мнению, выбор металлоконструкции в каждом конкретном случае должен быть адекватным и зависеть от характера перелома, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и опыта хирурга. Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 200 больных с латеральными вертельными переломами бедренной кости, которые лечились оперативными способами за период гг. Возраст больных колебался в пределах от 47 до 84 лет. Мужчин было 132 (66%), женщин -68 (34%). В основном отмечен бытовой травматизм (148 сл.). В остальных 52 случаях имели место автодорожный и производственный виды травматизма. 112 (56%) больных доставлены в наш Центр в течение первых часов или первых 2 суток после получения травмы. Остальные больные поступили в более поздние сроки (от одной до 2 недель). Эти больные в основном переведены из других клиник г. Еревана или районных больниц, где им была оказана первая помощь. Около 30% больных поступили в наш Центр в состоянии травматического шока. Эти больные немедленно переведены в реанимационное отделение, где начаты противошоковые мероприятия. У всех больных до оперативного лечения в день поступления наложено скелетное вытяжение. В дооперационном периоде больные подготавливались к операции, производились анализы, консультации различных специалистов. При необходимости осуществлялась коррекция сопутствующих соматических заболеваний. В профилактических целях назначились также антибиотики и антикоагулянты. На основании дооперационных рентгенограмм у 104 (52%) больных диагностированы чрезвертельные, у 65(32,5%) -межвертельные и у 31 (15,5%) -подвертельные переломы бедренной кости. В 79 (39,5%) случаях переломы носили оскольчатый характер с отрывом малого вертела. Практически у всех больных имело место смещение фрагментов с варусной деформацией проксимального отдела бедра. У всех больных операции произведены в течение первых 10 дней после поступления (в основном в течение первой недели) в условиях спинального или комбинированного обезболивания. В процессе оперативного вмешательства у 21 больного произведено переливание одногрупной эритроцитарной массы. Остеосинтез угловой монолитной пластиной выполнен у 105 (52,5%), DHS-конструкцей -у 62 (31%), внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами облегченной компоновки у 20 (10%) и закрытый остеосинтез гвоздями Штеймана -у 13 (6,5%) больных. Необходимо отметить, что открытый стабильно-функциональный остеосинтез в основном использован у больных, находящихся в более молодых возрастных группах, а также у пациентов, не имеющих тяжелых сопутствующих соматических заболеваний. В старческих возрастных группах и при наличии тяжелых заболеваний применены малоинвазивные способы остеосинтеза -стержни Штеймана или аппарат внешней фиксации. Эти методики малотравматичны, в основном отсутствуют большие оперативные доступы и кровотечение. Нужно отметить также, что в этих случаях использован закрытый способ репозиции с фиксацией под контролем ЭОП-а. В послеоперационном периоде больным назначены антибиотики, антикоагулянты, симптоматическое лечение, а у 104 (52%) больных - противопоротические средства и препараты кальция на длительный период (при наличии или подозрении остеопороза). У всех больных проведено раннее реабилитационное лечение: активизация в кровати в течение первых 2-3 дней, затем поднятие на ноги. Начиная с 5-6 дня больным разрешалась ходьба с костылями без упора, (с «чувством пола»), а с 3 недели - ходьба с постепенным увеличением нагрузок. Необходимо отметить, что эти сроки у больных варьировали в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, вида и характера перелома, а также от способа оперативной фиксации.

21 Результаты. Ближайшие результаты изучены у всех 200 больных. При этом в 21 (10,5%) случае отмечены различные ранние осложнения: инфицирование гематом -12, отек и флебит нижней конечности -5, раннее кровотечение из операционной раны -1 и вторичное раннее смещение отломков -2 случая. Удаление швов, промывания, перевязки и адекватная терапия позволили купировать эти состояния в течение 2-3 недель. Отдаленные результаты лечения изучены у всех больных в сроки от 2-х до 6 лет. Исходы лечения проанализированы на основании составления карт с учетом рекомендации ЦИТО им. Приорова [7]. Для бальной оценки исследовались 5 параметров: боль, консолидация отломков, их взаимное расположение, объем движений в тазобедренном суставе, анатомическое укорочение конечности. Максимальное возможное количество баллов -25. При количестве баллов результат считался отличным, хорошим, удовлетворительным, и менее 5 баллов -неудовлетворительным. Наиболее эффективным оказалось использование угловой пластины -(105 сл.) отличные результаты наблюдались у 40 (20%), хорошие -у 46 (23%) и удовлетворительные -19 (9,5%). При остеосинтезе DHS конструкцей (62 случаев) отличные результаты зарегистрированы у 20 (10 %) и хорошие -у 30 ( 15%) и удовлетворительные -у 12 (6%) больных. Плохих результатов не отмечено. В случаях применения стержневых аппаратов внешней фиксации отличные результаты наблюдались у 5 (2,5%), хорошие -у 11 (5,5%), удовлетворительные 4 (2%). Наиболее худшими оказались результаты после применения гвоздей Штеймана: удовлетворительные -10 (5%), плохие -3 (1,5%). Причинами неудовлетворительных исходов лечения явились вторичное выраженное смещение отломков на фоне сращения перелома с укорочением конечности более 4см (2 пац.) и гнойное воспаление, остеомиелит (у 1 пациента). Таким образом несмотря на многообразие предложенных конструкций, применяемых при лечении меж- и чрезвертельных переломов бедра, трудно найти четкие показания для использования того или иного метода остеосинтеза и фиксатора, особенно, в пожилых и старческих возрастных группах. Следовательно, лечение переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий требует детализации отдельных вопросов и углубленных исследований с позиции раннего восстановления функции опоры и движения, улучшения или сохранения нормального соматического состояния, снижения летальных исходов. Однако, исходя из исследования, можно предположить, что при чрез- и межвертельных переломах бедренной кости наиболее целесообразным является применение стабильных методик остеосинтеза (угловая пластина, DHS-конструкция, аппараты внешней фиксации), а фиксация гвоздями Штеймана должна применяться в исключительных случаях (в основном, когда общее состояние больного является противопоказанием к открытым вмешательствам). При наличии или при подозрении на остеопороз костный ткани необходим длительный 15 прием антипоротичных средств в сочетании с препаратами кальция. Кроме этого, очень важным является проведение операции в возможно ранние сроки после поступления больных в стационар, для чего целесообразно госпитализировать больных в отделения интенсивной терапии для наиболее адекватной и быстрой подготовки к операции. Попытки отсрочить операцию для полноценного обследования и лечения хронических заболеваний, в большинстве случаев приводят к декомпенсации состояния посттрадавших, из-за чего в ряде случаев приходиться вообщее отказаться от оперативного лечения. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Батрави И.Е., Хелен Л., Кинзли Л. Оценка биомеханической стабильности имплантатов, обычно используемых при лечении чрезвертельных переломов бедра. Margo anterior, 1998, 2, Басов С.В. и соавт. 7 съезд травматологов ортопедов России. 2002, 2, Глазунов С.Г., Моисеев В.И. Конструкционные титановые сплавы. М. Металлургия. 1974, Загородний Н.В., Титов А.А., Фурдюк В.В. и др. Матер. конф. «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПБ 2000, Лейкин М.Г., Блискунов А.И. Вестник травматологии и ортопедии Лобов Л.Л, Бойков В.П, Меркулова Л.М. 7 съезд травматологов ортопедов России 2002, 2, Миронов С. П., Маттис Э. Р., Троценко В. В. Стандартизованные исследования в травматологии и ортoпедии. М.: Медицина Миронов С.П., Городниченко А.И. Мат. Конф. травмат.-ортопедов России. Ярославль 1999; Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Баркова Е.И. и др. Остеопороз и остеопатии 1998, Перрен С.М. Биомеханика и биология внутр. фиксации. Вестник АОЗТ Матис 1995, Domingo L.J., Cecilia D., Herrera A., Resines C. Int. Orthop. 2001, 25, Hardy D.C., Descamps P.Y., Krallis P. et al. J Bone Joint Surg. Am. 1998, 80, Moran C.G., Wenn R.T., Sikand M., Taylor A.M. J Bone Joint Surg. Am. 2005, 87, Sadowski C., Lübbeke A., Saudan M. et al. J Bone Joint Surg. Am. 2002, 84, Halder S.C.The Gamma nail for peritrochanteric fractures. J. Bone Joint Surg. 1992, v.74,3. p Hall G.Ainscow D.A. J.Bone Joint Surg.1981, v.63,1 p Jensen J.S., Sonne-Holm S. Acta Orthop. Scand. 1980, v.51, 5 p Langlais F., Burdin P., Bourgin T. et al. Rev. Chir. Orthop. Rep.1987, v.73,8 p Larsson S., Frinberg S. Hansson L.I. Clin. Orthop.1990, 260. p Lyddon D.W. Jr. The prevention of complication. Am.J. Orthop. 1996, 25. p Muller-Farber J. Winttner B., Reichel R. Unfall. Chir.1988,

22 16 синовэктомии, полировку суставных поверхностей и т.д. [2]. Magnuson и Haggart впервые провели открытый дебридмент коленного сустава в 1934г., результаты которого не считались удовлетворительными, так-как имелся долгий послеоперационный период восстановления подвижности сустава. В дальнейшем, совершенствование артроскопического инструментария в 1970 году привело к применению артроскопического дебридмента в лечении гонартроза. Были проведены исследования (Magnuson 1941, Friedman 1984, Jackson 1991) доказывающие, что артроскопический лаваж в сочетании с дебридментом приводит к утиханию некоторых главных симптомтов гонартроза, в частности- болей и устранению скованности. При необходимости артроскопический дебридмент сочетался с парциальной менискэктомией или резекцией краевых остеофитов [3]. Внедрение и широкое применение артроскопиv.9, 8. p Orter F., Wagner M., Trojan E. Chir Jg. 92, H.6. s Rosenblum S.F., Zuckerman J.D., Kummer F.J. J.Bone Joint Surg. 1992, v.74b, 3 p Schwarz N., Leixnering M., Frisee H. Akt. Traum. 1990, Jg.20, H.4. s Stapert J.W., Geesing Ch.L., Jacobs P.B. Traum.1993, v.34, 3. p Taglang G. Standortbe stimmung nach den ersten zehn jahren, Einhorm, Reinbeck. ПРИМЕНЕНИЕ АРТРОСКОПИЧЕСКОГО ДЕБРИДМЕНТА В СОЧЕТАНИИ С ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ИНЪЕКЦИЯМИ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В ЛЕЧЕНИИ ГОНАРТРОЗА А.В. Айвазян, А.Г. Агамалян Научный Центр Травматологии и Ортопедии, г. Ереван, РА àü²ðâðà¼æ àôäàôøà ²ðÂðàêÎàäÆÎ º ðæ غÜÂÆ ºì ÐƲÈàôðàܲÂÂìÆ ²Ì²ÜòÚ²ÈܺðÆ ¼àô ²Îòì²Ì ÎÆð²èØ²Ø ².ì. ²Ûí³½Û³Ý, Ð.Ð. ²Õ³Ù³ÉÛ³Ý APPLICATION OF ARTHROSCOPIC DEBRIDMENT COMBINED WITH INTRA-ARTICULAR INJECTION OF HYALURONIC ACID IN GONARTHROSIS TREATMENT A.V. Ayvazyan, A.G. Aghamalyan Ðá¹í³ÍáõÙ í»ñéáõííáõù ³ñÃñáëÏáåÇÏ ¹»μñǹٻÝÃÇ ÑdzÉáõñáݳÃÃíÇ åñ»å³ñ³ïý»ñç Ý»ñÑá ¹³ÛÇÝ Ý»ñ³ñÏáõÙÝ»ñÇ ½áõ ³Ïóí³Í ÏÇñ³éÙ³Ý ³ñ¹Ûáõݳí»ïáõÃÛáõÝÁ ³é³Ýó áã ëï»ñáç ¹³ÛÇÝ Ñ³Ï³μáñ μáù³ûçý åñ»å³ñ³ïý»ñç û ï³ áñí- Ù³Ý` Ï³Ë í³í á ݳñà ñá ½Ç ³ë ïç ³ ÝÇó: л ï³ ½á ïáõãûáõýá ϳï³ñí»É 50-Çó 72 ï³ñ»ï³ý 49 ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï: ²ñ¹- ÛáõÝùáõÙ Ñ»ÕÇݳÏÝ»ñÁ»Ï»É»Ý»½ñ³Ï³óáõÃÛ³Ý, áñ ³ñÃñáëÏáåÇÏ ¹»μñǹٻÝÃÁ Ñ³Ý ¹Çë³ÝáõÙ ³ñ¹Ûáõݳí»ï, ¹ÛáõñÇÝ ³Ýíݳë ÙÇç³ÙïáõÃÛáõÝ, ÇëÏ Ýñ³ ½áõ ³Ï óáõ ÙÁ Ñdz Éáõ ñá ݳÃà íç åñ» å³ ñ³ïý»ñç Ý»ñÑá ¹³ÛÇÝ Ý»ñ³ñ Ïáõ Ù» ñç Ñ»ï ÃáõÛÉ ï³éçë ѳëÝ»É ó³ýï³éç ³ñ¹ÛáõÝùÇ, áñý ` ½ ³ÉÇáñ»Ý Ýí³½»óÝ»É Ï³Ù í»ñ³óý»é ٻ˳ÝÇÏ³Ï³Ý ïçåç ó³í³ûçý ѳ- Ù³Ë ï³ ÝÇ ßÁ, ³ é³ íáï Û³Ý Ù»Ï Ý³ñ ϳ ÛÇÝ Ï³ß Ï³Ý¹ í³ Íáõà Ûáõ ÝÁ í» ñ³ Ï³Ý Ý»É Ñá ¹Ç ß³ñ Åáõ ݳ Ïáõà Ûáõ ÝÁ: The article describes the review of the effectiveness of arthroscopic debridment in combination with intraarticular injections of hyaluronic acid according to the step of deforming osteoarthritis of the knee without using of nonsteroidal antiinflammatory drugs. The studies were conducted on 49 patients aged 50 to 72 years. As a result, the authors concluded that arthroscopic debridment is effective, easily administered, safe procedure, and its combination with intra-articular injections of hyaluronic acid leads to a maximum desired result and significantly reduces or arrests the mechanical type of pain, eliminates the morning and starting stiffness, and restores joint mobility. С развитием и внедрением современных технологий методы лечения гонартроза постоянно совершенствуются. В течение последних 10 лет большое внимание уделяется лечению гонартроза с помощью артроскопических технологий. И, несмотря на множество публикаций и противоречивых мнений, относительно консервативного и оперативного лечения гонартроза, свое несомненное преимущество имеет артроскопический лаваж и дебридмент [4]. Артроскопический дебридмент включает несколько последовательных пошаговых процедур, целью которых в конечном итоге является очистка полости сустава, приводящая к восстановлению его подвижности. Процедура начинается с лаважа (омывания) полости, который позволяет удалять хондролитические ферменты и свободные хондральные тела, приводящие во множестве случаев к развитию синовита. Понятие дебридмента может включать также параллельное проведение менискэктомии, локальной

23 ческого дебридмента провоцировало массу противоречивых дискуссий. Основные разногласия возникали относительно стадии гонартроза, при котором проведение дебридмента привело бы к наиболее удовлетворительным результатам. Некоторые авторы советовали проведение процедуры при ранних стадиях, когда изменения внутрисуставного хряща в основном ограничиваются его размягчением, другие же агитировали за проведение дебридмента при III и IV стадиях, во время которых дебридмент, как глобальное понятие, проводился более полноценно. С другой стороны, только лишь механическое очищение полости сустава и суставных поверхностей может быть недостаточным для уменьшения болевого синдрома. Мнения авторов расходятся также в вопросе целесообразности сочетания артроскопического дебридмента с консервативной терапией гонатроза. Исходя их вышеизложенного целью данного исследования является выявление эффективности артроскопического дебридмента в сочетании с внутрисуставным введением препаратов гиалуроновой кислоты в зависимости от стадии деформирующего остеоартроза коленного сустава без применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Материал и методы. За период гг. в Научном Центре Травматологии и Ортопедии наблюдались 49 пациентов в возрасте от 50 до 72 лет, которым был проведен артроскопический дебридмент полости сустава с последующим внутрисуставным введением гиалуроновой кислоты. После артроскопического дебридмента проводилось реабилитационное лечение и пятикратное (каждонедельное) введение препаратов гиалуроновой кислоты. Первичная диагностика и динамическое наблюдение в процессе лечения осуществлялось с помощью клинического, рентгенологического и ультразвукового исследований. После выявления стадии гонартроза по радиологический классификации Kellegren и Lawrence, все пациенты нами были разделены на 2 группы. Первую группу составляли 25(51,1%) больных c I и II стадиями гонатроза, вторую группу - 24 (48,9%) больных с III и IV стадией. Результаты и обсуждение. Из 25 больных первой группы с I и II стадиями гонартроза выраженное уменьшение болевого синдрома наблюдалось у 14 (56%), а полное купирование у 11 (44%). При этом у всех больных данной группы после проведения артроскопического дебридмента, уже после первой внутрисуставной инъекции препарата гиалуроновой кислоты, наблюдалось утихание болевого синдрома. После завершения курса лечения у всех больных I группы было достигнуто стойкое выраженное уменьшение или полное купирование болевого синдрома, устранение стартовой и утренней скованности и восстановление подвижности сустава. Из 24 больных II группы с III и IV стадиями гонартроза у 12(50%) наблюдалось снижение болевого синдрома после проведения дебридмента и 2-х инъекций препаратов гиалуроновой кислоты, а у 9(37,5%) некоторое снижение болевого синдрома и улучшение 17 подвижности сустава наблюдалось после завершения курса лечения. У 3-х больных выраженного снижения болевого синдрома не было выявлено, что по нашему мнению вероятнее всего связано с тем, что в этих случаях доминировал болевой синдром не механического типа, который обычно наблюдается при гонартрозе, а синовиально-ноцицептивный тип. Поэтому в этих случаях был назначен короткий пятидневный курс нестероидных противовоспалительных препаратов, что привело к значительному снижению интенсивности болевого синдрома. Несмотря на тот факт, что артроскопический дебридмент позволял очистить полость сустава и суставные поверхности от элементов, препятствующих полному объему движений или приводящих к возникновению болевого синдрома, в обеих группах клинически выраженная положительная динамика, в сравнении с исходным состоянием сустава, наблюдалась только после введения препаратов гиалуроновой кислоты. Данный факт говорит о том, что только лишь дебридмент не может привести к стойкому положительному эффекту, и зачастую имеется необходимость в применении дополнительной «смазки», позволяющей уменьшать трение суставных поверхностей и тем самым препятствовать возникновению каскада механизмов, приводящих к механическому типу болевого синдрома. При анализе данных двух групп становится понятным, что артроскопический дебридмент, в сочетании с внутрисуставными инъекциями препаратов гиалуроновой кислоты, наиболее эффективен у пациентов с I и II стадиями гонартроза, когда изменения внутрисуставного хряща ограничиваются его размягчением и разволокнением. Понятно, что устранение данных признаков с помощью дебридмента позволяет получить практически здоровую суставную поверхность, а дополнительное введение гиалуроната позволяет пациенту надолго избавиться от болей и ограничений движений. Во II группе результаты также были неплохими, однако нельзя не учитывать тот факт, что изменения внутрисуставного хряща при III и IV стадиях гонартроза (фрагментация и эбурнация) поддаются лечению намного хуже. В литературе встречаются достаточно противоречивые мнения относительно данного факта. К примеру, исследования Wai et al. доказывают, что артроскопический дебридмент при III и IV стадиях гонартроза является часто неоправданно применяемой процедурой, так-как изменения в суставе настолько значительные и запущенные, что видимого положительного эффекта трудно достичь. Нельзя также забывать, что дебридмент сам по себе часто является травматичной процедурой, особенно при наличии уже пораженного хряща. Есть также другие работы, которые доказывают высокую эффективность дебридмента или же только лаважа полости сустава при лечении проявлений гонартроза I и II степени. К примеру, исследование, проведенное Jackson и Dietrichs показало, что у 92,5% больных с гонартрозом I и II стадии наблюдался отличный результат, в то время как лишь у 29,6% больных со стадиями III и

24 18 IV наблюдалось уменьшение болевого синдрома [1]. Проведенное нами исследование также подтвердило высокую эффективность дебридмента, особенно в сочетании с внутрисуставным введением препаратов гиалуроната. Исходя из противоречивости мнений, пациенты для проведения артоскопического дебридмента должны тщательно отбираться. Каждый пациент требует тщательного осмотра с применением всех доступных методов исследования для оценки возможных рисков и получения максимального положительного эффекта. Очевидно, что патогенетические механизмы при гонартрозе приводят к необратимым изменениям внутрисуставных структур, в частности внутрисуставного хряща, менисков, связок и т.д., при которых говорить об «излечении» патологии становится бессмысленным. Поэтому, основной целью врача, проводящего лечение пациента с гонартрозом, является уменьшение или полное купирование болевого синдрома и возможное восстановление функции сустава, т.е. устранение тех симптомов заболевания, которые приводят к стойкому снижению работоспособности и ухудшению качества жизни. В заключение следует отметить, что артроскопический дебридмент является эффективной, легко осуществимой, безопасной процедурой, а его сочетание с внутрисуставными инъекциями препаратов гиалуроната позволяет достичь максимального желаемого результата, а именно значительно уменьшить или купировать механический тип болевого синдрома, устранить утреннюю и стартовую скованность, восстановить подвижность сустава. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Patel D.V., Aichroth P.M. Moyes S.T. J.Bone Joint Surg. Br. 1999; Suppl 1, Arthroscopic lavage and debridement. Ontario Health Technology Assessment Series 2005; V.5, Gibson N.A., White M.D., Chapman V.M., Strachan R.K. Arthroscopic lavage and debridement for osteoarthritis of the knee. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 74-b, 4, 1992, p Siparsky, P.; Ryzewicz M., Peterson B., Bartz R. Сlinical orthopaedics and related research, 455, p МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КОСТНОГО ЛОЖА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА А.В. Айвазян, С.А. Амбарцумян Научный центр травматологии и ортопедии, г. Ереван, РА ÎàÜø²¼ ð²úæü Ðà Æ îàî²è ¾Ü àäðà⺼²ìàðø²ü IJزܲΠø²ò²ê²öàêæ èºîàüêîðàôîòæ²üºðà ².ì. ²Ûí³½Û³Ý, ê.². гÙμ³ñÓáõÙÛ³Ý ACETABULAR INSOLVENT BONE COUCH RECONSTRUCTIONS DURING THR A.V. Ayvazyan, S.A. Hambardzumyan Ðá¹ í³ ÍáõÙ Ý»ñ ϳ Û³ó íáõù»ý βÐ-Ç Ý ¹áå ñá û ½³ íáñ Ù³Ý Å³ Ù³ Ý³Ï ù³ ó³ ˳ á ëç é» ÏáÝëï ñáõï óç³ ÛÇ ó» Ù»Ý ï³ ÛÇÝ ³í³ÃÇ ÇÙåɳÝï³ódzÛÇ Ûáõñ³Ñ³ïáõÏ, Ñ»ÕÇݳÏÇ ÏáÕÙÇó Ùß³Ïí³Í Ù»Ãá¹Ý»ñÁ, áñáýù û ï³ áñíí»é»ý ì.ú..î.- áõù ÃÃ. ÁÝ Ã³ó ùáõù: Ø» Ãá¹ Ý» ñç ÑÇÙ ùáõù ÁÝ Ï³Í Ñ»ÕÇݳÏÇ ÏáÕÙÇó ì.ú..î.-áõù Ùß³Ïí³Í ù³ó³ë³ áëç Ûáõñ³Ñ³ïáõÏ é» ÏáÝëï ñáõï ïçí ѳñ ó ÏÇ ù³ ó³ ˳ á ëáõù` Ñ»Ý ù³ ÛÇÝ åïáõ ï³ï Ý» ñáí ó» Ù»Ý ï³ ÛÇÝ ½³Ý í³ ÍÇ ³Ùñ³óٳݻճݳÏÇ û ï³ áñíáõùá áñå»ë áëïñ³ûçý åé³ëïçï³ûç û ï³ áñíù³ý»ñïáýïñ³ýù: ÐÇÙùáõÙ ÁÝÏ³Í ÃÃ. ÁÝ Ã³ó ùáõù ³Ý ϳ ÛáõÝ ù³ ó³ ˳ á ë» ñç é» ÏáÝëï ñáõï óç³ Ý» ñç 241 ¹»å ùç áõ ëáõù ݳ ëç ñáõã Û³Ý ³ñ¹ ÛáõÝù- Ý»ñÇ ÏÉÇÝÇÏ³Ï³Ý ÝÛáõÃÁ: ñ³ýóçó 113 ¹»åùÇ Å³Ù³Ý³Ï Ï³ï³ñí»É é»ïáýëïñáõïóç³ Ûáõñ³Ñ³ïáõÏ Ñ³ñóÏáí 42 ¹»åùáõÙ` åïáõï³ïý»ñáí ³Ùñ³óí³Í ó» Ù»Ý ï³ ÛÇÝ ½³Ý í³íáí: In article autor demonstrate new, elaborated in S.C.T.O., original techniques of cemented acetabular cup augmentation during THR, using special elaborated in S.C.T.O. reconstructive acetabular plate and special method of screw-reinforced cement massive. Autor hope that it will be effective method for correct cup positioning and uniform cement mantle forming with bone graft is ruled out, and will be used as methods of treatment of insolvent bone couch for the endoprosthetic acetabular cup. The article reflects observation results of 241 cases of acetabular reconstructions during period of y.y. In 113 cases there were performed reconstruction with use of original acetabular reonstruction plate and in 42 cases -screw-reinforced cement massive reconstruction. Введение. Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта на длительный период времени, в частности его вертлужного компонента - большая часть проблем связана с вертлужным компонентом, нежели с бедренным [1,2,3,5,9]. Это особенно актуально при несостоятельности костного ложа - крепление кубка эндопротеза особенно проблематично при дисплазиях и ревизиях [4,12,13,14,15]. Анализ результатов эндопротезирования свидельствует о возможности

25 возникновения таких осложнений, как «подвывих» или «вывих» гнезда эндопротеза (рис.1), что особенно часто встречается при уплощенной или остеопоротичной вертлужной впадине [1,2,5,12]. 19 а б Рис. 1. Рентгенологические примеры несостоятельности вертлужного кубка эндопротеза: a. расшатывание и подвывих вертлужного кубка, б. полный вывих и протрузия вертлужного кубка На наш взгляд данное осложнение может встречаться как по причине состояния костной ткани вертлужной впадины на момент эндопротезироваия, так и по причине применения неправильной техники имплантации эндопротеза [3,9,11,12]. При эндопротезировании основным критерием является адекватное костное ложе для импланта. Несостоятельность костного ложа для вертлужного компонента при эндопротезировании ТБС можно разделить на три типа: первый -наличие дефекта развития впадины (дисплазии); второй - наличие травмы или дегенеративно-дистрофического процесса в кости (коксартроз, остеопороз, состояние после неправильно сросшегося перелома); и третий -ятрогенно возникший дефицит ацетабулума. При попытке имплантации кубка с недостаточностью крыши вертлужной впадины может происходить неправильная установка вертлужного компонента эндопротеза, т.к. хирург, производящий эндопротезирование, имея неправильные ориентиры и «подстраиваясь» под имеющееся костное ложе, пытается вертикализировать кубок (рис.2), что является недопустимой ошибкой и резко увеличивает вероятность вывихов и расшатывания имланта (рис.3). Реконструкции производятся как с целью восстановления «геометрической» целостности суставобразующих поверхностей (остеосинтез вертлужной впадины), так и для создания адекватного костного ложа, с целью имплантации ацетабулярного кубка (при эндопротезировании ТБС). Основной проблемой при реконструктивных операциях, является выбор оптимального метода замещения костного дефекта и реконструкции вертлужной впадины. Для реконструкций конфигурации ацетабулярной гемисферы используются различные конструкции коммерческого производства. Важная роль отводится правильной технике цементировки. Некоторые авторы даже отмечают ненадобность реконструктивных костных пластик при дисплазиях, компенсируя их усовершенствованием техники цементировки [3,7,10,11]. Существует несколько способов укрепления дна вертлужной впадины. При недостаточности дна использутся укладка слоистого трансплантата, взятого из резецированной головки бедра, на него укладывается сетка и далее заливается цемент, с последующей имплантацией кубка [8,14]. Данный способ не применяется при дисплазии, ибо имеет место не дефект кости вертлужной впадины, а дефект конфигурации (уплощение, недостаточная глубина, уплощенно-элипсовидная конфигурация). В некоторых случаях, когда нет необходимости в укрепении вертлужной впадины, бывает достаточно произвести пластику только трансплантатом из головки бедра, которым создается крыша вертлужной впадины, затем римером моделируется новая вертлужная впадина [6,15]. В случаях с диспластической вертлужной впадиной и при наличии дефекта крыши вертлужной впадины применяется реконструкция вертлужной впадины [4,6,14,15]. Используется аутотрансплантат из резецированной головки для пластического восстановления крыши и/или специальное реконструктивное «укрепляющее кольцо», которые закрепляется к кости посредством винтов. В дальнейшем производится стандартное заполнение искусственной впадины костным цементом и имплантация кубка эндопротеза. При реконструкции костного дефекта вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава, на наш взгляд, использование аутологичной или аллогенной кости нецелесообразно. В процессе перестройки трансплантата проис- Рис. 2. Схематическое изображение «неправильной» вертикализации вертлужного кубка и «правильной» пластики при дефекте костного ложа

26 20 а б в Рис 3. Рентгенологические примеры вывиха и расшатывания имланта: a. вывих ацетабулярного кубка, б. причина вывиха - вертикализация (до 80 о ) ацетабулярного компонента, в. расшатывание ацетабулярного кубка ходит его резорбция и частичная или полная секвестрация, что приводит к расшатыванию вертлужного компонента эндопротеза. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является использование металлических конструкций и армированного металлом костного цемента. Ниже приведен (рис.4) клинический пример реконструкции вертлужной впадины с помощью реконструктивной пластины. На наш взгляд, решение о реконструкции вертлужной впадины должно приниматься на операционном столе, т.к. пунктом отсчета должна являться позиция кубка эндопротеза в вертлужной впадине. Только после пробного расположения кубка во впадине решается вопрос о несостоятельности крыши специальные, разработанные нами, титановые реконструктивные пластины, укрепляемые посредством винтов в костном ложе (рис.8 и 9). Пластины представляет собой листовые звездчатые конструкции с 6 лучами, в которых имеются отверстия для винтов. На верхнем луче находится дополнительная крестообразная часть, последняя служит: а -для дополнительного экстраацетабулярного крепления, б -для реконструкции дефекта крыши или заднего края, в -для крепления трансплантата при реконструкции верхнего или заднего края вертлужной впадины, или их комбинаций в зависимости от расположения пластинки в вертлужной впадине (рис.10 и 11). Листовая форма пластины позволяет моделировать ее в гемисферичеа в г Рис. 4. Клинический пример реконструкции вертлужной впадины при несостоятельности крыши и заднего края, после несросшегося перелома и порочного остеосинтеза. а. рассасывание заднего края (контуром обозначен костный дефект крыши и заднего края), б. реконструированная крыша и задний край, имплантированый кубок (интраоперационно), в. рентгенограмма до операции - порочный остеосинтез, задне-верхний подвывих в Т.Б.С., г. послеоперационная рентгенограмма - видна имплантированная реконструктивная пластина, аутотрансплантат укрепленный винтами или всего верхне-заднего комплекса (рис.5). Мы отошли от стандартных техник с использованием аутотрансплантатов, вследствие высокой вероятности резорбции трансплантата и в дальнейшем возможности расшатывания эндопротеза. Нами, в Н.Ц.Т.О., для небольших дефектов заднего края вертлужной впадины разработан способ реконструкции вертлужной впадины заполнением костным цементом, армированным винтами. Способ реконструкции вертлужной впадины заполнением костным цементом, армированным винтами запатентован в Республике Армения (патент на изобретение N o 1759). Ниже приведен (рис.6 и 7) клинический пример заполнения дефекта заднего края вертлужной впадины цементным массивом, укрепленным металическими винтами. Для восстановления дефектов конфигурации уплощенно-элипсовидной вертлужной впадины при дисплазиях и после травм, мы используем б

27

28

29 реконструкций несостоятельной вертлужной впадины за период с 2006 по 2013гг. У указанного кона б в г Рис. 5. Схема принятия решения о реконструкции вертлужной впадины: а. предварительная «примерка» вертлужного кубка в правильной позиции, б. определение дефекта конфигурации вертлужной впадины (верхне-заднего комплекса), в. реконструкция дефекта вертлужной впадины, г. окончательная имплантация вертлужного кубка ский купол во время операции, для придания формы вертлужного кубка, лишняя часть пластинки может откусываться. Имеется возможность моделирования пластинки в любую сложную форму и поверхность, практически без ограничения (рис.9). Используются два размера пластинок -большая и малая: малая имеет диапазон полусфер от 45мм до 51мм, и большая от 52мм до 64мм (рис.8). Оригинальная пластина для реконструкции вертлужной впадины запатентована в Республике Армения. (патент на изобретение N o 1758). Хотелось бы отметить, что имеющиеся в производстве подобные консрукции имеют 3 существенных недостатка. Во-первых, все они не имеют возможности моделирования, так как выполнены жестко и в виде готовой полусферы с предзаданной формой и только одного размера, с разницей в 2-3мм в диапазоне от 48 до 58 мм. Во-вторых, количество отверстий ограниченно и они несимметричны, что создает неудобство при поротичной вертлужной впадине - под отверстием для винта может не оказаться плотной кости для фиксации. В-третьих, дороговизна имеющихся имплантатов от фирм-производителей. Разработанная нами реконструктивная пластина позволяет смоделировать искусственную вертлужную впадину любой формы и размера, адекватную для имплантации ацетабулярного кубка (рис.10). Крестообразная часть позволяет также закрепить аутотрансплантат из головки бедренной кости, обволакивая последний (рис.11). В последнее время для заполнения костных а б Рис. 6. Реконструкция цементным массивом, укрепленным металлическими винтами дефектов и дефицитов вертлужной впадины при эндопротезировании ТБС мы широко используем исключительно костный цемент -полимер метилметакрилата, без использования аутотрансплантатов из головки (рис.12), вследствие высокой вероятности резорбции трансплантата и расшатывания эндопротеза. Ниже приводится пример использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом из резецированной головки бедренной кости (рис.11). Как уже говорилось, костный цемент позволяет заполнить практически любой дефект конфигурации краев вертлужной впадины при укрепленном дне последней. Он позволяет без ограничения заполнить любой дефицит, вне зависимости от формы и прикрыть ацетабулярный кубок, перенося амортизацию непосредственно на костное ложе. Стабильность достигается немедленно на операционном столе. Задне-верхние дефекты костного ложа вертлужной впадины, как указывалось выше, реконструируются нами пластом цемента, армированного губчатыми винтами, введенными перпендикулярно крыше вертлужной впадины. Указанный комплекс не только заменяет трансплантат головки, но и превосходит его по прочности и не требует остеорепаративного ожидания. Ниже приводится пример использования реконструктивной пластины без использования аутотрансплантата при дефекте краев вертлужной впадины (рис.12). Приведенные выше примеры демонстрируют возможность использования реконструктивной пластины ЦТОР с цементным массивом для замещения суставного дефекта и заполнения костного дефицита. Вышеуказанный комплекс позволяет не использовать костный аутотрансплантат и избегать, связанных с ним, возможных осложнений Материал, методы и результаты. Имеющийся клинический материал представлен результатами

30 22 сплантатом результативность была менее 74%, тогда как в случаях без аутотрансплантата (цементным массивом) - результативность превышала 91%. Резюме. При реконструкции костного дефекта вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава использование аутологичной или аллогенной кости нецелесообразно. В процессе перестройки трансплантата происходит его резорбция и частичная или полная секвестрация, что приводит к расшатыванию вертлужного компонента эндопротеза. Наибоее оптимальным, на наш взгляд, является использование металлических конструкций и армированного металлом костного цемента. Для этой цели эффективным является, разработана б в г д е Рис. 7. Схема реконструкции цементным массивом, укрепленным металлическими винтами: а. виден дефект заднего края вертлужной впадины - помечено серым (желтая стрелка), б. примерка ацетабулярного кубка, для планирования реконструкции, в. имплантация армировочных винтов в подвздошную кость (синие стрелки), г. примерка ацетабулярного кубка с имплантированными винтами, д. обработка костного ложа, нанесение анкорных отверстий (желтые стрелки). е. заливка цемента и имплантация ацетабулярного кубка, виден массив цемента тингента в 113 случаях была произведена реконструкция вертлужной впадины оригинальной пластиной Ц.Т.О.Р. Среди произведенных операций: в 26 случаях производилась реконструкция аутотрансплантатом из резецированной головки для пластическо- а б Рис. 8. Оригинальнальная пластина для реконструкций костных дефектов вертлужной впадины: а. большая пластина, б. малая пластина го восстановления крыши; в 13 случаях производилось укрепление дна вертлужной впадины антипротрузионной сеткой без использования аутотрансплантата, в 8 -с использованием последнего; в 23 случаях было использовано укрепляющее кольцо вертлужной впадины без аутотрансплантата, а в 16 -с использованием; в 42 случаях использовалась техника реконструкции массивом цемента, укрепленного винтами, так же разработанная в Ц.Т.О.Р. Из 113 случаев реконструкции вертлужной впадины оригинальной пластиной Ц.Т.О.Р. в 19 случаях использовался аутотрансплантат из резецированной головки бедренной кости, а в остальных случаях он не использовался и был заменен цементным массивом. Далее, в виде таблицы более развернуто представлены различные способы реконструкций несостоятельности костного ложа вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава. Как видно из приведенной выше таблицы, большая часть осложнений, и соответственно, выполненных по их поводу ревизий, связана с использованием аутотрансплантатов. В категориях без использования аутотрансплантатов нами наблюдались в 1,5-2 раза меньше осложнений. В случаях использования реконструктивной пластины с аутотран-

31 23 Рис. 9. Оригинальнальная пластина в согнутом состоянии а б в г Риc. 10. Схема имплантации оригинальнальной пластины и техника реконструкции дефектов вертлужной впадины: а. виден дефект заднего края вертлужной впадины - помечено серым (желтая стрелка), б. создание искусственной вертлужной впадины реконструктивной пластиной, последняя закреплена винтами к кости, крестовина крепится вне ацетабулума, в. примерка ацетабулярного кубка в искусственной впадине, г. заливка цемента и имплантация кубка, виден массив цемента (голубой) а б в г Рис. 11. Пример использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом: а. снимки больной после корригирующей остеотомии, головка левой бедренной кости в положении подвывиха - более 1/3 вне суставной впадины (синяя стрелка), б. интраоперационный снимок: реконструкция вертлужной впадины аутотрансплантатом и реконструктивной пластиной, фиксированными винтами, в. интраоперационный снимок: имплантирован цементный кубок, г. послеоперационный снимок: тотальное эндопротезирование левого Т.Б.С.

32 24 а б в Рис.12. Пример использования реконструктивной пластины без аутотрансплантата: а. предоперационная рентгенограмма: остаточные явления перенесенной болезни Пертеса, левосторонний деформирующий коксартроз, б. послеоперационная рентгенограмма: тотальное эндопротезирование левого ТБС с реконструкцией вертлужной впадины малой пластинкой ЦТОР, в. тот же снимок, увеличенный: малая реконструктивная пластина, фиксированная винтами (синие стрелки), виден массив цемента заполняющий дефект задне-верхнего края (желтые стрелки) Таблица. Различные способы реконструкций костного ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ ложа вертлужной впадины при эндопротезировании ТБС, произведенные в НЦТО за период гг. вид реконструкции аутотрансплантат головки антипротрузионная сетка антипротрузионная сетка с аутотрансплантатом укрепляющее кольцо 23 укрепляющее кольцо с ауто транс плантатом 16 массив цемента, 42 укреп. винтами реконструктивная пластина 19 ЦТОР с аутотрансплант. реконструктивная пластина 94 ЦТОР без аутотрансплант. всего 241 колво oсложнен. 12 (46,1%) 3 (23,1%) ревиз. с положит. полож. исход результатом 18 4 (15,4%) 2 (15,4%) (69,2%) 12 (92,3%) 8 2 (25%) - 6 (75%) 4 (17,4%) 5 (31,2%) 7 (16,7%) 10 (52,6%) 13 (13,8%) 56 (23,2%) 2 (8,7%) 2 (12,5%) 3 (7,1%) 5 (26,3%) 5 (5,3%) 23 (9,5%) 21 (91,3%) 13 (81,2%) 38 (90,5%) 14 (73,7%) 86 (91,5%) 208 (86,3%) ная нами, специальная реконструктивная пластина для дефектов вертлужной впадины. Эффективность данного метода при правильной технике может превышать 90%. 1. Айвазян А.В. Эндопротезирование Т.Б.С. у лиц пожилого и старческого возраста (особенности, ошибки и осложнения), дис.к.м.н., Ереван, с.121, Шереппо К. М. Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании Т.Б.С., дисс. д.м.н., Москва, Barrack R.L., Mulroy R.D. Jr., Harris W.H. J.B.J.S.[Br.] 74-B: , Buttner-Janz K., Jessen N., Hommel H. Chir., Nov, 71(11):1374-9, PMID: Courpied J.P. Instability after total arthroplasty of the hip, SICOT Newsletter, 50, p. 11, Dai X., Omori H., Okumura Y. et al. Int. Orthop., 24(5):260-3, PMID: De Thomasson E., Guinguand O., Mazel C. Eur. J. Orth. Surg. Traum., 10, 35-42, Gie G.A. Current Concepts in Joint Replacement, paper 31, Hernandez-Vaquero D., Suarez-Vazquez A. et al. International Orthopaedics (SICOT) 20:70-74, Judet T. For primary operation I only use cement, Implant Special, Aesculap-Springer, p.5-6, Madey S.M., Callaghan J.J. et al. J.B.J.S.[Am] 79(1): 53-64, 1997 Jan. 12. Okamoto T., Inao S., Gotoh E., Ando M. J.B.J.S.[Br] 79(1): 83-6, 1997 Jan. 13. Ozturkmen Y., Karli M., Dogrul C. Acta Orthop. Traum. Turc., 36(3): , PMID: Sanchez-Sotelo J., Berry D.J. et al. J. Am. Acad. Orthop. Surg.,10(5):334-44, PMID: Traina G. C., Bertolani G., Sollazzo V. Chir. Org. Mov. 88(1):15-22, 2003., PMID:

33 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИХ И УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАЗВИТИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ ДО 6 МЕСЯЧНОГО ВОЗРАСТА А.А. Айвазян Научный Центр Травматологии и Ортопедии, г. Ереван, РА 25 ØÆÜâºì 6 ²ØêºÎ²Ü ºðºÊ²ÜºðÆ ÎàÜø²¼ ð²úæü Ðà ºðÆ ¼²ð ²òØ²Ü ÐÆØÜ²Î²Ü èºüî ºÜ² ²Ü²Î²Ü ºì àæèîð²ò²úü²úæü òàôò²üæþüºðæ вغزî²Î²Ü ìºðèàôìàôâúàôüà ².². ²Ûí³½Û³Ý COMPARATIVE ANALYSIS OF MAJOR X-RAY AND ULTRASOUND PARAMETERS OF HIP DEVELOPMENT OF CHILDREN UNDER 6 MONTHS OF AGE A.A. Ayvazyan Ðá¹í³ÍáõÙ Ý»ñϳ۳óí³Í»Ý ÙÇÝã 6 ³Ùë»Ï³Ý μáéáñ»ñ»ë³ý»ñç βÐ-Ç àôòð óáõó³ýçßý»ñç (α β) é»ýï» Ý³ μ³ý³- Ï³Ý Ñ»ï³½áïáõÃÛ³Ý ÑÇÙÝ³Ï³Ý óáõó³ýçßý»ñç (ѳïϳå»ë ù³ó³ë³ áë³ûçý ÇÝ ¹»ùë, å³ñ³ýáó³-¹ç³ýç½³ñ ³ÝÏ- ÛáõÝ) ѳٻٳïáõÃÛ³Ý ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ: ²Û¹ Ýå³ ï³ Ïáí ϳ ï³ñ í»é 984 é»ýï»ý Ýϳñ Ý» ñç 980 ëá Ýá ñ³ ýçï óáõ ó³- ÝÇß Ý» ñç ѳ Ù» Ù³ ïáõã ÛáõÝ ÙÇÝã 6 ³Ùë»Ï³Ý»ñ»Ë³Ý»ñÇ Ùáï: ø³ó³ë³ áëç ÇÝ ¹»ùëÇ α ³ÝÏÛ³Ý ÙÇç áûáõãûáõý áõýç ѳϳé³Ï áõõí³íáõã Û³Ý áõ Å»Õ Ïá ñ» ɳ óçáý ϳå (-0,852), ³Û ëçýùý áñ ù³ý μ³ñóñ Ù»Ï á á ˳ ϳ ÝÁ, ³ÛÝ ù³ý ó³íñ ÙÛáõ ëç óáõ ó³ ÝÇ ßÁ: ²Ûë Ñ³Ý ³ Ù³ÝùÁ íï³ûáõù ³ÛÝ Ù³ëÇÝ, áñ Ñá ¹³ áëç é»ýï»ýáù»ïñçï àôòð óáõó³ýçßý»ñá, áñå»ë βÐ-Ç Ñ³ ëáõ ÝáõÃ Û³Ý Ï³ñ á ñ³ áõûý ã³ ³ ÝÇß Ý»ñ áõ Ý»Ý ÝÙ³Ý ïçå ï» Õ» ϳïíáõÃÛáõÝ: The article represents the results of comparison of the main ultrasound parameters (α and β) with the major radiological indicators, detectable in all children up to 6 months of age, namely, acetabular index, and neck-shaft angle. For this purpose, a comparison of data from 984 rentgenograms and 980 sonographies in children under 6 months of age. Between the acetabular index and the angle α there is a strong correlation (-0.852), the opposite direction, that is, the higher the value of one variable, the lower the value of another. This fact indicates that rentgen and ultrasound characteristics as one of the most important criteria of hip joint`s development, have similar information. У новорожденных и детей первых месяцев жизни основу тазобедренного сустава (ТБС) составляют преимущественно хрящевые и соединительнотканные структуры. Например, у детей младшего возраста за счет ацетабулярной губы, глубина вертлужной впадины увеличивается на 30%. Учитывая преобладание хрящевой ткани в проксимальном конце бедренной кости и крыше вертлужной впадины в этом возрасте, интерпретация рентгенограмм затруднена в связи с невозможностью рентгенологически визуализировать и выявить отклонения в строении хрящевых структур [1,4,5,9,10]. Несмотря на кажущуюся малоинформативность рентгенограмм в раннем грудном возрасте и ограниченное применение рентгенологической диагностики до 3-месячного возраста из-за лучевой нагрузки, с ее помощью возможно уточнить характер пространственных анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, Таблица 1. Значения общей корреляции Общая корреляция п/п Тип связи Сила связи 1 Сильная, или тесная, связь Более 0,70 2 Средняя связь От 0,5 до 0,69 3 Умеренная связь От 0,30 до 0,50 4 Слабая связь От 0,20 до 0,29 5 Очень слабая связь Менее 0,20 разрешить вопросы, вызывающие диагностические сомнения [2,3,6,7,8]. Исследователи сравнивают только результативность выявления патологии при этих двух методах, при этом данные литературы показывают, что ультразвуковое исследование (УЗИ) более информативно у детей до 6 месяцев, а рентгенологический метод - старше 6 месячного возраста. К сожалению, в литературе нам не встречались работы, в которых проведена корреляция этих методов. Цель работы - вычисление линейных коэффициентов корреляции между рядом основных метрических показателей, характеризующих развитие тазобедренных суставов, полученных в результате рентгенографии и УЗИ у детей до 6 месячного возраста. Материал и методы. Нами проведено сравнение основных УЗИ показателей (α и β) с основными Таблица 2. Значения частной корреляции Частная корреляция Тип связи Уровень статистической значимости связи Высокая значимая корреляция р < 0,01 Значимая корреляция 0,01 до 0,05 Тенденция достоверной связи 0,05 <р < 0,10 Незначимая корреляция 0,10 < р

34 26 Диаграмма 1. Корреляционная связь между аце та булярным индексом и углом α рентгенологическими показателями, выявляемыми у всех детей до 6 месячного возраста, а именно ацетабулярным индексом и шеечно-диафизарным углом. В результате проведено сравнение 984 данных с рентгенограмм и 980 показателей УЗИ у детей до 6 месячного возраста. Статистическая обработка полученных результатов проводилась по программам Microsoft Excel2010 и IBM SPSS Statistics20. Выполнялось вычисление показателей описательной статистики: число наблюдений, среднее арифметическое. Проводилось тестирование результатов на нормальное распределение по тесту Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий оценивали по непараметрическому тесту кси квадрат. Определялись ранговые коэффициенты корреляции по Спирману. Сила связи при этом определялась по шкале общей корреляции (таблица 1). Значимость корреляционной связи определялась по шкале частной корреляции (таблица 2). Различия оценивались как достоверные, если р- значение соответствовало величины менее Результаты и обсуждение. Использование рентгенологического метода у детей до 6 месячного возраста сопряжено с рядом трудностей как в плане адекватной визуализации и интерпретации полученных снимков, так и в плане проведения массового исследования для сбора достоверных статистических показателей нормы и колебаний патологии. Проблему усугубляет вариабельность темпов постнатального формирования сустава и, вследствие этого, приблизительность среднестатических показателей нормы угловых и линейных величин, характеризующих особенности строения сустава. В результате остаются неполностью изученными вопросы нормальной рентгенологической анатомии ТБС у детей раннего возраста. Известно, что ультразвуковое и рентгенологическое исследования визуализируют различные тканевые структуры ТБС, однако, несмотря на гистологическое различие, эти ткани составляют единое анатомическое целое - а именно ТБС. Поэтому, анализируя результаты проведенных нами исследований, мы выявили факт совпадения ряда метрических показателей, что проявлялось в виде наличия линейной зависимости различной силы и направления между рядом рентгенометрических и сонометрических показателей, элементов тазобедренных суставов. Корреляция между ШДУ (рентгенограмма) и α (УЗИ) составила r = p<0.01 Корреляция между ШДУ (рентгенограмма) и β (УЗИ) составила r = p<0.01 Корреляция между ацетабулярным индексом (рентгенограмма) и α (УЗИ) r = -0,852; p<0.01 Корреляция между ацетабулярным индексом (рентгенограмма) и β (УЗИ) составила r = p<0.01 Наибольшее значение коэффициента (-0,852) корреляции (табл. 1 и табл. 2) наблюдалось между значениями ацетабулярного индекса, измеренного по рентгенограмме и углом α, определяемым по УЗИ. Этот факт свидетельствует о том, что рентгенометрические и УЗИ характеристики развития суставной впадины, как одного из важнейших критериев зрелости ТБС, имеют сходную информативность. При этом выявлено наличие противоположной связи: увеличение значения одного показателя, значение другого парного с ним закономерно уменьшается. Между остальными показателями была выявлена слабая связь, со значениями коэффициентов корреляции от 0,253 до -0,430. Сопоставляя результаты рентгенологического и ультразвукового методов исследования ТБС больных, мы пришли к выводу, что рентгенологические и сонографические заключения в большинстве случаев совпадают, а показатели, измеренные и вычисленные по рентгенограмме и сонограмме, имеют линейную зависимость между собой. Наличие сильной корреляционной связи (-0,852) противоположной направленности между ацетабулярным индексом и углом α, позволило нам выстроить диаграмму, позволяющую не только сравнивать эти показатели, но исчислять один показатель другим (диаграмма 1). Небольшая теснота связи на наш взгляд связана с невозможностью получения рентгенографического и сонографического изображений в абсолютно одинаковых плоскостях, а даже их небольшое различие, может закономерно приводить к погрешностям в измерениях и вычислении на их основе ряда показателей. Выводы. В результате статистического анализа выявлена линейная зависимость различной силы и направления, между рядом рентгенометрических и УЗИ показателей элементов, составляющих тазобедренный сустав у детей до 6 месяцев. Как показано выше, между ацетабулярным индексом и углом α существует сильная корреляционная связь (-0,852) противоположной направленности, то есть чем выше значение одной переменной, тем ниже значение другой. Этот факт свидетельствует о том, что рентгенометрические и УЗИ характеристики развития суставной впадины как одного из важнейших критериев зрелости ТБС, имеют сходную информативность. Таким образом, наличие данной связи позволило нам выстроить диаграмму, позволяющую не только сравнивать эти показатели, но исчислять один показатель другим. Учитывая несомненные преимущества ультразвукового метода перед рентгенологическим в плане проведения массового ис-

35 следования для сбора достоверных статистических показателей, данная диаграмма в дальнейшем позволит уточнить показатели нормы и колебаний патологии ацетабулярного индекса у детей до 6 месяцев. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Ерофеев В. Н. Ранняя ультрасонограф. диагностика и лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни. Дис. канд. мед. наук. Ростовна-Дону Литенецкая О. Ю. Ранняя диагностика и лечение врожденного вывиха бедренной кости у детей первых 6 месяцев жизни. Дис. канд. мед. наук. Москва Огарев Е.В. и Морозов А.К. Вестник травм. и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 3, с. 3-10, Садофьева В.И. Рентген-функц. диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Ленинград Сотникова Е. А. Оценка формирования анатом. структур тазобедренных суставов у детей по результатам рентген. и ультразвукового методов исследования. Дис.канд. мед. наук. С-Пет Baronciani D., Atti G. et al. Pediatrics Vol. 99, 2, Graf R. Acta Orthop. Traumatol. Turc. Vol.41, P.6-13, Harcke H.T. and Kumar S.J. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol. 73, P , Tonnis D, Brunken D. Arch. Orthop. Unfallchir. Vol.64, P , Weinstein S.L., Mubarak S.J. and Wenger D.R. J. Bone Joint Surg. [Am] V.85, P , РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ЭКСПРЕСС ДИАГНОСТИКЕ МЫШЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Г.А. Айвазян Научный Центр Травматологии и Ортопедии, г. Ереван, РА àôèîð²ò²úü²úæü кàîàôÂÚ²Ü ºðÀ ØβܲÚÆÜ ìü²êì²ìøüºðæ ¾øêäðºê ²ÊîàðàÞØ²Ü Øºæ.². ²Ûí³½Û³Ý THE ROLE OF ULTRASONOGRAPHY IN EXPRESS DIAGNOSIS OF MUSCLE INJURIES G.A. Ayvazyan Ðá¹í³ÍÁ ÝíÇñí³Í áõéïñ³ó³ûý³ûçý ѻﳽáïáõÃÛ³Ý ÏÇñ³éÙ³ÝÁ, áñå»ë ÙϳݳÛÇÝ íý³ëí³íùý»ñç ùëåñ»ë ³ËïáñáßÙ³Ý Ù»Ãá¹: γï³ñí»É ï³ñμ»ñ ï»ë³ïç ÙϳݳÛÇÝ íý³ëí³íùý»ñáí 98 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ñ³Ù³ÉÇñ ÏÉÇÝÇÏ³Ï³Ý áñíçù³ûçý ³ËïáñáßÙ³Ý ïíû³éý»ñç í»ñéáõíáõãûáõý, áñç Ñ»ï ³Ýùáí å³ñ½í»é, áñ ëáõñ íý³ëí³íùý»ñç ¹»åùáõÙ àôòð ¹»ñÁ ϳ۳ÝáõÙ å³ïéí³íùç ³ëïÇ ³ÝÇ ÙϳݳûɻñÇ ¹Ç³ëï³½Ç Ý³Ñ³ïÙ³Ý Ù»ç: ìý³ëí³íùç ï»ë³ïç ï³ñμ»ñ³ïù³ý Ù»ç ϳñ áñ³ áõûý Ý߳ݳÏáõÃÛáõÝ áõý»ý ûç³ëç ï»õ³ï³ûáõùá íý³ëí³íùç í³õ»ùáõãûáõýá: ²é³í»É Ù»Í ï»õ»ï³ïíáõãûáõý ÝϳïíáõÙ,»ñμ àôòð ϳï³ñíáõÙ íý³ëí³íùçó 2-Çó 48 ų٠³Ýó: ²ÛëåÇëáí, àôòð ѳݹÇë³ÝáõÙ ÙϳݳÛÇÝ íý³ëí³íùý»ñç ùëåñ»ë ³ËïáñßÙ³Ý ÇÝýáñÙ³ïÇí»Õ³Ý³Ï, áñç ³é³í»ÉáõÃÛáõÝÝ»ñÝ»Ý Ñ³Ý¹Çë³ÝáõÙ ÏÇñ³éÙ³Ý Ï³ñ ï áõáõãûáõýá, ³Ýíݳë ÉÇÝ»ÉÁ, ï»õ»ï³ïíáõãûáõýá, ³ áõï ÑÛáõëí³ÍùÝ»ñÇ ï³ñμ»ñ³ïù³ý Ñݳñ³íáñáõÃÛáõÝÁ áã Ù»Í ³ñÅ»ùÁ: àôòð Çñ³Ï³Ý³óÝáÕ μåßïç ÑÇÙÝ³Ï³Ý Ýå³ï³ÏÝ ÙϳÝÇ»ñÓ Ù³Ý, ÏáÝïáõ½Ç³ÛÇ Ï³Ù å³ïéí³íùç ï³ñμ»ñ³ïáõùá ѳßíÇ ³éÝ»Éáí ÙÇÏñáå³ïéí³ÍùÝ»ñÇ ³éϳÛáõÃÛ³Ý Ñݳñ³íáñáõÃÛáõÝÁ: The article is devoted to the use of ultrasonography as an express method in the diagnosis of muscle injuries. The data of complex clinical and instrumental examination of 98 patients with various types of muscle ruptures was analysed, as a result of which it was found out that the main purpose of ultrasound diagnosis in acute injuries is the estimation of the rupture extent and magnitude of muscle fibers diastase. For the identification of the type of injury, the size, the location of the tear and the time period of the injury plays a crucial role. The best way of getting information is to undertake ultrasound observation from 2 to 48 hours right after the injury. Thus, ultrasound is an informative method of express diagnosis of muscle injuries, the advantages of which are the speed of application, security, information content, the possibility of visual differentiation of soft tissue structures and low cost. The main purpose of the doctor conducting ultrasound diagnosis is the differentiation of strains, contusions and ruptures(including the availability of micro-ruptures). Мышечные травмы встречаются достаточно часто и составляют неотъемлемую часть современной травматологии. Ввиду специфичности повреждающего механизма они наиболее часто встречаются в спортивной среде, составляя около 30% всех травматических повреждений [1,2]. В настоящее время существуют множество классификаций мышечных повреждений, однако все они указывают на три основных типа: мышечное перерастяжение (вследствие непрямого действия силы), контузия (вследствие прямого удара на соответствующий участок) и нарушение целостности мышечной ткани - разрыв.

36 28 В свою очередь разрывы классифицируются в зависимости от размеров очага и вовлеченности не только мышечных волокон, но и соединительнотканного компонента [2,3,4]. По данным ряда авторов, растяжения составляют около 30% всех мышечных повреждений. Остальную часть составляют собственно разрывы мышц, которые возникают в результате длительного перерастяжения, либо контузии [1,2]. Несмотря на распространенность и актуальность мышечных травм, их диагностика в литературе недостаточно освещена. Одним из наиболее простых в применении диагностических мето дов является клиническое обследование пациентов с подозрением на мышечные разрывы. Несмотря на разнообразие клинических проявлений мышечных травм, клиническое обследование не всегда способно идентифицировать наличие повреждений, так как информативность клинического обследования зачастую зависит от расположения и размеров очага повреждения и, соответственно, при микроразрывах клиническая картина может быть нечеткой. Из инструментальных методов исследования следует отметить магнитно - резонансную томографию, которая является достаточно информативным методом исследования мягких тканей. Однако некоторые повреждения требуют часто быстрого лечебного вмешательства и, следовательно, экспресс метода диагностики, что невозможно при МРТ исследовании [1,2,3]. С тех пор как Wild и коллеги выявили возможности высокочастотных ультразвуковых волн в визуализации мягких тканей, области применения ульразвукового исследования (УЗИ) начали непрерывно расширяться [2,3]. Одной из таких областей является современная травматология. Впервые в 1965 году U.Howry выполнил ультразвуковое сканирование мягких тканей бедра, которое, фактически, и положило начало применению ультразвукового метода в травматологии и ортопедии. В дальнейшем стало очевидно, что поврежденная мышечная ткань имеет иную ультразвуковую картину, чем здоровая [2,3]. Таким образом, становилось понятным, что вслед за гематомами, инородными телами, объемными образованиями и т.д., мышечные разрывы также могут быть выявлены сонографически. Целью нашего исследования является выявление роли УЗИ, как метода экспресс диагностики мышечных повреждений для своевременного проведения лечебных мероприятий. Материал и методы. С 2010 по 2013гг. в НЦТО было проведено комплексное обследование 98 пациентов в возрасте от 15 до 39 лет с подозрением на мышечные травмы с применением клинического, ультразвукового и рентгенологического исследований. УЗИ проводилось на УЗ-сканере SonoScape, линейным датчиком с частотой 12мГц. Рентгенологическое исследование применялось лишь в случаях, когда требовалось исключение костных повреждений. Результаты и обсуждение. Из всех обследованных пациентов комплексное клинико-инструментальное обследование у 32 (32,7%) выявило контузию соответствующей мышцы, которое сонографически характеризовалось выявлением участка преимущественно овальной формы с наличием локальной гиперэхогенности и неоднородности мышечной ткани. Контуры очага в основном были ровными, однако архитектоника мышечной ткани четко не прослеживалась (рис.1). У 24 (24,5%) пациентов был выявлен неполный разрыв мышечной ткани, характеризующийся выявлением участка смешанной эхогенности. В данном случае наблюдались более неровные контуры очага, при этом участки гиперэхогенной мышечной ткани перемежались с анэхогенными включениями (микрогематомами). Границы очага часто были размыты, толщина же самой мышцы значительно больше контралатеральной стороны (рис. 2). У 42 (42,8%) пациентов клиническая картина была недостаточно четкая, наблюдался нерезко выраженный отек мягких тканей, однако функци- Рис 1. Ультразвуковая картина контузии ромбовидной мышцы спины, проявляющейся локальной гиперэхогенностью мышечной ткани. Повреждение возникло в результате прямого удара (падения на спину) Рис.2. Ультразвуковая картина частичного повреждения медиальной головки икроножной мышцы (нога теннисиста)

37 ональных отклонений не было выявлено. УЗИ выявило нарушение целостности мышечных волокон в виде мелких линейных анэхогенных участков 3-4мм с прослойками жидкости, которые были характеризованы как микроразрывы. Следует отметить, что у 5 пациентов при первичном УЗИ, проведенном через час после повреждения, патологических изменений соответствующего участка мягких тканей не было выявлено. Однако повторное исследование по прошествии 2-х часов выявило наличие очагов микроразрывов. В этой же группе пациентов клиническое обследование лишь у 11 (11,2%) выявило нечеткую картину дисфунцкии соответствующей мышцы, однако учитывая факт травмы, УЗИ было проведено всем пациентам и позволило у всех обследованных выявить наличие микроповреждений в толще мышечной ткани. Таким образом, основная цель УЗИ при острых повреждениях сводится к оценке степени разрыва и величины диастаза мышечных волокон. Важнейшее значение при идентификации типа повреждения имеют размеры, расположение очага и давность повреждения. Наибольшая информативность наблюдается при проведении УЗИ от 2-х до 48 часов после повреждения, так-как при проведении ранее 2-х часов микротравмы зачастую могут быть пропущены, а при запоздалой диагностике с большей долей вероятности сонографически идентифицировать повреждение мышцы возможно не всегда. Поэтому становиться понятным, что при своевременном проведении УЗИ позволяет визуализировать не только контузии, перерастяжения, но мелкие зоны разрывов, которые не выявляются посредством обычного осмотра и могут быть пропущены. По прошествии 48 часов в зоне очага происходят соответствующие 29 изменения: образование волокон фибрина, которые заполняют анэхогенные участки, при этом очертания очага теряют четкость, что значительно понижает информативность УЗИ. Обобщая можно сказать, что: УЗИ является информативным методом экспресс диагностики мышечных повреждений; преимуществами УЗИ являются быстрота применения, безопасность, информативность и возможность визуальной дифференциации мягкотканных структур, и небольшая стоимость; с целью повышения информативности УЗИ следует проводить от 2-х до 48 часов с момента травмы; основная цель врача, проводящего УЗИ сводится к дифференциации растяжения, контузии и разрыва (учитывая возможность наличия микроразрывов), что позволяет своевременно провести лечебные мероприятия. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Healy J. Lee J. Sonography of Lower Limb Muscle Injury; AJR2004; February182: Lew HL, Chen CPC, Wang T-G, Chew KTL. Introduction to musculoskeletal diagnostic ultrasound: examination of the upper limb; Am J Phys Med Rehabil2007;86: Torriani M., Kattapuram S. Musculoskeletal Ultrasound: An Alternative Imaging Modality forsports-related Injuries; Topics in Magnetic Resonance Imaging, Vol.14,1, (1): Wilhelm H., Wohlfahrt M., Haensel L. Terminology and classification of muscle injuriesin sport: a consensus statement; Br J Sports Med 2012;0:1-9. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ РУБЦОВОЙ ТКАНИ ПОД ВЛИЯНИЕМ СТАБИЛИЗИРОВАННОЙ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Э.С. Авагян Научный Центр Травматологии и Ортопедии, г. Ереван, РА êäæ²î²ü ÐÚàôêì²ÌøÆ Òºì²ìàðØ²Ü Òºì² ²Ü²Î²Ü ²è²ÜÒܲвîÎàôÂÚàôÜܺðÀ βÚàôܲòì²Ì ÐƲÈàôðàܲÂÂìÆ ²¼ ºòàôÂÚ²Ü î²î ¾øêäºðÆغÜîàôØ ¾.ê. ²í³ Û³Ý THE MORPHOLOGICAL FEATURES OF THE SCARS TISSUE FORMATION IN THE EXPERIMENT UNDER THE INFLUENCE OF STABILIZED HYALURONIC ACID E.S. Avagyan îíû³é Ñá¹í³Íáõ٠ϳï³ñí»É Ù³ßÏÇ í»ñ³ï³ý ÝÙ³Ý ÑÛáõëí³Íù³μ³Ý³Ï³Ý ݳѳïáõ٠ϳÛáõݳóí³Í ÑdzÉáõñáݳÃÃíÇ ÏÇñ³éÙ³Ùμ` ³Ûñ í³í ùç íç ñ³ μáõå³ï³ý í»ñùç Ùá ¹»É³íáñÙ³Ý å³ûù³ýý»ñáõù: ݳѳïÙ³Ý ã³ ³ÝÇßÝ»ñÇ Ñ³- Ù³ñ ÑÇÙù Ñ³Ý ¹Ç ë³ ó»é μáñ μáù³ûçý åñáó»ëç ³ÏïÇíáõÃÛáõÝÁ, ³Ý Çá»Ý»½Á, ÏáßïáõÏÇ ³Ýç³ïáõÙÁ åçã»éç½³óç³ý: гë ï³ï í»é, áñ ϳ Ûáõ ݳó í³í Ñdz Éáõ ñá ݳÃà íç ÏÇ ñ³é Ù³Ý ¹»å ùáõù Ýϳï íáõù μáñ μáù³ûçý åñáó»ëý»ñç Ýí³½áõÙ, ³Ý Çá» Ý» ½Ç ³Ï ïç í³ óáõù, Ïáß ïáõ ÏÇ í³õ ³Ý ç³ ïáõù í³õ åç û ÉÇ ½³ óç³: In this given article it is described morphological outcome of skin recovery, by using stabilized hyaluronic acid in conditions of burnt and surgical wound simulation. The criteria of estimation are based on the activity of inflammatory process, angiogenesis, scab separation and cuticularization. It is set that in case of using stabilized hyaluronic acid it is noticed the reduction of inflammatory processes, activation of angiogenesis, scab early separation and early cuticularization.

38 30 Введение. В современном обществе внешность человека имеет важное социальное значение, вот почему обращаемость людей по поводу различных рубцовых деформаций неуклонно растет. Однако вопросы лечения пациентов с рубцовыми деформациями кожных покровов остаются достаточно актуальными для специалистов, занимающихся данной патологией. Известно, что типичными представителями извращенного рубцевания являются келоидные и гипертрофические рубцы, особеностью которых является содержание переизбытка коллагена. Гипертрофические рубцы содержат преимущественно коллаген III типа, восходящий параллельно к поверхности кожи с большим количеством узелковых уплотнений, содержащих миофибробласты и большое количество экстрацеллюлярного коллагенового филамента и мукополисахаридов [7]. В отличие от них келоидная ткань большей частью состоит из дезорганизованного коллагена типов I и III в виде бледно окрашенных гипоциркулярных пучков без узелков или избытка миофибробластов [6,7]. В арсенале современной медицины имеется достаточно широкий выбор хирургического и консервативного методов лечения рубцовых проявлений, но с другой стороны, обилие средств свидетельствует что ни один из них не является лидирующим и эффективным, и что работы по дальнейшему исследованию и оптимизации этой проблемы являются достаточно приоритетными для врачей, занимающимися данной патологией. Из всех известных консервативных методов лечения, на наш взгляд, наиболее физиологичным и обоснованным является применение препаратов, содержаших гиалуроновую кислоту. Первый в мире опыт применения (неочищенной) гиалуроновой кислоты в медицине относится к 1943 году, когда Н.Ф.Гамалея использовал ее в комплексных повязках для отмороженных красноармейцев в военно-полевом госпитале [1]. Экстракт из пуповины, названный им «фактором регенерации» был впоследствии утвержден Минздравом СССР в качестве препарата под названием «Регенератор». К настоящему времени описано получение очищенной гиалуроновой кислоты [2,3], что позволило создать на ее основе ряд препаратов, нашедших широкое применение в косметологии, заживлении ран и лечении ряда кожных заболеваний [18]. Известно, что в первые сутки нормального заживления отмечается увеличение концентрации гиалуроновой кислоты [5]. ГК связывается с фибриновой сетью, образуя переходный матрикс, который стимулирует активацию гранулоцитов, макрофагов и фибробластов [4]. Благодаря созданию влажной среды на раневой поверхности улучшается перенос факторов роста, освобождающихся из клеток, усиливается миграция фибробластов и пролиферация эпителиальных клеток. Мелкие молекулы ГК, образующиеся при распаде и перестройке матрикса, обладают действием, усиливающим ангиогенез [8]. С целью изучения влияния гиалуроновой кислоты на процессы заживления, нами было проведено экспериментальное исследование, для выявления особенностей формирования рубцовой ткани в зависимости от сроков заживления. Материал и методы. Исследование проведено на 160 белых беспородных крысах, самцах, весом от 200 до 250гр. В соответствии с поставленными задачами исследования указанное количество особей было разделено на 2 группы. В I-ую группу вошли особи, у которых моделировался хирургический рубец, во II-ую группу особи с моделированием ожогового рубца. Изучение особенностей формирования рубцовой ткани в обеих группах проводилось гистологическим методом. Были определены следующие сроки наблюдений (взятие материала) - 3,5,7,12,21,30,60 дни. В первой группе с целью получения хирургической раны всем особям под эфирным обезболиванием, после предварительной очистки исследуемой зоны от волосяного покрова, в верхней трети левой бедренной области был произведен хирургический линейный разрез длиной около 1,5 см. Производилось удаление полоски кожного покрова шириной приблизительно 1,5-2 мм и ушивание раны наложением П-образных швов. Из данной группы 10 особей оставлены без дальнейшего вмешательства (контроль). Остальным 70-и особям сразу после ушивания раны производилось введение стабилизированной гиалуроновой кислоты внутрь раны параллельно ее ходу. Во второй группе произведено моделирование ожогового рубца контактным методом. Под эфирным обезболиванием, в в/3 левой бедренной области после предварительной очистки зоны от волосяного покрова соответственно размеру хирургического рубца производился линейный ожог путем экспозиции нагретого металлического стержня на кожу. Длительность экспозиции 3сек. Введение исследуемого препарата проводилось аналогично первой группе, 10 особей оставлены на контроль. В обеих исследуемых группах доза введенного препарата составила 20мг на 1мл препарата, произведено введение мл. На указанные временные сроки усыпленных животных выводили из эксперимента путем воздушной эмболизации через околоушную вену. Изъятые в эти сроки тканевые блоки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафиновые блоки. Микросрезы толшиной 7-10мкм изготавливали на санном микротоме, окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Иследования гистоструктуры тканей проводили с помощью светого микроскопа. Результаты исследования и обсуждение. В контрольной группе на 3-е сутки наблюдается активная воспалительная реакция, со значительной нейтрофильной инфильтрацией, имеются умеренные участки скопления фибробластов, а также незначительные участки скопления колагеновых волокон (рис.1a). В экспериментальной группе с формированием хирургического рубца на 3-е сутки наблюдается значительное ослабление воспалительной реакции, умеренная нейтрофильная инфильтрация, имеются значительные участки скопления фибробластов. Наблюдаются также активные участки формирующейся сосудистой сети (рис.1b). На 5-ые

39

40

41 31 Рис 1. Гистограмма хирургического рубца a. без введения гиалуроновой кислоты на 3-е сутки окраска гемотоксилин-эозин(ув-60) b. с введением гиалуроновой кислоты на 3-е сутки. окраска гемотоксилин-эозин(ув-60) c. с введением гиалуроновой кислоты на 7-е сутки,. окраска гемотоксилин-эозин(ув-200) d. с введением гиалуроновой кислоты на 12-е сутки, окраска гемотоксилин-эозин(ув-200) сутки наблюдения проявляется увеличение пролиферативной активности фибробластов, ускоряется посттравматическое развитие лейкоцитарной и макрофагической реакции, а также формирование грануляционной ткани. Начиная с З-х суток, объем коллагеновых волокон в опыте превышает таковой в контроле. При изучении цитологической картины во второй и третьей фазах раневого процесса в экспериментальной группе животных, отмечено более раннее появление коллагеновых волокон, начиная с 7-х суток (рис.1c) Кроме того, на 7-е сутки наблюдения отмечается лучший гистоархитектурный порядок, лучшая васкуляризация и отсутствие клеток воспаления на уровне дермы. На 12-ые сутки в центре раны просматривалась продольная ориентация коллагеновых пучков. При этом регенерат напоминал рубец. Воспалительная инфильтрация несколько снизилась по сравнению с контрольной группой. Кроме того отмечалась выраженная пролиферация Рис 3. Гистограмма ожогового рубца a.без введения гиалуроновой кислоты на 3-е сутки. Окраска гемотоксилин-эозин(ув-60) b. с введением гиалуроновой кислоты на 7-е сутки. Окраска по Ван- Гизону(ув-60) c.без введения гиалуроновой кислоты на 12-е сутки. Окраска гемотоксилин-эозин(ув-60) d. с введением гиалуроновой кислоты на 12-е сутки. Окраска по Ван-Гизону(ув-200) фибробластов и формирование сосудистой сети (рис.1d) В более поздних сроках наблюдений обнаруживается упорядоченная направленость колагеновых волокон, на 21-ые сутки полная эпителизация раны, в отличе от контрольной группы, где имеются неоформившиеся участки эпителизации. Кроме того, в более поздних сроках заживления в экспериментальной группе наблюдается уменьшение сосудистой сети и участков ангиогенеза, а также различных видов клеточных реакций, что указывает на зрелость грануляционной ткани, (рис.2a) в то время как в контрольных группах наблюдаются еще значительные участки ангиогенеза, активности фибробластов, что свидетельствует о неполном завершении образования рубца (рис.2b). Таким образом, учитывая основные морфологические отличия Рис 2. Гистограмма хирургического рубца a. с введением гиалуроновой кислоты на 21-е сутки. Окраска гемотоксилин-эозин(ув-60) b. без введения гиалуроновой кислоты на 30-е сутки. Окраска гемотоксилин-эозин(ув-60) Рис 4. Гистограмма ожогового рубца a. без введения гиалуроновой кислоты на 21-е сутки. Окраска гемотоксилин-эозин (ув-60) b. без введения гиалуроновой кислоты на 30-е сутки. Окраска гемотоксилин-эозин (ув-60)

42 32 контрольной группы по сравнению с исследуемой группой, наблюдаются значительные различия в активности регенераторных процессов, и что в группе особей с введением стабилизированой гиалуроновой кислоты репаративные процессы протекают близко к принятым физиологическим нормам. В эксперименте с ожоговой раной, также наблюдаются значительные различия в активности процессов регенерации. В контрольной группе на срезах кожи в области ожогового повреждения на 3-е сутки на дне пораженной поверхности определяется некроз тканей кожи, захватывающий все слои эпидермиса и две трети толщины дермы. Это по принятой классификации соответствует 3А степени ожога. Поверхность ожоговой раны покрыта струпом, состоящим из некротизированных элементов эпидермиса и дермы, пропитанных фибринозным экссудатом. Наблюдается умеренная нейтрофильная инфильтрация. Элементы придатков кожи (сальные железы и волосяные фолликулы) полностью отсутствуют (разрушены) (рис.3a) Аналогичные процессы наблюдаются и в экспериментальной группе с той лишь разницей, что воспалительная реакция более умеренная. Начиная с 5-ых суток в экспериментальной группе наблюдаются активные зоны ангиогенеза, участки активности фибробластов, снижения количества нейтрофилов, в то время как в контрольной группе эти показатели значительно отстают. На 7-ые сутки по сравнению с контрольной группой, наблюдается более активное формирование коллагеновых пучков, с их более правильной ориентацией (рис.3b) На 12-е сутки в контрольной группе эпителизация раневой поверхности завершена не полностью. В центральных участках ожога сохраняется сформировавшийся струп, который прорастает в регенерирующий эпителий в виде надвигающегося вала. Подлежащая грануляционная ткань незрелая, с преобладанием клеточных элементов соединительной ткани фибробластов (рис.3c). В экспериментальной группе животных, на 12 сутки моделирования ожога произошла практически полная эпителизация ожоговой поверхности, струп полностью десквамирован. В сформировавшемся регенерате грануляционной ткани преобладают волокнистые структуры над клеточными элементами - фибробластами, что указывает на высокую степень зрелости грануляционной ткани (рис.3d). На 21 сутки ожога в обеих исследуемых группах произошло полное восстановление эпидермиса, прорастающего от краев ожоговой поверхности. Однако в контрольной группе частично сохранился струп на отдельных участках (рис.4a), а также подсчет количества клеточных элементов на стандартной единице площади среза показал более высокое содержание клеточных элементов в грануляционной ткани, чем в экспериментальной группе. В более поздних сроках наблюдений, эпителизация ожоговой поверхности в обеих группах практически завершена, однако в контрольной группе в центральных зонах ожога сохранились небольшие элементы струпа, под который прорастает регенерирующий слой эпидермиса, а в грануляционной ткани, как и в предыдущей группе эксперимента, преобладают клеточные элементы над волокнистыми (рис.4b). Анализ результатов проведенных экспериментальных исследований показал, что после моделирования хирургической и ожоговой ран в обеих исследуемых группах животных процесс заживления протекает по единому регенераторному пути. Однако применение стабилизированной гиалуроновой кислоты приводит к более раннему затуханию избыточного воспалительного процесса, активации ангиогенеза, значительно раннему развитию грануляционной ткани, ускорению процессов эпителизации раны и формированию более нежного рубца, в отличие от животных контрольной группы (спонтанное заживление). ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Гамалея Н.Ф. Фактор регенерации и неспецифическая терапия. Госпит. Дело.1946,1-2, c Федорищев И.А., Чернышов А.А., Епифанов А.Е. Способ получения гиалуроновой кислоты. Патент РФ N ; Опубликован Бюлл. «Изобретения» N Balazs E. Ultrapure hyaluronic acid and the use thereof. Patent US N ; Frost, S. and Weigel, P.Biochim. Biophys. Acta V.1034.P Goa K.I., Benfield P. Drugs.1994.V.47, 3. P Gauglitz G.G. et al. Mol.Med Vol.17, 1-2, P Slemp A.E. Keloids and Scars. Curr.Opin. Pediatr Vol 18-P West D.C., Hampson I.N., Arnold F., Kumar S. Science.1985.V.228.P

43 ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В ЛЕЧЕНИИ ГОНАРТРОЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА А.Г. Агамалян Научный Центр Травматологии и Ортопедии, г. Ереван, РА 33 ÐƲÈàôðàܲÂÂìÆ äðºä²ð²îüºðæ ÎÆð²èàôØÀ î²ðºò ÐÆì²Ü ܺðÆ Øàî àü²ðâðà¼æ àôäø²ü àèàðîàôø Ð.Ð. ²Õ³Ù³ÉÛ³Ý THE USE OF HYALURONIC ACID IN TREATMENT OF GONARTHROSIS AMONG ELDERLY PATIENTS A.G. Aghamalyan лÕÇݳÏÝ»ñÁ Çñ³Ï³Ý³óñ»É»Ý áý³ñãñá½ç μáõåáõù 62-Çó 77 ï³ñ»ï³ý 194 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï ÑdzÉáõñáݳÃÃíÇ åñ»- å³ñ³ïý»ñç Ý»ñÑá ¹³ÛÇÝ Ý»ñ³ñÏ Ù³Ý ÙÇ çá óáí: γ ï³ñ í³í Ñ» ï³ ½á ïáõã Û³Ý ³ñ¹ÛáõÝùáõÙ å³ñ½í»é, áñ Ñdz Éáõ ñá- ݳÃÃíÇ åñ»å³ñ³ïý»ñç Ý»ñÑá ¹³ÛÇÝ Ý»ñ³ñÏÙ³Ý ÏÉÇÝÇÏ³Ï³Ý ³ñ¹Ûáõݳí»ïáõÃÛáõÝÁ ³é³çÇÝ Ñ»ñÃÇÝ Ï³Û³ÝáõÙ ó³í» ñç ½ ³ ÉÇ Ýí³ ½»ó Ù³Ý Ù»ç ÙÇÝã 6 ³ ÙÇë ³ í»é ï á Õáà ۳Ùμ, áñý É áõõõ³ïçáñ»ý å³ûù³ý³íáñáõù ÑÛáõëí³Íù³ÛÇÝ á áëáõãûáõýý»ñç ͳÝñáõÃÛ³Ý ³ëïÇ ³Ýáí: ²í»ÉÇ ó³íñ ³ñ¹Ûáõݳí»ïáõÃÛáõÝ Ýϳïí»É Ý»ñÑá ¹³ÛÇÝ μáñ μáù³ûçý Ñ»ÕáõÏÇ ³éϳÛáõÃÛ³Ý Ñá ¹Ç ³é³í»É ³ñï³Ñ³Ûïí³Í ϳéáõóí³Íù³ÛÇÝ á áëáõãûáõýý»ñç ¹»åùáõÙ: ²ÛëåÇëáí, Ñdz- ÉáõñáݳÃÃíÇ ³Í³ÝóÛ³ÉÝ»ñÁ ûåïí³í»ý ³ÝϳëÏ³Í ³ÛÝåÇëÇ ³é³í»ÉáõÃÛáõÝÝ»ñáí, ÇÝãåÇëÇù»Ý` ÏÇñ³éÙ³Ý ³Ýíï³Ý- áõãûáõýá ûñ³å ïçï ³½ ¹»óáõÃ۳ݻñϳñ³ï áõãûáõýá, áñç ³ñ¹ÛáõÝùáõÙ É ÝϳïíáõÙ Ñá ¹Ç ó³í³ûçý ëçý¹ñáùç ½ ³ÉÇ Ýí³½»óáõÙ ß³ñÅáõÙÝ»ñÇ í»ñ³ï³ý ÝáõÙ: ì»ñá Ýßí³ÍÁ μ»ñáõù áý³ñãñá½áí ÑÇí³¹Ý»ñÇ Ñ»ï³ ³ ýáõýïóçá- Ý³É ³ÏïÇíáõÃÛ³Ý ÏÛ³ÝùÇ áñ³ïç μ³ñó ñ³ó Ù³Ý: The authors conducted a treatment of gonarthrosis of 194 patients aged from 62 to 77 using intraarticular injections of hyaluronic acid. The authors demonstrated that the clinical efficacy of intra-articular injection of hialuronic acid in gonarthrosis is primarily manifested a significant reduction of knee pain and the positive effect persisted for more than 6 months. Clinical efficacy of intra-articular injections of hialuronic acid correlated with the severity of the structural changes in osteoarthritis of the knee: a lower was observed in patients with intraarticular inflammation and more severe structural changes. Thus, hialuronic acid has undoubted advantages which are safeness and long-term therapeutic effectiveness. This leads to decrease of the pain syndrome and recovery of movement. This leads to an increase in functional activity of the joints in patients with knee osteoarthiritis and as a result, improve quality of life of the elderly patients. Деформирующий остеоартроз (ОА) коленного сустава или гонартроз является часто встречающимся заболеванием у лиц пожилого возраста- им страдает большинство людей старше 60 лет. По статистическим данным и согласно рентгенологическим критериям, частота заболевания у женщин моложе 45 лет составляет 2%, в возрасте лет -30% и старше 65 лет -68%. Имеют также значение генетические и этнические факторы. К примеру, в Китае, Азии, Африке заболевание встречается реже, чем в Европе и США. Среди факторов риска развития ОА следует также отметить дефицит эстрогенов у женщин в менопаузе, травмы суставов, в том числе хронические микротравмы хряща, генетические дефекты коллагена. К развитию заболевания предрасполагают также врожденные и приобретенные пороки развития опорно-двигательной системы, избыточная масса тела. По данным ряда авторов риск развития ОА увеличивается на 10% при избыточной прибавке веса на 1кг [1,3]. Основной проблемой лечения ОА на сегодняшний день является не только его растущая распространенность, но и преимущественное поражение людей старшей возрастной группы. И именно у данного контингента трудность лечения в первую очередь сопряжена с наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом и т.д. Последнее ограничивает применение некоторых препаратов при лечении гонартроза, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые к тому же, оказывают в основном лишь симптоматическое действие [2]. Целью современных методов терапии ОА является уменьшение болевого синдрома, улучшение функции пораженных суставов, а также предотвращение или замедление прогрессирования заболевания, что предполагает индивидуализированный подход к лечению гонартроза, в основе чего следует учитывать факторы риска развития заболевания, выраженность болевого синдрома, наличие синовита, степень структурных повреждений и т.д. с широким использованием фармакологических и нефармакологических методов. Вместе с тем данные об эффективности и целесообразности различных методов лечения ОА коленных суставов отличаются большим разнообразием, в связи с чем по инициативе Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) в 2001г. был создан экспертный совет, целью работы которого было описание всех терапевтических подходов к лечению ОА и создание рекомендаций для лечения таких больных. Исходя из этих рекомендаций, индивидуализированная терапия гонартроза

44 34 должна учитывать факторы риска развития заболевания, выраженность болевого синдрома, наличие синовита, степень структурных повреждений и т.д. [2,3,4]. В связи с этим на первый план выдвигается применение наиболее безопасных и универсальных препаратов с минимальными побочными эффектами, в частности структурно-модифицирующих препаратов медленного действия, оказывающих симптоматический эффект и обладающих способностью улучшать структуру хряща и гиалуроновой кислоты (ГК). Целью данного исследования является выявление эффективности внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты (ГК) у лиц пожилого возраста. Материал и методы. За период гг. в НЦТО было проведено амбулаторное лечение 194 пациентов в возрасте от 62 до 77 лет. Производные гиалуроната применялись в виде внутрисуставных инъекций с частотой 1 раз в неделю в дозе, эквивалентной 25мг гиалуроната натрия. Курс лечения составлял 5 инъекций. Повторное введение препаратов ГК производилось не ранее 6 месячного интервала. При поступлении, а также на протяжении всего процесса лечения, всем больным проводился обязательный клинический осмотр, а также рентгенологическое и сонографическое исследование коленных суставов. Результаты и обсуждение. При поступлении клинико-инструментальное обследование выявило у всех 194 пациентов наличие первичного гонартроза II-IV стадии. После первого курса инъекций больным был рекомендован повторный курс не ранее, чем через 6 месяцев. Из 194 пациентов у 83 (42,7%) наряду с гонартрозом был выявлен синовит пораженного коленного сустава, что требовало дополнительного однократного введения стероидных препаратов. Из 194 больных у подавляющего большинства пациентов, а именно у 178 (91,8%) наблюдалось значительное уменьшение или купирование болевого синдрома в пораженном коленном суставе уже при завершении первого курса лечения, что дало возможность к концу периода наблюдения полностью отменить применяемые анальгетики или НПВП. У остальных 16 (8,2%) признаков клинического улучшения не было выявлено. Переносимость препарата была хорошей, только у 8 больных отмечалось локальное усиление болей в месте инъекции спустя несколько часов после проведения процедуры, что не требовало прерывания курса терапии. Развитие воспалительного синовита после внутрисуставных инъекций ГК зарегистрировано не было. После повторного введения ГК, положительная клиническая динамика наблюдалась у всех пациентов, что в первую очередь проявлялось полным купированием или значительным снижением болевого синдрома. При необходимости, в качестве вспомогательных средств, использовались НПВП или другие анальгезирующие препараты. При завершении курса лечения, который длился в среднем от 2,5 до 3 лет с повторными введениями ГК интервалами от 6 до 8 месяцев у всех больных наблюдалась клиническая положительная динамика. Рентгенологическое и сонографическое ухудшение состояния хряща не наблюдалось или было незначительным. Как известно, гиалуронат натрия -это полимер повторяющихся дисахаридных единиц N-ацетил- D-глюкозамина и глюкуроната натрия, связанных гликозидными соединениями. Производные гиалуроновой кислоты выполняют амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, являются субстратом для синтеза протеогликанов, защищают болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшая свойства синовиальной жидкости, облегчают проникновение питательных веществ и веществ, необходимых для построения матрикса хряща [2]. ГК «ответственна» за вязко-эластические свойства синовиальной жидкости, которая выполняет функции любриканта и «амортизатора». При этом поддержание оптимальных концентраций ГК в синовиальной жидкости предотвращает потерю простагландинов суставным матриксом, а также инвазию активированных макрофагов в полость сустава. Установлено, что при острых и хронических воспалительных процессах в суставе размер молекул ГК уменьшается. Так, согласно данным С.Веlcher и соавт. (1997) в синовиальной жидкости больных гонартрозом концентрация ГК, гликозаминогликанов и кератан сульфата ниже, чем у здоровых [1,2]. Кроме того, в экспериментах на животных было продемонстрировано, что провоспалительные цитокины, в частности, ИЛ-1 и ФНО-α стимулируют экспрессию гиалуронат-синтетазы, приводящей к фрагментации ГК и прогрессированию деструктивных изменений хряща [4]. В то же время введение в пораженный сустав экзогенного гиалуроната может способствовать повышению синтеза эндогенной ГК, что было установлено в опытах по культивированию синовиальных фибробластов. полученных от больных ОА коленных суставов [2]. Механизмы, обеспечивающие уменьшение боли в пораженном суставе после введения ГК, в настоящее время также окончательно не установлены. Согласно точке зрения S.Aihara и соавт.(1992), это может быть связано с воздействием ГК на чувствительные нервные окончания, что проявляется, так называемым, антиноцицептивным эффектом, обусловленным подавлением синтеза простагландина Е2 и брадикинина [5]. Добавление ГК к изолированным нервным окончаниям в эксперименте значительно уменьшало их чувствительность к боли. А.R.Мооrе и соавт. (1995), эффект купирования боли при гонартрозе объясняют его прямым или опосредованным воздействием на субстанцию Р (семейство нейрокининовых пептидов), с которой связывают механизм развития боли [2,3]. Обобщая можно сказать, что клиническая эффективность внутрисуставного введения ГК при гонартрозе в первую очередь проявляется значительным уменьшением болей в коленном суставе, при этом в нашем исследовании положительный эффект сохранялся более 6 месяцев. Клиническая эффективность внутрисуставных инъекций ГК коррели-

45 35 ровала с тяжестью структурных изменений при ОА коленных суставов: более высокая наблюдалась у больных с меньшей тяжестью поражения (II стадия), низкая - у пациентов с наличием суставного выпота и более грубыми структурными изменениями на момент включения в исследование. Таким образом, среди множества и разнообразия предложенных в настоящее время способов лечения, производные ГК обладают несомненными преимуществами, основными из которых являются безопасность, долгосрочность и значительное уменьшение болевого синдрома. Последнее приводит к увеличению функциональной активности суставов у больных с гонартрозом и, как следствие, улучшению качества жизни пожилых пациентов. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Королева С.В., Львов С.Е., Григорьев Э.В., Мясоедова С.Е. Медикментозное лечение остеоартроза. Ж. Травматология и Ортопедия, 3(41), 2006, с Яременко О.Б., Корниенко Е.Б., Тер-Вартаньян С.Х. Опыт применения имплантата синовиальной жидкости в лечении больных с гонартрозом. Укр. ревматолог. Журнал, 1 (43), 2011, с Моисеев В.С., Шелепин А.А. Проблемы остеоартроза и его лечения. Ж. Мед. совет, 3, 2007, Москва, с Каратеев А.Е. Фармакотерапия остеоартроза. Ж. Ревматология, 5, 2010, с ЗАМЕЩЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ДЕФЕКТОВ ГОЛЕНИ Г.А. Бдоян, А.Г. Чарчян, А.Р. Оганесян, С.В. Сароян Медицинский Центр «Эребуни», «Институт Хирургии Микаелян», Ереван, Армения êðàôüøæ ÎàØ Æܲòì²Ì ºüºÎîܺðÆ Èð²òàôØ.². ¹áÛ³Ý, ².. â³ñãû³ý, ².è. ÐáíѳÝÝëÇÛ³Ý, ê.ì. ê³ñáû³ý THE CHIN COMBINED DEFECTS SUBSTITUTION G.A. Bdoyan, A.G. Charchyan, A.R. Hovhannisyan, S.V. Saroyan Ðá¹í³ÍáõÙ ùýý³ñïíáõù ëñáõýùç ÏáÙμÇݳóí³Í ¹»ý»ÏïÝ»ñÇ Éñ³óÙ³Ý μáõå³ï³ý ï³ïïç ϳÝ: γ ï³ñ í»é ³ áõï ÑÛáõëí³ÍùÝ»ñÇ ¹»ý»ÏïÝ»ñÇ Éñ³ óáõù ³ Ýá ó íáñ í³í ëáõ ñ³é ɳ Ãáí áëï ñ³ ÛÇÝ ¹» ý»ïï Ý» ñç Éñ³ óáõù Æ Éǽ³ñáíÇ ¹Çëïñ³ÏóÇáÝ ûëï»á»ý»½ç»õ³ý³ïáí: лÕÇݳÏÝ»ñÇ ÏáÕÙÇó ѳëï³ïíáõÙ Ý»ñϳ۳óí³Í»Õ³Ý³ÏÇ μ³ñóñ ³ñ¹Ûáõݳí»- ïáõãûáõýá Ñ»é³Ï³ É³í ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñáí: It is discussed about the chin combined defect reconstruction in this study. The method of the osteogenetic distraction and soft tissue plasty with the sural flap combination was used. The authors concluded that the method is effective with full restoration of the limb function В связи со значительным увеличением роста общего травматизма во всем мире, лечение сочетанных повреждений дистальных отделов нижних конечностей продолжает оставаться одной из актуальных проблем в современной травматологии и ортопедии. В полиморфной их структуре преобладают открытые переломы голени, которые составляют, по данным разных авторов, от 54,7 до 78% случаев среди всех открытых повреждений длинных трубчатых костей [5,6,8,9,15]. Особенностью травматической болезни при таких травмах является частое (до 57,4%) развитие гнойно-некротических поражений ран. Закономерными осложнениями становятся пороки сращения не только в силу дефектов костной ткани, но и неполноценность кровоснабжения мягких тканей, что в конечном итоге приводит к инвалидизации этой категории больных [3,7,8]. Замещение дефектов кости может быть выполнено путем неваскуляризированных губчатых или кортикальных ауто- или аллотрансплантатов (в виде «вязанки хвороста», «чипсов»); костных трансплантатов на сосудистой ножке; свободных васкуляризированных трансплантатов (малоберцовый, гребень подвздошной кости, префабрицированные лоскуты и др.); пластики костным цементом; кейдж-пластики; реконструкции с использованием стволовых клеток и достижений генной инженерии [ 2,11,12,13,16]. При этом неваскуляризированная пластика, в основном, применима при небольших по протяженности дефектах, а отсутствие перфузии трансплантата может быть критичным в условиях контаминированной раны [4]. Эта проблема решается за счет васкуляризированной пластики, однако наиболее распространенные свободные кровоснабжаемые лоскуты (гребень подвздошной кости, ребро и малоберцовая кость) не позволяют получить количество костной массы, достаточное для замещения дефекта крупной по сравнению с ними большеберцовой кости [14]. Как правило, при реконструкции протяженных дефектов большеберцовой кости описанные методы, так же как и тибиализация малоберцовой кости используются как вспомогательные костно-пластические операции [11]. В связи с этим наибольшее распространение при лечении пациентов с дефектами большеберцовой кости получила несвободная васкуляризированная костная пластика по Г.А.Илизарову,

46 36 Рис. 1. Рентгенограмма конечности: а) при поступлении, б) после остеосинтеза позволяющая реконструировать костные дефекты длиной до 20 см и более. Однако противопоказанием к дистракционному остеогенезу по Илизарову является неудовлетворительное состояние кожи в области дефекта и, в частности, наличие обширных, спаянных с костью рубцов [4]. Возникающая при этом дилемма заставляет хирургов прибегать к последовательному лечению, при котором сначала замещается мягкотканый дефект, а затем приступают к замещению кости. Как видно, реконструкция сочетанных костных и мягкотканых дефектов голени возможна большим числом способов, и, возможно, что результаты лечения могут быть улучшены за счет комбинирования васкуляризированной пластики и дистракционного остеогенеза. Параллельное применение мягкотканых лоскутов и дистракционного остеогенеза может осуществить успешное замещение сочетанных дефектов голени. Материал и методы. Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 7 пациентов с сочетанными дефектами средне-нижней трети голени методом комбинирования пластики мягких тканей голени суральным лоскутом и дистракционного остеогенеза по Илизарову. Больные получали лечение в период гг. в МЦ «Эребуни» и «Институт Хирургии Микаелян». Из 7-и пациентов мужчин было 5, женщин-2, возрастной диапазон колебался в пределах от 18 до 53 лет, средний возраст составил 32 года. 3 больных поступили после автокатастрофы с открытыми переломами костей голени, 2-после огнестрельного ранения, а у 2 сочетанный дефект голени развился как результат гнойно-некротического процесса после погружного накостного остеосинтеза. Сформировавшийся дефект большеберцовой кости варьировал от 5 до 14 см, а дефект мягких тканей-35-96см 2. Тактика лечения, в зависимости от причины формирования дефекта голени, была различной. Так, больным после осложненного накостного остеосинтеза произведено удаление пластинок, секвестрнекрэктомия, пластика дефекта мягких тканей суральным лоскутом и одномоментное наложение дистракционного аппарата Илизарова. После приживления лоскута и ликвидации инфекции, выполняли проксимальную кортикотомию с последующей постепенной дистракцией сегмента кости. Двум больным (после огнестрельного ранения и открытого перелома костей голени) первично наложен дистракционный аппарат Илизарова. Вторым этапом была произведена вторичная хирургическая обработка ран, секвестрнекрэктомия с закрытием мягкотканного дефекта суральным лоскутом. Остальным пациентам первично была произведена иммобилизация конечности стержневым аппаратом внешней фиксации и первичная хирургическая обработка ран. Вторым этапом, после вторичной хирургической обработки, образовавшиеся мягкотканные дефекты замещали суральным лоскутом. Через 4-6 недель стержневой аппарат заменялся дистракционным аппаратом Илизарова с одномоментной проксимальной кортикотомией. Во всех случаях дистракция производилась с 5-7-ого дня после кортикотомии со скоростью в среднем 1мм/ день. Продолжительность дистракции варьировала в пределах дней. Послеоперационных осложнений у всех больных не было зарегистрировано, у дву х больных возникла необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве с целью освежения концевых поверхностей костных фрагментов. Во всех случаях аппарат удален после динамизации. Клинический случай. Больной А.Н. 33 года, поступил в МЦ «Эребуни» в июне 2012г. после автокатастрофы с диагнозом открытый сегментарный многооскольчатый перелом обеих костей голени, травматический шок 1 степени. Произведены первичная хирургическая обработка раны и наложение стержневого аппарата внешней фиксации (рис 1). Ранний послеоперационный период сопровождался развитием гнойно-некротического процесса раны, по поводу которого через три недели после поступления была произведена вторичная хирургическая обработка раны с удалением некротизированных и нежизнеспособных мягких тканей и костных отломков с формированием обширного дефекта голени. В результате секвестрнекрэктомии очага остеонекроза сформировалась обширная рана средне-нижней трети голени с дефектом кожи и подлежащих мягких тканей около 80 см 2 и дефектом большеберцовой кости около 14см (рис. 2). С целью закрытия дефекта мягкотканого компонента выполнена пластика кожно-фасциальным васкуляризированным суральным лоскутом. Для профилактики сдавления ножки и некроза

47 37 Рис. 2. Вид конечности: а-до ВХО, б-после ВХО, с-рентгенограмма после ВХО и резекции большеберцовой кости Рис. 3. Интраоперационный вид выделения, перемещения сурального лоскута и замещения дефекта покровных тканей голени лоскута, мы расположили ножку в канал (сформированный рассечением кожи к месту дефекта), выкраивая лоскут в виде «ракетки» таким образом, чтобы ее кожно-жировая составляющая питающей ножки имела ширину 2см, а фасциально-жировая - не менее 4см. Использование данного метода позволяет замещать дефекты голени без натяжения тканей и обеспечивает хорошую перфузию лоскута. Длинная ножка дает большую дугу вращения и делает лоскут мобильным (рис.3). После окончательного восстановления дефекта мягких тканей, ликвидации инфекции и улучшения кровообращения в поврежденном сегменте, мы перешли к последнему этапу лечения -дистракционному остеогенезу. При этом, произведено замещение стержневого аппарата, рамой компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова из пяти колец с одномоментной проксимальной кортикотомией большеберцовой кости. Дистракция проксимального фрагмента начата с 5-ого дня после операции и продолжалась в течение 4 месяцев со скоростью 1мм в день. Последующая фиксация в аппарате продолжалась еще 6 месяцев. Контрольные рентгенограммы процесса дистракционного остеогенеза представлены на рис. 4. Необходимости в дополнительных оперативных вмешательствах с целью освежения концевых поверхностей костных фрагментов не возникло. За две-три недели до окончательного снятия рамы, произведена динамизация аппарата. После удаления аппарата Илизарова необходимости в дополнительной иммобилизации не возникло. Больной был осмотрен через 3, 6 и 12 месяцев. Прошел курс функциональной реабилитации. Через год после снятия аппарата, больной ходит без вспомогательных средств опоры. Движения в смежных суставах без ограничений. Заключение. Новые возможности хирургического лечения сочетанных повреждений дистальных отделов нижней конечности с дефектами мягких тканей голени появились благодаря внедрению сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Данные лоскуты отличаются надежным автономным питанием за счет осевых сосудов [10]. Использование таких лоскутов считается научно обоснованным, т.к. доказана их высокая устойчивость к инфекциям и обоснована возможность выполнения одномоментной пластики глублежащих структур при замещении инфицированных дефектов покровных тканей [1]. Адекватная пластика мягких тканей создает благоприятные условия для замещения костных дефектов дистракци-

48 38 Рис. 4. Рентгенограммы поэтапного замещения костного дефекта онным методом Илизарова. Выводы. Таким образом, комбинирование дистракционного остеогенеза с пластикой мягких тканей васкуляризированным суральным лоскутом дает хорошие результаты и является методом выбора лечения больных с комбинированными дефектами голени. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Гизатулина Л.Я. Васкуляризированная кожная пластика осевыми лоскутами в хир. лечении больных с сочетанными повреждениями голени и стопы. Авт. дис. к.м.н., Казань, с. 2. Голубев В.Г., Гришин И.Г., Костова В.К. Тез. 3-го Всес. симп. по микрохир. Саратов, Гордиенко Д.И., Скороглядов А.В. Вест.травматологии и ортопедии, с Грицюк А.А. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых повреждений конечностей: Дис. д-ра мед. наук. М., с. 5. Литвина Е.А. Современное хир. лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза. Авт. дис. док. мед. наук. М., с. 6. Миронов С.П. Материалы VII съезда травм. и ортопедов России. Новосибирск, с Сергеев С.В., Бездольный Ю.Н., Загородний Н.В., Абдулхабиров М.А. Вест. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Эксперим. профилакт. и троп. Медицина, с Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. ГЭОТАР-Медиа, с. 9. Челноков А.Н. и соавт. Мат. респ. научно-практ. конф. Екатеринбург-Ревда, с Чичкин В.Г. и соавт. Анналы пласт., реконструктивной и эстетической хирургии с Canale S.T., Beaty J.H. Memphis, Mosby Elsevier, 2007, 4899 p. ISBN: Holzle F. et. al. A Systematic Approach 2005 Springer p: 180 ISBN Malizos K. Reconstructive Microsurgery Landes Bioscience p:340 ISBN. 14. Miller M.D. Review of Orthopaedics Saunders p:1023 ISBN Pape H.C. et al. Springer. VerlagBerlinHeidelberg 2011, 357 p. 16. Ruedi Th.P. Fracture Management Thieme Medical Pub p.1037 ISBN ПЕРЕЛОМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКИМ ОСТЕОПОРОЗОМ Р.С. Галстян, Х.М. Петросян, С.С. Хачатрян, К.В. Мартиросян Научный Центр Травматологии и Ортопедии, г. Ереван, РА Медицинский Центр «Натали Фарм Малатия», Ереван, РА Научный Центр Онкологии, Медицинский Центр «Канакер Зейтун», Ереван, РА Îàîðì²ÌøܺðÀ кîÐÆêîºð¾ÎîàØÆÎ úêîºàäàðà¼àì ÐÆì²Ü ܺðÆ Øàî è.ê. ³ÉëïÛ³Ý, Ê.Ø. ä»ïñáëû³ý, ê.ê. ʳã³ïñÛ³Ý, Î.ì. سñïÇñáëÛ³Ý FRACTURES IN PATIENTS WITH POSTHYSTERECTOMY OSTEOPOROSIS R.S. Galstyan, Kh.M. Petrosyan, S.S. Khachatryan, K.V. Martirosyan Ðá¹ í³ ÍáõÙ Ý»ñ ϳ Û³ó í³í»ý Ñ»ï ÑÇë ï» ñ Ï ïá ÙÇÏ ûë ï»á åá ñá ½áí 32 ÑÇ í³ý ¹Ç ïíû³é Ý»ñ, á ñáýó Ùáï ³é ϳ»Ý» Õ»É ï³ñ μ»ñ áëïñ»ñç Ïáïñí³ÍùÝ»ñ: ÐÇí³Ý¹Ý»ñÁ μáõåí»é»ý íçñ³ñ³ï³ï³ý»õ³ý³ïáí, Áݹ áñáõù 14 ¹»å ùáõù û ï³- áñí í»é LCP (³ñ» ɳ ³ ÏáÕ ÏáÙå ñ» ëçáý ѳñ Ã³Ï Ý»ñ), ÇëÏ 18 ¹»å ùáõùª ¹Ç ݳ ÙÇÏ Ñ³ñ Ã³Ï Ý»ñ: лï íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ Ýß³ Ý³Ï í»é ݳ ѳ ϳûë ï»á åá ñá ïçï μáõåáõùª μçë ýáë ýá ݳï Ý»ñ, Ï³É óçáõ ÙÇ D íç ï³ ÙÇÝÇ åñ»å³ñ³ï- Ý»ñ: 26 ¹»å ùáõù ¹Çï í»é μáõå ٳݻ ñ³ ½³Ýó É³í ³ñ¹ ÛáõÝù Ý»ñ: In the article presents 32 patients with posthysterectomy osteoporosis, who had fracture bones. All patients were treated surgically: in 14 cases used LCP plate, and in 18 cases the dynamic plate. In the postoperative period received antiosteoporosis treatment: bisphosphonates, calcium and vitamin D preparations. The treatment was excellent and good results in 26 patients.

49 Патология костно-мышечного аппарата стоит в ряду наиболее значимых медицинских проблем с выраженным влиянием на экономику общества, здоровье и качество жизни отдельных индивидуумов и их семей [15]. Широкая распространенность остеопороза, тяжесть исходов остеопоротических переломов, высокая смертность, особенно при переломах бедра, частая потеря способности к самообслуживанию и в целом качества жизни дали основание включить остеопороз в число наиболее значимых болезней для человека [2]. Однако в последние годы отмечается значительное уменьшение возраста развития данной патологии. Остеопоротические переломы, являющиеся одной из основных причин инвалидности и сокращения продолжительности жизни у лиц пожилого возраста, встречаются у каждой восьмой женщины лет в Европе, у каждой четвертой в США [3,4,5]. Это заболевание не является собственно причиной жалоб, а лица с остеопорозом не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока не происходит перелом, поэтому его называют «безмолвной эпидемией» [6]. В основе развития остеопороза лежит дисбаланс между двумя основными процессами костного ремоделирования: костной резорбцией и костеобразованием [7,8]. В факторах риска остеопороза и перелома женщины имеют более высокий риск. Это связано с особенностями гормонального статуса, а также с меньшими размерами костей и меньшей общей костной массой [9,10]. Кроме того, женщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве в связи с менопаузой и большей продолжительностью жизни [10]. В современной практике специалистам все чаще приходится сталкиваться с пациентками, перенесшими оперативное вмешательство в объеме гистерэктомии с или без придатков. Это обусловлено увеличением числа больных миомой матки (до 44%), единственным радикальным способом лечения которой является тотальная гистерэктомия [11]. По данным А.Л.Тихомирова (2000), 80% молодых женщин в возрасте от 30 до 40 лет имеют риск заболеть миомой матки. Количество гистерэктомий среди всех гинекологических вмешательств достигает 25-38%, в результате патологических родов - 5,53-11,1%. Средний возраст гистерэктомии при миоме матки составляет 40,5 лет, акушерских гистерэктомий -36 лет [12]. Хирургическое лечение заболеваний матки достигает 38% [13] и сопровождается у большинства пациенток развитием синдрома постгистерэктомии [14], характеризующегося психонейровегетативными, сексуальными, урогенитальными и различными метаболическими расстройствами, одним из главных и актуальных проблем считается постгистерэктомический остеопороз. Многими исследователями отмечаются глубокие нейроэндокринные нарушения в различные сроки после оперативного вмешательства у больных, перенесших гистерэктомию [15]. Хорошо изучены последствия гистерэктомии для урогенитального тракта, психоэмоциональной, 39 сексуальной сферы, проведены исследования оценки качества жизни, клинико-гормонального статуса, изучены различные метаболические нарушения (липидного спектра) [16]. Перенесенное оперативное вмешательство в объеме гистерэктомии некоторыми исследователями выделяется как один из факторов риска развития снижения минеральной плотности костной ткани, приводящей к остеопорозу [17]. Таким образом, женщины после гистерэктомии имеют, по данным разных авторов, различные нарушения, связанные с нарушением обмена кальция из-за дефицита эстрогенов, что приводит к снижению качества их жизни и ухудшению здоровья [18]. Материал и методы. За период годов в нашей клинике было прооперировано 32 пациента с переломами, у которых наблюдался постгистерэктомический остеопороз костей. Возрастной диапазон составлял от 45 до 65 лет. Всем пациентам были выполнены оперативные вмешательства, из которых у 14-ти с применением пластин -(Locking Compression Plate -Блокирующая Компрессирующая Пластина). Жесткая фиксация суставной части перелома с диафизарной частью кости обеспечивалась применением пластин с угловой стабильностью винтов. Оперативное лечение выполнялось нами в ранние сроки - вторые-третьи сутки после поступления, после детальной диагностики повреждений, как с применением рентгенологического метода, так и компьютерной томографии. Обязательным условием при планировании оперативного вмешательства являлось использование принципа щадящего и бережного отношения к окружающим мягким тканям при выполнении доступа и репозиции перелома. Ни в одном случае иммобилизация конечности гипсовыми повязками не выполнялась. Все больные получали в послеоперационном периоде бисфосфонаты и кальций, препараты с витамином D. 18 пациентам был произведен металлоостеосинтез динамическими пластинами переломов длинных трубчатых костей в те же сроки, что и при использовании LCP- SYNTHES. Мы придерживались того же ортопедического режима мобилизации и нагрузок сустава в послеоперационном периоде, как и при первом методе лечения. Результаты и обсуждение. Периодичность контрольных осмотров в послеоперационных периодах была таковой- 4, 8 недель, 6 месяцев и 1 год. В группу пациентов с удовлетворительными результатами вошли 6 пациентов второй группы. Это было обусловлено определенным ограничением движений в суставе и боль. Выводы. Тщательное соблюдение указанных принципов лечения переломов у больных с постгистерэктомическим остеопорозом, позволило нам обеспечить своевременное и полное анатомическое и существенно улучшить функциональное восстановление конечностей. Использование пластин LCP дает возможность для благоприятного процесса консолидации переломов и предупреждения

50 40 послеоперационных осложнений у больных с постгистерэктомическим остеопорозом. При постгистерэктомическом остеопорозе консолидация намного удлиняется, связанное с гормональной дисфункцией и больным в постгистерэктомическом периоде обязательно назначать противоостеопоротическое лечение. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Адамян Л.В., Аскольская С.И. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М c Беневоленская Л.И. Остеопороз и остеопатии c Беневоленская Л.И., Финогенова С.А. Остеопороз и остеопатии c Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте. Дисс. д.м.н. Москва, Киселев С.И. Современные подходы к хирургическому лечению больных с миомой матки. Авт. дисс. докт. мед. наук. М., с. 6. Лесняк О.М., Кузнецова Е.В. и соавт. Научно-практическая ревматология. М., с Лесняк О.М., Лесняк Ю.Ф. Юстеопороз и остеопатии с Маличенко С.Б. Ревматология. М., с Марова Е.И. и соавт. Нейроэндокринология. Ярославль. Диа-Пресс с Поворова В.В. Авт. дисс. канд. мед. наук. М с. 11. Подзолков В.И., Булатов В.А., Сон Е.А. Артериальная гипертензия Т.11, 3. с Тихомиров А.Л., Серов В.Н. РМЖ Т с Чернышенко Т.А. Дисс.канд. мед. наук. Москва, Шестакова, М.В. Дисфункция эндотелия-причина или следствие метаболического синдрома? Рус. мед. журн Т.9, 2. с American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. J. Osteoporosis Edition, with selected updates for 2003). 16. Brown J.P., Josse R.G. CMAJ (10suppl). P. S1- S Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 71: Management of osteoporosis: a national clinical guideline. June Randell K.M., Honkanen R.J., Tuppurainen M.T. et al. Maturitas Feb 20;53 (3): ОСОБЕННОСТИ И ТАКТИКА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТА,,КАПРОФЕР А.С. Григорян, Г.П. Амроян, П.А. Сафарян Научный Центр Травматологии и Ортопедии, г. Ереван, РА ºðβð àêîðºðæ ÆÜüºÎòì²Ì Îàîðì²Ìø ܺðÆ ºì кîìܲêì²Ìø²ÚÆÜ úêîºàøæºèæîæ вزÈÆð àôäø²ü ²è²ÜÒܲвîÎàôÂÚàôÜܺðÀ ºì î²îîæî²ü «Î²äðàüºð» äðºä²ð²îæ ÎÆð²èØ²Ø Ð.ê. ñç áñû³ý,.ä. ²ÙñáÛ³Ý, ä.². ê³ý³ñû³ý FEATURES AND TACTICS OF THE COMPLEX TREATMENT OF THE INFECTED FRACTURES AND POSTTRAUMATIC OSTEOMYELITIS OF THE LONG BONES WITH USING THE CAPROFER A.S. Grigoryan, G.P. Amroyan, P.A. Safaryan ²ß˳ï³ÝùÇ ÏÉÇÝÇÏ³Ï³Ý Ñ³ïí³ÍÇ ÑÇÙ ùáõù ÁÝ Ï³Í μ³ó Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ Ï³Ù Ã³ñ³Ë³μáñ μáù³ûçý áñíáýã³óý»- ñç Ñ»ï ³Ýùáí ³é³ç³ó³Í áëïñ³ûçý ¹»ý»ÏïÝ»ñáí 374 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ ïíû³éý»ñá, áñáýù μáõå í»é»ý ìú Î-áõÙ 1994Ã. ÙÇÝã 2012Ã.: 374 ÑÇ í³ý¹ Ý» ñçó 138-Ç Ùáï (36,9%) ³é ϳ ÇÝ ßñç³ Ý³Ó áëï ñ³ ÛÇÝ ¹» ý»ïï Ý»ñª μ³ñ ¹³ó³Í óñ³Ë³μáñ μá ù³ ÛÇÝ áñ ÍÁÝ Ã³ óáí, ÇëÏ 236-Ç Ùáï (63,1%) ¹» ý»ïï Ý» ñá áõ Ý»ÇÝ ³é å³ ï³ûçý μýáõûã: ²é å³ï³ûçý ¹»ý»ÏïÝ»- ñáí 93 ÑÇ í³ý¹ Ý» ñç áëï ñç á ˳ ñç Ýáõ ÙÁ ϳ ï³ñ í»é ³ÉÉá»Ý áëïñ³ûçý Ù³ïñÇùëáíª Ñ³Ù³Ïóí³Í ëåáõý ³ÝÙ³Ý ³áõïááëÏñáí, ÇëÏ 15 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ ³½³ï åé³ëïçï³ý ϳï³ñí»É ÙdzÛÝ áëïñ³ûçý Ù³ïñÇùëáí: Þñç³Ý³Ó ¹»ý»ÏïÝ»ñÇ ³éϳÛáõÃÛ³Ùμ 138 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇó 125-Ç Ùáï ϳï³ñí»É μçýáï³é, ÇëÏ 13-Ç Ùáï` ÙáÝáýáÏ³É áëïñ³ûçý ¹»ý»ÏïÝ»ñÇ é»ïáýëïñáõïó糪 Áëï ÆÉǽ³ñáíÇ: áéáñ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÁ ëï³ó»é»ý μáõå³ï³ý ÙÇçáó³éáõÙÝ»ñÇ Ñ³Ù³ÉÇñ, áõõõí³í óñ³- ˳ μáñ μáù³ûçý áñíáýã³óç í»ñ³óù³ý᪠³Ëï³μ³Ý³Ï³Ý ûç³ëç íçñ³μáõå³ï³ý ë³ý³óç³, γåñáý»ñ åñ»å³ñ³ ïç 1:100 ÏáÝ ó»ýï ñ³ óç³ Ûáí ï» Õ³ ÛÇÝ ÏÇ ñ³ éáõù, ³Ý ïç μçá ïç Ïá û ñ³ åç³, ûë Ùá Ý ½Ç Ùá é»ý É»ù ëá û ñ³ åç³, ¹» ½ÇÝïáùëÇϳóÇáÝ-¹»ë»ÝëÇμÇ ÉÇ ½³ó ÝáÕ Ã» ñ³ åç³,» ñ³ ϳ ÛÇÝ ³ñ Û³Ý ßñç³ Ý³ éáõ ÃÛ³Ý ßïÏáõÙ, Áݹ ѳ Ýáõñ ϳ½ ¹áõ ñçã μáõåáõù ÏÇÝ»½áûñ³ådz: In the base of the clinical part of the work, is the experience of treatment 374 patients who treated in SCTO during , with primary boney defects in result of comminuted fracturs and boney defects complicated by purulent-inflammatory processes. From 374 patients in 138 (36,9%) cases there was a circular boney defects complicated by purulent-inflammatory processes, and

51

52

53 41 in 236 (63,1%) cases were cortical defects. The compensation of cortical boney defects in 93 cases has been done by allogenus boney matrix with combination of spongius autobone graft. In 15 cases the free boney graft has been done by boney matrix only. From 138 patients with circular defects in 125 cases has been done bifocal, and in 13 cases monofocal reconstruction of the boney defects by Ilizarov method. All patients had a complex treatment aimed to exission of the purulent inflammatory processes: debridment of the pathological focus, local usage of 1:100 Caprofer drug, antibioticotherapy, osmoenzymoreflexotherapy, desintoxication and desinsibilization therapy, correction of the venus blood circulation, and general strengthening therapy and kinezotherapy. Введение. Проблема лечения гнойных осложнений при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в том числе хронического остеомиелита, является актуальной и в настоящее время. Раневая инфекция и наличие остеомиелита существенно нарушают процесс регенерации костной ткани, что приводит не только к удлинению сроков консолидации переломов, но и к увеличению количества неудовлет ворительных исходов лечения [5,6,20]. Остеомиелит в любой его форме, как частный случай хирургической инфекции, подчинен общим для гнойного процесса законам. Отсюда вытекают и принципы лечения остеомиелита: удаление гнойно-некротического субстрата, проведение медикаментозной терапии, восстановление целостности и функции пораженного сегмента [1,2,5,17]. У большинства больных этой категории имеется высокая толерантность к проводимому меди ка ментозному лечению, имеют место сосудистые нарушения и трофические расстройства в мягких тканях [5,15]. Наличие микробного воспаления, ухудшение сосудистой и нервной трофики вызывают выраженное искажение репаративного остеогенеза. В инфицированной ране процесс восстановления костной ткани идет параллельно процессам деструкции, и лишь при создании определенных оптимальных условий можно добиться превалирования восста но ви тельных процессов в костной ткани над процессами ее разрушения и тем самым создать условия для благоприятного исхода лечения [3,6,17]. Именно поэтому, считается, что лечение этой категории больных должно быть комплексным и преследовать две основные задачи - ликвидация раневой инфекции, стимуляция процессов репаративной регенерации костной ткани и восстановление функции поврежденной конечности [11,20]. Для предупреждения развития раневой инфекции в контаминированной ране, а так же санации воспалительного костно-мягкотканного очага важное место занимает хирургическая обработка, направленная на профилактику гнойных осложнений и обеспечение благо приятного заживления раны [5,20]. Хирургической обработкой достигают механического очище ния раны, однако этого не всегда бывает достаточно. В насто ящее время, наряду с хирургическим вмешательством, санация патологического очага проводится множеством антисептических средств. Разнообразие применяемых антибактериальных и гемостатических средств не всегда обеспечивают благоприятные условия зажив ления ран и предотвращения рецидивов [6,20]. В арсенале антибакте риальных, антисептических средств препарат Капрофер занимает особое место т.к. он является комби нированным препаратом, обладающим гемостатическим, антибактериальным, анти септическим, антиоксидантным и антимикотическим свойствами [8,9,12]. Следующая проблема лечения посттравматического остеомиелита длинных костей и инфицированных костных дефектов это необходимость костнопластического замещения дефекта и стимуляция регенеративных процессов. При травматическом остеомиелите у больных, зачастую, замещение выполняют в условиях гнойной инфекции, рубцово изме ненных мягких тканей, выраженных нейротрофических измене ний [5,15], что вынуждает предъявлять ряд дополни тельных требований, как к технике костной пластики, так и к самим костным транс план татам [13,19]. Существующие современные методы реконструкции костных дефектов, а именно: костная ауто- и аллопластика, эндопротезирование, использование биологических или искусст венных материалов (кость, гидроксиапатит, метилакрилат, углерод), костная пластика васкуляризованным аутотрансплантатом и наращивание кости по методу Илизарова, позволяют успешно лечить больных с костными дефектами [2,4,13,19]. Однако тот или иной способ реконструкции костного дефекта необходимо применять по строгим показаниям, учитывая конкретный вид и характер дефекта, то есть его антропомор фо метрические, патогенетические и этиологические характеристики [1,2,17]. Как уже было сказанно, для благоприятного исхода лечения больных с ин фи циро ванными переломами и остеомиелитом необходимо решение основных задач - ликви дация раневой инфекции и стимуляция процессов репаративной регенерации костной ткани [3,11,14,20]. Материал и методы. В основу клинической части работы положен опыт лечения 374 больных с первичными костными дефектами при открытых переломах и с костными дефектами, осложненными гнойно-воспалительным процессом (хронический остеомиелит), находившихся на лечении в НЦТО в период с 1994 по 2012 годы. Возраст больных колебался от 13 до 86 лет. У 132(35,3%) больных имели место костные дефекты в результате открытых и огнестрельных переломов, а у остальных - костные дефекты на фоне хронического остеомиелита (242(64,7%) больных). У подавляющего большинства исследуемых нами больных (таб.1) костные дефекты были локализованы на нижних конечностях 316 (84,5%).

54 42 Таблица 1. Распределение больных по локализации костных дефектов Сегменты Количество % Плечевая кость 24 6,4 Лучевая кость 29 7,8 Локтевая кость 5 1,3 Бедренная кость ,1 Большеберцовая кость ,8 Малоберцовая кость 6 1,6 Всего Как видно из таблицы 1, у более половины больных- 190 (50,8%) имели место костные дефекты большеберцой, а в 120 случаях (32,1%) -бедренной костей. У 58 (15,5%) боль ных имелись инфицированные костные дефекты длинных трубчатых костей верхних конеч нос тей. У 124 больных в комплекс лечебных мероприятий было включено местное применение препарата,,капрофер в концентрации 1:100, оптимальная концентрация которой для лечения ран была выявлена путем экспериментальных исследований. Из 374 больных у 138(36,9%) имелись циркулярные костные дефекты, осложненные гнойно-воспалительными процессами, а у 236(63,1%) дефекты имели пристеночный характер. Для определения распространённости гнойновоспалительных процессов в костной, параоссальных тканях и выявления сопутствующей патологии, у всех больных проводилось комплексное диагностическое исследование. Были приме нены клинический (жалобы, анамнез, осмотр и пальпация, зондирование свища, определение объема движения в суставах), лабораторный (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи), бактериологический (определение чувствительности высеянной флоры к антибиотикам), радиологические методы исследования (обзорная и прицельная рентгенография; фистуло графия; при необхо ди мости компьютерная томография и ультразвуковое исследо вания), а так же дуплексное исследование нижних конечностей и морфологическое исследование удален ных тканей. Результаты и обсуждение. Благоприятный исход лечения больных с инфицированными переломами и посттравматическим остеомиелитом длинных костей обусловлен рядом факторов, важнейшими из которых являются: адекватное лечение гнойно-воспалительного процесса и правильный выбор методов реконструкции образовавшихся первичных или вторичных (ятрогенных) костных дефектов, что требует комплексного подхода [14,15,18]. В процессе хирургической санации гнойно-воспалительного очага, радикального удаления нежизнеспособных тканей рана неоднократно промывается растворами антисеп тиков с использованием вакуум-отсоса, с помощью которого производится удаление детрита, свободных и слабо фиксированных участков тканей, мелких секвестров, патологических грануляций и микрогематом [5,6,20]. Кроме механической очистки вакуумирование улучшает кровообращение и лимфоток в ране, что положительно сказывается на процессах регенерации. Визуальным критерием эффективности обработки является чистота раны и появление диффузного капиллярного кровотечения. Однако, множество антисептических средств либо не производят необходимое бактерио цидное или бактериостатическое действие, либо проявляют агрессивность к неповреж денным здоровым тканям. Это приводит к торможению регенеративных процессов пораженного участка, замедляет сроки заживления, а зачастую приводит к вторичным осложнениям и нежелательным результатам лечения [6,20]. Нами в качестве антибактериального, антисептического средства использовался препарат Капрофер в разведении 1:100, который способствует формированию и органи зации кровяного сгуст ка, предупреждает повторное кровотечение. Капрофер препятст вует вторичному инфицированию раны, а также ускоряет регенерацию и послеоперационную эпителизацию раневой поверхности [8,9,12]. Капрофер в концентрации 1:100 применялся как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде для раневого диализа с экспозицией в ране на 5-10 минут, что уменьшало количество перевязок. В комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию течения раневого процесса и санацию гнойно-воспалительного очага (как мягкотканного, так и костного) нами включены хирургическая и медикаментозная терапия, регионарная химиотерапия, фильтрационный плазмоферез, пассивное и активное дренирование послеоперационной раны. Регионарная химиотерапия производилась пункционными вливаниями в бедренную или подмышечную артерии, учитывая наличие богатой сети барорецепторов в артериальной стенке. Воздействуя на них гипертоническими растворами, мы тем самым получали осморефлексо-терапевтическое действие, которое приводило к расширению сосудов и улучшению кровоснабжения конечности [3]. В качестве гипертонических растворов для внутриартериального введения применялись 10% хлористый натрий, 40% уротропин или 25% сернокислый магнезий. На фоне полученного осморефлексотерапевтического эффекта нами, следом за гипертоническим раствором, вводились также протеолитические ферменты и антибиотики по чувствительности. Все вышеперечисленное способствовало более быстрому очищению ран, улучшению трофики тканей и созданию благоприятных условий для замещения костных дефектов и заживлению ран [3,11]. Так как хронический гнойно-воспалительный процесс, как правило сопровождается общей интоксикацией, снижением и истощением функций иммунной системы, нередко приво дит к сенсибилизации организма, в комплексное лечение был включен фильтрацион ный плазмоферез [7]. В этих целях использовался портативный аппарат экстракорпорального очищения крови, а непрерывный кровоток обеспечивался катетеризацией подключичной вены. Система позволяла замещать удаленное количество плазмы донорской, что на фоне направленной антибиотикотерапии оказывало выраженное противовоспалительное, детокси ческое, десенсибилизирую-

55 1 2 3 Пристеночные (1/2 поперечника и до 4,0 см в длину) Циркулярные (до 4,0 см в длину) Циркулярные (свыше 4,0 см в длину) Аллогенный костный матрикс в сочетании с губчатой аутокостью Монофокальный остеосинтез Бифокальный остеосинтез щее и иммуностимулирующее действие на организм больного. При назначении антибиотикотерапии мы руководствовались данными антибиотикограмм к высеянной микрофлоре. При сопутствующих ПТФС у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом, в комплекс лечебных мероприятий включали также сосудистую терапию, направленную на улучшение венозного кровообращения и микроциркуляции. Следующим важным фактором для успешного лечения посттравматического остеомиелита и инфицированных дефектов длинных костей является правильный выбор метода и вида реконструкции дефекта. При этом необходимо учитывать этиопатогене ти ческие и антропоморфометрические характеристики (локализация и величина костного дефекта) [1,2]. В нашей клинике при реконструкции инфицированных костных дефектов мы придержи вались следующих критериев, зависящих от характера и величины дефекта. При замещении костных дефектов не превышающих ½ поперечника диафиза и не более 4,0см по длине на нижних конечностях и 2,0см на верхних конечностях (длинные кости), в тех случаях, когда имеется потенциальная угроза наступления патологического перелома (в зависимости от локализации), производили свободную костную ауто- или аллопластику [4,13,16,19]. С этой целью использовали аутокость с губчатой и кортикальной деминерализованной аллотрансплантатами, в виде стержней, приготовленных по разработанной в НЦТО методике [10]. При необходимости конечность иммобилизировали гипсовой повязкой или в аппарате внешней фиксации. Когда же имелись циркулярные костные дефекты (травматические или ятрогенные) мы отдавали предпочтение наращиванию кости в области дефекта по методу Илизарова, который позволяет замещать большие циркулярные дефекты [2,14,18]. В ряде случаев, при наличии циркулярных дефектов до 3,0-4,0см длиной, производился монофокальный остеосинтез по Илизарову. В тех случаях, когда протяженность дефекта превышала 4,0см предпочтение отдавалось бифокальному методу, при котором производится дозированное перемещение кортикотомированного фрагмента кости в область дефекта. В таблице 2 приводится распределение больных по характеру костных дефектов и методам их реконструкции. Заключение. Вышеизложенный комплекс мероприятий мы начали применять с 1994 года и по данной методике лечились 374 больных с инфициро- Таблица 2. Распределение больных по характеру (вид и размеры) костных дефектов и методам замещения Метод замещения Вид дефекта Кол. костного дефекта ванными костными дефектами. Все больные получали комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликви да цию гнойно-воспалительных процессов: хирургическую санацию патологического очага, антибиотикотерапию, внутриартериальную осмоэнзиморефлексотерапию, дезинтокси кационнодесенсибилизирующую терапию, коррекцию артериального и венозного крово обра щения, общеукрепляющее и реабилитационное лечение. В качестве антибактериального, антисептического средства использовался препарат Капрофер в разведении 1:100, который является комбинированным препаратом, обладающий гемостатическим, антибактериальным, антисептическим, антиоксидантным и антимикотическим свойствами. 93 больным с пристеночными костными дефектами замещение произведено аллогенным костным матриксом в сочетании с губчатой аутокостью, 15 больным свободная пластика произведена только костным матриксом, в 120 случаях замещение костного дефицита не произведено ввиду малых размеров и локализации в зонах, не подверженных угрозе патологического перелома. Из 138 больных с наличием циркулярных дефектов у 125 произведен бифокальный, у 13 -монофокальный метод реконструкции костных дефектов по Илизарову. В 3 случаях гнойно-воспалительный очаг находился в дистальном метаэпифизе костей голени и после резекции патологического очага произведен артродез голеностопного сустава. У одного боль ного по той же причине (проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости) произве ден артродез коленного сустава. Все больные получали комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию гнойно-воспалительных процессов. При лечении инфицированных переломов и реконструкции костных дефектов длинных костей, считаем наиболее целесообразным комплексный подход, в котором наиболее важными являются: хирургическая и медикаментозная санация гнойного очага с целью ликвидации воспалительного процесса, а также правильный выбор того или иного метода реконструкции инфицированных костных дефектов, в зависимости от антропоморфо метри ческих и этиопатогенетических факторов. Такой комплексный подход с местным применением препарата,,капрофер, при лечении больных с инфицированными переломами и посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей, позволяет получать благоприятные исходы: купирование воспалительных процессов, уменьшение частоты рецидивов заболевания, замещение дефектов костной ткани и восстановление опорнодвигательной функции конечности. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Айвазян А.В. Ж.Вестник хирургии Армении. 2002,5, с Айвазян А.В. Ж.Вестник хирургии Армении. 2003, 1,с Айвазян В.П., Егиазарян А.А., Григорян А.С. Мат.

56 44 науч. конф. молодых ученых. Тб., 1984, с Айвазян В.П., Казарян В.С., Григорян А.С. Ж. Эксп. и клин. мед. АН Арм.ССР XXY, 1985, Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Митиш В.А. и др. Ж. Вестн. хирург., 2001, т.159,2, с Блатун Л.А. Журн. Антибиотики и химиотерапия, 2002, т.47, 9, с Григорян А.С., Тумян Г.А. Ж. Вестн. хирур. Армении,2002,4,с Гулунян Э.А., Лалаев К.В. Методика остановки кровотечения препаратом «Капрофер» Метод. реком. Ереван, Дунайвицер Б.И. Вестн. оторинолар., 1987, 5,с Костандян Л.И., Саркисян А.М. Способ химической стерилизации деминерализо ванных костных трансплантатов. Метод. реком. Ереван, Осепян И.А., Айвазян В.П., Григорян А.С. Тез. докл. конф. травм.- ортоп. Ереван, 1986, с Скрябин О.Н., Карницкий А.П. Клин. медицина, 1995, 4, с Стахеев И.В., Штин В.П., Плотникова В.А. Орт., травм. и протез., 1990, 2, с Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М. и др. Журн. Вестн. травмат. ортопед., 2002, 4, с Carek P.J., Dickerson L.M., Sack J.L. Fam. Physician, 2001, vol. 636, p Goldberg VM, Steverson S. Cleveland, Clin Orthop., 1987, (225), p Lazarini L., Mader J.T, Calhoun J.H. J Bone Joint. Surg. Am., 2004, Oct, 86, A(10), p Parsons B., Straus E. Am.J.Surg. 2004, Suppl to Jul, 188, p.57s-66s. 19. Schweiberer L. et.al. Bone transplantation. Acta Orth. Trauma Surg.,V.109,1, p Zalavras C.G., Patzakis M.J., Holtom P. Clin.Orthop., 2004, Oct, 1(427), p EVALUATION OF PENTHROX EFFICACITY FOR ACUTE TRAUMATIC PAIN RELIEF Stanislav Groppa, Adrian Belii, Gheorghe Ciobanu, Boris Leonte, Liviu Vovc, Eugen Valcu Department of Neurology and Neurosurgery, Department of Anaesthesiology and Intensive Care SMPhU Nicolae Testemitanu, National Scientifi cal and Practical Center of Emergency Medicine, National Emergency Department, Emergency Department, Emergency City Hospital, Chisinau, Republic of Moldova ìü²êì²ìø²úæü êàôð ò²ìæ ìºð²òø²ü ²ð ÚàôܲìºîàôÂÚ²Ü Ü²Ð²î²Î²ÜÀ PENTHROX ºÔ²ØÆæàòÆ ú ÜàôÂÚ²Ø êï³ýçëé³í éáåå³, ²¹ñdzݻÉÇÛ,»áñ» âáμ³ýáõ, áñçë È»áÝï», ÈÇíÇáõ ìáíï, ºáõ¹Å»Ý ìçéïáõ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА PENTHROX В УСТРАНЕНИИ ОСТРОЙ БОЛИ ПРИ ТРАВМАХ Станислав Гроппа, Адриан Белый, Георге Чобану, Борис Леонте, Ливиу Вовк, Еуджен Вылку ê³ Ñ»é³Ýϳñ³ÛÇÝ, Ýϳñ³ ñ³ï³ý, áã-å³ï³ñ³ï³ý ÁÝïñ³ÝùÇ ëï½μáõýùáí Çñ³Ï³Ý³óí³Í ѻﳽáïáõÃÛáõÝ, áñý Áݹ ñï»é 20 ÑÇí³Ý ¹Ç Ý»ñϳ۳óÝáõÙ ëáõñ ïñ³íù³ïçï ó³íç ûà ³óÙ³Ý Ýå³ï³Ïáí Penthrox ¹»Õ³ÙÇçáóÇ ó³í³½ñïáõ ³½ ¹»óáõÃÛ³Ý ³ñ¹Ûáõ ݳ í» ïáõã Û³Ý áñ Ó³ñÏ Ù³Ý ³ñ¹ ÛáõÝùÝ»ñÁ: Penthrox -Á (ÙÇÝã»õ ÇÝ Ñ³ ɳ óç³) Ýí³ ½»ó ÝáõÙ ëáõñ ó³í»ñç ÇÝï»ÝëÇíáõÃÛáõÝÁ»É³Ï»ï³ÛÇÝÇ Ñ³Ù»Ù³ï 68%-áí (95CI 52-84%) ³ÝÑ³Ý ëïáõãû³ý Ýß³ÝÝ»ñÁ 73%-áí (95CI 63-83%): Penthrox -Ç ÏÉÇ ÝÇ Ï³ Ï³Ý ³ñ¹ Ûáõ ݳ í» ïáõã Ûáõ ÝÁ ëáõñ ó³ í» ñç ¹»å ùáõù ѳ í³ ë³ñ NNT=2,5, ÇÝ ãá ѳ- Ù³¹ñ»ÉÇ ÙáñýÇÝÇ Ñ»ï (NNT=3.6)»ñ³½³ÝóáõÙ ïé³ù³ ¹áÉÇÝ (NNT=5.5): Penthrox -Ç ÏÉÇÝÇÏ³Ï³Ý ³½ ¹»óáõÃÛáõÝÁ áñ³óñ»é ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ 70%-ÇÝ: ÎáÕÙݳÏÇ ¹»Õ³μ³Ý³Ï³Ý ³½ ¹»óáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ( É˳åïáõÛï, ùýïáïáõãûáõý, ëñïë³é- Ýáó, Ëáë ùç Ë³Ý ³ ñáõù), á ñáýù Ýϳï í»é»ý 85% ÑÇ í³ý¹ Ý» ñç Ùáï, ã»ý Ãá Õ»É ³ Ï³Ý μ³ ó³ ë³ Ï³Ý ³½ ¹» óáõã ÛáõÝ: Это проспективное, дескриптивное, нерандомизированное исследование включает 20 пациентов и представляет результаты тестирования обезболивающей эффективности препарата Penthrox для облегчения острой боли при травмах. Penthrox снижает остроту боли на 68% (95CI 52-84%) и беспокойства на 73% (95CI 63-83%) по сравнению с исходными значениями (до ингаляции). Клиническая эффективность Penthrox с целью облегчения острой боли был NNT=2,5, которая сопоставима с морфином (ННТ=3,6) и превосходит трамадол (ННТ=5,5). Клиническим эффектом Penthrox удовлетворены 70% пациентов. Побочные фармакологические эффекты (головокружение, сонливость, тошнота, нарушение речи), которые наблюдались у 85% больных, не оказало существенного негативного влияния. Summary. This prospective, descriptive, nonrandomized study included 20 patients and presents results of methoxyflu-rane s (Penthrox ) analgesic efficiency tests for acute traumatic pain relief. Penthrox* reduced intensity of acute pain by 68% (95CI 52-84%) and anxiety by 73% (95CI 63-83%) in comparison with initial values (before inhalation). Clinical efficiency of Penthrox* with the aim of acute pain relief had a NNT of 2,5, being comparable with that of morphine (NNT=3,6) and better than that of tramadol (NNT=5,5). Penthrox* clinical effects satisfied 70% patients. The side pharmacological effects (dizziness, drowsiness, nausea, logorrhea), which were observed in 85% patients, had no significant negative impact. Introduction. Effective and safe relief of acute pain is not only an important medical problem. Since

57 2004, pain relief is one of the fundamental human rights [1]. None of available today analgesics has the desired efficiency and is without adverse effects [2]. For example, use of nitrous oxide requires expensive equipment and highly qualified medical staff. Combination opioid/ benzodiazepine require the presence of peripheral venous access to ensure security, and appropriate dose titrations of analgesia or sedation are relatively difficult. Ketamine is associated with long recovery time and propofol - with respiratory depression. Intravenous regional analgesia requires the presence of a specialized equipment and specialized potential of expertise [3]. One of the possible solutions to the problem of efficient and secure acute pain relief could be analgesic efficiency testing of some drugs within a new frame of indications, drugs used in the past for general anesthesia. With the exception of nitrous oxide, methoxyflu rane (Penthrox*) is the only volatile analgesic, currently available outside the operating room. For this reason, evaluation of analgesic effective ness, safety and patient s satisfaction, with specifying the possible indications and determining areas of Penthrox s application need to be evaluated in Fig.1. Penthrox inhaler and a 3 ml phial of methoxyflurane light of new knowledge and perspectives. Therefore, we proposed a pilot-study intended to quantify Penthrox effects in severe acute traumatic pain. Material and methods. Design of study. This prospective, descriptive, non-randomized pilot study was performed at the National Scientific and Practical Centre for Emergency Medicine. The Ethics Committee of the institution approved the study protocol. Inclusion criteria in the study were: adult (>18 years) with severe pain (>50 mm on visual analogue score, VAS) of traumatic origin, who had not previously received another analgesic and who gave informed consent to participate in study. Exclusion criteria were based on the presence of contraindications to methoxyflurane administration, such as, for example, kidney or liver disease, diabetes, coma, hemodynamic instability, or patient s refusal to participate in the study. Methoxyfl urane (Penthrox 9 ) administration. Methoxyflurane was used by the patient by inha lation through the inhaler Penthrox (Fig.1), after a prior brief training. Inhaler, loaded with 3mL of methoxyflurane, produces a vapour concentration of 0,1-0,2% (when the dilution orifice is open) or 0,3-0,4% (the dilution orifice is closed). Full pharmacological effect establishes after 8-10 deep inspirations. Data Acquisition. General parameters (age, body weight, height) and study specific parameters were recorded. In this context, VAS was used to assess pain intensity and anxiety degree prior to analgesia, 45 during inhalation, immediately after inhalation was finished and more than 45 minutes from the end of Penthrox s admini stration. Patient s satisfaction was assessed using Likert Score of 5 points (very satisfied, satisfied, indifferent, unsatisfied, and very unsatisfied). The following situations were defined as severe adverse events: acrocyanosis, apnoea, stridor, laryngospasm, upper airway obstruction, bronchospasm, unstable haemodynamics, paradoxical reactions, pulmonary aspiration, regurgitation, need to intubate trachea, permanent neurological damage. Data analysis. Data were filled in Excel tables, version 2007 (Microsoft, USA). Statistical analysis was performed with GraphPad Prism software, version 4.1 (GraphPad Software, San Diego, California, USA). For statistical analysis of parameters with continuous values ANOVA test was used. For the number of 20 persons, included in our study, which generated 4 columns of data, a cri tical value of test F>3,13 allows to identify significant statistical differences with a probability of 95%. Critical value for F was obtained from standardized statistical tables. In case of obtaining a F>3,13, the magnitude of obtained difference was calculated by applying the Bonferroni s post-test of significanc, where a p<0,05 was considered significant. Results are presented as mean values. In cases considered Table 1. Magnitude of decrease in pain intensity in case of analgesia with methoxyfl urane The 95% CI of differences Columns of values F p the average between differences average values Before inhalation vs. inhalation 31, 0 7,0 <0,001 18,9-43,3 Before inhalation vs postinhalation 47,6 10,7 0,001 35,4-59,8 Before inhalation vs after 45 min. 53,8 12,1 0,001 41,6-66,0 Inhalation vs postinhalation 16,5 3,7 0,01 4,3-28,7 Inhalation vs after 45 min. 22,8 5,1 0,001 10,6-35,0 Postinhalation vs after 45 min. 6,3 1,4 ns -5,93-18,5 Table 2. Anxiolysis obtained under analgesia with methoxyfl urane Columns of values Preinhalation vs inhalation Preinhalation vs postinhalation Preinhalation vs after 45 min. Inhalation vs postinhalation Inhalation vs after 45 min. Postinhalation vs after 45 min. The difference between average values F p 95% CI of the average differences 33,6 7,9 <0,001 22,0-45,1 43,7 10,2 <0,001 32,0-55,3 45,2 10,6 <0,001 33,6-56,8 10,1 2,3 ns -1,8-22,0 11,7 2,7 ns -0,2-23,6 1,6 0,4 ns -10,3-13,5

58 46 Figure 2. as relevant, 95% confidence intervals (95CI) were added. Quantifying clinical effectiveness of Penthrox was reflected by using NNT indicator (number need to treat), which represents the number of patients that must be treated to see the expression of the desired clinical effect of the drug in question. To calculate the NNT, as cut-off value of effective/ineffective the reduction of pain intensity by VAS score >50% from baseline was considered. Results. The study included 20 patients, 12 men and 8 women, with a mean age of 42,7 (95CI 34,3-51) years, an average body weight of 70,7 (95CI 66,5-74,8) kg and an average height of 170 (95CI ) cm. Causes of acute pain were: upper limb abarticulation -7 (35%) cases, malleolar fracture -4 (20%) cases, painful medical procedures -4 (20%) cases, transportation of the traumatized patient within the hospital -3 (15%) cases, acute lowerback pain -2 (10%) cases. The analgesic effect obtained by self-administered Penthrox is presented in Fig. 2. An average reduction of 68% (52-84% 95CI) of pain intensity from baseline (before inhalation of Penthrox ) was found. Decreased pain intensity according to the stages of data acquisition and statistical significance of this phenomenon were reproduced in terms of Bonferroni s post-test in Table 1.The anxiolytic effect obtained by self-administered methoxyflurane is shown in Fig. 3. Patient s anxiety decreased with 73% (63-83% 95CI) from baseline. The degree of anxiolysis, according to the stages of data acquisition and statistical significance of the effect are reproduced in terms of Bonferroni s posttest in Table 2. Penthrox clinical effectiveness, reflected in terms of NNT indicator, in our study was 2,5. Comparative analysis of data obtained with those found in the literature [4] for other analgesics is shown in Table 3. Patient satisfaction, expressed by Likert score is shown in Fig. 4. Table 3. Comparative analysis of some analgesics with Penthrox clinical effectiveness in terms of NNT The average Nr. of studed Drug value of NNT patients Etoricoxib 180 mg per os 1,4 123 Ibuprofen 400 mg per os 2,9 101 Ibuprofen 200 mg per os 3, Morphin 10 mg i.m. 3,4 946 Paracetamol 1000 mg per os 4, Aspirin 600 mg per os 4, Tramadol 100 mg per os 5,5 882 Methoxyflurane 2,5 20 (Penthrox)0,2-0,4% Figure 3. Thus, 70% of patients felt satisfied with Penthrox effectiveness in acute traumatic pain relief. One patient expressed himself as totally unsatisfied because she had nausea during drug inhalation and she requested to change the analgesic. In the second patient, who expressed as being unsatisfied, the analgesic effect of methoxyflurane was not sufficient to relief pain during malleolar fracture reduction, and necessitated administration of an opioid analgesic (fentanyl). No significant changes were observed clinically or statistically among the values of blood pressure, heart rate, respiratory rate and sedation level during or after methoxyflurane inhalation. No severe adverse events, as, mentioned in the above list, were noted. Pharmacological side effects, not necessarily being negative and considered clinically insignificant, were present in 85% of patients: good mood in 14 (70%) patients, dizziness - in 13 (65%) patients, drowsiness - in 6 (30%) patients, nausea - in 1 (5%) patient and logorrhea - in 1 (5%) patient. Discussion. There are few contemporary publications descri bing the analgesic effectiveness of Penthrox. Babl F. and co. (2006), in a study performed on a group of 105 paediatric patients, reported a 34% reduction of acute pain intensity, treated at pre-hospital stage [5]. Buntine P. and co-authors (2007) reported in adult patients 24-32% reduction of the acute pain intensity in the same conditions [6]. Our data (reduction of pain intensity by 68%; 95CI 52-84%) indicate a doubled magnitude of analgesic effect in comparison with the quoted above. These differences could be probably explained by socio-cultural differences between Australian and Republic of Moldova s population, also by using Penthrox in other indications than those, which were compared with data or by comparatively small number of patients included in our study. Index NNT of 2,5 places methoxyflurane at the level of morphine (NNT 3,4), far outmatching tramadol (NNT 5,5) - the only comparable drugs, for the acute traumatic pain relief. Figure 4. Degree of patient s satisfaction regarding clinical effectiveness of methoxyfl urane

59 Observed in our study more gradual pattern of analgesic in comparison with the anxiolytic effect can be explained by the fact that the start of medical procedures inhibits the phenomenon of events anti cipating, produced by cortex and, respectively, the degree of anxiety. To the contrary, nociceptive influx, augmented by medical procedures, counterbalances the analgesic effect of the drug, reached highest level after the surgery. Satisfaction rate of 70% in our study is comparable to that reported in a meta-analysis of Grindlay and Babl (2009) - 94% of patients and 74% of nurses were satisfied with the effect [7]. Although the nephrotoxic effect of methoxyflurane was not part of our research, this aspect was almost always mentioned by the doctors who took care of patients in our study. After a break of about 30 years, when it was removed from the arsenal of anaesthesia because of its nephrotoxic effect, metho xyflurane (Penthrox ) gets back on the global market as an analgesic for acute pain relief. Short durations of administration and significantly lower doses of metho xyflurane (Penthrox ), required to relief pain, avoid nephrotoxic effect, which is dependent on the dose and duration of exposure. To produce a subclinical nephrotoxic effect in adult patient requires a dose of g (96 ml) of methoxyflurane in comparison to maximal dose for 24 hours of 1,5g (6 ml), recommended and used today [7]. Conclusions 1. Penthrox reduced acute pain intensity by 68% (52-84%; 95CI) from baseline (before inhalation). 2. Penthrox reduced anxiety by 73% (63-83%; 47 95CI) from baseline (before inhalation). 3. Clinical effectiveness of Penthrox for acute pain relief is comparable to that of morphine and better than that of tramadol (NNT respectively 2,5 vs. 3,4 vs. 5,5), achieving a patient s satisfaction level of 70%. 4. Pharmacological side effects (good mood, dizziness, drowsiness, nausea, and logorrhea), recorded in 85% of patients, had no significant negative impact. REFERENCES 1. Brennan F, Carr D, Cousins M. Pain management - a fundamental human right. Anesth Analg. 2007; 105: Krauss B, Green S. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006; Davidson A, Eyres R, Cole W. Paediatr Anaesth 2002; 12: Melzack R, Wall P. Textbook of Pain. Churchill Livingstone Editions. 5-th edit., section 3; p Babl F, Jamison S, Spicer M, Bernard S. Inhaled methoxyflurane as a prehospital analgesic in children. Emerg Med Australas 2006; 18: Buntine P, Thorn O, Babl F, Bailey M, Bernard S. Prehospital analgesia in adults using inhaled methoxyflurane. Emerg Med Australas 2007; 19: Grindlay J, Babl E. Review article: Efficacy and safety of methoxyflurane analgesia in the emergency department and prehospital setting. Emerg Med Australas 2009; 21:4-11. ²¼ ðàêîðæ äðàøêæø²è вîì²ÌÆ Îàîðì²ÌøܺðÆ àôäø²ü ²è²ÜÒܲвîÎàôÂÚàôÜܺðÀ غ̲вê²Î ºì ̺ðàôÜ²Î²Ü î²ðæø²úæü ÊØ ºðàôØ Ð.ê. ñç áñû³ý,.². ÂáõÙÛ³Ý, ì.¾. úñ³ýû³ý, ä.². ê³ý³ñû³ý ìý³ëí³íù³μ³ýáõãû³ý ûñãá廹ç³ûç Çï³Ï³Ý Ï»ÝïñáÝ, ºñ ³Ý,ÐÐ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ А.С. Григорян, Г.А. Тумян, В.Э. Оганян, П.А. Сафарян FEATURES OF TREATING FRACTURES OF PROXIMAL PART OF FEMUR IN ELDERLY AGE GROUPS PATIENTS A. Grigoryan, G. Tumyan, V. Ohanyan, P. Safarayn В работе представлены данные 97 больных с переломами проксимального отдела бедренной кости. Все больные находились в пожилом и старческом возрастных группах. Дифференцированная тактика оперативного лечения позволила добиться благоприятных результатов с восстановлением функции оперированной конечности. In the article data of 97 patients with fractures proximal part of femur fractures. All patients are in elderly age group. The differential surgical tactics of the treatment allowed to reach fair results with regaining the function of the operated extremity. ÎÛ³Ý ùá ß³ñ ÅáõÙ, ß³ñ Åáõ ÙÁ ÏÛ³Ýù Ø.º.ØÛáõÉÉ»ñ (1996): ²Ûë μýáñáßáõùá ٻͳٳë³Ùμ í»ñ³μ»ñáõù íý³ëí³íù³μ³ý³ï³ý ÑÇí³Ý¹Ý»- ñçý ³é³í»É ³ñÅ áñíáõù ٻͳѳë³Ï Í»ñáõݳ- Ï³Ý ï³ ñç ù³ ÛÇÝ ËÙμ» ñç ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï, ù³ýç áñ ³Û¹ ï³ñçù³ûçý ËÙμ»ñáõÙ ³Ý ³Ù ³ÝÝß³Ý íý³ëí³í ùá í» ñ³í íáõù Éáõñç Áݹ ѳ Ýáõñ ÑÇ í³ý ¹áõÃ- Û³Ý, ÑÇåáÏÇÝ»½Ç³ÛÇ ³ñ¹ÛáõÝùáõÙ ëñ³ýáõù»ý ëáù³-

60 48 ïçï ùñáýçï³ï³ý ÑÇí³Ý ¹áõÃÛáõÝÝ»ñÁ, ˳ËïíáõÙ»Ý ûñ ³ÝǽÙÇ Ñ³ñÙ³ñáÕ³Ï³Ý Ù»Ë³ÝǽÙÝ»ñÁ, á ñáýù ³ é³ýó ³ÛÝ É ïýíáõù»ý ³Ý ϳ ÛáõÝ Ñ³ í³ë³ñ³ïßéáõãû³ý Ù»ç: ìý³ëí³íù³μ³ý³ï³ý ÑÇí³Ý¹ Ý» ñç ß³ñ ùáõù Ù» ͳ ѳ ë³ï Í» ñáõ ݳ Ï³Ý ï³ñçù³ûçý ËÙμ»ñÇ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÁ ϳ½ÙáõÙ»Ý ÙÇçÇÝÁ 15-20%: ìý³ë í³í ùç»ý óñÏ íáõ Ù³ñÙ ÝÇ Ù³ ë» ñçó ³é³í»É Ëáó»ÉÇ ÏáÝù-³½¹ñ³ÛÇÝ Ñá ¹Á: ì»ñççýë μ³ó³ïñíáõù ³Û¹ ѳïí³ÍáõÙ ÝÛáõó áë³ý³- ÏáõÃÛ³Ý ³ñÛ³Ý ßñç³Ý³éáõÃÛ³Ý ½ ³ÉÇ Ë³Ý ³ñáõÙÝ»ñáí: áéáñ Ý»ñÑá ¹³ÛÇÝ Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ Ù»ç ³½¹ ñáëï ñç åñáù ëç Ù³É Ñ³ï í³ ÍÇ Ý»ñ Ñá ¹³ ÛÇÝ Ïáïñí³ÍùÝ»ñÁ ϳ½ÙáõÙ»Ý 7.8%, ÇëÏ ³½¹ñáëÏñÇ Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ Ù»ç ³½¹ñáëÏñÇ í½çïç Ïáïñí³Íù- Ý» ñá ϳ½ ÙáõÙ»Ý 8.1%: Àëï ï³ñ μ»ñ Ñ»ÕÇݳÏÝ»ñÇ, ³½¹ ñáëï ñç í½ç ÏÇ Ïáïñ í³íù Ý» ñç ù³ ݳ ÏÁ ÏÙ³ËùÇ áëïñ»ñç Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ Ù»ç, í»ñççý 10 ï³ñç- Ý»ñÇ ÁÝóóùáõÙ ³í»É³ó»É 0.7%-Çó ÙÇÝã 1.9%, ÇëÏ ³½¹ñáëÏñÇ Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ Ù»ç` 3.8%-Çó ÙÇÝã 5.1%: ²Û¹ ËÙμ³ù³Ý³ÏÇ Ùáï ³½¹ñáëÏñÇ åñáùëç- Ù³É Ñ³ïí³ÍÇ Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ μáõåáõ ÙÁ Ñ³Ý ¹Çë³- ÝáõÙ ¹Åí³ñ Éáõ Í» ÉÇ ËݹÇñ: ²½¹ ñáëï ñç åñáù ëç Ù³É Ñ³ïí³ÍÇ Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ μáõ ÅáõÙÁ ٻͳѳë³Ï Í»ñáõÝ³Ï³Ý ï³ñçù³ûçý ËÙμ»ñáõÙ å³ñ³ýçáõù Ñëï³Ï Ùáï»óáõÙÝ»ñ, ù³ýç áñ ٻͳѳë³Ï Í»- ñáõý³ï³ý ï³ñçùáõù íý³ëí³íùá ûñ³å ïçï, íçñ³ μáõå³ï³ý, Ñá»μ³Ý³Ï³Ý ëáóç³é³ï³ý åñáμ- É»Ù, áñç ³ñ¹Ûáõݳí»ï μáõåáõùá ϳËí³Í áã ÙdzÛÝ ï³ñ μ»ñ Ù³ë ݳ Ç ïáõã Û³Ý μåçßïý»ñçó, ³ÛÉ é»³ μçéçïáéá Ý»ñÇó, Ñá»μ³ÝÝ»ñÇó ëáóç³é³- Ï³Ý ³ß˳ïáÕÝ»ñÇó: ÅßÏ³Ï³Ý ï»ë³ï»ïçó ³Û¹ ѳïí³ÍÇ Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ μáõåù³ý ³Ýμ³ í³ñ³ñ ³ñ¹ ÛáõÝù Ý» ñç å³ï ³é Ý»ñ ϳ ñáõ»ý Ñ³Ý ¹Çë³- ݳÉ` ³Û¹ áïáõ ³Ý³ïáÙÇ³Ï³Ý Ï³éáõóí³ÍùÁ, ³- áõï ÑÛáõëí³ÍùÝ»ñÇ ïáåá ñ³ýçï-³ý³ïáùç³ï³ý ¹³ë³íáñáõÃÛáõÝÁ, ³ÝáóíáñáõÙÁ` áñáí å³ûù³ý³- ϳ Ýá ñ»ý åñáù ëç Ù³É Ñ³ï í³ ÍÁ μ³ Å³Ý íáõù é»»- Ý»ñ³óÇáÝ áñíáýã³óý»ñç ѳٳñ μ³ ñ»ýå³ëï ³Ý μ³ ñ»ý å³ëï ßñç³Ý Ý» ñç, ÇÝã å»ë ݳ íç ñ³ ѳï³Ï³Ý»Õ³Ý³ÏÇ ëë³é ÁÝïñáõÃÛáõÝÁ, Ñ»ïíÇñ³Ñ³ï³ Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ áã Çßï ÁÝïñ í³í í» ñ³ Ï³Ý Ýá- Õ³Ï³Ý μáõåáõùá [2,4]: ²½¹ ñáëï ñç åñáù ëç Ù³É Ñ³ï í³ ÍÇ Ïáïñ í³íù- Ý»ñÇ μáõåáõùý ³Ýó»É ÙÇ ù³ýç áõé»ñ: ܳËÏÇÝáõÙ ÑÇÙÝ³Ï³Ý»Õ³Ý³Ï ñ ѳٳñíáõÙ ÏáÝë»ñí³ïÇí μáõåáõùá: àõõ»ï óáõ ëáù³ïçï ÑÇí³Ý ¹áõÃÛáõÝÝ»- ñá ٻͳѳë³Ï Í»ñáõÝ³Ï³Ý ï³ñçù³ûçý ËÙμ»- ñáõù Ñ³Ý ¹Ç ë³ ÝáõÙ ÇÝ íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý μáõåù³ý ѳٳñ μ³ ó³ñ Ó³Ï Ñ³ ϳ óáõ óáõù Ý»ñ [1,2]: ú ï³- áñí íáõù ñ»ñ ϳ ñ³ï ÏÙ³Ë ù³ ÛÇÝ Ó áõù, ãý³- Û³Í ³Û¹»Õ³Ý³ÏÇ ÏÇñ³éÙ³Ý Å³Ù³Ý³Ï Ñݳñ³íáñ ñ ѳë Ý»É áëï ñ³ μ» Ïáñ Ý» ñç ë»ñ ï³ Ù³Ý, μáõåù³ý ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ ݳѳïíáõÙ ÇÝ áã μ³í³ñ³ñ: Ø»- ͳѳë³Ï Í»ñáõÝ³Ï³Ý ï³ñçù³ûçý ËÙμ»ñÇ ß³ï ÑÇí³Ý¹Ý»ñ, áñáýù ³Ý ³Ù ϳñáÕ³ÝáõÙ ÇÝ ï³ý»é ï ³Ï³Ý ÏÙ³Ëù³ÛÇÝ Ó áõùá,»ñï³ñ³ï ³ÝÏáÕݳ- ÛÇÝ é»åçùç Å³Ù³Ý³Ï ÃáõɳÝáõÙ ÇÝ, ½³ñ ³ÝáõÙ ñ ÙϳݳÛÇÝ ÑÇåáïñáýdz, Ñá ¹»ñÇ ÏáÝïñ³Ï ïáõ ñ³, ÇÝãÁ ß³ï ¹»åù»ñáõÙ μ»ñáõù ñ ß³ñÅáõݳÏáõÃ Û³Ý Ë³Ý ³ ñáõù Ý» ñç, ëñ³ ÝáõÙ ÇÝ ëá Ù³ ïçï ùñá ÝÇÏ ÑÇí³Ý ¹áõÃÛáõÝÝ»ñÁ, ½³ñ ³ÝáõÙ ÇÝ å³éï»é³ëáó»ñ: ²Û¹ Ïáïñ í³íù Ý»ñáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ μáõåù³ý ϳñ áñ ËݹÇñÝ»ñÇó ÑÇí³Ý ¹Ç ÏÛ³ÝùÇ å³ñå³ýáõùá, ÇÝãÇÝ Ï³ñ»ÉÇ Ñ³ëÝ»É Ï³ñ ųٳݳϳѳïí³ÍáõÙ` íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ÙÇ ç³ù ïáõã Û³Ùμ [5]: Ø» ͳ ѳ ë³ï Í»ñáõÝ³Ï³Ý ï³ñçù³ûçý ËÙμ»ñáõÙ ÑÇí³Ý¹Ý»- ñç í³õ ³ÏïÇí³óáõÙÁ ÃáõÛÉ ï³éçë Ñݳñ³íáñÇÝë Ïñ ³ ï»é ÑÇ åáë ï³ ïçï μ³ñ ¹áõÃÛáõÝÝ»ñÁ, ó³í³ûçý ѳ Ù³Ë ï³ ÝÇ ßÁ, Ù³ ѳ óáõã Ûáõ ÝÁ: ²ÛÝ ÃáõÛÉ ï³ ÉÇë ݳ μ³ñ»é³í»é ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ ÏÛ³ÝùÇ áñ³ïá, í»- ñ³ ¹³ñÓ Ý»É ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇÝ Çñ»Ýó ݳËÏÇÝ ýç½çï³- ϳÝ, ëáóç³é³ï³ý åñáý»ëçáý³é ³ÏïÇíáõÃÛáõÝÁ: ºÃ»»ñÇï³ë³ñ¹ ÙÇçÇÝ ï³ñçù³ûçý ËÙμ»ñÇ ÑÇí³Ý¹ Ý» ñç Ù»Í Ù³ ëç Ùáï ϳ ñ» ÉÇ Ñ³ë Ý»É μáõåù³ý É³í ³ñ¹ ÛáõÝù Ý»ñÇ, ³å³ ٻͳѳë³Ï áõ Í»ñáõݳ- Ï³Ý ï³ñçù³ûçý ËÙμ»ñáõÙ áëïñ³μ»ïáñý»ñç ãë»ñï³ áõ ÙÁ Ï»ÕÍ Ñá ¹» ñç ³ é³ ç³ óáõ ÙÁ ϳ½ ÙáõÙ 58.17%, ¹» ýáñ Ù³ó ÝáÕ Ïáù ë³ñã ñá ½Á` 60.4%, ÉËÇ ÏÇ ³ë»åïÇÏ Ù»éáõϳóáõÙÁ` 73.1%, Ù»ï³ÕÛ³ ë³ñùç ÙÇ ñ³óç³ áëïñ³μ»ïáñý»ñç áã Çßï ë»ñï³ áõù` 35.9% [2]: ñ» û μáéáñ Ñ»ÕÇݳÏÝ»ñÁ ÁÝ ¹áõ ÝáõÙ»Ý, áñ μ³ ó³ñó³ï ٻͳٳëÝáõÃÛ³Ùμ ³½¹ñáëÏñÇ åñáùëç Ù³É Ñ³ï í³ ÍÇ Ïáïñ í³íù Ý»ñÝ ³Û¹ ï³ ñç ù³ ÛÇÝ ËÙμ»ñáõÙ ³é³ç³ÝáõÙ»Ý ûëï»áåáñá½ç ýáýç íñ³ [4]: ì»ñ ççýë Çñ Ñ»ñ ÃÇÝ Ñ³Ý ¹Ç ë³ ÝáõÙ íç ñ³ Ñ³ï³ Ï³Ý μáõåù³ý ³Ýμ³ í³ñ³ñ ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÇ å³ï- ³é Ý» ñçó Ù» ÏÁ [3]: гßíÇ ³éÝ»Éáí ³ÛÝ Ñ³Ý ³Ù³Ý ùá, áñ Ù»- ͳ ѳ ë³ï ͳ ñáõ ݳ Ï³Ý ï³ ñç ù³ ÛÇÝ ËÙμ»ñáõÙ ³½¹ñáëÏñÇ åñáùëçù³é ѳïí³ÍÇ Ïáïñí³ÍùÝ»- ñç ÃÇíÁ ûëï»áåáñá½ç ýáýç íñ³ ß³ ñáõ ݳ ϳ Ï³Ý ³ áõù, ³ÝÑñ³Å»ßïáõÃÛáõÝ ³é³ç³ÝáõÙ ÁÝïñ»É ѳ Ù³ñ Å»ù íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ï³ï ïç ϳ: ²Û¹ á ïáõ Ïáïñ í³íù Ý»ñÇ Å³Ù³Ý³Ï ÏÇñ³éíáõÙ»Ý ï³ñμ»ñ Ù» ï³ Õ³ Ï³Ý ë³ñù»ñ` ³ÝÏÛáõݳÛÇÝ ÙáÝáÉÇï ÙÇ ù³ ÝÇ μ³õ ϳ óáõ óçã Ù³ë áõ Ý» óáõ ѳñ Ã³Ï Ý»ñ, DHS- ѳ Ù³ ϳñ»ñ, ³Ù Ù³-Éá ùçý ѳ Ù³ ϳñ»ñ, ÏáÙåñ»ëÇáÝ åïáõï³ïý»ñ, Þï»ÛÙ³ÝÇ ÓáÕ»ñ, ¾Ý ¹»ñÇ Ù»- Ë»ñ, ³½¹ ñáëï ñç í½ç ÏÇ Ïáïñ í³íù Ý» ñç ų Ù³ Ý³Ï Ý³ ` Ùdz ÏáÙ åá Ý»Ýï ϳٻñÏ ÏáÙ åá Ý»Ýï Ý ¹áå ñá- û½Ý»ñ: ÜÛáõ ÃÁ ѻﳽáïٳݻճݳÏÝ»ñÁ: ÃÃ. Ù»ñ Ï»Ýï ñá ÝáõÙ μáõå í»é»ý Ù» ͳ ѳ ë³ï Í»ñáõÝ³Ï³Ý ï³ñçù³ûçý ËÙμ»ñÇ 97 ÑÇí³Ý¹Ý»ñ: ²Û¹ ÑÇ í³ý¹ Ý» ñçó 65-Á» Õ»É»Ý ÏÇÝ, 32-Á` ïõ³ Ù³ñ¹: 61 ÑÇ í³ý¹ ïýí»é ï³ ñç ù³ ÛÇÝ ËÙμáõÙ, 36- Á` 70-Çó μ³ñóñ ï³ ñç ù³ ÛÇÝ ËÙμáõÙ: 97 ÑÇí³Ý¹Ý»- ñçó 56-Ç Ùáï (57.73%) ³é ϳ» Õ»É ³½¹ ñáëï ñ» ñç ÙÇ ç³ ÛÇÝ Ïáïñ í³íù, 41 ÑÇ í³ý ¹Ç Ùáï (42.27%)` ï³ù μçáý³ûçý ÏáÕÙݳÛÇÝ Ïáïñí³Íù: ØÇç³ÛÇÝ Ïáïñ í³íù Ý»ñáí 56 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇó 49-Ç Ùáï ³é ϳ ÇÝ ÙÇçí½ÇϳÛÇÝ 7 ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï` μ³½³é Ïáïñí³ÍùÝ»ñ: 9 ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï ³Ëïáñáßí»É í³é áõë³ ÛÇÝ Ý»ñÙÕ í³í Ïáïñ í³íù, 47 ÑÇ í³ý ¹Ç Ùáï` í³ñáõ ë³ ÛÇÝ ï» Õ³ ß³ñ Åáí Ïáïñ í³íù: î³ù μçáý³ûçý ßñç³ ÝÇ Ïáïñ í³íù Ý» ñáí 41 ÑÇ í³ý¹ Ý» ñçó 24-Ç Ùáï ³é ϳ» Õ»É μ³½ù³μ»ïáñ³ûçý Ïáïñí³Íù: Øݳó³Í 17 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï ³Ë ïá ñáß í»é ÙÇç ï³ùμçáý³ûçý Ïáïñí³Íù: ²½¹ñáëÏñÇ åñáùëçù³é ѳïí³ ÍÇ Ïáïñ í³íù Ý»ñáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï ÏÇ ñ³é í»é»ý μáõå Ù³Ý íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý» Õ³ Ý³Ï Ý»ñ (ÏáÝ ë»ñí³ïçí μáõåí³í ÑÇí³Ý¹Ý»ñÁ ³Ûë ³ß˳ï³Ý-

61 ùç Ù»ç ã»ý Ý»ñ³éí»É): ²½¹ñáëÏñÇ í½çïç Ù» ¹Ç³É Ïáïñí³ÍùÝ»ñáí 56 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇó 7 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï ϳï³ñí»É ÏáÝù³½¹ñ³ÛÇÝ Ñá ¹Ç ³é³çݳÛÇÝ Ý ¹áå ñá û ½³ íá ñáõù` Áݹ á ñáõù 4 ÑÇ í³ý¹ Ý» ñç Ùáï ÙdzÏáÙåáÝ»Ýï 3 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï`»ñÏÏáÙåá- Ý»Ýï: 32 ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï ϳï³ñí»É ûëï»áëçý㻽 3 ÏáÙåñ»ëÇáÝ åïáõï³ïý»ñáí: 17 ¹»åùáõ٠ϳï³ñí»É Øúê DHS-ë³ñùáí: ÎáÝù³½¹ñ³ÛÇÝ Ñá ¹Ç Ý ¹áå ñá û ½³ íá ñáõù ϳ ï³ñ í»é»ý ó É ËÇ Ï³ ÛÇÝ Ïáïñí³ÍùÝ»ñáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇÝ, ÇëÏ DHS-ë³ñù ÏÇñ³éí»É ÑÇÙ³ÛÇÝ Ï³Ù ÙÇçí½ÇϳÛÇÝ Ïáïñí³ÍùÝ»- ñáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï: î³ù μçáý³ûçý ßñç³ÝÇ Ïáïñí³ÍùÝ»ñáí 41 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇó 9-Ç Ùáï ÏÇ ñ³é í»é ûëï»áëçý㻽 3 ÏáÙåñ»ëÇáÝ åïáõï³ïý»ñáí, 3 ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï ϳ ï³ñ í»é Øúê Þï»Û Ù³ ÝÇ Óá Õáí, 10 ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï` Øúê ³ÝÏÛáõݳÛÇÝ Ñ³ñóÏáí 19 ÑÇ í³ý ¹Ç Ùáï` ³ñ ï³ ùçý ýçù ë³ óç³ ÛÇ å³ñ ½»ó í³í ³å³ñ³ïáí (ÑÇÙݳϳÝáõÙ»Ýóï³ÙμÇáݳÛÇÝ ÙÇçï³ÙμÇáݳÛÇÝ μ³½ù³μ»ïáñ Ïáïñí³ÍùÝ»ñ) ³ÛÝ ¹»åùáõÙ,»ñμ É³Û Ý³ ͳ í³é íç ñ³ ѳ ïáõã ÛáõÝ Ý»ñÇ ÏÇñ³éáõÙÁ ϳåí³Í»Õ»É ѳëϳݳÉÇ áñáß ë³ñ- ٳݳ ³ÏáõÙÝ»ñÇ Ñ»ï: г ³Ë³ÏÇ áõõ»ïóáõ ëáù³ïçï ÑÇí³Ý ¹áõÃ- ÛáõÝ Ý» ñá, ë³ Ï³ í³ñ Ûáõ Ýáõà Ûáõ ÝÁ, íç ñ³ ѳ ïáõã ۳ݻñ ϳ ñ³ï áõã Ûáõ ÝÁ, ³ñ Û³Ý Ù»Í Ïá ñáõë ïá ³ÛÉ μ³ó³ë³ï³ý áñíáýý»ñ ËÇëï ë³ñù³ý³ ³ÏáõÙ»Ý μ³ó»õ³ý³ïáí ϳï³ñíáÕ íçñ³ñ³ïáõãûáõýý»ñç óáõóáõùý»ñá, ï³ñμ»ñ ï» ë³ ÏÇ Ñ³ñ Ã³Ï Ý» ñç Ù»- Ë» ñç ÏÇ ñ³ éáõ ÙÁ ³Û¹ ï³ ñç ù³ ÛÇÝ ËÙμ»ñáõÙ: гßíÇ ³éÝ»Éáí í»ñáñçßû³éá` Ù»ñ Ï»ÝïñáÝáõÙ ³é³ç³ñÏí»É É³Û Ýá ñ»ý ÏÇ ñ³é íáõù Øúê ³ñ ï³ ùçý ýçù ë³óç³ûç å³ñ½»óí³í ë³ñùáí: ì»ñççýë ϳ ñ» ÉÇ ¹³ë»É ùçã íý³ ëáõ, ³ÛÉ Ï»ñå ³ ë³í Ï»Ý ë³ μ³ý³ï³ý ûë ï»á ëçý û½ Ý» ñç ß³ñ ùçý: ²Ûë» Õ³ ݳ Ïáí μáõåù³ý ³é³í»ÉáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ϳ۳ÝáõÙ»Ý Ýñ³ÝáõÙ, áñ ¹ñ³Ýù ³é³í»É ³ïñ³íÙ³ïÇÏ»Ý: Îñ ³ïíáõÙ íçñ³ñ³ïáõãû³ý ï áõáõãûáõýá, áñíý³ï³ýáõù μ³ó³ï³- ÛáõÙ ³ñÛ³Ý ÏáñáõëïÁ, Ù»Í íçñ³ñ³ï³ï³ý í»ñù»ñá, áëïñ³μ»ïáñý»ñç μ³ó ѳٳ¹ñáõÙÁ: ì»ñáñçß- Û³ ÉÁ ÃáõÛÉ ï³ ÉÇë Ýí³ ½»ó Ý»É áëï ñ» ñç ³ áõï ÑÛáõë í³íù Ý» ñç í³ ñ³ ÏÇ íï³ý Á, áëï ñ³ μ»ïáñý»ñç ëýáõóù³ý Ë³Ý ³ñáõÙÝ»ñÁ Ñݳñ³íáñáõÃÛáõÝ ÁÝ- Ó»éáõÙ ÏÇñ³é»É ³ÛÝ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï, áñáýù áõý»ý ѳϳóáõóáõÙÝ»ñ μ³ó ûë ï»á ëçý û½Ý»ñÇ Ñ³Ù³ñ: ÐÇ í³ý¹ Ý» ñç» ñ³ï ßÇé Ù³ ͳ Ù³ë ÝáõÃ Û³Ý Ùáï ³é ϳ»Ý» Õ»É ï³ ñ³μýáõûã áõõ»ïóáõ ÑÇí³Ý- ¹áõà ÛáõÝ Ý»ñ (ß³ ù³ ñ³ ÛÇÝ ¹Ç³ μ»ï, ëñï³ýáã³ûçý ßÝã³é³Ï³Ý ѳٳϳñ Ç Ñ»ï ϳåí³Í ÑÇí³Ý- ¹áõÃÛáõÝÝ»ñ), áñáýù ϳñÇù»Ý áõý»ó»é ݳ˳íÇñ³- ѳï³Ï³Ý ßïÏÙ³Ý` 4-10 ûñ: áéáñ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇÝ Ï³ï³ñí»É é»ýï»ý³μ³ý³ï³ý ѻﳽáïáõÃÛáõÝ (Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ ßñç³ÝÇ ÏñÍù³í³Ý ¹³ÏÇ) ³ñ- Û³Ý Ù» ½Ç ɳ μáñ³ïáñ ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñ, ¾ê Áëï ³ÝÑñ³Å»ßïáõÃÛ³Ý ï³ñμ»ñ Ù³ëݳ»ï- Ý» ñç ÏáÝ ëáõé ï³ óç³ Ý»ñ: ÐÇ í³ý¹ Ý» ñá íç ñ³ ѳïí»É»Ý áõýáõõ»õ³ûçý ϳ٠ÏáÙ μç ݳó í³í ³Ý½ ³- Û³ó Ù³Ý å³û Ù³Ý Ý» ñáõù` íý³ë í³í ùá ëï³ Ý³ Éáõó ³é³çÇÝ»ñÏáõ ß³μ³Ãí³ ÁÝóóùáõÙ (ÑÇÙݳϳÝáõÙ 3-4 ûñ»ñçý): àëïñ³ μ»ïáñý»ñç ѳٳ¹ñÙ³Ý Ñ³Ù³ñ û ï³ áñíí»é ûñãáå» ¹ÇÏ ë»õ³ý, áëïñ³μ»ïáñ- Ý»ñÇ Ñ³Ù³¹ñáõÙÁ μáéáñ ¹»åù» ñáõù ϳ ï³ñ í»é 49 ³Ï»Õ³Ý³Ïáí` ¾úö-Ç ÑëÏáÕáõÃÛ³Ý ï³ï: ìçñ³- ѳ ïáõã Û³Ý ï³ï ïç ϳ ÛÇ Å³ Ù³ ݳ ϳ ѳï í³ ÍÇ ÁÝïñÙ³Ý áñíáõù ¹»ñ»Ý ˳ճó»É ³ÛÝåÇëÇ áñ- ÍáÝ Ý»ñ, ÇÝã åç ëçù»ý Ïáïñ í³í ùç μýáõûãá, ÑÇí³Ý¹- Ý» ñç ëá Ù³ ïçï íç ³ ÏÁ, ³Ý½ ³ Û³ó Ù³Ý éçë Ï» ñá ÑÇ í³ý¹ Ý» ñç ýç ½Ç Ï³ Ï³Ý ³Ï ïç íáõã ÛáõÝÁ: ܳ˳íÇ ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý Ñ»ï íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ μá- Éáñ ÑÇ í³ý¹ Ý»ñÁ Áëï ³ÝÑñ³Å»ßïáõÃÛ³Ý ëï³ó»é»ý ³ÝïÇμÇá ïç Ïá û ñ³ åç³, ѳ ϳ Ù³ ϳñ ¹Çã Ý»ñ` ÁÝ- ¹áõÝ í³í ëë» Ù³ Ý» ñáí, ëçùåïáù³ïçï ûñ³ådz: лï íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ μáéáñ ÑÇí³Ý¹Ý»- ñçý Ý߳ݳÏí»É í³õ í»ñ³ï³ý ÝáÕ³Ï³Ý μáõåáõù` ³é³çÇÝ ÇëÏ ûñí³ýçó ÑÇí³Ý¹Ý»ñÁ ³ÏïÇí³óí»É»Ý ³Ý ÏáÕ ÝáõÙ, ϳ ÛáõÝ ûë ï»á ëçý û½Ý»ñÇ Ý ¹áåñá- û ½³ íá ñáõù Ý» ñç ¹»å ùáõù 2-3 ûñ í³ ÝÇó ÑÇ í³ý¹ Ý»ñÝ ëïë»é»ý ù³ûé»é ѻݳÏÝ»ñáí: ²é³çÇÝ ß³μ³Ãí³ÝÇó Ñ»ïá ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇÝ ÃáõÛÉ ïñí»é ù³ûé»é` ³ÝÝß³Ý Í³Ýñ³μ»é Ý» Éáí íç ñ³ ѳï í³í í»ñ çáõû ÃÁ (ѳ ï³ ÏÁ ½ ³Éáí): ²ñ¹ ÛáõÝùÝ»ñÁ Ñ»ï áõãûáõýý»ñá: ìçñ³- ѳ ï³ Ï³Ý ÙÇ ç³ù ïáõã Û³Ý ³ñ¹ Ûáõ ݳ í» ïáõã Ûáõ ÝÁ ݳ ѳï í»é Ñ»ï Û³É ã³ ³ ÝÇß Ý» ñá Ñ³ß íç ³é Ý»- Éáí` í³õ áõß Ñ»ïíÇñ³Ñ³ï³Ï³Ý μ³ñ ¹áõÃÛáõÝÝ»- ñç ³éϳÛáõÃÛáõÝÁ, ÑÇí³Ý¹Ý» ñç ýç ½Ç Ï³ Ï³Ý ³Ï ïçíáõãûáõýá, áëïñ³μ»ïáñý»ñç ë»ñï³ Ù³Ý ï»ùå»ñá É» ï³é ³ñ¹ ÛáõÝù Ý» ñá: лï íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ßñç³ Ýáõ٠ϳ ï³ñ í»é é»ýï»ý Ñ» ï³ ½á ïáõã ÛáõÝ 3 ³ ÙÇë 6 ³ ÙÇë Ñ» ïá: 1 ï³ ñç Ñ» ïá ÑëÏá ÕáõÃ Û³Ý ï³ï» Õ»É Áݹ ѳ Ýáõñ ÑÇ í³ý¹ Ý» ñçó 37 ÑÇ í³ý¹ (38%): êï³óçáý³ñáõù μáõåù³ý ÙÇçÇÝ ï áõáõãûáõýá ϳ½Ù»É 21 ûñ: áõåù³ý ÙÇçÇÝ ï áõáõãûáõýá ϳ½Ù»É 6-12 ³ÙÇë: ì³õ Ñ»ïíÇñ³Ñ³ï³Ï³Ý μ³ñ ¹áõÃÛáõÝÝ»ñ ¹Çï í»é»ý 6 ÑÇ í³ý ¹Ç Ùáï, á ñçó 3 ÑÇ í³ý ¹Ç Ùáï` í»ñ ùç Ù³ Ï» ñ» ë³ ÛÇÝ μáñ μáùáõù (³Û¹ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇó 2-Ç Ùáï Øúê ϳï³ñí»É ³ÝÏÛáõݳÛÇÝ Ñ³ñóÏáí, 1 ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï` Øúê ³ñï³ùÇÝ ýçùë³óç³ûç å³ñ- ½»ó í³í ë³ñ ùáí): ì»ñ çç ÝÇë Ùáï μáñ μáù³ûçý áñ- ÍÁÝóóÇ Ëáñ³Ý³Éáõ å³ï ³éáí, ½³ñ ³ó»É ûëï»á ÙÇ» ÉÇï, μ³½ Ù³ ÏÇ íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ÙÇ ç³ù ïáõã- ÛáõÝÝ»ñÇ ÙÇçáóáí μáñ μá ù³ ÛÇÝ åñá ó» ëá ãç ѳ çáõ í»é í» ñ³ó Ý»É, 6 ³ ÙÇë ³Ýó ϳ ï³ñ í»é é» ½»Ï óçáý ³ñÃñá ïá Ùdz` Ñ» ï³ ³ ÛáõÙ ÏáÝ ù³½¹ñ³ûçý Ñá ¹Ç Ý ¹áåñá û ½³ íáñ Ù³Ý Ýå³ ï³ Ïáí: 2 ÑÇ í³ý¹ Ý» ñç Ùáï ¹Çï í»é ÃñáÙ μáýé»μçï í»ñ çáõû ÃÇ ³Û ïáõó: Ò»é- ݳñÏí³Í μáõå³ï³ý ÙÇ ç³ù ïáõã ÛáõÝ Ý» ñç ³ñ¹ ÛáõÝùáõÙ μ³ñ ¹áõÃÛáõÝÝ»ñÁ í»ñ³óí»é»ý, ÇÝý»Ïóí³Í í»ñù» ñá ɳ í³ ó»é»ý»ñï ñáñ ¹³ ÛÇÝ Ó áõ Ùáí: 1 ÑÇ í³ý¹ Ù³ ѳ ó»é Ñ»ï íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ 4-ñ¹ û ñá `Ãá ù³ ÛÇÝ ½³ñ Ï» ñ³ ÏÇ ÃñáÙ μá Ù μáéç³ûçó: àõß Ñ»ïíÇñ³Ñ³ï³Ï³Ý μ³ñ ¹áõÃÛáõÝÝ»ñ ¹Çïí»É 16 ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï:àñÇó 4 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï Ýϳïí»É áëïñ³μ»ïáñý»ñç»ñïñáñ ¹³ÛÇÝ ï»õ³ß³ñå: ²Ûë μ³ñ ¹áõÃÛáõÝÁ ¹Çïí»É ³ñï³Ñ³Ûïí³Í ûë ï»á åá ñá½ áõ Ý» óáõ ÑÇ í³ý¹ Ý»ñÇ Ùáï: ²Û¹ ÑÇí³Ý¹ Ý» ñçó 3 Ùáï áëï ñ³ μ»ïáñý»ñç»ñïñáñ ¹³ÛÇÝ ï» Õ³ ß³ñÅ ¹Çï í»é ÏñÏݳ ÏÇ íý³ë í³í ùç å³ï- ³ éáí: 1 ÑÇ í³ý¹, á ñç Ùáï ÏÇ ñ³é í»é Øúê ³ñ ï³ùçý ýçù ë³ óç³ ÛÇ å³ñ ½»ó í³í ë³ñù, íç ñ³ ѳï í»- Éáõó Ñ» ïá Ýá ñçó ëï³ ó»é íý³ë í³íù:²ûë ÑÇ í³ý- ¹Á ͳÝñ μ³½ù³ûñ ³Ý³ÛÇÝ ³Ýμ³ í³ñ³ñáõãûáõý áõ Ý» ݳ Éáõ å³ï ³ éáí ÏñÏݳ ÏÇ ãç íç ñ³ ѳï í»é

62 50 ٳѳó»É : àëïñ³μ» Ïáñ Ý» ñç ãë»ñ ï³ áõù` ÉËÇ- ÏÇ ³ë»åïÇÏ Ù»éáõϳóÙ³Ý ½³ñ ³óáõÙáí ѳÛï- ݳ μ»ñ í»é 5 ÑÇ í³ý ¹Ç Ùáï: àã Çßï ë»ñ ï³ áõù` Ñ» ï³ ³ ÛáõÙ í³ ñáõ ë³ ÛÇÝ ¹» ýáñ Ù³ódzÛÇ Ó ³íáñ- Ù³Ùμ í»ñ çáõû ÃÇ Ï³ñ ³ óáõù ¹Çï í»é 7 ÑÇ í³ý ¹Ç Ùáï: ÉËÇÏÇ ³ë»åïÇÏ Ù»éáõϳóáõ٠ѳÛïݳμ»ñí»É»Ý ó É ËÇ Ï³ ÛÇÝ Ïáïñ í³íù Ý» ñáí, ÇëÏ áã Çßï ë»ñ ï³ ³Í Ïáïñ í³íù` ï³ù μçáý³ûçý μ³½ Ù³ μ»ïáñ³ûçý Ïáïñí³ÍùÝ»ñáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï: ¾Ý ¹áåñáû½³íáñí³Í ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇó Ù»ÏÇ Ùáï ¹Çïí»É ë³ñùç í³õ ³ÝϳÛáõÝáõÃÛáõÝ Ù»Ï ¹»åùáõÙ Ý ¹áåñáû½Ç ßñç³Ï³ áëïñ³ûçý ÑÛáõëí³ÍùÇ é»½áñμóç³ûç»ñ áõûãý»ñ: Øݳó³Í 5 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï μáõåù³ý ³ñ¹ ÛáõÝù Ý» ñá ݳ ѳï í»é»ý μ³í³ñ³ñ` ³é³Ýó áëïñ³ûçý ÑÛáõëí³ÍùÇ é»½áñμóç³ûç: лï íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ, Ñ³ß íç ³é Ý»- Éáí ³ÛÝ Ñ³Ý ³ Ù³Ý ùá, áñ ³Û¹ ï³ ñç ù³ ÛÇÝ ËÙμ»ñáõÙ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ ½ ³ÉÇ Ù³ëÇ Ùáï ³éϳ ûëï»áåáñá- ½Ç»ñ áõûãý»ñ, ñ»ã» μá Éáñ ÑÇ í³ý¹ Ý» ñá ëï³ ó»é»ý ѳϳûëï»áåáñáïÇÏ ¹»Õáñ³Ûù³ ÛÇÝ μáõåáõù` Áëï ÁÝ ¹áõÝ í³í ëë» Ù³ Ý» ñç: Ü³Ë ÏÇ ÝáõÙ ÝÙ³ ݳ ïçå Ïáïñí³ÍùÝ»ñáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï Ñ»ï íç ñ³ ѳ ï³- Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ ³Ï ïçí ѳ ϳûë ï»á åá ñá ïçï μáõåáõù ã ñ Çñ³Ï³Ý³óíáõÙ: ²Û¹»ñÏáõ ËÙμ»ñáõÙ μáõåù³ý ³ñ¹ ÛáõÝù Ý» ñç ѳ Ù» Ù³ ïáõã ÛáõÝ ³Ýó ϳó Ý» ÉÇë å³ñ½ ¹³ñ Ó³í, áñ ѳ ϳûë ï»á åá ñá ïçï ¹» Õá ñ³û ùç ÏÇñ³ éáõ ÙÁ Ýí³ ½»ó ñ»é áõ ß³ ó³í μ³ñ ¹áõÃÛáõÝÝ»ñÇ (³ ë»å ïçï Ù» éáõ ϳ óáõù,ï»õí Ñá¹ ³ÛÉÝ) áñ å»ë Ñ»ï ³Ýù í³ï ³ñ¹ ÛáõÝùÝ»ñÇ ï»ë³ï³ñ³ñ ÏßÇéÁ: àëïñ³μ»ïáñ³ûçý ë»ñï³ Ù³Ý ÙÇçÇÝ ï áõáõãûáõ- ÝÁ ϳ½Ù»É 8-9 ³ÙÇë` ÙÇç³ÛÇÝ Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ Å³- Ù³ Ý³Ï 5-6 ³ ÙÇë` ï³ù μçáý³ûçý Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ Å³Ù³Ý³Ï: 84 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï (86.59%) (5 Ý ¹áåñá û ½³ íá ñáõù 79 ÑÇ í³ý¹ Ù» ï³ Õ³ Ï³Ý ûë ï»áëçý㻽) ¹Çïí»É»Ý μáõå Ù³Ý μ³ í³ ñ³ñ É³í ³ñ¹- ÛáõÝù Ý»ñ: ²Û¹ ÑÇ í³ý¹ Ý» ñç Ùáï ãç ¹Çï í»é í»ñçáõûãç ϳñ ³ óáõù ³ÛÉ ¹» ýáñ Ù³ óç³ Ý»ñ, í»ñ çáõû ÃÇ ýáõýïóç³ý í» ñ³ Ï³Ý Ý í»é, ÑÇ í³ý¹ Ý» ñá áñ»ý» Õ»É μáõ- ÅáõÙÇó: êï³ó í³í ³ñ¹ ÛáõÝù Ý» ñá í»ñ Éáõ ÍáõÃ Û³Ý»Ý - óñÏ»Éáí`»Ï»É»Ýù ³ÛÝ»½ñ³Ñ³Ý Ù³Ý, áñ ³½¹ ñáëï ñç åñáù ëç Ù³É Ñ³ï í³ ÍÇ Ïáïñ í³íù Ý» ñç μáõå Ù³Ý ³ñ¹ ÛáõÝù Ý» ñá μ³ ñ» ɳ í» Éáõ ѳ Ù³ñ ³ÝÑ ñ³- Å»ßï íçñ³ñ³ï³ï³ý éçëï»ñç Çßï ݳѳïáõÙ, ÑÇ í³ý¹ Ý» ñç ѳ Ù³ñ Å»ù ³ ñ³ ݳ ˳ íç ñ³ ѳ ï³- Ï³Ý å³ï ñ³ë ïáõù, íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ï³ï ïç ϳ ÛÇ Çßï ÁÝï ñáõã ÛáõÝ, Ñ»ï íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ` ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇÝ Ñݳñ³íáñÇÝë í³õ ³ÏïÇí³óáõ٠ѳ ϳûë ï»á å³ ñá ïçï ¹» Õá ñ³ûùç»ñï³ñ³ï ÁÝ- ¹áõÝáõÙ: ð²î²üàôâú²ü ò²üî 1. Каплан. А.В. Травматология пожилого возраста. М., 1977, 351с. 2. Карнилов Н.В. Травматолог. и ортопед. Помощь в поликлинике. СПб., 1994, 320с. 3. Bogoch E, Ouellette G, Hastings D. J.Bone Joint Surg. Br. 1991; Vol.73, P Garden R. S. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J.Bone Joint. Surg Vol.43-B. P Koval KJ, Friend KD, Aharonoff GB, Zukerman JD. J.Orthop. Trauma Vol. 0. P РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОКСАРТРОЗА В.В. Гурьев, В.И. Зоря, Е.Д. Склянчук Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО РЖД, Москва, Россия Московский государственный медико-стоматологический университет им.а.и.евдокимова, Россия Îàøê²ðÂðà¼Æ úð ²Üàä²Ðä²ÜàÔ²Î²Ü ìæð²ð²î²î²ü àôäø²ü ²ð ÚàôÜøܺðÀ ì.ì. áõñ, ì.æ. ¼áñÛ³, º.. êïéû³ýãáõï RESULTS OF THE ORGANO-RETENTIVE SURGERY OF COXARTHROSIS V.V. Guriev, V.I. Zorya, E.D. Sklyanchuk Æ ¹Çáå³ÃÇÏ, Ñ»ïíݳëí³Íù³ÛÇÝ Ïáùë³ñÃñá½Ý»ñÇ, ³½¹ñÇ ÉËÇÏÇ ³í³ëÏáõÉÛ³ñ Ù»éáõϳóÙ³Ý åñá ñ»ëçíáõ Ó»ñÇ Ý³ËÝ³Ï³Ý áõéáõù Ñ»ÕÇݳÏÝ»ñÇ ÏáÕÙÇó ³é³ç³ñÏíáõÙ û ï³ áñí»é μáõåù³ý Ûáõñ³Ñ³ïáõϻճݳÏ` ³½¹ñÇ åñáùëç Ù³É Ñ³ï í³ ÍÇ»ñ ϳ ÏÇ Ýí³½ íý³ë í³í ù³ ÛÇÝ áã ÉñÇí é» í³ë ÏáõÉ Û³ ñç ½³ óç³ó ÝáÕ áëï ñ³ ѳ ïáõù: ²ß ˳ï³ÝùÇ Ù»ç Áݹ ñïí»é»ý Ïáùë³ñÃñá½Ç ëï½μý³ï³ý áõéáí 349 ÑÇí³Ý¹Ý»ñ: γï³ñí»É μáõåù³ý ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÇ Ñ³Ù»Ù³ï³Ï³Ý í»ñ Éáõ Íáõà ÛáõÝ: ÎáÝ ë»ñ í³ ïçí μáõåù³ý ¹»åùáõÙ (ëïáõ Çã ËáõÙμ) 3-4 ï³ ñç Ñ» ïá % ¹»å ù» ñáõù ñ³ó í»é»ý ³Ý μ³í³ ñ³ñ ³ñ¹ ÛáõÝù Ý»ñ: ìç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý μáõåù³ý å³ñ³ ³ÛáõÙ (ÑÇÙÝ³Ï³Ý ËáõÙμ) ³Ý μ³í³ñ³ñ ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñ ¹Çïí»É»Ý 6,5-9,6% ¹»åù»ñáõÙ: ²ÛëåÇëáí μáõåù³ý ³é³ç³ñÏí³Í»Õ³Ý³ÏÁ»ñÇï³ë³ñ¹ ѳëáõÝ ï³ñçùáõù ÃáõÛÉ ï³éçë Ýϳï»ÉÇ ¹³Ý ¹³Õ»óÝ»É Ñá ¹Ç ù³ûù³ûáõùá Ñ»ï³Ó»É ³Û¹ ï³ñçùáõù ³ÛÝåÇëÇ Ã³ÝϳñÅ»ù íçñ³ñ³ïáõãûáõýý»ñç ϳï³ñáõ- ÙÁ, ÇÝã åç ëçý Ñá ¹Ç ïá ï³é Ý ¹áå ñá û ½³ íá ñáõ ÙÁ:

63

64

65 51 The authors offer an original method of treatment for an early stage progressive idiopathic posttraumatic coxarthrosis and avascular necrosis of the femoral head by means of a double minimally invasive proximal femoral osteotomy and revascularization. There were 349 patients with incipient coxarthrosis participating in the survey. A comparative analysis of different methods of treatment gave the following results: in the control group unsatisfactory results of a conservative treatment after 3-4 years were observed in 39%-86% of cases, while in the main group surgical treatment brought unsatisfactory results only in 6.5%-9.6% of cases. Therefore the above offered method of treatment helps arresting coxarthrosis for a long time in young and middle age and allowing patients to postpone an expensive surgery at this age such as total endoprosthesis replacement. Minimally invasive technique of proximal femoral osteotomy and revascularization also gives an excellent cosmetic result. Введение. Патология опорно-двигательного аппарата занимает второе место в категории временной нетрудоспособности и третье среди причин инвалидности [1]. По данным зарубежных и отечественных авторов в последние годы отмечен не только рост заболеваемости тазобедренного сустава, но и омолаживание контингента с этой патологией, причем имеет место явное увеличение выявляемости запущенных форм, о чем свидетельствует возрастающее число операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц молодого и зрелого возраста [2,3,4,5,9,10,11]. Хотя этот вид хирургической помощи при запущенных коксартрозах является весьма эффективным, в тоже самое время, с учетом молодого и зрелого возраста пациентов, возникает проблема неоднократного ревизионного эндопротезирования, с последующей инвалидизацией больного и возрастающей стоимостью его дальнейшего лечения [2,8,9]. В настоящее время стоимость таких операций колеблется в пределах от до тыс. рублей. В научной литературе нет ответов на вопрос о возможности выявления и эффективного лечения коксартроза на ранних его стадиях. По мнению большинства авторов это связано с объективными трудностями диагностики начальной стадии дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе, с наличием его быстро прогрессирующих форм, с частой неэффективностью консервативного лечения [2,3,4,8,9,11]. Имеются лишь единичные публикации о профилактическом, органосохраняющем лечении начальных прогрессирующих форм заболеваний тазобедренного сустава, таких как асептический некроз головки бедра, идиопатический и посттравматический коксартроз, об эффективности и долговечности терапии и реабилитации при этой же стадии заболевания [3,4,6,7,9]. Применение оперативных методов лечения на ранних стадиях заболевания и критерии оценки их эффективности отражены также крайне недостаточно и противоречиво. Вместе с тем, в литературе имеется множество ранних исследований применения различных реваскуляризирующих остеотомий проксимального отдела бедренной кости при коксартрозах III-IV стадии [3,4,9,10]. С помощью таких операций удавалось приостановить прогрессирование процесса разрушения сустава, но лишь на небольшой промежуток времени. Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных молодого и зрелого возраста в начальной стадии быстро прогрессирующей формы коксартроза. Материал и методы. В исследование включено 437 пациентов с начальной стадией коксартроза. Их них 363 человека - это основная группа (мужчин было 232, женщин -131). В основной группе 103 пациента с посттравматическим коксартрозом (мужчин -82, женщин -21), с идиопатическим коксартрозом 121 больной (мужчин -48, женщин -73), с аваскулярным некрозом головки бедра 139 человек (мужчин -102, женщин -37). Средний возраст пациентов составил 39 лет (от 21 года до 52 лет). В контрольной группе лечение получали 74 пациента. В этой группе больных с посттравматическим коксартрозом было 18 человек (мужчин -14, женщин -4), с идиопатическим коксартрозом 22 пациента (мужчин -9, женщин -13), с аваскулярным некрозом головки бедра 34 больных (мужчин -29, женщин -5). Средний возраст 39 лет (от 21 года до 52 лет). У всех больных, как в контрольной, так и в основной группах, диагноз был установлен при рентгенологическом обследовании, с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), остеосцинтиграфии, а также при лабораторном обследовании. Пациенты контрольной группы получали консервативное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию с использованием сосудистых препаратов и хондропротекторов, препаратов гиалуроновой кислоты, НПВС-терапия, физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение, в течение всего периода протекания болезни, вплоть до прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса. Больным основной группы был применен хирургический метод лечения начальной стадии прогрессирующего коксартроза -«Способ реваскуляризации головки бедренной кости» (патент на изобретение RU). Данный хирургический метод может быть применен при лечении сосудистых поражений головки бедренной кости различной этиологии (остеохондропатия, болезнь Пертеса, идиопатический, посттравматический коксартроз, асептический некроз головки бедренной кости) в начальной стадии болезни. Малоинвазивная двойная неполная реваскуляризирующая остеотомия на межподвертельном уровнях производится без нарушения анатомических взаимоотношений сочленяющихся поверхностей тазобедренного сустава. Предложенный метод лечения применен нами у 363 пациентов. В 65 случаях малоинвазивная двойная неполная реваскуляризирующая остеотомия на межподвертельном

66 52 Рис.1. Хирургический доступ при малоинвазивной двойной неполной реваскуляризирующей остеотомии бедра Рис.2. Уровень и расположение линий остеотомии Рис.3. Предмоделированная пластина для накостного остеосинтеза Рис.4. Установка пластины через минидоступы Рис.5. Расположение пластины и винтов при остеосинтезе проксимального отдела бедра Рис.6. Послеоперационный рентгенконтроль Рис.7. Ушитая операционная рана уровнях осуществлена одномоментно с двух сторон. У 310 больных для фиксации проксимального отдела бедра применена пластина АО. У 73 человек Рис.8. Косметический результат операции через два месяца основной группы ранее на одном из суставов было выполнено тотальное эндопротезирование по поводу аваскулярного некроза головки бедра 3-4 стадии.

67 Разработанный способ малоинвазивной двойной неполной межподвертельной остеотомии проксимального отдела бедра выполняется под общим обезболиванием в положение больного на боку. Производят продольные разрезы кожи в области верхушки большого вертела длинной 2,0см (1), в подвертельной области длиной 4см (2) и намечают два точечных транскутантных доступа для фиксации металлоконструкции винтами (3) (рис.1). После рассечения фасции и мышц через разрез в подвертельной области по наружной поверхности бедренной кости над надкостнично параллельно ее продольной оси распатором проксимально и дистально формируют ложе для пластины. Под контролем ЭОПа осцилляторной пилой с шириной полотна от 1,5 до 2,0см на меж-подвертельном уровнях проводят двойную неполную остеотомию (1) с созданием в зоне пропила диастаза на толщину кортикального слоя при расстоянии между ними равном 1,5см (рис.2). Предварительно отмоделированную по рентгенограмме пластину (рис.3) вводят через разрез в области верхушки большого вертела (рис.4). В сформированном ложе введенную пластину (1) укладывают на наружную поверхность бедренной кости с перекрытием зон остеотомии (2) и фиксируют винтами (3) в проксимальной ее части через имеющиеся разрезы, а в дистальной транскутантно через намеченные ранее доступы (рис.5). После контрольной рентгенографии (рис.6) раны ушивают (рис.7). Операция может быть выполнена одномоментно с двух сторон. Кровопотеря при таком операционном доступе не превышает 200мл даже при остеотомии с двух сторон. Послеоперационное ведение обычное - снятие швов на 12 сутки, ходьба с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность в течение 2-х месяцев с момента операции. Уже через 2 месяца с момента операции послеоперационные рубцы едва заметны (рис.8). В дальнейшем в течение года показано восстановительное и санаторно-курортное лечение. Удаление пластины оптимально в сроки 8-10 месяцев с момента операции. Исходы лечения прослежены от 1 года до 10 лет (в среднем 8 лет) у 349 больных (296 -основная группа, 53-контрольная группа). Состояние тазобедренного сустава после консервативного лечения и хирургического оценивалось по данным клинических (шкала Харриса), рентгенологических методов исследования, компьютерной и магнитнорезонансной томографии. Результаты и обсуждение. В основной группе отдаленные результаты лечения больных с посттравматическим коксартрозом изучены у 71 пациента, у 98 с идиопатическим коксартрозом и у 127 с аваскулярным некрозом головки бедра. В контрольной группе, где лечение было консервативным, отдаленные результаты изучены у 14 больных с посттравматическим коксартрозом, у 18 с идиопатическим коксартрозом и 21 пациента с аваскулярным некрозом головки бедра. В контрольной группе обнаружено, что у больных с посттравматическим коксартрозом через 4 года после травмы в 8 случаях из результат лечения оказался неудовлетворительным (57,0%), причем в подавляющем большинстве случаев в течение первых двух лет. Средний балл по шкале Харриса составил 46,7 балла. У оставшихся 6-ти пациентов с удовлетворительным результатом лечения средний балл по шкале Харриса составил 84,6. В случаях с аваскулярным некрозом головки бедренной кости в течение 3-х лет от начала заболевания неудовлетворительный результат выявлен у 18 (86,5%) человек из 21. Средний балл по шкале Харриса в этой группе больных оставил 47,2. У остальных 3-х пациентов с удовлетворительным результатом лечения средний балл по шкале Харриса составил 82,5. При консервативном лечении идиопатического коксартроза неудовлетворительные результаты лечения получены у 7 (39,2%) из 18 больных через четыре года от начала лечения. Средний балл по шкале Харриса 47,4. У остальных 11 пациентов с удовлетворительным результатом лечения средний балл по шкале Харриса составил 87,5. Сравнительный анализ результатов лучевого обследования пациентов контрольной группы наблюдений с различными формами коксартроза в начальной стадии выявил следующие закономерности. Стандартная рентгенография тазобедренных суставов не демонстрировала каких либо существенных прогностических признаков быстрого разрушения сустава, кроме незначительного сужения суставной щели в 45% случаев. В это же время при МРТ и КТ исследованиях в динамике отмечалось закономерное появление кист в головке или вертлужной впадине с участками склерозирования у всех пациентов, у которых в последующем были получены неудовлетворительные результаты лечения. Это позволило сформировать показания к органосохраняющему восстановительному лечению по разработанному способу. При исследовании 296 пациентов основной группы после органосохраняющего оперативного лечения получены следующие результаты после хирургического лечения начальной стадии прогрессирующей формы коксартроза. Через 10 лет при хирургическом лечении начальной стадии посттравматического коксартроза, только у пяти пациентов (7%) из 71, получены неудовлетворительные результаты. Средний балл по шкале Харриса у этих пациентов составил 44,2. У 64 больных с удовлетворительным результатом лечения средний балл по шкале Харриса составил 92,1 балла. Из 98 пациентов с начальной стадией идиопатического коксартроза, леченных хирургическим путем, спустя 8 лет после операции, только у 6-ти пациентов (6,5%) получен неудовлетворительный результат. Средний балл в этой группе по шкале Харриса соответствовал 45,6. У остальных больных (92 человека) с удовлетворительным результатом лечения средний балл по шкале Харриса составил 93,4. Аваскулярный некроз головки бедра на начальной стадии был у 127 пациентов. Через 10 лет после хирургического лечения, неудовлетворительный результат, проявившийся в коллапсе головки бедра, возник только у 12 пациентов (9,6%). Средний балл по шкале Харриса в этой группе больных

68 54 соответствовал 42,1. У 115-ти пациентов с удовлетворительным результатом лечения средний балл соответствовал 93,2. Полученные результаты позволяют считать обоснованным и целесообразным применение реваскуляризирующей остеотомии бедра в начальной (до рентгенологической) стадии коксартроза. Достигнутое в исследовании приостановление процесса быстрого разрушения тазобедренного сустава открывает перспективу избегать его тотального эндопротезирования у пациентов в наиболее активном, работоспособном возрасте с сохранением достаточно высокого уровня качества жизни. В тоже время, технология выполнения предложенного органосохраняющего хирургического лечения не изменяет анатомии проксимального отдела бедра и, следовательно, не усложняет технику установки искусственного сустава при необходимости эндопротезирования уже в пожилом возрасте. Выводы 1. Анализ динамики развития коксартроза при консервативном лечении позволил подтвердить необходимость выделения его быстро прогрессирующей формы и определить показания к органосохраняющему оперативному лечению. 2. Рентгенография тазобедренного сустава в начальной стадии быстро прогрессирующей формы коксартроза в 55% случаев не информативна. 3. Объективными прогностическими признаками развития быстро прогрессирующей формы коксартроза является появление кист и участков склероза в сочленяющихся костях тазобедренного сустава, обнаруживаемых при КТ и МРТ исследованиях. 4. Применение реваскуляризирующей остеотомии бедра по разработанному способу позволяет добиться прекращения разрушения тазобедренного сустава в течение 10 летнего периода и в два раз улучшить результаты лечения в сравнении с консервативным. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Алексеева Л.И. Факторы риска при остеоартрозе. Научно-практ. ревматология Т.2. c Ахтямов И.Ф. Травматология и ортопедия России c Зоря В.И. Возможные причины асептического некроза головки бедренной кости у взрослых и вопросы его диагностики. Травматология и ортопедия России c Митбрейт И.М. Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых. Cб. научных трудов к 60-летию ГКБ 13, М c Aldridge. J.M. Am. J. Orthop Vol.33. P Bland J.H., Cooper S.M. Semin. Arthritis Rheum. 1984, 14, Р Brand K.D. Professional Communication Р Ole R. Acta Orthop Vol.79, 2. P Hungerford D.S. J. Arthroplasty Vol.17, 4. Suppl. I. P Mont. M.A. Bone circulation disorders Orthop. Clin. North. Am Vol.40, 2. P Rijnen W.N. Orthop. Clin. North. Am Vol.40, 2. P БИОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ СТАДИЕЙ КОКСАРТРОЗА В.В. Гурьев, В.И. Зоря, Е.Д. Склянчук, Е.В. Бирюкова, Р.А. Прокопенко, А.А. Фролов Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО РЖД, Москва, Россия Московский государственный медико-стоматологический университет им.а.и.евдокимова, Россия Институт Высшей Нервной Деятельности и Нейрофизиологии РАН, Москва, Россия Þ²ðÄàôØܺðÆ ÎºÜê²ØºîðÆÎ òàôò²üæþüºðà Îàøê²ðÂðà¼Æ î²ð ºð öàôèºðàì ÐÆì²Ü ܺðÆ êîàðæü ìºðæàôúâæ Ðà ºðàôØ ì.ì. áõñ, ì.æ. ¼áñÛ³, º.. êïéû³ýãáõï, º.ì. ÇñÛáõÏáí³, è.². äñáïáå»ýïá, ².². üñáéáí BIOMETRIC FACTORS OF MOVEMENTS IN THE LOWER EXTREMITIES JOINTS BY THE PATIENTS WITH THE VARIOUS STAGE OF COXARTHROSIS V.V. Guriev, V.I. Zorya, E.D. Sklyanchuk, E.V. Biryukova, R.A. Prokopenko, A.A. Frolov ²ß˳ï³ÝùÇ Ýå³ï³ÏÝ Ñ³Ý ¹Çë³ó»É áñáß»é Ç ¹Çáå³ÃÇÏ, Ñ»ïíݳëí³Íù³ÛÇÝ Ïáùë³ñÃñá½Ý»ñáí ³½¹ñÇ ÉËÇÏÇ ³í³ëÏáõÉÛ³ñ Ù»éáõϳóáõÙáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ ß³ñÅáõÙÝ»ñÇ Ï»Ýë³Ù»Ë³ÝÇÏ³Ï³Ý óáõó³ýçßý»ñá: êïáñçý í»ñçáõûãý»ñáõù ß³ñÅáõÙÝ»ñÁ ñ³ýóí»é»ý É»Ïïñ³Ù³ ÝÇë³Ï³Ý ѳٳϳñ Ç ÙÇçáóáí: àñáßí»é»ý Ñá ¹»ñáõÙ åïï³ï³ý ß³ñÅáõÙÝ»ñÇ Í³í³ÉÝ»ñÁ ³ñ³ áõãûáõýá, ÇÝãå»ë ݳ Ñá ¹»ñÇ ÏáßïáõÃÛáõÝÁ ³é³ÝÓ ³Ï³ÝáõÃÛáõÝÁ μýáõã³ ñáõ óáõó³ýçßý»ñá: ä³ñ½ í»é, áñ Ïáù ë³ñã ñá ½Ç í³õ áõ É» ñáõù ³Û¹ óáõ ó³ ÝÇß Ý» ñá Ïáù ë³ñã ñá ½Ç ¹»å ùáõù ϳ ñáõ»ý û ï³ áñí í»é, áñ å»ë ëïá ñçý í»ñ çáõû ÃÇ ýáõýï óçá Ý³É íç ³ ÏÇ ù³ ݳ ϳ Ï³Ý Ý³ ѳ ïáõù (í³õ ³Ë ïá ñá ßáõÙ, íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý í»ñ³ï³ý Ýá- Õ³Ï³Ý μáõåù³ý ³ñ¹ÛáõÝùÝ» ñç ݳ ѳ ïáõù):

69 Biomechanical parameters of the movements of patients with different stages of idiopathic, posttraumatic coxarthrosis and with avascular necrosis were studied. Low limb movements were recorded with electromagnetic system. Angular amplitudes, angular velocities and parameters of joint stiffness and joint flexibility were calculated using movement recordings and previously developed biomechanical model. It was shown that these parameters adequately describe the stage of hip joint 55 injury. As for patients with early stages of coxarthrosis, these parameters describe the differences between the limb under suspicion and the intact limb. The proposed biomechanical parameters can be used as the numerical assessments of a functional state of the low limb under coxarthrosis: for a diagnostics, including early one, for an assessment of the results of operative interventions, for an assessment of the effectiveness of rehabilitation procedures. Введение. Заболевания опорно-двигательного аппарата у взрослых занимают второе место в категории временной нетрудоспособности и третье среди причин инвалидности. В последние годы заболеваемость опорно-двигательного аппарата в России выросла с 10,9 до 16,9% от общего числа заболеваний и поднялась с третьего места на первое [1]. В последние годы отмечается не только рост заболеваемости тазобедренного сустава, но и «омолаживание» этой патологии, причем преобладают запущенные формы. Несмотря на многочисленные как отечественные, так и зарубежные работы, посвященные диагностике заболеваний тазобедренного сустава, до сих пор нет единой скрининговой системы оценки прогрессирования остеоартроза, не выявлены прогностические факторы и механизм разрушения суставного хряща и околосуставных тканей [4]. Данные, характеризующие критерии диагностики и оценки результатов консервативного лечения начальных стадий остеоартроза тазобедренного сустава, часто разноречивы [3,5]. В этих условиях очевидна актуальность поисков показателей диагностики, в том числе и ранней, остеоартроза тазобедренного сустава. Важным показателем коксартроза является нарушение движений в суставах нижней конечности. Авторы статьи в течение ряда лет проводили клинические наблюдения этих нарушений у больных коксартрозом. Были составлены протоколы наблюдений для 52 больных с разными стадиями коксартроза, от начальной, когда рентгенографическое обследование не показывало патологии головки бедренной кости, до третьей, когда эта патология была ярко выражена. Было обследовано 30 мужчин и 22 женщины; возраст больных находился в диапазоне от 25 до 58 лет. Проведенные клинические наблюдения показали, что, несмотря на то, что патологии был подвержен тазобедренный сустав, больные в основном жаловались на боли в коленном суставе, и, как следствие, основные нарушения движений касались именно коленного сустава. Больные «берегли» этот сустав, уменьшая амплитуду движения и укорачивая фазу опоры при ходьбе. На поздних стадиях коксартроза наблюдалось уменьшение амплитуды движений в тазобедренном суставе. Клинические наблюдения были приняты в качестве нулевой гипотезы для биомеханического анализа движений больных коксартрозом. С целью выяснения возможности диагностировать различные стадии этого заболевания было проведено исследование численных параметров движений нижней конечности. Это исследование было основано на запатентованном методе регистрации и биомеханического анализа движений человека в норме и при различных двигательных патологиях (патент RU от ). Материал и методы. Заинтересованные пациенты и контрольная группа. Обследовано 14 пациентов, с различной стадией коксартроза (идиопатического, посттравматического, аваскулярного некроза головки бедра) от начальной до третьей стадии по классификации Коллгрена-Лоуренса, из них 9 мужчин и 5 женщин в возрасте от 22 до 57 лет (табл. 1). Контрольная группа без двигательных нарушений состояла из 9 мужчин в возрасте от 24 до 55 лет. Исследование проводилось до начала лечения с больными, у которых заболевание выявлено впервые. Стадия заболевания у всех пациентов предварительно была подтверждена с помощью рентгенологического исследования тазобедренного сустава, компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией и остеосцинтиграфией проксимального отдела бедра, а также лабораторными исследованиями крови. Табл. 1. Обследованные больные с различной стадией коксартроза Стадия коксартроза (клиническое заключение) Больной n норма левый правый Пол Возраст тазобедренный тазобедренный сустав сустав К.А. I N М 22 И.Е. n I М 25 Н.Е. n I Ж 28 К.Д. n I М 30 Д.А. I N М 50 У.С. II I М 35 С.И. II II М 42 Х.Н. II II Ж 57 З.А. II II Ж 48 Ф.В. II II М 52 Е.Т. n III Ж 48 К.А.В. III I М 38 К.Т. III I М 40 А.Н. I III М 43 Регистрация движений. Движения нижних конечностей испытуемых записывались с помощью электромагнитной системы trakstar (Ascension Technology Corporation). Четыре датчика размером 2х2х8 мм закреплялись на пояснице, бедре, голени и стопе испытуемого (рис.1). В процессе соверше-

70 56 Рис.1. Двигательные тесты: а) махи ногой вперед-назад, б) отведение ноги в сторону, в) вращение относительно продольной оси бедра, г) сгибание в колене, д) шаги вперед ния движений регистрировались три координаты и три угла вращения каждого датчика относительно неподвижной системы координат. Частота опроса составляла 100Hz. Движения записывались в течение 10 секунд. Больным коксартрозом, а также контрольной группе испытуемых предлагалась следующая система двигательных тестов: 1) махи ногой вперед-назад (рис. 1а); 2) отведение ноги в сторону (рис. 1б); 3) сгибание голени в колене с последующим вращением ее относительно продольной оси бедра (рис. 1в); 3) сгибание и разгибание в тазобедренном и коленном суставах (рис. 1г); 4) шаги вперед (рис. 1д). Все движения выполнялись сначала левой, а затем правой конечностью. Регистрировались также движения опорной ноги в процессе совершения тестов 1, 2 и 3. Испытуемым давали инструкцию выполнять движения с максимально возможной амплитудой и с удобной скоростью. Как больным, так и здоровым испытуемым предлагалось опереться рукой на неподвижную, удобно расположенную опору в случае, если выполнение движения было затруднительным. Испытуемые, однако, получали инструкцию минимально использовать опору. Параметры движений. Суставные углы, скорости и ускорения. Степень двигательной патологии часто оценивается (как пациентом, так и врачом) по снижению объема движений в суставах. В связи с этим амплитуды вращений в суставах приняты в настоящей статье в качестве численной оценки объема движений, а амплитуды суставных скоростей - в качестве показателей состояния мышц, приводящих суставы в движение. По данным регистрации движений с помощью ранее разработанных методов [9,13] вычислялись углы вращения в тазобедренном суставе (сгибание-разгибание, отведение-приведение и вращение относительно продольной оси бедра), в коленном и в голеностопном суставах (сгибание-разгибание). Угловые скорости и ускорения вычислялись по суставным углам с использованием 3-х точечной схемы. Суставная «жесткость» и «гибкость» коленного сустава. При необходимости ограничить объем движения в суставе из-за возникающих болей больной может коактивировать мышцы-антагонисты, увеличивая суставную жесткость. Такая коактивация приводит к тому, что сустав становится менее гибким и хуже демпфирует возможные возмущения. В нашей работе демпфирующие свойства суставов оценивались с помощью двух параметров: а) суставной «жесткости» и б) «гибкости» коленного сустава. Для движений в малой окрестности положения равновесия суммарный момент мышечных сил в суставе с хорошей степенью точности может быть описан линейной пружинной моделью, т.е. может считаться пропорциональным суставному углу [8,10]: M k( ) 0, где k суставная жесткость, - суставной угол, а - положение равновесия. С другой стороны, для медленных движений суммарный мышечный момент М пропорционален угловому ускорению, поэтому суставная жесткость k может быть оценена в этом случае как результат линейной регрессии между угловым ускорением и суставным углом. Этот метод оценки суставной жесткости использовался для анализа движений опорной ноги в предположении, что для нее положение равновесия коленного сустава остается неизменным, а движения обусловлены возмущениями, связанными с движениями другой ноги. В последующем анализе «жесткостью» называется тангенс угла наклона линии регрессии. Для всех суставов линии регрессии имели отрицательный наклон, что соответствует смыслу пружинной модели (сила пружины направлена противоположно перемещению). Для походки в норме характерным изменением угла в коленном суставе в фазе опоры является чередование сгибания и разгибания [7]. Такое изменение суставного угла соответствует пружинной модели коленного сустава. В случае патологии «гибкость» коленного сустава уменьшается, что отражается на кривизне временной развертки суставного угла: амплитуды сгибания - разгибания уменьшаются вплоть до постоянных значений (рис. 3б). Степень «гибкости» коленного сустава оценивалась по максимуму углового ускорения в фазе опоры, характеризующего кривизну временной развертки суставного угла. Результаты и обсуждение. Амплитуды суставных углов. Амплитуды движений в тазобедренном суставе для всех тестов при патологии были в среднем ниже, чем в норме. Имеет место монотонное уменьшение амплитуды от нормы к тяжелым формам коксартроза, причем начальная стадия перекрывается с нормой. Статистически достоверное отличие начальной (первой) стадии коксартроза от нормы наблюдалось только для вращений относительно продольной оси бедра (рис. 1в) (one-way ANOVA: p<0.005; F(3,43)=17.349). Таким образом, именно это тестовое движение, как, по-видимому, наименее привычное, является показательным для выявления ранних стадий коксартроза. Для второй и третьей стадии коксартроза отличие амплитуд вращений от нормы было достоверным для всех тестовых движений (p<0.005). Уменьшение амплитуды движений в тазобедренном суставе при коксартрозе наблюдалось и другими авторами. Например, по данным H.Miki с соавторами [12] при ходьбе амплитуда в тазобедренном суставе больной ноги составляла 21.3±7.9, а в том же суставе здоровой ноги -46.7±7.1. По нашим данным уменьшение амплитуды движений в тазобедренном суставе при соверше-

71 нии шагов наблюдалось только при III стадии коксартроза и составляло 32.4±15.0 против 40.3±10.4 в норме. Численная оценка амплитуд углов в некоторых случаях позволяла уточнить клинический диагноз. Так, для больной Х.Н. с клиническим диагнозом «двусторонний коксартроз II стадии» амплитуды углов в тазобедренном суставе для всех тестовых движений правой конечности были ниже, чем левой, что свидетельствовало о более выраженной патологии тазобедренного сустава правой конечности. Что касается коленного и голеностопного суставов, статистически достоверного уменьшения амплитуд движений с возрастанием тяжести коксартроза выявлено не было. Угловые скорости. Максимальные угловые скорости движений в тазобедренном суставе уменьшаются по мере увеличения степени коксартроза. Это уменьшение статистически достоверно для всех тестов, однако, для тестовых вращений в тазобедренном суставе оно выражено сильнее, чем для шагов: для тестовых движений сравнение по методу one-way ANOVA дает p= ; F(3,183)=29.063, а для шагов p= ; F(3,212)= К тому же разность между средними значениями максимальных скоростей в норме и при первой стадии коксартроза для тестовых движений больше, чем для шагов. Таким образом, по этому параметру тестовые движения более показательны для ранней диагностики, чем шаги. Результаты измерений максимального момента силы передней и задней групп мышц бедра с помощью динамометрических стендов по данным работы [6] показывают снижение этого показателя для пораженной конечности на 9-13%. Однако при этом у обследуемых не указана стадия коксартроза. По нашим данным для тестовых движений максимальные скорости в среднем снижены на 37% для I стадии, на 40% для II и на 60% для III (в среднем на 46%). Для шагов это снижение составило 15%, 4% и 30% соответственно (в среднем 19%). По-видимому, у молодых пациентов сила мышц не является показателем для ранней диагностики заболевания из-за эффективного действия компенсаторных механизмов. По данным [6] у летних больных максимальный момент силы мышц пораженной конечности не только не снижался, но и был больше, чем для здоровой. У некоторых больных в возрасте до 35 лет мы также наблюдали отсутствие достоверных различий угловых скоростей между нормой, определяемой по движениям здоровой ноги, и III стадией коксартроза, что также можно было бы объяснить действием компенсаторных механизмов. Однако, у большинства таких больных отличия угловых скоростей здоровой и больной конечности были достоверны. Таким образом, угловые скорости можно считать более чувствительным показателем ранней стадии коксартроза, чем максимальный момент мышечных сил. «Жесткость» суставов. В среднем суставная «жесткость» была выше для конечности с более выраженной патологией. Например, для больных, у которых одна из конечностей была здорова, а на 57 другой стороне диагностировался коксартроз I стадии для всех суставов «жесткости» были выше для конечности с I стадией, чем для здоровой конечности. Для лиц, у которых диагностировался коксартроз II стадии обеих конечностей, «жесткости» в тазобедренных и коленных суставах в среднем были одинаковы. Для пациентов, у которых на одной конечности диагностировался коксартроз I стадии, а на другой - коксартроз III стадии для всех суставов «жесткости» были выше для конечности с III стадией. Это увеличение было выражено сильнее для тазобедренного и коленного суставов, чем для голеностопного. Монотонного увеличения «жесткости» от нормы к тяжелым формам коксартроза найдено не было. Степень увеличения «жесткости» суставов для конечности с более выраженной патологией была строго индивидуальной. Для контрольной группы здоровых испытуемых статистически достоверного различия между «жесткостями» правой и левой конечности обнаружено не было. Это позволяет полагать, что увеличение «жесткости» конечности с более выраженной патологией связано именно с коксартрозом, а не с различиями «жесткостей» правой и левой конечности. «Гибкость» коленного сустава. Максимум углового ускорения в коленном суставе статистически достоверно уменьшался от нормы к тяжелым формам коксартроза: p<0.05; F(3, 202)= По этому параметру I стадия коксартроза в 1,5 раза отличалась от нормы. Таким образом, этот параметр является показательным для ранней диагностики. Оценка точности диагностики. Диагностика патологии может быть улучшена, если использовать совокупность нескольких показателей. Возможность диагностики по амплитуде вращений в тазобедренном суставе и по «гибкости» коленного сустава проиллюстрирована рис. 2. Прямая, полученная в результате дискриминантного анализа, наилучшим образом разделяет норму и патологию. Точность Рис. 2. По оси X - средние значения амплитуд вращений относительно продольной оси бедра; по оси Y - «гибкость» коленного сустава, определяющая кривизну временной развертки суставного угла в фазе опоры. Светлые кружки соответствуют норме, черные кружки - первой стадии коксартроза, черные треугольники - второй стадии, черные квадраты - третьей стадии. Показана прямая, полученная в результате дискриминантного анализа, которая наилучшим образом разделяет норму и патологию

72 58 Рис.3. а) «Жесткости» суставов левой (I стадия коксартроза) и правой (норма) конечностей больной Н.Е.; черные столбцы соответствуют левой конечности, серые - правой; б) зависимости от времени суставных углов в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах больной Н.Е. при совершении двух шагов; показаны средние и стандартные отклонения пяти попыток; вертикальными линиями показаны периоды опоры; слева - два шага, начинающиеся с левой ноги (I стадия коксартроза), справа - два шага, начинающиеся с правой ноги (норма) диагностики оценивалось с помощью показателя ROC (Receiver Operating Characteristic), принятого в медицинской диагностике [14]. Величина этого показателя составила для данных, приведенных на рис.2. При диагностике патологии только по амплитуде вращений этот показатель составляет 0.64, а при диагностике только по «гибкости» Заметим, что хорошей считается диагностика, для которой этот показатель превосходит 0,8. Несмотря на высокий показатель качества диагностики, три случая первой стадии коксартроза по двум вышеприведенным параметрам были классифицированы как норма (рис.2). Для более точной диагностики в этих случаях должны использоваться индивидуальные различия биомеханических параметров правой и левой конечностей. Например, для больного, представленного на рис. 2 точкой, наиболее удаленной от дискриминантной кривой, амплитуды в тазобедренном суставе больной конечности при сгибании в колене (рис.1г) была снижена на 13%, а при ходьбе (рис.1д) на 17% по сравнению со здоровой конечностью. «Жесткости» в коленном суставе больной конечности были в 1.8 раза выше, чем в коленном суставе здоровой конечности. По нашим данным I и II стадии коксартроза по этому параметру статистически неразличимы (p>0,1). Возможность ранней диагностики. Клинические примеры. На примерах двух больных молодого возраста с ранними стадиями коксартроза показано, каким образом описанные выше параметры - амплитуды суставных углов, угловые скорости, «жесткость» и «гибкость» коленного сустава - отражают начальную фазу заболевания. Больная Н.Е., возраст 28 лет. История болезни Клинический диагноз: Диспластический левосторонний коксартроз I стадии. Правый тазобедренный сустав в норме. Обследование дало следующие результаты. 1) Амплитуда движений в левом тазобедренном суставе снижена по сравнению с амплитудой в правом на 33% при вращениях относительно продольной оси бедра, на 19% при сгибании в колене и на 20% при совершении шагов. Для остальных тестов амплитуда движений в тазобедренном суставе соответствовала норме. 2) Амплитуда угловых скоростей в тазобедренном суставе левой конечности снижена по сравнению с правой только для вращений относительно продольной оси бедра (на 21%). 3) «Жесткости» всех суставов левой конечности существенно больше по сравнению с правой (рис. 3а): на 88% в тазобедренном суставе, на 47% в коленном и на 53% Рис.4. а) «Жесткости» суставов левой (норма) и правой (I стадия коксартроза) конечностей больного И.Е.; серые столбцы соответствуют левой конечности, черные - правой; б) зависимости от времени суставных углов в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах больного И.Е. при совершении двух шагов; показаны средние и стандартные отклонения пяти попыток; вертикальными линиями показаны периоды опоры; слева - два шага, начинающиеся с левой ноги (норма), справа - два шага, начинающиеся с правой ноги (I стадия коксартроза)

73 в голеностопном. 4) Углы как в левом, так и в правом коленном суставах в фазе опоры изменяются незначительно (рис. 3б), и параметр, характеризующий «гибкость» этого сустава, близок к нулю для обеих конечностей. Больной И.Е., 25 лет. История болезни 7541 с подозрением на правосторонний коксартроз. Левый тазобедренный сустав в норме. Обследование дало следующие результаты: 1) амплитуда в правом тазобедренном суставе снижена по сравнению с амплитудой в левом на 20% для махов вперед-назад и на 20% для отведения; 2) амплитуда угловых скоростей в правом тазобедренном суставе снижена по сравнению с амплитудой в левом: для махов вперед-назад на 10%, для отведения - на 20%, для вращений относительно продольной оси бедра - на 13%, для сгибания в колене - на 11% и при совершении шагов - на 23%; 3) «жесткость» правого коленного сустава выше, чем левого на 20%; «жесткости» остальных суставов - в норме (рис. 4а); 4) «гибкость» правого коленного сустава в опорной фазе шагов снижена на 27%; угловая амплитуда в этом суставе больше для левой конечности, чем для правой (рис. 4б). Таким образом, набор предложенных параметров показывает отличие движений здоровой конечности от движений конечности с начальной стадией коксартроза. Тестовым движением, наиболее чувствительным к патологии, как уже было показано выше, является вращение относительно продольной оси бедра (рис.1в). Ухудшение «пружинных» свойства коленного сустава у одного из пациентов проявляется в увеличении «жесткости», а у другого - в уменьшении «гибкости». Клинические наблюдения нарушений движений нижней конечности, сопутствующих коксартрозу, были только отчасти подтверждены результатами биомеханического анализа. Так, было показано, что амплитуда движений в тазобедренном суставе действительно уменьшается с возрастанием степени тяжести заболевания. Также было показано, что «жесткость» всех суставов выше для конечности с более выраженной патологией. Однако, наблюдение уменьшения амплитуды движений в коленном суставе с возрастанием тяжести заболевания на исследуемой группе больных не подтвердилось. Статистически достоверного уменьшения длительности фазы опоры при ходьбе от нормы к тяжелым формам коксартроза также найдено не было. Одновременно были выявлены новые биомеханические параметры, адекватно описывающие стадии коксартроза. Это «гибкость» коленного сустава, характеризующая пружинные свойства этого сустава при ходьбе, и угловые скорости, характеризующие состояние мышц, приводящих сустав в движение. В научной литературе описаны примеры анализа движений нижней конечности для диагностики остеоартрозов: для оценки результата эндопротезирования бедра [7], для оценки динамики периода восстановления походки после эндопротезирования [12], для определения особенностей походки пациентов с остеоартрозом коленного сустава [11], для 59 оценки результата операций на голеностопном суставе [15]. Основными параметрами диагностики в имеющихся работах служат суставные углы. Работы, в которых бы анализировались упругие свойства суставов, авторами настоящей статьи в литературе найдены не были. Также не обнаружены работы, в которых ставилась бы задача ранней диагностики коксартроза методами биомеханики. Во всех перечисленных работах движения нижних конечностей регистрировались с помощью гониометров [7] или оптических систем типа VICON [11,12,15]. По сравнению с этими системами записи электромагнитная система trakstar, которая использовалась в нашей работе, имеет преимущества для использования в клинике благодаря компактности и дешевизне (по сравнению с оптическими системами) и маленькой величине датчиков, не вносящих возмущения в движение (по сравнению с массивными гониометрами). Система типа trakstar уже успешно применялась в клинике для регистрации и биомеханического анализа движений травмированной кисти [2]. Средние значения биомеханических показателей коксартроза характеризуют в целом тяжесть поражения тазобедренного сустава (рис.2). Однако, разброс индивидуальных двигательных параметров очень велик. Физиологические и биомеханические особенности организма, возраст, физическая подготовка кардинальным образом влияют на параметры совершаемых движений. Поэтому в случае, когда средние значения параметров не позволяют выявить патологию, необходимо привлекать сравнение параметров движений здоровой и больной конечностей. К сожалению, часто встречаются случаи, когда оба тазобедренных сустава в той или иной степени поражены артрозом, и нет возможности определить индивидуальную норму. Однако, как правило, такая ситуация имеет место на поздних стадиях заболевания, когда патология хорошо идентифицируется по средним значениям параметров (рис.2). На ранней же стадии заболевания разумно принять параметры движений здоровой конечности в качестве индивидуальной нормы. Для больных с ранними стадиями коксартроза сравнение с индивидуальной нормой показывает, что амплитуды угловых вращений и угловых скоростей, а также параметры, определяющие пружинные свойства суставов, отражают различия между конечностью с подозрением на коксартроз и здоровой конечностью (рис.3, 4). Выводы 1. Разработан протокол тестовых движений для больных коксартрозом. Определены движения, параметры которых наиболее достоверно отражают стадию заболевания. Это шаги, вращения голени относительно продольной оси бедра и низкоамплитудные движения опорной ноги при совершении другой ногой высокоамплитудных движений. 2. Биомеханические параметры этих движений адекватно отражают стадию коксартроза. 3. Результаты анализа этих параметров позволяют рекомендовать их использование в качестве

74 60 íý³ë í³íù Ý»ñ, á ñáýù Áëï Convell-Ç Alldredge-Ç Ñ³Ý ¹Ç åáõù»ý ÙÇÝã 40% ¹»å ù» ñáõù: ²ñ¹ ÛáõÝù Ý» ñá ɳí»Ý,»Ã» íý³ëí³í ½³ñÏ»ñ³ÏÇ í»ñ³ï³ý ÝáõÙÁ ϳ ï³ñ íáõù íý³ë í³í ùçó 6-8 Å³Ù í³ ÁÝ Ã³ó ùáõù: ÜÛ³ñ ¹»ñÇ íý³ëí³íùý»ñ Ñ³Ý ¹ÇåáõÙ»Ý 16-43% ¹»å ù» ñáõù: ä» ñá Ý»³É ÝÛ³ñ ¹Á íý³ë íáõù ³í»ÉÇ Ñ³ ³Ë, Ýñ³ ýáõýïóçáý³é í»ñ³ï³ý Ý- Ù³Ý Ï³Ý˳ áõß³ Ïáõ ÙÁ ÙËÇ Ã³ ñçã ã : ÌÝϳ Ñá- ¹Ç Ñá ¹³Ë³Ë ï» ñá áñ å»ë ϳ ÝáÝ áõõõ íáõù»ý ³Ï»Õ³Ý³Ïáí: ñí³í Çåë³ÛÇÝ ÇÙÙáμÇÉǽ³óÇ³Ý Ñ» Ù³ñà ñá ½Ç ³ë åç ñ³ óç³ý μ³ í³ñ³ñ ÙÇçáó³éáõÙ- Ý»ñ»Ý ѳٳñíáõÙ: Øáï³Ï³ 5-7 ûñ»ñç ÁÝóóùáõÙ ³ÝÑñ³Å»ßï ѳ ³Ë³ÏÇ ëïáõ»é í»ñçáõûãç ÝÛ³ñчисленной оценки функционального состояния нижней конечности при коксартрозе для диагностики, в том числе и ранней, заболевания: для оценки результата операции; для оценки эффективности реабилитационных процедур. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Алексеева Л.И. Факторы риска п ри остеоартрозе. Научно-практ. ревматология c Бирюкова Е.В. Вестник Травматологии и Ортопедии им. Н.Н. Приорова c Золотарев А.В. Рентгеновская компьютерная томография в диагн остике заболеваний тазобедренного сустава Авт. дисс. канд. мед. наук. Петрозаводск с. 4. Коваленко В.Н. Остеоартроз. Практическое руководство. Киев: Морион, Ремизов Н.В. Лучевая диагностика дегенеративнодистрофических заболеваний тазобедренного сустава. Авт. дисс. канд. мед. наук. М c Сазонова Н.В. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова c Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. М., Научно-медицинская фирма МБН, Biryukova E.V. Exp. Brain Res V P Biryukova E.V. J. of Biomechanics V P Frolov A.A. Biol. Cybern V P Landry S.C. J. Biomechanics V P Miki H. J. Biomechanics V P Prokopenko R. A. J. Biomechanics V P Tilbury J.B. IEEE transactions on Biomedical Enginering V P Wu W.-L. Gait & Posture V.21. 3, P غð àðìàôüºàôâúàôüàôø Ð²Ü Æä²Ì ÌÜβÐà Æ âüºðàôôôìàô Ðà ²Ê²Êîºð Ð.Ð. Ûáõɽ³¹Û³Ý, ².. â³ñãû³ý, È.ê. Ô³½³ñÛ³Ý, ê.. سÃáëÛ³Ý, è.ê. ²Ûí³½Û³Ý ¾ñ»μáõÝÇ Î, ºñ ³Ý, ÐÐ НЕВПРАВИМЫЕ ВЫВИХИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В НАШЕЙ ПРАКТИКЕ Г.Г. Гюльзадян, А.Г. Чарчян, Л.С. Казарян, С.Г. Матосян, Р.Х. Айвазян OUR EXPERIENCE OF IRREDUCIBLE KNEE DISLOCATION TREATMENT H.H. Gyulzadyan, A.G. Charchyan, L.S. Ghazaryan, S.G. Matosyan, R.Kh. Ayvazyan В статье обсуждаются два случая невправимых вывихов коленного сустава и тактика их лечения. Оперативное вправление должно проводиться в возможно ранние сроки, должны применяться рефиксация остеопериостальных лоскутов и постоперационная гипсовая иммобилизация сроком на 6 недель. Целесообразность реконструктивного восстановления поврежденных связок должно обсуждаться, учитывая возраст и физическую активность больного, степень нестабильности коленного сустава. Задний-латеральный комплекс должен быть восстановлен обязательно. Two cases from our practice of irreducible knee dislocations, their treatment approach and our conclusion are discussed in this article. The operative reduction of irreducible dislocation should be done as soon as possible realizing reattachment of osteoperiostal bone fragments and postoperative cast immobilization for 6 weeks. Afterwards ligaments surgical repair must be discussed taking into the consideration patients age, physical activity, instability of knee joint. Posterolateral corner injuries must be certainly treated. ÌÝϳÑá ¹Ç Ñá ¹³ ˳Ëï»ñÁ ѳ½í³ ¹»å»Ý ѳÝ- ¹ÇåáõÙ, ë³ï³ûý í»ñççý ï³ñçý»ñçý Ýñ³Ýó ѳ- ³Ë³Ï³ÝáõÃÛáõÝÁ ³í»É³ó»É ª ϳËí³Í μ³ñóñ Ý»ñ dzÛÇ íý³ëí³íùý»ñç ³í»É³óÙ³Ý Ñ»ï: Àëï Kennedy-Ç Ñݳñ³íáñ, áñ ÍÝϳÑá ¹Ç Ñá ¹³Ë³Ëï»ñ ÉÇÝáõÙ»Ý ³í»ÉÇ Ñ³ ³Ë, ù³ý ³ËïáñáßíáõÙ»Ý, ù³ýç áñ Ñá ¹³Ë³Ëï» ñç ÙÇ Ù³ ëá ÇÝù ݳáõÕÕ íáõù Ñ»Ýó íý³ë í³í ùç ëï³ó Ù³Ý å³ ÑÇÝ Ñ» ï³ ³- ÛáõÙ ¹Ç ï³ñï íáõù»ý áñ å»ë ϳ å³ Ý³ ÛÇÝ ³ å³ ñ³ ïç íý³ëí³íùý»ñ: ÌÝϳÑá ¹Ç Ñá ¹³Ë³Ëï»ñÁ ѳٳñíáõÙ»Ý ³Ý Ñ» ï³ó» ÉÇ íç ³Ï Ý»ñ å³ Ñ³Ý çáõù»ý Ñá ¹³Ë³ËïÇ áõõõáõù ßï³å ϳñ áí: êñ³ýó ų- Ù³ Ý³Ï Ñݳ ñ³ íáñ»ý ݳ ÍÝϳ á ë³ ÛÇÝ ³ Ýáà ݻ ñç

75

76

77 ¹³ Ýá ó ÛÇÝ íç ³ ÏÁ: ê³ Ï³ÛÝ áã ϳ ÛáõÝ, ÏñÏÝíáÕ Ñá ¹³Ë³Ëï»ñÇ Å³Ù³Ý³Ï Ï³Ù ³ÝáÃÝ»ñÇ íçñ³μáõ- Å³Ï³Ý í»ñ³ï³ý ÝÙ³Ý ¹»åù» ñáõù ³ÝÑ ñ³ Å»ßï ÉÇÝáõ٠ݳ ϳï³ñ»É ßÛáõÕ»ñáí ïñ³ý ë³ñ ïç ÏáõÉ Û³ñ ýçùë³óç³` 4-6 ß³μ³Ã ų Ù³ ݳ Ïáí: Ð³Ý ¹ÇåáõÙ»Ý Ý³ ãý»ñáõõõíáõ ¹»å ù»ñ, ѳïϳå»ë Ñ»ïÇÝ-ÏáÕÙ- ݳÛÇÝ Ñá ¹³Ë³Ëï»ñÇ Å³Ù³Ý³Ï: Watson-Jones-Ç Anderson-Ç ÏáÕÙÇó Ýϳñ³ ñí»é»ý Ñá ¹³ß³åÇ- ÏÇ ÇÝï»ñåá½ÇódzÛÇ ¹»å ù»ñ: Brennan, Krause Macdonald-Ç ÏáÕ ÙÇó Ýϳ ñ³ ñ í»é buttonholing -Á,»ñμ ³½¹ ñáëï ñç ÙÇ ç³ ÛÇÝ Ïá Á ¹áõñë ³ ÉÇë ÙÇ ç³- ÛÇÝ Ñá ¹³ ß³ åç ÏÇ å³ïé í³í ùç ÙÇ çáí, í»ñ ççýë É ³é³ç³óÝáõÙ ÇÝï»ñåá½Çódz: ö³ï áõõõù³ýá ϳñáÕ»Ý ËáãÁÝ ¹áï»É ݳ ë³ ³Ã³ÃÇ çé»ñá: âý»- ñáõõõíáõ Ñá ¹³Ë³Ëï»ñÇ ¹»åùáõ٠ϳï³ñíáõÙ íçñ³μáõå³ï³ý μ³ó áõõ ÕáõÙ: ¾ñ»μáõÝÇ Î íý³ëí³íù³μ³ýáõãû³ý ûñãáå» ¹Ç³ÛÇ μ³åýáõù 2005Ã-Çó ÙÇÝã 2014Ã-Á ¹Çï³ñÏí»É»Ý ÍÝϳ Ñá ¹Ç Ñá ¹³ ˳Ëïáí 3 ÑÇí³Ý¹Ý»ñ: º ñ»ùý É ïõ³ Ù³ñ¹,» ñ»ùý É ïáõ Å»É»Ý ³í ïáí óñÇ Ñ»ï ³Ý ùáí: º ñ» ùç Ùáï É ³é ϳ ÇÝ ÉËáõ Õ»- ÕÇ, ÏñÍù³í³Ý ¹³ÏÇ áñáí³ûýç ûñ ³ÝÝ»ñÇ ÏáÕÙÇó ï³ñ μ»ñ ³ëïÇ ³ÝÇ íý³ëí³íùý»ñ: ÐÇí³Ý¹ Ð.ì. 38ï., D-s: ³ç ÍÝϳ Ñá ¹Ç Ñ» ïçý Ñá ¹³ ˳Ëï, ÍÝϳ á ë³ ÛÇÝ ½³ñ Ï» ñ³ ÏÇ íý³ ëáõ Ùáí: γï³ñí»É Ñá ¹³Ë³ËïÇ ³Ï áõõõáõù, ïñ³ýë³ñïçïáõéû³ñ ýçùë³óç³ 2 ˳ãíáÕ ßÛáõÕ»ñáí a.popliteulis-ç íç ñ³ μáõ ų Ï³Ý í» ñ³ Ï³Ý ÝáõÙ: ØÇç³ÙïáõÃÛáõÝÇó 8 ï³ñç ³Ýó ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï ³éϳ ã³ ³íáñ ³ñï³Ñ³Ûïí³Í Ñ»ïÇÝ-ÙÇç³ÛÇÝ ³Ýϳ- ÛáõÝáõÃÛáõÝ, ú² II-III 0, ÏáÝïñ³Ïïáõñ³ ãï³: àõß³ ñ³í»ý ÙÛáõë»ñ Ïáõ ÑÇ í³ý¹ Ý» ñá, á ñáýó Ùáï ³é- ϳ ÇÝ ÍÝϳÑá ¹Ç ãý»ñáõõõíáõ Ñá ¹³Ë³Ëï»ñ: ÐÇí³Ý¹ ².². 70 ï., ÁÝ ¹áõÝ í»é ¾ ñ» μáõýç Î Ã. 黳ýçù³óçáý μ³å³ýùáõýù, ³ËïáñáßáõÙ` ͳÝñ àôì, ÉËáõ Õ»ÕÇ ë³éç³ñ¹, Ó³Ë ³½¹ñáëÏñÇ ¹ñë³ÛÇÝ Ïá Ç Ïáïñí³Íù ³é³Ýó ï»õ³ß³ñåç, ³ç ÍÝϳÑá ¹Ç ãý»ñáõõõíáõ ¹ñë³ ÛÇÝ Ñá ¹³Ë³Ëï: гßíÇ ³éÝ»Éáí ³Ý áõõ»õ³ûçý ͳÝñ íý³ë í³í ùá Ñá ¹³Ë³Ëïí³Í í»ñçáõûãç ͳÛñ³ Ù³ ë³ ÛÇÝ ³ñ Û³Ý ßñç³Ý³éáõÃÛ³Ý Ù³ßϳÛÇÝ Í³ÍÏáõÛÃÝ»ñÇ μ³í³ñ³ñ íç ³ÏÁª Ñá ¹³Ë³ËïÇ μ³ó áõõõáõùá ϳï³ñí»É íý³ë í³í ùçó 15 ûñ Ñ» ï᪠íç ³ ÏÇ μ³ñ»é³íáõùçó Ñ»ïá: ÌÝϳÑá ¹Ç ÙÇç³ÛÇÝ Ïïñí³Íùáí ϳï³ñí»É ³ñÃñáïáÙdz å³ñ½í»é, áñ ÙÇç³ÛÇÝ ÏáÕÙݳÛÇÝ Ï³å³ÝÁ ÙÇç³ÛÇÝ Ñá ¹³ß³åÇÏÁ ³½¹ñáëÏñÇ ÙÇç³- ÛÇÝ í»ñ Ïá Ç ûë ï»á-å» ñçûë ï³é ɳ ÃÇ Ñ»ï Ùdz ëçý åáïí»é ïýíáõù ÇÝ ÙÇç³ÛÇÝ Ñá ¹³»ÕùáõÙª ËáãÁÝ ¹áï»Éáí Ñá ¹³Ë³ËïÇ ³Ï áõõõù³ýá: Ðá ¹³- ˳ËïÇ áõõõáõùçó Ñ»ïá ûëï»áå»ñçûëï³é ɳÃÁ ï»õ³¹ñí»ó Çñ ï»õáõù, ýçùëí»ó ³ï³Ù³Ýíáñ ï³- ûõ³ïáí ëåáý Çá½ åïáõï³ïáí: ì»ñ³ï³ý Ýí»ó Ñá ¹³ß³åÏÇ ³ÙμáÕ ç³ Ï³ Ýáõà Ûáõ ÝÁ: лïíÇñ³- ѳï³Ï³Ý ßñç³ÝáõÙ ¹ñí»ó Çåë» ÉáÝ»ï 1.5 ³ ÙÇë ųٳݳÏáí: ø³ûé»é ëïë»é 1 ³ÙëÇó ѻݳÏÝ»ñáí: ²ÝÏáÕÝáõÙ»Õ»É ³ÏïÇí: ºñÏñáñ¹ ÑÇí³Ý ¹Á Ü.ì. 64ï., ÁÝ ¹áõÝ í»é ¾ ñ» μáõýç Î Ã.-ÇÝ í»ñ³ï»ý ¹³Ý³óÙ³Ý μ³ Å³Ý ÙáõÝù Ñ»ï Û³É ³Ë ïá ñáß Ù³Ùμ` ÉËáõÕ»ÕÇ óýóáõù, ³ ççó 4,5,6, Ïá Õ» ñç Ïáïñ í³íù, Ñ» ÙáåÝ Ùá- Ãáñ³ùë, ÉÛ³ñ ¹Ç ¹ñáõÝùÇ å³ïéí³íù Ý»ñÉÛ³ñ ¹³ÛÇÝ 61 É»ÕáõÕÇÝ»ñÇ íý³ ëáõ Ùáí, Ó³Ë ÍÝϳ Ñá ¹Ç ãý» ñáõõõíáõ Ñ» ïçý ¹ñë³ ÛÇÝ Ñá ¹³ ˳Ëï: ÌÝϳÑá ¹Ç ÙÇç³- ÛÇÝ Ñ³ï í³ ÍÇ Ù³ß ÏÁ ÇÝ ï»ñ åá ½Ç óç³ ÛÇ»Ý Ã³ñÏ í³í ÑÛáõëí³ÍùÝ»ñÇ ÏáÕÙÇó ù³ß í»é ñ Ý»ñë Ùdz ų- Ù³ Ý³Ï Ý»ñ ëç ÏáÕ ÙÇó ë»õù í³í ÉÇ Ý»Éáí ³½¹ñáëÏñÇ Ñá ¹³ ˳Ëï í³í ÙÇ ç³ ÛÇÝ Ïá Ç ÏáÕ ÙÇóª Ïáñó ñ»é ñ ÝáñÙ³É ëýáõóáõùá ¹³éݳÉáí ËÇëï áõý³ï ÑÇå»- ñ»ùçï ßñç³ Íáí: ÀÝ ¹áõÝí»Éáõó ³ÝÙÇ ç³ å»ë Ñ» ïá ϳ ï³ñ í»é åé ñ³é Ëá éá ãç ¹ñ» ݳ íá ñáõù, 2 ų٠³Ýó ϳ ï³ñ í»é íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ÙÇ ç³ù ïáõã Ûáõݪ ÉÛ³ñ ¹Ç å³ïé í³í ùç ϳ ñáõù, Ëá É» ¹áËÇ ¹ñ»Ý³íáñáõÙ Ó³Ë ÍÝϳÑá ¹Ç Ñá ¹³Ë³ËïÇ μ³ó áõõ ÕáõÙ ÙÇ ç³ ÛÇÝ Ïïñí³Í ùáí: ²ñÃñáïáÙdzÛÇ Å³Ù³Ý³Ï ÏñÏÇÝ å³ñ½ í»ó, áñ ÙÇ ç³ ÛÇÝ ÏáÕ٠ݳÛÇÝ Ï³å³- ÝÁ ÙÇç³ÛÇÝ Ñá ¹³ß³åÇÏÁ ÙdzëÇÝ åáïí»é ÇÝ ³½¹ñáëÏñÇ ÙÇç³ÛÇÝ í»ñïá Çó å»ñçûëï³é ɳÃáí Ý»ñÙÕí»É ÙÇç³ÛÇÝ Ñá ¹³»ÕùÇ Ù»ç: ȳÃÁª ³é³Ýó Éñ³óáõóÇã Ïïñí³ÍùÝ»ñ ³Ý»Éáõ, ¹áõñë μ»ñí»ó Ñá- ¹³»ÕùÇó Ñá ¹³Ë³ËïÁ áõõõ»éáõó Ñ»ïá ÏñÏÇÝ ýçùë í»ó Çñ Ù³Û ñ³ Ï³Ý ï» ÕáõÙª ³ ï³ù ݳ íáñ ï³- û Õ³ Ïáí ëåáý Çá½ åïáõï³ïáí: ì»ñ³ï³ý Ýí»ó Ñá ¹³ ß³ åç ÏÁ: лï íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ ¹ñí»ó Çå ë» ÉáÝ»ï ÙÇÝã ³½¹ ñç í/3` 6 ß³ μ³ã ųٳݳÏáí, áñçó Ñ»ïá ëïëí»ó ÍÝϳÑá ¹Ç í»ñ³- Ï³Ý ÝáõÙ` ÍËÝdz íáñ ýçù ë³ ïá ñáõù: ÐÇ í³ý ¹Á íçñ³ ѳ ïáõã Û³Ý Ñ³ çáñ¹ ûñ í³ ÝÇó ëïë»é ϳ ï³ ñ»é ³½¹ ñç ù³ é³ ÉáõË ÙϳÝÇ Ç½áÙ»ïñÇÏ í³ñåáõãûáõý- Ý»ñ: ø³û ɳ Ïáí ëïë»é ù³û É»É íç ñ³ ѳ ïáõã Û³Ý 7 ûñí³ýçó: ìç ñ³ ѳ ïáõã Ûáõ ÝÇó 4 ³ ÙÇë ³Ýó ù³û ÉáõÙ Ó»éݳ ³Ûïáí, ³éϳ ³½¹ñÇ ù³é³ ÉáõË Ùϳ- ÝÇ ã³ ³íáñ ³ïñáýdz, ã³ ³íáñ ³ñï³Ñ³Ûïí³Í ÙÇ ç³ ÛÇÝ-Ñ» ïçý ³Ý ϳ Ûáõ ÝáõÃÛáõÝ: Þ³ñÅáõÙÝ»ñÁ ÉñÇí ͳ í³ Éáí»Ý, ³Ý ó³í: ÀݹѳÝñ³óÝ»Éáí Ù»ñ ë³ï³í³ãçí áñó᪻½ñ³ï³óýáõù»ýù, ÍÝϳÑá ¹Ç ãý»ñáõõõíáõ Ñá ¹³- ˳Ëï»ñÇ Å³Ù³Ý³Ï` 1. íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ÙÇ ç³ù ïáõã Ûáõ ÝÁ ϳï³ñ»É Ñݳ ñ³ íá ñçýë ϳñ ų٠ϻïÝ»ñáõÙ ª ѳßíÇ ³éÝ»- Éáí ÑÇ í³ý ¹Ç Áݹ ѳ Ýáõñ íç ³ ÏÁ, ÍÝϳ Ñá ¹Ç ßñç³ÝÇ ³ áõï ÑÛáõë í³íù Ý» ñç íç ³ÏÁ í»ñçáõûãç ³ñÛ³Ý ßñç³ Ý³ éáõã Û³Ý íç ³ ÏÁ, 2. íç ñ³ ѳ ïáõã Û³Ý Å³ Ù³ Ý³Ï ³ß ˳ ï»é Éñ³óáõóÇã íý³ë ãñ³ëóý»é Ñá ¹³ß³åÇÏÇÝ Ï³å³ÝÝ»- ñçý, 3. ûë ï»á å» ñçûë ï³é μ» Ïáñ Ý» ñç ³é ϳ ÛáõÃ Û³Ý ¹»åùáõÙ ³Ýå³ÛÙ³Ý Ï³ï³ñ»É ¹ñ³Ýó é»ýçùë³óç³ ëï½μý³ Ï³Ý ï» Õ» ñáõùª û ï³ áñ Í» Éáí ³ ï³ù ݳ íáñ ï³ û Õ³Ï Ý»ñ, åïáõ ï³ï Ý»ñ, Ï» éçï Ý»ñ, ³Ý Ï»ñ Ý»ñ, ÙÇ çáëï ñ³ ÛÇÝ Ï³ ñ»ñ ³ÛÉÝ, 4. Ñ»ï íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ ÏÇ ñ³ é»é Çåë³ ÛÇÝ ÇÙ Ùá μçéç½³óç³ 6 ß³μ³Ãáí, áñçó Ñ»ïá í»ñ³- Ï³Ý Ýá Õ³ Ï³Ý μáõåáõù ÍËÝdzíáñ ýçùë³ïáñý»ñáí, 5. Ñ» ï³ ³ Ûáõ٠ϳ å³ Ý³ ÛÇÝ ³ å³ ñ³ ïç é»- ÏáÝëï ñáõï ïçí í» ñ³ Ï³Ý Ý Ù³Ý Ñ³ñ óá ùýý³ñ ϻɪ Ñ³ß íç ³é Ý» Éáí ÑÇ í³ý ¹Ç ï³ ñç ùá, ýç ½Ç Ï³ Ï³Ý ³Ï ïç íáõã Ûáõ ÝÁ, ÍÝϳ Ñá ¹Ç ³Ý ϳ Ûáõ ÝáõÃ Û³Ý ³ë ïç- ³ ÝÁ, 6. Ñ» ïçý ¹ñë³ ÛÇÝ Ñ³ Ù³ ϳñ Ç íý³ë Ù³Ý Å³- Ù³ Ý³Ï Ï³ å³ý Ý» ñç, çé»ñç Ñá ¹³ß³åÏÇ í»ñ³- Ï³Ý Ýáõ ÙÁ å³ñ ï³ ¹Çñ, ³ÛÝ ³ÝÑ ñ³ Å»ßï Ç ñ³ ϳ- ݳó Ý»É Ñݳ ñ³ íá ñçý ã³ í³õ ų٠ϻïÝ»ñáõÙ:

78 62 ºðÎ ÈàôÊ ØβÜÆ ºðβð æèæ ìü²êì²ìøüºðæ àôäø²ü ²ð Æ ìæð²ð²î²î²ü ºÔ²Ü²ÎܺðÆ àðàüàôøü àô ÀÜîðàôÂÚàôÜÀ Ê.Ð. ÈáÑÙ³ÝÝ, ².. â³ñãû³ý, ².ê. úñ³ýû³ý úïïû-üáý áõ»ñçï» úñãá廹çï гٳÉë³ñ³Ý³Ï³Ý ÑÇí³Ý¹³Ýáó, س ¹»μáõñ,»ñÙ³Ýdz Ø.лñ³óáõ ³Ýí. ºä Ð, íý³ëí³íù³μ³ýáõãû³ý ûñãá廹ç³ûç ³ÙμÇáÝ, ºñ ³Ý, г۳ëï³Ý ПОИСК И ВЫБОР СОВРЕМЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ К.Х. Лохманн, А.Г. Чарчян, А.С. Оганян SEARCHING AND SELECTION OF MODERN SURGICAL TREATMENT FOR INJURY OF THE LONG HEAD OF BICEPS TENDON C.H. Lohmann, A.G. Charchyan, A.S. Ohanyan В статье обсуждаются анатомические особенности плечевого сустава, а также современные методы оперативного лечения повреждений длинной головки двуглавой мышцы. Проведен анализ современного состояния данных литературы. В рамках совместной программы Otto-von Guericke Orthopädische Universitätsklinik (Магдебург, Германия) и ЕГМУ ведется исследовательская работа. Посредством механических и микроскопических исследований выясняется эластичность, нагружаемость двуглавой мышцы плеча, а также ее анатомо-морфологическое строение. Characteristics of the anatomy of the shoulder joint are being examined, as well as modern methods of surgical treatment of long head of biceps tendon injury. Literature research has been performed first of all. Then, experimental works are being performed by Otto-von Guericke Orthopädische Universitätsklinik (Magdeburg, Germany) together with YSMU in the framework of jointly implemented project. The stress relaxation and load, as well as the anatomical and morphological structure of long head of biceps tendon will be determined by means of mechanical and microscopic tests. àõë³ñá ¹Ç Ñ»ï ³éÝãíáÕ ó³ýï³ó³í ËݹÇñ ùýý³ñï»éáõ ѳٳñ ³ÝÑñ³ Å»ßï Ý³Ë ³é³ç ѳëÏ³Ý³É Ýñ³ ³Ý³ïáÙÇ³Ï³Ý ³é³ÝÓݳѳïÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ áõë³ñá ¹Ç Ï»Ýë³Ù»- ˳ÝÇϳÝ: ²ÛÝ, áñ áõë³ñá ¹Á μ³õï³ó³í ãáñë Ñá ¹Çó, áñáýó ѳٳï»Õ áõ Ý»ñ ¹³ßÝ³Ï ³ß˳ï³ÝùÇ Ñ»ï ³Ýùáí áõý»ýáõù»ýù ³é³í»É³ áõûý ß³ñÅáõ- ÝáõÃÛáõݪ áñå»ë ³Ù»Ý³ß³ñÅáõÝ Ñá¹ ³ÙμáÕç ûñ ³- ÝǽÙáõÙ: ÜáñÙ³É áõë³ñá¹ ³ë»Éáí ѳëϳÝáõÙ»Ýù ß³ñÅáճϳÝáõÃÛ³Ý Ï³ÛáõÝáõÃÛ³Ý Ñ³ßí»Ïßéí³Í áëñ³ñ³μ» ñáõã ÛáõÝ [1]: Øϳ ݳ ÛÇÝ Ñ³ Ù³ ϳñ Á μ³å³ýíáõù»ñïáõ ÑÇÙÝ³Ï³Ý ËÙμǪ ³ñï³ùÇÝ Ý»ñùÇÝ: ²ñï³ùÇÝ ÙϳÝÝ»ñÇ ËáõÙ μá Çñ Ù»ç Ý» ñ³éáõù rhomboids, levator scapulae, trapezius serratus anterior, á ñáýù ÑëÏáõÙ»Ý Ãdz ÏÇ ß³ñ ÅáõÙ Ý» ñá: Ü»ñùÇÝ ÙϳÝÝ»ñÇ ËÙμÇ Ù»ç ÙïÝáõÙ»Ý subscapularis, supraspinatus, infraspinatus, teres minor, deltoid, pectoralis major, teres major, latissimus dorsi biceps brachii, áñáýù Çñ³Ï³Ý³óÝáõÙ»Ý áõë³ñá ¹Ç μ³ñ¹ Ý»ñ ¹³ßÝ³Ï ß³ñÅáõÙÝ»ñÁ [7]: ì» ñá Ýßí³Í ï³ñ μ»ñ áõå»ñç, ï»õ³ï³ûáõãû³ý, ýáõýïóç³ûáí ûåïí³í ÙϳÝÝ»ñÇ Ý»ñ ¹³ßÝ³Ï Ñ³- Ù³ ϳñ Çó ³Ûë ³ß Ë³ ï³ý ùáõù ³ é³ýó ݳó ñ»é»ýù biceps brachii (»ñï ÉáõË Ùϳ ÝÇ»ñ ϳñ ççé, º غæ), áñá Ñ³Ý ¹Çë³ÝáõÙ Ý»ñÑá ¹³ÛÇÝ, ÙÇ ÝáõÛÝ Å³Ù³Ý³Ï ³ñï³ëÇÝáíÇ³É ³Ý³ïáÙÇ³Ï³Ý Ï³éáõÛó í»ñçý í»ñçáõûãáõù áõ áõë³ñá ¹áõÙ Çñ³Ï³Ý³óÝáõÙ ï³ñμ»ñ ýáõýïóçáý³é ß³ñÅáõÙÝ»ñ [3]: úïïû-üáý áõ»ñçï» úñ Ãá å» ¹ÇÏ Ð³ Ù³É ë³ ñ³ ݳ Ï³Ý ÑÇ í³ý ¹³ ÝáóáõÙª ïýûñ»ý åñáý. Ê.Ð.ÈáÑÙ³ÝÝÇ É˳íáñáõÃÛ³Ùμ 2013 Ãí³Ï³ÝÇ ë»åï»ùμ»ñ-ýá Û»Ù μ»ñ ³ÙÇëÝ»ñÇÝ Ñ³Ù³ï»Õ Çñ³Ï³Ý³óñ»É»Ýù áõë³ñá ¹áí íçñ³ñ³ïí³í ÑÇ í³ý¹ Ý» ñç íç ³ ϳ ñ³ Ï³Ý í»ñ Éáõ Íáõà ÛáõÝ` Áëï ³Ë ïá ñá ßáõÙ Ý» ñç ϳ ï³ñ í³í íç ñ³ ѳ ïáõã ÛáõÝ- Ý»ñÇ: 2011-Çó-2012ÃÃ. ÁÝÏ³Í Å³Ù³Ý³Ï³Ñ³ïí³- ÍáõÙ áõ ë³ Ñá ¹Ç ßñç³ ÝáõÙ áõ ëáõù ݳ ëç ñ»é»ýù Ç ñ³ ϳ- ݳó í³í 400 íç ñ³ ѳ ïáõã Û³Ý ³ñ¹ ÛáõÝù Ý» ñá, á ñáýóçó 132-Ç (33%) ¹»å ùáõù ϳï³ñí»É ï»ýá ¹»½ Ï³Ù ï» Ýá ïáùç³: àõë³ñá ¹Ç ³ñÃñáëÏáådzÛÇ ÑëÏáÕáõÃ- Û³Ý ï³ï J.Andrews [1] Çñ³Ï³Ý³óñ»É»ñÏ ÉáõË Ùϳ ÝÇ ³ñ Ñ»ë ï³ Ï³Ý ÏÍÏáõÙ, á ñç ÁÝ Ã³ó ùáõù ï» ÕÇ áõý»ó»é Ñá ¹³ßáõñÃÇ μ³ñó ñ³ óáõù, áñý É Çñ Ñ»ñ ÃÇÝ ³é³ç³óñ»É μ³½ïáëïñç ÉËÇÏÇ ï³ýó³ó Ñá ¹³- Ù³ Ï» ñ» ëç ÏáÙå ñ» ëç³, ÇÝã å»ë ݳ Ý»ñ Ñá ¹³ ÛÇÝ μ³ó³ë³ï³ý ÝßÙ³Ý Ù»Í³óáõÙ [3]: ÜٳݳïÇå Ñ»ï³- ½á ïáõã Û³Ý Å³ Ù³ Ý³Ï Kumar V.P. [5] ÝßáõÙ μ³½ïç ÉËÇ ÏÇ ½ ³ ÉÇ ï» Õ³ ß³ñÅ í»ñ ³ é³ç: Ð³ß íç»ýù ³ é»é ݳ Ñ»ï Û³É ¹ñáõÛ ÃÁ. ³ÛÝ Basmajyan JV-Á [2]»ñÏ ÉáõË ÙϳÝÇ áõë³ñá ¹Ç ³ß˳ï³ÝùÁ ѳë- ϳ ݳ Éáõ ѳٳñ û ï³ áñí»é É ÏïñáÙÇá ñ³ýç³ (¾Ø ) ѻﳽáïáõÃÛ³Ý Å³Ù³Ý³Ï å³ñ½»é, áñ áõë³ Ñá ¹áõÙ ³Ï ïçí Í³É Ù³Ý Å³ Ù³ ݳϻñÏ ÉáõË Ùϳ- ÝÁ É ÏïñáÙÇá ñ³ýçï ³ÏïÇíáõÃÛáõÝ ãç óáõó³μ»- ñáõù: лï³ùñùÇñ Ñ»ï áõãûáõý Ý» ñç» Ï»É Ý³ Rowe CR [8]: ²Ýóϳóí³Í ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Å³Ù³- ݳϻñÏ ÉáõË ÙϳÝÇ É ÏïñáÙÇá ñ³ýçï ³ÏïÇíáõà Ûáõ ÝÁ Ù»Í ÉÇ ÝáõÙ,»ñμ ÙÇ ÝáõÛÝ Å³ Ù³ Ý³Ï ³é- ϳ åïïáõ ÙÏ³Ý Ý» ñç ¹» ýç óçï: Àëï Ñ» ÕÇ Ý³Ï- Ý» ñç í» ñá Ýßí³Í»ñ áõû ÃÁ μ³ó³ïñíáõù»ñï ÉáõË Ùϳ ÝÇ çéç ïñ³ Ù³ ã³ Ç ÏáÙ å»ý ë³ ïáñ ѳë ï³ó- Ù³Ùμ, áñý É Çñ Ñ»ñ ÃÇÝ Ù» ͳó ÝáõÙ»ñÏ ÉáõË Ùϳ- ÝÇ É ÏïñáÙÇá ñ³ýçï ³ÏïÇíáõÃÛáõÝÁ: øýý³ñïí³í ï³ñ μ»ñ ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ù»½ μ»ñ»óçý ³ÛÝ Ñ³Ùá½Ù³Ý, áñ ÙÇ ÝáõÛÝ, áñå»ë áëï» ûñ»ýù, ÇÝãå»ë Ýßí³Í Ù³ëݳ Çï³Ï³Ý ñ³ï³ýáõãû³ý Ù»ç,»ñÏ ÉáõË Ùϳ ÝÇ ÑÇ٠ݳ Ï³Ý ýáõýï óç³ý ѳ Ù³ñ-

79 63 íáõù μ³½ïáëïñç ÉËÇÏÇ ¹ÇݳÙÇÏ Ï³ÛáõÝáõÃÛ³Ý ³å³ÑáíáõÙÁª ÃdzÏÇ Ñá ¹³Ù³Ï»ñ»ëÇ ÝϳïÙ³Ùμ áõë³ñá ¹Ç Ï³ÛáõÝ ß³ñÅáõÝáõÃÛ³Ý ³å³ÑáíáõÙÝ áõ Ý³Ë³μ³½ ÏáõÙ í»ñ Ñ³Ï Ù³Ý ¹Çñ ùáõù ³ñ ÙáõÝ Ï³ Ñá ¹Ç Í³ÉáõÙÁ: سÝñ³Ù³ëÝ áõëáõùý³ëçñ»éáí»ñï- ÉáõË ÙϳÝÇ ³Ý³ïáÙdzÝ, ýáõýï³óçáý³é ³é³ÝÓݳѳïÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ,»Ï»É»Ýù ³ÛÝ Ñ³- Ùá½ Ù³Ý, áñ º غæ μáñ μáùáõùý»ñç, å³ïéí³íù- Ý»ñÇ Ñ³Ù³ñ Ý»ñϳÛáõÙë ³é³ç³ñÏí³Í μáõåù³ý»õ³ý³ïý»ñá áã ÉdzñÅ»ù»Ý, ù³ýç áñ í»ñá Ýßí³Í íçñ³ñ³ï³ï³ý»õ³ý³ïý»ñáõù ³Ýï»ëí³Í»Ý μ³½- ÏáëÏñÇ ÉËÇÏÇ ÃdzÏÇ Ñá ¹³Ù³Ï»ñ»ëÇ Ñ»ï ѳ- Ù³ÏóáõÃÛáõÝÝ áõ ºØºæ ³ÝÙÇç³Ï³Ý ϳåÁ Ñá ¹³ßáõñÃÇ Ñ»ï: ñ³ ϳ ÝáõÃ Û³Ý Ù»ç ³é ϳ»Ý ݳ μ³½ù³- ÃÇí ³ÛÉ ³ß ˳ ï³ýù Ý»ñ, á ñáý óáõù ÑÇ٠ݳ ϳ ÝáõÙ ùýý³ñïíáõù»ý ï»ýá ¹»½Ç ï³ñμ»ñ³ïý»ñ: Àݹ áñáõù ³é³ç³ñÏí³Í ï»ýá ¹»½»ñÁ Çñ³ñÇó ï³ñμ»ñíáõù»ý Çñ³Ï³Ý³óí³Í»Õ³Ý³ÏÝ»ñáí çéç åñáùëçù³é ѳïí³ÍÇ ï»õ³ï³ûù³ý ³Ý³ïáÙdzÛáí: Gumina S., Carbone S. [4] Ç ñ»ýó ³ß ˳ ï³ý ùáõù ùýý³ñ Ï»É»Ý ºØºæ-Ç ï»ýá ¹»½Á Ïïó³Ó»ÉáõÝÇÝ: ÐÇí³Ý¹Ý»- ñá ÑëÏí»É»Ý ³í»ÉÇ ù³ý 30 ï³ñçý»ñç ÁÝóóùáõÙ: Metin Özalay-Á [6] Çñ»Ýó ³ß˳ïáõÃÛ³Ý Ù»ç Çñ³Ï³- ݳóñ»É»Ý ï»ýá ¹»½Ç ï»ýáïáùç³ûç ѳٻٳï³- Ï³Ý í»ñéáõíáõãûáõý, ÇÝãå»ë ݳ ǽáÏÇÝ»ïÇÏ Ñ³Ù»- Ù³ïáõÃÛáõÝ: Ø»ñ ϳñÍÇùáí ºØºæ-Ç íý³ëí³íùý»ñç Ñëï³Ï μáõåù³ý»õ³ý³ïá, ÇÝãå»ë ݳ ϳñ áñáõã- ÛáõÝÁ áñáß»éáõ Ýå³ï³Ïáí ³ÝÑñ³Å»ßï Çñ³Ï³- ݳóÝ»É Ñ³Ù»Ù³ï³Ï³Ý í»ñéáõíáõãûáõý ï»ýá ¹»½Ç, ï»ýáïáùç³ûç ã³ëï³ñ³ñí³í çéç ÙÇç : Ü»ñϳ- ÛáõÙë Ù»ñ ÏáÕ ÙÇó ß³ ñáõ Ý³Ï íáõù»ý ѳ Ù³ ï»õ Ñ»- ï³½áïáõãûáõýý»ñ᪠ïý»éáõ ³ÛÉÁÝïñ³Ýù³ÛÇÝ íçñ³ñ³ï³ï³ý μáõåù³ý»õ³ý³ï` áõõõí³í ºØºæ-Ç Çßï ³Ý³ïáÙdzÛÇ ýáõýïóç³ûç í»ñ³ï³ý ÝÙ³ÝÁ: úïïû-üáý áõ»ñçï» úñãáå» ¹ÇÏ Ð³Ù³Éë³ñ³Ý³- Ï³Ý ÑÇí³Ý ¹³ÝáóÇ É³ μá ñ³ ïá ñç³ ÛáõÙ Ý»ñ ϳ ÛáõÙë ÁÝóÝáõÙ»Ý Ù»Ë³ÝÇÏ³Ï³Ý Ù³Ýñ³ ¹Çï³Ï³ÛÇÝ áñ Ó»ñ, á ñáýó ÙÇ çá óáí Ïá ñáß íç»ñï ÉáõË Ùϳ ÝÇ»ñ- ϳñ ÉËÇÏÇ çéç ɳëïÇÏáõÃÛáõÝÁ ͳÝñ³μ»éÝí³- Íáõà Ûáõ ÝÁ, ÇÝãå»ë ݳ ³Ý³ïáÙá-ÙáñýáÉá Ç³Ï³Ý Ï³ éáõó í³í ùá: л ï³ ½á ïáõã Û³Ý ÁÝ Ã³ó ùáõù Ïû - ï³ áñ Í»Ýù ¹Ç³Ï Ý»ñÇó í»ñóí³í çé»ñ, ÇÝãå»ë ݳ íç ñ³ ѳ ïáõã Û³Ý ÁÝ Ã³ó ùáõù º غæ-Ç ï» Ýá ¹» ½Çó Ï³Ù ï» Ýá ïá Ùdz ÛÇó ³ é³ç í»ñó í³í çéç ѳï í³í- Ý»ñ: лﳽáïáõÃÛ³Ý Ý³ËÝ³Ï³Ý ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ Ñáõ ë³¹ ñáõ»ý: ºÉ Ý» Éáí í» ñá Ýßí³Í Ý» ñçó ³ÏÝ Ñ³Ûï, áñ ºØºæ-Ç íý³ëí³íùý»ñç μáõåù³ý ï³ïïçï³ý Ñëï³Ï Ùß³Ï Ù³Ý Ñ» ï³ ³ Ç ï³ áñí ݳ Ï³Ý Ñ»- ï³ ½á ïáõã ÛáõÝ Ý» ñç ϳ ñçù áõ ÝÇ: ð²î²üàôâú²ü ò²üî 1. Andrews J, Carson W, McLeod W. Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am J Sports Med. 1985;13: Basmajian JV. Muscles Alive, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; Donald H., Pedowitz, Robert A. Practical Orthopaedic Sports Medicine & Arthroscopy, 1st Chapter 14- Biceps Tendon Edition Johnson. 4. Gumina S., Carbone S., Perugia D., Perugia L. Rupture of the long head biceps tendon treated with tenodesis to the coracoid process. Results at more than 30 years. Springer- Verlag, Kumar VP, Satku K, Balasubramaniam P. The role of the long head of biceps brachii in the stabilization of the head of the humerus. Clin Orthop. 1989;244: Metin Özalay, MD. Department of Orthopaedics and Traumatology, Adana Training and Research Hospital, Medical Faculty, Baflkent University, Adana, Turkey. Submitted: 28 July, 2009 Accepted. 7. Robert H. Miller II Jeffrey A. Dlabach Campbell s Operative Orthopaedics, 11th ed. Chapter 44- Shoulder and Elbow Injuries 8. Rowe CR, ed. The Shoulder. New York: Churchill Livingstone; 1988:145. НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ К.В. Мартиросян, Р.С. Галстян Медицинский Центр «Канакер-Зейтун» Научный центр травматологии и ортопедии, г. Ереван, РА úêîºàäàðà¼àì ÐÆì²Ü ܺðÆ ²Ø àôè²îàð àôäø²ü غð öàðòà Î.ì. سñïÇñáëÛ³Ý, è.ê. ³ÉëïÛ³Ý OUR EXPERIENCE OF TREATMENT OF OUTPATIENTS WITH OSTEOPOROSIS K.V. Martirosyan, R.S. Galstyan ØÇÝã ûñë, ûëï»áåáñá½ç ³ËïáñáßÙ³Ý áëïç ëï³ý¹³ñï ѳٳñíáõÙ DEXA ѻﳽáïáõÃÛáõÝÁ: ÃÃ. ÁÝÏ³Í Å³Ù³Ý³Ï³Ñ³ïí³ÍáõÙ Ù»ñ ÏÉÇÝÇϳ ¹ÇÙ»É 1021 ³Ùμáõɳïáñ ÑÇí³Ý¹` μáõáù»éáí ó³í»ñçó áõý³ß³ñç áïï³ûçý ѳïí³ÍáõÙ, áõý³ß³ñç ÏñÍù³ÛÇÝ ßñç³ÝáõÙ, ÍÝÏÝ»ñÇ ³ÛÉ Ñá¹»ñáõÙ: ÐÇí³Ý¹Ý»ñÁ ï³ñçùá ï³ïýíáõù ñ 25-Çó ÙÇÝã 87 ï³ñ»ï³ý: Ø»Ýù ³é³ÝÓݳóñ»É»Ýù»ñ»ù ÑÇÙÝ³Ï³Ý ï³ñçù³ûçý ËÙμ»ñ: áéáñ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÁ ëï½μý³ï³ý ëï³ó»é»ý ó³í»ñç ëçùåïáù³ïçï μáõåáõù. áã ëï»ñáç¹ Ñ³Ï³μáñμáùÇãÝ»ñ, ÏÇÝ»½áûñ³ådz, ýç½çáã»ñ³åç³, μéáï³¹³ý»ñ, íçñ³μáõå³ï³ý μáõåáõù:

80 64 гëÝ»Éáí ëáõμû»ïïçí μ³ñ»é³íù³ý μáõåáõù»ý ëï³ó»é ûëï»áåáñá½ç ϳå³ÏóáõÃÛ³Ùμ: ²é³ÝÓݳóí»É»ñ»ù ѳٳÏóí³Í Ù»Ãá¹Ý»ñ: ²é³çÇÝ»ñÏñáñ¹ ï³ñçù³ûçý ËáõÙμÁ óáõûó ïí»é ¹ñ³Ï³Ý ³ñ¹ÛáõÝù ѳٳå³ï³ë˳ݳμ³ñ 89% 84%: ò³íñ ¹ñ³Ï³Ý ³ñ¹ÛáõÝù ëï³óí»é»ññáñ¹ ï³ñçù³ûçý ËÙμáõÙ (49%): To date, the gold standard in the diagnosis of osteoporosis is the DEXA. Over the period from 2008 to 2013 in our Medica center Kanaker- Zeytun 1021 outpatient complained of pain in the lumbar region, the thoracic spine, knee and another joints. Age from 25 patients to 87 years. We have identified three main age groups. All patients pre- symptomatic treatment of pain: NSAIDs, kinesotherapy, physiotherapy, blockade, surgical treatment. Upon reaching the subjective improvement was treated for osteoporosis. He was treated with a combined three methods. In the first and second age group showed a positive respectively 89% and 84% of cases. Low positive effect in the third age group (49%). Остеопороз расценивается как обменное заболевание скелета или клинический синдром, связанный с истончением костной ткани, снижением плотности костей, нарушением микроархитектоники, ведущее к переломам и деформации костей [1,4,5]. На сегодняшний день золотым стандартом в диагностике остеопороза является DEXA [2,3,7,8]. Основные параметры это T-score и Z-score. Показатель T-score определяет отклонение костной массы индивида от средней костной массы здорового человека. Условная норма это 0. Отклонение -1 (т.е.-10%) воспринимается как нормальное. Вариабельность от -1 до -2.5 (-10%- -25%) это остеопения и ниже -2.5 (25%) - остеопороз. Показатель Z-score это сравнение минерализации человека того же пола и возраста [6]. За период с г. в клинику Канакер- Зейтун амбулаторно обратились 1021 пациент с жалобами на боли в области поясницы, грудного отдела позвоночника, коленных суставов и летучих болей в области разных суставов. В исследовании мы не рассматривали пациентов с острыми травмами костей скелета на предмет выявления остеопороза, зачастую это просто не представляется возможным. Возраст пациентов варьировал от 25 до 87 лет, из них 96% (981) пациентов женского пола. Интенсивность болей по 10 стандартной шкале составляла от 4 до 9 баллов (основной показатель 5-6). Помимо выявления различных дегенеративных и посттравматических патологий (дефартрозы, спондилезы, патологические переломы), у 906 (89%) пациентов выявлен сопутствующий остеопороз (ОП) и у 115 (11%)- остеопения. Нами выделены 3 основные возрастные группы: Сенильная -65 лет и старше (347 больных, 34%). Постменопаузальная лет (562 больных, 55%). Молодая группа лет (112 больных, 11%). Все пациенты прошли обследование DEXa в НИЦ Охраны Здоровья Матери и Ребенка. Обследование на костные маркеры не рассматривались в силу недоступности. В первой возрастной группе ОП выявлен у 92% пациентов, остеопения - у 7%, 1%- норма. Во второй возрастной группе у 76%- ОП, у 13%- остеопения, 1%- норма. В третьей возрастной группе у 65%-ОП, у 30% - остеопения, 5% - норма. Пациенты третьей группы практически все в анамнезе имели сопутствующие коллагенозы, гормональные заболевания (сахарный диабет, гипо/ гипертиреозы и т.д.), экстирпация матки с придатками или роды и кормление грудью в первые 6 месяцев после обследования, длительное применение стероидных препаратов, т.е. ОП в данной группе рассматривался как клинический синдром. У пациентов первой группы преобладали патологии ЦНС и кардиологические заболевания, пациентов второй группы -сердечно-сосудистые заболевания: гипертоническая болезнь, ИБС, варикозное расширение вен нижних конечностей. Всем пациентам предварительно проводилось симптоматическое лечение болевого синдрома: НПВС, кинезотерапия, физиотерапия, блокады, хирургическое лечение. Мы не проводили это одновременно, чтобы не перегружать пациентов препаратами. По достижении субъективного улучшения проводилось лечение ОП. Использовались следующие схемы лечения: A) Бисфосфонат + Кальцитонин + Структурный препарат (т.е. препарат содержащий кальций и другие микроэлементы) A ) Бисфосфонат + Структурный препарат B) Стронция ранелат+ Кальцитонин + Структурный препарат B ) Стронция ранелат+ Структурный препарат C) Пролиа (деносумаб) + Кальцитонин+ Структурный препарат C ) Пролиа (деносумаб) + Структурный препарат. Комбинации Бисфосфонат + Стронция ранелат, Бисфосфонат + Деносумаб или Деносумаб + Стронция ранелат нами никогда не использовались - слишком мало информации и много вопросов по взаимодействию. Длительность лечения по всем схемам составляла от 12 до 36 месяцев. От схем без кальцитонина отказались в первый же год. В группе A) эффект варьировал в зависимости от бисфосфоната. Лучший процент прироста костной массы наблюдался при применении Золедроната (Акласта), но применение ограничено высокой ценой препарата и, следовательно, небольшим числом наблюдений (31%), а также 25% пациентов отмечали дискомфорт и побочные явления. Группа B) - хороший эффект прироста костной массы, но неудобство - каждодневное применение и, как оказалось, токсичность стронция ренелат (Бивалос снят с производства). Группа C) -показывает многообещающие результаты с приростом костной массы за год лечения

81 до 31% (!), однако применение данной схемы ограничено недолгим опытом применения и, к сожалению, высокой ценой. В первой и во второй возрастной группах наблюдался положительный результат соответственно в 89% и 84% случаев. Низкий положительный эффект в третьей возрастной группе (до 49%) возможно объясняется необходимостью составления индивидуальных схем лечения с участием эндокринологов, ревматологов, гинекологов и т.д. Остается открытым вопрос о длительности лечения кальцитонином. Мы применяем препарат не более 2-х месяцев в виде назального спрея или инъекций. Хочется отметить анталгический эффект кальцитонина - до 40% пациентов 1-ой и 2-ой групп отмечали снижение дозировки или отказ от НПВС. Необходимо обратить внимание на обязательное наличие магния в структурном препарате (помимо кальция). Соотношение Кальций-Магний крайне важно. Снижение магния в крови увеличивает элиминацию кальция почками. Витамин B 6 удерживает магний в клетках, следовательно снижает вывод кальция из организма. Мы не рассматривали влияние селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, в связи с отсутствием последних на нашем рынке. Предложенные схемы лечения показывают относительно высокую терапевтическую эффективность у пациентов с болевыми синдромами в сочетании с сопутствующим остеопорозом, хотя нуждаются в более детальном анализе с целью выработки 65 более патогенетически обоснованных протоколов лечения больных с ОП. Амбулаторное ведение пациентов с ОП и остеоартритом (ОА) требует своей специфики с четкими рекомендациями для врачей амбулаторного звена, в связи с чем наш опыт может быть крайне полезным. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Беневоленская Л.И. Остеопороз на рубеже XXI века Качество жизни. М.,. 2006, 5. с Дицель Н.А. и др. Проблемы остеологии. 2006, Т.9, додаток. с Назаренко Г.И. Дегенеративный (кальцинированный) аортальный стеноз, атеросклероз и остеопороз: клинико-морфологические параллели. Клиницист с Busse B. J.Bone, , Suppl. 1. P Buehler J., Chappuis P., Saffar J.L. et al. Bone 2001; 29: Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV. J Clin Endocrinol Metab Feb 11:jc Tokuyama N, Tanaka S. Clin Calcium. 2014;24(1): Vasilkova Volha, Navmenova Yana et al. The relationship between osteoporosis in male type 2 Diabetes mellitus and diabetic nephropathy. Osteoporosis International with other metabolic bone diseases. European congress on Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO13-IOF), April 2013, Rome, Italy, p. S ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ К.В. Мартиросян, Р.С. Галстян Медицинский Центр «Канакер-Зейтун» Научный центр травматологии и ортопедии, г. Ереван, РА ØºÌ àèàøæ äðàøêæø²è غäÆüÆ¼Æ ÜºðÐà ²ÚÆÜ Îàîðì²ÌøܺðÆ àôäàôøü ²ðÂðàêÎàäÆÎ îºêüæî²úæ ÎÆð²èàôØàì Î.ì. سñïÇñáëÛ³Ý, è.ê. ³ÉëïÛ³Ý TREATMENT OF INTRAARTICULAR FRACTURES OF THE PROXIMAL TIBIA USING ARTHROSCOPIC TECHNIQUE K.V. Martirosyan, R.S. Galstyan Àëï ï³ñμ»ñ Ñ»ÕÇݳÏÝ»ñÇ, áéáùç åñáùëçù³é ѳïí³ÍÇ Ïáïñí³ÍùÝ»ñÁ ϳ½ÙáõÙ»Ý Ùáï 10.8% ³ÙμáÕç ÏÙ³ËùÇ áëïñ»ñç Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇó: 2008-Çó-2013ÃÃ. ÁÝÏ³Í Å³Ù³Ý³Ï³Ñ³ïí³ÍáõÙ Ù»ñ ÏÉÇÝÇϳÛáõ٠ϳï³ñí»É»Ý 47 íçñ³ñ³ï³ï³ý ÙÇç³ÙïáõÃÛáõÝÝ»ñ áéáùç åñáùëçù³é Ù»ï³ åçýç½ç Ïáïñí³ÍùÇ Ï³å³ÏóáõÃÛ³Ùμ:. ìçñ³ñ³ï³ï³ý ÙÇç³ÙïáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Çñ³Ï³Ý³óí»É»Ý Áëï Ó ³íáñí³Í ѳٳϳñ Ǫ íçñ³ñ³ï³ï³ý í³õ ÙÇç³ÙïáõÃÛ³Ý (6-24 ųÙí³ ÁÝóóùáõÙ), ³ñÃñáëÏáåÇÏ ï»ëýçï³ûç ÏÇñ³éáõÙ Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ Å³Ù³Ý³Ï, Ñṳٳϻñ»ëÇ áëïñ³ûçý μ»ïáñý»ñç ³Ý³ïáÙÇ³Ï³Ý ß ñçï ѳٳ¹ñáõÙ, Ýñ³Ýó ϳÛáõÝ ýçùë³óç³, í³õ (³é³çÇÝ ß³μ³Ã) í»ñ³ï³ý ÝáÕ³Ï³Ý í³ñåáõãûáõýý»ñ, áõß (áã ßáõï, ù³ý 12 ß³μ³Ã) ͳÝñ³μ»éÝí³ÍáõÃÛáõÝ í»ñçáõûãç íñ³: ȳí Ñ»ïíÇñ³Ñ³ï³Ï³Ý ³ñ¹ÛáõÝù ëï³óí»é 32 ¹»åù»ñáõÙ, 13 ¹»åù»ñáõÙ ³ñ¹ÛáõÝùÁ μ³í³ñ³ñ»õ»é: 2 ¹»åù»ñáõÙ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï Ó ³íáñí»É ß³ï ͳÝñ Ñ»ïïñ³íÙ³ïÇÏ ûëï»á³ñãñá½, ÁÝóóáÕ ó³íáí ß³ñÅáõÙÝ»ñÇ ë³ñù³ý³ ³ÏáõÙáí: According to various reports fractures of the proximal tibia is 10.8% of all fractures of the skeleton. During the period from 2008 to 2013 in our clinic performed 47 surgical interventions for fractures of the tibial plateau. Surgical procedures were

82 66 conducted according to the department generated tactics surgical intervention in the earliest date (6-24 hours), the application of arthroscopic techniques for fractures; anatomically accurate comparison of bone fragments and articular surface, their stable fixation, early (first week) Development joint; later (not earlier than 12 weeks) axial load limbs. Good postoperative result was obtained in 32 cases. In 13 cases the result is satisfactory - limitation of flexion to 850 with periodic or without pain. In 2 cases, the patients developed severe post-traumatic OA with pain and limitation of joint function. По различным данным, переломы проксимального отдела большеберцовой кости (ПОББК) составляют до 8-10% от всех переломов костей скелета [1,6,9], с тенденцией роста у взрослых [7]. Около 25% из них являются результатами автотравмы, в остальных случаях - это результат высокоэнергетической осевой травмы. Актуальность проблемы улучшения результатов лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости определяется значительной частотой неблагоприятных функциональных исходов- 6,7%-9,4% [3,4,5,8]). До настоящего времени не выясненными до конца остаются вопросы патогенеза травматических и послеоперационных артритов [2]. За период с 2008г по 2013г в нашей клинике выполнено 47 оперативных вмешательств по поводу переломов тибиального плато. Среди оперированных было 29 мужчин, 18 женщин, возраст пациентов варьировал от 18 до 78 лет. У больных женщин наблюдался сопутствующий остеопороз. Хирургические вмешательства были проведены согласно выработанной в отделении тактики: проведение хирургического вмешательства в возможно ранние сроки (6-24 часа), применение артроскопической техники при переломах, анатомически точное сопоставление костных отломков и суставной поверхности, их стабильная фиксация, ранняя (с первой недели) разработка сустава, поздняя (не ранее 12 недели) осевая нагрузка конечности. Для удобства пользовались классификацией переломов по Shatzker, включающей 6 типов переломов. В 41 случаях нами применялась артроскопическая диагностика с целью выявления степени повреждения внутрисуставных структур, повреждения суставного хряща и импакции плато. Во всех случаях производился артроскопический дебритмент с удалением свободных внутрисуставных тел (обломки хряща и костной ткани) и интерпонированных фрагментов менисков. Под артроскопическим контролем осуществлялся контроль сопоставления суставных поверхностей. Во всех 47 случаях оперативное вмешательство проходило под контролем ЭОПа. Данная тактика позволила в 35 случаях избежать артротомии и, следовательно, повысить эффективность дальнейшей реабилитации. В 42 случаях выполнена фиксация пластинами различных дизайнов, включая LISS-plates, в 3 случаях -стягивающими компрессионными шурупами, в 2 случаях -комбинированными спице-стержневыми аппаратами. В 7 случаях с целью разгрузки сустава и послеоперационной фиксации наложен стержневой фиксатор голень-бедро. В 4 случаях послеоперационное течение осложнялось заживлением раны вторичным натяжением. 42 пациентам послеоперационно накладывался полужесткий фиксатор коленного сустава с регулируемым углом сгибания. Послеоперационное дренирование сустава на активном дренаже 24 часа проводилось всем пациентам. Разработка сустава начиналась с первой недели. Все пациенты прошли курс кинезотерапии с использованием аппарата ППД. Осевая нагрузка начиналась с 12-ой недели. В послеоперационном периоде с 3 недели 26 пациентов прошли курс лечения внутрисуставными инъекциями препаратами гиалуроната различных брендов. 8 пациентов получили однократные инъекции PRP. Оценка результатов лечения проводилась по упрощенной шкале Rasmussen-a, учитывающей способность ходьбы, объем движений, стабильность сустава и боль через 18 месяцев. Хороший послеоперационный результат получен в 32 случаях. В 13 случаях результат удовлетворительный ограничение сгибания до 85 0 с периодическими болями или без. В 2 случаях у пациентов развился тяжелый посттравматический ОА с болевым синдромом и ограничением функции сустава. В обоих случаях речь идет о тяжелых размозжениях обоих мыщелков с вовлечением проксимального диафиза (Shatzker VI). Таким образом, использование выработанной в отделении тактики лечения позволило улучшить результаты лечения и качество жизни больных. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Заворыкин Д.И. Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. М., с Иванов Л.И., В.Н.Васильев. Лечение сочетанных травм и забол. конечностей. М.,2003,с Ивашкин А.Н., Максименко В.Н. Леч. сочетанных травм и забол. конечностей. М, с Каллаев Н.О. Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов. Ульяновск, с. 5. Матвеенко Л.И., Чемирисов В.В. и др. Ортоп., травм, и протез Прил. с Николаева Е.В. Травмы конечностей. Медицинская экспертиза, 12/2003, 240 с. 7. Филиппов О.П., Охотский В.П., Малыгина М.А., Ваза А.Ю. Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей, М с Яременко Д.А., Шевченко Е.Г., Таршис В.Б. Ортопед., травматол. и протезир Прил. с Kulp C. R., Smith H. W. Empirically Predicting Fracture to Lending and/or Torsion. Biomed. Eng. II: Recent Dev. Proc. 2nd South Biomed. Eng. Conf., San Antonio,Tex. Sept , New York e.a., P

83 67 îàôèüæîºî²úæü вزÊî²ÜÆÞÀ ºðºÊ²ÜºðÆ Øàî ².². ܳ½³ÝÛ³Ý ºñ ³ÝÇ Ø.лñ³óáõ ³Ýí³Ý å»ï³ï³ý μåßï³ï³ý ѳٳÉë³ñ³Ý Øáõñ³ó³Ý ÑÇí³Ý¹³Ýáó³ÛÇÝ Ñ³Ù³ÉÇñ, ºñ ³Ý,ÐÐ ТУРНИКЕТНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ А.А. Назанян CHILDREN S TOURNIQUET SYNDROME A.A. Nazanyan За последние 10 лет в клинику детской травматологии и ортопедии клинического комплекса Мурацан обратились три ребенка с турникетным синдромом. Во всех трех случаях причиной развития синдрома послужил человеческий волос. В одном случае удаленный волос был обследован гистологически и была доказана подлинность человеческого волоса. Биомеханизм сдавления и скручивания волоса вокруг пальцев конечностей неясен, однако подобные случаи встречались и были описаны рядом авторов. В любом случае при обнаружении изменения цвета пальцев у детей необходима бдительность с целью правильной постановки диагноза турникетный синдром и своевременного лечения. Three children with the tourniquet s syndrome referred to the Department of Traumatology and Orthopedics at the Muratsan Clinical Complex. In all three cases the reason for the development of the Tourniquet s syndrome was human hair. In one case the removed hair were investigated in the histological laboratory, where the origin of the material was proven. Biomechanism of hair s compressing and wringing around the fingers is not clear, however such cases are met and have been described by some authors. Anyway in case of detecting the change in the color of fingers at children the vigilance is needed in order to put correct diagnose of the tourniquet s syndrome and treat in timely manner. îáõé ÝÇ Ï» ï³ ÛÇÝ Ñ³ Ù³Ë ï³ ÝÇ ßÁ ¹³ ûñ ³- ÝÇ Ï³Ù Ù³ñÙ ÝÇ ÇÝã áñ ѳï í³ ÍÇ ßñç³ Ý³Ó ë»õ- ÙáõÙÝ, áñç ³ñ¹ÛáõÝùáõ٠ϳñáÕ»Ý ³é³ç³Ý³É ³ÝáóÝÛ³ñ ¹³ÛÇÝ Ë³Ý ³ñáõÙÝ»ñ, Ù»éáõϳóáõÙ ÝáõÛÝÇëÏ ³Ý ñ»ý³: âý³û³í μýá ñáß ÏÉÇ ÝÇÏ³Ï³Ý Ýß³Ý Ý» ñçý, ³Ë ïá ñá ßáõ ÙÁ ÙÇßï ãç áñ ¹ñíáõ٠ų- ٳݳÏÇÝ ëå³éýáõù μ³½ù³ãçí ͳÝñ Ñ»ï ³Ýù- Ý»ñáí [4]: ºñ»Ë³Ý»ñÇ Ùáï ï»õ³ï³ûáõùá ÉÇÝáõÙ ½³Ý³½³Ý (Ó»éݳóÃÇ áïý³ã³ãç Ù³ïÝ»ñ, ¹³ëï³Ï, ³ áõï ùçùùç É»½í³Ï, É»½áõ, ³Ï³ÝçÇ μéã³ï, å³ñ³ýáó, ³éÝ³Ý ¹³Ù, ³ÙáñÓ³å³ñÏ, ÍÉÇÏ, ë» é³ Ï³Ý ßñûñ, åïáõï Ý»ñ ³ÛÉÝ) [2,4,5,11]: Ø»- ͳ ѳ ë³ï Ý» ñç Ùáï ßñç³ Ý³Ó ÝßÙ³Ý»Ý Ã³ñÏ íáõù»ý ÑÇÙݳϳÝáõÙ Ó»éݳóÃÇ Ù³ïÝ»ñÁ (Ù³ñÙÝÇ ³ÛÉ Ñ³ïí³ÍÝ»ñ Ñ³Ý ¹Ç åáõù»ý ÙdzÛÝ áõ Õ» Õ³ ÛÇÝ Ñ» ï³ù ݳ óáõã Û³Ùμ Ñá»Ï³Ý Ë³Ý ³ñáõÙÝ»ñáí ï³ é³ åáõ Ù³ñ¹ ϳÝó Ùáï) [7]: îáõé ÝÇ Ï» ï³ ÛÇÝ Ñ³ Ù³Ë ï³ ÝÇ ßÇ Ñ³Ý ¹Çå Ù³Ý Ç ñ³ Ï³Ý Ñ³ ³ ˳- ϳ Ýáõà Ûáõ ÝÁ ³Ý ѳÛï : Àëï P.Miller J.H.Levi-Ç ïíû³éý»ñç ÎáÉáõÙμáõëÇ Ù³ÝÏ³Ï³Ý ÏÉÇÝÇÏ³Ï³Ý ÑÇ í³ý ¹³ Ýáó ¹ÇÙ³Í 48000»ñ»Ë³Ý»ñÇó 3-4-Ç Ùáï» Õ»É ï³ñ μ»ñ ï»õ³ï³ûù³ý ïáõéýçï»ï³ûçý ѳ- Ù³Ë ï³ ÝÇß [12]: îáõé ÝÇ Ï» ï³ ÛÇÝ Ñ³ Ù³Ë ï³ ÝÇß Ï³ñáÕ»Ý ³é³ç³óÝ»É Ù³½»ñÁ, Ù³ï³ÝÇÝ»ñÁ, ï³ñμ»ñ ÝÛáõ û ñçó å³ï ñ³ëï í³í û É» ñá, ³ÛÉ ÉáõÏÝ»ñÁ, 黽çýý»ñá ³ÛÉÝ: ºñ»Ë³Ý»ñÇ Ùáï ѳ ³Ë å³ï- ³é»Ý Ñ³Ý ¹Ç ë³ ÝáõÙ Ù³ ½» ñá û É» ñá (¹»å ù» ñç Ùáï 80%), ÇëÏ Ù»Í³Ñ³ë³ÏÝ»ñÇ Ùáïª Ù³ï³ÝÇÝ»- ÜÏ.1. Ò³Ë Ó»éݳóÃÇ 1-ÇÝ Ù³ïÇ ïáõéýçï»ï³ûçý ѳٳËï³ÝÇß,»ÕÝ ³ÛÇÝ ý³é³ý Ç ³ñÛáõݳٳï³Ï³ñ³ñÙ³Ý Ë³Ý ³ ñáõ Ùáí (å³ï ³ é᪠ٳñ ¹áõ Ù³½) ÜÏ. 2. Ò³Ë áï ݳ ó ÃÇ 4-ñ¹ Ù³ ïç ÙÇ ç³ ÛÇÝ ý³- É³Ý Ç ïáõé ÝÇ Ï» ï³ ÛÇÝ Ñ³ Ù³Ë ï³ ÝÇß (å³ï- ³éÁª Ù³ñ ¹áõ Ù³½)

84 68 ñá [1,4]: ²ñ Ó³ ݳ ñ í³í»ý ¹»å ù»ñ,»ñμ ë»õùáõùá ï»é ³ÙÇëÝ»ñ ÝáõÛÝÇëÏ ï³ñçý»ñ: سñ ¹áõ Ù³½Á Ç ¹»³É³Ï³Ý ѳٳËï³ÝÇßÇ ½³ñ ³óÙ³Ý Ñ³Ù³ñ. ³ÛÝ åçý¹, μ³ ñ³ï, áõ Ý³Ï Ó Ù³Ý,»ñμ Ëá ݳí Ïñ ³ïٳݪ»ñμ ãáñ [9]: ²ËïáñáßáõÙÁ Çñ³Ï³Ý³óíáõÙ ÏÉÇÝÇÏ³Ï³Ý ³ñï³Ñ³ÛïÙ³Ý Ï³Ù μ³ñ ¹áõÃÛáõÝÝ»ñÇ Å³Ù³Ý³Ï: ²Û¹ ¹»å ùáõù ³ áõï ÑÛáõë í³í ù³ ÛÇÝ ³Û ïáõ óá ÑÇß»óÝáõÙ μáñ μáù³ûçý áñíáýã³ó, ϳ٠ٳïݳßáõÝã: ÜϳïíáõÙ ÝÙ³ÝáõÃÛáõÝ Ù³ïÝ»ñÇ ÇÝùݳμáõË ³Ý ¹³Ù³½»ñÍÙ³Ý (dactylolisis spontanea) ÏÉÇÝÇϳ- Ï³Ý ³ñï³Ñ³ÛïÙ³ÝÁ, áñá Ñ³Ý ¹ÇåáõÙ ²ýñÇϳ- ÛÇ ÙÇ ß³ñù»ñÏñÝ»ñáõÙ: лﳽáïÙ³Ý Å³Ù³Ý³Ï ³ÝÑñ³Å»ßï íý³ëí³í ѳïí³ÍÇ Ù³Ýñ³ÏñÏÇï Ñ» ï³ ½á ïáõù Ëá ßá ñ³ óáõû óáíª ë»õù Ù³Ý»Õ ùç ѳÛï- ݳ μ»ñù³ý Ýå³ï³Ïáí, áñá Ù³½Ç ËáñÁ ë»õõù³ý ų Ù³ Ý³Ï ÙÇßï ãç áñ Ñ»ß ïáõã Û³Ùμ ϳñ»ÉÇ Ñ³Ûï- ݳ μ»ñ»é, ³é³í»É³å»ë ³ÛÝ ¹»åùáõÙ,»ñμ ë»õ Ù³Ý ûõ³ïç íñ³ ëïëáõù ³é³ç³Ý³É åçã»é³ûçý é»»- Ý»ñ³ódz [4]: ²ÛÝ ¹»åùáõÙ,»ñμ Ñݳ ñ³ íáñ ã Ñ»- é³óý»é Ù³½Á, ³ÛÝ ³ÝÑñ³Å»ßï áõõõ³ïç ѳï»É: ²ÛÝ ¹»å ùáõù,»ñμ ³ÝÑݳñ í»ñ³óý»é ë»õùáõùá Ù³ ½Ç Ñ» é³ óáõ ÙÁ, Ýå³ ï³ Ï³ ѳñ Ù³ñ ϳ ï³ ñ»é»ñï³ûý³ïç Ïïñí³Íù ÇÝýÇÉïñ³óí³Í ÑÛáõëí³ÍùÝ»- ñç ë»õù³ý ï»õáõù ÙÇÝã áëïñ, áñý»ñ³ßë³íáñáõù ë»õ Ù³Ý Ñ³ Ù³Ë ï³ ÝÇ ßÇ í»ñ³óáõù ͳÝñ μ³ñ ¹áõÃ- ÛáõÝÝ»ñÇ Ï³Ý˳ñ»ÉáõÙ [4]: ÎÉÇ ÝÇ Ï³ Ï³Ý ¹»å ù» ñç Ýϳ ñ³ ñáõã ÛáõÝ: Øáõñ³ó³Ý ÑÇí³Ý ¹³Ýáó³ÛÇÝ Ñ³Ù³ÉÇñÇ Ù³Ýϳ- Ï³Ý íý³ëí³íù³μ³ ÝáõÃÛ³Ý ûñãáå» ¹Ç³ÛÇ ÏÉÇÝÇ- ϳÛáõÙ μáõåí»é»ý ï³ñμ»ñ ï» Õ³ ϳÛÙ³Ý ïáõéýçï»- ï³ûçý ѳٳËï³ÝÇßáí 3»ñ»Ë³: ²é³çÇÝ» ñ» ˳ݻ Õ»É 3 ³Ù ë³ Ï³Ý: ÌÝáÕ- Ý» ñá ¹Ç Ù»É»Ý ï» Õ³ Ù³ ë³ ÛÇÝ åá ÉÇÏ ÉÇÝÇϳ, áñï»õ ³Ëïáñáßí»É ³ç Ó»éݳóÃÇ 3-ñ¹ Ù³ïÇ ÙÇç³- ÛÇÝ ý³é³ý Ç ³ÙÝÇáïÇÏ Ó ³Ý: ÎÉÇÝÇÏ³Ï³Ý Ñ»- ï³½áïáõãû³ý ³Ý³ÙÝ»½Ç ïíû³éý»ñçó Ñ»ïá å³ñ½ ¹³ñÓ³í, áñ»ñ»ë³ý ÍÝí»Éáõ Å³Ù³Ý³Ï áñ ËݹÇñ ãç áõ Ý» ó»é ³Û¹ ѳï í³ ÍáõÙ, ÙdzÛÝ 2 ³ ÙÇë ³Ýó Ýϳïí»É ÙÇç³ÛÇÝ»ÕÝ ³ÛÇÝ ý³é³ý Ý»ñÇ ³Ûïáõó ϳñÙñáõÃÛáõÝ: лﳽáïáõÃÛ³Ý Å³Ù³Ý³Ï ë»õù³ý»õùçó ѳÛïݳμ»ñí»ó Ñ»é³óí»ó Ù³ñ ¹áõ Ù³½, á ñá Ùáï 3 åïáõûï ³ óà í³í ñ: ê»õ ٳݻÕùÇ ËáñÁ ÉÇ Ý»Éáõ å³ï ³éáí Ù»Ï ûñ Ñ»ïá Áݹѳ- Ýáõñ ³Ý½ ³ Û³ó Ù³Ý ï³ï ϳ ï³ñ í»ó Ù³ß ÏÇ ßñç³- Ý³Ó»Õ ùç ³ ÏáõÙ Ñ³Ý ¹Çå³Ï³ó»é³ÝÏÛáõÝÇÝ»ñǻճݳÏáí: ºñÏñáñ¹ ¹»å ùá» Õ»É 1,5 ³Ù ë³ Ï³Ý ïõ³»ñ»ë³ûç Ùáï: ÇÙ»É»Ý ÏÉÇÝÇϳ ³ÝÑ³Ý ëïáõãû³ý, 1-ÇÝ Ù³ïÇ Ï³ñÙñáõÃÛ³Ý, ³Ûïáõóí³ÍáõÃÛ³Ý ó³í»ñç ϳå³ÏóáõÃÛ³Ùμ (ÝÏ.1): سñÙ ÝÇ ç»ñ Ù³ë ïç ³ ÝÁ» Õ»É Ýáñ Ù³ ÛÇ ë³ñ- Ù³ÝÝ»ñáõÙ: ÎÉÇÝÇϳ Ï³Ý Ñ» ï³ ½á ïáõã Û³Ùμ ѳÛï- ݳ μ»ñ í»é Ó³Ë Ó»é ݳ ó ÃÇ 1-ÇÝ Ù³ ïç ϳñÙñáõÃÛáõÝ, ³Ûïáõó»ÕÝ ³ÛÇÝ ý³é³ý Ç ÇÝýÇÉïñ³ óç³: ²Û¹ ѳï í³ ÍáõÙ ³é ϳ ñ Ù³ß ÏÇ óç³ Ýá½: ºÕÝ ³ÛÇÝ ý³é³ý Ç ÙÇç³ÛÇÝ Ñ³ïí³ÍáõÙ ³éϳ ñ ë»õùù³ý»õùª Ù³ßÏÇ ³ÙμáÕç³Ï³ÝáõÃÛ³Ý Ë³Ëï- Ù³Ùμ: ñí»é ݳËÝ³Ï³Ý ³ËïáñáßáõÙª 1-ÇÝ Ù³ïÇ ³ÙÝÇáïÇÏ Ó ³Ý Ù³ïÇ Çß»ÙÇÏ á áëáõãûáõýý»- ñáí: Êá ßá ñ³ óáõû óáí ½ÝÝÙ³Ý Å³ Ù³ Ý³Ï í»ñ ùç Ëáñùáõ٠ѳÛï ݳ μ»ñ í»é Ù³ ½Ç ͳÛñ, á ñá Ùáï 5 ³Ý ³Ù ³ óà í³í ñ Ù³ ïç ßáõñ çá: ØÏñ³ ïç åçý ó»- ïç û ÝáõÃÛ³Ùμ Ù³ ½Á Ñ» é³ó í»é, í»ñ ùá Ùß³Ï í»é íñ³ý ¹ñí»É ùëáõù³ûçý íçñ³ï³å: Èñ³óáõóÇã íçñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ÙÇ ç³ù ïáõã Û³Ý Ï³ ñçù ãç ³ é³ ç³ ó»é: ì»ñù ɳ í³ ó»é 10 ûñ í³ ÁÝ Ã³ó ùáõù: л é³ó í³í ÝÛáõÃÁ áõõ³ñïí»é ÑÛáõëí³Í³μ³Ý³Ï³Ý ѻﳽáïáõà ۳Ý, á ñá ѳë ï³ ï»é Ù»ñ ÏáÕ ÙÇó»Ý ó¹ñ í³- ÍÁ, áñ ³ÛÝ Ñ³Ý ¹Ç ë³ ÝáõÙ Ù³ñ ¹áõ Ù³½: ºññáñ¹ ¹»å ùá» Õ»É 6 ï³ ñ» Ï³Ý ïõ³»ñ»ë³ûç Ùáï: ÇÙ»É»Ý ÏÉÇÝÇϳ Ó³Ë áïý³ã³ãç 4-ñ¹ Ù³ïÇ ³ÛïáõóÇ, ϳñÙñáõÃÛ³Ý ó³í»ñç ϳå³Ï óáõã Û³Ùμ (ÝÏ. 2): ÎÉÇÝÇÏ³Ï³Ý ïíû³éý»ñçó»éý»éáí ¹ñí»É ³ËïáñáßáõÙª Ó³Ë áïý³ã³ãç 4-ñ¹ Ù³ïÇ ÙÇç³ÛÇÝ ý³é³ý Ç ïáõéýçï»ï³ûçý ѳٳËï³ ÝÇß: î» Õ³ ÛÇÝ ³Ý½ ³ Û³ó Ù³Ý ï³ï ϳ ï³ñ í»é Ù³ ½Ç Ñ» é³ óáõù, á ñá Ùáï 2 åïáõûï ³ óà í³í ñ Ù³ ïçý: л é³ó Ý»Éáõó Ñ»ïá ³Ã³Ãí³Í Ù³ëáõÙ ³é- ϳ ñ ³ Ïáëª Ù³ß ÏÇ ³Ù μáõç³ï³ýáõãû³ý ˳Ëïáõ- Ùáí: ²Ûë ¹»å ùáõù ë ϳñÇù ãç ³é³ç³ó»É ϳï³ñ»É Ù³ß ÏÇ åé³ë ïç ϳ Ñ³Ý ¹Ç å³ Ï³ó» é³ýï Ûáõ ÝÇ Ý» ñç»õ³ý³ïáí: سßÏÇ ³ÙμáÕç³Ï³ÝáõÃÛáõÝÁ ³ñÛáõ- ݳɻóáõÝáõÃÛáõÝÁ í» ñ³ Ï³Ý Ý í»é 8 ûñ í³ ÁÝ Ã³óùáõÙ: øýý³ñïáõù: ØÇ ß³ñù Ñ»ÕÇݳÏÝ»ñ ïáõéýç- Ï»ï³ÛÇÝ Ñ³Ù³Ëï³ÝÇßÇ ³é³ç³óáõÙÁ»ñ»Ë³Ý»ñÇ Ùáï ϳ åáõù»ý Ù³Û ñ» ñç Ùáï Ñ»ïÍÝÝ ¹³ μ»ñ³ï³ý Ù³½³Ã³ áõãû³ý Ñ»ï, áñç ³ ³ÃݳϻïÁ ÉÇÝáõÙ ³é³çÇÝ 4 ³ÙÇëÝ»ñÇÝ: ²Û¹ ųٳݳϳѳïí³ÍáõÙ Ùáñ Ýáñ³ÍÝÇ ß áõùá ³é³í»É³ áõûýý [6,10,11]: ²é ϳ»Ý ¹»å ù»ñ,»ñμ Ù³ÛñÁ ï³ñ»é ùçùçáã»ñ³åç³, áñç ϳå³ÏóáõÃÛ³Ùμ Ýϳï í»é Ù³ ½³ ó- áõãû³ý ß³ï³óáõÙ [1-6]: îáõéýçï»ï³ûçý ѳٳËï³ÝÇßÇ ³é³ç³óÙ³ÝÁ ϳñáÕ»Ý Ýå³ëï»É Ù³Ýϳ- Ï³Ý Ó»éÝáóÝ»ñÇ, áõéå³ý»ñç ѳ ³Ë³ÏÇ Éí³Ý³ÉÁ, áñç Å³Ù³Ý³Ï ÃáõɳÝáõÙ ÏïáñÝ»ñÇ ³ÙñáõÃÛáõÝÁ ³é³ç³ÝáõÙ»Ý Ã»ÉÇÏÝ»ñÇ ¹áõñë μ» ñáõù [8]: êåç ï³- ϻջÝÇ ßáñ»ñÇ Ñ»ï ÝáõÛÝ Éí³óùáõÙ»ñ»Ë³ÛÇ ßáñ»ñÁ Éí³Ý³Éáõó ³é³ç³ÝáõÙ ÍÝáÕÝ»ñÇ Ï³Ù Ñ³ñ³½³ï- Ý»ñÇ Ù³½»ñÇ Ñ³ÛïÝí»Éáõ íï³ý [7,8,9]: ì»ñççý ï³ñçý»ñçý Ù³ëݳ»ïÝ»ñÁ ËáñÑáõñ¹»Ý ï³éçë, áñ ³Ù»Ý ï»ë³ïç ï»õ³ï³ûù³ý ïáõéýçï»ï³ûçý ѳ- Ù³Ëï³ÝÇßÁ ¹Çï³ñÏ»É áñå»ë»ñ»ë³ûç ÝϳïÙ³Ùμ ¹³Å³Ý í»ñ³μ»ñùáõýùç ³ëï,»Ã» å³ï³ñ³ï³ý ³é³ç³óÙ³Ý ³å³óáõÛóÝ»ñ ³éϳ ã»ý [7-12]: ²Ù á»éáí í»ñá Ýßí³ÍÁ ËáñÑáõñ¹ ïñíáõù μáéáñ ³ÛÝ ¹»åù»ñáõÙ,»ñμ ³é ϳ»Ý í»ñ çáõûã Ý»- ñç, Ù³ïÝ»ñÇ ý³é³ý Ý»ñÇ, ϳ٠³ÛÉ ï»õ³ï³ûù³ý ϳñÙñáõÃÛáõÝ, ³Ûïáõó, óç³ýá½ ó³í»ñ, ѳñϳíáñ óáõ ó³ μ»ñ»é ½ áýáõãûáõý, Ñݳñ³íáñ ïáõéýçï»ï³- ÛÇÝ Ñ³Ù³Ëï³ÝÇßÇ ³éϳÛáõÃÛ³Ý í³õ ³Ëïáñáß- Ù³Ý μáõåù³ý Ýå³ï³Ïáí: Üáñ³ÍݳÛÇÝ Ñ³ë³ÏáõÙ ³ÝÑñ³Å»ßï ³ÝóϳóÝ»É ï³ñμ»ñ³ïçã ³ËïáñáßáõÙ ³ÙÝÇáïÇÏ Ó ³ÝÝ»ñÇó, áñáýù ³í»ÉÇ Ñ³ ³Ë Ñ³Ý ¹ÇåáÕ»Ý, ù³ý ïáõéýçï»ï³ûçý ѳٳËï³ÝÇßÁ: ð²î²üàôâú²ü ò²üî 1. Barton D.J., Sloan, G.M., Nichter, L.S. Hair-thread tourniquet syndrome. Pediatrics V.82. P Harris E.J. Acute digital ischemia in infants. J. Foot Ankle

85 Surg Vol. 41. P Hussein A.M. Chemotherapy-induced alopecia. South. Med. J Vol. 86. P Press S., Schachner L., Paul P. Clitoris tourniquet syndrome. Pediatrics Vol.66. P Sahn D.J. Penis tourniquet syndrome. Pediatrics Vol.48. P Strahlman R.S. Toe tourniquet syndrome in association with maternal hair loss. Pediatrics V Sunil T.M. The hair-thread-tourniquet syndrome. Hand Surg Vol. 6. P Liow R.Y., Budny P., Regan P.J., Hear thread tourniquet syndrome. J.Accid.Emerg.Med.1996; P Collins A.G. Hear thread tourniquet syndrome (letter). Aus J Dermatol 1990; P Monrad R.N., Rytter S. Toe tourniquet syndrome in three month infant. Ugeskr Laeger, (8). 11. Haene R. A., Loeffler M. Hair Tourniquet syndrome in an infant. J.Bone Joint Surg Br., (2). 12. Miller P. L., James H. Levi. The Journal of Bone and Joint Surgery, Jan 1977; 59 (1); РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В г. ЭЧМИАДЗИНЕ И ПРИКРЕПЛЕННЫХ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ, ПО ДАННЫМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ Р.В. Никогосян, А.Г. Чарчян, Л.В. Мурадян, А.Э. Бахшецян, Л.Л. Казарян, А.М. Карапетян, В.О. Алексанян, А.С. Оганян, В.А. Сакеян, Дж.Я. Астеян ЕГМУ им.м.гераци, Управа Армавирского марза, Клинический комплекс «Гераци» 1, Эчмиадзинская п-ка, Вагаршапатская КБ, РА, Ереван, Эчмиадзин ¾æØƲÌÆÜ ø²ô²øæ ºì Îòì²Ì ܲβì²ÚðºðÆ Ø²ÜÎ²Î²Ü úðâàäº ÆÎ Ðôì²Ü ²òàôÂÚ²Ü î²ð²ìì²ìàôâúàôüà, βÜʲð ºÈÆâ ¼ÜÜàôØܺðÆ îìú²èüºðàì è.ì. ÜÇÏáÕáëÛ³Ý, ².. â³ñãû³ý, È.ì. Øáõñ³¹Û³Ý, ².¾. ³Ëß»óÛ³Ý, È.È. Ô³½³ñÛ³Ý, ².Ø. γñ³å»ïÛ³Ý, ì.ð. ²É»ùë³ÝÛ³Ý, ².ê. úñ³ýû³ý, ì.². ê³ù»û³ý, æ.ú. ²ëÃ»Û³Ý PREVALENCE OF CHILD ORTHOPAEDIC MORBIDITY IN ECHMIADZIN TOWN AND ATTACHED SATTLEMENT ON PROFILACTIC EXAMINATION DATA R.V. Nikogosyan, A.G. Charchyan, L.V. Muradyan, A.E. Bakhshetcyan, L.L. Kazaryan, A.M. Karapetyan, V.H. Aleqsanyan, A.S. Ohanyan, V.A. Saqeyan, G.Y. Asteyan лﳽáïáõÃÛáõÝÁ ³Ýóϳóí»É ¾çÙdzÍÇÝ ù³õ³ùáõù, ÇÝãå»ë ݳ Ïóí³Í μý³ï³í³ûñ»ñáõù»ñ»ë³ý»ñç ¹»é³Ñ³ëÝ»- ñç ûñãáå» ¹ÇÏ ÑÇí³Ý ¹³óáõÃÛ³Ý Ñ³Ûï ݳ μ»ñ Ù³Ý Ýå³ ï³ Ïáí: Ø³Ý Ï³ Ï³Ý μý³ï ãáõãû³ý 32990»ñ»Ë³Ý»ñÇó ¹»é³- ѳëÝ»ñÇó ½ÝÝí»ó 3391, ÇÝãÁ ϳ½ÙáõÙ ÁݹѳÝáõñ Ù³ÝÏ³Ï³Ý μý³ïãáõãû³ý 10,28%: ²Ëï³μ³ÝáõÃÛáõÝÝ»ñ ÝáñÙ³ÛÇó ß»ÕáõÙÝ»ñ ѳÛïݳμ»ñ í»é»ý 968-Ç Ùáï: гñÃ-í³É áõ ë³ ÛÇÝ áï ݳ ó û ñá ѳÛï ݳ μ»ñ í»é»ý 519 ¹»å ù»ñáõù (53,62%): ÎñÍù³ í³ý ¹³ ÏÇ Ñ»ï é³ ËÇ ïçï ¹» ýáñ Ù³ óç³ Ý»ñÝ ³Ë ïá ñáß í» óçý 285 Ñá áõ Ùáï (29,44%), ÏáÝù-³½¹ ñ³ ÛÇÝ Ñá ¹» ñç ¹ÇëåÉ ³½Ç³Ý»ñÁ ÝϳïíáõÙ ÇÝ 17 ¹»åù»ñáõÙ (1,76%), ÇëÏ ëïáéçá½ý»ñá ѳÛï ݳ μ»ñ í»é»ý 13 Ñá áõ Ùáï (1,34%): лïí ݳëí³Íù³ÛÇÝ μ³ñ ¹áõà ÛáõÝ Ý»ñÝ ³Ë ïá ñáß í» óçý 9 (0,93%), ½³ñ ³ó Ù³Ý μý³íçý ³ñ³ïÝ»ñÁ 7 (0,72%), ÇëÏ μý³íçý Ùϳݳ- ÛÇÝ Íáõéí½áõÃÛáõÝÁ ÙdzÛÝ 2 (0,21%) ¹»åù»ñáõÙ: سÝÏ³Ï³Ý ûñãá廹ý»ñç ÏáÕÙÇó ³ÝóϳóíáÕ ³ÝÁÝ¹Ñ³ï ½ÝÝáõÙÝ»ñÁ ϳ½Ù³Ï»ñåí³Í ÏáÉ»ÏïÇíÝ»ñáõÙ μ³ñó ñ³ó ÝáõÙ»Ý ûñ Ãá å» ¹ÇÏ ÑÇ í³ý ¹³ óáõãû³ý ѳÛïݳμ»ñ Ù³Ý ï» ë³ Ï³ ñ³ñ ÏßÇ éá: øýý³ñïíáõù Ù³ÝÏ³Ï³Ý íý³ëí³íù³μ³ý-ûñãáå» ¹Ç ѳëïÇù³ÛÇÝ ¹ñáõÛùÇ Ñ³ëï³ïÙ³Ý Ñݳñ³íáñáõÃÛáõÝÁ, ÇÝãÁ ³ÝϳëÏ³Í Ïμ³ñÓñ³óÝÇ Ù³ÝÏ³Ï³Ý ûñãáå» ¹ÇÏ ÑÇí³Ý ¹³óáõÃÛ³Ý Ñ³Ûïݳμ»ñ Ù³Ý óáõ ó³ ÝÇß Ý» ñá ï» Õ» ñáõù: ²ÛÝ ÃáõÛÉ Ïï³ Ù³ñ ½Ç Ù³Ý Ï³ Ï³Ý μý³ï ãáõã Û³ ÝÁ ͳÝñ ëá óç³é-ïýï» ë³ Ï³Ý å³û Ù³Ý Ý» ñáõù ³ é³ýó ½ ³ ÉÇ Í³Ë ë» ñç ų Ù³ ݳ ÏÇÝ óáõó³μ»ñ»é ³ÝÑñ³Å»ßï μáõåû ÝáõÃÛáõÝ: Conduct research in Echmiadzin town and attached settlement for exposure of child and teenagers orthopaedic morbidity. From child s and juvenile population it is examined 3391, that makes 10.28% of common child s population. Pathology and rejections from the side of locomotorium are educed at 968. Plano-valgus feet are educed at 519 (53.62%). Post-rachitic deformations of thorax are diagnosed at 285 (29.44%), Dysplasia of the coxofemoral joints was observed in 17 cases (1.76%), and scoliosis educed at 13 (1.34%). Posttraumatic complications are diagnosed at 9 (0.93%), innate teratosiss at 7 patients (0.72%), and innate muscular wry neckeduced only at 2 (0.21%). Continuous examinations conducted by child s orthopaedists in the organized collectives increase specific gravity of exposed of child s orthopaedic morbidity. Possibility of introduction of permanent position of child s traumatologist-orthopaedist is considered, that undoubtedly will promote the indexes of exposed of child s orthopaedic morbidity on places. It will allow to the population of marz in present heavy socio-economic terms without considerable expenses to get timely medicare to child s population of attached settlement.

86 70 В настоящее время в Республике Армения детская травматолого-ортопедическая служба представлена лишь в 4-х из 11-и марзов - г.ереване, Араратском, Лорийском и Ширакском [1,4]. В марзах знание истинного уровня и характера ортопедической заболеваемости у детей и подростков не вызывает сомнения [2]. Необходимость в проведении целевого исследования для выявления детской ортопедической заболеваемости в различных регионах страны очевидна. За последние 3 года нами организованы регулярные осмотры детского населения (до 18 лет) для выявления детской ортопедической заболеваемости на базе районной поликлиники г.нор-аджна Котайкского марза. Проведенная работа показала высокую эффективность по выявляемости детской ортопедической заболеваемости. У более четверти осмотренных детей (27,94%) была выявлена ортопедическая врожденная и приобретенная патологии [3]. Благодаря этому нуждающемуся контингенту была организована своевременная ортопедическая помощь на базе различных специализированных клиник г.еревана. За период с октябрь по ноябрь 2013 года, в рамках тематической работы кафедры травматологии и ортопедии Ереванского Государственного Медицинского Университета им.м.гераци, при активной поддержке и содействии руководства марза проведено исследование среди детского населения г.эчмиадзина и территориально входящих в его юрисдикцию населенных пунктов. По данным главного педиатра Армавирского марза детское и подростковое население г.эчмиадзина и населенных пунктов в целом составляет человек. В поликлиниках, детсадах и школах города и подрайона осмотрено 3391 детей и подростков до 18 лет, что составило 10,28% от общего числа детского населения. Из общего числа осмотренных детей патология или отклонения от нормы со стороны опорно-двигательного аппарата наблюдались у 968 (28,57%). При этом лиц мужского пола было 606 (62,54%), а лиц женского пола -362 (37,46%). Плоско-вальгусные стопы выявлены у 519 (53,62%). Пострахитические деформации грудной клетки диагностированы у 285 (29,44%). Сочетанная патология деформаций грудной клетки с плоско-вальгусными стопами выявлена у 116 (11,98%). При этом дисплазии тазобедренных суставов наблюдались в 17 случаях (1,76%). Сколиозы выявлены у 13 (1,34%). Посттравматические осложнения диагностированы у 9 (0,93%), а врожденные пороки развития у 7 больных (0,72%). В то же время, врожденная мышечная кривошея выявлена лишь у 2 (0,21%). Следует отметить, что ортопедическая патология у сельских жителей (278 наблюдений) встречается почти в 2,5 раза реже (2,48%), чем у детей и подростков, проживающих в городах (690 наблюдений). Вероятно, это связано с ранней, и носящий постоянный характер, физической активностью детского и подросткового населения сельской местности. А горожане свой досуг чаще проводят малоподвижно дома. Усилиями руководства школ и детских садов организованы встречи родителей с группой врачей. Была проведена разъяснительная работа, направленная на организацию здорового образа жизни. Указана важность своевременного выявления ортопедической патологии и его раннего лечения. О ходе и результатах исследования периодически информировалось руководство марза. По данным главного педиатра Армавирского марза, за период с 2009 по 2013гг., усилиями Эчмиадзинской городской поликлиники выявлены и направлены на соответствующие консультации и лечение в специализированные клиники всего 93 пациента. Исследованием материалов медицинской документации установлено, что с дисплазией тазобедренного сустава и врожденным вывихом бедра направлено 20 пациентов, пострахитическими деформациями грудной клетки - 8, а нижних конечностей -2. В то же время, больных со сколиозом было 6, косолапостью -4, а врожденной мышечной кривошеей только 2. Необходимо отметить, что в штатном расписании марза отсутствуют ставки детского травматолога-ортопеда. Вся медицинская помощь оказывается штатным детским хирургом, на которого возложена обязанность по выявляемости ортопедической заболеваемости, а также оказанию экстренной травматологической помощи. При этом вся детская и подростковая ургентная травматологическая помощь ориентирована на специализированные клиники близлежащих марзов, г.еревана и ортопедический центр г.масиса. Таким образом, проведенное исследование подтвердило важность массовых осмотров среди детей и подростков в организованных коллективах, с целью организации раннего выявления и лечения детских ортопедических заболеваний. Доказана необходимость введения штатной должности детского травматолога-ортопеда, что несомненно усилит выявляемость детской ортопедической заболеваемости на местах и позволит детскому населению марза в нынешних тяжелых социально-экономическихусловиях, без значительных финансовых затрат, оказать рациональную медицинскую помощь. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Бахшецян А.Э. Особенности специализированной стационарной травматолого-ортопедической помощи детскому населению и основные принципы оптимизации службы. Дисс. канд. Ереван с. 2. Никогосян Р.В., Бахшецян А.Э., Чарчян А.Г. Методология раннего выявления заболеваний опорно-двигательной системы у детей г.еревана с расчетом потребности детского населения в ортопедической помощи. Мед. вестник «Эребуни», 3 (35). Ереван c Никогосян Р.В., Чарчян А.Г., Ераносян А.Г., Бахшецян А.Э., Оганян А.С.Выявление детской ортопедической заболеваемости в районной поликлинике Нор-Аджна Котайкского марза. Мед. вестник «Эребуни», 1 (53). Ереван c Р.В.Никогосян, А.Э.Бахшецян. Эволюция травматолого-ортопедической помощи в Армении (обзор литературы). Медицинская наука Армении. т. XL1X, 4. Ереван c

87

88

89 71 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА К.Г. Момджян, Л.С. Казарян, О.А. Даниелян, Д.О. Абраамян Медицинский центр «Эребуни», Медицинский центр «Сурб Аствацамайр» Медицинский комплекс «Арабкир», Ереван, Армения Æ Æàä²ÂÆÎ êîàèæà¼üºðæ ìæð²ð²î²î²ü àôäàôøà Î.. ØáÙçÛ³Ý, È.ê. Ô³½³ñÛ³Ý, Ð.². ³ÝÇ»ÉÛ³Ý,.ú. ²μñ³Ñ³ÙÛ³Ý SURGICAL TREATMENT OF IDIOPATHIC SCOLIOSIS K.G. Momjyan, L.S. Ghazaryan, H.A. Danielyan, D.O. Аbrahamyan êáõûý ³ß˳ïáõÃÛ³Ý Ýå³ï³ÏÝ áõëáõùý³ëçñ»é Ç ¹Çáå³ÃÇÏ ëïáéçá½ý»ñç íçñ³ñ³ï³ï³ý μáõåù³ý ³ñ¹Ûáõݳí»ïáõÃ- ÛáõÝÁ: àõëáõùý³ëçñí»é 32 ÑÇí³Ý¹ 13-Çó 27 ï³ñ»ï³ý ѳë³ÏáõÙ: ÐÇí³Ý¹Ý»ñÇó 27-Ý áõý»ó»é»ý áõý³ß³ñç 70 ¹»ýáñ- Ù³ódz áõ μáõåí»é»ý»ñïáõ áõéáí: ²é³çÇÝ áõéáõù Çñ³Ï³Ý³óí»É ѳÉáý»Ùáñ³É ÏÙ³Ëù³ÛÇÝ Ó áõù 3-8 ß³μ³ÃÝ»ñÇ ÁÝóóùáõÙ: ºñÏñáñ¹ áõéáõù ÑÇí³Ý¹Ý»ñÁ íçñ³ñ³ïí»é»ý` ï»õ³¹ñí»é»ý Ù»ï³Õ³Ï³Ý ÇÙåɳÝïÝ»ñ, áõ ϳï³ñí»É Ñ»ïÇÝ ³ñÃñá ¹»½: àõý³ß³ñç ³ñï³Ñ³Ûïí³Í ëïáéçá½ç íçñ³ñ³ï³ï³ý μáõåù³ý ųٳݳϻñÏ áõé μáõåù³ý Ù»Ãá ¹Ç- ϳÛÇ ÏÇñ³éáõÙÁ Ñݳñ³íáñáõÃÛáõÝ ï³éçë ¹»ýáñÙ³ódzÛÇ ³ëïÇ ³Ý³Ï³Ý, ³å³Ñáí, ջϳí³ñíáÕ áõõõáõù ³Ùáõñ ýçùë³óç³: The objective of this study is to investigate the efficiency of surgical treatment of idiopathic scoliosis. Thirty-two patients of age from 13 to 27 years old have been observed. Angle of deformation was from 62 to 134. Twenty-seven patients with deformation of 70 have received two-stage treatment. The first stage was halo-femoral traction during 3-8 weeks. The second stage was placement of metallic implant and posterior fusion. The usage of two-stage treatment during idiopathic severe scoliosis surgical treatment ensures the gradual controlled safe reduction of spinal deformity. Введение. Несмотря на множество современных методов лечения, некоторые вопросы выбора метода хирургического лечения сколиоза до сих пор остаются спорными [1,3,7,10,15,20]. Недостаточно освещены основные принципы лечения в связи как с этиологией, так и с выраженностью деформации. Консервативное лечение в основном проводится методом лечебной физкультуры и корсетирования. Хирургическое лечение проводится при основной деформации 40 и более градусов после остановки костного роста. Существуют несколько методов хирургического лечения. В мировой практике до последних времен применялся метод Харингтона, при котором использовался один дистракционный стержень, иногда с противоположной стороны контракционные и боковые тяги, осуществляемые разными способами [2,4,6,8,19,23,31,35]. Метод Харингтона эффективен, однако при этом деформация в основном корригируется в сагиттальной плоскости. За последние десятилетия в мировой практике широкое применение нашел метод Котреля-Дюбуссе (Cotrel- Dubousset), который является методом сегментарной коррекции и фиксации позвоночника и позволяет корригировать деформацию во всех трех плоскостях [5,9,11,17,25,32,33,34]. В настоящее время внедрены разные виды конструкций, при которых в основном вместо крючков используются транспедикулярные винты. Из-за торсионной деформации позвонков при выраженном сколиозе иногда затруднено применение транспедикулярных винтов во всех сегментах позвоночника. В таких случаях в затрудненных местах применяются соответствующие крючки. Ныне существующая навигационная система позволяет во всех сегментах применять транспедикулярные винты, в том числе и в грубо деформированных позвонках [12,13,14,16,18,21,22,24]. С накоплением опыта и при соотвествующей подготовке возможно применение свободной ручной техники для введения транспедикулярных винтов с или без применения интраоперационной рентгеноскопии [26-30]. Цель исследования. Целью настоящей работы являтся исследование эффективности хирургического лечения идиопатического сколиоза тяжелой степени у подростков и молодых лиц. Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 32 больных с идиопатическим сколиозом в возрасте от 13 до 27 лет -средний возраст составлял 15.6 лет: 25 девочек и 7 мальчиков. У 29 пациентов был диагностирован идиопатический сколиоз, у одного пациента был врожденный сколиоз, один случай нейрофиброматоза и один случай нейромышечного сколиоза. У большинства больных был правосторонний грудной сколиоз и у двоих - левосторонний. Кроме клинического и рентгенологического обследования проводились также КТ, МРТ, спирометрические обследования и электромиография. Угол деформации измерялся методом Кобба- Фергюсона и составлял Оперативное лечение проводилось по общепринятой методике, при деформации 60 после окончания основного костного развития. У большиства больных оперативному лечению предшествовало корсетное консервативное лечение. У 27-и больных с деформациями 75 проводилось двухэтапное оперативное лечение, а у остальных 5-и применялось одноэтапное оперативное лечение. Первым этапом осуществлялось на-

90 72 ложение галофеморального скелетного вытяжения с весом до 28кг, сроком от 3 до 8 недель - в основном 4-5 недель. В последние 5 лет мы отказались от применения торакотомии и дискэктомии во время первого этапа лечения, так как наш предыдущий опыт показал примерное сходство результатов. Еще это снижает обьем и риск, а также стоимость операции. Мы считаем особенно важным проведение у больных с углом деформации более 70 двухэтапного лечения, так как галофеморальное вытяжение дает возможность максимальной постепенной коррекции во всех трех плоскостях. Коррекция при этом становится более безопасной и управляемой. В двух наших случаях во время вытяжения наблюдались признаки пареза нижних конечностей и в одном случае cast синдром, вследствие чего убавлялся груз до регресса признаков осложнений с последующим продолжением вытяжения нарастающими темпами. В конце скелетного вытяжения производится рентгенография позвоночника на вытяжении и оценивается степень исправления деформации. На основании данных рентгенографий производится изначальная планировка установки металлической конструкции. Мы в основном руководствуемся классической схемой Котреля-Дюбуссе, которая дает возможность максимальной коррекции при минимальном использовании металлических имплантов, что сокращает время и стоимость операции. Вторым этапом является наложение маталлической конструкции и задний спондилодез. Операции проводились под скелетным вытяжением, используя половину массы полученной под конец вытяжения. У всех больных применялись металлические конструкции фирмы Implants International Limited. Коррекция деформации проводилась с помощью компрессии и дистракции, используя деротационную манеру, а в некоторых тяжелых случаях коррекцию in situ. Во время операции основная часть транспедикулярных винтов устанавливалась, используя метод свободной ручной техники, что уменьшает время операции, лучевую нагрузку пациента и медицинского персонала. В последних 5-и случаях операции проводились под контролем мультимодального интраоперационного нейромониторинга (IOM) с комбинированной регистрацией вызванных соматосенсорных и моторных потенциалов. С этой целью использовался аппарат Medtronic Keypoint 4. IOM обеспечивал постоянный и непрерывный контроль нервной системы на протяжении всей операции в условиях общей анестезии, без необходимости «теста пробуждения». Особое внимание уделялось в период внедрения транспедикулярных винтов, коррекции деформации за счет дистракции и компрессии, а также при окончательной фиксации конструкций. Результаты. Во время второго этапа лечения в некоторых случаях нам удавалось получить дополнительную коррекцию деформации при установке металлических конструкций. При тяжелых деформациях сколиоза происходит укорочение и наклон туловища в основном в правую сторону с опущением реберных дуг и к упиранию последних о крыло подвздошной кости. Это обстоятельство затрудняет абдоминальное дыхание, что по нашему мнению требует иногда обязательного вовлечения всего поясничного отдела в зону спондилодеза. После операции по коррекции сколиоза угол деформации составил 23 78, что сотавило 47.8% коррекции. У одного больного с множественными врожденными аномалиями позвоночника появился парез правой верхней конечности, который лечился в течение двух месяцев. В послеоперационном периоде инфекционных осложнений не наблюдалось. Заключение. При лечении тяжелого сколиоза применение двухэтапного лечения без торакотомии и дискэктомии дает возможность поэтапной, контролируемой, безопасной и хорошей коррекции деформации. Применение свободной ручной техники под контролем IOM делает более безопасной установку винтов, укорачивает время операции и уменьшает лучевую нагрузку. Классическая схема установки металлических имплантов по методике Котреля- Дюбуссе дает возможность уменьшить время и стоимость операции, не снижая степень коррекции и прочность фиксации. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Ветрилэ С.Т., А.К. Морозов и соавт. Вестник травмат. и ортопедии Т.1, 1. с Михайловский М.В., Новиков В.В. и соавт. Вестник травмат. и ортопедии с Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах. ЭЛБИ, СПб, с. 4. Albers H.W., Hresko M.T., Carlson J., Hall J.E. Spine Vol. 25,15. Р Amiot L.-P., Lang K., Putzier M., Zippel H., Labelle H. Spine Vol. 25, 5. Р Barr S.J., Schuette A.M., Emans J.B. Spine Vol. 20. Р Belmont P.J., Klemme W.R., Robinson M., Polly D.W. Spine Vol. 27, 14. Р Bridwell KH. Surgical treatment of idiopathic adolescent scoliosis. Spine Vol. 24. Р Brown L.P. Orthop. Trans Vol.749, Clark C.E., Shufflebarger H.L. Spine Vol. 24, 15. Р Crowther M.A., Webb P.J., Eyre-Brook I.A. Spine Vol. 27, 24. E528-E D Andrea L.P., Betz R.R., Lenke L.G., Clements J.H., Lowe T.G. Spine Vol.25,14. Р Delorme S., Labelle H., Carl-E ric Aubin. Spine Vol. 24, 19. Р Goldberg C.J., Kaliszer M., Moore D.P., Fogarty E.E., Dowling F.E. Spine Vol.26, 4. E55-E Hackenberg L., Link T., Liljenqvist U. Spine Vol. 27, 9. P Hamill C.L., Lencke L.G. et al. Spine Vol. 21. P Kim K.D., Johnson P., Bloch O. Spine Vol. 26. P Kleinman R.G., Csongradi J.J. et al. Clinical orthopaedics

91 and related research P Knoeller S.M., Christian Seifried. Spine Vol. 25, 21.P Lenke L.G., Betz R.R., Haher T.R., Lapp M.A. et al. Spine Vol.26. P Liljenqvist U.R., Allkemper T. et al. J. Bone Jt Surg Vol. 84-A, 3. P MacEwen G.D., Bunnell W.P., Sriram K. J. Bone Jt Surg Vol.57-A. P Morrissy R.T., Goldsmith G.S., Hall E.C., Kehl D. J. Bone Jt Surg Vol.72-A, 3. P O Brien M.F., Lenke L.G., Mardjetko S., Lowe T.G. Spine Vol. 25. P Papastefanou S.L., Henderson L.M. et al. Spine Vol. 25, 19. P Polly Jr. D.W., Sturm P.F. Spine Vol. 23, 7. P Richards B.S. Spine Vol.17. P Roaf R. The basic anatomy of scoliosis. J. Bone Jt Surg Vol. 48-B. P Schwend R.M., Dewire P.J., Kowalski J.M. J Spinal Disord Vol.13. P Suk S., Kim W., Lee S. Spine Vol. 26, 18. P Vaccaro A.R., Rizzolo S.J., Balderston R.A. J. Bone Jt Surg Vol.77-A. P Weinstein J.N., Rydevik B.L. Clinical orthopaedics and related research P Wilber R.G., Thompson G.H., Shaffer J.W. J. Bone Jt Surg Vol. 66-A. P Wood K.B., Schendel M.J., Dekutoski M.B. Spine Vol.21. P Zindrick M.R., Knight G.W., Sartori M.J., Carnevale T.J. Spine Vol.25, 21. P àôü²þ²ðæ ÎðÌø²ÚÆÜ ºì àîî²úæü àôºðæ Îàîðì²ÌøܺðÆ ìæð²ð²î²î²ü àôäàôøà îð²üêäº ÆÎàôÈÚ²ð üæøê²òæ²úæ ºÔ²Ü²Îàì Î.. ØáÙçÛ³Ý Ø.². ºÕáõÝÛ³Ý ì.ð. ÂáëáõÝÛ³Ý ¾ñ»μáõÝÇ ÅßÏ³Ï³Ý Î»ÝïñáÝ, ºñ ³Ý, ÐÐ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ МЕТОДОМ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ К.Г. Момджян, М.А. Егунян, В.Г. Тосунян TRANSPEDICULAR FIXATION FOR THORACIC AND LUMBAR SPINE INJERIES K.G. Momjyan, M.A. Eghunyan, V.H. Tosunyan Проведен анализ результатов хирургического лечения повреждений грудных и поясничных позвонков методом транспедикулярной фиксации (ТПФ). Указанным способом прооперированы 67 пациентов с повреждениями позвоночника. Осложненные переломы -44 случая, неосложненные -23. Тактика оперативного лечения зависела от характера повреждения, наличия или отсутствия осложнений, величины клиновидной деформации сломанного позвонка. Фиксация была произведена на два уровня выше и ниже сломанного позвонка. Результаты оперативного лечения методом ТПФ изучены у 67 пациентов в течение года. The aim of the present study is to analyze the results of surgical treatment of thoracic and lumbar spine injuries using transpedicular fixation. A total of 67 patients with fractures of spine were operated with help of transpedicular fixation. Fracture was complicated in 44 cases and uncomplicated in 23 cases. The surgical approach depended on type of injury, presence of complication and degree of wedge deformity. The fixation was performed two levels above and below the fractured vertebra. Outcomes of transpedicular fixation were analyzed in 67 patients in follow-up period of 1year. àõý³ß³ñç áõýáõõ»õç íý³ëí³íùý»ñç μáõ- ÅáõÙÁ ¹»é ë ß³ñáõݳÏíáõ٠ѳٳñí»É ³ñ ¹Ç³Ï³Ý, ù³ ÝÇ áñ ÙÇÝã ûñë á Ûáõà ÛáõÝ ãáõ Ý»Ý Ñëï³Ï ã³ áñáßçãý»ñ áõ Ùáï»óáõÙÝÝ»ñ áõý³ ß³ñ-áÕ Ýáõ Õ»Õ³ ÛÇÝ íý³ëí³íùý»ñç í»ñ³μ»ñ Û³É: àõ ݳ ß³ ñç áõ Ýáõ Õ»- ÕÇ íý³ëí³íùý»ñçó ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ñ³ßÙ³Ý ¹³ÙáõÃ- Û³Ý Ù³Ñ³óáõÃÛ³Ý ïáïáëá ß³ñáõݳÏáõÙ ÙÝ³É μ³ñóñ, ãý³ Û³Í ³ÛÝ μ³ýç, áñ ³é³ç³ñÏí»É»Ý íçñ³ñ³ï³ï³ý áã íçñ³ñ³ï³ï³ý μ³½ù³ãçí Ùáï»óáõÙÝ»ñ: àõý³ß³ñç íý³ëí³íùý»ñçó áïï³ûçý ѳïí³ÍÇÝ μ³ ÅÇÝ ÁÝÏ ÝáõÙ 45-55%-Á, ÇëÏ ÏñÍù³- ÛÇÝ Ñ³ï í³ ÍÇÝ 40-45%-Á [1,2]. л ï³ ½á ïáõã Û³Ý Ýå³ ï³ ÏÁ` í»ñéáõí»é áõ- ݳ ß³ ñç ÏñÍù³ ÛÇÝ áï ϳ ÛÇÝ á Õ» ñç Ïáïñ í³íù- Ý» ñç íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý μáõå Ù³Ý ³ñ¹ ÛáõÝù Ý» ñá, á ñáýù ϳ ï³ñ í»é»ý ïñ³ë å» ¹Ç ÏáõÉ Û³ñ ýçù ë³ óç³ ÛǻճݳÏáí: Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ ï»õ³μ³ßëáõùá Áëï áõý³ß³ñç ѳïí³ÍÝ»ñÇ Th 4 2 Th 5 2 Th 6 2 Th 7 3 Th 8 2 Th 9 2

92 74 Th 10 1 Th 11 4 Th L 1 15 L 2 4 L 3 2 L ³í»ÉÇ áõ»ñç 7 Ïáïñí³ÍùÝ»ñ ÜÛáõÃÁ Ù»Ãá ¹Á: ¾ ñ» μáõýç Î-Ç ÝÛ³ñ ¹³íÇñ³μáõÅ³Ï³Ý μ³ Å³Ý ÙáõÝ ùáõù ïñ³ë å» ¹Ç ÏáõÉ Û³ñ ýçùë³óç³ûç»õ³ý³ïáí 2008Ã-Çó ÙÇã 2012Ã-Á íçñ³ñ³ïí»é»ý áõý³ß³ñ-áõýáõõ»õ³ûçý íý³ëí³íù- Ý»ñáí 67 ÑÇí³Ý¹Ý»ñ` 56 ³ ñ³ Ï³Ý 11 Ç ³ Ï³Ý ë»éç Ý»ñϳ۳óáõ óçã Ý»ñ: ÐÇ í³ý¹ Ý» ñçó 37-Ç Ùáï ѳÛïݳμ»ñí»É áõý³ß³ñç ÏñÍù³ÛÇÝ áõ»ñç Ïáïñí³Íù, ÇëÏ 23-Ç Ùáï áïï³ûçý áõ»ñç Ïáïñí³Íù, 7 ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï ѳÛïݳμ»ñí»É»Ý 2 ³í»ÉÇ áõ»ñç Ïáïñí³ÍùÝ»ñ: âμ³ñ ¹³ó³Í áõý³ß³ñ³ûçý íý³ëí³íùý»ñáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÁ ϳ½Ù»É»Ý 23, ÇëÏ μ³ñ- ¹³ó³Í íý³ëí³íùý»ñá` 44: ÐÇ í³ý¹ý»ñç Ù»Í Ù³ëÁ ϳ½ Ù»É»Ý ³ß ˳ ïáõ Ý³Ï ï³ ñç ùç Ù³ñ ¹ÇÏ, á ñáýó ÙÇçÇÝ ï³ñçùá»õ»é 38.5 ï³ñ»ï³ý: Üñ³ÝóÇó 14-Ç Ùáï»Õ»É ÙdzÛÝ áõý³ß³ñ áõýáõõ»õ³ûçý íý³ëí³íù, ÇëÏ 53-Ç Ùáï ³é ϳ»Ý» Õ»É ½áõ ³Ïó í³í ³Ë ï³ Ñ³ ñáõù Ý»ñª ³Ý áõ Õ» Õ³ ÛÇÝ, ÏñÍù³ í³ý- ¹³ÏÇ, áñáí³ûýç, í»ñçáõûãý»ñç íý³ëí³íùý»ñ: ÐÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ù»Í Ù³ëÁ` 80% ³í»ÉÇ, íý³ëí³íùý»ñá ëï³ ó»é»ý ³í ïáí óñ Ý» ñç μ³ñóñáõãûáõýçó ÁÝÏ- Ý» Éáõ Ñ»ï ³Ý ùáí: á Éáñ ÑÇ í³ý¹ Ý» ñá íç ñ³ ѳï í»é»ý ïñ³ýëå» ¹ÇÏáõÉÛ³ñ åïáõï³ï³ûçý ýçùë³óç³- ÛǻճݳÏáí: Ø»ñ ÏáÕÙÇó ÏÇñ³éí»É»Ý Implants International Limited ýçñù³ûç ïñ³ýëå» ¹ÇÏáõÉÛ³ñ åïáõï³ïý»ñ ÓáÕ»ñ: ²ÛÝ ¹»åù»ñáõÙ,»ñμ íý³ëí³íùç Ñ»ï ³Ýùáí ³é³ç³ó»É áõý³ß³ñ³ûçý Ëá- Õáí³ÏÇ Ý»Õ³óáõÙª áõýáõõ»õç ÝÛ³ñ ¹³ñÙ³ïÝ»ñÇ Ýßáõ Ùáí, ϳ ï³ñ í»é ݳ ¹» ÏáÙå ñ» ëçáý ɳ ÙÇ- Ý Ï ïá Ùdz: лï ï» Õ³ ß³ñÅí³Í áõý³ß³ñç ËáÕáí³ÏáõÙ ïýíáõ áëïñ³μ»ïáñý»ñá ßïÏí»É»Ý ¹áõñ³É å³ñ ÏÇ ³éç Çóª Ýñ³Ýó Ý»ñÙ Õáõ Ùáí ¹» åç á ÕÇ Ù³ñ- ÙÇÝ: âμ³ñ ¹³ó³Í áõý³ß³ ñ³ ÛÇÝ íý³ë í³íù Ý» ñç ¹»å ùáõù íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý óáõ óáõù Ý»ñ»Ý Ñ³Ý ¹Ç ë³ó»é áõý³ß³ñ³ûçý ËáÕáí³ÏÇ Ý»Õ³óáõÙÁ, áõç ë»- å³ó ¹»ýáñÙ³ódzÛÇ áõý³ß³ñç ¹»ýáñÙ³ódzÛÇ ³ë ïç ³Ý Ý» ñá, ÇÝã å»ë ݳ ãμ³ñ ¹³ó³Í Ïáïñí³Íù Ñá ¹³Ë³Ëï»ñÁ: àõý³ß³ñç μ³ñ ¹³ó³Í íý³ëí³íùý»ñç Å³Ù³Ý³Ï 31 ÑÇí³Ý¹Ý»ñ íçñ³ñ³ïí»é»ý Ñݳ ñ³ íá ñçýë ßáõï` íý³ë í³íù ëï³ Ý³ Éáõó 6-24 Å³Ù í³ ÁÝ Ã³ó ùáõù: àõ ß³ ó³í 13 íç ñ³ ѳ ïáõã ÛáõÝ- Ý»ñÁ ϳï³ñí»É»Ý Ù»ñ ÏÉÇÝÇϳ áõß ï»õ³ áëí»- Éáõ Ñ»ï ³Ý ùáí ϳ٠ѻ ï³ó í»é»ý ½áõ ³Ïó í³í íý³ë í³íù Ý»ñÇ ¹»åùáõÙ` Ï»Ý ë³ Ï³Ý óáõ ó³ ÝÇß Ý» ñçó»é Ý» Éáí: ²Ë ïá ñá ßÇã Ýå³ ï³ Ïáí ÑÇ í³ý¹ Ý» ñçý ϳï³ñ í»é»ý ѳ Ù³ ϳñ ã³ûçý ß»ñï³ ñáõù, é»ýï»ý ÝÏ.1 ÝÏ.2 ÝÏ.3 ÝÏ.4 ÐÇí³Ý¹ 45ï. Th 12 áõç Ù³ñÙÝÇ å³ûãáõý³ûçý Ïáïñí³Íù Øèî ѻﳽáïáõÃÛ³Ý ÝϳñÁ ݳËù³Ý íçñ³ñ³ïáõãûáõýá ÝÏ.1: è»ýï»ý Ýϳñ Ý» ñá íç ñ³ ѳ ïáõã Ûáõ ÝÇó 6 ³ ÙÇë ÝÏ. 2, 12 ³ ÙÇë Ñ» ïá ÝÏ.3,4 ÐÇí³Ý¹ 44 ï³ñ»ï³ý Th 4 -Th 5 áõ»ñç å³ûãáõý³ûçý Ïáïñí³Íù

93 ѻﳽáïáõÃÛáõÝ, áñáí³ûýç ûñ ³ÝÝ»ñÇ áõéïñ³ó³û- ݳÛÇÝ Ñ»ï³½áïáõÃÛáõÝ, Øèî ѻﳽáïáõÃÛáõÝ: àõ ݳ ß³ñ-áÕ Ýáõ Õ» Õ³ ÛÇÝ íý³ë í³íù Ý»ñÇ Å³Ù³Ý³Ï íçñ³μáõå³ï³ý ÙÇç³ÙïáõÃÛáõÝÁ Çñ ³é³ç ¹ÝáõÙ ÑÇÙÝ³Ï³Ý ËݹÇñÝ»ñ. 1. àõýáõõ»õç ÝÛ³ñ ¹³ñÙ³ïÝ»ñÇ Ýßí³ÍáõÃ- Û³Ý í»ñ³óáõù; 2.»ýáñÙ³óí³Í áõ ݳ ß³ ñç í» ñ³ Ï³Ý ÝáõÙ; 3. àõ ݳ ß³ ñç íý³ë í³í ѳï í³ ÍÇ Ï³ ÛáõÝ ýçùë³óç³ [3]; 4. ÐÇí³Ý¹Ý»ñÇ í³õ ³ÏïÇí³óáõÙ: àõý³ß³ñç íý³ëí³íùý»ñç Å³Ù³Ý³Ï ýçùë³óç³ûç ³é³í»É³ áõûý ³ÙñáõÃÛáõÝÁ ϳÛáõÝáõÃ- ÛáõÝÁ ³å³Ñáí»Éáõ Ýå³ï³Ïáí` Ù»Ï Ù³Ï³ñ ¹³ÏÇ Ï³Ù Ñ³ñ³ÏÇó 2 áõ»ñç Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ Å³Ù³Ý³Ï, åïáõï³ïý»ñá ï»õ³¹ñí»é»ý Ïáïñí³ÍùÇó»ñ Ïáõ áõ í»ñ Ý»ñù : Ø» ÏÇó ³ í» ÉÇ áã ѳ ñ³ ÏÇó á Õ» ñç Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ ¹»åùáõÙ åïáõï³ïý»ñá ï»õ³¹ñí»é»ý í» ñçý Ïáïñ í³í á ÕÇó í»ñ, Ýñ³ ѳ çáñ¹ Ïáïñí³Í á Õ» ñç ÙÇç ëïá ñçý Ïáïñ í³í á ÕÇó»ñ Ïáõ áõ Ý»ñù : ²Ûë ¹³ ë³ íá ñáõã Ûáõ ÝÁ Ñݳ ñ³ íá ñáõã ÛáõÝ ï³éçë Ù³ùëÇÙ³É ßïÏ»É Ïáïñí³Í ¹»ýáñÙ³óí³Í áõ»ñá, áõý³ß³ñç ÍéáõÙÝ»ñÁ ³å³Ñáí»É ϳÛáõÝ ýçùë³óç³ μáéáñ»ñ»ù ѳñÃáõÃÛáõÝÝ»ñáõÙ, ³é³Ýó û ï³ áñ Í» Éáõ ÙÇ ç³ ÓÇ ÙÇç Óá Õ³ ÛÇÝ ýçù ë³ ïáñ Ý» ñ ³é³ç³ÛÇÝ ÙÇçÙ³ñÙݳÛÇÝ ýçùë³óç³: ÐÇí³Ý¹Ý»- ñá ³Ï ïç í³ó í»é»ý íç ñ³ ѳ ïáõã Ûáõ ÝÇó 2-5 ûñ ³Ýó: ²ñ¹ÛáõÝùÝ»ñ: Ø»ñ ÏáÕÙÇó ïñ³ýëå»ý ¹Ç- ÏáõÉÛ³ñ»Õ³Ý³Ïáí íçñ³ñ³ïí³í ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ ÃÇíÁ ϳ½ Ù»É 67: Üñ³Ýù ¹Çï í»é»ý Ù»ñ ÏáÕ ÙÇó` íçñ³ñ³ïáõãûáõýçó 1 ³ÙÇë, 6 ³ÙÇë 12 ³ÙÇë Ñ»ïá: àñå»ë ݳѳïÙ³Ý ûμû»ïïçí óáõó³ýçß ÁÝïñí»É Cobb-Ç ¹»ýáñÙ³ódzÛÇ óáõó³ýçßá: ÐÇí³Ý¹Ý»ñÇó 2-Ç Ùáï Ýϳïí»É í»ñùç Ëáñ³ÝÇëï ÇÝý»ÏóáõÙ (áñáýó Ùáï í»ñù»ñá ɳí³ó»É»Ý»ñÏñáñ ¹³ÛÇÝ Ó áõ Ùáí 2 ³Ùëí³ ÁÝóóùáõÙ), ÇëÏ 2-Ç Ùáï` ٳϻñ»ë³ÛÇÝ ÇÝý»Ï óáõù: 3 ÑÇ í³ý ¹Ç Ùáï Ýϳï í»é ¹ñ» ݳ ÅÇ Ë³- ³ÝÙ³Ý Ñ»ï ³Ýùáí ³é³ç³ó³Í»ÝóٳßϳÛÇÝ Ñ»Ù³ïáÙ³, áñá Ñ»é³óí»É åáõýïóçáý»õ³ý³ïáí: àã ÙÇ ÑÇí³Ý ¹Ç Ùáï ãç Ýϳïí»É Ù»ï³Õ³Ï³Ý ÓáÕ»- ñç áõ åïáõ ï³ï Ý» ñç Ïáïñ í³íù Ý»ñ ï»õ³ß³ñå»ñ 75 [4,5]: â»ý»õ»é Ù»ï³Õ³Ï³Ý ÇÙåɳÝïÝ»ñÇ Ñ»é³ó- Ù³Ý ¹»å ù»ñ: лï íç ñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ Ù»Ýù ã»ýù û ï³ áñ Í»É ³ñ ï³ ùçý ýçù ë³ óçáý ѳ Ù³ ϳñ-»ñ: º½ ñ³ï³óáõãûáõý: ú ï³ áñ Í» Éáí ïñ³ýëå» ¹Ç ÏáõÉ Û³ñ ýçù ë³ óç³ ÛÇ» Õ³ ݳ ÏÁ áã ϳ ÛáõÝ áõý³ß³ñç ѳïí³ÍÁ ¹³éÝáõ٠ϳ ÛáõÝ, ÇÝ ãá ÃáõÛÉ ï³éçë ϳÝ˳ñ»É»É áõý³ß³ñç Ñ»ï³ ³ ¹» ýáñ Ù³ óç³ý: Îáïñ í³í ùçó í»ñ Ý»ñù 2 Ù³- ϳñ ¹³ ÏÇ ýçùëáõùá ³é³í»É Ñáõë³ÉÇ ÇÝãå»ë ÑÇí³Ý¹ Ý» ñç í³õ ³Ï ïç í³ó Ù³Ý,³ÛÝ å»ë É Ñ»ï íçñ³ ѳ ï³ Ï³Ý ßñç³ ÝáõÙ ÇÙå ɳÝï Ý»ñÇ Ïáïñí³ÍùÇ Ï³Ù ï» Õ³ ß³ñ ÅÇ ï» ë³ Ï» ïçó: üçù ë³ óç³ ÛÇ ³Ûë Ó Á ³é³í»É ³Ýíï³Ý, ùçã ïñ³íù³ïçï, ÃáõÛÉ ï³éçë ëï³ý³é Ïáïñí³ÍùÇ áõý³ß³ñç ¹» ýáñ Ù³ óç³ ÛÇ μ³í³ñ³ñ áõõõáõù ýçùëáõù: ìçñ³ ѳ ïáõã Ûáõ ÝÇó Ñ» ïá ÑÇ í³ý¹ Ý» ñç í³õ ³Ï ïçí³ óáõ ÙÁ Ï³Ý Ë³ñ» ÉáõÙ ³ÛÉ ÑÇ í³ý ¹áõà ÛáõÝ Ý»- ñç ³é³ç³óáõÙÁ Ñݳñ³íáñáõÃÛáõÝ ï³éçë í³õ ëïë»é í» ñ³ Ï³Ý Ýá Õ³ Ï³Ý μáõ ÅáõÙÁ: ð²î²üàôâú²ü ò²üî 1. Берснев В.П. Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СПб., Камалов И.И., Валеев Е.Е. Сравнительная клиникорентгенологическая оценка различных методов оперативной фиксации поврежденных позвонков. Ортопед. травматол c Монашенко Д.Н., Земский Г.В., Мусихин В.Н. Матер. 3-го Конгресса нейрохирургов стран Причерноморья. Одесса, 2001г., c Kramer D.L., Rogers W.B., Mansfield F.L. Transpedicular instrumentation and short-segmentfusion of thoracolumbar fractures prospective study using a single instrumentation system. J. Orthop. Trauma Vol.9. P Mat suzaki H., Tokuhaci Y., Marsumoto F. et al. Problems and solutions of pedicle screw plate fixation of lumbar spine. Spine Vol.15. P ܲÌÆÜ Ìàôè²ÂàôÂÚ²Ü àôäø²ü غð öàðòà äàüêºîææ ºÔ²Ü²Îàì ².. Üáõñμ»ÏÛ³Ý, Ð.². ³ÝÇ»ÉÛ³Ý,.ê. ²ÉáÛ³Ý, ì.è. Ø»ÉÇùÛ³Ý êáõñμ ²ëïí³Í³Ù³Ûñ Î, ù.ºñ ³Ý, ÐÐ НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЁННОЙ КОСОЛАПОСТИ МЕТОДОМ ПОНСЕТИ А.Г. Нурбекян, О.А. Даниелян, Г.С. Алоян, В.Л. Меликян OUR EXPERIENCE OF THE CONGENITAL CLUB-FOOT TREATMENT BY PONSETI METHOD A.G. Nurbekyan, H.A. Danielyan, G.S. Aloyan, V.L. Melikyan В статье представлены данные лечения 29 детей (41 стопа) с врождённой косолапостью. Во всех случаях использован метод, предложенный Понсети. У 26 детей (34 стопы), в связи с остаточным эквинусом, под местным обезболиванием произведена ахиллотомия. Отдалённые результаты изучены у 12 детей (19 стоп). Хорошие и удовлетворительные результаты зарегистрированы в 93% случаев.

94 76 In this article presented the data of the 29 children (41 foots) with a congenital club-foot. In all cases autors used treatments method by I.Ponseti. In residual ecvinus deformity cases (26 children - 4 foots) has been performed achillotomia under local anesthesia. In 93% cases has been achived good and satisfactory late results. Ü»ñ³ÍáõÃÛáõÝ: ݳÍÇÝ ÍáõéóÃáõÃÛáõÝÁ áï- ݳ ó ÃÇ ½³ñ ³ó Ù³Ý Í³Ýñ ³ ñ³ï : Ð³Ý ¹Çå Ù³Ý Ñ³ ³Ë³Ï³ÝáõÃÛáõÝÁ Ùáï Ù»Ï åñá ÙÇ É» [1,4]: ÐÇí³Ý ¹áõÃÛ³Ý μáõåáõùá Ñ³Ý ¹Çë³Ýáõ٠ųٳݳϳ- ÏÇó Ù³Ý Ï³ Ï³Ý ûñ Ãá å» ¹Ç³ ÛÇ ËݹÇñÝ»ñÇó Ù»ÏÁ: ØÇÝã ³ÛÅÙ ÍáõéóÃáõÃÛáõÝÁ μáõå íáõù ñ Çå ë³ Ï³å»ñáí, ÇëÏ ³Ý³ñ¹Ûáõݳí»ïáõÃÛ³Ý ¹»åùáõ٠ϳï³ñíáõÙ ñ ͳí³É³ÛÇÝ ïñ³íù³ ïçï íç ñ³ ѳ ï³- Ï³Ý ÙÇ ç³ù ïáõã ÛáõÝ (ï» Ýá ÉÇ ³Ù»ÝïáϳåëáõÉáå- ɳëïÇϳ): 1950-³Ï³Ý Ãí³Ï³ÝÝ»ñÇÝ Ñéã³Ï³íáñ ûñ- Ãá廹 Æ Ý³ëÇá äáýë»ïçç ÏáÕÙÇó ³é³ç³ñÏí»ó ÍáõéóÃáõÃÛ³Ý μáõåù³ý»õ³ý³ï, áñá ÑÇÙÝí³Í ñ Ù³ÝÏ³Ý áïý³ã³ãç ³Ý³ïáÙáýǽÇáÉá dzϳÝ, ÇÝãå»ë ݳ Ï»Ýë³Ù»Ë³ÝÇϳÛÇ Ù³Ýñ³ÏñÏÇï áõëáõùý³ëçñáõãû³ý íñ³ ÝáñÙ³ÛáõÙ ³Ëï³μ³ÝáõÃ- Û³Ý Å³ Ù³ ݳÏ: àõ ëáõù ݳ ëç ñ» Éáí Íáõé ó ÃáõÃ Û³Ý Ï³å³ÏóáõÃÛ³Ùμ íç ñ³ ѳï í³í ÑÇ í³ý¹ Ý» ñç μáõå- Ù³Ý Ñ»é³Ï³ ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ, Ñ»ÕÇݳÏÁ»Ï³í ³ÛÝ»½ñ³Ï³óáõÃÛ³Ý, áñ Ýñ³Ýù Ñ»éáõ»Ý Ç ¹»³É³Ï³Ý ÉÇ Ý» Éáõó. áï ݳ ó ÃÇ Ñá ¹» ñá ùçã ß³ñ Åáõ Ý³Ï ÇÝ, ÙϳÝÝ»ñÁ ÃáõÛÉ, áïý³ã³ã»ñá ó³íáï ÇÝ ³ÝÑñ³Å»ßïáõÃÛáõÝ ñ ÉÇÝáõÙ ÏÇñ³é»É ѳïáõÏ ÏáßÇÏÝ»ñ: ì»ñççýý»ñë É ÑÇÙù Ñ³Ý ¹Çë³ó³Ý Ýáñ»Õ³Ý³ÏÇ Ùß³Ï Ù³Ý Ñ³ Ù³ñ [3,4,5]: äáý ë»ïçç»õ³ý³ïáí μáõåáõùý ³é³í»É ËݳÛáճϳÝ, Ýí³½ ÇÝí³½Çí Ý»ñϳÛáõÙë ÏÇñ³éíáÕ ³ñ¹Ûáõݳí»ï»Õ³Ý³Ï : ²ß˳ñÑáõÙ ûñãá廹ý»ñç ٻͳٳëÝáõÃÛáõÝÁ ÁÝ ¹áõ- Ý»É ³ÛÝ, áñ å»ë Íáõé ó ÃáõÃ Û³Ý μáõåù³ý «áëï» ã³- áñáßçã» [2,3]: ÜÛáõûñ»Õ³Ý³ÏÝ»ñ: ²é³çÇÝ ³Ý ³Ù»Õ³Ý³ÏÁ «êáõñμ ²ëïí³Í³Ù³Ûñ» Î -áõù ÏÇ ñ³éí»é 2010Ã.-Çó: ²Ûë» Õ³ ݳ Ïáí Ù»ñ Ï»Ýï ñá ÝáõÙ ÙÇÝã ³ÛÅÙ μáõåí»é»ý 29»ñ»Ë³Ý»ñ (41 áïý³ã³ã) ѳë³ÏÁ` 7ûñ»Ï³ÝÇó 11 ³Ùë»Ï³Ý: (³ÕÛáõë³Ï 1) ÎáÝë»ñí³ïÇí μáõåáõùá ëïëí»é ³Ëïáñáßáõ- ÙÇó Ñ»ïá, ÑÇÙݳϳÝáõÙ ÏÛ³ÝùÇ 5-15-ñ¹ ûñ»ñçý áõ ɳ ÛÇÝ Çå ë³ Ï³ å» ñç ï» Õ³¹ñ Ù³Ùμ ß³ μ³ ÃÁ Ù»Ï ³Ý ³Ù, ÁݹѳÝáõñ ³éÙ³Ùμ 4-6 áõé: 1-ÇÝ Çåë³ Ï³å. ϳ íáõ ëç ßïÏáõÙ (ëáõ åç ݳ óç³ ã³ ³ íáñ ½³ïáõÙ): 2-ñ¹ ѳçáñ ¹áÕ Çåë³Ï³å»ñ. áïý³- ²ÕÛáõë³Ï 1 ÙdzÏáÕÙ³ÝÇ»ñÏÏáÕÙ³ÝÇ ÁݹѳÝáõñ ïõ³ý»ñ ³ÕçÇÏÝ»ñ ÁݹѳÝáõñ 38% 20,5% (6 58,5% (17 (11»ñ»Ë³)»ñ»Ë³)»ñ»Ë³) 27,6% 13,8% (4 41,4% (12 (8»ñ»Ë³)»ñ»Ë³)»ñ»Ë³) 65,6% 34,4% 100% (29 (19»ñ»Ë³) (10»ñ»Ë³)»ñ»Ë³) óÃÇ ÙÇçÇÝ Ñ³ïí³ÍÇ ÇÝí»ñëdzÛÇ ÏñáõÝÏáëÏñÇ í³ñáõëç ßïÏáõÙ, ³ÝÑñ³Å»ßïáõÃÛ³Ý ¹»åùáõ٠ϳíáõëÇ ßïÏÙ³Ý ß³ñáõݳÏáõÙ: ì»ñççý Çåë³Ï³å. ëñáõýù-ã³ã³ûçý Ñá¹Ç ýçùëí³í ÏíÇÝáõëÇ ßïÏáõÙ (ٻͳٳë³Ùμ` ³ùÇÉáïáÙdzÛÇó Ñ»ïá), ÙÇ³Å³Ù³Ý³Ï áïý³ã³ãç Éñ³óáõóÇã ½³ïáõÙ, ÏñáõÝÏÇ í³é áõë³ûçý ¹ÇñùÇ ³å³ÑáíáõÙ (ÝÏ.): ²ñ¹ ÛáõÝùÝ»ñÁ ùýý³ñïáõùá: ÐÇí³Ý¹Ý»- ñç 89.6% Ùáï (26» ñ» ˳, 34 áï ݳ óÃ) áï ݳ- óÃÇ ¹»ýáñÙ³ódzÛÇ μ³õ ϳ óáõ óçã Ý» ñá ßïÏ» Éáõó Ñ»ïá å³ñå³ýí»é Ùݳóáñ ¹³ÛÇÝ ÏíÇÝáõë³ÛÇÝ ¹» ýáñ Ù³ óç³, á ñç ϳ å³ï óáõã Û³Ùμ ϳï³ñí»É ³ùÇÉáïáÙdz: ì»ñççýë ϳï³ñí»É ï»õ³ûçý ³Ý½- ³Û³óÙ³Ùμ (ÉÇ ¹áϳÇÝ 1%-3ÙÉ): ²ùÇÉáïáÙdzÛÇó Ñ» ïá ï» Õ³¹ñ í»é í»ñ ççý Çå ë³ Ï³ åá` áï ݳ- óÃÇ ÉdzñÅ»ù ßïÏÙ³Ý ¹Çñ ùáõù 3-4 ß³ μ³ã ųÙ- Ï»ïáí, ϳËí³Í»ñ»Ë³ÛÇ ï³ñçùçó: ÎñÏݳÏÇ ³ùÇÉáïáÙdzÛÇ ³ÝÑñ³Å»ßïáõÃÛáõÝ ãç»õ»é: Çåë³- ϳ åá Ñ» é³ó Ý» Éáõó Ñ»ïá ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ μáõåáõ ÙÁ ß³ñáõ Ý³Ï í»é μñ»ûëý»ñáí ϳ٠ûñ㻽ý»ñáí, ÇÝãå»ë ݳ ³Ýóϳóí»É μáõå³ï³ý ýç½ïáõéïáõñ³: áõåí³í ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ 70%-Ç Ùáï ÏÇ ñ³é í»é»ý μñ»ûë- Ý»ñ, Ùݳ ó³ ÍÇ Ùáï` ûñ û½ Ý»ñ, á ñá ß» ÕáõÙ äáý ë»- ïçç ¹³ë³Ï³Ý Ù»Ãá ¹Çó: ñ»ûëý»ñç û ï³ áñíáõ- ÙÁ Ýå³ëïáõÙ áïý³ã³ã»ñç ¹»ýáñÙ³ódzݻñÇ ÏñÏÝáõÃÛ³Ý Ýí³½Ù³ÝÁ, Ùdzųٳ Ý³Ï Ñݳ ñ³ íáñáõã ÛáõÝ ï³ ÉÇë ÍÝϳ Ñá ¹áõÙ ß³ñ ÅáõÙ Ý» ñç Ç ñ³ ϳ- ݳó Ù³ ÝÁª Ñ»ï ³ μ³ñ Ï³Ý ËáõÙ ëñáõý ùç» é³ ÉáõË Ùϳ ÝÇ ³ ùç É»ë Û³Ý çéç ³ï ñá ýç³ý [4,5]: Ìáõé ó- Ãáõà ۳Ùμ μáõå íáõ μáéáñ»ñ»ë³ý»ñç ÍÝáÕÝ»ñÇÝ ïñí»é Ù³Ýñ³ÏñÏÇï ïå³ Çñ ï»õ»ï³ïíáõã- ÛáõÝ ÑÇí³Ý ¹áõÃÛ³Ý Ù³ëÇÝ μáõåù³ý ÁÝóóùáõÙ»ñ»Ë³ÛÇ ËݳÙùÇ í»ñ³μ»ñû³é: áõåù³ý ³ñ¹- ². ÐÇí³Ý¹ Ð. 9 ûñ»ï³ý., ÙÇÝã μáõåáõùá. ¹ÇñùÁ ³éç Çó,. ¹ÇñùÁ Ñ»ï Çó,. μáõåáõùçó 2 ³ÙÇë ³Ýó,. μáõåáõùçó 3 ³ÙÇë ³Ýó μñ»ûëý»ñáí:

95 Ûáõ ݳ í» ïáõã Ûáõ ÝÁ ݳ ѳï í»é Áëï äç ñ³ ÝÇÇ ë³ý¹õ³ïç, áñá ÉÇÝ»Éáí μ³í³ï³ýçý å³ñ½ ÏÇñ³é»ÉÇ, ÙÇ³Å³Ù³Ý³Ï Ù»Í ß ñïáõãû³ùμ áñáßáõù ¹»ýáñÙ³ódzÛÇ ³ëïÇ ³ÝÁ ݳѳïáõÙ μáõåù³ý Ñ»ï³ ³ ÁÝóóùÁ: áõåù³ý Ñ»é³íáñ ³ñ¹ÛáõÝù- Ý»ñÁ 2-3 ï³ñç ³Ýó áõëáõùý³ëçñí»é»ý 12 (19 áï- ݳóÃ) ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï (41,4%): Üñ³ÝóÇó 3-Á (10,3%) μáõåí»é ÇÝ ÏáÝë»ñí³ïÇí, ÇëÏ 9-Á (31%)` íçñ³ñ³ï³ï³ý»õ³ý³ïý»ñáí: ȳí μ³í³ñ³ñ ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñ»Ý ¹Çïí»É 93%, ÇëÏ ³Ý μ³ í³ñ³ñ ³ñ¹- ÛáõÝùÝ»ñ ñ³ýóí»é»ý 7% ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï: ²Ýμ³í³ñ³ñ ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÇ å³ï ³éÁ ÑÇÙݳϳÝáõÙ Ñ³Ý ¹Çë³ó»É μñ»ûëý»ñç ÏÇñ³éÙ³Ý é»åçùç ˳ËïáõÙÝ»ñÁ: ²Ù á áõù: ²ÛëåÇëáí ÍáõéóÃáõÃÛ³Ý μáõå- Ù³Ý äáýë»ïçç Ù»Ãá ¹Á ÉÇÝ»Éáí Ýí³½ ïñ³íù³ïçï ùçã Í³Ë ë³ ï³ñ, Ùdz ų Ù³ Ý³Ï ß³ï ϳñ ų- ٳݳϳѳïí³ÍáõÙ Ñݳñ³íáñáõÃÛáõÝ ÁÝÓ»éáõ٠ѳë Ý»É ¹» ýáñ Ù³ óç³ ÛÇ μáéáñ μ³õï³óáõóçãý»ñç ßïÏÙ³ÝÁ»ñ»Ë³ÛÇ ÏÛ³ÝùÇ ³é³çÇÝ ÇëÏ ³ÙÇëÝ»ñÇÝ ³ å³ Ñá íáõù 93% É³í ³ñ¹ ÛáõÝù Ý»ñ μáõåù³ý Ñ»- é³íáñ ųٳݳϳѳïí³ÍáõÙ: ð²î²üàôâú²ü ò²üî Вавилов М.А., Бландинский В.Ф., Складнева А.Л., Торно Т.Э. Лечение детей с врожденной косолапостью по методу I.Ponseti в России. «Травматол. и ортопедия ХХI века». Екатеринбург c Вавилов М.А., Бландинский В.Ф., Складнева А.Л., Торно Т.Э. Лечение детей младшей возрастной группы с косолапостью методом I.Ponseti. «Травм. и ортоп. России». С-Петербург c Кенис В.М., Степанова Ю.А., Клычкова И.Ю., Сапоговский А.В. ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера, Росмедтехнологий», ГОУДПО «С-Пб МАПО», г.санкт- Петербург, ru/ view/metod ponseti v lechenii vrozhdennoj kosolaposti u detej. 4. Игнасио Понсети. Косолапость: лечение по методу Понсети. 2005г. tions/ books/help_cfponsetirussian.pdf. 5. Global HELP Organization Originally published Iris Lohan (Copyright 2012). ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ МЕТОДОМ ЗАКРЫТОГО ОСТЕОСИНТЕЗА А.В. Рафаелян Медицинский Центр Канакер - Зейтун, г.ереван, РА ²¼ ðàêîðæ ì¼æîæ غÎàôê²òì²Ì ºì вزÎòì²Ì Îàîðì²ÌøܺðÆ àôäø²ü öàðòà ²ðî²øÆÜ úêîºàêæüâº¼æ ºÔ²Ü²Îàì ².ì. è³ý³û»éû³ý TREATMENT PRACTICE OF SOLITARY AND COMBINED FRACTURES OF FEMORAL BONE NECK WITH EXTERNAL OSTEOSYNTHESIS A.V. Rafayelyan êï»õíí»é ³å³ñ³ïª ³½¹ñáëÏñÇ åñáùëçù³é ѳïí³ÍÝ»ñÇ ûëï»áëçý㻽ç ѳٳñ, ³Û¹ Ãíáõ٠ݳ ³½¹ñáëÏñÇ í½çïç Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ μáõåù³ý ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ μ³ ñ» ɳ í» Éáõ Ýå³ ï³ Ïáí: êï»õíí³í ³å³ñ³ïÇ ýçùë³óçáý Ý ýáõýïóçáý³é- ¹Ç ݳ ÙÇÏ Ñݳ ñ³ íá ñáõã ÛáõÝ Ý» ñá ÃáõÛÉ»Ý ï³ ÉÇë ѳ çá Õáõà ۳Ùμ Çñ³Ï³Ý³óÝ»É ³½ ¹áëÏñÇ í½çïç ûëï»áëçý㻽 áã ÙdzÛÝ Ù»Ïáõë³ó³Í Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ ¹»åùáõÙ, ³ÛÝå»ë É μ³ñ¹ª ѳ Ù³Ïó í³í ³½¹ñáëÏñÇ åñáùëçù³é ѳïí³ÍÝ»ñÇ Ïáïñ í³íù- Ý» ñç (ÙÇç-, Ý»ñ-»Ý ó ï³ù μçá ݳ ÛÇÝ), ÇÝã å»ë ݳ ¹Ç³ ýç ½Ç í/3 - Ù/3 Ïáïñ í³íù Ý» ñç Ñ»ï: An apparatus for treatment of proximal femoral fractures including femoral bone neck fractures has been developed to improve treatment effectiveness. Fixation and functional-dynamic properties of the new apparatus enable successful implementation of femoral bone neck osteosynthesis not only in solitary, but also in complex fractures in combination with proximal femoral fractures (trans-, intra- and subtrochanteric), as well as with t/3 - m/3 diaphysis. Переломы шейки бедренной кости являются одним из тяжелых травм, так как, в основном, относятся к возрастным повреждениям (60 лет и старше), а большинство из пациентов имеют отягощенный анамнез и тяжелый соматический статус. Сопутствующие заболевания в определенной степени затрудняют процесс консолидации. Анатомо-физиологические особенности строения тазобедренного сустава (в частности: система кровоснабжения головки, внутрисуставное расположение шейки, консольная нагрузка на головку и т.д.) также являются неблагоприятными факторами для сращения данных переломов и во многих случаях являются причинами тяжелых осложнений (несращение перелома, асептический некроз головки и т.д.). [5,6] На основании вышеизложенного, производимый остеосинтез шей-

96 78 Рис. 1. Аппарат для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной кости ки бедренной кости при помощи существующих металлоконструкций (3 компрессирующих винта, ломающиеся гвозди Нолля, трехлопастный гвоздь и т.д.) в оптимальные сроки проведения операции (до часов после получения травмы) давал положительные результаты, примерно, в 50% случаев [5,7,8]. Как альтернативный и более эффективный оперативный метод лечения при переломах шейки бедра стали применять эндопротезирование [7]. Однако эндопротезирование, в большинстве случаев дающее положительные результаты, не всегда может рассматриваться как целесообразный и возмож ный метод лечения. В тех случаях, когда больные, получившие данные переломы, входят в молодую и среднюю возрастные группы (до 60 лет), целесообразно рассматривать вопрос об остеосинтезе с целью восстановления целостности бедренной кости. Это дает возможность, при положительных результатах лечения, в процессе жизни больным избежать повторных операций по замене эндопротеза. Остеосинтез шейки бедренной кости можно проводить также: больным в возрасте старше 60 лет со стабильным соматическим статусом; больным, которым нежелательно или невозможно производить открытые оперативные вмешательства; пациентам, по каким-либо причинам отказавшимся от эндопротезирования. Невозможность проведения эндопротeзирования рассматривается в тех слу чаях, когда, наряду с переломом шейки бедра, у больного имеются переломы вертельной, подвертельной областей или в/з-с/з диафиза бедра. При таких комбинированных переломах разрушение бедренной кости может составлять по длине от 5-10 до 30-32см (из личных наблюдений). Следовательно при таких переломах практически отсутствует костная опора для установки ножки эндопротеза. Рассмотренные аспекты обозначили проблему - оптимизация проведения остеосинтеза шейки бедренной кости с целью улучшения результатов лечения. Для решения данной проблемы были изучены строения наиболее часто и эффективно применяемых металлоконструкций, их фиксационные и динамические возможности, а также результаты лечения и возможные постоперационные осложнения и их причины. В результате исследования был разработан и внедрен в клиническую практику новый аппарат для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной кости, в комплект которого входят специальные компрессионные стержни [1,2] (рис.1). Новый аппарат позволил: производить дозированную компрессию между отломками как во время операции, так и в постоперационном периоде при шеечных и чрезвертельных переломах, а также обеспечивать, при необходимости, постоянную динамическую компрессию при физиологических нагрузках в процессе активизации больного; восстанавливать и корригировать шеечно-диафизарный угол при подвертельных переломах, а также устранять остаточные смещения; в зависимости от локализации и вида перелома аппарат может применяться в разных компoновках, а при комбинированных переломах с разрушением вертельной области, в/з и с/з бедренной кости - применяться в качестве гибридной конструкции в комбинации с аппаратами разных систем (спице-кольцевыми и стержневыми) [4]. Возможность производить дозированную компрессию необходима в тех случаях, когда больному в начальном постоперационном периоде требуется постельный режим, а одним из основных условий сращения шейки бедра является межотломковая компрессия. Данная ситуация возникает при политравме, когда у больного наряду с переломом шейки бедра имеются переломы тазовых костей, или компрессионные переломы позвонков [3]. Корригирование шеечно-диафизарного угла дает возможность восстанавливать правильную ось бедренной кости и, соответственно, правильное распределение нагрузок на головку. Это препятствует продавливанию головки стержнями и смещению отломков в зоне перелома, что встречается при комбиниро ванном переломе шейки бедра и подвертельном переломе на фоне выраженного остеопороза [3,4]. При комбинированных переломах шейки бедра и многооскольчатых перело мах проксимального отдела (до в/з - с/з диафиза бедра), а также их сочетание с переломами других сегментов, созданный аппарат обеспечивает стабильную фиксацию отломков и создает жесткую опору, что позволяет на ранних сроках лечения начать ходьбу. Это особенно важно в тех случаях, когда используя вспомогательные средства опоры (ходунок, костыли), больной может использовать силу рук для опоры частично (при комбиниро ванных переломах шейки бедра в сочетании с переломами сегментов верхней конечности - плечо, предплечье или кисть), или не в полную силу как опору другую ногу (при комбинированных переломах шейки бедра в сочетании с пе реломами сегментов другой (опорной) нижней конечности бедро, голень или стопа) [4]. При помощи созданного аппарата было прооперировано 86 больных, из ко торых с шеечными переломами 39 больных в возрасте от 16 до 88 лет. При классификации по комбинациям и сочетанию

97 79 Рис. 2. Первичная Р-графия в аксиальной и боковой проекциях Рис. 3. Р-графия после произведенного остеосинтеза Представляем несколько клинических случаев, наиболее интересных в практике применения созданного аппарата. Пример I. Больной Г., 80 лет, травму получил в результате падения. Диагноз был поставлен спустя 10 дней: закрытый перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков (рис.2). Больной от эндопротезирования отказался и на II-е сутки был прооперирован под спинальным обезболиванием: закрытый остеосинтез шейки правой бедренной кости аппаратом внешней фиксации. Аппарат был наложен в шеечной компoновке, состоящей из 2-х баз: проксимальной (шеечной) и дистальной (диафизарной). (рис.3). На 2-ой день после операции больной был посажен на край кровати свесив ноги. На 3-ий день больной начал ходить при помощи ходунка с умеренной нагрузкой на оперированную конечность. Межотломковая компрессия осуществлялась динамически при физиологических нагрузках (ходьбе). В постоперационном периоде лечения контрольные Р-графии производились через каждые 45 дней. На 60-е сутки дистальная база была удалена, больной перешел к ходьбе с палочкой. Через 6 мес., после контрольной Р-графии, выявившей полное сращение перелома, проксимальная база была удалена. Движения в т/б суставе сохранились в полном объеме (безболезненные), ходьба самостоятельная (без вспомогательных средств опоры) (рис. 4). Пример 2. Больной С., 76 лет, травму получил в результате падения с высоты (примерно 1,5м). Диагноз был поставлен на 5-ый день: закрытый перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков, ушиб поясничной области с выраженным болевым синдромом (перелом позвонков выявлен не был) (рис.5). На 6-е сутки после травмы больной был прооперирован под спинальным обезболиванием: закрытый остеосинтез шейки правой бедренной кости аппаратом внешней фиксации. Аппарат был наложен как и в первом примере в шеечной комввиду того, что в Рис. 7. Р-графия поновке. (рис.6). шейки бедра через результате сильного ушиба пояснич6 месяцев после ной области, движения были резко снятия аппарата болезненными, больной вынужден с переломами других сегментов переломы шейки бедренной кости у больных, оперированных созданным аппаратом, были распределены на 4 группы и получены следующие данные: 1. Переломы шейки бедренной кости разной локализации (медиальные, срединные, латеральные), изолированные - 27 больных; 2. Переломы шейки бедренной кости в сочетании с переломами тазовых костей или позвоночника - 3 больных; 3. Переломы шейки бедренной кости в комбинации с переломами проксимального отдела того же бедра (вплоть до с/з) - 5 больных; 4. Переломы 3 группы в сочетании с переломами сегментов верхних и(или) нижних конечностей - 4 больных. Клиническое применение нового аппарата по результатам сращения шейки бедренной кости дали следующие результаты: 4 случая (10,25%) несращения переломов (3 из первой группы, 1 из четвертой группы) и 35 случаев (89,75%) сращений (из них с укорочением (проседанием) шейки примерно до 1см, но с сохранением шеечно-диафизарного угла в 3 случаях - из первой группы). У 6 больных как посттравматическое осложнение развился коксартроз с незначительным болевым синдромом. Подводя итоги можно сделать вывод, что применение аппарата для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной кости улучшило качество проведения операций и повысил процент (количество) положительных результатов. Рис. 5. Первичная Р-графия в прямой проекции Рис. 6. Р-графия после произведенного остеосинтеза Рис. 4. Р-графия шейки бедра через 4 месяца после снятия аппарата

98 80 а б Рис. 8. Первичная R-графия левого бедра в 2-х проекциях был находиться в течение 3-х недель на постельном режиме. Межотломковая компрессия производилась дозированнo при помощи аппара та и стержней каждый день, начиная с третьего дня, в течение 2-х недель. Через 3 недели больной начал ходить при помощи ходунка с умеренной нагрузкой на оперированную конечность. На 60-е сутки дистальная база была удалена (после контрольной Р-гра фии), больной перешел к ходьбе с палочкой. Через 4,5 мес. после контрольной Р-графии, выявившей полное сращение перелома с укорочением шейки (примерно до 1см), проксимальная база была удалена. Движения в т/б суставе в полном объеме, ходьба без вспомогательных средств опоры (рис.7). Пример 3. Больной А., 27 лет, поступил в клинику спустя 24 часа после полученной травмы в результате автоаварии. Был транспортирован из другой клиники в кокситной гипсовой повязке с диагнозом: закрытый многооскольчатый перелом в/3-с/3 левой бедренной кости со смещением отломков (рис.8а,б). На 2-ые сутки после полученной травмы больной был взят на операцию по закрытому остеосинтезу бедренной кости. Интраоперационно был выявлен оскольчатый перелом шейки бедренной кости. Была произведена операция: закрытый остеосинтез шейки и диафиза левой бедренной кости аппаратом внешней фиксации. Аппарат был наложен в гибридной компоновке на 4 базы: при помощи созданного аппарата были сформированы 2 проксимальные базы - шеечная и в/3 диафиза, при помощи а б Рис. 10. Контрольная Р-графия бедренной кости через 3 месяца после снятия аппарата а б в Рис. 9. Постоперационная Р-графия шейки и диафиза левой бедренной кости элементов аппарата Илизарова - 2 дистальные базы (в/3-с/3 и н/3 диафиза). Разрушение кости от перелома шейки до нижнего края перелома диафиза по длине составило примерно 30 см. (рис.9а,б,в). На 3-й день после операции аппаратом была начата дозированная компрессия между отломками шейки бедра (ежедневно). На 7-й день больной начал ходить при помощи ходунка, ежедневно дозированно увеличивая нагрузки на оперированную конечность и дистанцию ходьбы. Компрессия между отломками шейки стала осуществляться динамичеcки при ходьбе. На 69-й день больной стал ходить самостоятельно. На 105-й день после контрольной Р-графии (полное сращение диафиза бедра по всей длине поражения) были удалены диафизарные базы аппарата (нижняя проксимальная и обе дистальные). На 131-й день была удалена верхняя проксимальная (шеечная) база (рис.10а,б). Движения в т/б и коленном суставах в полных объемах, безболезненные, ходьба самостоятельная. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Рафаелян А.В. Аппарат для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной кости. Патент РА 1530 / Официальный бюллетень «Про мышленная собственность» 4. Ереван, Рафаелян А.В. Фиксатор для остеосинтеза шейки бедренной кости. Патент РА 75U /Официальный бюллетень «Промышленная собст венность» 3. Ереван, Рафаелян А.В., Сароян С.В. Лечение внутри- и околосуставных переломов проксимального конца бедренной кости стержневым аппаратом. Вестник хирургии Армении с Рафаелян А.В. Перспективы аппаратного лечения переломов проксимального отдела бедра. Вестник травматологии и ортопедии. Москва с Травматология и ортопедия. Рук. для врачей. Т.2. под ред. Ю.Г. Шапошникова. М., с. 6. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорнодвигательного аппара та. Киев с. 7. Campbell s operative orthopaedics. Grenshaw, Vol M.E. Muller et al. Manual in internal fixation. Berlin; New York; Springer-Verlag, 1996.

99

100

101 НАПРАВЛЕННАЯ ТКАНЕВАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИМИ МАТЕРИАЛАМИ И ИХ КОМБИНАЦИЯМИ ДЛЯ РЕГУЛЯЦИИ РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА Т.В. Ханамирян, В.П. Айвазян Научный центр травматологии и ортопедии, г.ереван, РА àêîð²ä²îì²êî²úæü ÜÚàôºðàì ºì ð²üò ¼àô ²ÎòàôØܺðàì àôôôàð ì²ì ÐÚàôêì²Ìø²ÚÆÜ èº ºÜºð²òÆ²Ü èºä²ð²îæì àêîð² àú²òø²ü βð ²ìàðØ²Ü Üä²î²Îàì î.ì. ʳݳÙÇñÛ³Ý, ì.ä. ²Ûí³½Û³Ý DIRECTED TISSUE REGENERATION WITH COMBINATIONS OF BONE REGENERATION STIMULATING MATERIALS IN REPARATIVE OSTEOGENESIS T.V. Khanamiryan, V.P. Ayvazyan 81 è» ÏáÝëï ñáõï ïçí-í» ñ³ Ï³Ý Ýá Õ³ Ï³Ý íç ñ³ ѳ ïáõã ÛáõÝ Ý» ñç Å³Ù³Ý³Ï áëïñ³ûçý ¹»ý»ÏïÇ Éñ³óÙ³Ý áëïñ³ûçý ÑÛáõëí³ÍùÇ é»å³ñ³ïçí é»»ý»ñ³óç³ûç ϳñ ³íáñÙ³Ý Ýå³ï³Ïáí Ý»ñϳ۳óí»É»Ý ѳٳñÅ»ù μ³ñóñ ³ñ¹Ûáõݳí»- ïáõãû³ùμ ûåï í³í áëï ñ³ å³ï í³ë ï³ûçý ÝÛáõûñÇ ÁÝïñáõÃÛ³Ý Ùáï»óáõÙÝ»ñ: öáñó³ñ³ñ³ï³ý ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ÑÇ Ù³Ý íñ³ Ý»ñ ϳ Û³ó í³í»ý ìú Î-áõÙ Ùß³Ï í³í å³ï í³ëï Ý» ñç ÏÉÇ ÝÇ Ï³ Ï³Ý û ï³ áñí Ù³Ý ïíû³é Ý» ñá ÁÝï ñáõã- Û³Ý ëï½μáõýù Ý» ñá` Ï³Ë í³í áëï ñ³ ÛÇÝ ÑÛáõë í³í ùç ï³ñ μ»ñ ³Ë ï³ Ñ³ ñáõù Ý» ñç ÃÇá Éá dz ÛÇó, ã³» ñçó ï» Õ³ ϳ Ûáõ- ÙÇó: àñå»ë ûëï»áçý ¹áõÏïÇí ûëï»áïáý ¹áõÏïÇí ѳïÏáõÃÛáõÝÝ»ñáí ûåïí³í áõõõáñ¹í³í ÑÛáõëí³Íù³ÛÇÝ é»»ý»- ñ³óç³ ³å³ÑáííáÕ áëïñ³å³ïí³ëïý»ñ ¹Çï³ñÏíáõÙ»Ý ³å³Ñ³Ýù³Ûݳóí³Í áëïñ³ûçý Ù³ïñÇùëÁ, ²ÉÉáåɳëï Ù³Ý ñ³ó í³í áëï ñ³ ÛÇÝ Ù³ï ñçù ëç, Ïá ɳ» ݳ ÛÇÝ» ÉÇ áëï ñ³ ÛÇÝ ³É Ûáõ ñç ½áõ ³Ï óáõ ÙÁ, ÏáÙ μçý³óí³í áëïñ³ûçý Ù³ïñÇù ëçó` Ý»ñÍÍ í³í áëï ñ³ Íáõ ͳ ÛÇÝ ýçμñáμ ɳëï Ý» ñáí: In this abstract methodological approaches for selection of the adequate, highly efficient bone regeneration stimulating materials for filling bone defect during reconstructive operations and regulation of reparative regeneration of bone tissue are presented. The results of clinical applications of grafts developed in SCTO in different etiological, size and localization settings are discussed. Several different regeneration stimulating materials for directed tissue regeneration are considered here: demineralized bone matrix, the Alloplast (ground decalcified bone matrix mixed with collagen gel and bone meal), and combined auto-allograft from bone marrow fibroblasts imbibed in spongy decalcified bone matrix. Проблема стимуляции репаративного остеогенеза и восполнения костного дефекта и по сей день актуальна для реконструктивно-восстановительной хирургии. Дефекты костной ткани, как следствие различных патологий и патологических состояний, создают многочисленные проблемы как в плане продолжительного и неоднозначного лечения, так и социального, морально-психического, физиологического и физического статуса человека. Продолжаются исследования новых методов и подходов для решения проблем репаративной регенерации костной ткани. Поиск адекватных методов костной пластики, которые избавили бы хирургов от насущных проблем и служили во благо пациентам, приобрел характер динамически развивающейся дисциплины [3,4,12, 19, 20-22,25,32,33]. Учитывая многообразие и много чис ленность исследований, проводимых в плане лечения и профилактики дефектов костной ткани различного генеза, представляет интерес использование метода направленной тканевой регенерации, с целью стимуляции репаративной регенерации костной ткани и формирования на месте дефекта полноценной органотипичной кости. Все материалы, используемые для стимуляции остеогенеза, условно подразделяются на остеоиндуктивные, остеокондуктивные, остеонейтральные и материалы для обеспечения направленной тканевой регенерации. Наиболее часто используются аутотрансплантаты, обладающие остеогенными, остеоиндуктивными, остеокондук тив ными свойствами; аллоимпланты, обладаюшие механической прочностью, остеокондуктивными и несколько ограниченными (по отношению к аутологичной кости) остеоиндуктивными свойствами; а также различные искусственные материалы и их комбинации, применение которых, как считается, более гарантировано с эпидемиологической, микробиологической точек зрения [2,4,5,7,15,23,24,26, 29,30,31]. Однако, при выборе того или иного материала при хо дит ся учитывать все положительные и отрицательные стороны и современные требования, предъявляемые к трансплантационным материалам, с учетом эффективности, результативности, безопасности и финансовой доступности. Определение свойств самих остеопластических мате ри алов в процессе стимулирования роста и минерализации костной ткани черезвычайно важно, поскольку результаты опера ций по замещению костных дефектов во многом зависят от характеристик этих материалов. Эффек тивность их применения, в свою очередь, зависит от локализации дефектов, особенностей принимающего ложа реципиента, физиологической нагруженности костного органа, особенностей иннервации и кровоснабжения, патоге не за, от качественных и количественных характеристик окружающих их тканей. На резуль та тивность кост-

102 82 A Рис. 2. Комбинированный ауто-аллотрансплантат: взвесь костномозговых фибробластов и губчатый костный матрикс Б В Г Рис. 1. Разновидности костно-матричных трансплантатов Костного Банка НЦТО. A - полуцилиндры, Б- стержни, стружки, В- губка, Г- «Аллопласт» но-пластических вмешательств также отражаются возрастные особен ности, сопутствующие или перенесённые заболевания пациента, эндокринный статус организма и т.д. Благодаря многочисленным экспериментальным и клиническим исследованиям применения различных типов костных трансплантатов [3,6,8,11,13,14,18], нами, премущество отдаётся деминерализованному костному матриксу. Исследования по изучению остеогенных свойств де ми не ра лизованной кости, как потенциального костнопластического материала, уже более 40 лет является приоритетным научным направлением НЦТО. В экспериментах на различных животных в эктопи чес ком и топическом очагах изучены проявления индукционного остеогенеза при различных методах заготовки, стерилизации и консервации трансплантатов из костного матрикса. Разработаны щадящие и доступные методы стерилизации, низкотемпературного консервирования и установлены максимальные сроки хранения трансплантатов. Показано, что костноматричные трансплантаты, заготовлен ные по методикам, предложенными в НЦТО [6,9,10,16,17,27,28], обладают высокими остеоиндук тивными и остеогенными свойствами. В костном банке НЦТО заготавлива ют ся и хранятся разновид ности костноматричных трансплантатов (рис.1), из кортикаль ной и губчатой костных тканей ампутированных конечностей, в виде стружек, стержней, полуцилиндров и цилиндров, фрагментов и блоков, позволяюцих моделировать постоперационный костный дефект во время костно-пластических операций, производимых при лечении разных патологий и патологичных состояний костей. В клиниках НЦТО с приме нением костного матрикса произведено более 1140 различных реконструктивно-восстановительных операций. Выбор трансплантацион ного материала был обусловлен способностью костного матрикса по возможности полноценно обеспечить замещение или восстановление целостности потерянной костной ткани, предупредить различного рода осложнения и позволить наиболее быстро и эффективно восстановить функцию повреж ден ного сегмента. При лечении полостных дефектов, нами разработан комбинированный костноматрич ный трансплант Аллопласт [1,6], состоящий из размельченного кортикального костного матрикса, коллагенового геля и порошка костной муки (рис. 1Г). Поэтапность включения каждого из компонентов биотрансплантата в процесс репаративной регенерации, обуславливает процесс полноценного замещения. Этот биотрансплантат апробирован и применяется в клиниках г.еревана при лечении доброкачественных костных опухолей, костных дефектов, возникших после огнестрельных ранений и посттравматических остеомиелитов. Костная пластика производится не только с целью замены или замещения утраченного костного сегмента или его участка, но и при лечении ряда патологий или состояний, обусловленных нарушением репаративной регенерации. Как известно, нарушения репаративной регенерации костной ткани клинически могут проявляться развитием замедленной консолидации, несросшегося перелома, ложного сустава и образованием костого дефицита либо дефекта. Указанные патологии имеют однородный этиопатогенез и сходство клинико-рентгенологического проявления. У большинства из отмеченного контингента больных, на данном этапе имеется недостаточный потенциал репаративных возможностей организма, в частности, костной ткани. Такое состояние характеризуется дефицитом остеогенных потенций организма, и можно назвать остеогеннодефицитным синдромом. Эти больные не поддаются лечению традиционными методами, и возникает необходимость создания условий для стимуляции остеогенных способностей поврежденного органа. В этом плане наиболее целесо об раз ным, на наш взгляд, является применение индукторов аутогенного происхождения, в частности, детерминированных к остеогенезу клеток костного мозга (КоКф), обладающих высоким пролиферативным и дифференцировочным потенциалами. Способность этих

103 клеток формировать костномозговые органы на месте трансплантации в топическом очаге, была исследована нами на различных экспериментальных моделях и отработана методика аутотрансплантации на пористых каркасах (рис.2). Губчатый костный матрикс (ГКМ) оказался наилучшей основой для заселения культуры КоКФ и не только благодаря своим адгезивным качествам. Анализ процесса замещения костных дефектов трансплантатом, состоящим из КоКФ и ГКМ выявил эффект двойного потенцирования остеоиндукции. Регенерат, организованный комбинированным трансплантатом, в наиболее короткие сроки формировал полноценную кость со всеми органотипичными структурами. Метод стимуляции репаративного процесса костной ткани с использованием монослойной культуры костно-мозговых фибробластов применен нами при лечении 167 больных с ОДС в возрасте от 17 до 63 лет. Таким образом, несмотря на то, что проблема пластического замещения дефектов костной ткани и стимуляции репаративной регенерации соединительной ткани далека от своего окончательного разрешения, позитивные результаты лечения с применением, представленных различных остеогенных материалов и разработанных приёмов стимуляции остеогенеза, на наш взгляд, рекомендуют эти костнопластические трансплантаты для эффективного применения в клинике. Они сочетают основные критерии, необходимые для стимуляции остеогенеза и полноценного замещения костного дефекта и способствуют лечению больных с замедленной консолидацией, несросшимися переломами, ложными суставами. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Азнаурян А.В., Ханамирян Т.В., Сапонджян Л.Г. и др. Вестник хир. Армении, 1994; 5: Айвазян В.П., Ханамирян Т.В., Гарибян Э.С. и др. Мат. докл. 11 межд., 6 респ. научн. конф. Т/О Крыма Крымские вече ра. Ялта, Айвазян В.П., Ханамирян Т.В, Тумян Г.А. Научно-мед журнал, 2005, 2, Болтуркевич С.И., Калугин А.В., Шванцев В.И. Сб.научн.трудов. СПБ, Имамалиев А.С. Биологическая оценка трансплантируемых тканей. М: Медицина, Костандян Л.И., Ханамирян Т.В., Сапонджян Л.Г. Сб. Экспер. травматология и ортопедия. М: ЦИТО; Лекишвили М.В., Исаева Е.И. и др. Вестник травм. и ортоп. им. Н.Н.Приорова 2002; 1: Меркулов В.Н., Лекишвили М.В., Дорохов А.И. Ж.Вестник травм. и ортоп. 2000; 4: Осепян И.А., Козлова В.В., Айвазян В.П., Чопикян С.К. Заготовка и консервация губчатого и трубчатого костного матрикса. Мет. Рекомендации.Ереван Осепян И.А., Азнаурян А.В., Айвазян В.П. и др. Экспер. Травм. и ортоп. М: ЦИТО; Погосян Ю.М., Ханамирян Т.В., Папикян А.В. Вестник хирургии Ар ме нии 1999; 1-2: Савельев В.И., Корнилов Н.В., Жирнов В.А. Орт., травм. и протез. 1990; 20: Саркисян А.А., Осепян И.А., Азнаурян А.В. и др. Клин. и эксп. медицина 1990; 6: Сеинян С.Г., Айвазян В.П., Ханамирян Т.В. Вестник травматологии и ортопедии 1996; 2: Стахеев И.В., Штин В.П., Плотникова В.А. Орт., травм. и протез. 1990; 2: Ханин А.А. Заготовка и консервация костного матрикса. Мет. рек. Ереван: Ханамирян Т.В. Остеогенная активность озонированного костного матрикса в за висимости от времени стерилизации. Мед. наука Армении, 2004; 4: Ханамирян Т.В., Саргсян А.А., Сапонджян Л.Г. Эксперим. и клин. медицина, 1994; 1-2: Ханамирян Т.В., Сапонджян Л.Г., Чопикян С.К. Вестник хирургии Армении 2002; 4: Ханамирян Т.В., Папикян А.В. Экспериментальное обоснование применения костно матрич ных трансплантатов в челюстно-лицевой хирургии. Cell Proliferation 1999; 2: Шумада И.В., Кривенко В.М., Скрипнюк П.А. Орт.,травм. и протез.1990; 20: Bauer T.W., Muschler G.F. Cleveland Clinic Foundation, OH 44195, USA.Clin Orthop. 2000, 371: Clayton S.E. Coralline bone graft substitutes. Orthop Clin North Am 1999; 30(4): Goldberg V.M., Stevenson S. Natural history of autografts and allografts. Clin Orthop.1987; 225: Jill M. Ricono, Mazen Arar et al. Effect of platelet-derived growth factor isoforms in rat metanephric mesenchymal cells. 2002, 282(2): Khan S.N., Tomin E., Lane J.M. Orthop Clin North Am. 2000; 31(3): Khanamiryan T.V. Cell Proliferation 1995; 28(4): Khanamiryan T.V., Sarkissian A.M., Aivazyan V.P. Cell Proliferation 1996; 29(6): Louis-Ugbo J., Murakami H. et al. Atlanta, Georgia, USA: 2004; 29(4): Salama R., Burwell G., Dickson I.R. Bone Joint Surgery 1973; 55b: Yuan Z., Zhao L., Hu Y.Y. et al. Chin J Traumatol ; 6(2): Urist M.R,, Deange R.J, Finerman G. Science 1983; 220 : Wenz B., Oesch B., Horst M. Bone Biomaterials 2001, 22,

104 84 К ВОПРОСУ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОСТЕОПОРОЗА В РЕСПУБЛИКЕ АРМЕНИЯ Т.В. Ханамирян, Р.С. Галстян, С.С. Саакян, К.В. Мартиросян Научный центр травматологии и ортопедии, г. Ереван, РА Медицинский Центр «Арташат», Медицинский Центр «Канакер-Зейтун», г.ереван, РА ON THE ISSUE OF THE PREVALENCE OF OSTEOPOROSIS IN THE REPUBLIC OF ARMENIA T.V. Khanamiryan, R.S. Galstyan, S.S. Saakyan, K.V. Martirosyan úêîºàäàðà¼æ ºì úêîºàäàðàîæî Îàîðì²ÌøܺðÆ î²ð²ìì²ìàôâúàôüà вڲêî²ÜÆ Ð²Üð²äºîàôÂÚàôÜàôØ î.ì. ʳݳÙÇñÛ³Ý, è.ê. ³ÉëïÛ³Ý, ê.ê. ê³ñ³ïû³ý, Î.ì. سñïÇñáëÛ³Ý Osteoporosis - a common disease, which reduces the bone mass and microarchitectural gives the bone, which leads to bone fragility and tendency to fracture. Osteoporosis in the Republic of Armenia, as well as throughout the world, is a big problem. The study included all patients with low-energy fractures of the extremities of Ararat and Vayots Dzor region for the period Were examined fractures of the proximal femur, distal forearm, proximal humerus, distal tibia. The results suggest that osteoporosis and osteoporotic fractures are pretty common in the Vayots Dzor and Ararat region and in many cases are detected after the fracture. úëï»áåáñá½á ï³ñ³í í³í ÑÇ í³ý ¹áõà ÛáõÝ, áñá Ýí³½»óÝáõÙ áëïñ³ûçý ½³Ý í³íá μ»ñáõù áëïñç ÙÇÏñáϳéáõóí³ÍùÇ Ó ³ áëáõãû³ý, áëïñ³ûçý ËñáõÝáõÃÛ³Ý Ïáïñí³ÍùÝ»ñÇ ³é³ç³óÙ³Ý: úëï»áåáñá½á г۳ëï³ÝÇ Ð³Ýñ³å»ïáõÃ- ÛáõÝáõÙ, ÇÝãå»ë ݳ ³ÙμáÕç ³ß˳ñÑáõÙ, Ù»Í ËݹÇñ Ý»ñϳ۳óÝáõÙ: лﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñáõÙ Áݹ ñïí³í»ý í»ñçáõûã- Ý»ñÇ ó³íñ Ý»ñ»ïÇÏ Ïáïñí³ÍùÝ»ñáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñ ²ñ³ñ³ïÇ ì³ûáó ÒáñÇ Ù³ñ½»ñáõÙ 2012Ã. ųٳݳϳѳïí³- ÍáõÙ: àõëáõùý³ëçñí»é»ý ³½¹ ñáëïñç åñáùëçù³é ѳïí³ÍÇ, Ý³Ë³μ³½ ÏÇ ¹Çë ï³é ѳï í³ ÍÇ, μ³½ïáëïñç åñáùëçù³é ѳïí³ÍÇ ëñáõýùç ¹Çëï³É ѳïí³ÍÇ Ïáïñí³ÍùÝ»ñÁ: êï³óí³í ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ íï³ûáõù»ý, áñ ûëï»áåáñá½á ûë- ûá åá ñá ïçï Ïáïñ í³íù Ý» ñá μ³í³ï³ýçý ï³ñ³íí³í»ý ì³ûáó ÒáñÇ ²ñ³ñ³ïÇ Ù³ñ½»ñáõÙ ß³ï ¹»åù»ñáõÙ ã»ý ѳÛïݳμ»ñíáõÙ ÙÇÝã Ïáïñí³ÍùÁ: Остеопороз - распространенное заболевание, характеризующееся снижением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, приводящее к хрупкости кости и склонности к переломам [7]. За последнее десятилетие выработана стратегия организации помощи больным с остеопорозом, которая заключается в ранней диагностике, с определением риска переломов и началом профилактического патогенетического лечения. Современные способы оценки риска перелома: остеоденситометрия и калькулятор FRAX, позволяют довольно точно прогнозировать степень риска и своевременно начать адекватное лечение [5]. Остеопороз в Республике Армения, как и во всем мире, представляет собой большую и нерешенную проблему как в плане прогнозирования и организации профилактики, так и в выборе адекватных и результативных методов комбинированного лечения. По данным литературы [5], у каждой второй женщины в возрасте 50 лет и старше, в течение жизни, возникает перелом на фоне остеопороза. Зачастую отмечаются 2 и более количество переломов, причем случайные: при падении с незначительной высоты или даже при неловком движении, или слабом ударе, которые принято называть низкоэнергетическими [2]. Одним из тяжелых последствий раз- Таблица. 1 Распределение больных по виду перелома, полу и возрасту. Проксимальный отдел Дистальный отдел Проксимальный отдел Дистальный Перелом бедра предплечья плеча отдел голени Возраст муж жен муж жен муж жен муж жен Всего

105 Рис. 1. Соотношение типов переломов по полу ПОБК дист. Отдел проксим. предплечья Отдел плеча дистал. Отдел голени муж. женщ. 85 вившегося остеопороза считаются компрессионные переломы позвонков, приводящие к уменьшению роста и выраженному болевому синдрому. Не менее грозным осложнением остеопороза, приводящее к глубокой инвалидизации, летальному исходу в 50% случаев и к огромным социальным и экономическим потерям, считается перелом шейки бедра. Так, в Европе количество инвалидизаций в результате осложнений остеопороза больше, чем при онкологических заболеваниях (исключение составляет рак легкого), и сравнимо с таковым при гипертонической болезни, бронхиальной астме и ревматоидном артрите [1]. Несмотря на эти данные, в Армении остеопороз не признан социальнозначимым заболеванием. Соответственно, не выделены врачебные специальности, в рамках которых рекомендовано заниматься данной проблемой. Более того, не ведутся многоцентровые эпидемиологические исследования с целью выяснения распространенности остеопороза, отсутствуют данные, необходимые для возможности определения FRAX в Армении. Вследствие этого в республике скрининг и ранняя денситометрическая диагностика остеопороза проводятся отдельными врачами разных специальностей, пытающихся бороться с проблемой в каждом конкретном случае по своему. Подавляющее число больных с остеопорозом, большинство из которых женщины в постменопаузальном периоде [3] и лица приверженные к группе риска, остаются недообследованными, ищущими возможное избавление от недуга. В этих случаях диагноз остеопороз ставится уже на стадии осложнений, т.е. при низкоэнергетических переломах. По прогнозам эпидемиологических исследований других стран, имеется повсеместная тенденция к дальнейшему росту распространенности остеопороза и связанных с ним переломов. Ожидаемая продол жительность жизни возрастает, и число пожилых людей будет увеличиваться во всех странах. В частно сти, в Европе население с 2000 по 2050гг. предположи тельно возрастет (на 26% женщин и на 35% - мужчин). Эти демографические изменения сами по себе могут увеличить число остеопорозных переломов с 1,5 млн. в 1990 г. до 4,5-6,3 млн. в 2050г. [1]. Предпола гается, что изменения в Азии будут более значительны, т.к. с 2000 по 2050гг. там ожидается увеличение числа пожилых людей в 7,6 раз. Целью нашего исследования явилось выявление осложнений остеопороза в Республике Армения. Материал и методы. Исследование проводилось в течение 2012г. в Араратском и Вайоц Дзорском марзах Республики Армения. Общее число населения по данным национальной статистической службы РА в этих марзах - составляет жителей, в возрасте от 50 и выше составляют человек. В исследование были включены все больные с низкоэнергетическими переломами конечностей, в возрасте от 50 и выше лет, по обращаемости в специализированные травматологические учреждения указанных марзов. Были обследованы больные с переломами проксимальных отделов бедренной и плечевой костей, дистальных отделов предплечья и голени. Обследование проводилось клинико-рентгенологическими и эпидемиологическими методами исследования по разработанной нами опросной карте, в которой учитывались возраст, пол, национальность, сопутствующие болезни, место жительства. Результаты и их обсуждение. По результатам исследования было выявлено, что в специализированные травматологические учреждения указанных марзов, за 2012г. обратились 225 больных с низкоэнергетическими переломами нижних и верхних конечностей в возрасте от 50 до 99 лет (таб.1), из них у 131-го больного были переломы нижних конечностей (преимущественно в возрасте 70-84). Среди обследованных лиц преобладали женщины пациента (67,1%), средний возраст женщин , средний возраст мужчин лет (рис.1). По данным клинико-рентгенологического исследования и опросной карты два и более переломов были отмечены у 12 пациентов. Профилактическое противоостеопорозное лечение до перелома получали лишь 5 пациентов, остальные 220 пациентов, несмотря на жалобы и симптомы, характерные для остеопении и остеопороза, не были обследованы на определение плотности кости и не получали соответствующего медикаментозного и ЛФК лечения. Более того, лечение этих случаев было весьма продолжительным и недостаточно эффективным. 5 пациентов после перелома остались прикованными к постели и 12 пациентов в течение года скончались. Из исследованных 225 больных 172 (76%) получили консервативное лечение методами иммобилизации конечностей, 8 (4%) получили лечение методом скелетного вытяжения, остальным 20% был произведен металлический остеосинтез. Полная реабилитация в течение 6-и месяцев отмечается у 32% пациентов, из которых 68% больные, получавшие консервативное лечение. Анализ данных за 2012г. показал, что процент переломов на фоне остеопороза составляет за год приблизительно 0,22%, который считается очень высоким. Высокому проценту переломов на фоне остеопороза, способствует несвоевременная и недифференцированная диагностика, отсутствие программ по профилактике и недоступность полноценного лечения. Полученные результаты свидетельствуют о том, что остеопороз и остеопорозные переломы довольно распространены в Вайоц Дзорском и Араратском марзах и во многих случаях выявляются после факта перелома.

106 86 ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Григорьева Е.А. Проблемы эндокринологии Т.58. c Родионова С.С., Кривова А.В, Прошин А.Д., Фетисов С.Н. Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых. М., c Gullberg B., Johnell O., Kanis J.A. Osteoporosis International 1997; 7: shef.ac.uk/frax/ 5. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health care guideline: diagnosis and treatment of osteoporosis, 4th edition, Sep Kanis J.A., Borgstrom F., Zethraeus N. et al. Bone, ; NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA P ЭНДОПРТОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ЛИЦ С ВРОЖДЕННЫМ ВЫСОКИМ ВЫВИХОМ БЕДРА А.Г. Чарчян, А.Ю. Буниатян, А.С. Оганян ЕГМУ им.м.гераци, кафедра травматологии и ортопедии, г.ереван, РА ÎàÜø²¼ ð²úæü Ðà Æ ¾Ü àäðà⺼²ìàðàôøü ²¼ ðæ ²ðÒð Ðà ²Ê²Êîàì ÐÆì²Ü ܺðÆ Øàî ².. â³ñãû³ý, ².Úáõ. áõýç³ãû³ý, ².ê. úñ³ýû³ý TOTAL HIP ARTROPLASTY AT PATIENTS WITH HIGH CONGENITAL HIP DISEASE A.G. Charchyan, A.Yu. Buniatyan, A.S. Ohanyan ²½¹ñÇ ¹Çëï³É ѳïí³ÍÇ é»½»ïóçáý ϳñ ³óÝáÕ áëïñ³ñ³ïáõùá, ³½¹ñÇ μý³íçý μ³ñóñ Ñṳ˳Ëï»ñÇ ¹»åùáõÙ, û ï³ áñííáõù ÇÝãå»ë íçñ³ñ³ï³ï³ý»õ³ý³ïª ϳÝ˳ñ»Éáí ÏáÝïñ³Ïïáõñ³Ý ³½¹ñÇ åñáùëçù³é ѳïí³ÍÇ Çç»óÙ³Ý Å³Ù³Ý³Ï: Ø»ñ ϳñÍÇùáí ÏáÝù³½¹ñ³ÛÇÝ Ñá¹Ç μ³ñóñ Ñṳ˳ËïÇ Ý¹áåñáû½³íáñÙ³Ý Å³Ù³Ý³Ï ³½¹ñÇ ¹Çëï³É ϳñ ³óÝáÕ áëïñ³ñ³ïáõùá áõýç ÙÇ ß³ñù ³é³í»ÉáõÃÛáõÝÝ»ñ: âç ˳ËïíáõÙ ³½¹ñÇ åñáùëçù³é ѳïí³ÍÇ ³Ý³ïáÙdzÝ, ÃáõÛÉ ï³éçë ³½¹ñÇ åñáùëçù³é ѳïí³ÍÁ Çç»óÝ»É ÙÇÝã Çñ³Ï³Ý ù³ó³ë³ áëç Ï»ÝïñáÝ, û ï³ áñí»é ³½¹ñÇ ëï³ý¹³ñï ÏáÙåáÝ»Ýï, Ýí³½»óÝáõ٠ݹáåñáû½Ç Ý»ñ¹ÇñÇ ÉËÇÏÇ ÙÇç ͳÝñ³μ»éÝí³ÍáõÃÛáõÝÁ, Ñݳñ³íáñ ϳñ ³íáñ»É ³½¹ñÇ ³Ýï»í»ñëdzÛÇ ³ÝÏÛáõÝÁ, áõõõáõù ѳϳé³Ï ÏáÕÙÇ ÍÝϳÑá¹Ç í³é áõë³ûçý ¹»ýáñÙ³ódzÝ, Ù»ï³Õ³Ï³Ý ÇÙåɳÝïÇ (Ù»ï³Õ³Ï³Ý ѳñóÏ) ݹáåñáû½Ç Çñ³ñÇó ³é³ÝÓÇÝ ï»õ³ï³ûáõùá, Ýí³½»óÝáõÙ Ñ»ïíÇñ³Ñ³ï³Ï³Ý μ³ñ¹áõãûáõýý»ñá: In spite of attempts of CDH and hip dysplasia prevention the number of patients with dysplastic coxartritis and high congenital dislocation including Republic of Armenia remains significant. Multitude suggestions in hip dysplasia treatment are available, but general approach to diagnostics, care and surgical methods is absent. The clinical study and retrospective analysis of different methods of total hip replacement at patients with neglected hip dysplasia (incl. neoarthrosis) was performed. We used distal femoral shortening osteotomy as a surgical option in total hip replacement for prevention of contracture due to decreasing of proximal femur. In our opinion, distal femoral shortening osteotomy at total replacement of high riding hips has a number of advantages: doesn t disturb anatomy of proximal femur; lets to bring down the proximal femur until the level of true acetabulum, where the cup placed; allows usage of standard implants; reduces the loading on acetabular plastic insert; adjusts anteversion of proximal femur; corrects valgus deformity of ipsilateral knee; decreases the risk of postoperative complications due to separation of prosthesis and osteotomy s zones. Введение. За последние полвека было предложено немало методов лечения данной патологии. Показаниями к операции являются сильная боль и значительные затруднения при ходьбе и ежедневной активности [7]. Основными направлениями оперативных методов лечения являются эндопротезирование и реконструктивно-восстановительные операции на бедренной кости. Общей направленностью оперативных методов лечения диспластического коксартроза, врожденного высокого вывиха бедра и неоартроза является: коррекция порочных соотношений механических сил в пораженном суставе; ликвидация боли и хромоты (или ковыляния) [10,9]. Несмотря на попытки внедрения профилактики дисплазий и врожденного вывиха бедра, контингент больных с данной патологией продолжает оставаться значительным, в том числе - и в Республике Армения. При наличии множества предложений по лечению врожденного вывиха бедра отсутствует общий подход к диагностике, ведению и методам оперативного лечения больных с диспластическим коксартрозом, неоартрозом и высоким вывихом бедра. Несмотря на множество предложенных методик лечения высокого вывиха бедра, все еще остается ряд неразрешенных задач и проблем. Таким образом проблема диспластического коксартроза и, в частности, высокого вывиха бедра является одной из наиболее сложных и распространенных проблем современной ортопе-

107 дии. Если в вопросе этиологии и патогенеза на сегодняшний день в принципе все ясно и понятно, то в лечении возникают разногласия. Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости более углубленного клинического изучения проблемы, анализа методов оперативного лечения данной патологии, совершенствования и внедрения оптимальных методов оперативной техники при эндопротезировании диспластических коксартрозов. Материал и методы. Контингент больных. В основу работы положены результаты исследований, проведенных у пациентов, лечившихся с г.г. в отделениях травматологии и ортопедии Медицинского Центра Эребуни и Университетского Клинического Комплекса 1 Гераци. Всего обследовано 90 больных, из коих -15 мужчин (16,67%) и 75 женщин (83,33%). Все пациенты жаловались на хромоту, боль. Большинство передвигались с помощью трости или костылей. В соответствии с клиническими диагнозами и произведенными оперативными вмешатель ства ми больные были распределены по трем группам. I группу составили больные с диспластическим коксартрозом и высоким вывихом бедра (Crow-III и IV типов), которым во время эндопротезирования сустава была произведе на дистальная укорачивающая остеотомия бедренной кости. В состав данной группы входили 30 человек: 2 мужчин (6,67%) и 28 женщин (93,33%). У 13-ти пациентов клиничес кий диагноз -двусторонний диспластический коксартроз, однако, у 4-х из них с противопо лож ной стороны укорочение бедренной кости не произ во дилось (не было необходимости), у 9-ти пациентов был прооперирован только один сустав. Средний возраст пациентов составил 48,1 лет. II группу составили пациенты с тем же диагнозом, но которым дистальная укора чи вающая остеотомия бедренной кости, как этап операции не производилась. В составе группы 30 человек: 1 мужчина (3,33%) и 29 женщин (96,67%). Из данной группы 6-и пациентам произведено двустороннее эндопро тезирование та зо бедренного сустава по причине двухсто роннего диспластического коксартроза. Средний возраст -48,8 лет. III группу составили пациенты с идиопатическим и инволютивным коксартрозом. В состав данной группы вошли 30 пациентов: 12 мужчин (40%) и 18 женщин (60%). Двум па циентам произведено двухстороннее эндопротезирование. Средний возраст -54,8 года. III группа использовалась в сравнении в качестве эталонной, так как банальный коксартроз у этих пациентов не сопровождался дефектами развития вертлужной впадины и бедренной кости (в частности ее проксимального отдела). Анкетирование данных и инструментальные методы исследования. Опросные анкеты включали 24 тестовых вопроса шкалы WOMAC. Проводилась оценка состояния пациента/ тазобедренного сустава до операции, через 1 и 2 года после операции. С целью объективной оцен ки укорочения конечности производилось рентгенографическое цифровое сканирова ние обеих нижних конечностей с компенсацией длины пораженной конечности, что, 87 помимо точного подсчета укорочения, позволяло судить о вторичных изменениях, которые зачастую сопровождают высокий вывих (вальгусная деформация ипсилатерального и варусная дефор ма ция контралaтерального коленных суставов). В процессе планирования стандартные проекции рентгенографии не всегда бывают достаточно информативными. В особенности это касается состояния истинной вертлужной впадины, ее костной массы. С целью определения состояния истинной вертлужной впадины нами использовались данные КТ, а также компьютерного моделирования (трехмерного представления). Хирургическая техника. Вмешательства при III и IV типах дисплазии по предложенной нами классфикации [1] требуют стандартного заднего доступа [8,12], который может быть расширен для лучшей визуализации. Одним из ключевых моментов операции является аддукторотомия. Смысл ее заклю чается в уменьшении приводящей контрактуры (если таковая имеется) и ликвидации излиш него мышечного сопротивления при последующем вправлении вывиха эндопротеза. Не которые хирурги приоритет проведения аддукторотомии после эндопротезирования моти ви руют тем, что после основной операции будет видна необходимость в этой дополнитель ной манипуляции. На это можно возразить тем, что эндопротезирование в подавляющем большинстве случаев не ослаблит контрактуру. Наоборот, низведение центра ротации при ведет к ее значительному увеличению. Вследствие этого может развиться послеопера ционный гипераддукционный синдром [3]. Многими авторами была доказана зависимость нестабильности эндопротеза от недо статочной медиализации кубка [17,6]. Мы также придерживаемся принципа установки кубка в зоне истинной вертлужной впадины, так как нормальная, приемлемая для установки кубка костная основа находится именно в этой зоне [5,18,16,15,13]. Aнатомическими маркерами, позволяющими опознать истин ный ацетабулум могут яв ляться: запирательное отверстие, проксимальные час ти лонной и седалищной костей, spina iliaca anterior inferior, spina ischiadica, incisura ischiadica minor [7]. Вслед за установкой кубка в истинном ложе следуют следующие этапы операции: установка бедренного компонента и низведение проксимальной час ти бедра для вправления вывиха. При невыраженных дисплазиях вправление удается выполнить без особого труда путем релиза мягких тканей. В случаях выраженных дисплазий и высоких вывихов бедра вправление не удается осуществить даже после полной мобилизации проксимального отдела бедренной кости. Вправление достигается только после укорачивающей остеотомии бед рен ной кости, т.к. натяжение мягких тканей вокруг бедренной кости препятствует вправ лению. Кроме того, вправление под большим натяжением и чрезмерно сильная тракция соз дают опасность повреждения седалищного нерва и других сосудистонервных образований [11]. При эндопротезировании

108 88 Рис. 1. Техника дистальной резекционной остеотомии бедренной кости: а исходное состояние; б остеотомия шейки бедра; в пластика крыши вертлужной впадины, установка ацетабулярного кубка; г установка бедренного компонента, проведение диафизарной остеотомии бедренной кости (первой); д вправление эндопротеза, проведение второй диафизарной остеотомии; е конечное состояние после репозиции и м.о.с. бедренной кости пластиной и 8-ю винтами у больных с врожденным высоким вывихом бедра нами с целью низведения проксимального отдела бедренной кости и пре дотвращения контрактуры производилась укорачивающая дистальная остео томия бедренной кости с последующим ос тео синтезом пластиной. Производился дополнительный разрез вдоль оси конечности в проек ции границы средней и нижней третей бедренной кости, послойно обнажалась бедрен ная кость, затем произ водилась поперечная остеотомия бедренной кости. Данная остеотомия (первая по очередности) производится таким образом, чтобы при пос ледующем остеосинтезе пластиной проксимальный фрагмент был бы фиксирован не ме нее, чем 4 вин тами. Опреде ле ние корректности данного уровня производилось под контролем ЭОП-а. Как только остео томия осуществлялась, вправлялся вывих компонентов эндопротеза (заранее установ лен ных). В подавляющем большинстве слу чаев вправление осущетвлялось без усилий. Одновре менно происходит смещение отломков бедренной кости по длине (захожде ние). Затем выпол ня лась последующая (вторая) укорочивающая остео томия бедрен ной кости Резекции подвергался дистальный отломок, так как в про тивном случае уменьшается зона кости от опила до ножки протеза. Резе ци руемый сегмент кости составляет от 2 до 4см в дли ну. Проверяется стабильность стояния эндопротеза, остеосинтеза. Раны тщательно про мываются, дренируются, послойно ушиваются. Основные этапы операции схематично мож но представить следующим образом (рис.1). С целью оп редения точной величины резецируемой кости нами было введено понятие сред него показателя сопротивления мягких тканей при тракции конечности. Средний по- Рис. 2. Больная М.С.а - предоперационная рентгенограмма, б - состояние после операции

109 89 Рис. 3. Больная Б.Т. а - предоперационная рентгенограмма, б - состояние после операции казатель у мужчин в среднем составил - 147,96Н, а у женщин - 130,04Н. Эти показатели и используются при дистальной укорачивающей остеотомии. То есть, при достижении приведенных выше величин -148Н и 130Н у мужчин и женщин соот вет ственно производится вторая остеотомия бедренной кости (дистального фрагмента). Таблица 1. Значение среднего показателя натяжения мягких тканей при тракции конечности (в Ньютонах) мужчины женщины M±m σ M±m σ показатель натяжения 147,96±1,72 8,6 130,04±1,62 8,1 (Н) Путем дистальной остеотомии бедренной кости возможно также решение еще одной анатомической проблемы. Как указывалось ранее, в случае выраженных дисплазий возможно развитие вальгусной деформации коленного сустава. Принебрегание вальгусной деформа цией конечности является непростительной ошибкой, так как сама деформация может про грессировать даже на фоне прооперированной дисплазии, плюс ко всему, в патологический процесс вовлекается контрлатеральный коленный сустав, в котором развивается варусная деформация. Дабы избежать этого и во всеоружии подойти к реабилитационному периоду, восстановить нормальную ось конечности и устранить вальгусную деформацию, мы предла гаем дистальную укорачивающую остеотомию бедренной кости, дополнив ее угловой коррекцией дистального бедра. Таким образом, дистальная укорачивающая остеотомия бедренной кости охватывает следующие основополагающие пункты в лечении высокого врожденного вывиха бедра: низведение проксимального отдела бедренной кости до истинного центра ротации; коррекцию антеверсии проксимального отдела бедренной кости (деротацию); коррекцию вальгусной деформации коленного сустава. Ниже приводятся клинические примеры использования методики дистальной укора чивающей остеотомии (рис. 2-3). Как правило, все больные после перенесенной операции первые 1-2 суток проводят в палатах интенсивной терапии, однако, реабилитационные упражнения и ЛФК начинаются еще до перевода больных в ортопедическое отделение. С первых дней пациенты выполняют изометрические упражнения для передней группы мышц бедра, при необходимости исполь зуется аппарат ППД. Особую роль играет лечебная гимнастика, которая направлена на улучшение деятельности сердечно-сусудистой и дыхательной систем. Дренажные трубки удалялись максимум на 2-е сутки после операции. Удаление швов производилось на сутки. Профилактика раневой инфекции проводилась всем больным на протяжении первых 5 дней после операции. Использовались цефалоспорины 2-3-го поколений. За 12 часов до операции и в течение всего послеоперационного периода проводилась профилак тика тромбоэмболических осложнений. Сначала пациенты получали низкомолекулярные гепарины, которые после активизации/ вертикализации больных заменялись на кардиоас пирин. По истечении трех недель постельного режима производится рентге нография области эндопротеза и зоны остеотомии/остеосинтеза бедра. При удовлетвори тельном стоянии протеза и состо-

110 90 Рис. 4. Средние показатели WOMAC до операции Рис. 5. Средние показатели WOMAC через 1 год после операции Рис. 6. Средние показатели WOMAC через 2 года после операции Рис. 7. Сравнение средних суммарных значений WOMAC среди групп больных до операции, через год и два после операции яния остеосинтеза начинается активизация больного. Ходь бу начинают на ходунках с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. Больного выписывают из стационара спустя несколько дней после начала активизации. К этому времени больной должен уверенно ходить с помощью ходунка/ костылей. Результаты лечения и их обсуждение. За основу оценки результатов лечения/анкетирования нами была взята шкала WOMAC [4]. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета BIOSTAT [2] с вычислением среднего значения M±m и стандартного отклонения σ. Проведено сравнение трех основных составляющих шкалы WOMAC (боли, скованности и нарушения функции) среди трех групп до операции, через 1 и 2 года после оперативного вмешательства (рис. 4,5,6). Как видно на рис.5 через год после операции наблюдалось снижение показателей WOMAC по всем основным характеристикам во всех группах. Наименьшие значения наблюдаются в группе III. Причем, если до операции показатели WOMAC в группе I были незначительно выше таковых в группе II, то после операции показатели в группе I были ниже, чем в группе II (боль в 1,14 раза, скованность в 1,3 раза, функция в 1.07 раза). Наименьшие показатели WOMAC через 2 года (рис. 6) отмечаются у представителей группы III, наибольший в группе II. Причем показатели в первой группе ниже таковых во второй по боли в 1,32 раза, по скованности в 1,39 раза и по функции в 2,43 раза. Напомним, что максимальное суммарное значение WOMAC (боль + скованность + нарушение функции) для одного пациента -96. Проведено сравнение средних величин суммарных значений WOMAC среди групп пациентов и с его максимальным значением. Как видно из таблицы 2 и рис.7 через год и два после операции суммарные значения WOMAC у лиц в группах I и III были ниже таковых в группе II. Наименьшие значения отмечались в группе III. На рисунке 7 видно что наибольшие значения WOMAC через год и два после операции отмечалось в группе II (желтый столбец). Показания в группе I были меньше (красный столбец) и стремились к наименьшим значениям -в группе III (зеленый столбец), в то время, как до операции значения в группах I и III были практически одинаковыми и выше, чем в группе II. Как видно из приведенных графических изображений конечных результатов - спустя 2 года после операции (рис.8а-в) в процентном соотношении в группе I количество практически здоровых лиц и пациентов с минимальной степенью поражения тазобедренных суставов выше (77%), чем таковых в группе II (57%). В группе III процентное количество данного контингента составляет 93%. Таким образом, из оценки состояния оперированных суставов видно, что эндопротезирование тазобедренного сустава в состоянии высокого вывиха с использованием дистальной укорачивающей остеотомии (группа I) по количеству хороших и отличных результатов

111

112

113 91 Рис. 8а - в. Соотношения суммарных значений WOMAC в группах I, II и III через 2 года превосходит результаты эндопротезирования высоких вывихов без укорочения бедренной кости (группа II) и приближается к результатам эндопротезирования лиц контрольной группы III, взятой в качестве золотого стандарта. Резюме. Выбор метода укорачивающей остеотомии встречает на своем пути множество прений. За последнее время предложено множество методик. Преимуществом дистальной остеотомии является разобщение зон эндопротеза и остеотомии, неизмененная анатомия проксимального отдела бедра, что позволяет использовать стандартные протезы пусть даже малых размеров. Что же касается проксимальной остеотомии, то наиболее рациональной является подвертельная (Z-образная, шеврон, остеотомия с костной аутопластикой). Оба метода остеотомии (проксимальная подвертельная, дистальная) и отдаленные результаты лечения были сравнены в исследовании Mohammad T.Ghazavi (Канада) [14]. По данным автора, оба метода имеют свои преимущества и недостатки, однако проксимальная остеотомия требует использования имплантов особого дизайна и подвергает риску фиксацию бедренного компонента. На наш взгляд, метод дистальной остеотомии при эндопротезировании высоких вывихов тазобедренного сустава имеет ряд преимуществ: не нарушает анатомию проксимального отдела бедра (как это происходит в вышеизложенных технологиях); позволяет низвести проксимальный отдел бедренной кости до уровня истинного центра ротации, т.е. до уровня истинной вертлужной впадины, где установлен ацетабулярный компонент; позволяет использовать стандартные бедренные компоненты; уменьшает нагрузку головки протеза на пластиковый вкладыш; позволяет регулировать величину угла антеверсии бедра; корригирует вальгусную деформацию ипсилатерального коленного сустава; разобщение зон эндопротеза и металлического импланта (пластины), фиксирующего фрагменты кости после резекционной остеотомии, снижает риск послеоперационных осложнений. Таблица 2. Сравнение средних суммарных значений WOMAC среди групп больных до операции, через год и два после операции до операции через 1 год через 2 года M±m σ M±m σ M±m σ Группа 69,8±2,21 12,08 28,7±2,8 15,34 12,47±1,96 10,74 I Группа 59,6±1,59 8,7 31,4±1,43 7,8 16,63±1,02 5,59 II Группа 69,73±0,65 3,58 15,93±1,78 9,74 9,2±0,83 4,56 III

114 92 ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Буниатян А.Ю., Чарчян А.Г. и соавт. Медицинский Вестник Эребуни. 2009, 4(40) Гланц С.. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, с. 3. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. Теория и практика. Москва с. 4. Bellamy N. Clin Exp Rheumatol Sep-Oct;23(5 Suppl 39):S Charnley J., Feagin, J.A. Clin. Orthop., 91: , Davies H, Ollivere B, Motha J, Porteous M, August A. J Arthroplasty Feb;25(2): Eskelinen A., Helenius H. et al. J. Bone Joint Surg Am. 2006;88: Gerdesmeyer L, Gollwitzer H, Bader R, Rudert M. Orthopade Jul;37(7): Hartofilakidis G, Karachalios T. et al. J Bone Joint Surg Am Sep 7;93(17): Jaroszynski G., Woodgate I., Saleh K., Gross A. J. Bone Joint Surg Am. 2001;83: Lewallen, D.G. J. Bone and Joint Surg., 79-A: , Dec Marcy GH, Fletcher RS. J Bone Joint Surg Am.1954;36: Mendes, D.G. Orthopedics Jun;34(6): Mohammad T. Ghazavi. 64 th Annual Meetreng of the Canadian Orthopaedic Association, Nercessian OA, Martin G, Joshi RP, Su BW, Eftekhar NS. J Arthroplasty Feb;20(2): Sanchez-Sotelo J, Berry DJ. et al. J Am Acad Orthop Surg Sep-Oct;10(5): Sutherland CJ; Wilde AH; Borden LS; Marks KE. J Bone Joint Surg Am, 1982 Sep 01;64(7): Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA. J Bone Joint Surg Br Jul;91(7): БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА А.Г. Чарчян ЕГМУ им.м.гераци, кафедра травматологии и ортопедии Медицинский Центр Эребуни, г.ереван, РА ÐÔÆàôÂÚàôÜÀ ºì ÌÜÜ ² ºðàôÂÚàôÜÀ ÎàÜø²¼ ð²úæü Ðà Æ îàî²è ¾Ü àäðà⺼²ìàðàôøæò кîà ².. â³ñãû³ý PREGNANCY AND MATERNITY AFTER TOTAL HIP REPLACEMENT A.G. Charchyan Ðá¹ í³ ÍáõÙ ùýý³ñï íáõù ³ÛÝ Ù³ ëçý, áñ ÑÕÇáõà Ûáõ ÝÁ ÍÝݹ³ μ»ñáõãûáõýá ÏáÝù³½¹ñ³ÛÇÝ Ñá ¹Ç ïáï³é Ý ¹áåñáû½³íáñáõ ÙÇó Ñ» ïá ϳ ñáõ»ý áõ Ý» Ý³É μ³ ó³ ë³ Ï³Ý ³½ ¹» óáõã Ûáõ ÝÁ ÇÝã å»ë Ùáñ, ³ÛÝ å»ë É åïõç ûñ ³ Ýǽ ÙÇ íñ³: It is discussed about negative effect of pregnancy and maternity after on both for mothers and for fectus organism in this article. Исторически сложилось так, что женщины, которым производилось эндопротезирование ТБС, обычно были недетородного возраста. Развитие новых технологий, продлевающих срок службы протезов и расширяющих показания к операции (воспалительные артриты, остеонекрозы, врожденные дисплазии и др.), заметно снизили нижний возрастной предел эндопротезирования ТБС. В результате этого все чаще стали производить эндопротезирование ТБС женщинам детородного возраста. Нетрудно представить себе состояние женщины, считавшей себя инвалидом с рождения и неполноценным членом общества, мечтавшей выйти замуж и родить детей, однако не имевшей возможности воплотить в жизнь свои мечты из-за физической, а вследствие этого психологической и социальной неполноценности. В результате эндопротезирования ТБС все перечисленные недостатки как будто перечеркиваются волшебной палочкой, и женщина получает возможность осуществить свое важнейшее социально-биологическое предназначение. Можно понять женщин, которые беременеют и рожают после эндопротезирования ТБС, несмотря на многочисленные и категорические предупреждения ортопедов [1,2]. В доступной нам литературе имеются единичные данные о беременности и успешных родах после эндопротезирования ТБС: 6 случаев обсуждаются в статье [3] и 8 - в [4]. Согласно данным [4], ежегодно в Норвегии производится порядка 6000 эндопротезирований ТБС, 2,2% из них составляют женщины детородного возраста. Из эндопротезирований в 1998 году в США 3000 были прозведены женщинам, возраст которых не превышал 45 лет [5]. Под нашим наблюдением находились 5 женщин, которые после тотального эндопротезирования ТБС отважились забеременеть и родить. В первом случае тотальное эндопротезирование было произведено больной В.Ц. (27 лет) по поводу врожденного двустороннего диспластического коксартроза с образованием неоартроза с сильным болевым синдромом справа. Больная к тому времени уже была замужем и имела пятилетнюю дочь. Было произведено тотальное цементное эндопротезирование протезами фирмы ЗМ. Послеоперационный

115 1. Â.Ö. 2. Àá.Í. 3. Àê.Í. 4. À.À. 5. Ì.À. Ãîä ðîæä-ÿ ÏÝ V 1994 XI 1996 VI 1995 VI 1995 XII 1999 I 2001 Âðåìÿ ðîäîâ XII 1996 XI 1999 V 1999 II 1998 XI 2003 таллического кубка) на цементный полиэтиленовый кубок фирмы DePuy. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наблюдение за больной продолжается. Больная Ак. Н. (23 года) была оперирована нами в июне 1995г. Диагноз - двусторонний диспластический коксартроз с выраженным болевым синдромом справа. Было произведено тотальное бесцементное эндопротезирование протезами Landos с гидроксиапатитным покрытием. В послеоперационном периоде каких-либо осложнений не наблюдалoсь. В первый послеоперационный год больная ежеквартально приходила на консультации, затем - на ежегодные контрольные обследования. О замужестве и намерении родить ребенка больная заранее советовалась с нами. Осознавая возможные негативные последствия и осложнения, мы все же не смогли противостоять огромному желанию больной. В данном случае нам пришлось только ограничиться советами об ортопедическом пособии по ходу течения беременности. Больная родила кесаревым сечением двойню через 3 года 11 месяцев после эндопротезирования. В послеродовом периоде кормила грудью. Уже через год после рождения детей на контрольных рентгенограммах были очевидны признаки изношенности ацетабулярного кубка. А через 2 года изношенность кубка дошла до критической отметки, после чего больная почувствовала хруст в суставе. Спустя 3 месяца (через 6 лет после первичного эндопротезирования и через 2 года и 1 месяц после родов) была произведена ревизия эндопротеза, в ходе которой заменены сломанный от изношенности полиэтиленовый вкладыш и металлический кубок. Через 4 года после ревизии у больной появились боли в области ТБС, рентгенологические признаки расшатывания. В мае 2006г, произведена повторная ревизия, бесцементный кубок был заменен на цементный. Послеоперационное течение без осложнений, однако умеренный болевой синдром и мышечная область конечности остались. В сентябре 2008г. больной в одной из других ортопедических клиник города была произведена еще одна ревизия протеза с целью его замены. Однако интраоперационно выяснилось, что протез очень крепко соединен с костью и необходимости удалить его нет. В настоящее время больная ходит при помощи трости. Ощутимого улучшения нет. Анализируя ситуацию, мы предполагаем, что вследствие многочисленных операции в области ТБС у больной развился нейродистрофический синдром, рефлексная симпатическая дистрофия, которая и явилась причиной описанной клинической манифестации. Следующая родившая после эндопротезирования больная А.А. была оперирована по поводу посттравматического застарелого вывиха бедра с анкилозом головки бедренной кости с крышей вертлужной впадины в порочном положении. Необходимо отметить, что уже к этому времени у больной был 4-летний сын. Было произведено тотальное бесцементное эндопротезирование протезами I.Т.А.С. Послеоперационный период протекал гладко. Стан- Áîëüíàÿ Îñëîæíåíèÿ Ðåâèçèÿ ïðîòåçà ëåò Ñðîê íàáëþäåíèÿ Èçíîøåííîñòü IX ëåò ïîëèýòèëåíà Èçíîøåííîñòü ïîëèýòèëåíà ïîçäíåå èíôèöèðîâàíèå VI ëåò VI ëåò ëåò 93 период протекал гладко. Больная находилась под нашим наблюдением в течение 1 года, после чего связь с ней прервалась. Больная родила кесаревым сечением через 2 года 7 месяцев после тотального эндопротезирования. Только через 3 года после родов она явилась на контрольное обследование с жалобами на умеренные боли в области оперированного ТБС. В результате обследования выяснилось, что боли носят мягкотканный характер и легко поддались консервативному лечению. В настоящее время больная находится под нашим наблюдением и ежегодно проходит контрольное обследование. Вторая больная, Аб.Н. (30 лет), была прооперирована нами по поводу анкилозирующего коксартроза с резко выраженной сгибательно-приводящей контрактурой в ТБС. Больная не могла передвигаться без посторонней помощи. Было произведено гибридное эндопротезирование ТБС протезами фирмы Landos (бесцементный кубок и цементная ножка). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная наблюдалась в течение года, после этого на ежегодные контрольные обследования не являлась. О рождении ребенка у больной мы узнали случайно, после чего был установлен контакт с ней. Больная родила через 3 года 9 месяцев после эндопротезирования естественным путем. Во время контрольного обследования, через год после родов каких-либо отклонений и осложнений не выявлено. Однако в последующем постепенно начали проявляться рентгенологические признаки износа полиэтиленового вкладыша ацетабулярного кубка. Первые клинические симптомы манифестировались в 2002 году, вследствие расшатывания протеза, через 3 года после родов. Болевой синдром и функциональная несостоятельность конечности со временем прогрессировали,и в IX 2004 года, через 4 года и 9 месяцев после родов и 7 лет 10 месяцев после первичного эндопротезирования была проведена ревизия-замена изношенного ацетабулярного компонента (как полиэтиленового вкладыша, так и ме- Òàáëèöà

116 94 Ðèñ.1. Áîëüíàÿ Àá.Í. - ðåíòãåíîãðàмма äî è ïîñëå îïåðàöèè дартное послеоперационное обследование проводилось в течение первых 1.5 лет, после чего больная выпала из нашего поля зрения. Через 2 года и 8 месяцев больная родила кесаревым сечением без осложнений, кормила грудью. Через 1,5 года после родов у больной спонтанно открылся свищ в области верхнего края операционной раны. Фистулография показала, что свищ исходит из области протеза. В июле 2001 года был удален протез и внедрен наполнитель (spacer), изготовленный непосредственно по ходу операции из цемента с антибиотиком. Рана зажила первичным натяжением, инфекция купировалась. Через 1г. и 4 мес. после первой ревизии была произведена вторая (удаление наполнителя), при которой выяснилось, что имело место полное рассасывание заднего края и части дна вертлужной впадины. Было решено ограничиться резекционной артротомией. В настоящее время больная ходит с компенсацией 5 см при помощи палки почти с полной нагрузкой на конечность. Пятая больная, М.А. 1971г. рождения, обратилась в отделение травматологии и ортопедии МЦ Эребуни г. История болезни 4261/368/1723. Жалобы на сильные боли в области обоих ТБС, резкое ограничение движений, затруднение ходьбы и стояния в значительной степени. Считает себя больной с рождения. К врачам до нас a Ðèñ. 3. Áîëüíàÿ À.À. - õîä ëå åíèÿ. a. èçíîñ ýíäîïðîòåçà ïîñëå ðîäîâ è äàëüíåéøåå èíôèöèðîâàíèå b. óäàëåíèå ïðîòåçà è âíåäðåíèå íàïîëíèòåëÿ (spacer) c. âèä íàïîëíèòåëÿ d. îêîí àòåëüíàÿ ðåçåêöèîííàÿ àðòðîòîìèÿ c b Ðèñ. 2. Áîëüíàÿ Àê.Í. - ðåíòãåíîãðàмма äî è ïîñëå d îïåðàöèè не обращалась, каких-либо лечебных курсов и процедур не принимала. Объективно - больная ходит сильно хромая на обе нижние конечности ( утиная походка ). Синдром Тренделенбурга с обеих сторон резко положительный. Сильно выраженный болевой синдром. Оценка по Postel Marl d Aubignie с обеих сторон -1. Движения в суставах качательные. Суммарный объем движений слева-100 0, справа-90 0, оценка справа -1,слева -2 балла. Больная не в состоянии самостоятельно передвигаться без вспомогательных приспособлений и фактически прикована к инвалидной коляске. Оценка по функции -1. На рентгенограммах определяются двусторонние высокие вывихи тазобедренных суставов с образованием деформирующего остеоартроза в неоартрозах. Клинический диагноз -двусторонние врожденные высокие вывихи ТБС, дефартроз в неоартрозах, выраженный болевой синдром, резкое нарушение функций стояния и ходьбы. Операция произведена г. -тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, а также остеосинтез проксимального отдела бедренной кости пластинкой и металлическим серкляжем, из-за интраоперационного перелома бедренной кости. В ходе операции, благодаря широким тенотомиям, удалось низвести головку бедренной кости в оппозицию естественной вертлужной впадине. Произведена пластика крыши вертлужной впадины аутотрансплантатом из головки бедренной кости и фиксация 2 винтами. При обработке бедренного канала сломалась бедренная кость. Произведен остеосинтез проксимального отдела бедренной кости пластинкой и металлическим серкляжем, после чего в бедренный канал внедрен протез (Muller type) и фиксирован цементом. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Придерживались щадящей тактики реабилитации -3 недели постельного режима, после чего 3 мес. ходьбы при помощи костылей с дозированной нагрузкой на конечность. Через 1 год и 2 месяца после первой операции г. больная поступила на операцию левого ТБС. История болезни 352/62/ г. под общим обезболива-

117 нием произведено тотальное цементное эндопротезирование левого ТБС протезами ЗМ с аутокостной пластикой крыши вертлужной впадины и фиксацией 3 винтами. Послеоперационный период протекал гладко. Стандартная реабилитация. Больная выписана , через 17 дней после операции. В феврале 2003г. больная обратилась к нам на контрольное обследование. Болевой синдром почти полностью был ликвидирован. Незначительные болевые ощущения больная имела после длительных нагрузок (2ч. и более), оценка -5баллов. Суммарный объем движений с обеих сторон баллов. Функция конечностей -5 баллов (ходила более 2-х часов без каких-либо вспомогательных приспособленний, физическим трудом и спортом не занималась, не бегала). Больная попросила разрешения выйти замуж и родить ребенка. Нами были объяснены все возможные последствия и не рекомендовано рожать. Через 6 мес. больная уехала в Россию и вышла замуж, а через 1.5 года родила мальчика. Летом 2006г. больная вместе с мужем вернулась в Армению и обратилась к нам. На контрольных рентгенограммах имелось расшатывание и перелом пластмассового вкладыша ацетабулярного кубка слева, перелом проксимального отдела бедренной кости, расшатывание ацетабулярного кубка справа. В анамнезе больная травмы не отмечала г. под общим обезболиванием были удалены эндопротез, металическая пластинка и серкляж справа (резекционная артротомия). Наложено скелетное вытяжение на 6 недель. Через 3 недели ( г.) была произведена ревизия эндопротеза слева -удален сломанный и расшатанный ацетабулярный кубок, произведена пластика дефекта заднего края вертлужной впадины циркулярным аутотрансплантатом из малоберцовой кости (фиксация 2 винтами), имплантация ацетабулярного кубка DePuy и фиксация костным цементом. Рана зажила первичным натяжением и через 4 недели после ревизии больная выписалась домой. В последний раз больная обратилась к нам г. история болезни 2461/501/ г. произведена повторная ревизия правого ТБС из-за расшатывания протеза. Имплантирован мегапротез с вертельным компонентом с фиксацией костным цементом, остеосинтез костного фрагмента 2-межфрагментарными винтами и имплантация ацетабулярного кубка ЗМ также с цементной фиксацией. Постоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Придерживались стандартной схемы реабилитации. Больная выписалась через 13 дней после операции. Во врема последнего контрольного обследования в феврале 2012г. больная ходила самостоятельно, отмечала незначительные боли при нагрузках, оценка -5 баллов, суммарный объем движений справа , оценка -4 балла, слева баллов, функция конечности -4 балла. Общая сумма баллов справа -13, слева -14. Больная занимается хозяйством по дому, ухаживает за мужем и ребенком. Обобщая наши наблюдения, мы констатируем, что 5 женщин после эндопротезирования ТБС успешно родили здоровых детей, причем трое из 95 них были первородящими. Средний возраст больных при эндопротезировании был 26,3 года (23-31 год). Средний возраст при родах -30,2 лет (27-33 года). Все больные в течение первого послеоперационного года периодически наблюдались нами. Средний срок, прошедший со времени эндопротезирования ТБС до родов, составил 3г. 3 мес. Одна больная родила естественным путем, четверо -кесаревым сечением. В одном случае родилась двойня. Все новорожденные были здоровыми. Каких-либо врожденных отклонений у детей не наблюдалось. Необходимо отметить, что риск развития врожденной патологии или дисплазии у данных детей очень высок, поэтому с нашей стороны организован постоянный контроль по выявлению возможной врожденной или приобретенной патологии ТБС у детей. Анализируя результаты наблюдений, мы видим, что особых проблем у женщин в период беременности и родов не отмечалось. В послеродовом периоде у одной наблюдалось усиление болей в области оперированного ТБС, которые успешно купировались нестероидными противовоспалительными препаратами. Через год после эндопротезирования общая сумма баллов по Postel Marl d Aubignie у больных была 15,75 (от 14 до 17). Слабые боли при нагрузках наблюдались у 1 больной, у остальных -болей не было. Полное восстановление функции конечности было отмечено у 1 больной, у четырех остальных функция была нарушена в незначительной степени. Суммарный объем движений >210 0 наблюдался у 3 больных, у двух он был в пределах Через год после родов средняя сумма баллов составила 15 (от 13 до 17). Боли при покое были выявлены у одной больной, слабые боли при нагрузках - у одной, у трех женщин боли отсутствовали. Вследствие увеличения массы тела во время беременности и лактационном периоде функция конечности ухудшилась на 1 балл у двух женщин, у остальных изменений не наблюдалось. Нами не отмечалось достоверных изменений объема движений оперированного ТБС в послеродовом периоде по сравнению с данными до начала беременности. У трех женщин проблемы начались через 2 года после родов: у двух -изношенность с последующим переломом полиэтиленового вкладыша, у другой -позднее инфицирование эндопротеза (через 4,5 года после эндопротезирования). Полученные данные указывают на то, что большинство женщин во время беременности ощущают в определенной степени дискомфорт со стороны опорно-двигательной системы. Боли в переднем отделе ТБС возможны вследствие растяжения связок и мышц во время беременности. Причинами серьезных болей и несостоятельности ТБС во время беременности могут являться остеонекроз и местный кратковременный приходящий остеопороз. Уменьшение болевого синдрома и отечности при ревматоидных артритах во время беременности возможно в результате увеличения секреции эндогенного кортизона. Mc Dowell C. и Lachiewicz P., сравнивая группу беременных больных с эндопротезированием и больных контрольной группы -с эндопротези-

118 96 рованием без беременности, отмечают достоверную разницу в среднем суммарном объеме движений оперированных суставов в пользу наблюдаемой группы. Это обстоятельство они объясняют увеличением разболтанности сустава по отношению к тазу, вследствие гормонального ослабления, продуцированного желтым телом по ходу беременности. Таким образом, выявлено, что гормональные изменения, происходящие в женском организме во время беременности, серьезным образом могут повлиять на состояние и функцию эндопротезов. Мы принципиально не согласны с McDowell и Lachiewicz, сообщающих об отличных и хороших результатах эндопротезирования после беременности и родов, и разделяем мнение ряда авторов, утверждающих, что продуцированные во время беременности гормоны, особенно Е2-простагландины, могут серьезно повлиять на коэффициент трения компонентов эндопротеза, тем самым увеличивая изношенность частей протеза на несколько порядков. По нашему мнению, во время беременности возникает ряд факторов, негативно влияющих на эндопротезированный сустав. 1. Прогрессивное увеличение массы тела, а следовательно, и нагрузки на ТБС. 2. Изменение гормонального фона женщины, приводящее к возможному увеличению коэффициента трения протеза, а также к разболтанности связочного аппарата и оставшейся части капсулы сустава. Это приводит к уменьшению стабильности эндопротезированного ТБС, увеличивает износ полиэтилена и риск вывихов эндопротеза. 3. Увеличение угла антеверсии протеза вследствие увеличения поясничного лордоза и положения таза во второй половине беременности. Это приводит к уменьшению рабочей поверхности ацетабулярного кубка, а следовательно, и к его быстрому износу. Известно, что существует обратнопропорциональная корреляционная связь IV степени между рабочей поверхностью и нагрузкой на единицу площади протеза. 4. Остеопороз и асептический некроз кости во время беременности может явиться причиной расшатывания компонентов эндопротеза. 5. Концентрация ионов разрушившихся частиц костного цемента, полиэтилена и металла в крови матери не угрожающая. Однако все это может передаваться младенцу через материнское молоко, что может негативно повлиять на его здоровье и послужить источником интоксикации. Таким образом, мы предполагаем, что беременность и роды после эндопротезирования ТБС могут наносить вред как организму матери и ребенка, так и протезу. В силу очень малого количества наблюдений, а также несистематизированного подхода к изучению данной проблемы, достоверно отвечать на поставленные вопросы ортопеды пока не могут. Однако сейчас мы можем очертить ряд проблем, которые нуждаются в исследовании: 1. Влияние гормональных изменений беременного женского организма на функционирование эндопротеза. 2. Разработка унифицированного ортопедического подхода (алгоритм действий) по ведению беременности, родов и послеродового периода. 3. Разработка мер профилактики эндопротеза ТБС при беременности и родах. 4. Учитывать возможность беременности и родов при определении показаний к эндопротезированию ТБС у женщин детородного возраста. Определение оптимальных сроков беременности и родов после эндопротезирования ТБС, а также минимальных сроков после эндопротезирования ТБС, когда беременность и роды абсолютно недопустимы. ÑÏÈ ÑÎÊ ËÈ ÒÅ ÐÀ ÒÓ ÐÛ 1. Altenburg A.J., Callaghan J.J. and Johnston R.C. Cemented Total Hip Replacement Cable Debris and Acetabular Construct Durability J Bone Joint Surg Am. 2009;91: Britton J.R., Walsh L.A., Prendergast P.J. Mechanical simulation of muscle loading on the proximal femur: analysis of cemented femoral component migration with and without muscle loading. Clin. Biomech. (Bristol, Avon), 2003 Aug;18(7): McDowell C.M., Lachiewicz P.F. Pregnancy after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am Oct; 83- A(10): Ostensen M. [Hip prostheses in women of fertile age. Consequences for sexuality and reproduction]. [Article in Norwegian]Tidsskr Nor Laegeforen May 10;113(12): Praemer A Hospitals 53 (4): 63-5, 68, 71.

119 СИСТЕМА ОЦЕНКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОКСАРТРОЗА А.Г. Чарчян ЕГМУ им.м.гераци, кафедра травматологии и ортопедии Медицинский Центр Эребуни, г.ереван, РА 97 Îàøê²ðÂðà¼Æ àôäø²ü ºì ܲвîØ²Ü Ð²Ø²Î²ð ².. â³ñãû³ý EVALUATION AND TRETAMENT OF COXARTHOSIS A.G. Charchyan Ðá¹í³ÍáõÙ ïñíáõù Ïáùë³ñÃñá½Ç μáõå Ù³Ý Ý³ ѳï Ù³Ý Ñ³ Ù³ ϳñ, á ñá ÃáõÛÉ ï³ ÉÇë ½»ñÍ ÙÝ³É ÁÝïñ í³í μáõåù³ý ï³ïïçï³ûç ëë³éý»ñçó μ³ñ ¹áõÃÛáõÝÝ»ñÇó, ÇÝãÁ Çñ Ñ»ñÃÇÝ ½ ³ÉÇáñ»Ý ɳí³óÝáõÙ Ïáùë³ñÃñá½Ç μáõåù³ý ³ñ¹ÛáõÝù- Ý»ñÁ: The algorithm of evaluation and treatment of coxarthrosis is given in this article. Due to this article the one can be preserved from mistakes and complications of wrong chosen treatment method. Дискуссия о выборе метода лечения коксартроза, в зависимости от характера, вида, степени компенсированности и других параметров патологии, а также индивидуальных особенностей пациента -пола, возраста, профессии, конституционных особенностей и др., является концептуальной и очень актуальной [1-4]. Наша цель - основываясь на литературные данные о современном состоянии вопроса и анализах результатов собственных наблюдений, выработать алгоритм тактики лечения больных с дегенеративно - дистрофическими патологиями ТБС. Основными тремя показателями, принимаемыми во внимание при выборе метода оперативного лечения коксартрозов, являются: болевой синдром, функция Òàáëèöà. Ñèñòåìà îöåíêè êîêñàðòðîçà è îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè ëå åíèÿ Êðèòåðèè Áîëåâîé ñèíäðîì Ôóíêöèÿ êîíå íîñòè Ñóììàð íûé îáúåì äâèæåíèé â ÒÁÑ Âîçðàñò Äèñïëàçèÿ ÒÁÑ Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè è áèëàòå ðàëüíîñòè ïàòîëî ãèè Ýòèîïàòîãåíåç î åíü ñèëüíûé ñèëüíûé âûðàæå ííûé óìåðåííûé ñëàáûé îòñóòñòâóåò ÒÝ ÒÝ ÒÝ ÒÝ ÊÎ ÊÎ ÊÎ ðåçêîå íàðóøåíèå çíà èòå ëüíîå íàðóøå íèå âûðàæåííîå íàðóøå íèå óìåðåí íîå íàðóøå íèå áåç íàðó øåíèé ÒÝ ÒÝ ÒÝ ÊÎ ÊÎ ÊÎ < >210 0 ÒÝ ÒÝ ÊÎ ÊÎ ÊÎ ÊÎ > <20 0 ÒÝ ÒÝ ÒÝ KO ÊÎ ÊÎ ÊÎ Îáðàçîâàíèå íåîàðòðîçà íåçíà è òåëüíîå íàðóøåíèå Âðîæäåííûé âûñîêèé âûâèõ áåäðà Äèñïëàñòè åñêèé êîêñàðòðîç III 0 Äèñïëàñòè åñêèé êîêñàðòðîç II 0 Äèñïëàñòè åñêèé Äèñïëàñòè åñêèé êîêñàðòðîç I êîêñàðòðîç II 0 0 ÒÝ ÒÝ ÒÝ ÒÝ ÊÎ ÊÎ ÊÎ äâóñòîðîííÿÿ III îäíîñòîðîííÿÿ III äâóñòî ðîííÿÿ II îäíîñòî ðîííÿÿ II ÒÝ ÒÝ ÒÝ ÊÎ ÊÎ Ñåíèëüíûé, èäèîïàòè- åñêèé ÒÝ ÒÝ ìåòàáîëè- åñêèé, èíòîêñè êàöèîí íûé, èíôåêöèîííûé àñåïòè åñêèé íåêðîç ãîëîâêè áåäðåí íîé êîñòè ÒÝ ÊÎ àðòðîñêîïèÿ ïîñòòðàâìàòè åñ êèé äâóñòî ðîííÿÿ I ÊÎ êîíñåðâàòèâíîå ëå åíèå îäíîñòîðîí íÿÿ I ÊÎ êîíñåðâàòèâíîå ëå åíèå îñòåîõîí- ôèçàðíûå äðîïàòè- äèñïëàçèè è åñêèé äðóãèå âðîæäåííûå ïîðîêè (áîëåçíü Ïåðòåñà è äð.) ÒÝ ÊÎ ÒÝ ÊÎ ÊÎ

120 98 Алгоритм лечения коксартроза Êîíñåðâàòèâíîå ëå åíèå Ìåäèêàìåíòîçíîå, ôèçèîòåðàïåâòè åñêîå, âíóòðèñóñòàâíûå èíúåêöèè õîíäðîïðîòåêòîðîâ è ñòåðîèäîâ, áàëüíåîëîãè åñêîå è ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå, ðåàáèëèòàöèîííîå, ãèäðî- è êèíåçîòåðàïåâòè åñêîå ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïîâòîðåíèå óñïåøíîãî êóðñà êîíñåðâàòèâíîãî ëå åíèÿ åðåç íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîå ëå åíèå конечности, суммарный объем движений в ТБС. Нами выделены еще 4 фактора, существенно влияющих, по нашему мнению, на выбор тактики и метода лечения коксартрозов: возраст больного, наличие дисплазии или врожденного вывиха ТБС, степень выраженности (стадия коксартроза) и билатеральность процесса, этиопатогенез патологического процесса. Базируясь на основных факторах и критериях выбора оптимальной тактики лечения коксартрозов, детально анализируя их и распределяя в системе оценки состояния ТБС, мы составили систему оценки коксартроза и определения тактики лечения. В качестве основы для создания системы нами была взята широко применяемая в Европе 6-бальная система оценки результатов эндопротезирования ТБС по Postel Marl d Aubignie. Однако принципиальным отличием предложенной нами системы от имеющейся системы Postel Marl d Aubignie является то, что последняя приводится только для оценки результатов операции, а наша - для оценки коксартроза, на основании чего вырабатывается тактика и выбирается метод лечения, а также создается алгоритм лечения в зависимости от имеющихся параметров. Предложенная нами таблица условно разделена на 3 зоны. В первой зоне сгруппированы те критерии, при которых эндопротезирование ТБС является методом выбора, то есть органосохраняющие операции никак не могут быть эффективными и, следовательно, необходимо воздержаться от их применения. Так, при выраженном и сильном болевом синдроме, резкo выраженном нарушении функции конечности, суммарном объеме движений ТБС<120 0, неоартрозах, высоких вывихах ТБС и дисплазиях III-IV степени, коксартрозах III степени, билатеральных поражениях суставов первичное эндопротезирование ТБС на сегодняшний день является единственно эффективным методом лечения. Причем, наличие даже одного или двух критериев первой зоны при обследовании íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû больного достаточно для определения тактики в пользу эндопротезирования. Вышеперечисленные критерии нами расцениваются как приоритетные для определения показаний к эндопротезированию ТБС. Во вторую зону вовлечены характеризующие патологический процесс критерии, при которых возможно успешное производство как корригирующей остеотомии, так и эндопротезирования ТБС. Причем, право выбора метода лечения предоставляется хирургу-ортопеду, в зависимости от множества комбинаций критериев. Считаем должным отметить, что выбор одной или другой тактики не исключают, а дополняют друг друга, т.к. по нашему твердому убеждению, окончательным методом лечения коксартрозов является тотальное эндопротезирование ТБС. Корригирующую остеотомию мы рассматриваем в качестве промежуточного этапа с целью улучшения условий и подготовки к дальнейшему эндопротезированию, а также палиативного вмешательства для удлинения жизни естественного сустава у лиц молодого и среднего возраста. Последующее эндопротезирование в более зрелом возрасте в значительной степени может уменьшить риск эндопротезирования ТБС. В третьей зоне сгруппированы критерии, при которых, на данной стадии развития патологического процесса, эндопротезирование ТБС не показано. Наиболее эффективным органосохраняющим методом оперативного вмешательства является корригирующая остеотомия. Однако она рассматривается нами в качестве промежуточного этапа перед окончательным лечением коксартрозов эндопротезированием ТБС. Учитывая возможность цифровой оценки коксартроза, мы можем также подвергнуть математическому анализу полученные данные и представить их в цифровой интерпретации. Согласно предложенной нами схеме минимальное количество баллов составляет 7, а максимальное В каждой зоне также имеются свои пределы. В первой зоне они составляют 7-17 баллов. Это означает, что оцененные в том цифровом промежутке результаты свидетельствуют о необходимости эндопротезирования ТБС. Во второй зоне баллов, в третьей балла. Причем здесь срабатывает приоритет критериев первой зоны. Так, предположим, согласно предложенной таблице, коксартроз у пациента оценивается в 26 баллов (вторая зона). Однако, если при этом хоть один из критериев находится в первой зоне (к примеру сильный болевой синдром, высокий вывих бедра, сенильный коксартроз), то он является как бы преобладающим показателем, и в данном случае необходимо произвести эндопротезирование ТБС. Благодаря применению приоритета первой зоны, таблица ïîâòîðíûé êóðñ ëå åíèÿ åðåç 3-4 íåäåëè íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû

121 99 Àñåïòè åñêèé íåêðîç ñ îñòðîâêàìè ôðàãìåíòàöèè ñóá õîíäðàëüíîãî è õîíäðàëüíîãî îòäåëîâ îáùåé ïëî ùàäüþ 1/3 ãîëîâêè áåä ðåííîé êîñòè. Ïðèñòåíî íûå âíóòðèñóñòàâíûå äåôåêòû è êèñòû ãîëîâêè è øåéêè áåäðåííîé êîñòè. Õîíäðîìàòîçíûå âíóòðèñóñòàâíûå òåëà ÒÁÑ Îïåðàòèâíîå ëå åíèå óìåðåííî è ñëàáî âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì, óìåðåííîå íàðóøåíèå ôóíêöèé, ñóììàðíûé îáúåì äâèæåíèÿ ÒÁÑ>120 0, âîçðàñò áîëüíîãî <50ëåò, äèñïëàçèÿ ÒÁÑ I-II- III ñòåïåíè, îäíîñòîðîííèé êîêñàðòðîç I-II ñòåïåíè, àñåïòè åñêèé íåêðîç 1/3 ïîâåðõíîñòè ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè, êîêñàðòðîç âñëåäñòâèå îñòåî õîíäðîïàòèè, ôèçàðíûõ äèñïëàçèé è äðó ãèõ âðîæäåííûõ è ïðèîáðåòåííûõ ïîðîêîâ îïîðíî-äâèãàòåëü íîé ñèñòåìû, ïîñòòðàâìàòè åñêèé êîêñàðòðîç ñ óìåðåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì ñèëüíûé è âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì, ðåçêîå íàðóøåíèå ôóíêöèè, ñóììàðíûé îáúåì äâèæåíèé ÒÁÑ<120 0, âîçðàñò áîëüíîãî>50, äèñïëàçèÿ ÒÁÑ III ñòåïåíè, íåîàðòðîç, âðîæäåííûé âûâèõ áåäðà ñ áîëåâûì ñèíäðîìîì äâóñòîðîííÿÿ ïàòîëîãèÿ II III ñòåïåíè, êîêñàðòðîç III ñòåïåíè, ñåíèëüíûé èäèîïàòè åñêèé ìåòà áî - ëè åñêèé, ïîñòèíôåêöèîííûé, èíòîêñè êàöèîííûé, ïîñòòðàâìàòè åñêèé êîêñàðòðîç ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì àñåïòè åñêèé íåêðîç ñ ñåêâåñòðàöèåé è ôðàãìåíòàöèåé áîëåå 1/3 ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè приобретает не только количественное (от цифры x до цифры y), но и качественное содержание. Все вышеперечисленное позволило нам разработать алгоритм лечения коксартроза. Основополагающими принципами алгоритма лечения коксартроза были следующие: 1. Вне зависимости от характера, формы, стадии, типа, патогенеза и других характеризующих патологию факторов, тактика лечения коксартроза должна начинаться консервативными методами воздействия, и лишь после повторного неэффективного курса лечения можно ставить вопрос об оперативном вмешательстве. 2. Окончательным методом лечения коксартроза является тотальное эндопротезирование ТБС, ибо излечить коксартроз невозможно, а можно только замедлить течение дегенеративно-дистрофического процесса. Все остальные методы лечения - консервативные, арт