ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА.

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА."

Транскрипт

1 1

2 2

3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА. Ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной смерти во всем мире, несмотря на постоянно совершенствующиеся методы диагностики и лечения. Среди форм ишемической болезни сердца особое место занимает нестабильная стенокардия, характеризующаяся возрастанием риска инфаркта миокарда и смерти. Состояние нестабильной стенокардии в 50-70% случаев предшествует инфаркту миокарда и обычно требует госпитализации пациентов [1]. Нестабильная стенокардия (НС) - период выраженного обострения ИБС (вариант острого коронарного синдрома), характеризующийся прогрессированием и качественным изменением приступов стенокардии и значительно возросшей (по сравнению со стабильной стенокардией) вероятностью развития крупноочагового инфаркта миокарда. НС означает переход от хронического к острому периоду ИБС и от стабильного к нестабильному статусу вследствие «активации» атеросклеротической бляшки, инициирующей локальную агрегацию тромбоцитов и образование тромба. Если указанные процессы будут прогрессировать и приведут к полной и длительной тромботической коронарной окклюзии, НС трансформируется в инфаркт миокарда [2]. В настоящее время под понятием НС объединяют несколько понятий: впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения, ранняя постинфарктная стенокардия, стенокардия покоя и др. Каждый пациент с НС подлежит госпитализации, так как дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо. История изучения стенокардии насчитывает не одно столетие. Такие выдающиеся ученые, как Гиппократ, Бартолетти, Гарвей, Морганьи в своих трудах описывали эпизоды появления у людей преклонного возраста сильных загрудинных болей, сопровождавшихся удушьем, беспокойством, потерей сознания. Однако научное обоснование проблемы связано с именем английского врача Гебердена, который в 1772 году не только дал название этому заболеванию, но и детально описал его клиническую картину, а также указал на один из эффективнейших путей лечения, который применяется и по сей день это регулярные физические тренировки. Ученый в течение многих лет проводил исследования в поисках причины возникновения болезни: он препарировал трупы людей, которые умерли во время сердечного приступа, и находил у большинства из них склероз венечных артерий. Однако связь между проявлениями ''грудной жабы'' и нарушением в работе сердца Гебердену установить так и не удалось, что впоследствии было сделано другими исследователями, доказавшими, что в основе стенокардии лежит атеросклероз коронарных артерий, который вызывает сужение сосудов и не позволяет кислороду и различным питательным веществам, содержащимся в крови, поступать в сердечную мышцу в достаточном количестве [3]. МОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ. В подавляющем случае в основе патологии НС лежит атеросклероз коронарных артерий. Тем не менее в отдельных сообщениях приводятся морфологические данные, полученные у лиц с НС (умершие или материал, взятый при операции АКШ), согласно которым стенозирующее поражение коронарных артерий может быть обусловлено воспалительной инфильтрацией адвентиции плазмоцитами и лимфоцитами. Предполагается, что в этих случаях НС обусловлена вазоспастическими реакциями (рис.1). Патологоанатомическими исследованиями создано учение о "морфологическом комплексе" как органической основе и маркере нестабильной стенокардии. Этот комплекс (синоним "комплекс острых морфологических изменений") представляет собой эксцентрическую атеросклеротическую бляшку, стенозирующую просвет сосуда, с изменением ее поверхности (фиссуры, кровоизлияния, изъязвление), с пристеночным (краевым) тромбом. Гистологическими исследованиями показано, что часто пристеночный тромб имеет слоистую структуру за счет материала различного возраста. Это благоприятствует возможности микроэмболий с развитием микронекрозов миокарда, риску злокачественных желудочковых аритмий и 3

4 внезапной смерти. Судьба больного НС в значительной мере определяется дальнейшим поведением тромба его персистированием или реканализацией [4,5]. Рисунок 1. Патогенез прогрессирования атеросклеротического процесса. 4

5 Таким образом, важную роль в патогенезе НС играет пристеночное тромбообразование в коронарных артериях и вазоспазм, а патофизиологическую основу развития НС составляют: 1. разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, частоты сердечных сокращений, инотропизма сердечной мышцы, усиление венечного кровотока); 2. тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей системы и/или торможения фибринолиза); 3. локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция. 4. значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия). КЛАССИФИКАЦИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. К НС относятся следующие клинические формы стенокардии [5]: Прогрессирующая, нарастающая стенокардия (crescendo stenocardia) напряжения, характеризующаяся увеличением частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной или другой эквивалентной для стенокардии боли, снижением толерантности к привычной, обычной физической или эмоциональной нагрузке, повышением количества потребляемых для купирования боли таблеток нитроглицерина. Впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (stenocardia de novo) с анамнезом заболевания не более 1-го месяца, имеющая тенденцию к прогрессированию; с нарастающими проявлениями. Ранняя постинфарктная стенокардия, выявляемая в период от 24 ч до 1-го месяца после инфаркта миокарда; некоторые кардиологи к ранней постинфарктной относят стенокардию, возникающую в сроки дней после перенесенного инфаркта миокарда, особенно, если она является стенокардией покоя. Стенокардия после ангиопластики, развивающаяся в течение 2-х недель - 6 месяцев после вмешательства. Стенокардия, возникающая в позднем периоде после аортокоронарного шунтирования часто обусловлена поражением самого шунта. Стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия), характеризующаяся, как было указано в соответствующем разделе, тяжелыми приступами спонтанных болей в области сердца, которые отличаются цикличностью, периодичностью (в определенное время суток 2-6 болевых приступов с промежутком между ними от 3 до 10 мин) и выраженной элевацией интервала ST на ЭКГ, а также (часто) нарушениями сердечного ритма. Классификация НС по Браунвальду. Эта классификация используется для оценки риска. Она учитывает тяжесть стенокардии и обстоятельства ее возникновения [6]. В основе этой классификации лежат характеристики боли в груди и ее причины. Чем выше класс НС по Браунвальду, тем выше риск повторной ишемии и смерти в течение 6 мес. (табл.1). I класс включает больных с прогрессирующей стенокардией напряжения (без стенокардии покоя), причем такое прогрессирование (т.е. по сути тяжелая стенокардия) наступило впервые. В прогностическом плане I класс является наиболее благоприятным, так как риск смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 7,3%. 5

6 II класс включает больных со стенокардией покоя, которая развилась не в течение ближайших 48 ч; приступы стенокардии покоя беспокоили больного на протяжении предшествующего месяца (стенокардия покоя подострая). Риск смерти или развития инфаркта миокарда составляет около 10,3%. III класс НС является наиболее тяжелым в прогностическом плане. К III классу относятся больные со стенокардией покоя, развившейся в течение 48 ч (стенокардия покоя острая). Риск сердечной смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 10,8%. Таблица 1. Классификация НС по Браунвальду Класс Описание I Стенокардия напряжения Впервые возникшая, тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения в течение последних 2 мес Учащение приступов стенокардии Снижение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия Отсутствие стенокардии покоя в течение последних 2 мес II III Стенокардия покоя, подострая Стенокардия покоя в течение последнего месяца, но не последних 48 ч Стенокардия покоя, острая Стенокардия покоя в течение последних 48 ч Обстоятельства возникновения А Вторичная Спровоцированная некоронарной патологией, например, анемией, инфекцией, тиреотокискозом, гипоксией В С Первичная Постинфарктная В течение 2 нед после инфаркта миокарда Таким образом, риск кардиальной смерти и инфаркта миокарда возрастает по мере увеличения класса тяжести НС. В зависимости от обстоятельств, предшествующих развитию НС, различают формы: Форма А - вторичная НС; развивается под влиянием экстракардиальных факторов, вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде и, следовательно, степени ишемии. Такими экстракардиальными факторами могут быть анемия, инфекционновоспалительные процессы, артериальная гипер- или гипотензия, эмоциональная стрессовая ситуация, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность. Вторичная НС в зависимости от класса тяжести обозначается как I А, II А, III А [6]. Форма В - первичная НС, которая развивается без влияния экстракардиальных факторов. Первичная НС в зависимости от класса тяжести обозначается как I В, II В, III В. Форма С НС - это постинфарктная стенокардия, она возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная НС в зависимости от класса тяжести обозначается как I С, II С, III С. 6

7 Тем не менее, классификация Браунвальда, не учитывает таких важных признаков, как возраст, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, ХПН), изменения ЭКГ и повышение маркеров некроза миокарда. Классификация Ризика Данная классификация НС учитывает характеристики боли в груди и изменения ЭКГ [7]. Таблица 2. Классификация НС по Ризику Класс IA IB II III IV Свойства Усиление стенокардии без изменений ЭКГ Усиление стенокардии с изменениями ЭКГ Впервые возникшая стенокардия напряжения Впервые возникшая стенокардия покоя Продолжительная стенокардия покоя с изменениями ЭКГ У больных с НС, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМ БПС ST) риск больничных осложнений, таких как ИМ с подъемом сегмента ST (ИМ СПС ST), тяжелая стенокардия и смерть повышается пропорционально классу стенокардии. При классе IA по Ризику он составляет 2,7%, а при IV 42,8%. Классификация по Ризику не учитывает возраст и маркеры некроза. Шкала риска TIMI Комплексный подход к определению риска развития ИМ БПС ST, повторной ишемии, необходимости реваскуляризации и смерти обеспечивается при использовании шкалы риска TIMI (табл.3). Шкала TIMI для НС и ИМ БПС ST основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, анамнез, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда. Шкала TIMI для НС и ИМ БПС ST позволяет определить риск наступления неблагоприятных событий в течение 14 дней после их возникновения. Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 4,7%. Каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов, что повышает уровень риска до 40,9%, то есть почти в 10 раз. Высокий балл по шкале TIMI при НС и ИМ БПС ST свидетельствует о высоком риске смерти, ИМ СПС ST и повторной ишемии, требующей реваскуляризации. К группе высокого риска относятся больные, у которых сумма баллов превышает 4. Для НС характерна боль в груди в покое или при минимальной физической нагрузке, другой вариант впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия напряжения (прогрессирование может выражаться в усилении или учащении приступов боли и их возникновении при меньших, чем ранее, физических нагрузках). По сравнению со стенокардией напряжения боль в груди при НС обычно бывает более тяжелой и продолжительной, нередко ослабевает или проходит после нескольких доз нитропрепаратов или продолжительного пребывания в покое. Отличить ИМ БПС ST от НС по клинической картине и ЭКГ невозможно без определения уровня маркеров некроза миокарда. Шкала TIMI для ИМ СПС ST (табл. 3) основана на исследовании EARLY II и позволяет определить риск наступления смерти больного в течение 30 последующих дней после начала заболевания. Шкала применима к категории пациентов, которым проводилась фибринолитическая терапия. Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 0,8%. Каждый фактор добавляет баллы, 7

8 максимум с 9 до 14, что повышает уровень риска до 36%, то есть почти в 40 раз. При наличии любого из перечисленных признаков, добавляющих в шкалу свыше 8 баллов, где риск смерти составляет 27%, автоматически увеличивается риск наступления смертельного исхода на 9%, то есть до 36% [7]. Шкала риска TIMI для больных с НС или ИМ БПС ST Таблица 3. Баллы (каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов) Возраст > 65 лет Наличие трех и более факторов риска атеросклероза Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении Два и более приступа стенокардии за последние 24 ч Прием аспирина в течение последних 7 суток Повышение маркеров некроза миокарда Число баллов Риск смерти или инфаркта миокарда в ближайшие 2 недели, % 0-1 4,7 2 8,3 3 13,2 4 19,9 5 26, ,9 Для врачей кардиологов и анестезиологов, чьи интересы сосредоточены на интенсивной терапии острого ИМ, представлена простая модель калькуляции индекса риска смерти в первые 24 ч, в течение госпитализации и на 30 й день заболевания. Эта модель разработана для больных, получивших фибринолитическую терапию, на основе анализа результатов субисследования TIMI II и заключается в короткой формуле: ТРИ = ЧСС (возраст/10) в квадрате разделенное на величину САД в мм рт. ст., где ТРИ TIMI Риск Индекс; ЧСС частота сердечных сокращений; возраст количество полных лет; САД систолическое артериальное давление. Формула используется парамедиками и довольно точно прогнозирует исход. Например, у больного 75 лет при ЧСС 126 уд/мин и САД 90 мм рт. ст. ТРИ составит 78,8, что определяет 6,9% вероятность смерти в первые 24 ч, 15,8% в период пребывания на больничной койке и 17,4% на 30 й день заболевания. У больного 52 лет при ЧСС 66 уд/мин и САД 140 мм рт. ст. ТРИ составит 12,7, что определяет 0,4% вероятность смерти в первые 24 ч, 1,5% в период пребывания на больничной койке и 1,9% на 30 й день заболевания. Другая шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), используемая интервенционистами. 8

9 Эта шкала используется хирургами интервенционистами для оценки коронарного кровотока. Она включает в себя 4 пункта, которые оцениваются по 1 баллу [8]: TIMI 0 отсутствие антеградного кровотока TIMI 1 частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии TIMI 2 контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла TIMI 3 нормальный кровоток. Шкала риска GUSTO Для определения группы риска у больных с ОКС используется шкала риска GUSTO, в которой были учтены все факторы, имеющие прогностическое значение (табл. 4): возраст, анамнез, симптомы, показатели инструментальных и лабораторных исследований. Каждый из этих показателей является независимым фактором и оценен по 8 балльной шкале [9]. Таблица 4. Шкала риска GUSTO для больных с НС Показатель: Возраст и старше 8 Анамнез Сердечная недостаточность 2 Инсульты, преходящая ишемия мозга 2 Инфаркты миокарда, реваскуляризация, стабильная стенокардия 1 Симптомы и лабораторные параметры ЧСС 90 уд/мин 3 Повышение уровня тропонина или МВ-фракции КФК 3 Креатинин > 1,4 мг% 2 С-реактивный белок > 20 мг/л 2 С-реактивный белок мг/л 1 Анемия 1 Сумма баллов Баллы 30-дневная смертность 0-5 0, , , , ,7 9

10 ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ У многих пациентов патология развивается на фоне атеросклероза, когда липиды оседают на стенках в виде бляшек. Приступ стенокардии возникает под влиянием факторов риска, основные из которых представлены на рис.2 [10] Рисунок 2. Основные факторы риска развития и дестабилизации ИБС КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ. НС проявляется типичными приступами, однако можно выявить и характерные признаки стенокардии. Основными клиническими симптомами НС являются следующие: На протяжении последних 1-2 месяцев увеличилось количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения (так называемая «стенокардия крещендо»). Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 месяца назад (впервые возникшая стенокардия). Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время. Отсутствие или ослабление эффекта нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии. Основные клинические варианты НС 1) Впервые возникшая стенокардия напряжения характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза ангинозных приступов в течение 1 месяца), особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект от нитроглицерина. Дебют ИБС может иметь несколько вариантов: первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными; в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, сочетаясь с болями в покое; третий вариант характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, 10

11 длительностью 5-15 минут; не исключены и затяжные ангинозные приступы. Возможны следующие исходы впервые возникшей стенокардии [11]: инфаркт миокарда; внезапная коронарная смерть; прогрессирующая стенокардия; спонтанная стенокардия; стабильная стенокардия напряжения; регрессия симптомов. Впервые возникшая стенокардия требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями: инфаркт миокарда, болевой вариант инфекционного миокардита, острый фибринозный перикардит, тромбоэмболия лёгочной артерии, нейроциркуляторная дистония кардиального типа, фибринозный плеврит. 2) Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения и покоя. Обычно больные указывают дату (день) увеличения частоты, длительности, интенсивности ангинозных приступов; отмечают снижение эффекта от нитроглицерина и увеличение потребности в нём. Имеется определённая сложность при оценке временного интервала когда необходимо дифференцировать нестабильную прогрессирующую стенокардию от стабильной стенокардии напряжения, протекающей с увеличением функционального класса. В клинической практике, устанавливая диагноз прогрессирующей стенокардии напряжения, очевидно, целесообразно ориентироваться на временной промежуток, не превышающий одного месяца с момента начала обострения симптомов ИБС [6]. 3) Ранняя постинфарктная стенокардия - возникновение приступов стенокардии через 24 часа и до 2 недель (по критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, NYHA) от начала развития инфаркта миокарда. Согласно традиционным отечественным представлениям, о ранней постинфарктной НС говорят в тех случаях, когда возобновление синдрома стенокардии соответствует временному промежутку от 3- х суток до конца 4-й недели от начала инфаркта миокарда. Раннюю постинфарктную НС необходимо дифференцировать с синдромом Дреcслера, но особенно важно - с рецидивом инфаркта миокарда, в пользу которого свидетельствуют повторный подъем уровня кардиоспецифических ферментов в крови; появление ЭКГ-признаков свежего некроза миокарда на фоне изменений, обусловленных предшествующим повреждением; ложноположительная динамика ЭКГ [6]. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ. Применяют некоторые или все из нижеперечисленных диагностических методов [12]: 1. Физикальное обследование, опрос, анализ на основе анамнеза. 2. Анализы крови и мочи помогут в выявлении воспаления и сопутствующих болезней. 3. Биохимический анализ на кардиоспецифические ферменты (креатинкиназу, тропонин, миоглобин) необходим для того, чтобы отличить прогрессирующую стенокардию от инфаркта миокарда. 4. Признаки изменений миокарда на ЭКГ видны не всегда. Изменения, вызванные ишемией, довольно быстро исчезают после её прекращения. Кроме того, по ЭКГ трудно отличить НС от мелкоочагового инфаркта «без зубца Q». 5. Холтеровское мониторирование проводится сутки - трое. Это длительная кардиография, которая даёт большую возможность выявления прогрессирующей стенокардии, установления продолжительности и частоты появления ишемии, а также эпизоды безболевой ишемии миокарда. 11

12 6. ЭхоКГ позволяет визуально определить поражённые ишемией участки, однако не во всех случаях. Патологическое движение стенок левого желудочка можно обнаружить только во время болевого эпизода. 7. Стресс-ЭхоКГ выявляет конкретные очаги поражения, участки миокарда, потерявшие способность сокращаться нормально. Так, в острый период ЭхоКГ с нагрузкой не делают из-за высокого риска инфаркта. 8. Сцинтиграфия миокарда - исследование сердца с введением радиоактивных элементов в вену и визуализацией сердца. Метод позволяет отличить инфаркт миокарда от НС, в том числе при неубедительных результатах лабораторных и ЭКГисследований. 9. Когонароангиография (КАГ) применяется при обсуждении вопроса об операбельном лечении НС. Ангиография даёт возможность оценки атеросклеротического поражения сосудов, позволяет выявить тромбоз венечных артерий, определить функциональные нарушения желудочков сердца. Метод информативен, но небезопасен, проводиться в условиях клиники с наличием реанимации. Точный диагноз необходим для назначения эффективного лечения. С другой стороны, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента и все исследования назначать аргументированно. Например, без достаточных оснований не следует проводить КАГ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику НС проводят со следующими заболеваниями [6]: НЦД по кардиальному или смешанному типу У больных нейроциркуляторной дистонией кардиального (или смешанного) типа боли локализуются справа от грудины, носят ноющий или колющий характер, не иррадиируют, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином, границы сердца нормальные, тоны ясные, звучные, АД нормальное (не выше 140\90), ЭКГ - без изменений. Инфекционный миокардит У больных инфекционным миокардитом тупые, ноющие, иногда давящие боли постоянного характера без иррадиации локализуются слева от грудины; имеется связь заболевания с инфекцией (чаще ОРЗ, грипп, фарингит, ангина). Могут быть нарушения ритма и проводимости; границы сердца нередко умеренно расширены, тоны приглушены, часто - систолический шум на верхушке сердца. На ЭКГ чаще диффузные (редко - очаговые) изменения миокарда (изменения зубца Т, сегмента ST, увеличение QT и др.). Острый перикардит При остром сухом (фибринозном) перикардите боль локализуется за грудиной, связана с актом дыхания, может иррадиировать в эпигастральную область (реже - в другие области); имеется связь с инфекцией (чаще - респираторной, вирусной). Температура тела повышена. Границы сердца, как правило, не изменены, тоны достаточной звучности (если это не миоперикардит), выслушивается шум трения перикарда (обычно довольно звучный и стойкий). На ЭКГ в типичных случаях регистрируется конкордатный подъем сегмента ST в острой фазе заболевания с последующим смещением его к изоэлектрическому уровню и формированием отрицательного зубца Т (нормализация ЭКГ происходит через 3-4 недели и более). ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) также сопровождается болевым синдромом. Боль локализуется в верхней части грудины, связана с актом дыхания, не иррадиирует, сопровождается одышкой, бледной синюшностью, кровохарканьем (не обязательно), у ряда больных - обмороком. При обследовании часто можно обнаружить признаки тромбофлебита или флеботромбоза, акцент 2-го тона на легочной артерии, шум трения плевры, на ЭКГ - перегрузка правых отделов сердца (смещение сегмента ST в 3, V1-2 без патологического зубца Q и др.). 12

13 Инфаркт миокарда Болевой синдром при инфаркте миокарда характеризуется выраженной интенсивностью и продолжительностью (более 30 мин), боль сжимающая, давящая, жгучая, имеет загрудинную локализацию, довольно широкую (чаще левостороннюю) иррадиацию, не купируется нитроглицерином. АД вначале кратковременно повышается (не всегда), затем понижается; 1 тон ослаблен, может быть ритм галопа, появляется систолический шум на верхушке (из-за дисфункции сосочковых мышц). Температура повышается на 2-ой день заболевания. На ЭКГ, зарегистрированной в течение первого часа болезни, отмечаются изменения зубца Т или монофазная кривая; зубец Q (достоверный признак некроза) появляется не сразу (через 3 и более часов). Межреберная невралгия и остеохондроз. Боль при этом локализуется не за грудиной, а в левой половине грудной клетки, зависит от положения тела (усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лежа), купируется аналгетиками (но не нитроглицерином): при объективном обследовании выявляется болезненность при пальпации в шейно-грудном отделе позвоночника, по ходу межреберных нервов. Изменения ЭКГ нетипичны. Прогрессирующую форму стенокардии следует отличать от тяжелого течения стабильной стенокардии 4-го функционального класса. Здесь помогает тщательный анализ анамнестических данных, отражающих развитие ИБС у данного больного. Постинфарктную стенокардию следует дифференцировать с рецидивом инфаркта миокарда. Эта задача не всегда оказывается легко разрешимой. При рецидиве инфаркта миокарда изменения ЭКГ могут быть следующими: 1) появление признаков свежего некроза на фоне изменений, обусловленных предшествующим инфарктом миокарда; 2) появление свежих изменений в комбинации с исчезновением ранее имевшихся признаков инфаркта миокарда; 3) ложноположительная динамика ЭКГ; 4) нарушения ритма и проводимости без указаний на свежий некроз миокарда. Правильный диагноз возможен нередко только благодаря тщательному анализу серии повторно снятых ЭКГ. Постинфарктную стенокардию, возникшую на второй неделе и позже, следует дифференцировать с синдромом Дресслера. В типичных случаях этот синдром проявляется триадой: перикардит, плеврит, пневмонит. В практике эту триаду удается наблюдать не всегда. Наиболее часто встречается перикардит (обычно сухой, редко - экксудативный). Он проявляется возникающими при дыхании болями в области сердца и за грудиной, при которых появляется шум трения перикарда и электрокардиографические изменения (конкордантный подъем сегмента ST с последующим формированием отрицательного Т), а также повышение температуры тела, лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При накоплении перикардитом экссудата расширяются границы сердечной тупости, сердечный толчок смещается к средней линии и кверху, тоны становятся менее звучными, отмечается набухание шейных вен. Снижается вольтаж зубцов ЭКГ. Плеврит при синдроме Дресслера чаще сухой (редко - экссудативный). При этом наблюдается боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, шум трения плевры. При выпоте в плевральную полость обнаруживается тупость при перкуссии, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над нею. Пневмонит встречается реже, чем перикардит и плеврит. Он проявляется притуплением перкуторного звука, появлением влажных хрипов, кашлем с мокротой. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА АНГИОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ. (СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ). В исследование было включено 107 больных с различными формами НС: 13

14 Прогрессирующая стенокардия напряжения (ПСН) 78,5%; Впервые возникшая стенокардия (ВВС) 11,2%; Ранняя постинфарктная стенокардия (РПС) 10,3% респондентов. Средний возраст обследуемых составил 58,35±9,16 лет. В целом по группе преобладали лица мужского пола (количество мужчин 82 (76,6%), количество женщин 25 (23,4%)). Группу контроля составили 60 больных со стабильной стенокардией напряжения (ССН) III ФК. Группы были сопоставимы по возрасту и полу, а также по коморбидным состояниям, все р>0,05 (табл.5). Таблица 5. Общая характеристика сравниваемых групп пациентов Показатель Контрольная группа (n=60) Группа больных с НС (n=107) Средний возраст, лет 56,47±8,54 58,35±9,16 0,194 Возраст 40 лет - 4 (3,7%) 0,323 0, лет 14 (23,3%) 19 (17,8%) 0,506 0, лет 27 (45,0%) 39 (36,4%) 0,358 0, лет 19 (31,7%) 45 (42,1%) 0,246 1,344 Мужчины, n (%) 52 (86,7%) 82 (76,6%) 0,174 1,848 Женщины, n (%) 8 (13,3%) 25 (23,4%) Средний ИМТ, кг/м2 29,72±4,29 28,94±4,52 0,278 Наличие ожирения 24 (40,0%) 45 (42,1%) 0,924 0,009 ПИМ в анамнезе 27 (45,0%) 47 (43,9%) 0,978 0,001 АГ 47 (78,3%) 95 (88,8%) 0,112 2,589 СД 14 (23,3%) 32 (29,9%) 0,464 0,535 Примечания: ИМТ индекс массы тела; ПИМ перенесенный инфаркт миокарда; АГ артериальная гипертензия; СД сахарный диабет 2 типа; р достоверность различий между группами. Комплексная оценка ангиографических данных в сравнительном аспекте установила следующее. В обеих группах пациентов преобладали поражения бассейна ПНА (свыше 85%). Второй наиболее часто поражаемой венечной артерией оказалась ПКА, но у больных с НС данный бассейн поражался на 4,5% чаще, чем у лиц контрольной группы (р>0,05). Поражения бассейна ОА, среди больных НС напротив регистрировались на 5,2% реже, чем у больных 1 группы. Поражения ВТК также отмечались реже на 1,1%, чем в группе контроля (оба р>0,05). Поражения бассейнов ПрА, ЗМЖВ, ЛЖВ регистрировались весьма редко, их встречаемость составила менее 3% случаев в обеих сравниваемых группах (табл.6). Независимо от формы стенокардии, среди всех обследуемых встречаемость однососудистых поражений составила порядка 2/3 случаев, а на долю двухсосудистых поражений пришлось около 1/3 случаев (табл.6). Тем не менее, среднее количество сосудистых поражений (ср. ) на 1 больного среди больных с НС оказалось несколько бóльшим, чем у больных ССН (р>0,05). Вычисление среднего процента стеноза венечных артерий выявило, что данный показатель оказался наибольшим у пациентов с НС и в редко-поражаемых бассейнах (табл.6). Так, в бассейне ПрА и ЛЖВ, поражения которых имелись по 1 случаю и только у больных с НС, средний процент стеноза составил 90%. Процент стенотического поражения ЗМЖВ, имевший место у 3 больных с НС, составил 90,00±5,00%. Средний процент стеноза в бассейне ПКА у больных 2 группы оказался на 4,4% меньше, чем у больных 1 группы (р<0,05). Таблица 6. Сравнительная характеристика ангиографических данных р χ2 14

15 Показатель КАГ Контрольная Группа больных с группа (n=60) НС (n=107) р χ2 Поражения бассейнов: ПНА 53 (88,3%) 92 (86,0%) 0,847 0,037 ОА 11 (18,3%) 14 (13,1%) 0,493 0,471 ВТК 4 (6,7%) 6 (5,6%) 0,950 0,004 ПрА - 1 (0,9%) 0,769 0,087 ПКА 13 (21,7%) 28 (26,2%) 0,645 0,213 ЗМЖВ - 3 (2,8%) 0,483 0,492 ЛЖВ 1 (1,7%) 1 (0,93%) 0,746 0,105 Ср. сосудов 1,37±0,58 1,41±0,65 0,692 Средний процент стеноза в бассейне: ПНА 82,51±13,26 85,86±12,25 0,102 ОА 78,32±19,05 78,73±18,93 0,894 ВТК 80,75±8,69 78,33±19,66 0,367 ПрА - 90 ПКА 88,48±10,68 84,09±13,70 0,034 ЗМЖВ - 90,00±5,00 ЛЖВ Типы поражений: А 13 (21,7%) 31 (29,0%) 0,398 0,714 В 26 (43,3%) 45 (42,1%) 0,998 0,000 С 47 (78,3%) 77 (72,0%) 0,472 0,517 1-сосудистые 41 (68,3%) 69 (64,5%) 0,739 0,111 2-сосудистые 19 (31,7%) 34 (31,8%) 0,874 0,025 Ср.d артерии 3,35±0,42 3,44±0,42 0,186 Ср.L поражения 30,97±15,74 29,21±17,21 0,514 Примечания: НС нестабильная стенокардия; ПНА передняя нисходящая артерия; ОА огибающая артерия; ВТК ветвь тупого края; ПрА промежуточная артерия; ПКА правая коронарная артерия; ЗМЖВ задняя межжелудочковая ветвь; ЛЖВ левая желудочковая артерия; d диаметр; L длина; р остоверность различий между группами. Анализ типов поражений по классификации ACC/AHA выявил, что А-тип был прерогативой больных с НС (29,0% vs 21,7%, соответственно во 2й и в 1й группах), а С-тип, напротив, чаще отмечался у больных группы контроля, т.е. со ССН (78,3% и 72,0%, соответственно в 1 и 2 группах). Встречаемость В-типа наблюдалась одинаково часто как у больных 1 группы, так и у респондентов 2 группы, составив свыше 40%. Однако выявленные особенности не достигали уровня достоверности, все р>0,05 (табл.6). Суммарная составляющая всех стенозированных сегментов в группе контроля составила 86 и в основной группе 153. Вычисление среднего количества стенозированных сегментов на 1 больного показало одинаковое значение = 1,43, как у больных со ССН, так и у больных с НС. Т.е. несмотря на различные типы стенокардии, среднее количество стенозированных сегментов на 1 больного оказалось равным. Вычисление среднего балла по шкале SYNTAX и по шкале TIMI также не выявило существенных различий в анализируемых группах пациентов. Разница в баллах по указанным шкалам составила 0,26 и 0,27 балла (оба р<0,05) (табл.7). Правый тип кровоснабжения (КС) регистрировался в наибольшем количестве случаев, составив 86,7% и 85,1%, соответственно в 1й и 2й группах. Встречаемость левого и сбалансированного типов КС, в целом среди всех обследованных, составила менее 10% случаев, однако, у больных с НС данные типы КС регистрировались на 1,0% и 0,6% чаще, чем у лиц контрольной группы (табл.7). 15

16 Таким образом, ангиографическими особенностями НС, по сравнению со ССН, оказались бóльшее количество сосудистых поражений и сопоставимое среднее количество стенозированных сегментов на 1 больного, а также низкий риск осложнений по шкале SYNTAX и по шкале TIMI. Таблица 7. Некоторые ангиографические особенности сравниваемых групп пациентов Показатель КАГ Контрольная Группа больных с группа (n=60) НС (n=107) р χ2 SYNTAX балл 9,31±4,47 9,05±3,82 0,692 TIMI балл 1,95±0,76 1,68±0,72 0,024 Правый тип КС 52 (86,7%) 91 (85,1%) 0,955 0,003 Левый тип КС 5 (8,3%) 10 (9,3%) 0,950 0,004 Сбалансированный тип КС 3 (5,0%) 6 (5,6%) 0,849 0,036 Примечания: КС кровоснабжение; р достоверность различий между группами Поскольку пациенты основной группы были неоднородны по нозологической структуре, нами был проведен подробный анализ ангиографических характеристик в зависимости от формы НС. Для этого основная группа пациентов была разделена на три подгруппы (табл.8): А-подгруппа 84 человека с ПСН; В-подгруппа 12 больных с ВВС; С-подгруппа 11 пациентов с РПС. Ввиду неоднородности количественного состава выделенных подгрупп пациентов, нам не удалось провести адекватный статистический анализ. Во всех трех подгруппах преобладали лица мужского пола. Средний возраст оказался наименьшим у больных В-подгруппы (с диагнозом ВВС), а наибольшим у больных А- подгруппы (с диагнозом ПСН). Оценка сопутствующих патологических состояний выявила, что наличие СД имело место у респондентов с ПСН в 34,5% случаев и у больных с РПС в 27,3% случаев, а у больных с ВВС наличие СД не отмечалось. Наличие АГ было зафиксировано у всех респондентов С-подгруппы и свыше 90% случаев у больных А-подгруппы. Среди лиц с ВВС наличие АГ составило 58,3 % случаев. Ожирение отмечалось в наибольшем количестве у респондентов с ПСН (45,2%), а в наименьшем количестве у больных с ВВС (25,0%). Указание на ПИМ в анамнезе среди пациентов А-подгруппы отмечали 35 и в С-подгруппе все 11 человек. Среди больных с ВВС у 1 больного на ЭКГ отмечались рубцовые изменения по задней стенке ЛЖ, хотя сам больной отрицал ПИМ в анамнезе (табл.8). Анализ ангиографических данных показал, что во всех трех подгруппах преобладали поражения бассейна ПНА, составив свыше 90% среди лиц с ПСН и РПС, а среди больных с ВВС 50% случаев. Вторым бассейном по частоте поражения оказалась ПКА, при этом в наибольшем количестве случаев она поражалась у больных с ВВС (41,7%). Поражения бассейна ОА также наиболее часто регистрировались среди лиц В-подгруппы (25,0% - у больных ВВС vs 10,7% - у больных ПСН и 18,2% - у больных РПС). Поражения бассейнов ВТК, ПрА, ЗМЖВ и ЛЖВ составили менее 10% случаев и их встречаемость в зависимости от формы НС наглядно представлена на рис.3. 16

17 Общая характеристика пациентов в зависимости от формы НС Таблица 8. Показатель А-подгруппа больные с ПСН (n=84) В-подгруппа больные с ВВС (n=12) С-подгруппа больные с РПС (n=11) Средний возраст, лет 59,73±8,45 52,75±8,88 53,91±11,61 Возраст 40 лет - 2 (16,7%) 2 (18,2%) лет 14 (16,7%) 3 (25,0%) 2 (18,2%) лет 29 (34,5%) 5 (41,6%) 5 (45,4%) 61 лет 41 (48,8%) 2 (16,7%) 2 (18,2%) Мужчины, n (%) 61 (72,6%) 11 (91,7%) 10 (90,9%) Женщины, n (%) 23 (27,4%) 1 (8,3%) 1 (9,1%) Средний ИМТ, кг/м2 29,07±4,52 27,99±4,63 28,96±4,12 Наличие ожирения 38 (45,2%) 3 (25,0%) 4 (36,4%) Наличие АГ 77 (91,7%) 7 (58,3%) 11 (100,0%) Наличие СД 29 (34,5%) - 3 (27,3%) ПИМ в анамнезе 35 (41,7%) 1 (8,3%) 11 (100,0%) Примечания: ПСН прогрессирующая стенокардия напряжения; ВВС впервые возникшая стенокардия; РПС ранняя постинфарктная стенокардия; ИМТ индекс массы тела; ПИМ перенесенный инфаркт миокарда; АГ артериальная гипертензия; СД сахарный диабет 2 типа. 100% 0,0 0,0 0,0 90% 80% 70% 90,9 18,2 8,3 27,3 9,1 60% 50% 40% 50,0 25,0 8,3 41,7 1,2 30% 20% 10% 0% 8,3 90,5 5,9 23,8 10,7 1,2 0,0 ПНА ОА ВТК ПрА ПКА ЗМЖВ ЛЖВ ПСН ВВС РПС Рисунок 3. Частота поражений венечных артерий в зависимости от формы НС. Примечания: НС нестабильная стенокардия; ПСН прогрессирующая стенокардия напряжения; ВВС впервые возникшая стенокардия; РПС ранняя постинфарктная стенокардия; встречаемость поражений венечных артерий представлена в процентном соотношении. Т.е., при НС, независимо от формы заболевания, наиболее часто поражаемыми бассейнами оказались ПНА, ПКА и ОА. При ВВС поражения бассейнов ПКА и ОА регистрировались в 2 раза чаще, чем при ПСН и в 1,5 раза чаще, чем при РПС. 17

18 Вычисление среднего процента стенозов коронарных артерий в зависимости от формы НС представлено в табл.9, из которой видно, что данный показатель в бассейне ПНА был наименьшим у респондентов с ВВС, составив почти 81%, и наибольшим у пациентов с РПС, составив почти 90%. В бассейнах ОА и ПКА средний процент стеноза носил нарастающий характер от А-подгруппы до С-подгруппы (табл.9). Средний балл по шкале SYNTAX в А-подгруппе составил 9,14±3,98; в В-подгруппе - 9,44±4,51 и в С-подгруппе - 8,09±1,38 балла. Средний балл по шкале TIMI составил 1,77±0,73; 1,29±0,49 и 1,45±0,69 балла, соответственно в А, В и С-подгруппах. Таблица 9. Сравнительная характеристика показателей стенозов в бассейнах венечных артерий в зависимости от формы НС Средний процент стеноза в бассейне: А-подгруппа больные с ПСН (n=84) В-подгруппа больные с ВВС (n=12) С-подгруппа больные с РПС (n=11) ПНА 85,51±12,11 80,67±16,63 88,67±11,18 ОА 74,00±17,11 83,75±26,26 90,00±7,07 ВТК 78,00±21,97 80,0 - ПрА - 90,0 - ПКА 82,33±13,02 87,25±14,73 94,50±6,36 ЗМЖВ 95,0 85,0 90,0 ЛЖВ 90,0 - - Примечания: ПСН прогрессирующая стенокардия напряжения; ВВС впервые возникшая стенокардия; РПС ранняя постинфарктная стенокардия; ПНА передняя нисходящая артерия; ОА огибающая артерия; ВТК ветвь тупого края; ПрА промежуточная артерия; ПКА правая коронарная артерия; ЗМЖВ задняя межжелудочковая артерия; ЛЖВ левая желудочковая артерия. Типы КС были следующими: Правый тип КС, часто-встречаемый, у больных с ПСН имел место в 73 (86,9%) случаях; у пациентов с ВВС в 9 (75,0%) случаях и у больных с РПС в 9 (81,8%) случаях. Левый тип КС у больных с ПСН регистрировался в 8 (9,5%) случаях; у пациентов с ВВС в 1 (8,3%) и у больных с РПС в 1 (9,1%) случае. Сбалансированный тип КС имел место в 3 (3,6%); 2 (16,7%) и 1 (9,1%) случаях, соответственно среди больных А, В и С-подгрупп. Анализ типов поражений по классификации ACC/AHA в зависимости от формы НС выявил, что при ПСН и РПС чаще регистрировались поражения С-типа, составив свыше 70,0% случаев. При ВВС в наибольшем количестве случаев отмечался А-тип, составив 75,0% случаев (табл.10). Сумма всех пораженных сегментов в А-подгруппе составила 116, при этом на 1 больного в среднем пришлось 1,38 стенозированных сегментов. В В-подгруппе общее количество пораженных сегментов = 21, что в пересчете на 1 больного составило 1,75. В С-подгруппе аналогичные данные составили 16 и 1,45, соответственно (табл.10). Однососудистые поражения в наибольшем количестве имели место среди пациентов А- подгруппы, т.е. у больных с ПСН. Двухсосудистые поражения, напротив, чаще регистрировались у респондентов В-подгруппы, т.е. с диагнозом ВВС, при этом у 4 (33,3%) человек при проведении КАГ стенотических изменений в венечных артериях выявлено не было. У пациентов С-подгруппы соотношении случаев одно- / двух-сосудистых поражений составило, примерно 1 / 1 (точнее 1,2 / 1). Средняя длина (L) сосудистого поражения оказалась наименьшей у лиц с ВВС и наибольшей у больных с ПСН (табл.10). 18

19 Некоторые ангиографические показатели в зависимости от формы НС Таблица 10. Показатель КАГ А-подгруппа больные с ПСН (n=84) В-подгруппа больные с ВВС (n=12) С-подгруппа больные с РПС (n=11) А-тип поражений 17 (20,2%) 9 (75,0%) 5 (45,5%) В-тип поражений 38 (45,2%) 4 (33,3%) 3 (27,3%) С-тип поражений 61 (72,6%) 8 (66,7%) 8 (72,7%) Общее количество стенозированных сегментов Количество стенозированных сегментов на 1 больного ,38 1,75 1,45 1-сосудистые 60 (71,4%) 3 (25,0%) 6 (54,5%) 2-сосудистые 24 (28,6%) 5 (41,7%) 5 (45,5%) Отношение 1- / 2-2,5 / 1 1 / 1,7 1,2 / 1 сосудистых поражений Ср.d артерии,мм 3,41±0,39 3,44±0,66 3,68±0,40 Ср.L поражения,мм 30,42±17,05 22,92±21,09 26,82±13,12 Ср. сосудов 1,33±0,59 1,63±0,52 1,45±0,52 Примечания: А,В и С типы типы поражений по классификации АСС/АНА; Ср. среднее; d диаметр; L длина; - сумма. Таким образом, проведенное нами исследование показало, что при НС, независимо от формы заболевания, наиболее часто поражаемыми бассейнами оказались ПНА, ПКА и ОА. При ВВС поражения бассейнов ПКА и ОА регистрировались в 2 раза чаще, чем при ПСН и в 1,5 раза чаще, чем при РПС. При ПСН и РПС чаще фиксировались поражения С-типа (свыше 70,0% случаев), а при ВВС в наибольшем количестве случаев отмечался А-тип, (75,0% случаев). Соотношение случаев одно- / двухсосудистых поражений при ПСН составило 2,5 / 1, при ВВС 1 / 2 и при РПС 1 / 1. При ВВС в 1/3 случаев диагноз был обусловлен вазоспазмом, поскольку поражений венечных артерий выявлено не было. 19

20 ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Главная цель терапии это профилактика развития крупноочагового инфаркта миокарда [6]. Все больные НС нуждаются в госпитализации в палаты (блоки) интенсивной терапии. При необходимости проводится оксигенотерапия. Желательно поддержание САД на уровне мм.рт.ст. (исключая лиц с предсуществующей АГ), а ЧСС ниже 60 уд/мин. Для определения тактики ведения больного с каким-либо вариантом НС принципиальным является наличие или отсутствие элевации / депрессии сегмента ST при первичном обследовании. Подъем сегмента ST (или развитие острой / свежей блокады ЛНПГ) отражает терминальные этапы развития коронарного тромбоза формирование фибринового тромба с трансмуральным повреждением миокарда, что расценивается как показание к немедленному введению тромболитиков или экстренной коронарной ангиопластики. Лица с НС или ОКС БПС ST (without ST-elevation) не нуждаются в проведении тромболизиса ввиду его низкой эффективности. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В лечении НС используются следующие группы препаратов [13]: Нитраты При НС нитраты относятся к антиангинальным препаратам первой линии. Целесообразны сублингвальное или трансдермальное назначение препаратов нитроглицерина. Параллельно обеспечивается внутривенная инфузия нитратов (0,01% раствор нитроглицерина перлинганит, 0,01% раствор изосорбита динитрата изокет и пр.; начальная доза соответствует мкг/мин.; в дальнейшем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на мкг/мин. до максимально переносимой, не позволяя САД опуститься ниже 90 мм.рт.ст. при частоте пульса не выше 100 уд/мин) и гепарина. Антикоагулянты, антиагреганты. Назначается аспирин, а если симптоматика сохраняется более 24 часов или имеет тенденцию к возврату, применяют гепарин в течение, как минимум, двух суток. Первоначальная разовая доза аспирина составляет 325 мг в виде суспензии для возможно более ранней реализации антитромбоцитарного эффекта, который разовьется спустя мин.; со следующих суток аспирин принимается по мг однократно после еды. Раннее применение препарата снижает риск инфаркта миокарда. Использование аспирина при НС сопровождается почти двукратным снижением смертности (внезапной сердечной смерти) и частоты развития инфаркта миокарда. Антитромбоцитарное действие аспирина усиливается группой тиенопиридинов (клопидогрель, тиклопидин). Аспирин и клопидогрель входят в двойную антиагрегантную терапию (ДАТ) при ОКС и значительно улучшают прогноз. При невозможности назначить аспирина (наличие пептической язвы) используют клопидогрель по 75 мг 1 раз в сутки или тиклопидин по 500 мг в сутки. Клопидогрель вначале назначается в нагрузочной дозе 300 мг (4 таблетки), а далее 75 мг 1 раз в сутки. Тиклопидин в дозировке 0,25 г 1-2 раза в день, что по антиагрегантному действию сопоставимо с активностью стандартных доз аспирина. Нужно учитывать, что эффект тиклопидина развивается гораздо позже (через 1-2 суток, что требует обязательного использования гепарина в ранние сроки терапии НС). Гепарин показан лицам с высоким и промежуточным риском. Дебют терапии: струйное введение препарата (расчет 80 ЕД (МЕ) на 1 кг массы тела примерно 5000 ЕД (1 мл) на 70 кг массы тела), затем ЕД/час под контролем (каждые 6 часов) активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), добиваясь увеличения показателя в 1,5-2,5 раза от исходного в двух 20

21 последовательных анализах (далее контроль показателя проводится 1 раз в сутки). Непрерывная инфузия гепарина занимает часов; общая продолжительность инфузии 3-6 суток; отмена постепенно. При невозможности непрерывной инфузии гепарина используется его введение под кожу живота 4 раза в сутки, что несколько менее действенно. Для снижения риска возможных осложнений терапия гепарином должна проводится под лабораторным контролем. Определяют: АЧТВ (каждые 6 часов), уровень тромбоцитов, уровень антитромбина III, уровень гепарина (по анти-ха активности), уровень гемоглобина/гематокрита. Классическая оценка времени свертывания (или кровотечения) недостаточно информативна и часто «запаздывает» по отношению к манифестации осложнений. Перспективным классом в лечении НС считают низкомолекулярные гепарины продукты энзимной или химической деполимеризации привычного гепарина: Надропарин (фраксипарин) в 1 мл раствора для инъекций находится ЕД надропарина кальция; в каждом шприце содержится разовая доза препарата 0,3 мл; применяется 1-2 раза в сутки; при передозировке, проявляющейся повышенной кровоточивостью, рекомендуется использование протамина сульфата или гидрохлорида, 0,6 мл которого нейтрализуют 0,1 мл фраксипарина; рекомендуемая продолжительность терапии фраксипарином больных с острым коронарным синдромом 6 дней; расчет дозы 0,1 мл на 10 кг массы тела; контроля гемостазиологических показателей не требуется кардиологических школ рекомендуют проводить лечение под контролем тромбоцитов); Эноксапарин (клексан) 1 мл раствора для инъекций содержит 0,1 мг эноксапарината натрия; в упаковке 2 шприца с 0,2, 0,4 или 0,8 мл раствора; при передозировке 1 мг протамина нейтрализует 1 мг клексана); Дальтепарин (фрагмин), адрипарин (нормифло), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин). На Европейском конгрессе кардиологов в Париже (2019г) были доложены результаты исследования ISAR-REACT 5, первого прямого сравнительного исследования тикагрелора и прасугрела у пациентов с ОКС, направляемых на реваскуляризацию. Исследователи предполагали доказать более высокую эффективность тикагрелора, однако, исходная гипотеза оказалась далека от истины. «Мы были просто шокированы полученными результатами», заявила руководитель исследования, доктор (MD) Стефани Шюпке (Дойчес Херццентрум, Мюнхен, Германия) во время утренней пресс-конференции с представителями ресурса TCTMD [14]. «В начале исследования мы выдвинули предположение о превосходстве тикагрелора, однако результаты оказались прямо противоположными» Через один год наблюдения, у 9,3% пациентов, рандомизированных в группу тикагрелора, произошли инфаркт миокарда, инсульт, или смерть, по сравнению с 6,9% пациентов, рандомизированных в группу прасугрела; это различие было статистически значимым (Р=0,006). Д-р Шюпке, представившая результаты исследования на конгрессе, также отметила, что эффект прасугрела в отношении снижения риска ишемических осложнений не сопровождался увеличением частоты кровотечений, которые номинально преобладали в группе пациентов, получавших тикагрелор. Практически у 85% пациентов было проведено ЧКВ. Через 12 месяцев частота событий первичной комбинированной конечной точки, т.е. случаев инфаркта миокарда, инсульта или летальных исходов, значительно преобладали у пациентов, получавших тикагрелор по сравнению с пациентами, получавшими прасугрел, с отношением рисков 1,36 (95% ДИ 1,09-1,70). Частота каждого отдельного из событий комбинированной конечной точки оказалась сопоставимой или номинально меньшей в группе прасугрела точки, которая по словам д-ра Шюпке, использовалось для формирования гипотезы [15]. 21

22 В качестве дополнительного метода у лиц с НС используется назначение нового класса антитромбоцитарных агентов моноклональных антител к гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов IIбета/IIIα: Для внутривенного введения: Рео-Про, ламифибан, тирофибан, интегрелин. Эти препараты препятствуют конечным стадиям агрегации тромбоцитов независимо от индуцировавшей ее причины. Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIбета/IIIальфа вводятся внутривенно, обеспечивая немедленный антитромбоцитарный эффект, быстро исчезающий после завершения инфузии, однако целесообразность их использования пока не получила отражения в международных протоколах курации больных. Для приема внутрь: ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан. Бета-блокаторы. Бета-блокаторы при НС также относят к группе основных препаратов (с учетом противопоказаний!). Цель экстренной терапии бета-блокаторами снижение ЧСС до уд/мин. У большинства больных эффективны оральные формы, хотя допустимо и использование метопролола (три дозы по 5 мг) или эсмолола (500 мг/кг, затем вводится поддерживающая доза мг/кг/минуту) у пациентов с нестабильными гемодинамическими параметрами. Пероральные дозы бета-блокаторов под контролем АД следует прогрессивно увеличивать. Противопоказания к насыщению бета-блокаторами: длительность интервала PQ > 0,24 секунд; брадикардия с ЧСС < 60 в минуту; уровень САД ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции. Антагонисты кальциевых каналов. Антагонисты кальциевых каналов могут назначаться при нестабильной стенокардии у больных с сохраняющейся после назначения адекватных доз нитратов и бета-блокаторов симптоматикой, или у тех, кому нельзя рекомендовать две эти группы средств (из-за противопоказаний). При отсутствии в лечебной программе бета-блокаторов и наличии нитратов предпочтение отдается дилтиазему или верапамилу, так как нифедипин и другие дигидропиридины могут провоцировать рефлекторную тахикардию или гипотензию. Вначале назначаются минимальные дозы антагонистов кальциевых каналов, в дальнейшем доза увеличивается. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При обширной зоне ишемии, стремительном прогрессировании патологии, сердечной недостаточности и поражении крупных артерий показана операция, которую выполняют такими методами [16]: Ангиопластика малоинвазивное лечение, при котором врач раздувает просвет суженного сосуда при помощи катетера с баллоном (рис.10). Симптомы патологии исчезают полностью у 60% больных. Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) выполняется при стенозе главной артерии выше 50%. Состояние улучшается у 80% пациентов, стенокардия проходит у 63%. Риск инфаркта после такой операции составляет 7%. Интракоронарное протезирование или стентирование в зону сужения артерии устанавливают стент (рис.10). Современные стенты имеют лекарственное покрытие, которое снижает риск нового стеноза. 22

23 Рисунок 10. Методы эндоваскулярного хирургического лечения. Современный этап развития кардиохирургической помощи пациентам с ИБС характеризуется широким применением операций АКШ и чрескожных коронарных методов лечения (ЧКВ). Высокая эффективность в сочетании с минимизацией объема вмешательства, времени процедуры и продолжительности госпитального пребывания вывело коронарную ангиопластику в рамках ее возможностей в число лидирующих методов помощи пациентам с ИБС [27]. Однако, в настоящее время нет единого взгляда на тактику лечения больных с НС. Применительно к больным с НС выделены инвазивный, селективно инвазивный и консервативный методы ведения [28]. Следует отметить, что выбор оптимального метода лечения для больных с HC или ИМ без элевации сегмента ST не закончен. Ярким примером сказанному могут служить результаты крупного рандомизированного исследования ICTUS, в котором были использованы все современные достижения медикаментозного лечения, методологического и антиагрегационного сопровождения ЧКВ [29]. Пропагандисты консервативной стратегии в лечении НС строят свои доказательства на основании результатов исследований МАТЕ (2002), [17], VANQWISH (1998), [18]. Основным недостатком этих исследований является большое количество переходов от консервативной стратегии к инвазивной и, соответственно, частая реваскуляризация в группе консервативного лечения (до 33-49% случаев), поэтому трудно ожидать различий в результатах анализируемых методов лечения. Также отсутствие использования или минимальное применение стентирования, отсутствие использования ингибиторов Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов делает заключения этих исследований несовременными и неприемлемыми для сегодняшней практики. Приверженцы раннего инвазивного подхода обосновывают свой выбор результатами других исследований FRICS II (1996), [19], TACTICS-TIMI 18 (2001), [20], RITA 3 (2002), [21], в которых показано преимущество стентирования над консервативной терапией у пациентов с НС или ИМ без элевации ST. Основным отличием последних исследований от предыдущих является частое применение стентов при эндоваскулярных вмешательствах и ингибиторов Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в качестве сопутствующей терапии. В исследованиях FRICS II, TACTICS-TIMI 18, RITA 3 направление пациентов на ангиографию происходило в сроки от 48 часов до 7 суток, что само по себе сложно 23

24 ассоциируется с термином "ранняя инвазивная стратегия". Тем не менее, даже при таких неоптимальных сроках реваскуляризации было доказано преимущество инвазивной стратегии. Существует мнение, что имплантация стента у больных с НС улучшает непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярных процедур [23-25]. Однако, учитывая частое наличие внутрикоронарного тромба, разрыва атеросклеротической бляшки, геморрагий в стенке артерии при HC [26] встает вопрос насколько рационально и безопасно рутинное применение стентирования у данной группы больных? В сентябре 2019 года были опубликованы результаты исследования COMPLETE. Результаты представленного исследования продемонстрировали преимущества полной реваскуляризации для снижения риска наступления комбинированного показателя смерти от сердечно-сосудистых причин и ИМ у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST. Стоит отметить, что хотя из исследования не предполагалось исключать пациентов с кардиогенным шоком, ни одного пациента с кардиогенным шоком включено не было. В связи с чем результаты исследования COMPLETE не должны распространяться на таких пациентов. Более того, опубликованное в 2017 г. исследование CULPRIT-SHOCK продемонстрировало, что у пациентов с кардиогенным шоком тактика одномоментного стентирования только инфаркт-связанной артерии сопровождается меньшим риском смерти и почечной недостаточности, чем стратегия полной реваскуляризации. Результаты этого исследования нашли отражение в последних европейских рекомендациях по реваскуляризации миокарда (2018 г.), где рекомендация полной реваскуляризации у пациентов с кардиогенным шоком имеет класс III, т.е. не рекомендована [22]. СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ BVS-КАРКАСОВ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Касательно выбора имплантов при эндоваскулярном лечении НС, в современной интервенционной практике предпочтение отдается стентам с лекарственным покрытием (drug-eluting stents DES). Применение саморассасывающихся сосудистых каркасов (bioresorbable vascular scaffolds BVS) при НС раннее никем не изучалось. Однако в нашей клинике имеется свой собственный небольшой опыт по использовании BVS-каркасов у больных с данной патологией. На основании результатов исследования (докторской диссертации Юлдашева Н.П. на тему: «Клинико-ангиографическая сравнительная эффективность биорастворимых каркасов ABSORB со стентами с лекарственным покрытием второй генерации» 2018г.) был разработан алгоритм по подбору метода реваскуляризации миокарда у больных с различной формой ИБС, а также выявлены предикторы (малый диаметр сосуда; дистальный отдел поражения; хроническая окклюзия; снижение сократимости миокарда; сложные нарушения ритма сердца; повышенная активность СРБ и спонтанной агрегационной способности тромбоцитов), при наличие которых предпочтение отдается установке DESстентов. Согласно данному алгоритму нами были проведены ЧКВ с установкой не только DES, но и BVS каркасов нового поколения («MeRes-100» производства Индия) в группе больных с НС. В таблице 11 представлены клинико-ангиографические характеристики больных с ПСН, которым (по соответствующим показаниям) имплантировались разные устройства (1гр. 24 больных с установленными BVS (MeRes-100); 2гр. 32 больных с установленными DES (покрытие эверолимус EES); 3гр. 28 больных с установленными DES (покрытие зотаролимус ZES). Как видно из табл.11, пациенты 1гр. (которым имплантировались BVSкаркасы нового поколения) характеризовались клинически: молодым возрастом, превалированием мужского пола, малым количеством хронических окклюзий, малой численностью лиц коморбидных СД 2типа 24

25 и ангиографически: превалированием 1-сосудистых поражений, малым количеством установленных имплантов, L сосудистых поражений > 25 мм, d артерии > 3 мм Таблица 11. Клинико-ангиографическая характеристика больных ПСН в сравнительном аспекте в зависимости от типа установленных имплантов КАГ-показатели BVS EES ZES (n=24) (n=32) (n=28) Средний возраст, 53,92±8,21 61,72±7,38 62,43±7,56 лет Муж./Жен. 20 / 4 23 / 9 18 / 10 ПИМ в анамнезе, n 9 (37,5%) 15 (46,9%) 11 (39,3%) (%) Сопутствующий 7 (29,2%) 10 (31,2%) 12 (42,9%) СД- 2т., n (%) Среднее количество 1,21±0,41 1,44±0,72 1,32±0,55 сосудистых поражений 1-сосудистые 19 (79,2%) 21 (65,6%) 20 (71,4%) поражения, n (%) 2-сосудистые 5 (20,8%) 11 (34,4%) 8 (28,6%) поражения, n (%) Общее кол.-во имплантов Среднее кол.-во 1,29 1,47 1,36 имплантов на одного больного Средняя общая L 27,83±19,25 31,87±16,27 31,54±16,34 сосудистых поражений, мм Средний d, мм 3,27±0,29 3,40±0,48 3,54±0,30 Примечания: n количество больных; L длина и d - диаметр Все пациенты, которым были имплантированы BVS-каркасы нового поколения успешно перенесли операционный период. Показатели MACE как на непосредственном, так и на этапе 6 мес. после ЧКВ составили «0», а сами респонденты по сей день отмечают хорошее самочувствие. Данное исследование еще продолжается, ведется дальнейший анализ клинических, ангиографических, лабораторных и функциональных данных больных с различными формами НС. Однако, представленный короткий фрагмент научной работы свидетельствует в пользу малоинвазивного хирургического лечения НС, а выбор имплантируемых устройств должен производится с учетом неблагоприятных предикторов. 25

26 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Случай 1. Пациентка К. 66 лет (1953 года рождения). Диагноз: ИБС. Впервые возникшая стенокардия. Гипертоническая болезнь III ст., ст. АГ-1, Риск-4. СП удалении яичников (1986г). ХСН-I ст., ФК-III по NYHA. Диагностическая КАГ выявила: СЛКА без изменений. ПНА субтотальный стеноз (С) 90% в С/3, далее артерия без значимых сужений. ОА слабо развита, артерия без изменений. ПКА артерия без выраженных сужений. Риск ЧКВ по шкале SYNTAX низкий (5 баллов). Тип кровоснабжения миокарда правый. Атеросклероз коронарных артерий. Поражение коронарного русла однососудистое (рис.4). Рисунок 4. Данные диагностической КАГ. Примечания: на рисунке слева схематическое расположение стенотического сужения; справа снимок диагностической ангиографии. После консилиума, учитывая характер поражения коронарных артерий (симптом связанная артерия), клинический диагноз, общее состояние пациентки, было принято решение выполнить эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда. В истоке ЛКА установлен катетер. Коронарный проводник ASAHI проведен до дистальных отделов ПНА. Выполнено прямое стентирование стенозированного сегмента в С/3 ПНА со стентом PROMUS Element 4*20 mm, под давлением 9 атм. Остаточный стеноз постдилатирован баллонным катетером. Далее выполнено транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) в П/3 ДВ (рис.5). 26

27 Рисунок 5. Контрольная КАГ после стентирования. На контрольной ангиографии остаточного стеноза и диссекции не определяется. Кровоток на уровне TIMI-3. Ангиографический результат вмешательства хороший (рис.5). Пациентка переведена в палату для дальнейшего наблюдения. Состояние больной оценивалось как состояние после ангиопластики со стентированием передней нисходящей артерии. Были даны следующие рекомендации: 1. Кардиомагнил 75 мг в сутки (постоянно); 2. Клопидогрел 150мг в сутки (2-3 месяцев), затем Клопидогрел 75мг в сутки (1 год); 3. Нольпаза (Панзол) 40мг в сутки (3-6 месяцев); 4. Контрольная КАГ через 6-12 месяцев; 27

28 Случай 2. Пациентка А. 79 лет (1940 года рождения). Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III ст., ст. АГ-1, Риск-IV. На диагностической КАГ было выявлено: СЛКА без изменений. ПНА стеноз 40-45% в П/3, далее артерия без выраженных сужений. ОА артерия без выраженных сужений. ПКА субтотальный стеноз (С, нестабильная АСБ) 95-99% в С/3. ЗМЖВ ПКА стеноз 45% в устье. Риск ЧКВ по шкале SYNTAX низкий (5 баллов). Тип кровоснабжения миокарда - правый. Поражение коронарного русла однососудистое (рис.6). Рисунок 6. Данные диагностической КАГ. Примечания: на рисунке слева схематическое расположение стенотического сужения; справа снимок диагностической ангиографии. После консилиума учитывая характер поражения коронарных артерий (симптом связанная артерия), клинический диагноз и общее состояние пациентки, было принято решение о выполнении эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. В истоке ПКА установлен катетер. Коронарный проводник ASAHI проведен до дистальных отделов ПКА. Выполнено прямое стентирование стенозированного сегмента в С/3 ПКА со стентом PROMUS Element 3.5*32 mm, под давлением 14 атм. (рис.7). 28

29 Рисунок 7. Контрольная КАГ после стентирования. На контрольной ангиографии (после интракоронарного введения раствора изокета) остаточного стеноза и диссекции не определяется. Кровоток на уровне TIMI-3. Ангиографический результат вмешательства хороший (рис.7). Пациентка переведена в палату для дальнейшего наблюдения. Состояние больной оценивалось как состояние после ангиопластики со стентированием правой коронарной артерии Были даны следующие рекомендации: 1. Кардиомагнил 75 мг в сутки (постоянно); 2. Клопидогрел 150мг в сутки (2-3 месяцев), затем Клопидогрел 75мг в сутки (1 год); 3. Нольпаза (Панзол) 40мг в сутки (3-6 месяцев); 4. Контрольная КАГ через 6-12 месяцев; 29

30 Случай 3. Пациент А. 46 лет (1973 года рождения). Диагноз: ИБС. Ранняя постинфарктная стенокардия. ОИМ задней стенки ЛЖ (Qпозитивный) от г. СП ТЛТ от ХСН-IIA ст., ФК-III по NYHA. На диагностической КАГ было выявлено: СЛКА без изменений. ПНА артерия без значимых сужений. ОА субтотальный стеноз (С, нестабильная АСБ) 90% в С/3. ПКА в С/3 стенозирована до 40-45%, артерия без выраженных сужений. Риск ЧКВ по шкале SYNTAX низкий (5 балла). Тип кровоснабжения миокарда правый. Поражение коронарного русла однососудистое (рис.8). Рисунок 8. Данные диагностической КАГ. Примечания: на рисунке слева схематическое расположение стенотического сужения; справа снимок диагностической ангиографии. После консилиума учитывая характер поражения коронарных артерий (симптом связанная артерия), клинического диагноза, общее состояние пациента, принято решение выполнить эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда. В истоке ЛКА установлен катетер. Коронарный проводник ASAHI проведен до дистальных отделов ОА. Выполнено предилатация стенозированного сегмента артерии баллонным катетером 2*15mm, давлением 11атм. На место остаточного стеноза в С/3 ОА имплантирован стент Resolute Integrity 3.5*34mm, давлением 11атм (стент, баллон, коронарный проводник использованы за счет собственных средств пациента). Остаточный стеноз постдилатирован баллонным катетером (рис.9). 30

31 Рисунок 9. Контрольная КАГ после стентирования. На контрольной ангиографии остаточного стеноза и диссекции не определяется. Кровоток на уровне TIMI-3. Ангиографический результат вмешательства хороший (рис.9). Пациен переведен в палату для дальнейшего наблюдения. Состояние больного оценивалось как состояние после ангиопластики со стентированием огибающей артерии. Были даны следующие рекомендации: 1. Кардиомагнил 75 мг в сутки (постоянно); 2. Клопидогрел 150мг в сутки (2-3 месяцев), затем Клопидогрел 75мг в сутки (1 год); 3. Нольпаза (Панзол) 40мг в сутки (3-6 месяцев); 4. Контрольная КАГ через 6-12 месяцев; Таким образом, ЧKB или АКШ при НС должно выполняться для предотвращения ИМ и смерти. Показания и выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степенью и распространенностью стенозирования артерий, ангиографическими характеристиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур. 31

32 Случай 4. Пациент М., 48лет. Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. ПИКС по ЭКГ. СП ЧКВ со стентированием ПНА и ОА от г. Гипертоническая болезнь III ст., ст. АГ-1, Риск-4. Ожирение 1ст. ХСН-Iст., ФК-III по NYHA. На диагностической КАГ было выявлено: СЛКА без изменений. ПНА субтотальный стеноз (А) 95% в П/3, далее в С/3 ранее имплантированный каркас проходим, без признаков рестеноза, артерия без значимых сужений. ОА в С/3 ранее имплантированный каркас проходим, без признаков рестеноза, артерия без значимых сужений. ПКА артерия без выраженных сужений. Риск ЧКВ по шкале SYNTAX низкий (7 баллов); Тип кровоснабжения миокарда правый (рис.10а и 10Б). Рисунок 10А. 32

33 Рисунок 10Б. Диагностическая коронарография до вмешательства. В данном случае больному был имплантирован биорастворимый каркас MeRes100 3,5*19mm (рис.11). 33

34 Непосредственные ангиографический и клинический результаты были успешными, какихлибо осложнений не отмечалось (рис.12а и 12Б). Рисунок 12А, 12Б. Коронарография после стентирование 34

35 Базируясь на данных собственного опыта сотрудниками отделения РЭХ РСНПМЦК, с учетом клинико-ангиографических предикторов неблагоприятного прогноза был составлен алгоритм по подбору метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС (рисунок 13). Рисунок 13 Алгоритм по подбору метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Таким образом, наш опыт по использованию различных типов имплантов показал, что саморассасывающиеся каркасы, по крайней мере, не уступают стентам с лекарственным покрытием и могут безопасно и эффективно применятся в практике ЧКВ у больных с коронарным атеросклерозом и ИБС с учетом клинико-ангиографических предикторов неблагоприятного прогноза ПРОФИЛАКТИКА 35

36 Для предотвращения развития стенокардии принимайте назначенные кардиологом препараты и соблюдайте следующие рекомендации [16] (рис.11): Рисунок 14. Основные меры профилактики ИБС. 36


Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда

Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда профессор Хамитов Р.Ф. зав.кафедрой внутренних болезней 2 КГМУ Острый коронарный синдром Любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать

Подробнее

Вопросы по специальности R018 «Кардиохирургия, в том числе детская»

Вопросы по специальности R018 «Кардиохирургия, в том числе детская» Страница 1 из 4 Вопросы по специальности R018 «Кардиохирургия, в том числе детская» 1. История развития сердечно-сосудистой хирургии. 2. Хирургическое лечение ИБС. Показания и противопоказания. Аутовенозное

Подробнее

ЛЕЧЕБНЫЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ У БОЛЬНЫХ С ИБС

ЛЕЧЕБНЫЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ У БОЛЬНЫХ С ИБС УДК 616.12-008.46 ББК 51.1(2)2 Методические рекомендации для врачей медицинских организаций Ханты-Мансийского автономного округа-югры ЛЕЧЕБНЫЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ У БОЛЬНЫХ

Подробнее

ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ Ю.Н. Беленков, О.Ю. Нарусов "Атмосфера. Кардиология" 3, 2002, с.35-38 Данные американских и европейских

Подробнее

Стенокардия. Подготовила старшая медицинская сестра 9 отделения Милькович Наталья Владимировна

Стенокардия. Подготовила старшая медицинская сестра 9 отделения Милькович Наталья Владимировна Стенокардия. Подготовила старшая медицинская сестра 9 отделения Милькович Наталья Владимировна Стенокардия. Приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения сердечной мышцы

Подробнее

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Под редакцией профессора А.Л. Вёрткина УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый

Подробнее

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1. Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1. Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Подробнее

Ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ÊÂ ïðè ñòàáèëüíûõ ôîðìàõ ÈÁÑ

Ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ÊÂ ïðè ñòàáèëüíûõ ôîðìàõ ÈÁÑ Таблица 2.12. Уровни доказательств и классы рекомендаций (ACC/AHA/SCAI, 2011, с изменениями [1]) Уровни доказательств Источник полученных данных А Многочисленные рандомизированные клинические исследования

Подробнее

Новые возможности лечения правожелудочковой недостаточности при тромбоэмболии легочной артерии в условия острого нарушения мозгового кровообращения

Новые возможности лечения правожелудочковой недостаточности при тромбоэмболии легочной артерии в условия острого нарушения мозгового кровообращения НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России Городская Клиническая Больница 2 г. Новосибирск Новые возможности лечения правожелудочковой недостаточности при тромбоэмболии

Подробнее

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в скрининге ишемической болезни сердца

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в скрининге ишемической болезни сердца Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в скрининге ишемической болезни сердца к.м.н. Алексахина Т.Ю. ОТДЕЛЕНИЕ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 2011 г. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Во всех

Подробнее

International Scientific Journal Internauka

International Scientific Journal Internauka Секция 9:Медицинские науки ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, ЖАНГЕЛОВА

Подробнее

Краткие рекомендации по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

Краткие рекомендации по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом Краткие рекомендации по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом В Рекомендациях изложены основные принципы оказания медицинской помощи и алгоритм действий врача, фельдшера у больных

Подробнее

На примере клинического случая. Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Факультет фундаментальной медицины Кафедра внутренних болезней

На примере клинического случая. Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Факультет фундаментальной медицины Кафедра внутренних болезней Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Факультет фундаментальной медицины Кафедра внутренних болезней Сопоставимость результатов оценки функционального класса стенокардии напряжения на

Подробнее

Новые международные рекомендации по лечению больных с ОКС

Новые международные рекомендации по лечению больных с ОКС Новые международные рекомендации по лечению больных с ОКС д.м.н. И.С. Явелов Лаборатория клинической кардиологии ФГБУН НИИ физико-химической медицины ФМБА России Октябрь 2012 Рекомендации Европейского

Подробнее

Перечень вопросов для подготовки к вступительным испытаниям по программам по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре

Перечень вопросов для подготовки к вступительным испытаниям по программам по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре Перечень вопросов для подготовки к вступительным испытаниям по программам по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре Направление - 31.06.01 Клиническая медицина Профиль (направленность)

Подробнее

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца (ИБС) болезнь, которая развивается при недостаточном поступлении кислорода к сердечной мышце по коронарным артериям. Наиболее частая причина этого

Подробнее

Алгоритм отбора и ведения

Алгоритм отбора и ведения Алгоритм отбора и ведения пациентов с ОКС для выполнения экстренных инвазивных диагностических и лечебных манипуляций Стельмашок В.И., ведущий научный сотрудник лаборатории неотложной и интервенционной

Подробнее

ПОДГОТОВИЛА СТАРШАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА 9 ОТДЕЛЕНИЯ Милькович Наталья Владимировна

ПОДГОТОВИЛА СТАРШАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА 9 ОТДЕЛЕНИЯ Милькович Наталья Владимировна ПОДГОТОВИЛА СТАРШАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА 9 ОТДЕЛЕНИЯ Милькович Наталья Владимировна Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98 % Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция

Подробнее

Острый инфаркт миокарда

Острый инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда Морфология, патогенез, факторы риска, клиника, диагностика, осложнения, лечение ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА - ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ МИОКАРДА ВСЛЕДСТВИЕ ЕГО ИШЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ

Подробнее

Ответ полный без замечаний, продемонстрировано рабочее знание предмета.

Ответ полный без замечаний, продемонстрировано рабочее знание предмета. Область применения и нормативные ссылки. Программа вступительного испытания сформирована на основе федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования по специальностям: 31.00.00

Подробнее

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ (ЭКЗАМЕНУ) ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА В 2018 ГОДУ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ (ЭКЗАМЕНУ) ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА В 2018 ГОДУ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ (ЭКЗАМЕНУ) ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА В 2018 ГОДУ 1. Гипертоническая болезнь. Определение. Классификация.

Подробнее

5. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ

5. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ 5. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «КАРДИОЛОГИЯ» 1. Альфа - адреноблокаторы при лечении артериальной гипертензии, 2. Антагонисты кальция при лечении артериальной гипертензии, 3. Антагонисты

Подробнее

Осложнения при стентировании сонных артерий - профилактика и лечение

Осложнения при стентировании сонных артерий - профилактика и лечение Осложнения при стентировании сонных артерий - профилактика и лечение Показания к каротидной реваскуляризации Рекомендации предполагают, что оперирующий хирург является опытным специалистом, имеющим собственный

Подробнее

ЧКВ на коронарных артериях История и современные рекомендации

ЧКВ на коронарных артериях История и современные рекомендации X Национальный Конгресс Терапевтов ЧКВ на коронарных артериях История и современные рекомендации Л. Л. Клыков Москва 2014 История вопроса 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart История вопроса Методика

Подробнее

Сравнение клинической эффективности длительного приема никорандила и изосорбида-5-мононитрата у больных со стабильной ИБС

Сравнение клинической эффективности длительного приема никорандила и изосорбида-5-мононитрата у больных со стабильной ИБС Сравнение клинической эффективности длительного приема никорандила и изосорбида-5-мононитрата у больных со стабильной ИБС Булахова Е. Ю., Кореннова О.Ю БУЗОО «ККД» (г. Омск) Национальные клинические рекомендации

Подробнее

2. Для определения возможности проведения реваскуляризации

2. Для определения возможности проведения реваскуляризации Коронарография рентгеноконтрастный метод исследования, наиболее достоверный способ диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), позволяющий точно определить характер, место и степень сужения коронарной

Подробнее

Схема морфологических изменений в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда

Схема морфологических изменений в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда ЭКГ при инфаркте миокарда Схема морфологических изменений в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда По данным ЭКГ можно судить о продолжительности ОКС Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Подробнее

Эпидемиология инфаркта миокарда. Удельный вес инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.

Эпидемиология инфаркта миокарда. Удельный вес инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста. http://www.biometrica.tomsk.ru/ 16 1.2. Эпидемиология инфаркта миокарда. Удельный вес инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста. Инфаркт миокарда в последнее время часто встречается у пожилых

Подробнее

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БРАДИКАРДИЯХ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БРАДИКАРДИЯХ Приложение 1 к Приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края от 26 мая 2017 г. 259 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БРАДИКАРДИЯХ Определение. Брадикардии или брадиаритмии

Подробнее

-- Расширение показаний к применению Плавикса для больных с любым типом острых коронарных синдромов (ОКС)

-- Расширение показаний к применению Плавикса для больных с любым типом острых коронарных синдромов (ОКС) FDA 1 ЗАРЕГИСТРИРОВАЛО НОВОЕ ПОКАЗАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮ ПЛАВИКСА (клопидогреля бисульфата), ПРЕДЛОГАЮЩЕЕ НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫМ ТИПОМ СЕРДЕЧНЫХ ПРИСТУПОВ -- Расширение показаний к применению

Подробнее

Кафедра госпитальной терапии медицинского факультета РУДН. Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома в клинике внутренних болезней.

Кафедра госпитальной терапии медицинского факультета РУДН. Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома в клинике внутренних болезней. Кафедра госпитальной терапии медицинского факультета РУДН Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома в клинике внутренних болезней. Доцент кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной

Подробнее

Какова оптимальная длительность двойной антитромбоцитарной терапии у больных, переживших ОКС

Какова оптимальная длительность двойной антитромбоцитарной терапии у больных, переживших ОКС Какова оптимальная длительность двойной антитромбоцитарной терапии у больных, переживших ОКС д.м.н. И.С. Явелов Лаборатория клинической кардиологии ФГБУН НИИ физико-химической медицины ФМБА России Сентябрь

Подробнее

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Выполнили студенты 616 группы Лешкевич К.А. и Ермола А.Н. Минск 2016 Определение ГКМП - заболевание с характерным комплексом специфических морфофункциональных изменений

Подробнее

Клинические рекомендации по кардиологии

Клинические рекомендации по кардиологии КАРДИОЛОГИЯ Клинические рекомендации по кардиологии 7-е издание, переработанное и дополненное Под редакцией профессора Ф.И. Белялова 2016 Глава 1 ИНФАРКТ МИОКАРДА 1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Ишемическая болезнь

Подробнее

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Некоторые определения, соотношение понятий нестабильная стенокардия и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST Период

Подробнее

ОКС. Инвазивная тактика. Неотложная коронарография и ангиопластика.

ОКС. Инвазивная тактика. Неотложная коронарография и ангиопластика. «КардиоКлиника» Партнер Университетского Сердечнососудистого центра Гамбурга ОКС. Инвазивная тактика. Неотложная коронарография и ангиопластика. Седова Е.В., Алексеева Н.С., Козлов К.Л. Санкт-Петербург,

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ «УТВЕРЖДАЮ» Первый заместитель министра В.А. Ходжаев 29 сентября 2010 г. Регистрационный 170-1209 ОЦЕНКА РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА (СМЕРТЬ ОТ БСК И

Подробнее

Острый коронарный синдром (ОКС) представляет собой

Острый коронарный синдром (ОКС) представляет собой f t В помощь войсковому врачу ШИШ А.А. Бова ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫ Й СИНДРОМ Кафедра военно-полевой терапии ВМ едф в БГМ У Острый коронарный синдром (ОКС) представляет собой обострение стабильного течения ишемической

Подробнее

Экспертное заключение «Об эффективности экспресс-теста «КардиоБСЖК» в ранней диагностике острого инфаркта миокарда»

Экспертное заключение «Об эффективности экспресс-теста «КардиоБСЖК» в ранней диагностике острого инфаркта миокарда» ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ» (НИИ КАРДИОЛОГИИ) 634012, Россия, г. Томск, ул. Киевская, 111а; тел. (3822) 55-34-49, 55-83-67;

Подробнее

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 372 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2013 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ У ОНКЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Список сокращений ВТЭО Синдром ДВС ТГВ ТЭЛА НПВ Д-димер МНО Анти-Ха активность венозные

Подробнее

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЧКВ. И.Г. Гордеев

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЧКВ. И.Г. Гордеев IX национальный конгресс терапевтов РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЧКВ И.Г. Гордеев ГКБ 15 им. О.М. Филатова РНИМУ им. Н.И. Пирогова Москва, 2014 Рекомендации ЕОК - 2014 Рекомендации ЕОК -

Подробнее

«Эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца при сложных и многососудистых формах поражения коронарного русла».

«Эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца при сложных и многососудистых формах поражения коронарного русла». Федеральное агентство научных организаций ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» КЛИНИКА. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Подробнее

С УЧЕТОМ ПРЕОБЛАДАНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ИЛИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

С УЧЕТОМ ПРЕОБЛАДАНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ИЛИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ эмоциональное благополучие, чем влияющими на физическое функционирование, а качество жизни пациентов с болезнями системы кровообращения больше зависит от факторов, влияющих на физическое функционирование,

Подробнее

Ишемическая болезнь и другие заболевания сердца - Механика здоровья

Ишемическая болезнь и другие заболевания сердца - Механика здоровья {jb_dropcap}и{/jb_dropcap}шемическая болезнь сердца (ИБС) (синоним: коронарная болезнь сердца) представляет собой острое или хроническое заболевание, возникающее вследствие уменьшения или прекращения кровоснабжения

Подробнее

Другие осложнения инфаркта миокарда

Другие осложнения инфаркта миокарда Другие осложнения инфаркта миокарда Richard С. Pasternak, Eugene Braunwald, Joseph S. Alpert (перевод с английского) Митральная регургитация. Систолический шум митральной регургитации в области верхушки

Подробнее

Кардиология

Кардиология ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ В ОРДИНАТУРУ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.08.36 Кардиология 1. Российское право в здравоохранении. Теоретические основы охраны здоровья и организация кардиологической помощи в

Подробнее

Клиническая характеристика больных

Клиническая характеристика больных Биологически активная добавка к пище Кардиоген является парафармацевтиком, содержащим набор аминокислот (аланин, глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, аргинин), способствующих поддержанию функции

Подробнее

Памятка пациенту: что делать при острой боли в груди инфаркт миокарда. Что делать при острой боли в груди? вызвать бригаду скорой помощи

Памятка пациенту: что делать при острой боли в груди инфаркт миокарда. Что делать при острой боли в груди? вызвать бригаду скорой помощи Памятка пациенту: что делать при острой боли в груди Причины болей в груди могут быть различны: от незначительных нарушений (остеохондроз, расстройство нервной системы, напряжение грудных мышц вследствие

Подробнее

ОТЧЕТ по результатам применения препарата КУДЕСАН в комплексной терапии нарушений сердечного ритма у детей.

ОТЧЕТ по результатам применения препарата КУДЕСАН в комплексной терапии нарушений сердечного ритма у детей. ОТЧЕТ по результатам применения препарата КУДЕСАН в комплексной терапии нарушений сердечного ритма у детей. Березницкая В.В., Школьникова М.А. Детский центр нарушений ритма сердца Минздрава РФ В последние

Подробнее

Первичный остеоартроз (ОА) наиболее распространенное. ограничение подвижности, что значительно ухудшает качество жизни

Первичный остеоартроз (ОА) наиболее распространенное. ограничение подвижности, что значительно ухудшает качество жизни 3 Введение Первичный остеоартроз (ОА) наиболее распространенное ревматическое заболевание. Основными клиническими проявлениями ОА коленных суставов являются хроническая боль различной интенсивности и ограничение

Подробнее

12. Итоговое занятие (решение тестовых заданий, ситуационных задач).

12. Итоговое занятие (решение тестовых заданий, ситуационных задач). ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ (5 КУРС) ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ МОДУЛЬ 2. 1. Синдром артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинической практике. 2. Синдром болей в левой половине грудной клетки. 3. Стабильная

Подробнее

Помимо прочего, с практической точки зрения актуальность исследования по данной теме определяется необходимостью отбора пациентов для

Помимо прочего, с практической точки зрения актуальность исследования по данной теме определяется необходимостью отбора пациентов для отзыв официального оппонента на диссертацию Константинова Ильи Михайловича «Динамика функционального состояния сердца у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной

Подробнее

Ключевой особенностью больных старших возрастных групп является высокий процент женщин, у которых средняя продолжительность жизни и особенности

Ключевой особенностью больных старших возрастных групп является высокий процент женщин, у которых средняя продолжительность жизни и особенности Ключевой особенностью больных старших возрастных групп является высокий процент женщин, у которых средняя продолжительность жизни и особенности развития ИБС определяют данную тенденцию. Неуклонный рост

Подробнее

им.с.д.асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан; МАУЛЕНОВА МАДИНА БОЛАТКЫЗЫ врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет

им.с.д.асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан; МАУЛЕНОВА МАДИНА БОЛАТКЫЗЫ врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет Секция: кардиология АЛЬМУХАМБЕТОВ МУРАТ КАДЫРОВИЧ К.м.н., доцент, доцент кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, Казахский Национальный медицинский университет ЖАНГЕЛОВА МАЙРА БЕЛЬГИБАЕВНА Д.м.н.,

Подробнее

7 правил жизни после инфаркта

7 правил жизни после инфаркта 7 правил жизни после инфаркта МОЖНО ЛИ ЖИТЬ ПОЛНОЦЕННОЙ ЖИЗНЬЮ ПОСЛЕ ИНФАРКТА? И САМОЕ ГЛАВНОЕ КАК ИЗБЕЖАТЬ ЕГО ПОВТОРЕНИЯ? ПРАВИЛО 1 Необходимо принимать лекарства Стандартная лекарственная терапия у

Подробнее

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ по внутренним болезням для специальности «Стоматология»

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ по внутренним болезням для специальности «Стоматология» ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ по внутренним болезням для специальности 1-79 01 07 «Стоматология» 1. Значение изучения внутренних болезней в общемедицинском образовании

Подробнее

Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца

Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца В. П. Лупанов, Э. Ю. Нуралиев Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца Лупанов В. П. доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза

Подробнее

Вопрос: Чаще всего по данным травматологов ломаются ребра а) 1-3 ребро; б) 4-5 ребер; в) 6-9 ребер; г) 9-10 ребер; д) ребер

Вопрос: Чаще всего по данным травматологов ломаются ребра а) 1-3 ребро; б) 4-5 ребер; в) 6-9 ребер; г) 9-10 ребер; д) ребер Сотрясение грудной клетки, являясь закрытой травмой груди, проявляется: 1)клиникой переломов ребер, 2)клиникой перелома грудины, 3)подкожной эмфиземой, 4)пневмотораксом, 5)гематораксом, 6)гемопневмотораксом,

Подробнее

Диагностика, лечение, оценка риска и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике

Диагностика, лечение, оценка риска и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике Диагностика, лечение, оценка риска и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М., Якушин С.С., Марцевич С.Ю.,

Подробнее

Скорая медицинская помощь при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

Скорая медицинская помощь при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП19

Подробнее

Д.А.Затейщиков Кафедра кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ. Лечение больного ОКС: как предотвратить лавину?

Д.А.Затейщиков Кафедра кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ. Лечение больного ОКС: как предотвратить лавину? Д.А.Затейщиков Кафедра кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ Лечение больного ОКС: как предотвратить лавину? 15 Июня 2012 Атерома, которую не видно при ангиографии Nissen et al. In: Topol.

Подробнее

(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от N 756) Цель госпитализации

(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от N 756) Цель госпитализации Показания к в стационары дневного и пребывания в медицинские учреждения Челябинской области больных с заболеваниями по профилю "КАРДИОЛОГИЯ" (в ред. Приказа Министерства здравоохранения Челябинской области

Подробнее

Тестовые задания для рубежного контроля по дисциплине «Патологическая анатомия и патологическая физиология»

Тестовые задания для рубежного контроля по дисциплине «Патологическая анатомия и патологическая физиология» Тестовые задания для рубежного контроля по дисциплине «Патологическая анатомия и патологическая физиология» Тема: 1. воспаление внутренней оболочки сердца называется: а) перикардит б) панкардит в) эндокардит

Подробнее

по специальности Кардиология

по специальности Кардиология по специальности 14.01.05 - Кардиология 1. Анатомия сосудов большого и малого круга кровообращения, строение сердца. 2. Анатомия проводящей системы сердца. Электрофизиологические свойства миокарда и проводящей

Подробнее

Тел при сердечном приступе

Тел при сердечном приступе АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при сердечном приступе При появлении давящих, сжимающих, жгущих, щемящих, ломящих, неопределенных, но явных (кроме колющих, режущих, постоянно монотонно ноющих, усиливающихся при дыхании)

Подробнее

Прогнозирование и контроль эффективности медикаментозной терапии постоянной фибрилляции предсердий

Прогнозирование и контроль эффективности медикаментозной терапии постоянной фибрилляции предсердий Харьковский национальный университет им. В.Н.Каразина Центральная клиническая больница 5 Прогнозирование и контроль эффективности медикаментозной терапии постоянной фибрилляции предсердий Н.И. Яблучанский,

Подробнее

3.5.1 Диагностика атеросклеротических поражений сосудов Современный уровень диагностики атероскле-ротических поражений сосудов - это оптимальная

3.5.1 Диагностика атеросклеротических поражений сосудов Современный уровень диагностики атероскле-ротических поражений сосудов - это оптимальная 3.5.1 Диагностика атеросклеротических поражений сосудов Современный уровень диагностики атероскле-ротических поражений сосудов - это оптимальная комбинация как неинвазивных, так и инвазивных методов. Из

Подробнее

Вопросы к экзамену по дисциплине «Неотложная кардиология и другие неотложные состояния» для субординаторов лечебного факультета

Вопросы к экзамену по дисциплине «Неотложная кардиология и другие неотложные состояния» для субординаторов лечебного факультета Вопросы к экзамену по дисциплине «Неотложная кардиология и другие неотложные состояния» для субординаторов лечебного факультета 1. Внезапная сердечная смерть, этиология, основы патогенеза прекращения сердечной

Подробнее

О Т Ч Е Т О КЛИНИЧЕСКОМ ИСПЫТАНИИ ПРЕПАРАТА ЭРБИСОЛ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

О Т Ч Е Т О КЛИНИЧЕСКОМ ИСПЫТАНИИ ПРЕПАРАТА ЭРБИСОЛ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ УКРАИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра факультетской терапии N 1 О Т Ч Е Т О КЛИНИЧЕСКОМ ИСПЫТАНИИ ПРЕПАРАТА ЭРБИСОЛ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ Проблема атеросклероза является одной из

Подробнее

ВАМ ПРЕДСТОИТ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КОРОНАРОГРАФИЯ

ВАМ ПРЕДСТОИТ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КОРОНАРОГРАФИЯ ГУ «Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Министерства здравоохранения Республики Беларусь ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» Министерства здравоохранения

Подробнее

Аневризма сердца - Механика здоровья. Добавил(а) Wobe :52

Аневризма сердца - Механика здоровья. Добавил(а) Wobe :52 {jb_dropcap}р{/jb_dropcap}азличают врожденные и приобретенные аневризмы сердца. Развитие врожденных аневризм пока еще не нашло своего объяснения. Скорее всего речь идет об образовании дивертикулов правого

Подробнее

Рис. 1. Потенциальные механизмы развития ишемического инсульта

Рис. 1. Потенциальные механизмы развития ишемического инсульта Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Инсульт возникает либо вследствие разрыва сосудов головного мозга (кровоизлияние в мозг, геморрагический

Подробнее

учебной дисциплины «Б 1.В. ОД.4 Кардиология» направления подготовки специалистов Лечебное дело

учебной дисциплины «Б 1.В. ОД.4 Кардиология» направления подготовки специалистов Лечебное дело Аннотации учебной дисциплины «Б 1.В. ОД.4 Кардиология» направления подготовки специалистов 31.05.01 Лечебное дело Дисциплина учебного плана подготовки специалистов по направлению 31.05.01. Лечебное дело,

Подробнее

Шаг Студент говорит (речь от первого лица) Студент выполняет 1 Я оцениваю сознание, глаза, речь пациента, наличие экскурсии грудной

Шаг Студент говорит (речь от первого лица) Студент выполняет 1 Я оцениваю сознание, глаза, речь пациента, наличие экскурсии грудной АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при прохождении станции «Экстренная медицинская помощь» (подготовка ко 2 этапу первичной аккредитации по специальности «Лечебное дело») Острый коронарный синдром (ОКС), отек легких. Пациент,

Подробнее

Комплексная КТ и МРТ в планировании и оценке эффективности реваскуляризации миокарда

Комплексная КТ и МРТ в планировании и оценке эффективности реваскуляризации миокарда ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ кафедра (рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики) Комплексная КТ и МРТ в планировании и оценке эффективности реваскуляризации

Подробнее

«Школа Здоровья» для пациентов с цереброваскулярной патологией

«Школа Здоровья» для пациентов с цереброваскулярной патологией «Школа Здоровья» для пациентов с цереброваскулярной патологией Занятие 2 «Инсульт. Виды инсульта. Причины и механизмы развития. Клинические признаки инсульта. Последовательность действий при подозрении

Подробнее

М ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ ПРИКАЗ

М ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ ПРИКАЗ М ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ ПРИКАЗ «6Ч> 2017 г. г. Владикавказ Об организации медицинской реабилитации и маршрутизации больных, перенесших острый и повторный инфаркт

Подробнее

International Scientific Journal Internauka

International Scientific Journal Internauka Секция 9:Медицинские науки ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, САВУТБЕКОВА

Подробнее

Секция: Кардиология КАПСУЛТАНОВА ДИНА АМАНГЕЛЬДИНОВНА

Секция: Кардиология КАПСУЛТАНОВА ДИНА АМАНГЕЛЬДИНОВНА Секция: Кардиология КАПСУЛТАНОВА ДИНА АМАНГЕЛЬДИНОВНА к.м.н.,доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии 1 Казахский Национальный медицинский университет им.с.д.асфендиярова г. Алматы, Казахстан

Подробнее

Вопросы к экзамену по дисциплине «Неотложная кардиология и другие неотложные состояния» для субординаторов по профилю «Спортивная медицина»

Вопросы к экзамену по дисциплине «Неотложная кардиология и другие неотложные состояния» для субординаторов по профилю «Спортивная медицина» Вопросы к экзамену по дисциплине «Неотложная кардиология и другие неотложные состояния» для субординаторов по профилю «Спортивная медицина» 1. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у спортсменов.

Подробнее

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 553 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Коллектив авторов: Сомонова О. В., Антух Э. А., Елизарова А.

Подробнее

Симптомы, течение. При стенокардии боль всегда отличается следующими признаками:

Симптомы, течение. При стенокардии боль всегда отличается следующими признаками: Стенокардия (грудная жаба) - приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда - клиническая форма ишемической болезни сердца. Патогенез. В большинстве случаев стенокардия

Подробнее

ЗНАЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КОМПЛЕКСА QRS ЭКГ В КОНТРОЛЕ ПОСТОЯННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ЗНАЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КОМПЛЕКСА QRS ЭКГ В КОНТРОЛЕ ПОСТОЯННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ЗНАЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КОМПЛЕКСА QRS ЭКГ В КОНТРОЛЕ ПОСТОЯННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Рыбальченко И.Ю. Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Медицинский факультет, кафедра внутренней

Подробнее

Основы клинической медицины в кардиологии Основные симптомы и синдромы.

Основы клинической медицины в кардиологии Основные симптомы и синдромы. Основы клинической медицины в кардиологии Основные симптомы и синдромы. ПЛАН ЛЕКЦИИ Определение понятия Цели и задачи Основные симптомы и синдромы Заболевания Направления лечения Основные симптомы и синдромы

Подробнее

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ коэффициент смертности на 100000 чел/год 10.04.2012 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний в России Ежегодно в России от ССЗ умирает более 1 млн. человек -

Подробнее

Исследование ATLAS ACS 2 TIMI 51

Исследование ATLAS ACS 2 TIMI 51 Исследование ATLAS ACS 2 TIMI 51 Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое многоцентровое исследование ІІІ фазы с достижением определенного числа клинических событий для оценки эффективности

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 6 июня 00 г. Регистрационный 0-0 МЕТОД ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ инструкция

Подробнее

Иркутское отделение Российского кардиологического общества. Программа развития кардиологической службы города Иркутска

Иркутское отделение Российского кардиологического общества. Программа развития кардиологической службы города Иркутска Иркутское отделение Российского кардиологического общества Программа развития кардиологической службы города Иркутска 2016 Болезни системы кровообращения (БСК) составляют почти половину (48%) первоначальных

Подробнее

Рассмотрен и утвержден на заседании Методического Совета ФГБОУ "Медицинский колледж"

Рассмотрен и утвержден на заседании Методического Совета ФГБОУ Медицинский колледж ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Рассмотрен и утвержден на заседании Методического

Подробнее

В 2018 г. Всемирный День без табака посвящен теме «Табак и болезни сердца».

В 2018 г. Всемирный День без табака посвящен теме «Табак и болезни сердца». Ежегодно 31 мая Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) отмечает Всемирный день без табака, привлекая внимание к рискам для здоровья, связанным с потреблением табака, и призывая к проведению эффективной

Подробнее

Отчет. клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата «МЕКСИКОР» при ишемическом инсульте

Отчет. клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата «МЕКСИКОР» при ишемическом инсульте «Утверждаю» Главный врач 61-ой клинической больницы Москвы, Сметнев С.А. 2007 года Отчет клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата «МЕКСИКОР» при ишемическом инсульте

Подробнее

Стратификация риска при остром коронарном синдроме и ее значение для выбора тактики лечения

Стратификация риска при остром коронарном синдроме и ее значение для выбора тактики лечения Стратификация риска при остром коронарном синдроме и ее значение для выбора тактики лечения д.м.н. И.С. Явелов Лаборатория клинической кардиологии ФГБУН НИИ физико-химической медицины ФМБА России Ноябрь

Подробнее

Заместитель генерального директора по медицинской части центра реабилитации «Переделкино» г. Москва Тел

Заместитель генерального директора по медицинской части центра реабилитации «Переделкино» г. Москва Тел Применение биологических регуляторов у больных с пароксизмальной формой фибрилляций предсердий (мерцательная аритмия). Горбунов Алексей Эдуардович д.м.н., профессор Заместитель генерального директора по

Подробнее

Школа больных артериальной гипертонией

Школа больных артериальной гипертонией Школа больных артериальной гипертонией Что такое артериальное давлениеэто давление крови на стенки сосудов Нормальное артериальное давление меньше 140/90 мм рт. ст. Как правильно измерять артериальное

Подробнее

В статье рассматриваются особенности безболевой ишемии миокарда, её взаимосвязь с нарушениями ритма при различных типах ремоделирования

В статье рассматриваются особенности безболевой ишемии миокарда, её взаимосвязь с нарушениями ритма при различных типах ремоделирования И. В. Патеюк Особенности безболевой ишемии миокарда и нарушений ритма при различных типах ремоделирования левого желудочка Белорусский государственный медицинский университет В статье рассматриваются особенности

Подробнее

Эндоваскулярное лечение больного с ишемической болезнью сердца и аневризмой аорты. Смирнов А.Ю.,Осипов А.В.,Азовцев Р.А.,Шайдаков Е.В.

Эндоваскулярное лечение больного с ишемической болезнью сердца и аневризмой аорты. Смирнов А.Ю.,Осипов А.В.,Азовцев Р.А.,Шайдаков Е.В. Эндоваскулярное лечение больного с ишемической болезнью сердца и аневризмой аорты Смирнов А.Ю.,Осипов А.В.,Азовцев Р.А.,Шайдаков Е.В. атеросклероз воспалительные процессы неспецифический аортоартериит

Подробнее

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский национальный медицинский университет ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике

Подробнее

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИИ МИОКАРДА

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИИ МИОКАРДА ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИИ МИОКАРДА Согласно современным представлениям, ишемия миокарда является следствием несоответствия между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой.

Подробнее

Новая стратегия реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда Профессор Л.З. Полонецкий В.В. Мирончик Т.А. Нечесова РНПЦ «Кардиология»

Новая стратегия реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда Профессор Л.З. Полонецкий В.В. Мирончик Т.А. Нечесова РНПЦ «Кардиология» Новая стратегия реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда Профессор Л.З. Полонецкий В.В. Мирончик Т.А. Нечесова РНПЦ «Кардиология» Концепция "открытой коронарной артерии", E.Braunwald (1989) По

Подробнее