РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ в 2 томах. Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ в 2 томах. Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова"

Транскрипт

1 РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ в 2 томах Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова Москва "Медицина" 1999

2 РУКОВОДСТВО по ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999

3 УДК (035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С.Тиганов, Р 84 А.В.Снежневский, Д.Д.Орловская и др,; Под ред. А.С.Тиганова. М.: Медицина, с. ISBN В настоящем руководстве современное состояние психиатрии представлено на фоне истории ее развития и достижений клинических и фундаментальных наук, которые в течение последних десятилетий внесли большой вклад в диагностику, понимание природы и лечение различных форм психической патологии. В нем отражены изменения, произошедшие за последние два десятилетия: новые подходы к систематике психических расстройств, их диагностике; новые данные об этиологии, патогенезе психических болезней, различных методах лечения; основные законодательные акты и их влияние на развитие социальных аспектов психиатрии и организацию психиатрической помощи. Во втором томе изложены эпилепсия, деменции позднего возраста, экзогенно-органические заболевания (черепно-мозговая травма, опухоли, нейроинфекции), экзогенные психические расстройства (алкоголизм, наркомании, соматогении), психосоматическая патология, психогенные заболевания, неврозы и расстройства личности, нарушения психического развития. Для психиатров, невропатологов и специалистов смежных областей медицины. Handbook of Psychiatry. 2 volumes. Vol. 2/A.S.Tiganov, A.V.Snezhnevsky, D.D.Orlovskaya et al.; Ed. by A.S.Tiganov. Moscow: Meditsina, p. The present textbook reflects current knowledge in psychiatry. The problems of psychiatry are given against the background of its history and achievements in some clinical and fundamental aspects, which during the past decades have contributed to a great extent to the problems of diagnosis, understanding of the nature and treatment modalities in the differents forms of mental pathology. The changes which developed during the last two decades are reflected: new aproaches to the systematics of mental disorders and their diagnostics; new data concerning the etiology, pathogenesis of psychoses and mechanisms of drug actions; new law regulations in psychiatry and its influence on social aspects of psychiatry and the organization of psychiatric services. In volume 2 epilepsy, dementing disorders of late life, exogenousorganic mental disorders (in head trauma, tumors, neuroinfections), exogenous diseases (alcoholism, drug addiction, somatogenic disorders), psychosomatic pathology, psychogenic psychoses, neuroses, personality disorders, mental retardation and boundary conditions are presented. For psychiatrists, neurologist and researchers in the field of psychiatry, as well as for professionals in the adjacent areas of medicine. ББК 56.1 ISBN Коллектив авторов, 1999 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

4 Оглавление ТОМ 1 Предисловие 12 Часть I Общая психиатрия Введение 17 Глава 1. Клиническая психопатология 27 Глава 2. Закономерности синдромообразования и течение психических заболеваний 78 Глава 3. Этиология и патогенез психических болезней. Nosos и pathos в психиатрии 87 Глава 4. Современные систематики психических болезней 93 Глава 5. Нейронауки в психиатрии 107 Глава 6. Обследование больных и основы диагностики в психиатрической клинике 227 Глава 7. Терапия психических болезней 250 Глава 8. Распространенность психических болезней и организация психиатрической помощи 313 Часть II Частная психиатрия Раздел I. Эндогенные психические заболевания 407 Глава 1. Шизофрения 407 Глава 2. Аффективные заболевания 555 Глава 3. Шизоаффективный психоз 636 Глава 4. Функциональные психозы позднего возраста. 667

5 ТОМ 2 Раздел И. Эндогенно-органические заболевания 12 Глава 1. Эпилепсия 12 Глава 2. Психические расстройства при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга 57 Глава 3. Особые формы психозов позднего возраста 117 Глава 4. Сосудистые заболевания головного мозга 129 Глава 5. Психические расстройства при органических заболеваниях с наследственным предрасположением 147 Раздел III. Экзогенно-органические заболевания 155 Глава 1. Психические нарушения при черепно-мозговой травме 156 Глава 2. Психические расстройства при опухолях головного мозга 195 Глава 3. Психические расстройства при инфекционно-органических заболеваниях мозга 212 Глава 4. Психические нарушения при демиелинизирующих заболеваниях Раздел IV. Экзогенные психические расстройства 250 Глава 1. Алкоголизм 250 Г л ава 2. Наркомании и токсикомании 339 Глава 3. Симптоматические психозы 428 Раздел V. Психосоматические расстройства 466 Раздел VI. Психогенные заболевания 490 Глава 1. Психогенные (реактивные) психозы 490 Глава 2. Посттравматический стрессовый синдром 517 Раздел VII. Пограничные психические нарушения 527 Глава 1. Невротические расстройства (неврозы) 527 Глава 2. Расстройства личности (психопатии) 558 Раздел VIII. Патология психического развития 607 Глава 1. Основные стадии психического развития. Понятие дизонтогенеза 607 Глава 2. Умственная отсталость 612 Глава 3. Задержки психического развития 680 Глава 4. Искажения и другие нарушения психического развития 685 Глава 5. Общие принципы лечения и профилактики психического дизонтогенеза 721

6 Contents VOLUME 1 Preface. 12 Part I Basic Psychiatry Introduction 17 Chapter 1. Clinical psychopathology 27 Chapter 2. Syndrom formation and course of mental diseases 78 Chapter 3. Etiology and pathogenesis of mental diseases. Nosos and pathos in psychiatry 87 Chapter 4. Modern classification of mental diseases 93 Chapter 5. Neurosciences in psychiatry 107 Chapter 6. Examination of the psychiatric patient and diagnosis in psychiatry Chapter 7. Treatment of mental diseases 250 Chapter 8. Psychiatric epidemiology and organization of psychiatric services Mental Part II diseases Section I. Endogenous Mental Diseases 407 Chapter 1. Schizophrenia 407 Chapter 2. Affective disorders 555 Chapter 3. Schizoaffective disorders 636 Chapter 4. Functional psychoses of late life 667

7 VOLUME 2 Section II. Endogenous-organic Diseases 12 Chapter 1. Epilepsy 12 Chapter 2. Mental disorder in primary degenerative (atrophic) brain processes. 57 Chapter 3. Special forms of psychoses of late life 117 Chapter 4. Cerebrovascular disorders 129 Chapter 5. Mental disorders in organic brain diseases with hereditary predispostion 147 Section III. Exogenous-organic Disorders 155 Chapter 1. Mental disorders in brain injury (trauma) 156 Chapter 2. Psychiatric disorders in brain tumors 195 Chapter 3. Mental disorders in infectious-organic diseases 212 Chapter 4. Mental disorders in demyelinating diseases 248 Section IV. Exogenous Mental Disorders 250 Chapter 1. Alcoholism 250 Chapter 2. Drug addiction 339 Chapter 3. Symptomatic psychoses 428 Section V. Psychosomatic Disorders 466 Section VI. Psychogenic Disorders 490 Chapter 1. Psychogenic psychoses 490 Chapter 2. Posttraumatic stress disorders 517 Section VII. Boundary Mental Disorders 527 Chapter 1. Neurotic disorders (neuroses) 527 Chapter 2. Personality disorder (psychopathies) 558 Section VIII. Developmental Mental Disorders 607 Chapter 1. Normal mental development. Dysontogenesis 607 Chapter 2. Mental retardation 612 Chapter 3. Borderline intellectual insufficiency 680 Chapter 4. Other disorders of childhood and adolescence 685 Chapter 5. Principles of treatment and prophylaxis of mental dysontogenesis

8 Коллектив авторов Альтшулер В. Б. Башина В.М. Вартанян М.Е. Вроно М.Ш. Гаврилова СИ. Горюнова А.В. Дикая В. И. Доброхотова Т.А. Дубницкая Э.Б. Зайцев О. С. Изнак А. Ф. Карвасарский Б.Д. Козлова И.А. Козловская Г. В. проф., докт. мед. наук, Государственный центр наркологии Министерства здравоохранения РФ докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН акад. РАМН, проф., докт. мед. наук проф., докт. мед. наук проф., докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН канд. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН проф., докт. мед. наук, НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН канд. мед. наук, НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН докт. биол. наук, Научный центр психического здоровья РАМН проф., докт. мед. наук, Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Министерства здравоохранения РФ докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН

9 Коляскина Г. И. Концевой В.А. Копейко Г. И. Корсакова Н.К. Котов В. П. Критская В.П. Лидеман P.P. Мазаева Н.А. Максутова Э.Л. Мальцева М.М. Мариничева Г. С. Медведев А. В. Мелешко Т.К. Морозова М.А. Орловская Д.Д. Пантелеева Г. П. Ротштейн В. Г. Рохлина М.Л. Савченко Л.М. 10 проф., докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН проф., докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН канд. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН канд. психол. наук, доц., Научный центр психического здоровья РАМН проф., докт. мед. наук, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии Министерства здравоохранения РФ канд. психол. наук, Научный центр психического здоровья РАМН проф., докт. биол. наук, Научный центр психического здоровья РАМН проф., докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН докт. мед. наук, Московский институт психиатрии Министерства здравоохранения РФ проф., докт. мед. наук, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии Министерства здравоохранения РФ докт. мед. наук, Московский институт психиатрии Министерства здравоохранения РФ докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН канд. психол. наук, Научный центр психического здоровья РАМН канд. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН проф., докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН проф., докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН докт. мед. наук, Государственный научный центр наркологии Министерства здравоохранения РФ канд. мед. наук, кафедра наркологии Российской академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ

10 Смулевич А. Б. Снежневский А. В. Ташлыков В.А. Тиганов А. С. Трубников В. И. Циркин СЮ. Цуцульковская М.Я. Шумский Н.Г. Штернберг Э.Я. Ястребов B.C. чл.-кор. РАМН, проф., докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН акад. РАМН, проф., докт. мед. наук проф., докт. мед. наук, Санкт-Петербургская академия последипломного образования чл.-кор. РАМН, проф., докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН докт. биол. наук, Научный центр психического здоровья РАМН докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН проф., докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН докт. мед. наук, редакция БМЭ (раздел психиатрии) проф., докт. мед. наук докт. мед. наук, Научный центр психического здоровья РАМН

11 Раздел II ЭНДОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ 3\БОЛЕВАНИЯ Глава 1 ЭПИЛЕПСИЯ Эпилепсия хроническое заболевание, характеризующееся судорожными и бессудорожными пароксизмальными расстройствами, типичными изменениями личности, нередко выраженным слабоумием и возможностью развития острых и затяжных психозов на отдаленных этапах болезни Клиническая картина эпилепсии представляет собой сложный комплекс симптомов: психические расстройства тесно переплетаются с неврологическими и соматическими проявлениями. Название болезни "epilepsia" происходит от греческого слова snitaxpasw внезапно падать, неожиданно быть охваченным; синонимами являются также morbus sacer, morbus divinus "священная болезнь", morbus lunaticus лунная болезнь (так ее обозначали египтяне), падучая и др. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК История учения об эпилепсии уходит корнями в далекое прошлое. Эта болезнь была известна в Древнем Египте, а также в античном мире. Гиппократ в трактате "О священной болезни" привел яркое описание эпилептического припадка и его предвестников (ауры), а также отметил наследование этого заболевания. Он предполагал связь эпилепсии с поражением мозга и возражал против распространенного в то время мнения о роли таинственных сил в происхождении болезни. Древнегреческий врач Арестей (I в. до н.э.) описал некоторые виды эпилептических эквивалентов и эпилептическое слабоумие, а Целий Аврелиан, считавший эпилепсию одним из общих заболеваний организма, рекомендовал лечение больных общеукрепляющими средствами вопреки принятым в то время знахарским методам. Древнеримский врач Клавдий Гален (I в. н.э.) стал говорить о разных группах эпилепсии, выделяя идиопатическую и симпатетическую формы. Под идиопатической он понимал болезнь, определяющуюся первичными мозговыми расстройствами, а под симпатетической случаи, обусловленные первичным поражением внутренних органов и вторичным расстройством мозговой деятельности. Противопоставление двух типов эпилепсии позднее отразилось в работах XVIII в. - H.Boerhaave (1738) и S.Tissot (1770). H.Boerhaave выделял "эпилептический диатез", т.е. случаи с наследственным предрасположением к судорожным разрядам и определенными органическими изменениями мозга, и так называемую реактивную эпилепсию, возникающую при острых аффективных состояниях (страх, испуг и т.д.). S.Tissot, как и Гален, пользо- 12

12 вался термином "идиопатическая эпилепсия", обозначая им эпилепсию, обусловленную морфологическими изменениями мозга. Он противопоставлял ее эпилепсии, связанной с наследственным предрасположением к судорожным разрядам. В последнем случае, по мнению S.Tissot, органического субстрата в головном мозге нет. Эти представления нашли отражение в широко распространенном разделении эпилепсии на идиопатическую и симптоматическую. Большой вклад в изучение эпилепсии внес английский невропатолог J.H.Jack son (1869, 1898). Он дифференцировал судорожные и бессудорожные пароксизмь эпилептической болезни и эпилептиформные припадки при различных органических поражениях мозга, поставив под сомнение существование симптоматически* форм эпилепсии. Генуинная (истинная) эпилепсия с типичными эпилептическими припадками была им противопоставлена группе органических заболеваний мозга с фокальными пароксизмами и в ряде работ современных исследователей, в частности W.Penfield и H.Jasper (1954), H.Gastaut (1954). Разделение припадков на генерализованные и парциальные (фокальные, очаговые и т.д.) легло в основу многочисленных классификаций эпилепсии, в которых формы эпилепсии выделяются в зависимости от локализации эпилептического очага: височная эпилепсия [Penfield W., Erickson Т.С, 1941; Dongier M., 1959, и др.], диэнцефальная эпилепсия [Кулькова-Давиденкова Е.Ф., 1959; Гращенков НИ., 1964]. Психиатрическому аспекту эпилепсии уделяли большое внимание отечественные психиатры С.С.Корсаков (1893), П.И.Ковалевский (1898, 1902), А.А.Муратов (1900) и др. Один из современников и последователей J.Esquirol французский психиатр J.Falret (1860) дал описание изменений личности больных эпилепсией, ставшее классическим, а также предположил существование эпилептической болезни без судорожных припадков. Эти наблюдения получили развитие во многих работах отечественных и зарубежных исследователей. Значительный вклад в учение об эпилепсии внес E.Kraepelin (1911, 1913), опиравшийся не только на собственные наблюдения, но и на превосходные психопатологические работы своих предшественников и современников. E.Kraepelin рассматривал изменения личности у больных эпилепсией как первичные симптомы, проявляющиеся иногда еще до эпилептических припадков, и считал, что только присутствие специфических для эпилепсии изменений личности может оказать влияние на решение вопроса о нозологической принадлежности болезни. В 30-х годах нашего столетия были сделаны первые шаги на пути изучения этиологии генуинной эпилепсии. Некоторые исследователи [Mary M., 1928; Abady О., 1932] связывали возникновение эпилепсии с экзогенными факторами и в первую очередь с травмами головного мозга, инфекциями и интоксикациями. Многие сторонники этой концепции отстаивали ортодоксальную точку зрения, считая, что эпилепсия во всех случаях является результатом внешних влияний. В дальнейшем эта гипотеза не подтвердилась. В последние десятилетия эпилепсию изучают очень широко и многопланово с привлечением современных эпидемиологических, генетических, нейрофизиологических, биохимических методов исследования, а также методов современной психологии и клинической психиатрии. Эти данные приводятся при изложении отдельных вопросов эпилепсии. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Эпилепсия относится к распространенным заболеваниям. По данным M.F.Mendez (1995), в мире этим заболеванием страдают от 20 до 40 млн человек, показатель болезненности составляет 0,63 %, а годовой заболеваемости 0,05 %. Этому соответствуют и данные ВОЗ (1977), согласно которым в мире насчитывается 40 млн. больных (показатель распространенности 0,68 %). Наивысшие показатели заболеваемости отмечаются в первый год жизни, минимальные между годами и затем в позднем возрасте 13

13 они вновь возрастают. У 75 % пациентов первый приступ эпилепсии развивается до 18 лет, в % случаев судорожные явления носят семейный характер. По данным М.В.Коркиной и соавт. (1994), распространенность эпилепсии среди взрослых составляет 0,1 0,5 %. У детей эпилепсия констатируется в 0,05 0,1 % случаев [Hauser W.A., 1994]. Могут вызывать сомнение и очень высокие, и очень низкие показатели распространенности эпилепсии, так как особенности этого заболевания обусловливают и гипо-, и гипердиагностику его. В последнем случае границы эпилепсии могут расширяться за счет регистрации единичных приступов, а также судорог при повышении температуры тела. Из числа всех больных ежегодно госпитализируются около 8 10 %. Существенных различий в частоте эпилепсии у мужчин и женщин нет. КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ Общепринятой классификации эпилепсии до сих пор нет, что объясняется различными взглядами на ее этиологию и патогенез, хотя в послевоенные годы предпринимались огромные усилия специалистов разных стран по созданию систематики этого заболевания, которая могла бы стать приемлемой для большинства психиатров и невропатологов. К числу последних систематик относятся Международная классификация эпилепсии Международной лиги борьбы с эпилепсией (1989) и МКБ-10. Однако существовавшие ранее классификации представляют тоже большой интерес, ибо они отражают нозологические, клинические, локализационные, патогенетические и другие представления на разных этапах изучения этого заболевания и сложность его систематики. Любая классификация эпилепсии отражает, как правило, какую-либо одну особенность клинической картины или патогенеза заболевания. Созданию единой, унифицированной классификации эпилепсии препятствуют не только разногласия по поводу ее этиологии и патогенеза, но и крайнее разнообразие проявлений заболевания, нередко наблюдаемое у одного и того же больного. Одни исследователи ограничиваются разделением эпилепсии на генуинную и симптоматическую, другие вьщеляют типы течения болезни в зависимости от преобладания судорожных или бессудорожных пароксизмов или даже особенностей их структуры. Систематика эпилепсии нередко основывается на частоте и ритмичности пароксизмов (эпилепсия с частыми и редкими припадками; эпилепсия с интермиттирующим, нарастающим и неправильным ритмом припадков), времени возникновения пароксизмов (эпилепсия пробуждения, ночная эпилепсия), возрасте к началу болезни (детская эпилепсия, поздняя эпилепсия), прогредиентности (доброкачественная и злокачественная). В основе классификации нередко лежит локализация эпилептического очага, в связи с чем выделяют корковую, височную, диэнцефальную и другие виды эпилепсии. W.Penfild, T.Erickson (1949) подразделяли эпилепсию по ее причинам и морфологическим изменениям мозга. Их классификация отражает общую особенность многих зарубежных классификаций, где в понятие "эпилепсия" включены эпилептические синдромы при различных активных церебральных патологических процессах. Можно напомнить также классификацию Z.Servit (1960, 1961), основанную на рефлекторной теории возникновения припадков, а также классификацию D.Janz (1969), в основу которой положено преобладание в картине болезни того или иного вида припадков. 14

14 Ранее широко была известна классификация Z.Servit, основанная на патогенетическом принципе. Автор исходил из того, что возникновение пароксизмов обусловлено взаимодействием трех факторов: эпилептогенного раздражителя, эпилептогенного очага и судорожной готовности мозга. По мнению Z.Servit, в зависимости от ведущего фактора можно выделять первичную, фокальную (вторичную) и рефлекторную эпилепсию. При первичной эпилепсии (по существу генуинной) основная роль принадлежит, как указывал Z.Servit, повышенной судорожной готовности, врожденной или приобретенной в ранние годы жизни. При очаговой эпилепсии основной причиной заболевания является образование эпилептогенного очага в мозге вследствие травм или воспалительных поражений последнего; припадки в этом случае адверсивные. При рефлекторной эпилепсии Z.Servit отводил основную роль в возникновении припадка эпилептогенному раздражителю, индивидуальному для каждого больного. При рефлекторной эпилепсии развитие припадков связано с повышенной чувствительностью периферического или коркового конца соответствующего анализатора. Как только действие эпилептогенного раздражителя прекращается, припадки исчезают. Основным недостатком классификации Z.Servit являлось отсутствие полноценной клинической характеристики выделенных групп. В отличие от приведенных классификаций классификация D.Janz была построена в соответствии с клинико-эволюционным и синдромальным принципами. Он исходил из того, что те или иные типы эпилептических пароксизмов свойственны определенному возрасту; так, эпилепсию с пропульсивными малыми припадками он относит к эпилепсии младенческого возраста, подчеркивая роль наследственной отягощенности и пренатальных факторов в этиологии припадков; эпилепсию с миоклоническими, атоническо-акинетическими малыми припадками к ранней детской эпилепсии; пикнолепсию считает характерной для школьного возраста; эпилепсию с импульсивными припадками типичной для ювенильного возраста. Кроме того, автор выделял эпилепсию с психомоторными припадками (адверсивные, припадки орального типа, припадки смеха и т.д.), сочетающимися с большими судорожными припадками или проявляющимися только психомоторными пароксизмами. К эпилепсии с корковыми припадками, кроме джексоновских, D.Janz относил сенсорные, слуховые и вестибулярные пароксизмы с психосенсорными расстройствами и адверсивные припадки. Он также выделял "большую эпилепсию" с периодически возникающими большими судорожными припадками. Особое значение он придавал исследованию ауры и эпилептического статуса. Автор выделял припадки ночные, пробуждения и диффузные и считал, что для ночной эпилепсии характерно преимущественное поражение лобных, а для диффузной париетальных отделов головного мозга. Несмотря на несомненную ценность систематики, предложенной D.Janz, классификацию эпилепсии по синдромальному принципу (т.е. в зависимости от структуры припадка) вряд ли можно признать удовлетворительной, поскольку структура припадка весьма неустойчивый критерий. Преобладание тех или иных пароксизмов часто отражает только определенный этап, а не болезнь в целом. Кроме того, ограничиваясь лишь характеристикой припадков, автор по существу не затрагивает такие важные параметры, как течение эпилепсии, изменения личности, прогредиентность болезненного процесса и др. В систематике эпилепсии значительное место принадлежит особенностям пароксизмов. Большинство классификаций пароксизмальных расстройств основывается на клинико-феноменологическом и неврологическом (локализация эпилептического очага) принципах. Так были построены Венская классификация, принятая Международной противоэпилептической лигой (1964), и основанная на ней классификация эпилептических пароксизмов П.М.Сараджишвили (1969). В последней выделяются: I. Генерализованные (общие) припадки: 1) большие судорожные припадки; 2) малые припадки (абсансы, миоклонические припадки; акинетические припадки); 3) эпилептическое состояние (status epilepticus); II. Очаговые (фокальные) припадки: 1) двигательные (джексоновские, адверсивные, жевательные, тонические постуральные, миоклонические); 2) чувствительные (сенсорные) припадки (соматосен- 15

15 сорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые), приступы головокружения; 3) психические припадки, пароксизмальные нарушения психики (кратковременные психозы, сумеречные, сноподобные состояния, дисфории), эпилептические психозы; 4) автоматизмы; 5) речевые припадки (припадки потери артикуляции, собственно афатические припадки); 6) рефлекторные припадки. Это одна из самых исчерпывающих классификаций пароксизмов, однако и она имеет недостатки. Прежде всего в ней не выдержано единство принятых критериев, например в группу очаговых припадков наряду с различными формами пароксизмов, определяемых на основании клинико-феноменологического критерия, включены рефлекторные припадки, которые выделяются по патогенетическому признаку. Кроме того, вызывает серьезные возражения включение в группу генерализованных припадков эпилептических состояний. Они могут состоять и из фокальных судорожных припадков. Спорным остается включение в классификацию пароксизмальных расстройств эпилептических психозов, не соответствующих определению пароксизмов. Жесткое разграничение генерализованных и парциальных пароксизмальных расстройств также содержит известные противоречия. В частности, у одного и того же больного нередко существуют или взаимно переходят друг в друга парциальные и генерализованные припадки, что дало основание некоторым авторам рассматривать оба вида пароксизмов как отражение различных стадий одной болезни. Некоторые исследователи эпилепсии основывают систематику пароксизмов на чисто клинических критериях. Одни из них делят пароксизмы на судорожные и бессудорожные, другие выделяют судорожные, малые, психомоторные и диэнцефальные пароксизмы, третьи малые, большие и локальные и т.п. Наиболее адекватно подразделение пароксизмов при эпилепсии на судорожные и бессудорожные, так как именно этот признак обычно определяет вариант, прогредиентность, а нередко и топическую диагностику заболевания. Начиная с 90-х годов наибольшее распространение во всех странах получила Международная классификация эпилепсии, принятая на конгрессе Международной лиги борьбы с эпилепсией в октябре 1989 г. в Нью-Дели, США [Бурд Г.С, 1995]. Эта классификация построена на двух принципах дифференциации заболевания: первый из них связан с разделением эпилепсии на генерализованную и эпилепсию, характеризующуюся определенной локализацией эпилептического очага; второй с выделением эпилепсии известной этиологии, т.е. симптоматической эпилепсии, и так называемой идиопатической эпилепсии. Симптоматическая эпилепсия рассматривается как следствие известных или предполагаемых болезней головного мозга, идиопатическая как болезнь, не вызываемая явными причинами, за исключением предполагаемой наследственной предрасположенности. В этой классификации выделяется также криптогенная эпилепсия (болезнь с неустановленной, скрытой причиной). Криптогенная эпилепсия не соответствует ни идиопатической, ни симптоматической эпилепсии, хотя большинство ее видов могут быть отнесены к симптоматической эпилепсии неизвестной этиологии. Здесь мы приводим краткий вариант Международной классификации эпилепсии (более полное ее излложение дается в статье Г.С.Бурд, опубликованной в 1995 г.) В этой классификации обозначение заболевания приводится во множественном числе "эпилепсии" (epilepsies). В данном руководстве, как и в большинстве не только отечественных, но и зарубежных изданий, используется более традиционное название "эпилепсия" (т.е. единое заболевание со множеством вариантов). Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее лечения//журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова Т С.4-12.

16 МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ, ПРИНЯТАЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ ЛИГОЙ БОРЬБЫ С ЭПИЛЕПСИЕЙ (1989) 1. Эпилепсия и эпилептические синдромы, связанные с определенной локализацией эпилептического очага (фокальная, локальная, парциальная эпилепсия) 1.1. Идиопатическая локально обусловленная эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) 1.2. Симптоматическая локально обусловленная эпилепсия 1.3. Криптогенная локально обусловленная эпилепсия 2. Генерализованная эпилепсия и эпилептические синдромы 2.1. Идиопатическая генерализованная эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) 2.2. Генерализованная криптогенная или симптоматическая эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) 2.3. Генерализованная симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы Генерализованная симптоматическая эпилепсия неспецифической этиологии (связанная с возрастными особенностями) Специфические синдромы 3. Эпилепсия и эпилептические синдромы, которые не могут быть отнесены к фокальным или генерализованным 3.1. Эпилепсия и эпилептические синдромы с генерализованными и фокальными припадками 3.2. Эпилепсия и эпилептические синдромы без определенных проявлений, характерных для генерализованных или фокальных припадков 4. Специальные синдромы 4.1. Припадки, связанные с определенной ситуацией 4.2. Единичные припадки или эпилептический статус В настоящее время применение приведенной классификации должно согласовываться с соответствующим разделом МКБ-10. В последней эпилепсия отнесена не к главе "Психические и поведенческие расстройства", а к главе "Болезни нервной системы", т.е. к неврологическим заболеваниям, и входит в раздел "Эпизодические и пароксизмальные расстройства" (рубрики G40 47) в состав рубрик G40.0 G41.9. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10) G40 Эпилепсия G40.0 Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками с фокальным началом Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центральновисочной области Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области 17

17 G40.1 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками Приступы без изменения сознания Простые парциальные припадки, переходящие во вторично генерализованные припадки G.40.2 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками Приступы с изменением сознания, часто с эпилептическим автоматизмом Комплексные парциальные припадки, переходящие во вторично генерализованные припадки G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы Доброкачественная(ые): миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста неонатальные судороги (семейные) Детские эпилептические абсансы [пикнолепсия] Эпилепсия с большими судорожными припадками [grand mal] при пробуждении Ювенильная: абсанс-эпилепсия миоклоническая эпилепсия [импульсивный малый припадок, petit mal] Неспецифические эпилептические припадки: атонические клонические миоклонические тонические тонико-клонические G40.4 Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов Эпилепсия с: миоклоническими абсансами миоклоно-астатическими припадками Детские спазмы Синдром Леннокса Гасто Салаамов тик Симптоматическая ранняя миоклоническая энцефалопатия Синдром Уэста G40.5 Особые эпилептические синдромы Эпилепсия парциальная непрерывная [Кожевникова] Эпилептические припадки, связанные с: употреблением алкоголя применением лекарственных средств гормональными изменениями 18

18 лишением сна воздействием стрессовых факторов При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс XX) G40.6 Припадки grand mal неуточненные (с малыми припадками [petit mal] или без них) G40.7 Малые припадки [petit mal] неуточненные без припадков grand mal G40.8 Другие уточненные формы эпилепсии Эпилепсия и эпилептические синдромы, не определенные как фокальные или генерализованные G40.9 Эпилепсия неуточненная G41 Эпилептический статус G41.0 Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков) Тонико-клонический эпилептический статус G41.1 Эпилептический статус petit mal (малых припадков) Эпилептический статус абсансов G41.2 Сложный парциальный эпилептический статус G41.8 Другой уточненный эпилептический статус G41.9 Эпилептический статус неуточненный Последние две классификации также имеют недостатки и, вероятно, по мере дальнейшего изучения эпилепсии будут совершенствоваться. Они, однако, и сейчас способствуют взаимопониманию специалистов разных стран и развитию международного научного сотрудничества. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Клиническая картина 1 эпилептической болезни полиморфна. Она складывается из продромальных расстройств, различных судорожных и бессудорожных пароксизмов, изменений личности и психозов (острых и хронических). При эпилептической болезни различают продромальный период болезни и продром пароксизмального состояния. Продромальный период болезни включает различные рас- 2* Эпилептические расстройства описаны также в гл. 1, том 1. 19

19 стройства, которые предшествуют первому пароксизмальному состоянию, т.е. манифестации болезни в наиболее типичном проявлении. Обычно за несколько лет до первого пароксизмального приступа наблюдаются эпизодические приступы головокружения, головных болей, тошноты, дисфорические состояния, нарушения сна, астенические расстройства. У отдельных больных отмечаются редкие абсансы, а также выраженная готовность к судорожным реакциям на воздействие различных экзогенных вредностей [Воробьев СП., 1965]. В некоторых случаях выявляется и более специфическая для эпилепсии симптоматика -- преобладание полиморфных изменчивых бессудорожных пароксизмальных состояний, имеющих ряд особенностей [Болдырев А.И., 1971]. Чаще всего это кратковременные миоклонические подергивания отдельных мышц или групп мышц, малозаметные для окружающих, нередко без изменений сознания и приуроченные к определенному времени суток. Эти состояния нередко сочетаются с кратковременными ощущениями тяжести в голове, головными болями определенной локализации, парестезиями, а также вегетативными и идеаторными бессудорожными пароксизмами. Вегетативные пароксизмы проявляются внезапными затруднениями дыхания, изменением ритма дыхания, приступами сердцебиения и т.д. Идеаторные пароксизмы чаще всего имеют характер насильственных мыслей, ускорения или замедления мышления. По мере развития болезни описанные в продромальном периоде проявления становятся все более выраженными и частыми. Продромы пароксизмов непосредственно предшествуют развитию эпилептического припадка. По мнению большинства исследователей, они встречаются в 10 % случаев (у остальных больных припадки развиваются без явных предвестников). Клиническая картина продрома приступов неспецифична, с широким диапазоном симптомов. У одних больных продолжительность продрома составляет несколько минут или несколько часов, у других она равна суткам и более. Обычно продром включает в себя астенические расстройства с явлениями раздражительной слабости и упорную головную боль, разную по характеру, интенсивности и локализации. Пароксизму могут предшествовать приступообразные аффективные расстройства: периоды легкой или более выраженной депрессии с оттенком неудовольствия, раздражительности; гипоманиакальные состояния или отчетливо выраженные мании. Нередко в продроме больные испытывают тоску, ощущение надвигающейся и неотвратимой беды, не находят себе места. Иногда эти состояния выражены менее отчетливо и исчерпываются чувством дискомфорта: больные жалуются на легкое беспокойство, тяжесть на сердце, ощущение, что с ними должно произойти что-то неприятное. Продром пароксизмов может включать в себя сенестопатические или ипохондрические расстройства. Сенестопатические явления выражаются в неопределенных и разнообразных ощущениях в голове, различных частях тела и внутренних органах. Ипохондрические расстройства характеризуются излишней мнительностью больных, повышенным вниманием к неприятным ощущениям в теле, своему самочувствию и отправлениям организма. Больные, склонные к самонаблюдению, по продромальным явлениям определяют приближение пароксизма. Многие из них принимают меры предосторожности: остаются в постели, дома, стараются быть в кругу своих близких, чтобы припадок прошел в более или менее благоприятных условиях. 20

20 СУДОРОЖНЫЕ ФОРМЫ ПАРОКСИЗМОВ Большой судорожный припадок (grand mal) наиболее характерное проявление эпилептической болезни. В его развитии различают несколько фаз: ауру, тоническую фазу, клоническую фазу и фазу помрачения сознания (оглушение или сумеречное расстройство сознания). Аура кратковременное, на несколько секунд, помрачение сознания, при котором возникают разнообразные сенестопатические, психосенсорные, деперсонализационные, аффективные, галлюцинаторные расстройства, остающиеся в памяти больного, в то время как происходящее вокруг больным не воспринимается и не запоминается. В последнее время многие невропатологи, физиологи и психиатры, как и W.Penfield (1958), стали полагать, что именно ауру следует считать эпилептическим пароксизмом, а развивающийся вслед за ней большой судорожный припадок представляет собой не собственно пароксизм, а следствие генерализации процесса возбуждения в мозге. Большие судорожные припадки, следующие за аурой, W.Penfield называет генерализованными припадками. Эта точки зрения представляется достаточно обоснованной, поскольку аура не только предшествует генерализованному припадку, но и возможна в качестве самостоятельного пароксизма. Ауре придают особое значение, так как считают, что по ее клиническим проявлениям можно судить о локализации очага и путях распространения возбуждения в головном мозге, т.е. решать некоторые вопросы топи- ческой диагностики. По данным W.R.Gowers (1881), аура наблюдается в 57 % случаев эпилепсии, а по мнению O.Binswanger (1913) лишь в 37 %. Этому соответствуют и современные наблюдения. Существует несколько классификаций ауры. Наиболее распространенной является классификация W.Penfield (1954). Он различает висцеросенсорную, висцеромоторную, сенсорную, импульсивную и психическую ауру. Висцеросенсорная аура ранее обозначалась как эпигастральная, поскольку болезненные явления начинаются с неприятного ощущения в подложечной области с тошнотой. Это ощущение поднимается вверх, больной ощущает удар в голову и теряет сознание. Висцеромоторная аура крайне разнообразна. Это зрачковая аура, проявляющаяся то сужением, то расширением зрачка, не связанным с изменением освещенности; вслед за этим развивается большой судорожный припадок. Однако зрачковые расстройства наблюдаются не только перед большим судорожным припадком, но и после завершения тонической фазы, поэтому многие исследователи не склонны относить их к ауре. К висцеромоторной ауре относится также сосудистая аура, состоящая в чередовании резкого покраснения кожных покровов с чувством прилива жара и побледнения кожи с ознобом. В эту же группу включают желудочно-кишечную ауру (боли, урчание в животе, резкое усиление перистальтики, понос, переходящие в судорожный припадок) и пиломоторную ауру появление "гусиной кожи" и поднимание волос на коже. К висцеромоторной ауре относятся также предшествующие судорожному припадку частые мигательные движения. Сенсорная аура отличается чрезвычайным разнообразием клинических проявлений. Это соматосенсорная, зрительная, слуховая, обонятельная и меньероподобная аура. Соматосенсорная аура выражается в разнообразных сенестопатических расстройствах (чувство онемения, покалывания, сжатия, растяжения и т.д.). 21

Классификация психических расстройств МКБ-10.

Классификация психических расстройств МКБ-10. Классификация психических расстройств МКБ-10. Исследовательские диагностические критерии. Оглавление Предисловие.... 1 Примечания.... 2 Перечень диагностических рубрик.... 4 F00-F09 Органические, включая

Подробнее

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Кафедра сестринского дела с клинической практикой Е.С.

Подробнее

Руководство по кодированию причин смерти

Руководство по кодированию причин смерти Материалы сайта www.mednet.ru ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Подробнее

Петр Борисович Ганнушкин Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика

Петр Борисович Ганнушкин Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика Петр Борисович Ганнушкин Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика Петр Борисович ГАННУШКИН КЛИНИКА ПСИХОПАТИЙ: ИХ СТАТИКА, ДИНАМИКА, СИСТЕМАТИКА ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА Уважаемый коллега! Мы рады

Подробнее

Как вернуть РЕЧЬ Инсульт и нарушения речи

Как вернуть РЕЧЬ Инсульт и нарушения речи Т.Г. Визель Как вернуть РЕЧЬ Инсульт и нарушения речи Афазия и ее формы Дизартрия и ее формы Восстановление речевой функции Уход за больными Ассоциация дефектологов ББК 74.3 Визель Т.Г. Как вернуть речь.

Подробнее

Петр Борисович Ганнушкин Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика

Петр Борисович Ганнушкин Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика Петр Борисович Ганнушкин Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=148223 Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика: Медицинская книга

Подробнее

Систематика эндогенных психозов и их дифференцированная этиология

Систематика эндогенных психозов и их дифференцированная этиология Систематика эндогенных психозов и их дифференцированная этиология Карл Леонгард Под редакцией Гельмута Бекмана Перевод с немецкого под редакцией А.С. Тиганова Москва 2010 Содержание От редактора русского

Подробнее

Если в вашем классе учится ребенок с СДВГ

Если в вашем классе учится ребенок с СДВГ Зеленоградское окружное управление образования Департамента образования г. Москвы ГОУ «Центр психолого-медико-социального сопровождения» Если в вашем классе учится ребенок с СДВГ (Рекомендации педагогам

Подробнее

Болезнь Паркинсона: жизнь продолжается

Болезнь Паркинсона: жизнь продолжается Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Кафедра нервных болезней М.Р. Нодель Болезнь Паркинсона: жизнь продолжается Москва 2010 Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Кафедра нервных

Подробнее

Глава 22 РАССТРОЙСТВА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Глава 22 РАССТРОЙСТВА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ Глава 22 РАССТРОЙСТВА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ Поскольку подростковый возраст находится между детским и взрослым возрастом, неудивительно, что большинство психических расстройств подросткового возраста

Подробнее

Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография

Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография В. В. Гнездицкий Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография (картирование и локализация источников электрической активности мозга) Москва «МЕДпресс-информ» 2004 г. Г563 УДК 616.8/831.2-072

Подробнее

Методика обучения практическому вождению транспортных средств и самоходных машин

Методика обучения практическому вождению транспортных средств и самоходных машин НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНЖЕНЕРНЫЙ ИНСТИТУТ Методика обучения практическому вождению транспортных средств и самоходных машин Методические указания к практическим занятиям Новосибирск

Подробнее

ГЛАВА 3. Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы со стороны родителей и других воспитателей

ГЛАВА 3. Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы со стороны родителей и других воспитателей ГЛАВА 3 Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы со стороны родителей и других воспитателей ГЛАВА 3. ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ И ОТСУТСТВИЕ ЗАБОТЫ... 63 Предварительные сведения В литературе,

Подробнее

ВВЕДЕНИЕ В ШКОЛЬНУЮ ЖИЗНЬ

ВВЕДЕНИЕ В ШКОЛЬНУЮ ЖИЗНЬ Министерство образования Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ» З.Л. ШИНТАРЬ ВВЕДЕНИЕ В ШКОЛЬНУЮ ЖИЗНЬ Учебно-методическое пособие по одноименному

Подробнее

Православная энциклопедия "Домашний доктор" в вопросах и ответах

Православная энциклопедия Домашний доктор в вопросах и ответах Православная энциклопедия "Домашний доктор" в вопросах и ответах Психиатрия, психотерапия, наркология Д.А. Авдеев Православие о болезнях и болеющих 1. Вопрос: Как православному христианину относиться к

Подробнее

Профилактическая работа классных руководителей с подростками, склонных к суицидальному поведению

Профилактическая работа классных руководителей с подростками, склонных к суицидальному поведению Тамбовское областное государственное образовательное автономное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации работников образования» Профилактическая работа

Подробнее

Фадеев В.В. То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной железы

Фадеев В.В. То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной железы То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной железы Москва, 2013 ББК 54.15 Ф15 Профессор Фадеев В.В. Ф15 То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке гормонов щитовидной

Подробнее

Янко Слава (Библиотека Fort/Da) http://yanko.lib.ru slavaaa@yandex.ru Icq# 75088656 1 of 322

Янко Слава (Библиотека Fort/Da) http://yanko.lib.ru slavaaa@yandex.ru Icq# 75088656 1 of 322 Янко Слава (Библиотека Fort/Da) http://yanko.lib.ru slavaaa@yandex.ru Icq# 75088656 1 of 322 Сканирование и форматирование: Янко Слава (Библиотека Fort/Da) slavaaa@yandex.ru yanko_slava@yahoo.com http://yanko.lib.ru

Подробнее

Т.С.Колосова, Л.В.Морозова ЛАБОРАТОРНЫЙ ПРАКТИКУМ ПО ЭКОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА

Т.С.Колосова, Л.В.Морозова ЛАБОРАТОРНЫЙ ПРАКТИКУМ ПО ЭКОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА Министерство образования Российской Федерации Поморский государственный университет имени М.В.Ломоносова Т.С.Колосова, Л.В.Морозова ЛАБОРАТОРНЫЙ ПРАКТИКУМ ПО ЭКОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА Учебно-методическое пособие

Подробнее

Организация работы с учащимися с ограниченными возможностями здоровья в условиях внедрения инклюзивного образования

Организация работы с учащимися с ограниченными возможностями здоровья в условиях внедрения инклюзивного образования МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ГБОУ ДПО СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ИНСТИТУТ РАЗВИТИЯ ОБРАЗОВАНИЯ, ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И ПЕРЕПОДГОТОВКИ РАБОТНИКОВ ОБРАЗОВАНИЯ Организация работы с учащимися

Подробнее

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГУ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ ИМ. В.П. СЕРБСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Подробнее

ДЕТИ СО ЗНАКОМ «ПЛЮС»

ДЕТИ СО ЗНАКОМ «ПЛЮС» Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Республиканская клиническая инфекционная больница Иркутское областное отделение Российского Красного Креста Детский

Подробнее

ЛУЧШЕ ОДИН РАЗ УВИДЕТЬ, ЧЕМ СТО РАЗ УСЛЫШАТЬ...

ЛУЧШЕ ОДИН РАЗ УВИДЕТЬ, ЧЕМ СТО РАЗ УСЛЫШАТЬ... ЛУЧШЕ ОДИН РАЗ УВИДЕТЬ, ЧЕМ СТО РАЗ УСЛЫШАТЬ... Уважаемый читатель! Вы держите в руках книгу об одном из величайших даров, который достался человеку от природы, о зрении. Народная мудрость гласит: «Лучше

Подробнее

(1) Необходим для оценки частоты и распространенности важен для планирования обеспечения службами всего населения.

(1) Необходим для оценки частоты и распространенности важен для планирования обеспечения службами всего населения. Глава 3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эпидемиологию можно определить так: исследование распределения расстройств и сопутствующих факторов в определенных популяциях. Определенная популяция может быть репрезентативной выборкой

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ СТРЕСС И ПАТОЛОГИЯ Методическое пособие для самостоятельной работы

Подробнее

ОРГАНИЗАЦИЯ ВОСПИТАНИЯ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ

ОРГАНИЗАЦИЯ ВОСПИТАНИЯ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ В. И. МАКСАКОВА ОРГАНИЗАЦИЯ ВОСПИТАНИЯ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ УЧИТЕЛЯ Несколько вступительных слов Раздел первый Начальная школа фундамент предстоящей жизни Глава 1. Различные подходы

Подробнее

ПРИМИТИВНЫЙ ЧЕЛОВЕК И ЕГО ПОВЕДЕНИЕ 1. Три плана психологического развития

ПРИМИТИВНЫЙ ЧЕЛОВЕК И ЕГО ПОВЕДЕНИЕ 1. Три плана психологического развития Глава вторая ПРИМИТИВНЫЙ ЧЕЛОВЕК И ЕГО ПОВЕДЕНИЕ 1. Три плана психологического развития В научной психологии глубоко укоренилась мысль о том, что все психологические функции человека следует рассматривать

Подробнее

Особенности современной семьи. Изоляция подростка от семьи

Особенности современной семьи. Изоляция подростка от семьи ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЛГОГРАДСКАЯ АКАДЕМИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ» ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РАБОТА

Подробнее

МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИЯ, ЕЕ ФУНКЦИЯ И ОНТО- ГЕНЕЗ

МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИЯ, ЕЕ ФУНКЦИЯ И ОНТО- ГЕНЕЗ Глава 6 МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИЯ, ЕЕ ФУНКЦИЯ И ОНТО- ГЕНЕЗ В. Ротенберг Исследование межполушарной функциональной асимметрии мозга и создание концепций, объясняющих природу асимметрии, развивалось в двух

Подробнее