МУЛЫИРЕЗИСТЕНТНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "МУЛЫИРЕЗИСТЕНТНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ"

Транскрипт

1 Министерство здравоохранения Республики Беларусь ГУ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии» РОО «Белорусское респираторное общество» МУЛЫИРЕЗИСТЕНТНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Материалы международной научно-практической конференции «Внедрение новых подходов в борьбе с М/ШЛУ-ТБ в Беларуси» (г.минск, ноября 2014 года) Минск 2014

2 ша^ериалы международной научно-практической конференции. внедрение новых подходов и борьбе с М/ШЛУ ТВ в Беларуси» Имелись существенные различия по ряду отягощающих факторов: прибыли из мест заключения - 5Q (15,9%) пациентов первой группы и 16 (5,1%) второй (р<0,05), * заболевания желудочно-кишечного тракта отмечались у 66 (20,9%) и 36 (15,5%) пациентов соответственно (р<0,05). Факторы риска не установлены у 44 (14,0%) и 101 (32,4%) пациентов соответственно, р<0,01. В то же время у семи пациентов не отмечено существенного различия в частоте хронических неспецифических болезней органов дыхания - 9,2% и 10,2%, сахарного диабета (5,4% и 5,1 %), а также у лиц, состоящих на учете у нарколога по поводу синдрома зависимости от алкоголя - 29,3% и 26,5% соответственно. Приведенные данные свидетельствуют о значительно более тяжелых исходных проявлениях туберкулезного процесса по большинству показателей у пациентов с наличием МЛУ МБТ, что затрудняет проведение адекватной терапии и способствует снижению ее эффективности. Выводы 1. При МЛУ-ТБ реже встречаются ограниченные клинические формы заболевания, чаще возникает деструкция легочной ткани. Фиброзно-каверзный туберкулез развивается практически только при МЛУ-ТБ. 2. У пациентов с наличием МЛУ МБТ бактериовыделение выявляется почти у всех с высокой частотой ЛУ к 4 и более ПТЛС (85%). 3. Среди пациентов с МЛУ-ТБ преобладают повторно леченные (рецидивы туберкулеза, неудача в лечении), в то время как при отсутствии множественной лекарственной устойчивости микобактерий - лица с впервые выявленным туберкулезом. Отягощающие факторы в 2-3 раза чаще встречались у пациентов с МЛУ-ТБ. 4. Совокупность факторов, определяющих значительно более тяжелый исходный характер процесса при МЛУ-ТБ, может оказать негативное влияние на эффективность лечения и исход заболевания. Л.К. Суркова', Н.В. Яцкевич 2, М.И. Дюсьмикеева 2, М.М. Голайдо 2 ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск 2ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», г. Минск СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССОВ Б ЛЕГКИХ Несмотря на внедрение в практику новейших методов лучевой и эндоскопической Диагностики, различныхспособовполучениябиопсийногоматериала для гистологической верификации основной акцент в диагностике болезней органов дыхания делается на Рентгено-томографические, лабораторные и рутинные функциональные исследования, на поиск микобактерий туберкулеза, кожные туберкулиновые тесты, а в ряде случаев на Динамическое наблюдение или «тест-терапию». Сред и негати вныхявлен ий на догоспитальном этапеобследования пульмонологических пациентов следует выделить недостаточную материально-техническую оснащенность пульмонологических стационаров, нехватку дорогостоящего диагностического

3 МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ: КЛИНИКО-ЭПИДЕ.МИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ V. ТАКТИКА " 3 оборудования, технологическую разобщенность специалистов различных профилей Наиболее информативные инвазивные методики современной пульмонологи сконцентрированы в руках торакальных хирургов, эндоскопистов и недоступнь большинству пульмонологических стационаров. Сложилась ситуация, КОг^. диагностически неясные пациенты, как правило, из поликлиник направляются 6 противотуберкулезные либо онкологические медицинские организации, которые являются первыми рубежами диагностики для определенной категории пациентов в результате чего сроки обследования пациентов от появления первых симптомов болезни до установления окончательного диагноза и начала терапии затягиваются до 2-х лет. Диагностика диссеминированных процессов в легких требует должной интеграции фтизиатрической, онкологической и пульмонологической служб. Опыт большинства современных клиник показал, что синдромный подход в сочетании с современными инструментальными и инвазивными методами позволяет решать диагностические проблемы и повысить качество диагностики. Большие диагностические возможности кроются в соблюдении этапности и преемственности диагностического процесса. На амбулаторном этапе врачи имеют возможность выполнения рентгено-томографического исследования, лабораторных исследований, исследований функции внешнего дыхания и фибробронхоскопии. Обязательным условием успешной диагностической работы является возможность консультации узкими специалистами (торакального хирурга) и тесный контакт с пульмонологическими стационарами. Наибольшие диагностические сложности на амбулаторном этапе возникают при выявлении диссеминированных процессов. Практика показывает, что амбулаторное обследование данной категории пациентов, консультации смежных специалистов к установлению диагноза не приводят. Эти пациенты для верификации диагноза должны быть направлены в стационары (центры), владеющие всем комплексом современных инструментальных и инвазивных методов исследования. В настоящее время известно около 200 заболеваний, проявляющихся рентгенологическим синдромом двусторонней легочной очаговой диссеминацией, входящих в группу интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ). В дифференциальнодиагностический ряд при ИЗЛ должны быть включены: туберкулез, саркоидоз, пневмомикозы,пневмокониозы,гистиоцитоз из клетоклангерганса, гиперчувствительный пневмонит, метастатические поражения легких, бронхиолоальвеолярный рак. идиопатические интерстициальные пневмонии, неспецифические воспалительные процессы, отек легких, диффузные болезни соединительной ткани, системные васкулиты. болезни накопления (альвеолярный протеиноз), лимфангиолейомиоматоз другие болезни. легких и Алгоритм обследования этих пациентов должен включать: традиционное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, фибробронхоскопию, исследование функции внешнего дыхания, диффузионной способности легких и газового состава крови, компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР; эхокардиографию, исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ). трансбронхиальную биопсию легкого (ТББЛ), видеоассистированную торакоскопию с биопсией легкого (ВАТС).

4 an,ep4<"'"' международной научно-практической конференции «Внедрение новых подходов «борьбе с М/ШЛУ ТЬ в Беларуси» для подтверждения диагноза ИЗЛ часто достаточно объединения клинических данных,,езультатов КТВР и возможно-бал и ТББЛ. Клинические исследования сучетом предшествующих рентгенограмм могутобеспечить т0чный диагноз саркоидоза, легочной эозинофилии, пневмокониоза. Однако, сами по себе рентгенологические изменения при ИЗЛ обычно неспецифичны и правильный диагноз на основании рентгенографии можно поставить примерно у Уг больных ИЗЛ. С помощью КТВР можно неинвазивным путем установить или подтвердить диагноз определенных видов ИЗЛ. Широкое использование КТВР для обследования пациентов с ИЗЛ уменьшает необходимость в инвазивных диагностических процедурах, но для подтверждения точного диагноза требуется получение материала для геоморфологического исследования, в т.ч. и при подозрении на ИЗЛ у пациентов с КТВР интерпретированной как норма. Результаты исследования ЖБАЛ, включающие исследования клеточного состава, окраску и посев на микобактерии, грибы, цитологические исследования на опухолевые клетки могут сузить диагностический поиск либо подтвердить диагноз. Информативность клеточного состава БАЛ является предметом продолжающихся дебатов из-за низкой специфичности и чувствительности. У пациентов, у которых диагноз остается неясным после клинических обследований и КТВР клеточный анализ ЖБАЛ помогает в: дифференциальной диагностике (саркоидоз и идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), карциноматоз легких); определении активности саркоидоза; оценке ответа и мониторинге эффективности проводимой терапии (саркоидоз и ИЛФ); оценке прогноза течения и исхода заболевания (саркоидоз, ИЛФ). Исследование клеточного состава ЖБАЛ редко позволяет поставить диагноз без других методов исследования, но результаты клеточного анализа могут подтвердить диагноз или сузить диагностический поиск. Исследование клеточного состава ЖБАЛ дает возможность оценить активность альвеолита при относительном свежем процессе без грубых фиброзных изменений, искажающих результаты исследований. Процедура БАЛ должна проводиться в специализированном центре, имеющем опыт ее проведении и оценки результатов. Для получения информативного материала важное значение имеет соблюдение методики выполнения БАЛ, обработки и анализа жидкости БАЛ. В соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (2012 г.) при подозрении на ИЗЛ участок легких, наиболее подходящий для проведения БАЛ, следует выбирать по предварительно выполненной КТВР (не позже чем за 6 недель до проведения БАЛ), а не использовать традиционные для БАЛ среднюю долю правого легкого или язычковые сегменты левого легкого. Оптимальными для проведения БАЛ являются участки альвеолярной инфильтрации или нежных ретикулярных изменений. Лучшие результаты исследований достигаются при немедленной (в пределах 1 часа) Обработки ЖБАЛ, если ЖБАЛ содержит физиологический раствор либо в течение 2-3

5 Л ЬТ - ' - ЕЗК СТЕК 1 НЫЙ. УБЕРКУЛЕЗ: КЛИН in г. О-ЗПИД ЕлЛИОЯ Of ИЧ ЕС '.' ОССЬЬ -.-.ОСТ ГИЧА ЛЕ' Ш* ш часов, если ЖБАЛ содержит питательные добавки. Материал, полученный более -< часов назад, анализу не подлежит. Содержание эпителиальных клеток в ЖБАЛ бол 5% свидетельствует о недостаточном качестве материала. При этом клеточный соста» следует интерпретировать с осторожностю. Альтернативными методами получения материала из легких является ТББл, хирургическая биопсия легкого. ТББЛ может дать диагностическую информацию в 55 случаях. Обычно при ТББЛ берется 4-6 фрагментов легочной ткани. ТББЛ наиболее информативна при саркоидозе,карциноматозе легких, но имеет низкую информативность при целом ряде других ИЗЛ из-за недостаточного объема получаемого биопсийного материала, высокого риска осложнений (до 5,9%), неинформативности биопсийного материала из-за его деформации. wms&r ШШ «essasiiis. Хирургическая биопсия легкого должна проводиться как заключительный этап диагностики при неинформативности предшествующего обследования в случаях нетипичных клинических данных и результатов лучевой диагностики. Выбор точного участка для биопсии рекомендуется по результатам КТВР. у пациентов с подозрением на идиопатическую интерстициальную пневмонию (ИИП) лучше выполнять биопсию из зон с умеренными изменениями, а при подозрении на идиопатический легочный фиброз - брать участки сравнительно нормальной легочной ткани, соседствующей с участками с «сотовой» дегенерацией. Желательно избегать зон «сотовой» дегенерации» и зон с неизмененной легочной тканью. При подозрении на неспецифическую интерстициальную пневмонию следует взять не менее 2-х образцов легочной ткани, как минимум из 2-х участков, желательно из разных долей легкого. Отдается предпочтение ВАТС, которая имеет высокую диагностическую информативность и малую травматичность. Биоптат легкого при хирургической биопсии должен составлять не менее 4-х см в максимальном диаметре (в расправленном состоянии) и толщиной (расстояние от поверхности плевры) см. У больных с ИЗЛ замороженные срезы информативны только при подозрении на злокачественное заболевание. Исследование должно проводится патологоанатомом с учетом клинических и рентгенологических данных. В литературе обсуждается вопрос о целесообразности верификации диагноза ИИП по данным патоморфологического исследования биоптата легкого. Высокая частота разночтения (в 24,7% случаев) морфологических изменений в легких ставит под сомнение целесообразность хирургической биопсии легкого. Эксперты ATS и ERS клиническо-рентгенологические критерии диагноза ИЛФ при отсутствии разработали хирургической биопсии легкого. По мнению ряда исследователей, хирургическая биопсия необходима при дифференциальной диагностике ИИП с другими интерстициальными болезням 11 легких, в первую очередь с такими заболеваниями, при которых глюкокортикостерод ь1 не показаны. При наличии диссеминированных процессов в легких наиболее щадящей процедур 01 ' является трансбронхиальная биопсия легкого, а наиболее эффективной - хирургически биопсия легкого (ВАТС, открытая биопсия). «Золотым стандартом» диагностики диссеминированных процессов в легких считает^ мультидисциплинарный подход, который требует включения в диагностический npou e<: '

6 матер иапы меж ду» а Р *>< " "оучно практической конференции. Внедрение новых подходов а борьбе с М/ШЛУТЬ в Беларуси > всех полученных данных, взаимодействия и участия клинициста, торакального хирурга, специалиста по лучевой диагностике и морфолога на уровне мультидисциплинарного консилиума в специализированных клиниках или центрах. Н.В.Яцкевич', Л.К.Суркова 2, В.П.Курчин 3, О.М.Зс/луцкая', О.А.Будник', Н.С.Шпаковская Т.М.Крицкая', О.В.Тарасов' 1 ГУ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии», г. Минск 2 ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск 3 ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», г. Минск ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ СИНДРОМОМ ЛЕГОЧНОЙ ДИССЕМИНАЦИИ Диссеминированные изменения в легких туберкулезного характера и опухолевого генеза характеризуются большим сходством рентгенологических признаков и их дифференциация на основе обязательного диагностического минимума представляет значительные трудности. Особенно большие диагностические трудности возникают у пациентов с наличием рентгенологического синдрома - легочной диссеминации без выявления первичного очага опухоли [1]. Цель работы: изучить эффективность высокоинформативных новых диагностических технологий в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза легких с рентгенологическим проявлением легочной диссеминации. Материалы и методы. Проведено обследование 36 пациентов в возрасте от 26 до 77 лет (28 мужчин, 8 женщин), находившихся на лечении в ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» в гг. с рентгенологическим синдромом - диссеминированные процессы в легких и симптоматикой подозрительной как к раку, так и к туберкулезу. У всех пациентов имелись трудности в плане дифференциальной диагностики туберкулеза и злокачественного образования. Всем пациентам проведены клинико-рентгенологические обследования, включающие рентгенографию органов грудной клетки и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). 26 Пациентам проведены микробиологические исследования мокроты на M.tuberculosis (МБТ) (микроскопический мазок мокроты с окраской по Цилю-Нильсену, посев на традиционные среды и исследования с использованием бактериологических систем Bactec MGIT 960). Параллельно проведено молекулярногенетическое исследование мокроты методом Xpert MTB/RIF, направленное на выделение молекул ДНК МБТ; у 15 пациентов определяли уровень интерферона-гамма (ИФН-у) в сыворотке крови методом ИФА с наборами реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия), у 9 пациентов проводили кожную пробу с использованием специфических для туберкулеза рекомбинантных белков (ESAT-6 и CFP-10) - диаскинтест.