Наружная вальвулопластика

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "Наружная вальвулопластика"

Транскрипт

1 doi: /flebo Наружная вальвулопластика Д.м.н., проф. Н.Г. ХОРЕВ 1,2 *, член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Я.Н. ШОЙХЕТ 1, врач В.М. КУЗЬМИЧЁВ 2, клин. орд. В.О. КОНЬКОВА 1 1 Кафедра факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета Минздрава России, Барнаул, Россия; 2 НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул», Барнаул, Россия External Valvuloplasty N.G. KHOREV 1,2 *, YA.N. SHOIKHET 1, V.M. KUZ MICHEV 2, V.O. KON KOVA 1 1 Professor I.N. Neimark Department of Intermediate Level Surgery with the course of post-graduate education and advanced training in surgery, Altai State Medical University, Russian Ministry of Health, Barnaul, Russia; 2 Railway Clinical Hospital, Barnaul, Russia Цель исследования изучить влияние рефлюкса по бедренной вене на выраженность клинических проявлений варикозной болезни нижних конечностей и оценить результаты экстравазальной корреции клапанов бедренной вены каркасной спиралью. Материал и методы. Обследованы 133 больных варикозной болезнью. В основную группу включены 64 пациента с рефлюксом по глубоким венам, которым выполняли экстравазальную коррекцию клапанов бедренной вены спиралью Веденского в сочетании с вмешательствами на поверхностных венах. В группу сравнения вошли 69 больных без рефлюкса по глубоким венам, которым провели флебэктомии. Во всех случаях были отмечены субъективные симптомы заболевания (боль, распирание, тяжесть, утомляемость и пр.). Результаты. Группы по полу, возрасту, длительности заболевания, клиническому классу были сопоставимы. Средний балл по шкале VCSS в основной группе оказался выше: 1,83 балла в сравнении с 1,45 балла (р=0,011), что было связано с большей выраженностью боли, отеков, варикозного расширения вен, трофических изменений. После оперативного лечения в основной группе средний балл по VCSS снизился с 1,83 до 0,77 (р=0,005). Это произошло за счет уменьшения выраженности боли, отека, варикозного синдрома вен, трофических расстройств, снижения потребности в использовании компрессионных изделий. У 25% больных сохранялся длительный рефлюкс по бедренной вене. Полная ликвидация рефлюкса достигнута у 65,6%. Выводы. У больных с варикозной болезнью наличие рефлюкса в глубоких венах отягощает течение заболевания. Наружная вальвулопластика приводит к уменьшению выраженности симптоматики варикозной болезни. Ключевые слова: венозный рефлюкс, варикозная болезнь, наружная вальвулопластика. Aim the objective of the present work was to study the influence of femoral venous reflux on the severity of clinical manifestations of primary varicose veins in the lower extremities and to estimate the results of extravasal correction of the femoral vein valves with the use of a carcass spiral. Material and methods. The study included 133 patients presenting with primary varicosis. Group 1 was comprised of 64 patients with deep venous reflux who underwent the extravasal correction of the femoral vein valves (ECFVV) with the use of the Vedensky carcass spiral in combination with the intervention on the superficial veins. The control group (group 2) consisted of 69 patients without deep venous reflux who underwent phlebectomy. The patients of both groups exhibited subjective symptoms of the disease, such as pain, leg arching and heaviness, fatigue, etc.). Results. The two groups were matched in terms of age and sex, duration and clinical class of the disease. The mean VCSS scores in the patients of groups 1 and 2 were 1.83 and 1.45 (p=0.011) which can be accounted for by the greater severity of pain, swelling, varicous vein dilation, and trophic changes in group 1. After the surgical treatment, the mean VCSS score in the patients of groups 1 decreased from 1.83 to 0.77 (p=0.005) due to the lowered intensity of pain, oedema, varicose vein syndrome, trophic disorders, and decreased requirements for the use of compression stockings. The long-lasting femoral venous reflux persisted in 25% of treated patients. This condition was completely eliminated in 65.6% of the patients. Conclusion. Deep venous reflux significantly aggravates the clinical course of primary varicosis. External valvuloplasty decreases the severity of clinical symptoms of varicose veins. Keywords: venous reflux, varicose veins, external valvuloplasty. Впервые о возможности оперативной коррекции венозного рефлюкса при первичном поражении клапанов глубоких вен сообщил R. Kistner [1] более 30 лет назад. Техника этой операции состояла в проведении венотомии и коррекции лепестков клапана под контролем зрения. Последующие варианты коррекции клапанов глубоких вен были предложены S. Raju [2], V. Sottiurai [3] и R. Thripathi [4]. Эти вмешательства позволили минимизировать повреждение свободных краев клапана при проведении флеботомии. Прецизионность процедуры достигалась использованием микрохирургической техники [5]. Это способствовало улучшению функции клапана в отдаленном послеоперационном периоде. Более простой и безопасный вариант заключается в проведении трансмуральной вальвулопластики, ко- Коллектив авторов, 2015 * ФЛЕБОЛОГИЯ, 2,

2 ОБМЕН ОПЫТОМ торую выполняют без вскрытия просвета вены [6]. Более заманчивым выглядит восстановление функции клапана без выполнения венотомии. Для этих целей предлагают использование различных внешних устройств, которые позволяют уменьшить калибр вены и улучшить функцию клапана [7], в том числе при проведении трансплантации клапана [8]. Значительный вклад в реконструктивную хирургию клапанов глубоких вен при первичной венозной недостаточности внес А.Н. Веденский, который применил оригинальное внешнее устройство, известное как спираль Веденского. Спустя 11 лет после работы R. Kistner [1] А.Н. Веденским были представлены результаты операций у 121 больного [9]. На современном этапе развития флебологии сохраняется интерес к этим вмешательствам [10]. Материал и методы В основу работы положены данные о 133 больных варикозной болезнью. 1-я группа (основная) включила 64 больных с рефлюксом по глубоким венам на момент вмешательства. Эти пациенты были отобраны методом случайной выборки из 353 больных, которым в гг. выполнили экстравазальную коррекцию клапанов бедренной вены (ЭККБВ) спиралью Веденского (рис. 1). У всех больных основной группы ЭККБВ выполняли в сочетании с вмешательствами на поверхностных венах. При этом у 60,3% пациентов ЭККБВ выполнена в сочетании с вмешательствами на поверхностных и перфорантных венах. У 29,7% больных ЭККБВ сочеталась с кроссэктомией без удаления стволов подкожных вен (табл. 1). Во 2-ю группу (сравнения) вошли 69 больных без рефлюкса по глубоким венам, которые также методом случайной выборки были отобраны из 723 больных, подвергшихся флебэктомии в 2005 г. Варианты операций на поверхностных и перфорантных венах в этой группе представлены в табл. 2. Операции у больных обеих групп проведены на одной конечности. Во всех случаях были отмечены субъективные симптомы заболевания (боль, распирание, тяжесть, утомляемость и пр.). Рис. 1. Экстравазальная коррекция клапана бедренной вены спиралью А.Н. Веденского [8]. На начальный участок собственно бедренной вены на зону несостоятельного венозного клапана накручено внешнее армирующее устройство из полимерного материала. Мы поставили задачей сопоставить клинические классы заболевания, виды операций у двух разнородных групп больных (с наличием и отсутствием рефлюкса по глубоким венам), предполагая обнаружить доказательства влияния глубокого венозного рефлюкса на выраженность заболевания и обосновать необходимости его коррекции. Для оценки влияния операции на течение заболевания использовали шкалу VCSS (Venous Clinical Severity Score), предложенную исследовательской группой Американского венозного форума [12]. Оценку рефлюкса по поверхностной или глубокой системам проводили с использованием дуплексного сканирования [13]. Окончательное принятие решения о необходимости вальвулопластики принимали после флебографии (рис. 2), используемой для определения протяженности рефлюкса и наличия створок венозного клапана [14]. Сведения о клинической эффективности оперативного лечения получены при осмотре, физикальном обследовании. Регресс симптомов заболевания оценивали по балльной шкале. Для оценки полноты ликвидации рефлюкса в бедренной вене Таблица 1. Виды операций у больных основной группы Вид операции Количество больных абс. % ЭККБВ+стриппинг БПВ 27 42,2 ЭККБВ+стриппинг БПВ и МПВ 4 6,3 ЭККБВ+стриппинг МПВ 11 17,2 ЭККБВ+стриппинг БПВ с ЭДПВГ 3 4,6 ЭККБВ+кроссэктомия БПВ 19 29,7 Всего ,0 Примечание. Здесь и в табл. 2: БПВ большая подкожная вена, МПВ малая подкожная вена, ЭДПВГ эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени. 56 ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2015

3 НАРУЖНАЯ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКА Таблица 2. Виды операций у больных группы сравнения Название операции Количество больных абс % Стриппинг БПВ 61 88,4 Стриппинг БПВ и МПВ 2 2,9 Стриппинг МПВ 2 2,9 Стриппинг БПВ с ЭДПВГ 4 5,8 Всего ,0 использовали дуплексное сканирование и в ряде случаев проксимальную флебографию. Статистическая обработка была проведена с помощью общедоступных онлайн-программ. Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений средних. Различия средних оценивали с помощью критерия Стьюдента после проверки данных на нормальность распределения. Качественные параметры (частота признака) между группами сравнивали с помощью теста χ 2, внутри одной группы критерием Мак-Немара. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты и обсуждение Анализируемые группы по полу, возрасту больных, длительности заболевания, клиническому классу были сопоставимы (табл. 3 и 4). В то же время средний балл по VCSS оказался выше в основной группе: 1,83 балла в сравнении с 1,45 балла (р=0,011), что было связано с большей выраженностью боли, отеков, варикозного расширения вен, трофических изменений. Это свидетельствует, что наличие рефлюкса по глубоким венам утяжеляет течение болезни и снижает вероятность полной ликвидации симптомов заболевания после устранения рефлюкса только по поверхностным венам. Полученные при анализе показателей VCSS данные позволяют говорить о целесообразности хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Для оценки эффективности ЭККБВ мы оценили результаты операций в основной группе и группе сравнения. В основной группе средний балл по VCSS снизился с 1,83 до 0,77 (р=0,005). Это произошло за счет уменьшения выраженности боли, отека, варикозного синдрома вен, трофических расстройств, что привело, ко всему прочему, к снижению потребности в использовании Рис. 2. Проксимальная флебография на фоне маневра Вальсальвы. Визуализируется аксиальный рефлюкс до коленного сустава. В просвете вены видно «протекание» створок клапанов бедренной вены. компрессионных изделий. Позитивное действие можно объяснить ликвидацией рефлюкса в поверхностных или перфорантных венах. Вместе с тем учитывая, что патологический кровоток в глубокой венозной системе утяжелял течение варикозной болезни, можно предположить существенное влияние коррекции нарушений оттока по глубоким венам на отдаленный результат оперативного лечения заболевания. Следует отметить, что рефлюкс в поверхностных венах приводит к поступлению избыточного объема крови в глубокие вены через так называемые re-entry перфоранты, что может приводить к расширению глубокого венозного русла и формировать недостаточность клапанов глубоких вен. Данный феномен достаточно хорошо описан и иллюстрирован [15]. Оригинальное исследование группы американских ученых из Калифорнийского университета продемонстрировало высокую вероятность спонтанного исчезновения первичной клапанной Таблица 3. Клиническая характеристика групп Клиническая характеристика Группа больных основная (n=64) сравнения (n=69) р Пол: мужчины ,760 женщины Средний возраст, годы 46,3 49,3 0,047 Средняя длительность заболевания, годы 15,7 15,0 0,583 ФЛЕБОЛОГИЯ, 2,

4 ОБМЕН ОПЫТОМ Таблица 4. Клинические классы у больных основной группы и группы сравнения Группа больных Клинический основная сравнения класс р абс. % абс. % C , ,5 0,975 C , ,6 0,197 C5 8 12,5 6 8,7 0,666 C ,6 7 10,1 0,493 Всего , ,0 Таблица 5. Длительность рефлюкса в глубоких венах у больных основной группы в отдаленном периоде (срок наблюдения 1 12 лет) Длительность рефлюкса, с Количество больных абс. % Более 1, ,5 1,5 6 9,4 Менее 0, ,6 Всего ,0 недостаточности бедренной вены в ближайшие сроки после обычной комбинированной флебэктомии [16]. Устранение варикозно-расширенных вен приводит к нормализации венозного кровотока в глубокой венозной системе. Это означает, что коррекция поверхностного и перфорантного рефлюкса может быть хорошим инструментом для лечения глубокого клапанного поражения [17, 18]. Безусловно, получить убедительные доказательства о степени влияния патологического венозного рефлюкса на течение варикозной болезни методологически сложно. Приведенные нами данные позволяют высказаться в пользу влияния глубокого рефлюкса. К подобным заключениям приходят и другие авторы [19, 20]. Достаточно убедительные сведения в пользу коррекции приводятся с точки зрения минимизации вероятности рецидива варикозной болезни [21]. Таким образом, одномоментная коррекция кровотока в поверхностной и глубокой венозной системе не всегда взаимообусловлена. Учитывая возможность ликвидации глубокого рефлюкса без вмешательства на клапанах глубоких вен, следует более точно подходить к показаниям для проведения этой процедуры. По крайне мере рекомендуется разделение ликвидации глубокого венозного рефлюкса на два этапа [22]. Мы изучили полноту ликвидации несостоятельности клапанов глубоких вен по признаку остаточности рефлюкса у больных основной группы (табл. 5). По полученным данным, у 25% больных сохранялся длительный рефлюкс по бедренной вене. Можно предположить, что это обусловлено нарушением развития клапанного аппарата, не диагностированным в дооперационный период. Возможно, этим больным показано проведение реконструкции клапанов бедренной вены с применением интравазальных методик. Наряду с этим полная ликвидация рефлюкса у 65,6% больных с положительным клиническим результатом лечения в группе позволяет говорить об эффективности экстравазального подхода для устранения рефлюкса по глубоким венам. Подобные результаты наружной вальвулопластики приводятся в современных исследованиях [23 27]. Выводы 1. У больных с варикозной болезнью наличие рефлюкса в глубоких венах отягощает течение заболевания. 2. Наружная вальвулопластика спиралью Веденского приводит к уменьшению выраженности симптоматики варикозной болезни. 3. Полная ликвидация глубокого венозного рефлюкса после проведения наружной вальвулопластики достигнута у 65,6 % больных. Конфликт интересов: коллектив авторов заявляет об отсутствии конфликта интересов в определении структуры исследования, при сборе, анализе и интерпретации данных. Участие авторов: Концепция и дизайн исследования Н.Х., Я.Ш. Сбор и обработка материала Н.Х., В.К. Статистическая обработка Н.Х., В.К. Написание текста Н.Х. Редактирование Н.Х., Я.Ш. ЛИТЕРАТУРА 1. Kistner RL. Surgical repair of a venous valve. Straub Clin Proc. 1968;24: Raju S. Venous insufficiency of the lower limb and stasis ulceration: changing concepts and management. Annals of Surgery. 1983;197: doi: / Sottiurai VS. Technique in direct venous valvuloplasty. Journal of Vascular Surgery. 1988;8: doi: / (88) Tripathi R, Ktenidis KD. Trapdoor internal valvuloplasty: a new technique for primary deep vein valvular incompetence. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2001;22: doi: /ejvs ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2015

5 НАРУЖНАЯ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКА 5. Алуханян О.А., Аристов Д.С., Сердюченко И.Д. Микрохирургическая реконструкция несостоятельного клапана бедренной вены при варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006;12(2): Gloviczki P, Merrell SW, Bower TC. Femoral vein valve repair under direct vision without venotomy: a modified technique with use of angioscopy. Journal of Vascular Surgery. 1991;14: doi: / (91)90188-z. 7. Hallberg D. A method for repairing incompetent valves in deep veins. Acta chirurgica Scandinavica. 1972;138: Lugli M, Guerzoni S, Garofalo M, Smedile G, Maleti O. Neovalve construction in deep venous incompetence. Journal of Vascular Surgery. 2009;49: doi: /j.jvs Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. М.: Медицина 1979; Покровский А.В., Градусов Е.Г., Игнатьев И.М., Ахметзянов Р.В. Восстановление клапанной функции глубоких вен при варикозной болезни нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014;20(2): Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL, Myers K, Padberg FT, Perrin M, Ruckley CV, Smith PC, Wakefield TW. Revision of the CEAP classiication for chronic venous disorders: consensus statement. Journal of Vascular Surgery. 2004;40(6): doi: /j.jvs Vasquez MA, Rabe E, Mc Lafferty RB, Shortell CK, Marston WA, Gillespie D, Meissner MH, Rutherford RB. Revision of the venous clinical severity score: Venous outcomes consensus statement: Special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. Journal of Vascular Surgery. 2010;52: doi: /j.jvs Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs UAP consensus document. Part 1. Basic principles. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2006;31: doi: /j.ejvs European Venous Forum, International Union of Angiology Cardiovascular Disease Educational and Research Trust, Union Internationale de Phlebologi. Internal Angiology. 2014;33(2): Hach W, Hach-Wunderle V. Phlebography and sonography of the veins. Berlin: Verlag.1997;247. doi: / Walsh JC, Bergan JJ, Beeman S, Comer TP. Femoral venous reflux abolished by greater saphenous vein stripping. Annals of Vascular Surgery Nov;8(6): doi: /bf Padberg FT Jr, Pappas PJ, Araki CT, Back TL. Hemodynamic and clinical improvement after superficial vein ablation in primary combined venous insufficiency with ulceration. Journal of Vascular Surgery Nov;24(5): doi: /s (96) Puggioni A, Lurie F, Kistner RL, Eklof B. How often is deep venous reflux eliminated after saphenous vein ablation? Journal of Vascular Surgery Sep;38(3): doi: /s (03) Балачев А.А., Евтихов Р.М. К вопросу об эффективности экстравазальной коррекции клапанного аппарата глубоких вен. Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону 2005; Кательницкий И.И., Лазарева М.Г., Анохина Е.Ю. Результаты применения комбинированной флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей при наличии вертикального рефлюкса в системе глубоких вен. Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону 2005; Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Сафиуллина Л.И., Обухова Т.Н. Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003;(2): Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Панина Н.Г. Влияет ли экстравазальная коррекция бедренной вены на течение варикозной болезни? Ангиология и сосудистая хирургия. 2002;8(2): Camilli S, Guarnera G. External banding valvuloplasty of the supericial femoral vein in the treatment of primary deep valvular incompetence. International Journal of Angiology. 1994;13(3): Raju S, Fredericks RK, Neglen PN, Bass JD. Durability of venous valve reconstruction techniques for «primary» and postthrombotic reflux. Journal of Vascular Surgery. 1996;23(2): ; discussion doi: / s (96) Akesson H, Risberg B, Bjorgell O. External support valvuloplasty in the treatment of chronic deep vein incompetence of the legs. International Journal of Angiology. l999;18(3): Lane RJ, Cuzzilla ML, Mc Mahon CG. Intermediate to long-term results of repairing incompetent multiple deep venous valves using external valvular stenting. ANZ Journal of Surgery. 2003;73(5): doi: /j x. 27. Makhatilov G., Askerkhanov G., Kazakmurzaev M.A., Ismailov I. Endoscopically directed external support of femoral vein valves. Journal of Vascular Surgery. 2009;49(3): ; discussion 68. doi: /j. jvs ФЛЕБОЛОГИЯ, 2,

6